kết quả điều trị hội chứng thận hư kháng corticosteroid và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị tại bệnh viện sản nhi bắc ninh

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN THỊ HIẾU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ KHÁNG CORTICOSTEROID VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN SẢN

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH kháng corticosteroid được khám và điều trị tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh từ tháng 01 năm 2021 đến tháng 12 năm 2021

- Bệnh nhân được chẩn đoán HCTHTP theo tiêu chuẩn của KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) năm 2012 [7], [50]:

+ Protein niệu ≥ 50mg/kg/24 giờ hoặc Protein niệu/Creatinin niệu ≥ 200mg/mmol

+ Albumin máu ≤ 25g/lít, Protid máu ≤ 56g/lít

- Bệnh nhân được chẩn đoán HCTH thứ phát: biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của HCTH nhưng do một số bệnh toàn thân gây nên như Lupus, Scholein- Henoch, ngộ độc kim loại nặng, sốt rét, giang mai, HIV

- Tiêu chuẩn kháng thuốc steroid: Là những bệnh nhân không đat được sự thuyên giảm (còn phù và/hoặc protein niệu vẫn còn cao ≥ 50mg/kg/24 giờ): Sau

6 tuần dùng liệu pháp prednisolon liều cao hàng ngày (2mg/kg/ngày) [7]

Gia đình hoặc người giám hộ không đồng ý tham gia nghiên cứu

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: tháng 1/2021-tháng 6/2022

- Địa điểm: tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, thiết kế cắt ngang.

Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, lấy tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh trong khoảng thời gian nghiên cứu được cỡ mẫu là 37 bệnh nhân.

Các biến số, chỉ số nghiên cứu

2.5.1 Các biến số nghiên cứu

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu

TT Biến số Định nghĩa biến Phân loại

Thông tin về nhân khẩu học

1 Tuổi Tính theo năm dương lịch

Tuổi được quy về tháng hoặc năm gần nhất, dựa vào ngày sinh của trẻ và ngày điều tra

Thứ bậc Thẻ bảo hiểm y tế

2 Giới tính Nam; Nữ Nhị phân Phỏng vấn

3 Địa dư Thành phố; Nông thôn Phân loại Phỏng vấn

Các biến số về lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị

Thể đơn thuần; Thể kết hợp Nhị phân Dựa vào hỏi bệnh, khám bệnh và hồ sơ bệnh án

5 Phù Không phù; Có phù Nhị phân Dựa vào hỏi bệnh, khám bệnh và hồ sơ bệnh án

6 Huyết áp Không THA; Có THA Nhị phân Dựa vào khám bệnh

TT Biến số Định nghĩa biến Phân loại

PP thu thập và hồ sơ bệnh án

Số luợng hồng cầu trong 1 thể tích máu

Liên tục Dựa vào hồ sơ bệnh án

Luợng huyết sắc tố trong một thể tích máu

Liên tục Dựa vào hồ sơ bệnh án

Tỷ lệ thể tích hồng cầu trên thể tích máu toàn phần

Liên tục Dựa vào hồ sơ bệnh án

10 Bạch cầu (G/L) Không tăng; Tăng Nhị phân Dựa vào hồ sơ bệnh án

11 % Neu Tỷ lệ % bạch cầu đa nhân trung tính trong máu

Liên tục Dựa vào hồ sơ bệnh án

12 % Lympho Tỷ lệ % bạch cầu Lympho trong máu

Liên tục Dựa vào hồ sơ bệnh án

13 % Eos Tỷ lệ % bạch cầu ái toan trong máu

Liên tục Dựa vào hồ sơ bệnh án

Nồng độ ure trong máu Tăng ure máu khi > 20 mmol/l

Liên tục Dựa vào hồ sơ bệnh án

Nồng độ Creatinine trong máu Tăng creatinin máu khi > 120 àmol/l

Liên tục Dựa vào hồ sơ bệnh án

16 Protein máu (g/l) Số lượng Protein trong 1 lít máu

Giảm Protein toàn phần khi <

Liên tục Dựa vào hồ sơ bệnh án

TT Biến số Định nghĩa biến Phân loại

Số lượng Albumin trong 1 lít máu

Liên tục Dựa vào hồ sơ bệnh án

Số lượng Cholesterol trong 1 lít máu

Liên tục Dựa vào hồ sơ bệnh án

19 Protein niệu (g/l) Số lượng protein trong Liên tục Dựa vào hồ sơ bệnh án

Tỷ lệ Protein niệu/ Creatinin niệu

Liên tục Dựa vào hồ sơ bệnh án

21 Kết quả điều trị Tốt; Không tốt Nhị phân Dựa vào hỏi bệnh, khám bệnh và hồ sơ bệnh án

22 Tuân thủ điều trị Có; Không Nhị phân Dựa vào hỏi bệnh, khám bệnh và hồ sơ bệnh án

23 Yếu tố gia đình Có; Không Nhị phân Dựa vào hỏi bệnh và hồ sơ bệnh án

24 Thời gian điều trị corticoid

6 tháng Liên tục Dựa vào hỏi bệnh, khám bệnh và hồ sơ bệnh án

TT Biến số Định nghĩa biến Phân loại

25 Thời gian kháng corticoid sớm/muộn

6 tháng Liên tục Dựa vào hỏi bệnh, khám bệnh và hồ sơ bệnh án

Có; không Nhị phân Dựa vào hỏi bệnh, khám bệnh và hồ sơ bệnh án

27 Sinh thiết thận Tổn thương bệnh lý qua giải phẫu bệnh

Liên tục Dựa vào hỏi bệnh, khám bệnh và hồ sơ bệnh án

* Đặc điểm chung của trẻ tham gia nghiên cứu:

- Tỷ lệ trẻ theo nhóm tuổi

- Tỷ lệ trẻ theo giới

- Tỷ lệ trẻ theo địa dư

- Phân bố HCTH theo thể lâm sàng

- Phân bố phù của bệnh nhi

- Đặc điểm tăng huyết áp của bệnh nhi

- Tỷ lệ đái máu của bệnh nhân khi bắt đầu điều trị

- Kết quả xét nghiệm công thức máu khi bắt đầu điều trị

- Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu khi bắt đầu điều trị

- Kết quả sinh thiết thận với các bệnh nhi có chỉ định

* Mục tiêu 1: Đánh giá kết quả điều trị hội chứng thận hư trẻ em:

- Sự thay đổi tình trạng phù sau điều trị

- Đánh giá sự thay đổi của Protein niệu trung bình sau điều trị

- Đánh giá sự thay đổi Protein niệu/Creatin niệu sau điều trị

- Thời gian trung bình để protein niệu âm tính

- Sự thay đổi protein máu sau điều trị

- Sự thay đổi albumin máu sau điều trị

- Sự thay đổi cholesterol máu sau điều trị

- Sự thay đổi ure máu sau điều trị

- Sự thay đổi creatinin máu sau điều trị

- Sự thay đổi số lượng bạch cầu sau điều trị

- Đánh giá kết quả điều trị của bệnh nhi

- Đặc điểm về số bệnh nhân tái phát của các phác đồ

- Đặc điểm về số lần tái phát của các bệnh nhân thuyên giảm hoàn toàn của các phác đồ

- Đặc điểm về các biến chứng của các bệnh nhân nghiên cứu

+ Hội chứng Cushing: mặt tròn, mọc ria mép, rối loạn phân bố mỡ, xạm da, rạn da, rậm lông

