kết quả điều trị hội chứng thận hư kháng corticosteroid và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị tại bệnh viện sản nhi bắc ninh

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN THỊ HIẾU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ KHÁNG CORTICOSTEROID VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN SẢN

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ HIẾU

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ

KHÁNG CORTICOSTEROID VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN – NĂM 2022

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ HIẾU

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ

KHÁNG CORTICOSTEROID VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH

Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 8.72.01.06

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1 TS NGUYỄN MINH HIỆP

2 TS NGUYỄN THỊ XUÂN HƯƠNG

THÁI NGUYÊN – NĂM 2022

Tôi là Nguyễn Thị Hiếu học viên lớp Cao học khóa 24, chuyên ngành Nhi khoa, trường Đại học Y Dược Thái Nguyên xin cam đoan:

1 Bản luận văn này do cá nhân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS Nguyễn Minh Hiệp, TS Nguyễn Thị Xuân Hương

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

2 Các số liệu và kết quả trình bày trong nghiên cứu này là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Thái Nguyên, tháng 10 năm 2022

Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Hiếu

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành luận văn, tôi đã nhận được sự dạy bảo tận tình của các thầy cô, sự giúp đỡ của các bạn đồng nghiệp, sự động viên to lớn của gia đình và người thân

Trước tiên, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, Bộ môn Nhi khoa, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tận tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Minh Hiệp, TS Nguyễn Thị Xuân Hương đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi vô cùng cảm ơn các Thầy Cô giáo bộ môn Nhi, cùng toàn thể giảng viên trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tận tình truyền đạt cho tôi những kiến thức quý báu và giúp đỡ tôi hoàn thành nhiệm vụ học tập của mình

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Sở Y tế Bắc Ninh, Ban Giám đốc Bệnh viện Sản nhi tỉnh Bắc Ninh, tập thể khoa Khám bệnh bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh đã luôn tạo điều kiện thuận lợi để tôi học tập và nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn tới gia đình, đồng nghiệp, bạn bè là những người luôn bên cạnh đã khuyến khích, động viên, chia sẻ và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu cũng như trong công việc và cuộc sống

Tác giả

Nguyễn Thị Hiếu

FSGS Tổn thương thể xơ cứng cầu thận từng phần và khu trú (Focal segmental glomerulosclerosis)

HCTH Hội chứng thận hư

HCTHTP Hội chứng thận hư tiên phát

ISKDC Cơ quan nghiên cứu quốc tế về bệnh thận ở trẻ em (International Study of Kidney Disease in Children) KDIGO Hội thận học quốc tế

(Kidney Disease Improving Global Outcomes)

MCD Tổn thương tối thiểu cầu thận (Minimal change disease) OR Tỷ suất chênh (Odds Ratio)

SD Độ lệch chuẩn (Standard Definition) Giá trị trung bình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về hội chứng thận hư 3

1.2 Kết quả điều trị hội chứng thận hư ở trẻ em 14

1.3 Một số yếu tố liên quan kết quả điều trị hội chứng thận hư ở trẻ em 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu 24

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 25

2.5 Các biến số, chỉ số nghiên cứu 25

2.6 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá 30

2.7 Phác đồ điều trị trong nghiên cứu 36

2.8 Phương pháp thu thập số liệu 37

2.9 Quản lý và xử lý số liệu 37

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu 38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Kết quả điều trị hội chứng thận hư kháng corticosteroid ở đối tượng nghiên cứu 39

3.2 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 52

Bảng 1.1 Điều trị HCTH kháng thuốc theo Tune và Mendoza 8

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu 25

Bảng 2.2 Trị số huyết áp 90%, 95%, 99% của trẻ em 33

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới 39

Bảng 3.2 Một số kết quả xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu ở nhóm nghiên cứu trước điều trị 42

Bảng 3.3 Sử dụng thuốc điều trị cho đối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3.4 Sự thay đổi mức độ phù qua thời gian điều trị bằng Neoral 43

Bảng 3.5 Sự thay đổi mức độ phù qua thời gian điều trị bằng Cellcept 44

Bảng 3.6 Sự thay đổi mức độ phù qua thời gian điều trị tổng thể 44

Bảng 3.7 Sự thay đổi Protein niệu trung bình qua thời gian điều trị 45

Bảng 3.8 Sự thay đổi chỉ số Protein niệu/Creatinin niệu qua thời gian điều trị 46

Bảng 3.9 Thời gian protein niệu trở về âm tính ở đối tượng nghiên cứu 47

Bảng 3.10 Sự thay đổi Protid máu trung bình qua thời gian điều trị 48

Bảng 3.11 Sự thay đổi Albumin máu trung bình qua thời gian điều trị 49

Bảng 3.12 Sự thay đổi cholesterol máu trung bình qua thời gian điều trị 49

Bảng 3.13 Sự thay đổi nồng độ urea, creatinin máu trung bình qua thời gian điều trị 50

Bảng 3.14 Sự thay đổi số lượng bạch cầu trung bình qua thời gian điều trị 50

Bảng 3.15 Kết quả điều trị tổng thể 51

Bảng 3.16 Số lần tái phát của các bệnh nhân thuyên giảm hoàn toàn 51

Bảng 3.17 Một số biến chứng sau điều trị ở đối tượng nghiên cứu 52

Bảng 3.18 Liên quan giữa nhóm tuổi với kết quả điều trị 52

Bảng 3.19 Liên quan giữa giới tính với kết quả điều trị 53

Bảng 3.20 Liên quan giữa yếu tố gia đình với kết quả điều trị 53

Bảng 3.21 Liên quan giữa yếu tố địa dư với kết quả điều trị 54

Bảng 3.23 Liên quan giữa loại bệnh với kết quả điều trị 55 Bảng 3.24 Liên quan giữa tuân thủ điều trị với kết quả điều trị 55 Bảng 3.25 Liên quan giữa thể kháng corticoid với kết quả điều trị 56 Bảng 3.26 Liên quan giữa thời gian điều trị corticoid với kết quả điều trị 56 Bảng 3.27 Liên quan giữa kết quả sinh thiết thận với kết quả điều trị 57 Bảng 3.28 Phân tích đa biến một số yếu tố với kết quả điều trị 57

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư 40 Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thể bệnh 40 Biểu đồ 3.3 Đặc điểm phù, tăng huyết áp, đái máu của nhóm nghiên cứu 41 Biểu đồ 3.4 Biểu đồ tần số phần dư chuẩn hóa Histogram 58

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng thận hư (HCTH) là thực thể lâm sàng-bệnh học đặc trưng bởi các biến đổi bất thường về mô bệnh học ở cầu thận do nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau: tổn thương tối thiểu, xơ cứng cầu thận từng ổ, từng đoạn, tăng sinh gian mạch lan tỏa [62]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Quỳnh Hương và cộng sự thống kê thấy HCTH kháng thuốc steroid chiếm 21,7% trẻ bị bệnh suy thận mạn tại Hà Nội và có tỷ lệ cao nhất trong nhóm bệnh lý cầu thận [47] Tác giả Niaudet cho biết 50% bệnh nhân mắc HCTH kháng thuốc steroid sẽ tiến triển thành bệnh thận mạn giai đoạn cuối sau 10 năm [54] Becherucci và cộng sự (2016) thống kê thấy 10,4% số trẻ em mắc bệnh thận mạn ở các nước Âu Mỹ do HCTHTP kháng thuốc steroid và là nguyên nhân đứng hàng thứ hai trong các bệnh về cầu thận gây suy thận mạn giai đoạn cuối [38] Tỷ lệ mắc hội chứng thận hư kháng steroid ở trẻ em thay đổi từ 35-92% qua phân tích gộp của Sachdeva và cộng sự công bố năm 2021 [58]

Bệnh sinh của HCTH là tổn thương cầu thận do phức hợp miễn dịch, do đó điều trị cơ bản là sử dụng thuốc ức chế miễn dịch Có nhiều loại thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng điều trị trong đó Corticoid thường là một trong những thuốc được lựa chọn ưu tiên Nhưng khi dùng Corticoid liều cao và dài ngày dễ gặp phải những tác dụng không mong muốn HCTH thể kháng steroid thường có lâm sàng nặng nề (phù to toàn thân, tràn dịch đa màng, tiểu ít hoặc vô niệu,…), việc điều trị thường rất khó khăn

