Kết quả cấy ghép implant sớm tại bệnh viện răng hàm mặt trung Ương hà nội năm 2023 – 2024

Quy trình cấy ghép implant tiêu chuẩn đã được đề xuất từ đầu những năm 1980, với việc chờ huyệt ổ răng lành thương hoàn toàn trong ít nhất 6 tháng trước khi đặt implant dựa trên quan điể

TỔNG QUAN

Lành thương sau nhổ răng

Những thay đổi xảy ra trong xương ổ răng sau nhổ đã được ghi nhận bởi các nghiên cứu mô học trên động vật và sinh thiết trên người Quá trình lành thương xảy ra qua năm giai đoạn [13]

 Giai đoạn đầu tiên là sự hình thành cục máu đông Cấu trúc của cục máu đông ban đầu này bao gồm các sợi fibrin sắp xếp thành các vòng xoáy đồng tâm Giữa các vòng xoáy và ở trung tâm cục máu đông là các tế bào máu với tỷ lệ tương đương trong lòng mạch Khi phóng to các vùng kết tập tế bào máu, có thể quan sát thấy những sợi fibrin đơn lẻ xen kẽ trong đó, tạo ra những dạng hình học đa dạng

 Giai đoạn thứ hai: xảy ra ở thời điểm 4-5 ngày sau nhổ răng Cục máu đông ban đầu dần dần đƣợc thay thế bởi mô hạt

 Giai đoạn thứ ba: là giai đoạn mô liên kết thay thế cho mô hạt Ở ngày thứ 8, vùng trung tâm và phía trên của huyệt ổ răng vẫn còn mô hạt, nhưng phía dưới đã dần được thay thế bởi mô liên kết Mô liên kết tiếp tục tăng sinh, với hình ảnh toàn bộ vùng trung tâm và thành bên của huyệt ổ răng đƣợc phủ bởi mô liên kết, chỉ còn một lƣợng nhỏ mô hạt ở phía trên huyệt ổ răng vào ngày thứ 10 Quá trình này hoàn thiện ở ngày thứ 20 sau nhổ

 Giai đoạn thứ tƣ: giai đoạn đặc trƣng với quá trình khoáng hoá mô tiền cốt Mô tiền cốt đã xuất hiện từ khá sớm, ở thời điểm 7 – 10 ngày sau nhổ ở vùng đáy và rìa của huyệt ổ răng Cùng thời điểm này cũng đã xuất hiện dấu hiệu lắng đọng mô khoáng hoá Sau nhổ

6 tuần, các cấu trúc bè xương hay xương non đã lấp đầy hai phần ba huyệt ổ răng

 Giai đoạn thứ năm: quá trình biểu mô hoá đóng kín huyệt ổ răng hoàn tất ở ngày thứ 24 tới 35 sau nhổ răng

Huyệt ổ răng sẽ được lấp đầy bởi xương tân sinh vào khoảng tuần thứ

16 [14], tuy nhiên đây vẫn là xương non và quá trình tái cấu trúc xương non thành xương trưởng thành thường chỉ hoàn tất sau giai đoạn 24 tuần trở đi

[15] Ngoài ra, một điểm đáng lưu ý khác là hoạt động sinh xương diễn ra mạnh nhất trong khoảng 4 đến 6 tuần sau nhổ, đặc trƣng bởi sự tăng sinh của thành phần tế bào và mô liên kết, với nguyên bào xương sản sinh mô tiền cốt xung quanh các đảo xương non Sau 8 tuần, hoạt động sinh xương bắt đầu chậm lại và hầu nhƣ kết thúc hoàn toàn sau 16 tuần [14]

1.1.2 Những thay đổi bề mặt huyệt ổ răng

Những thay đổi về hình thái ở huyệt ổ răng đang lành thương được đánh giá thông qua phim sọ nghiêng, đo mẫu nghiên cứu, và đo trực tiếp các bản xương huyệt ổ răng Đo đạc trên mẫu nghiên cứu cho phép đánh giá tổng thể những thay đổi hình thái trong quá trình lành thương, phản ánh được những biến đổi ở cả xương và niêm mạc [16] Theo chiều ngang, xương ổ răng sẽ tiêu đi từ 5 đến

7 mm, tức khoảng 50% chiều dày sống hàm ban đầu, trong vòng 6 – 12 tháng, chủ yếu tiêu nhiều nhất trong 4 tháng đầu tiên [17] Tiêu xương theo chiều dọc cũng đồng thời diễn ra ở mức 3 – 4,5 mm trong vòng 12 tháng [18] Với những vị trí nhổ đồng thời nhiều răng lân cận, tiêu xương theo chiều dọc sẽ diễn ra mạnh hơn so với những vị trí nhổ răng đơn lẻ

Schropp tiến hành đo đạc kích thước huyệt ổ răng trực tiếp [16] Kết quả thu được cho thấy xấp xỉ 50% kích thước trong ngoài của huyệt ổ răng bị tiêu đi trong vòng 12 tháng, và 2/3 số đó xảy ra trong vòng 3 tháng đầu tiên Vùng răng hàm lớn có mức độ tiêu xương cao hơn răng hàm nhỏ, hàm dưới cao hơn hàm trên Tại thời điểm 3 tháng sau nhổ răng, chiều cao xương bản ngoài giảm 0,8 mm

Mức độ tiêu xương có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố Theo Chen và cộng sự,[9] yếu tố hệ thống bao gồm tình trạng sức khoẻ toàn thân của bệnh nhân và thói quen sinh hoạt (nhƣ hút thuốc lá) Yếu tố tại chỗ bao gồm nguyên nhân nhổ răng, số lƣợng răng nhổ, vị trí răng nhổ, nhổ đơn lẻ hay nhổ nhiều răng lân cận, tình trạng xương ổ răng trước và sau thủ thuật, kiểu hình mô và dạng phục hình đƣợc sử dụng [9]

1.1.3 Những thay đổi bên trong huyệt ổ răng

Trong quá trình lành thương sau nhổ, huyệt ổ răng sẽ dần dần được đóng kín Tuy nhiên gờ xương bị tiêu đi so với ban đầu, trong đó chiều cao xương ổ giảm khoảng 3 – 4 mm, xấp xỉ 50%; còn chiều dày xương ổ giảm khoảng 4 – 5 mm, gần 2/3 chiều dày ban đầu trong vòng 6 tháng sau nhổ [19]

Nghiên cứu của Schropp và cộng sự [16] nhận thấy sự hình thành xương trong lòng huyệt ổ răng diễn ra đồng thời với quá trình tiêu mào xương Những thay đổi này diễn ra mạnh nhất trong 3 tháng đầu tiên sau nhổ Bên cạnh đó, mào xương ở phía có răng tiếp giáp không bị tiêu đi Ngược lại, mào xương phía gần hoặc xa của huyệt ổ răng không có răng tiếp giáp bị tiêu 0,3 mm Mức bồi đắp xương trong lòng huyệt ổ răng sẽ không đạt được chiều cao mào xương của răng lân cận

1.1.4 Thay đổi ở huyệt ổ răng sang chấn

Mức độ và hình thái tiêu xương có thể sẽ thay đổi nếu có những bệnh lý viêm nhiễm mạn tính tại chỗ hay sang chấn làm phá huỷ một hoặc một vài thành xương của huyệt ổ răng Thông thường khi này mô xơ sẽ xâm lấn một phần vào huyệt ổ răng, từ đó cản trở quá trình lành thương và tái tạo xương bình thường [20] Lee và cộng sự nhận định rằng ở những huyệt ổ răng bị sang chấn, khuyết hổng một hay nhiều thành xương làm suy giảm hàm lượng các yếu tố kích thích lành thương, từ đó gây biến đổi tiến trình tái cấu trúc của những vùng này so với một huyệt ổ răng nguyên vẹn [21]

1.1.5 Thay đổi hình thái niêm mạc

Hình thái niêm mạc bao phủ sẽ thay đổi theo những diễn biến xảy ra ở mô xương [9] Chiều cao huyệt ổ răng tiêu đi sẽ kéo theo sự dịch chuyển về phía cuống của niêm mạc Tuy nhiên, một số thực nghiệm lại cho thấy xu hướng ngược lại Iasella và cộng sự khi so sánh sự lành thương của huyệt ổ răng được ghép xương đông khô đồng chủng và màng collagen với huyệt ổ răng không được ghép xương (nhóm chứng) đã nhận thấy, sau 4 tháng, chiều dày của niêm mạc mặt ngoài ở nhóm chứng dày lên 0,4 mm trong khi nhóm can thiệp lại giảm 0,1 mm; khác biệt này có ý nghĩa thống kê [22]

Mặc dù quá trình biểu mô hoá phủ kín huyệt ổ răng sẽ hoàn tất sau khoảng 5 tuần, cấu trúc của bộ khung collagen lớp đệm niêm mạc cần thời gian lâu hơn để đạt mức trưởng thành cần thiết Quá trình tổng hợp chất nền khởi động ở ngày thứ 7 và đạt đỉnh ở tuần thứ 3, đƣợc tiếp nối bởi quá trình trưởng thành diễn ra liên tục trong vòng vài tháng, khi đó mô mềm mới khôi phục hoàn toàn sức bền [9] Độ bền cơ học kém ở niêm mạc phủ huyệt ổ răng đang lành thương là một điểm bất lợi dễ gây bục vết thương Theo Kim và cộng sự [23], hở vết thương là biến chứng sớm thường gặp nhất (19,1%) khi phẫu thuật implant kết hợp tái sinh xương có hướng dẫn, mặc dù vùng cấy ghép có đủ mô mềm để thiết kế đƣợc vạt phù hợp.

Hình thái huyệt ổ răng và một số phân loại sống hàm sau nhổ

Những biến đổi kích thước huyệt ổ răng sau nhổ đã được báo cáo từ lâu Nghiên cứu của Pietrokovski và Massler năm 1967 [24] nhận thấy bản xương ngoài tiêu nhiều hơn so với bản trong ở cả hàm trên và hàm dưới, dẫn đến trục trung tâm sống hàm mất răng dịch chuyển dần về phía bản trong Ngoài ra, vùng răng hàm lớn tiêu xương nhiều hơn so các vùng răng hàm nhỏ và răng cửa ở cả hai hàm Các nghiên cứu sau này tiếp tục củng cố những và làm rõ thêm xu hướng tiêu xương sau nhổ răng [16, 17, 19] Năm 1969, Johnson nhận thấy xương ổ răng tiêu nhanh theo cả chiều ngang lẫn chiều dọc trong vòng 12 tháng sau nhổ và mức độ tiêu xương ngang mạnh hơn so với tiêu xương dọc [17] Nghiên cứu của Lekovic và cộng sự cũng cho kết quả tương tự, với mức tiêu xương trung bình theo chiều dọc và chiều ngang lần lượt là 1,5 và 4,5 mm sau 6 tháng [19] Quá trình tiêu xương xảy ra mạnh nhất trong 3 tháng đầu tiên theo cả chiều ngang và chiều dọc, sau đó chậm dần, tại thời điểm 12 tháng bề dày xương ổ giảm khoảng 50% (từ 12 mm còn 5,9 mm) Tuy nhiên với thay đổi kích thước xương theo chiều dọc, bản ngoài xương ổ có xu hướng được bồi đắp (0,3 mm sau 12 tháng) trong khi tiêu xương xảy ra chủ yếu ở bản trong (0,8 mm sau 12 tháng) Quá trình tiêu xương xảy ra mạnh nhất trong 3 tháng đầu tiên, trong khi phần lớn xương mới đƣợc tạo ra ở giai đoạn từ 3 đến 12 tháng sau nhổ [16]

Song hành với những thay đổi ở mào xương là quá trình lành thương trong lòng huyệt ổ răng Thông thường, lòng huyệt ổ răng sẽ dần được bồi đắp bởi xương mới, tuy nhiên trong một số trường hợp có sự xâm nhập mô liên kết gây cản trở sự bồi đắp xương được gọi là lành thương gián đoạn

Kim và cộng sự định nghĩa hiện tƣợng này là những huyệt ổ răng bị xâm lấn bởi mô mềm sau nhổ 12 tuần hoặc hơn [20] Tỷ lệ lành thương gián đoạn gặp ở 5,71% bệnh nhân và 4,24% huyệt ổ răng đƣợc khảo sát, đồng thời có liên quan tới những yếu tố tại chỗ như số thành xương còn lại, vị trí răng nhổ…[20]

Tiêu xương và lành thương gián đoạn đều ảnh hưởng tiêu cực đến phẫu thuật đặt implant Một mặt, việc chiều dày và chiều cao xương không đủ sẽ dẫn đến yêu cầu tiến hành các thủ thuật tăng thể tích xương để có thể đạt được vị trí implant lý tưởng định hướng theo phục hình, từ đó gia tăng thời gian cũng như độ phức tạp của điều trị Thể tích xương giảm còn kéo theo tụt mô mềm, ảnh hưởng đến thẩm mỹ của phục hình, nhất là vùng răng trước Mặt khác, lành thương gián đoạn, nếu xảy ra, làm giảm chất lượng xương tại vùng cấy ghép, từ đó khó đạt đƣợc độ ổn định sơ khởi cần thiết Vấn đề này có thể giải quyết bằng cách đặt implant sâu hơn để đạt đƣợc neo chặn tốt từ vùng xương lành phía chóp Tuy nhiên, việc đó lại làm tăng tỷ lệ thân răng/implant - một thông số được xem là có tương quan dương với mức độ tiêu xương viền [25]

Bên cạnh chất lượng xương, chất lượng và thể tích mô mềm xương ổ răng cũng đóng vai trò quan trọng với thành công của cấy ghép implant Trên lâm sàng, những răng có chỉ định nhổ thường mắc các bệnh lý mạn tính như viêm quanh răng, thông thương nội nha – nha chu, nứt dọc chân răng… dẫn đến nguy cơ khuyết thiếu, giảm chất lƣợng mô mềm, không đảm bảo đƣợc sự ổn định của vạt quanh implant Ngoài ra, sự hiện diện của niêm mạc sừng hoá quanh implant cũng có ý nghĩa quan trọng Các nghiên cứu gần đây chỉ ra những implant ở vị trí có chiều rộng lợi sừng hoá (keratinized mucosa width

– KMW) dưới 2mm có mức độ tích tụ mảng bám và tụt lợi cũng như tỷ lệ viêm quanh implant cao hơn so với những vùng có KMW ≥ 2mm [26, 27]

