TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BÙI THỊ MAI ANH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TÍNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TỪ 2 THÁNG TỚI 5 TUỔI TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP
TỔNG QUAN
Định nghĩa
Viêm phổi là tình trạng tổn thương viêm nhu mô phổi, có thể lan tỏa cả hai phổi hoặc tập trung ở một thuỳ phổi [5]
Phân loại theo giải phẫu, viêm phổi được chia làm 3 loại: viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy hoặc tiểu thùy, viêm phổi kẽ [9]
Viêm phổi cộng đồng được định nghĩa là viêm phổi ở ngoài cộng đồng (ngoài bệnh viện) hoặc trong vòng 48 giờ đầu tiên nằm viện [5].
Dịch tễ viêm phổi cộng đồng ở trẻ em
Viêm phổi là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em trên thế giới, viêm phổi giết chết trẻ em nhiều hơn tổng số trẻ tử vong do AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome - Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải), sốt rét và lao WHO ước tính hàng năm có khoảng 15 triệu trẻ dưới 5 tuổi tử vong trên toàn thế giới, trong đó viêm phổi là nguyên nhân chính với 740.180 trẻ dưới 5 tuổi tử vong năm 2019, tỉ lệ tử vong rất cao ở các nước có thu nhập thấp như châu Phi và Nam Á [9] Ở các nước phát triển, tỉ lệ viêm phổi hàng năm là khoảng 3 - 4 đợt/100 trẻ dưới 5 tuổi Ở các nước đang phát triển, chỉ số mới mắc của bệnh ở lứa tuổi này là 29 bệnh/100 trẻ/năm, cao gần 10 lần so với các nước phát triển Trong số các trường hợp viêm phổi, có 7 - 13% trẻ có dấu hiệu nặng hoặc đe doạ tính mạng cần được nhập viện [9]
Mặc dù viêm phổi do vi khuẩn và virus xảy ra quanh năm nhưng thường phổ biến vào mùa lạnh, hay mùa mưa, có thể do lây truyền qua những giọt nhỏ chứa tác nhân gây bệnh bắn ra không khí.
Cơ chế bệnh sinh
1.3.1 Sự xâm nhập của vi khuẩn vào phổi
Vi khuẩn có thể xâm nhập vào phổi và gây bệnh theo hai đường (hô hấp và máu) [6,9]
- Hít giọt bắn từ xa thường do virus hay vi khuẩn không điển hình, hít giọt bắn gần thường gây viêm phổi do phế cầu
- Hít từ đường hô hấp trên là cơ chế phổ biến nhất đối với hầu hết các viêm phổi do vi khuẩn H influenzae Viêm phổi hít có thể xảy ra do rối loạn chức năng nuốt hoặc bất thường bẩm sinh
- Hít vi khuẩn từ đường tiêu hoá trong trào ngược dạ dày - thực quản thường do vi khuẩn Gram âm hay yếm khí
Trong hoặc ngay sau khi sinh, trẻ sơ sinh có nguy cơ viêm phổi cao do tiếp xúc vi sinh vật hoặc chất tiết từ đường sinh dục của mẹ trong quá trình sinh
Qua đường máu: ít gặp hơn, sau ổ nhiễm trùng nơi khác (viêm nội tâm mạc, viêm da cơ, ) đa số do Staphylococcus aureus (S aureus)
1.3.2 Cơ chế bảo vệ của bộ máy hô hấp [10]
- Phản xạ đóng nắp thanh quản khi nuốt, hít
- Lông chuyển: gặp ở hầu như khắp đường thở, từ vùng trước mũi, sau họng và mặt trên dây thanh âm Lông chuyển nằm trên bề mặt biểu mô phủ, mỗi tế bào có 200 lông chuyển, chuyển động nhanh về phía trước, chuyển động lông chuyển ở đường hô hấp dưới từ thấp đến cao theo hình xoắn ốc, thuận chiều kim đồng hồ, tới phần trên khí quản, chuyển động ra sau và lên trên Sự phối hợp nhịp nhàng, đều đặn của bộ lông chuyển giúp thường xuyên làm sạch đường hô hấp Khi có dị vật hoặc yếu tố lạ xâm nhập vào, đường thở sẽ có phản ứng ho hoặc hắt hơi là phản ứng bảo vệ giúp đẩy những yếu tố lạ ra ngoài [11]
- Chất nhầy: ngưng kết các hạt bụi, vi khuẩn, virus và ngăn cản sự tiếp xúc với các chất kích thích được hít vào niêm mạc đường thở Chất nhầy phủ trên bề mặt niêm mạc đường thở có 2 lớp: lớp trên bề mặt là lớp keo có vai trò bắt giữ các phần tử bụi, lớp trong bao quanh các nang lông chuyển lỏng hơn, giúp các lông chuyển cử động dễ dàng hơn Trong thì chuyển động về phía trước, các lông chuyển tiếp xúc với lớp keo phía trên, do vậy đẩy bụi ra ngoài [12]
- Các globulin miễn dịch: bao gồm IgA, IgG và lượng nhỏ IgM có vai trò ngưng kết, ly giải các vi sinh vật xâm nhập đường thở
- Lysozym: được tiết ra trong đường thở, chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn và nấm Đặc biệt lysozym trong đờm của người có khả năng ly giải S pneumoniae và gây độc cho một số loại nấm bao gồm Crytococcus noformans và Coccidioides immitis
- Lactoferrin: có trên bề mặt niêm mạc, ức chế vai trò của vi khuẩn và bảo vệ tổ chức khỏi tổn thương do hydroxyl gây ra
- Peroxidase: có vai trò oxy hoá một số chất
- Surfactan: có 4 loại A, B, C, D vừa đảm bảo sức căng bề mặt phế nang, vừa có vai trò bất hoạt vi khuẩn, kích thích bạch cầu giải phóng các lysozim, tăng cường khả năng của bạch cầu trong việc bắt và diệt vi khuẩn
- Các yếu tố khác như bổ thể, transferrin, góp phần vào việc bất hoạt, làm tan các tác nhân gây bệnh
- Thành phần bao gồm đại thực bào phế nang, lymphocyte T-CD4, T- CD8,
- Kháng nguyên vi khuẩn, virus khi xâm nhập vào đường thở, bị các đại thực bào bắt giữ, sau đó trình diện kháng nguyên cho T-CD4, đồng thời tiết IL1 kích thích sản xuất T-CD4 và IL2 để khởi xướng đáp ứng miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào
- Dưới tác động của IL2 và các tế bào lympho B tăng sản và chuyển dạng thành các plasmocyte bài tiết kháng thể ngưng kết với kháng nguyên Một số tế bào lympho B trở thành tế bào nhớ, mang ký ức miễn dịch để lần sau khi có sự xâm nhập của kháng nguyên tương tự sẽ có đáp ứng miễn dịch nhanh hơn và mạnh hơn
- T-CD4 và T-CD8 giúp điều hoà việc sinh kháng thể Lympho B, T độc giúp phá huỷ tế bào mang kháng nguyên
Hệ thống bảo vệ bộ máy hô hấp giúp duy trì đường hô hấp dưới vô khuẩn, khi khả năng thanh thải vi khuẩn kém phát triển gây nên bệnh lý viêm nhiễm đường hô hấp.