Sự phát triển của y học hiện đại đã cho ra đời của nhiều loại thuốc ức chế miễn dịch như cyclosporin, Mycophenolat Mofetil, cyclophosphamide, chlorambucil … nên việc điều trị HCTH kháng thuốc đã được cải thiện phần nào Tuy nhiên, việc điều trị bệnh vẫn còn theo kinh nghiệm vì cho đến nay vẫn chưa có phác đồ nào vượt trội tạo ra sự lui bệnh hoàn toàn và giảm được tỷ lệ

suy thận giai đoạn cuối một cách rõ rệt Do đó điều trị HCTH kháng corticoid vẫn là một thách thức đối với các bác sỹ thận nhi, trong quá trình điều trị bệnh theo các tác giả nước ngoài nhận thấy 1 số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị HCTH kháng thuốc như tuổi khởi phát bệnh, triệu chứng kháng steroid sớm, tiểu máu, tăng huyết áp, xơ hóa cầu thận cục bộ, kháng thuốc ức chế miễn dịch,… là những yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh [54], [57], [58]

Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh là bệnh viện tuyến tỉnh, được thành lập từ năm 2015 Hàng năm, có khoảng 60 bệnh nhi được điều trị và theo dõi tại phòng khám ngoại trú của bệnh viện Kết quả điều trị bệnh nhi HCTH kháng corticosteroid ra sao? Yếu tố nào liên quan đến kết quả điều trị HCTH kháng corticosteroid? Để trả lời những câu hỏi này với dữ liệu khoa học từ đó có các khuyến cáo cần thiết trong thực hành lâm sàng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài “Kết quả điều trị hội chứng thận hư kháng corticosteroid và một số yếu

tố liên quan đến kết quả điều trị tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh” với hai

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về hội chứng thận hư

1.1.1 Một số khái niệm trong nghiên cứu

* Hội chứng thận hư: Thuật ngữ thận hư (nephrose) do Muller Friedrich

Von đưa ra từ năm 1905 để chỉ các bệnh lý ở thận có tính chất thoái hóa mà không phải do viêm Đến năm 1950, nhờ có kính hiển vi điện tử, người ta đó phát hiện ra những tổn thương trong bệnh “thận hư nhiễm mỡ” Do đó, đa số các nhà thận học đều thống nhất sử dụng thuật ngữ “Hội chứng thận hư” [29]

* Hội chứng thận hư tiên phát: Hội chứng thận hư tiên phát thường gặp

nhất trong các bệnh của cầu thận, nguyên nhân của bệnh đến nay vẫn chưa được sáng tỏ Chẩn đoán xác định gồm 3 triệu chứng bắt buộc là: protein niệu ≥ 50mg/kg/24h, hoặc protein niệu/creatin niệu > 200 mg/mmol; albumin máu ≤ 25 g/l; protein máu ≤ 56 g/l, ngoài ra có thể kèm theo phù, tăng lipid và cholesterol máu [56]

* Hội chứng thận hư kháng corticoid: Hội chứng thận hư kháng corticoid

là các trường hợp HCTH không đạt được sự thuyên giảm sau 6 tuần dùng liệu pháp prednisolon liều cao hàng ngày (60 mg/m2/ngày) hoặc sau 4 tuần liều cao cộng 3 mũi solumedrol 30 mg/kg/48 giờ hoặc 4 tuần liều cao và 4 tuần liều 1,5mg/kg/48 giờ [7]

1.1.2 Một số phân loại

Hội chứng thận hư tiên phát: do các bệnh lý tại cầu thận, bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng HCTH [27], [50] Hội chứng thận hư thứ phát: biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của HCTH nhưng do một số bệnh toàn thân gây nên như Lupus, Scholein-Henoch, ngộ độc kim loại nặng, sốt rét, giang mai, HIV Ngoài HCTH còn có các biểu hiện của các bệnh lý gây HCTH [27], [50] KDIGO

đã đưa ra một số phân loại và định nghĩa về HCTH ở trẻ em để áp dụng trong thực hành lâm sàng Ví dụ: HCTH phụ thuộc corticoid là tái phát thường xuyên với 2 lần liên tiếp trong liệu trình corticoid hoặc trong 2 tuần sau khi ngừng thuốc [50]

1.1.3 Sinh lý bệnh

1.1.3.1 Cơ chế protein niệu

Bình thường màng lọc cầu thận ngăn cản không cho các protein đi qua nhờ 2 yếu tố chủ yếu:

+ Cấu trúc màng đáy cầu thận gồm nhiều lớp, có cấu trúc dạng tổ ong, chỉ cho phép những phân tử nhỏ có kích thước < 60 nm lọt qua

+ Do bề mặt màng lọc cầu thận có điện tích âm, các phân tử protein cũng mang điện âm nên bị đẩy trở lại

Trong HCTHTP, các phân tử protein đặc biệt là albumin lọt qua được màng lọc cầu thận là do:

+ Biến đổi về cấu trúc của màng, mở rộng lỗ lọc

+ Quan trọng hơn là do mất điện tích âm ở màng đáy cầu thận hoặc ở protein, nhưng cơ chế nào dẫn đến những thay đổi trên thì vẫn còn chưa rõ Nhiều nhà nghiên cứu cho rằng có thể do rối loạn về điều hoà miễn dịch trong HCTHTP [7]

1.1.3.2 Cơ chế giảm protid máu, nhất là albumin máu

Cơ chế giảm protid máu là do protein bị mất qua thận Ngoài ra có sự tăng giáng hoá albumin ở ống thận Khả năng mất protein qua ruột cũng được đề cập đến nhưng không đáng kể Protein bị mất qua nước tiểu không phải là một hiện tượng riêng rẽ mà có sự liên quan giữa việc tổng hợp protein, mất protein qua nước tiểu và nồng độ protein huyết thanh Do giảm protid máu nên cơ thể tăng tổng hợp protein ở gan, nhưng việc tổng hợp protein này cũng không bù lại được lượng protein đã bị mất quá nhiều qua nước tiểu Trong HCTH, khả

năng tổng hợp protein ở gan liên quan tới lượng protein ăn vào hàng ngày Nếu ăn quá nhiều protein dẫn đến tăng mức lọc cầu thận, tăng mất protein qua nước tiểu; kết quả là nồng độ protid huyết thanh lại thấp [7]

1.1.3.3 Tăng lipid và cholesterol máu

Cơ chế tăng lipid và cholesterol máu là do:

+ Tăng tổng hợp lipoprotein ở gan do giảm albumin máu

+ Tăng apolipoprotein B100, làm tăng protein vận chuyển cholesterol + Giảm dị hoá lipid, vì hoạt tính men lipoproteinlypase và lecithin- cholesterol acyltranferase bị giảm do mất qua nước tiểu

Những năm gần đây, người ta chú ý nhiều hơn đến sự thay đổi chuyển hoá lipid và cholesterol máu vì nó có thể làm cho các bệnh nhân thận hư dễ bị xơ vữa động mạch sớm và tổn thương ở cầu thận tiến triển nhanh hơn [7]

1.1.3.4 Cơ chế phù trong hội chứng thận hư

Cơ chế phù trong HCTH rất phức tạp, có liên quan đến nhiều yếu tố và đến nay cũng chưa được hoàn toàn sáng tỏ Các yếu tố sau đây có thể tham gia vào cơ chế phù trong HCTH:

+ Giảm protid máu (đã bị mất qua nước tiểu) dẫn đến giảm áp lực keo huyết tương gây giữ nước ở tổ chức kẽ, đây là cơ chế sinh bệnh chính của phù

+ Giảm áp lực keo huyết tương dẫn đến giảm khối lượng tuần hoàn, từ đó kích thích hệ thống Renin-angiotensin làm tăng tiết aldosteron và ADH gây giữ muối và giữ nước

+ Giảm mức lọc cầu thận do giảm khối lượng tuần hoàn hoặc có thể do tổn thương màng đáy cầu thận, làm biến đổi hệ số lọc của màng đáy

- Ngoài ra có thể do tăng tính thấm thành mạch nên nước và natri thoát vào khoảng gian bào [7]

1.1.4 Hội chứng thận hư kháng thuốc steroid

Trong những năm 50 của thế kỷ XX, steroid bắt đầu được sử dụng trong điều trị cho bệnh nhân mắc HCTHTP, tuy nhiên có một số bệnh nhân sau điều trị 4 tuần và cả khi điều trị liều cao methylprednisolon truyền tĩnh mạch nhưng bệnh nhân không hề thuyên giảm, đặc biệt trong đó một số bệnh nhân ban đầu nhạy cảm với steroid nhưng sau những đợt tái phát lại bị kháng thuốc streroid Cơ chế và nguyên nhân của bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid vẫn chưa được rõ ràng [40]

