Kết quả Điều trị bệnh nhân viêm nhiễm vùng hàm mặt tại bệnh viện răng hàm mặt trung Ương hà nội năm 2023

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm nhiễm vùng hàm mặt là nhiễm khuẩn của vùng mô mềm nằm ở quanh xương ổ răng, xương hàm và mặt.. Điều trị phẫu thuật bao gồm rạch dẫn lưu và loại bỏ nguyên nhân la

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Với tất cả tấm lòng trân trọng, tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc và chân thành đến:

Chi Ủy Đảng, Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Dược – Đại Học Quốc Gia Hà Nội, Khoa Răng Hàm Mặt và các bộ môn đã tạo mọi điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu

Khoa Phẫu thuật Tạo hình & Thẩm mỹ - Bệnh viện Răng hàm mặt Trung Ương Hà Nội, nơi đã tạo điều kiện mọi mặt để tôi có thể hoàn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:

PGS TS Phạm Như Hải và PGS.TS Lê Ngọc Tuyến, người thầy đã luôn tận tình chỉ bảo, tạo mọi điều kiện tốt nhất, thuận lợi nhất giúp tôi hoàn thành khóa luận văn này

Tập thể các y bác sĩ, các anh chị tại Bệnh viện Răng hàm mặt Trung Ương Hà Nội đã tham gia khám, điều trị cho bệnh nhân tận tình giúp đỡ để luận văn của tôi có thể được hoàn thành

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới tất cả các bệnh nhân và người nhà tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội đã ủng hộ và hợp tác tốt nhất với tôi để thực hiện và hoàn thành luận văn

Cuối cùng tôi xin dành lời cảm ơn tự đáy lòng đến những người thân trong gia đình đã luôn động viên hỗ trợ giúp đỡ tôi vượt qua mọi khó khăn

Học viên

Nguyễn Tiến Thành

Tôi là Nguyễn Tiến Thành, học viên cao học khóa 2022-2024 Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, chuyên ngành Răng hàm mặt, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của Thầy PGS.TS Phạm Như Hải và Thầy PGS.TS Lê Ngọc Tuyến

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 02 tháng 03 năm 2024

Người viết cam đoan

Nguyễn Tiến Thành

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Định nghĩa viêm nhiễm vùng hàm mặt 3

1.2 Nguyên nhân gây bệnh 3

1.2.1 Viêm quanh thân răng 3

1.2.2 Viêm quanh chóp răng 3

1.2.3 Viêm quanh răng 4

1.2.4 Nhiễm khuẩn sau điều trị răng – hàm – mặt 4

1.2.5 Các nguyên nhân khác 4

1.3 Triệu chứng - chẩn đoán 4

1.3.1 Các giai đoạn tiến triển của viêm nhiễm miệng - hàm mặt và các biểu hiện triệu chứng 4

1.3.2 Chẩn đoán các thể bệnh nhiễm khuẩn liên quan đến hàm dưới 7

1.3.3 Chẩn đoán các thể bệnh nhiễm khuẩn liên quan đến hàm trên 8

1.4 Điều trị nhiễm khuẩn vùng hàm mặt 9

1.4.1 Rạch dẫn lưu 10

1.4.2 Điều trị kháng sinh và tình trạng kháng kháng sinh 12

1.4.3 Điều trị toàn thân và chống sốt 15

1.5 Tiên lượng và biến chứng 16

1.5.1 Tiên lượng 16

1.5.2 Biến chứng 21

1.6 Một số nghiên cứu tại Việt Nam và thế giới 21

1.6.1 Trần Văn Trường 21

1.6.2 Nguyễn Quang Thanh, Trương Nhựt Khuê 22

1.6.3 Nguyễn Trọng Đức 22

1.6.4 Yoshinari Morimoto 23

1.6.5 George C Mathew 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 26

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 26

2.2.4 Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu: 27

2.3 Các bước tiến hành 27

2.3.1 Bước 1: Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng 27

2.3.2 Bước 2: Chụp X quang, xét nghiệm cận lâm sàng 29

2.3.3 Bước 3: Thăm khám tình trạng người bệnh trước phẫu thuật 32

2.3.4 Bước 4: Thăm khám tình trạng người bệnh sau phẫu thuật 32

2.4 Biến số nghiên cứu và phương pháp đánh giá kết quả 33

2.4.1 Các biến số nghiên cứu 33

2.4.1.1 Các biến số theo đặc điểm chung 33

2.4.1.2 Biến số theo mục tiêu 1 33

2.4.1.3 Biến số theo mục tiêu 2 35

2.4.2 Đánh giá kết quả điều trị 36

2.5 Xử lý số liệu 37

2.6 Đạo đức nghiên cứu 37

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 38

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 39 3.3 Phân tích kết quả điều trị và yếu tố tiên lượng ở nhóm bệnh nhân trên 44

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 52

4.2 Phân tích yếu tố tiên lượng và kết quả điều trị 57

KẾT LUẬN 65

KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

CRP : C – Reactive Protein (Protein phản ứng)

CT : Computed Tomography (chụp cắt lớp vi tính) ESR : Erythrocyte Sedimentation Rate (Tốc độ máu lắng) TGF beta1 : Transforming Growth Factor beta 1

(Yếu tố tăng trưởng biến đổi beta 1)

BMI : Body Mass Index (Chỉ số cơ thể)

WBC : White Blood Cell (Bạch cầu)

IL : Interleukin

Bảng 1.1 Đặc điểm lâm sàng theo từng giai đoạn của viêm nhiễm hàm mặt

theo Hupp JR 6

Bảng 1.2 Dấu hiệu lâm sàng của một số thể nhiễm khuẩn theo vị trí – Chow AW 9

Bảng 1.3 Một số bệnh toàn thân có thể gây suy giảm miễn dịch 15

Bảng 1.4 Các vùng bị viêm nhiễm 22

Bảng 2.1 Thang điểm độ nặng dựa vào vị trí của khoang giải phẫu phần mềm theo Flynn TR 31

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.2 Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu chung 39

Bảng 3.3 Đặc điểm triệu chứng thực thể của bệnh nhân 40

Bảng 3.4 Các loại bệnh toàn thân 41

Bảng 3.5 Vị trí các khoang nhiễm trùng 41

Bảng 3.6 Mô tả điều trị 42

Bảng 3.7 Kết quả điều trị 43

Bảng 3.8 Kết quả điều trị và các đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 44

Bảng 3.9 Kết qủa điều trị và đặc điểm lâm sàng 45

Bảng 3.10 Kết quả điều trị và đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật 46

Bảng 3.11 Kết quả điều trị và triệu chứng lâm sàng 47

Bảng 3.12 Kết quả điều trị và phương pháp điều trị 48

Bảng 3.13 Kết quả điều trị và CRP sau 2 ngày mổ 49

Bảng 3.14 Chẩn đoán và kế hoạch điều trị 50

Bảng 3.15 Số khoang nhiễm khuẩn và kế hoạch điều trị 51

Biểu đồ 3.1 Tương quan kết quả điều trị và các yếu tố tiên lượng 50

Hình 1.1 Vị trí của một số khoang phần mềm ở vùng miệng - hàm mặt 7 Hình 2.1 Một số vị trí ổ nghi ngờ áp xe trên lâm sàng 29 Hình 2.2 Hình ảnh tổn thường của ổ áp xe trên phim cắt lớp vi tính 30 Hình 2.3 Phẫu thuật dẫn lưu áp xe vùng dưới hàm và sau khi đặt dẫn lưu 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm nhiễm vùng hàm mặt là nhiễm khuẩn của vùng mô mềm nằm ở quanh xương ổ răng, xương hàm và mặt Bệnh lý bắt nguồn từ răng hoặc các cấu trúc giải phẫu khác và là một trong những bệnh nhiễm khuẩn hay gặp Tùy theo loại vi khuẩn và sức đề kháng miễn dịch của bệnh nhân mà nhiễm khuẩn sẽ lan rộng hoặc hay khu trú, từ đó tạo ra bệnh cảnh đa dạng, thậm chí có thể gây nguy hiểm tới tính mạng Vì vậy, việc xử trí cấp hoặc có trì hoãn đòi hỏi đánh giá chính xác các nguyên nhân, tình trạng toàn thân cũng như tại chỗ Mặc dù đã có những tiến bộ đạt được trong những năm gần đây trong chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng vùng hàm mặt, nhưng cần có thêm dữ liệu để làm sáng tỏ hơn mối quan hệ giữa nhiễm trùng với các bệnh hệ thống đi kèm và tuổi tác, đồng thời xác định nguyên nhân có thể gây nhiễm trùng và các yếu tố dự báo tiềm năng cho quá trình điều trị tích cực hơn

Mức độ nguy hiểm của viêm nhiễm vùng hàm mặt đã giảm rất nhiều trong 60 năm qua.[1] Vào năm 1940, Ashbel Williams đã công bố bài báo về