Căn nguyên gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ em và các yếu tố thuận lợi,
1.4.1 Căn nguyên vi sinh gây viêm phổi cộng đồng
Vi khuẩn là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây VPCD Có sự khác biệt đáng kể về tác nhân vi khuẩn gây VPCD liên quan đến tuổi ở trẻ em, thường gặp nhất là S pneumoniae, đứng hàng thứ 2 là H influenzae, các căn nguyên vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumoniae (M pneumoniae), Chlamydia pneumoniae (C pneumoniae), Legionella pneumophila (L pneumophila) có tỉ lệ ngày càng tăng
Bảng 1.1: Nguyên nhân vi sinh gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ em theo lứa tuổi [6]
Sơ sinh 1 – 6 tháng 6 – 12 tháng 1 – 5 tuổi
1.4.1.1 Nhóm vi khuẩn thường gặp
S pneumoniae là căn nguyên gây VPCD thường gặp nhất, ít thay đổi theo tuổi, ước tính có khoảng 341029 ca tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi do S pneumoniae trên 195 quốc gia theo số liệu năm 2016 [13] Nguyên nhân do S pneumoniae có thể thay đổi từ 4,0% ở Hoa Kỳ [14] đến 91,0% ở Gambia [15], cũng như 5,1% ở Nigeria [16], 5,7% ở Ấn Độ [17] và 17,4% ở Anh [18] Ở Việt Nam, phế cầu vẫn là tác nhân vi khuẩn thường gặp nhất gây viêm phổi ở trẻ em > 1 tuổi Viêm phổi do phế cầu thường nặng, triệu chứng lâm sàng rầm rộ và có viêm phổi màng phổi, tràn dịch màng phổi kèm theo
H influenzae là căn nguyên đứng hàng thứ 2 gây VPCD ở trẻ em H influenzae là một loại cầu trực khuẩn gram âm cư trú ở đường hô hấp và lây truyền từ người này sang người khác qua các giọt bắn hoặc tiếp xúc trực tiếp với dịch tiết của đường hô hấp Vi khuẩn này có thể gây viêm phổi nặng ở cả trẻ em và người lớn
Moraxella catarrhalis là một cầu khuẩn gram âm, hô hấp theo kiểu hiếu khí, là một phần của hệ vi khuẩn đường hô hấp trên Trong những năm gần đây, vi khuẩn này nổi lên là một trong những căn nguyên chính gây viêm đường hô hấp M catarrhalis có thể gây ra một số bệnh lí nhiễm trùng như viêm xoang, viêm tai giữa, viêm phổi, … với triệu chứng của viêm đường hô hấp không đặc hiệu
Một số tác nhân vi khuẩn thường gặp khác như S aureus ,…
1.4.1.2 Nhóm vi khuẩn không điển hình
Nhóm vi khuẩn không điển hình bao gồm M pneumoniae,
L.pneumophila, C pneumoniae Chúng có đặc điểm là cấu trúc vách không hoàn chỉnh, khó nuôi cấy và phân lập trước theo các quy trình vi sinh thông thường Tỉ lệ VPCD do vi khuẩn không điển hình là 25% ở châu Á [10]
Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình thường khởi phát bằng các triệu chứng của viêm long đường hô hấp trên, các triệu chứng toàn thân và cơ năng rầm rộ (sốt cao, ho đàm nhiều, mệt mỏi,…) nhưng các triệu chứng thực thể thường nghèo nàn (nghe phổi ít ran,…) [2]
M pneumoniae là nguyên nhân phổ biến của cả nhiễm trùng hô hấp trên và dưới ở trẻ em trong lứa tuổi học đường Bệnh khởi phát từ từ với các triệu chứng không đặc hiệu như sốt, các triệu chứng ở đường hô hấp thường gặp là ho khan và khò khè Các biểu hiện toàn thân gồm có sốt nhẹ, đau đầu, đau cơ, đau khớp, viêm kết mạc hoặc có thể phát ban toàn thân Các biểu hiện trên X-quang phổi của bệnh do M pneumoniae không đặc hiệu, phổ biến nhất là thâm nhiễm mô kẽ và đông đặc nhu mô phổi Xét nghiệm Realtime – PCR và IgM Mp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao và được sử dụng để chẩn đoán xác định
C trachomatis là một trong bốn loài thuộc họ Chlamydiaceae, là vi khuẩn không điển hình kí sinh nội bào bắt buộc, không có khả năng sống sót ngoài tế bào Đường lây truyền chủ yếu là đường tình dục hoặc lây từ mẹ sang con khi người mẹ mang thai bị nhiễm C trachomatis Hầu hết những trẻ mắc viêm phổi do C trachomatis thường dưới 6 tháng tuổi và có triệu chứng ho dai dẳng Ở nước ta có một số nghiên cứu về tình hình vi khuẩn gây VPCD, tỉ lệ vi khuẩn gây bệnh có thay đổi theo từng nghiên cứu do có sự khác nhau về địa dư và thời điểm nghiên cứu
1.4.2 Các yếu tố thuận lợi, nguy cơ mắc viêm phổi cộng đồng [20]
Có nhiều yếu tố thuận lợi có thể dẫn tới viêm phổi ở trẻ em Trong đó, trẻ bị suy dinh dưỡng, sinh non, sinh nhẹ cân là một yếu tố ảnh hưởng lớn tới tỉ lệ mắc cũng như tỉ lệ tử vong của viêm phổi
Các yếu tố nguy cơ gây viêm phổi ở trẻ bao gồm các bất thường sản xuất kháng thể hoặc bạch cầu đa nhân, suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải, bệnh xơ nang, các bất thường bẩm sinh tại đường hô hấp, giãn phế quản bẩm sinh, rò khí - thực quản, bất động lông chuyển, trào ngược dạ dày thực quản, các bệnh lí tim mạch làm tăng lưu lượng máu lên phổi, mất phản xạ ho, …
Tất cả những yếu tố trên có thể gây ra viêm phổi tái diễn nhiều lần ở trẻ em.
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi cộng đồng
Viêm phổi ở trẻ em thường diễn tiến qua hai giai đoạn [9]:
Nhiễm virus hô hấp trên: sốt nhẹ, sổ mũi, ho, hoặc
Triệu chứng nhiễm khuẩn: sốt cao, rét run, nhức đầu hoặc quấy khóc ở trẻ nhỏ
Triệu chứng tiêu hoá: nôn, trớ, biếng ăn, đau bụng, chướng bụng, tiêu chảy thường nổi bật ở trẻ nhỏ
Khám thực thể ở giai đoạn này chưa thấy triệu chứng đặc hiệu ở phổi 1.5.1.2 Giai đoạn toàn phát
Nhóm dấu hiệu, triệu chứng không đặc hiệu
- Sốt: từ nhẹ tới cao, tuỳ nguyên nhân gây bệnh
- Mệt mỏi, quấy khóc, nhức đầu, rét run
- Rối loạn tiêu hoá: nôn trớ, chướng bụng, tiêu chảy và đau bụng
Nhóm dấu hiệu, triệu chứng tại phổi: các triệu chứng này có giá trị nhất cho chẩn đoán viêm phổi, tuy vậy nhiều khi không biểu hiện rõ ở trẻ nhỏ
- Ho: lúc đầu ho khan, sau đó ho có đàm, có thể không có ho ở trẻ nhỏ
- Đau ngực: thường gặp trong viêm phổi có biến chứng màng phổi
- Suy hô hấp, biểu hiện bằng:
Thở nhanh: thở nhanh so với tuổi là dấu hiệu nhạy nhất trong chẩn đoán viêm phổi trẻ em
Khó thở, thở rên, thở co kéo cơ bụng và liên sườn, phập phồng cánh mũi, tím tái
Những dấu hiệu thực thể
- Nhìn: thở nhanh, kiểu thở bất thường, biểu hiện suy hô hấp, lồng ngực không cân xứng do tràn khí màng phổi/tràn dịch màng phổi
- Sờ: rung thanh giảm (hội chứng 3 giảm) hoặc rung thanh tăng (hội chứng đông đặc)
- Gõ: gõ đục khi có vùng đông đặc phổi hoặc tràn dịch màng phổi
- Nghe: phế âm thô, ran nổ ẩm nhỏ hạt có thể nghe ở trẻ lớn và có thể không ghi nhận được ở trẻ nhũ nhi
X-quang phổi được xem là tiêu chuẩn để chẩn đoán viêm phổi [21–23] Tuy vậy, việc chỉ định chụp X-quang phổi thường quy đối với mọi trẻ có nhiễm trùng hô hấp dưới không được khuyến cáo [24] Một số chỉ định cụ thể của X-quang phổi bao gồm: xác định chẩn đoán khi lâm sàng còn chưa rõ ràng, viêm phổi nặng, suy hô hấp, viêm phổi kéo dài, tái phát, đánh giá các biến chứng của viêm phổi và suy hô hấp [25] Độ nhạy của X-quang ngực trong chẩn đoán viêm phổi vào khoảng 75% Ở trẻ em, việc đọc X-quang ngực cũng rất khác nhau giữa các nhân viên y tế Một số hình ảnh trên X- quang có thể gợi ý một số căn nguyên cụ thể: hình mờ không đồng nhất tập trung ở một thùy hay phân thùy thường gợi ý viêm phổi do vi khuẩn trong khi thâm nhiễm mô kẽ có thể do virus hoặc viêm phổi do M pneumoniae [21,26]
