khóa luận phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại trung tâm tim mạch bệnh viện e năm 2022

Hiãn nay, chÿ yÁu đ°ợc dùng trong giang mai; bãnh do VK nãi bào; bãnh Lyme; mụn trāng cá Gắn vào tißu đ¢n vá 30S cÿa ribosom, āc chÁ tßng hợp protein VK Doxcyclin Minocyclin Tigecyclin g

Đ¾I HâC QUÞC GIA HÀ NÞI TR¯àNG Đ¾I HâC Y D¯þC

HOÀNG M Ā CHINH

PHÂN TÍCH TH ĄC TR¾NG SĀ DĀNG KHÁNG SINH

T ¾I TRUNG TÂM TIM M¾CH BàNH VIÊN E NM 2022

KHÓA LU ÂN TÞT NGHIàP D¯þC S)

Hà N ßi 2023

Đ¾I HâC QUÞC GIA HÀ NÞI TR¯àNG Đ¾I HâC Y D¯þC

Ng°ái thąc hián: HOÀNG MĀ CHINH

PHÂN TÍCH TH ĄC TR¾NG SĀ DĀNG KHÁNG SINH

T ¾I TRUNG TÂM TIM M¾CH BàNH VIÊN E NM 2022

KHÓA LU ÂN TÞT NGHIàP D¯þC S)

Khóa: QH.2018.Y Ng°ái h°ßng dÁn 1: THS TRÄN THà THU TH¯

Ng°ái h°ßng dÁn 2: TS Vi THà THU H¯¡NG

L àI CÀM ¡N

Lái đÅu tiên, em xin gÿi lái cÁm ¢n chân thành và sâu sắc tßi TS Vj Thá Thu H°¢ng và ThS TrÅn Thá Thu Th° là nhāng ng°ái đã trực tiÁp h°ßng dẫn,

chß bÁo em trong quá trình nghiên cāu và hoàn thành khóa luận

Em xin cÁm ¢n Ban giám hiáu Tr°áng Đ¿i Hãc Y D°ÿc – Đ¿i hãc Qußc

Gia Hà N ßi, Bß môn QuÁn lý và Kinh t¿ D°ÿc đã t¿o điều kiãn và truyền đ¿t

nhāng kiÁn thāc quý báu trong suát quá trình hãc tập vừa qua

Em xin gÿi lái cÁm ¢n Ban Giám đßc Trung tâm Tim m¿ch Bánh vián E,

Khoa D°ÿc Bánh vián E đã nhiãt tình t¿o điều kiãn giúp đỡ trong quá trình thực

hiãn khóa luận

Cuái cùng, em xin gÿi lái cÁm ¢n sâu sắc đÁn thÅy cô, b¿n bè đã luôn đãng viên, ÿng hã, đồng hành cùng em trong hành trình 5 nm Đ¿i hãc vừa qua

Hà Nãi, ngày 29 tháng 05 nm 2023

Sinh viên

Hoàng Mỹ Chinh

M ĀC LĀC

L àI CÀM ¡N

Đ¾T VÂN ĐÀ 1

CH¯¡NG 1 TàNG QUAN 2

1.1 Đ¿i c°¢ng vÁ kháng sinh 2

1.1.1 Đánh nghĩa kháng sinh 2

1.1.2 Nhóm kháng sinh và c¢ chÁ tác đãng 2

1.1.3 Các nguyên tắc c¢ bÁn cÿa viãc sÿ dụng kháng sinh hợp lý 6

1.1.4 Các yÁu tá Ánh h°ãng đÁn viãc sÿ dụng kháng sinh 7

1.2 S ā dāng kháng sinh trong ngo¿i khoa 8

1.2.1 Phân biãt kháng sinh dự phòng và kháng sinh điều trá trong ngo¿i khoa 8

1.2.2 Chß đánh kháng sinh dự phòng 8

1.2.3 Lựa chãn kháng sinh dự phòng 11

1.2.4 Liều kháng sinh dự phòng 13

1.2.5 Thái gian dùng thuác 13

1.2.6 L°u ý khi sÿ dụng kháng sinh dự phòng 14

1.3 K ¿t quÁ cÿa mßt sß nghiên cāu vÁ viác sā dāng kháng sinh t¿i bánh vián 15

1.4 K ¿t quÁ cÿa mßt sß nghiên cāu vÁ đ¿c điÃm sā dāng KS trong ngo¿i khoa 16 1.5 M ßt vài nét vÁ Trung tâm Tim m¿ch Bánh vián E 17

Ch°¢ng 2 ĐÞI T¯þNG VÀ PH¯¡NG PHÁP NGHIÊN CĀU 18

2.1 Đßi vßi māc tiêu 1 18

2.1.1 Đái t°ợng nghiên cāu 18

2.1.2 Ph°¢ng pháp nghiên cāu 18

2.1.3 Các chß tiêu đánh giá 18

2.1.4 Các biÁn sá cÅn thu thập 18

2.1.5 Xÿ lý sá liãu 20

2.1.6 Đáa đißm và thái gian nghiên cāu 20

2.2 Đßi vßi māc tiêu 2 20

2.2.3 Ph°¢ng pháp thu thập dā liãu 20

2.2.4 Các biÁn cÅn thu thập 21

2.2.5 Các tiêu chí mô tÁ 22

2.2.6 Tiêu chuẩn đ°ợc dùng đß phân tích kÁt quÁ 23

2.2.7 Xÿ lý sá liãu 24

2.2.8 Đáa đißm và thái gian nghiên cāu 24

Ch°¢ng 3 K¾T QUÀ NGHIÊN CĀU 25

3.1 Th ąc tr¿ng sā dāng thußc kháng sinh t¿i Trung tâm Tim m¿ch Bánh vián E nm 2022 25

3.1.1 Tß lã về sá l°ợng và GTSD cÿa kháng sinh so vßi các thuác khác trong danh mục thuác 25

3.1.2 Tß lã sÿ dụng kháng sinh theo phân nhóm kháng sinh 25

3.1.3 Ti lã về sá l°ợng và GTSD cÿa kháng sinh theo nguồn gác xuÃt xā 27

3.1.4 Tß lã về sá l°ợng và giá trá sÿ dụng cÿa kháng sinh đ¢n thành phÅn, đa thành phÅn 28

3.1.5 Tß lã về sá l°ợng và giá trá sÿ dụng cÿa kháng sinh theo đ°áng dùng 29

3.1.6 Tß lã về sá l°ợng và giá trá sÿ dụng cÿa kháng sinh theo thuác biãt d°ợc gác và thuác generic 29

3.2 Th ąc tr¿ng sā dāng thußc kháng sinh cho bánh nhân phÁu thuÃt tim t¿i Trung tâm Tim m ¿ch Bánh vián E nm 2022 30

3.2.1 KhÁo sát đặc đißm cÿa bãnh nhân trong mẫu nghiên cāu 30

3.2.2 Phân tích tình hình sÿ dụng kháng sinh cho NB trong mẫu nghiên cāu 32

Ch°¢ng 4 BÀN LUÂN 39

4.1 Phân tích th ąc tr¿ng sā dāng thußc kháng sinh cho NB điÁu trá nßi trú t¿i Trung tâm Tim m ¿ch Bánh vián E nm 2022 39

4.1.1 Tß lã về sá l°ợng và GTSD cÿa kháng sinh so vßi tßng sá l°ợng và GTSD thuác cÿa Trung tâm Tim m¿ch 39

4.1.2 Phân tích tình hình sÿ dụng kháng sinh theo phân nhóm kháng sinh 40

4.1.3 Ti lã về sá l°ợng và giá trá sÿ dụng cÿa kháng sinh theo nguồn gác xuÃt xā 40

4.1.4 Tß lã về sá l°ợng và giá trá sÿ dụng cÿa kháng sinh đ¢n thành phÅn, đa thành

phÅn 41

4.1.5 Phân tích tình hình sÿ dụng kháng sinh theo đ°áng dùng 41

4.2 Phân tích th ąc tr¿ng sā dāng thußc kháng sinh cho NB phÁu thuÃt thay, sāa ho ¿c t¿o hình van hai lá; thay sāa ho¿c t¿o hình van ba lá t¿i Trung tâm Tim m ¿ch Bánh vián E nm 2022 42

4.2.1 KhÁo sát đặc đißm cÿa NB trong mẫu nghiên cāu 42

4.2.2 Phân tích tình hình sÿ dụng kháng sinh cho NB trong mẫu nghiên cāu 43

4.2.2.1 Tình hình sÿ dụng kháng sinh tr°ßc phẫu thuật 43

4.2.2.2 Tình hình sÿ dụng kháng sinh tr°ßc r¿ch da 44

4.2.2.3 Kháng sinh sÿ dụng sau phẫu thuật 45

Ch°¢ng 5 K¾T LUÂN VÀ ĐÀ XUÂT 48

5.1 K ¿t luÃn 48

5.2 ĐÁ xuÃt và ki¿n nghá 49 TÀI LI àU THAM KHÀO

DANH M ĀC BÀNG

BÁng 1.1 C¢ chÁ và tác dụng cÿa các nhóm kháng sinh [3], [4] 2

BÁng 1.2 Các yÁu tá Ánh h°ãng đÁn viãc sÿ dụng kháng sinh [6], [7] 7

BÁng 1.3 Thang đißm ASA theo thß tr¿ng cÿa bãnh nhân 9

BÁng 1.4 Phân lo¿i phẫu thuật và tỷ lã nhiám khuẩn vÁt mß 10

BÁng 1.5 KhuyÁn cáo sÿ dụng KSDP cho phẫu thuật tim và lồng ngực ASHP 12

BÁng 1.6 KÁt quÁ cÿa mãt sá nghiên cāu về viãc sÿ dụng KS t¿i bãnh viãn 15

BÁng 2.1 Các biÁn cÅn thu thập cho mục tiêu 1 18

BÁng 2.2 Các biÁn sá cÅn thu thập cho mục tiêu 2 21

BÁng 2.3 Liều kháng sinh trong dự phòng phẫu thuật [2] 23

BÁng 3.1 Tß lã về sá l°ợng và GTSD cÿa kháng sinh so vßi tßng sá l°ợng và GTSD thuác cÿa Trung tâm 25

BÁng 3.2 Tß lã các kháng sinh theo phân nhóm kháng sinh 25

BÁng 3.3 Danh sách 10 kháng sinh có GTSD cao nhÃt 26

BÁng 3.5 Tß lã về sá l°ợng và giá trá sÿ dụng cÿa kháng sinh đ¢n thành phÅn, 28

đa thành phÅn 28

BÁng 3.6 Tß lã về sá l°ợng và giá trá sÿ dụng cÿa kháng sinh theo đ°áng dùng 29

BÁng 3.7 Tß lã về sá l°ợng và giá trá sÿ dụng cÿa kháng sinh theo thuác biãt d°ợc gác và thuác generic 29

BÁng 3.8 Đặc đißm chung cÿa ng°ái bãnh trong mẫu nghiên cāu 30

BÁng 3.9 Tß lã NB sÿ dụng kháng sinh tr°ßc phẫu thuật 32

BÁng 3.10 Kháng sinh đ°ợc sÿ dụng cho NB tr°ßc phẫu thuật 32

BÁng 3.11 Lựa chãn kháng sinh tr°ßc r¿ch da 33

BÁng 3.12 Thái đißm đ°a kháng sinh tr°ßc r¿ch da 33

BÁng 3.13 Thái đißm sÿ dụng kháng sinh sau đóng vÁt mß 34

BÁng 3.14 Đặc đißm các kháng sinh đ°ợc sÿ dụng trong 48h sau đóng vÁt mß 34

BÁng 3.15 Kháng sinh sÿ dụng ã nhóm sÿ dụng kháng sinh ngay sau đóng vÁt mß và kéo dài >48h 35

BÁng 3.16 Tß lã thay đßi kháng sinh sau đóng vÁt mß ã nhóm sÿ dụng kháng sinh ngay sau đóng vÁt mß và kéo dài >48h 36

BÁng 3.18 Các kháng sinh sÿ dụng ã NB nhóm không sÿ dụng kháng sinh ngay trong 48h sau đóng vÁt mß 37BÁng 3.19 Thái gian từ khi đóng vÁt mß đÁn khi dùng kháng sinh cÿa nhóm C 37BÁng 3.20 Thái gian sÿ dụng kháng sinh cho NB sau phẫu thuật 38

DANH M ĀC CHĂ CÁI VI¾T TÄT ASA American Society of Anesthesiologists

AHPS Hãi D°ợc sĩ trong hã tháng chm sóc y tÁ Hoa Kỳ (American Society

MIC Nồng đã āc chÁ tái thißu (Minimum inhibitory Concentration)

MRSA Tụ cÅu vàng đề kháng methicillin (Methicillin resistant S.aureus)

Đ¾T VÂN ĐÀ

Kháng sinh là mãt lo¿i thuác đ°ợc sÿ dụng rÃt phß biÁn trong chm sóc sāc khße hiãn đ¿i Thuác kháng sinh là tác nhân hóa trá liãu, là mãt công cụ m¿nh m¿ trong quÁn lý lâm sàng các bãnh do vi khuẩn từ nhāng nm 1940 [1] Tuy nhiên, viãc sÿ dụng kháng sinh quá māc và không thận trãng dẫn đÁn kháng kháng sinh là

mãt trong nhāng yÁu tá chính dẫn đÁn thÃt b¿i trong viãc dự phòng và điều trá [1]

Nhiều nghiên cāu đ°ợc tiÁn hành trên thÁ gißi và Viãt Nam cho thÃy đã xuÃt hiãn nhiều vi khuẩn kháng thuác và tỷ lã kháng thuác đang tng dÅn theo thái gian Māc đã kháng thuác ngày càng trÅm trãng làm Ánh h°ãng đÁn hiãu quÁ điều trá, nguy c¢ tÿ vong cao, kéo dài thái gian điều trá, chi phí điều trá tng, Ánh h°ãng đÁn sāc khoẻ ng°ái bãnh và cãng đồng, t¿o nên gánh nặng cho kinh tÁ xã hãi Do vậy, viãc quÁn lý sÿ dụng kháng sinh hợp lý đã trã thành vÃn đề có tính cÃp thiÁt

QuÁn lý sÿ dụng kháng sinh trong bãnh viãn là chiÁn l°ợc quan trãng cÿa kÁ ho¿ch phòng cháng kháng thuác Mục tiêu cÿa ho¿t đãng này nhằm tái °u hóa viãc sÿ dụng kháng sinh trong điều trá, góp phÅn nâng cao hiãu quÁ lâm sàng, giÁm hậu quÁ không mong muán khi dùng kháng sinh và giÁm chi phí y tÁ cho ng°ái bãnh, cãng đồng, xã hãi đồng thái nâng cao chÃt l°ợng chm sóc ng°ái bãnh

T¿i Trung tâm Tim m¿ch Bãnh viãn E, hằng nm, trung tâm điều trá nãi trú cho 5.000 3 6.000 bãnh nhân, phẫu thuật cho h¢n 1.000 bãnh nhân vßi các bãnh lý tim, m¿ch máu và lồng ngực; can thiãp tim m¿ch cho h¢n 1.500 ca bãnh ã ng°ái lßn, gÅn 400 ca bãnh trẻ em&Trong nhāng nm gÅn đây, rÃt nhiều dách vụ, kỹ thuật mßi đ°ợc trißn khai t¿i Trung tâm, nhằm c¢ bÁn đáp āng nhiãm vụ khám, chāa bãnh cÿa ng°ái dân Tuy nhiên, viãc sÿ dụng kháng sinh t¿i Bãnh viãn E nói chung

và Trung tâm Tim m¿ch nói riêng vẫn ch°a đ°ợc kißm soát đÅy đÿ

Trên c¢ sã đó, chúng tôi tiÁn hành thực hiãn đề tài <Phân tích thąc tr¿ng sā

d āng thußc kháng sinh t¿i Trung tâm Tim m¿ch Bánh vián E nm 2022= vßi

CH¯¡NG 1 TàNG QUAN 1.1 Đ¿i c°¢ng vÁ kháng sinh

1.1.1 Đánh ngh*a kháng sinh

Kháng sinh (antibiotics) là nhāng chÃt kháng khuẩn (antibacterial substances) đ°ợc t¿o ra bãi các chÿng vi sinh vật (vi khuẩn (VK), nÃm, Actinomycetes), có tác dụng āc chÁ sự phát trißn cÿa các vi sinh vật khác [2]

Hiãn nay từ kháng sinh (KS) đ°ợc mã rãng đÁn cÁ nhāng chÃt kháng khuẩn

có nguồn gác tßng hợp nh° các sulfonamid và quinolon [2]

Kháng sinh là mãt nhóm thuác đặc biãt vì viãc sÿ dụng chúng không chß Ánh h°ãng đÁn ng°ái bãnh mà còn Ánh h°ãng đÁn cãng đồng Vßi nhāng n°ßc đang phát trißn nh° Viãt Nam, đây là mãt nhóm thuác quan trãng vì bãnh lý nhiám khuẩn (NK) nằm trong sá nhāng bãnh đāng hàng đÅu cÁ về tỷ lã mắc bãnh và tỷ lã tÿ vong [2]

1.1.2 Nhóm kháng sinh và c¢ ch¿ tác đßng

B Áng 1.1 C¢ ch¿ và tác dāng cÿa các nhóm kháng sinh [3], [4]

Peniciliin Peniciliin t ą nhiên - penicillin

Āc chÁ tßng hợp petidoglycan cÿa thành tÁ bào VK

Penicillin G Phß trên VK Gr (+), mãt vài VK Gr

Ampicillin Giā nguyên phß trên Gr (+), VK ká

khí, xoắn khuẩn so vßi penicillin,

mã rãng phß sang mãt sá VK Gr (-) Amoxicillin

Penicillin M

Oxacillin Phß thu hẹp so vßi penicillin, bền

vßi men penicillinase Chß đánh chính cho NK do

Cloxacillin

Dicloxacillin

Penicillin C/U

Ticarcillin Giā nguyên phß trên Gr (+), mãt sá

VK kỵ khí, ho¿t tính m¿nh trên VK

Gr (-), kß cÁ Pseudomonas Piperacillin

Penicillin d ¿ng phßi hÿp

Amoxicillin/ clavulanat Sulbactam, clavulanat và

tazobactam bÃt ho¿t beta 3 lactamase tiÁt ra bãi nhiều VK Gr (-), Gr (+) và ká khí (kém hiãu quÁ đái vßi ESBL)

Phái hợp vßi chÃt āc chÁ beta 3 lactamase giúp mã rãng phß

Āc chÁ tßng hợp petidoglycan cÿa thành tÁ bào VK

Ampicillin/ sulbactam

Piperacillin/ tazobactam

Ticarcillin/ clavulanat

Cephalosporin Cephalosporin (th ¿ há I)

Āc chÁ tßng hợp petidoglycan cÿa thành tÁ bào VK

Cefalexin Tác dụng tát trên VK Gr (+) Tác

dụng trên vài chÿng Gr (-) Cefazolin

Cephalosporin (th ¿ há II)

Cefactor Giā nguyên phß trên Gr (+), mã

rãng phß trên Gr (-) Mãt vài KS có phß trung bình trên VK kỵ khí

Cefuroxim

Cefoxitin

Cephalosprin (th ¿ há III)

Cefixim CÁi thiãn phß trên VK Gr (-)

GiÁm ho¿t tính trên Gr (+) Phß trên mãt vài chÿng xoắn khuẩn

Tác dụng cháng l¿i VK kỵ khí rÃt

ít Không có tác dụng trên VK không đißn hình

Ceftaroline fosamil Chß đánh cho MRSA

Carbapenem

Ertapemem Diãt khuẩn phß rãng, trên Gr (-),

(+) và kỵ khí Đặc biãt trên Gr (-) dinh ESBL (không hiãu quÁ vßi MRSA)

Ertapenem kém ho¿t tính đái vßi

Pseudomonas, Acinetobacter

Āc chÁ tßng hợp thành tÁ bào VK Imipenem-cilastatin

Āc chÁ tßng hợp thành tÁ bào VK Teicoplain

Polypeptid

Bacitracin Tác dụng tát trên các VK Gr (-), kß

cÁ chÿng đã kháng các nhóm KS khác

Đ°áng t¿i chá: NK tai, mắt

Khí dung: điều trá viêm phßi

Đ°áng toàn thân: colistin IV sÿ dụng trên các VK Gr (-) đa kháng

Thay đßi diãn tích màng, làm dách chuyßn Ca2+, Mg2+, đồng thái phá vỡ cÃu trúc màng VK, gây

E.coli, Klebsiella , P.aeruginosa

Không hiãu quÁ trên VK kỵ khí

Gắn vào tißu đ¢n vá 30S cÿa ribosom, biÁn d¿ng ribosom và tác đãng đÁn tßng hợp protein cÿa VK

Lincomycin NK do Staphylococi & Streptococi

trên ng°ái bãnh dá āng penicillin

NK do VK kỵ khí Clidamycin dùng t¿i chá điều trá mụn trāng cá

Gắn vào tißu đ¢n vá 50S cÿa ribosom, āc chÁ tßng hợp protein

VK Clindamycin

Macrolid (KK)

Spiramycin Phß trung bình trên VK Gr (+), mãt

sá Gr (-), VK nãi bào, xoắn khuẩn,

VK c¢ hãi Mycobacterium, giang

mai, NK hô hÃp (trên và d°ßi)

Bãnh Lyme

Gắn vào tißu đ¢n vá 50S cÿa ribosom, āc chÁ tßng hợp protein

đã kháng macrolid

Quinolon Quinolon th ¿ há I

Āc chÁ sao chép DNA (āc chÁ men DNA gyrase)

Nalidixic acid Phß trên Gr (-), điều trá NK tiÁt

Tetracyclin

Tetracyclin Phß tác dụng rÃt rãng, trên Gr (+),

Gr (-), cÁ °a khí và kỵ khí, xoắn khuẩn và VK nãi bào

Hiãn nay, chÿ yÁu đ°ợc dùng trong giang mai; bãnh do VK nãi bào;

bãnh Lyme; mụn trāng cá

Gắn vào tißu đ¢n vá 30S cÿa ribosom, āc chÁ tßng hợp protein

Phß rÃt rãng, hiãu quÁ trên cÁ

MRSA Acinetobacter baumanii đa

kháng thuác, nh°ng bá kháng tự nhiên bãi Pseudomonas & Proten

Khác

Fosfomycin Diãt khuẩn vßi các VK Gr (-), Gr

(+) Có tác dụng trên P.aeruginosa Āc chÁ tßng hợp thành tÁ bào Metronidazol Điều trá NK kỵ khí

Nhiám đ¢n bào do amip,

Trichomonas vaginalis, Giardia

Phá vỡ cÃu trúc xoắn cÿa DNA , tiêu diãt

VK và sinh vật đ¢n bào

Tinidazol Nhiám đ¢n bào

1.1.3 Các nguyên t Åc c¢ bÁn cÿa viác sā dāng kháng sinh hÿp lý

Có mãt sá nguyên tắc nên h°ßng dẫn các bác sĩ lâm sàng trong khi lập kÁ ho¿ch điều trá kháng sinh bao gồm [5]:

- Thu thập và phân tích mẫu bãnh phẩm thích hợp tr°ßc khi bắt đÅu điều trá

- Xác đánh các vi sinh vật có khÁ nng gây bãnh

- Xác đánh chß đánh sÿ dụng kháng sinh

- BiÁt các đặc tính d°ợc lý cÿa kháng sinh

- Đánh giá các yÁu tá chÿ quan

- Xác đánh xem có các dÃu hiãu đß sÿ dụng kháng sinh kÁt hợp

- Các dÃu hiãu đß thay đßi liãu pháp kháng sinh cÅn đ°ợc xác đánh và đáp āng điều trá phÁi đ°ợc giám sát

Nhāng nguyên tắc này rÃt cÅn thiÁt cho tÃt cÁ bác sĩ lâm sàng và đặc biãt đái vßi các bãnh truyền nhiám và lâm sàng và các chuyên gia vi sinh

1.1.4 Các y ¿u tß Ánh h°ởng đ¿n viác sā dāng kháng sinh

B Áng 1.2 Các y¿u tß Ánh h°ởng đ¿n viác sā dāng kháng sinh [6], [7]

YÁu tá bãnh nhân

Sÿ dụng không đúng liều l°ợng hoặc thái gian

Sự tin t°ãng cÿa bãnh nhân đái vßi thÅy thuác Yêu cÅu sÿ dụng kháng sinh không đ°ợc chß đánh

Sÿ dụng thuác theo lái khuyên từ nhāng ng°ái không có chuyên môn và mua thuác từ các hiãu/nhà thuác mà không cÅn đ¢n

Không tuân thÿ các biãn pháp thay đßi lái sáng đ°ợc khuyÁn nghá cùng vßi điều trá thuác và các khuyÁn cáo liên quan đén theo dõi trong úa trình điều trá

YÁu tá bác sĩ

Mái quan hã vßi bãnh nhân

Mái quan hã vßi ngành d°ợc phẩm Thông tin lái thái, không đÿ bằng chāng khoa hãc Thói quen

quan đÁn bác sĩ

YÁu tá vn hóa xã hãi YÁu tá kinh tÁ và luật pháp

1.2 S ā dāng kháng sinh trong ngo¿i khoa

Trong thực hành phẫu thuật, kháng sinh đ°ợc sÿ dụng trong ba lo¿i tình huáng: đß dự phòng, đß há trợ cho điều trá phẫu thuật và đß điều trá Kháng sinh há

trợ cho điều trá phẫu thuật đ°ợc sÿ dụng trong quÁn lý phẫu thuật các bãnh nhiám trùng nh° viêm phúc m¿c thā phát Quan trong h¢n là viãc phân biãt chß đánh kháng sinh dự phòng vßi kháng sinh điều trá, vì điều này Ánh h°ãng đÁn thái gian sÿ dụng kháng sinh cjng nh° viãc lựa chãn kháng sinh [8]

1.2.1 Phân bi át kháng sinh dą phòng và kháng sinh điÁu trá trong ngo¿i khoa

Kháng sinh dự phòng (KSDP) là viãc sÿ dụng kháng sinh tr°ßc khi xÁy ra nhiám khuẩn nhằm mục đích ngn ngừa hiãn t°ợng này [2] KSDP nhằm giÁm tÅn

suÃt nhiám khuẩn t¿i vá trí hoặc c¢ quan đ°ợc phẫu thuật, không dự phòng phẫu thuật toàn thân hoặc vá trí cách xa n¢i đ°ợc phẫu thuật [9] Vì vậy, KSDP không đ°ợc dùng cho các tr°áng hợp: nhiám khuẩn mắc phÁi trong lúc mß, nhiám khuẩn

do kỹ thuật chm sóc sau mß [2] KSDP đ°ợc khuyÁn cáo dùng trong vòng 24h sau phẫu thuật vßi các phẫu thuật s¿ch, s¿ch 3 nhiám và trên bãnh nhân không có dÃu hiãu nhiám khuẩn tr°ßc phẫu thuật [10]

Kháng sinh điều trá là kháng sinh đ°ợc đ°a ra sau khi nhiám vi khuẩn Kháng sinh lo¿i này th°áng đ°ợc áp dụng cho nhāng bãnh nhân bá nhiám trùng đã đ°ợc chāng minh hoặc nhiám trùng vßi vi khuẩn ch°a xác đánh đ°ợc, nh°ng cÅn phÁi điều trá [11] Kháng sinh điều trá th°áng đ°ợc dùng kéo dài h¢n 24h sau mß nhằm mục tiêu điều trá nhāng nhiám trùng có liên quan đÁn phẫu thuật

đã xác đánh

1.2.2 Ch ß đánh kháng sinh dą phòng

Chß đánh KSDP cÅn cn cā trên các yÁu tá nguy c¢ cÿa nhiám khuẩn vÁt mß:

• Các yÁu tá thuãc về ng°ái bãnh

• Các yÁu tá liên quan đÁn đặc đißm phẫu thuật: lo¿i phẫu thuật, hình thāc phẫu thuật, thái gian phẫu thuật, thao tác phẫu thuật

• Các yÁu tá khác

a Các yÁu tá thuãc về ng°ái bãnh

Nhāng yÁu tá về ng°ái bãnh d°ßi đây có thß làm tng nguy c¢ mắc nhiám khuẩn vÁt mß (NKVM) bao gồm:

- Ng°ái bãnh phẫu thuật đang mắc nhiám khuẩn t¿i vùng phẫu thuật hoặc t¿i vá trí khác ã xa vá trí r¿ch da nh° ã phßi, ã tai mji hãng, đ°áng tiÁt niãu hay trên

da [12]

- Ng°ái bãnh đa chÃn th°¢ng, vÁt th°¢ng giập nát

- Ng°ái mắc đái tháo đ°áng: Do l°ợng đ°áng cao trong máu t¿o thuận lợi

đß vi khuẩn phát triền khi xâm nhập vào vÁt mß

- Ng°ái nghiãn thuác lá: Làm tng nguy c¢ NKVM do co m¿ch và thißu d°ỡng t¿i chá

- Ng°ái bãnh bá suy giÁm mián dách, ng°ái bãnh đang sÿ dụng các thuác

āc chÁ mián dách

- Ng°ái bãnh béo phì hoặc suy dinh d°ỡng

- Ng°ái bãnh nằm lâu trong bãnh viãn tr°ßc mß làm tng l°ợng vi sinh vật đánh c° trên ng°ái bãnh

Tình tr¿ng ng°ái bãnh tr°ßc phẫu thuật càng nặng thì nguy c¢ NKVM càng cao Theo phân lo¿i cÿa Hãi Gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthegiologists - ASA), ng°ái bãnh phẫu thuật có đißm ASA 4 đißm và 5 đißm

có tỷ lã NKVM cao nhÃt

B Áng 1.3 Thang điÃm ASA theo thà tr¿ng cÿa bánh nhân

1 đißm Ng°ái bãnh khße m¿nh, không có bãnh toàn thân

2 đißm Ng°ái bãnh khße m¿nh, có bãnh toàn thân nhẹ

3 đißm Ng°ái bãnh có bãnh toàn thân nặng nh°ng vẫn ho¿t đãng bình

th°áng

4 đißm Ng°ái bãnh có bãnh toàn thân nặng, đe dãa tính m¿ng

5 đißm Ng°ái bãnh trong tình tr¿ng bãnh nặng, có nguy c¢ tÿ vong

cao cho dù đ°ợc phẫu thuật

’

b Các yÁu tá liên quan đÁn đặc đißm phẫu thuật

- Lo¿i phẫu thuật: Phẫu thuật cÃp cāu, phẫu thuật nhiám và bẩn có nguy c¢ NKVM cao h¢n các lo¿i phẫu thuật khác Phân lo¿i phẫu thuật dựa trên nguy c¢ nhiám trùng ngo¿i khoa cÿa cÿa Altemeier đ°ợc trinh bày trong BÁng 1.4 Từ đó, các tác giÁ khuyên đái vßi phẫu thuật lo¿i s¿ch và s¿ch nhiám nên sÿ dụng kháng sinh dự phòng, phẫu thuật nhiám và bẩn cÅn sÿ dụng kháng sinh điều trá [12, 13, 14]

B Áng 1.4 Phân lo¿i phÁu thuÃt và tÿ lá nhißm khu¿n v¿t má

Lo ¿i v¿t

m á

NKVM (%)

S¿ch Là nhāng phẫu thuật không có nhiám khuẩn, không

mã vào đ°áng hô hÃp, tiêu hóa, sinh dục và tiÁt niãu

Là các phẫu thuật mã vào đ°áng hô hÃp, tiêu hóa,

sinh dục và tiÁt niãu trong điều kiãn có kißm soát và

không bá ô nhiám bÃt th°áng Trong tr°áng hợp đặc

biãt, các phẫu thuật đ°áng mật, ruãt thừa, âm đ¿o và

hÅu hãng đ°ợc xÁp vào lo¿i vÁt mß s¿ch nhiám nÁu

không thÃy có bằng chāng nhiám khuẩn/ không ph¿m

phÁi lái vô khuẩn trong khi mß

5 3 10

Nhiám Các vÁt th°¢ng hã, chÃn th°¢ng có kèm vÁt th°¢ng

mßi hoặc nhāng phẫu thuật đß xÁy ra lái vô khuẩn lßn

hoặc phẫu thuật đß thoát l°ợng lßn từ dách đ°áng tiêu

hóa Nhāng phẫu thuật mã vào đ°áng sinh dục tiÁt

niãu, đ°áng mật có nhiám khuẩn, phẫu thuật t¿i các vá

trí có nhiám khuẩn cÃp tính nh°ng ch°a hóa mÿ

10 3 15

Bẩn Các chÃn th°¢ng cj kèm theo mô chÁt, dá vât hoặc ô

nhiám phân Các phẫu thuật có nhiám khuẩn rõ hoặc

có mÿ

>25

- Hình thāc phẫu thuật: phẫu thuật nãi soi có nguy có NKVM thÃp h¢n so vßi phẫu thuật mã Phân tích gãp các nghiên cāu lâm sàng đái chāng ngẫu nhiên và nghiên cāu quan sát cÿa Shabanzadeh cho thÃy tỷ lã NKVM thÃp h¢n đáng kß sau phẫu thuật nãi soi so vßi phẫu thuật mã [15]

- Thái gian phẫu thuật càng dài thi nguy c¢ NKVM càng cao Thái gian phẫu thuật là khoÁng thái gian từ khi bắt đÅu r¿ch da đÁn khi hoàn thành viãc khâu đóng da KÁt quÁ từ mãt tßng quan hã tháng cÿa 81 nghiên cāu cÁ hồi cāu và tiÁn

cāu cho thÃy tỷ lã NKVM gia tng theo thái gian phẫu thuật tng lên (tỷ lã nhiám khuẩn tng 5% mái 10 phút, 13% mái 15 phút, 17% mái 30 phút và 37% mái 60 phút) [16]

- Thao tác phẫu thuật: Phẫu thuật làm tßn th°¢ng, bÅm dập nhiều mô tß chāc, mÃt máu nhiều h¢n 1500ml trong phẫu thuật, vi ph¿m nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật làm tng nguy c¢ mắc NKVM [12, 13]

c Các yÁu tá khác

- YÁu tá môi tr°áng: vã sinh tay ngo¿i khoa, chuẩn bá ng°ái bãnh tr°ßc

mß, buồng phẫu thuật đÁm bÁo nguyên tắc kißm soát nhiám khuẩn, dụng cụ y tÁ, nhân viên tham gia phẫu thuật tuân thÿ nguyên tắc vô khuẩn,

- YÁu tá vi sinh: Māc đã ô nhiám, đãc lực và tính kháng kháng sinh cÿa vi khuẩn càng cao thì nguy c¢ mắc NKVM càng lßn Sÿ dụng rãng rãi các kháng sinh phß rãng ã ng°ái bãnh phẫu thuật là yÁu tá quan trãng làm tng tình tr¿ng vi khuẩn kháng thuác, qua đó làm tng nguy c¢ mắc NKVM [12]

Theo H°ßng dẫn sÿ dụng kháng sinh cÿa Bã Y tÁ (2015):

• KSDP đ°ợc chß đánh cho tÃt cÁ các can thiãp phẫu thuật thuãc phẫu thuật s¿ch - nhiám

• Trong phẫu thuật s¿ch, liãu pháp kháng sinh dự phòng nên áp dụng vßi mãt sá can thiãp ngo¿i khoa nặng, có thß Ánh h°ãng tßi sự sáng còn và/hoặc chāc nng sáng (phẫu thuật chßnh hình, phẫu thuật tim và m¿ch máu, phẫu thuật thÅn kinh, phẫu thuật nhãn khoa)

• Phẫu thuật nhiám và phẫu thuật bẩn: kháng sinh đóng vai trò trá liãu KSDP không ngn ngừa nhiám khuẩn mà ngn ngừa nhiám khuẩn đã xÁy ra không phát trißn

1.2.3 L ąa chãn kháng sinh dą phòng

- Kháng sinh có phß tác dụng phù hợp vßi các chÿng vi khuẩn chính th°áng gây nhiám khuẩn t¿i vÁt mß cjng nh° tình tr¿ng kháng thuác t¿i đáa ph°¢ng, đặc biãt trong từng bãnh viãn

không dự đoán đ°ợc và có māc đã gây đãc nặng không phụ thuãc liều (VD: kháng sinh nhóm phenicol và sunfamid gây giÁm b¿ch cÅu mián dách dá āng, hãi chāng Lyell)

- Kháng sinh không t°¢ng tác vßi các thuác dùng đß gây mê (VD polymyxin, aminosid)

- Kháng sinh ít có khÁ nng chãn lãc vi khuẩn đề kháng kháng sinh và thay đßi hã vi khuẩn th°áng trú

- KhÁ nng khuÁch tán cÿa kháng sinh trong mô tÁ bào phÁi cho phép đ¿t nồng đã thuác cao h¢n nồng kháng khuẩn tái thißu cÿa vi khuẩn gây nhiám

- Liãu pháp kháng sinh dự phòng có chi phí hợp lý, thÃp h¢n chi phí kháng sinh trá liãu lâm sàng [2]

Dựa trên nhiều nghiên cāu, ASHP đã đ°a ra khuyÁn cáo lựa chãn KSDP phù hợp cho từng lo¿i phẫu thuật, trong đó bao gồm khuyÁn cáo sÿ dụng KSDP cho phẫu thuật tim và lồng ngực đ°ợc trình bày trong bÁng 1.5 [17]

B Áng 1.5 Khuy¿n cáo sā dāng KSDP cho phÁu thuÃt tim và lßng ngąc ASHP

Lo ¿i phÁu thuÃt Kháng sinh đ°ÿc

khuy ¿n cáo a,b

L ąa chãn thay th¿ trên bánh nhân d á āng β - lactam Tim

Bắc cÅu đãng m¿ch vành Cefazolin, Cefuroxim Clindamycind, Vancomycind Phẫu thuật cÃy dụng cụ

tim (đặt máy t¿o nháp tim)

Cefazolin, Cefuroxim Clindamycin, Vancomycin

Đặt dụng cụ há trợ thÃt Cefazolin, Cefuroxim Clindamycin, Vancomycin

Clindamycin, Vancomycin

a Kháng sinh nên sÿ dụng trong vòng 60 phút tr°ßc phẫu thuật (120 phút đái vßi Vancomycin hoặc Fluoroquinolones) Trong khi liều đ¢n dự phòng th°áng đÿ hiãu lực, khoÁng thái gian dự phòng cho tÃt cÁ các lo¿i phẫu thuật nên ít h¢n 24 giá NÁu sÿ dụng kháng sinh có thái gian bán hÿy ngắn (Cefazolin, Cefoxitin), nên sÿ dụng l¿i nÁu thái gian phẫu thuật v°ãt quá khoÁng thái gian dùng liều tiÁp theo (từ thái gian khãi đÅu cÿa liều kháng sinh tiÁp theo) Viãc sÿ dụng l¿i kháng sinh cjng cÅn đ°ợc đÁm bÁo nÁu xuÃt hiãn chÁy máu nhiều hoặc dài hoặc nÁu có các yÁu tá có thß làm giÁm thái gian bán hÿy cÿa kháng sinh (bßng nặng) Viãc sÿ dụng kháng sinh trên bãnh nhân có yÁu tá kéo dài thái gian bán hÿy cÿa kháng sinh (bãnh nhân suy thận hoặc suy giÁm chāc nng thận) có thß không cÅn thiÁt

b Đái vßi bãnh nhân nhiám vi khuẩn Staphylococus aureus kháng Methicillin (MRSA) khuyÁn cáo nên phái hợp thêm 1 liều Vancomycin tr°ßc phẫu thuật

d Đái vßi các phẫu thuật, trong đó có tác nhân gây bãnh khác Staphylococus

và Streptococci, khuyÁn cáo pháii hợp thêm mãt kháng sinh phái hợp cháng l¿i tác

nhân này VD: nÁu dā liãu quan sát cho thÃy có thß vi khuẩn gram âm gây nhiám khuẩn vÁt mß, bác sĩ có thß kÁt hợp thêm Clindamycin hoặc Vancomycin vßi kháng sinh khác (Cefazolin nÁu không dá āng vßi β-lactam, aztreonam, gentamycin, hoặc liều đ¢n Fluoroquinolon nÁu bãnh nhân dá āng vßi β-lactam)

1.2.4 Li Áu kháng sinh dą phòng

Nồng đã kháng sinh t¿i tß chāc phÁi v°ợt quá MIC (nồng đã tái thißu cÿa mãt thuác kháng sinh vẫn có thß ngn chặn sự phát trißn cÿa chÿng vi khuẩn phân lập) cÿa vi khuẩn t¿i thái đißm r¿ch dao và trong suát thái gian phẫu thuật.[2]

1.2.5 Th ái gian dùng thußc

- Thái gian sÿ dụng kháng sinh dự phòng nên trong vòng 60 phút tr°ßc khi tiÁn hành phẫu thuật và gÅn thái đißm r¿ch da

- Cephalosporins tiêm tĩnh m¿ch trong 3 3 5 phút ngay tr°ßc thÿ thuật và đ¿t nồng đã cÅn thiÁt ã da sau vài phút

- Clindamycin cÅn đ°ợc truyền xong tr°ßc 10 3 20 phút

- Gentamicin cÅn đ°ợc dùng 1 liều duy nhÃt 5 mg/kg đß tái đa hóa sự thÃm vào mô và giÁm thißu đãc tính NÁu ng°ái bãnh lãc máu hoặc đã thanh thÁi creatinin < 20 ml/phút, dùng liều 2 mg/kg

- Đái vßi phẫu thuật mß lÃy thai, KSDP có thß dùng tr°ßc khi r¿ch da hoặc sau khi kẹp dây rán đß giÁm biÁn chāng nhiám khuẩn ã mẹ

- Bß sung liều trong thái gian phẫu thuật:

+ Trong phẫu thuật tim kéo dài h¢n 4 giá, cÅn bß sung thêm mãt liều KS + Trong tr°áng hợp mÃt máu vßi thß tích trên 1500ml ã ng°ái lßn, và trên 25ml/kg ã trẻ em, nên bß sung liều KSDP sau khi bß sung dách thay thÁ

Không dùng KSDP kéo dài quá 24 giá sau phẫu thuật Riêng vßi phẫu thuật

mß tim hã có thß dùng KSDP tßi 48 giá sau phẫu thuật [12]

1 2.6 L°u ý khi sā dāng kháng sinh dą phòng

- Không dùng kháng sinh đß dự phòng cho các nhiám khuẩn liên quan đÁn chm sóc sau mß và nhāng nhiám khuẩn xÁy ra trong lúc mß

- Nguy c¢ khi sÿ dụng KSDP:

+ Dá āng thuác: TÅm soát dá āng vßi kháng sinh beta 3 lactam: hßi tiền sÿ và

dá āng thuác, cân nhắc dá āng chéo giāa Cephalosprin và Penicillin Lựa chãn KSDP trong tr°áng hợp dá āng vßi beta 3 lactam: Dự phòng nhiám trùng do cÅu khuẩn Gr(+): thay bằng Vancomycin hoặc Clindamycin

+ Sác phÁn vã

+ Tiêu chÁy do kháng sinh

+ Nhiám khuẩn do vi khuẩn Clostridium difficile

+ Vi khuẩn đề kháng kháng sinh

+ Lây truyền vi khuẩn đa kháng

1.3 K ¿t quÁ cÿa mßt sß nghiên cāu vÁ viác sā dāng kháng sinh t¿i bánh vián

B Áng 1.6 K¿t quÁ cÿa mßt sß nghiên cāu vÁ viác sā dāng KS t¿i bánh vián Nghiên

h ãc

Thu ßc

KS theo đ°áng dung

Thu ßc

KS theo thu ßc biát d°ÿc gßc

và thu ßc generic

Thu ßc

KS theo ngu ßn

g ßc xuÃt

x ā

Thu ßc

KS theo thành

lã cao nhÃt;

56,6% sá khoÁn mục và 80,2%

GTSD

Thuác KS đ°áng tiêm -truyền có

tỷ lã về sá khoÁn mục và GTSD cao nhÃt (lÅn l°ợt

là 69,9%

và 98,3%)

Thuác KS biãt d°ợc gác 9,6%

và 6,3%

về sá khoÁn mục và GTSD

Thuác KS nhập khẩu chiÁm tß lã 53,6%

GTSD

Thuác kháng sinh đ¢n thành phÅn chiÁm tỷ

lã 97,6%

sá khoÁn mục và 99,9% GTSD

về sá l°ợng và GTSD (lÅn l°ợt

là 83,3%

và 96,2%)

Thuác KS đ°áng tiêm -truyền có

tỷ lã về GTSD là 93,5%, chiÁm 37,7% sá l°ợng

Không khÁo sát

Thuác KS nhập khẩu chiÁm 80,5 % GTSD và 30,5% về

sá l°ợng

Thuác KS đ¢n thành phÅn chiÁm 85,4% GTSD và 15,2% về

sá l°ợng

1.4 K ¿t quÁ cÿa mßt sß nghiên cāu vÁ đ¿c điÃm sā dāng KS trong ngo¿i khoa

Thực tr¿ng sÿ dụng kháng sinh bÃt hợp lý trong ngo¿i khoa đang là vÃn đề đáng quan tâm trên thÁ gißi và ã Viãt Nam Tßng quan hã tháng bao gồm 18 bài báo đánh giá về viãc tuân thÿ h°ßng dẫn sÿ dụng KSDP cho thÃy tỷ lã sÿ dụng KSDP hợp lý chung dao đãng từ 0,3% và 84,5%, trong đó nguyên tắc dừng sÿ dụng kháng sinh trong vòng 24 giá sau phẫu thuật ít đ°ợc tuân thÿ nhÃt [20]

KÁt quÁ khÁo sát 23 ch°¢ng trình phẫu thuật tim m¿ch ã trẻ em cÿa H Faden

và cãng sự cho thÃy chß có 65% ch°¢ng trình sÿ dụng kháng sinh dự phòng cho phẫu thuật áng đãng m¿ch Cephalosporin là lo¿i kháng sinh đ°ợc sÿ dụng th°áng xuyên nhÃt, kháng sinh aminoglycoside kÁt hợp vßi penicillin đ°ợc sÿ dụng trong khoÁng 25% ca phẫu thuật Kháng sinh th°áng đ°ợc bắt đÅu tr°ßc khi phẫu thuật (89,7%) và tiÁp tục trong vòng ch°a đÅy nm ngày [21]

Mãt nghiên cāu cÿa Lee, Kelley R Pharmd và các cãng sự thực hiãn t¿i các trung tâm hãc thuật ã Bắc Mỹ cho kÁt quÁ: Trong sá 43 trung tâm tham gia khÁo sát, có 91% đ¢n trá liãu đ°ợc sÿ dụng, và kháng sinh đ°ợc sÿ dụng trong đ¢n trá liãu nhiều nhÃt là cephalosporin thÁ hã 1 hoặc 2 chiÁm 97% Chß có 9% sÿ dụng 2 lo¿i kháng sinh Kháng sinh dự phòng đ°ợc bắt đÅu sÿ dụng tr°ßc hoặc trong phẫu thuật [11]

KÁt quÁ khÁo sát trong 3 tháng quý II nm 2018 t¿i Khoa Phẫu thuật Lồng

ngực, Bãnh viãn B¿ch Mai đã cung cÃp nhāng hình Ánh đÅu tiên về thực tr¿ng sÿ dụng kháng sinh trong phẫu thuật t¿i Khoa Phẫu thuật Lồng ngực: 100% bãnh nhân không đ°ợc sÿ dụng KSDP phù hợp vßi các h°ßng dẫn sÿ dụng KSDP cÿa ASHP nm 2013 [13] Trong đó, tỷ lã lựa chãn kháng sinh phù hợp chß chiÁm 4,7%, không có bãnh nhân nào đ°ợc đ°a liều kháng sinh tr°ßc thái đißm r¿ch da và 100% bãnh nhân phẫu thuật s¿ch, s¿ch 4 nhiám đ°ợc sÿ dụng kháng sinh kéo dài trên 24 giá [22]

Theo nghiên cÿa TrÅn Thá H°¢ng Ngát nm 2020 t¿i Bãnh viãn đa khoa khu vực Cẩm PhÁ [23], có 100% bãnh nhân sÿ dụng kháng sinh trong mß hoặc sau mß, kháng sinh đ°ợc sÿ dụng sau mß chß ngừng khi bãnh nhân ra viãn Cefoperazon là kháng sinh đ°ợc sÿ dụng dự phòng nhiều nhÃt Bãnh nhân đ°ợc bắt đÅu sÿ dụng KSDP trong vòng 2 giá tr°ßc thái đißm r¿ch da chß chiÁm 34,1% Đa sá đ°ợc dùng kháng sinh sau khi đóng vÁt mß tái thißu 1 giá TÃt cÁ bãnh nhân đều sÿ dụng kháng sinh kißu dự phòng theo đ°áng tĩnh m¿ch và 100% bãnh nhân có liều dùng kháng sinh phù hợp PhÅn lßn bãnh nhân có thái gian dùng kháng sinh kißu dự phòng kéo

dài đÁn h¢n 5 ngày sau phẫu thuật Nhìn chung, không có bãnh nhân nào phù hợp chung vßi toàn bã tiêu chí đánh giá [23]

Theo nghiên cāu t¿i Bãnh viãn Đ¿i hãc Y Hà Nãi nm 2021 cÿa Vj Hồng Khánh và cãng sự, có 100% bãnh nhân trong tßng sá 92 bãnh nhân đ°ợc sÿ dụng kháng sinh cefuroxim dự phòng trong 60 phút tr°ßc phẫu thuật Mặc dù đÁm bÁo về thái đißm sÿ dụng KSDP trong 60 phút tr°ßc thái đißm r¿ch da nh°ng viãc kéo dài

thái gian sÿ dụng kháng sinh sau mß vẫn là vÃn đề phß biÁn t¿i Bãnh viãn [24]

1.5 M ßt vài nét vÁ Trung tâm Tim m¿ch Bánh vián E

Tr°ßc nm 2010, miền Bắc chß có 3 n¢i phẫu thuật tim m¿ch là Bãnh viãn Viãt Đāc, Bãnh viãn Tim Hà Nãi và Bãnh viãn Nhi Trung °¢ng Bãnh nhân điều trá tim m¿ch phÁi xÁp hàng cÁ nm chá đợi mßi đÁn l°ợt mß và cjng không hiÁm tr°áng hợp tÿ vong vì bãnh nặng Tr°ßc thực tr¿ng đó, lãnh đ¿o ĐÁng, Nhà n°ßc và Bã Y

tÁ quyÁt tâm đÅu t° phát trißn và cho ra đái Trung tâm Tim m¿ch, Bãnh viãn E Ch°a đÅy 6 tháng (từ tháng 8/2009 đÁn tháng 2/2010), Trung tâm Tim m¿ch đã hoàn thiãn bã máy và nhanh chóng trißn khai khám chāa bãnh vßi 3 ca mß đÅu tiên thành công (trong đó có 2 ca tim bẩm sinh và 1 ca mß u trung thÃt ã ng°ái lßn) Nm 2010, trung tâm đã phẫu thuật cho h¢n 600 ca bãnh lý tim m¿ch và lồng ngực Hai nm tiÁp theo, trung tâm thực hiãn phẫu thuật thành công h¢n 1.000 ca bãnh ĐÁn nay, trung tâm phát trißn thành mãt c¢ sã tim m¿ch hoàn chßnh bao gồm phẫu thuật, điều trá nãi khoa và can thiãp tim m¿ch vßi trang thiÁt bá đồng bã, hiãn đ¿i đÁm bÁo khám và điều trá các bãnh lý tim, m¿ch máu và các bãnh lồng ngực cho bãnh nhân trên cÁ n°ßc

Hằng nm, trung tâm điều trá nãi trú cho 5.000 3 6.000 bãnh nhân, phẫu thuật cho h¢n 1.000 bãnh nhân vßi các bãnh lý tim, m¿ch máu và lồng ngực; can thiãp tim m¿ch cho h¢n 1.500 ca bãnh ã ng°ái lßn, gÅn 400 ca bãnh trẻ em& Đặc biãt, trung tâm là đ¢n vá đÅu tiên trißn khai phẫu thuật tim hã nãi soi th°áng quy, vßi sá l°ợng lßn nhÃt và chuyßn giao ph°¢ng pháp này cho các đ¢n vá khác Trung tâm cjng là c¢ sã phẫu thuật duy nhÃt trong cÁ n°ßc thực hiãn th°áng quy phẫu thuật

mß tim nãi soi bằng hã tháng 3D cho nhiều bãnh lý tim m¿ch: thay van tim 2 lá, vá thông liên nhĩ, vá thông liên thÃt, sÿa chāa mãt sá bãnh tim bẩm sinh phāc t¿p h¢n nh° thông sàn nhĩ thÃt bán phÅn, lÃy các khái u trong tim Nhá āng dụng công nghã này, cuãc mß cÿa bác sĩ đ°ợc thuận lợi, thao tác nhanh, chính xác, rút ngắn thái gian, giÁm thißu sang chÃn phẫu thuật và an toàn cho ng°ái bãnh [25]

Ch°¢ng 2 ĐÞI T¯þNG VÀ PH¯¡NG PHÁP NGHIÊN CĀU

2.1 Đßi vßi māc tiêu 1

2 1.1 Đßi t°ÿng nghiên cāu

Danh mục thuác kháng sinh đã sÿ dụng nm 2022 cÿa Trung tâm Tim m¿ch Bãnh viãn E

- Tß lã kháng sinh theo phân nhóm kháng sinh

- Tß lã về sá l°ợng và GTSD cÿa kháng sinh theo nguồn gác xuÃt xā

- Tß lã về sá l°ợng và GTSD cÿa kháng sinh đ¢n thành phÅn, đa thành phÅn

- Tß lã về sá l°ợng và GTSD cÿa kháng sinh theo đ°áng dùng

- Tß lã về sá l°ợng và GTSD cÿa kháng sinh theo biãt d°ợc gác và thuác generic

BiÁn phân lo¿i:

Cephalosporins, Carbapenems, Oxazolidinones, Quinolones, Glycopepetides, Polypepetides, Penicillin, Aminoglycosides, Khác

Tài liãu sẵn có

2 Thuác

KS theo

Nguồn gác xuÃt xā

cÿa thuác cn cā

BiÁn phân lo¿i:

Thuác sÁn xuÃt trong n°ßc,

Tài liãu

sẵn có

nguồn

gác xuÃt

xā

n°ßc sÁn xuÃt đ°ợc ghi t¿i cãt NSX trong DMT sÿ dụng t¿i trung tâm 2022

thāc có 1 ho¿t chÃt

có ho¿t tính Thuác đa thành phÅn: trong công

thāc có >1 ho¿t chÃt ho¿t tính

BiÁn phân lo¿i: Thuác đ¢n thành phÅn/ Thuác đa thành

phÅn

Tài liãu sẵn có

BiÁn phân lo¿i: Thuác dùng đ°áng tiêm, truyền, Thuác dùng đ°áng uáng

Tài liãu sẵn có

bá nm 2022

BiÁn phân lo¿i: Thuác generic, thuác biãt d°ợc gác

Tài liãu sẵn có

sẵn có

2.1.5 X ā lý sß liáu

Dā liãu đ°ợc xÿ lý bằng phÅn mềm Microsoft Excell 2016 Đß đÁm bÁo tính chính xác, sá liãu s¿ đ°ợc kißm tra đái chiÁu, so sánh giāa file nhập liãu và file gác

2.1.6 Đáa điÃm và thái gian nghiên cāu

Đáa đißm nghiên cāu:

- Khoa D°ợc 3 Trung tâm tim m¿ch Bãnh viãn E

- Tr°áng đ¿i hãc Y D°ợc 3 ĐHQG Hà Nãi

Thái gian nghiên cāu: từ 16/03/2023 đÁn 22/05/2023

2 2 Đßi vßi māc tiêu 2

2 2.1 Đßi t°ÿng nghiên cāu

- Bãnh án nãi trú cÿa ng°ái bãnh (NB) phẫu thuật tim t¿i Trung tâm tim

m¿ch Bãnh viên E từ ngày 1/1/2022 đÁn ngày 31/12/2022

a Tiêu chuẩn lựa chãn

- Bãnh án cÿa NB 18 tußi

- Bãnh án cÿa NB điều trá nãi trú từ 3 ngày trã nên

- Bãnh án cÿa NB có chß đánh thay, sÿa hoặc t¿o hình van hai lá; thay, sÿa hoặc t¿o hình van bá lá đã nhập viãn và ra viãn trong nm 2022

2 2.3 Ph°¢ng pháp thu thÃp dă liáu

TiÁn hánh lÃy toàn bã hồ s¢ bãnh án thßa mãn tiêu chuẩn lựa chãn theo mẫu thu thập sá liãu (Phụ lục 1)

Tßng sá 118 bãnh án thßa mãn tiêu chuẩn lựa chãn và tiêu chuẩn lo¿i trừ đ°ợc đ°a vào mẫu nghiên cāu S¢ đồ thu thập bãnh án nh° sau:

2.2.4 Các bi ¿n cÅn thu thÃp

B Áng 2.2 Các bi¿n sß cÅn thu thÃp cho māc tiêu 2 STT Tên bi ¿n Gi Ái thích bi¿n Phân lo ¿i

bi ¿n K ā thuÃt thu th Ãp

1 Tußi Tußi cÿa NB ã thái

đißm nhập viãn Sá tußi bãnh án cÿa NB Tßng hợp từ

2 Gißi tính Gißi tính cÿa ng°ái

bãnh đ°ợc ghi trong mục Nam/Nā ã trang 1 cÿa mái bãnh án

Nam/Nā Tßng hợp từ

bãnh án cÿa NB

3 Tßng sá ngày

điều trá Là sá ngày nằm viên cÿa NB Ngày bãnh án cÿa NB Tßng hợp từ

4 Thái đißm phẫu

thuật Là ngày, githuật á NB phẫu Ngày, giá bãnh án cÿa NB Tßng hợp từ

Tßng hợp từ bãnh án cÿa NB

thái đißm nhập viãn bãnh án cÿa NB

9 Đißm ASA Là đißm phân lo¿i thß

tr¿ng cÿa NB tr°ßc phẫu thuật

Sá đißm

từ 1 3 5

Tßng hợp từ bãnh án cÿa NB

10 Tên KS sÿ dụng Tên KS đ°ợc kê trong

tá điều trá cÿa bãnh án Tên KS nh°: Biofazolin,

Receant,

Tßng hợp từ bãnh án cÿa NB

11 Tên ho¿t chÃt Tên ho¿t chÃt t°¢ng

āng vßi KS đ°ợc kê Tên ho¿t chÃt nh°

Cefazolin, Cefuroxim

Tßng hợp từ bãnh án cÿa NB

2.2.5.1 KhÁo sát đặc đißm cÿa NB trong mẫu nghiên cāu

- Đặc đißm về tußi và gißi tính ã NB trong mẫu nghiên cāu

- BMI trung bình = �㕇ổ�㕛ý �㔵ý�㔼 �㕐ủ�㕎 118 �㔵þ

118

- Tßng sá ngày điều trá trung bình = �㕇ổ�㕛ý Āố �㕛ýà�㕦 đÿềĂ āÿị �㕐ủ�㕎 118 �㔵þ118

- Tình tr¿ng NB khi ra viãn

- Đißm ASA cÿa NB trong mẫu nghiên cāu

- Thái gian phẫu thuật

Thái gian phẫu thuật trung bình = �㕇ổ�㕛ý ā/ờÿ ýÿ�㕎�㕛 �㕝/¿Ă ā/Ă¿ā �㕐ủ�㕎 118 �㔵þ118

- Đißm nguy c¢ nhiám khuẩn vÁt mß sựa trên thang đißm NNIS

2.2.5.2 Phân tích tình hình sÿ dụng kháng sinh cho NB trong mẫu nghiên cāu

a Tình hình sÿ dụng kháng sinh cho NB tr°ßc phẫu thuật

- Tß lã NB sÿ dụng kháng sinh tr°ßc phẫu thuật

- Tß lã các kháng sinh đ°ợc lựa chãn cho NB tr°ßc phẫu thuật

b Tình hình sÿ dụng KS cho ng°ái bãnh tr°ßc r¿ch da

- Tß lã các kháng sinh đ°ợc lựa chãn cho NB tr°ßc r¿ch da

- Thái đißm đ°a kháng sinh tr°ßc r¿ch da

- Liều kháng sinh sÿ dụng tr°ßc r¿ch da

c Tình hình sÿ dụng kháng sinh cho NB sau đóng vÁt mß và sau ngày phẫu thuật

- Tß lã NB sÿ dụng kháng sinh ngay sau đóng vÁt mß và sau ngày phẫu thuật

- Tß lã các kháng sinh sÿ dụng cho NB sau phẫu thuật

- Thái gian sÿ dụng kháng sinh cho NB sau phẫu thuật

2.2.6 Tiêu chu ¿n đ°ÿc dùng đà phân tích k¿t quÁ

- Nguyên tắc sÿ dụng KSDP, Lựa chãn KSDP phẫu thuật, Liều KSDP phẫu thuật theo H°ßng dẫn sÿ dụng kháng sinh cÿa Bã Y tÁ - 2015 (708/QĐ-BYT 2015)

B Áng 2.3 LiÁu kháng sinh trong dą phòng phÁu thuÃt [2]

Thu ßc LI Áu th°áng dùng ĐiÁu chßnh liÁu trong thÿ thuÃt

Cefazolin < 120 kg: 2g

 120 kg: 3g

Mái 4 giá (mái 2 giá đái vßi phẫu

thuật tim) Cefotetan < 120 kg: 2g

 120 kg: 3g

Mái 6 giá

2.2.7 X ā lý sß liáu

Toàn bã dā liãu đ°ợc nhập, xÿ lý trên phÅn mềm Microsoft Office Excel

2016

2.2.8 Đáa điÃm và thái gian nghiên cāu

Đáa đißm nghiên cāu:

- Khoa D°ợc - Trung tâm Tim m¿ch Bãnh viãn E

- Tr°áng đ¿i hãc Y D°ợc 3 ĐHQG Hà Nãi

Thái gian nghiên cāu: từ 16/03/2023 đÁn 22/05/2023