31 trường hợp áp xe khoang dưới hàm – sàn miệng trong đó tới 54% người bệnh tử vong.[2] Chỉ trong ba năm sau đó, ông và tiến sĩ Walter Guralnick đã công bố nghiên cứu đầu tiên về viêm nhiễm vùng hàm mặt, trong đó tỷ lệ tử vong của áp xe khoang dưới hàm – sàn miệng được giảm xuống chỉ còn 10%.[2] Việc giảm tỷ lệ tử vong này không chỉ do việc tìm ra kháng sinh Penicillin mà còn do tác giả Walter Guralnick đã điều trị với mục tiêu duy trì được đường thở, sau đó phẫu thuật rạch dẫn lưu sớm Kể từ đó, kết hợp với việc sử dụng kháng sinh và chăm sóc hồi sức được cải thiện, tỷ lệ tử vong của

áp xe khoang dưới hàm – sàn miệng đã được giảm xuống chỉ còn 4%.[2] Tuy nhiên, hiện nay viêm nhiễm vùng hàm mặt vẫn là bệnh lý phổ biến và ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe người bệnh và hệ thống chăm sóc y tế Hơn nữa, các nhiễm trùng nặng phải được điều trị bằng phẫu thuật tại bệnh viện.[3] Viêm nhiễm vùng hàm mặt vẫn được điều trị bằng kết hợp phẫu thuật

và điều trị kháng sinh Điều trị phẫu thuật bao gồm rạch dẫn lưu và loại bỏ

nguyên nhân là phương pháp hiệu quả điều trị, dẫn lưu được các ổ viêm

nhiễm, tạo được môi trường liền thương và ức chế sự lan rộng của vi khuẩn

Sử dụng kháng sinh được chỉ định cho hầu khắp các trường hợp nhiễm khuẩn,

đặc biệt với những trường hợp nhiễm khuẩn nặng và trên nền bệnh nhân mắc

bệnh suy giảm miễn dịch thì cần thiết phải sử dụng kháng sinh đồ Tuy nhiên

việc đưa ra được một phác đồ điều trị hợp lý để xử trí kịp thời những viêm

nhiễm vùng hàm mặt cần phải đánh giá dựa trên những yếu tố ngay khi bệnh

nhân vào khám ví dụ như các triệu chứng toàn thân, tại chỗ, các chỉ số xét

nghiệm, hay số lượng khoang nhiễm khuẩn, các bệnh làm suy giảm miễn

dịch… Do vậy cần thiết phải xây dựng một hệ thống tổng hợp các yếu tố tiên

lượng đánh giá thể trạng, tình trạng nhiễm khuẩn khi tiếp nhận người bệnh

Hiện nay, ở Việt Nam có rất ít báo cáo đánh giá mức độ triệu chứng lâm

sàng, cận lâm sàng liên quan tới tiên lượng điều trị bệnh viêm nhiễm vùng

hàm mặt Bệnh viện Răng – Hàm – Mặt Trung ương Hà Nội là tuyến cao nhất

tại miền Bắc, thường xuyên tiếp nhận và xử trí những ca bệnh nhiễm trùng

vùng hàm mặt nặng, do đó tôi tiến hành nghiên cứu đề tài khoa học: “Kết quả

điều trị bệnh nhân viêm nhiễm vùng hàm mặt tại Bệnh viện Răng hàm mặt

Trung ương Hà Nội năm 2023” nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân bị viêm

nhiễm vùng hàm mặt tại BV RHMTW Hà Nội từ tháng 3 đến tháng

12 năm 2023

2 Phân tích kết quả điều trị và yếu tố tiên lượng ở nhóm bệnh nhân trên

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa viêm nhiễm vùng hàm mặt

Viêm nhiễm vùng hàm mặt là nhiễm khuẩn của vùng mô mềm nằm ở quanh xương ổ răng, xương hàm và mặt bắt nguồn từ răng hoặc các cấu trúc giải phẫu khác và là một trong những bệnh nhiễm khuẩn hay gặp Quá trình nhiễm khuẩn xuất phát từ tại vị trí răng hoặc các vị trí trên da, niêm mạc nơi

mà vi khuẩn dễ dàng xâm nhập và vẫn khu trú tại vị trí này nhưng sẽ lan rộng tùy theo mức độ nguy hiểm của vi khuẩn, do các yếu tố ảnh hưởng đến miễn dịch của bệnh nhân và theo giải phẫu tại vùng bị nhiễm khuẩn

1.2 Nguyên nhân gây bệnh

Theo Sato và cộng sự (2009) đã chứng minh viêm nhiễm vùng hàm mặt chủ yếu là do răng (79.31%), chấn thương (10.7%), suy giảm miễn dịch (1.6%) bệnh lý (1.6%) và các nguyên nhân khác.[4]

1.2.1 Viêm quanh thân răng

Viêm quanh thân răng là nhiễm khuẩn của vùng lợi nằm xung quanh một răng chưa mọc hoàn toàn trong miệng Viêm quanh thân răng hay gặp nhất là

ở răng hàm lớn thứ ba chưa mọc hoàn toàn, vị trí này tạo môi trường thuận lợi cho việc khởi phát nhiễm khuẩn, cũng như khả năng tái phát lặp đi lặp nhiều

lần, mà nguyên nhân nhiễm khuẩn chủ yếu là do vi khuẩn kị khí gây ra.[5, 6]

1.2.2 Viêm quanh chóp răng

Viêm quanh chóp răng là nhiễm khuẩn từ mô quanh chóp, thường xảy ra sau bệnh lý tủy răng Viêm quanh chóp răng cấp có thể tiến triển thành áp xe quanh chóp răng cấp do quá trình tạo mủ từ vi khuẩn nằm trong mô quanh chóp, từ đó có thể lan nhanh ra các khoang mô mềm xung quanh, là thể lâm sàng cần được điều trị sớm.[7]

1.2.3 Viêm quanh răng

Viêm quanh răng có thể ở thể cấp tính hoặc mạn tính, thường gặp ở túi quanh răng có sẵn Trên lâm sàng thường tổn thương nằm ở giữa răng, đi kèm với sưng và đau lợi Các triệu chứng này không nặng như ở viêm quanh chóp nhưng tổn thương vẫn có thể lan rộng nếu gặp môi trường thích hợp

1.2.4 Nhiễm khuẩn sau điều trị răng – hàm – mặt

Seppanen thống kê các thủ thuật gây nhiễm khuẩn gồm có nhổ răng (60%), điều trị nội nha (20%), cắm implant (8%), phục hồi (8%) và nha chu (4%).[8] Với tỷ lệ 80% người lớn vẫn còn răng hàm lớn thứ ba,[9] các điều trị phù hợp đặc biệt là nhổ răng dự phòng vẫn còn là lĩnh vực được quan tâm về cả khía cạnh chuyên môn lẫn kinh tế Nhiều nghiên cứu đã chứng minh nhiều nguy cơ từ việc nhổ răng trước khi có biến chứng lẫn việc theo dõi Răng hàm lớn thứ ba hàm dưới thường liên quan đến viêm nhiễm vùng hàm mặt hơn các răng khác Flynn trong nghiên cứu với 37 bệnh nhân, 68% bệnh nhân nhập viện do nhiễm khuẩn từ răng khôn hàm dưới, theo sau là nhóm răng sau hàm

dưới, không có ca nào liên quan đến răng trước.[10]

1.2.5 Các nguyên nhân khác

Ngoài các nguyên nhân do răng, các nguyên nhân khác gây ra tình trạng viêm nhiễm miệng – hàm mặt gồm có chấn thương sau phẫu thuật, các khuyết hổng do gãy xương, nang xương hàm bội nhiễm, bệnh lý tuyến nước bọt và hạch vùng cổ, nhiễm trùng nang lông, viêm amidal, viêm tai, …

tương ứng Giai đoạn này thường đi kèm với các triệu chứng liên quan đến chức năng, ví dụ như khít hàm hoặc không thè được lưỡi Trong giai đoạn thứ ba, ổ áp

xe được hình thành, phản ứng hoại tử mô xuất hiện Ở giữa trung tâm của vùng viêm mô tế bào trở nên mềm và hóa dịch lỏng Thuật ngữ hóa dịch lỏng hay được sử dụng sai để mô tả khối sưng mềm nhưng trên thực tế, khối hóa dịch lỏng này sẽ có dấu hiệu chuyển sóng khi thăm khám bằng ngón tay Dấu hiệu này là do ổ mủ di chuyển trong khoang áp xe Ổ áp xe sau đó sẽ tiêu biến do điều trị hay do tự vỡ

