Khu vực sinh sống của người bệnh………..22Biểu đồ 2.3: Hỏi tiền sử của người bệnh ………24Bảng 2.1: Nghề nghiệp của đối tượng NC ………23Bảng 2.1: Khám lâm sàng trước phẫu thuật ………..25Bảng 2.3:
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
Phẫu thuật bệnh lý ngoại khoa là một phương pháp điều trị, nó gây ra sang chấn có ảnh hưởng nhất định tới cơ thể người bệnh Để người bệnh chịu đựng được cuộc mổ cần thiết phải chuẩn bị chu đáo về tinh thần và thể chất chohọ. Áp xe là tên gọi của một tổ chức viêm nhiễm, khu trú thành một khối mềm, bên trong chứa đầy mủ cấu tạo từ vi khuẩn, xác bạch cầu và các mảnh vụn Áp xe dễ dàng được nhận diện trên lâm sàng với các đặc điểm sau: là một khối mềm, lùng nhùng, da vùng áp xe thường nóng, đỏ, sưng nề, chạm vào thấy đau Một số triệu chứng khác có thể thấy trên lâm sàng tùy thuộc vào vị trí của các ổ áp xe [16]. Áp xe có thể hình thành ở khắp các vùng trên của cơ thể Chia làm 2 nhóm chính:
- Áp xe ở mô dưới da: ổ mụn nhọt, hậu bối là hình thái phổ biến nhất Vị trí thường gặp nhất là nách do lỗ chân lông bị nhiễm trùng, âm đạo do các tuyến ở cửa âm đạo bị nhiễm trùng, da vùng xương cùng cụt gây nên áp xe nếp lằn mông, quanh răng gây nên áp xe răng.
- Áp xe bên trong cơ thể: các ổ áp xe thỉnh thoảng hình thành bên trong cơ thể, ngay tại mô của các cơ quan như áp xe gan, áp xe não, áp xe thận, áp xe vú,… hoặc tại khoảng kẻ giữa chúng. Áp xe răng là một dạng biến chứng của nhiễm trùng do sâu răng, bệnh lý về nướu hoặc nứt răng Bệnh gây nhiều đau đớn, hơn nữa vi khuẩn xâm nhập vào tủy và tích tụ mủ trong xương hàm tiềm ẩn nhiều biến chứng nguy hiểm Nếu điều trị sớm, hầu hết các trường hợp áp xe ở răng phục hồi nhanh và không gây biến chứng lâu dài. Áp xe má là một biến chứng nhiễm trùng do mọc răng khôn, hoặc răng bị sâu nhiễm trùng có thể dai dẳng trong một thời gian dài Bệnh nhân có thể đau hoặc không đau Trong trường hợp nhiễm trùng răng đưa đến viêm tấy lan tỏa vùng sàn miệng,bệnh nhân có các triệu chứng như: sốt, ăn uống khó, mệt mỏi, đau nhức, mất ngủ Tại chỗ: sưng đỏ đau vùng má, vùng mang tai, vùng dưới hàm, há miệng hạn chế, nước bọt ra nhiều, mùi hôi thối, khó thở, khó nuốt [16].
1.1.2 Nguyên nhân bệnh Áp xe [16]
Nhiễm trùng là nguyên nhân trực tiếp phổ biến nhất gây ra áp xe Các tác nhân nhiễm trùng gây bệnh bao gồm:
Vi khuẩn: vi khuẩn xâm nhập vào mô dưới da hoặc các tuyến bài tiết, gây nên phản ứng viêm, hoạt hóa các chất hóa học trung gian và các tế bào bạch cầu Sự tắc nghẽn chất tiết của các tuyến mồ hôi, tuyến bã là điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập và phát triển Quá trình hệ miễn dịch cơ thể chống lại vi khuẩn sinh ra một chất lỏng gọi là mủ, chứa nhiều vi khuẩn và xác bạch cầu. Staphylococcus aureus là loại vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất ở nhiều khu vực trên thế giới, gây áp xe dưới da, áp xe màng cứng cột sống.
Ký sinh trùng: tác nhân này thường gặp ở các nước đang phát triển hơn, có thể kể đến các loại như giun chỉ, sán lá gan, giòi,…Chúng thường gây áp xe bên trong các tạng của cơ thể như áp xe gan do sán lá gan.
Nguyên nhân chủ yếu gây ra tình trạng áp xe là do:
Các tuyến bã nhờn, tuyến mồ hôi bị tắc nghẽn; Nang lông bị viêm, nhiễm trùng;
Vật nhọn đâm vào da gây ra vết thủng.
Tất cả những tình trạng này tạo điều kiện thuận lợi để vi khuẩn, vi trùng xâm nhập vào cơ thể Lúc này, để bảo vệ cơ thể chống lại tác nhân gây nhiễm trùng, hệ miễn dịch kích hoạt các tế bào bạch cầu và những chất hoá học khác để tạo ra đề kháng cho cơ thể.