Bộ mặt cushing: mặt tròn, tóc dầy, chân tóc thấp, lông mày rậm, nhiều lông tơ ở mặt

+ Viêm phổi: Ho, sốt, thở nhanh theo tuổi (2 tháng -12 tháng nhịp thở > 50 lần/phút, trên 12 tháng nhịp thở >40 lần/phút), rút lõm lồng ngực

+ Viêm dạ dày tá tràng: đau bụng, có ợ hơi ợ chua, soi dạ dày có hình ảnh viêm hoặc loét

* Mục tiêu 2: Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị HCTH kháng corticosteroid:

- Mối liên quan giữa tuổi với kết quả điều trị

- Mối liên quan giữa giới với kết quả điều trị

- Mối liên quan giữa địa dư và kết quả điều trị

- Mối liên quan giữa thể bệnh với kết quả điều trị

- Mối liên quan giữa yếu tố gia đình và kết quả điều trị

- Mối liên quan giữa phác đồ điều trị với kết quả điều trị

- Mối liên quan giữa việc tuân thủ điều trị với kết quả điều trị

- Mối liên quan giữa thời gian điều trị corticoid với kết quả điều trị

- Mối liên quan giữa kết quả sinh thiết thận với kết quả điều trị.

Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá

- Tuổi: dựa theo cách tính tuổi của Tổ chức Y tế thê giới (WHO) hiện nay đang được áp dụng là tính tuổi quy về tháng hoặc năm gần nhất Tuổi của trẻ được tính dựa vào ngày sinh của trẻ và ngày điều tra

0 tháng: Kể từ ngày sinh đến trước ngày tròn 1 tháng (từ 1 đến 29 ngày)

1 tháng: Kể từ ngày tròn 1 tháng đến trước ngày tròn 2 tháng (từ 30 ngày đến 59 ngày)

12 tháng tuổi: Từ tròn 12 tháng đến 12 tháng 29 ngày

0 tuổi hay dưới 1 tuổi: Từ sơ sinh đến trước ngày đầy năm (tức là năm thứ nhất)

1 tuổi: Từ ngày tròn 1 năm đến trước ngày sinh nhật lần thứ hai (tức năm thứ hai)

- Thước đo chiều cao đứng cho trẻ ≥ 24 tháng tuổi Dùng thước Microtoire có độ chính xác lên đến 0,1cm

- Đánh giá chỉ số về địa dư:

+ Thành thị: Khu vực thành thị bao gồm các phường nội thành, nội thị và thị trấn

+ Nông thôn: Tất cả các đơn vị hành chính cơ sở còn lại (xã) đều thuộc khu vực nông thôn được quản lý bởi cấp hành chính cơ sở là UBND xã

Đánh giá chỉ số phù là một bước quan trọng trong việc đánh giá tình trạng phù nề Phù là tình trạng tích tụ chất lỏng dư thừa trong các mô dưới da hoặc nội tạng Bác sĩ sẽ so sánh cân nặng khi nhập viện với cân nặng sau khi hết phù hoặc cân nặng trước khi phù Mức độ tăng cân được tính toán theo phần trăm để đánh giá mức độ phù nề.

+ Không phù (-): khám lâm sàng không thấy phù, cân nặng không thay đổi hoặc tăng cân dưới 3 mmol/l; Giảm: 1,7 mmol/l

* Đánh giá tăng huyết áp:

- Tiêu chuẩn tăng huyết áp theo tuổi (dựa bảng phân loại dành cho trẻ em) chẩn đoán tăng huyết áp khi trị số huyết áp tâm thu và hoặc tâm trương tăng trên 99 bách phân vị so với tuổi và giới, tối thiểu được đo 3 lần theo Flynn và cs, 2017 [43]

- Kỹ thuật đo HA: Bệnh nhân nằm nghỉ ngơi tại giường 15 phút, đo ở cánh tay trái, băng HA ở trên nếp khuỷu tay 2cm, dùng băng đo thích hợp theo lứa tuổi phủ kín 2/3 cánh tay Đặt ống nghe ở phía dưới băng đo HA, trên vị trí của động mạch cánh tay ở rãnh nhị đầu trong, dùng phương pháp nghe của Kortkoff

- Cao huyết áp nhẹ: 90 th percentile < HA tâm thu và/hoặc HA tâm trương

≤ 95 th percentile theo tuổi, chiều cao và giới

- Cao huyết áp trung bình: 95 th percentile < HA tâm thu và/hoặc HA tâm trương ≤ 99 th percentile theo tuổi, chiều cao và giới

- Cao huyết áp nặng (cao HA cấp cứu): HA tâm thu và/hoặc HA tâm trương > 99 th percentile theo tuổi, chiều cao và giới và/hoặc có triệu chứng nặng ở cơ quan đích (suy tim cấp, phù phổi cấp, bệnh cảnh não của cao HA, xuất huyết hoặc phù gai thị)

Bảng 2.2 Trị số huyết áp 90%, 95%, 99% của trẻ em

* Tiêu chuẩn chẩn đoán HCTHTP kháng thuốc steroid theo Bộ Y tế và KDIGO

- Tiêu chuẩn chẩn đoán HCTHTP kháng thuốc steroid sớm (initial nonresponder/steroid resistance): kháng thuốc steroid ngay trong đợt điều trị tấn công bằng steroid đầu tiên

Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng Cushing tự phát không phụ thuộc ACTH kháng thuốc steroid muộn là những trường hợp bệnh nhân nhạy cảm với steroid trong đợt điều trị steroid đầu tiên, nhưng kháng thuốc với steroid trong những đợt tái phát.

- Tiêu chuẩn chẩn đoán HCTHTP đơn thuần: bệnh nhân chỉ có biểu hiện HCTH không kèm theo đái máu, không có suy thận, không có tăng huyết áp, không phải HCTH bẩm sinh, khởi phát bệnh >1 tuổi

- Tiêu chuẩn chẩn đoán HCTHTP không đơn thuần: bệnh nhân có HCTHTP kết hợp hoặc đái máu hoặc suy thận, tăng huyết áp, HCTH bẩm sinh hoặc khởi phát bệnh 25g/l, protein niệu

Thảo luận từng trường hợp

- Thuyên giảm hoàn toàn (albumin máu >30g/l, protein niệu 0,05 Điều trị bằng Cellcept 51,0 ± 3,7 64,33 ± 7,6 60,47 ± 7,7 p (1) so (2); (1) so (3) < 0,05

- Có sự thay đổi chiều hướng tốt về chỉ số protid máu ở nhóm nghiên cứu

- Tuy nhiên mới thấy sự khác biệt có ý nghĩa ở thời điểm trước điều trị so với sau 6 và 12 tháng sau điều trị; không thấy khác biệt so sánh ở thời điểm sau

6 tháng với sau 12 tháng kể cả khi so sánh tổng thể hay so sánh từng loại thuốc điều trị

Bảng 3.11 Sự thay đổi Albumin máu trung bình qua thời gian điều trị

(g/l) (3) Điều trị bằng Neoral 25,32 ± 3,5 35,32 ± 6,9 38,73 ± 10,1 p (1) so (2); (1) so (3) < 0,05

