Đặc Điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tính nhạy cảm với kháng sinh Ở trẻ mắc nhiễm khuẩn tiết niệu do e coli tại bệnh viện tâm anh

Vấn đề đầy thách thức ngày nay trong điều trị các bệnh nhiễm trùng nói chung và NKTN nói riêng đó là tình trạng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh càng ngày càng cao.. Năm 188

TỔNG QUAN

Tổng quan về lịch sử nhiễm khuẩn tiết niệu

NKTN đã được nhiều tác giả trên thế giới đề cập đến từ những năm đầu thế kỷ 19 Robert chính là người đầu tiên mô tả vi khuẩn trong nước tiểu Vào năm 1881, ông thấy trong ‘nước tiểu vô khuẩn’ có vi khuẩn Năm 1882, Wagner đã mô tả những biến đổi mô bệnh học khu trú ở bàng quang của những phụ nữa mắc NKTN Năm 1885, theo đó Escherich đã nuôi cấy và phát hiện được trực khuẩn E.coli trong nước tiểu của trẻ em mắc NKTN Năm

1888, Abarran và Hellé lấy nước tiểu của bệnh nhân bị mắc bệnh thận thì thấy 47/50 tiêu bản có nhiều vi khuẩn, trong đó 17 tiêu bản có thuần E.coli, tiêm truyền gây bệnh cho chuột, Krogius tìm thấy E.coli trong nước tiểu chuột mắc NKTN Tác giả nhận thấy không có triệu chứng bệnh NKTN hay biểu hiện viêm ngay cả khi có vi khuẩn trong nước tiểu Sau đó, Nelchiols tìm thấy vi khuẩn trong nước tiểu ở bàng quang có cùng loại với vi khuẩn ở niệu đạo và âm đạo Theo Dodds, những quan điểm khác nhau về NKTN trong sách vở có thể giải thích là do kỹ thuật lấy bệnh phẩm không đồng nhât Năm 1917, Lohlein phát hiện có mối liên hệ giữa NKTN tái phát và sự gia tăng của viêm thận bể thận (VTBT) và suy thận Năm 1941, Marpple tiến hành đếm vi khuẩn trong nước tiểu thu thập bằng đặt ống thông bàng quang thì thấy rằng trong 100 mẫu có 69% số mẫu không có vi khuẩn, 19% có nhiều vi khuẩn và đái ra mủ, 7 bệnh nhân có vi khuẩn niệu mà không có biểu hiện triệu chứng viêm nhiễm Marpple đi đến kết luận, đếm vi khuẩn niệu là xét nghiệm phải làm hàng ngày Tuy nhiên ở thời điểm đó quan điểm này không thu hút được sự chú ý của các nhà y học

Vào năm 1955-1956, Kass một lần nữa nhấn mạnh tầm quan trọng của đếm vi khuẩn trong tiêu chuẩn chẩn đoán NKTN Vào cuối năm 1976, các nhà y học coi việc đếm vi khuẩn trong 1ml nước tiểu là chẩn đoán NKTN Vào những năm 1980, việc phát hiện vi khuẩn niệu tức thì thường dựa vào xét nghiệm vi sinh qua kính hiển vi ở độ phóng đại cao 400 lần Với phương pháp đơn giản này, người ta có thể xác định được ở nước tiểu giữa dòng hoặc nước tiểu qua chọc hút bàng quang các vi khuẩn như trực khuẩn, liên cầu khuẩn và tụ cầu[17].

Định nghĩa và phân loại

NKTN là một thuật ngữ dùng để chỉ các tình trạng viêm nhiễm ở hệ thống tiết niệu, đặc trưng bởi tăng số lượng vi khuẩn và bạch cầu niệu một cách bất thường nhưng không bao gồm các bệnh viêm đường tiết niệu do các bệnh lây nhiễm qua đường tình dục như lậu, giang mai… Tùy theo vị trí tổn thương mà có thuật ngữ tương ứng như viêm thận bể thận, viêm bàng quang (hay NKTN dưới)[18], [19]

Có nhiều cách phân loại NKTN đang được áp dụng Theo Lê Nam Trà, về lâm sàng có thể chia NKTN thành 2 nhóm lớn[18]

- NKTN có triệu chứng lâm sàng

- NKTN tiềm tàng hay vi khuẩn niệu không triệu chứng

Trong nhóm NKTN có triệu chứng lại được chia thành viêm bàng quang hay NKTN dưới và viêm thận- bể thận (VTBT) hay NKTN trên Ngoài ra còn có NKTN không đặc hiệu chiếm 10-20%

Về nguyên nhân, có thể chia NKTN thành hai loại[18], [19]

- NKTN kết hợp (có biến chứng) với một bệnh tiết niệu hay còn gọi là NKTN thứ phát Các bệnh tiết niệu thường là luồng trào ngược bàng quang- niệu quản, hẹp miệng nối bể thận- niệu quản

- NKTN tiên phát (không có biến chứng) là các NKTN không kèm theo bệnh tiết niệu

Hiện nay phân loại đang được sử dụng là dựa vào NKTN mới mắc lần đầu và NKTN tái phát[19], [20] NKTN tái phát được chia nhỏ thành vi khuẩn niệu chưa được giải quyết, vi khuẩn niệu dai dằng và vi khuẩn niệu tái diễn

Sơ đồ 1.1: Phân loại NKTN theo LS Chang và Linda D.Shortlife[19]

Cơ chế bệnh sinh

1.3.1 Sự đề kháng tự nhiên của cơ thể

Mặc dù nước tiểu là một môi trường thuận lợi cho vi khuẩn (VK) phát triển và về giải phẫu, hệ thống tiết niệu lại cận kề ruột và hậu môn, nhưng ở người bình thường, nước tiểu vô khuẩn hoặc có vi khuẩn nhưng không gây hiện tượng viêm Đó là nhờ cơ chế đề kháng tự nhiên của cơ thể[19], [21]

Về giải phẫu, hệ thống tiết niệu bình thường cho phép nước tiểu lưu thông dễ dàng và triệt để Chiều dài của đường tiết niệu tránh sự xâm nhập của vi khuẩn vào bàng quang Ngoài ra, đoạn nối niệu quản – bàng quang có tác dụng chống lại luồng trào ngược

Về sinh lí, nhờ có nhu động mà nước tiểu được bài xuất liên tục từ bể thận tới bàng quang Khi bàng quang đầy, nước tiểu được thoát ra ngoài qua động tác đi tiểu

Các yếu tố miễn dịch: Các đáp ứng miễn dịch tại chỗ (các IgA tiết, các đáp ứng viêm tại chỗ, bong các tế bào biểu mô đã bị VK dính vào) Đáp ứng miễn dịch hệ thống (các globulin miễn dịch, bổ thể)

Thành phần nước tiểu: tuy nước tiểu là một môi trường thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn nhưng bình thường vi khuẩn vẫn không tăng trưởng được vì một số yếu tố ngăn cản sự phát triển của VK như độ pH, nồng độ thẩm thấu quá thay đổi, các Ig A bài tiết Trong nước tiểu thiếu Glucose, sắt, hạn chế sự tăng trưởng của vi khuẩn đường tiết niệu Ngoài ra còn có Protein Tamm – Horsfall, là một loại Glycoprotein bảo vệ đường tiểu khỏi nhiễm trùng bởi Proteus

1.3.2 Các yếu tố nguy cơ kèm theo

Bình thường, nước tiểu lấy ở bàng quang là vô khuẩn do các cơ chế tự đề kháng của cơ thể Các yếu tố nguy cơ về phía người bệnh làm tăng khả năng nhiễm bệnh[19], [21]

1.3.2.1 Ứ đọng nước tiểu: có vai trò rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh, tạo điều kiện thuận lợi cho VK sinh sản

- Hẹp bao quy đầu ở trẻ trai, dính môi bé ở trẻ gái

- Trào ngược bàng quang niệu quản (VUR: Vesicoureteral Reflux)

- Hội chứng hẹp khúc nối bể thận- niệu quản

- Bàng quang thần kinh (BQTK)

- Giãn đài bể thận và/ hoặc giãn niệu quản bẩm sinh

Trong các yếu tố này, hẹp bao quy đầu, trào ngược bàng quang niệu quản, bàng quang thần kinh được chú ý nghiên cứu hơn cả[22] Tỷ lệ mắc NKTN ở trẻ trai được cắt bao quy đầu là 0,2-0,4% và thấp hơn 5-20 lần so với trẻ trai không được cắt bao quy đầu[19] Các tác giả như Bonacorsi, Cason, Kwak và Singh-Grewal thấy trẻ trai cắt bao quy đầu tỷ lệ NKTN giảm đi đáng kể[23-26]

Trong nước, Đặng Văn Chức và cs đều thấy trẻ trai bị NKTN có tỷ lệ cao kèm theo hẹp bao quy đầu[18], [27-29]

- Tuổi: trẻ nhỏ dưới 2 tuổi hay mắc bệnh: do cơ chế miễn dịch chưa đầy đủ, hoặc có luồng trào ngược bàng quang niệu quản

- Giới: trẻ trai dưới 2 tuổi hay gặp NKTN do hẹp bao quy đầu Độ tuổi lớn hơn, trẻ gái có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn do đặc điểm giải phẫu của đường tiết niệu ở nữ giới

- Suy dinh dưỡng nhất là suy dinh dưỡng nặng

- Bệnh kèm theo: Hội chứng thận hư, đái tháo đường, hội chứng suy giảm miễn dịch, vàng da tăng Billirubin tự do, sau các bệnh gây giảm sức đề kháng của trẻ: đái tháo đường, suy giảm miễn dịch, nhiễm virus cúm, nhiễm trùng da, nhiễm trùng đường hô hấp, ỉa chảy,…

- Tình trạng vệ sinh vùng tầng sinh môn, táo bón

1.3.2.3 Can thiệp đường tiết niệu[30-32]:

- Đặt ống thông bàng quang, soi bàng quang…

- Phẫu thuật đường tiết niệu

- Trẻ mất ý thức nằm lâu trong khoa hồi sức

Như vậy vi khuẩn có điều kiện gây bệnh khi có sự mất toàn vẹn về giải phẫu, sinh lý hệ thống tiết niệu

1.3.2.4 Các yếu tố liên quan là yếu tố vệ sinh[33]:

- Trẻ đóng bỉm không thường xuyên được thay

- Trẻ đại tiểu tiện ra quần mà không được thay ngay

- Trẻ chỉ được lau chùi sau khi đi ngoài mà không được rửa

- Bố/mẹ của trẻ có thói quen rửa cho con từ sau ra trước sau khi đại tiện

- Trẻ bị nhiễm giun kim

Sơ đồ 1.2: Các yếu tố liên quan đến NKTN

Căn nguyên vi khuẩn

Mặc dù nấm, ký sinh trùng, Mycobacter và virus có thể gây NKTN nhưng vi khuẩn có nguồn gốc đường tiêu hóa vẫn là tác nhân chủ yếu gây bệnh[20], [34] Ở giai đoạn sơ sinh, liên cầu B có nguồn gốc từ đường sinh dục mẹ trong lúc chuyển dạ là vi khuẩn phổ biến gây NKTN, và NKTN được coi là một phần của nhiễm khuẩn toàn thân Ngoài giai đoạn này, E coli là vi khuẩn phổ biến nhất gây NKTN kể cả NKTN mắc phải trong bệnh viện Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp khác đó là Proteus, Klebsiella, Pseudomonas

Thông thường NKTN do 1 loại vi khuẩn gây bệnh nhưng có thể phối hợp hai hoặc ba loại Phân bố tần xuất các loại vi khuẩn gây bệnh thay đổi theo tuổi, giới, địa phương, thể bệnh Dưới đây là tổng hợp căn nguyên vi sinh gây NKTN ở trẻ em theo S.L Chang và F.Jian[20], [34]

Theo Lê Nam Trà, nguyên nhân gây bệnh NKTN ở 82 trẻ em được điều trị tại Viện bảo vệ sức khỏe trẻ em đứng hàng đầu là E.coli (45,1%) rồi đến

Staphylococci (30,5%), Proteus spp (26.8%), Klebsiella spp và cuối cùng là trực khuẩn mủ xanh Ngoài ra Virus, nấm, Mycoplasma cũng có thể gây bệnh nhưng rất hiếm[35].