Theo một nghiên cứu trên 329 bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm trùng miệng và hàm mặt được điều trị tại Khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Quận Maria Skłodowska-Curie, 26-110 Skarzysko-Kamienna, Ba Lan từ tháng 1 năm 2014 đến Tháng 12 năm 2021 của Kamiński B và các cộng sự công bố năm 2022, các triệu chứng chủ yếu trong nhiễm trùng răng miệng và hàm mặt là đau (91,9%), tiếp theo là nuốt khó (48,6%), sưng cổ (41,9%) và cứng hàm (39,2%), hầu hết các bệnh nhân báo cáo có tới hai triệu chứng nhiễm trùng.[12] Ở một nghiên cứu khác, Sato đã đưa ra kết luận rằng các dấu hiệu và triệu chứng chính thường gặp ở bệnh nhân là cứng hàm

(43,33%), sốt (28,1%), khó nuốt (25,24%), đau (24,76%) và sưng (20%) tất

cả đều là triệu chứng cổ điển của một ca viêm nhiễm lâm sàng.[4] Trong nghiên cứu của Uluibau, 46% bệnh nhân áp xe miệng – hàm có triệu chứng hạn chế há miệng, là triệu chứng cho thấy lúc này nhiễm khuẩn đã lan rộng vượt khỏi xương và không còn khu trú.[13] Các nhiễm khuẩn nặng thường có liên quan đến các khoang cơ cắn hoặc dưới hàm do nhiễm khuẩn xuất phát từ sâu răng, viêm quanh thân răng hoặc nhiễm khuẩn sau nhổ răng của răng hàm lớn hàm dưới, nhất là răng hàm lớn thứ ba Khít hàm và khó nuốt là triệu chứng có thể có giá trị gợi ý với các nhiễm khuẩn nặng Một số nghiên cứu về nhiễm khuẩn hàm mặt khác không đề cập đến các triệu chứng này.[14] Khó thở là triệu chứng có thể gặp ở các trường hợp nhiễm khuẩn của các khoang quanh xương hàm dưới, dẫn tới việc nâng lưỡi và

làm sưng nề gốc thượng thiệt, ảnh hưởng tới việc đặt ống nội khí quản Các nhiễm khuẩn nặng cũng có khả năng trực tiếp đè đẩy các cấu trúc đường thở, ví dụ như các nhiễm khuẩn của khoang thành bên họng có thể làm lệch

khí quản sang bên đối diện

Bảng 1.1 Đặc điểm lâm sàng theo từng giai đoạn của viêm nhiễm hàm mặt theo Hupp JR [11]

Đặc điểm Viêm thanh dịch Viêm mô tế bào Áp xe

khu trú

1.3.2 Chẩn đoán các thể bệnh nhiễm khuẩn liên quan đến hàm dưới [15]

Hình 1.1 Vị trí của một số khoang phần mềm ở vùng miệng - hàm mặt:

Sơ đồ thể hiện A Axial và B Coronal: a Xương móng, b Cơ hàm móng, c Xương hàm dưới, d Cơ chân bướm trong, e Cơ cắn, f Cơ chân bướm ngoài,

g Cơ thái dương, p Tuyến mang tai, 1 Vùng cơ cắn, 2 Vùng chân bướm, 3.Vùng thái dương nông, 4 Vùng thái dương sâu, 5 Vùng mang tai, 6 Vùng thành bên họng, 7 Vùng sàn miệng(dưới lưỡi), 8 Vùng dưới hàm, 9 Vùng má

Nhiễm khuẩn các khoang giải phẫu của đầu cổ thường đi xuống dọc theo các mạc cổ, theo các véc tơ của trọng lực, thở và áp lực âm của lồng ngực Kiến thức về các khoang giải phẫu và các mặt phẳng của mạc giúp ta hiểu được diễn biến, đường đi, triệu chứng và biến chứng của nhiễm khuẩn.[16] Mặc dù mỗi bệnh nhân có đường lan tỏa khác nhau, vẫn có một xu hướng chung giữa các bệnh nhân Nhiều nghiên cứu cho thấy khoang cơ cắn – má là khoang hay gặp nhất do viêm nhiễm vùng hàm mặt, khoang cơ cắn chiếm một phần cành ngang – cành lên xương hàm dưới, một phần xương ổ răng của

hàm trên, điều này gợi ý khoang cắn thường là khoang đầu tiên của viêm nhiễm vùng hàm mặt Điều này được củng cố hơn bởi các nghiên cứu nhiễm khuẩn răng hàm dưới thường có liên quan đến cơ cắn và cơ cắn trong (tạo nên thành dưới của khoang cơ cắn) hơn là cơ thái dương và cơ chân bướm ngoài (ở phần trên của khoang có liên quan đến một phần với xương hàm trên).[16] Đường đi hay gặp nhất của nhiễm khuẩn răng hàm dưới là ngách tiền đình Tuy nhiên, nhiễm khuẩn cũng khởi phát hoặc lan rộng vào khoang dưới lưỡi hoặc dưới hàm (phụ thuộc tương quan giữa chóp răng với điểm bám của

cơ hàm móng), khoang cơ cắn hoặc khoang má Từ đó nhiễm khuẩn đi vào các khoang xung quanh hoặc vào các khoang cổ sâu

1.3.3 Chẩn đoán các thể bệnh nhiễm khuẩn liên quan đến hàm trên [15]

Mô tả đường lan của hàm trên gặp nhiều khó khăn hơn do có ít dữ liệu về nhiễm khuẩn hơn Tuy nhiên, có thể đánh giá sự khác biệt khi lan rộng của nhiễm khuẩn hàm trên và hàm dưới do khác biệt khoảng cách ở vùng tại chỗ giữa xương và các khoang Ví dụ, nhiễm khuẩn hàm trên liên quan đến cơ thái dương hơn là hàm dưới Nhiễm khuẩn hàm trên cũng lan đầu tiên vào khoang

cơ cắn, nhưng cơ thái dương và cơ chân bướm ngoài hay liên quan hơn Ít gặp các trường hợp liên quan đến khoang dưới lưỡi và dưới hàm

Đường lan rộng của nhiễm khuẩn từ hàm trên khác với hàm dưới Thông thường, các khoang của hàm trên có liên quan gồm má hàm trên (19.05%), ụ nanh (15.24%).[17] Theo Yonetsu, cơ thái dương gặp ở 100% các bệnh nhân có nhiễm khuẩn hàm trên, nhưng chỉ gặp ở 26% với hàm dưới.[16] Cơ chân bướm ngoài và cơ cắn cũng có liên quan như với răng hàm dưới Các khoang khác cũng có thể gặp nhưng ít hơn Khoang má gặp ở 57% bệnh nhân nhiễm khuẩn hàm trên

Bảng 1.2 Dấu hiệu lâm sàng của một số thể nhiễm khuẩn theo vị trí –

Chow AW [14]

STT Vị trí nhiễm khuẩn Triệu chứng lâm sàng

1 Quanh huyệt ổ răng Sưng huyệt ổ răng với các áp xe quanh răng,

quanh cuống và dưới màng xương

Khối sưng nằm ở quanh đường giữa dưới cằm, thường do răng cửa hàm dưới và từ khoang dưới hàm lan sang

Khối sưng nằm ở tam giác dưới hàm quanh gốc hàm, nhiễm khuẩn hay gặp do nhóm răng sau hàm dưới

4 Dưới lưỡi Sưng sàn miệng, có khó nuốt và thay đổi vị trí

lưỡi

5 Khoang sau hầu

Cổ cứng, đau họng, khó nuốt, thay đổi giọng Các nhiễm khuẩn do răng hàm hoặc từ

amidan Dễ lan xuống trung thất

6 Khoang má Sưng vùng má, do nhiễm khuẩn răng hàm nhỏ

hoặc răng hàm lớn

7 Khoang cơ cắn Sưng ở cành lên xương hàm dưới, dễ khít

hàm, nguyên nhân hay do răng hàm hàm dưới

8 Khoang hố nanh Sưng vùng má trước, mất rãnh mũi má, kéo

dài lên tới vùng dưới ổ mắt

1.4 Điều trị nhiễm khuẩn vùng hàm mặt

Điều trị nhiễm khuẩn vùng hàm mặt bao gồm điều trị nội khoa, ngoại khoa và răng hàm mặt, và thông thường là kết hợp giữa cả ba phương pháp trên Các nhiễm khuẩn có nguồn gốc từ răng cần điều trị răng nguyên nhân nếu như cần phải loại bỏ nguồn gây viêm nhiễm Chọn phương pháp điều trị

răng phù hợp sẽ được đánh giá dựa trên tình trạng viêm nhiễm, sức khỏe toàn thân của bệnh nhân, mức độ há miệng và vị trí răng Nhổ răng nguyên nhân là phương pháp dẫn lưu nhanh và hiệu quả, đồng thời thay đổi vi khuẩn trong ổ viêm nhiễm, còn điều trị nội nha được chỉ định để loại bỏ vi khuẩn

1.4.1 Rạch dẫn lưu

1.4.1.1 Nguyên tắc rạch dẫn lưu

Rạch dẫn lưu sẽ lấy bỏ các thành mô bị độc tố, giảm ép mô và cho phép máu có kháng sinh và các yếu tố chống viêm lưu thông tốt hơn cũng như tăng nồng độ oxy tại khu vực áp xe

