Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả mổ sỏi niệu quản tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

BỘYTẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN NÔNG VĂN TOẢN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ MỔ SỎI NIỆU QUẢN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN ÁN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: CK 62 72 07 50 Hƣớng dẫn khoa học:PGS TS Trần Đức Quý Thái Nguyên - 2009 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu bệnh lý phổ biến, chiếm khoảng 30 – 40% bệnh lý đường tiết niệu Trong số sỏi tiết niệu, sỏi niệu quản chiếm tỷ lệ không nhỏ khoảng 20 – 30% 80% sỏi niệu quản di chuyển từ thận xuống Sỏi niệu quản thường gây nên tắc nghẽn cấp tính đường tiết niệu làm ảnh hưởng sớm đến chức thận gây nhiều biến chứng Sỏi niệu quản với đường kính lớn 5mm thường khơng thể đào thải đường tự nhiên, nên đòi hỏi phải điều trị Điều trị ngoại khoa nhanh hiệu nhất, lấy sỏi ngồi để giải phóng bít tắc niệu quản Hiện có nhiều biện pháp điều trị sỏi niệu quản đại tán sỏi thể, tán sỏi qua ống soi niệu quản…Do phẫu thuật mổ lấy sỏi niệu quản thu hẹp định nhiều, tỷ lệ mổ lấy sỏi niệu quản nước tiên tiến 10% Tuy nhiên nước ta, tình trạng kinh tế xã hội cải thiện nhiều năm qua tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh sỏi niệu quản đến viện muộn chiếm tỷ lệ cao có nhiều biến chứng nhiễm khuẩn niệu, thận ứ nước, ứ mủ, suy thận … Vì phẫu thuật mở điều trị bệnh sỏi niệu quản đóng vai trị định, điều kiện sở Y tế đầu tư đầy đủ trang thiết bị đại Đa số bệnh viện miền núi mổ mở phương pháp chưa đủ điều kiện trang thiết bị, kinh tế người dân eo hẹp Qua khảo sát tình hình phẫu thuật sỏi tiết niệu số bệnh viện miền Nam miền Trung năm 2005, nhận thấy: tỷ lệ mổ mở chiếm đa số (81,5% sỏi thận, 64,6% sỏi niệu quản) [10] Từ năm 1980 trở lại có nhiều đề tài nghiên cứu phẫu thuật sỏi niệu quản, tập trung bệnh viện lớn, như: Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện 108, Quân Y viện 103, Bệnh viện Chợ Rẫy,…chưa có đề tài nghiên cứu mổ sỏi niệu quản khu vực miền núi phía Bắc Tại Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên 02 năm 2006 – 2007 số bệnh nhân bị bệnh sỏi tiết niệu phải can thiệp 324 trường hợp sỏi thận 88 (27,2%), sỏi niệu quản 214 (66%) sỏi bàng quang 22 (6,8%) Trong số 214 trường hợp bệnh sỏi niệu quản phải can thiệp, có 147 trường hợp mổ mở niệu quản lấy sỏi (chiếm 68,7%) 67 trường hợp tán sỏi phương pháp nội soi ngược dòng (chiếm 31,3%) Như tỷ lệ mổ mở cao, nhằm nâng cao hiệu điều trị góp phần vào cơng tác đào tạo đội ngũ chun khoa cho khu vực miền núi phía Bắc, chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết mổ sỏi niệu quản Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên”, nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh sỏi niệu quản Đánh giá kết gần mổ sỏi niệu quản Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Sơ lƣợc giải phẫu niệu quản Niệu quản (ureter) ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang (BQ) Niệu quản (NQ) nằm sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng áp sát vào thành bụng sau Đường kính căng khoảng 5mm, từ xuống trừ chỗ hẹp: chỗ nối bể thận – NQ, nơi NQ bắt chéo bó mạch chậu thành BQ Do chỗ hẹp mà trường hợp sỏi thận rơi xuống NQ bị kẹt gây nên đau quặn thận Trên lâm sàng khám tìm thấy điểm đau NQ trên, ứng với chỗ hẹp Chiều dài NQ thay đổi theo chiều cao thể, giới tính, vị trí thận BQ Trung bình NQ dài 25 – 28cm, từ bể thận chếch xuống dưới, vào trước để tới đổ vào mặt sau BQ Như vậy, NQ cách xa khoảng – 7cm, NQ cách – 3cm Bình thường bên có NQ, trường hợp dị tật bẩm sinh gặp NQ đơi, NQ ba, NQ bốn [4], [32] NQ chia làm đoạn liên quan, đoạn dài 12,5 – 14cm, NQ trái dài NQ phải, nam dài nữ 1.1.1 Đoạn bụng Đi từ bể thận tới cung xương chậu (mào eo trên) NQ đoạn chếch xuống dưới, vào có liên quan: - Ở phía sau liên quan với thắt lưng, mỏm ngang đốt sống thắt lưng cuối, NQ bắt chéo trước thần kinh sinh dục đùi bắt chéo trước với động mạch (ĐM) chậu (bên phải) hay ĐM chậu chung (bên trái), cách nơi phân chia ĐM chậu 1,5cm, cách góc nhơ khoảng 4,5cm - Ở phía trước: NQ có phúc mạc phủ, có ĐM sinh dục bắt chéo trước Bên phải, phần NQ bể thận liên quan với khúc II tá tràng, rễ mạc treo đại tràng ngang nhánh ĐM đại tràng phải Bên trái phần NQ liên quan với rễ mạc treo đai tràng ngang ĐM đại tràng trái - Ở phía trong: NQ phải liên quan với tĩnh mạch (TM) chủ dưới, NQ trái liên quan với ĐM chủ bụng - Ở phía ngồi: NQ phải liên quan với đại tràng lên, NQ trái liên quan với đại tràng xuống mạc dính 1.1.2 Đoạn chậu hông Đoạn chậu từ eo tới bàng quang NQ đoạn cạnh ĐM chậu chạy chếch sau, dọc theo thành bên chậu hông Khi tới chậu hông, chỗ gai ngồi, NQ vòng trước vào để tới BQ Đoạn chạy dọc ĐM chậu trong, NQ phải trước ĐM, niệu quản trái phía sau ĐM Ngồi NQ cịn liên quan: - Phía sau khớp chậu, bịt trong, bó mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau NQ - Phía trước liên quan khác nam nữ: + Ở nam: NQ rời thành bên chậu hông, chạy trước vào lách mặt sau BQ túi tinh để xuyên vào thành BQ Ở NQ bị ống tinh bắt chéo phía trước + Ở nữ: rời thành chậu hông, NQ chui vào đáy dây chằng rộng, tới phần dây chằng NQ bắt chéo phía sau ĐM tử cung, cách cổ tử cung từ – 16mm (quan trọng phẫu thuật) Khi NQ tới cắm vào BQ, chúng cách 6cm (khi BQ rỗng) Sau chạy chếch xuống dưới, trước vào nên đoạn nội thành dài khoảng 2cm lỗ NQ cách 2,6cm BQ rỗng 6cm đầy Nước tiểu chảy vào BQ không thành dòng liên tục mà thành dòng ngắn – 30 giây tác động sóng nhu động từ bể thận xuống Khi nước tiểu chảy vào BQ lỗ NQ mở khoảng – giây khép lại có sống nhu động Lỗ NQ khơng có van đoạn NQ đoạn nội thành dài, chếch kết hợp