Dịch tễ học nhiễm khuẩn tiết niệu

1.5.1.1 Tỷ lệ mắc chung Ở Việt Nam, tỷ lệ NKTN từ 7,97-22,3%, đều lấy các nghiên cứu tại bệnh viện, là số trẻ mắc NKTN so với số trẻ vào khoa hay vào viện trong năm[18], [27], [36], [37]

Trên thế giới, tỷ lệ NKTN không những khác nhau từ các nghiên cứu dựa vào cộng đồng và dựa vào bệnh viện mà còn khác nhau theo nghiên cứu của từng quốc gia Nhìn chung tỷ lệ này khoảng từ 1,2-29%[38–44]

1.5.1.2 Tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn tiết niệu theo tuổi

Trên lâm sàng các tác giả chia thành 2 nhóm tuổi: dưới 2 tuổi và 2 tuổi trở lên Lý do trẻ dưới 2 tuổi hệ thống miễn dịch bẩm sinh còn chưa trưởng thành, đường tiết niệu chưa thực sự hoàn thiện nên trẻ dễ mắc NKTN Còn trong các nghiên cứu của tác giả S.L.Chang và F.Jian[20], [34], thì lại thấy rằng trẻ bị NKTN được chia thành lứa tuổi sơ sinh đến 8-12 tuần tuổi, từ 2-3 tháng đến dưới 2 tuổi, từ 2 tuổi đến 6-7 tuổi và tuổi học đường

- Tỷ lệ NKTN ở tuổi sơ sinh đến 8-12 tuần: Ở giai đoạn này NKTN các triệu chứng không điển hình, NKTN được coi là một phần của nhiễm khuẩn toàn thân[19] Theo DS.Lin và cs ở Đài Loan tỷ lệ NKTN ở trẻ dưới 8 tuần tuổi là 13,6%[45] Theo Lê Nam Trà và

Lê Tố Như tỷ lệ này là 6,2% trong số 1015 trẻ sơ sinh nằm viện được sàng lọc nước tiểu[46]

A.Theresa đưa ra tỷ lệ NKTN ở trẻ đẻ non là 2,9%, trẻ đủ tháng là 0,7%.[47] Theo S.Brian và cs, JJ.Zore và CS ở Mỹ, có 7-9% trẻ sơ sinh đến dưới 60 ngày bị NKTN[48], [49]

N.Shaikh trong nghiên cứu tỷ lệ NKTN ở trẻ bằng hậu phân tích (Meta-Analysis) cho thấy trẻ dưới 3 tháng bị NKTN là 7,5%[46]

- Tỷ lệ NKTN ở trẻ 2-3 tháng đến dưới 2 tuổi:

Theo A.Theresa NKTN ở độ tuổi này chiếm tỷ lệ 5,3% trong 945 trẻ dưới 1 tuổi, 4,1% trong 501 trẻ dưới 2 tuổi có sốt[47] Theo Shaikh trẻ trên 12 tháng bị NKTN là 2,1%[50]

- Tỷ lệ NKTN ở tuổi trước đi học:

Cúng theo A.Theresa NKTN chiếm 1,7% trong 664 trẻ dưới 5 tuổi có sốt.[47] Down và CS thấy rằng: Nếu trẻ gái có sốt và trẻ trai không được cắt bao quy đầu thì tỷ lệ mắc NKTN là 7%, nếu trẻ trai được cắt bao quy đầu thì chỉ có 0,3% trẻ mắc NKTN, đặc biệt nếu 70% trẻ trai được cắt bao quy đầu thì tỷ lệ mắc NKTN giảm xuống chỉ còn dưới 2%[51]

- Tỷ lệ NKTN ở tuổi đi học

Nhìn chung các tác giả thấy tỷ lện NKTN từ 1-2% ở nữ học sinh và thấp hơn ở nam học sinh Kunin và cs cho rằng tỷ lệ mắc NKTN ở học sinh nữ là 1,2% và ở học sinh nam là 0,04%[52]

1.5.1.3 Tỷ lệ mắc NKTN theo giới

Theo tác giả A.Theresa ở giai đoạn sơ sinh và trước 1 tuổi trẻ trai mắc NKTN nhiều hơn trẻ gái 5-8 lần[47] Từ 2 tuổi trở đi thì ưu thế mắc NKTN ở trẻ gái rất rõ ràng vì lỗ niệu đạo của trẻ gái luôn ẩm ướt, bị phơi nhiễm với vi khuẩn gram âm có nguồn gốc từ đoạn cuối đường tiêu hóa Hơn nữa niệu đạo của trẻ gái ngắn, thẳng tạo điều kiện để vi khuẩn dễ dàng xâm nhập đường tiết niệu và gây bệnh[18], [19] Theo LS Chang và cs trẻ gái hay bị NKTN vì liên quan đến sự không bình thường của hệ miễn dịch biểu mô tiết niệu, tạo điều kiện cho một số chủng vi khuẩn có độc lực xâm nhập và gây bệnh[34], [53-55]

LS Chang cho thấy tỷ lệ mắc NKTN ở con gái 1 đến 5 tuổi từ 1-3%, trong khi đó con trai ở độ tuổi này rất ít mắc NKTN Tỷ lệ NKTN có triệu chứng ở trẻ gái tiền học đường cao hơn trẻ trai cùng độ tuổi từ 10-20 lần[19] Tại Nhật Bản khi sàng lọc NKTN ở học sinh từ 5 đến 15 tuổi, Kikuo Litaka thấy tỷ lệ NKTN ở trẻ trai là 0.05% và trẻ gái là 0,52%[56]

Tại Việt Nam, Tô Văn Hải, Nguyễn Thị Quỳnh Hương, Trần Đình Long, Nguyễn Thị Ánh Tuyết, Nguyễn Ngọc Sáng và CS, Lê Nam Trà… đều cho thấy NKTN gặp chủ yếu ở trẻ gái[27], [28], [37], [57]

Bảng 1.1: Tỷ lệ mắc NKTN theo tuổi và theo giới như sau

Trích dẫn số liệu của LS.Chang và Linda D.Shortlife[19].

Triệu chứng lâm sàng

Bệnh cảnh lâm sàng của NKTN rất khác nhau, có thể biểu hiện rất nguy kịch của tình trạng nhiễm khuẩn huyết cho đến hoàn toàn không biểu hiện LS mà chỉ có thể phát hiện được nhờ xét nghiệm nước tiểu Nói chung dấu hiệu lâm sàng không đặc hiệu và thay đổi theo vị trí tổn thương và tuổi mắc bệnh của bệnh nhân[18], [21]

- Dấu hiệu nhiễm khuẩn nhẹ: sốt vừa (< 38,5 0 C) hay không sốt

- Dấu hiệu bàng quang: đái khó, đái buốt, đái dắt, đái đau Ở trẻ nhỏ dấu hiệu này không rõ, có thể biểu hiện trẻ khóc khi đái, trẻ bứt rứt khó chịu Đái máu có thể như là một dấu hiệu của viêm bang quang do E.coli hay do

1.6.2 Viêm thận bể thận cấp

- Dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân: trẻ lớn biểu hiện rõ rệt, trẻ sốt cao rét run, bộ mặt nhiễm khuẩn Trẻ bú mẹ có thể sốt cao, rét run, đôi khi co giật và sốt nóng có thể đơn độc hoặc phối hợp kém ăn, giảm cân, rối loạn tiêu hoá cấp (nôn, ỉa chảy mất nước), đôi khi làm lạc hướng chẩn đoán

- Trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ có thể gặp bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết như sốt cao hoặc hạ thân nhiệt, vẻ mặt nhiễm khuẩn, nhiễm độc, vàng da, gan to, kém ăn, chậm tăng cân hoặc bệnh cảnh sốc nhiễm khuẩn

- Dấu hiệu tiết niệu: đái đục, đái mủ, đái rỉ, đái máu, nước tiểu nặng mùi

- Dấu hiệu tại chỗ: đau vùng thận, đau bụng, đau hố thắt lưng, có thể chạm thận hay bập bềnh thận (+) Thường chỉ khám thấy rõ ở trẻ lớn

Trong thực hành lâm sàng, các yếu tố gợi ý chẩn đoán viêm thận bể thận cấp bao gồm: nhiệt độ ≥ 38,5 0 C, bạch cầu máu ≥ 15 G/l và CRP ≥ 20 mg/l[21]

1.6.3 Phân biệt NKTN trên (viêm thận bể thận) và NKTN dưới (viêm bàng quang):

NKTN tái phát khi có ≥ 2 lần VTBT cấp/NKTN trên hoặc 1 lần VTBT cấp/NKTN trên và ≥ 1 lần viêm bàng quang/NKTN dưới hoặc ≥ 3 lần viêm bàng quang/NKTN dưới Ít nhất 2 lần/6 tháng hoặc 4 lần/năm.

Cận lâm sàng

- Số lượng bạch cầu tăng, đặc biệt bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao trong viêm thận bể thận cấp

- Lượng huyết sắc tố (Hb) giảm, gặp trong nhiễm khuẩn mạn tính

- Protein C phản ứng (C-active protein: CRP) tăng, tăng cao trong viêm thận bể thận cấp

- Trong viêm thận bể thận cấp có thể tăng tạm thời Ure, Creatinin máu

- Cấy máu có thể dương tính trong viêm thận bể thận cấp

1.7.2.1 Khảo sát trực tiếp qua phết nhuộm Gram

Phương pháp là nhuộm Gram trực tiếp một giọt nước tiểu không qua ly tâm, quan sát dưới vật kính dầu Vi khuẩn bắt mầu hỗn hợp crystal violet - iodin sẽ có màu tím khi quan sát dưới kính hiển vi quang học và được xếp vào nhóm vi khuẩn gram dương Những dòng vi khuẩn khác không giữ được mầu crystal violet và bắt mầu fuchsin (đỏ) được xếp vào nhóm vi khuẩn gram âm Dựa vào tính chất bắt màu và hình thái có thể xác định sơ bộ loại vi khuẩn gây bệnh

1.7.2.2 Xét nghiệm cặn nước tiểu

Sử dụng buồng đếm tế bào trên mẫu nước tiểu sau ly tâm, soi bằng kính hiển vi quang học, độ phóng đại 400

Khi BC niệu > 10/vi trường (tương ứng với ≥ 2+) thì có giá trị chẩn đoán NKTN

Hiện nay các phòng xét nghiệm thường được trang bị máy đếm cặn nước tiểu bằng máy tự động của nhiều hãng như iQ200, Urised 2, kết quả cho số lượng tế bào/μl, có bảng quy đổi giá trị kèm theo để quy chuẩn về các mức 1+ đến 4+

1.7.2.3 Phát hiện nitrate reductase, leukocyte esterase, catalsae

Dựa trên nguyên tắc là các vi khuẩn gây NKTN thường có enzyme nitrate reductase, catalase và khi NKTN thì sẽ có bạch cầu trong nước tiểu nên sẽ có hiện diện enzyme leukocyte catalase Hiện nay đã có kết hợp phát hiện nitrate reductase (thử nghiệm Nitrite) và leukocyte esterase (LE) trong giấy nhúng phân tích nước tiểu Còn phát hiện catalase thì có thể được thực hiện bằng phương pháp thủ công sử dụng dung dịch H2O2 nhỏ vào ống đựng nước tiểu để xem có sủi bọt không

Kết quả phân tích tổng hợp (meta- analysis) của M.H Gorelik và K.N Shaw đưa ra độ nhạy và độ đặc hiệu của một số xét nghiệm nước tiểu để chẩn đoán NKTN trong bảng sau[58]:

Bảng 1.2: Độ nhạy và độ đặc hiệu của một số xét nghiệm nước tiểu

Một số nghiên cứu cũng đưa ra kết luận rằng nếu các xét nghiệm đều âm tính với cả Nitrite và LE hoặc soi nước tiểu âm tính với bạch cầu niệu và vi khuẩn niệu (nhuộm Gram) thì có thể loại trừ NKTN mà không cần cấy nước tiểu Ngược lại nếu tất cả các xét nghiệm trên đều dương tính thì khẳng định NKTN[59], [60]