Rạch dẫn lưu nên được tiến hành đồng thời với điều trị nguyên nhân Rạch dẫn lưu là phương pháp cổ điển và đơn giản nhất Đường rạch dẫn lưu vào đúng thời điểm và vị trí sẽ nhanh chóng làm giảm triệu chứng cho bệnh nhân.Lý tưởng nhất, áp xe nên được dẫn lưu khi bắt đầu tụ dịch

Các nguyên tắc sau nên được lưu ý khi rạch dẫn lưu:

1 Đường rạch đặt trên da và niêm mạc còn lành lặn Đường rạch ở vị trí sưng to nhất ở vị trí mô bắt đầu hoại tử hoặc rò sẽ tạo nên sẹo co, không thẩm mỹ

2 Đặt đường rạch ở vị trí thẩm mỹ, ở dưới bờ nền xương hàm dưới hoặc theo các nếp da tự nhiên

3 Đặt đường rạch ở vị trí có thể tự dẫn lưu bằng trọng lực

4 Phẫu tích bằng đầu cùn sử dụng panh cong đầu tù hoặc ngón tay, qua các lớp mô sâu và toàn bộ các ổ khoang của áp xe nhằm phá vỡ vỏ của các ổ áp xe Bóc tách đến sát vùng nguyên nhân như huyệt ổ răng sau nhổ, chóp răng viêm nhiễm hoặc các cấu trúc bị tổn thương khác

5 Đặt dẫn lưu và cố định bằng mũi khâu

6 Sử dụng các dẫn lưu thông nhau trong trường hợp nhiễm khuẩn sàn miệng hai bên

7 Không lưu ống dẫn lưu quá lâu; lấy bỏ khi không còn chảy dịch nữa Khi lưu dẫn lưu quá lâu dẫn đến tăng tiết dịch vùng đặt ống, dẫn đến nhiễm khuẩn thứ phát

8 Làm sạch vết mổ hàng ngày để lấy bỏ các cục máu đông và dịch tiết của mô

1.4.1.2 Thời điểm rạch dẫn lưu

Đa số y văn ngoại khoa và tai mũi họng về điều trị phẫu thuật áp xe miệng – hàm mặt đều khẳng định việc phẫu thuật là cần thiết Khi bệnh nhân có các dấu hiệu nặng lên toàn thân, hoặc ổ viêm nhiễm làm ảnh hưởng tới đường thở hoặc ổ áp xe đã hình thành rõ trên phim CT – scanner hoặc trên lâm sàng thì mới chỉ định phẫu thuật rạch dẫn lưu.[18]

Tuy nhiên, một số nghiên cứu về phẫu thuật hàm mặt cho thấy việc với áp xe miệng – hàm mặt, việc rạch và dẫn lưu sớm các khoang giải phẫu bị áp

xe hoặc viêm mô tế bào đều đẩy nhanh quá trình tiêu, ngăn sẽ lan rộng của ổ

áp xe vào các khoang giải phẫu nằm ở sâu hơn nằm gần các cấu trúc giải phẫu quan trọng và các cấu trúc quan trọng khác, và không liên quan tới tỷ lệ biến chứng.[3] Williams và Guralnick đã mô tả phương pháp điều trị bao gồm duy trì đường thở, và phẫu thuật rạch dẫn lưu sớm Việc phát hiện ổ áp xe là không cần thiết trước khi phẫu thuật rạch dẫn lưu Trong nghiên cứu của Flynn trên 37 bệnh nhân áp xe khoang phần mềm nặng vùng hàm mặt, tất cả bệnh nhân đều được phẫu thuật sớm ngay sau khi nhập viện Không có ca bệnh nào rạch dẫn lưu sớm làm đẩy nhanh tốc độ lây lan nhiễm khuẩn Việc phẫu thuật thì hai và thời gian nằm viện không khác nhau giữa bệnh nhân có ổ áp xe hoặc bệnh nhân viêm mô tế bào.[19]

1.4.1.3 Cấy khuẩn và làm kháng sinh đồ khi rạch dẫn lưu

Áp xe ở các khoang giải phẫu có mức độ nguy hiểm thấp thường ít gây ảnh hưởng tới đường thở hơn các cấu trúc giải phẫu quan trọng Nếu bệnh nhân không có bệnh toàn thân hoặc suy giảm miễn dịch, các ổ nhiễm khuẩn

này sẽ ít khi gây nguy hiểm tới tính mạng Cấy khuẩn và làm kháng sinh đồ cho những ổ áp xe nhỏ trong miệng là không cần thiết

Khi ổ áp xe nằm ở các khoang giải phẫu gần các cấu trúc giải phẫu quan trọng hơn hoặc trên nền bệnh nhân có tiền sử toàn thân hoặc suy giảm miễn dịch, cấy khuẩn và làm kháng sinh đồ sớm trở nên cần thiết bởi kết quả cấy khuẩn và làm kháng sinh đồ có thể bị chậm tới mức 2 tuần khi trong bệnh phẩm có vi khuẩn kháng kháng sinh

Cấy khuẩn và kháng sinh đồ cũng cần thiết khi phẫu thuật viên phẫu thuật cho các người bệnh có ổ áp xe đã điều trị kháng sinh trước đó hoặc trong trường hợp các ổ áp xe ở nông nhưng không đáp ứng với điều trị

Do vậy, cấy khuẩn và làm kháng sinh đồ nên được tiến hành ở các người bệnh đặc biệt, các bệnh nhân có bệnh lý toàn thân và suy giảm miễn dịch, và

ở hầu hết các bệnh nhân đủ nặng khiến bệnh nhân có chỉ định nhập viện

Kỹ thuật lấy bệnh phẩm cần được tiến hành cho bệnh phẩm không bị nhiễm khuẩn bởi các vi khuẩn ở da hoặc niêm mạc Lý tưởng nhất, da và niêm mạc cần được sát khuẩn và trải toan và bệnh phẩm được lấy ở điểm nhô cao nhất, ở vị trí mà ổ áp xe dễ hình thành nhất Trong tương lai gần, kỹ thuật phân tử sẽ cho phép phát hiện cả các vi khuẩn nuôi cấy được và không nuôi cấy được, cũng như phát hiện ra gen kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh

1.4.2 Điều trị kháng sinh và tình trạng kháng kháng sinh

Điều trị kháng sinh với một ổ áp xe đã khu trú và dễ dàng dẫn lưu được thường là không cần thiết, do việc rạch dẫn lưu và chữa răng nguyên nhân đã loại bỏ nhiễm khuẩn ở phần lớn bệnh nhân Áp xe và viêm mô tế bào trên nền các bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch và bệnh nhân có triệu chứng như khít hàm, sốt, sẽ được chỉ định kháng sinh Các áp xe rộng, không rõ ranh giới và lan nhanh cũng cần được chỉ định kháng sinh

Các bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, ví dụ như đái tháo đường không kiểm soát được, suy giảm miễn dịch, lọc máu thận nhân tạo hoặc toàn thân kém, thuốc kháng sinh được chỉ định sớm với bệnh nhân có viêm nhiễm vùng

hàm mặt Các viêm nhiễm vùng hàm mặt có thể gây tử vong ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.[20]

Lý tưởng nhất, kháng sinh điều trị cho viêm nhiễm vùng hàm mặt phụ thuộc vào kết quả cận lâm sàng sau khi cấy khuẩn và làm kháng sinh đồ Việc sử dụng kháng sinh dựa trên kinh nghiệm về mặt y đức và pháp luật đều chấp nhận được, nếu loại kháng sinh đã được chứng minh có tác dụng với vi khuẩn trong viêm nhiễm vùng hàm mặt

Hệ vi khuẩn trong viêm nhiễm vùng hàm mặt đang càng ngày càng tiến triển nhanh Nhiều nghiên cứu đã cho thấy đa số viêm nhiễm vùng hàm mặt đều có vi khuẩn kị khí và ái khí

Penilicillin là kháng sinh được chỉ định rộng rãi trong viêm nhiễm vùng hàm mặt trong vòng 50 năm trở lại đây với hiệu quả đã được khẳng định Tuy nhiên, các loài vi khuẩn đều đã tiến hóa một phần nhằm đáp lại với thay đổi

môi trường, ví dụ như các loại vi khuẩn tiết Beta lactamase như Bacteroides

hiện nay đã không còn nhạy cảm với penicillin, với một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ kháng lên tới 40%, thậm chí một số loài đã bắt đầu kháng clindamycin Kể cả tụ cầu hiện nay cũng đã bắt đầu có loài đột biến kháng penicillin.[21]

Do các viêm nhiễm vùng hàm mặt có cả vi khuẩn ái khí và kị khí, các tương tác giữa các vi khuẩn với nhau có thể bị gián đoạn do penicillin Khi các vi khuẩn ái khí cung cấp các dinh dưỡng cần thiết cho vi khuẩn kị khí, enzymes, các sản phẩm chuyển hóa hoặc làm giảm nồng độ oxygen trong mô Các vi khuẩn này khi bị tiêu diệt bởi penicillin sẽ làm giảm sự phát triển và sinh sản của vi khuẩn kị khí

