BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LÊ HOÀNG ANH THƯ PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ ĐỐI VỚI BỆNH ĐƯỜNG HÔ HẤP TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THỊ XÃ BÌNH LONG, TỈNH BÌNH
TỔNG QUAN
Tổng quan về đơn thuốc ngoại trú
Khái niệm về thuốc tại khoản 2, điều 2 trong Luật Dược số 105/2016/QH13 vào năm 2016 được quy định như sau: “Thuốc là chế phẩm có chứa dược chất hoặc dược liệu dùng cho người nhằm mục đích phòng bệnh, chẩn đoán bệnh, chữa bệnh, điều trị bệnh, giảm nhẹ bệnh, điều chỉnh chức năng sinh lý cơ thể người bao gồm thuốc hóa dược, thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền, vắc xin và sinh phẩm”
Vì thế, đơn thuốc được định nghĩa: “Đơn thuốc là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sĩ cho người bệnh; Là cơ sở pháp lý cho việc chỉ định sử dụng thuốc, bán thuốc và cấp thuốc theo đơn.” Đơn thuốc tập hợp các thuốc bác sĩ kê với mục đích điều trị hay phòng ngừa các triệu chứng bất thường của bệnh nhân Việc kê đơn phải được người có bằng tốt nghiệp đại học Y khoa và đủ điều kiện khám chữa bệnh theo quy định của pháp luật thực hiện Ngoài ra, việc kê đơn chỉ được thực hiện sau khi người bệnh đã trải qua quá trình khám bệnh
Kê đơn hợp lý giúp bệnh nhân uống thuốc thích hợp với mục đích điều trị với liều thuốc đáp ứng phù hợp với điều kiện sinh lý, vào khoảng thời gian phù hợp và ít tốn kém chi phí nhất cho người bệnh [2]
1.1.2 Các chỉ số kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú
Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã xuất bản Hướng dẫn Kê đơn Tốt (GGP) và Hướng dẫn Kê đơn Tốt dành cho Giáo viên (TGGP) Trong hướng dẫn đã quy định quy trình chuẩn gồm 6 bước cho lí luận trị liệu và kê đơn Quy trình được diễn giải như sau [3]:
Bước 1: Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân
Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị
Bước 3: Xác định tính phù hợp của phương pháp điều trị riêng của bạn: Kiểm tra tính hiệu quả và an toàn
Bước 4: Bắt đầu điều trị
Bước 5: Cung cấp thông tin, hướng dẫn và cảnh báo
Bước 6: Theo dõi (và dừng) điều trị
Dựa theo hướng dẫn của WHO, Việt Nam đã ban hành văn bản pháp luật hướng dẫn hoạt động kê đơn thuốc Kê đơn thuốc phải đảm bảo cân bằng các yếu tố hợp lý, an toàn, hiệu quả, kinh tế và tôn trọng sự lựa chọn của bệnh nhân Tại điều 4 của Thông tư số 52/2017/TT-BYT ban hành ngày 29/12/2017, Bộ Y tế đã phát hành Quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú Thông tư đã quy định một số quy tắc kê đơn thuốc như sau [4]:
1 Chỉ được kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh
2 Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh
3 Việc kê đơn thuốc phải đạt được mục tiêu an toàn, hợp lý và hiệu quả Ưu tiên kê đơn thuốc dạng đơn chất hoặc thuốc generic
4 Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với một trong các tài liệu sau đây:
‐ Quyết định số 5631/QĐ-BYT ban hành ngày 31/12/2020 của Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện [5]
‐ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của cơ sở khám, chữa bệnh xây dựng theo quy định tại Điều 6 Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong bệnh viện trong trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế [6]
‐ Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS do Bộ Y tế ban hành theo Quyết định số 5968/QĐ-BYT [7];
‐ Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc đi kèm với thuốc đã được phép lưu hành
‐ Dược thư quốc gia của Việt Nam [8]
5 Số lượng thuốc được kê đơn thực hiện theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị được quy định tại Điểm a Khoản 4 Điều này hoặc đủ sử dụng nhưng tối đa không quá 30 (ba mươi) ngày, trừ trường hợp quy định tại các điều 7, 8 và 9 Thông tư 52/2017/TT-BYT [4]
6 Đối với người bệnh phải khám từ 3 chuyên khoa trở lên trong ngày thì người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền (trưởng khoa khám bệnh, trưởng khoa lâm sàng) hoặc người phụ trách chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau khi xem xét kết quả khám bệnh của các chuyên khoa trực tiếp kê đơn hoặc phân công bác sĩ có chuyên khoa phù hợp để kê đơn thuốc cho người bệnh
7 Bác sĩ, y sĩ tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4 được khám bệnh, chữa bệnh đa khoa và kê đơn thuốc điều trị của tất cả chuyên khoa thuộc danh mục kỹ thuật ở tuyến 4 (danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt)
8 Trường hợp cấp cứu người bệnh, bác sĩ, y sĩ quy định tại các khoản 1, 2 Điều
2 trong Thông tư số 52/2017/TT-BYT kê đơn thuốc để xử trí cấp cứu, phù hợp với tình trạng của người bệnh [4]
9 Không được kê vào đơn thuốc các nội dung quy định tại Khoản 15 Điều 6 Luật dược, cụ thể:
- Các thuốc, chất không nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh;
- Các thuốc chưa được phép lưu hành hợp pháp tại Việt Nam;
Các yêu cầu chung đối với nội dung kê đơn thuốc thì được quy định tại Thông tư 52/2017/TT-BYT [4] và thông tư 18/2018/TT-BYT bổ sung và sửa đổi cho thông tư 52/2017/TT-BYT [9]
Tổ chức Y tế thế giới – WHO 1993 đã đưa ra các chỉ số kê đơn sau [10]:
Bảng 1.1 Các chỉ số kê đơn của WHO
Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh Để đo lường mức độ tổng thể của sự việc sử dụng loại thuốc quan trọng, nhưng thường bị lạm dụng và tốn kém trong chi phí điều trị bằng thuốc
Tỷ lệ phần trăm đơn kê có TPCN Để đo lường mức độ tổng thể của việc sử dụng loại thuốc quan trọng, nhưng thường bị lạm dụng và tốn kém trong chi phí điều trị bằng thuốc
Số thuốc trung bình trong một đơn Để đo mức độ đơn kê nhiều thuốc
Tỷ lệ phần trăm của các thuốc được kê theo tên generic Để đo lường xu hướng kê đơn theo tên generic
Tỷ lệ phần trăm của các thuốc được kê thuộc danh mục thuốc thiết yếu hoặc danh mục thuốc chủ yếu Để đo mức độ thực hành phù hợp với chính sách quốc gia, bằng việc chỉ ra việc thực hiện kê đơn từ danh sách thuốc chủ yếu đối với từng loại hình cơ sở khảo sát
Ngoài ra theo thông tư 21/2013/TT-BYT ban hành ngày 08 tháng 8 năm 2013 quy định về tổ chức và hoạt động của hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện cũng đưa ra các chỉ số sử dụng thuốc WHO/INRUD [6] cho cơ sở y tế ban đầu, bao gồm: a) Số thuốc kê trung bình trong một đơn; b) Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê tên generic hoặc tên chung quốc tế (INN); c) Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh; d) Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm; đ) Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin;
7 e) Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu do Bộ
Bảng 1.2: Giá trị khuyến cáo kê đơn của WHO [10]
Chỉ số Giá trị tiêu chẩn
Số thuốc trung bình/đơn 1,6 - 1,8
Tỉ lệ kê đơn kháng sinh 20,0 - 26,8%
Tỉ lệ kê đơn thuốc tiêm 13,4 - 24,1%
Tỉ lệ thuốc được kê tên chung quốc tế 100%
Tỉ lệ thuốc được kê nằm trong danh mục thuốc thiết yếu 100%
Tổng quan về một số bệnh đường hô hấp
Bệnh đường hô hấp là một tập hợp các rối loạn và bệnh lý ảnh hưởng đến hệ thống đường hô hấp bao gồm [11]:
Bệnh viêm phổi: Bao gồm viêm phổi cộng đồng, viêm phổi do vi khuẩn, viêm phổi do virus và viêm phổi do nấm Bệnh viêm phổi gây viêm và tổn thương các mô và cơ quan trong phổi, gây ra triệu chứng như ho, sốt, khó thở và ho khan
Bệnh hen suyễn: Là một bệnh mãn tính của đường hô hấp, được đặc trưng bởi việc co thắt và viêm của đường thở trên, gây ra triệu chứng như khó thở, phe quản co thắt và ho kéo dài
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD): Là một bệnh mãn tính của phổi, bao gồm viêm phổi mạn tính và hen suyễn Bệnh này thường gây ra hạn chế luồng khí vào và ra khỏi phổi, gây ra triệu chứng như ho, khó thở và suy giảm chức năng phổi Bệnh tắc nghẽn phế quản: Bệnh này làm tắc nghẽn và hẹp các phế quản, gây ra khó thở, ho và ngưng thở
Bệnh viêm xoang: Là một bệnh viêm màng niêm mạc của các xoang mũi, gây ra triệu chứng như nghẹt mũi, chảy mũi và đau đầu
Bệnh cấp tính và mạn tính của đường hô hấp khác: Bao gồm cả viêm họng, viêm amidan, viêm thanh quản và viêm phế quản