Các thay đổi trên phim X-quang ngực có thể chia thành 4 dạng sau [27]:
Hình ảnh tổn thương phế nang: hình mờ tương đối đồng nhất chiếm một thuỳ hoặc phân thuỳ phổi, có hình ảnh hơi phế quản ở bên trong
Có thể kèm theo xẹp phổi do tắc nghẽn các phế quản do dịch tiết
Hình ảnh tổn thương phế quản phổi: hình mờ lốm đốm không đồng nhất, những đám mờ này có thể chồng lên nhau tạo thành những hình mờ đậm hơn
Hình ảnh tổn thương mô kẽ: hình ảnh mờ dạng lưới hoặc lưới nốt khắp cả hai phổi, đôi khi tiến triển thành những hình mờ lốm đốm thường xuất hiện ở thuỳ dưới
Thâm nhiễm dạng nốt: hình mờ tròn giới hạn rõ với đường kính lớn hơn 1cm trên phim X-quang phổi
Các hình ảnh tổn thương phổi trên X-quang không điển hình hình cho một tác nhân gây bệnh nào
Trong nghiên cứu của Bachur và cộng sự, có đến 26% trẻ dưới 5 tuổi đến phòng cấp cứu vì sốt, xét nghiệm máu có số lượng bạch cầu tăng, không có dấu hiệu lâm sàng gợi ý viêm phổi nhưng trên phim X-quang ngực lại có hình ảnh phù hợp với viêm phổi [28]
Vì vậy, X-quang ngực là một trong những thăm dò cần thiết trong trường hợp các dấu hiệu lâm sàng không đặc hiệu cho nhiễm trùng ở nhóm tuổi này
1.5.2.2 Bạch cầu máu và CRP
Trong viêm phổi, bạch cầu có thể bình thường hoặc tăng tuỳ nguyên nhân gây bệnh
Viêm phổi vi khuẩn thường có bạch cầu tăng trong khoảng 15000 - 40000/mm3 và bạch cầu hạt chiếm ưu thế [6,9]
CRP (protein phản ứng C) có thể cung cấp thông tin hữu ích hỗ trợ điều trị lâm sàng Theo nghiên cứu của Bùi Bỉnh Bảo Sơn và cộng sự trên trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi, nồng độ CRP huyết thanh không tương quan với mức độ nặng của viêm phổi và số lượng bạch cầu máu ngoại vi, chỉ tương quan với số lượng neutrophile máu ngoại vi, tăng cao ở trẻ có hình ảnh thâm nhiễm phế nang và tràn dịch màng phổi trên phim X- quang ngực [29]
1.5.2.3 Xét nghiệm căn nguyên vi khuẩn và tính kháng kháng sinh
Hiện nay có nhiều kĩ thuật xét nghiệm được sử dụng để chẩn đoán căn nguyên bao gồm 2 nhóm: các kĩ thuật chẩn đoán trực tiếp (nhuộm gram, nuôi cấy phân lập định danh vi khuẩn từ mẫu bệnh phẩm), và kĩ thuật chẩn đoán gián tiếp (phát hiện kháng nguyên kháng thể trong các mẫu bệnh phẩm) Mỗi kĩ thuật đều có ưu nhược điểm riêng và có vai trò nhất định trong việc khẳng định căn nguyên gây VPCD
Cấy dịch tỵ hầu: nuôi cấy định lượng, làm tan đờm/mẫu bệnh phẩm và sử dụng que cấy định lượng, định danh bằng hệ thống tự động bằng khối phổ của VITEK MS và làm kháng sinh đồ
Xét nghiệm này cho kết quả chậm hơn nhưng có thể cung cấp các thông tin hữu ích hỗ trợ cho việc tiếp tục sử dụng kháng sinh hoặc thay đổi kháng sinh nếu điều trị thất bại Đây là kĩ thuật để đánh giá độ nhạy cảm của vi khuẩn với các kháng sinh, là xét nghiệm quan trọng để chẩn đoán căn nguyên vi khuẩn gây VPCD
Theo khuyến cáo của Hiệp hội truyền nhiễm Hoa Kỳ năm 2011, cấy máu nên được thực hiện cho trẻ được chẩn đoán VPCD có chỉ định nhập viện với mức độ khuyến cáo cao [30]
Kháng kháng sinh là khả năng của các vi khuẩn với sự hiện diện của một loại thuốc mà thông thường có thể giết chết hoặc hạn chế sự phát triển của vi khuẩn Kết quả là các liệu pháp điều trị thông thường trở nên không hiệu quả Nhiễm khuẩn do đó trở nên nghiêm trọng hơn, dẫn đến thời gian bị bệnh lâu hơn, chi phí điều trị cao hơn và nguy cơ tử vong cao hơn [31]
Tình trạng kháng kháng sinh trong bệnh lý viêm phổi là một vấn đề cần được quan tâm vì nó ảnh hưởng tới việc lựa chọn kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm Mô hình kháng thuốc tùy theo khu vực địa lý, vì thế khuyến cáo sử dụng kháng sinh cần được thay đổi dựa theo tính nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn tại từng khu vực
Hiện nay, tỉ lệ đề kháng phế cầu – nguyên nhân gây VPCD hàng đầu, đang có xu hướng gia tăng Theo một nghiên cứu gần đây của Nguyễn Đăng Quyệt và cộng sự tại Trung tâm hô hấp BV Nhi Trung ương, phế cầu có tỷ lệ kháng kháng sinh rất cao, trên 95% với các kháng sinh của nhóm Macrolid,
90% với Cotrimoxazol, 95,3% với Clindamycin, 73,5% với Penicillin V, phế cầu giảm nhạy cảm với Penicillin, 56,1% không nhạy cảm với Penicillin G, có 58,4% nhạy cảm với Cefotaxim và 62% nhạy cảm với Ceftriaxone, tuy nhiên phế cầu còn nhạy cảm 95% với Amoxicillin, 100% với Rifampicin, Linezolid, Vancomycin và Ofloxacin, phế cầu đã kháng với Levofloxacin và đa kháng chiếm tới 64% [32]
PCR 7 vi khuẩn: phát hiện đồng thời 7 loại vi khuẩn gây bệnh (S pneumoniae, S aureus, H influenzae, M catarrhalis, M pneumoniae,
C pneumoniae, L pneumophila) Realtime PCR 7 vi khuẩn giúp phát hiện tới 4 vi khuẩn điển hình và 3 vi khuẩn không điển hình trong thời gian 24 giờ giúp xác định nhanh chóng căn nguyên gây bệnh, từ đó lựa chọn kháng sinh đặc hiệu, hạn chế sử dụng kháng sinh phổ rộng so với dùng kháng sinh theo kinh nghiệm ở thời điểm chưa có kết quả vi sinh khác
Cấy máu: nuôi cấy định danh bằng hệ thống tự động và làm kháng sinh đồ với mẫu máu
IgM M pneumoniae, IgM C trachomatis: xét nghiệm huyết thanh học tìm kháng thể kháng vi khuẩn.
Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí viêm phổi cộng đồng ở trẻ em năm 2014 của Bộ Y tế, VPCD ở trẻ em được chia làm 2 mức độ và có các tiêu chí chẩn đoán dựa vào lâm sàng [5]:
Trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu:
Thở nhanh: < 2 tháng ≥ 60 lần/phút
Khám phổi thấy bất thường: giảm thông khí, có tiếng bất thường (ran ẩm, ran phế quản, ran nổ, …)
Trẻ viêm phổi kèm theo một trong các dấu hiệu sau:
Dấu hiệu toàn thân nặng: bỏ bú hoặc không uống được, rối loạn tri giác (lơ mơ hoặc hôn mê), co giật
Dấu hiệu suy hô hấp nặng (thở rên, rút lõm lồng ngực rất nặng)
1.7 Các nghiên cứu về viêm phổi cộng đồng
1.7.1 Nghiên cứu trên thế giới
Theo một nghiên cứu ở trẻ dưới 5 tuổi tại Trung Quốc từ 2001 tới 2015 của Guijun Ning và cộng sự: các tác nhân vi khuẩn được phát hiện thường xuyên nhất là Klebsiella pneumoniae (5,4%), Streptococcus pneumoniae
(5,2%), Escherichia coli (5,2%), Staphylococcus aureus (3,9%), Haemophilus influenzae (3,6%) và Haemophilus parainfluenzae (3,3%) Mycoplasma pneumoniae và Chlamydophila pneumoniae được xác định lần lượt ở 9,5% và
2,9% ở trẻ em dưới 5 tuổi mắc CAP [33]
Theo Chi H và cộng sự nghiên cứu trên 1031 trẻ tại Đài Loan năm
2020, có 705 (68,3%) trường hợp xác định được một căn nguyên gây bệnh, trong đó vi khuẩn có 420 ca (40,7%), virus là 180 ca (17,4%) và đồng nhiễm là 105 trường hợp (10,2%) Tác nhân gây bệnh phổ biến nhất là S pneumoniae chiếm 31,6%, đứng hàng thứ 2 là M pneumoniae chiếm 22,6%
1.7.2 Nghiên cứu tại Việt Nam