Do đó, penicillin hoặc amoxicillin vẫn là kháng sinh quan trọng nhất được lựa chọn khi điều trị viêm nhiễm vùng hàm mặt Theo tác giả Moenning

“Việc kết luận penicillin hiện nay không có hiệu quả với viêm nhiễm vùng hàm mặt và đánh giá tới việc thay thế penicillin bằng kháng sinh khác làm kháng sinh đầu tay với viêm nhiễm vùng hàm mặt trong trường hợp viêm

nhiễm vùng hàm mặt nhẹ đến vừa là kết luận quá sớm, nhất là khi đánh giá cả mức độ độc tố và chi phí cho bệnh nhân”.[22]

Metronidazole là kháng sinh hiệu quả được kê cùng penicillin và giúp tiêu diệt các vi khuẩn kị khí Clindamycin đường uống cũng là một lựa chọn tốt cho cả vi khuẩn ái và kị khí, nhưng giá thành và các tác dụng phụ của nó cũng cần được đánh giá Nếu như kháng sinh B lactam đã được sử dụng 2 đến

3 ngày không có hiệu quả, việc sử dụng các nhóm cao hơn như nhóm cố định

B lactam (ví dụ clindamycin) hoặc nhóm B lactam khác cần được cân nhắc tới.[22]

Với các bệnh nhân có diễn biến nặng có chỉ định nhập viện do suy giảm

hệ miễn dịch (tiểu đường phụ thuộc insulin, nghiện rượu mạn tính, bệnh nhân tuổi cao, các bệnh nhân được sử dụng kháng sinh dự phòng, v…v, clindamycin hoặc kết hợp với metronidazole hoặc gentamycin hoặc với cephalosporin thế

hệ thứ nhất hoặc hai có thể được chỉ định, cùng với hỗn hợp sulbactac (Unasyn) đường tiêm sử dụng viêm nhiễm vùng hàm mặt Quinolones có tác dụng nhất định với nhiễm khuẩn kị khí nhưng ít khi được sử dụng với viêm nhiễm vùng hàm mặt Kháng sinh Quinolones thế hệ thứ 4, dù rất có tác dụng trên vi khuẩn kị khí, có nguy cơ gây độc gan ở một số bệnh nhân Với các nhiễm khuẩn không đáp ứng nhanh với penicillin và suy giảm miễn dịch, cấy khuẩn và làm kháng sinh đồ là cần thiết để đánh giá có cần sử dụng kháng sinh bổ sung ngoài penicillin

ampicillin-Theo nghiên cứu của Flynn với lấy mẫu trực tiếp từ bệnh phẩm sau phẫu thuật viêm nhiễm vùng hàm mặt, 19% vi khuẩn cấy được có kháng với

Penicillin, trong đó có tới 54% có trên một loài kháng với Penicillin ở cùng một bệnh nhân.[23]

Trong một nghiên cứu khác, đa số các vi khuẩn được lấy mẫu vẫn còn nhạy với các kháng sinh thông dụng (amoxicillin/ clavulante và amoxicillin một mình) và với nhóm macrolid Tuy nhiên, tỷ lệ kháng với metronidazole khá cao Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh ở các viêm nhiễm vùng nông và vùng

sâu, giữa các bệnh nhân nhẹ và bệnh nhân nặng không có sự khác biệt Về mặt thống kê, trừ erythromycin, azithromycin và metronidazole, tất cả các kháng sinh đều có tỷ lệ nhạy cảm lớn hơn tỷ lệ kháng

Kháng sinh được chỉ định cùng với phẫu thuật nhằm điều trị hay dự phòng trong các trường hợp nhiễm khuẩn sau:

1 Viêm mô tế bào cấp do răng

2 Viêm quanh thân răng cấp với bệnh nhân sốt và khít hàm

3 Nhiễm khuẩn các khoang sâu hàm mặt

4 Nhiễm khuẩn răng hoặc phẫu thuật ở các bệnh nhân suy giảm miễn dịch

Bảng 1.3 Một số bệnh toàn thân có thể gây suy giảm miễn dịch

Tên một số bệnh toàn thân có thể gây suy giảm miễn dịch

Điều trị hóa chất ung thư Viêm gan

Người bệnh đã cắt lách Suy dinh dưỡng

Bệnh lý tự miễn nói chung Stress kéo dài

1.4.3 Điều trị toàn thân và chống sốt

Điều trị toàn thân với bệnh nhân áp xe nặng vùng miệng – hàm mặt bao gồm điện giải, dinh dưỡng và chống sốt ở tất cả các bệnh nhân Duy trì hoặc tái lập cân bằng điện giải và duy trì các bệnh lý nền có sẵn của bệnh nhân cũng đóng vai trò quan trọng trong cải thiện chất lượng điều trị chung cho bệnh nhân

Thân nhiệt là một yếu tố giúp bác sĩ dự đoán thời gian nằm viện ở bệnh nhân áp xe vùng miệng – hàm mặt.[24] Thân nhiệt tăng nhẹ sẽ giúp tăng quá

trình thực bào, tăng lưu lượng máu đến vùng viêm nhiễm, tăng tỷ lệ chuyển hóa chất và tăng hiệu quả của kháng sinh Nếu sốt trên 39 độ C sẽ có các phản ứng có hại cho cơ thể do tăng mức chuyển hóa và hệ thống tim mạch trên ngưỡng sinh lý Năng lượng không được tích trữ và tăng thoát dịch hơn Bù đủ nước là cách để chống sốt tốt nhất Hàng ngày trung bình ở một người bệnh lượng dịch mất chủ yếu do mồ hôi là 250 ml khi sốt tăng thêm 1

độ C Bên cạnh đó cơ thế cũng sẽ mất nước do bốc hơi nước từ phổi và da, sẽ tăng từ 50 đến 75 ml mỗi ngày khi sốt tăng thêm 1 độ C Do đó, một người bệnh 70 kg khi sốt 39 độ C sẽ cần 3100 ml dịch mỗi ngày, điều này đồng nghĩa với bệnh nhân cần được bù dịch với tốc độ 130 ml/giờ, giả sử bệnh nhân không bù được dịch qua đường ăn và không bị mất dịch bất thường nào khác.[24]

Phẫu thuật viên cần lưu ý sốt ở người bệnh cao tuổi hơn là người bệnh trẻ do sốt lúc này làm tăng nhu cầu chuyển hóa và tăng cường hoạt động của

hệ tim mạch Sốt làm tăng nhu cầu chuyển hóa từ 5% đế 8% mỗi một độ sốt mỗi ngày.[24] Do đó, người bệnh cần được bổ sung năng lượng ngoài đường

ăn do bị ảnh hưởng tại chỗ bởi nhiễm khuẩn và phẫu thuật, bằng cách bổ sung thêm qua đường truyền hoặc thậm chí ăn qua sonde dạ dày

1.5 Tiên lượng và biến chứng

1.5.1 Tiên lượng

Đã có nhiều nỗ lực để xác định các yếu tố bệnh nhân khác nhau đóng vai trò là chỉ số tiên lượng/dự đoán kết quả trong nhiễm trùng phần mềm miệng – hàm mặt Trong các nghiên cứu trước đây về nhiễm trùng vùng miệng, một số yếu tố dự đoán kết quả hữu ích về mặt lâm sàng đã được xác định, bao gồm bạch cầu và nhiệt độ khi nhập viện, nhiễm trùng vùng cổ và tổn thương hệ thống miễn dịch hoặc y tế (Flynn và cộng sự, 2006),[23] (Paul và

cộng sự , 2010 ).[6, 10] Dodson et al (1991) đã báo cáo rằng nhiệt độ nhập

viện và WBC nhập viện có thể dự đoán kết quả.[25] Bên cạnh đó, tuổi cũng

là một yếu tố cần được làm rõ về khả năng dự báo kết quả điều trị trong nghiên cứu hiện tại, để kiểm chứng với những phát hiện của Osunde et

al (2012) [26] đã báo cáo về mối liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa tuổi tác và kết quả điều trị