1.2.2 Phân loại bệnh hô hấp a) Hô hấp trên và hô hấp dưới
Hệ thống hô hấp trên:
- Hệ thống hô hấp trên bao gồm các bộ phận như miệng, mũi, xoang, họng, thanh quản và khí quản
- Các bệnh lý thường xảy ra tại các cơ quan này bao gồm viêm họng, cảm lạnh thông thường, viêm thanh quản, viêm xoang và các bệnh lý khác
- Những bệnh lý này thường do virus tấn công và thường có tính chất lành tính, diễn ra trong thời gian ngắn và ít gây biến chứng nguy hiểm
Hệ thống hô hấp dưới:
- Hệ thống hô hấp dưới bao gồm phổi và ống phế quản
- Các bệnh lý thường xảy ra tại hệ thống hô hấp dưới bao gồm viêm phế quản, viêm phổi, viêm tiểu phế quản và các bệnh lý nghiêm trọng hơn như viêm phổi do vi khuẩn Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae
- Những bệnh lý này thường do vi khuẩn hoặc virus gây ra và có thể gây biến chứng nghiêm trọng và nguy hiểm đến tính mạng nếu không được điều trị kịp thời b) Cấp tính và mãn tính
Bệnh hô hấp cấp tính:
- Bệnh hô hấp cấp tính là những bệnh có khởi phát đột ngột và diễn tiến nhanh chóng trong một khoảng thời gian ngắn
- Các triệu chứng của bệnh hô hấp cấp tính thường xuất hiện một cách đột ngột và có thể bao gồm ho, khó thở, đau ngực, sốt, mệt mỏi và cảm lạnh
- Bệnh hô hấp cấp tính thường kéo dài trong thời gian ngắn, từ vài ngày đến vài tuần, và có thể tự giảm đi sau khi điều trị hoặc nghỉ ngơi
Bệnh hô hấp mãn tính:
- Bệnh hô hấp mãn tính là những bệnh kéo dài trong thời gian dài, thường từ vài tháng đến nhiều năm
- Các triệu chứng của bệnh hô hấp mãn tính thường xuất hiện và kéo dài trong thời gian dài, nhưng có thể có sự thay đổi trong mức độ và tần suất xuất hiện
- Một số ví dụ về bệnh hô hấp mãn tính bao gồm hen suyễn, viêm phổi mãn tính, viêm xoang mãn tính và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) [12]
Bệnh liên quan đến đường hô hấp là nguyên nhất phổ biến thứ 4 gây tử vong toàn cầu [13], trong đó phổ biến nhất là viêm phế quản (Bronchitis) Viêm phế quản là bệnh thường gặp ở trẻ em, bất kể lứa tuổi nào và thời tiết nào, đặc biệt là trẻ ở thành thị cũng như ở các nơi tập trung dân cư đông đúc thì tỷ lệ bệnh còn cao hơn Thế giới hiện có khoảng 300 triệu người mắc viêm phế quản và khoảng 250.000 trường hợp tử vong vì viêm phế quản mỗi năm Tỷ lệ mắc viêm phế quản ước tính khoảng 6-8% ở người lớn và khoảng 10-12% ở trẻ em dưới 15 tuổi Ở Việt Nam, các nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ mắc viêm phế quản dao động từ 1,1% ở Đà Lạt cho tới cao nhất là 5,5% ở cư dân một số khu vực Hà Nội [14]
Theo bảng thống kê năm 2019 của Bộ Y tế ta có số liệu sau:
Bảng 1.3 Thống kê các bệnh mắc cao nhất toàn quốc [15]
Tên bệnh Ca mắc (trên 100,000 ngàn dân)
Viêm họng và viêm amidan cấp 491,1
Viêm phế quản và viêm tiểu phế quản cấp 399,6
Viêm cấp đường hô hấp trên khác 284,4
Sử dụng kháng sinh và hướng dẫn điều trị viêm phế quản cấp
Bộ Y tế đã có văn bản hướng đẫn điều trị bệnh viêm phế quản cấp, được nêu trong Quyết định 4235/QĐ-BYT về Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp” [16]:
- Ở người lớn viêm phế quản cấp đơn thuần có thể tự khỏi không cần điều trị
+ Nghỉ ngơi, bỏ thuốc lá, giữ ấm
+ Giảm ho, long đờm: ho khan nhiều, gây mất ngủ có thể cho các thuốc giảm ho như:
* Terpin codein 15- 30 mg/24 giờ hoặc
* Dextromethorphan 10-20 mg/24 giờ ở người lớn hoặc
* Nếu ho có đờm: thuốc long đờm có acetylcystein 200 mg x 3 gói/24 giờ + Nếu có co thắt phế quản: thuốc giãn phế quản cường β2 đường phun hít (salbutamol, terbutanyl) hoặc khí dung salbutamol 5 mg x 2- 4 nang/24 giờ hoặc uống salbutamol 4 mg x 2-4 viên/24 giờ
+ Bảo đảm đủ nước uống, dinh dưỡng
- Không cần dùng kháng sinh cho viêm phế quản cấp đơn thuần ở người bình thường
- Chỉ định dùng kháng sinh khi:
+ Ho kéo dài trên 7 ngày
+ Ho, khạc đờm mủ rõ
+ Viêm phế quản cấp ở người có bệnh mạn tính nặng như suy tim, ung thư
- Chọn kháng sinh tùy thuộc mô hình vi khuẩn và tình hình kháng thuốc tại địa phương Có thể dùng một trong các kháng sinh như sau:
+ Amoxicillin + acid clavulanic; ampicillin + sulbactam: liều 3 g/24 giờ
+ Cephalosporin thế hệ 1: cefalexin 2-3 g/24 giờ
+ Macrolid: Erythromycin 1, 5g ngày x 7 ngày, azithromycin 500 mg x 1 lần/ngày x 3 ngày (tránh dùng thuốc nhóm này cùng với thuốc giãn phế quản nhóm xanthin, thuốc nhóm IMAO)
- Điều trị bệnh lý ổ nhiễm trùng khác.”
Quyết định 708/QĐ-BYT của Bộ Y tế về việc ban hành Tài liệu chuyên môn Hướng dẫn sử dụng kháng sinh cũng có nội dung hướng dẫn điều trị viêm phế quản cấp ở người lớn như sau: a) Kháng sinh cho viêm phế quản cấp
- Hầu hết các trường hợp viêm phế quản cấp không cần dùng kháng sinh
- Chỉ dùng kháng sinh cho những trường hợp: (1) cải thiện lâm sàng chậm, hoặc không cải thiện; (2) ho khạc đờm mủ, đờm màu vàng, hoặc màu xanh, (3) người bệnh có kèm bệnh tim, phổi, thận, gan, thần kinh cơ, suy giảm miễn dịch; (4) người bệnh
> 65 tuổi có ho cấp tính kèm thêm 2 hoặc nhiều hơn các dấu hiệu sau; hoặc người bệnh trên 80 tuổi kèm thêm 1 hoặc nhiều hơn các dấu hiệu sau: nhập viện trong 1 năm trước; có đái tháo đường typ 1 hoặc typ 2; tiền sử suy tim sung huyết; hiện đang dùng Corticoid uống
- Thiếu bằng chứng về hiệu quả của điều trị kháng sinh thường quy cho viêm phế quản cấp b) Lựa chọn kháng sinh nào cho các trường hợp viêm phế quản cấp
- Nên chọn kháng sinh nhóm macrolid, hoặc doxycyclin cho những trường hợp viêm phế quản cấp ở người trước đó hoàn toàn khỏe mạnh; kháng sinh nhóm beta- lactam phối hợp với chất ức chế beta-lactamase hoặc nhóm quinolon nên được lựa chọn ban đầu trong điều trị các trường hợp viêm phế quản cấp có tiền sử dùng kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây, hoặc viêm phế quản cấp ở người có tuổi cao, có bệnh mạn tính kèm theo
- Khi hướng tới căn nguyên Mycoplasma pneumoniae hoặc Chlamydophila pneumoniae:
+ Người bệnh đôi khi có viêm phế quản cấp do M pneumoniae hoặc C pneumoniae Hướng tới chẩn đoán những căn nguyên này khi người bệnh có ho kéo
12 dài và triệu chứng đường hô hấp trên điển hình Tuy nhiên, điểm hạn chế là thiếu các phương tiện để chẩn đoán thường quy
+ Cả hai tác nhân này đều nhạy cảm với tetracyclin, macrolid, và fluoroquinolon Trong thực hành lâm sàng, các kháng sinh này thường chỉ được khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm khi có những vụ dịch bùng phát
+ Influenza virus: Không có thuốc điều trị đặc hiệu, trong trường hợp nặng có thể dùng các thuốc ức chế neuraminidase (oseltamivir hoặc zanamivir) Để đạt hiệu quả tối ưu, thuốc nên được dùng ngay trong vòng 48 giờ kể từ khi bắt đầu có triệu chứng
+ Thời gian dùng kháng sinh: thường 7-10 ngày [1]
Bảng 1.4 Lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phế quản cấp theo Quyết định
Tình huống lâm sàng Kháng sinh ưu tiên Kháng sinh thay thế
Viêm phế quản cấp ở người hoàn toàn khỏe mạnh Macrolid, doxycyclin Beta-lactam
Viêm phế quản cấp ở người dùng kháng sinh trong 3 tháng gần đây
Beta-lactam phối hợp với chất ức chế beta- lactamase
Viêm phế quản cấp ở người có bệnh mạn tính
Beta-lactam phối hợp với chất ức chế beta- lactamase, quinolon
Thực trạng về chỉ số kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú
1.4.1 Thực trạng trên thế giới
Các nghiên cứu trên thế giới chỉ ra việc sử dụng thuốc chưa đồng đều giữa các quốc gia phát triển và đang phát triển với tình trạng kê đơn chưa hợp lý, lạm dụng thuốc tiêm trong khi các dạng thuốc uống thông thường đạt hiệu quả điều trị, lạm
13 dụng sử dụng kháng sinh, sai sót trong liều dùng, kê đơn không theo hướng dẫn điều trị [17]
Nghiên cứu bằng phương pháp mô tả cắt ngang của Aslam A và cộng sự tại bốn cơ sở y tế ở 3 thành phố khác của Punjab, Pakistan (2016) với 30 người bệnh được chọn theo hướng dẫn của WHO tại mỗi cơ sở thì có TB 3,53 thuốc trong một đơn Tỷ lệ đơn thuốc có kê generic chiếm 22,09% cao nhất là 39,5% và thấp nhất là 4,81% Các yếu tố kinh tế đóng vai trò quan trọng như một số công ty dược phẩm trả cho các bác sĩ kê đơn một vài lợi ích về kinh tế Điều này gây khó khăn cho các thuốc generic đồng thời lại gây tốn kém hơn cho người bệnh mà đáng lẽ ra họ có thể được sử dụng thuốc có tác dụng tương tự nhưng với chi phí thấp hơn Tỷ lệ sử dụng KS trong cả 4 cơ sở là 70% Nghiên cứu cũng cho thấy có 62,2% thuốc được kê đơn nằm trong DMT thiết yếu [18]