với co thắt BQ nên nước tiểu trào ngược từ BQ lên NQ 1.1.3 Mạch máu thần kinh niệu quản * Động mạch: từ xuống có nhiều nguồn - Nhánh ĐM thận cấp máu cho bể thận phần NQ - Nhánh ĐM sinh dục cấp máu cho phần NQ bụng - Nhánh ĐM chậu chung cấp máu cho đoạn NQ bụng - Nhánh ĐM bàng quang trực tràng cấp máu cho NQ đoạn chậu * Tĩnh mạch: thu nhận máu trở theo TM tương ứng kèm theo ĐM tên * Bạch huyết: đổ vào hạch bạch huyết dọc theo ĐM chậu hạch bạch huyết thắt lưng * Thần kinh: sợi thần kinh tách từ đám rối thận đám rối hạ vị Gồm sợi vận động chi phối trơn thành NQ sợi cảm giác đau có căng đột ngột thành NQ Nói chung hệ thống mạch máu NQ tạo thành mạng lưới liên tục chạy dọc NQ Phẫu thuật làm tổn thương lớp mạc dài làm tổn thương mạng lưới mạch máu nuôi dưỡng NQ dễ làm hoại tử NQ Ngược lại di chuyển NQ đoạn dài mà không sợ NQ bị thiếu máu nuôi dưỡng miễn giữ lớp mạc toàn vẹn [21] Khi phẫu thuật, làm tổn thương lớp áo vỏ hoạt động tự động NQ bị rối loạn, trương lực Ngược lại, giải phóng tồn NQ dù có cắt đứt nhánh thần kinh mà lớp áo vỏ không bị tổn thương, hoạt động NQ khụng thay i ĐM mạc treo tràng Nhánh niệu quản ĐM thận ĐM mạc treo tràng d-ới Nhánh niệu quản ĐM thắt l-ng ĐM chậu Nhánh niệu quản ĐM tử cung Nhánh niệu quản ĐM bàng quang d-ới Bó mạch th-ợng vị d-ới ĐM tử cung 10 Niệu quản đoạn chậu hông 11 Nhánh niệu quản ĐM chậu chung 12 Nhánh niệu quản ĐM sinh dục 13 Bó mạch sinh dục 14 Niệu quản đoạn bụng 15 ĐM thận Hỡnh 1.1: Hỡnh ảnh giải phẫu niệu quản (ATLAS giải phẫu người, Frank H Netter.MD) 1.1.4 Cấu trúc niệu quản: thành NQ cấu tạo ba lớp: - Lớp áo vỏ: có nhiều mạch máu nối tiếp số tế bào hạch chi phối hoạt động tự động NQ - Lớp trơn: thành NQ có ba lớp trơn, lớp ngồi mỏng gồm có thớ dọc phát triển, lớp gồm thớ tròn, lớp gồm thớ dọc, hai lớp phát triển Schweitzer nghiên cứu tỉ mỉ lớp thấy chúng xếp theo kiểu vịng xoắn Những bó thớ xoắn nằm lớp NQ, xuống đến đoạn chúng trở thành thớ vòng tăng cường cho lớp vịng Khi tới NQ đoạn cuối, vào lớp thẳng có xu hướng giãn thẳng [63] - Lớp niêm mạc, gồm hai lớp: lớp biểu mơ liên bào có khả che chở niêm mạc để chống lại môi trường toan nước tiểu, lớp Lamina proparia có nhiều mơ sợi collagen mơ đàn hồi ví niêm mạc đường tiêu hoá Áp dụng phẫu thuật: * NQ nằm hoàn toàn sau phúc mạc, nên phẫu thuật vào NQ đường phúc mạc hợp lý Đường qua phúc mạc dùng tới trường hợp đặc biệt như: nối thơng NQ bên, giải phóng NQ bệnh xơ NQ cắt u thận lớn [18], [21] * NQ nhìn thấy màu trắng ngà, có nhu động từ xuống dưới, sờ thấy thừng tròn, chắc, * NQ phải bắt chéo ĐM chậu nơi chia nhánh ĐM chậu gốc thành ĐM chậu ĐM chậu 1,5cm NQ trái bắt chéo ĐM chậu gốc nơi chia nhánh 1,5cm * Dọc theo NQ có động mạch, tĩnh mạch, thần kinh kèm, khơng nên bóc tách NQ dài, đủ yêu cầu phẫu thuật * Khơng mở NQ vị trí hẹp sinh lý [21] * Khi khâu phục hồi NQ không nên khâu qua lớp