Một nghiên cứu hồi cứu về nhiễm trùng răng hàm mặt tại một bệnh viện công ở Venezuela đã được thực hiện bởi Golaszewski Jose và các cộng sự,[27] từ tháng 1 năm 2001 đến tháng 12 năm 2016 bao gồm 1124 bệnh nhân với độ tuổi trung bình là 30,23 thu được kết quả: Đau răng là triệu chứng phổ biến nhất được tìm thấy ở 900 bệnh nhân (80,07%), tiếp theo là sưng cổ ở 204 bệnh nhân (18,19%), cứng hàm ở 846 bệnh nhân (75,21%), đau mặt ở 844 bệnh nhân (75,09%) và chứng nuốt đau ở mỗi bệnh nhân 844 BN (48,75%), sốt 665 BN (58,72%), khó thở 523 BN (43,77%) và vẹo cổ 215 BN (18,86%) Trong tổng số 379 (36,1%) là người hút thuốc; 128 là nữ (33,7%) và 251 là nam (66,2%) Ba mươi bệnh nhân (2,7%) bị đái tháo đường, 59 (5,4%) bị tăng huyết áp động mạch và 41 (3,8%) bệnh nhân là phụ nữ mang thai Bệnh nhân đái tháo đường không được kiểm soát và tình trạng suy dinh dưỡng có thời gian nằm viện lâu hơn so với bệnh nhân không mắc bệnh toàn thân Có thể thiết lập mối tương quan chặt chẽ giữa các biến số giữa tình trạng đái tháo đường và nhập viện và xác định thời gian hồi phục lâu hơn của nhiễm trùng răng hàm mặt Các biến chứng quan sát được trong thời gian nằm viện cũng được ghi nhận Sau khi xuất viện, các nghiên cứu viên đã thu thập thông tin về những bệnh nhân đó 1% trường hợp có biến chứng: 2 bệnh nhân bị viêm trung thất phải điều trị tại khoa ngoại, 2 bệnh nhân bị viêm cân mạc hoại tử Không có trường hợp tử vong nào trong suốt 15 năm nghiên cứu.[27]

1.5.1.1 Đái tháo đường và tình trạng nhiễm khuẩn

Đái tháo đường là một hội chứng lâm sàng liên quan đến sự thiếu hụt bài tiết hoặc hoạt động của insulin Nó được coi là một trong những mối đe dọa mới nổi lớn nhất đối với sức khỏe trong thế kỷ 21.[28] Bệnh tiểu đường có thể ít được báo cáo là nguyên nhân gây tử vong do nhiều biến chứng liên quan

đến bệnh tiểu đường cuối cùng gây ra cái chết Nhìn chung, nguy cơ tử vong

ở những người mắc bệnh tiểu đường gần gấp đôi so với những người cùng độ tuổi không mắc bệnh tiểu đường.[29]

Do khả năng phòng vệ bị suy giảm và các biến chứng của bệnh, những người mắc bệnh tiểu đường dễ bị nhiễm trùng mới và tái phát nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI), viêm nha chu, viêm phổi, da và mô mềm (bao gồm cả

bàn chân của bệnh nhân tiểu đường), viêm tủy xương, viêm phúc mạc.[30]

Sau khi hồi phục sau nhiễm trùng huyết, những thay đổi trong phản ứng miễn dịch bẩm sinh và thích ứng vẫn tồn tại, dẫn đến rối loạn chức năng miễn dịch, viêm mãn tính và sự tồn tại của vi khuẩn làm tăng nguy cơ nhiễm trùng sau nhiễm trùng huyết.[31] Trong một vòng luẩn quẩn, nhiễm trùng có thể làm

xấu đi việc kiểm soát đường huyết và ngược lại Vì những người mắc bệnh

tiểu đường tiếp xúc với thuốc chống vi trùng nhiều hơn những người không mắc bệnh tiểu đường, nên tình trạng kháng thuốc đặc biệt phổ biến ở nhóm

này Do đó, chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời các bệnh nhiễm trùng là rất

quan trọng đối với những người mắc bệnh tiểu đường, bao gồm cả phẫu thuật cắt lọc khi cần thiết

Bệnh tiểu đường đang gia tăng trên toàn thế giới, với tỷ lệ lưu hành toàn cầu ở người trưởng thành vào năm 2019 là 9,3% dân số thế giới.[30] Mối liên quan giữa bệnh tiểu đường và nhiễm khuẩn đã được công nhận rõ ràng trên lâm sàng và càng làm tăng tỷ lệ mắc bệnh liên quan đến bệnh tiểu đường và

các biến chứng của nó.[32] Bệnh nhân tiểu đường dễ bị nhiễm trùng cổ lan

rộng với tần suất biến chứng cao, bao gồm mở khí quản và thời gian nằm viện kéo dài.[33]

1.5.1.2 Protein phản ứng C (CRP) và ý nghĩa lâm sàng

Trong nghiên cứu này, còn chú ý xem xét đến vai trò của Protein phản ứng C (CRP) CRP là một protein có cấu trúc bậc bốn hình khuyên (hình vòng) gồm năm tiểu đơn vị được tìm thấy trong huyết tương, có nồng độ lưu

thông tăng lên để đáp ứng với tình trạng viêm Nó là một loại protein giai đoạn cấp tính có nguồn gốc từ gan, tăng sau khi bài tiết interleukin -6 bởi các đại thực bào và tế bào T.[34] Vai trò sinh lý của nó là liên kết với lysophosphatidylcholine biểu hiện trên bề mặt tế bào chết hoặc sắp chết ( và một số loại vi khuẩn) để kích hoạt hệ thống bổ thể thông qua C1q.[35] CRP được Tillet và Francis phát hiện vào năm 1930,[36] ban đầu người ta cho rằng CRP có thể là một chất gây bệnh vì nó tăng cao trong nhiều loại bệnh, bao gồm cả ung thư.[34] Phát hiện sau này về sự tổng hợp ở gan (được tạo ra ở gan) đã chứng minh rằng đó là một loại protein tự nhiên

CRP được gan tổng hợp để đáp ứng với các yếu tố được giải phóng bởi đại thực bào và tế bào mỡ.[37] Nó là một thành viên của họ protein pentraxin

- những protein tham gia vào các phản ứng cấp tính do chúng là một loại thụ thể nhận dạng mẫu được biểu hiện chủ yếu bởi các tế bào của hệ thống miễn dịch bẩm sinh, chẳng hạn như tế bào đuôi gai, đại thực bào, bạch cầu đơn nhân, bạch cầu trung tính và tế bào biểu mô.[38, 39]

CRP liên kết với phosphocholine biểu hiện trên bề mặt tế bào vi khuẩn như vi khuẩn phế cầu Điều này kích hoạt hệ thống bổ sung, thúc đẩy quá trình thực bào của đại thực bào, giúp loại bỏ các tế bào và vi khuẩn hoại tử và apoptotic.[40, 41]

Cái gọi là phản ứng giai đoạn cấp tính này xảy ra do nồng độ interleukin -6 tăng lên, được sản xuất bởi đại thực bào cũng như tế bào mỡ [37] để đáp ứng với một loạt các tình trạng viêm cấp tính và mãn tính như vi khuẩn, nhiễm virus hoặc nấm; thấp khớp và các bệnh viêm nhiễm khác; bệnh ác tính; và tổn thương mô và hoại tử Những điều kiện này gây ra sự giải phóng interleukin-6 và các cytokine khác kích hoạt quá trình tổng hợp CRP và fibrinogen ở gan.

Ở người trưởng thành khỏe mạnh, nồng độ bình thường của CRP thay đổi trong khoảng 0,8 mg/L đến 3,0 mg/L Tuy nhiên, một số người trưởng

thành khỏe mạnh cho thấy CRP tăng cao ở mức 10 mg/L Nồng độ CRP cũng tăng theo tuổi, có thể do các bệnh lý cận lâm sàng Cũng không có sự thay đổi nồng độ CRP theo mùa Tính đa hình gen của họ interleukin-1 , interleukin

6 và sự lặp lại GT đa hình của gen CRP ảnh hưởng đến nồng độ CRP thông thường khi một người không mắc bất kỳ bệnh lý nào Thời gian bán hủy trong huyết tương của CRP là 19 giờ và không đổi trong mọi điều kiện y tế.[34] Khi có tác nhân kích thích, mức CRP có thể tăng gấp 10.000 lần từ dưới

50 μg/L lên hơn 500 mg/L Nồng độ của nó có thể tăng lên 5 mg/L sau 6 giờ

và đạt cực đại sau 48 giờ.[42] Do đó, yếu tố duy nhất ảnh hưởng đến nồng độ CRP trong máu là tốc độ sản xuất của nó, tăng lên khi bị viêm, nhiễm trùng, chấn thương, hoại tử, bệnh ác tính và phản ứng dị ứng Các chất trung gian gây viêm khác có thể làm tăng CRP là TGF beta 1 và yếu tố hoại tử khối u alpha Trong tình trạng viêm cấp tính, CRP có thể tăng từ 50 đến 100 mg/L trong vòng 4 đến 6 giờ ở tình trạng viêm nhẹ đến trung bình hoặc một tổn thương như nhiễm trùng da, viêm bàng quang hoặc viêm phế quản Nó có thể tăng gấp đôi sau mỗi 8 giờ và đạt đến đỉnh điểm sau 36 đến 50 giờ sau chấn thương hoặc viêm nhiễm CRP trong khoảng từ 100 đến 500 mg/L được coi là có khả năng dự đoán cao tình trạng viêm do nhiễm vi khuẩn Khi tình trạng viêm thuyên giảm, mức độ CRP giảm nhanh chóng do thời gian bán hủy tương đối ngắn[40] Bên cạnh đó, nồng độ CRP từ 2 đến 10 mg/L cũng được ghi nhận trên các bệnh nhân mắc rối loạn chuyển hóa gây xơ cứng động mạch[43] và đái tháo đường týp II.[44]