Một khảo sát thực hiện tại Đông Ethiopia (2017) với 600 người bệnh được chọn ngẫu nhiên cho thấy số thuốc trung bình được kê trong đơn là 1,89 Có khoảng 93,04% thuốc được kê theo tên generic Tỷ lệ đơn kê thuốc tiêm 50,67% Tỷ lệ đơn kê KS là 59,16% [19]
Cũng theo một nghiên cứu vào năm 2017 tại Ai Cập đối với 340 đơn thuốc thì có trung bình 3,14 thuốc trong một đơn Tỷ lệ thuốc kê theo tên generic chiếm 16,07% Tỷ lệ đơn kê KS là 18,97% và tỷ lệ đơn có kê thuốc tiêm là 6,82% [20] Tình trạng kê đơn quá nhiều thuốc, lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin được nhắc đến ở rất nhiều nghiên cứu khác nhau Ngay tại Mỹ, tình trạng lạm dụng kháng sinh xảy ra đối với nhiều loại bệnh, trên nhiều đối tượng bệnh nhân Nghiên cứu chỉ ra rằng, đối với bệnh nhân viêm họng khi đến thăm khám bác sĩ, tỷ lệ kê đơn kháng sinh vẫn duy trì ở mức 60% số lần thăm khám Trong khi đó, tác giả cũng nhận định, đối với các trường hợp bệnh nhân viêm họng này có thể tự khỏi bằng cách nghỉ ngơi và uống nhiều nước [21] Vấn đề vi sinh vật kháng kháng sinh đang là một hiện tượng phổ biến và trở thành một vấn đề đáng lo ngại trên toàn cầu Biện pháp can
14 thiệp quan trọng và khả thi hàng đầu mà các chuyên gia của Tổ chức Y tế Thế giới lựa chọn để thực hiện chiến lược toàn cầu ngăn chặn sự đề kháng kháng sinh là “Đào tạo người kê đơn, người cung ứng và hướng dẫn sử dụng” Điều này chứng tỏ việc đào tạo và hướng dẫn sử dụng kháng sinh cho các bác sĩ và dược sĩ là cần thiết và cấp bách cho tất cả các nước trên thế giới [22]
1.4.2 Thực trạng tại Việt Nam
Kết quả nghiên cứu ở bảng 1.5 cho thấy, số thuốc trung bình trong một đơn tại các cơ sở y tế ở nước ta cao hơn nhiều so với khuyến cáo của WHO (1,6-1,8) [10] Việc kê nhiều thuốc trong một đơn có thể làm tăng chi phí điều trị, tăng nguy cơ về tương tác thuốc và giảm hiệu quả điều trị
Tại TTYT huyện Ninh Phước, tỉnh Ninh Thuận và TTYT huyện Đức Cơ, tỉnh Gia Lai, 100% thuốc kê đơn đều thuộc danh mục thuốc bệnh viện [24] [25], phù hợp với tiêu chuẩn của WHO [10]
Mức độ sử dụng kháng sinh tại Việt Nam tương đối cao và có sự chênh lệch, tình trạng kháng kháng sinh cũng cho thấy mức độ đáng báo động tại các bệnh viện Việc kê đơn kháng sinh không dựa vào kháng sinh đồ, chủ yếu theo kinh nghiệm của bác sĩ Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có kê kháng sinh quá cao tại 9 cơ sở y tế công lập ở huyện Kiên Lương, tỉnh Kiên Giang là 33,7%, TTYT huyện Ninh Phước, tỉnh Ninh Thuận là 53% [24], TTYT huyện Đức Cơ, tỉnh Gia Lai [25] là 43% Các kết quả này đều vượt mức so với khuyến cáo của WHO tỷ lệ kê đơn kháng sinh 20,0% - 26,8% [10] Theo hướng dẫn kê đơn thuốc, đơn kháng sinh được kê dựa theo kết quả xét nghiệm vi khuẩn và kháng sinh đồ Tuy nhiên phương pháp này ở Việt Nam chưa được áp dụng phổ biến do chi phí tốn kém và thời gian lấy kết quả lâu Vì thế hầu hết các cơ sở y tế đều kê đơn kháng sinh theo kinh nghiệm, kê kháng sinh phổ rộng, phối hợp nhiều loại kháng sinh hay thay đổi thuốc kháng sinh trong đợt điều trị Điều này dẫn đến tỷ lệ dùng kháng sinh cao, tăng khả năng kháng kháng sinh và giảm hiệu quả điều trị
Bảng 1.5 Thực trạng chỉ số kê đơn thuốc tại Việt Nam
TT Chỉ số kê đơn
9 cơ sở y tế công lập ở Kiên Lương- Kiên Giang [23]
TTYT huyện Ninh Phước- Ninh Thuận [24]
TTYT huyện Đức Cơ- Gia Lai
1 Số thuốc kê trung bình/đơn 4,08 4,85 3,5
2 Tỷ lệ đơn kê kháng sinh 33,70% 53,00% 43,00%
3 Tỷ lệ đơn kê vitamin 19,00% 47,00% 30,00%
Tỷ lệ thuốc được kê tên chung quốc tế
Tỷ lệ thuốc được kê thuộc
Danh mục thuốc thiết yếu
Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin của cả 3 TTYT cũng khá cao từ 19% trở lên Cao nhất là TTYT huyện Ninh Phước, tỉnh Ninh Thuận với 47% đơn có kê vitamin [24]
Tỷ lệ kê đơn Corticoid cũng khác nhau Tại TTYT huyện Ninh Phước, tỉnh Ninh Thuận, 39% đơn có kê Corticoid [24] Trong khi tỷ lệ này ở TTYT huyện Đức Cơ, tỉnh Gia Lai là 12% [25]
Thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phế quản cấp
Kháng sinh không được khuyến cáo để điều trị viêm phế quản cấp tính, đặc biệt ở những bệnh nhân trẻ tuổi không nghi ngờ mắc bệnh ho gà Điều này là để tránh tình trạng kháng kháng sinh và nhiễm trùng Clostridium difficile trong cộng đồng Mặc dù 90% trường hợp nhiễm viêm phế quản do virus gây ra, nhưng khoảng 2/3 số bệnh nhân ở Hoa Kỳ được chẩn đoán mắc bệnh này được điều trị bằng thuốc kháng sinh Việc kê toa kháng sinh được thực hiện theo mong muốn của người bệnh Một cuộc khảo sát cho thấy 55% bệnh nhân tin rằng kháng sinh có hiệu quả trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và gần 25% bệnh nhân tự điều trị bệnh đường hô hấp trên với kháng sinh còn sót lại từ các bệnh nhiễm trùng trước đó Các nghiên cứu tại các phòng khám cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về thời gian thăm khám giữa có và không kê đơn kháng sinh đối với bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Hiệp hội các bác sĩ lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) gợi ý rằng cần phải giải thích rõ lý do cho việc không khuyên dùng kháng sinh thông thường cho bệnh nhân viêm phế quản cấp [11], [16]
Thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phế quản cấp trên thế giới được trình bày ở bảng 1.6
Bảng 1.6 Thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phế quản cấp trên thế giới
Penicilin (kết hợp chất ức chế beta lactamase)
Cephalosporin Macrolid Quinolon Đan Phổ hẹp: 50,3% 35,5% 1,4%
Penicilin (kết hợp chất ức chế beta lactamase)
2011 – 2016, macrolid (chủ yếu là azithromycin) được kê đơn 87,0% trong tất cả các đơn thuốc và chủ yếu được kê cho người trẻ tuổi
Fluoroquinolon: 3,3%, phần lớn được kê cho người cao tuổi (≥ 65 tuổi) Ấn Độ
Fluoroquinolon: 14,8% (phòng khám) và 14,3% (bệnh viện)
Penicilin (kết hợp chất ức chế beta lactamase)
Có thể thấy cơ cấu kháng sinh trong điều trị VPQ cấp giữa các nước châu Âu, châu Á và Mỹ có sự khác nhau Ở Đan Mạch và Tây Ban Nha, penicilin và macrolid được sử dụng chủ yếu để điều trị VPQ cấp Ở Mỹ, kháng sinh được sử dụng phổ biến là macrolid, kháng sinh Cephalosporin hầu như không được sử dụng tại các nước này, chỉ có một tỷ lệ nhỏ kháng sinh quinolon Ngược lại, Thái Lan, Ấn Độ, cơ cấu kháng sinh trong điều trị VPQ cấp rất đa dạng, nhưng kháng sinh chủ yếu được kê đơn là penicilin Còn Nhật Bản lại ưu tiên sử dụng macrolid và Cephalosporin Sở dĩ có sự khác biệt này có thể là do kiến thức chuyên môn, đặc điểm vi sinh, chi phí kháng sinh và các hướng dẫn thực hành lâm sàng liên quan đến kháng sinh của các nước là khác nhau
1.5.2 Thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phế quản cấp tại Việt Nam
Bảng 1.7 Thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phế quản cấp tại Việt Nam Địa điểm
Tỷ lệ sử dụng kháng sinh
Bàn, Lào cai [31] 2019 97,5 Penicilin chiếm 35.92 %, ceftizoxim chiếm 45.77 %
Trung Tâm Y tế huyện Tứ Kỳ, Hải
Bệnh viện đại học y Hà
Penicilin (kết hợp chất ức chế beta lactamase): 13,8% Cephalosporin thế hệ 2: 5,13% Cephalosporinthế hệ 3: 30,77%
Penicilin (kết hợp chất ức chế beta lactamase): 11,6% Cephalosporin thế hệ 2: 2,9% Cephalosporinthế hệ 3: 58,9% Amino glycosid: 11,6% Các nhóm kháng sinh được sử dụng có sự khác biệt tuỳ theo theo quy mô, địa điểm từng cơ sở y tế Bệnh viện đa khoa huyện Văn Bàn, Lào cai thì Penicilin chiếm 35.92%, ceftizoxim chiếm 45.77% Còn ở Trung Tâm Y tế huyện Tứ Kỳ, Hải Dương, fluoroquinolon và cephalosporin được sử dụng nhiều nhất, lần lượt là 31,86% và 25,66% Bệnh viện đại học y Hà Nội có tỷ lệ kháng sinh lên đến 100%, trong đó
20 kháng sinh Quinolon và Cephalosporin thế hệ thứ 3 sử dụng nhiều nhất (32,32% và 30,77%) TTYT huyện Lộc Bình, tỉnh Lạng Sơn có Cephalosporin thế hệ thứ 3 sử dụng nhiều nhất (58,9%).
Khái quát về Trung tâm Y tế thị xã Bình Long – Tỉnh Bình Phước
1.6.1 Cơ cấu về tổ chức, nhân lực
Hình 1.1 Mô hình tổ chức tại Trung tâm Y tế thị xã Bình Long, tỉnh Bình Phước
Trung tâm Y tế thị xã Bình Long - tỉnh Bình Phước hiện đang vận hành theo cơ cấu tổ chức và đội ngũ cán bộ nhân viên phù hợp với quy mô Bệnh viện công lập Hạng 3, đáp ứng hoạt động thăm khám tại địa phương
Bảng 1.8 Cơ cấu nhân sự TTYT thị xã Bình Long, tình Bình Phước năm 2023
Nghề nghiệp Trình độ Số lượng
Nữ hộ sinh, kỹ thuật viên Đại học 20
Cử nhânY tế công cộng
Cán bộ khác Đại học Cao đẳng, Trung cấp
Trung tâm Y tế thị xã Bình Long có một đội ngũ y, bác sĩ có kiến thức sâu rộng trong lĩnh vực chuyên ngành, bao gồm cả những người có nhiều năm tuổi nghề và những người trẻ trung đầy nhiệt huyết và năng nổ Tất cả các cán bộ đều tận tâm, nỗ
22 lực phấn đấu không ngừng điều trị và mang lại dịch vụ tốt nhất cho người bệnh Trong bệnh viện, tỷ lệ viên chức ngành Dược chiếm 7,7% trên tổng số nhân viên, dược sĩ với trình độ Đại học chiếm 5,49%, trình độ Cao đẳng, Trung cấp chiếm 1,65% Tổng số bác sĩ trong bệnh viện chiếm 19,8% tổng số nhân viên
1.6.2 Mô hình bệnh tật của trung tâm y tế thị xã Bình Long năm 2022
Mô hình bệnh tật là một yếu tố cực kỳ quan trọng trong việc bổ sung nguồn thuốc cho Trung tâm Y tế Nó là dữ liệu thống kê triệu chứng bệnh của người dân thăm khám và điều trị tại TTYT Mô hình này phụ thuộc vào điều kiện tự nhiên xã hội và sự phân bố khu vực dân cư mà TTYT đang điều trị Bên cạnh đó, mô hình bệnh tật là một bảng số liệu quan trọng dùng để đánh giá tác dụng của loại thuốc hiện đang được dùng, bao gồm số lượng và giá trị sử dụng
Bảng 1.9 Mô hình bệnh tật tại Trung tâm y tế thị xã Bình Long năm 2022 được phân loại theo mã quốc tế ICD-10
TT CHƯƠNG BỆNH ICD10 TẦN
1 Chương I: Bệnh nhiễm khuẩn và kí sinh vật A00-B99 6.183 4,40
3 Chương III: Bệnh máu, cơ quan tạo máu và cơ chế miễn dịch D50-D89 211 0,15
4 Chương IV: Bệnh nội tiết, dinh dưỡng chuyển hoá E00-E90 12.629 8,98
5 Chương V: Rối loạn tâm thần và hành vi F00-F99 94 0,07
6 Chương VI: Bệnh hệ thống thần kinh G00-G99 1.931 1,37
7 Chương VII: Bệnh của mắt và phần phụ H00-H59 3.679 2,62
8 Chương VIII: Bệnh tai và xương chũm H60-H95 6.209 4,41
TT CHƯƠNG BỆNH ICD10 TẦN
9 Chương IX: Bệnh của hệ tuần hoàn I00-I99 22.074 15,69
10 Chương X: Bệnh của hệ hô hấp J00-J99 22.087 15,70
11 Chương XI: Bệnh của hệ tiêu hoá K00-K93 9.726 6,91
12 Chương XII: Bệnh của da và tổ chức dưới da L00-L99 3.341 2,38
13 Chương XIII: Bệnh của hệ thống cơ, xương và mô liên kết M00-M99 14.267 10,14
14 Chương XIV: Bệnh hệ tiết niệu sinh dục N00-N99 5.002 3,57
15 Chương XV: Chửa, đẻ và sau đẻ O00-O99 1.997 1,42
16 Chương XVI: Một số bệnh trong thời kì chu sinh P00-P96 28 0,02
17 Chương XVII: Dị dạng bẩm sinh, biến dạng của cromosom Q00-Q99 56 0,04
Chương XVIII: Triệu chứng, dấu hiệu và phát hiện bất thường lâm sàng, xét nghiệm
19 Chương XIX: Vết thương, ngộ độc và kết quả của các nguyên nhân bên ngoài S00-T98 12.358 8,79
20 Chương XX: Nguyên nhân bên ngoài của bệnh tật và tử vong V01-Y98 155 0,11
21 Chương XXI: Các yếu tố ảnh hưởng đến sức khoẻ người khám nghiệm và điều tra Z00-Z99 11.346 8,07
Mô hình bệnh tật tại năm 2022 của TTYT thị xã Bình Long có 21 chương bệnh Trong đó các bệnh về hệ hô hấp và hệ tuần hoàn chiếm tỷ lệ cao nhất, lần lượt là 15,70% và 15,69%.
Tính cấp thiết của đề tài
Bệnh viêm phế quản cấp là một trong những bệnh lý phổ biến, ảnh hưởng đến sức khỏe và chất lượng cuộc sống cộng đồng Có nhiều loại thuốc được chỉ định điều trị viêm phế quản cấp, trong đó kháng sinh thường xuyên được kê đơn Tuy nhiên sử dụng kháng sinh một cách không hợp lý, hay lạm dụng kháng sinh đang là những thách thức lớn đối với các chuyên gia y tế trên toàn thế giới Điều này có thể gây ra những tác hại nghiêm trọng cho sức khỏe, bao gồm làm giảm số lượng vi khuẩn có lợi cho cơ thể, phát triển kháng thuốc, gây ra các dị ứng và phản ứng phụ, làm chậm quá trình phục hồi của bệnh nhân, làm cho bệnh trở nên nặng hơn và khó điều trị hơn Bộ Y tế cũng đã có văn bản để hướng dẫn và kiểm soát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phế quản cấp, được nêu trong quyết định 708/QĐ-BYT về việc ban hành Tài liệu chuyên môn Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Vì vậy, việc phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh ngoại trú trong điều trị bệnh viêm phế quản cấp tại Trung tâm Y tế thị xã Bình Long sẽ giúp cải thiện chất lượng điều trị, giảm nguy cơ kháng thuốc, giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân và qua đó nâng cao nhận thức về tác hại của việc sử dụng kháng sinh không đúng cách và cần nỗ lực hạn chế tối đa việc sử dụng kháng sinh không cần thiết Việc thực hiện nghiên cứu này sẽ đóng góp quan trọng cho việc bảo vệ sức khỏe cộng đồng, đồng thời hướng tới một quản lý sử dụng kháng sinh hợp lý và hiệu quả trong điều trị bệnh tại địa phương
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu Đơn thuốc BHYT ngoại trú tại Trung tâm y tế thị xã Bình Long năm 2023
2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu: Từ 01/05/2023 đến ngày 30/06/2023 Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm y tế thị xã Bình Long - số 82 Phan Bội Châu, phường Hưng Chiến, thị xã Bình Long, tỉnh Bình Phước.
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp mô tả cắt ngang
2.2.2 Mẫu nghiên cứu Áp dụng công thức cỡ mẫu:
𝛼: mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05 tương ứng với độ tin cậy 95%
𝑍 (1− 𝛼/2) 2 : độ sai lệch của hệ số giới hạn tin cậy (1 − 𝛼/2) Lựa chọn 𝛼 0,05, tra bảng tương ứng thu được 𝑍 = 1,96 d: khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của quần thể Chọn 𝑑 = 0,05 p: Tỷ lệ nghiên cứu có sử dụng thuốc kháng sinh
Dựa vào kết quả nghiên cứu khoa học của Bệnh viện đa khoa Trung tâm An Giang năm 2017 về “Đánh giá sử dụng kháng sinh trong điều trị ngoại trú” cho thấy số đơn có sử dụng kháng sinh chiếm tỷ lệ 14,73%
Thay vào công thức, thu được: 𝑁 = 195,92
Nghiên cứu lựa chọn cỡ mẫu 200 đơn thuốc BHYT ngoại trú từ ngày 01/05/2023 đến ngày 30/06/2023 cho mục tiêu 1
Chọn mẫu: Tất cả các đơn thuốc của bệnh nhân ngoại trú thỏa tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian từ ngày 01/05/2023 đến ngày 30/06/2023
Tiêu chuẩn lựa chọn: các đơn thuốc ngoại trú BHYT
Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân dưới 18 tuổi, các đơn thuốc ngoại trú không lĩnh thuốc, có bệnh mắc kèm
Bảng 2.10 Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu cho mục tiêu 2: từ 200 đơn thuốc ở mục tiêu 1, chọn ra 83 đơn thuốc chỉ có 1 chẩn đoán viêm phế quản cấp (mã ICD-10: J20)
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu
Kỹ thuật thu thập số liệu: Thu thập đơn thuốc điều trị ngoại trú đối với bệnh đường hô hấp của bệnh nhân BHYT trích xuất từ phần mềm DHG Hospital Admin tại Trung tâm y tế thị xã Bình Long từ ngày 01/05/2023 đến ngày 30/06/2023
Công cụ thu thập số liệu: Thiết kế bộ công cụ thu thập số liệu là biểu mẫu thu thập số liệu (trên phần mềm Microsoft Excel 2013) – Phụ lục
Quá trình thu thập số liệu: Nghiên cứu viên sử dụng kỹ thuật thu thập số liệu là sử dụng tài liệu có sẵn, dựa trên hồ sơ đơn thuốc, sổ khám bệnh ngoại trú và bảng kê chi phí điều trị ngoại trú của bệnh nhân Trung tâm y tế thị xã Bình Long kê đơn thuốc ngoại trú thông qua mô-đun DHG Hospital Prescription Sau đó, tất cả thông
27 tin được lưu lại tại phần mềm DHG Hospital Admin, đây là phần mềm tổng thể có thể cập nhật tất cả các thông tin, tương tác thuốc, các thuốc mới, mã ICD…Nghiên cứu viên truy cập phần mềm, chọn giới hạn từ ngày 01/05/2023 đến ngày 30/06/2023 Nghiên cứu viên trích các thông tin về tên thuốc, tên hoạt chất, số lượng, đơn giá, liều dùng, thời gian dùng để thực hiện phân tích chỉ số kê đơn ở mục tiêu 1 Nếu không đáp ứng điều kiện trên thì loại bỏ đơn thuốc và chuyển qua đơn tiếp theo đến khi đủ 200 đơn thì dừng lại Trong 200 đơn thu được ở mục tiêu 1, có 83 đơn có chẩn đoán Viêm phế quản cấp (J20) không có bệnh mắc kèm Nghiên cứu viên bổ sung các thông tin liên quan đến nhóm tác dụng dược lý, tương tác kháng sinh và nhập liệu vào bảng thu thập số liệu để phân tích mục tiêu 2
2.2.4 Các biến số nghiên cứu
Bảng 2.11 Biến số nghiên cứu
TT Tên biến Khái niệm/Ðịnh nghĩa Phân loại biến
Mục tiêu 1: Phân tích các chỉ số kê đơn trong điều trị bệnh đường hô hấp đối với bệnh nhân ngoại trú tại Trung tâm Y tế thị xã Bình Long năm 2023
Số lượt thuốc được kê đơn trong mỗi đơn thuốc
Thu thập từ phiếu thu thập số liệu đơn thuốc
Thuốc kê đơn thuộc danh mục thuốc thiết yếu theo TT 19/2018/TT-BYT
Thu thập từ phiếu thu thập số liệu đơn thuốc
Thuốc kê đơn thuộc danh mục thuốc của bệnh viện
Thu thập từ phiếu thu thập số liệu
4 Đơn thuốc có Đơn thuốc có kê thuốc tiêm Biến nhị Thu thập từ phiếu
TT Tên biến Khái niệm/Ðịnh nghĩa Phân loại biến
Cách thức kê thuốc tiêm phân thu thập số liệu
5 Đơn thuốc có kê vitamin và khoáng chất
Trong đơn thuốc có/không có vitamin và khoáng chất
Thu thập từ phiếu thu thập số liệu đơn thuốc
6 Đơn thuốc có kê Corticoid
Trong đơn thuốc có/không có Corticoid
Thu thập từ phiếu thu thập số liệu đơn thuốc
Số thuốc kháng sinh kê trong một đơn
Biến số Thu thập từ phiếu thu thập số liệu đơn thuốc
8 Chi phí thuốc kháng sinh
Tổng giá trị tiền thuốc kháng sinh trong một đơn thuốc BHYT ngoại trú (tính theo VNĐ)
Biến số Thu thập từ phiếu thu thập số liệu đơn thuốc
Mục tiêu 2: Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh điều trị ngoại trú bệnh viêm phế quản cấp cho người lớn tại Trung tâm Y tế thị xã Bình Long năm 2023
Chỉ định loại kháng sinh có phù hợp với bệnh theo QĐ 708/QĐ-BYT [1]
Thu thập từ phiếu thu thập số liệu đơn thuốc
10 Số thuốc kháng sinh được kê trong đơn
Là số thuốc kháng sinh được kê trong đơn thuốc chẩn đoán có bệnh viêm phế quản cấp
Thu thập từ phiếu thu thập số liệu đơn thuốc
TT Tên biến Khái niệm/Ðịnh nghĩa Phân loại biến
11 Số lần dùng thuốc kháng sinh trong ngày
Là số lần dùng thuốc kháng sinh trong ngày phù hợp theo khuyến cáo của Dược thư quốc gia Việt Nam [35]
Thu thập từ phiếu thu thập số liệu đơn thuốc
12 Thuốc kháng sinh có sử dụng liều dùng phù hợp
Là kháng sinh có liều sử dụng đúng theo khuyến cáo dược thư [35] và/hoặc quyết định 4235/QĐ-BYT [16]
Thu thập từ phiếu thu thập số liệu đơn thuốc
13 Thời gian sử dụng kháng sinh
Là số ngày kê đơn kháng sinh được ghi trong đơn thuốc có chẩn đoán bệnh viêm phế quản cấp
Thu thập từ phiếu thu thập số liệu đơn thuốc
14 Sự phối hợp kháng sinh trong điều trị Đơn thuốc có sử dụng 02 kháng sinh trở lên trong đơn điều trị viêm phế quản cấp
Thu thập từ phiếu thu thập số liệu đơn thuốc
15 Tương tác thuốc kháng sinh được kê Đơn thuốc có sử dụng 02 kháng sinh trở lên có tương tác được tra cứu bằng trang www.drugs.com [36]
- Thu thập từ phiếu thu thập số liệu đơn thuốc
2.2.5 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
2.2.5.1 Phương pháp xử lý số liệu
Xử lý trước khi nhập dữ liệu:
- Xuất dữ liệu từ phần mềm DHG Hospital Admin
- Kiểm tra lại bằng Excel
- Lập bảng số liệu gốc
Xử lý sau khi nhập dữ liệu:
- Làm sạch số liệu: các số liệu thu được sẽ được mã hóa, làm sạch
- Kiểm tra lại các dữ liệu trước khi phân tích
- Thu thập số liệu liên quan đến đến các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.5.2 Phương pháp phân tích số liệu
Dùng các hàm countif, sum, chức năng PIVOT trên phần mềm Microsoft Excel
365 để tiến hành phân tích chỉ số cần nghiên cứu Đánh giá từng chỉ số kê đơn bằng phương pháp tỉ trọng theo công thức sau:
Tỷ lệ %=Tổng giá trị của chỉ số thực hiện quy định (chỉ số kê đơn)
Tương tác thuốc được kiểm tra qua trang web “www.drugs.com” [36] và Quyết định số 5948/QĐ-BYT ngày 30/12/2021 ban hành danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh [37]
Một số tiêu chí về tính phù hợp trong kê đơn ngoại trú thuốc kháng sinh:
- Lựa chọn kháng sinh và liều kháng sinh phù hợp theo chẩn đoán: căn cứ vào tờ Hướng dẫn sử dụng thuốc, Dược thư Quốc gia lần thứ 3 [35] và Quyết định 708/QĐ-BYT
- Sự phù hợp về thời gian sử dụng kháng sinh: Căn cứ vào Quyết định 708/QĐ-BYT, thời gian điều trị VPQ cấp ở người lớn từ 7-10 ngày là phù hợp Các trường hợp dưới 7 ngày hoặc trên 10 ngày là không phù hợp
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Phân tích các chỉ số kê đơn trong điều trị bệnh đường hô hấp đối với bệnh nhân ngoại trú tại Trung tâm Y tế thị xã Bình Long năm 2023
3.1.1 Số thuốc trung bình trong một đơn
Bảng 3.12 Số thuốc trung bình trong một đơn
TT Nội dung Giá trị Tỷ lệ %
1 Tổng số lượt thuốc được kê 726
2 Số thuốc trung bình trên một đơn thuốc 3,63 ± 1,27
3 Số thuốc ít nhất kê trên một đơn thuốc 1
4 Số thuốc nhiều nhất kê trên một đơn thuốc 7
5 Số đơn thuốc có 3 - 4 thuốc 108 54
Quan sát 200 đơn điều trị ngoại trú bệnh đường hô hấp có 726 lượt thuốc được kê, số thuốc trung bình trong 1 đơn là 3,63 thuốc Số thuốc trong 1 đơn ít nhất là 1 thuốc và nhiều nhất là 7 thuốc Số đơn thuốc có kê từ 3 – 4 thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất là 54 % với 108 đơn Còn lại là số đơn thuốc 5 – 7 thuốc và số đơn thuốc 1 – 2 thuốc với tỷ lệ lần lượt là 27,5% và 18,5%
3.1.2 Tỷ lệ thuốc nằm trong danh mục thuốc bệnh viện và danh mục thuốc thiết yếu
Trong 726 lượt thuốc được kê để điều trị ngoại trú bệnh đường hô hấp tổng cộng có 57 khoản mục thuốc Tỷ lệ thuốc nằm trong danh mục thuốc bệnh viện và danh mục thuốc thiết yếu được mô tả ở bảng 3.2
Bảng 3.13 Tỷ lệ thuốc nằm trong danh mục thuốc bệnh viện và danh mục thuốc thiết yếu
TT Nội dung Số khoản mục thuốc
1 Thuốc thuộc Danh mục thuốc bệnh viện 57 100
2 Thuốc thuộc Danh mục thuốc thiết yếu 31 72,55
Toàn bộ thuốc được kê điều trị ngoại trú bệnh đường hô hấp thuộc Danh mục thuốc bệnh viện Có 31 thuốc nằm trong danh mục thuốc thiết yếu, chiếm tỷ lệ 72,55%
3.1.3 Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc tiêm
Trong 200 đơn khảo sát, không có đơn thuốc nào được kê thuốc tiêm Đường dùng được kê chủ yếu là uống
3.1.4 Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin, khoáng chất, Corticoid và kháng sinh
Bảng 3.14 Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin, khoáng chất, Corticoid và kháng sinh
TT Nội dung Tần suất Tỷ lệ %
1 Đơn thuốc có kháng sinh 155 77,5
2 Đơn thuốc có kê vitamin 41 20,5
3 Đơn thuốc có kê Corticoid 105 52,5
Tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh là cao nhất, chiếm 77.5% tổng số 200 đơn khảo sát Corticoid và Vitamin cũng được kê số đơn thuốc ngoại trú với tỷ lệ lần lượt là 20.5% và 52,5%
3.1.5 Các chẩn đoán được kê kháng sinh
Trong 155 đơn thuốc có kê kháng sinh thì có tổng cộng 169 lượt kê kháng sinh Chi tiết 169 lượt kê kháng sinh theo chẩn đoán chính như sau:
Bảng 3.15 Kháng sinh được kê theo chẩn đoán chính
Chẩn đoán và kháng sinh được kê Số đơn kê
Tỷ lệ lượt kê % Đơn kê 1 kháng sinh 141 141 83,43
J06.0 - Viêm họng - thanh quản cấp 4 4 2,37
J12.9 - Viêm phổi virus, không đặc hiệu 4 4 2,37
J18.0-Viêm phổi, tác nhân không xác định 15 15 8,88
J20 - Viêm phế quản cấp đơn độc 82 82 48,52
Chẩn đoán và kháng sinh được kê Số đơn kê
J20- Viêm phế quản cấp có bệnh mắc kèm 12 12 7,10
J44- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khác 1 1 0,59
Levofloxacin 2 2 1,18 Đơn kê 2 kháng sinh 14 28 16,57
J18.0-Viêm phổi, tác nhân không xác định 8 16 9,47
J20- Viêm phế quản cấp có bệnh mắc kèm 1 2 1,18
Viêm phế quản cấp (J20) được kê nhiều lượt kháng sinh nhất, lên tới 96 lượt trong 95 đơn, trong đó VPQ đơn độc chiếm 82 đơn Các hoạt chất kháng sinh được sử dụng là Amoxicilin, Amoxicilin + Acid Clavulanic, Cefalexin, Cefdinir, Cefuroxim, Levofloxacin Các bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khác (J44) có lượt kê kháng sinh thấp nhất với 1 lượt sử dụng Amoxicilin + Acid Clavulanic
Có 14 đơn được kê phối hợp 2 kháng sinh trong đó viêm phổi, tác nhân không xác định chiếm 8 đơn Các đơn còn lại điều trị viêm mũi họng cấp, viêm phế quản cấp và hen suyễn
3.1.6 Các chẩn đoán được kê đơn Corticoid
Bảng 3.16 Các chẩn đoán được kê đơn Corticoid
TT Chẩn đoán Số đơn kê
2 Viêm phế quản phổi, không đặc hiệu 16 16 15,09
5 Viêm phổi virus, không đặc hiệu 4 4 3,77
6 Viêm họng - thanh quản cấp 1 1 0,94
7 Các bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính khác 1 1 0,94
Có 8 chẩn đoán bệnh được kê đơn sử dụng Corticoid với 105 đơn kê và 106 lượt kê
Viêm phế quản cấp là chẩn đoán được kê nhiều với 68 lượt, thấp nhất là các bệnh như viêm họng - thanh quản cấp, viêm họng mãn tính, và các bệnh phổi tắc
36 nghẽn mãn tính khác đều có 1 lượt kê
Hầu hết chỉ có 1 thuốc Corticoid trong 1 đơn, có duy nhất 1 trường hợp đơn có kê 2 loại thuốc Corticoid là Methylprednisolone và Fluticasone để điều trị viêm xoang cấp và viêm mũi dị ứng
Bảng 3.17 Chi phí đơn thuốc
TT Nội dung Giá trị (VNĐ)
2 Chi phí trung bình/đơn
3 Đơn có chi phí cao nhất
4 Đơn có chi phí thấp nhất
Tổng chi phí của 200 đơn điều trị ngoại trú bệnh đường hô hấp là 46.538.934,69 VNĐ Chi phí trung bình trong một đơn thuốc bệnh nhân phải chi trả là 232.694,67 VNĐ Đơn có chi phí thấp nhất là 11.509,98 VNĐ và cao nhất là 1.120.161,99 VNĐ Các đơn có chi phí cao đa phần điều trị bệnh hen suyễn (J45)
Bảng 3.18 Chi phí thuốc kháng sinh, và vitamin
TT Chi phí Giá trị (VNĐ)
Tỷ lệ % so với tổng chi phí thuốc
Chi phí thuốc kháng sinh được sử dụng trong điều trị ngoại trú bệnh đường hô hấp là 18.189.349,99 VNĐ, chiếm 39,08% tổng chi phí thuốc Vitamin được sử dụng với tỷ lệ rất thấp, chỉ 1,73% tương ứng 806.823,00 VNĐ.
Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh điều trị ngoại trú bệnh viêm phế quản cấp cho người lớn tại Trung tâm Y tế thị xã Bình Long năm 2023
3.2.1 Số thuốc kháng sinh trung bình trong một đơn
Trong 83 đơn thuốc có chẩn đoán viêm phế quản cấp (J20), tổng cộng có 247 lượt thuốc được kê Số kháng sinh trung bình trong một đơn được thể hiện ở bảng 3.8
Bảng 3.19 Số thuốc kháng sinh trung bình trong một đơn
TT Nội dung Giá trị Tỷ lệ %
1 Số lượt kháng sinh được kê 82
2 Số đơn có kê kháng sinh 82 98.80
3 Số đơn có 01 kháng sinh 82 98.80
4 Số đơn có 02 kháng sinh trở lên 0 0
5 Số đơn thuốc không kê kháng sinh 1 1,20
6 Số thuốc kháng sinh trung bình trong một đơn 1
7 Tổng chi phí sử dụng kháng sinh (VNĐ) 8.767.709,00
8 Chi phí sử dụng kháng sinh trung bình trong một đơn (VNĐ)
82/83 đơn khảo sát có kê kháng sinh, chiếm tỷ lệ 98,80%
Số thuốc kháng sinh trung bình trong 1 đơn là 1 thuốc Không có trường hợp nào phối hợp kháng sinh Có 1 đơn duy nhất không dùng kháng sinh trong điều trị VPQ cấp, chiếm 1,20% đơn thuốc điều trị VPQ cấp không có bệnh mắc kèm
Chi phí sử dụng kháng sinh trung bình trong một đơn là 106.923,28 VNĐ
3.2.2 Cơ cấu nhóm thuốc được kê theo tác dụng dược lý
Tổng số khoản mục thuốc được kê là 22 khoản mục Cơ cấu các nhóm thuốc được kê để điều trị ngoại trú VPQ cấp ở người lớn được phân chia theo tác dụng dược lý ở bảng 3.9
Bảng 3.20 Cơ cấu nhóm thuốc được kê theo tác dụng dược lý
Nhóm thuốc Số lượng khoản mục
Thuốc trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn 8 29,63
Thuốc tác dụng trên đường hô hấp 5 18,52
Thuốc giảm đau, hạ sốt,chống viêm không steroid; thuốc trị gút và các bệnh xương khớp
1.Thuốc giảm đau, hạ sốt; chống viêm phi steroid 4 14,81
Thuốc tẩy trùng và sát khuẩn 1 3,70
Thuốc chống dị ứng và dùng trong các trường hợp quá mẫn
Hocmon và các thuốc tác động vào hệ nội tiết 4 14,81
1.Hocmon thượng thận và những chất tổng hợp thay thế
THUỐC ĐÔNG Y, THUỐC TỪ DƯỢC LIỆU 2 7,41
1 Nhóm thuốc chữa các bệnh về phế 2 7,41
Nhóm thuốc hoá dược được sử dụng chủ yếu trong điều trị VPQ cấp ở người lớn, với 25 khoản mục chiếm 92,59% Có 2 thuốc đông y, thuốc từ dược liệu chiếm 7,41% số lượng khoản mục
Trong nhóm thuốc hoá dược, thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn chiếm 29,63% số lượng khoản mục với 8 thuốc Trong đó, các kháng sinh nhóm beta – lactam đóng góp vào 7 thuốc, còn 1 thuốc thuộc nhóm quinolon
3.2.3 Tỷ lệ kháng sinh được kê theo chẩn đoán VPQ cấp
Bảng 3.21 Tỷ lệ kháng sinh được kê theo chẩn đoán VPQ cấp
Hoạt chất Số lượt Tỷ lệ
Trong 82 lượt kê kháng sinh thì, Amoxicilin + Acid Clavulanic được sử dụng nhiều nhất với 39 lượt tương ứng 47,56% số lượt kê Cao thứ hai là Amoxicilin với
18 lượt tương đương 21,95% Ít nhất là Levofloxacin và Cefalexin với 2 lượt kê tương ứng 2,44%
3.2.4 Phân tích sự phù hợp về liều dùng thuốc kháng sinh trong điều trị VPQ cấp
Bảng 3.222 Sự phù hợp về liều dùng kháng sinh so với liều khuyến cáo
Hoạt chất Nồng độ, hàm lượng
Liều theo Dược thư Quốc gia VN [35] và tờ HDSD
Số lượt kê kháng sinh có liều dùng phù hợp 77 93,90
Số lượt kê kháng sinh có liều dùng chưa phù hợp 5 6,10
93,90% lượt kê kháng sinh có liều dùng phù hợp Có 5 trường hợp thuộc 2 hoạt chất Amoxicilin và Cefalexin, chiếm tỷ lệ 6,10% lượt kê, với liều dùng chưa phù hợp (cao hơn liều khuyến cáo)
3.2.5 Phân tích sự phù hợp về thời gian dùng thuốc kháng sinh trong điều trị VPQ cấp
Bảng 3.233 Số ngày kê đơn kháng sinh
TT Kháng sinh sử dụng
Thời gian dùng kháng sinh
SL TL (%) SL TL (%) SL TL (%)
Trong 82 lượt kê kháng sinh, thời gian sử dụng kháng sinh tập trung chủ yếu ở nhóm là từ 7 đến 10 ngày Nhóm này được kê trong 56 lượt, tương ứng 68,29% số lượt kê kháng sinh Cao thứ hai là nhóm từ 5 đến dưới 7 ngày với 25 lượt, chiếm 30,49% Có 1 lượt kê Amoxicilin trên 10 ngày, chiếm tỷ lệ 1,22% Không có kháng
42 sinh nào được kê trong thời gian dưới 5 ngày Như vậy liều dùng thuốc kháng sinh được kê phù hợp theo các khuyến cáo của Bộ Y tế
Bảng 3.244 Số đơn có tương tác thuốc với kháng sinh
TT Mức độ tương tác Số đơn Tỷ lệ (%)
1 Tương tác chống chỉ định 0 0,00
Khảo sát 83 đơn ghi nhận 19 đơn có tương tác Tất cả đều thuộc tương tác yếu, không có tương tác trung bình, mạnh hay chống chỉ định
3.2.7 Chi phí đơn thuốc theo loại kháng sinh
Bảng 3.25 Chi phí sử dụng các loại kháng sinh trong điều trị viêm phế quản cấp
Hoạt chất Số đơn kê Tổng chi phí
Chi phí kháng sinh trung bình /đơn thuốc
2 hoạt chất có chi phí sử dụng cao nhất là Amoxicilin và Amoxicilin + Acid Clavulanic, lần lượt là 4.639.917,00 và 2.101.752,00 chiếm phần lớn tổng chi phí kháng sinh được sử dụng
Amoxicillin + Acid Clavulanic là kháng sinh có chi phí trung bình cao nhất (150.125,14 VNĐ/đơn) trong số các loại được sử dụng
Levofloxacin là loại kháng sinh có chi phí trung bình thấp nhất (7.350 VNĐ/đơn) nhưng chỉ được sử dụng trong 2 trường hợp
Các cephalosporin như Cefdinir, Cefalexin và Cefuroxim có chi phí ở mức trung bình
BÀN LUẬN
Phân tích các chỉ số kê đơn trong điều trị bệnh đường hô hấp đối với bệnh nhân ngoại trú tại Trung tâm Y tế thị xã Bình Long năm 2023
4.1.1 Số thuốc trung bình trong một đơn
Tổ chức Y tế thế giới (WHO) khuyến cáo số thuốc trong một đơn là 1,6 - 1,8 thuốc [10] Khi sử dụng phối hợp quá nhiều thuốc làm tăng tương tác thuốc, giảm hiệu quả điều trị cũng như khó khăn trong việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân Mặt khác, kê nhiều thuốc trong đơn sẽ tổn hại kinh tế cho người bệnh và xã hội, gây lãng phí y tế không đáng có Số thuốc trung bình trong một đơn tại Trung tâm Y tế thị xã Bình Long là 3,63 thuốc, kết quả này cao gấp đôi khuyến cáo của WHO Kết quả này thấp hơn 9 cơ sở y tế công lập ở huyện Kiên Lương, tỉnh Kiên Giang (4,08) [23], TTYT huyện Ninh Phước, tỉnh Ninh Thuận (4,85) [24], và cao hơn TTYT huyện Đức
Số lượng thuốc trong đơn dao động từ 1 – 7 thuốc Số đơn thuốc có 3 - 4 thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất là 54 %, tiếp theo là số đơn thuốc có từ 5 – 7 thuốc, chiếm 27,5% Số đơn thuốc có 1 - 2 thuốc chiếm tỷ lệ thấp nhất với 18,5 % Số lượng thuốc có trong đơn thuốc cao, trung bình 3,63 thuốc/đơn Điều này phụ thuộc vào chẩn đoán và nhóm bệnh mà bệnh nhân đang điều trị Không chỉ ảnh hưởng đến chi phí của đơn thuốc mà còn các yếu tố liên quan như chỉ định hợp lý, tương tác thuốc, tác dụng phụ của thuốc khi dùng nhiều thuốc kết hợp
Như vậy, thực trạng tại các TTYT thường kê đơn và phối hợp nhiều thuốc Các TTYT cần có biện pháp quản lý để giảm số lượng thuốc kê trong đơn Xây dựng và đưa vào áp dụng phác đồ trong điều trị là một giải pháp hữu hiệu giúp kiểm soát việc kê nhiều thuốc như hiện nay Qua đây các bác sĩ cũng cần quan tâm nhiều hơn nữa tới khả năng một thuốc có nhiều tác dụng điều trị để từ đó cân nhắc và chỉ định thuốc cho bệnh nhân một cách hợp lý Việc sử dụng ít thuốc trong một đơn không chỉ đảm
45 bảo tính kinh tế mà còn hạn chế sự xuất hiện của các tương tác thuốc cũng như nguy cơ xuất hiện các phản ứng có hại của thuốc, đồng thời tạo thuận lợi cho bệnh nhân trong việc tuân thủ theo đúng các hướng dẫn điều trị, tránh nhầm lẫn hay bỏ sót do dùng quá nhiều thuốc Vì vậy Hội đồng thuốc và điều trị cần tăng cường chỉ đạo và phối hợp với khoa Dược, khoa khám bệnh cung cấp, cập nhật thông tin thuốc, sử dụng thuốc an toàn, hợp lý tới các bác sĩ trực tiếp khám và kê đơn ngoại trú thường xuyên, nhằm giảm tác dụng không mong muốn đối với các đơn có nhiều loại thuốc
4.1.2 Tỷ lệ thuốc kê nằm trong danh mục thuốc bệnh viện và danh mục thuốc thiết yếu
Kết quả khảo sát cho thấy 100% các thuốc được kê nằm trong DMT bệnh viện Việc sử dụng phần mềm quản lý kê đơn thuốc giúp giám sát hoạt động kê đơn của các bác sĩ, các bác sĩ sẽ kiểm tra được các thuốc thuộc danh mục thuốc của bệnh viện từ đó kê đơn phù hợp
Kết quả nghiên cứu tại một số TTYT khác như TTYT huyện Ninh Phước, tỉnh Ninh Thuận, TTYT huyện Đức Cơ, tỉnh Gia Lai cũng cho thấy tỷ lệ thuốc được kê nằm trong danh mục thuốc của bệnh viện là 100% [23-25]
72,55% thuốc được kê nằm trong DMT thiết yếu được quy định trong Thông tư 19/2018/TT-BYT So sánh với các cơ sở y tế trong nước thì chỉ số này TTYT thị xã Bình Long thực hiện tốt hơn 9 cơ sở y tế công lập ở huyện Kiên Lương, tỉnh Kiên Giang [23] (36,7%) Còn kết quả khảo sát tại TTYT huyện Ninh Phước, tỉnh Ninh Thuận và TTYT huyện Đức Cơ, tỉnh Gia Lai là 100% thuốc được kê thuộc DMT thiết yếu [24, 25] Nghiên cứu tại 4 cơ sở y tế ở 3 thành phố của Punjab, Pakistan vào năm 2016 cho thấy có 62,2% thuốc được kê đơn nằm trong DMT thiết yếu [11]
4.1.3 Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc tiêm
Trong 200 đơn khảo sát, đường dùng được kê chủ yếu là uống, không có
46 thuốc tiêm trong danh mục kê đơn ngoại trú Kết quả trên là phù hợp với đặc thù điều trị ngoại trú Việc sử dụng đường tiêm cần sự kiểm soát nghiêm ngặt, tránh lạm dụng, chỉ được dùng trong những trường hợp khả năng hấp thu qua đường tiêu hóa bị ảnh hưởng hoặc khi cần nồng độ kháng sinh trong máu cao, khó đạt được bằng đường uống Ngoài ra, kỹ thuật tiêm truyền cũng phải được thực hiện bởi nhân viên y tế đã được đào tạo Thay vào đó, việc sử dụng các loại thuốc dạng viên, dung dịch uống hoặc hít có thể đơn giản hơn và thuận tiện hơn trong việc quản lý và tự điều trị tại nhà Điều này cũng phù hợp theo hướng dẫn lựa chọn đường đưa thuốc trong Quyết định 708/QĐ-BYT ưu tiên đường uống vì tính tiện dụng, an toàn và giá thành rẻ Kết quả khảo sát tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc tiêm trong điều trị ngoại trú các bệnh đường hô hấp ở TTYT Bình Long thấp hơn so với khuyến cáo của WHO là 13,4 - 24,1 % [10]
4.1.4 Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin, khoáng chất, Corticoid và kháng sinh
Trong số 200 đơn thuốc khảo sát có 41 đơn thuốc có kê Vitamin chiếm 20.5%
Tỷ lệ này tương đối thấp hơn so với TTYT khác như TTYT huyện Ninh Phước, tỉnh Ninh Thuận, TTYT huyện Đức Cơ, tỉnh Gia Lai với kết quả lần lượt là 47% và 30% [24, 25] Các thuốc vitamin ngoài tác dụng bổ sung khi thiếu nó chỉ có tác dụng hỗ trợ điều trị một số bệnh Do vậy, cần giới hạn kê đơn các thuốc có tác dụng hỗ trợ này Và một điều cần lưu ý, vitamin tốt cho sức khỏe nhưng lượng vừa đủ, nếu thừa vitamin cũng ảnh hưởng không tốt tới sức khỏe bệnh nhân Đây là vấn đề cần quan tâm do việc quảng cáo quá mức và lạm dụng vitamin đang gây nhiều tác hại đáng kể 77.5% các đơn thuốc Bệnh viện có kê kháng sinh Tỷ lệ này cao hơn so với khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới (từ 20,0 – 26,8%) [10] Ngoài ra, kháng sinh chiếm 39,08% tổng chi phí sử dụng thuốc điều trị ngoại trú Thực trạng kê đơn kháng sinh ở Việt Nam đang là một vấn đề rất được quan tâm Nhiều chủng loại vi khuẩn gây bệnh đã trở nên ngày càng kháng thuốc kháng sinh Các kháng sinh thế hệ mới
47 đắt tiền, thậm chí cả một số kháng sinh thuộc nhóm “lựa chọn cuối cùng” cũng đang mất dần hiệu lực Điều này một phần xảy ra do tình trạng lạm dụng kháng sinh, sử dụng kháng sinh khi không cần thiết, sử dụng không đủ liều hoặc lựa chọn không đúng kháng sinh Kết quả nghiên cứu về tỷ lệ kê đơn kháng sinh tại các TTYT khác thấp nhưng cũng ở mức cao đáng báo động: TTYT huyện Ninh Phước, tỉnh Ninh Thuận (53%), TTYT huyện Đức Cơ, tỉnh Gia Lai (43%), 9 cơ sở y tế công lập ở huyện Kiên Lương, tỉnh Kiên Giang [23-25] Còn kết quả khảo sát tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh trên thế giới như sau: Pakistan 70% [18], Đông Ethiopia 59,16% [19] và Ai Cập 18,97% [20] Việc TTYT sử dụng kháng sinh điều trị các bệnh đường hô hấp là hợp lý, tuy nhiên TTYT vẫn nên tiến hành rà soát, đưa ra biện pháp giảm thiểu tỷ lệ kháng sinh sử dụng Đơn thuốc có kê Corticoid có số lượng 105 đơn thuốc chiếm tỷ lệ 52,5%, cao hơn TTYT huyện Ninh Phước, tỉnh Ninh Thuận (39%) [24] và TTYT huyện Đức Cơ, tỉnh Gia Lai (12%) [25] Thuốc Corticoid được kê trong điều trị bệnh đường hô hấp để giảm viêm, giảm phản ứng dị ứng, giảm phù phổi Tuy nhiên, kết quả khảo sát tại TTYT cũng đáng lưu ý, cần có biện pháp ngăn ngừa lạm dụng Corticoid
4.1.5 Các chẩn đoán được kê kháng sinh
Khảo sát 169 lượt kê kháng sinh, mã bệnh J20 (Viêm phế quản cấp) chiếm tới
96 lượt kê trong 95 đơn Trong đó, 82 đơn là VPQ đơn độc và 12 đơn là VPQ có bệnh mắc kèm Các hoạt chất kháng sinh được sử dụng là Amoxicilin, Amoxicilin + Acid Clavulanic, Cefalexin, Cefdinir, Cefuroxim, Levofloxacin phù hợp với chẩn đoán Mức độ phổ biến trong việc sử dụng kháng sinh của mã bệnh này chiếm hơn phân nửa tổng các nhóm bệnh đường hô hấp nên cần phân tích đánh giá sâu hơn TTYT thị xã Bình Long có xu hướng sử dụng 1 kháng sinh trong điều trị các bệnh đường hô hấp, chỉ có 14/155 đơn sử dụng phối hợp 2 kháng sinh Trong đó viêm phổi, tác nhân không xác định chiếm 8 đơn Việc phối hợp kháng sinh được dùng để tăng khả năng diệt khuẩn, mở rộng phổ kháng khuẩn và làm giảm khả năng
48 xuất hiện chủng đề kháng Tuy nhiên, việc sử dụng phối hợp hai kháng sinh cũng cần được cân nhắc cẩn thận TTYT phải đảm bảo rằng việc sử dụng kháng sinh phù hợp, cần dùng đủ liều và nên lựa chọn những kháng sinh có tính chất dược động học gần nhau hoặc có tác dụng hiệp đồng [1]
4.1.6 Các chẩn đoán được kê đơn Corticoid
Viêm phế quản cấp là bệnh được kê Corticoid nhiều nhất trong 8 chẩn đoán có kê thuốc này với 68 lượt, chiếm 64,15% tổng số lượt kê Corticoid Các chẩn đoán còn lại có số lượt kê ít, dưới 16%
Việc sử dụng Corticoid đối với bệnh nhân VPQ cấp là chưa hợp lý vì thuốc này không nằm trong hướng dẫn điều trị VPQ cấp tại Quyết định 4235/QĐ-BYT [16]
Lý do sử dụng Corticoid đối với chẩn đoán này là để giảm viêm, ho và nghi ngờ bệnh nhân có triệu chứng của hen phế quản Tuy nhiên, số lượt kê lớn như trên cũng là cơ sở đánh giá xảy ra lạm dụng Corticoid vì vậy TTYT cần có biện pháp để giảm tần suất sử dụng Corticoid, đảm bảo kê đơn phù hợp hướng dẫn điều trị
Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh điều trị ngoại trú bệnh viêm phế quản cấp cho người lớn tại Trung tâm Y tế thị xã Bình Long năm 2023
4.2.1 Số thuốc kháng sinh trung bình trong một đơn
Tỷ lệ sử dụng kháng sinh điều trị bệnh VPQ cấp đơn độc ở người lớn là 98,80% số đơn, phù hợp với nghiên cứu trước đó ở Trung Tâm Y tế huyện Tứ Kỳ, Hải Dương (87,9%) [32] Kết quả cho thấy trong tổng số 83 đơn thuốc kê kháng sinh điều trị có
82 thuốc kháng sinh Số đơn có 01 kháng sinh là 82/82 đơn kê kháng sinh, không có đơn phối hợp kháng sinh
Số thuốc kháng sinh trung bình trong 1 đơn là 1,00 chứng tỏ TTYT có xu hướng kê đơn điều trị VPQ cấp với 1 kháng sinh
Trong 83 đơn khảo sát, chỉ có 1 đơn thuốc không có sử dụng kháng sinh chiếm tỷ lệ 1,20% Theo Quyết định 708/QĐ-BYT, VPQ cấp thường liên quan nhiều tới tình trạng dùng kháng sinh không phù hợp Căn nguyên gây bệnh này thường gặp nhất là do virus, tuy nhiên, nhiều nghiên cứu nhận thấy, có tới 70% số trường hợp VPQ cấp được dùng kháng sinh [1] Vì vậy, TTYT cần rà soát lại các trường hợp không cần thiết sử dụng kháng sinh, cũng như là giảm tỷ lệ kê đơn kháng sinh trong điều trị ngoại trú VPQ cấp ở người lớn
4.2.2 Cơ cấu nhóm thuốc được kê theo tác dụng dược lý
Nhóm thuốc hoá dược được sử dụng chủ yếu trong điều trị VPQ cấp ở người lớn, chiếm tỷ lệ 92,59% số lượng khoản mục, còn lại là thuốc đông y, thuốc từ dược liệu
Có 7 nhóm thuốc hoá dược theo tác dụng dược lý, trong đó thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn chiếm 8 khoản mục thuốc được kê đơn điều trị VPQ cấp ở người lớn, chiếm 29,63% số lượng khoản mục
Kháng sinh beta – lactam được sử dụng chính trong thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn với 7/8 khoản mục, 1 khoản mục còn lại là nhóm thuốc quinolon Các nhóm thuốc hoá dược theo tác dụng dược lý còn lại bao gồm: Thuốc tác dụng trên đường hô hấp; Thuốc giảm đau, hạ sốt; chống viêm không steroid; thuốc điều trị gút và các bệnh xương khớp; Khoáng chất và vitamin; Thuốc tẩy trùng và sát
50 khuẩn; Thuốc chống dị ứng và dùng trong các trường hợp quá mẫn; Hocmon và các thuốc tác động vào hệ thống nội tiết Tất cả các nhóm thuốc nêu trên đều phù hợp trong kê đơn điều trị VPQ cấp
4.2.3 Tỷ lệ kháng sinh được kê theo chẩn đoán VPQ cấp
2 nhóm kháng sinh được sử dụng điều trị VPQ cấp ở người lớn là là beta-lactam và quinolon
Trong nhóm beta-lactam, Amoxicilin + Acid Clavulanic được sử dụng nhiều nhất với 39 lượt tương ứng 47,56% Acid Clavulanic là một chất ức chế beta- lactamase giúp tăng hiệu quả sử dụng Amoxicilin nên được Khoa khám bệnh ưu tiên sử dụng
Tiếp theo là Amoxicilin chiếm 21,95% lượt kê kháng sinh Ít nhất là Levofloxacin với 2 lượt kê tương ứng 2,44%
Tại Bệnh viện Vinmec Times City - Hà Nội, Amoxicilin + Acid Clavulanic được sử dụng nhiều nhất trong điều trị VPQ cấp, lên đến 60% [18] Kết quả ở các nghiên cứu trước đó ở Đan Mạch, Tây Ban Nha và Thái Lan cũng cho kết quả tương tự [26, 30]
4.2.4 Phân tích sự phù hợp về liều dùng thuốc kháng sinh trong điều trị VPQ cấp Đối chiếu theo liều khuyến cáo trong Dược thư Quốc gia Việt Nam (tái bản lần thứ ba năm 2022) và tờ HDSD, 93,90% lượt kê kháng sinh có liều dùng phù hợp Chỉ có 5 trường hợp, chiếm tỷ lệ 6,10% lượt kê, ở 2 hoạt chất Amoxicilin và Cefalexin với liều dùng cao hơn liều khuyến cáo Tuy nhiên, sử dụng kháng sinh còn phải cân nhắc ở yếu tố mức độ nhiễm khuẩn và Dược thư cũng nêu rõ trong trường hợp nhiễm trùng nặng có thể cần dùng liều cao hơn đối với 2 hoạt chất này [35]
4.2.5 Phân tích sự phù hợp về thời gian dùng thuốc kháng sinh trong điều trị
Thời gian sử dụng kháng sinh tập trung chủ yếu ở nhóm là từ 7 đến 10 ngày, chiếm 68,29% số lượt kê kháng sinh, phù hợp với hướng dẫn điều trị trong Quyết định 708/QĐ-BYT Còn lại là 2 nhóm có thời gian sử dụng kháng sinh chưa phù hợp là từ 5 đến dưới 7 ngày chiếm 30,49%, trên 10 ngày chiếm 1,22%
Như vậy, tỷ lệ phù hợp về thời gian dùng thuốc kháng sinh trong điều trị VPQ tại TTYT chưa thực sự cao Một trong các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả này tiền sử dùng kháng sinh trong thời gian gần nên các bác sĩ phải giảm thời gian sử dụng kháng sinh Ngoài ra, tuổi tác, cân nặng, chức năng gan thận, mức độ nhiễm khuẩn cũng phải được các bác sĩ xem xét kỹ lưỡng trước khi kê đơn
Khảo sát 83 đơn kê điều trị VPQ cấp chỉ có 19 đơn xuất hiện tương tác yếu với thuốc kháng sinh, đạt tỷ lệ 22,89%, 64 đơn còn lại không có tương tác Đây là một kết quả tích cực, TTYT thị xã Bình Long đã thực hiện tốt quản lý tương tác thuốc bằng cách thực hiện kê đơn thuốc điện tử, giảm sai sót trong kê đơn Ngoài ra, bộ phận dược lâm sàng cũng đã phát huy tốt vai trò duyệt lại đơn thuốc để phát hiện kịp thời các tương tác thuốc
4.2.7 Chi phí đơn thuốc theo loại kháng sinh
Chi phí sử dụng các loại kháng sinh trong điều trị ngoại trú viêm phế quản cấp tuy không phải là yếu tố tiên quyết nhưng cũng cần được xem xét khi kê đơn để đảm bảo khả năng thanh toán, không tạo áp lực kinh tế cho người bệnh
Chi phí này ở TTYT thị xã Bình Long có khoảng dao động lớn Chi phí trung bình thấp nhất là 7.350 VNĐ thuộc về hoạt chất Levofloxacin Trong khi đó, chi phí trung bình cao nhất thuộc về các penicillin như Amoxicilin + Acid Clavulanic và Amoxicilin, lần lượt là 150.125,14 VNĐ và 107.905,05 VNĐ Mức chi phí sử dụng kháng sinh như vậy là khá lớn, đáng chú ý hơn 2 kháng sinh trên cũng nằm trong số
52 những hoạt chất kháng sinh được sử dụng nhiều nhất Điều này dẫn đến mối lo ngại về sự gia tăng chi phí quá mức đối với các đơn điều trị VPQ cấp có kê kháng sinh Các bác sĩ cần đánh giá mặt có lợi và hại khi sử dụng kháng sinh trong điều trị VPQ cấp, chỉ nên sử dụng khi thực sự cần thiết