(2) so (3) > 0,05 Điều trị bằng Cellcept 23,80 ± 3,1 36,87 ± 7,3 35,80 ± 7,1 p (1) so (2); (1) so (3) < 0,05

- Có sự thay đổi chiều hướng tốt về chỉ số albumin máu ở nhóm nghiên cứu Tuy nhiên mới thấy sự khác biệt có ý nghĩa ở thời điểm trước điều trị so với sau 6 và 12 tháng sau điều trị; không thấy khác biệt so sánh ở thời điểm sau

6 tháng với sau 12 tháng kể cả khi so sánh tổng thể hay so sánh từng loại thuốc điều trị

Bảng 3.12 Sự thay đổi cholesterol máu trung bình qua thời gian điều trị

Lượng cholesterol máu trung bình (mmol/l) 5,55 ± 1,9 5,10 ± 2,0 5,16 ± 2,2 p (1) so (2); (1) so (3); (2) so (3) > 0,05

Không thấy sự thay đổi có ý nghĩa thống kê về nồng độ cholesterol máu trung bình ở nhóm nghiên cứu qua thời gian điều trị

Bảng 3.13 Sự thay đổi nồng độ urea, creatinin máu trung bình qua thời gian điều trị Thời gian

Lượng urea máu trung bình

(2) so (3) < 0,05 Lượng creatinin máu trung bình

- Có sự giảm lượng urea máu có ý nghĩa thời điểm sau 12 tháng điều trị so với sau 6 tháng, các thời điểm khác không thấy khác biệt

- Không thấy sự khác biệt có ý nghĩa về nồng độ creatinin máu trung bình qua thời gian theo dõi

Bảng 3.14 Sự thay đổi số lượng bạch cầu trung bình qua thời gian điều trị

Số lượng bạch cầu trung bình (G/L) 10,8 ± 3,8 10,7 ± 3,3 9,7 ± 3,4 p

- Có sự giảm dần số lượng bạch cầu qua thời gian điều trị

- Xu hướng có ý nghĩa khi so sánh trước điều trị với sau 12 tháng (10,8 ± 3,8 và 9,7 ± 3,4, với p = 0,057) và có ý nghĩa rõ khi so sánh thời điểm sau 6 tháng với sau 12 tháng (10,7 ± 3,3 so với 9,7 ± 3,4, với p < 0,05)

Bảng 3.15 Kết quả điều trị chung

Có 21/37 bệnh nhi trong đối tượng nghiên cứu có kết quả điều trị tốt, chiếm 56,8%; số còn lại còn có kết quả không tốt

Bảng 3.16 Số lần tái phát bệnh của các bệnh nhân (n7)

Từ bảng 3.16 cho thấy 19/37 bệnh nhi thấy tái phát bệnh (51,4%), trong đó có tới 10 trường hợp tái phát 2 lần (27,0%)

Bảng 3.17 Một số biến chứng sau điều trị ở đối tượng nghiên cứu

Cushing đơn thuần hoặc phối hợp 11 29,7

- Biến chứng gặp ở nhóm nghiên cứu chủ yếu xuất hiện hội chứng Cushing đơn thuần hoặc phối hợp (11 trường hợp, chiếm 29,7%), lông tóc rậm (18,9%)

- Các biến chứng khác ít gặp hơn: 4 bệnh nhân bị viêm phổi (10,8%), 3 bệnh nhân bị biến chứng viêm dạ dày cấp (8,1%)

Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

Bảng 3.18 Liên quan giữa nhóm tuổi với kết quả điều trị (n7) Kết quả điều trị

“-” không xác định OR do có giá trị = 0

Không có sự khác biệt về hai nhóm tuổi (dưới 5 và trên 5 tuổi) với kết quả điều trị (p > 0,05)

Bảng 3.19 Liên quan giữa giới tính với kết quả điều trị (n7)

Không có sự khác biệt về giới tính (nam, nữ) với kết quả điều trị (p > 0,05)

Bảng 3.20 Liên quan giữa yếu tố gia đình với kết quả điều trị

“-” không xác định OR do có giá trị = 0

Không có sự khác biệt về yếu tố gia đình (có, không) với kết quả điều trị (p > 0,05)

Bảng 3.21 Liên quan giữa yếu tố địa dư với kết quả điều trị

Kết quả điều trị Địa dư

Không có sự khác biệt về yếu tố địa dư (thành thị, nông thôn) với kết quả điều trị (p > 0,05)

Bảng 3.22 Liên quan giữa thể bệnh với kết quả điều trị

Có xu hướng bệnh nhi có HCTH thể bệnh đơn thuần có tỷ lệ điều trị tốt hơn 14/21 (66,7%) so với thể bệnh phối hợp 7/21 (33,3%) Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

Bảng 3.23 Liên quan giữa phân loại bệnh với kết quả điều trị

“-” không xác định OR do có giá trị = 0

Không có yếu tố liên quan phân loại bệnh HCTH tiên phát hay HCTH thứ phát với kết quả điều trị (p>0,05)

Bảng 3.24 Liên quan giữa tuân thủ điều trị với kết quả điều trị

Không có sự khác biệt về tuân thủ điều trị (có, không) với kết quả điều trị (p > 0,05)

Bảng 3.25 Liên quan giữa thể kháng corticoid với kết quả điều trị Kết quả điều trị

Nhóm bệnh nhân có tình trạng kháng coricoid muộn có kết quả điều trị tốt hơn so với nhóm bệnh nhân có tình trạng kháng corticoid sớm (66,7% so với 33,3%, với p 0,05)

Bảng 3.28 Phân tích đa biến một số yếu tố với kết quả điều trị

Biến số Hệ số chuẩn hóa beta p VIF

Qua phân tích đa biến, chỉ thấy loại bệnh là yếu tố có liên quan độc lập với kết quả điều trị.

5 tuổi) có xu hướng liên quan kết quả điều trị

Biểu đồ 3.4 Biểu đồ tần số phần dư chuẩn hóa Histogram

BÀN LUẬN

Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi thu nhận được 37 trường hợp đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, trong đó trẻ trai mắc bệnh nhiều hơn (27 bệnh nhân, 73,0%), trẻ gái 10 ca (27,0%) Tỷ lệ nam/nữ là 2,7/1 Nhóm tuổi gặp nhiều nhất từ 5-10 tuổi (20 bệnh nhân, 54,1%) Tuổi thấp nhất 3 tuổi, tuổi cao nhất 16 tuổi, tuổi trung bình 10,1 ± 3,3 tuổi, trung vị 10 tuổi (Bảng 3.1) Kết quả khá tương đồng với công bố của Phạm Văn Đếm (2018) qua nghiên cứu 75 trẻ HCTH tiên phát kháng thuốc steroid với 70,5% là trẻ em từ 1 đến 10 tuổi 45 trẻ trai (chiếm 64,0%), tỷ lệ trẻ trai/trẻ gái khoảng 1,84 lần [13] Tác giả Nguyễn Bùi Bình (2020) khi so sánh tuổi vào viện và tuổi khởi phát trung bình của hai nhóm HCTHTP phụ thuộc và kháng steroid thấy nhóm phụ thuộc steroid có tuổi trung bình tại thời điểm nghiên cứu và tại thời điểm khởi phát bệnh là 8,1 ± 4,3 và 6,3 ± 4,0 (tuổi), thấp hơn ở nhóm kháng steroid là 10 ± 4,2 và 8,0 ± 4,4 (tuổi), sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 [5]