Đến đầu những năm 70 của thế kỷ XX, ISKDC (Cơ quan nghiên cứu quốc tế về bệnh thận ở trẻ em) đưa ra khái niệm về HCTHTP kháng thuốc steroid và thông báo tỷ lệ kháng thuốc steroid ở bệnh nhân mắc HCTH khoảng 10-20% Theo phác đồ điều trị steroid của ISKDC đưa ra ban đầu với liều 2 mg/kg/ngày (không quá 80 mg/ngày) trong 4 tuần, sau đó 4 tuần tiếp theo liều 1,5 mg/kg (không quá 60 mg/ngày) uống 3 ngày trong 1 tuần trong 4 tuần tiếp theo Nhóm thực hành lâm sàng thận nhi tại Đức khuyến nghị vào năm 1988, đưa ra liệu trình sau khi điều trị hết 4 tuần liều tấn công bằng prednisone với liều 60 mg/m2/24 giờ (tương đương 2 mg/kg/24giờ, không quá 60 mg/ngày) và 4 tuần liều 1,5 mg/kg uống cách ngày mà protein niệu vẫn ≥ 50 mg/kg/24 giờ được chẩn đoán kháng thuốc steroid Tuy nhiên một số nghiên cứu thấy vẫn còn 6% bệnh nhân đạt được sự thuyên giảm sau 4 tuần điều trị bằng steroid liều 2 mg/kg/ngày [50]

Năm 1993, Ehrich và Brohdehl dựa trên những kinh nghiệm điều trị kết hợp khuyến cáo của ISKDC đã đưa ra phác đồ điều trị để chẩn đoán kháng thuốc steroid là sau 6 tuần điều trị prednisone liều 2 mg/kg/ngày, tiêu chuẩn này được sử dụng rộng rãi ở châu Âu Tuy nhiên, một số nước nói tiếng Pháp và tại Pháp thì áp dụng phác đồ điều trị hết 4 tuần tấn công bằng prednisone với liều 60 mg/m2/24 giờ (tương đương 2 mg/kg/24 giờ) và 3 liều

Methylprednisolon bolus 1000 mg/1,73m2 da cơ thể/48 giờ mà protein niệu của bệnh nhân vẫn ≥ 50 mg/kg/24 giờ thì chẩn đoán kháng thuốc steroid [48]

Đến năm 2012, sự đồng thuận trong chẩn đoán và điều trị của KDIGO đã khuyến nghị tiêu chuẩn chẩn đoán về HCTHTP kháng thuốc steroid ở trẻ em khi điều trị hết 4 tuần tấn công bằng bằng prednisone với liều 60 mg/m2/24 giờ (tương đương 2 mg/kg/24giờ, không quá 60 mg/ngày) và 4 tuần tiếp theo với liều 40 mg/m2/48 giờ (tương đương 1,5 mg/kg/48giờ) mà protein niệu vẫn ≥ 50 mg/kg/24 giờ hoặc protein/creatinin niệu > 200 mg/mmol [50]

Như vậy theo phác đồ điều trị này thời gian chẩn đoán xác định bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid là 8 tuần Như vậy nếu trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid khi đến tuổi trưởng thành thì đa số sẽ tiến tiển thành bệnh thận mạn giai đoạn cuối, ảnh hưởng rất nhiều đến cuộc sống của bệnh nhân cũng như gia đình và xã hội Tỷ lệ kháng thuốc steroid ở bệnh nhân mắc HCTHTP khác nhau trên mỗi quần thể Tỷ lệ của mắc mới của HCTHTP kháng thuốc steroid hàng năm trên thế giới cũng có sự khác biệt ở mỗi quần thể hoặc ở mỗi vùng địa lý khác nhau Tổn thương mô bệnh học là xơ cứng cầu thận từng phần và khu trú thì sẽ có tỷ lệ kháng thuốc steroid cao hơn các thể mô bệnh học khác [47]

HCTH kháng corticoid là không đạt được sự thuyên giảm sau 6-8 tuần dùng liệu pháp prednisolon liều cao hàng ngày (60mg/m2/ngày) hoặc sau 4 tuần liều cao hàng ngày cộng 3 mũi solumedrol 30mg/kg/48 giờ hoặc sau 4 tuần liều cao hàng ngày cộng 4 tuần liều 1,5mg/kg cách ngày hoặc 40 mg/m2/cách ngày [7], [8], [50]

1.1.5 Điều trị hội chứng thận hư kháng steroid

1.1.5.1 Điều trị đặc hiệu

a) Điều trị liều cao Methylprednisolon đường tĩnh mạch theo phác đồ của Tune và Mendoza [51]

Bảng 1.1 Điều trị HCTH kháng thuốc theo Tune và Mendoza

3-10 30mg/kg/lần x 1 lần/tuần 8 2mg/kg/2 ngày 11-18 30mg/kg/lần x 1 lần/2 tuần 4 Giảm dần/Không 19-50 30mg/kg/lần x 1 lần/4 tuần 8 Giảm dần 51-82 30mg/kg/lần x 1 lần/8 tuần 4 Giảm dần

Liều methylprednisolon tối đa 1000mg

Theo báo cáo của Mendozza và Tune khi theo dõi 32 trẻ HCTH kháng corticoid trong khoảng thời gian trung bình là 6,33 năm thì thấy 65,6% bệnh nhân thuyên giảm hoàn toàn, 15,7% thuyên giảm một phần và 18,8% là không thuyên giảm Trong số 11 bệnh nhân thuyên giảm một phần và không thuyên giảm thì có 5 bệnh nhân (chiếm 45,4%) bị suy thận, 3 bệnh nhân bị suy thận nặng đòi hỏi phải ghép thận Ngoài ra các tác dụng phụ của việc sử dụng corticoid liều cao kéo dài cũng được báo cáo như đục thủy tinh thể (22%), chậm lớn (17%), tăng huyết áp (17%), giảm bạch cầu (19%) và đa số các trường hợp đều bị viêm loét dạ dày- tá tràng [51]

b) Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch: Các thuốc này có thể được sử dụng đơn độc hoặc phối hợp với corticoid trong điều trị HCTH kháng corticosteroid

* Cyclosprine (CsA) biệt dược Neoral

Liều thuốc: 150mg/m2/ngày chia 2 lần hoặc 5 mg/kg/ngày T0 của cyclosporin trong khoảng 100 và 200 ng/ml Khoảng 1 tháng không hiệu quả thì tăng liều từ từ tới khi có hiệu quả hoặc tới khi tăng creatinin máu nhẹ Nếu creatinin máu tăng 25% do CsA thì giảm liều CsA 20% Nếu thuốc này trẻ bị rậm lông, phì đại lợi cần thay bằng Tacrolimus (cùng nhóm chẹn calci neurine) Thuốc này độc ống thận nên cần kiểm tra ure, creatinin máu định kỳ

Liều tacrolimus 0,15 mg/kg/12h, tăng liều để đạt được nồng độ Tacrolimus 5-15 µg/l Nếu creatinin máu tăng 25% do Tacrolimus thì giảm liều Tacrolimus 20%

* Điều trị phối hợp với Prednisone

Liều prednisone: 30 mg/m²/ngày (hoặc 1mg/kg/ngày) (uống cả vào buổi sáng sau ăn no) trong vòng 1 tháng Sau đó 30 mg /m2/ngày/cách nhật trong 5 tháng - Sau 4 tháng không thuyên giảm:

Dừng điều trị;

Thảo luận từng trường hợp

- Thuyên giảm đạt được sau 6 tháng:

Thuyên giảm không hoàn toàn (albumin máu >25g/l, protein niệu >10mg/kg/ngày)

Thảo luận từng trường hợp Dùng cyclosporine

Trong trường hợp không đáp ứng dùng lại liều corticoid tấn công

Tái phát trong trường hợp dừng cyclosporine trên 1 tháng: Dùng lại corticoid đơn thuần ở liều tấn công và thảo luận việc dùng lại cyclosporine theo sự chịu đựng của bệnh nhân

* Mycophenolate mofetil (Biệt dược Cellcept)