Hình thái xương và mô mềm huyệt ổ răng, do đó, là một tham chiếu quan trọng cho tiên lƣợng và lên kế hoạch phẫu thuật implant Nhiều tác giả đã đƣa ra những hệ thống phân loại huyệt ổ răng khác nhau, không chỉ phục vụ phẫu thuật viên nhận diện, chẩn đoán và tiếp cận điều trị với từng trường hợp lâm sàng cụ thể, mà còn cung cấp một kênh thông tin hiệu quả hỗ trợ việc trao đổi giữa bác sỹ với bệnh nhân cũng nhƣ giữa các nhà nghiên cứu với nhau [28]

Năm 1993, nghiên cứu của Salama và cộng sự tiên phong đƣa ra một hệ thống phân loại huyệt ổ răng Nhóm tác giả phân loại huyệt ổ răng thành hai dạng (type I và II) theo tiềm năng tái sinh mô, đánh giá thông qua các yếu tố hình thái tổn thương và chất lượng bản ngoài xương ổ [29] Tuy nhiên, phân loại của Salama chƣa đề cập đến tình trạng mô mềm huyệt ổ răng, và đây là một thiếu sót của hệ thống phân loại sơ khai này

Sau đó, Elian và cộng sự đề xuất một hệ thống phân loại huyệt ổ răng đơn giản hoá Phân loại của Elian đƣợc mô tả ở hình 1.1 Đây là một trong những phân loại đầu tiên đánh giá đồng thời mô cứng và mô mềm huyệt ổ răng Cũng theo nhóm tác giả này, type II là dạng huyệt ổ răng rất khó chẩn đoán, dễ nhầm lẫn với type I dẫn đến sai lệch hướng tiếp cận điều trị, khiến phục hình sau cùng không đạt đƣợc thẩm mỹ tối ƣu [30]

Dựa trên phân loại của Elian, Chu và cộng sự đƣa ra một phân loại mở rộng dành riêng cho những huyệt ổ răng type II Nhóm tác giả chia type II thành ba chi A, B và C dựa trên mức tổn thương bản xương ngoài và được minh hoạ ở hình 1.2 [31] Tuy có đề cập đến mô mềm trong hệ thống phân loại của mình, cả Elian và Chu đều chƣa đƣa ra những tiêu chuẩn cụ thể để đánh giá thể tích và chất lƣợng của mô mềm huyệt ổ răng

Phân loại của Juodzbalys đã khắc phục vấn đề nói trên với những những tham số chi tiết ở cả mô xương lẫn mô mềm, cả định tính và định lƣợng [32] Nhóm tác giả đánh giá các tham số này theo 3 mức độ: tiêu chuẩn, xâm phạm và kém, tương ứng với type I, II và III Bất kỳ một tham số nào nằm ở mức xâm phạm, huyệt ổ răng đó được phân loại vào type II, tương tự với đó là type III [32] Các tham số cũng nhƣ tiêu chí đánh giá của hệ thống phân loại Juodzbalys đƣợc liệt kê ở bảng 1.1

H nh 1.1: Phân loại huyệt ổ răng theo Elian Type I: chiều cao bản xương ngoài và mô mềm mặt ngoài ở mức bình thường so với đường nối men – cement trước nhổ răng, và vẫn nguyên vẹn sau nhổ Type II: chiều cao mô mềm mặt ngoài bình thường nhưng bản xương ngoài tổn thương một phần sau nhổ Type III: mất đáng kể kích thước bản xương ngoài và mô mềm mặt ngoài sau nhổ [30]

Gần đây, nhiều tác giả tiếp tục đề xuất thêm các hệ thống phân loại khác nhƣ Iyer năm 2014 [33] hay El Chaar năm 2016 [34] tập trung chủ yếu vào các yếu tố trên xương Năm 2021, Chang và Cheng đã cải tiến phân loại của Elian để đƣa ra hệ thống phân loại mới dựa trên mức độ phá huỷ mô ở cả

4 thành của huyệt ổ răng, đƣợc chia thành bốn hạng [35]:

 Hạng I: các thành xương và mô mềm còn nguyên vẹn

 Hạng II: mô mềm còn nguyên vẹn, nhưng ít nhất một thành xương bị phá huỷ

 Hạng III: các thành mô mềm đều tụt ≤5 mm

 Hạng IV: ít nhất một thành mô mềm tụt >5 mm

Type IIA: Khuyết 1/3 cổ bản xương ngoài, khoảng cách từ mào xương đến bờ lợi tự do là 5 – 6 mm

Type IIB: Khuyết 2/3 chiều cao bản xương ngoài, khoảng cách từ mào xương đến bờ lợi tự do là 7 – 9 mm

Type IIC: Bản xương ngoài tổn thương tới 1/3 chóp, khoảng cách từ mào xương đến bờ lợi tự do từ 10 mm trở lên

H nh 1.2: Phân loại của Chu và cộng sự [31]

Cùng năm, Kim và cộng sự cũng đề xuất một hệ thống phân loại với các tiêu chí đánh giá tương tự về tình trạng phá huỷ mô cứng và mô mềm của huyệt ổ răng sau nhổ răng do các nhiễm khuẩn nội nha hoặc nha chu [36] Các hệ thống phân loại huyệt ổ răng ngày càng đƣợc điều chỉnh và cải tiến, nhƣng

518 COM PENDI UM Jul y/ August 2015 Vol ume 36, Number 7

Type 2—Soft tissue is present, but a dehiscence osseous defect exists that is indicative of the partial or complete absence of the labial bone plate.

Type 3—Midfacial recession defect is present, representing the loss of the labial bone plate and soft tissues.

I n this basic midfacial classification, Type 1 and Type 3 sockets are adequately described However, the present authors have de- termined that the Type 2 residual extraction socket—that in which the gingival soft tissue is found to be intact and there is partial or complete bone resorption of the facial cortical plate of bone—re- quires more detailed description when determining the course of treatment for the Type 2 socket, even though treatment and outcomes of these defect types have been described in the litera- ture 14 Prior case reports describe immediate implant placement into extraction sockets with dehiscence defects and placement of a bone graft, whether autogenous blocks, chips, or particulate al- lograft with or without a membrane for guided bone regeneration

Fig 1 Diag ram m at ic sag it t al vie w of a Typ e 2A sock et , w her e t he c oronal one-t hir d of t he b uc cal b one p la t e is ab sent , y et t he soft t is sues are com p let ely int act Fig 2 Diag ram m at ic lab ial vie w of a Typ e 2A sock et , w her e t he c oronal one-t hir d of t he b uc cal b one p la t e is ab sent , y et t he soft t issues are p resent Fig 3 Diag ram m at ic sag it t al vie w of a Typ e 2B sock et , w here t he m id d le one-t hir d of t he b uc cal b one p la t e is ab sent , yet t he soft t issues are com p let ely int act Fig 4 Diag ram m at ic lab ial vie w of a Typ e 2B sock et , w her e t he m id d le one-t hir d of t he b uc cal b one p lat e is ab sent , y et t he soft t is sues are p resent Fig 5 Diag ram m at ic sag it t al vie w of a Typ e 2C sock et , w her e t he ap ical one-t hir d of t he b uc cal b one p lat e is ab sent , y et t he soft t is sues are com p let ely int act Fig 6 Diag r am m at ic lab ial vie w of a Typ e 2C sock et , w her e t he ap ical one‐t hird of t he b uc cal b one p lat e is ab sent , y et t he soft t is sues are p resent

Các thời điểm cấy ghép implant

Nhiều tác giả đã đƣa ra những phân loại khác nhau về thời điểm cấy implant sau nhổ răng Wilson và Weber sử dụng các thuật ngữ tức thì, gần, trì hoãn và trưởng thành để diễn tả thời điểm cấy implant dựa theo lành thương của mô mềm và liên quan đến tiên lượng của quy trình tái sinh xương có hướng dẫn [39] Tuy nhiên, nhóm tác giả không đưa ra khoảng thời gian tương ứng với các thuật ngữ này Gần đây hơn, Mayfield sử dụng các thuật ngữ tức thì, trì hoãn và muộn ứng với thời điểm ngay sau nhổ, 6 – 10 tuần sau nhổ và từ 6 tháng trở lên sau nhổ Khoảng trống giữa thời điểm 10 tuần và 6 tháng không đƣợc đề cập đến

Hầu hết các nhà nghiên cứu đều mô tả đặt implant tức thì là thì thứ hai đƣợc tiến hành ngay sau thì nhổ răng đầu tiên, trong cùng một cuộc phẫu thuật Tuy nhiên vẫn có một số quan điểm khác, nhƣ Schropp và cộng sự đề xuất đặt implant tức thì là phẫu thuật đƣợc tiến hành từ 3 đến 15 ngày sau nhổ[40], hay Gomez-Roman và cộng sự cho rằng cấy ghép tức thì đƣợc tiến hành trong vòng 1 tuần sau nhổ [41]

Với phẫu thuật trì hoãn, phần lớn các tác giả đều xác định thời điểm đặt implant là 4 đến 6 tuần sau nhổ Nghiờn cứu của Họmmerle và Lang sử dụng trì hoãn để mô tả những implant đƣợc đặt sau nhổ 8 đến 14 tuần Một số nghiên cứu khác thiết lập những mốc thời gian bao gồm 6 tuần – 6 tháng và 1 tuần – 9 tháng khi đề cập đến phẫu thuật implant trì hoãn Những khác biệt này cho thấy sự thiếu nhất quán của giới chuyên môn khi diễn giải các thuật ngữ chỉ thời điểm cấy implant: tức thì, trì hoãn và muộn

Năm 2019, Workshop Nha chu Châu Âu lần thứ 15 đã đƣa ra những tuyên bố đồng thuận về thời điểm cấy ghép implant [42]:

 Phẫu thuật implant tức thì: Implant đƣợc đặt ngay sau nhổ răng hoặc chỉ cách một thời gian ngắn (dưới 10 ngày)

 Phẫu thuật implant sớm: Implant đƣợc đặt vào huyệt ổ răng sau nhổ

4 – 8 tuần, khi lành thương mô mềm gần như đã hoàn thiện và trước khi hoàn tất quá trình tái cấu trúc xương ổ răng

 Phẫu thuật implant trì hoãn: Implant được đặt vào xương ổ răng sau nhổ 12 – 16 tuần, thời điểm mô mềm lành thương hoàn toàn, phần lớn huyệt ổ răng đã lành thương và quá trình tái cấu trúc xương ổ đã xảy ra

 Phẫu thuật tiêu chuẩn (phẫu thuật implant muộn): Cấy ghép implant được tiến hành sau nhổ răng ít nhất 16 tuần, khi xương đã lành thương hoàn toàn

 Phẫu thuật tiêu chuẩn cải tiến: Một điều trị hỗ trợ phẫu thuật implant (thủ thuật bảo tồn xương ổ răng) được tiến hành sau nhổ răng, và implant đƣợc cấy ghép vào 12 – 16 tuần sau đó

Thời điểm cấy ghép implant sau nhổ răng

Tức thì Sớm Trì hoãn Muộn

Cấy ghép ngay sau nhổ

Lành thương xương một phần

Lành thương xương hoàn toàn

Hình 1.4: Các thời điểm cấy ghép implant

Tuy nhiên, năm 2020, nghiên cứu của Chen và Darby, thay vì 8 tuần, đã lựa chọn mốc 10 tuần sau nhổ là giới hạn cho cấy ghép implant sớm [43].

Cơ chế lành thương sau ghép xương

Sự lành thương và tái tạo của xương ghép diễn ra qua 3 cơ chế:

- Sinh xương – Osteogenesis: Sinh xương là quá trình hình thành xương mới, xảy ra dưới tác dụng của nguyên bào xương và/hoặc tiền nguyên bào xương (hay tế bào gốc) nhận được từ mô ghép [44] Quá trình này chỉ hiện diện khi mô ghép là xương tự thân [45] Trong cấy ghép implant nha khoa, ghép xương tự thân thường được tiến hành với mô ghép không có mạch nuôi, vì vậy rất ít nguyên bào xương trưởng thành có thể tồn tại được, tế bào gốc hay tiền nguyên bào xương khi đó đóng vai trò quan trọng với sự hình thành xương mới [44] Tiền nguyên bào xương có thể được tìm thấy trong xương, tuỷ xương, màng xương và một số mô khác [44]

- Dẫn tạo xương – Osteoconductivity: Dẫn tạo xương là khả năng của xương ghép tạo khung sườn cho các tế bào vật chủ tới cư trú và phát triển

[44] Bộ khung này cho phép sự xâm nhập của các tế bào gốc, nguyên bào xương và các mạch máu từ cơ thể, từ đó dần hợp nhất xương ghép với vùng nhận Một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến khả năng hợp nhất của vật liệu ghép như độ xốp, kích thước lỗ hổng bề mặt và độ nhám bề mặt Ngoài ra, một số đặc điểm của vùng nhận cũng có tác động lên tính dẫn tạo xương của vật liệu ghép, bao gồm kích thước khuyết hổng, nguồn tế bào của giường ghép, diện tích tiếp xúc hay quá trình điều hoà giữa tiêu xương và tái cấu trúc ở vùng nhận [44] Dẫn tạo xương là cơ chế lành thương xảy ra khi ghép xương dị chủng, xương tổng hợp; là một phần cơ chế lành thương trong ghép xương tự thân và xương đồng chủng

- Cảm ứng xương – Osteoinductivity: Là khả năng quy tập các tế bào gốc từ giường nhận đến vật liệu ghép và tại đó các tế bào gốc biệt hoá thành nguyên bào xương tham gia vào quá trình tạo xương Quá trình này chịu tác động của một số yếu tố tăng trưởng như protein tạo hình xương, yếu tố tăng trưởng nguồn gốc tiểu cầu, yếu tố tăng trưởng dạng insulin, yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi… Những protein này đều có vai trò cụ thể với sự biệt hoá và tăng sinh của nguyên bào xương [44]

Ngoài ba cơ chế nói trên, hiện tại có một số dòng vật liệu có đặc tính kích tạo xương – Osteopromotion Những vật liệu này được dùng kết hợp để gia tăng khả năng cảm ứng xương của các vật liệu ghép xương khác, nhưng bản thân chúng không có tính năng cảm ứng xương nếu sử dụng độc lập [46].