Khi so sánh tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu ở các khu vực khác nhau trên thế giới cho thấy tuổi trung bình của trẻ mắc HCTHTP là không hoàn toàn giống nhau, nhưng đa số các nghiên cứu đều ghi nhận rằng tuổi mắc của HCTHTP hay gặp nhất là trẻ từ 2 - 10 tuổi Qua các nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy rằng tuổi mắc HCTHTP trong nghiên cứu của chúng tôi nằm trong khoảng trung bình so với các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam Các nghiên cứu trong y văn thế giới và tại Việt Nam đều ghi nhận tỷ lệ trẻ trai mắc HCTHTP luôn cao hơn trẻ gái Tuy nhiên, đến tuổi thanh thiếu niên tỷ lệ này có xu hướng xấp xỉ bằng nhau được ghi nhận ở một số nghiên cứu [53] Các nghiên cứu trong và ngoài nước được thống kê đều cho thấy tỷ lệ mắc HCTHTP ở trẻ nam luôn cao hơn ở trẻ nữ Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt nào so với các nghiên cứu trong và ngoài nước về sự phân bố về giới

Tỷ lệ trẻ trong nhóm nghiên cứu chủ yếu đến từ vùng nông thôn (23 bệnh nhân, chiếm 62,2%), 14 trường hợp còn lại ở thành thị (37,8%) (Biểu đồ 3.1) Kết quả này khá tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Bùi Bình (2020) khi tỷ lệ trẻ HCTHTP sống ở nông thôn chiếm 61,7% [5]

Các nghiên cứu trên thế giới cũng nhận thấy dịch tễ học của HCTHTP bị ảnh hưởng lớn bởi chủng tộc, các yếu tố môi trường và các chế độ tiếp cận chăm sóc sức khỏe cộng đồng, đặc biệt là các nước đang phát triển [39] Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự các nghiên cứu ở trong nước đều cho thấy HCTHTP thường gặp ở trẻ sống ở vùng nông thôn nhiều hơn so với thành thị [15], [20], [22] Do việc thiếu các tài khoản cho phép truy cập để tìm kiếm những thông tin phù hợp gây khó khăn cho việc xác định tỷ lệ mắc thực sự của HCTHTP ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam nói chung và các vùng miền khác nhau tại nước ta nói riêng Tuy vậy, các nghiên cứu đều ghi nhận tỷ lệ mắc HCTHTP cao hơn ở những trẻ sống ở những nước đang phát triển và những khu vực thiếu thốn các chế độ tiếp cận chăm sóc sức khỏe cộng đồng như những trẻ sống ở khu vực nông thôn

Có 54,1% bệnh nhân (20/37) mắc HCTH thể đơn thuần, còn lại là thể kết hợp Hầu hết các trường hợp (35 bệnh nhi, 94,6%) là HCTH tiên phát, chỉ có 2 trường hợp thứ phát So với nghiên cứu của Nguyễn Bùi Bình (2020), tỷ lệ HCTH thể đơn thuần trong nghiên cứu này cao hơn đáng kể (73,9% so với 54,1%), trong khi tỷ lệ HCTH thể không đơn thuần thấp hơn (71,4% so với 45,9%) Sự khác biệt này có thể do tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu hoặc đặc điểm bệnh theo vùng miền, cần có nghiên cứu quy mô lớn hơn để làm rõ.

Khi phân tích các đặc điểm lâm sàng ở 37 bệnh nhi tại Biểu đồ 3.3 chúng tôi thấy 100% bệnh nhi nhập viện có phù với mức độ khác nhau, trong đó tỷ lệ phù nặng chiếm 27,1% (10 bệnh nhân) Có 6/37 bệnh nhi (16,2%) có tăng huyết áp Không thấy đái máu với 21 trường hợp (56,8%), số còn lại đái máu vi thể/đại thể (16 bệnh nhi)

Trong nghiên cứu của Nguyễn Bùi Bình (2020), các bệnh nhân hen phế quản corticoid phụ thuộc (HCTHTP) thể không đơn thuần có tỉ lệ tăng huyết áp là 18,3%, trong đó nửa số bệnh nhân kháng thuốc steroid có biểu hiện tăng huyết áp, cao hơn gấp nhiều so với nhóm phụ thuộc steroid (8,7%) Đái máu được ghi nhận chủ yếu ở nhóm kháng thuốc steroid (28,6%) Đáng chú ý, tất cả trường hợp đái máu đều là vi thể, không có trường hợp đái máu đại thể Những phát hiện này làm sáng tỏ thêm về các triệu chứng lâm sàng đi kèm với HCTHTP thể không đơn thuần, cung cấp thông tin có giá trị cho việc chẩn đoán và quản lý bệnh ở những bệnh nhân này.

(2017) nghiên cứu 163 trẻ mắc HCTHTP thấy có 77 bệnh nhân (47,2%) tăng huyết áp và 32 bệnh nhân (19,6%) đái máu [36] Theo kết quả của tác giả Zagury và cs (2013) khi nghiên cứu trên 136 trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid tại Brazil thấy cao huyết áp gặp 15%, đái máu gặp 59%, suy thận gặp 42% [64] Trong nghiên cứu của Ali và cs tại Irắc (2017) trên 27 bệnh nhân HCTHTP nhạy cảm steroid và 27 bệnh nhân kháng thuốc steroid, kết quả cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp ở nhóm kháng steroid khá cao chiếm 59,3%, trong khi đó nhóm nhạy cảm steroid chỉ gặp 7,4% Tỷ lệ đái máu ở nhóm kháng steroid là 33,3%, nhóm nhạy cảm chỉ gặp 3,7% [35] Nghiên cứu của Phạm Văn Đếm trên 94 bệnh nhân mắc HCTHTP kháng steroid cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp là 8,5%, đái máu 9,6% và 20% bệnh nhân có phân loại là thể không đơn thuần

[10] Cũng theo Phạm Văn Đếm và cs (2016) trong một nghiên cứu khác trên

Theo nghiên cứu của các nhà khoa học, tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân HCTHTP kháng steroid có sự khác biệt giữa các nghiên cứu, dao động từ 6-7,4% Tương tự, tỷ lệ đái máu cũng khác nhau, từ 38,8-14,81% Sự khác biệt này có thể xuất phát từ đặc điểm bệnh nhân, thời điểm nghiên cứu và ảnh hưởng của thuốc điều trị tăng huyết áp.