Cung cấp thông tin là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán xác định NKTN Lưu ý là kỹ thuật cấy nước tiểu phải là cấy định lượng và mẫu nước tiểu gửi cấy phải được lấy, bảo quản và chuyên chở đúng cách để tránh nhiễm bẩn và tránh vi khuẩn bị tăng sinh hay bị giảm số lượng trước khi được tiến hành nuôi cấy Một kết quả cấy nước tiểu phải luôn được trả lời với một con số định lượng là CFU/ml (CFU: colony- forming unit: đơn vị khuẩn lạc) Các nhà vi sinh lâm sàng có thể biện luận kết quả cấy định lượng dựa vào mẫu được lấy và kết hợp với dấu chứng lâm sàng

* Chỉ định cấy nước tiểu:

Nguy cơ trung bình đến cao của bệnh nặng

Xét nghiệm nước tiểu: Leucocyte esterase (+) hoặc Nitrite (+)

Không đáp ứng với điều trị trong 24-48h

Khi triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm nước tiểu không tương xứng

* Cách lấy bệnh phẩm nước tiểu:

Bệnh nhân phải được rửa sạch bộ phận sinh dục ngoài và tầng sinh môn bằng xà phòng và nước sạch Dung dịch kháng khuẩn không nên dùng, thậm chí chỉ một lượng nhỏ sát khuẩn có thể gây vô khuẩn nước tiểu bị nhiễm Sau khi rửa sạch cần được lau khô bằng khăn sạch trước khi lấy nước tiểu

- Lấy nước tiểu giữa dòng

Với điều kiện nước tiểu đã ở trong bàng quang một thời gian dài, trẻ đi tiểu bỏ đoạn đầu, đoạn giữa hứng vào ống nghiệm vô trùng đã hấp có nắp vặn bằng nhựa, vặn lại cẩn thận Thời gian lấy bệnh phẩm tốt nhất là lần đi tiểu đầu tiên vào buổi sáng vì số lượng vi khuẩn lúc này cao nhất

Phương pháp này nên được dùng ở trẻ có khả năng kiểm soát được cơ bàng quang

Thường được sử dụng ở trẻ em sơ sinh và trẻ nhỏ mà không thể hợp tác lấy nước tiểu được Phải giữ túi nước tiểu ở một vị trí nhất định, tránh không để nước tiểu tiếp xúc ở vùng da và bộ phận sinh dục

Phương pháp này có nguy cơ ô nhiễm cao Để giảm nguy cơ ô nhiễm thì túi đựng nước tiểu không để quá 30 phút

- Lấy nước tiểu qua sonde bàng quang

Là phương pháp lấy nước tiểu hạn chế tới mức thấp nhất ô nhiễm Đặc biệt được áp dụng ở những trẻ bệnh nặng cần lấy nước tiểu ngay khi chọc trên xương mu không được

Phương pháp này bị hạn chế vì có nguy cơ nhiễm khuẩn sau đó

- Chọc hút nước tiểu trên xương mu

Là phương pháp tốt nhất tránh ô nhiễm vi khuẩn từ ngoài vào

Phương pháp này được tiến hành khi bàng quang phải có nước tiểu Ở trẻ nhỏ phương pháp này đơn giản vì bàng quang trong ổ bụng suốt trong năm đầu Hạn chế của phương pháp là có thể có biến chứng: tụ máu bàng quang, áp xe thành bàng quang Vì vậy hiện nay phương pháp này không còn được áp dụng trên lâm sàng trừ các trường hợp đặc biệt như trẻ bị chấn thương dập niệu đạo…

Các mẫu nước tiểu sau khi đã lấy cần được đưa ngay đến phòng xét nghiệm vi sinh, nếu không phải để vào tủ mát nhiệt độ 2-8 0 C nhưng không quá 2 giờ

Khi bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng thì thường được áp dụng tiêu chuẩn sau để chẩn đoán NKTN[21]:

+ BC niệu > 10/vi trường (soi cặn sau ly tâm, độ phóng đại 400) hoặc trên 55 BC/μl (làm bằng máy tự động iQ200)

+ Và/ hoặc VK niệu ≥ 10 5 CFU/ml (cấy nước tiểu giữa dòng)

- Siêu âm: có thể phát hiện thấy hình ảnh bàng quang thành dày, kích thước thận, tính chất nhu mô, mức độ phân biệt tủy- vỏ, các dị dạng thận tiết niệu kèm theo như thận- niệu quản đôi, giãn đài bể thận- niệu quản (đường kính trước sau đài bể thận hoặc niệu quản ≥ 10 mm) Ưu điểm của siêu âm là dễ thực hiện, giá thành thấp, không xâm nhập; tuy nhiên kết quả phụ thuộc vào chủ quan người đọc

- Chụp bàng quang ngược dòng: được chỉ định trong các trường hợp NKTN tái phát, ứ nước thận và/hoặc niệu quản trên siêu âm, mất chức năng tiểu tiện, rối loạn chức năng thần kinh của bàng quang… Chụp bàng quang ngược dòng có thể phát hiện các nguyên nhân gây ứ đọng nước tiểu như: luồng trào ngược bàng quang niệu quản với các mức độ từ I đến V, túi thừa, bàng quang thần kinh, van niệu đạo sau[63]

- Xạ hình thận hình thái bằng DMSA: sử dụng dược chất phóng xạ

99mTc-DMSA (Dimercaptosuccinic acid) được dùng để đánh giá hình thái thận, về những biến đổi bất thường của vỏ thận, xem như là phương tiện đánh giá nhu mô thận chính xác xem có sẹo thận hay không Sẹo thận có thể là hậu quả của viêm thận bể thận cấp hoặc do trào ngược bàng quang niệu quản DMSA thường được chỉ định sau 3- 6 tháng sau lần viêm thận bể thận đầu tiên hoặc trên bệnh nhân trào ngược bàng quang niệu quản

Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

Kháng kháng sinh: kháng sinh ức chế được sự phát triển của vi khuẩn nhưng nếu trong môi trường có kháng sinh với nồng độ thường dùng mà vi khuẩn vẫn phát triển được gọi là kháng kháng sinh

Kháng kháng sinh được chia làm 2 loại: kháng kháng sinh tự nhiên và kháng kháng sinh thu được

Nhiều kháng sinh có tác dụng với vi khuẩn Gram dương nhưng lại không có tác dụng với Gram âm và ngược lại Sự đề kháng này được cho là có liên quan đến khác biệt về cấu tạo thành tế bào vi khuẩn, tế bào vi khuẩn Gram âm có lớp màng ngoài Lipopolysaccharid, trong khi màng ngoài vi khuẩn Gram dương chủ yếu là Peptidoglycan Ví dụ: Pseudomonas không chịu tác dụng của penicillin G vì kháng sinh này không xâm nhập qua thành của vi khuẩn

Do một biến cố di truyền, ví dụ như đột biến hoặc nhận được gene đề kháng từ vi khuẩn kháng kháng sinh làm cho vi khuẩn trước đây nhạy cảm với kháng sinh trở nên đề kháng

Trong khi đề kháng tự nhiên luôn qua trung gian nhiễm sắc thể, đề kháng thu nhận xảy ra có thể do đột biến nhiễm sắc thể (chromosome) hoặc do sự thu nhận gen mã hóa đề kháng từ bên ngoài qua Plasmid hoặc trên transposon

+ Vi khuẩn đề kháng kháng sinh do đột biến nhiễm sắc thể

Do đột biến gene trên chromosome liên quan đến điểm tác động của kháng sinh hoặc hệ thống vận chuyển kháng sinh qua màng tế bào

Sự đề kháng đối với một số kháng sinh có thể xuất hiện do đột biến gen của nhiễm sắc thể gây bởi những thay đổi ở chuỗi ADN

+ Vi khuẩn đề kháng kháng sinh do Plasmid:

Plasmid là những phân tử ADN kép dạng vòng nằm ngoài chromosome, bên trong bào tương của vi khuẩn và có khả năng nhân lên Plasmid nhỏ hơn rất nhiều so với nhiễm sắc thể nhưng vẫn có khả năng tự truyền chất liệu di truyền cho vi khuẩn khác

Plasmid thường có mặt ở nhiều loại vi khuẩn, đặc biệt là trực khuẩn Gram âm Chúng đóng vai trò chính trong quá trình truyền gene đề kháng kháng sinh từ vi khuẩn này sang vi khuẩn khác

+ Vi khuẩn đề kháng kháng sinh do transposon: transposon (Tn) là những đoạn ADN sợi kép chứa một hay nhiều gene có 2 đầu tận cùng là những chuỗi nucleotid lặp lại ngược chiều nhau, có thể chuyển vị trí từ phân tử ADN này sang phân tử ADN khác Transposon chỉ là thành phần của một đơn vị sao chép là Plasmid, hoặc là nhiễm sắc thể, hoặc là phage, chúng không có khả năng sao chép

1.8.2 Cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn [64], [65]

Gene đề kháng tạo ra sự đề kháng bằng cách:

- Làm giảm tính thấm của màng tế bào vi khuẩn: gene đề kháng tạo ra một protein mang, ngăn cản kháng sinh thấm qua màng tế bào hoặc làm mất khả năng vận chuyển qua màng do cản trở của protein mang Hoặc tạo ra những protein có chức năng như là bơm đẩy kháng sinh ra khỏi bào tương

- Tạo ra các enzyme làm biến đổi cấu trúc hóa học gây phân hủy hoặc làm bất hoạt kháng sinh trên đã tạo ra trung tâm hoạt động của enzym linh hoạt hơn, tiến hóa hơn Vì thế tăng ái lực và tăng hoạt động thủy phân đối với Cephalosporins thế hệ 3 (như ceftazidime, cefotaxime, ceftriaxone, ) và Monobactams (aztreonam) Các gen đa kháng thuốc này được truyền chủ yếu qua plasmid, transposons Các gen này có thể truyền ngay giữa các họ vi khuẩn Gram âm dẫn đến sự lan truyền nhanh chóng đặc tính đề kháng kháng sinh[64]

Hiện nay y học đang phải đối phó các vi khuẩn Enterobacteriaceae như

K pneumoniae, E coli, Enterobacter và Proteus sinh ESBL Tại Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy tỷ lệ khá cao các vi khuẩn E coli,

K pneumoniae và Enterobacter trang bị được ESBL Công trình nghiên cứu tổng kết tình hình đề kháng các kháng sinh ghi nhận từ 15 bệnh viện tại Việt

Nam[66], cho thấy tỉ lệ vi khuẩn E coli và K pneumoniae sinh ESBL là rất đáng báo động tại nhiều bệnh viện như Chợ Rẫy (49% và 58%), Việt Đức (57% và 49%), Nhiệt Đới Quốc Gia (55% và 73%), Nhi Trung Ương (37,6% và 51,3%)

Nhiệt Đới Quốc Gia (55% và 73%), Nhi Trung Ương (37,6% và 51,3%) Một nghiên cứu đa trung tâm tìm hiểu tình hình đề kháng kháng sinh trên các trực khuẩn Gram âm gây nhiễm khuẩn bệnh viện được công bố năm 2009 đã cho thấy tỉ lệ này ở vi khuẩn E coli (64%), K pneumoniae

(66%) và Enterobacter (46%) Nghiên cứu đa trung tâm này cũng thống nhất với các nghiên cứu khác cho thấy các vi khuẩn E coli, K pneumoniae và Enterobacter một khi đã sinh được ESBL thì sẽ không chỉ đề kháng được với các kháng sinh thông thường hay các kháng sinh Cephalosporins tất cả các thế hệ mà còn có tỉ lệ cao kháng được các Aminoglycosides và các Fluoroquinolones nữa[64], [67], [68]

1.8.4 Cơ chế gây bệnh của E.coli

Vì E.coli là vi khuẩn gây NKTN gặp với tần suất cao nhất trong các nguyên nhân gây bệnh nên cũng có nhiều nghiên cứu tìm hiểu tại sao E.coli là vi khuẩn gây bệnh gặp phổ biến như vậy[19], [20], [54], [69], [70]

Trước hết các tác giả thấy có 3 phương thức gây bệnh NKTN ở trẻ em như sau:

- Gây bệnh theo đường ngược dòng

- Gây bệnh thông qua dụng cụ y tế

- Gây bệnh qua đường máu

Sơ đồ 1.3: Phương thức gây bệnh NKTN ở trẻ em[19]

1.8.4.1 Phương thức gây bệnh ngược dòng

E.coli có nguồn gốc ở đoạn cuối của đại tràng, định cư tại bề mặt vùng đáy chậu sau đó xâm nhập qua lỗ niệu đạo vào hệ thống tiết niệu gây bệnh Để định cư được ở đáy chậu, vi khuẩn cần có chất dinh dưỡng và điều kiện khác như nhiệt độ, độ ẩm… phù hợp nghĩa là phụ thuộc vào tình trạng vệ sinh nhất là sau khi đi đại tiện của cơ thể chủ Để xâm nhập được vào lỗ niệu đạo, vào hệ thống đường niệu, trước hết vi khuẩn cần phải bám dính được vào biểu mô đường tiết niệu Việc bám dính được hay không được vào niêm mạc đường tiết niệu phụ thuộc nhiều yếu tố:

+ Đường tiết niệu phải bình thường về giải phẫu và chức năng, dòng chảy phải đủ mạnh đề thải bỏ vi khuẩn, tình trạng dinh dưỡng cho vi khuẩn phát triển (glucose, amino acids), độ pH, nhiệt độ[19], [20]

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả loạt ca bệnh hồi cứu kết hợp với tiến cứu

2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

Thu thập số liệu hồi cứu từ tháng 01 năm 2020 đến tháng 01 năm 2022, tiến cứu từ tháng 01 năm 2022 đến hết tháng 08 năm 2022 tại Khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh Hà Nội

Mẫu thuận tiện không xác suất Lấy toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán NKTN thỏa mãn các điều kiện ở trên bao gồm 82 bệnh nhân thoải mãn điều kiện chọn mẫu

2.2.4 Các biến số nghiên cứu

Bảng 2.1 Các biến số về thông tin chung của đối tượng nghiên cứu

Biến số Định nghĩa Loại biến số Kỹ thuật thu thập

Tuổi Tháng Biến liên tục Phỏng vấn Bệnh án nghiên cứu

Giới Nam/nữ Biến nhị phân Phỏng vấn Bệnh án nghiên cứu Địa dư Hà Nội và ngoài Hà Nội Biến nhị phân Phỏng vấn Bệnh án nghiên cứu

Thứ tự sinh Con lần 1

Biến định lượng Phỏng vấn Bệnh án nghiên cứu Dinh dưỡng

Bú mẹ Sữa công thức Hỗn hợp

Biến định tính Phỏng vấn Bệnh án nghiên cứu

Bình thường Bệnh lý Biến định tính Phỏng vấn Bệnh án nghiên cứu Tiền sử

Lần đầu, tái nhiễm Biến nhị phân Phỏng vấn Bệnh án nghiên cứu

- Cách tính tuổi của trẻ: tính theo chia làm các nhóm tuổi sau theo tác giả A.Theresa[47] :

- Địa dư: Hà Nội và ngoài Hà Nội

- Dinh dưỡng: bú mẹ hoàn toàn, hỗn hợp (sữa mẹ và sữa nhân tạo), nuôi nhân tạo

- Tiền sử gia đình: bệnh lý thận tiết niệu

- Tiền sử NKTN: Lần đầu hay tái nhiễm

Bảng 2.2 Các biến số cho mục tiêu 1 về đặc điểm lâm sàng

Biến số Định nghĩa Loại biến số Kỹ thuật thu thập

Sốt Khi nhiệt độ ở nách ≥ 37,5 º C

Dùng nhiệt kế, bệnh án nghiên cứu

Rối loạn tiểu tiện tiểu dắt, tiểu đau (hoặc khóc khi đi tiểu), tiểu buốt, tiểu khó, tiểu đục, tiểu máu

Nôn, tiêu chảy, táo bón, đau bụng

Bệnh án nghiên cứu Nguy cơ ứ đọng nước tiểu

Dị dạng tiết niệu ( hẹp bao quy đầu…)

Phỏng vấn, quan sát, khám

- Sốt: phân loại theo Bộ y tế[79]:

+ Sốt được xác định khi nhiệt độ trực tràng trên 38ºC, hoặc đo ở nách ≥ 37,5ºC

+ Phân loại sốt theo nhiệt độ cơ thể (nhiệt độ lấy ở nách, luôn thấp hơn nhiệt độ trung tâm 0,5º - 1ºC)

- Rối loạn tiểu tiện: tiểu dắt, tiểu đau (hoặc khóc khi đi tiểu), tiểu buốt, tiểu khó, tiểu đục, tiểu máu

- Rối loạn tiêu hóa: nôn, tiêu chảy, táo bón, đau bụng

- Các nguyên nhân gây ứ đọng nước tiểu[34]:

+ Hẹp bao quy đầu ở trẻ trai: là tình trạng da bao quy đầu không thể tuột lên hoàn toàn khỏi quy đầu

+ Dính môi bé ở trẻ gái: là hiện tượng hai môi bé ở bộ phận sinh dục nữ dính lại với nhau ở đường giữa, chỉ còn một khoảng trống rất nhỏ

+ Bàng quang thần kinh: là tình trạng mất chức năng bàng quang do tổn thương ở hệ thống thần kinh Bàng quang hoạt động kém không co bóp và giãn ra nhịp nhàng để giữ và tống xuất nước tiểu, hoặc đôi khi hoạt động quá mức, thường xuyên co lại, không phối hợp với các cơ quan khác của bàng quang

+ Trào ngược bàng quang- niệu quản: là hiện tượng dòng tiểu bị trào ngược từ bàng quang lên niệu quản do đường hầm giữa lớp niêm mạc và cơ destrutor ngắn hoặc không có Có thể nguyên phát hoặc thứ phát

+ Hẹp khúc nối đài bể thân- niệu quản: là một bất thường ở phần nối giữa bể thận và niệu quản, gây cản trở dòng nước tiểu từ thận xuống niệu quản Nước tiểu giữa bể thận với niệu quản bị tắc nghẽn làm bể thận bị ứ nước, giãn to Có thể xuát hiện một hoặc hai bên

+ Van niệu đạo sau: là bệnh lý bẩm sinh do có sự rối loạn trong hình thành ống niệu- sinh dục của trẻ ở thời kỳ bào thai Do sự xuất hiện một màng ngăn ở niệu đạo sau khiến cho nước tiểu khó lưu thông và có thể chảy ngược lại bàng quang thậm chí là chảy ngược lại niệu quản và thận

+ Thận- niệu quản đôi: là dị dạng với đặc điểm thận to hơn bình thường gồm hai đơn vị thận và hai niệu quản riêng biệt

+ Giãn đài bể thận và/ hoặc niệu quản trên siêu âm: đường kính trước sau đài bể thận hoặc niệu quản lớn hơn 10 mm và không nằm trong các dị dạng thận tiết niệu khác

Bảng 2.3 Các biến số cho mục tiêu 1 về đặc điểm cận lâm sàng

Biến số Định nghĩa Loại biến số Kỹ thuật thu thập

Biến định lượng Xét nghiệm Bệnh án nghiên cứu

Huyết sắc tố Thiếu khi dưới < 110g/l

Biến định lượng Xét nghiệm Bệnh án nghiên cứu

Biến định lượng Xét nghiệm Bệnh án nghiên cứu

Biến định lượng Xét nghiệm Bệnh án nghiên cứu

Biến định lượng Xét nghiệm Bệnh án nghiên cứu

Biến định lượng Xét nghiệm Bệnh án nghiên cứu

Nitrit niệu Dương tính/ âm tính

Biến nhị phân Xét nghiệm Bệnh án nghiên cứu

Biến định lượng Xét nghiệm Bệnh án nghiên cứu

Biến định lượng Xét nghiệm Bệnh án nghiên cứu

Siêu âm ổ bụng Mức độ Biến định tính

- Huyết sắc tố (Hb) (đơn vị g/l): < 110; ≥ 110

- Bạch cầu máu (đơn vị G/l): < 15; ≥ 15[21]

- CRP (đơn vị mg/dl): < 0.5, ≥ 0.5[21]

Giảm chức năng thận khi Ure ≥ 8,5 mmol/l hoặc Creatinin ≥ 110 μmol/l[79]

- Hồng cầu (HC) niệu và bạch cầu (BC) niệu: - , +, 2+, 3+, 4+ Được làm bằng hai phương pháp: soi cặn tế bào thủ công hoặc bằng máy soi cặn nước tiểu tự động Cobas 6500, được thực hiện tại khoa xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh

+ Soi cặn tế bào bằng phương pháp thủ công được tiến hành sau khi ly tâm trên kính hiển vi quang học độ phóng đại 400 Kết quả soi cặn tế bào được quy chuẩn theo Urinalysis Reporting Standardization Guide USA[80]:

BC niệu > 10/ vi trường (≥ 2+) có giá trị chẩn đoán NKTN

+ Bảng quy đổi giá trị xét nghiệm tế bào niệu bằng máy tự động iQ200:

Chỉ số Giá trị bình thường Đơn vị Giá trị quy đổi

Hồng cầu 0-17 /àl 18-30 31-55 56-110 >110 Bạch cầu 0-28 /μl 29-55 56-110 111-275 >275

- Nitrite niệu: (-), (+) Kết quả được lấy từ xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu 10 thông số

Bảng 2.4 Các biến số cho mục tiêu 2

Biến số Loại biến số Kỹ thuật thu thập

Cấy nước tiểu Biến định lượng Xét nghiệm cấy nước tiểu

ESBL Biến định lượng Xét nghiệm cấy nước tiểu

Kháng sinh đồ Biến định lượng Xét nghiệm kháng sinh đồ

- Cấy nước tiểu: dương tính hay âm tính

Cách lấy mẫu nước tiểu: Nước tiểu giữa dòng theo quy định lấy mẫu bệnh phẩm nước tiểu cấy của Bệnh viện Tâm Anh

+ Trẻ lớn có khả năng làm theo hướng dẫn: Vệ sinh âm hộ hoặc dương vật bằng nước xà phòng Dermanios Scrub Chlohexidine 4% Sau đó điều dưỡng vệ sinh tay, di găng, sát khuẩn bộ phận sinh dục ngoài 2 lần bằng Povidon Iod 10% hoặc Chlorhexidine 0.05% Hướng dẫn trẻ đi tiểu: bỏ phần nước tiểu đầu, lấy phần nước tiểu giữa bãi cho vào ống đựng nước tiểu Khi có nước tiểu gửi ngay đến phòng Xét nghiệm trong vòng 30 phút, nếu chưa được có thể bảo quản nhiệt độ 2-8 độ C trong vòng 2h

+ Trẻ bé dưới 2 tuổi hoặc chưa có khả năng làm theo hướng dẫn: Vệ sinh âm hộ hoặc dương vật bằng nước xà phòng Dermanios Scrub Chlohexidine 4% Lau khô bằng gạc tiệt khuẩn Dán lên âm hộ hoặc vùng xung quanh dương vật một túi chuyên dụng để lấy nước tiểu của trẻ em.Theo dõi túi lấy nước tiểu mỗi 30 phút/lần Trường hợp sau 2h người bệnh chưa lấy được túi nước tiểu phải thay túi mới Khi có nước tiểu gửi ngay đến phòng Xét nghiệm trong vòng 30 phút, nếu chưa được có thể bảo quản nhiệt độ 2-8 độ C trong vòng 2h

Phương pháp xác định vi khuẩn niệu [81]:

+ Cấy nước tiểu giữa dòng: dùng que cấy 0,001 ml, cấy vào môi trường thạch máu, ủ ấm từ 35-37 o C trong 18-24 giờ Đếm số lượng khuẩn lạc mọc trên đĩa thạch, sau đó nhân với 1000, ta có số lượng vi khuẩn trong 1ml nước tiểu

+ Cách đánh giá vi khuẩn niệu[21]: NKTN được xác định khi số lượng khuẩn lạc > 10 5 CFU/ml nước tiểu

+ Sau khi xác định có NKTN, sử dụng máy định danh VK và làm KSĐ tự động Vitek 2 để xác định vi khuẩn gây bệnh