Một số vật liệu ghép xương

Ghép xương là thủ thuật bù đắp những vùng khuyết hoặc thiếu xương với các vật liệu khác nhau từ đó gia tăng thể tích xương Việc ghép xương là hoàn toàn khả thi bởi mô xương có khả năng tái sinh khi được cung cấp những điều kiện và môi trường thuận mang lại không gian cho xương phát triển vào Khi mô xương mới được sinh ra, chúng sẽ dần dần thay thế vật liệu ghép, tạo ra một vùng xương tân sinh liên tục và tích hợp hoàn toàn với vùng xương cũ [46] Vật liệu sử dụng cho quy trình ghép xương bao gồm xương ghép và màng sinh học

Xương ghép được sử dụng với các mục đích khác nhau: Nâng đỡ cho màng, tạo một khung sườn cho xương mới phát triển vào, tạo tấm chắn cơ học kháng lại áp lực mô mềm phía trên Ngoài việc vật liệu ghép cần sở hữu các tính năng đã đề cập ở phần trước, thành công của ghép xương còn bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố [46]:

 Nguyên bào xương: Trong thành phần tế bào của xương, chỉ nguyên bào xương có khả năng sinh xương mới Để đạt thành công với ghép xương, vùng ghép cần có sự hiện diện của nguyên bào xương Trong trường hợp số lượng nguyên bào xương không đủ, vùng xương ghép sẽ thất bại

 Cấp máu: Ghép xương là một thủ thuật đòi hỏi nguồn cấp máu tốt cho vùng ghép và mô lân cận nhằm đảm bảo sự sống tế bào đồng thời hình thành cục máu đông Cục máu đông có tác dụng nhƣ bộ khung đầu tiên cho các tế bào vùng nhận di cƣ đến, nhất là các nguyên bào xương

 Độ ổn định mô ghép: Áp lực cơ học đè ép lên mô ghép trong thời gian chờ lành thương có thể làm mất ổn định cục máu đông, khiến xương ghép di động và hậu quả là mô xơ sẽ xâm lấn vào tổn thương thay vì tái tạo xương mới Các vật liệu hỗ trợ cố định xương ghép có thể kể đến màng collagen, lưới titan hay vis

 Giảm căng vạt tốt: Trong tiến trình lành thương, xương có tốc độ lành thương chậm nhất Do đó, mô mềm bao gồm mô xơ, biểu mô hay mô liên kết lợi với tốc độ lành thương nhanh hơn có xu hướng xâm nhập vào khuyết hổng xương làm gián đoạn quá trình tạo xương mới Màng sinh học khi đó đóng vai trò tấm chắn ngăn chặn sự xâm lấn của mô mềm, kết hợp với việc được nâng đỡ bởi xương ghép bên dưới, tạo không gian cho xương mới tái tạo Khi đó việc giảm căng vạt có vai trò quan trọng Nếu giảm căng không tốt, vạt đè ép sẽ làm sập phức hợp xương – màng khiến việc ghép xương không đạt kết quả tối ƣu

Dựa theo nguồn gốc mô và bản chất vật liệu, Zhao và cộng sự phân loại xương ghép thành 5 nhóm [47]:

 Vật liệu thay thế xương dạng yếu tố tăng trưởng

 Vật liệu thay thế xương kết hợp tế bào sinh xương

Là những vật liệu có nguồn gốc từ các mô tự nhiên Nhóm vật liệu này có thể được phân loại thành những chi gồm: xương tự thân, xương đồng chủng, xương dị chủng và vật liệu nguồn gốc thực vật [47] a, Xương tự thân

Xương tự thân được lấy từ chính bệnh nhân Vùng cho xương có thể trong miệng như vùng cằm, cành lên, gờ chéo ngoài xương hàm dưới hay lồi củ xương hàm trên Xương ghép cũng có thể lấy ở ngoài miệng từ mào chậu, mỏm khuỷu xương trụ hay đầu dưới xương quay Xương tự thân có mức độ tương thích tối ưu với vùng nhận, không gây ra đáp ứng miễn dịch đồng thời cũng là loại xương ghép duy nhất sở hữu đầy đủ cả 3 cơ chế lành thương đã đề cập ở phần trước, do vậy đây vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong ghép xương cho tới nay [46, 47] Tuy nhiên, ghép xương tự thân cũng tồn tại một số nhƣợc điểm nhƣ bệnh nhân phải trải chịu thêm một lần phẫu thuật ở vùng cho xương, từ đó tăng nguy cơ gặp các biến chứng phẫu thuật bao gồm đau, chảy máu, viêm nhiễm Bên cạnh đó, ghép xương tự thân thường chỉ giới hạn ở những tổn thương kích thước nhỏ, vì vậy những khuyết hổng lớn vùng sọ mặt cần lượng xương ghép nhiều, lấy xương tự thân không phải một lựa chọn tối ƣu [47]

Năm 2011, Buser và cộng sự tiến hành tái sinh xương có hướng dẫn kết hợp giữa xương tự thân và xương dị chủng trên 20 implant sớm cho kết quả khả quan Sau 3 năm, toàn bộ implant đều tích hợp xương với độ ổn định cao, tiêu xương viền chỉ ở mức tối thiểu (0,18 mm) và điểm thẩm mỹ trắng, thẩm mỹ hồng đều ở ngƣỡng tốt [12] Một nghiên cứu khác của Kang và cộng sự so sánh hiệu quả của ghép xương mào chậu (nhóm 1) và ghép xương trong miệng (nhóm 2, bao gồm xương vùng cằm, gờ chéo ngoài và lồi củ hàm trên) với cấy ghép implant toàn hàm trên 36 bệnh nhân Cả 2 nhóm bệnh nhân đều đạt kết quả tốt trên lâm sàng với độ ổn định dài hạn của implant Tuy nhiên, nhóm 1 có mức độ tiêu xương theo chiều dọc cao hơn so với nhóm 2 và tiêu xương xảy ra mạnh nhất trong 6 tháng đầu tiên sau phẫu thuật Ngoài ra, nhóm 2 còn có tỷ lệ viêm quanh implant thấp hơn, đồng thời việc thu thập xương trong miệng cũng dễ tiến hành hơn và hạn chế một thủ thuật phẫu thuật ngoài cho bệnh nhân Nhóm tác giả nhận định ghép xương tự thân lấy từ xương hàm là một phương án tiếp cận hiệu quả cho cấy ghép implant toàn hàm [48] b, Xương đồng chủng

Xương đồng chủng được thu thập từ người cho tương thích hoặc từ tử thi Loại xương này có thể được xử lý thành 3 dạng chính trước khi sử dụng: tươi, đông hoặc đông khô [47] Xương đồng chủng tươi và đông có tính năng cảm ứng xương rất tốt, nhưng đồng thời cũng tiềm ẩn nguy cơ đào thải cao và lây nhiễm chéo, vì vậy hiện nay hai dạng này hầu nhƣ không còn đƣợc sử dụng Xử lý xương bằng quá trình đông khô sẽ giúp tăng thời gian bảo quản, giảm thiểu nguy cơ kích ứng miễn dịch và lây nhiễm chéo, đổi lại là khả năng cảm ứng xương và độ bền cơ học đều giảm [49] Năm 2020, Kolerman và cộng sự nghiên cứu cấy ghép implant tức thì đơn lẻ hàm trên kết hợp tái sinh xương có hướng dẫn sử dụng xương đồng chủng đông khô khử khoáng trên

73 bệnh nhân/73 implant cho kết quả toàn bộ implant đều tích hợp xương tốt và thực hiện chức năng bình thường với thời gian theo dõi trong vòng 1 – 8 năm (trung bình 3 năm) [50] c, Xương dị chủng

Là xương ghép được thu thập từ các loài động vật như bò, lợn, san hô và được xử lý loại bỏ protein, trong đó xương ghép lấy từ bò được sử dụng phổ biến Xương được xử lý qua các bước ủ, sau đó cho tác dụng với dung dịch NaOH để thuỷ phân bộ khung protein, tạo thành khối hydroxyapatite xốp chỉ còn các thành phần vô cơ của xương bò Cấu trúc xương xốp thu được có độ tương đồng cao với xương người, tạo nâng đỡ cơ học tốt và cung cấp khung sườn cho quá trình dẫn tạo xương, đồng thời cấu trúc xốp của khối xương đã qua xử lý tạo không gian cho mạch máu tân sinh xâm nhập vào mô ghép giúp kích thích sự phát triển của xương mới [47] Nghiên cứu của Uzbek và cộng sự trên các bệnh nhân đƣợc cấy ghép implant hàm trên đơn lẻ kết hợp nâng xoang với ghép xương bò đông khô khử protein cho kết quả toàn bộ implant đều tích hợp xương, vùng ghép xương đều hình thành xương mới với độ đặc xương cao hơn đáng kể so với xương ổ răng ban đầu (720 HU so với

330 HU) [51] d, Vật liệu nguồn gốc thực vật

Vật liệu ghép xương có thể được thu thập từ thực vật như cây cốt toái bổ hay tảo biển Cốt toái bổ là một vị thuốc đƣợc sử dụng rộng rãi để điều trị gãy xương và viêm khớp xương tại Trung Quốc [47] Về cơ chế hoạt động, vị thuốc này có đặc tính cảm ứng xương, tăng cường hoạt tính của các phosphatase kiềm từ đó kích thích quá trình khoáng hoá và tái cấu trúc xương

[52] Wong và Rabie nhận thấy khi ghép xương sử dụng khung collagen kết hợp với chiết xuất cốt toái bổ giúp hình thành xương mới nhiều hơn 24% so với ghép xương tự thân và nhiều hơn 90% so với ghép xương chỉ sử dụng khung collagen [52]

Tảo biển cũng là một nguồn vật liệu tự nhiên có thể sử dụng trong ghép xương Năm 2005, Ewers và cộng sự tiến hành theo dõi trên 118 bệnh nhân được cấy ghép implant kèm nâng xoang và ghép xương với sản phẩm hydroxyapatite nguồn gốc tảo biển (AlgiPore TM ), thời gian theo dõi lên đến 13 năm Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tồn tại của implant là 95,6% (587/614 implant), đồng thời mức độ tiêu xương của vùng ghép AlgiPore thấp hơn đáng kể so với vùng ghép xương tự thân (14% so với 49,5%) [53]

Một vài lưu ý với cấy ghép implant sớm

1.6.1 Nhổ răng không sang chấn

Tương tự với cấy ghép tức thì, việc nhổ răng trước cấy ghép implant sớm cần được tiến hành theo xu hướng sang chấn tối thiểu hoặc không sang chấn để tránh làm mất thêm xương và mô mềm sau nhổ răng Buser và cộng sự khuyến cáo không nên lật vạt nhằm giảm đau sau nhổ cũng nhƣ bảo tồn nguồn mạch nuôi của màng xương, từ đó hạn chế tiêu xương sau nhổ răng

Vạt trong phẫu thuật implant sớm là một vấn đề cần lưu ý do mô mềm trong giai đoạn này có độ bền cơ học thấp, phẫu thuật viên cần thao tác nhẹ nhàng tránh làm rách hoặc nát vạt, gây khó khăn cho quá trình phẫu thuật và lành thương sau đó

Cách thức kiểm soát vạt đã đƣợc mô tả bởi Buser và cộng sự [11, 60,

61] Đường rạch thứ nhất là đường rạch sống hàm hơi lệch vào mào xương phía trong và đường thứ hai là đường rạch rãnh lợi ở răng lân cận vùng cấy ghép Đường rạch sống hàm lệch vào trong nhằm tận dụng tối đa lượng mô mềm tân sinh sau quá trình lành thương cho vạt mặt ngoài Trong trường hợp tiên lượng vạt co kéo mạnh, rạch đường giảm căng ở phía xa để hạn chế lộ sẹo, nhất là với vùng răng trước Từ vị trí đường rạch tiến hành bóc tách vạt niêm mạc màng xương, bộc lộ xương vùng phẫu thuật Quá trình bóc tách phải nhẹ nhàng, cố gắng bóc tách hết mô mềm tân tạo sát bề mặt huyệt ổ răng vào vạt mặt ngoài

1.6.3 Ƣu và nhƣợc điểm của cấy ghép implant sớm

Cấy ghép implant sớm là phương án trung gian giữa cấy ghép tức thì và cấy ghép muộn Việc trì hoãn cấy ghép implant sau nhổ 4 – 8 tuần mang lại một số ƣu điểm:

 Tránh đƣợc các nguy cơ với cấy ghép tức thì nhƣ khuyết thiếu mô mềm, viêm nhiễm tại chỗ

 Thời gian điều trị ngắn hơn so với cấy ghép muộn (trì hoãn ít nhất 6 tháng sau nhổ), tránh được nguy cơ tiêu xương sau quá trình tái cấu trúc xương và vẫn tận dụng được thể tích xương sau nhổ như cấy ghép tức thì

 Ở thời điểm 4 – 8 tuần sau nhổ, thể tích mô mềm đƣợc gia tăng, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật so với tình trạng thiếu mô mềm khi cấy ghép tức thì

Tuy nhiên, cấy ghép implant sớm cũng tồn tại những nhƣợc điểm nhƣ:

 Mặc dù thể tích mô mềm đã gia tăng, nhƣng độ bền cơ học chƣa khôi phục về trạng thái ban đầu, vì vậy thao tác với vạt trong thời điểm này cần nhẹ nhàng, tránh làm rách hoặc đụng giập mô mềm Bục vết thương sau phẫu thuật cũng là một biến chứng liên quan tới độ bền cơ học kém của mô mềm

 Gia tăng số lần phẫu thuật so với cấy ghép implant tức thì, từ đó tăng nguy cơ bệnh nhân gặp phải các biến chứng phẫu thuật

 Thời gian điều trị kéo dài hơn so cấy ghép tức thì

 Hầu hết các trường hợp cấy ghép sớm đều cần kết hợp tái sinh xương có hướng dẫn cũng thì với đặt implant, từ đó tăng chi phí điều trị

1.6.4 Một số yếu tố nguy cơ liên quan tới thất bại sớm trong cấy ghép implant

Thất bại trong cấy ghép implant đƣợc phân loại thành thất bại sớm (trước tải lực) và thất bại muộn (sau tải lực) Thất bại xảy ra sớm sớm là hiện tượng liên quan tới tình trạng lành thương xương kém và implant không tích hợp [62]

Theo Staedt và cộng sự, yếu tố liên quan đến thất bại trong cấy ghép implant có thể chia thành 3 nhóm: lỗi thủ thuật, yếu tố liên quan vật liệu và yếu tố bệnh nhân [62] Một số lỗi thủ thuật đã biết như tưới nước kém gây hoại tử do nhiệt hay đặt implant sai vị trí Yếu tố liên quan đến vật liệu liên quan đến thất bại sớm là thiết kế bề mặt của implant Với các yếu tố bệnh nhân, rất nhiều vấn đề tại chỗ đã được nhận định có ảnh hưởng tới khả năng tồn tại của implant nhƣ: vệ sinh răng miệng, viêm lợi, tiếp xúc implant – răng thật quá chặt, chất lượng xương vùng cấy ghép, các rối loạn nha chu và sang chấn khớp cắn mạn tính (đặc biệt là nghiến răng) Ngoài ra, các tình trạng sức khoẻ toàn thân như khô miệng, hút thuốc lá, loãng xương, bệnh tim mạch và đái tháo đường cũng có những ảnh hưởng tới kết quả cấy ghép implant [63].