Theo Quách Ngọc Ngân và cộng sự, trên 196 bệnh nhi từ 2 tháng đến 5 tuổi được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng có 48% trẻ dưới 12 tháng và 52% trẻ từ 12 tháng đến 5 tuổi Trẻ suy dinh dưỡng chiếm 11,7%, bệnh nền chiếm 8,7% Triệu chứng lâm sàng có ho tới 95%, sốt 72,9%, khò khè (46,4%), co lõm ngực (37,2%), ran ẩm/nổ (94,4%) Độ nặng viêm phổi: viêm phổi (61,2%), viêm phổi nặng (37,2%) và viêm phổi rất nặng (1,5%) Trẻ có suy dinh dưỡng và hoặc có bệnh nền tỉ lệ viêm phổi nặng cao hơn Vi khuẩn thường gặp nhất trong cấy đàm là S pneumoniae (47,1%), kế đến là S aureus (20,6%); M catarrhalis
Nghiên cứu trên 120 bệnh nhi viêm phổi thùy vào khoa Hô hấp BV Nhi Trung Ương từ tháng 8 năm 2012 tới hết tháng 7 năm 2013 của Lê Thị Hồng Hanh và cộng sự cho thấy, triệu chứng lâm sàng thường gặp là ho (100%), sốt (94,2%), tới 56,7% không nghe thấy ran ở phổi Nguyên nhân gây bệnh do Mycoplasma là 36,67%, S pneumoniae 18,33% và
HI là 7,5% [36] Cùng tác giả Lê Thị Hồng Hanh, trên nghiên cứu đánh giá tính nhạy cảm kháng sinh của phế cầu phân lập được bằng nuôi cấy dịch tỵ hầu và làm kháng sinh đồ ở trẻ em viêm phổi tại BV Nhi Trung ương năm 2015, trẻ em dưới 5 tuổi chiếm đa số với 87,08% và trẻ nam gấp đôi trẻ nữ Tỷ lệ cấy dương tính là 7,03%, tỉ lệ nhạy cảm với Penicillin 2,56%, Ceftriaxone 67,75%, Cefotaxime 60,00%, Imipenem 12,73%, Azithromycin 2,50%, Chloramphenicol 76,25%, với Vancomycin, Levofloxacin và Ofloxacin là 100% [37]
Theo Nguyễn Thị Yến và cộng sự, nghiên cứu tại BV Nhi Trung ương khoa Quốc tế với độ tuổi nhi, kết quả nghiên cứu cho thấy triệu chứng thường gặp nhất ở trẻ mắc viêm phổi cộng đồng là ho (98,0%), chảy mũi (87,7%), sốt (75,0%) Khám thực thể cho thấy có 90,9% trẻ có ran ở phổi, 61,1% trẻ có ran rít, 72,6% có ran ẩm nhỏ hạt, 10,7% có ran ngáy Kết quả real – time PCR đa mồi cho thấy nguyên nhân gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ thường gặp là H influenzae (52,4%), tiếp theo là
S pneumoniae chiếm 33,7% và M pneumonia chiếm 12,3% [38]
Theo Lê Xuân Ngọc và cộng sự, trên 188 bệnh nhân viêm phế quản phổi dưới 5 tuổi và có kết quả cấy dịch tỵ hầu dương tính với vi khuẩn, các VK gặp hàng đầu là: S pneumoniae (41,5%), H influenzae
(28,2%), M catarrhalis (10,1%) và S aureus (10,1%) S pneumoniae kháng gần 100% đối với các KS nhóm Macrolid, 84,4% kháng Cotrimoxazol Các C3G chỉ nhạy cảm khoảng 40- 45% Vancomycin và nhóm Quinolon còn nhạy cảm gần 100%, nhưng Imipenem chỉ còn nhạy cảm 26,7% H influenzae kháng Cefepime 84,9%, Ceftazidime
75,5%, Cefotaxime 50,9%, Ampicillin 77,4%, Co-trimoxazol 88,7% và kháng Chloramphenicol chỉ 28,8% H influenzae nhạy cảm 100% với
Imipenem, Meropenem và Ofloxacin Các KS Ciprofloxacin, Azithromycin và Amoxicillin/clavulanic Acid vẫn nhạy cảm cao với H influenzae [39].
Các nghiên cứu về viêm phổi cộng đồng
2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Địa điểm: nghiên cứu được thực hiện tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Nhi Trung ương
- Thời gian xây dựng đề cương nghiên cứu: 01/09/2021 – 01/11/2021
- Thời gian thu thập số liệu: 01/07/2021 – 30/06/2022
Tất cả bệnh nhân từ 2 tháng tới dưới 5 tuổi được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng theo định nghĩa của Bộ Y tế năm 2014 và có kết quả nuôi cấy dịch tỵ hầu dương tính với vi khuẩn
Thời gian nhập viện: từ 01/07/2021 tới 30/06/2022
Lâm sàng: trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu:
- Thở nhanh: < 2 tháng ≥ 60 lần/phút
1 - 5 tuổi ≥ 40 lần/phút > 5 tuổi ≥ 30 lần/phút
- Khám phổi thấy bất thường: giảm thông khí, có tiếng bất thường (ran ẩm, ran phế quản, ran nổ, …).
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Địa điểm: nghiên cứu được thực hiện tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Nhi Trung ương
- Thời gian xây dựng đề cương nghiên cứu: 01/09/2021 – 01/11/2021
- Thời gian thu thập số liệu: 01/07/2021 – 30/06/2022
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân từ 2 tháng tới dưới 5 tuổi được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng theo định nghĩa của Bộ Y tế năm 2014 và có kết quả nuôi cấy dịch tỵ hầu dương tính với vi khuẩn
Thời gian nhập viện: từ 01/07/2021 tới 30/06/2022
Lâm sàng: trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu:
- Thở nhanh: < 2 tháng ≥ 60 lần/phút
1 - 5 tuổi ≥ 40 lần/phút > 5 tuổi ≥ 30 lần/phút
- Khám phổi thấy bất thường: giảm thông khí, có tiếng bất thường (ran ẩm, ran phế quản, ran nổ, …)
Cận lâm sàng: mẫu bệnh phẩm dịch tỵ hầu được lấy trong vòng 48 giờ đầu nhập viện và kết quả nuôi cấy dương tính với căn nguyên vi khuẩn 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Trẻ mắc các bệnh lí nền gây suy giảm miễn dịch: tim bẩm sinh, bại não, suy giảm miễn dịch, bệnh phổi mạn, …
Bệnh nhân và gia đình từ chối tham gia nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu kết hợp hồi cứu
Cách chọn mẫu thuận tiện: chọn tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán VPCD độ tuổi từ 2 tháng tới 5 tuổi nhập viện từ 01/07/2021 tới 30/06/2022 có kết quả nuôi cấy dịch tỵ hầu dương tính với vi khuẩn tại Trung tâm Hô hấp –
2.3.3 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu
Công cụ thu thập số liệu: bệnh án nghiên cứu mẫu, thông tin và các chỉ số thu thập được đưa vào dựa trên mẫu hồ sơ bệnh án do bệnh nhân và người nhà cung cấp
Kỹ thuật thu thập số liệu: các chỉ số được bác sĩ nghiên cứu thu thập thông qua hồ sơ bệnh án
Các biến số và chỉ số nghiên cứu
2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:
Mô tả căn nguyên và tính kháng kháng sinh của một số vi khuẩn ở nhóm BN nghiên cứu
BN từ 2 tháng - dưới 5 tuổi được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng
Khám lâm sàng và nuôi cấy DTH ngay sau khi nhập viện Âm tính Dương tính Đưa vào nhóm NC Loại khỏi nhóm NC
Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của VPCD
BN đã được chẩn đoán VPCD, có kết quả nuôi cấy dịch tỵ hầu dương tính với vi khuẩn và đã ra viện (hồi cứu)
Giới tính: nam và nữ
Tuổi: lứa tuổi trong mẫu nghiên cứu được chia thành 3 nhóm:
- Nhóm 1: từ 2 tháng tới 6 tháng
- Nhóm 2: từ 6 tháng tới 12 tháng
- Nhóm 3: từ 1 tuổi tới 5 tuổi
Thời điểm bị bệnh trong năm: mùa mắc bệnh
- Tiền sử mắc viêm phổi: số lần mắc viêm phổi trước đó ( 90% và ≤ 90% theo phân độ viêm phổi và viêm phổi nặng của Bộ Y
- Nghe phổi có âm bệnh lí:
Ran nổ: hay ran một thì, nghe được ở cuối thì thở vào, nghe như tiếng rang muối, gặp trong hội chứng đông đặc phổi gây tiết dịch đặc ở trong lòng phế nang
Ran ẩm: có ran ẩm to, vừa và nhỏ hạt do tiết dịch lỏng trong lòng các phế quản, nghe được cả hai thì nghe như tiếng nước sôi
Các ran phế quản: có ran rít và ran ngáy, nghe được ở kỳ thở ra, do hẹp các tiểu phế quản hay co thắt phế quản, có khi nghe cả hai thì
Các thông số bệnh lí, tiền sử liên quan
- Suy dinh dưỡng: dựa vào cân nặng theo tuổi theo tiêu chuẩn tăng trưởng của WHO 2006 [43]:
Không SDD: cân nặng từ -2SD đến +2SD