Cellcept có tên hóa học là ester 2-morpholinoéthylique de l'acide mycophenolique (MPA) MPA là một chất ức chế chọn lọc men ionosine monophosphate dehydrogenase (IMPDH), do đó nó ức chế sự tổng hợp nhân nucléotide của guanosine mà không cần thâm nhập vào ADN Do sự tổng hợp nhân purin rất cần thiết cho tạo thành các tế bào lympho B và T, trong khi các loại tế bào khác thì có thể tận dụng cơ chế tái sử dụng nhân purine, MPA có hiệu lực kìm tế bào trên các tế bào lymphô đáng kể hơn hẳn so với trên các tế bào khác

Cellcept được chỉ định cho bệnh nhân HCTH kháng corticosteroid ít nhạy cảm với các thuốc ức chế miễn dịch thông thường như cyclophosphamide hay cyclosporin Liều dùng của cellcept là 30-40mg/kg/ngày, uống ngày 2 lần, dùng trong 3-6 tháng sau đó có thể duy trì trong 6 tháng Cellcept thường được điều trị phối hợp với corticoid Các nghiên cứu về hiệu quả điều trị của cellcept ở những trẻ HCTH kháng thuốc chưa nhiều Theo nghiên cứu của Day và cs trong số 7 bệnh nhân được điều trị Mycophenolate mofetil thì có tới 6 bệnh nhân lui bệnh hoàn toàn và 1 bệnh nhân lui bệnh một phần [42]

Thuốc này có tác dụng phụ gây tăng men gan, độc tế bào máu, đường tiêu hóa nên thuốc này cần kiểm tra men gan và công thức máu định kỳ

Nếu men gan tăng cao hoặc nếu BCTT < 1.5 x 109/l cần dừng thuốc Nếu có nôn, ỉa lỏng, đau bụng hoặc xuất huyết tiêu hóa cần dừng thuốc này và thay bằng myfortic

- Điều trị phối hợp với Prednisone : giống như với của Neoral

Tại phòng khám ngoại trú-Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, chúng tôi chủ yếu áp dụng phác đồ điều trị HCTHTP kháng steroid là Neoral hoặc Cellcept kết hợp với steroid

1.1.5.2 Điều trị hỗ trợ

-Giảm protein niệu:

+ Thuốc ức chế men chuyển (ACE inhibitor): enalapil 0,1-1,0 mg/kg/ngày (tối đa 40mg/ngày) hoặc captopril 1-2 mg/kg/24 giờ hoặc ramipril 0,05- 0,2 mg/kg/ngày (tối đa 10mg)

+ Thêm thuốc ức chế receptor Angiontension II nếu protein niệu vẫn còn cao: losartan 0,5-2,0 mg/kg/ngày (tối đa 100mg)

+ Kháng viêm nonsteroid: bệnh nhân thận hư kháng thuốc nếu protein niệu ở mức thận hư và chức năng thận bình thường

- Giảm cholesterol máu:

+ Lovastatin 0,4-0,8 mg/kg/vào buổi tối (tối đa 40 mg mỗi 12 giờ) + Atovastatin 0,2-1,6 mg/kg/vào buổi tối (tối đa 80 mg)

- Phòng hiện tượng tăng đông: + Tránh giảm thể tích máu

+ Aspirin 3-5mg/kg (tối đa 100mg) hàng ngày khi tiểu cầu >800.000 hoặc chống ngưng tập tiểu cầu như dipyridamole 1 - 2 mg/kg (tối đa 100 mg)/8h + Heparin hoặc warfarin (nếu có hiện tượng huyết khối)

-Kiểm soát phù: truyền albumin 20% liều 1g/kg trong 4-6 giờ, tiêm furosemide 1-2 mg/kg giữa quá trình truyền và/hoặc sau truyền albumin

-Chỉ định truyền albumin trên bệnh nhân hội chứng thận hư có biểu hiện: + Shock hoặc tiền shock

+ Albumin máu dưới 20 g/l

+ Bệnh nhân phù nhiều kéo dài kém đáp ứng với thuốc lợi tiểu

- Chỉ định dùng lợi tiểu kéo dài trên bệnh nhân phù không thuyên giảm: kết hợp Furosemide 1-2 mg/kg/buổi và Spironolactone 1-2mg/kg/24 giờ hoặc Bumetanide 25-50 µg/kg/ngày (tối đa 3 mg)

- Dùng kháng sinh nếu trẻ có biểu hiện nhiễm trùng

- Tiêm phòng: vaccin sống giảm độc lực như sởi, quai bị, rubella, varicella, rotavirus nên được chỉ định khi:

+ Trẻ dùng Prednisolone < 1mg/kg/ngày (dưới 20mg/ngày) hoặc dưới 20mg/kg cách ngày (dưới 40mg/ngày cách nhật)

+ Trẻ ngừng thuốc độc tế bào (cyclophosphamide, chlorambucil) ít nhất 3 tháng + Trẻ được ngừng thuốc ức chế miễn dịch khác như (cyclosporine, levamisol, mycopenolate) hơn 1 tháng [7]

1.1.5.3 Theo dõi lâu dài

Thận hư là bệnh mãn tính, có nhiều đợt tái phát vì vậy phần lớn thời gian điều trị là ngoại trú, do đó bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ và đều đặn trong nhiều năm (ít nhất là 5 năm) Nếu 3-4 năm bệnh không tái phát thì 90% trường hợp được xem như khỏi

Hàng tháng bệnh nhân cần được kiểm tra về lâm sàng xem có phù không, đo huyết áp, cân nặng, chiều cao, xét nghiệm protein niệu, xét nghiệm công thức máu theo dõi số lượng bạch cầu… phát hiện các tác dụng phụ của thuốc

Cần giải thích cho gia đình bệnh nhân biết tính chất bệnh mạn tính và diễn biến từng đợt nhưng đa số có thể khỏi để yên tâm, tin tưởng vào điều trị [16]

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ điều trị hội chứng thận hư theo Bộ Y tế [7]

1.2 Kết quả điều trị hội chứng thận hư ở trẻ em

1.2.1 Qua một số nghiên cứu trong nước

Nguyễn Ngọc Sáng (1999) có nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có định hướng Nghiên cứu được thực hiện trong 3,5 năm đã thống kê được 130 trẻ bị HCTHTP nhập viện điều trị tại Khoa Thận, Bệnh viện Nhi Trung ương Kết quả của nghiên cứu thống kê được 42 trẻ bị kháng thuốc steroid (chiếm 32,3%) Trong số 42 trẻ bị HCTHTP kháng thuốc steroid thể không đơn thuần chiếm 52%, khi được điều trị bằng methylprednisolone liều 1000mg/1,73m2 da/48 giờ theo phác đồ của Murnaghan chỉ có 33,33% trẻ đạt được thuyên giảm hoàn toàn, 35,7% trẻ không đạt được thuyên giảm Theo dõi sau 6 tháng, có 3 trẻ (7,14%) bị tử vong [24]

Năm 2009, Trần Thị Thanh Tú, Vũ Huy Trụ có nghiên cứu 41 trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng I Đây là nghiên cứu hồi cứu trong 2 năm từ 2006 đến 2007 Kết quả nghiên cứu thấy tuổi mắc trung bình là 7,7 ± 3,3 tuổi Triệu chứng lâm sàng hay gặp là phù, tăng huyết áp gặp khá cao (53,65%), đặc biệt có 30,3% trẻ bị suy thận Dù được điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch nhưng vẫn còn 14,5% trẻ hoàn toàn không đáp ứng [30]

Dương Thị Thúy Nga (2011) nghiên cứu 132 trẻ mắc HCTHTP được thực hiện trong 3 năm từ 2008 đến 2011 tại Khoa Thận-Tiết niệu, Bệnh viện Nhi Trung ương Trong 132 trẻ mắc HCTHTP được chia thành 2 nhóm bao gồm 64 trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid và 68 trẻ mắc HCTHTP nhạy cảm steroid Kết quả nghiên cứu này cho thấy trẻ HCTHTP kháng thuốc steroid có triệu chứng lâm sàng (phù, đái máu, cao huyết áp, suy thận) nặng nề hơn nhóm nhạy cảm steroid Biến chứng ở nhóm trẻ bị HCTHTP kháng thuốc steroid cũng xuất hiện nhiều hơn và nặng nề hơn so với nhóm nhạy cảm steroid Tử vong của nhóm trẻ bị HCTHTP kháng thuốc steroid là 8,3%, nhóm nhạy cảm steroid không có tử vong phác đồ điều trị bằng Endoxan và phác đồ Mendozza có khả

năng làm giảm phù tốt hơn so với phác đồ điều trị bằng Neoral và phác đồ điều trị bằng Cellcept Phác đồ điều trị bằng Neoral có tỷ lệ bệnh thuyên giảm nhiều nhất sau đó đến phác đồ Mendoza Phác đồ điều trị bằng Endoxan có tỷ lệ tái phát cao nhất Thời gian trung bình để protein niệu âm tính của phác đồ Mendoza là gần 4 tháng; của phác đồ điều trị bằng Endoxan là gần 2,5 tháng còn của hai phác đồ điều trị bằng Neoral và Cellcept là gần 2 tháng [18]