Một số kết quả nghiên cứu cấy ghép implant sớm

Ở giai đoạn sơ khai của cấy ghép implant, phẫu thuật đặt implant tiến hành sau nhổ răng ít nhất 6 tháng đƣợc xem là tiêu chuẩn, bởi đây là thời gian cần thiết để huyệt ổ răng lành thương hoàn toàn, cũng là điều kiện tiên quyết cho tích hợp xương có thể xảy ra [4] Tuy nhiên, quy trình này lại khiến thời gian điều trị kéo dài, kèm theo sự tiêu xương đáng kể sau nhổ răng [16, 17] Để khắc phục những nhƣợc điểm này, giải pháp đƣợc đề xuất là phẫu thuật implant tức thì, trong đó implant đƣợc cấy ghép ngay sau nhổ răng nhằm giảm bớt số lần phẫu thuật, cũng như tận dụng được thể tích xương ban đầu tại vùng nhổ răng [5–7] Tuy nhiên, cấy ghép implant tức thì cũng tồn tại một số mặt hạn chế Theo tổng quan hệ thống của Sanz và cộng sự, những hạn chế này bao gồm: tăng nguy cơ thất bại cấy ghép ở những huyệt ổ răng nhiễm khuẩn; khoảng hở giữa bề mặt implant và các thành xương đòi hỏi cần ghép xương hỗ trợ; cần lật vạt rộng trong trường hợp vùi implant; và tăng nguy cơ mất thẩm mỹ mô mềm theo thời gian [64] Chính vì vậy, phẫu thuật implant sớm là hướng tiếp cận tiếp theo được đề xuất trong những trường hợp không thuận lợi cho cấy ghép ngay sau nhổ răng

Phẫu thuật implant sớm là quy trình cấy ghép implant sau nhổ răng 4 –

8 tuần [42] Đây là khoảng thời gian cần thiết cho lành thương và gia tăng thể tích mô mềm, từ đó tạo đƣợc vạt ổn định và đạt đƣợc thẩm mỹ mô mềm tốt hơn.[64] Bên cạnh đó, nghiên cứu thực nghiệm của Evian và cộng sự cho thấy hoạt động sinh xương diễn ra mạnh nhất trong khoảng 4 đến 6 tuần sau nhổ, đặc trƣng bởi sự tăng sinh của thành phần tế bào và mô liên kết, với nguyên bào xương sản sinh mô tiền cốt xung quanh các đảo xương non Sau 8 tuần, hoạt động sinh xương bắt đầu chậm lại và hầu như kết thúc hoàn toàn sau 16 tuần [14] Đây đƣợc xem là một yếu tố thuận lợi khác cho cấy ghép implant ngoài vấn đề thể tích mô mềm

Năm 2019, Buser và cộng sự đã đƣa ra những tiêu chuẩn để lựa chọn thời điểm cấy ghép implant (Bảng 1.2) [60] Phẫu thuật implant tức thì chỉ đƣợc tiến hành khi thoả mãn những điều kiện khắt khe, trong đó yếu tố quan trọng nhất là bản xương ngoài có chiều dày tốt (≥ 1 mm) Trong điều kiện kém tối ưu hơn với bản xương ngoài mỏng (< 1 mm) hoặc khuyết thiếu, cấy ghép sớm sẽ được ưu tiên khi: (1) thể tích xương phía chóp và bản trong đủ để implant đạt được ổn định sơ khởi tốt theo định hướng phục hình và (2) chiều rộng mào xương ở vị trí 3 mm phía cuống so với ranh giới men – cement đạt trên 6 mm [60]

Bảng 1.3: Tiêu chuẩn lựa chọn thời điểm cấy ghép implant [60]

Cấy ghép tức thì Cấy ghép sớm Cấy ghép muộn Tiêu chuẩn lựa chọn Tiêu chuẩn lựa chọn Tiêu chuẩn lựa chọn

 Dạng xương dày, thành xương nguyên vẹn

 Không có viêm nhiễm cấp tính

 Bản ngoài mỏng hoặc khuyết thiếu

 Thể tích xương đủ cho implant đạt ổn định sơ khởi ở vị trí tối ƣu theo định hướng phục hình

 Thường kết hợp tái sinh xương có hướng dẫn

 Tổn thương tại chỗ nặng, không thể cấy ghép tức thì hoặc sớm

 Thường phải ghép bảo tồn xương ổ

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá hiệu quả của cấy ghép implant sớm với kết quả khả quan.[65–69] Năm 1998, Nir-Hadar và cộng sự công bố một trong những nghiên cứu đầu tiên về cấy ghép implant sớm, với thuật ngữ đƣợc sử dụng ở thời điểm đó là ―tức thì trì hoãn‖ [65] Nhóm tác giả tiến hành đánh giá kết quả điều trị của 21 implant trên 14 bệnh nhân, thời gian cấy ghép là 6 – 8 tuần sau nhổ Tất cả 21 implant đều tích hợp xương tốt tại thời điểm lắp phục hình, tuy nhiên có một trường hợp thất bại sau phục hình một năm và phải tháo bỏ implant Ngoài ra, nhóm tác giả còn nhận thấy khoảng hở giữa implant và các thành ổ răng được bồi đắp xương rất tốt trong lần tái khám lắp răng, mặc dù tất cả 21 implant đều không đƣợc ghép xương và màng sinh học Tuy nhiên, hạn chế của nghiên cứu này là thời gian theo dõi ngắn (1 năm sau phục hình) và chƣa đánh giá các thông số mô mềm [65] Một số công trình sau đó nhƣ của Grunder năm 1999 [66] hay Palatella năm 2008 [67] cũng đƣa ra những kết quả rất khả quan với tỷ lệ tích hợp xương tương đương nhau giữa cấy ghép implant tức thì và cấy ghép implant sớm, cho thấy việc trì hoãn đặt implant 4 – 8 tuần sau nhổ là biện pháp tiếp cận hiệu quả trong những trường hợp cấy ghép tức thì không thuận lợi

Ngoài ra, thẩm mỹ cũng là một yếu tố quan trọng đánh giá thành công của một implant Năm 2015, Hof và cộng sự so sánh thẩm mỹ của phục hình trên implant với những phương án cấy ghép khác nhau sử dụng chỉ số thẩm mỹ trắng (WES) và thẩm mỹ hồng (PES) Kết quả cho thấy cấy implant sớm đạt thẩm mỹ trắng và thẩm mỹ hồng tương đương, đồng thời có mức độ tiêu xương viền thấp nhất trong số các phương pháp được khảo sát [68] Với những trường hợp cần tăng thể tích xương và mô mềm, tiến hành quy trình tái sinh xương có hướng dẫn cùng một thì phẫu thuật với cấy implant sớm cũng đem lại kết quả rất hứa hẹn [69] Chiều dày lợi cũng nhƣ chiều cao lợi sừng hoá đều đƣợc gia tăng, lần lƣợt từ 1,54 đến 3,47 mm và 1,87 đến 3,47 mm Trong đó, mô mềm đạt đƣợc thể tích tối đa trong vòng 1 tháng sau phẫu thuật (trên 4 mm cho cả hai thông số) rồi giảm dần đến tháng thứ 12, sau đó duy trì ổn định đến thời điểm 24 tháng sau phẫu thuật Mức tiêu xương viền sau 1 năm là 0,43 mm và tăng nhẹ lên 0,51 mm ở thời điểm 2 năm sau cấy ghép, tuy nhiên khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Xu hướng tương tự cũng đƣợc nhận thấy khi đo chiều sâu túi lợi (3,25 mm sau 1 năm và 3,35 mm sau

2 năm), trong đó không có trường hợp nào có chiều sâu túi lợi trên 5 mm

Năm 2019, Bassir và cộng sự công bố nghiên cứu tổng quan hệ thống và phân tích gộp so sánh cấy ghép implant sớm với cấy ghép tức thì và cấy ghép tiêu chuẩn [70] Tỷ lệ tồn tại của implant sớm là tương đương so với hai thời điểm còn lại Tuy nhiên, cấy ghép sớm cho mức độ ổn định mô cứng quanh implant cao hơn so với cấy tức thì (có ý nghĩa thống kê) và cấy tiêu chuẩn (không có ý nghĩa thống kê) Các thông số khác đƣợc đƣa ra so sánh nhƣ chiều sâu túi lợi hay tụt lợi mặt ngoài không có khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các thời điểm cấy ghép implant [70].

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tƣợng nghiên cứu

Nghiên cứu đƣợc tiến hành dựa trên thông tin từ những bệnh nhân mất răng đơn lẻ đƣợc cấy ghép implant sớm tại Bệnh viện Răng hàm mặt Trung ƣơng Hà Nội từ tháng 4 năm 2023 đến tháng 2 năm 2024

Bệnh nhân đƣợc chọn dựa theo những tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân từ đủ 18 tuổi trở lên, có sức khoẻ toàn thân đủ điều kiện thực hiện phẫu thuật

- Mất răng đơn lẻ sau 4 – 10 tuần [43]

- Bản xương ngoài nguyên vẹn có chiều dày dưới 1 mm hoặc có tổn thương bản ngoài, chiều rộng mào xương phía gần và xa > 6 mm [60], chiều cao xương phía chóp ≥ 6 mm (4 mm để gài implant, 2 mm vùng an toàn) [71]

- Đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân có bệnh toàn thân chống chỉ định phẫu thuật

- Những trường hợp tổn thương cần ghép xương khối lượng lớn và chờ lành thương trước khi cấy ghép implant

Địa điểm nghiên cứu

- Khoa Cấy ghép Implant, Bệnh viện Răng hàm mặt Trung ƣơng Hà Nội

Thời gian nghiên cứu

- Từ tháng 4 năm 2023 đến tháng 2 năm 2024

Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu mô tả

- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả chùm ca bệnh

2.4.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu

- Chúng tôi tiến hành khảo sát trên

- Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện Lựa chọn bệnh nhân đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ đến khi đủ cỡ mẫu

T1: cắt chỉ (sau phẫu thuật 7 – 10 ngày)

T2: trước phẫu thuật thì 2 (sau 4 – 6 tháng)

Tiến hành nghiên cứu

2.5.1 Phương tiện và vật liệu nghiên cứu

- Bộ ghế máy phẫu thuật

- Bộ dụng cụ tiểu phẫu thuật

- Bộ mũi khoan và máy khoan implant

- Xương, màng sinh học, implant

- Chỉ phẫu thuật các loại

Trong đề tài này chúng tôi sử dụng hệ thống implant Super Line (Dentium, Hàn Quốc) vì một số đặc điểm sau:

- Hệ thống implant với thiết kế cổ nhám đƣợc chứng minh có khả năng bảo tồn xương viền tốt hơn so với những hệ thống implant cổ nhẵn [72] Khoảng cách giữa các ren lớn có khả năng kích thích tích hợp xương sớm hơn Ngoài ra, thiết kế ren kép với 3 rãnh cắt thuôn ở phía chóp giúp implant dễ gài vào xương hơn, giảm được thời gian cho quá trình đặt implant

- Super Line đã đƣợc chứng minh trên thực nghiệm cho thấy khả năng tích hợp xương tốt trong cấy ghép tức thì, trong đó mào xương ổ sau quá trình lành thương nằm ngang mức hoặc cao hơn so với bệ implant theo đúng xu hướng cấy ghép không tiêu xương ngày nay [73]

Bước 1: Sàng lọc bệnh nhân đạt tiêu chuẩn lựa chọn

Liên hệ với Khoa cấy ghép Implant, Bệnh viện Răng hàm mặt Trung ƣơng Hà Nội lựa chọn bệnh nhân phù hợp các tiêu chuẩn đã nêu

Sau khi khám và tƣ vấn, nếu bệnh nhân có nguyện vọng đƣợc nhổ răng tổn thương và phục hồi bằng phương pháp cấy ghép implant, chúng tôi sẽ khám toàn thân và tại chỗ theo mẫu bệnh án (phụ lục 1)

- Tình trạng sức khoẻ toàn thân

- Các phục hình cũ nếu có

- Tình trạng răng đối diện với implant tương lai: răng tự nhiên, răng mang phục hình sứ hay răng trên implant

- Tình trạng các răng còn lại

- Tình trạng viêm nhiễm khoang miệng

- Niêm mạc vùng răng nhổ

- Tình trạng vệ sinh răng miệng

Nếu bệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn thì chúng tôi tiến hành chụp phim X quang

Phim panorama là một phim phổ biến thường dùng, nó cho bác sỹ cái nhìn toàn cảnh về tình trạng bộ răng và xương hàm, vị trí ống răng dưới và xoang hàm trên, chiều cao xương, các bệnh lý vùng răng nhổ… Phim panorama có nhược điểm là chỉ cho biết kích thước xương theo chiều dọc và chồng bóng các cấu trúc giải phẫu lân cận

Thường dùng để đánh giá tích hợp xương, khảo sát liên quan với các chân răng lân cận Phim cận chóp chỉ đánh giá tại chỗ vùng răng cần khảo sát, nhƣng có chất lƣợng hình ảnh sắc nét hơn phim panorama

Phim CT Cone beam khảo sát chính xác kích thước và chất lượng xương, các yếu tố giải phẫu liên quan, có thể tái tạo hình ảnh ba chiều xương hàm phục vụ cho việc lên kế hoạch điều trị trên các phần mềm chuyên dụng Sau khi chụp phim X quang sẽ tiến hành các bước tiếp theo:

- Lập kế hoạch điều trị tiền phục hình

- Lập kế hoạch phục hình trên implant

- Lập kế hoạch phẫu thuật đặt implant: vị trí, kích thước, góc độ implant và phương pháp phẫu thuật theo mục tiêu phục hình sau cùng

Bước 4: Các xét nghiệm cận lâm sàng khác

Bệnh nhân đƣợc xét nghiệm sinh hoá máu loại trừ các tình trạng toàn thân chống chỉ định, máu chảy máu đông, HIV, HbsAg

Bước 5: Đánh giá trước cấy ghép implant (sau nhổ 4 – 8 tuần)

- Kiểm tra lành thương mô mềm: Chiều dày và chiều rộng mô lợi sừng hoá

Bước 6: Quy trình cấy ghép implant

- Phẫu thuật viên: Tiến sỹ Đàm Văn Việt, Khoa Cấy ghép implant, Bệnh viện Răng hàm mặt Trung ƣơng Hà Nội

- Sát khuẩn ngoài miệng bằng betadine, sát khuẩn trong miệng bằng dung dịch chlorhexidine 0,12%

- Kỹ thuật tạo vạt: Đường rạch thứ nhất là đường rạch sống hàm hơi lệch vào mào xương phía trong và đường thứ hai là đường rạch rãnh lợi ở răng lân cận vùng cấy ghép Đường rạch sống hàm lệch vào trong nhằm tận dụng tối đa lượng mô mềm tân sinh sau quá trình lành thương cho vạt mặt ngoài Trong trường hợp tiên lượng vạt co kéo mạnh, rạch đường giảm căng ở phía xa để hạn chế lộ sẹo, nhất là với vùng răng trước Từ vị trí đường rạch tiến hành bóc tách vạt niêm mạc màng xương, bộc lộ xương vùng phẫu thuật Quá trình bóc tách phải nhẹ nhàng, tránh làm rách vạt do mô mềm giai đoạn này có độ bền cơ học thấp, cố gắng bóc tách hết mô mềm tân tạo sát bề mặt huyệt ổ răng vào vạt mặt ngoài

- Nạo sạch mô mềm còn sót lại trong huyệt ổ răng

- Khoan xương tạo lỗ đặt implant tương ứng với kích thước trụ đã chọn

- Đặt implant vào đúng vị trí theo định hướng phục hình

- Kiểm tra độ ổn định sơ khởi của implant

- Khoảng cách giữa bề mặt implant và thành xương trên 2 mm thì ghép xương và màng sinh học

- Vặn vít đậy và khâu đóng vạt

- Hướng dẫn bệnh nhân dùng thuốc và chăm sóc tại nhà

- Hẹn tái khám sau 1 tuần và 3 tháng

Bước 8: Đánh giá lành thương sau cấy ghép implant Đánh giá lành thương sau cấy ghép implant tại thời điểm 1 tuần, 3 tháng và 6 tháng sau phẫu thuật theo các tiêu chí đƣợc đề xuất bởi Cochran và cộng sự năm 2002.[74]

Bước 9: Phẫu thuật đặt trụ lành thương

Sau thời gian chờ lành thương, cần bộc lộ implant để làm phục hình cho bệnh nhân Thủ thuật này được tiến hành dưới gây tê tại chỗ Nếu bề mặt implant bị xương phủ thì cần lật vạt và dùng mũi khoan mở xương bộc lộ implant Nếu implant không chìm xương thì bộc lộ bằng phương pháp bấm lỗ Tháo vít đậy, thay bằng trụ lành thương mô mềm với kích thước phù hợp, sau đó khâu đóng vạt (nếu lật vạt).

Biến số và chỉ số nghiên cứu

Các biến số và chỉ số nghiên cứu đƣợc trình bày ở Bảng 2.1

- Làm sạch số liệu trước khi nhập

- Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 29.0.2

2.6.2 Sai số và các biện pháp hạn chế sai số

Bệnh nhân có thể bỏ tham gia nghiên cứu, cần chủ động liên lạc bệnh nhân tái khám kiểm tra.

Phương pháp thu thập số liệu

Trước phẫu thuật, bệnh nhân được tư vấn, khám toàn thân và tại chỗ Các dữ liệu của bệnh nhân đƣợc thu thập và điền vào bệnh án nghiên cứu (Phụ lục 1)

Bệnh nhân được chụp phim CT cone beam vào thời điểm trước khi nhổ răng, phim panorama ngay sau khi cấy ghép và khi đặt trụ lành thương

Khi bệnh nhân đến tái khám, các số liệu thu thập đƣợc điền vào bệnh án nghiên cứu (Phụ lục 2)

2.7.1 Đo chiều cao xương có ích Đo trên phim CT cone beam bằng phần mềm chuyên dụng:

- Vùng trước trên: Từ mào xương đến nền mũi

- Vùng sau trên: Từ mào xương đến đáy xoang hàm

- Vùng trước dưới: Từ mào xương đến bờ nền vùng cằm

- Vùng sau dưới: Từ mào xương đến ống răng dưới

2.7.2 Đo chiều rộng xương có ích Đo trên phim CBCT bằng phần mềm chuyên dụng Chiều rộng xương có ích đƣợc ghi nhận tại nơi có trị số nhỏ nhất

2.7.3 Xác định mật độ xương

Mật độ xương hàm được xác định dựa vào hai tiêu chí: dựa vào hình ảnh X quang và độ cứng của xương khi khoan mũi khoan đầu tiên

Dựa vào hình ảnh X quang:

Sử dụng công cụ đo mật độ xương tích hợp trên phần mềm đọc phim CBCT trước phẫu thuật Đơn vị đo là Houndsfield (H.U) Tỷ lệ quy đổi giữa đơn vị H.U và mật độ xương của Misch được tính như sau:

Dựa vào độ cứng của xương khi khoan mũi khoan đầu tiên

- D1: Chất lượng xương rất cứng, cần dùng áp lực mới đưa được mũi khoan xuống

- D2: Sau khi khoan thủng lớp xương vỏ cứng, dày thì đến lớp xương xốp với mật độ thấp hơn

- D3: Chỉ cần khoan qua lớp xương vỏ mỏng là đến lớp xương xốp, lực cản mũi khoan trên đường đi là rất thấp

- D4: Hầu như không có lực cản của xương, mũi khoan rất dễ lệch hướng nếu không giữ tay khoan ổn định

2.7.4 Đo chiều rộng lợi sừng hoá

Thời điểm đo trước khi phẫu thuật đặt implant và trước khi phẫu thuật thì 2 đặt trụ lành thương Phương pháp đo tại hai thời điểm tương tự nhau: kẻ đường dọc theo sống hàm, đo khoảng cách từ đường này đến ranh giới lợi niêm mạc bằng thám trâm nha chu và ghi nhận thông số thâp nhất

2.7.5 Mức độ đau sau cấy ghép

Người bệnh được hướng dẫn tự đánh giá mức độ đau của bản thân ngay sau phẫu thuật cấy ghép implant, sau 24 giờ và sau 72 giờ phẫu thuật theo thang điểm đau dạng số – Numerical rating scale (NRS) Hoàn toàn không đau đƣợc ghi nhận là 0, còn mức độ đau không chịu đựng đƣợc phải dùng thuốc giảm đau đƣợc ghi nhận là 10

2.7.6 Đánh giá thành công của implant

Trong khuôn khổ đề tài, chúng tôi chỉ đánh giá kết quả điều trị đến thời điểm phẫu thuật thì hai, do vậy chỉ sử dụng các tiêu chí liên quan đến phẫu thuật được ghi nhận tại thời điểm trước khi đặt trụ lành thương để đánh giá thành công của điều trị, bao gồm:

- Không có dấu hiệu thấu quang liên tục quanh implant trên phim cận chóp

- Không có biểu hiện viêm nhiễm dai dẳng hoặc không hồi phục (sƣng, đau, chảy dịch)

- Độ vững ổn implant theo chỉ số ISQ đạt mức trung bình trở lên (≥

Chỉ số ISQ đƣợc đo bằng máy Osstell Beacon với SmartPeg phù hợp tại thời điểm bộc lộ implant SmartPeg đƣợc kết nối với implant bằng lực vặn tay Chỉ số ISQ đƣợc đo tại 4 điểm gần, xa, trong, ngoài của SmartPeg và trung bình cộng của 4 thông số trên sẽ là chỉ số ISQ sau cùng của implant

Các tiêu chí đƣợc đánh giá ở mức đạt và không đạt Implant không thoả mãn bất kỳ tiêu chí nào kể trên đƣợc xem là thất bại.

Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ đƣợc tiến hành khi đã thông qua hội đồng bảo vệ đề cương và hội đồng đạo đức luận văn thạc sỹ y học Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội và sau khi liên hệ với Bệnh viện Răng hàm mặt Trung ƣơng Hà Nội

- Hệ thống implant trong nghiên cứu đã đƣợc thử nghiệm in vitro và in vivo, đảm bảo an toàn, đƣợc cấp phép sử dụng tại Việt Nam

- Các thông tin liên quan đến đối tƣợng nghiên cứu đƣợc tôn trọng và giữ kín, các thông tin thu thập đƣợc chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu

- Người tham gia nghiên cứu đều được giải thích rõ và có sự đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Tuân thủ các nguyên tắc vệ sinh, vô trùng khi thăm khám

- Đề tài nghiên cứu chỉ nhằm mục đích phục vụ nghiên cứu khoa học, từ đó góp phần bảo vệ và nâng cao sức khoẻ cho bệnh nhân, không nhằm bất cứ mục đích nào khác

Bảng 2.1: Biến số nghiên cứu

Biến Phân loại Phương pháp thu thập

Công cụ thu thập Định tính Định lƣợng Mục tiêu 1 Đặc điểm đối tƣợng

Hỏi Phiếu khám Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Vị trí răng nhổ Hình thái huyệt ổ răng

Dạng mô mềm Chiều rộng mô lợi sừng hoá Mật độ xương Chiều sâu và chiều rộng xương Lực đặt implant x x x x x x x x

Khám lâm sàng, chụp phim

Bảng 2.1: Biến số nghiên cứu (tiếp)

Mục tiêu 2 Kết quả điều trị

Kích thước implant Đau sau cấy ghép Độ vững ổn implant Thấu quang quanh implant Chiều rộng lợi sừng hoá Thành công của implant x x x x x x

Khám lâm sàng, chụp phim

KẾT QUẢ

Đặc điểm lâm sàng, X quang của người bệnh mất răng

3.1.1 Phân bố tuổi, giới đối tƣợng nghiên cứu

Bảng 3.1: Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo giới tính và tuổi

- Tổng số đối tượng tham gia nghiên cứu là 15 với số lượng người bệnh nam và nữ lần lƣợt là 9 và 6

- Các đối tƣợng nghiên cứu ở nhiều lứa tuổi, nhỏ nhất là 18 tuổi và lớn nhất là 86 tuổi, độ tuổi trung bình là 47,2  15,7

- Tuổi trung bình của nam là 48,3  17,9

- Tuổi trung bình của nữ là 45,7  14,3

- Nhóm người bệnh trên 50 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 46,7%; thấp nhất là nhóm dưới 30 tuổi với tỷ lệ 13,3%

- Độ tuổi trung bình ở hai giới không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

Bảng 3.2: Phân loại huyệt ổ răng theo Steigmann và cộng sự[37]

- Nguyên nhân mất răng chủ yếu là nội nha với 44,4% trường hợp, mất răng do nha chu chiếm 38,9% và mất răng do chấn thương là nguyên nhân ít gặp nhất với 16,7%

- Huyệt ổ răng dạng ST3 chiếm đa số với 11 trường hợp (61,1%), dạng ST1 và ST2 lần lƣợt là 11,1% và 27,8% Trong đó, dạng ST1 chỉ gặp ở những trường hợp mất răng do biến chứng nội nha

- Trong nhóm có huyệt ổ răng dạng ST3, số trường hợp răng mất do biến chứng nội nha và nha chu chiếm tỷ lệ cao cùng ở mức 45,5%

- Sự khác nhau về phân bộ hình thái huyệt ổ răng theo nguyên nhân mất răng không có ý nghĩa thống kê với p = 0,257

Bảng 3.3: Phân bố nguyên nhân và vị trí mất răng

Trước trên Sau trên Trước dưới Sau dưới Chung n % n % n % n % N %

- Vị trí mất răng nhiều nhất là vùng trước trên chiếm tỷ lệ 44,4% (8/18 trường hợp)

- Mất răng chủ yếu xảy ra ở hàm trên với 14/18 trường hợp (77,8%)

- Hàm dưới chỉ có 4 trường hợp mất răng, trong đó 2 trường hợp mất răng vùng trước dưới đều do biến chứng nha chu

- Có 3 trường hợp mất răng do chấn thương đều ở vùng trước trên

- Sự khác biệt giữa các vị trí mất răng theo nguyên nhân mất răng không có ý nghĩa thống kê với p = 0,213

Bảng 3.4: Phân bố nguyên nhân mất răng theo giới tính

Nội nha Nha chu Chấn thương Tổng n % n % n % N %

- Nguyên nhân mất răng chủ yếu ở nam là nha chu (5/9 trường hợp) chiếm tỷ lệ 55,5%

- Nguyên nhân mất răng chủ yếu ở nữ là nội nha (5/9 trường hợp) chiếm tỷ lệ 55,5%

- Sự khác biệt giữa các nguyên nhân mất răng theo giới tính không có ý nghĩa thống kê với p = 0,347

3.1.3 Đặc điểm mô mềm vùng mất răng

Bảng 3.5: Chiều rộng lợi sừng hoá theo giới tính

- Chiều rộng lợi sừng hoá trung bình của mẫu nghiên cứu là 2,1 ± 1,11 mm với khoảng dao động là 1 – 5 mm

- Chiều rộng lợi sừng hoá trung bình ở nam lớn hơn nữ (2,3 ± 1,22 mm so với 1,8 ± 0,97 mm), tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p 0,302

Bảng 3.6: Phân bố chiều rộng lợi sừng hoá theo dạng huyệt ổ răng

- Có 12 vị trí cấy ghép có chiều rộng lợi sừng hoá trước phẫu thuật ≥ 2 mm chiếm 66,7%

- Dạng huyệt ổ răng ST1 chỉ xuất hiện ở 2 trường hợp và đều có chiều rộng lợi sừng hoá trước phẫu thuật ≥ 2 mm