SDD thể nhẹ cân, mức độ vừa: cân nặng dưới -2SD đến -3SD
SDD thể nhẹ cân, mức độ nặng: cân nặng dưới -3SD
- Trẻ đẻ non: trẻ sinh ra tuổi thai dưới 37 tuần tính từ ngày kinh cuối và còn sống, theo định nghĩa của WHO 2018 [40]
- Trẻ sinh nhẹ cân: cân nặng lúc sinh < 2500g theo WHO [40]
2.5.3 Tiêu chuẩn đánh giá về cận lâm sàng [8,33,44]
Công thức máu: được thực hiện bằng máy phân tích huyết học tự động ABX Micros ES60 (Nhật Bản) tại khoa Huyết học BV Nhi Trung ương Công thức bạch cầu thay đổi theo tuổi Số lượng BC bình thường từ 4 tới 10 G/l Đánh giá chỉ số bạch cầu [33]:
- Bạch cầu tăng khi > 15.000 K/uL
- Bạch cầu không tăng khi < 15.000 K/uL
- Tỉ lệ bạch cầu trung tính tăng khi >45% và giảm khi 12 tháng p- value
Nhận xét: không có sự khác biệt triệu chứng cơ năng quá đáng kể ở các nhóm tuổi ngoại trừ sốt (p=0,002), sốt gặp ở trẻ trên 1 tuổi nhiều hơn, khò khè thường gặp ở trẻ dưới 1 tuổi
3.2.3 Triệu chứng thực thể của bệnh nhân viêm phổi cộng đồng
Biểu đồ 2.6: Tần suất các triệu chứng thực thể trong viêm phổi cộng đồng
Nhận xét: Triệu chứng thực thể thường gặp nhất là thở nhanh (46,3%) và rút lõm lồng ngực (37,1%) Ran phổi chiếm tỉ lệ lớn là ran ẩm và ran phế quản với 54% và 60%
Bảng 2.4: Tần suất mắc các triệu chứng thực thể theo lứa tuổi Đặc điểm ≤6 tháng 6 - 12 tháng > 12 tháng p- value
Có 21 (44%) 16 (40%) 28 (32%) Phập phồng Không 47 (98%) 40 (100%) 87 (100%) 0,26 Đặc điểm ≤6 tháng 6 - 12 tháng > 12 tháng p- value
Co kéo cơ hô hấp phụ
Nhận xét: Tần suất có các triệu chứng thực thể ở các nhóm tuổi không có sự khác biệt, ran phế quản chiếm trên 60% ở nhóm trẻ dưới 6 tháng hoặc trên 1 tuổi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,030)
3.2.4 Phân bố bệnh nhân theo mức độ nặng
Bảng 2.5: Mức độ nặng của bệnh nhân viêm phổi cộng đồng
Nhóm tuổi ≤6 tháng 6 - 12tháng > 12tháng p- value Đặc điểm Số bệnh nhân (%)
Nhận xét: 86,86% trẻ mắc viêm phổi cộng động không có tình trạng nặng Trẻ nhỏ tuổi có tỉ lệ viêm phổi nặng cao hơn trẻ lớn
Bảng 2.6: Độ nặng của viêm phổi phân bố theo một số yếu tố nguy cơ Đặc điểm Viêm phổi Viêm phổi nặng p-value
Nhận xét: Không có sự khác biệt giữa tình trạng suy dinh dưỡng, đẻ non và sinh nhẹ cân với mức độ nặng của VPCD
3.2.5 Đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng
3.2.5.1 Thay đổi về số lượng bạch cầu, tỉ lệ bạch cầu trung tính và chỉ số
Bảng 2.7: Thay đổi của một số chỉ số cận lâm sàng trên trẻ mắc viêm phổi cộng đồng theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi ≤ 6 tháng 6 – 12 tháng > 12 tháng p - value
Nhận xét: Các chỉ số tăng không có sự khác biệt giữa các nhóm tuổi
Trẻ dưới 1 tuổi có số lượng bạch cầu trung tính tăng chiếm khoảng 30%, trẻ trên 1 tuổi là 55%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,04)
Bảng 2.8: Thay đổi của một số chỉ số cận lâm sàng trên trẻ mắc viêm phổi cộng đồng theo mức độ nặng Đặc điểm Viêm phổi Viêm phổi nặng p- value
Nhận xét: Không có sự khác biệt đáng kể tình trạng tăng hoặc bình thường của bạch cầu, bạch cầu trung tính và CRP trong viêm phổi cộng đồng theo mức độ nặng
3.2.5.2 Đặc điểm tổn thương trên X-quang phổi của bệnh nhân viêm phổi cộng đồng
Bảng 2.9: Tỉ lệ các tổn thương trên X-quang của viêm phổi Đặc điểm X-quang phổi Đặc điểm Tỉ lệ (%)
Nhánh phế quản tăng đậm, dày thành 49,49%
Nhận xét: Tổn thương 2 phổi chiếm tỉ lệ cao tới 86,23% Hình ảnh tổn thương được ghi nhận nhiều nhất là hình ảnh tăng đậm và dày thành phế quản
(49,49%), hình ảnh đám mờ chiếm 38,78%, có 8,61% trẻ được chẩn đoán viêm phổi nhưng không có hình ảnh tổn thương trên X-quang
3.3 Đặc điểm căn nguyên và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng
3.3.1 Đặc điểm căn nguyên gây bệnh
3.3.1.1 Tổng quan về căn nguyên vi sinh gây viêm phổi
Bảng 2.10: Tỉ lệ xác định được căn nguyên vi khuẩn khi nuôi cấy dịch tỵ hầu
Viêm phổi cộng đồng có kết quả dịch tỵ hầu dương tính với vi khuẩn 175 13,71%
Tổng lượt bệnh nhân vào khoa chẩn đoán viêm phổi có xét nghiệm nuôi cấy DTH 1276 100%
Nhận xét: Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận có 1276 bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi được chỉ định xét nghiệm nuôi cấy dịch tỵ hầu, trong đó có 13,71% bệnh nhân là viêm phổi cộng đồng có kết quả nuôi cấy dương tính với vi khuẩn và thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn
3.3.1.2 Tỉ lệ căn nguyên gây viêm phổi cộng đồng
Bảng 2.11: Tỉ lệ đồng nhiễm với các căn nguyên khác trong viêm phổi
Xét nghiệm vi sinh khác Số bệnh nhân %
Không đồng nhiễm với tác nhân khác 115 65,71%
Nhận xét: Có 34,29% bệnh nhân có tình trạng đồng nhiễm của vi khuẩn và virus, 65,71% chỉ có một tác nhân gây bệnh là vi khuẩn
3.3.1.3 Phân bố căn nguyên vi sinh gây viêm phổi cộng đồng
Biểu đồ 2.7: Phân bố tác nhân gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ em
Nhận xét: Các vi khuẩn hay gặp gây viêm phổi cộng đồng chiếm tỉ lệ cao nhất trong nghiên cứu là S pneumoniae (50,86%), M catarrhalis
Bảng 2.12: Phân bố căn nguyên vi sinh theo lứa tuổi
Nhóm tuổi ≤ 6 tháng 6 - 12 tháng > 12 tháng p- value
Nhận xét: S pneumoniae là căn nguyên gây bệnh chủ yếu (hơn 50%) ở trẻ trên 6 tháng, M catarrhalis và H influenzae có tỉ lệ nhiễm không khác biệt nhiều ở các nhóm tuổi
Bảng 2.13: Phân bố căn nguyên vi sinh theo mức độ nặng của bệnh Đặc điểm Viêm phổi Viêm phổi nặng p-value
Nhận xét: S pneumoniae là căn nguyên chủ yếu gây bệnh ở cả 2 nhóm viêm phổi và viêm phổi nặng, H influenzae là căn nguyên đứng thứ 2 trong nhóm viêm phổi nặng (26,1%)
3.3.2 Tính kháng kháng sinh của một số căn nguyên gây viêm phổi cộng đồng
3.3.2.1 Tính kháng kháng sinh của Streptococcus pneumoniae
Bảng 2.14: Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Streptococcus pneumoniae
Nhận xét: Streptococcus pneumoniae nhạy cảm với Benzylpenicillin pneumonia (86%), Penicillin (100%), Ceftriaxone (86%), Cefotaxime (83%), Levofloxacin, Moxifloxacin và Vancomycin (99%); đề kháng nhiều với Azithromycin (100%), Erythromycin (98%), Oxacillin (83%)
3.3.2.2 Tính kháng kháng sinh của Moraxella catarrhalis
Bảng 2.15: Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Moraxella catarrhalis
Nhận xét: Moraxella catarrhalis nhạy cảm với các kháng sinh:
Amoxicillin/Acid clavulanic (100%), Azithromycin (100%), Ceftriaxone (76%); đề kháng với Amoxicillin (100%), Ampicillin (100%), Penicillin (100%), Erythromycin (70%)
3.3.2.3 Tính kháng kháng sinh của Haemophilus influenzae
Bảng 2.16: Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Haemophilus influenzae
Nhận xét: Haemophilus influenzae nhạy cảm với Ceftriaxone (97%),
Cefotaxime (95%), Ciprofloxacin (89%), Meropenem (92%); đề kháng nhiều với Amoxicillin (97%), Ampicillin (95%), Amoxicillin/Acid clavulanic 60%), Ampicillin/Sulbactam (70%), Cefaclor (81%), Cefuroxim (81%) và Piperacillin/Tazobactam (88%).
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy viêm phổi cộng đồng tập trung chủ yếu ở nhóm trẻ trên 12 tháng (49,71%), nhóm trẻ dưới 6 tháng và từ
6 tháng đến 12 tháng có tần suất mắc bệnh tương đương nhau Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Quách Ngọc Ngân và cộng sự thực hiện tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ (48% trẻ dưới 12 tháng và 52% trẻ từ 12 tháng tới 5 tuổi)[35] Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hà và cộng sự trên lứa tuổi nhi được thực hiện tại BV Nhi Trung ương năm 2020, nhóm tuổi gặp nhiều nhất là từ 12 – 24 tháng tuổi (40,1%)[38], một nghiên cứu tương tự của Chi H và cộng sự thực hiện tại Đài Loan có tuổi mắc bệnh trung bình là 4,7 tuổi, từ 2 đến 5 tuổi chiếm 59,2%[34]
Viêm phổi cộng đồng trong nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ trẻ nam gặp nhiều hơn trẻ nữ (2/1) Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Quách Ngọc Ngân[35]
Thời điểm mắc bệnh trong năm
Viêm phổi cộng đồng ở trẻ dưới 5 tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi thường gặp vào mùa đông và mùa hạ Kết quả này phù hợp với y văn về dịch tễ của viêm phổi ở trẻ em
Tần suất mắc viêm phổi trước đó
Trong nghiên cứu có 97,71% trẻ mắc viêm phổi dưới 3 lần và 2,29% trẻ mắc viêm phổi tái phát
Viêm phổi tái phát được định nghĩa khi có từ 2 đợt viêm phổi trong vòng 1 năm hoặc 3 đợt viêm phổi trong bất cứ thời gian nào và X-quang phổi bình thường giữa các đợt [46]
Trong nghiên cứu của Quách Ngọc Ngân ghi nhận có 43,4% trẻ có tiền sử viêm phổi nhưng không ghi nhận rõ số lần mắc viêm phổi trước đó [35]
Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi vào viện
Có tới 57% bệnh nhân nhập khoa trong nghiên cứu đã sử dụng kháng sinh tại nhà trước khi vào viện, 37% bệnh nhân không sử dụng kháng sinh trước đó Điều này cũng phù hợp với địa điểm làm nghiên cứu là Trung tâm
Hô hấp của BV Nhi Trung ương, là bệnh viện tuyến Trung ương nên các bệnh nhân nhập viện khi đã được điều trị trước đấy và đáp ứng kém
Tóm lại, viêm phổi cộng đồng trong nghiên cứu của chúng tôi gặp chủ yếu ở nhóm trẻ trên 12 tháng, trẻ trai nhiều hơn trẻ gái, bệnh thường gặp vào mùa đông và mùa hạ, có rất ít trẻ mắc viêm phổi tái phát và phần lớn trẻ đã sử dụng kháng sinh trước khi vào viện.
Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi cộng đồng
4.2.1 Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân viêm phổi cộng đồng
Ho là triệu chứng đặc hiệu của đường hô hấp, đặc biệt trong viêm phổi, ho là phản xạ tống xuất các dị vật và chất tiết ra khỏi đường hô hấp, do đó ho là một phản xạ tốt của cơ thể, được coi là một cơ chế bảo vệ quan trọng của đường hô hấp Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% trẻ vào viện có ho, kết quả này tương tự với các nghiên cứu khác trước đây
Nghiên cứu của Trịnh Thị Ngọc được thực hiện tại khoa Hô hấp BV Nhi Thanh Hóa, ho xuất hiện ở 94,9% bệnh nhân [47] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hà ghi nhận 98% trẻ viêm phổi cộng đồng vào viện có ho [38]
Sốt là phản ứng của cơ thể, là một trong những triệu chứng khởi đầu của nhiều bệnh nhiễm khuẩn, đặc biệt là viêm phổi Trong nghiên cứu của chúng tôi, sốt là triệu chứng có tần suất gặp đứng thứ 2 với 67,5% trẻ có sốt Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Trịnh Thị Ngọc là 62,6% [47], nghiên cứu của Quách Ngọc Ngân là 72,9% [35] Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá sự khác biệt về triệu chứng sốt giữa các nhóm tuổi, 78% trẻ trên 12 tháng có sốt, ở trẻ dưới 6 tháng và từ 6 tới 12 tháng, tỉ lệ giữa sốt và không sốt tương tự nhau, kết quả này có ý nghĩa thống kê với p = 0,002
Khò khè được xem là triệu chứng cơ năng khi ghi nhận hoàn toàn từ khai bệnh của người giám hộ trẻ trong nghiên cứu của chúng tôi, có 53,7% trẻ vào viện có khò khè Kết quả này thay đổi đáng kể so với nghiên cứu của Trịnh Thị Ngọc (69,7%) [47] và Quách Ngọc Ngân (46,4%) [35] Sự khác biệt này có thể xuất phát từ cách ghi nhận triệu chứng, trong nghiên cứu của chúng tôi khò khè được xem là triệu chứng cơ năng, có sự khác biệt so với hai nghiên cứu trên Triệu chứng khò khè giảm dần theo lứa tuổi khi trẻ lớn, ở trẻ dưới 6 tháng là 65%, từ 6 tháng tới 12 tháng là 60% và tỉ lệ này còn 45% ở trẻ trên 1 tuổi
Chảy mũi là triệu chứng của viêm đường hô hấp trên, 46,9% trẻ có chảy mũi ở trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ khác biệt không đáng kể giữa các nhóm tuổi Nghiên cứu của Quách Ngọc Ngân có tỉ lệ chảy mũi chỉ 38,8% [35], tỉ lệ là 87,7% ở nghiên cứu của Nguyễn Thị Hà
Khó thở ở trẻ nhỏ thường do sự đánh giá của người giám hộ, trong nghiên cứu của chúng tôi có 25,7% trẻ có khó thở cơ năng Kết quả này ít hơn nhiều so với nghiên cứu của Trịnh Thị Ngọc (68,4%) [47] Tần suất có triệu chứng khó thở ở các nhóm tuổi không khác nhau nhiều nhưng có xu hướng giảm dần ở lứa tuổi lớn hơn
Rối loạn tiêu hóa không phải là triệu chứng đặc hiệu của viêm phổi nhưng là triệu chứng thường gặp, có thể có nôn, tiêu chảy,… Trong nghiên cứu của chúng tôi, rối loạn tiêu hóa có tỉ lệ là 16,6%, ít hơn nhiều so với nghiên cứu của Quách Ngọc Ngân (43,8%) [35] và Trịnh Thị Ngọc (27,9%) [47]
4.2.2 Triệu chứng thực thể của viêm phổi cộng đồng
Nhịp thở nhanh là một triệu chứng đặc hiệu của viêm phổi Khi bị viêm phổi, phế nang bị tổn thương dẫn tới giảm thông khí, thiếu Oxy và tăng
CO2 Thiếu oxy kích thích bộ phận nhận cảm ở xoang động mạch cảnh, tăng CO2 dẫn tới tăng nồng độ ion H + kích thích lên trung tâm hô hấp, hai cơ chế này dẫn đến tăng nhịp thở Trong nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng thở nhanh có tỉ lệ 46,3%, ít hơn nhiều so với các nghiên cứu của Nguyễn Thị Hà (91,2%) [38] và Trịnh Thị Ngọc (68,4%) [47]
Sự khác biệt này có thể do trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi thực hiện phần lớn là hồi cứu và ghi nhận về thở nhanh của bác sĩ chỉ có độ tin cậy tương đối (κ/ICC = 0.4–0.6) [48]
Rút lõm lồng ngực là do sự thay đổi áp suất của bên trong và bên ngoài lồng ngực, xuất hiện khi sự chênh lệch áp suất tăng lên do phổi tổn thương, triệu chứng xuất hiện nhiều ở trẻ nhỏ và ít ở trẻ lớn Nghiên cứu của chúng tôi có 37,1% trẻ có rút lõm lồng ngực, kết quả này tương tự với nghiên cứu của Quách Ngọc Ngân (37,2%) [35] và Trịnh Thị Ngọc (37,3%) [47] nhưng cao hơn nhiều so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hà (20,6%) [38] Sự khác biệt này do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là trẻ từ 2 tháng tới 5 tuổi, trong khi của Nguyễn Thị Hà là ở lứa tuổi nhi có số lượng trẻ lớn là nhiều