Mức độ kháng kháng sinh: nhạy cảm (S- Susceptible), trung gian (I- Intermediate), kháng (R- resistant) Được xác định qua kĩ thuật kháng sinh đồ[81] Sử dụng 2 phương pháp: phương pháp khoanh giấy khuyếch tán trên thạch của Kirby- Bauer và phương pháp dùng máy định danh VK và làm KSĐ tự động Vitek 2 Thực hiện tại khoa vi sinh- Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh Hà Nội

+ Phương pháp sử dụng máy định danh VK và làm KSĐ tự động Vitek 2 Đo nồng độ ức chế tối thiểu (Minimum Inhibitory Concentration- MIC) để nhận biết mức độ nhạy cảm của kháng sinh

Nồng độ MIC được xác định ở đĩa môi trường mà ở đó các vi khuẩn bị ức chế phát triển, mật độ vi khuẩn chỉ còn 1-3 khuẩn lạc mọc

Kết quả MIC của các chủng với mỗi kháng sinh được ghi theo bảng mẫu trên một tờ giấy[82] Ở nồng độ thấp nhất, không có vi khuẩn mọc thì kết quả được ghi nhận là: nhỏ hơn hoặc bằng nồng độ đó (≤) Trong trường hợp đến nồng độ cao nhất mà vẫn thấy vi khuẩn mọc thì kết quả được ghi nhận là lớn hơn nồng độ đó (≥)

Kết quả MIC của các chủng sẽ được so sánh với nồng độ ranh giới kháng để phân biệt thành 3 mức độ: nhạy cảm (S), trung gian (I-), kháng (R)

+ Phương pháp Kirby- Bauer: được dùng khi không đủ mẫu kháng sinh trong máy tự động

Xử lý và phân tích số liệu

- Số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0

- Các thuật toán thống kê được sử dụng:

Shapiro-Wilk test được sử dụng để kiểm định phân bố số liệu Các biến số rời rạc được mô tả dưới dạng tần suất phần trăm với các biến định tính, dạng trung bình, giá trị lớn nhất, nhỏ nhất với các biến định lượng Biến liên tục: tính trung bình và độ lệch chuẩn (nếu phân phối chuẩn) Sử dụng thuật toán kiểm định Chi-square bình phương (χ2), để so sánh các tỉ lệ (Fisher’s Exact test được sử dụng thay thế khi > 25% giá trị kỳ vọng nhỏ hơn 5) Mann

- Whiney test dùng cho các trường hợp phân phối không chuẩn

Sự khác nhau có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

Phương pháp khống chế sai số

- Mẫu bệnh án bộ câu hỏi được tham khảo ý kiến các chuyên gia

- Rút kinh nghiệm từ các nghiên cứu trước hoàn thành bộ câu hỏi trước khi kiểm tra nghiên cứu.

Đạo đức trong nghiên cứu

- Mục đích của nghiên cứu phải được giải thích, thông báo với người nhà và gia đình bệnh nhân Đối tượng chỉ được đưa vào nghiên cứu khi có sự đồng ý của bệnh nhân và/hoặc người nhà bệnh nhân

Bảng 3.1 Lí do vào viện

Các rối loạn tiểu tiện và biến đổi màu sắc nước tiểu 45 54,9 Sốt kèm theo các rối loạn tiểu tiện và các biến đổi màu sắc nước tiểu 37 45,1 Sốt kèm theo các triệu chứng ngoài đường tiết niệu 58 70,7

Các triệu chứng ngoài đường tiết niệu không kèm theo sốt: đau bụng, quấy khóc

Nhận xét: Nhóm trẻ có biểu hiện rối loạn tiểu tiện chiếm 54,9% Phần lớn trẻ sốt kèm theo triệu chứng rối loạn tiểu tiện (45,1%), triệu chứng ngoài hệ tiết niệu (70,7%), chỉ 7,3% trẻ sốt đơn thuần

3.2.2 Các yếu tố thuận lợi

Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ gây ứ đọng nước tiểu

Nguyên nhân Tổng Tỉ lệ %

Trào ngược bàng quang niệu quản 0 0

Giãn đài bể thận- niệu quản 2 2,4

Nhận xét: Trẻ có hẹp BQĐ chiếm tỉ lệ cao (63,63%), 31,57% trẻ có dính môi bé/lớn, chỉ 2,4% trẻ có giãn ĐBT-NQ

Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng

Sốt kèm rét run 28 34,1 Đường tiết niệu

Tiểu đau/ khóc khi đi tiểu 42 51,2

Tiêu chảy+Nôn 36 43,9 Đau bụng 4 4,9 Ăn- bú kém 41 50

Nhận xét: Tỉ lệ trẻ sốt > 38,5 độ C chiếm tỉ lệ cao (81,7%), 34,1% trẻ sốt rét run Triệu chứng đường tiết niệu phổ biến nhất là tiểu đau/khóc khi đi tiểu (51.2%), chỉ 3,7% trẻ có tiểu khó Triệu chứng ngoài đường tiết niệu chiếm tỉ lệ cao nhất là ăn/bú kém (50,0%), tiếp đến là nôn/tiêu chảy (43,9%), chỉ 4,9 % trẻ có đau bụng/táo bón Tỉ lệ trẻ có biểu hiện viêm đường hô hấp là 31,7%

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 3.4 Kết quả xét nghiệm máu

XN n (Tỉ lệ%) Min-max X ± SD

Nhận xét: Giá trị BC máu trung bình là 17.99 ± 6.34 G/l, phần lớn trẻ có BC

≥ 15 G/l (65,9%) Giá trị Hb trung bình là 10.77± 0.91 g/dl, phần lớn trẻ có

Hb < 11 g/dl (59,8%) Giá trị CRP trung bình là 4.16 ± 2.84 mg/dl, phần lớn trẻ có CRP ≥ 2 mg/dl (75.6%)

Nhận xét: Đa số trẻ có BC niệu 4+ (75,6%), nhóm BC niệu 1+ chiếm tỉ lệ thấp nhất (1,2%) Phần lớn trẻ có HC niệu (-) (47,6%), nhóm HC niệu 3+ chiếm tỉ lệ thấp nhất (4,9%) Phần lớn trẻ có nitrite niệu âm tính (63,4%)

Bảng 3.6 Liên quan Nitrit và BC niệu

Nitrite niệu 0,05)

Bảng 3.7 Mối liên quan đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ và kết quản cấy

Cấy NT Âm tính Dương tính Tổng p

Nhận xét: Nhóm trẻ nam có tỉ lệ ESBL (+) cao hơn nhóm trẻ nữ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 005 Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa kết quả cấy ESBL và tình trạng sốt, sốt rét run, RLTT, hẹp BQĐ, dính môi lớn với p > 0,05

Bảng 3.8 Liên quan giữa bạch cầu niệu, Nitrite niệu với ESBL+

Cấy nước tiểu Kết quả cấy

Tổng p Âm tính Dương tính

Nhận xét: Nhóm BC niệu < 3+ có 11,1% ESBL (+), nhóm BC niệu ≥ 3+ có

53,4% ESBL (+) Tỉ lệ ESBL (+) ở nhóm BC niệu ≥ 3+ cao hơn nhóm BC niệu < 3+, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Nhóm Nitrite niệu (-) có 42,3% ESBL (+), nhóm Nitrite niệu (+) có 60,0% ESBL (+) Tỉ lệ ESBL (+) ở nhóm nitrite niệu (+) cao hơn nhóm nitrite niệu (-), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p > 0,05 Không có mối liên quan giữa mức độ tăng BC, CRP và kết quả cấy ESBL với p > 0,05

Bảng 3.9 Giá trị bạch cầu, CRP ở các nhóm E.coli sinh ESBL

Nhận xét: Nhóm ESBL (+) có giá trị bạch cầu trung bình, CRP trung bình cao hơn nhóm ESBL (-) Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giá trị bạch cầu, CRP trung bình giữa 2 nhóm ESBL (+)/(-) với p> 0,05

3.3.3 Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh

Bảng 3.10 Các thăm dò chẩn đoán hính ảnh

Dấu hiệu Số BN Tỉ lệ %

Giãn đài bể thận niệu quản 2 2,43

Thành bàng quang dày hoặc không đều 17 20,74

Hình ảnh ổ viêm tăng âm 0 0

Chụp bàng quang ngƣợc dòng

Trào ngược bàng quang niệu quản 0 0

3.5 Sự đề kháng kháng sinh của E.coli trên kháng sinh đồ

3.5.1 Mức độ đề kháng kháng sinh của E.coli

Bảng 3.11 Mức độ đề kháng kháng sinh của E coli

(S: sensitive- nhạy, R: resistant- kháng, I: intermediate- trung gian)

Nhận xét: Vi khuẩn E.coli có tỉ lệ kháng cao với các kháng sinh Ampicilin

(87,8%), Trimethoprim+Sulfamethoxazol (67,1%) Vi khuẩn E.coli có tỉ lệ kháng tương đối cao với các kháng sinh Cefotaxime (40,2%), Cefepime (41,5%), Ceftazidime (40,2%) Vi khuẩn E coli có độ nhạy cao với các kháng sinh Amikacin (87,2%), Piperacillin+Tazobactam (78,0%), Imipenem (97,6%), Meropenem (98,8%), Ciprofloxacin và Norfloxacin (79,3%), Fosmycin (95,1%), Nitrofurantoin (84,1%)

3.5.2 Mức độ đề kháng của E.coli sinh ESBL

Bảng 3.12 Mức độ đề kháng kháng sinh của E coli sinh ESBL

(S: sensitive- nhạy, R: resistant- kháng, I: intermediate- trung gian)

Nhận xét: Vi khuẩn E.coli sinh ESBL có tỉ lệ kháng cao với Ampicilin

(100%),Cefotaxime-(75%),Ceftazidime(72,5%),Trimethoprim Sulfamethoxazol (75%) Vi khuẩn E.coli sinh ESBL có tỉ lệ nhạy cao với Amikacin (85%), Piperacillin+Tazobactam (77,5%), Meropenem (97,5%), Fosmycin (90%)

3.5.3 Mức độ đề kháng kháng sinh của Ecoli không sinh ESBL

Bảng 3.13 Mức độ đề kháng kháng sinh của E coli không sinh ESBL

(S: sensitive- nhạy, R: resistant- kháng, I: intermediate- trung gian)

Nhận xét: Vi khuẩn E.coli không sinh ESBL có tỉ lệ kháng cao với Ampicilin

(76,2%), Trimethoprim+Sulfamethoxazol (59,5%) Vi khuẩn E.coli không sinh ESBL có tỉ lệ nhạy cao với Amikacin (90,5%), Piperacillin+Tazobactam (78,6%), Meropenem (100%), Fosmycin (100%), Cefotaxime (90,5%), Ceftazidime (90,5%)

Sơ đồ nghiên cứu

4.1 Đặc điểm chung về đối tƣợng nghiên cứu

Nhiễm khuẩn tiết niệu là nhiễm trùng hay gặp ở trẻ nhỏ, chỉ đứng sau nhiễm khuẩn hô hấp và tiêu hóa Tỷ lệ NKTN nói chung là khoảng 7% ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có sốt nhưng thay đổi theo độ tuổi, giới tính và tình trạng cắt bao quy đầu ( hẹp bao quy đầu sinh lý ở trẻ nam)[83] Trong 82 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ giữa hai giới không khác biệt nhau với nam: nữ là 53,7%: 46,3% Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Trần Đình Long- Nguyễn Thị Ánh Tuyết (52,68:47,32) [27] và Lê Quang Phương (47,4:52,6)

[4] nhưng khác với kết quả của các tác giả khác Nguyễn Thị Quỳnh Hương và cs (2005) [28], Rieng Sothyrath (2010)[16] cùng nghiên cứu trên bệnh nhân NKTN tại Bệnh viện Nhi Trung Ương đều cho thấy tỉ lệ nam cao hơn hẳn so với nữ (62,06%:37,94% và 68,1%:31,9%) Có lẽ vì trong 2 nghiên cứu này, tỉ lệ hẹp bao quy đầu ở trẻ trai (82%, 71,8%) cao hơn hẳn so với chúng tôi (52%) Mà hẹp bao quy đầu là một trong những yếu tố thuận lợi gây ứ đọng nước tiểu dẫn đến NKTN