Bảng 3.2 qua phân tích số liệu, chúng tôi thấy có 2 trường hợp thiếu máu (5,4%), 28 ca bạch cầu đa nhân trung tính tăng (75,7%), 36/37 bệnh nhân protein máu giảm (97,3%), 100% các trường hợp albumin máu giảm (đúng theo tiêu chuẩn lựa chọn), 2 trường hợp tăng ure máu và 1 ca tăng creatinin máu mức độ ít, 13 ca tăng cholesterol máu Do nhiều nguyên nhân khác nhau nên nghiên cứu này mới tiến hành sinh thiết thận với 12 trường hợp bệnh nhi, chưa xét nghiệm tìm nguyên nhân ở 02 ca HCTH thứ phát, xét nghiệm điện giải chưa thật đầy đủ trong 37 bệnh nhi, đây có thể coi là các hạn chế của nghiên cứu này

Vì theo Huỳnh Thoại Loan (2019): tổn thương thận cấp thường ít được đánh giá đầy đủ, là một trong 3 biến chứng thường gặp nhất của HCTH Một nghiên cứu đa trung tâm tại Mỹ vừa công bố yếu tố nguy cơ của tình trạng nầy khi có kết hợp: nhiễm trùng, dùng thuốc gây độc thận và trên bệnh nhân HCTH kháng thuốc Việc sử dụng thuốc lợi tiểu trên trẻ cô đặc máu và giảm thể tích tuần hoàn rất dễ thúc đẩy tổn thương thận cấp Bên cạnh đó, các yếu tố như: thuyên tắc tĩnh mạch thận, nhiễm trùng huyết và viêm thận mô kẽ do thuốc cũng là những yếu tố góp phần gây tổn thương thận cấp [17] Ngoài ra, kháng với các thuốc ức chế miễn dịch được chứng minh là yếu tố nguy cơ duy nhất của bệnh thận giai đoạn cuối ở trẻ bị HCTH nguyên phát kháng steroid, đây là kết luận của Nguyễn Đức Quang (2019) qua theo dõi lâu dài 133 bệnh nhi HCTH tại Bệnh viện Nhi đồng I đã phân tích số liệu sử dụng tỷ lệ nguy cơ Cox để xác định các yếu tố nguy cơ [21] Hoặc theo Lê Thị Lệ Thủy và cs (2018): rối loạn điện giải trong HCTH thường gặp là giảm natri và canxi máu Đáng lưu ý là nồng độ canxi máu giảm có mối tương quan với mức độ và diễn tiến của bệnh [28].

Kết quả điều trị

Tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh đã áp dụng phác đồ điều trị HCTH kháng steroid theo hướng dẫn của Bộ Y tế [7] Bảng 3.3 cho thấy 22 bệnh nhân (59,5%) được điều trị bằng neoral, 15 trường hợp còn lại (40,5%) sử dụng cellcept

Khi so sánh về mức độ phù trước và sau điều trị bằng neoral và cellcept (từ Bảng 3.4 đến bảng 3.6) cho thấy bệnh nhân HCTH kháng steroid khi nhập viện thường phù to toàn thân, phù tiến triển nhanh, phù mềm, trắng, ấn lõm, có thể xuất hiện tự nhiên hoặc sau nhiễm khuẩn đường hô hấp trên Những bệnh nhân phù to toàn thân thường kèm theo tràn dịch đa màng như màng bụng, màng phổi, màng tim, màng tinh hoàn (ở trẻ trai) và thiểu niệu Sau điều trị, tại các thời điểm sau 6 tháng, sau 12 tháng với cả 2 loại thuốc đều giảm nhiều và/hoặc hết phù, tiểu bình thường, không còn biểu hiện tràn dịch đa màng và cân nặng giảm trở về bình thường, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh trước điều trị với sau 6 tháng, với sau 12 tháng, tuy nhiên không có ý nghĩa khi so sánh thời điểm sau 6 tháng với sau 12 tháng Kết quả nghiên cứu có thấp hơn khi so sánh với Nguyễn Bùi Bình (2020) khi 100% hết phù sau thời gian điều trị [5] Các tác giả qua nghiên cứu đều nhận định: triệu chứng phù là một trong những tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán và theo dõi bệnh, tuy nhiên chỉ dựa vào một mình triệu chứng phù sẽ không có tính khách quan để khẳng định bệnh có thuyên giảm hoàn toàn hay không hoàn toàn Phù thường tái phát trở lại cùng với sự xuất hiện của protein niệu ≥ 50 mg/kg/24 giờ được xem là bệnh tái phát

Kết quả nghiên cứu về sự thay đổi của protein niệu trước và sau điều trị cho thấy khi nhập viện các bệnh nhân đều có nồng độ protein niệu tăng cao Sau điều trị, protein niệu trung bình ở cả 2 nhóm thuốc điều trị đều giảm nhiều, sự khác biệt có ý nghĩa khi so sánh thời điểm trước điều trị với mốc 6 tháng và 12 tháng sau điều trị (Bảng 3.7) Kết quả của Nguyễn Bùi Bình thấy 100% bệnh nhân nhóm phụ thuộc steroid protein niệu âm tính trong khi nhóm kháng steroid vẫn còn 6/14 (42,9%) bệnh nhân protein niệu 24 giờ đã giảm xuống nhưng vẫn còn dương tính trong đó có 5 trường hợp thuyên giảm một phần protein niệu

24 giờ còn dương tính < 50 mg/kg/24 giờ chiếm tỷ lệ 42,9% và chỉ có 1 trường hợp không thuyên giảm protein niệu 24 giờ còn dương tính > 50 mg/kg/24 giờ chiếm tỷ lệ 7,1% [5] Tác giả Phạm Văn Đếm (2016) theo dõi kết quả xét nghiệm cận lâm sàng nước tiểu sau điều trị 6 tháng cho thấy 44,4% (24/54) bệnh nhân không đạt được protein niệu âm tính khi điều trị bằng neoral [12] Bảng 3.8, bảng 3.9 cho biết: có sự thay đổi chiều hướng tốt về chỉ số Protein niệu/Creatinin niệu ở nhóm nghiên cứu Tuy nhiên mới thấy sự khác biệt có ý nghĩa ở thời điểm trước điều trị so với sau 6 và 12 tháng sau điều trị; không thấy khác biệt so sánh ở thời điểm sau 6 tháng với sau 12 tháng kể cả khi so sánh tổng thể hay so sánh từng loại thuốc điều trị Thời gian trung bình protein niệu trở về âm tính ở đối tượng nghiên cứu là 1,76 ± 0,99 tháng, trung vị 1,5 tháng Đại đa số protein niệu trở về âm tính sau 1-2 tháng điều trị (75,6%) Nhiều nghiên cứu đã chứng minh nồng độ creatinin nước tiểu có thể dùng để hiệu chỉnh sự thay đổi độ đậm đặc của các mẫu nước tiểu ngẫu nhiên, bởi sự bài tiết creatinin hằng ngày là tương đối hằng định Theo nhiều nghiên cứu và hướng dẫn thực hành lâm sàng trong thời gian gần đây, tỷ số protein/creatinin của nước tiểu ngẫu nhiên là một chỉ số có thể dùng để ước tính lượng protein bài tiết qua nước tiểu trong 24h, có thể thay thế protein niệu 24h trong chẩn đoán và theo dõi HCTH [45] Tuy nhiên HCTH trẻ em có nhiều thể bệnh theo lâm sàng, tiến triển, điều trị Các thể khác nhau về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, cơ chế bệnh sinh và điều trị Do đó, tác giả Trần Thị Cẩm Tú và cs