Về mặt ý nghĩa lâm sàng, hiện nay CRP được sử dụng chủ yếu như một

dấu hiệu viêm Nó dễ dàng được đo lường và các xét nghiệm miễn dịch có độ

nhạy cao được tiêu chuẩn hóa (phát hiện nồng độ CRP <5 mg/L) cho kết quả tương tự trong huyết tương tươi, được lưu trữ hoặc đông lạnh, phản ánh tính

ổn định của protein, điều này đã khiến CRP nổi lên như một dấu hiệu lâm sàng mạnh mẽ Hơn nữa, không có sự thay đổi trong ngày và không có sự

khác biệt đáng kể trong đường cong phân phối giữa nam và nữ Nồng độ huyết thanh không phụ thuộc vào tuổi tác và dân tộc.[45] Ngoài suy gan, có rất ít yếu tố gây cản trở quá trình sản xuất CRP.[34] Interferon alpha ức chế sản xuất CRP từ tế bào gan, điều này có thể giải thích mức CRP tương đối thấp được tìm thấy trong quá trình nhiễm virus so với nhiễm vi khuẩn.[46, 47] Việc đo lường và lập biểu đồ các giá trị CRP có thể hữu ích trong việc xác định tiến triển của bệnh hoặc hiệu quả của các phương pháp điều trị

1.5.2 Biến chứng

Viêm nhiễm phần mềm miệng – hàm mặt là một bệnh phổ biến Trên lâm sàng, nếu các bệnh này không được điều trị kịp thời, hiệu quả và đúng cách ở giai đoạn đầu, mô nhiễm bệnh có thể lan lên sọ và não, xuống lồng ngực, khoang bụng và ngược lại qua các khoang tiềm tàng tự nhiên ở miệng

và mặt, vùng đầu và cổ.[48] Nhiễm trùng đa không gian nghiêm trọng được hình thành, cuối cùng có thể dẫn đến các biến chứng đe dọa tính mạng như nhiễm trùng nội sọ, tràn dịch màng phổi, viêm mủ màng phổi, nhiễm trùng huyết và thậm chí tử vong.[49] Khi một bệnh nhân tiến triển nặng đe dọa tới tính mạng, việc điều trị trở nên rất phức tạp, kết quả kém và tỷ lệ tử vong cao.[50] Ngày nay, các nhiễm trùng đe dọa đến tính mạng nghiêm trọng ít xảy

ra hơn do sử dụng kháng sinh hợp lý và điều trị sớm các bệnh răng miệng Tuy nhiên, vẫn rất khó để dự đoán sự phát triển của các bệnh nhiễm

trùng đa không gian nghiêm trọng do răng ở vùng miệng và vùng đầu và cổ

1.6 Một số nghiên cứu tại Việt Nam và thế giới

1.6.1 Trần Văn Trường (2008) [51]

Một nghiên cứu của Gs Ts Trần Văn Trường công bố năm 2008 trong

405 trường hợp viêm nhiễm phần mềm quanh xương hàm được xử trí ở Bệnh viện Răng hàm mặt cho thấy: các vùng bị viêm và áp xe phổ biến là vùng dưới hàm, mang tai, má rồi đến các vùng khác, trong đó có nhiều trường hợp

bị nhiễm khuẩn máu, gây biến chứng nặng lan đến các cơ quan khác của cơ thể (Bảng 1.4).[51]

1.6.2 Nguyễn Quang Thanh, Trương Nhựt Khuê (2016-2017)[52]

Theo nghiên cứu các tác giả về đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa ở bệnh nhân viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng tại bệnh viện Mắt – Răng Hàm Mặt Cần Thơ từ tháng 4/2016 đến tháng 5/2017đưa ra kết quả 100% bệnh nhân có sưng và 97% bệnh nhân đau, vùng giải phẫu thường bị ảnh hưởng là má và dưới hàm, 90,9% bệnh nhân có sốt và 42,4% bệnh nhân có triệu chứng khít hàm, nguyên nhân gây viêm nhiễm thường gặp nhất là do bệnh lý tủy và vùng quanh chóp (59,1%), 98,5% bệnh nhân có hiệu quả và kết quả điều trị phụ thuộc vào mức độ viêm nhiễm, kết quả điều trị ở nhóm bệnh nhân viêm nhiễm nhẹ tốt hơn viêm nhiễm nặng.[52]

1.6.3 Nguyễn Trọng Đức (2016)[53]

Trong nghiên cứu luận án chuyên khoa cấp II của mình, tác giả đã ghi nhận được có 61/81 BN (75,3%) có 1 khoang nhiễm trùng, 15/81 BN (18,5%)

có 2 khoang nhiễm trùng, 3/81 BN (4,9%) BN có 3 khoang, 1 BN (1,2%) có 4 khoang nhiễm trùng Như vậy nhiễm trùng đơn khoang nhiều hơn 3 lần nhiễm trùng đa khoang, khoang nhiễm trùng thường gặp nhất là khoang má Trung bình 1 BN có 1,3± 0,7 khoang nhiễm trùng Điều này cho thấy nhiễm trùng trên bệnh nhân khá khu trú, thường gặp nhất là 1, kế đến là 2 khoang, số lượng 3 khoang và lớn hơn rất ít Điều này cũng là một thuận lợi cho tiên lượng và điều trị Đối với nhiễm trùng đơn khoang thì khoang má chiếm ưu thế, đối với nhiễm trùng đa khoang thì khoang dưới hàm xuất hiện với tần suất vượt trội so với các khoang khác Điều này cho thấy rằng khoang dưới hàm là con đường phổ biến nhất trong việc lan tràn nhiễm khuẩn vào các khoang khác và được giải thích do tương quan về vị trí giải phẫu của khoang dưới hàm so với các khoang khác Khoang dưới hàm có giới hạn trên là cơ hàm móng, dưới là lá nông mạc cổ, phía sau là bụng sau cơ nhị thân, phía trước là bụng trước cơ nhị thân, ngoài là mặt trong xương hàm dưới, trong là đường giữa Nhiễm trùng khoang dưới hàm có thể lan tràn nhiễm khuẩn vào các khoang: dưới cằm, dưới lưỡi, khoang nhai (khoang cơ cắn và khoang cơ chân bướm trong), bên hầu, thái dương Nhiễm trùng đa khoang, có liên quan đến các khoang sâu, thì sự dẫn lưu sẽ khó khăn hơn, mủ ở các khoang sâu thoát ra gián tiếp qua các khoang nông, đường dẫn lưu dài hơn, do đó đòi hỏi thời gian dẫn lưu kéo dài và khó sạch hết triệt để mủ do đọng lại ở ngóc nghách trong các khoang sâu Điều này làm giảm hiệu quả điều trị và có thể thất bại trong điều trị Để dẫn lưu trong những trường hợp này có thể kết hợp thêm cơ chế dẫn lưu không theo độ dốc (dùng lực mao dẫn hay tạo áp lực âm)

để tăng hiệu quả dẫn lưu Càng nhiều khoang nhiễm trùng thì thời gian dẫn

lưu càng lâu.[54]

1.6.4 Yoshinari Morimoto (2003)[55]

Nghiên cứu của nhóm tác giả mục đích: Làm sáng tỏ các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến thời gian điều trị viêm mô tế bào hàm trên do răng được tiến

hành trên 45 BN bị viêm mô tế bào do răng Bằng cách xem xét biểu đồ hồi cứu, thời gian dẫn lưu phẫu thuật đã được điều tra liên quan đến các biến sau: tuổi, nhiệt độ cơ thể khi nhập viện, các tình trạng bệnh lý tiềm ẩn (đái tháo đường và bệnh gan), số lượng và vị trí của các khoang nhiễm khuẩn, thời gian

từ khi bắt đầu sưng viêm đến dẫn lưu phẫu thuật và kết quả xét nghiệm

Kết quả: Tuổi, nhiệt độ cơ thể, số lượng và vị trí của các khoang nhiễm khuẩn, và khoảng thời gian từ khi bắt đầu sưng viêm đến khi phẫu thuật dẫn lưu tương quan chặt chẽ với thời gian phẫu thuật dẫn lưu Hơn nữa, bệnh nhân trên 50 tuổi có nhiệt độ cơ thể từ 37,8°C trở lên, có 4 khoang liên quan trở lên, vị trí khoang nhiễm trùng sâu, thời gian từ khi bắt đầu sưng viêm đến khi phẫu thuật dẫn lưu từ 6 ngày trở lên, và đái tháo đường cho thấy thời gian phẫu thuật dẫn lưu lâu hơn đáng kể so với các bệnh nhân khác