Các bạch cầu trong cơ thể sẽ được điều động đến nơi bị nhiễm trùng nhằm tiêu diệt vi khuẩn, trong đó những tế bào bạch cầu và vi khuẩn bị chết, tạo thành mủ.Nếu vi khuẩn xâm nhập là tụ cầu vàng và liên cầu khuẩn, thì rất dễ sinh mủ bởi chúng làm tổn thương các tế bào mô trong cơ thể Từ vị trí đó, khối áp xe có mủ được hình thành và phát triển ra khu vực xung quanh, gây viêm, đau nhức Nếu không điều trị, khối áp xe sẽ tiếp tục phát triển.
Hình 1.1 Áp xe mưng mủ trên lợi 1.1.3 Biểu hiện, triệu chứng của áp xe
Trên lâm sàng, khối áp xe ở dưới da và cơ có biểu hiện:
Sờ vào thấy ấm nóng
Sốt cao, có cảm giác ớn lạnh Mệt mỏi
Môi khô, lưỡi trắng Áp xe nông dưới da: quan sát thấy một khối phồng, da bao phủ lên ổ áp xe đỏ,sưng nề vùng da xung quanh, khi sờ vào có cảm giác nóng, đau, lùng nhùng do chứa mủ bên trong Triệu chứng đau gặp trong áp xe là do áp lực trong khối áp xe tăng Khi nhiễm trùng lan rộng ra các mô sâu hơn, người bệnh có thể có sốt, mệt mỏi. Áp xe bên trong cơ thể: được phân loại áp xe sâu Bệnh nhân gặp phải có triệu chứng toàn thân như sốt cao, rét run, ớn lạnh, môi khô, lưỡi bẩn Toàn thân mệt mỏi, suy kiệt, hốc hác Tùy theo vị trí của ổ áp xe, trên lâm sàng có thể gặp phải các triệu chứng khác như sốt cao rét run, đau tức vùng hạ sườn phải trong áp xe gan.
1.1.4 Đường lây truyền, đối tượng nguy cơ và cách phòng ngừa bệnh Áp xe Đường lây truyền Áp xe có thể được lây truyền do tác nhân gây bệnh lây lan từ người bệnh sang người lành Đường lây truyền cụ thể thay đổi tùy theo từng nguyên nhân cụ thể. Đối tượng nguy cơ bệnh Áp xe
Những người có các đặc điểm sau có khả năng hình thành các khối áp xe cao hơn những người khác: Điều kiện sống thiếu vệ sinh
Thường xuyên tiếp xúc với người bị nhiễm trùng da Người gầy còm, suy kiệt, sức đề kháng kém
Mắc các bệnh như đái tháo đường, ung thư, AIDS, viêm loét đại tràng, bệnh Crohn
Các bệnh về máu như bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh bạch cầu Chấn thương nặng
Sử dụng corticoid kéo dài, các thuốc tiêm tĩnh mạch Đang trong liệu trình hóa trị Áp xe có thể được phòng ngừa bằng các biện pháp sau:
Nâng cao, cải thiện môi trường sống Giữ gìn vệ sinh cá nhân tốt Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng
Thường xuyên luyện tập thể dục thể thao
Xây dựng lối sống lành mạnh, tăng cường hệ miễn dịch
Thường xuyên rửa tay bằng xà phòng, đặc biệt sau khi tiếp xúc với người bệnh hoặc chất thải của người bệnh.
Không lạm dụng rượu và sử dụng ma túy
Tuân thủ điều trị tốt các bệnh lý nhiễm khuẩn, các bệnh lý toàn thân như đái tháo đường Đến gặp bác sĩ khi có các triệu chứng bất thường, không được tự ý điều trị, tránh để tổn thương lan rộng và nặng nề hơn 1.1.5 Các biện pháp chẩn đoán, điều trị bệnh áp xe Các biện pháp chẩn đoán bệnh Áp xe
Chẩn đoán áp xe mô dưới da thường được thực hiện dễ dàng thông qua việc thăm khám lâm sàng với các biểu hiện sưng, nóng, đỏ, đau vùng da che phủ khối áp xe. Đối với áp xe bên trong cơ thể hay áp xe nội, các triệu chứng lâm sàng như sốt cao, rét run, đau tức vùng chứa khối áp xe chỉ mang tính chất gợi ý Việc chẩn đoán xác định cần có sự hỗ trợ của các xét nghiệm cận lâm sàng và phương tiện chẩn đoán hình ảnh, bao gồm:
Công thức máu: bạch cầu tăng cao, ưu thế bạch cầu đa nhân trung tính
Xét nghiệm thể hiện phản ứng viêm trong cơ thể: tốc độ lắng máu, fibrinogen và globulin tăng cao Định lượng Protein C phản ứng
(CRP) là một xét nghiệm có độ chính xác cao, cho phép phát hiện tình trạng viêm, nhiễm trùng trong cơ thể sớm hơn.