- Sự khác biệt về phân chiều rộng lợi sừng hoá theo hình thái huyệt ổ răng không có ý nghĩa thống kê với p = 0,345

3.1.4 Độ đặc xương vùng cấy ghép

Bảng 3.7: Phân bố độ đặc xương và vị trí phẫu thuật Độ đặc xương

Vị trí Bản ngoài Bản trong Vùng chóp

- Mật độ xương trung bình cao nhất nằm ở bản trong, thấp nhất ở vùng chóp huyệt ổ răng

- Khác biệt về mật độ xương trung bình tại 3 điểm khảo sát có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

- Nhìn chung, mật độ xương hàm dưới cao hơn hàm trên, phía trước cao hơn phía sau, ngoại trừ mật độ xương bản trong hàm trên ở vùng răng sau cao hơn vùng răng trước (1101,5 ± 212,29 so với 1065,6 ± 226,62 H.U)

- Khác biệt về mật độ xương trung bình bản ngoài và bản trong theo vị trí phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 và p < 0,05 Sự khác biệt mật độ xương trung bình vùng chóp theo vị trí phẫu thuật không có ý nghĩa thống kê với p = 0,331

Bảng 3.8: Phân bố mật độ xương vùng chóp theo vùng phẫu thuật

Mật độ xương Vùng phẫu thuật

- Mật độ xương vùng chóp tại 18 vị trí cấy ghép dao động từ 177 H.U (tương đương D4) đến 1084 H.U (tương đương D2) Không ghi nhận trường hợp nào có mật độ xương D5 và D1

- Mật độ xương D3 gặp nhiều nhất với 10/18 trường hợp, tập trung chủ yếu ở hàm trên với 8/10 trường hợp Hàm dưới chỉ gặp mật độ D2 và D3, đều là 2 trường hợp

- Sự khác biệt về phân bố mật độ xương vùng chóp theo vùng phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

Bảng 3.9: Phân bố chiều rộng xương có ích và vùng phẫu thuật

- Implant được cấy ở vùng răng trước trên chiếm tỷ lệ cao nhất với 8/18 trụ tương đương 44,4%

- Implant hàm trên chiếm đa số với tỷ lệ 77,8% (14/18 trường hợp)

- Có 61,1% trường hợp vị trí cấy ghép có chiều rộng xương ≤ 7 mm, trong đó vùng răng trước trên chiếm tỷ lệ cao nhất với 54,5%

- Chỉ có 4 trường hợp implant được cấy ở hàm dưới, trong đó 2 trường hợp được cấy phía trước đều có chiều rộng xương ≤ 7 mm, 2 trường hợp cấy phía răng sau đều có chiều rộng xương > 7 mm

- Sự khác biệt về phân bố mức chiều rộng xương ≤ 7 mm và > 7 mm theo vị trí phẫu thuật không có ý nghĩa thống kê với p = 0,146

Bảng 3.10: Phân bố chiều cao xương có ích và vùng phẫu thuật

- Chiều cao xương có ích ≥ 10 mm chiếm đa số với 11/18 trường hợp (61,1%), còn lại là mức chiều cao xương 5 - < 10 mm Không ghi nhận trường hợp nào có chiều cao xương có ích thấp hơn 5 mm

- Chiều cao xương 5 - < 10 mm ở vùng răng sau chiếm tỷ lệ cao hơn ở mức 57,1% (4/7 trường hợp)

- Chiều cao xương ≥ 10 mm tập trung chủ yếu ở vùng răng trước với 9/11 trường hợp tương ứng 81,8%

- Sự phân bố mức chiều cao xương có ích theo vùng mất răng tồn tại khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,087.

Kết quả cấy ghép implant sớm

3.2.1 Kích thước trụ cấy ghép

Bảng 3.11: Phân bố đường kính implant và chiều rộng xương

Chiều rộng xương Đường kính trụ

- Đường kính trụ cấy ghép nằm trong khoảng 3,0 – 4,5 mm

- Loại trụ cấy ghép với đường kính < 4 mm và ≥ 4 mm chiếm tỷ lệ ngang nhau với 9 trụ mỗi loại

- Trụ có đường kính 4 mm là phổ biến nhất với tỷ lệ 33,3%

- Vùng răng trước sử dụng trụ 3,5 mm phổ biến nhất với 4/12 trường hợp chiếm tỷ lệ 33,3%

- Vùng răng sau phổ biến là loại đường kính 4 mm với 4/6 trường hợp chiếm 66,7% Không ghi nhận trường hợp nào sử dụng trụ < 4 mm cho vùng răng sau

- Implant có đường kính 3,0 và 3,3 mm được sử dụng ít nhất với 1 trụ mỗi loại, đều được cấy cho vùng mất răng phía trước

- Phân bố đường kính trụ cấy ghép theo chiều rộng xương có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

Bảng 3.12: Phân bố chiều dài implant và vùng mất răng

Răng trước Răng sau Tổng n % n % n %

- Loại trụ chiều dài 14 mm và 12 mm là phổ biến nhất cùng chiếm tỷ lệ 27,8%

- Không có trụ nào có chiều dài dưới 10 mm được sử dụng trong đề tài

- Có 7 trụ chiều dài > 12 mm đƣợc sử dụng trong đề tài, 6 trong số đó được cấy ở vùng răng trước (85,7%)

- Ở vùng răng sau, loại implant với chiều dài ≤ 12 mm chiếm tỷ lệ cao hơn với 83,3% số trường hợp (5/6 trụ)

3.2.2 Mức độ ổn định sơ khởi

Biểu đồ 3.1: Mức độ ổn định sơ khởi

- Trong nghiên cứu của chúng tôi mức độ ổn định sơ khởi > 35 Ncm chiếm tỷ lệ cao nhất ở mức 83,3% (15/18 implant)

- Không có trường hợp nào có mức ổn định sơ khởi thấp hơn 20 Ncm 3.2.3 Tình trạng hậu phẫu

Biểu đồ 3.2: Mức độ đau sau phẫu thuật

- Mức độ đau trung bình ngay sau phẫu thuật là 0,86 ± 0,8 điểm; sau

24 giờ là 2,18 ± 0,98 điểm và sau 72 giờ là 0,32 ± 0,48 điểm

- Ngay sau phẫu thuật, bệnh nhân hầu nhƣ không đau hoặc chỉ đau nhẹ, trong đó mức độ hoàn toàn không đau chiếm đa số với 8/15 trường hợp, tương đương 53,3%

- Đau sau phẫu thuật đạt mức cao nhất sau 24 giờ, sau đó giảm dần và hầu như trở về bình thường sau 72 giờ

- Mức độ đau trung bình sau 24 giờ cao hơn thời điểm ngay sau phẫu thuật, và mức độ đau tại thời điểm 72 giờ sau phẫu thuật là thấp nhất Mức độ đau trung bình tại các thời điểm khảo sát có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

Bảng 3.13: Sƣng nề sau phẫu thuật Xương ghép

- Tất cả người bệnh tham gia nghiên cứu đều phải ghép xương

- Tỷ lệ sƣng nề sau phẫu thuật là 73,3%

- Ở nhóm có khối lượng xương ghép < 0,5 g và 0,5 – 1 g; tỷ lệ sưng nề sau phẫu thuật luôn cao hơn nhóm không sưng nề Với những trường hợp có lượng xương ghép ≥ 1 g, phản ứng sưng nề gặp ở toàn bộ nhóm đối tượng nghiên cứu

- Sự khác biệt về phản ứng sưng nề theo khối lượng xương ghép không có ý nghĩa thống kê với p = 0,351

Bảng 3.14: Phân bố biến chứng hở vết thương và khối lượng xương ghép Xương ghép

- Biến chứng hở vết thương gặp ở 2 trường hợp chiếm tỷ lệ 13,3%; toàn bộ đều ở nhóm người bệnh có khối lượng xương ghép trên 1 g

- Sự khác biệt của biến chứng hở vết thương theo khối lượng xương ghép có ý nghĩa thống kê với p = 0,01

3.2.5 Chiều rộng niêm mạc sừng hoá

Bảng 3.15: Thay đổi chiều rộng niêm mạc sừng hoá

Nam Nữ n M ± SD n M ± SD p Trước phẫu thuật 9 2,3 ± 1,22 9 1,8 ± 0,97 0,302

- Chiều rộng niêm mạc sừng hoá sau phẫu thuật đƣợc ghi nhận tại thời điểm T2 trên 11 implant cấy cho 9 bệnh nhân

- Chiều rộng niêm mạc sừng hoá vùng mất răng giảm đi sau khi phẫu thuật cấy ghép implant; từ 2,1 ± 1,11 mm còn 1,4 ± 0,81 mm Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

- Chiều rộng niêm mạc sừng hoá ở nam lớn hơn nữ tại cả hai thời điểm khảo sát, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Biểu đồ 3.3: Độ vững ổn implant (chỉ số ISQ)

- Độ vững ổn implant đƣợc ghi nhận trên 11 implant tại thời điểm T2

- Toàn bộ implant đạt độ vững ổn trung bình trở lên, không ghi nhận trường hợp nào có chỉ số ISQ nhỏ hơn 65

- Implant có chỉ số ISQ thấp nhất ghi nhận đƣợc là 68,5

- Có 9/11 implant đạt độ ổn định tốt (ISQ ≥ 70) chiếm tỷ lệ 81,8% 3.2.7 Tỷ lệ thành công

Bảng 3.16: Kết quả cấy ghép implant Mức đánh giá

Tiêu chí Đạt Không đạt

Viêm nhiễm 11 0 Độ vững ổn 11 0

Kết quả phẫu thuật Thành công Thất bại

- Trong khuôn khổ đề tài, chúng tôi chỉ đánh giá kết quả cấy ghép implant đến thời điểm phẫu thuật thì 2 đặt trụ lành thương

- Số implant đủ thời gian chờ lành thương đến giai đoạn phẫu thuật thì

2 đặt trụ healing là 11 implant trên 9 bệnh nhân

- Toàn bộ 11 implant đều thoả mãn 3 tiêu chí đánh giá về mức thấu quang trên phim cận chóp, tình trạng viêm nhiễm quanh implant và chỉ số ISQ, kết quả cho thấy tỷ lệ thành công phẫu thuật là 100%

Biểu đồ 3.4: Biến chứng phẫu thuật cấy ghép implant

- Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 73,3% các trường hợp không gặp biến chứng sau phẫu thuật

- Biến chứng hở vết thương gặp ở 2/15 trường hợp chiếm tỷ lệ 13,3%

- Biến chứng bầm tím tụ máu và chảy máu kéo dài chỉ gặp ở 1 trường hợp; chiếm tỷ lệ 6,7% mỗi loại

- Ngoài ra không ghi nhận đƣợc các biến chứng nào khác

Bình thường Hở vết thương Bầm tím tụ máu

BÀN LUẬN

Bàn luận về phương pháp nghiên cứu

Mỗi bệnh nhân đều đƣợc thăm khám lâm sàng và chụp phim khảo sát vùng mất răng Các tiền sử bệnh lý răng miệng và toàn thân cũng đƣợc khai thác đầy đủ để lên kế hoạch điều trị cụ thể Người bệnh nếu có những bệnh lý hệ thống như đái tháo đường, tăng huyết áp hay có tiền sử hút thuốc lá cần đƣợc ƣu tiên giải quyết các vấn đề này và bị loại khỏi nghiên cứu

Cấy ghép implant sớm đã đƣợc nghiên cứu khá phổ biến bởi các tác giả quốc tế Trong đó, năm 2019 tác giả Buser đã tổng kết và đƣa ra tiêu chuẩn về hình thái xương ổ răng phù hợp với phương án điều trị này, bao gồm: bản ngoài nguyên vẹn với chiều dày < 1 mm hoặc có tổn thương xương bản ngoài; khoảng cách giữa hai mào xương ổ phía gần và xa > 6 mm [60] Trong đề tài này, chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn do Buser và cộng sự đƣa ra để làm tiêu chuẩn lựa chọn đối tƣợng nghiên cứu

Hiện nay cấy ghép implant sớm chƣa có nhiều nghiên cứu tại Việt Nam khiến cho thủ thuật này chƣa đƣợc phổ biến trên lâm sàng Thực tế trong quá trình nghiên cứu tại Khoa Cấy ghép implant – Bệnh viện Răng hàm mặt Trung ương Hà Nội, số trường hợp thoả mãn với tiêu chuẩn lựa chọn cũng không nhiều khiến việc chọn mẫu xác suất là không khả thi Do đó, đề tài của chúng tôi sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện là phù hợp

Việc lựa chọn thời điểm phẫu thuật implant thích hợp giữa tức thì, sớm, trì hoãn hay tiêu chuẩn phụ thuộc nhiều vào tình trạng lâm sàng thực tế trên mỗi người bệnh Bên cạnh đó, việc phân bố ngẫu nhiên đối tượng nghiên cứu vào các nhóm có thời điểm phẫu thuật khác nhau là không khả thi, do điều này khiến người bệnh chịu nguy cơ tiêu xương, tụt mô mềm vùng mất răng nếu đƣợc phân bố vào các nhóm phẫu thuật muộn hơn, từ đó vấp phải các quy chuẩn về đạo đức nghiên cứu Đây là trở ngại rất lớn cho việc tiến hành các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng so sánh hiệu quả của các thời điểm cấy ghép implant khác nhau trong tương lai

4.1.2 Cách khám và đánh giá các chỉ số

Có nhiều chỉ số đánh giá tình trạng lâm sàng vùng mất răng cũng nhƣ kết quả cấy ghép implant Với đặc điểm lâm sàng và X quang trước phẫu thuật, chúng tôi chọn các chỉ số phổ biến như chiều rộng xương và chiều cao xương có ích, chiều rộng lợi sừng hoá như đã liệt kê ở bảng 2.1 Một số thông tin đƣợc thu thập khi khám, tƣ vấn và khai thác tiền sử nhƣ vị trí và nguyên nhân mất răng, tình trạng hút thuốc, bệnh lý tim mạch, đái tháo đường

Trong nghiên cứu này, hầu hết các vị trí mất răng có tổn thương xương bản ngoài ở các mức độ khác nhau với tỷ lệ 88,9% trường hợp (16/18 vị trí) có huyệt ổ răng dạng ST2 và ST3 Do vậy trị số chiều rộng xương có ích chủ yếu được ghi nhận tại vị trí tương ứng thân implant tương lai, tương ứng với mức tổn thương của bản ngoài trên lát cắt dọc thay vì đo ngang mức mào xương như các trường hợp không có tổn thương xương Với chiều cao xương có ích, do chưa đủ thời gian cho xương mới hình thành trong lòng huyệt ổ răng, trị số này đƣợc đo từ chóp của huyệt ổ răng đến các mốc giải phẫu lân cận: nền mũi, đáy xoang hàm, bờ nền, lỗ cằm hay ống răng dưới