Trong nghiên cứu của chúng tôi, ran phổi có tần suất xuất hiện khá cao, trong đó ran ẩm và ran phế quản có tỉ lệ là 64% và 60%, ran nổ chiếm tỉ lệ rất ít, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,03 Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hà là ran phế quản 67,1%, ran ẩm 72,6% [38], có sự khác biệt ít với nghiên cứu của Trịnh Thị Ngọc là ran phế quản (ran rít) 65,8%, ran ẩm 89,9% [47]
4.2.3 Phân bố bệnh nhân theo mức độ nặng
Theo định nghĩa của Bộ Y tế, viêm phổi nặng khi trẻ có dấu hiệu rút lõm lồng ngực, có thể kèm theo nhịp thở nhanh so với tuổi Trẻ cũng được phân loại viêm phổi nặng hoặc bệnh rất nặng khi có bất kì dấu hiệu nguy hiểm toàn thân nào, gồm: li bì hoặc khó đánh thức, không uống được hoặc bỏ bú, nôn tất cả mọi thứ, co giật [5]
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 87,43% trẻ mắc viêm phổi cộng đồng không có tình trạng nặng, tỉ lệ này cao hơn khá nhiều so với các nghiên cứu trước của Quách Ngọc Ngân là 61,2% [35] và Trịnh Thị Ngọc là 62,8% [47]
Tỉ lệ viêm phổi nặng giảm dần ở nhóm tuổi lớn hơn (19% ở trẻ dưới 6 tháng, 13% ở trẻ từ 6 tháng tới 1 tuổi và 10% ở trẻ trên 1 tuổi), kết quả này phù hợp với y văn Phân bố bệnh nhân viêm phổi và viêm phổi nặng dựa trên các yếu tố nguy cơ không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy hơn 90% trẻ vào viện không có suy dinh dưỡng, đẻ non và sinh nhẹ cân Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Quách Ngọc Ngân và cộng sự [35] cũng như nghiên cứu của Nguyễn Thị Hà và cộng sự
Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi cộng đồng
4.3.1 Thay đổi trong xét nghiệm huyết học
Bạch cầu được tạo ra trong tủy xương và một phần trong các mô bạch huyết, chúng được dưa vào máu và lưu chuyển khắp cơ thể, đặc biệt là vùng bị viêm để chống lại các tác nhân nhiễm trùng Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bạch cầu tăng chỉ chiếm dưới 30% (23% ở trẻ dưới
1 tuổi, 29% ở trẻ trên 1 tuổi), trong đó tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính có xu hướng tăng lên ở trẻ lớn, chiếm tỉ lệ 33% ở trẻ dưới 6 tháng, 28% ở trẻ từ 6 tháng tới 12 tháng và tới 55% ở trẻ lớn hơn 1 tuổi, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,004 Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Quách Ngọc Ngân (tỉ lệ bạch cầu tăng là 40,8%, bạch đầu đa nhân trung tính tăng là 46,4%) [35] Trong nghiên cứu của Trịnh Thị Ngọc có sự khác biệt: số lượng bạch cầu thay đổi là 45,5%, bạch cầu đa nhân trung tính thay đổi là 66,7% [47]
CRP là protein miễn dịch có vai trò quan trọng trong giai đoạn cấp, là đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu, CRP thường tăng cao nhất sau khi nhiễm khuẩn 48 giờ và giảm đi rất nhanh nếu điều trị bằng kháng sinh có đáp ứng CRP tăng cao có giá trị trong chẩn đoán viêm phổi do vi khuẩn Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy CRP tăng và không tăng có tỉ lệ xấp xỉ nhau ở cả 3 nhóm tuổi, phù hợp với kết quả nghiên cứu của Trịnh Thị Ngọc (51,8%) [47] nhưng cao hơn nhiều so với nghiên cứu của Quách Ngọc Ngân (29,6%) [35]
Các chỉ số bạch cầu, bạch cầu trung tính và CRP thay đổi không có sự khác biệt giữa viêm phổi và viêm phổi nặng trong nghiên cứu của chúng tôi
4.3.2 Đặc điểm tổn thương trên X-quang phổi của viêm phổi cộng đồng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hình ảnh tổn thương được ghi nhận nhiều nhất là hình ảnh tăng đậm và dày thành phế quản (49,49%), hình ảnh đám mờ 38,78%, lan tỏa 2 phổi chiếm 86,23%, có 8,61% trẻ được chẩn đoán viêm phổi nhưng không có hình ảnh tổn thương trên X-quang Kết quả này có sự khác biệt đáng kể so với nghiên cứu của Trịnh Thị Ngọc: hình ảnh mờ phế nang 51,7%, có 29,3% là bình thường [47] Tuy vậy hình ảnh đám/nốt mờ vẫn chiếm tỉ lệ rất cao trong nghiên cứu của chúng tôi Kết quả này cho thấy hình ảnh nốt/đám mờ 2 phổi chiếm ưu thế trong viêm phổi do vi khuẩn
Tóm lại, trong viêm phổi cộng đồng có thể có bạch cầu và CRP tăng hoặc bình thường với tỉ lệ không khác biệt, hình ảnh tổn thương trên X- quang chiếm ưu thế là hình ảnh nốt/đám mờ 2 phổi.
Đặc điểm căn nguyên và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn
Chúng tôi tiến hành nuôi cấy dịch tỵ hầu tìm vi khuẩn gây bệnh cho
1276 bệnh nhi được chẩn đoán viêm phổi, có 175 trẻ thỏa mãn tiêu chuẩn chọn lựa của nghiên cứu (13,71%) Tỉ lệ nuôi cấy dương tính của chúng tôi tương tự như kết quả nghiên cứu của Mathew JL và cộng sự (13,7%) [49] và thấp hơn so với nghiên cứu của Quách Ngọc Ngân (21,3%) [35] Có sự khác biệt giữa nghiên cứu của chúng tôi bởi vì địa điểm thực hiện là BV Nhi Trung ương là bệnh viện tuyến cuối và nhiều trẻ đã có sử dụng kháng sinh trước đó
Trong 175 mẫu đã nuôi cấy được vi khuẩn, có 34,29% bệnh nhân có tình trạng đồng nhiễm của vi khuẩn và virus, 65,71% chỉ có một tác nhân gây bệnh là vi khuẩn
Các vi khuẩn hay gặp trong nghiên cứu của chúng tôi là S pneumoniae (50,86%), M catarrhalis (25,14%) và H influenzae (21,14%), S aureus chỉ chiếm một tỉ lệ rất nhỏ
Kết quả này có sự khác biệt so với nghiên cứu của Quách Ngọc Ngân: S pneumoniae chiếm 47,1%, M catarrhalis là 14,7%, H influenzae là 8,8% và
S aureus là 20,6% [35] Nghiên cứu của Lương Đức Sơn có 3 vi khuẩn thường gặp nhất là S pneumoniae 38,4%, H influenzae 30,4% và M catarrhalis 21,7% [50]
Theo nghiên cứu của Chi H và cộng sự, S pneumoniae (31,6%) là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất, tiếp theo là M pneumoniae (22,6%) [34]
Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả căn nguyên phù hợp với y văn và các nghiên cứu khác, tuy vậy tỉ lệ từng vi khuẩn khá khác biệt so với các nghiên cứu trong và ngoài nước có thể vì sự khác nhau của vùng địa lí, tỉ lệ sử dụng kháng sinh trước khi vào viện cao và tỉ lệ tiêm chủng vaccin HiB tăng cao làm thay đổi phân bố vi khuẩn
S pneumoniae là căn nguyên gây bệnh hàng đầu ở mọi lứa tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi (40% ở trẻ dưới 6 tháng, 57% ở trẻ từ 6 tháng tới 12 tháng, 54% ở trẻ trên 12 tháng) M catarrhalis và H influenzae có tỉ lệ nhiễm không khác biệt nhiều ở các nhóm tuổi
Nghiên cứu của Lương Đức Sơn cho thấy: S pneumoniae chiếm 38,1%,
M catarrhalis 27,4% và H influenzae 26,2% ở trẻ dưới 12 tháng, trẻ trên 12 tháng có S pneumoniae chiếm 50%, H.influaeza là 32,4% và M catarrhalis là 5,9% [50]
Nghiên cứu của Đoàn Thanh Tùng có H.influaeza chiếm 45,7%, S pneumoniae 33,3% và M catarrhalis 17,3% ở trẻ dưới 12 tháng, trẻ trên 12 tháng H.influaeza chiếm 55%, S pneumoniae 28,3% và M catarrhalis 15%
