phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại bệnh viện e năm 2022

2 T¿i Bãnh viãn E, đa sá bãnh nhân VP đã đ°āc điÃu trá tÿ tuyÁn huyãn chuyßn đÁn, mãt sá khác đã tự dùng kháng sinh tr°ßc đó nên tính ch¿t bãnh đã thay đßi và quá trình xét nghiãm xác đá

Đ¿i c°¢ng và kháng sinh

Kháng sinh

Tÿ khi phát hiãn ra kháng sinh Penicillin đÁn nay hàng trm lo¿i kháng sinh và các thuác t°¢ng tự đã đ°āc phát minh và đ°a vào sā dăng Sự ra đái cąa kháng sinh đó đỏnh d¿u mót kỷ nguyờn mòi cąa y hóc và điÃu trỏ cỏc bónh nhiỏm khuÃn, đó cću sỏng hàng trióu trióu ng°ỏi khòi cỏc bónh nhiỏm khuÃn nguy hiòm Khỏng sinh còn đ°āc sā dăng rãng rãi trong trãng trãt, chn nuôi gia súc, gia cÁm và thąy sản,&

Kháng sinh là nhăng ch¿t kháng khuÃn đ°āc t¿o ra bởi các chąng vi sinh vÁt cú tỏc dăng tiờu diót hoÁc ćc chÁ sự phỏt triòn cąa cỏc vi sinh vÁt sỏng khỏc [1]

Các nhóm kháng sinh đ°āc sắp xÁp theo c¿u trúc hoá hãc Theo cách phân lo¿i này, kháng sinh đ°āc chia thành các nhóm nh° sau [1] (Bảng 1.1)

Bảng 1 1: Phân nhóm kháng sinh theo nhóm tác dụng dược lý

STT Tên nhóm Phân nhóm Ho¿t chÃt

Penicilin G, Penicilin V, Methicilin, Oxacilin, Cloxacilin, Dicloxacilin, Nafcilin, Ampicilin, Amoxicilin, Carbenicilin,

Ticarcilin, Mezlocilin, Piperacilin Các cephalosporin thÁ hã 1

Cefoxitin, Cefaclor, Cefprozil, Cefuroxim, Cefotetan, Ceforanid.

Cefotaxim, Cefpodoxim, Ceftibuten, Cefdinir, Cefditoren, Ceftizoxim, Ceftriaxon,

Các ch¿t ćc chÁ beta-lactamase

Kanamycin, Gentamycin, Neltimicin, Tobramycin, Amikacin.

Erythromycin, Oleandomycin, Roxithromycin, Clarithromycin, Dirithromycin, Azithromycin, Spiramycin, Josamycin

ThÁ hã 1 Acid Nalidixic, Cinoxacin.

Ciprofloxacin, Levofloxacin, Sparfloxacin, Gatifloxacin, Moxifloxacin, Trovafloxacin

9 Các nhóm kháng sinh khác

Măc đớch cąa vióc phỏi hāp khỏng sinh là nòi róng phò tỏc dăng, tng hióu quả điÃu trá và giảm kháng thuác

Bó Y TÁ đó đ°a ra khuyÁn cỏo rằng, chò phỏi hāp khỏng sinh trong nhăng tr°ỏng hāp cÁn thiÁt nh° lao, phong, viờm màng trong tim& Ngoài ra, cú thò phỏi hāp KS cho nhăng tr°áng hāp bãnh nÁng mà không có chÃn đoán vi sinh hoÁc không chá đ°āc kÁt quả xét nghiãm; ng°ái suy giảm sćc đà kháng; nhiám khuÃn do nhiÃu lo¿i vi khuÃn khác nhau [1].

Muỏn phỏi hāp KS hāp lý cÁn hiòu rừ cỏc đÁc tớnh khỏng sinh sao cho khi phỏi hāp s¿ t¿o ra tỏc dăng hióp đóng và trỏnh cỏc t°Âng tỏc, t°Âng kỵ cú thò xảy ra [1]

1.1.1.4 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh a) Lÿa chãn kháng sinh và liÁu l°ÿng

Lựa chãn thuác kháng sinh phă thuãc hai yÁu tá: ng°ái bãnh và vi khuÃn gây bónh.YÁutỏ liờn quan đÁnng°ỏibónh:cÁn xem xột bao góm:lćatuòi,tiÃnsādỏćng thuác, chćc nng gan - thÁn, tình tr¿ng suy giảm mián dách, mćc đã nÁng cąa bãnh, bãnh mắc kèm, c¢ đáa dá ćng& NÁu là phă nă: cÁn l°u ý đái t°āng phă nă có thai, đang cho con bỳ đò cõn nhắc lāi ớch/nguy c YÁu tỏ vi khuÃn cÁn xem xột lo¿i vi khuÃn, đó nh¿y cảm vòi khỏng sinh cąa vi khuÃn [1] b) Sÿ dāng kháng sinh dÿ phòng

Kháng sinh dự phòng nhằmgiảmtÁnsu¿tnhiámkhuÃnt¿i vá trí hoÁcc¢ quan đ°āc ph¿u thuÁt, không dự phòng nhiám khuÃn toàn thân hoÁc vá trí cách xa n¢i đ°āc ph¿u thuÁt [1]:

- Chò đỏnh sā dăng KSDP

- Lựa chãn kháng sinh dự phòng

- LiÃu kháng sinh dự phòng

6 c) Sÿ dāng khỏng sinh điÁu trỏ theo kinh nghiòm

H°òng d¿n sā dăng khỏng sinh cąa Bó Y tÁ ban hành nm 2015 đó chò ra rằng, cú thò điÃu trỏ KS theo kinh nghióm khi ch°a cú bằng chćng và vi khuÃn hóc do khụng có điÃu kiãn nuôi c¿y VK hoÁc khi đã nuôi c¿y mà không phát hiãn đ°āc nh°ng có bằng chćng lâm sàng rõ rãt và nhiám khuÃn Ngoài ra, khi điÃu trá KS theo kinh nghióm cÁn tuõn thą cỏc nguyờn tắc nh° sau: Lựa chón KS cú phò hẹp nh¿t gÁn vòi hÁu hÁt cỏc tỏc nhõn gõy bónh hoÁc vòi cỏc VK nguy hiòm cú thò gÁp trong tÿng lo¿i nhiỏm khuÃn; khỏng sinh phải cú khả nng đÁn đ°āc vỏ trớ nhiỏm khuÃn vòi nóng đó hiãu quả nh°ng không gây đãc NÁu không có bằng chćng và VK sau 48 giá điÃu trá, cÁn đỏnh giỏ l¿i lõm sàng tr°òc khi quyÁt đỏnh tiÁp tăc sā dăng khỏng sinh [1] d) Sÿ dāng kháng sinh khi có bằng chāng vÁ vi khuẩn hãc

NÁu có bằng chćng rõ ràng và vi khuÃn và kÁt quả cąa kháng sinh đã, kháng sinh đ°āc lựa chón là khỏng sinh cú hióu quả cao nh¿t vòi đóc tớnh th¿p nh¿t và cú phò tỏc dăng hẹp nh¿t gÁn vòi cỏc tỏc nhõn gõy bónh đ°āc phỏt hión ¯u tiờn sā dăng khỏng sinh đÂn đóc và phỏi hāp khỏng sinh chò cÁn thiÁt [1] e) Lÿa chãn đ°áng đ°a thuác Đ°áng uáng là đ°áng dùng đ°āc °u tiên vì tính tiãn dăng, an toàn và giá thành rẻ CÁn l°u ý lựa chãn KS có sinh khả dăng cao và ít bá ảnh h°ởng bởi thćc n [1] Đ°ỏng tiờm chò đ°āc dựng trong nhăng tr°ỏng hāp sau:

Khi khả nngh¿p thu qua đ°áng tiêu hoá báảnhh°ởng (do bãnh lý đ°áng tiêu hoá, khó nuát, nôn nhiÃu&)

Khi cÁn nãng đã kháng sinh trong máu cao, khó đ¿t đ°āc bằng đ°áng uáng: điÃu trỏ nhiỏm khuÃn ở cỏc tò chćc khú th¿m thuỏc (viờm màng nóo, màng trong tim, viờm x°Âng khòp nÁng&), nhiỏm khuÃn trÁm tróng và tiÁn triòn nhanh

Tuy nhiờn, cÁn xem xột chuyòn ngay sang đ°ỏng uỏng khi cú thò [1] f) Độ dài đÿt điÁu trá Đã dài đāt điÃu trá phă thuãc vào tình tr¿ng nhiám khuÃn, vá trí nhiám khuÃn và sćc đà kháng cąa ng°ái bãnh

Khụng nờn điÃu trỏ kộo dài đò trỏnh khỏng thuỏc, tng tỷ ló xu¿t hión tỏc dăng không mong muán và tng GTSD điÃu trá [1] g) L°u ý tác dāng không mong muán và độc tính khi sÿ dāng kháng sinh

T¿t cả cỏc khỏng sinh đÃu cú thò gõy ra tỏc dăng khụng mong muỏn, do đú cÁn cõn nhắc nguy cÂ/lāi ớch tr°òc khi quyÁt đỏnh kờ đÂn

Gan và thÁn là hai c¢ quan chính thải trÿ thuác, do đó sự suy giảm chćc nng nhăng c¢ quan này d¿n đÁn giảm khả nng thải trÿ kháng sinh, kéo dài thái gian l°u cąa thuỏc trong c thò, làm tng nóng đó d¿n đÁn tng đóc tớnh [1]

Nhăng nãi dung chính trong các nguyên tắc trên đ°āc tóm tắt thành nguyên tắc MINDME (Bảng 1.2)

Bảng 1 2: Nguyên tắc MINDME trong sử dụng kháng sinh

Theo chò d¿n vi khuÃn hóc b¿t kỳ khi nào cú thò

I Indication should be evidence- based Chò đỏnh phải cn cć trờn bằng chćng

N Narrowest spectrum required Lựa chón phò hẹp nh¿t cÁn thiÁt

D Dosage appropriate to the site and type of infection

LiÃu l°āng phự hāp vòi lo¿i nhiỏm khuÃn và vá trí nhiám khuÃn

M Minimum duration of therapy Thỏi gian điÃu trỏ tỏi thiòu cho hióu quả

E Ensure monotherapy in most situation

Bảođảm đ¢ntráliãu trong hÁuhÁt các tr°áng hāp

Kháng sinh cho bệnh viêm phổi

Cỏc khỏng sinh đ°āc sā dăng trong điÃu trỏ viờm phòi bónh vión đ°āc liót kờ trong bảng 1.3 [1]

Bảng 1 3: Kháng sinh điều trị viêm phổi bệnh viện

STT Kháng sinh STT Kháng sinh

Cỏc khỏng sinh đ°āc sā dăng trong điÃu trỏ viờm phòi cóng đóng đ°āc liót kờ trong bảng 1.4 [1]

Bảng 1 4: Kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng

STT Kháng sinh STT Kháng sinh STT Kháng sinh

Các nghiên cứu liên quan đến tình hình sử dụng kháng sinh

1.1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Mỏi nm, thÁ giòi cú hàng trm nghỡn ng°ỏi chÁt do khỏng thuỏc và phải chi hàng trm tỷ đô la Mỹ cho kháng thuác NhiÃu chąng VI KHUÂN đã kháng nhiÃu lo¿i khỏng sinh kò cả KS thÁ hó mòi Trong khi đú, vióc phỏt triòn cỏc khỏng sinh mòi đó chăng l¿i tÿ hÂn 30 nm nay và chò cú mót vài khỏng sinh mòi ra đỏi [4]

Mãt nghiên cću tiÁn hành vào nm 2016-2017 t¿i mãt sá bãnh viãn ở 28 quác gia chõu Âu đó chò ra, cú 32,9% BN đ°āc chò đỏnh ớt nh¿t mót KS KS đ°āc kờ đÂn phò biÁn nh¿t trong nhiỏm khuÃn cóng đóng là Penicillin phỏi hāp vòi ch¿t ćc chÁ bela-laclamase, theo sau là cephalosporin thÁ hó thć ba và fluoroquinolone vòi tỷ ló lÁn l°āt là 23,2%, 11,7% và 11,1% HÁu hÁt các thuác KS đ°āc dùng theo đ°áng tiêm 72,8%, KS sā dăng đ°áng uáng là 26,9% , KS sā dăng theo đ°áng dùng khác có tỷ ló khụng đỏng kò [5]

Mãt nghiên cću nm 2018 khảo sát và tỷ lã tiêu thă và kháng KS t¿i 303 bãnh viãn ở 53 quác gia, bao gãm 08 quác gia có thu nhÁp trung bình th¿p và 17 quác gia có thu nhÁp trung bình cao cho th¿y, có 34,4% BN nãi trú sā dăng ít nh¿t mãt lo¿i

KS Cú sự khỏc biót đỏng kò và tỷ ló kờ đÂn cú khỏng sinh giăa cỏc khu vực và cỏc quỏc gia, vòi tỷ ló cao nh¿t ở Chõu Phi (50% dao đóng 27,8-74,7%) và th¿p nh¿t ở Đụng Âu (27,4%; 23,7-27,8%) Sự kÁt hāp cąa penicillin vòi mót ch¿t ćc chÁ beta- laclamase là lo¿i khỏng sinh đ°āc chò đỏnh th°ỏng xuyờn nh¿t trong khảo sỏt này, nh¿t là t¿i cỏc n°òc khu vực Bắc Âu và Tõy Âu Cỏc lo¿i cephalosporin thÁ hó thć ba, chą yÁu là ceftriaxone, là lo¿i thuỏc đ°āc chò đỏnh phò biÁn nh¿t ở Chõu Á, Chõu

Mỹ Latin, và cỏc n°òc thuóc khu vực phớa nam và đụng Chõu Âu cho cả bónh nhiỏm trùng cãng đãng và nhiám trùng liên quan đÁn chm sóc [6]

Giăa nm 2019, mãt khảo sát và tình hình sā dăng KS t¿i các bãnh viãn trên khắp miÃn bắc Nigeria cho th¿y, có 80,1% (257/321) bãnh nhân đã sā dăng ít nh¿t mãt lo¿i KS Tỷ lã sā dăng KS dao dãng tÿ 72,9% trong sản khoa và 94,6% trong chuyên khoa nhi Metronidazole (30,5%), ciprofloxacin (17,1%), ceftriaxone (16,8%), amoxicillin + clavulanat (12,5%) và gentamicin (11,8%) là nhăng lo¿i khỏng sinh đ°āc kờ đÂn phò biÁn nh¿t Nhỡn chung, KS phò róng chiÁm mót phÁn ba cąa t¿t cả các đ¢n thuác [7]

Tò chćc Y tÁ ThÁ giòi (WHO) đ°a ra cảnh bỏo, thực tr¿ng khỏng khỏng sinh cjng nguy hiòm nh° đ¿i dỏch Covid-19, thÁm chớ cú nguy c đảo ng°āc nhăng tiÁn

Tòng quan và bónh viờm phòi

Định nghĩa

Viờm phòi mắc phải cóng đóng là tỡnh tr¿ng nhiỏm trựng cąa nhu mụ phòi xảy ra ở cãng đãng, bên ngoài bãnh viãn, bao gãm viêm phÁ nang, áng và túi phÁ nang, tiòu phÁ quản tÁn hoÁc viờm tò chćc k¿ cąa phòi ĐÁc điòm chung cú hói chćng đụng đÁc phòi và búng mỏ đụng đÁc phÁ nang hoÁc tòn th°Âng mụ k¿ trờn phim X quang phòi Bónh th°ỏng do vi khuÃn, virus, n¿m và mót sỏ tỏc nhõn khỏc, nh°ng khụng do trực khuÃn lao [13]

Viờm phòi bónh vión (VPBV) là tòn th°Âng nhiỏm khuÃn phòi xu¿t hión sau khi ng°ỏi bónh nhÁp vión ớt nh¿t 48 giỏ mà tr°òc đú khụng cú biòu hión trióu chćng hoÁc ą bónh t¿i thỏi điòm nhÁp vión [13].

Dịch tễ

1.2.2.1 Dịch tễ viêm phổi tại nước ngoài.

VPBV/VPTM là nhiỏm khuÃn bónh vión phò biÁn thć hai và là mót trong nhăng nguyờn nhõn hàng đÁu gõy tā vong t¿i Hoa Kỳ Trong đú, tò ló mắc VPBV là

5-10/1000 ca nhÁpvión [40], cũn đỏivòi VPTM tòlómắcphải là 2-16/1000 ngày thở máy [14] Tā su¿t do VPTM dao đãng tÿ 24 - 50% và tng lên 76% khi các cn nguyên gây bãnh là vi khuÃn đa kháng kháng sinh [15]

Nghiờn cću cąa Arabi cho th¿y tò ló tā vong ở bónh nhõn VPBV dao đóng tÿ

16 - 94% so vòi nhăng bónh nhõn khụng VPBV 0,2% - 51%, thỏi gian điÃu trỏ đ°āc ghi nhÁn bỏ kộo dài hÂn ở bónh nhõn VPBV dao đóng tÿ 8-24 ngày so vòi 2,5 - 13 ngày ởbãnh nhân không mắc VPBV [16]

T¿i khu vực Đông Nam Á, nghiên cću cąa Unahalekhaka nm 2007 t¿i Thái Lan và nghiờn cću tòng hāp t¿i 37 khoa hói sćc tớch cực (HSTC) nm 2010 ở Malaysia cho th¿y tÁn su¿t VPTM trung bình lÁn l°āt là 8,3/1000 ngày thở máy và 10,1/1000 ngày thở máy [17]

1.2.2.2 Dịch tễ viêm phổi tại Việt Nam

T¿i Viãt Nam, nhiÃu đà tài nghiên cću và VPBV/VPTM đã đ°āc thực hiãn t¿i nhiÃuc¢sở khám chăabãnh trên toàn quác.

Trong giai đo¿n tÿ 2004 – 2010, tò ló VPTM t¿i cỏc bónh vión B¿ch Mai, Chā R¿y và mãt sá bãnh viãn khác là 21,3% - 64,8% [18]

T¿i bãnh viãn Quân y 103, trong giai đo¿n 2009- 2011 tỷ lã tā vong ở bãnh nhân VPTM là 23,81%, trong đó tỷ lã tā vong xác đánh do VPTM là nguyên nhân chính chiÁm 17,46% [33] Nm 2009, t¿i bãnh viãn 175, tỷ lã mắc VPTM là 27,37% vòitỷlótā vong lờn tòi là 32,65% [19]

Tỷ lã VPTM/1000 ngày thở máy t¿i khoa Hãi sćc tích cực, Bãnh viãn B¿ch Mai đ°āc ghi nhÁn qua hai nghiên cću cąa Nguyán Ngãc Quang và Hà S¢n Bình lÁn l°āt là 46/1000 và 24,8/1000 ngày thở máy trong giai đo¿n 2011 – 2015 [20].

Điều trị

1.2.4.1.Viêm phổi tại bệnh viện

- Đỏi vòi bónh nhõn điÃu trỏ nói trỳ t¿i bónh vión, °u tiờn hàng đÁu trong điÃu trỏ viờm phòi mắc phải t¿i cóng đóng) là đỏnh giỏ chćc nng hụ h¿p và cỏc d¿u hóu toàn thân [17]

- Lựachãn KS theo cn nguyên gây bãnh, ban đÁuth°áng theo kinh nghiãm lõm sàng, yÁu tỏ dỏch tỏ, mćc đó nÁng cąa bónh, tuòi ng°ỏi bónh, cỏc bónh kốm theo, các t°¢ng tác, tác dăng phă cąa thuác [17]

- Thỏi gian điÃu trỏ khỏng sinh đỏi vòi VP điòn hỡnh, khụng cú biÁn chćng th°ỏng tÿ 07 ngày đÁn 10 ngày và kộo dài lờn tòi 14 ngày nÁu do cỏc tỏc nhõn VP khụng điòn hỡnh, trực khuÃn mą xanh [17]

Bảng 1 5: Lựa chọn kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm [1]

Nguyên nhân chính Kháng sinh °u tiên

(không có nguy c¢ nhiám vi khuÃn kháng thuác)

Ceftriaxon 1 - 2 g mái 24giá TM hoÁc Cefotaxim 1 - 2 g mái 8giá, TM

Beta-lactam-ch¿t ćc chÁ beta-lactamase (Piperacilin- tazobactam 4,5 g mái 8giá, TM)

Levofloxacin 750 mg mái 24giá TM Moxifloxacin

400 mg mái 24giá TM VPBV muãn

(có nguy c¢ nhiám vi khuÃn đa kháng)

Cephalosporin, thÁ hã III: Ceftriaxon 1 - 2 g mái 24giá TM hoÁc

Cephalosporin, thÁ hã IV: Cefepim 1 - 2 g mái 8 - 12giá, TM

Beta-lactam-ch¿t ćc chÁ beta-lactamase (Piperacilin- tazobactam 4,5 g mái 6giá, TM)

13 mćc đã nhẹ và vÿa ruginosa

Carbapenem: Imipenem 500mg mái 8giá truyÃn TM hoÁc meropenem 500mg mái 8giá, đ°áng TM

Levofloxacin 750 mg mái 24giá, TM hoÁc Moxifloxacin 400 mg mái 24giá, TM

Vancomycin 1 g mái 12giá, TM hoÁc linezolid 600 mg mái 12giá, TM (nÁu có hoÁc nghi ngá MRSA)

VPBV muãn nÁng phải điÃu trá t¿i ICU

Cephalosporin kháng Pseudomonas Ceftazidim 2g mái 8giá hoÁc cefepim 1 - 2 g mái 8

Beta-lactam-ch¿t ćc chÁ beta-lactamase (Piperacilin- tazobactam 4,5 g mái 6giá, TM)

Carbapenem: Imipenem 500mg - 1g mái 6h, truyÃn

TM hoÁc meropenem 1g mái 8h, đ°áng TM

Ciprofloxacin 400 mg mái 8giá TM hoÁc Levofloxacin 750 mg mái 24h, TM

Aminoglycosid: Gentamycin hoÁc tobramycin 5-7 mg/kg mái 24h, TM hoÁc amikacin 15-20 mg/kg mái 24giá, TM

Vancomycin 1g mái 12giá, TM hoÁc linezolid 600 mg mái 12giá, TM (nÁu có hoÁc nghi ngá

Bảng 1 6: Lựa chọn kháng sinh cho một số chủng vi khuẩn đa kháng thuốc [1]

Chÿng vi khuẩn Thuác °u tiên Thuác thay th¿

S.aureus Kháng methicilin (MRSA) Vancomycin hoÁc teicoplanin Linezolid

(ngo¿i trÿ Enterobacter) sinh ESBL

Carbapenem (imipenem, meropenem), beta-lactam – ch¿t ćc chÁ beta-lactamase (piperacilin-tazobactam, ticarcilin- clavulanat), cefepim, fluoroquinolon, aminoglycosid

Carbapenem hoÁc piperacilin- tazobactam + aminoglycosid hoÁc fluroquinolon (ciprofloxacin)

MDR Acinetobacter Carbapenem phỏi hāp vòi colistin

Cefoperazon- sulbactam phái hāp vòi colistin

Các thuác chąng siêu kháng

Cỏc phỏi hāp cú thò:

Carbapenem + ampicilin-sulbactam Doxycyclin+amikacin

1.2.4.2 Viêm phổi tại cộng đồng

1.2.4.2.1 Nguyên tắc chung ĐiÃu trá triãu chćng [1] ĐiÃu trá nguyên nhân: Lựa chãn KS theo cn nguyên gây bãnh, nh°ng ban đÁu th°ỏng theo kinh nghióm lõm sàng, yÁu tỏ dỏch tỏ, mćc đó nÁng cąa bónh, tuòi ng°ỏi bãnh, các bãnh kèm theo, các t°¢ng tác, tác dăng phă cąa thuác [1]

Thỏi gian dựng KS: Tÿ 7 đÁn 10 ngày nÁu do cỏc tỏc nhõn gõy viờm phòi điòn hỡnh, 14 ngày nÁu do cỏc tỏc nhõn khụng điòn hỡnh, trựckhuÃnmą xanh [1]

Mót sỏ lựa chón khỏng sinh sā dăng theo