(2016) đã khảo sát mức độ phù hợp của 2 phương pháp đánh giá protien niệu là tỷ số protein/creatinin của nước tiểu ngẫu nhiên với nồng độ protien niệu 24h trong HCTH ở 50 trẻ em tại Khoa Nhi Tổng hợp 2, Trung tâm Nhi khoa-Bệnh viện Trung ương Huế và Khoa Nhi tổng hợp, Bệnh viện trường Đại Học Y Dược Huế và đi tới khuyến cáo nên đưa tỷ số Protein niệu/Creatinin niệu ngẫu nhiên ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng trong việc chẩn đoán HCTH nhất là ở phòng khám, phòng tái khám bệnh thận ngoại trú [31] Theo nghiên cứu của tác giả Đoàn Thị Thắm (2012), protein niệu trở về âm tính là một chỉ số có giá trị nhất để đánh giá sự thuyên giảm sau điều trị của bệnh nhân bị HCTH tiên phát Nếu đánh giá sau 6 tháng điều trị thì 100,0% bệnh nhân bị HCTH thể đơn thuần có protein niệu âm tính và có 84,21% bệnh nhân bị HCTH thế kết hợp có protein niệu âm tính Ở nhóm bệnh nhân bị HCTH tiên phát thể đơn thuần có 81,72% bệnh nhân có protein niệu trở về âm tính sau 1 tháng điều trị Sau 3 tháng điều trị, tổng số bệnh nhân có protein niệu trở về âm tính tăng lên rõ rệt là 88,17% Tuy nhiên ở nhóm bệnh nhân thể kết hợp, sau 1 tháng điều trị chỉ có 15,79% bệnh nhân có protein niệu trở về âm tính, sau tháng tỷ lệ này tăng lên là 47,37% Ở nhóm bệnh nhân thể kết hợp, tỷ lệ protein niệu âm tính tăng dần theo thời gian, tỷ lệ này thấp nhất sau 1 tháng điều trị nhưng tỷ lệ này đã tăng lên 31,58% sau 3 tháng điều trị và đặt tới 36,84% sau 6 tháng điều trị; điều này cho thấy với bệnh nhân thể kết hợp thì protein niệu âm tính cần được đánh giá sau thời gian điều trị dài chứ không chỉ sau 1 tháng điều trị [26]

Bảng 3.10 và bảng 3.11 thể hiện có sự thay đổi chiều hướng tốt về chỉ số protid, albumin máu ở nhóm nghiên cứu: Protid máu trung bình 3 thời điểm lần lượt là 52,0 ± 4,5; 64,2 ± 8,3 và 62,5 ± 7,7 g/l; Albumin máu trung bình ở 3 thời điểm lần lượt là 24,7 ± 3,4; 35,9 ± 7,0; 37,5 ± 9,4 g/l Tuy nhiên mới thấy sự khác biệt có ý nghĩa ở thời điểm trước điều trị so với sau 6 và 12 tháng sau điều trị; không thấy khác biệt so sánh ở thời điểm sau 6 tháng với sau 12 tháng kể cả khi so sánh tổng thể hay so sánh từng loại thuốc điều trị Kết quả này khá tương đồng với các nghiên cứu trong nước đã công bố: Như của Nguyễn Bùi Bình (2020) thấy sau điều trị, nồng độ protein máu toàn phần và albumin máu trung bình tăng lên trở về giá trị bình thường Sự thay đổi về nồng độ protein máu toàn phần và albumin máu trung bình trước và sau điều trị của 2 nhóm nghiên cứu đều có ý nghĩa thống kê, p0,05 [5] Kết quả này cũng tương tự công bố của Lê Thy Phương Anh và cs (2019) qua nghiên cứu 30 trẻ HCTH thấy nồng độ Cholesterol máu, Triglyceride, LDL-C máu ở bệnh nhi HCTH giảm dần theo thời gian điều trị, nhưng vẫn còn mức cao so với giá trị bình thường Nồng độ Cholesterol máu, Triglyceride, LDL-C, HDL-C máu không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa bệnh nhi HCTH tái phát thường xuyên và không thường xuyên; nhạy cảm, phụ thuộc và đề kháng ở cả hai thời điểm chẩn đoán và lui bệnh, (p>0,05) [1] Hồ Thị Ngọc Bích và cs (2016) cũng cho thấy tại thời điểm kháng steroid, tất cả bệnh nhân đều có nồng độ Cholesterol toàn phần, triglycerid và LDL-C tăng đáng kể Sau 3 tháng điều trị, bilan lipid vẫn còn cao rõ rệt ở nhóm không lui bệnh Trong nhóm lui bệnh, bilan lipid giảm đi đáng kể nhưng một số vẫn nằm trong ngưỡng bất thường [3] Qua một số nghiên cứu cho thấy các chỉ số thành phần lipid máu ở bệnh nhân HCTH gần như chưa có thay đổi nhiều qua điều trị, điều này mở ra hướng nghiên cứu cập nhật điều trị HCTH mới trong tương lai Sự thay đổi các tế bào máu trong máu ngoại vi của bệnh nhân mắc HCTHTP y văn thường ít đề cập đến vì nó rất thay đổi và có sự ảnh hưởng của nhiều yếu tố Theo y văn, các thuốc ức chế miễn dịch có thể gây giảm hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu tuy nhiên kết quả nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận thấy có trường hợp nào bị giảm số lượng các tế bào máu

Kết quả tổng hợp nghiên cứu từ bảng 3.15 đến 3.17 cho thấy 21/37 bệnh nhi có kết quả điều trị tốt (chiếm 56,8%), còn lại 16 trường hợp không tốt Tỷ lệ tái phát bệnh ở nhóm nghiên cứu là 19/37 (51,4%), trong đó có 10 trường hợp tái phát 2 lần Hội chứng Cushing là biến chứng thường gặp nhất (11 trường hợp, chiếm 29,7%), trong khi các biến chứng khác ít xuất hiện hơn.

Điều trị trẻ mắc hội chứng thận hư kháng corticoid (HCTHTP) gặp nhiều khó khăn, với tỷ lệ thuyên giảm hoàn toàn trong khoảng 46,3%-69,3% Cyclosporin được sử dụng phổ biến, với tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn khoảng 43,75%-69,2% Tuy nhiên, vẫn có tỷ lệ tái phát và biến chứng, như tăng huyết áp, rậm lông và kháng thuốc Trong trường hợp kháng cyclosporin, tacrolimus có thể có hiệu quả, với tỷ lệ lui bệnh ban đầu hoàn toàn từ 18,2%-40% Phối hợp tacrolimus, mycophenolate mofetil và prednisone có thể mang lại đáp ứng thuận lợi ở những ca kháng tacrolimus Tỷ lệ hội chứng Cushing ở trẻ mắc HCTHTP kháng corticoid khá cao, khoảng 37,4%.

Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị

HCTH kháng steroid vẫn là một thách thức đối với các bác sĩ chuyên khoa thận nhi HCTH kháng steroid được xem như một bệnh thực thể không đồng nhất bao gồm các nguyên nhân khác nhau Bởi vì HCTH kháng steroid hiếm gặp, do đó các chiến lược điều trị được cá nhân hóa và khác nhau giữa các trung tâm chuyên môn Thuốc ức chế calcineurin đã được sử dụng hiệu quả để làm thuyên giảm bệnh ở bệnh nhân HCTH kháng steroid dựa trên miễn dịch; tuy nhiên, vẫn chưa có sự đồng thuận về việc điều trị cho trẻ em phụ thuộc vào thuốc ức chế calcineurin hoặc kháng thuốc ức chế calcineurin Rituximab là một thuốc thường dùng cho bệnh nhân HCTH nhạy cảm với steroid, nhưng hiệu quả của nó trong HCTH kháng steroid còn gây tranh cãi Gần đây, một số kháng thể đơn dòng mới nổi là một lựa chọn điều trị, nhưng hiệu quả của chúng vẫn chưa được chứng minh Các liệu pháp không miễn dịch, chẳng hạn như thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II, đã được chứng minh là có hiệu quả ở trẻ em bị HCTH kháng steroid và được khuyến cáo dùng làm thuốc bổ trợ Đánh giá này tóm tắt và thảo luận về những hiểu biết hiện tại của chúng tôi trong việc điều trị trẻ mắc HCTH kháng steroid vô căn, đây là kết luận từ bài tổng quan của Lee và cs (2021) từ 158 công bố liên quan về HCTH kháng steroid [48]