Theo nghiên cứu của tác giả Đoàn Thị Thắm (2012), tỷ lệ bệnh nhân hết phù khi ra viện của bệnh nhân bị HCTH thể đơn thuần là 91,4% cao hơn hẳn so với bệnh nhân bị HCTH thể kết hợp (73,68%) Về xét nghiệm nước tiểu, sau khi điều trị có sự thay đổi nồng độ protein niệu đáng kể so với lúc bắt đầu điều trị Protein niệu trở về âm tính là một chỉ số có giá trị nhất để đánh giá sự thuyên giảm sau điều trị của bệnh nhân bị hội chứng thận hư tiên phát Nếu đánh giá sau 7 tháng điều trị thì 100% bệnh nhân bị HCTH thể đơn thuần có protein niệu âm tính và có 84,21% bệnh nhân bị hội chứng thận hư thế kết hợp có protein niệu âm tính Ở nhóm bệnh nhân bị HCTHTP thể đơn thuần có 81,72% bệnh nhân có protein niệu trở về âm tính sau 1 tháng điều trị Sau 3 tháng điều trị, tổng số bệnh nhân có protein niệu trở về âm tính tăng lên rõ rệt là 88,17% Tuy nhiên ở nhóm bệnh nhân thể kết hợp, sau 1 tháng điều trị chỉ có 15,79% bệnh nhân có protein niệu trở về âm tính, sau tháng tỷ lệ này tăng lên là 47,37% Ở nhóm bệnh nhân thể kết hợp, tỷ lệ protein niệu âm tính tăng dần theo thời gian, tỷ lệ này thấp nhất sau 1 tháng điều trị nhưng tỷ lệ này đã tăng lên 31,58% sau 3 tháng điều trị và đặt tới 36,84% sau 7 tháng điều trị; điều này cho thấy với bệnh nhân thể kết hợp thì protein niệu âm tính cần được đánh giá sau thời gian điều trị dài chứ không chỉ sau 1 tháng điều trị [26]

Nghiên cứu của Huỳnh Thoại Loan (2013) khi tiến hành khảo sát các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và đáp ứng điều trị của bệnh nhi chẩn đoán hội chứng thận hư kháng steroid ở khoa Thận, bệnh viện Nhi Đồng I trên

67 bệnh nhân HCTH kháng thuốc theo dõi điều trị trong 3 năm (2011 - 2013) cho thấy tất cả bệnh nhân đều được theo dõi đáp ứng điều trị đủ 6 tháng, đến 12 tháng có 46 bệnh nhân được đánh giá đáp ứng điều trị, có 11 bệnh nhân kháng cyclosporin được điều trị với tacrolimus và không có trường hợp tử vong Kêt quả nghiên cứu cũng cho thấy: Thận hư kháng steroid sớm gặp trong 58,2% (39/67 trường hợp), kháng steroid muộn (41,8%) Kết quả giải phẫu bệnh sang thương cầu thận tối thiểu (64,2%) Sau 6 tháng điều trị với cyclosporine, tỷ lệ đáp ứng đạt 89,6% (trong đó có 68,7% đáp ứng hoàn toàn, 20,9% đáp ứng một phần và 10,4% chưa đáp ứng

Năm 2014, Trần Hữu Minh Quân và cs nghiên cứu 67 trẻ bị HCTHTP kháng thuốc steroid Kết quả nghiên cứu này cho thấy trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid có biểu hiện phù chỉ gặp 68,7%, tổn thương mô bệnh học thể FSGS chỉ gặp 28,4%, đặc biệt không có trường hợp nào bị suy thận Kết quả điều trị sau 6 tháng bằng thuốc ức chế miễn dịch thấy 10,4% trẻ không đáp ứng với thuốc ức chế miễn dịch [22]

Nghiên cứu của Phạm Văn Đếm và cs (2015) nhằm mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của hội chứng thận hư tiên phát kháng thuốc steroid trên 54 trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid nhập viện điều trị tại Khoa Thận-Lọc máu, bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 3 năm 2015 cho thấy: 31 bệnh nhân (57,4%) kháng thuốc sớm, 42,6% kháng thuốc muộn Triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất khi đến viện là phù 100%, đái máu 14,8%, cao huyết áp 7,4% Sinh thiết thận 24 bệnh nhân cho thấy: 70,8% tổn thương thể xơ hóa cục bộ từng phần, 25% tổn thương tối thiểu, 4,2% xơ hóa lan tỏa Kết quả điều trị 46,3% thuyên giảm hoàn toàn Như vậy nghiên cứu chỉ ra rằng HCTHTP kháng thuốc steroid có biểu hiện các triệu chứng lâm sàng nặng nề, điều trị khó khăn với trên 50% thuyên giảm một phần và không thuyên giảm [12]

1.2.2 Qua một số nghiên cứu ngoài nước

Một nghiên cứu đơn lẻ của Pokraiac và cs (2018) tiến hành với 22 BN HCTH, 36,4% được sinh thiết thận có bệnh thay đổi tối thiểu và 31,8% mắc bệnh xơ cứng cầu thận đoạn khu trú Các loại thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng điều trị là Cyclosporin, Cyclophosphamide, Mycophenolat mofetil và Rituximab Ba bệnh nhân (13,6%) không đáp ứng với bất kỳ phương pháp điều trị nào và đã phát triển bệnh thận giai đoạn cuối Nhóm kết luận: Với các phương pháp điều trị hiện tại, một số trẻ em cuối cùng sẽ đạt được sự thuyên giảm lâu dài với một trong các loại thuốc bước hai hoặc bước ba Tuy nhiên BN HCTH vẫn có thể tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối Sự phát triển nhanh chóng của di truyền học phân tử sẽ mang lại một đóng góp mới cho cơ chế bệnh sinh và điều trị căn bệnh này [55]

Năm 2019, Liu và cs đã tiến hành phân tích gộp từ 25 nghiên cứu (1063 bệnh nhân từ 3 tháng tuổi đến dưới 18 tuổi) về các can thiệp cho hội chứng thận hư kháng steroid tiên phát ở trẻ em Một số kết quả cho thấy:

+ Cyclosporin so với giả dược hoặc không điều trị có thể làm tăng tỷ lệ bệnh thuyên giảm hoàn toàn (4 nghiên cứu, 74 bệnh nhân: RR 3,50, 95% CI 1,09-11,20) hoặc thuyên giảm một phần (RR 3,15, 95% CI 1,04-9,57) trong 6 tháng (bằng chứng chắc chắn thấp) Không chắc liệu cyclosporin có làm tăng khả năng làm nặng thêm bệnh tăng huyết áp hay làm giảm khả năng mắc bệnh thận giai đoạn cuối hay không (bằng chứng chắc chắn rất thấp)

+ Chất ức chế calcineurin (CNI: cyclosporin or tacrolimus) so với cyclophosphamide IV (CPA) có thể làm tăng tỷ lệ bệnh thuyên giảm hoàn toàn hoặc một phần sau 3 đến 6 tháng (2 nghiên cứu, 156 trẻ em: RR 1,98, 95% CI 1,25-3,13) (bằng chứng chắc chắn thấp) và có thể làm giảm số người thất bại trong điều trị (không đáp ứng, nhiễm trùng nặng, creatinin tăng liên tục (1 nghiên cứu, 124 bệnh nhi: RR 0,32, 95% CI 0,18-0,58) (bằng chứng chắc chắn

vừa phải) có ít hoặc không có ca nhiễm trùng nghiêm trọng (1 nghiên cứu, 131 người: RR 0,49, 95% CI 0,16-1,56) (bằng chứng chắc chắn vừa phải) Tacrolimus so với cyclosporin có thể tạo ra sự khác biệt ít hoặc không có đối với số trường hợp thuyên giảm hoàn toàn hoặc một phần (2 nghiên cứu, 58 bệnh nhân: RR 1,05, 95% CI 0,87-1,25) (bằng chứng chắc chắn thấp) hoặc số bị tăng huyết áp ngày càng nặng (2 nghiên cứu, 58 người: RR 0,41, 95% CI 0,08-2,15) (bằng chứng có độ chắc chắn thấp)