Siêu âm rất có ích trong các trường hợp áp xe sâu như áp xe ở gan, mật, cơ đùi, cơ thắt lưng
CT scan, MRI phát hiện hình ảnh các ổ áp xe ở các cơ quan như áp xe gan, phổi Chọc dò dịch, hút mủ làm xét nghiệm
Chẩn đoán áp xe mô dưới da thường được thực hiện dễ dàng thông qua việc thăm khám lâm sàng với các biểu hiện sưng, nóng, đỏ, đau vùng da che phủ khối áp xe. Đối với áp xe bên trong cơ thể hay áp xe nội, các triệu chứng lâm sàng như sốt cao, rét run, đau tức vùng chứa khối áp xe chỉ mang tính chất gợi ý. Việc chẩn đoán xác định cần có sự hỗ trợ của các xét nghiệm cận lâm sàng và phương tiện chẩn đoán hình ảnh, bao gồm:
Công thức máu: bạch cầu tăng cao, ưu thế bạch cầu đa nhân trung tính
Xét nghiệm thể hiện phản ứng viêm trong cơ thể: tốc độ lắng máu, fibrinogen và globulin tăng cao Định lượng Protein C phản ứng viêm, nhiễm trùng trong cơ thể sớm hơn Cấy máu dương tính
Siêu âm rất có ích trong các trường hợp áp xe sâu như áp xe ở gan, mật, cơ đùi, cơ thắt lưng
CT scan, MRI phát hiện hình ảnh các ổ áp xe ở các cơ quan như áp xe gan, phổi Chọc dò dịch, hút mủ làm xét nghiệm
(CRP) là một xét nghiệm có độ chính xác cao, cho phép phát hiện tình trạng Các biện pháp điều trị bệnh Áp xe
Một tổ chức áp xe nếu không được điều trị sẽ tiến triển nặng dần lên với tăng kích thước, đau nhiều hơn, xâm lấn rộng ra các mô xung quanh, cuối cùng có thể vỡ. Áp xe ở mô dưới da có thể vỡ ra da và chảy mủ ra bên ngoài, một số trường hợp còn tạo ra đường dò, phá hủy một vùng mô sâu rộng, gây khó khăn cho việc điều trị sau này Các khối áp xe trong cơ thể cũng có thể vỡ vào ổ phúc mạc, gây viêm phúc mạc khu trú hoặc toàn thể, nặng hơn có thể dẫn tới nhiễm trùng máu.
Việc điều trị áp xe phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó quan trọng nhất là phân loại áp xe nông hay áp xe mô dưới da và áp xe sâu bên trong các cơ quan. Đối với các ổ áp xe mô dưới da, biện pháp điều trị hiệu quả là rạch dẫn lưu mủ ra ngoài Một số nghiên cứu chứng minh việc sử dụng kết hợp thêm với thuốc kháng sinh không mang lại hiệu quả Khi hết chảy dịch, bác sĩ có thể chèn gạc để cầm máu và băng vết thương Một số các trường hợp áp xe nông nhỏ có thể tự chảy dịch và khô lại mà không cần can thiệp gì Thuốc giảm đau thông thường như paracetamol, aspirin có thể được chỉ định ở các bệnh nhân nhạy cảm. Đối với các ổ áp xe sâu, can thiệp ngoại khoa như rạch, dẫn lưu ổ áp xe cần phối hợp với thuốc kháng sinh Thuốc kháng sinh nên được sử dụng theo kết quả kháng sinh đồ, sử dụng sớm và đủ liều Việc rạch dẫn lưu mủ thường được thực hiện dưới sự hướng dẫn của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm. Điều trị các triệu chứng như sốt, đau và nâng cao thể trạng, bù nước và điện giải cũng cần được tiến hành song song.
Cần loại bỏ dị vật bên trong ổ áp xe nếu có.
Cơ sở thực tiễn
Theo các thông kê từ các nước trên thế giới được đánh giá cao về mức độ tincậy như nghiên cứu tại Bồ Đào Nha được thực hiện bởi các tác giả Berendina Elsinavà Denise Carvalho chothấy một số thủtục trướcphẫu thuậtđược thực hiện thường xuyênhơn so vớicác thủ tục khác Trong nghiên cứunày, 41% bệnh nhân không được tắm rửa, 30% bệnh nhân có sử dụng răng giả trongkhi chỉ73% trong số đó được yêu cầu tháo răng trước phẫu thuật;64% mặc áo choàng phẫu thuật ;30% mặc đồ ngủ,và 6% mặc áo choàng thông thường[18].
Theo nghiên cứu của Blitz JD năm 2016, cho thấy: Có 11 trường hợp tử vong từ 13.964 (0,08%) NB thấy trong thăm khám trước khi phẫu thuật có gây mê và 23trường hợp tử vong từ 13.964 (0,16%) NB không được thăm khám trước khi gây mê[19].
Theo khảo sát được tiến hành bởi tác giả Martin LA trên 1917 NB trước phẫu thuật cho thấy có sự khác biệt giữa nguồn thông tin y tế được trao đổi giữa thầy thuốc và nhóm NB được chuẩn bị phẫu thuật và không được chuẩn bị phẫu thuật Kết quả nghiên cứu đã chỉ ra rằng so với NB không được chuẩn bị, những NB phẫu thuật theo kế hoạch được nhiều thông tin từ NVYT hơn so với phẫu thuật cấp cứu (92 so với 77%, p