Về hình thái huyệt ổ răng, đây là chủ đề đã đƣợc nghiên cứu từ lâu trên thế giới và nhiều tác giả đã đƣa ra những hệ thống phân loại khác nhau phục vụ việc đánh giá và lên kế hoạch điều trị cụ thể trên lâm sàng Các hệ thống phân loại đã biết hoặc quá đơn giản [29, 30] hoặc quá phức tạp với nhiều tham số [32] không phù hợp để áp dụng trên lâm sàng Năm 2022, Steigmann và cộng sự đưa ra một phân loại mới tiện dụng hơn kèm theo đề xuất phương án tiếp cận cụ thể cho mỗi phân loại [37], do đó hệ thống này đƣợc lựa chọn để sử dụng trong nghiên cứu của chúng tôi

Các biến chứng phẫu thuật nhƣ bầm tím tụ máu, chảy máu kéo dài, hở vết thương được khai thác vào thời điểm 7 – 10 ngày sau phẫu thuật (thời điểm cắt chỉ) Phản ứng sƣng nề sau phẫu thuật cũng đƣợc ghi nhận tại cùng thời điểm Mức độ đau đƣợc ghi nhận theo thang điểm đau dạng số – Numerical rating scale (NRS) tại các thời điểm ngay sau phẫu thuật, 24 giờ sau phẫu thuật và 72 giờ sau phẫu thuật nhằm theo dõi diễn tiến đau hậu phẫu trên nhóm đối tƣợng nghiên cứu Thang điểm đƣợc chấm từ 0 – 10, với 0 điểm tương đương hoàn toàn không đau và 10 điểm là đau dữ dội Để thuận tiện cho việc đánh giá cũng như trao đổi với người bệnh, mức độ đau được phân chia thành các khoảng: 1 – 3 tương đương đau nhẹ, 4 – 6 là đau vừa và 7 – 9 là đau nhiều.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, X quang của người bệnh cấy ghép implant sớm tại Bệnh viện Răng hàm mặt Trung ƣơng năm 2023 – 2024

4.2.1 Phân bố tuổi, giới đối tƣợng nghiên cứu

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tổng số đối tƣợng tham gia là 15 bệnh nhân với 9 bệnh nhân nam và 6 bệnh nhân nữ Kết quả này đồng thuận với nghiên cứu của Đoàn Thanh Giang [77] với 66% nam và 34% nữ hay nghiên cứu của Nguyễn Phú Thắng và cộng sự [78] với 57,1% nam và 42,9% nữ Một số nghiên cứu có tỷ lệ nữ cao hơn nam nhƣ nghiên cứu của Đỗ Đình Hùng với 46,2% nam và 53,8% nữ [79] hay nghiên cứu của Đàm Văn Việt với 64,3% nữ [80] Một quan điểm phổ biến trước đây là nữ giới có sự quan tâm hơn đến sức khoẻ răng miệng do tính thẩm mỹ, nhất là với đề tài của chúng tôi với 14/18 implant được cấy cho các vùng mất răng phía trước Tuy nhiên, có thể do sự phát triển ngày càng hiện đại của xã hội và công nghệ thông tin khiến nhận thức và sự quan tâm của cộng đồng với tình trạng mất răng ngày càng cao, dẫn đến nhu cầu phục hồi răng mất bằng phương pháp cấy ghép implant đƣợc nâng cao ở nam giới nhằm phục vụ cho công việc và giao tiếp

4.2.1.2 Tuổi Độ tuổi trung bình của nhóm đối tƣợng nghiên cứu là 47,6  16,7 tuổi; trong đó trẻ nhất là 18 tuổi và lớn nhất là 86 tuổi Độ tuổi trung bình ở nam và nữ lần lƣợt là 50,3  17,3 và 43,5  16,3 tuổi; độ tuổi trung bình ở hai giới không có khác biệt có ý nghĩa thống kê Kết quả này tương đồng với một số nghiên cứu trước đây của Đoàn Thanh Giang [77] với độ tuổi trung bình là 46,8 tuổi hay nghiên cứu của Đàm Văn Việt [80] với độ tuổi trung bình là 42,2 ± 14,8 tuổi Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoa và cộng sự [81] hay Lorean và cộng sự [82] lại có độ tuổi trung bình cao hơn, lần lƣợt là 61,9 ± 9,8 và 61 ± 7 tuổi Có sự khác biệt này là do đây là những nghiên cứu tiến hành trên bệnh nhân mất răng toàn phần, tình trạng chủ yếu xảy ra ở nhóm đối lượng lớn tuổi hơn là những người trẻ Độ tuổi từ 50 trở lên chiếm tỷ lệ cao nhất với 46,7%; tiếp đến là nhóm từ 30 – 50 tuổi chiếm 40% và nhóm tuổi dưới 30 chỉ chiếm 13,3% Đây là kết quả có sự tương đồng với nghiên cứu của Đàm Văn Việt [80] và Nguyễn Phú Thắng [78], đều là những nghiên cứu tiến hành trên bệnh nhân mất răng từng phần giống với đề tài của chúng tôi

Nội nha là nguyên nhân mất răng chủ yếu chiếm 44,4% (8/18 trường hợp), tiếp đến là nha chu với 38,9% Mất răng do chấn thương chỉ có 3 trường hợp chiếm tỷ lệ thấp nhất với 16,7% Trong một số nghiên cứu trước đây, chấn thương được ghi nhận là một nguyên nhân mất răng khá phổ biến [80,

81] Tồn tại sự khác biệt này là do những răng chấn thương thường không tồn tại các tổn thương mạn tính kèm theo, là điều kiện thuận lợi cho cấy ghép implant tức thì Trong khi đó, nghiên cứu của chúng tôi đƣợc tiến hành trên những trường hợp có chỉ định trì hoãn phẫu thuật implant 4 – 8 tuần sau nhổ răng do các viêm nhiễm mạn tính tại chỗ, vốn là bệnh cảnh lâm sàng thường gặp ở những răng có biến chứng nội nha hoặc nha chu Cả 3 trường hợp mất răng do chấn thương trong đề tài của chúng tôi đều là chấn thương sau tai nạn giao thông, người bệnh cần ưu tiên điều trị ổn định và theo dõi các tổn thương sọ mặt khác trước khi tiến hành các điều trị răng miệng

4.2.3 Chiều rộng lợi sừng hoá

Chất lƣợng lợi sừng hoá quanh implant, đại diện bởi chỉ số chiều rộng lợi sừng hoá, đã đƣợc nghiên cứu từ lâu và đƣợc xem là một yếu tố quan trọng để đảm bảo sự ổn định của mô quanh implant Nghiên cứu của Schrott và cộng sự đánh giá phục hình toàn hàm trên implant với thời gian theo dõi trên 5 năm đã nhận định chiều rộng lợi sừng hoá ≥ 2 mm là ngƣỡng cần thiết không chỉ duy trì tình trạng mô mềm mà còn ngăn ngừa tiêu xương viền quanh implant, đồng thời hạn chế sự khó chịu cho người bệnh khi tiến hành vệ sinh răng miệng [83] Một số nghiên cứu tổng quan hệ thống cũng chỉ ra tầm quan trọng của lợi sừng hoá trong việc đảm bảo sự khoẻ mạnh của mô mềm quanh implant[84] và ghép tăng thể tích mô mềm là một biện pháp hiệu quả để bảo vệ cho trụ cấy ghép [85] Ngoài chức năng bảo vệ, lợi sừng hoá còn có vai trò thẩm mỹ cho phục hình sau cùng trên implant Nghiên cứu của Hof và cộng sự đánh giá các chỉ số thẩm mỹ trắng, thẩm mỹ hồng và thẩm mỹ chủ quan của phục hình trên implant nhận thấy sự hiện diện của mô lợi sừng hoá giúp tăng điểm thẩm mỹ trắng và thẩm mỹ chủ quan với p < 0,001

Trong nghiên cứu của chúng tôi, chiều rộng lợi sừng hoá của nhóm đối tƣợng nghiên cứu nằm trong khoảng 1 – 5 mm; với trị số trung bình là 2,1 ± 1,11 mm Nghiên cứu của Han và cộng sự năm 2022 cho kết quả chiều rộng lợi sừng hoá trung bình là 3,97 ± 2,06 mm [86] Sự khác biệt này có thể do Han và cộng sự tiến hành khảo sát trên vùng mất răng ở các răng hàm lớn, nơi có chiều dày bản xương ngoài tốt, đề kháng được sự tiêu xương sau nhổ răng từ đó duy trì đƣợc chiều rộng lợi sừng hoá Trong nghiên cứu của chúng tôi, các răng mất đều do biến chứng nội nha hoặc nha chu gây tổn thương lên bản xương ngoài, với tỷ lệ huyệt ổ răng dạng ST3 chiếm 61,1% Ngoài ra, vị trí răng mất chủ yếu là vùng răng trước với 10/18 trường hợp, đây là vùng có bản xương ngoài mỏng, dễ gặp tổn thương trong quá trình nhổ răng Đó là những yếu tố góp phần gây co tụt mô mềm với biểu hiện là giảm chiều rộng lợi sừng hoá

Chiều rộng lợi sừng hoá ở nam lớn hơn nữ (lần lƣợt là 2,3 ± 1,22 và 1,8 ± 0,97 mm) Kết quả này đồng thuận với nghiên cứu của Wang và cộng sự

[87] Tuy nhiên sự khác biệt giữa hai giới không có ý nghĩa thống kê với p 0,302; có thể do cỡ mẫu trong đề tài của chúng tôi còn thấp

Trong nghiên cứu của chúng tôi chiều rộng xương ≤ 7 mm chiếm đa số với 11/18 trường hợp chiếm 61,1% tập trung chủ yếu ở vùng răng trước với tỷ lệ 8/11 trường hợp (72,7%) Kết quả này đồng thuận với nghiên cứu của Nguyễn Cao Thắng cũng trên bệnh nhân đƣợc cấy implant sớm, với chiều rộng mào xương vùng răng trước hàm trên và hàm dưới lần lượt là 6,8 ± 1,2 và 5,8 ± 1,8 mm [78] Vùng răng trước là nơi có xương bản ngoài mỏng và rất dễ bị tổn thương trong quá trình nhổ răng Hơn nữa, đa số các trường hợp mất răng trong nghiên cứu của chúng tôi do biến chứng nội nha hoặc nha chu Những biến chứng này thường gây viêm nhiễm phá huỷ thành xương phía ngoài ở các mức độ khác nhau, thể hiện rõ nhất thông qua tỷ lệ hình thái huyệt ổ răng dạng ST3 chiếm đa số ở mức 61,1% (11/18 trường hợp)

Tình trạng bản xương ngoài là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới chất lƣợng mô mềm mặt ngoài, khiến implant đối diện với nguy cơ gặp phải các biến chứng mô mềm nhƣ viêm niêm mạc, tụt lợi, mất bám dính , từ đó tác động đến khả năng tồn tại lâu dài của implant [84] Vì vậy, khi cấy ghép implant ở những vùng có tổn thương bản xương ngoài, nhất là vùng răng trước, việc ghép xương để tái tạo và cải thiện thể tích bản xương ngoài là cần thiết để đảm bảo implant có thể thực hiện tốt chức năng ăn nhai và thẩm mỹ Một nghiên cứu của tác giả Cicciù năm 2023 chỉ ra chiều dày bản xương ngoài > 2 mm có ý nghĩa quan trọng giúp đề kháng quá trình tiêu xương viền quanh implant [88] từ đó càng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc ghép tái tạo và tăng chiều dày bản ngoài

Chiều rộng xương > 7 mm gặp nhiều hơn ở các răng sau với 5/7 trường hợp chiếm tỷ lệ 71,4% Nghiên cứu của Cao Thanh Hoá cũng cho thấy kết quả tương đồng với 70,8% trường hợp vùng cấy ghép răng sau có chiều rộng xương trên 8 mm [89] Vùng xương phía sau do đặc thù giải phẫu phù hợp với các răng hàm nhiều chân chịu trách nhiệm nhai nghiền thức ăn nên có chiều rộng tốt hơn so với vùng xương hàm phía trước Chiều rộng xương hàm tốt sẽ cho phép bác sỹ lâm sàng sử dụng được những trụ implant có đường kính lớn hơn, tăng đáng kể diện tích tiếp xúc giữa implant và xương hàm

Sự khác biệt về chiều rộng xương có ích theo vị trí mất răng không có ý nghĩa thống kê với p = 0,146 Nguyên nhân có thể do hạn chế trong cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi

Chiều cao xương thấp nhất là 5,7 mm ở vùng răng sau hàm trên và lớn nhất là 26 mm ở vùng răng trước hàm dưới Mức chiều cao xương có ích ≥ 10 mm chiếm tỷ lệ cao hơn với 61,1% Ở nhóm 5 - < 10 mm, mức chiều cao này chủ yếu xuất hiện ở vùng răng sau với tỷ lệ 57,1% Do vùng răng sau hàm trên có liên quan tới xoang hàm, còn hàm dưới liên quan tới kênh răng dưới là những mốc giải phẫu nguy hiểm nên chiều cao xương có ích hạn chế hơn so với vùng răng trước, từ đó khiến nhà lâm sàng phải chấp nhận sử dụng những implant có chiều dài ngắn hơn mong muốn Năm 2018, Hội nghị đồng thuận của ITI quốc tế đƣa ra kết luận rằng implant ngắn là lựa chọn có thể chấp nhận ở những trường hợp mất chiều cao xương trầm trọng nhưng vẫn còn những nghi ngờ nhất định về tỷ lệ tồn tại của chúng [90] Năm 2021, Abdel- Halim và cộng sự đã chỉ ra implant có chiều dài dưới 10 mm có nguy cơ thất bại cao gấp 2,5 lần so với các implant có chiều dài từ 10 mm trở lên [91] Vì vậy 10 mm là một ngƣỡng chiều dài tiêu chuẩn mà các bác sỹ luôn mong muốn và cố gắng đạt đƣợc khi tiến hành cấy ghép implant

Sự phân bố mức chiều cao xương có ích theo vị trí răng mất có khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,087 Nguyên nhân có thể do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn hạn chế

Chúng tôi tiến hành đo mật độ xương trên phim CBCT trước phẫu thuật sử dụng công cụ tích hợp sẵn trong phần mềm đọc phim với đơn vị đo theo thang Houndsfield dựa trên phương pháp được đề xuất bởi Morar và cộng sự năm 2022 [92] Nhóm tác giả tiến hành đo mật độ xương ở ba vị trí: bản xương trong, bản xương ngoài và dưới mào xương 2 mm Vị trí dưới mào xương 2 mm nhằm đánh giá mật độ xương xốp tương ứng vùng cổ implant tương lai là vị trí tạo ổn định sơ khởi ban đầu cho trụ cấy ghép Đối với nghiên cứu của chúng tôi, do quá trình cấy ghép đƣợc tiến hành sau nhổ 4 – 8 tuần, chưa có xương tân tạo trong lòng huyệt ổ răng vì vậy chúng tôi có điều chỉnh phương pháp của nhóm tác giả và tiến hành đo mật độ xương tại ba vị trí: bản ngoài, bản trong và dưới chóp huyệt ổ răng 2 mm

Vị trí cung hàm là một yếu tố liên quan chặt chẽ với mật độ xương Nhìn chung phân bố mật độ xương từ cao đến thấp thường theo thứ tự từ cao xuống thấp như sau: phía trước hàm dưới, phía sau hàm dưới, phía trước hàm trên và phía sau hàm trên Đây là một nhân tố có ý nghĩa quan trọng trong lập kế hoạch điều trị implant, cụ thể là chiến lược khoan xương bao gồm tốc độ khoan, kích thước mũi khoan sửa soạn sau cùng cũng như theo dõi tiến trình lành thương sau cấy ghép

Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả mật độ xương trung bình theo thứ tự từ cao đến thấp như sau: phía trước hàm dưới, phía sau hàm dưới, phía trước hàm trên và cuối cùng là phía sau hàm trên Khác biệt về mật độ xương trung bình bản ngoài và bản trong theo vị trí phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 và p < 0,05 Với vùng chóp, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,331 Kết quả này đồng thuận với nghiên cứu trước đây của Morar và cộng sự [92]

Phân tích kết quả cấy ghép implant sớm ở nhóm người bệnh trên

4.3.1 Kích thước trụ cấy ghép

4.3.1.1 Đường kính trụ cấy ghép Để đảm bảo ổn định, implant cần có tối thiểu 1 mm xương xung quanh Theo nghiên cứu của Cicciù và cộng sự, khi bản ngoài có chiều dày trên 2 mm và bản trong trên 1 mm thì xương quanh implant sẽ đạt được sự ổn định tốt, hạn chế tối đa tiêu xương viền [88] Ngoài ra, implant cần cách răng thật kế bên 1,5 – 2 mm; các implant kế cận cần cách nhau ít nhất 3 mm Theo Misch, tăng đường kính trụ thêm 1 mm sẽ có hiệu quả tăng diện tích tiếp xúc xương – implant tốt hơn so với tăng 1 mm chiều dài [94]

Trong nghiên cứu của chúng tôi, đường kính implant được sử dụng dao động từ 3,0 – 4,5 mm Trụ có đường kính 3,0 và 3,3 mm được sử dụng ít nhất với 1 trụ mỗi loại, đều ở vùng mất răng phía trước Đây là những trường hợp răng có viêm nhiễm lâu ngày làm tiêu xương nghiêm trọng theo chiều ngang Việc ghép tăng thể tích xương trước khi cấy implant là một lựa chọn trong những trường hợp này để có thể sử dụng được những trụ cấy ghép có kích thước lớn hơn, tuy nhiên sẽ kéo dài thời gian và tăng chi phí điều trị Lựa chọn implant đường kính nhỏ là một phương án giúp tránh được các vấn đề trên, nhưng việc giảm diện tích tiếp xúc xương – implant lại tiềm ẩn nguy cơ thất bại muộn sau khi implant đi vào tải lực

Mặc dù còn nhiều ý kiến đối lập, y văn hiện nay đã có những ghi nhận về hiệu quả của implant đường kính nhỏ ngay cả khi cấy ở vùng răng hàm lớn, trong đó tỷ lệ tồn tại cũng như mức độ tiêu xương viền giữa implant đường kính nhỏ và đường kính lớn không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

[95] Bên cạnh đó, trụ cấy ghép đường kính nhỏ cũng là một lựa chọn trong những trường hợp vùng mất răng có kích thước gần – xa hạn chế Không những vậy, trong trường hợp mất đơn lẻ một răng hàm lớn với khoảng gần xa trên 12 mm, một số tác giả có xu hướng sử dụng 2 trụ implant đường kính nhỏ thay vì một implant đường kính lớn nhằm giảm nhịp vói, tạo đường viền phục hình sinh lý từ đó cải thiện khả năng vệ sinh và hạn chế đọng thức ăn

Loại đường kính < 4 mm được sử dụng ở 9/18 trường trong đó toàn bộ

9 trụ được cấy ở những vị trí có chiều rộng xương ≤ 7 mm (chiếm 77,8%) Với 9 trụ có đường kính ≥ 4 mm, 7 trụ trong số đó được cấy tại những vị trí có chiều rộng xương trên 7 mm Bất kể đường kính trụ hay chiều rộng xương có ích vùng mất răng là bao nhiêu, tất cả các trường hợp cấy ghép trong đề tài này đều có tình trạng hở một phần bề mặt cổ implant thậm chí thân implant, vì vậy việc ghép xương che phủ cũng như để tăng thể tích bản xương ngoài là thủ thuật bắt buộc

Nghiên cứu của Nguyễn Cao Thắng và cộng sự cũng cho kết quả tương đồng với chúng tôi: implant với đường kính ≤ 4 mm chiếm đa số, tỷ lệ lên tới 97% [97] Sự tương đồng này là do đây cũng là nghiên cứu tiến hành trên người bệnh được cấy ghép implant sớm, do vậy bệnh cảnh lâm sàng thực tế sẽ có những điểm giống nhau

Sự khác biệt về phân bố đường kính trụ cấy ghép theo chiều rộng xương có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

4.3.1.2 Chiều dài trụ cấy ghép

Bên cạnh đường kính, chiều dài implant cũng là một yếu tố tăng diện tích tiếp xúc giữa bề mặt implant và xương hàm, mặc dù hiệu quả này không bằng đường kính [94] Một khía cạnh quan trọng khác của thông số này là việc bác sỹ cần lựa chọn đƣợc chiều dài thích hợp để tối ƣu hoá thể tích xương sẵn có nhưng vẫn đảm bảo chóp implant có khoảng cách an toàn với các mốc giải phẫu nguy hiểm như nền mũi, sàn xoang hay ống răng dưới Đôi khi thay đổi hướng implant cũng là một biện pháp để tránh được các cấu trúc giải phẫu này, nhưng sẽ ảnh hưởng đến sinh cơ học và khả năng tải lực của trụ cấy ghép trong tương lai Nghiên cứu của Rodrigues và cộng sự cho thấy ứng suất và sức căng tác động lên bề mặt implant và mô quanh implant tỷ lệ thuận với góc nghiêng khi đặt implant [98]

Loại trụ chiều dài 12 và 14 mm là phổ biến nhất cùng chiếm 27,8% Không có trụ nào có chiều dài dưới 10 mm được sử dụng trong đề tài Có 7 trụ chiều dài > 12 mm đƣợc sử dụng trong đề tài, 6 trong số đó đƣợc cấy ở vùng răng trước (85,7%) Ở vùng răng sau, loại implant với chiều dài ≤ 12 mm chiếm tỷ lệ cao hơn với 83,3% số trường hợp (5/6 trụ) Kết quả tương tự cũng gặp trong nghiên cứu của Nguyễn Cao Thắng và cộng sự với số lƣợng trụ dài trên 12 mm chiếm ƣu thế đạt tỷ lệ lên tới 97% và không sử dụng trụ có chiều dài dưới 10 mm [97]

Chƣa ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê về chiều dài trụ cấy ghép theo vị trí mất răng với p > 0,05

4.3.2 Mức độ ổn định sơ khởi

Mức ổn định sơ khởi trong nghiên cứu của chúng tôi tập trung chủ yếu ở ngƣỡng > 35 Ncm với 83,3%; mức 20 – 35 Ncm là 16,7% Không ghi nhận trường hợp nào có lực vặn sơ khởi dưới 20 Ncm Mức ổn định sơ khởi của implant chủ yếu được quyết định bởi lớp xương vỏ Trong nghiên cứu của chúng tôi hầu hết các vị trí cấy ghép đều thiếu xương do tổn thương mạn tính từ trước, vì vậy thực tế trong quá trình nghiên cứu khi khoan tạo hốc đặt implant, chúng tôi kết thúc sửa soạn bằng mũi khoan có đường kính nhỏ hơn so với implant kế hoạch ở tốc độ chậm 50 vòng/phút và không tưới nước để hạn chế mất xương, đồng thời tạo hiệu ứng nén xương khi vặn implant, từ đó đạt đƣợc kết quả khả quan với mức ổn định sơ khởi đã đề cập ở trên Ngoài ra, chúng tôi cũng lấy hạt xương tự thân bám trên mũi khoan kết thúc để trộn với xương bột chuẩn bị cho quá trình ghép xương tăng thể tích bản ngoài

Nghiên cứu của Nguyễn Cao Thắng và cộng sự trên 33 implant cấy sớm vùng răng trước hàm trên cho kết quả lực vặn sơ khởi trung bình là 58 ± 9,1 Ncm [97] Lực vặn sơ khởi tốt dấu hiệu cho thấy implant có sự ổn định ban đầu tốt, đây là yếu tố có vai trò quan trọng góp phần vào sự tích hợp xương thành công của implant Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa độ ổn định sơ khởi theo vị trí cấy ghép 4.3.3 Tình trạng vết thương

4.3.3.1 Mức độ đau và phản ứng sƣng nề Đau trong và sau phẫu thuật là một trong những vấn đề người bệnh quan tâm nhất khi tiến hành các phẫu thuật trong miệng nói chung và cấy ghép implant nói riêng Chúng tôi tiến hành ghi nhận phản ứng đau từ nhóm đối tượng nghiên cứu để có cơ sở trao đổi và tư vấn trước các phẫu thuật tương tự trên những người bệnh khác trong tương lai Đau sau cấy ghép implant là một phản ứng sinh lý bình thường do những sang chấn xảy ra trong quá trình rạch vạt và sửa soạn hốc đặt implant Để đánh giá đau, chúng tôi sử dụng thang điểm NRS với phổ điểm từ 0 – 10 để hướng dẫn người bệnh tự lƣợng giá mức độ đau của bản thân Điểm đau đƣợc ghi nhận tại các thời điểm ngay sau phẫu thuật, 24 giờ và 72 giờ sau phẫu thuật Điều này không chỉ giúp đánh giá mức độ đau của người bệnh mà còn theo dõi được diễn biến cơn đau theo thời gian

Trong nghiên cứu của chúng tôi, mức độ đau trung bình ngay sau phẫu thuật là 0,86 ± 0,8 điểm; sau 24 giờ là 2,18 ± 0,98 điểm và sau 72 giờ là 0,32 ± 0,48 điểm Thời điểm ngay sau phẫu thuật, do còn hiệu lực thuốc tê, bệnh nhân hầu nhƣ không đau hoặc chỉ đau nhẹ, trong đó mức độ không đau chiếm đa số với 8/15 bệnh nhân, tương đương 53,3% Đau sau phẫu thuật đạt mức cao nhất ở thời điểm 24 giờ nhƣng chỉ ở mức đau nhẹ với điểm NRS trong khoảng 1 – 4 điểm Đau giảm dần và hầu như trở về bình thường sau phẫu thuật 72 giờ Khác biệt giữa mức độ đau trung bình ở các thời điểm khảo sát có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Đây là kết quả tương đồng với nghiên cứu của Mai và cộng sự [99]

Cũng trong nghiên cứu này, các tác giả nhận thấy thời gian phẫu thuật là một yếu tố quan trọng tác động đến mức độ đau sau phẫu thuật [99] Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ implant cấy cho vùng răng trước là 10/18 trụ chiếm 55,6% Đây là vùng răng đóng vai trò thẩm mỹ, vì vậy cần sự chính xác về hướng cấy ghép để đạt kết quả tối ưu Do đó, chúng tôi tiến hành đặt implant với máng hướng dẫn phẫu thuật ở toàn bộ các trường hợp này Ngoài gia tăng sự chính xác, sử dụng máng hướng dẫn còn rút ngắn thời gian phẫu thuật, từ đó giảm mức độ đau sau phẫu thuật cho người bệnh

Ngoài ra, xu hướng hiện nay trong nha khoa là can thiệp sang chấn tối thiểu Đối với cấy ghép implant, một trong những biện pháp giảm sang chấn ngày càng phổ biến là phẫu thuật không lật vạt Fortin và cộng sự nhận thấy không lật vạt làm giảm đáng kể tình trạng đau sau phẫu thuật ở người bệnh, cả về mức độ lẫn thời gian [100] Tuy nhiên, đây là một lựa chọn không khả thi trong nghiên cứu của chúng tôi, do tất cả implant đều được ghép xương che phủ và tăng thể tích bản ngoài Điều này yêu cầu phẫu thuật viên cần lật vạt rộng, giảm căng tốt để có thể đóng vạt thụ động và cố định được xương ghép

Ngoài đau, sưng nề cũng là một phản ứng sinh lý bình thường sau phẫu thuật implant, nhất là với những trường hợp có ghép xương Nghiên cứu của Đàm Văn Việt cho thấy tỷ lệ sưng nề chiếm 69% trường hợp cấy implant kết hợp ghép xương vùng cổ hoặc thân [80] Đề tài của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự khi tỷ lệ sưng nề sau phẫu thuật là 73,3% Ở nhóm có khối lượng xương ghép < 0,5 g và 0,5 – 1 g; tỷ lệ sưng nề sau phẫu thuật luôn cao hơn nhóm không sưng nề Với những trường hợp có lượng xương ghép ≥ 1 g, phản ứng sƣng nề gặp ở toàn bộ nhóm đối tƣợng nghiên cứu Tuy nhiên chƣa thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ sưng nề theo khối lượng xương ghép