+ Cyclosporin so với mycophenolate mofetil (MMF) và dexamethasone có khác biệt nhỏ hoặc không có sự khác biệt so với số người đạt thuyên giảm hoàn toàn hoặc một phần (1 nghiên cứu, 138 người: RR 2,14, 95% CI 0,87-5,24) (bằng chứng chắc chắn vừa phải) và không có sự khác biệt với số người tử vong (1 nghiên cứu, 138 người: RR 2,14, 95% CI 0,87-5,24) hoặc giảm 50% mức lọc cầu thận (1 nghiên cứu, 138 người: RR 2,29, 95% CI 0,46-11,41) (bằng chứng chắc chắn thấp) Trong số những trẻ đã thuyên giảm hoàn toàn, tacrolimus so với MMF có thể làm tăng số trẻ duy trì được đáp ứng hoàn toàn hoặc một phần trong 12 tháng (1 nghiên cứu, 60 trẻ: RR 2,01, 95% CI 1,32-3,07) (bằng chứng chắc chắn thấp)

+ Cyclophosphamide (CPA) đường uống với prednisone so với prednisone đơn thuần có thể tạo ra ít hoặc không có sự khác biệt đối với số bệnh nhân thuyên giảm hoàn toàn (2 nghiên cứu, 84 trẻ em: RR 1,06, 95% CI 0,61-1,87) (bằng chứng chắc chắn thấp) CPA IV so với CPA uống (2 nghiên cứu, 61 trẻ: RR 1,58, 95% CI 0,65-3,85) CPA IV so với CPA uống cộng với dexamethasone (1 nghiên cứu, 49 trẻ: RR 1,13, 95% CI 0,65-1,96) có thể tạo ra sự khác biệt nhỏ hoặc không so với số người đạt thuyên giảm hoàn toàn (bằng chứng có độ chắc chắn thấp)

+ Không chắc liệu rituximab và cyclosporin so với cyclosporin có làm tăng khả năng thuyên giảm bệnh hay không vì độ chắc chắn của bằng chứng rất thấp

Không chắc chắn liệu adalimumab hoặc galactose so với điều trị bảo tồn làm tăng khả năng thuyên giảm vì độ chắc chắn của bằng chứng rất thấp

+ Hai nghiên cứu báo cáo thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEi) có thể làm giảm protein niệu ở trẻ em mắc HCTH kháng corticoid Một nghiên cứu báo cáo thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II và endothelin loại A kép, sparsentan có thể làm giảm protein niệu hiệu quả hơn so với thuốc chẹn thụ thể angiotensin, irbesartan

Từ đó, nhóm phân tích gộp kết luận: Cho đến nay, các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh chất ức chế calcineurin (CNI) có thể làm tăng khả năng thuyên giảm hoàn toàn hoặc một phần so với giả dược và/hoặc không điều trị hoặc Cyclophosphamide (CPA) Đối với các phác đồ khác đã được đánh giá, vẫn chưa chắc chắn liệu các can thiệp có làm thay đổi kết quả hay không vì độ chắc chắn của bằng chứng thấp Các thử nghiệm lâm sàng được thiết kế tốt và được cung cấp đầy đủ hơn nữa là cần thiết để đánh giá các phác đồ khác dành cho trẻ mắc HCTH kháng corticoid vô căn Vì HCTH kháng corticoid đại diện cho một loạt bệnh, các nghiên cứu trong tương lai nên thu nhận trẻ em từ các nhóm bệnh nhân HCTH kháng corticoid được xác định rõ hơn [49]

Năm 2021, Sachdeva và cs công bố phân tích gộp từ các nghiên cứu đã công bố tới tháng 9/2021 trên MEDLINE, COCHRANE, EMBASE và Google Scholar cho thấy: đối với những người mắc HCTH kháng corticoid không di truyền, chất ức chế calcineurin (cyclosporin và tacrolimus) là phương pháp điều trị chính hiện nay, với khoảng 70% bệnh nhân thuyên giảm hoàn toàn hoặc một phần và tiên lượng lâu dài có thể chấp nhận được Bệnh nhân HCTH kháng corticoid không đáp ứng với thuốc ức chế calcineurin hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác có thể bị suy giảm chức năng thận và có thể bị suy thận giai đoạn cuối Thuốc bảo vệ thận không đặc hiệu, chẳng hạn như thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể angiotensin 2 và thuốc chống lipid máu, làm chậm

quá trình của bệnh Xơ cứng cầu thận phân đoạn khu trú tái phát trong ghép tạng ảnh hưởng đến khoảng 1/3 số người được ghép thận và nó thường phản ứng với sự kết hợp của trao đổi huyết tương, rituximab và tăng ức chế miễn dịch Mặc dù thực tế là những kết quả này cho thấy sự cải thiện đáng kể, song các nghiên cứu có đối chứng đa trung tâm hơn vẫn được yêu cầu để xác định các loại thuốc và phác đồ tối ưu sẽ được sử dụng [58]

1.3 Một số yếu tố liên quan kết quả điều trị hội chứng thận hư ở trẻ em

Dịch tễ học hội chứng thận hư tiên phát thay đổi theo địa dư, tuổi, giới và dân tộc [11] Các nghiên cứu của tác giả Roy và cs cũng cho thấy tỷ lệ trẻ trai/gái là 1,41/1 [57]

Theo nghiên cứu vủa Niaudet và cộng sự cho thấy bệnh cảnh lâm sàng gợi ý một biểu hiện HCTHTP kháng thuốc khi: Tuổi xuất hiện bệnh < 2 tuổi sau dậy thì, tăng huyết áp và đái máu Hoặc sau khi điều trị thấy thuyên giảm một phần albumin máu tăng > 35g/1 nhưng liên tục có protein niệu và/hoặc tiền sử thường xuyên tái phát và có vài đợt dùng thuốc ức chế miễn dịch khác ngoài corticosteroid [54]

Năm 2002, nghiên cứu của Lê Thị Hồng Điệp đã chỉ ra rằng các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của HCTHTP ở trẻ < 2 tuổi không khác biệt với trẻ > 2 tuổi và đáp ứng với điều trị corticoseroid gặp 21,7% thuyên giảm hoàn toàn và 63,9% thuyên giảm một phần [9]

Kết quả nghiên cứu của tác giả Phạm Văn Đếm năm 2016 cho thấy tỷ lệ trẻ trai/gái là 1,57 (61,1%) [12], của Nguyễn Văn Sang năm 2018 cho thấy, tỷ lệ nam giới chiếm đa số (82,6%) [25] Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Sang cũng cho thấy, chủ yếu bệnh nhân sinh sống tại khu vực nông thôn (87,0%); chỉ có 13,0% bệnh nhân tại khu vực thành thị [25]

Năm 2018, cũng theo tác giả Phạm Văn Đếm và cs đã nghiên cứu trên 54 trẻ mắc HCTHTP kháng steroid tại Khoa Thận-Lọc máu Bệnh viện Nhi Trung

ương cho thấy nhóm kháng thuốc có tuổi trung bình tại thời điểm nghiên cứu và tuổi khởi phát là 5,7 ± 3,8 và 3,9 ± 2,9, tương ứng ở nhóm nhạy cảm là 5,32 ± 3,1 và 4,5 ± 2,7 Tuy nhóm nhạy cảm có tuổi trung bình cao hơn và tuổi mắc thấp hơn nhóm kháng thuốc tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p<0,05 Ảnh hưởng của HCTHTP kháng thuốc steroid đến sức khỏe của trẻ được thể hiện qua số ngày nằm viện trung bình và số lần tái phát trong năm và cho thấy sự khác biệt về mức độ tái phát và thời gian bệnh nhân mắc HCTHTP phải nằm viện trong 1 năm Việc điều trị HCTHTP kháng steroid khó khăn với 24,07% bệnh nhân tiến triển thành suy thận mạn và 61,1% gặp các tác dụng không mong muốn, ảnh hưởng lớn đến sức khỏe bệnh nhân [13]