Bên cạnh đó, căn nguyên của HCTH kháng steroid phần lớn vẫn chưa được biết và không có phương pháp điều trị tiêu chuẩn nào Những tiến bộ gần đây trong bộ gen đã giúp hiểu biết thêm về cơ chế phân tử và cơ chế bệnh sinh của căn bệnh này Sự đa hình di truyền trong gen mã hóa protein có liên quan đến dược động học và dược lực học của glucocorticoid một phần đã giải thích cho các đáp ứng khác nhau giữa các bệnh nhân mắc HCTH Quan trọng hơn, nguyên nhân gen đơn trong các protein liên kết với tế bào tế bào hình sao gọi là tế bào có chân (podocytes) được tìm thấy ở khoảng 30% bệnh nhân HCTH kháng steroid Một số dấu ấn sinh học tiềm năng đã được kiểm tra khả năng phân biệt đối xử giữa những bệnh nhân nhi nhạy cảm với điều trị glucocorticoid và những bệnh nhân kháng với cùng một liệu pháp Bài tổng quan của Guo và cs (2021) đánh giá những phát hiện gần đây về cơ chế di truyền, dấu ấn sinh học dự đoán và các liệu pháp hiện tại cho HCTH kháng steroid với mục tiêu cải thiện việc quản lý trẻ em mắc hội chứng này [44] Tại Việt Nam, Phạm Văn Đếm (2018) đã công bố công trình nghiên cứu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đột biến gen NPHS2 ở trẻ mắc HCTH tiên phát kháng steroid và đã kết luận bệnh nhân mắc HCTHTP nếu mang đột biến gen NPHS2 sẽ làm tăng nguy cơ kháng thuốc gấp 4,903 lần Đột biến gen NPHS2 cũng làm tăng nguy tử vong ở bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid lên 16,37 lần Ngoài ra đột biến gen NPHS2 còn làm tăng nguy cơ suy thận giai đoạn cuối lên 5,85 lần Đột biến 288C>T (S96S) có ảnh hưởng lớn đến tiến triển và đáp ứng điều trị Theo đó nếu trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid có mang đột biến 288C>T (S96S) sẽ làm tăng tỷ lệ tiến triển thành suy thận mạn giai đoạn cuối lên 7,26 lần, tăng tỷ lệ tử vong lên 28,14 lần Không có sự khác biệt về tỷ lệ suy thận giai đoạn cuối và tử vong giữa hai kiểu đột biến đồng nghĩa và sai nghĩa [10] Tiếc rằng, quy mô nghiên cứu của chúng tôi không thực hiện được những phân tích sâu như vậy

Tại Hội nghị khoa học Nhi khoa Bệnh viện Nhi đồng 1 năm 2019, Huỳnh Thoại Loan đã có bài tổng quan quan trọng về chủ đề HCTH khó điều trị ở trẻ em, qua tổng hợp, phân tích tác giả đi tới kết luận về các vấn đề còn tranh luận, tập trung vào 3 câu hỏi chính: Một là, ai sẽ mắc HCTH và nguyên nhân tại sao?, Hai là, sự khác biệt giữa các cá thể mắc bệnh khác nhau về đáp ứng đối với thuốc điều trị Ba là, các yếu tố đặc hiệu thúc đẩy tái phát trên bệnh nhân HCTH Bên cạnh đó, vẫn còn nhiều bàn cãi và chưa có sự đồng thuận chặt chẽ về: Liều tối ưu của thuốc ức chế calcineurine giúp đưa đến lui bệnh và ngăn ngừa tái phát Thời gian điều trị “đủ an toàn” của các thuốc ức chế miễn dịch cho các trường hợp HCTH khó trị Vai trò của mycophenolate mofetil và rituximab trong các trường hợp trên Trong tương lai, rất cần có nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên để giúp trả lời các câu hỏi trên, đặc biệt là vai trò và hiệu quả của một số phương pháp điều trị mới: sirolimus, lọc huyết tương, adalimumab, fresolimumab, rosiglitazone, galactose liều cao, ofatumumab với nhóm bệnh khó chữa này [17]

Từ Bảng 3.18 đến bảng 3.27 qua phân tích đơn biến xác định một số yếu tố liên quan kết quả điều trị với 37 bệnh nhi thuộc đối tượng nghiên cứu, chúng tôi thấy có một số yếu tố không liên quan (p > 0,05) đó là: nhóm tuổi dưới 5 tuổi so với nhóm tuổi trên 5; trẻ trai so với trẻ gái; có yếu tố gia đình với không có yếu tố gia đình; địa dư sinh sống thành thị so với nông thôn; HCTHTP so với HCTH thứ phát; có tuân thủ so với không tuân thủ điều trị, kết quả của 12 ca sinh thiết thận cũng không thấy sự khác biệt giữa nhóm xơ hóa lan tỏa + xơ cứng từng phần và khu trú so với bệnh tổn thương tối thiểu Hai yếu tố có xu hướng kết quả điều trị tốt hơn với nhóm bệnh đơn thuần so với nhóm trẻ có bệnh phối hợp (p = 0,059) và thời gian điều trị trên 6 tháng (p = 0,059) Một yếu tố có ý nghĩa thống kê với kết quả điều trị tốt hơn (OR = 4,4; p < 0,05) là kháng corticoid muộn Tuy nhiên, khi phân tích đa biến (Bảng 3.28.) chúng tôi phát hiện duy nhất một biến số có yếu tố liên quan độc lập, đó là loại bệnh tiên phát hay thứ phát, với kết quả điều trị HCTH kháng corticoid trong đối tượng nghiên cứu (p = 0,019), còn xu hướng có yếu tố tiên lượng độc lập với biến số nhóm tuổi (p = 0,055) Chúng tôi tự nhận thấy, để phân tích yếu tố liên quan với kết quả điều trị cần cỡ mẫu đủ lớn, đối tượng phải đồng nhất, các biến số liên quan khác phải tương đồng, thời gian điều trị và theo dõi phải đủ dài…, tuy nhiên đây cũng là kết quả phân tích ban đầu của nghiên cứu, chúng tôi tiếp tục thu thập, điều trị và theo dõi để có những số liệu quy mô hơn trong tương lai

Kết quả của chúng tôi cũng có nét tương đồng với công bố của Ali và cs (2020): Tỷ lệ tái phát thường xuyên cao ở tất cả các nhóm tuổi, ngoại trừ nhóm 1-5 tuổi và cao hơn ở trẻ em sống ở khu vực thành thị Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm (tái phát thường xuyên với ít tái phát) về tuổi, giới, nơi ở và chức năng thận Tuy nhiên, có sự khác biệt đáng kể về sự hiện diện của đái máu, thời gian đáp ứng với liệu pháp và thời gian điều trị steroid cần thiết; tất cả đều cao hơn trong nhóm tái phát thường xuyên [34]

Tác giả Welegerima và cs (2021) qua theo dõi 159 bệnh nhi được điều trị HCTH Kết quả 150 bệnh nhân (94,3%) thuyên giảm trong vòng 4 tuần điều trị bằng steroid Trong số những người đáp ứng ban đầu, phần lớn bệnh nhân 117 (78%) bị tái phát trong đó 65 (40,9%) bị tái phát thường xuyên/HCTH phụ thuộc steroid Ngoài ra, 102 bệnh nhân (64,5%) gặp độc tính liên quan đến steroid Các yếu tố dự báo tái phát thường xuyên/HCTH phụ thuộc steroid là tuổi ≤ 6 tuổi (OR

= 3,16; p = 0,00), đái máu (OR = 6,74; p = 0,00), nhiễm trùng (OR = 3,28; p 0,01), suy thận cấp tính (OR = 6,09; p = 0,01), albumin huyết thanh dưới 1,5g/dl

(OR = 8,38, p = 0,01) và không thuyên giảm trong vòng 2 tuần (OR = 3,69; p

Có một công bố khác của Chanchlani và cs (2016) phát hiện HCTH liên quan đến chủng tộc, ở những người Mỹ gốc Phi, các biến thể nguy cơ trong APOL1 có liên quan đến việc tăng hơn 10 lần nguy cơ mắc bệnh xơ cứng cầu thận phân đoạn khu trú và những người mang mầm bệnh nguy cơ cao có nguy cơ tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối cao hơn gấp hai lần Trong tương lai, sự sẵn có của dữ liệu toàn bộ bộ gen sẽ tạo cơ hội tuyệt vời cho nghiên cứu lâm sàng và dịch mã mới về HCTH ở trẻ em và giúp hiểu rõ hơn về căn bệnh này [41]

Tác giả Uwaezuoke (2015) qua phân tích tổng hợp đã báo cáo các can thiệp có mục tiêu như bắt đầu điều trị bằng corticosteroid hoặc điều chỉnh liều trong các đợt nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính và bổ sung kẽm được báo cáo là có hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ tái phát trong HCTH ở trẻ em, từ đó tăng kết quả điều trị tốt [61]

Mishra và cs (2018) qua nghiên cứu 325 trẻ HCTH thấy tuổi khởi phát trung bình 34 tháng Thời gian trung bình cho đến lần tái phát đầu tiên là 4-6 tháng tùy theo thể bệnh HCTH Phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy "điều trị thích hợp (≥12 tuần) đợt đầu tiên" (OR = 0,56, 95% CI 0,34-0,91; giá trị p 0,02) và "thời gian trung bình ngắn hơn đến lần tái phát đầu tiên" (OR = 1,04, 95% CI = 1,01-1,08; giá trị p = 0,04) là các yếu tố dự báo độc lập của thường xuyên tái phát và/hoặc phụ thuộc corticoid Đường cong ROC được xây dựng cho thấy thời gian đến lần tái phát đầu tiên 3g/l (HR = 5,69, 95% CI 1,41-22,83); cholesterol máu > 10,6 mmol/l (HR

= 3,89, 95% CI 1,15-13,13 và creatinine mỏu > 91 àmol/l (HR = 102,6, 95%

Hội chứng thận hư (HCTH) thường tái phát sau khi điều trị, đặc biệt ở trẻ em nhỏ, có protein niệu cao và các chỉ số máu bất thường Nguyên nhân tái phát có thể do thời gian phục hồi kéo dài và lượng đạm trong nước tiểu nhiều Mycophenolate mofetil được chứng minh là có hiệu quả cao trong điều trị HCTH tái phát thường xuyên, đạt tỷ lệ thành công lên đến 88,9% với ít tác dụng phụ Ngoài ra, tuân thủ điều trị là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết quả điều trị, bao gồm nhận thức của bệnh nhân về bệnh, tư vấn của nhân viên y tế và tránh sử dụng thuốc lá/thuốc nam.

Do nhiều nguyên nhân khác nhau, nên chúng tôi chưa tiến hành sinh thiết thận ở nhóm nghiên cứu này do đó chưa có đủ dữ liệu để bàn luận về khía cạnh này Theo Tullus và cs (2018): mô bệnh học thận ở hầu hết bệnh nhân HCTH cho thấy sự hiện diện của xơ cứng cầu thận phân đoạn khu trú, bệnh thay đổi tối thiểu và hiếm gặp viêm cầu thận tăng sinh trung bì Một phần ba số bệnh nhân HCTH kháng corticoid có đột biến ở một trong những gen quan trọng của tế bào vỏ Các trường hợp HCTH kháng corticoid còn lại có lẽ do một yếu tố tuần hoàn không xác định Điều trị bằng thuốc ức chế calcineurin (ciclosporin và tacrolimus) là tiêu chuẩn chăm sóc cho bệnh nhân HCTH kháng corticoid không di truyền và khoảng 70% bệnh nhân thuyên giảm hoàn toàn hoặc một phần và cho kết quả lâu dài khả quan Điều trị bổ sung bằng các thuốc ức chế trục renin-angiotensin được khuyến cáo đối với bệnh tăng huyết áp và để giảm lượng protein niệu còn lại Bệnh nhân HCTH kháng corticoid không đáp ứng với điều trị bằng thuốc ức chế calcineurin hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác có thể cho thấy chức năng thận suy giảm và có nguy cơ bị suy thận giai đoạn cuối [59]

Năm 2017, Trautmann và nhóm nghiên cứu (hơn 40 thành viên) đã thu thập thông tin lâm sàng theo chiều dọc của 1354 bệnh nhân HCTH (từ > 3 tháng đến dưới 20 tuổi), 612 ca ghi nhận đáp ứng với thuốc ức chế miễn dịch, 1155 có kết quả sinh thiết thận và 212 người được xác định chẩn đoán di truyền Chúng tôi đã đánh giá các yếu tố nguy cơ đối với HCTH kháng corticoid bằng cách sử dụng mô hình hồi quy Cox đa biến Sự thuyên giảm hoàn toàn và một phần của protein niệu trong vòng 12 tháng kể từ khi bệnh khởi phát lần lượt xảy ra ở 24,5% và 16,5% trẻ em, với tỷ lệ thuyên giảm cao nhất với phác đồ dựa trên chất ức chế calcineurin Tỷ lệ sống thêm sau 10 năm không bệnh lần lượt là 43%, 94% và 72% ở trẻ em kháng thuốc ức chế miễn dịch, thuyên giảm hoàn toàn và thuyên giảm một phần Những phát hiện của chúng tôi cho thấy rằng khả năng đáp ứng với thuốc ức chế miễn dịch ban đầu và bệnh tế bào nang di truyền là những dấu hiệu tiên lượng về kết quả lâu dài thuận lợi và kém tương ứng ở trẻ em mắc HCTH kháng steroid [60]

Chúng tôi tự nhận thấy một số hạn chế của nghiên cứu này: cỡ mẫu không đủ lớn, thời gian theo dõi sau điều trị không đủ dài, chưa đầy đủ dữ liệu để có các phân tích, bàn luận sâu hơn (thời gian tái phát, xét nghiệm gen…) Chúng tôi sẽ tiếp tục thu thập số liệu, bổ sung các thông tin và sẽ công bố trong tương lai.