Những kết quả này góp phần dự đoán thời gian điều trị viêm mô tế bào hàm trên do răng dựa trên các mối tương quan đã được báo cáo

1.6.5 George C Mathew (2012)[56]

Tác giả tiến hành nghiên cứu: Nhiễm trùng khoang hàm mặt do răng tại một trung tâm chăm sóc cấp ba ở Bắc Ấn Độ về tất cả các bệnh nhân được điều trị viêm nhiễm miệng – hàm mặt từ tháng 1 năm 2006 đến tháng 12 năm

2010 tại Bệnh viện Đại học Y Christian ở Ludhiana, Bắc Ấn Độ

Kết quả: Trong số 137 bệnh nhân được xác định có 66,4% là nam giới Tuổi trung bình của bệnh nhân là 40 tuổi và 24,1% bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường Nguồn gốc phổ biến nhất là tủy (70,8%), khoang nhiễm khuẩn phổ biến nhất là khoang dưới hàm, và những chiếc răng nguyên nhân phổ biến nhất được cho là răng hàm thứ ba dưới Hai mươi bệnh nhân (14,6%) bị biến chứng Bệnh tiểu đường, liên quan đến số lượng khoang nhiễm trùng và tổng

số lượng bạch cầu là 15 109/l có liên quan đến các biến chứng

Kết luận: Những bệnh nhân mắc viêm nhiễm miệng – hàm mặt có biểu hiện đa khoang, số lượng bạch cầu cao và những người mắc bệnh tiểu đường có nguy cơ cao phát triển các biến chứng đe dọa tính mạng và cần được theo dõi chặt chẽ

1.6.6 Saudi Dent J 2018 Oct [57]

Nghiên cứu: Đánh giá các yếu tố dự đoán kết quả điều trị ở bệnh nhân nhiễm trùng răng do vi khuẩn Nghiên cứu này được thực hiện trên các đối tượng bị nhiễm trùng không gian orofacial do răng tại Bệnh viện Giảng dạy Đại học Lagos (LUTH) trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 4 năm 2015

Kết quả nghiên cứu: có 55 bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn trong đó có 30 nam (54,5%) và 25 nữ (45,5%), độ tuổi trung bình là 39 Trong số

55 trường hợp được khám, đa số 39 trường hợp (71%), xuất hiện áp xe, sau đó là tiến triển nặng thành Ludwig với 7 trường hợp (12,7%) Khoang nhiễm khuẩn phổ biến nhất khoang dưới hàm 18 (28%), tiếp theo là khoang dưới cằm 12 (19%) trong khi ít nhất là khoang thái dương 3 (5%) Năm mươi bốn (87,1%) răng nguyên nhân là răng hàm dưới Các răng phổ biến nhất liên quan đến nhiễm trùng do răng là răng cối lớn thứ 3 hàm dưới (n = 26; 41,9%), tiếp theo là răng hàm thứ 2 hàm dưới (n = 13; 21%) Phân tích hồi quy tuyến tính bội được sử dụng để xác định tác động của các biến số độc lập (tuổi, BMI, mức độ huyết sắc tố, số lượng bạch cầu, lượng đường trong máu ngẫu nhiên và số khoang nhiễm khuẩn) đối với biến số kết quả (kết quả điều trị)

cho kết quả: Tuổi (P  = 0,7), BMI (P  = 0,86), số lượng bạch cầu (P  = 0,795) và lượng đường trong máu ngẫu nhiên (P  = 0,078) không phải là yếu tố dự đoán đáng kể về kết quả nhưng mức độ huyết sắc tố (P  = 0,041) và số khoang nhiễm khuẩn (P  <0,001) là những yếu tố dự đoán quan trọng về kết quả

Kết luận: Áp xe vùng miệng – hàm mặt là bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn do răng phổ biến nhất ở vùng miệng trong đó khoang dưới hàm là không gian mô tiềm năng bị ảnh hưởng nhiều nhất Các đối tượng được chẩn đoán lâm sàng là áp xe hoặc viêm mô tế bào tiên lượng tốt hơn so với những người bị viêm mô hoại tử hoặc viêm tấy lan tỏa Mức độ huyết sắc tố và số lượng khoang nhiễm khuẩn là những yếu tố tiên lượng quan trọng duy nhất về kết quả

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu này được thực hiện trên các đối tượng là các bệnh nhân bị viêm nhiễm vùng hàm mặt được khám, điều trị tại khoa Phẫu thuật Tạo hình

& Thẩm mỹ tại bệnh viện RHMTW Hà Nội từ tháng 3/2023 đến tháng 12/2023

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng

- Bệnh nhân bị viêm nhiễm vùng hàm mặt, bao gồm chẩn đoán áp xe hoặc viêm mô tế bào vùng đầu cổ nhập viện điều trị nội trú

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Đối tượng bị nhiễm trùng từ các khối u vùng đầu cổ, hay do hoại tử xương hàm sau điều trị tia xạ, hóa chất

- Đối tượng bị nhiễm trùng không do vi khuẩn như nhiễm nấm hoặc virus

- Đối tượng từ chối tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: Khoa Phẫu thuật Tạo hình & Thẩm mỹ, Bệnh viện Răng hàm mặt Trung Ương Hà Nội

Thời gian: từ tháng 3/2023 đến tháng 12/2023

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện

2.2.4 Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu:

- Phiếu nghiên cứu, bệnh án nghiên cứu

- Bệnh án điện tử bao gồm đầy đủ các thông tin bệnh nhân, các dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng, quá trình điều trị được cập nhật ngay khi bệnh nhân đến khám và được cấp cho từng bác sĩ với phần mềm bảo mật chặt chẽ

- Dụng cụ thăm khám: đồ bảo hộ (mũ, khẩu trang, găng tay…), đèn pin, gương, gắp, panh, …

- Thiết bị chụp hình (máy ảnh, điện thoại…)

- Thời gian xuất hiện của triệu chứng trước khi nhập viện

+ Dấu hiệu cơ năng:

- Đái tháo đường: Có – không

- Suy giảm miễn dịch: Có – không

- Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch: Có – không

- Dị ứng thuốc kháng sinh: Có – không, nếu có tên thuốc

- Tình trạng sử dụng thuốc kháng sinh trước nhập viện: Có/không, nếu có tên thuốc, thời gian sử dụng

- Có bệnh toàn thân nào khác kèm theo

 Khám lâm sàng

a Toàn thân:

+ Các chỉ số sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp

+ Đánh giá tri thức, thể trạng

b Chuyên khoa:

- Ngoài mặt:

+ Tình trạng khó nuốt

+ Tình trạng khó thở

+ Biên độ há ngậm miệng

+ Vị trí khối sưng

+ Cân đối của mặt, cổ

+ Dấu hiệu chuyển sóng tại khối sưng: có – không

+ Đặc điểm da vùng tương ứng và các vùng xung quanh:

+ Điểm chảy dịch – chảy mủ:

+ Hạch vùng: Có – không

- Trong miệng

+ Đặc điểm niêm mạc vùng tương ứng và các vùng xung quanh:

+ Điểm chảy dịch – chảy mủ:

+ Nguyên nhân: Do răng

+ Răng nguyên nhân, vị trí: theo cách đánh số của FDI

+ Tổn thương: viêm quanh răng – viêm quanh cuống – viêm quanh quanh thân răng – sang chấn sau nhổ răng

- Do nguyên nhân khác: Khối u – nang hàm mặt bội nhiễm, chấn thương, nhiễm trung ngoài da, tuyến nước bọt

Hình 2.1 Một số vị trí ổ nghi ngờ áp xe trên lâm sàng

2.3.2 Bước 2: Chụp X quang, xét nghiệm cận lâm sàng

- Đường huyết:

- Số lượng bạch cầu:

- Xét nghiệm chỉ số CRP khi nhập viện

- Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính khi nhập viện:

- Test nhanh HIV, HbsAg

- Chụp phim panorama

+ Xác định vị trí và số lượng răng nguyên nhân

+ Ghi nhận tổn thương răng nguyên nhân: Răng khôn mọc lệch, tổn thương thấu quang vùng chóp, tổn thương tiêu xương ngang – chéo

+ Huyệt ổ răng: Vị trí, tình trạng chóp răng

+ Bệnh lý khác: Vị trí, hình ảnh tổn thương

- Chụp phim cắt lớp vi tính

+ Số lượng khoang giải phẫu: một hay nhiều khoang

+ Vị trí ổ tổn thương khoang giải phẫu

+ Hình dạng tổn thương: tỷ trọng hơi trong tổn thương: có – không

+ Nguyên nhân: Bệnh lý hàm mặt, chấn thương

- Xác định thang điểm độ nặng (Dựa theo bảng 2.1 thang điểm)

Hình 2.2 Hình ảnh tổn thường của ổ áp xe trên phim cắt lớp vi tính

Khoang được xác định tổn thường là khoang dưới hàm và khoang chân bướm hàm