Theo nghiên cứu của tác giả Đào Thị Thắm năm 2012 tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy trong lần khởi phát bệnh đầu tiên có 30,36% số bệnh nhân HCTHTP có mắc bệnh nhiễm trung kèm theo như viêm mũi họng, viêm phế quản phổi… và 5,35% bệnh nhân bị viêm da, chàm, dị ứng Bệnh nhân bị hội chứng thận hư tiên phát càng ở các lần tái phát sau tỷ lệ bị mắc các bệnh nhiễm trùng và dị ứng càng tăng dần [26]

Phù là dấu hiệu thường gặp nhất trong hội chứng thận hư; theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Yến và Nguyễn Thị Quỳnh Hương năm 2012 về đặc điểm phù ở bệnh nhân bị hội chứng thận hư tiên phát kháng thuốc corticosteroid cho thấy tỷ lệ phù lúc vào viện chiếm 95,3% [33] Thời gian hết phù trung bình, tác giả Nguyễn Văn Sang năm 2018 cho thấy bệnh nhân bị HCTHTP thể kết hợp có thời gian hết phù cao hơn so với bệnh nhân bị HCTH thể đơn thuần [25] Điều này cho thấy bệnh nhân bị HCTHTP thể kết hợp thường khó khăn hơn trong việc đáp ứng với điều trị so với bệnh nhân bị HCTHTP thể đơn thuần Nghiên cứu của Phạm Văn Đếm năm 2016 tại Bệnh viện Nhi Trung ương cũng cho thấy cho thấy nhóm nhạy cảm steroid chỉ có 7 bệnh nhân (15,2%) tái phát dày, ngược lại nhóm kháng thuốc steroid có 58 bệnh nhân (chiếm 62,4%)

bị tái phát dày, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Đây là đặc điểm khác biệt rất rõ về tiến tiến triển bệnh giữa hai nhóm nhạy cảm và kháng thuốc steroid vì bệnh nhân kháng thuốc steroid do đáp ứng kém với thuốc điều trị nên luôn bị tái phát, nên phải nhập viện thường xuyên hơn [12]

Theo nghiên cứu của Phạm Văn Đếm năm 2018 tại Khoa thận-lọc máu Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy trong tổng số 34 bệnh nhân được sinh thiết thận có 24 bệnh nhân (70,6%) biểu hiện thể tổn thương xơ cứng cầu thận từng phần và khu trú, thể bệnh tổn thương tối thiểu chỉ gặp 9 bệnh nhân (24,6%), 1 bệnh nhân (3%) tổn thương thể xơ hóa lan tỏa [13] Theo Niaudet, tổn thương trên mô bệnh học bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid chủ yếu là thể tổn thương thể xơ cứng cầu thận từng phần và khu trú (FSGS: Focal and segmental glomerulosclerosis), chỉ khoảng 10% gặp thể bệnh tổn thương tối thiểu (MCD: minimal change disease) [54] Theo kết quả nghiên cứu của ISKDC trên 521 bệnh nhân mắc HCTHTP nhạy cảm với steroid, đa số bệnh nhân có tổn thương thể MCD (76,4%), viêm cầu thận tăng sinh màng gặp 7,5%, FSGS chỉ gặp 6,9%, ba thể tổn thương mô bệnh học này chiếm trên 90%, còn lại các thể khác Tuy nhiên với bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid thì mô bệnh học có sự thay đổi thể bệnh tổn thương tối thiểu chỉ gặp 20%, thể xơ cứng cầu thận từng phần và khu trú gặp 70-80% [46] Banh và cs (2016) nghiên cứu trên 711 trẻ mắc HCTHTP tại 3 vùng lãnh thổ là châu Âu, Nam Á, Đông Nam Á, có 133 trẻ được sinh thiết thận cho thấy thể MCD gặp 62,4%, FSGS gặp 31%, còn lại là không phân loại được [37] Tại Việt Nam, kết quả sinh thiết trên 67 bệnh nhân mắc HCTHTP kháng steroid tại Bệnh viện Nhi Đồng I của Trần Hữu Minh Quân và cs (2014) thấy thể FGSS chỉ gặp 24,8%, trong khi đó bệnh tổn thương tối thiểu 64,2%, tổn thương khác 7,4% [22]

Như vậy các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam hầu hết là các nghiên cứu hồi cứu, trên trẻ bị HCTHTP kháng thuốc steroid và chủ yếu tập trung vào đánh

giá các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đáp ứng điều trị Đến thời điểm hiện tại, trong nước chúng tôi chưa tìm được nghiên cứu nào về đánh giá các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị trên trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid được thực hiện

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH kháng corticosteroid được khám và điều trị tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh từ tháng 01 năm 2021 đến tháng 12 năm 2021

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán HCTHTP theo tiêu chuẩn của KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) năm 2012 [7], [50]:

+ Phù

+ Protein niệu ≥ 50mg/kg/24 giờ hoặc Protein niệu/Creatinin niệu ≥ 200mg/mmol

+ Albumin máu ≤ 25g/lít, Protid máu ≤ 56g/lít

- Bệnh nhân được chẩn đoán HCTH thứ phát: biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của HCTH nhưng do một số bệnh toàn thân gây nên như Lupus, Scholein-Henoch, ngộ độc kim loại nặng, sốt rét, giang mai, HIV

- Tiêu chuẩn kháng thuốc steroid: Là những bệnh nhân không đat được sự thuyên giảm (còn phù và/hoặc protein niệu vẫn còn cao ≥ 50mg/kg/24 giờ): Sau 6 tuần dùng liệu pháp prednisolon liều cao hàng ngày (2mg/kg/ngày) [7]

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Gia đình hoặc người giám hộ không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: tháng 1/2021-tháng 6/2022 - Địa điểm: tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, thiết kế cắt ngang

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, lấy tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh trong khoảng thời gian nghiên cứu được cỡ mẫu là 37 bệnh nhân

2.5 Các biến số, chỉ số nghiên cứu

2.5.1 Các biến số nghiên cứu

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu

loại

PP thu thập

Thông tin về nhân khẩu học

1 Tuổi Tính theo năm dương lịch Tuổi được quy về tháng hoặc năm gần nhất, dựa vào ngày sinh của trẻ và ngày điều tra

Thứ bậc Thẻ bảo hiểm y tế

3 Địa dư Thành phố; Nông thôn Phân loại Phỏng vấn

Các biến số về lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị

4 Thể lâm sàng của HCTHTP

Thể đơn thuần; Thể kết hợp Nhị phân Dựa vào hỏi bệnh, khám bệnh và hồ sơ bệnh án

bệnh, khám bệnh và hồ sơ bệnh án 6 Huyết áp Không THA; Có THA Nhị phân Dựa vào

khám bệnh

TT Biến số Định nghĩa biến Phân loại

PP thu thập

và hồ sơ bệnh án

(HCT) (%)

Tỷ lệ thể tích hồng cầu trên thể tích máu toàn phần

Liên tục Dựa vào hồ sơ bệnh án 10 Bạch cầu (G/L) Không tăng; Tăng Nhị phân Dựa vào hồ

sơ bệnh án 11 % Neu Tỷ lệ % bạch cầu đa nhân trung

tính trong máu

Liên tục Dựa vào hồ sơ bệnh án 12 % Lympho Tỷ lệ % bạch cầu Lympho trong

máu

Liên tục Dựa vào hồ sơ bệnh án 13 % Eos Tỷ lệ % bạch cầu ái toan trong

Nồng độ ure trong máu

Tăng ure máu khi > 20 mmol/l

Liên tục Dựa vào hồ sơ bệnh án 15 Creatinine máu

(µmol/l)

Nồng độ Creatinine trong máu Tăng creatinin máu khi > 120 µmol/l

Liên tục Dựa vào hồ sơ bệnh án

16 Protein máu (g/l) Số lượng Protein trong 1 lít máu Giảm Protein toàn phần khi < 60 g/l

Liên tục Dựa vào hồ sơ bệnh án

TT Biến số Định nghĩa biến Phân loại

PP thu thập

17 Albumin máu (g/l)

Số lượng Albumin trong 1 lít máu

Giảm Albumin khi < 35 g/l

Liên tục Dựa vào hồ sơ bệnh án

18 Cholesterol máu (mmol/l)

Số lượng Cholesterol trong 1 lít máu

Liên tục Dựa vào hồ sơ bệnh án 19 Protein niệu (g/l) Số lượng protein trong Liên tục Dựa vào hồ

sơ bệnh án 20 Protein niệu/

Creatinin niệu (mg/mmol)