Tóm lại, viêm phổi cộng đồng do vi khuẩn ở trẻ từ 2 tháng tới dưới 5 tuổi căn nguyên thường gặp nhất là S pneumoniae, M catarrhalis và H.influaeza S pneumoniae chiếm tỉ lệ lớn nhất trong các nhóm tuổi, M catarrhalis và H.influaeza chiếm tỉ lệ ít hơn và tương đương nhau
4.4.2 Tính kháng kháng sinh của một số căn nguyên gây viêm phổi cộng đồng
Kháng kháng sinh đang là một cuộc khủng hoảng toàn cầu và là một trong những thách thức khó khăn nhất của thế giới, đe dọa tới sức khỏe toàn cầu Kháng kháng sinh ảnh hưởng đến sức khỏe con người và động vật, đe dọa nghiêm trọng đối với việc đạt được các mục tiêu phát triển bền vững và an ninh lương thực Các yếu tố hàng đầu góp phần vào sự xuất hiện và lan rộng sự kháng kháng sinh của vi khuẩn gồm tỉ lệ bệnh truyền nhiễm cao, hệ thống giám sát và y tế kém phát triển, khung pháp lý chưa đầy đủ, phòng ngừa và kiểm soát nhiễm trùng kém tại các cơ sở y tế và các chương trình quản lí kháng sinh còn hạn chế [7]
Việt Nam có tỉ lệ kháng kháng sinh thuộc hàng cao nhất châu Á, với tình trạng nhiễm trùng đa kháng thuốc gây ra hàng nghìn ca tử vong mỗi năm Với tình hình đó, Việt Nam thực hiện Kế hoạch Hành động Quốc Gia chống kháng thuốc bao gồm giám sát theo dõi và báo cáo mức độ nhiễm trùng, việc sử dụng kháng sinh, khuyến khích quản lí kháng sinh, xây dựng các quy định bảo vệ sức khỏe con người và động vật Mặc dù Việt Nam đã đạt được tiến bộ đáng kể trong việc thiết lập các chính sách để chống lại sự đề kháng kháng sinh, nhưng vẫn còn nhiều vấn đề cần phải làm để phát hiện và ngăn chặn tốt hơn sự đề kháng kháng sinh [8]
4.4.2.1 Tính kháng kháng sinh của Streptococcus pneumoniae
S pneumoniae là vi khuẩn gram dương có vỏ polysaccarid mang tính kháng nguyên đặc hiệu cao Nó là tác nhân gây viêm phổi hàng đầu ở mọi lứa tuổi Tình trạng S pneumoniae đề kháng với các kháng sinh gia tăng rất nhanh trong thập kỷ qua ở các nước phát triển cũng như các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam
Trong nghiên cứu của chúng tôi, S pneumoniae nhạy cảm với
Benzylpenicillin pneumonia (86%), Penicillin (100%), Ceftriaxone (86%), Cefotaxime (83%), Levofloxacin, Moxifloxacin và Vancomycin (99%); đề kháng nhiều với Azithromycin (100%), Erythromycin (98%), Oxacillin (83%)
Nghiên cứu của Quách Ngọc Ngân cho thấy: S pneumoniae nhạy với
Cefotaxime (93,8%), Ceftriaxone (93,8%), Vancomycin (87,4%), Imipenem (93,8%) và Rifampicin (100%), đề kháng: Amoxicillin/clavulanic acid (55,6%), Penicillin (92.9%), Erythromycin (100%) và Oxacilline (100%) [35]
Tác giả Lê Thị Hồng Hanh có kết quả: tỉ lệ nhạy cảm với Penicillin 2,56%, Ceftriaxone 67,75%, Cefotaxime 60,00%, Imipenem 12,73%, Azithromycin 2,50%, Chloramphenicol 76,25%, với Vancomycin, Levofloxacin và Ofloxacin là 100% [37]
Theo nghiên cứu của Nguyễn Đăng Quyệt: S pneumoniae có tỷ lệ kháng rất cao, trên 95% với các kháng sinh của nhóm macrolid, 90% với cotrimoxazol, 95,3% với clindamycin, 73,5% với penixillin V S pneumoniae giảm nhạy cảm với penicillin, 56,1% không nhạy cảm với penicillin G S pneumoniae có 58,4% nhạy cảm với cefotaxim và 62% nhạy cảm với ceftriaxon Tuy nhiên S pneumoniae còn nhạy cảm 95% với amoxicillin,
100% với rifampycin, linezolid, vancomycin và ofloxacin S pneumoniae đã kháng với levofloxacin [32]
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không khác biệt nhiều so với các nghiên cứu gần đây của các tác giả khác không cùng địa điểm nghiên cứu Tuy vậy sự đề kháng một số kháng sinh đã có sự giảm xuống rõ rệt Sự khác biệt này có thể do khác địa điểm nghiên cứu, tỉ lệ đề kháng ở các bệnh viện là khác nhau Đây cũng có thể là một tín hiệu đáng mừng của Kế hoạch Hành động Quốc Gia chống kháng thuốc
4.4.2.2 Tính kháng kháng sinh của Moraxella catarrhalis
M catarrhalis là vi khuẩn gram âm, gây bệnh nhờ độc tố của nó, điều kiện thuận lợi để M catarrhalis gây bệnh là trình trạng suy giảm miễn dịch, sử dụng corticoid dài ngày
Trong nghiên cứu của chúng tôi, M catarrhalis nhạy cảm với các kháng sinh: Amoxicillin/Acid clavulanic (100%), Azithromycin (100%), Cefotaxime (100%), Ceftriaxone (76%), Clarithromycin (100%); đề kháng với Amoxicillin (100%), Ampicillin (100%), Penicillin (100%), Erythromycin (70%)
Nghiên cứu của Quách Ngọc Ngân cho thấy, M catarrhalis nhạy cảm:
Cefotaxime (100%), Ceftriaxone (100%), Ciprofloxacin (100%), Imipenem (100%) và Rifampicin (100%), Amoxicillin/clavulanic acid (50%), đề kháng: Penicillin (100%), Ampicilline (100%), Clindamycin (100%), Oxacilline (100%) [35]
Theo Đoàn Thanh Tùng, M catarrhalis nhạy cảm với
Amoxicillin/Acid clavulanic (95,7%), Ciprofloxacin (95,7%), Azithromycin (60,9%), đề kháng: Clarithromycin (56,5%), Erythromycin (56,5%) [51]
Nghiên cứu của Nguyễn Thùy Dung cho kết quả M catarrhalis nhạy cảm 100% với nhóm Betalactam và nhóm Cephalosporin [52]
Có thể nhận thấy M catarrhalis có sự nhạy cảm tăng lên đáng kể đối với nhóm Macrolid trong nghiên cứu của chúng tôi, đây là kháng sinh đầu tay và thường được sử dụng cho điều trị bệnh lí hô hấp ngoại trú
4.4.2.3 Tính kháng kháng sinh của Haemophilus influenzae
H influenzae là vi khuẩn Gram âm gây viêm phổi phổ biến ở trẻ em ở các nước đang phát triển Các nghiên cứu trước đây cho thấy vi khuẩn này còn nhạy cảm với nhiều loại kháng sinh Tuy nhiên, thực tế lâm sàng gần đây cho thấy nhiều loại kháng sinh không còn hiệu quả trong việc điều trị viêm phổi do H influenzae
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: H influenzae nhạy cảm với Ceftriaxone (97%), Cefotaxime (95%), Ciprofloxacin (89%), Meropenem (92%); đề kháng nhiều với Amoxicillin (97%), Ampicillin (95%), Amoxicillin/Acid clavulanic (60%), Ampicillin/Sulbactam (70%), Cefaclor (81%), Cefuroxim (81%) và Piperacillin/Tazobactam (88%)
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thùy Dung, tỷ lệ kháng kháng sinh của
H influenzae chủ yếu nhóm Cepholosporin (Cefotaxim, Ceftriaxone 100%),
Ampicillin (92,9%) Imipenem (42,1%), Meronem (47,4%), còn nhạy cảm với nhóm kháng sinh Quinolone (Levofloxacin, Ofloxacin, Ciprofloxacin) từ 85,7-100% [52]
Nghiên cứu của Quách Ngọc Ngân có kết quả: nhạy cảm với Ciprofloxacin (66,7%), Gentamycin (66,7%), đề kháng với Ampicillin (100%), Ceftriaxone (66,7%), Erythromycin (100%), Cotrimoxazol (100%), Amoxicillin/clavulanic acid (100%) [35]
Có thể nhận thấy trong nghiên cứu của chúng tôi, H influenzae có tỉ lệ nhạy cảm với nhóm Penicillin tăng lên rõ rệt Sự khác biệt đáng kể này là do địa điểm nghiên cứu khác nhau và sự kiểm soát sử dụng kháng sinh hiệu quả hơn.