Ngược lại, tác giả Đặng Văn Chức điều tra tình hình NKTN trẻ em từ 2 tháng đến 6 tuổi tại cộng đồng cũng thấy tỉ lệ mắc bệnh ở nam là 2,2%, ở nữ 3,3%[72] Các nghiên cứu nước ngoài đều cho thấy tỉ lệ nữ mắc NKTN cao hơn nam rõ rệt Một nghiên cứu trên 3553 trẻ ở Thụy Điển của tác giả A Hellstrom và các cs (1991) cho thấy 1,7% trẻ trai và 8,4% trẻ gái mắc NKTN trước 7 tuổi[84] J Larcombe (2010) thì thấy tỉ lệ này là 11,3% và 33,6% nữ[3], điều này được lí giải là do ở trẻ gái niệu đạo ngắn và thẳng

KẾT QUẢ

Lâm sàng

Bảng 3.1 Lí do vào viện

Các rối loạn tiểu tiện và biến đổi màu sắc nước tiểu 45 54,9 Sốt kèm theo các rối loạn tiểu tiện và các biến đổi màu sắc nước tiểu 37 45,1 Sốt kèm theo các triệu chứng ngoài đường tiết niệu 58 70,7

Các triệu chứng ngoài đường tiết niệu không kèm theo sốt: đau bụng, quấy khóc

Nhận xét: Nhóm trẻ có biểu hiện rối loạn tiểu tiện chiếm 54,9% Phần lớn trẻ sốt kèm theo triệu chứng rối loạn tiểu tiện (45,1%), triệu chứng ngoài hệ tiết niệu (70,7%), chỉ 7,3% trẻ sốt đơn thuần

3.2.2 Các yếu tố thuận lợi

Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ gây ứ đọng nước tiểu

Nguyên nhân Tổng Tỉ lệ %

Trào ngược bàng quang niệu quản 0 0

Giãn đài bể thận- niệu quản 2 2,4

Nhận xét: Trẻ có hẹp BQĐ chiếm tỉ lệ cao (63,63%), 31,57% trẻ có dính môi bé/lớn, chỉ 2,4% trẻ có giãn ĐBT-NQ

Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng

Sốt kèm rét run 28 34,1 Đường tiết niệu

Tiểu đau/ khóc khi đi tiểu 42 51,2

Tiêu chảy+Nôn 36 43,9 Đau bụng 4 4,9 Ăn- bú kém 41 50

Nhận xét: Tỉ lệ trẻ sốt > 38,5 độ C chiếm tỉ lệ cao (81,7%), 34,1% trẻ sốt rét run Triệu chứng đường tiết niệu phổ biến nhất là tiểu đau/khóc khi đi tiểu (51.2%), chỉ 3,7% trẻ có tiểu khó Triệu chứng ngoài đường tiết niệu chiếm tỉ lệ cao nhất là ăn/bú kém (50,0%), tiếp đến là nôn/tiêu chảy (43,9%), chỉ 4,9 % trẻ có đau bụng/táo bón Tỉ lệ trẻ có biểu hiện viêm đường hô hấp là 31,7%.

Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 3.4 Kết quả xét nghiệm máu

XN n (Tỉ lệ%) Min-max X ± SD

Nhận xét: Giá trị BC máu trung bình là 17.99 ± 6.34 G/l, phần lớn trẻ có BC

≥ 15 G/l (65,9%) Giá trị Hb trung bình là 10.77± 0.91 g/dl, phần lớn trẻ có

Hb < 11 g/dl (59,8%) Giá trị CRP trung bình là 4.16 ± 2.84 mg/dl, phần lớn trẻ có CRP ≥ 2 mg/dl (75.6%)

Nhận xét: Đa số trẻ có BC niệu 4+ (75,6%), nhóm BC niệu 1+ chiếm tỉ lệ thấp nhất (1,2%) Phần lớn trẻ có HC niệu (-) (47,6%), nhóm HC niệu 3+ chiếm tỉ lệ thấp nhất (4,9%) Phần lớn trẻ có nitrite niệu âm tính (63,4%)

Bảng 3.6 Liên quan Nitrit và BC niệu

Nitrite niệu 0,05)

Bảng 3.7 Mối liên quan đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ và kết quản cấy

Cấy NT Âm tính Dương tính Tổng p

Nhận xét: Nhóm trẻ nam có tỉ lệ ESBL (+) cao hơn nhóm trẻ nữ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 005 Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa kết quả cấy ESBL và tình trạng sốt, sốt rét run, RLTT, hẹp BQĐ, dính môi lớn với p > 0,05

Bảng 3.8 Liên quan giữa bạch cầu niệu, Nitrite niệu với ESBL+

Cấy nước tiểu Kết quả cấy

Tổng p Âm tính Dương tính

Nhận xét: Nhóm BC niệu < 3+ có 11,1% ESBL (+), nhóm BC niệu ≥ 3+ có

53,4% ESBL (+) Tỉ lệ ESBL (+) ở nhóm BC niệu ≥ 3+ cao hơn nhóm BC niệu < 3+, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Nhóm Nitrite niệu (-) có 42,3% ESBL (+), nhóm Nitrite niệu (+) có 60,0% ESBL (+) Tỉ lệ ESBL (+) ở nhóm nitrite niệu (+) cao hơn nhóm nitrite niệu (-), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p > 0,05 Không có mối liên quan giữa mức độ tăng BC, CRP và kết quả cấy ESBL với p > 0,05

Bảng 3.9 Giá trị bạch cầu, CRP ở các nhóm E.coli sinh ESBL

Nhận xét: Nhóm ESBL (+) có giá trị bạch cầu trung bình, CRP trung bình cao hơn nhóm ESBL (-) Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giá trị bạch cầu, CRP trung bình giữa 2 nhóm ESBL (+)/(-) với p> 0,05

3.3.3 Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh

Bảng 3.10 Các thăm dò chẩn đoán hính ảnh

Dấu hiệu Số BN Tỉ lệ %

Giãn đài bể thận niệu quản 2 2,43

Thành bàng quang dày hoặc không đều 17 20,74

Hình ảnh ổ viêm tăng âm 0 0

Chụp bàng quang ngƣợc dòng

Trào ngược bàng quang niệu quản 0 0

3.5 Sự đề kháng kháng sinh của E.coli trên kháng sinh đồ

3.5.1 Mức độ đề kháng kháng sinh của E.coli

Bảng 3.11 Mức độ đề kháng kháng sinh của E coli

(S: sensitive- nhạy, R: resistant- kháng, I: intermediate- trung gian)

Nhận xét: Vi khuẩn E.coli có tỉ lệ kháng cao với các kháng sinh Ampicilin

(87,8%), Trimethoprim+Sulfamethoxazol (67,1%) Vi khuẩn E.coli có tỉ lệ kháng tương đối cao với các kháng sinh Cefotaxime (40,2%), Cefepime (41,5%), Ceftazidime (40,2%) Vi khuẩn E coli có độ nhạy cao với các kháng sinh Amikacin (87,2%), Piperacillin+Tazobactam (78,0%), Imipenem (97,6%), Meropenem (98,8%), Ciprofloxacin và Norfloxacin (79,3%), Fosmycin (95,1%), Nitrofurantoin (84,1%)

3.5.2 Mức độ đề kháng của E.coli sinh ESBL

Bảng 3.12 Mức độ đề kháng kháng sinh của E coli sinh ESBL

(S: sensitive- nhạy, R: resistant- kháng, I: intermediate- trung gian)

Nhận xét: Vi khuẩn E.coli sinh ESBL có tỉ lệ kháng cao với Ampicilin

(100%),Cefotaxime-(75%),Ceftazidime(72,5%),Trimethoprim Sulfamethoxazol (75%) Vi khuẩn E.coli sinh ESBL có tỉ lệ nhạy cao với Amikacin (85%), Piperacillin+Tazobactam (77,5%), Meropenem (97,5%), Fosmycin (90%)

3.5.3 Mức độ đề kháng kháng sinh của Ecoli không sinh ESBL

Bảng 3.13 Mức độ đề kháng kháng sinh của E coli không sinh ESBL

(S: sensitive- nhạy, R: resistant- kháng, I: intermediate- trung gian)

Nhận xét: Vi khuẩn E.coli không sinh ESBL có tỉ lệ kháng cao với Ampicilin

(76,2%), Trimethoprim+Sulfamethoxazol (59,5%) Vi khuẩn E.coli không sinh ESBL có tỉ lệ nhạy cao với Amikacin (90,5%), Piperacillin+Tazobactam (78,6%), Meropenem (100%), Fosmycin (100%), Cefotaxime (90,5%), Ceftazidime (90,5%)

4.1 Đặc điểm chung về đối tƣợng nghiên cứu

Nhiễm khuẩn tiết niệu là nhiễm trùng hay gặp ở trẻ nhỏ, chỉ đứng sau nhiễm khuẩn hô hấp và tiêu hóa Tỷ lệ NKTN nói chung là khoảng 7% ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có sốt nhưng thay đổi theo độ tuổi, giới tính và tình trạng cắt bao quy đầu ( hẹp bao quy đầu sinh lý ở trẻ nam)[83] Trong 82 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ giữa hai giới không khác biệt nhau với nam: nữ là 53,7%: 46,3% Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Trần Đình Long- Nguyễn Thị Ánh Tuyết (52,68:47,32) [27] và Lê Quang Phương (47,4:52,6)

[4] nhưng khác với kết quả của các tác giả khác Nguyễn Thị Quỳnh Hương và cs (2005) [28], Rieng Sothyrath (2010)[16] cùng nghiên cứu trên bệnh nhân NKTN tại Bệnh viện Nhi Trung Ương đều cho thấy tỉ lệ nam cao hơn hẳn so với nữ (62,06%:37,94% và 68,1%:31,9%) Có lẽ vì trong 2 nghiên cứu này, tỉ lệ hẹp bao quy đầu ở trẻ trai (82%, 71,8%) cao hơn hẳn so với chúng tôi (52%) Mà hẹp bao quy đầu là một trong những yếu tố thuận lợi gây ứ đọng nước tiểu dẫn đến NKTN

Ngược lại, tác giả Đặng Văn Chức điều tra tình hình NKTN trẻ em từ 2 tháng đến 6 tuổi tại cộng đồng cũng thấy tỉ lệ mắc bệnh ở nam là 2,2%, ở nữ 3,3%[72] Các nghiên cứu nước ngoài đều cho thấy tỉ lệ nữ mắc NKTN cao hơn nam rõ rệt Một nghiên cứu trên 3553 trẻ ở Thụy Điển của tác giả A Hellstrom và các cs (1991) cho thấy 1,7% trẻ trai và 8,4% trẻ gái mắc NKTN trước 7 tuổi[84] J Larcombe (2010) thì thấy tỉ lệ này là 11,3% và 33,6% nữ[3], điều này được lí giải là do ở trẻ gái niệu đạo ngắn và thẳng hơn so với trẻ trai, cũng như khoảng cách từ hậu môn đến niệu đạo ngắn hơn, thói quen vệ sinh không tốt nên dễ tạo điều kiện cho các vi khuẩn xung quanh niệu đạo, ở sàn chậu, ở hậu môn ngược lên theo niệu đạo và vào bàng quang gây bệnh

Như vậy, mỗi giới đều có yếu tố nguy cơ riêng và các yếu tố này thay đổi theo từng thời kì phát triển của trẻ Ngoài ra phân bố về giới còn phụ thuộc vào cỡ mẫu, cách chọn đối tượng nghiên cứu nên nó có thể khác nhau giữa các nghiên cứu

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhiễm khuẩn tiết niệu gặp nhiều nhất ở trẻ dưới 2 tuổi với tỉ lệ 81,7% Tỉ lệ này theo tác giả Rieng Sothyrath là 75,05%, Nguyễn Thị Quỳnh Hương và cs là 66,63%, Lê Quang Phương là 65%[4], [16], [28] Nghiên cứu tại bệnh viện Nhi TW năm 2019-2021 trên

140 trẻ có dị dạng đường tiết niệu kèm theo cho thấy trẻ dưới 2 tuổi chiếm 77,1%[74] Tại bệnh viện trẻ em Hải Phòng nghiên cứu trong 3 năm 2002-

2004 lứa tuổi này chiếm 47,7% trong tổng số 148 bệnh nhi nhiễm khuẩn tiết niệu[14] Hay một nghiên cứu khác của Lê Quang Phương và cs (2016)[4], tuổi hay gặp nhất là trẻ dưới 2 tuổi chiếm 65% Từ đó, kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng với các nghiên cứu trong nước và trên thế giới

Như vậy trong nhiều nghiên cứu đều thấy NKTN chủ yếu gặp ở trẻ dưới

2 tuổi Ở lứa tuổi này, khả năng đề kháng thấp và hệ thống miễn dịch yếu nên dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn Bên cạnh đó, nhiều trẻ nhỏ được đóng bỉm hàng ngày cũng là yếu tố nguy cơ gây NKTN Ngoài ra khả năng kháng khuẩn của niêm mạc bàng quang còn kém, đồng thời các yếu tố nguy cơ gây ứ đọng nước tiểu như hẹp bao quy đầu sinh lý, giãn ĐBT- NQ gặp ở trẻ dưới

2 tuổi hơn là trẻ lớn hơn

Biểu đồ 3.2 cho thấy ở độ tuổi từ trên 1 tháng đến dưới 2 tháng tỉ lệ nam cao hơn nữ, trong khi đó 2 lứa tuổi lớn hơn nữ lại chiếm ưu thế hơn Điều này phù hợp với các nghiên cứu nước ngoài Theo T.A Schlager và S.L Chang, ở giai đoạn trước 1 tuổi, NKTN thường phổ biến ở trẻ trai và sau lứa tuổi này ưu thế rõ rệt thuộc về trẻ gái[10], [34] Theo Lê Nam Trà[18] và Brian Becknell

[85], trẻ nhỏ và đặc biệt là trẻ sơ sinh có nguy cơ cao bị NKTN ho hệ thống miễn dịch phát triển chưa đầy đủ Đặc biệt là sự bài tiết IgA có thể bị thiếu hụt cho đến khi 1 tuổi, những trẻ được bú mẹ có mức IgA cao hơn so với trẻ không được bú mẹ Hơn nữa do ở độ tuổi lớn hơn, tình trạng hẹp bao quy đầu ở trẻ trai giảm đi do sinh lí hoặc nhờ can thiệp do đó làm giảm nguy cơ NKTN Còn ở trẻ nữ, do cấu tạo giải phẫu đường tiết niệu, lỗ niệu đạo nằm gần lỗ hậu môn nơi luôn có vi khuẩn gây NKTN nguồn gốc từ đoạn cuối đại tràng Các vi khuẩn này định cư xung quanh lỗ niệu đạo và bề mặt xung quanh, nếu vệ sinh không đúng cách hoặc khi có điều kiện thuận lợi, vi khuẩn sẽ xâm nhập sâu vào bên trong và gây nhiễm khuẩn ngược dòng

coli không sinh ESBL

Theo Lê Nam Trà, nguyên nhân gây bệnh NKTN ở 82 trẻ em được điều trị tại Viện bảo vệ sức khỏe trẻ em đứng hàng đầu là E.coli (45,1%) rồi đến

Staphylococci (30,5%), Proteus spp (26.8%), Klebsiella spp và cuối cùng là trực khuẩn mủ xanh Ngoài ra Virus, nấm, Mycoplasma cũng có thể gây bệnh nhưng rất hiếm[35]

1.5 Dịch tễ học nhiễm khuẩn tiết niệu

1.5.1.1 Tỷ lệ mắc chung Ở Việt Nam, tỷ lệ NKTN từ 7,97-22,3%, đều lấy các nghiên cứu tại bệnh viện, là số trẻ mắc NKTN so với số trẻ vào khoa hay vào viện trong năm[18], [27], [36], [37]

Trên thế giới, tỷ lệ NKTN không những khác nhau từ các nghiên cứu dựa vào cộng đồng và dựa vào bệnh viện mà còn khác nhau theo nghiên cứu của từng quốc gia Nhìn chung tỷ lệ này khoảng từ 1,2-29%[38–44]

1.5.1.2 Tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn tiết niệu theo tuổi

Trên lâm sàng các tác giả chia thành 2 nhóm tuổi: dưới 2 tuổi và 2 tuổi trở lên Lý do trẻ dưới 2 tuổi hệ thống miễn dịch bẩm sinh còn chưa trưởng thành, đường tiết niệu chưa thực sự hoàn thiện nên trẻ dễ mắc NKTN Còn trong các nghiên cứu của tác giả S.L.Chang và F.Jian[20], [34], thì lại thấy rằng trẻ bị NKTN được chia thành lứa tuổi sơ sinh đến 8-12 tuần tuổi, từ 2-3 tháng đến dưới 2 tuổi, từ 2 tuổi đến 6-7 tuổi và tuổi học đường

- Tỷ lệ NKTN ở tuổi sơ sinh đến 8-12 tuần: Ở giai đoạn này NKTN các triệu chứng không điển hình, NKTN được coi là một phần của nhiễm khuẩn toàn thân[19] Theo DS.Lin và cs ở Đài Loan tỷ lệ NKTN ở trẻ dưới 8 tuần tuổi là 13,6%[45] Theo Lê Nam Trà và

Lê Tố Như tỷ lệ này là 6,2% trong số 1015 trẻ sơ sinh nằm viện được sàng lọc nước tiểu[46]

A.Theresa đưa ra tỷ lệ NKTN ở trẻ đẻ non là 2,9%, trẻ đủ tháng là 0,7%.[47] Theo S.Brian và cs, JJ.Zore và CS ở Mỹ, có 7-9% trẻ sơ sinh đến dưới 60 ngày bị NKTN[48], [49]

N.Shaikh trong nghiên cứu tỷ lệ NKTN ở trẻ bằng hậu phân tích (Meta-Analysis) cho thấy trẻ dưới 3 tháng bị NKTN là 7,5%[46]

- Tỷ lệ NKTN ở trẻ 2-3 tháng đến dưới 2 tuổi:

Theo A.Theresa NKTN ở độ tuổi này chiếm tỷ lệ 5,3% trong 945 trẻ dưới 1 tuổi, 4,1% trong 501 trẻ dưới 2 tuổi có sốt[47] Theo Shaikh trẻ trên 12 tháng bị NKTN là 2,1%[50]

- Tỷ lệ NKTN ở tuổi trước đi học:

Cúng theo A.Theresa NKTN chiếm 1,7% trong 664 trẻ dưới 5 tuổi có sốt.[47] Down và CS thấy rằng: Nếu trẻ gái có sốt và trẻ trai không được cắt bao quy đầu thì tỷ lệ mắc NKTN là 7%, nếu trẻ trai được cắt bao quy đầu thì chỉ có 0,3% trẻ mắc NKTN, đặc biệt nếu 70% trẻ trai được cắt bao quy đầu thì tỷ lệ mắc NKTN giảm xuống chỉ còn dưới 2%[51]

- Tỷ lệ NKTN ở tuổi đi học

Nhìn chung các tác giả thấy tỷ lện NKTN từ 1-2% ở nữ học sinh và thấp hơn ở nam học sinh Kunin và cs cho rằng tỷ lệ mắc NKTN ở học sinh nữ là 1,2% và ở học sinh nam là 0,04%[52]

1.5.1.3 Tỷ lệ mắc NKTN theo giới

Theo tác giả A.Theresa ở giai đoạn sơ sinh và trước 1 tuổi trẻ trai mắc NKTN nhiều hơn trẻ gái 5-8 lần[47] Từ 2 tuổi trở đi thì ưu thế mắc NKTN ở trẻ gái rất rõ ràng vì lỗ niệu đạo của trẻ gái luôn ẩm ướt, bị phơi nhiễm với vi khuẩn gram âm có nguồn gốc từ đoạn cuối đường tiêu hóa Hơn nữa niệu đạo của trẻ gái ngắn, thẳng tạo điều kiện để vi khuẩn dễ dàng xâm nhập đường tiết niệu và gây bệnh[18], [19] Theo LS Chang và cs trẻ gái hay bị NKTN vì liên quan đến sự không bình thường của hệ miễn dịch biểu mô tiết niệu, tạo điều kiện cho một số chủng vi khuẩn có độc lực xâm nhập và gây bệnh[34], [53-55]

LS Chang cho thấy tỷ lệ mắc NKTN ở con gái 1 đến 5 tuổi từ 1-3%, trong khi đó con trai ở độ tuổi này rất ít mắc NKTN Tỷ lệ NKTN có triệu chứng ở trẻ gái tiền học đường cao hơn trẻ trai cùng độ tuổi từ 10-20 lần[19] Tại Nhật Bản khi sàng lọc NKTN ở học sinh từ 5 đến 15 tuổi, Kikuo Litaka thấy tỷ lệ NKTN ở trẻ trai là 0.05% và trẻ gái là 0,52%[56]

Tại Việt Nam, Tô Văn Hải, Nguyễn Thị Quỳnh Hương, Trần Đình Long, Nguyễn Thị Ánh Tuyết, Nguyễn Ngọc Sáng và CS, Lê Nam Trà… đều cho thấy NKTN gặp chủ yếu ở trẻ gái[27], [28], [37], [57]

Bảng 1.1: Tỷ lệ mắc NKTN theo tuổi và theo giới như sau

Trích dẫn số liệu của LS.Chang và Linda D.Shortlife[19]

Bệnh cảnh lâm sàng của NKTN rất khác nhau, có thể biểu hiện rất nguy kịch của tình trạng nhiễm khuẩn huyết cho đến hoàn toàn không biểu hiện LS mà chỉ có thể phát hiện được nhờ xét nghiệm nước tiểu Nói chung dấu hiệu lâm sàng không đặc hiệu và thay đổi theo vị trí tổn thương và tuổi mắc bệnh của bệnh nhân[18], [21]

- Dấu hiệu nhiễm khuẩn nhẹ: sốt vừa (< 38,5 0 C) hay không sốt

- Dấu hiệu bàng quang: đái khó, đái buốt, đái dắt, đái đau Ở trẻ nhỏ dấu hiệu này không rõ, có thể biểu hiện trẻ khóc khi đái, trẻ bứt rứt khó chịu Đái máu có thể như là một dấu hiệu của viêm bang quang do E.coli hay do

1.6.2 Viêm thận bể thận cấp

- Dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân: trẻ lớn biểu hiện rõ rệt, trẻ sốt cao rét run, bộ mặt nhiễm khuẩn Trẻ bú mẹ có thể sốt cao, rét run, đôi khi co giật và sốt nóng có thể đơn độc hoặc phối hợp kém ăn, giảm cân, rối loạn tiêu hoá cấp (nôn, ỉa chảy mất nước), đôi khi làm lạc hướng chẩn đoán

- Trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ có thể gặp bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết như sốt cao hoặc hạ thân nhiệt, vẻ mặt nhiễm khuẩn, nhiễm độc, vàng da, gan to, kém ăn, chậm tăng cân hoặc bệnh cảnh sốc nhiễm khuẩn

- Dấu hiệu tiết niệu: đái đục, đái mủ, đái rỉ, đái máu, nước tiểu nặng mùi

- Dấu hiệu tại chỗ: đau vùng thận, đau bụng, đau hố thắt lưng, có thể chạm thận hay bập bềnh thận (+) Thường chỉ khám thấy rõ ở trẻ lớn

Trong thực hành lâm sàng, các yếu tố gợi ý chẩn đoán viêm thận bể thận cấp bao gồm: nhiệt độ ≥ 38,5 0 C, bạch cầu máu ≥ 15 G/l và CRP ≥ 20 mg/l[21]

1.6.3 Phân biệt NKTN trên (viêm thận bể thận) và NKTN dưới (viêm bàng quang):

NKTN tái phát khi có ≥ 2 lần VTBT cấp/NKTN trên hoặc 1 lần VTBT cấp/NKTN trên và ≥ 1 lần viêm bàng quang/NKTN dưới hoặc ≥ 3 lần viêm bàng quang/NKTN dưới Ít nhất 2 lần/6 tháng hoặc 4 lần/năm

- Số lượng bạch cầu tăng, đặc biệt bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao trong viêm thận bể thận cấp

- Lượng huyết sắc tố (Hb) giảm, gặp trong nhiễm khuẩn mạn tính

- Protein C phản ứng (C-active protein: CRP) tăng, tăng cao trong viêm thận bể thận cấp

- Trong viêm thận bể thận cấp có thể tăng tạm thời Ure, Creatinin máu

- Cấy máu có thể dương tính trong viêm thận bể thận cấp

1.7.2.1 Khảo sát trực tiếp qua phết nhuộm Gram

BÀN LUẬN

Lâm sàng

Kết quả ở bảng 3.1 cho thấy các rối loạn tiểu tiện và biến đổi màu sắc nước tiểu chiếm 54,9%, trong đó các rối loạn này kèm theo sốt chiếm 45,1%, cũng giống với tác giả Nguyễn Thị Quỳnh Hương (41,95%), Rieng Sothyrath (47,2%)[16], [28]

Trong nghiên cứu của chúng tôi thì trong các lí do trẻ đến khám, sốt đơn thuần chỉ chiểm tỉ lệ nhỏ là 7.3%, thấp hơn so với các nghiên cứu của Nguyễn Thị Quỳnh Hương (72,98%) và Rieng Sothyrath (76,79%) Trong khi sốt kèm các triệu chứng rối loạn tiểu tiện chiếm 54,9%, sốt kèm triệu chứng ngoài đường tiết niệu chiếm 70,7% Trong các triệu chứng rối loạn tiểu tiện thì triệu chứng tiểu đau/ khóc khi đi tiểu chiếm 51,2% do tỷ lệ trẻ dưới 2 tuổi được chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiểu chiếm tỷ lệ cao 81,7%, các triệu chứng về tiết niệu ở trẻ dưới 2 tuổi chủ yếu dựa vào khai thác từ người chăm trẻ nên đôi khi là triệu chứng chủ quan Điều này cũng cho thấy triệu chứng nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ nhỏ thường khó phân biệt rõ, một số là nổi bật bởi các triệu chứng của cơ quan khác như rối loạn tiểu tiện hay đơn thuần là trẻ quấy khóc Như vậy đối với trẻ đến khám thì việc xét nghiệm nước tiểu cần được làm một cách thường quy để tránh bỏ sót chẩn đoán NKTN

Trong nghiên của chúng tôi có tới 86,59% bệnh nhân có sốt, trong đó 81,7% sốt ≥ 38,5 0 C Ở ngưỡng nhiệt độ này, nếu trẻ bị NKTN thì có khả năng là viêm thận bể thận nếu kèm theo xét nghiệm CRP và bạch cầu máu cao[21]

Theo Hồ Viết Hiếu nghiên cứu 150 bệnh nhân NKTN tại khoa Nhi Bệnh viện TƯ Huế (1996)[86], cho thấy hội chứng nhiễm trùng như sốt, mệt mỏi, chán ăn… chiếm tỉ lệ 53,33% Rieng Sothyrath (2010) thì thấy sốt chiếm 79,16%

Như vậy cũng giống như các tác giả khác, chúng tôi thấy rằng sốt là triệu chứng phổ biến của NKTN Tỉ lệ này của chúng tôi cao hơn nhiều do chúng tôi chỉ chọn bệnh nhân nội trú

Sốt kèm rét run cũng hay gặp với tỉ lệ 34,1% Sự xuất hiện triệu chứng này thường gợi ý các ổ nung mủ sâu như viêm thận bể thận Rieng Sothyrath cũng ghi nhận có 16,66% trường hợp sốt rét run trong các bệnh nhân NKTN[16]

Các triệu chứng tiết niệu hay gặp nhất đó là tiểu đau/ khóc khi đi tiểu (51,2%), tiểu đục (15.9%) Triệu chứng tiểu buốt, tiểu khó có tỉ lệ thấp vì chỉ ghi nhận ở trẻ lớn Tiểu máu cũng ít gặp hơn Triệu chứng cơ quan ngoài đường tiết niệu hay gặp nhất đó là triệu chứng đường tiêu hóa mà chủ yếu là tiêu chảy và nôn với tỉ lệ 43,9%, đau bụng gặp trong 4,9% tổng số bệnh nhân Ngoài ra viêm đường hô hấp cũng được ghi nhận trong 31,7 % Còn các triệu chứng khác hiếm gặp Kết quả này cũng khá tương đồng với nghiên cứu của Rieng Sothyrath[16]

Theo Nguyễn Thị Quỳnh Hương và cs, có 37,9% bệnh nhân NKTN có biểu hiện triệu chứng ngoài đường tiết niệu như rối loạn tiêu hóa, viêm đường hô hấp… Tác giả Lê Quang Phương cũng ghi nhận 60% trường hợp NKTN có biểu hiện về tiêu hóa[4], [28]

4.2.3 Các yếu tố nguy cơ gây ứ đọng nước tiểu

Trong 82 bệnh nhân NKTN chúng tôi thấy có 42 bệnh nhân có yếu tố nguy cơ gây ứ đọng nước tiểu, chiếm 51,21% Tỉ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Quỳnh Hương (38,52%), Đặng Quỳnh Trang (20,33%), Đặng Văn Chức (29,68%) và tương đương với tác giả Rieng Sothyrath (54,17%)[13], [16], [72], [73]

Trong số các yếu tố thuận lợi gây NKTN của hệ tiết niệu- sinh dục thu được khi khám lâm sàng và làm siêu âm đường tiết niệu Trong số này đáng kể nhất là tình trạng hẹp bao qui đầu ở trẻ trai (63,63%) Các bất thường khác rất ít gặp như lỗ đái bất thường, dãn bể thận- niệu quản trên siêu âm Kết quả tỷ lệ hẹp bao qui đầu của chúng tôi cao hơn tác giả Trần Đình Long và Nguyễn Thị Ánh Tuyết (26,79%)[27], của Lê Nam Trà và Lê Tố Như (52,9%)[46], gần tương đương với tác giả Đặng Văn Chức (69,7%)[72], nhưng thấp hơn Nguyễn

Thị Quỳnh Hương (82%)[28] Tỷ lệ này có thể khác nhau do các nhóm đối tượng nghiên cứu ngoài cộng động và bệnh viện, cũng như ý thức cần thiết phải can thiệp sớm của bố/mẹ trẻ theo dân trí từng khu vực

Theo tác giả Hồ Viết Hiếu (1996)[86] trong 150 trẻ bị NKTN có 26,67% trẻ bị dị dạng thận – tiết niệu, 10- 25% NKTN ở trẻ bú mẹ có liên quan trào ngược bàng quang niệu quản Tỉ lệ này cao hơn nghiên cứu của chúng tôi (2,4% có dị dạng) có lẽ vì trong những năm gần đây, siêu âm được sử dụng rộng rãi hơn trong chẩn đoán trước sinh cũng như trong khám thông thường nên các dị dạng thận- tiết niệu nói chung và trào ngược bàng quang niệu quản nói riêng được phát hiện và can thiệp sớm hơn trước khi có biểu hiện NKTN

Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi cũng giống như các tác giả trước đây đều nhận thấy hẹp bao quy đầu là yếu tố nguy cơ gây ứ đọng nước tiểu thường gặp nhất Ngoài ra các nguyên nhân hay gặp khác phải kể đến đó là trào ngược bàng quang niệu quản, thận- niệu quản đôi, bàng quang thần kinh và giãn đài bể thận- niệu quản trên siêu âm Khác với các nghiên cứu khác thì tỷ lệ dị dạng về hệ tiết niệu của chúng tôi rất thấp có thể do khác biệt về nhóm đối tượng mà chúng tôi lấy được.

Cận lâm sàng

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bạch cầu niệu ≥ 3+ chiếm 89,02%, cao hơn các tác giả Nguyễn Thị Quỳnh Hương (52,84%), Rieng Sothyrath (54,5%), Lê Quang Phương (72,5%) Đây là xét nghiệm cơ bản bước đầu và có độ nhạy cao để chẩn đoán NKTN[4], [16], [28]

Số bệnh nhân có hồng cầu niệu ≤ 1+ (64,63%) cao hơn nhiều so với các nghiên cứu trên Tuy nhiên số lượng hồng cầu niệu nhiều hay ít không phản ánh mức độ NKTN[87], [88]

Xét nghiệm Nitrite dương tính chỉ chiếm 36,6% trường hợp, và không có sự khác biệt giữa nhóm có bạch cầu niệu < 3+ và nhóm có bạch cầu niệu ≥ 3+ Nhiều tác giả cũng đưa ra kết luận thử nghiệm Nitrite ít có giá trị trong sàng lọc nhiễm trùng tiểu

Tuy nhiên không có sự liên quan giữa Nitrite niệu dương tính với cấy nước tiểu dương tính Kết quả này của chúng tôi khác với nghiên cứu của Nguyễn Thị Quỳnh Hương[13] và Lê Thị Ngọc Dung[88] Như vậy khi xét nghiệm bạch cầu niệu âm tính mà Nitrite dương tính thì vẫn nên cấy nước tiểu để tránh bỏ sót chẩn đoán

Kết quả bảng 3.8 cho thấy có sự liên quan giữa bạch cầu niệu ≥3+ với cấy nước tiểu dương tính Tác giả H.P.Duong và cs [89] cũng thấy rằng số lượng bạch cầu niệu (xét nghiệm bằng máy tự động) càng cao thì khả năng cấy nước tiểu dương tính càng lớn

Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng bạch cầu máu trung bình 17,99±6,34 G/l, cao nhất 32,5 G/l, bạch cầu máu trên 15G/l chiếm 65,9% CRP trung bình 4,16±2,84 mg/dl, cao nhất 12 mg/dl, CRP trên 2mg/dl chiếm 75,6% Kết quả này cao hơn nghiên cứu của Rieng Sothyrath với 58,1% bệnh nhân NKTN có CRP và bạch cầu máu tăng Bởi vì Rieng Sothyrath nghiên cứu trên cả bệnh nhân ngoại trú lẫn nội trú, mà bệnh nhân ngoại trú thì thường mức độ nhiễm trùng không cao Còn chúng tôi thì chỉ nghiên cứu trên bệnh nhân nội trú nên phần lớn bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng nặng hơn Trong một phân tích tổng hợp các nghiên cứu đánh giá chỉ số viêm trong việc dự đoán viêm thận bể thận ở trẻ em thì độ nhạy và độ đặc hiệu của CRP lần lượt là 93% (từ 86- 96%) , 37% (từ 24-53%) Giá trị CRP 95%), Amikacin (85%), Piperacillin +Tazobactam (77,5%) là lựa chọn thay thế khi có kết quả ESBL(+)

4.5.5 Mức độ đề kháng kháng sinh của E.coli không sinh ESBL

Trong nhóm E coli không sinh ESBL, tỉ lệ kháng ampicillin vẫn ở mức cao (76,2%) Còn đối với các kháng sinh nhóm β – lactam khác thì tỉ lệ kháng thấp từ 7,1-9,5% Tỉ lệ này cũng thấp hơn các nghiên cứu của Nguyễn Thị Yến Chi với 17,4- 52,2% và Phạm Hùng Vân (91% và 18-65%) Trong nhóm cephalosporin thế hệ 3 này, thì các kháng sinh còn nhạy cao >90%, do vậy việc lựa chọn ceftriaxone theo kinh nghiệm là kháng sinh hàng đầu điều trị NKTN cao trước khi có kết quả kháng sinh đồ vẫn còn phù hợp trong thực hành lâm sàng[13], [67]

E coli không sinh ESBL vẫn còn nhạy cao đối với nhóm Carbapenem (100%) và amikacin (90,5%) nên được lựa chọn phối hợp với Cephalosporin trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng

4.5.6 So sánh sự đề kháng kháng sinh của các chủng E.coli sinh ESBL và E.coli không sinh ESBL(-)

E coli một khi đã sinh ESBL thì nó sẽ kháng với tất cả các kháng sinh nhóm Penicillin và Betalactam đơn thuần Đối với các nhóm kháng sinh khác, mức độ đề kháng các kháng sinh khác của E coli sinh ESBL có vẻ cao hơn E coli không sinh ESBL Riêng nhóm Carbapenem, nhóm Fosmycin và 2 kháng sinh nhóm Aminosid thì tỷ lệ nhạy cảm còn cao ở cả hai nhóm sinh ESBL và không sinh ESBL.