Tỷ lệ Protein niệu/ Creatinin niệu

Liên tục Dựa vào hồ sơ bệnh án

21 Kết quả điều trị Tốt; Không tốt Nhị phân Dựa vào hỏi bệnh, khám bệnh và hồ sơ bệnh án 22 Tuân thủ điều trị Có; Không Nhị phân Dựa vào hỏi

bệnh, khám bệnh và hồ sơ bệnh án 23 Yếu tố gia đình Có; Không Nhị phân Dựa vào hỏi

bệnh và hồ sơ bệnh án 24 Thời gian điều trị

corticoid

<= 6 tháng; >6 tháng Liên tục Dựa vào hỏi bệnh, khám bệnh và hồ sơ bệnh án

TT Biến số Định nghĩa biến Phân loại

PP thu thập

25 Thời gian kháng corticoid

sớm/muộn

<= 6 tháng; >6 tháng Liên tục Dựa vào hỏi bệnh, khám bệnh và hồ sơ bệnh án 26 Hội chứng

Cushing

bệnh, khám bệnh và hồ sơ bệnh án 27 Sinh thiết thận Tổn thương bệnh lý qua giải

phẫu bệnh

Liên tục Dựa vào hỏi bệnh, khám bệnh và hồ sơ bệnh án

2.5.2 Chỉ số nghiên cứu

* Đặc điểm chung của trẻ tham gia nghiên cứu: - Tỷ lệ trẻ theo nhóm tuổi

- Tỷ lệ trẻ theo giới - Tỷ lệ trẻ theo địa dư

- Phân bố HCTH theo thể lâm sàng - Phân bố phù của bệnh nhi

- Đặc điểm tăng huyết áp của bệnh nhi

- Tỷ lệ đái máu của bệnh nhân khi bắt đầu điều trị

- Kết quả xét nghiệm công thức máu khi bắt đầu điều trị - Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu khi bắt đầu điều trị - Kết quả sinh thiết thận với các bệnh nhi có chỉ định

* Mục tiêu 1: Đánh giá kết quả điều trị hội chứng thận hư trẻ em:

- Sự thay đổi tình trạng phù sau điều trị

- Đánh giá sự thay đổi của Protein niệu trung bình sau điều trị - Đánh giá sự thay đổi Protein niệu/Creatin niệu sau điều trị - Thời gian trung bình để protein niệu âm tính

- Sự thay đổi protein máu sau điều trị - Sự thay đổi albumin máu sau điều trị - Sự thay đổi cholesterol máu sau điều trị - Sự thay đổi ure máu sau điều trị

- Sự thay đổi creatinin máu sau điều trị - Sự thay đổi số lượng bạch cầu sau điều trị - Đánh giá kết quả điều trị của bệnh nhi

- Đặc điểm về số bệnh nhân tái phát của các phác đồ

- Đặc điểm về số lần tái phát của các bệnh nhân thuyên giảm hoàn toàn của các phác đồ

- Đặc điểm về các biến chứng của các bệnh nhân nghiên cứu

+ Hội chứng Cushing: mặt tròn, mọc ria mép, rối loạn phân bố mỡ, xạm da, rạn da, rậm lông

Bộ mặt cushing: mặt tròn, tóc dầy, chân tóc thấp, lông mày rậm, nhiều lông tơ ở mặt

+ Viêm phổi: Ho, sốt, thở nhanh theo tuổi (2 tháng -12 tháng nhịp thở > 50 lần/phút, trên 12 tháng nhịp thở >40 lần/phút), rút lõm lồng ngực

+ Viêm dạ dày tá tràng: đau bụng, có ợ hơi ợ chua, soi dạ dày có hình ảnh viêm hoặc loét

* Mục tiêu 2: Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị HCTH kháng corticosteroid:

- Mối liên quan giữa tuổi với kết quả điều trị - Mối liên quan giữa giới với kết quả điều trị

- Mối liên quan giữa địa dư và kết quả điều trị - Mối liên quan giữa thể bệnh với kết quả điều trị - Mối liên quan giữa yếu tố gia đình và kết quả điều trị - Mối liên quan giữa phác đồ điều trị với kết quả điều trị - Mối liên quan giữa việc tuân thủ điều trị với kết quả điều trị - Mối liên quan giữa thời gian điều trị corticoid với kết quả điều trị - Mối liên quan giữa kết quả sinh thiết thận với kết quả điều trị

2.6 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá

* Thông tin từ trẻ:

- Tuổi: dựa theo cách tính tuổi của Tổ chức Y tế thê giới (WHO) hiện nay đang được áp dụng là tính tuổi quy về tháng hoặc năm gần nhất Tuổi của trẻ được tính dựa vào ngày sinh của trẻ và ngày điều tra

0 tháng: Kể từ ngày sinh đến trước ngày tròn 1 tháng (từ 1 đến 29 ngày) 1 tháng: Kể từ ngày tròn 1 tháng đến trước ngày tròn 2 tháng (từ 30 ngày đến 59 ngày)

12 tháng tuổi: Từ tròn 12 tháng đến 12 tháng 29 ngày Tính năm tuổi:

0 tuổi hay dưới 1 tuổi: Từ sơ sinh đến trước ngày đầy năm (tức là năm thứ nhất) 1 tuổi: Từ ngày tròn 1 năm đến trước ngày sinh nhật lần thứ hai (tức năm thứ hai)

- Thước đo chiều cao đứng cho trẻ ≥ 24 tháng tuổi Dùng thước Microtoire có độ chính xác lên đến 0,1cm

- Đánh giá chỉ số về địa dư:

+ Thành thị: Khu vực thành thị bao gồm các phường nội thành, nội thị và thị trấn

+ Nông thôn: Tất cả các đơn vị hành chính cơ sở còn lại (xã) đều thuộc khu vực nông thôn được quản lý bởi cấp hành chính cơ sở là UBND xã

* Đánh giá chỉ số phù: Phù là hiện tượng ứ nước ở trong các tổ chức dưới da hoặc phủ tạng So sánh cân nặng khi vào viện với cân nặng lúc hết phù hoặc cân nặng trước khi phù bằng cách tính % mức độ tăng cân [37]

+ Không phù (-): khám lâm sàng không thấy phù, cân nặng không thay đổi hoặc tăng cân dưới <5% trọng lượng cơ thể

+ Phù nhẹ (+): bệnh nhân phù mặt và chân, cân nặng tăng từ 5-<10% trọng lượng cơ thể lúc không phù

+ Phù vừa (++): bệnh nhân phù rõ, thoạt nhìn đã thấy, cân nặng tăng từ <20% trọng lượng cơ thể so với lúc không phù

10-+ Phù nặng (10-+10-+10-+): cân nặng tăng trên 20% trọng lượng cơ thể so với lúc không phù kèm theo tràn dịch đa màng như màng bụng, màng phổi, màng tim, màng tinh hoàn (ở trẻ trai) Dịch cổ trướng được xác định qua kết quả siêu âm ổ bụng hoặc phát hiện qua khám lâm sàng

Bệnh nhân được xác định là hết phù khi khám lâm sàng không thấy phù và cân nặng không giảm trong 3 ngày liên tiếp

Đánh giá mức độ phù theo công thức sau:

% mức độ = (𝑐â𝑛 𝑛ặ𝑛𝑔 𝑝ℎù 𝑘ℎ𝑖 𝑡𝑜 𝑛ℎấ𝑡−𝑐â𝑛 𝑛ặ𝑛𝑔 𝑘ℎ𝑖 ℎế𝑡 𝑝ℎù)𝑋 100

𝑐â𝑛 𝑛ặ𝑛𝑔 𝑘ℎ𝑖 ℎế𝑡 𝑝ℎù

% mức độ = ((cân nặng phù khi to nhất-cân nặng khi hết phù) x 100)/(cân nặng khi hết phù)

* Đánh giá các chỉ số huyết học, sinh hóa máu [6]:

- Huyết sắc tố: Thiếu máu dựa vào nồng độ huyết sắc tố và giá trị bình

thường tùy theo lứa tuổi

- Thiếu máu: Từ 2-6 tháng khi Hb < 9,5 g/dl Từ 6 tháng-2 tuổi khi Hb < 10,5 g/dl

- Công thức bạch cầu: