Luận văn đánh giá kết quả xử trí ngôi mông tại bệnh viện sản nhi bắc giang

TỔNG QUAN

Ngôi mông và những yếu tố liên quan hình thành ngôi mông

1.1.1 Sơ lược về ngôi mông

Ngôi mông là một ngôi dọc, cực đầu ở phía đáy tử cung, cực mông ở phía cổ tử cung và mông trình diện trước eo trên khi chuyển dạ Ngôi mông có khả năng đẻ đường dưới nhưng dễ mắc đầu hậu Vì vậy ngôi mông đó là một ngôi đẻ khó Ngôi mông chiếm tỷ lệ 3 - 4% trong tổng số các ngôi [1],

Ngôi mông không hoàn toàn kiểu chân

Ngôi mông không hoàn toàn kiểu mông

Hình 1.1 Phân loại ngôi mông [33]

* Ngôi mông hoàn toàn (ngôi mông đủ)

Là ngôi thai gồm đủ cả mông và chân thai nhi gập lại, nên trông giống nhƣ thai nhi ngồi xổm hay ngồi xếp bằng ở trong buồng tử cung, đây là loại ngôi mông hay gặp [4]

*Ngôi mông không hoàn toàn (ngôi mông thiếu)

Là ngôi thai trình diện ở trước eo trên chỉ có mông hoặc chân hoặc đầu gối [2], [21].

 Ngôi mông thiếu kiểu mông: chỉ có mông thai nhi trình diện trước eo trên, 2 chân duỗi thẳng vắt ngƣợc lên phía đầu thai nhi.

 Ngôi mông thiếu kiểu đầu gối: hình dung nhƣ thai nhi quỳ ở trong tử cung.

 Ngôi mông thiếu kiểu bàn chân: khám thai lúc chuyển dạ, nắn thấy đầu thai nhi ở đáy tử cung, nhƣng thăm trong qua lỗ cổ tử cung chỉ thấy một hay cả hai bàn chân thai nhi, không thấy mông.

Hai ngôi mông thiếu kiểu bàn chân hay kiểu đầu gối trong quá trình đẻ có thể sẽ chuyển thành ngôi mông đủ thứ phát.

1.1.3 Mốc của ngôi mông: mốc của ngôi là đỉnh xương cùng. Đường kính lọt của ngôi mông là đường kính lưỡng ụ đùi 9 cm(ngôi mông đủ), là đường kính cùng chày 6cm (ngôi mông thiếu kiểu mông), đường kính này không đi qua điểm mốc của ngôi như ngôi chỏm hay ngôi mặt, là đường kính nhỏ nhất trong các ngôi thai Do đó, thì đẻ mông thường dễ, nhưng dễ mắc đầu hậu vì đường kính đầu thường to hơn đường kính mông, nhất là khi đầu không cúi hoặc cúi không tốt Chính vì thế mà dẫn đến nguy cơ ngạt sơ sinh Đối với mẹ, khi lấy đầu hậu thô bạo có thể gây vỡ tử cung, rách cổ tử cung, âm đạo và rách tầng sinh môn phức tạp [5].

1.1.4 Nguyên nhân sinh ra ngôi mông

Theo quy luật bình chỉnh của Pajot: hình thể thai nhi ở trong tử cung phải phù hợp với hình dáng bên trong tử cung Trong hai quý đầu của thai kỳ, đầu thai nhi to hơn mông nên thường nằm ở đáy tử cung Sang quý III của thai kỳ, mông phát triển nhanh và to hơn đầu, nên đầu thai thường quay xuống phía CTC để mông thai quay lên phía đáy tử cung phù hợp với bề rộng đáy tử cung Vì vậy tỷ lệ ngôi mông ở thai non tháng cao hơn thai đủ tháng từ 1/30 - 1/60 có khi 1/100 [4].

-cực đầu to (gặp trong não úng thuỷ.)

-Thai thứ 2 trong sinh đôi, thai suy dinh dƣỡng.

*Do phần phụ của thai.

-Rau tiền đạo làm thai bình chỉnh không tốt.

-Đa ối hay thiểu ối làm thai nhi thay đổi tƣ thế quá dễ hay quá khó.

-Dây rốn ngắn hay do dây rốn quấn cổ.

-Tử cung khó bình chỉnh ở người đẻ con rạ đẻ nhiều lần.

-Buồng tử cung bất thường như TC dị dạng, TC đôi, TC hai sừng, TC hình trụ, hai TC.

-Tử cung bị chèn ép bên ngoài bởi khối u nang buồng trứng.

-Tử cung có nhân xơ, u xơ.

Bảng 1.1 Tỷ lệ ngôi mông

Năm Tác giả Tổng số đẻ Địa điểm nghiên cứu tỷ lệ đẻ ngôi mông

1985 Lê Hồng Danh[6] 20193 Hải Phòng 3,39%

1988 Phạm Thị Hoa Hồng[12] 9037 BVBMTSS 3,30%

*Chẩn đoán xác định: dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng sau.

- Hỏi: thai phụ có cảm giác thai đạp nhiều ở vùng dưới rốn, nhưng khi thai cử động mạnh đầu hay thúc lên hạ sườn phải.

-Nhìn: tử cung hình trứng hay hình trụ, trục thường lệch về bên phải.

-Nắn: thấy một khối không đồng đều, mềm ở cực dưới, ngôi thường lọt qua eo trên sớm Có thể sờ thấy đầu thai ở đáy tử cung: rắn, tròn, di động có dấu hiệu "lúc lắc của đầu thai nhi".

-Nghe: nghe ổ tim thai ở trên rốn.

- Thăm âm đạo khi chuyển dạ: CTC đã mở có thể sờ thấy mông hay chân tuỳ theo loại ngôi mông đủ hay ngôi mông thiếu.

-X quang: có thể chẩn đoán tƣ thế đầu cúi hay ngửa nguyên phát.

- Siêu âm: chẩn đoán ngôi thai, đo đường kính lưỡng đỉnh, vị trí bánh rau, thể tích dịch ối và những bất thường khác về giải phẫu của thai, dây rốn và ƣớc đoán trọng lƣợng thai Siêu âm có ƣu điểm là cho kết quả nhanh và ít hại hơn Xquang.

- Chỉ nên chẩn đoán xác định ngôi mông vào những ngày cuối thai kỳ hay trước khi chuyển dạ, vì lúc này thai ít thay đổi tư thế [4].

- Ngôi chỏm: có thể nhầm ngôi mông không hoàn toàn kiểu mông với ngôi chỏm nhất là khi ối chƣa vỡ Ở vùng hạ vị ngôi mông thiếu khám thấy khối nhỏ và rắn như đầu thai nhi, nhưng thăm âm đạo sờ thấy thóp và đường liền khớp của ngôi chỏm [2].

-Ngôi chỏm sa chi: có thể nhầm với ngôi mông đủ khi chỉ sờ thấy một chân [26], do nhầm chân và tay.

-Ngôi mặt: khi ối đã vỡ thì hai má thai nhi bị phù nề nên dễ nhầm với hai mông và mồm thai nhi dễ nhầm với hậu môn trong ngôi mông [26].

- Ngôi ngang: ngôi mông chếch mà đầu thai nhi ở hạ sườn bên phải mông thai nhi ở hố chậu trái nên khi thăm khám ngoài dễ nhầm với ngôi ngang [26].

Ngày nay với siêu âm trước đẻ chẩn đoán ngôi mông chính xác gần nhƣ tuyệt đối nên việc chẩn đoán phân biệt ngôi mông cũng không gây khó khăn cho các bác sỹ sản khoa.

1.1.7 Các yếu tố tiên lượng đẻ ngôi mông

*Yếu tố về phía thai.

-Tiên lượng dễ đẻ đường dưới.

+Ngôi mông thiếu kiểu mông tiên lƣợng tốt hơn ngôi mông đủ.

+Ngôi mông thứ hai của thai sinh đôi thường đẻ dễ.

-Tiên lượng khó đẻ đường dưới.

+Ngôi mông có đầu to (não úng thuỷ).

+ Trọng lượng thai nhi: những trường hợp trọng lượng thai > 3000g đối với con so, trọng lƣợng > 3200g đối với con rạ.

*Yếu tố về phía người mẹ

+Con rạ, những lần trước đẻ dễ.

+ TC không có sẹo mổ cũ

+ không có bất thường ở TC.

+Sức khoẻ mẹ tốt, không có bệnh lý chống chỉ định rặn đẻ.

+Tuổi và số lần đẻ: con so khó đẻ hơn con rạ, nhất là con so lớn tuổi. +Tiền sử sản khoa: những lần trước đẻ khó.

+Tử cung có sẹo mổ cũ.

+ Các bất thường ở tử cung, tử cung dị dạng (tử cung có vách ngăn, tử cung hai sừng, vách ngăn âm đạo, u xơ tử cung…)

*Yếu tố về phía phần phụ của thai.

-Tiên lƣợng tốt khi: đầu ối thành lập tốt, ối chƣa vỡ.

- Tiên lƣợng xấu khi: sa dây rau, rau tiền đạo, nhiễm khuẩn ối, đa ối,thiểu ối * Đánh giá các yếu tố động trong chuyển dạ

Cần đánh giá một cách đầy đủ và chính xác các yếu tố diễn biến trong quá trình chuyển dạ:

- Tình trạng thai: dựa vào máy monitor theo dõi tim thai và cơn co TC là tốt nhất.

- Cơn co tử cung là động lực cuộc chuyển dạ, trong ngôi mông cơn co tử cung đóng vai trò rất quan trọng, nhất là giai đoạn sổ thai Nếu cơn co không nhịp nhàng đều đặn sẽ thành đẻ khó.

- Sự xoá mở cổ tử cung: dựa vào biểu đồ chuyển dạ.

- Sự tiến triển của ngôi thai.

1.1.8 Cơ chế đẻ ngôi mông

Hình 1.2 Cơ chế đẻ ngôi mông [33]

Ngôi mông khi đẻ đường dưới cũng theo cơ chế như các ngôi khác đẻ được theo đường dưới Khi đẻ, các phần của thai nhi đều phải lần lượt qua bốn thì: lọt, xuống, quay và sổ Chỉ khác với các ngôi đầu, giai đoạn đầu tiên đẻ mông tiếp đến đẻ vai, cuối cùng là giai đoạn đẻ đầu hậu.

*Cơ chế đẻ ngôi mông đủ: mô tả cơ chế đẻ ngôi mông đủ, kiểu thế cùng chậu trái trước (CgCTT).

- Đẻ ngôi: ngôi gồm cả mông và hai bàn chân thu gọn, là một khối to, không tròn, chỗ mềm, chỗ rắn Vì ngôi không khít vào đoạn dưới tử cung nên ối dễ vỡ Khi chuyển dạ, dưới tác dụng của cơn co tử cung mạnh thì ngôi bắt đầu lọt Đường kính lưỡng ụ đùi 9 cm của thai nhi hướng vào đường kính chéo trái của eo trên, không có thì chuẩn bị lọt nhƣ ngôi chỏm Ngôi có thể lọt theo kiểu đối xứng (từng mông lọt qua eo trên) Sau khi lọt xong, dưới ảnh hưởng của cơn co TC, ngôi thai dễ dàng xuống theo đường kính lọt của khung chậu (đường kính chéo của khung chậu) Ngôi thai có thể quay theo chiều của kim đồng hồ

45 0 để thành cùng chậu phải ngang, để đường kính lưỡng ụ đùi trùng khớp với đường kính trước sau của eo dưới khung chậu Ngôi cũng có thể quay ngược chiều kim đồng hồ 45 0 , để thành cùng chậu phải ngang, mông sau xuống trước rồi mông trước và chân trước của ngôi thai sổ ra trước Khi mông đã vượt qua bờ dưới khớp vệ thì cố định tại đó để chân sau và mông sau sổ tiếp ra sau Nhƣ vậy đã đẻ xong ngôi Sau một hơi rặn, bụng thai sẽ sổ ra ngoài và tiếp đến giai đoạn đẻ vai.

- Đẻ vai: đường kính lưỡng mỏm vai lọt qua đường kính chéo phải của khung chậu như kiểu lọt đường kính lưỡng ụ đùi của ngôi mông Sau đó, vai xuống mặt phẳng chéo phải của tiểu khung Đường kính lưỡng mỏm vai quay theo chiều kim đồng hồ 45 0 , cho phù hợp với đường kính lớn của eo dưới để sổ vai Khi sổ, vai trước nằm dưới khớp mu sổ trước, khi cơ delta đến bờ dưới xương mu thì dừng lại để sổ vai sau Khi vai sau sổ xong hoàn toàn, vai trước tiếp tục sổ.

Các phương pháp xử trí trong ngôi mông

Khi đã chẩn đoán ngôi mông cần thăm khám và thực hiện các thăm dò cần thiết đánh giá nguy cơ (siêu âm).

- Ngoại xoay thai thành ngôi chỏm hiện nay không đƣợc áp dụng Nhiều tác giả không đồng ý với ngoại xoay thai, vì có thể gây nguy hiểm cho thai. Thủ thuật ngoại xoay thai nên làm tại cơ sở có khả năng phẫu thuật, theo dõi dưới siêu âm, ở tuổi thai 35-36 tuần, không thực hiện đối với tử cung dị dạng, tử cung có sẹo mổ cũ, rau tiền đạo, dây rau quấn cổ (đƣợc chẩn đoán bằng siêu âm), khung chậu hẹp, dẹt, méo… Ngoại xoay thai có thể gây tai biến nhƣ: rau bong non, chết thai và gây nguy hiểm cho tính mạng mẹ.

- Nếu không ngoại xoay thai thì làm gì? Cần thực hiện đầy đủ các yếu tố đánh giá tiên lượng thai để xem có khả năng đẻ đường dưới hay đẻ đường trên (xem phần các yếu tố tiên lƣợng đẻ ngôi mông).

- Nếu có khả năng đẻ đường dưới thì chờ chuyển dạ để đánh giá thêm các yếu tố động: cơn co tử cung, sự xoá mở cổ tử cung, ối và đầu ối, tim thai, độ lọt của ngôi thai và tình trạng người mẹ.

- Nếu không có khả năng đẻ đường đưới thì chờ chuyển dạ và chủ động mổ lấy thai khi đủ điều kiện [4].

*Những chỉ định mổ lấy thai khi bắt đầu chuyển dạ:

-Khung chậu bất thường, hẹp, lệch, dẹt.

-Tuổi mẹ: con so lớn tuổi.

-Thai to, đầu ngửa nguyên phát.

-Tiền sử sản khoa nặng nề, điều trị vô sinh, tử cung có sẹo mổ cũ, u tiền đạo (u xơ tử cung, u nang buồng trứng).

*Những chỉ định mổ tương đối trong chuyển dạ:

-Ngôi mông + con so + thai > 3000 gam.

-Ngôi mông + sa dây rau trong hay ngoài bọc ối.

-Ngôi mông + cổ tử cung tiến triển chậm.

-Ngôi mông + mẹ bị bệnh nội khoa (bệnh tim, cao huyết áp).

-Ngôi mông + ối vỡ sớm, ối rỉ.

1.2.3 Theo dõi đẻ đường dưới

*Theo dõi cơn co tử cung, sự xoá mở cổ tử cung.

Cần điều chỉnh cơn co tử cung nhịp nhàng, đều đặn, nếu cơn co rối loạn cần điều chỉnh bằng thuốc Khi cơn co không đủ hiệu lực, cần truyền oxytocin tĩnh mạch Hạn chế khám trong, giữ đầu ối không vỡ cho đến khi cổ tử cung mở hết Khi ối vỡ trong nước ối thường có phân su, nhưng đây không phải dấu hiệu của suy thai, cần theo dõi tình trạng tim thai.

Khi truyền oxytocin cần theo dõi sát thể trạng người mẹ, cơn co tử cung, tim thai, sự xoá mở cổ tử cung, sự tiến triển của ngôi và các yếu tố khác.

* Đỡ đẻ trong ngôi mông theo phương pháp tự nhiên.

Hiện nay truyền oxytocin đặt ra trong tất cả các trường hợp để điều chỉnh cơn co tử cung Hướng dẫn sản phụ rặn trong cơn co tử cung, không can thiệp nhiều đến thai Khi thai sổ, cần có mặt của bác sỹ sơ sinh để hô hấp hỗ trợ nếu bé bị ngạt.

Chúng ta có thể áp dụng một số phương pháp đỡ đẻ ngôi mông:

*Đỡ đẻ theo phương pháp Tsovianov: mục đích làm cho ngôi lọt xuống trong tiểu khung từ từ làm giãn nở tối đa cổ tử cung, âm đạo và tầng sinh môn tạo điều kiện thuận lợi cho sổ đầu Người đỡ đẻ phải giữ cho ngôi không sổ ra ngoài trong một thời gian nhất định.

+ Ngôi mông thiếu kiểu mông: do chân gấp lên và tạo thành một khối sẽ làm cho cổ tử cung, âm đạo và tầng sinh môn giãn nở tốt.

Thì sổ đầu cần sử dụng thuốc tăng co để cơn co đủ mạnh, hướng dẫn sản phụ rặn mạnh và kết hợp ấn đầu phía trên khớp mu.

Hồi sức thai một cách có hệ thống bằng glucose và oxy vì theo các tác giả trong ngôi mông dễ suy thai [2], [4], [63].

+ Đối với ngôi mông đủ: tránh đi lại nhiều, giữ cho ối không vỡ sớm. Khi ngôi đã thập thò ra âm hộ, người đỡ đẻ phải dùng một gạc lớn giữ ở âm hộ tầng sinh môn mỗi khi có cơn co để cho mông khỏi sổ sớm, mông và thân thai nhi sẽ nong cổ tử cung làm cổ tử cung mở hết, nong giãn âm đạo và tầng sinh môn giúp cho đầu thai sổ sau dễ dàng, thời gian giữ từ 10 - 20 phút (chú ýnới dây rốn khi bụng đã sổ) Theo dõi sát tim thai, khi có dấu hiệu suy thai cần cho thai sổ ngay Khi chuẩn bị sổ đầu, có thể tiêm tĩnh mạch 2 đơn vị oxytocin + 2 ống atropin1/4mg và ấn trên xương mu giúp cho đầu cúi thêm, giúp đẻ nhanh.

+ Đối với ngôi mông thiếu kiểu mông: cũng nhƣ trong ngôi mông đủ, cố giữ đầu ối Khi mông sổ vì chân và mông đã nong âm đạo và tầng sinh môn khá tốt, người đỡ đẻ ôm vào đùi thai nhi, hai ngón tay cái về phía sau đùi, các ngón khác về phía xương cùng hướng thai lên trên, giữ cho chân thai nhi luôn áp vào bụng và ngực, điều này làm cho khối ngực và chân thai làm giãn nở thêm phần mềm, hướng mông lên trên để đề phòng sa tay Khi sổ đầu cũng dùng thuốc tăng co để giúp sổ đầu tốt hơn [4],[11],[21].

1.2.4 Một số phương pháp và thủ thuật trong đỡ đẻ ngôi mông

*Đỡ đẻ theo Phương pháp Tsovianov

Theo Tsovianov (Nga 1942) cách đỡ đẻ ngôi mông đủ và ngôi mông thiếu có khác nhau.

-Đối với ngôi mông đủ: ở giai đoạn mông và hai chân lọt, xuống, quay, sổ cần phải làm cho ngôi mông tiến triển chậm, giúp cho tầng sinh môn, âm đạo, CTC có thời gian giãn nở tốt, tạo điều kiện cho đầu hậu sổ dễ dàng hơn. Đó là: lấy gạc tẩm nước ấm giữ vào vùng âm hộ giữ chân khỏi sa ra ngoài, để khối chân và mông nong giãn âm đạo và âm môn chuẩn bị cho đầu hậu sổ thuận lợi hơn.

-Đối với ngôi mông thiếu kiểu mông: do thân hợp với hai chân thai nhi vắt ngƣợc thành khối gần nhƣ hình trứng, cho nên không cần phải giữ vùng âm hộ Sau khi mông sổ hay tay giữ mông và đùi không để cho hai chân rơi xuống Bằng bốn ngón tay đặt ở phía đùi thai nhi, ngón cái để phía xương cùng cụt Khi thai từ từ sổ chuyển dần tay về phía lưng và hướng dần mông về phía bụng mẹ Như vậy lợi dụng được đường kính ngực - chân của thai nhi khá lớn để nong CTC, đồng thời tránh đƣợc giơ ngƣợc tay.

-Cho cả hai ngôi mông: người đỡ đẻ phải theo dõi hướng dẫn sản phụ rặn đúng lúc Khi thai nhi chưa sổ, hướng dẫn sản phụ thở sâu và thở oxy để thai đủ oxy và cũng tránh cho sản phụ mệt mỏi, giữ sức để khi sổ thai có đủ sức rặn mạnh hơn Đến lúc sổ thai, người đỡ đẻ phải động viên sản phụ rặn mạnh để thai sổ nhanh, cần hồi sức thai một cách có hệ thống.Trong đỡ đẻ bằng phương pháp Tsovianov, để hỗ trợ thêm dùng 5đv oxytocin tiêm tĩnh mạch khi sổ mông để làm cho cơn co tử cung đều và mạnh hơn, tạo ra một lực đẩy từ đáy tử cung xuống, duy trì khối đầu ngực vai tay luôn vững chắc, làm cho đầu cúi tốt và sổ dễ dàng [3],[5].

*Thủ thuật lấy đầu hậu Bracht.

Chỉ định cho những trường hợp đầu đã lọt thật sự, khi đầu thai nhi ở tư thế chẩm vệ, hạ chẩm lộ ra dưới khớp mu, cầm hai chân thai nhi lật ngược về phía bụng mẹ, đầu thai nhi sẽ cúi thêm và sổ dễ dàng Có thể nhờ người phụ ấn vào đáy tử cung qua thành bụng của mẹ giúp cho đầu thai nhi cúi tốt và sổ dễ hơn.

*Thủ thuật lấy đầu hậu Mauriceau.

Chỉ định trong trường hợp đầu thai nhi chưa lọt thấp hoặc đầu ngửa khi phải đại kéo thai Thông thường khi mắc đầu hậu đều phải lấy đầu bằng thủ thuật Mauriceau Trước khi làm nên cắt TSM rộng để đầu có thể sổ dễ dàng Trước khi kéo cho đầu sổ phải kiểm tra xem đầu đã chắc chắn quay về chẩm vệ chưa Sau đó, người đỡ đẻ dùng hai tay phối hợp: tay phải luồn qua bụng thai nhi để thai nhi nằm úp lên cẳng tay phải và cho hai ngón tay trỏ và giữa vào vùng mồm thai nhi, ấn vào đáy lưỡi và kéo vào xương hàm dưới để giúp cho đầu thai nhi cúi thêm, bàn tay trái đặt lên cổ thai nhi, hai ngón trỏ và giữa đè vào vùng chẩm để giúp cho đầu cúi thêm Trong khi đó, tay phải và trái phối hợp động tác vừa ấn cho đầu cúi thêm vừa kéo cho đầu thai nhi lọt, xuống, quay, sổ Khi hạ chẩm lộ ra dưới khớp mu thì bỏ tay trái ở sau cổ thai nhi ra, nắm lấy hai chân thai nhi lật ngƣợc lên bụng mẹ, trong khi đó hai ngón tay phải ở trong mồm thai nhi tiếp tục ấn cho đầu cúi thêm và lần lƣợt cằm, mũi, mồm, trán sẽ lần lƣợt sổ ra ngoài [5].

*Thủ thuật hạ tay (thủ thuật Loveset).

Là thủ thuật ít gây sang chấn nhất và hiệu quả nhất Khi đỡ ngôi mông, lúc thai nhi đã sổ đến mỏm vai, người đỡ đẻ cần cho ngón tay lên kiểm tra xem tay thai nhi có bị giơ lên cao hay không.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tƣợng nghiên cứu

Tất cả các sản phụ, hồ sơ bệnh án của sản phụ có thai ngôi mông tuổi thai từ 22 tuần trở lên đẻ tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang từ 1/1/2013 đến 30/6/2014 (n!2).

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

-Có đủ thông tin nghiên cứu theo mẫu nghiên cứu

-Tuổi thai từ 22 tuần trở lên (tuổi thai từ 22 tuần đến 27 tuần không gặp trường hợp nào nên chúng tôi lấy tuổi thai trong nghiên cứu từ 28 tuần trở lên)

- Ngôi mông đẻ ở các cơ sở khác chuyển đến Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang.

-Thai dị dạng, thai chết lưu

Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu trong nghiên cứu

* Cách chọn mẫu: Thuận tiện; chọn tất cả các hồ sơ bệnh án có thai ngôi mông tuổi thai từ 28 tuần trở lên đẻ tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang từ1/1/2013 đến 30/6/2014.

* Cỡ mẫu: Nghiên cứu này áp dụng kỹ thuật chọn mẫu chủ đích, lấy theo thời gian Cỡ mẫu chọn là tất cả các trường hợp hồ sơ bệnh án ngôi mông có tuổi thai từ 28 tuần trở lên vào đẻ tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang từ 1/1/2013 đến 30/6/2014.

Địa điểm nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang. Bắc Giang là một tỉnh miền núi với dân số ước khoảng 1,65 triệu người, trong đó khoảng 45% dân số là nữ [29].

Bệnh Viện Sản Nhi Bắc Giang đƣợc thành lập ngày 05/02/2010 theo quyết định số 14/QĐ - UBND của UBND tỉnh Bắc Giang [30] Là bệnh viện hạng 2, quy mô chỉ tiêu giường bệnh được giao năm 2014 là 400 giường bệnh với tổng số cán bộ công chức, viên chức bệnh viện là 324 người gồm 93 bác sĩ, trong đó bác sĩ chuyên ngành sản là 39 (bác sỹ chuyên khoa 2 là 4, bác sỹ chuyên khoa 1 là 18, thạc sỹ là 3).

Bệnh Viện Sản nhi Bắc Giang có chức năng nhiệm vụ khám chữa bệnh thuộc chuyên khoa phụ sản và nhi, chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em cho người dân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang và khu vực các tỉnh lân cận Hàng năm Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang đã xử trí từ 12 nghìn đến 14 nghìn ca đẻ [31], trong đó có nhiều ca đẻ khó nhƣ đẻ ngôi mông, Bệnh viện có đầy đủ về trang thiết bị, các kíp đỡ đẻ có đủ về kinh nghiệm và trình độ chuyên môn Ngoài ra Bệnh viện còn chịu trách nhiệm chỉ đạo chuyên môn, kĩ thuật thuộc lĩnh vực Sản Phụ, Nhi khoa và đào tạo cán bộ chuyên môn kĩ thuật cho các bệnh viện tuyến huyện trong toàn tỉnh.

Bệnh Viện Sản nhi Bắc Giang còn là cơ sở thực hành chuyên ngành phụ sản nhi khoa cho học viên, sinh viên khoá cuối trường Đại học Y - DượcThái Nguyên.

Thời gian nghiên cứu

Kỹ thuật thu thập số liệu

-Tham khảo số liệu của phòng kế hoạch tổng hợp

-Xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu.

-Các số liệu được lấy từ hồ sơ bệnh án lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp (từ 1/1/2013 đến 30/6/2014) Các số liệu đƣợc thu thập dựa trên kết quả thăm khám và những thông tin về các yếu tố liên quan đến chẩn đoán và xử trí ngôi mông (từ 1/1/2013 đến 30/6/2014).

2.6 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.6.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

2.6.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu về phía mẹ

-Tiền sử đẻ lần trước

+ Phương pháp đẻ + Ngôi thai

-Số cân tăng trong thời kỳ mang thai

-Bệnh lý sản khoa trong thời kỳ mang thai

-Bệnh lý nội khoa trong thời kỳ mang thai

-Xét nghiệm cận lâm sàng

-Thời gian từ khi vào viện đến khi đẻ

2.6.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu về phía thai

-Trọng lượng thai trước đẻ

-Trọng lƣợng thai ngay khi đẻ

-Tình trạng thai sau đẻ

3.6.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu về phía phần phụ thai

-Vị trí bánh rau bám

-Tai biến trong chuyển dạ

2.7 Các biến số nghiên cứu

-Tuổi sản phụ (tính theo năm dương lịch), phân độ theo các mốc:

+ Dưới 20 tuổi + Từ 20 – 24 tuổi + Từ 25 – 29 tuổi + Từ 30 – 34 tuổi +Từ 35 – 39 tuổi + Từ 40 – 45 tuổi + Trên 45 tuổi

-Nghề nghiệp (nghề nghiệp đem lại thu nhập chính cho sản phụ):

+ Cán bộ + Công nhân + Nông dân + Nghề khác

-Địa dƣ (nơi sản phụ sinh sống), phân chia thành:

-Số lần đẻ (Số lần sản phụ đã đẻ thai >22 tuần):

+ Đẻ lần 2 + Đẻ từ 3 lần trở lên

Mổ bóc nhân xơ Mổ tạo hình âm đạo Mổ cắt góc sừng tử cung +Tiền sử sản khoa:

Phương pháp đẻ: đẻ thường là đẻ đường âm đạo mà không phải can thiệp thủ thuật gì trừ cắt khâu tầng sinh môn, đẻ khó là đẻ có can thiệp thủ thuật nhƣ foocep, giác hút, đẻ ngôi mông Phẫu thuật lấy thai.

Trọng lƣợng thai, chia ra làm 2 mức là: tiền sử đẻ con bằng hoặc dưới 3000g và tiền sử đẻ con trên 3000g

Ngôi thai (tiền sử lần trước đã đẻ con là ngôi đầu hay ngôi mông)

- Chiều cao của sản phụ (đo từ đỉnh đầu tới gót chân, tính bằng cm Chiều cao sản phụ dưới 145cm được tính là mẹ thấp bé.

- Cân nặng sản phụ lúc đẻ (tính bằng kilogam, sai số cho phép là 0,5 kg, cân bằng cân bàn)

-Bệnh lý sản khoa trong thời kỳ mang thai:

+ Tiền sản giật (đƣợc tính từ tuần thứ 20 của thời kỳ thai nghén khi có các triệu chứng tăng huyết áp, phù, protein niệu)

+Rau tiền đạo (đƣợc chẩn đoán bằng siêu âm khi khoảng cách từ mép bánh rau đến lỗ trong cổ tử cung 140mmHg, chỉ số huyết áp tối thiểu >90 mmHg hoặc huyết áp trung bình tăng

+ Bazedow + Bệnh tim + Bệnh thận

-Con so lớn tuổi (Sản phụ tuổi từ 35 tuổi trở lên có thai lần đầu)

-Xét nghiệm cận lâm sàng :

+ Chỉ số đường máu + Huyết sắc tố

+ Protein niệu + Siêu âm thai rau ối

-Thời gian từ khi vào viện đến khi đẻ (tính theo giờ):

+ Bằng hoặc trước 6 giờ + Trên 6 giờ

-Phương pháp đẻ ngôi mông:

+ Đẻ đường dưới gồm có:

Đỡ đẻ theo phương pháp Tsovianov, thủ thuật lấy đầu hậu Bracht

Đỡ đẻ theo phương pháp Tsovianov, thủ thuật lấy đầu hậu Mauiceau

Đỡ đẻ phương pháp đại kéo thai Đỡ đẻ phương pháp tự nhiên + Phẫu thuật lấy thai

+ Tai biến cho mẹ gồm các tai biến là: rách tầng sinh môn, chảy máu, bí đái, nhiễm trùng

+ Tai biến cho con gồm các tai biến là: suy hô hấp(ngạt), nhiễm khuẩn, chấn thương, tử vong

- Tuổi thai (tính bằng tuần, dựa vào ngày kinh cuối cùng hoặc siêu âm ởquý đầu của thai kỳ đến thời điểm đẻ Chia thành các mốc sau:

+ Từ 28 – 32 tuần+ Từ 33 – 37 tuần+ Từ 38 – 41 tuần+ Trên 41 tuần

- Ngôi thai (là phần thai nhi trình diện trước eo trên khi có thai và khi chuyển dạ), trong ngôi mông gồm có:

+ Ngôi mông hoàn toàn (ngôi mông đủ) + Ngôi mông không hoàn toàn (ngôi mông thiếu):

Ngôi mông thiếu kiểu mông Ngôi mông thiếu kiểu chân Ngôi mông thiếu kiểu đầu gối

- Trọng lượng thai trước sinh (ước tính trọng lượng thai trước sinh dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng):

+ Lâm sàng: đo chiều cao tử cung từ điểm giữa bờ trên khớp vệ đến đáy tử cung theo đường trắng giữa dưới rốn (tính bằng cm) Đo chu vi bụng qua 3 điểm là 2 mào chậu và rốn (tính bằng cm), sau đó áp dụng công thức

Trọng lƣợng (gam) = [(chiều cao tử cung + vòng bụng)/4] x100

+ Cận lâm sàng: dựa vào siêu âm thai (bằng cách đo các chỉ số đường kính lưỡng đỉnh, chiều dài xương đùi, chu vi bụng để ước tính trọng lƣợng thai, sai số cho phép là cộng, trừ 200g)

-Trọng lƣợng thai khi sinh (cân ngay sau đẻ bằng cân bàn tại phòng đẻ hoặc phòng mổ, tính bằng gam) Phân chia thành các mốc sau:

Và chia thêm các mốc:

- Tình trạng sơ sinh sau đẻ (dựa vào chỉ số Apgar ở phút đầu tiên sau đẻ)

Bảng tính chỉ số Apgar trẻ sơ sinh sau đẻ

Các chỉ số Tiếng Nhịp tim Mầu da Phản xạ Trương khóc lực cơ

0 điểm Không Không đập Trắng bệch Không đáp không khóc hay đập rời ứng khi rạc hút dịch

Tím tái đầu chi Hồng hào Đáp ứng yếu Đáp ứng tốt

+ Tổng số điểm từ 0-4 điểm là ngạt nặng.

+ Tổng số điểm từ 5-7 điểm là ngạt trung bình.

+ Tổng số điểm từ 8-10 điểm là bình thường.

-Tai biến sơ sinh sau đẻ gồm có:

+ Ngạt (tất cả các trường hợp ngạt nặng và ngạt trung bình) + Tổn thương da

+ Gãy chân tay + Tử vong

+ Ối vỡ sớm: là khi khám âm đạo thấy rách hết màng ối, sờ trực tiếp vào ngôi thai (rách cả lớp trung sản mạc và nội sản mạc)

+ Ối rỉ: là khi khám âm đạo thấy có nước ối theo tay nhưng vẫn còn màng ối rồi mới đến ngôi thai (rách trung sản mạc, còn lớp nội sản mạc)

+ Ối còn: là khi thăm khám âm đạo không thấy nước ối theo tay chảy ra, còn màng ối, còn đầu ối

+ Ối vỡ sớm: là ối vỡ cùng lúc hoặc sau khi có dấu hiệu chuyển dạ, trước khi cổ tử cung mở hết

+ Ối vỡ đúng lúc: là ối vỡ khi cổ tử cung mở hết

-Số lượng nước ối (Theo siêu âm):

+ Đa ối: là khi đo được trên siêu âm chỉ số nước ối một khoang sâu nhất lớn hơn 80mm

+ Từ 60mm - 80mm là ối bình thường + Dưới 60mm là thiểu ối

+ Từ 28mm – 60mm là thiểu ối nhẹ (giảm ối) + Dưới 28mm là thiểu ối nặng (cạn ối)

-Vị trí bánh rau bám (dựa vào khám âm đạo và siêu âm)

+ Bình thường: là rau bám ở thân tử cung

+Rau tiền đạo trung tâm: là bánh rau che kín toàn bộ lỗ trong cổ tử cung

+ Rau tiền đạo bán trung tâm: là bánh rau che lấp một phần lỗ trong cổ tử cung

-Cơn co tử cung (đƣợc đo bằng máy monitor sản khoa), chia thành các mức độ sau:

+ Cơn co tử cung chƣa có: sản phụ chƣa có cảm giác đau, trên monitor sản khoa ghi áp lực tử cung < 25 mmHg

+ Cơn co tử cung thƣa: độ dài mỗi cơn co khoảng 15-20 giây và áp lực tử cung từ 30-40mmHg

+ Cơn co tử cung mau: độ dài mỗi cơn co khoảng 35-45 giây và áp lực tử cung từ 50-70mmHg

-Sa dây rau (dây rau bị sa ra ngoài trong quá trình chuyển dạ, có thể sa ra ngoài nhƣng trong bọc ối hay ngoài bọc ối, dây rau sa trong âm đạo hay ngoài âm hộ, dây rau sa trước ngôi hay bên ngôi).

-Sự kết hợp các lý do trong chỉ định phẫu thuật lấy thai:

*Các chỉ định phẫu thuật lấy thai trong ngôi mông (dựa theo các chỉ định ghi trong hồ sơ bệnh án)

-Nguyên nhân từ phía mẹ

+ Con so lớn tuổi: Là những sản phụ tuổi từ 35 trở lên có thai đến đẻ lần đầu

+ Mẹ thấp bé (chiều cao bằng hoặc dưới 145cm) + Tiền sử sản khoa nặng nề: Sản phụ có tiền sử sảy thai, tiền sử thai chết lưu, tiền sử đẻ con non tháng, tiền sử đẻ con chết từ 2 lần trở lên.

+ Bệnh tim phổi + Tiền sản giật + Rau bong non + Khung chậu hẹp lệch + Sẹo tử cung: Có tiền sử đã mổ ở tử cung nhƣ mổ lấy thai, mổ bóc nhân xơ, cắt góc tử cung trong trường hợp chửa góc sừng tử cung…

+ U xơ tử cung + Tử cung dị dạng + Cổ tử cung không tiến triển + HIV dương tính

+ Thai to: Khi thai >3500g + Ngôi mông đơn thuần: Là ngôi mông không kèm theo yếu tố đẻ khó khác

+ Thai già tháng: Là tuổi thai >41 tuần + Suy thai: Là khi nhịp tim thai đƣợc nghe bằng ống nghe gỗ hoặc theo dõi trên mornitor :

90 mmHg hoặc huyết áp trung bình tăng