niêm mạc mà nên khâu qua lớp để tránh chít hẹp NQ [20] 1.2 Chức sinh lý niệu quản Đài thận, bể thận NQ có liên hệ chặt chẽ với mặt sinh lý để thực chức đưa nước tiểu từ thận xuống BQ Trước người ta quan niệm bể thận bơm đẩy nước tiểu từ bể thận vào NQ xuống BQ Gần nhiều tác giả chứng minh vậy, mà động lực đẩy nước tiểu co bóp trơn NQ Davis M.D., Zimskind Paquet thực nghiệm khơng có thay đổi áp lực bên bể thận, mà ghi nhận thay đổi đột ngột từ bể thận sang NQ (15cm nước bể thận, 40cm nước NQ thắt lưng) Nhịp co bóp NQ hai bên không độc lập với Thay đổi tuỳ tình hình niệu thận, niệu nhiều sóng co bóp nhiều, thiểu niệu sóng co bóp chậm từ – phút / lần, bình thường – lần / phút [66] Ngay nước tiểu đẩy từ bể thận xuống NQ, đoạn tiếp nối bể thận - NQ đóng lại Sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu ln ln tạo đoạn lịng NQ khép lại phía trước để ngăn cản nước tiểu trào ngược lại thế, nhu động khác đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống Tốc độ di chuyển sóng nhu động khoảng từ – 6cm phút Trong suốt chiều dài đường tiết niệu trên, người ta ghi nhận hai loại áp lực khác [24]: - Áp lực không thay đổi suốt dọc NQ, khoảng 5cm nước - Áp lực thay đổi tuỳ theo đoạn khoảng 15cm nước bể thận tăng tới 40cm đoạn nối NQ – BQ NQ bảo vệ thận khỏi áp lực cao không cho nước tiểu trào ngược lại bảo đảm đẩy nước tiểu vào BQ, đặc biệt hoạt động co bóp phức tạp thành NQ BQ đoạn NQ đổ vào BQ, tạo áp lực dương tính để đẩy nước tiểu vào BQ Bình thường q trình đón nhận nước tiểu để làm đầy BQ hoạt động NQ khơng có thay đổi đáng kể Điều dễ hiểu áp lực NQ sát thành BQ 50cm nước, đái áp lực BQ tăng tới 80cm nước, áp lực NQ tăng 10 – 20cm nước, lỗ NQ đóng chặt Tóm lại: co bóp NQ động lực đẩy nước tiểu xuống BQ, đồng thời có tác dụng chống trào ngược nước tiểu từ BQ lên thận Khi phẫu thuật phải tuyệt đối tôn trọng sinh lý NQ phải bảo tồn đoạn NQ sinh lý 1.3 Những thay đổi sinh lý bệnh sỏi niệu quản 1.3.1 Ảnh hưởng chức thận Khi sỏi làm tắc phần hoàn toàn đường niệu làm giảm chức thận Năm 1975 Moody cộng chia đáp ứng thận với tắc niệu quản thành pha: Pha 1: Từ – 90 phút dòng máu tới thận NQ tăng lên Pha 2: Từ > 90 phút – 05 dòng máu tới thận giảm áp lực lòng NQ tăng Pha 3: Từ > 05 - 18giờ dòng máu tới thận NQ giảm, ngược lại dòng máu đến bên đối diện tăng lên để bù trừ cho bên thận bị tắc Sau tắc hoàn toàn 18 – 24 chức thận bị ảnh hưởng, ngày thứ năm trở số chức khơng cịn khả phục hồi, sau 16 tuần bị tắc có số chức cịn hồi phục nhẹ [61] 1.3.2 Ảnh hưởng chức niệu quản Sau 72 NQ bị tắc hoàn toàn Gee Kiviat quan sát thấy lớp NQ giãn nhão [57] Nếu tiếp tục tắc sau tuần có xơ hóa bó rõ rệt vào tuần thứ 8, nhiễm khuẩn chức NQ suy giảm nhanh Nhiễm khuẩn niệu sỏi gây nên viêm bể thận, viêm thận, ứ mủ thận, đưa đến phá hủy thận Do sỏi bệnh nhân nhiễm khuẩn niệu lại tự ngồi đường tự nhiên 10