TỔNG QUAN
Đại cương về kháng sinh
Antibiotics are antibacterial substances produced by various microorganisms, including bacteria, fungi, and Actinomycetes, which inhibit the growth of other microorganisms.
Hiện nay từ kháng sinh (KS) được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon [2]
Kháng sinh là nhóm thuốc đặc biệt, ảnh hưởng không chỉ đến người bệnh mà còn đến cộng đồng Tại Việt Nam, một quốc gia đang phát triển, kháng sinh đóng vai trò quan trọng do bệnh lý nhiễm khuẩn là nguyên nhân hàng đầu gây ra tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao.
1.1.2 Nhóm kháng sinh và cơ chế tác động
Bảng 1.1 Cơ chế và tác dụng của các nhóm kháng sinh [3], [4]
Tên hoạt chất Tác dụng Cơ chế
Peniciliin Peniciliin tự nhiên - penicillin Ức chế tổng hợp petidoglycan của thành tế bào VK
Penicillin G Phổ trên VK Gr (+), một vài VK Gr
(-), kị khí và xoắn khuẩn
Chỉ định cho NK do Streptococi, giang mai và bệnh Lyme
Ampicillin Giữ nguyên phổ trên Gr (+), VK kị khí, xoắn khuẩn so với penicillin, mở rộng phổ sang một số VK Gr (-) Amoxicillin
Oxacillin Phổ thu hẹp so với penicillin, bền với men penicillinase
Chỉ định chính cho NK do
Ticarcillin Giữ nguyên phổ trên Gr (+), một số
VK kỵ khí, hoạt tính mạnh trên VK
Gr (-), kể cả Pseudomonas Piperacillin
Amoxicillin/ clavulanat Sulbactam, clavulanat và tazobactam bất hoạt beta – lactamase tiết ra bởi nhiều VK Gr (-), Gr (+) và kị khí (kém hiệu quả đối với ESBL)
Phối hợp với chất ức chế beta – lactamase giúp mở rộng phổ Ức chế tổng hợp petidoglycan của thành tế bào VK
Cephalosporin Cephalosporin (thế hệ I) Ức chế tổng hợp petidoglycan của thành tế bào VK
Cefalexin Tác dụng tốt trên VK Gr (+) Tác dụng trên vài chủng Gr (-) Cefazolin
Cefactor Giữ nguyên phổ trên Gr (+), mở rộng phổ trên Gr (-) Một vài KS có phổ trung bình trên VK kỵ khí
Cefixim Cải thiện phổ trên VK Gr (-)
Giảm hoạt tính trên Gr (+) Phổ trên một vài chủng xoắn khuẩn
Tác dụng chống lại VK kỵ khí rất ít Không có tác dụng trên VK không điển hình
Ceftazidim (hoạt tính trên P.aeruginosa)
Cefoperazon (hoạt tính trên P.aeruginosa)
Cefepim Giữ hoạt tính trên Gr (+) (giảm tác dụng trên tụ cầu)
Mở rộng phổ sang Gr (-), có tác dụng trên P.aeruginosa
Ceftaroline fosamil Chỉ định cho MRSA
Ertapemem Diệt khuẩn phổ rộng, trên Gr (-),
(+) và kỵ khí Đặc biệt trên Gr (-) dinh ESBL (không hiệu quả với MRSA)
Ertapenem kém hoạt tính đối với
Pseudomonas, Acinetobacter Ức chế tổng hợp thành tế bào VK Imipenem-cilastatin
Aztreonam Điều trị Gr (-) (Không hiệu quả trên
Vancomycin Hoạt tính trên VK Gr (+) hiếu khí, cả MRSA; (Vancomycin đường uống điều trị C.difficile) Ức chế tổng hợp thành tế bào VK Teicoplain
Bacitracin Tác dụng tốt trên các VK Gr (-), kể cả chủng đã kháng các nhóm KS khác Đường tại chỗ: NK tai, mắt
Khí dung: điều trị viêm phổi Đường toàn thân: colistin IV sử dụng trên các VK Gr (-) đa kháng
Thay đổi diện tích màng, làm dịch chuyển Ca 2+ , Mg 2+ , đồng thời phá vỡ cấu trúc màng VK, gây ly giải VK
Gentamicin Phổ trên một số VK Gr (+), phổ mạnh trên các VK Gr (-) như:
Không hiệu quả trên VK kỵ khí
Gắn vào tiểu đơn vị 30S của ribosom, biến dạng ribosom và tác động đến tổng hợp protein của VK
Lincomycin NK do Staphylococi & Streptococi trên người bệnh dị ứng penicillin
NK do VK kỵ khí Clidamycin dùng tại chỗ điều trị mụn trứng cá
Gắn vào tiểu đơn vị 50S của ribosom, ức chế tổng hợp protein
Spiramycin Phổ trung bình trên VK Gr (+), một số Gr (-), VK nội bào, xoắn khuẩn,
VK cơ hội Mycobacterium, giang mai, NK hô hấp (trên và dưới)
Gắn vào tiểu đơn vị 50S của ribosom, ức chế tổng hợp protein
Telithromycin Phổ tác dụng mở rộng trên VK Gr
Chỉ định cho nhiễm khuẩn hô hấp, kể cả các chủng đã kháng macrolid
Ngoài gắn vào tiểu đơn vị 50S của ribosom, thuốc còn gắn vào vị trí khác trên ribosom, nên tác dụng tốt trên chủng đã kháng macrolid
Quinolon Quinolon thế hệ I Ức chế sao chép DNA (ức chế men DNA gyrase)
Nalidixic acid Phổ trên Gr (-), điều trị NK tiết niệu
Ciprofloxacin (hoạt tính trên P.aeruginosa)
Phổ mạnh trên VK Gr (-), một số
Gr (+) (trừ MRSA, S pneuoniae), một số VK nội bào
Levofloxacin So với thế hệ 2, tác dụng tốt trên Gr
Moxifloxacin Tăng tác dụng trên S pneuoniae,
VK nội bào và kỵ khí Gemifloxacin
Mafenid NK đường tiết niệu (ngoại trừ
Sulfacetamid, dùng cho NK mắt; mafenid và silver sulfadiaxin dùng tại chỗ cho vết thương do bỏng)
Uức chế tổng hợp folate – cơ chất cho tổng hợp acid nhân
Phổ trên các CK Gr (+) và Gr (-) Ức chế 2 bước riêng biệt trong quá trình tổng hợp acid folic
Tetracyclin Phổ tác dụng rất rộng, trên Gr (+),
Gr (-), cả ưa khí và kỵ khí, xoắn khuẩn và VK nội bào
Hiện nay, chủ yếu được dùng trong giang mai; bệnh do VK nội bào; bệnh Lyme; mụn trứng cá
Gắn vào tiểu đơn vị 30S của ribosom, ức chế tổng hợp protein
Phổ rất rộng, hiệu quả trên cả MRSA Acinetobacter baumanii đa kháng thuốc, nhưng bị kháng tự nhiên bởi Pseudomonas & Proten spp
Nitrofurantoin NK đường tiết niệu
Linezolid Tác dụng tốt trên các VK Gr (+) hiếu khí, bao gồm cả MRSA, VSA,
S.pneumoniae kháng penicillin và enterococci kháng vancomycin
Gắn với 50S ngăn cản sự lắp rap 2 tiểu đơn vị của ribosom
Ngăn cản hình thành acid amin đầu của peptid mới, do đó ức chế tổng hợp protein
Fosfomycin Diệt khuẩn với các VK Gr (-), Gr
(+) Có tác dụng trên P.aeruginosa Ức chế tổng hợp thành tế bào Metronidazol Điều trị NK kỵ khí
Nhiễm đơn bào do amip,
Phá vỡ cấu trúc xoắn của DNA , tiêu diệt
VK và sinh vật đơn bào
1.1.3 Các nguyên tắc cơ bản của việc sử dụng kháng sinh hợp lý
Có một số nguyên tắc nên hướng dẫn các bác sĩ lâm sàng trong khi lập kế hoạch điều trị kháng sinh bao gồm [5]:
- Thu thập và phân tích mẫu bệnh phẩm thích hợp trước khi bắt đầu điều trị
- Xác định các vi sinh vật có khả năng gây bệnh
- Xác định chỉ định sử dụng kháng sinh
- Biết các đặc tính dược lý của kháng sinh
- Đánh giá các yếu tố chủ quan
- Xác định xem có các dấu hiệu để sử dụng kháng sinh kết hợp
- Các dấu hiệu để thay đổi liệu pháp kháng sinh cần được xác định và đáp ứng điều trị phải được giám sát
Các nguyên tắc này rất quan trọng đối với tất cả bác sĩ lâm sàng, đặc biệt là trong lĩnh vực bệnh truyền nhiễm và vi sinh.
1.1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng sinh
Bảng 1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng sinh [6], [7]
Các yếu tố Nội dung
Sử dụng không đúng liều lượng hoặc thời gian
Sự tin tưởng của bệnh nhân đối với thầy thuốc Yêu cầu sử dụng kháng sinh không được chỉ định
Sử dụng thuốc theo lời khuyên từ những người không có chuyên môn và mua thuốc từ các hiệu/nhà thuốc mà không cần đơn
Việc không tuân thủ các biện pháp thay đổi lối sống được khuyến nghị, kết hợp với việc điều trị thuốc và theo dõi trong quá trình điều trị, có thể ảnh hưởng tiêu cực đến hiệu quả điều trị.
Mối quan hệ với bệnh nhân Mối quan hệ với ngành dược phẩm Thông tin lỗi thời, không đủ bằng chứng khoa học Thói quen
Khối lượng công việc và số lượng nhân viên
Cơ sở hạ tầng Mối quan hệ với nhân viên y tế Mối quan hệ với cơ quan quản lý
Các yếu tố xã hội liên quan đến bác sĩ
Yếu tố văn hóa xã hội Yếu tố kinh tế và luật pháp
Sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa
Trong thực hành phẫu thuật, kháng sinh được sử dụng trong ba tình huống chính: dự phòng, hỗ trợ điều trị phẫu thuật và điều trị bệnh Kháng sinh hỗ trợ điều trị phẫu thuật thường được áp dụng trong quản lý các bệnh nhiễm trùng như viêm phúc mạc thứ phát Việc phân biệt giữa kháng sinh dự phòng và kháng sinh điều trị là rất quan trọng, vì điều này ảnh hưởng đến thời gian sử dụng và lựa chọn loại kháng sinh phù hợp.
1.2.1 Phân biệt kháng sinh dự phòng và kháng sinh điều trị trong ngoại khoa
Kháng sinh dự phòng (KSDP) là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm ngăn ngừa tình trạng này Mục tiêu của KSDP là giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật, không áp dụng cho các trường hợp nhiễm khuẩn mắc phải trong quá trình mổ hoặc do chăm sóc sau mổ KSDP được khuyến cáo sử dụng trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật cho các ca phẫu thuật sạch và sạch-nhiễm, đặc biệt là đối với bệnh nhân không có dấu hiệu nhiễm khuẩn trước phẫu thuật.
Kháng sinh điều trị là loại kháng sinh được sử dụng sau khi xác định nhiễm vi khuẩn, thường áp dụng cho bệnh nhân có nhiễm trùng đã được chứng minh hoặc chưa xác định nhưng cần can thiệp điều trị Loại kháng sinh này thường được sử dụng kéo dài hơn 24 giờ sau phẫu thuật để điều trị các nhiễm trùng liên quan đến quy trình phẫu thuật đã được xác định.
1.2.2 Chỉ định kháng sinh dự phòng
Chỉ định KSDP cần căn cứ trên các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn vết mổ:
• Các yếu tố thuộc về người bệnh
• Các yếu tố liên quan đến đặc điểm phẫu thuật: loại phẫu thuật, hình thức phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, thao tác phẫu thuật
• Các yếu tố khác a Các yếu tố thuộc về người bệnh
Những yếu tố về người bệnh dưới đây có thể làm tăng nguy cơ mắc nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) bao gồm:
Bệnh nhân sau phẫu thuật có thể gặp phải tình trạng nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc ở những vị trí khác xa như phổi, tai mũi họng, đường tiết niệu hoặc trên da.
- Người bệnh đa chấn thương, vết thương giập nát
- Người mắc đái tháo đường: Do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi khuẩn phát triền khi xâm nhập vào vết mổ
- Người nghiện thuốc lá: Làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ
- Người bệnh bị suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch
- Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng
- Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật định cư trên người bệnh
Tình trạng sức khỏe của người bệnh trước phẫu thuật càng nghiêm trọng thì nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) càng tăng Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (ASA), những bệnh nhân có điểm ASA 4 và 5 có tỷ lệ NKVM cao nhất.
Bảng 1.3 Thang điểm ASA theo thể trạng của bệnh nhân Điểm ASA Tiêu chuẩn phân loại
1 điểm Người bệnh khỏe mạnh, không có bệnh toàn thân
2 điểm Người bệnh khỏe mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ
3 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình thường
4 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe dọa tính mạng
5 điểm Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao cho dù được phẫu thuật
’ b Các yếu tố liên quan đến đặc điểm phẫu thuật
Phẫu thuật cấp cứu và phẫu thuật nhiễm, bẩn có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) cao hơn so với các loại phẫu thuật khác Theo phân loại của Altemeier, các phẫu thuật này được xếp vào nhóm có nguy cơ nhiễm trùng ngoại khoa cao Do đó, các tác giả khuyến nghị rằng phẫu thuật loại sạch và sạch nhiễm nên sử dụng kháng sinh dự phòng, trong khi phẫu thuật nhiễm và bẩn cần áp dụng kháng sinh điều trị để giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng.
Bảng 1.4 Phân loại phẫu thuật và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ
Loại vết mổ Định nghĩa Nguy cơ
Sạch Là những phẫu thuật không có nhiễm khuẩn, không mở vào đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục và tiết niệu
Các vết thương sạch được đóng kín kỳ đầu hoặc được dân lưu kín Các phẫu thuật sau chấn thương kín
Các phẫu thuật mở vào đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục và tiết niệu được thực hiện trong điều kiện kiểm soát và không bị ô nhiễm Đặc biệt, phẫu thuật đường mật, ruột thừa, âm đạo và hầu họng được phân loại là vết mổ sạch nhiễm nếu không có bằng chứng nhiễm khuẩn và không vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong quá trình mổ.
Nhiễm trùng có thể xảy ra ở các vết thương hở, chấn thương kèm theo vết thương mới, hoặc trong quá trình phẫu thuật nếu không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn Các phẫu thuật mở liên quan đến đường sinh dục tiết niệu và đường mật có nguy cơ nhiễm khuẩn cao, đặc biệt là ở những vị trí có nhiễm khuẩn cấp tính nhưng chưa hóa mủ.
Bẩn Các chấn thương cũ kèm theo mô chết, dị vât hoặc ô nhiễm phân Các phẫu thuật có nhiễm khuẩn rõ hoặc có mủ
Phẫu thuật nội soi có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) thấp hơn so với phẫu thuật mở Theo phân tích gộp các nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên và nghiên cứu quan sát của Shabanzadeh, tỷ lệ NKVM sau phẫu thuật nội soi giảm đáng kể so với phẫu thuật mở.
Thời gian phẫu thuật kéo dài làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) Thời gian phẫu thuật được định nghĩa là khoảng thời gian từ lúc bắt đầu rạch da cho đến khi hoàn tất khâu đóng da Một tổng quan hệ thống từ 81 nghiên cứu, bao gồm cả hồi cứu và tiến cứu, đã chỉ ra mối liên hệ này.
11 cứu cho thấy tỷ lệ NKVM gia tăng theo thời gian phẫu thuật tăng lên (tỷ lệ nhiễm khuẩn tăng 5% mỗi 10 phút, 13% mỗi 15 phút, 17% mỗi 30 phút và 37% mỗi 60 phút) [16]
Phẫu thuật có thể gây tổn thương và bầm dập nhiều mô tổ chức, dẫn đến mất máu vượt quá 1500ml, đồng thời vi phạm nguyên tắc vô khuẩn sẽ làm tăng nguy cơ mắc nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM).
Yếu tố môi trường đóng vai trò quan trọng trong quá trình phẫu thuật, bao gồm việc vệ sinh tay ngoại khoa nghiêm ngặt, chuẩn bị người bệnh kỹ lưỡng trước khi mổ, và đảm bảo buồng phẫu thuật tuân thủ các nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn Bên cạnh đó, dụng cụ y tế phải được khử trùng đúng cách, và nhân viên tham gia phẫu thuật cần tuân thủ nghiêm ngặt nguyên tắc vô khuẩn để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
Mức độ ô nhiễm vi sinh, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn có ảnh hưởng lớn đến nguy cơ mắc nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) Việc sử dụng rộng rãi kháng sinh phổ rộng ở bệnh nhân phẫu thuật là yếu tố quan trọng dẫn đến tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, từ đó làm tăng nguy cơ mắc NKVM.
Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (2015):
• KSDP được chỉ định cho tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc phẫu thuật sạch - nhiễm
Trong phẫu thuật sạch, việc áp dụng liệu pháp kháng sinh dự phòng là cần thiết cho một số can thiệp ngoại khoa nặng, đặc biệt là những phẫu thuật có thể ảnh hưởng đến sự sống còn và chức năng sống, như phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật tim và mạch máu, phẫu thuật thần kinh và phẫu thuật nhãn khoa.
Phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn cần sự can thiệp của kháng sinh để điều trị hiệu quả KSDP không có khả năng ngăn ngừa nhiễm khuẩn, nhưng có thể ngăn chặn sự phát triển của nhiễm khuẩn đã xảy ra.
1.2.3 Lựa chọn kháng sinh dự phòng
Kết quả của một số nghiên cứu về việc sử dụng kháng sinh tại bệnh viện
KS trên tổng giá trị tiêu thụ thuốc
KS theo nhóm cấu trúc hoá học
KS theo thuốc biệt dược gốc và thuốc generic
KS theo nguồn gốc xuất xứ
KS là nhóm thuốc có số khoản mục và
(chiếm tỷ lệ lần lượt là 19,5% và 62,8%)
KS nhóm beta- lactam chiếm tỷ lệ cao nhất;
Thuốc KS đường tiêm - truyền có tỷ lệ về số khoản mục và GTSD cao nhất (lần lượt là 69,9% và 98,3%)
Thuốc KS biệt dược gốc 9,6% và 6,3% về số khoản mục và GTSD
Thuốc KS nhập khẩu chiếm tỉ lệ 53,6%
Thuốc kháng sinh đơn thành phần chiếm tỷ lệ 97,6% số khoản mục và 99,9% GTSD
KS nhóm Beta- lactam chiếm tỉ lệ cao nhất về số lượng và GTSD (lần lượt là 83,3% và 96,2%)
Thuốc KS đường tiêm - truyền có tỷ lệ về GTSD là 93,5%, chiếm 37,7% số lượng
Thuốc KS nhập khẩu chiếm 80,5 % GTSD và 30,5% về số lượng
Thuốc KS đơn thành phần chiếm 85,4% GTSD và 15,2% về số lượng
Kết quả của một số nghiên cứu về đặc điểm sử dụng KS trong ngoại khoa 16 1.5 Một vài nét về Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E
Sử dụng kháng sinh bất hợp lý trong ngoại khoa đang là vấn đề nghiêm trọng tại Việt Nam và trên thế giới Một tổng quan hệ thống với 18 bài báo đã chỉ ra rằng tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) dao động từ 0,3% đến 84,5% Đặc biệt, nguyên tắc ngừng sử dụng kháng sinh trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật là quy định ít được tuân thủ nhất.
Kết quả khảo sát 23 chương trình phẫu thuật tim mạch ở trẻ em của H Faden và cộng sự cho thấy chỉ có 65% chương trình sử dụng kháng sinh dự phòng cho phẫu thuật ống động mạch Cephalosporin là loại kháng sinh được sử dụng thường xuyên nhất, trong khi kháng sinh aminoglycoside kết hợp với penicillin chỉ được áp dụng trong khoảng 25% ca phẫu thuật Kháng sinh thường được bắt đầu trước khi phẫu thuật (89,7%) và tiếp tục trong vòng chưa đầy năm ngày.
Một nghiên cứu của Lee, Kelley R Pharmd và các cộng sự tại các trung tâm học thuật ở Bắc Mỹ cho thấy 91% đơn trị liệu được sử dụng trong số 43 trung tâm tham gia khảo sát Trong đó, cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2 là kháng sinh phổ biến nhất, chiếm 97% Chỉ có 9% trung tâm sử dụng hai loại kháng sinh, và kháng sinh dự phòng thường được bắt đầu trước hoặc trong quá trình phẫu thuật.
Kết quả khảo sát tại Khoa Phẫu thuật Lồng ngực, Bệnh viện Bạch Mai trong quý II năm 2018 cho thấy tình trạng sử dụng kháng sinh không đúng cách, khi 100% bệnh nhân không tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh của ASHP năm 2013 Chỉ có 4,7% bệnh nhân được lựa chọn kháng sinh phù hợp, không có bệnh nhân nào nhận liều kháng sinh trước khi phẫu thuật, và 100% bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch — nhiễm đều được sử dụng kháng sinh kéo dài hơn 24 giờ.
Nghiên cứu của Trần Thị Hương Ngát năm 2020 tại Bệnh viện đa khoa khu vực Cẩm Phả cho thấy 100% bệnh nhân sử dụng kháng sinh trong và sau mổ, với cefoperazon là loại kháng sinh được dùng phổ biến nhất Tuy nhiên, chỉ 34,1% bệnh nhân bắt đầu sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) trong vòng 2 giờ trước khi rạch da, trong khi hầu hết chỉ sử dụng sau khi đóng vết mổ ít nhất 1 giờ Tất cả bệnh nhân đều nhận kháng sinh qua đường tĩnh mạch và 100% có liều dùng phù hợp, cho thấy thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng kéo dài.
17 dài đến hơn 5 ngày sau phẫu thuật Nhìn chung, không có bệnh nhân nào phù hợp chung với toàn bộ tiêu chí đánh giá [23]
Theo nghiên cứu của Vũ Hồng Khánh và cộng sự tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2021, 100% trong số 92 bệnh nhân đã được sử dụng kháng sinh cefuroxim dự phòng trong vòng 60 phút trước phẫu thuật Mặc dù thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng được thực hiện đúng, nhưng việc kéo dài thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật vẫn là một vấn đề phổ biến tại bệnh viện.
1.5 Một vài nét về Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E
Trước năm 2010, miền Bắc chỉ có 3 cơ sở phẫu thuật tim mạch, dẫn đến tình trạng bệnh nhân phải chờ đợi lâu và nhiều trường hợp tử vong do bệnh nặng Nhằm cải thiện tình hình này, Đảng, Nhà nước và Bộ Y tế đã quyết tâm đầu tư phát triển Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện E Chỉ trong 6 tháng từ tháng 8/2009 đến tháng 2/2010, trung tâm đã hoàn thiện và thực hiện thành công 3 ca phẫu thuật đầu tiên Năm 2010, trung tâm đã phẫu thuật cho hơn 600 ca bệnh lý tim mạch và lồng ngực, và trong hai năm tiếp theo, thực hiện hơn 1.000 ca phẫu thuật thành công Hiện nay, Trung tâm Tim mạch đã phát triển thành một cơ sở hoàn chỉnh với trang thiết bị hiện đại, cung cấp dịch vụ phẫu thuật, điều trị nội khoa và can thiệp tim mạch cho bệnh nhân trên toàn quốc.
Hằng năm, trung tâm điều trị nội trú phục vụ từ 5.000 đến 6.000 bệnh nhân và thực hiện hơn 1.000 ca phẫu thuật liên quan đến các bệnh lý tim mạch và lồng ngực Trung tâm cũng can thiệp tim mạch cho hơn 1.500 ca ở người lớn và gần 400 ca ở trẻ em Đặc biệt, đây là đơn vị tiên phong trong việc triển khai phẫu thuật tim hở nội soi và đã chuyển giao kỹ thuật này cho nhiều cơ sở khác Trung tâm là nơi duy nhất trong cả nước thực hiện phẫu thuật tim nội soi bằng hệ thống 3D cho nhiều bệnh lý như thay van tim 2 lá, vá thông liên nhĩ, vá thông liên thất, và sửa chữa các bệnh tim bẩm sinh phức tạp Việc ứng dụng công nghệ này giúp cuộc mổ diễn ra thuận lợi, thao tác nhanh và chính xác, đồng thời rút ngắn thời gian và giảm thiểu sang chấn cho bệnh nhân.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối với mục tiêu 1
Danh mục thuốc kháng sinh đã sử dụng năm 2022 của Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E
Sử dụng phương pháp mô tả hồi cứu để phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh năm 2022 của Trung tâm Tim mạch Bệnh viên E
2.1.3 Các chỉ tiêu đánh giá
- Tỉ lệ về số lượng và giá trị sử dụng (GTSD) của kháng sinh so với tổng số lượng và GTSD thuốc của Trung tâm tim mạch
- Tỉ lệ kháng sinh theo phân nhóm kháng sinh
- Tỉ lệ về số lượng và GTSD của kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ
- Tỉ lệ về số lượng và GTSD của kháng sinh đơn thành phần, đa thành phần
- Tỉ lệ về số lượng và GTSD của kháng sinh theo đường dùng
- Tỉ lệ về số lượng và GTSD của kháng sinh theo biệt dược gốc và thuốc generic
2.1.4 Các biến số cần thu thập
Bảng 2.1 Các biến cần thu thập cho mục tiêu 1
Giải thích biến Phân loại biến Kỹ thuật thu thập
1 Thuốc kháng sinh sử dụng theo phân nhóm
Thuốc kháng sinh sử dụng được phân nhóm theo TT 30/2018/TT-BYT
Cephalosporins, Carbapenems, Oxazolidinones, Quinolones, Glycopepetides, Polypepetides, Penicillin, Aminoglycosides, Khác
Nguồn gốc xuất xứ của thuốc căn cứ
Thuốc sản xuất trong nước,
19 nguồn gốc xuất xứ nước sản xuất được ghi tại cột NSX trong DMT sử dụng tại trung tâm 2022
Thuốc sản xuât ở nước khấc:
Italia, Mĩ, Pháp, Na Uy, India, Hàn Quốc, Slovania,
Thuốc đơn thành phần: trong công thức có 1 hoạt chất có hoạt tính Thuốc đa thành phần: trong công thức có >1 hoạt chất hoạt tính
Biến phân loại: Thuốc đơn thành phần/ Thuốc đa thành phần
Là đường dùng thuốc ghi tại cột đường dùng trong danh mục thuốc tại trung tâm năm 2022
Biến phân loại: Thuốc dùng đường tiêm, truyền, Thuốc dùng đường uống
5 Thuốc biệt dược gốc, thuốc generic
Thuốc biệt dược gốc: Căn cư danh mục thuốc biệt dược gốc do Bộ Y tế công bố năm 2022
Biến phân loại: Thuốc generic, thuốc biệt dược gốc
Là số lượng KS có trong danh mục thuốc của Trung tâm năm 2022
Số Tài liệu sẵn có
Là số tiền đã chi cho
KS trong năm 2022 của trung tâm
Số tiền Tài liệu sẵn có
Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel 2016, với việc kiểm tra và đối chiếu số liệu giữa file nhập liệu và file gốc để đảm bảo tính chính xác.
2.1.6 Địa điểm và thời gian nghiên cứu Địa điểm nghiên cứu:
- Khoa Dược – Trung tâm tim mạch Bệnh viện E
- Trường đại học Y Dược – ĐHQG Hà Nội
Thời gian nghiên cứu: từ 16/03/2023 đến 22/05/2023
Đối với mục tiêu 2
- Bệnh án nội trú của người bệnh (NB) phẫu thuật tim tại Trung tâm tim mạch Bệnh viên E từ ngày 1/1/2022 đến ngày 31/12/2022 a Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh án của NB 18 tuổi
- Bệnh án của NB điều trị nội trú từ 3 ngày trở nên
Bệnh án của bệnh nhân có chỉ định thay, sửa hoặc tạo hình van hai lá và van bá lá, đã được nhập viện và ra viện trong năm 2022 Tiêu chí loại trừ được áp dụng để đảm bảo tính chính xác trong quá trình điều trị.
- Bệnh án của NB < 18 tuổi
- Bệnh án không có thông tin về kháng sinh trước rạch da
- Bệnh án của NB tử vong
- Bệnh án không tiếp cận được
- Bệnh án của NB chưa ra viện
Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, dựa trên các số liệu và thông tin thu thập từ bệnh án
2.2.3 Phương pháp thu thập dữ liệu
Tiến hánh lấy toàn bộ hồ sơ bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn theo mẫu thu thập số liệu (Phụ lục 1)
Tổng số 118 bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào mẫu nghiên cứu Sơ đồ thu thập bệnh án như sau:
2.2.4 Các biến cần thu thập
Bảng 2.2 Các biến số cần thu thập cho mục tiêu 2
STT Tên biến Giải thích biến Phân loại biến
1 Tuổi Tuổi của NB ở thời điểm nhập viện
Số tuổi Tổng hợp từ bệnh án của NB
2 Giới tính Giới tính của người bệnh được ghi trong mục Nam/Nữ ở trang 1 của mỗi bệnh án
Nam/Nữ Tổng hợp từ bệnh án của NB
3 Tổng số ngày điều trị
Là số ngày nằm viên của NB
Ngày Tổng hợp từ bệnh án của NB
Là ngày, giờ NB phẫu thuật
Ngày, giờ Tổng hợp từ bệnh án của NB
5 Thời điểm kết thúc phẫu thuật
Là ngày, giờ NB kết thúc phẫu thuật
Tổng hợp từ bệnh án của NB
6 Tình trạng khi ra viện
Là tình trạng bệnh của
NB tại thời điểm ra viện Đơ, giảm Khỏi Nặng hơn
Tổng hợp từ bệnh án của NB
7 Cân nặng Là cân nặng tại thời điểm NB nhập viên
Số kg Tổng hợp từ bệnh án của NB
8 Chiều cao Chiều cao của NB tại Chiều cao cm Tổng hợp từ
22 thời điểm nhập viện bệnh án của NB
9 Điểm ASA Là điểm phân loại thể trạng của NB trước phẫu thuật
Tổng hợp từ bệnh án của NB
10 Tên KS sử dụng Tên KS được kê trong tờ điều trị của bệnh án
Tổng hợp từ bệnh án của NB
11 Tên hoạt chất Tên hoạt chất tương ứng với KS được kê
Tên hoạt chất như Cefazolin, Cefuroxim
Tổng hợp từ bệnh án của NB
12 Hàm lượng KS Hàm lượng tương ứng của KS được kê
Số gam/ mg Tổng hợp từ bệnh án của NB
13 Liều dùng Liều dùng tương ứng của KS được kê
Só gam hoặc mg hoặc ml
Tổng hợp từ bệnh án của NB
14 Đường dùng Đường dùng tương úng với KS được kê
Tiêm truyền, tiêm tĩnh mach, Uống
Tổng hợp từ bệnh án của NB
Số lần sử dụng KS trong 1 ngày theo chỉ định của bác sĩ
Số Tổng hợp từ bệnh án của NB
Ngày được chỉ định KS Ngày, giờ Tổng hợp từ bệnh án của NB
Ngày, giờ Tổng hợp từ bệnh án của NB
2.2.5 Các tiêu chí mô tả
2.2.5.1 Khảo sát đặc điểm của NB trong mẫu nghiên cứu
- Đặc điểm về tuổi và giới tính ở NB trong mẫu nghiên cứu
- Tổng số ngày điều trị trung bình = 𝑇ổ𝑛𝑔 𝑠ố 𝑛𝑔à𝑦 đ𝑖ề𝑢 𝑡𝑟ị 𝑐ủ𝑎 118 𝐵𝑁
- Tình trạng NB khi ra viện
- Điểm ASA của NB trong mẫu nghiên cứu
Thời gian phẫu thuật trung bình = 𝑇ổ𝑛𝑔 𝑡ℎờ𝑖 𝑔𝑖𝑎𝑛 𝑝ℎẫ𝑢 𝑡ℎ𝑢ậ𝑡 𝑐ủ𝑎 118 𝐵𝑁
- Điểm nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ sựa trên thang điểm NNIS
2.2.5.2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh cho NB trong mẫu nghiên cứu a Tình hình sử dụng kháng sinh cho NB trước phẫu thuật
- Tỉ lệ NB sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật
- Tỉ lệ các kháng sinh được lựa chọn cho NB trước phẫu thuật b Tình hình sử dụng KS cho người bệnh trước rạch da
- Tỉ lệ các kháng sinh được lựa chọn cho NB trước rạch da
- Thời điểm đưa kháng sinh trước rạch da
- Liều kháng sinh sử dụng trước rạch da c Tình hình sử dụng kháng sinh cho NB sau đóng vết mổ và sau ngày phẫu thuật
- Tỉ lệ NB sử dụng kháng sinh ngay sau đóng vết mổ và sau ngày phẫu thuật
- Tỉ lệ các kháng sinh sử dụng cho NB sau phẫu thuật
- Thời gian sử dụng kháng sinh cho NB sau phẫu thuật
2.2.6 Tiêu chuẩn được dùng để phân tích kết quả
- Nguyên tắc sử dụng KSDP, Lựa chọn KSDP phẫu thuật, Liều KSDP phẫu thuật theo Hướng dẫn sủ dụng kháng sinh của Bộ Y tế - 2015 (708/QĐ-BYT 2015)
Bảng 2.3 Liều kháng sinh trong dự phòng phẫu thuật [2]
Thuốc LIều thường dùng Điều chỉnh liều trong thủ thuật
Mỗi 4 giờ (mỗi 2 giờ đối với phẫu thuật tim)
Toàn bộ dữ liệu được nhập, xử lý trên phần mềm Microsoft Office Excel
2.2.8 Địa điểm và thời gian nghiên cứu Địa điểm nghiên cứu:
- Khoa Dược - Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E
- Trường đại học Y Dược – ĐHQG Hà Nội
Thời gian nghiên cứu: từ 16/03/2023 đến 22/05/2023
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh cho bệnh nhân phẫu thuật tim tại
3.2.1 Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Bảng 3.8 Đặc điểm chung của người bệnh trong mẫu nghiên cứu Đặc điểm
Tình trạng NB khi ra viện
Thời gian phẫu thuật trung bình 5 giờ 44 phút
Tổng số ngày điều trị trung bình 28,24 ngày
Trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật van hai lá và van ba lá ở độ tuổi 31-64 chiếm 80,51%, cao nhất so với các nhóm tuổi khác Nhóm bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên chiếm 17,80%, trong khi nhóm tuổi 18-30 có tỷ lệ thấp nhất, chỉ 1,69% Đáng chú ý, tỷ lệ bệnh nhân nam phẫu thuật van hai lá và van ba lá là 37,29%, thấp hơn so với tỷ lệ bệnh nhân nữ, đạt 62,71%.
Tình trạng bệnh nhân khi ra viện cho thấy tỷ lệ bệnh nhân khỏi bệnh đạt 67,8%, trong khi tỷ lệ bệnh nhân nặng hơn sau khi ra viện chỉ chiếm 1,7%.
Về yếu tố nguy cơ phẫu thuật:
Tỉ lệ bệnh nhân có điểm ASA bằng II chiếm cao nhất với 83,90%, trong khi tỉ lệ bệnh nhân có điểm ASA bằng I chỉ đạt 0,85% Đáng chú ý, không có bệnh nhân nào có điểm ASA bằng IV hoặc V.
• Có 67,8% số ca phẫu thuật kéo dài trên 5 giờ 37,2% là tỉ lệ số ca phẫu thuật có thời gian phẫu thuật 5 giờ
• Thời gian phẫu thuật trung bình là 5 giờ 44 phút
Theo thang điểm NNIS, 62,7% bệnh nhân có điểm NNIS là 1, trong khi 27,1% bệnh nhân có điểm NNIS là 0.
Tổng số ngày điều trị trung bình = 28,24 ngày
3.2.2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh cho NB trong mẫu nghiên cứu
3.2.2.1 Kháng sinh sử dụng trước phẫu thuật
Bảng 3.9 Tỉ lệ NB sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật Đối tượng NB Số lượng NB Tỉ lệ (%) Đã sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật 27 22,9
Không sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật 91 77,1
Tỉ lệ NB dùng kháng sinh trước phẫu thuật chiếm 22,9% Tỉ lệ NB không dùng KS trước phẫu thuật là 77,1%
Bảng 3.10 Kháng sinh được sử dụng cho NB trước phẫu thuật
STT Hoạt chất Số lượt kê đơn KS Tỉ lệ (%)
Kháng sinh được sử dụng trước phẫu thuật chủ yếu là Cefoperazon + sulbactam, chiếm 48,6% tổng lượt sử dụng Vancomycin đứng thứ hai với tỷ lệ 13,5% Amoxicillin + Acid clavulanic và Levofloxacin đều chiếm 10,8% Amikacin và Ceftriaxon có tỷ lệ 5,4%, trong khi Meropenem và Cefuroxim chiếm tỷ lệ thấp nhất với 2,7% tổng số lượt dùng kháng sinh.
3.2.2.2 Kháng sinh sử dụng trước rạch da a Lựa chọn kháng sinh, liều dùng và đường dùng trước rạch da
Bảng 3.11 Lựa chọn kháng sinh trước rạch da
Hoạt chất Liều dùng (g/lần) Đường dùng
Số NB sử dụng KS (n8)
Kháng sinh sử dụng nhiều nhất trước rạch da là Cefazolin thuộc nhóm Cephalosporin thế hệ 1, chiếm tỉ lệ 72, 9% Tiếp theo là Cefutexim đứng thứ 2 với tỉ lệ 27,1%
Trong nghiên cứu, 100% bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh qua đường tiêm tĩnh mạch trước khi thực hiện rạch da, tuy nhiên liều lượng kháng sinh không tuân theo Hướng dẫn sử dụng Kháng sinh.
Bộ Y tế 2015 b Thời điểm đưa kháng sinh trước rạch da
Bảng 3.12 Thời điểm đưa kháng sinh trước rạch da
Thời điểm đưa kháng sinh trước rạch da
Trong nghiên cứu, 90,7% bệnh nhân được tiêm kháng sinh trước khi rạch da trong khoảng thời gian từ 0 đến 60 phút, trong khi chỉ có 9,3% bệnh nhân sử dụng kháng sinh từ 61 đến 120 phút trước khi phẫu thuật Đáng chú ý, không có bệnh nhân nào được tiêm kháng sinh trước rạch da quá 120 phút.
3.2.2.3 Kháng sinh sử dụng sau phẫu thuật a Sử dụng kháng sinh dự phòng sau đóng vết mổ
Bảng 3.1.3 Thời điểm sử dụng kháng sinh sau đóng vết mổ
Kiểu sử dụng Số lượng NB Tỉ lệ (%)
Chỉ sử dụng kháng sinh trong 48h sau đóng vết mổ 12 9,3
Sử dụng kháng sinh ngay sau đóng vết mổ và kéo dài >48h 102 86,4
Không sử dụng kháng sinh ngay trong 48h sau đóng vết mổ 5 4,3
Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trong vòng 48 giờ sau khi đóng vết mổ là 9,3% Đáng chú ý, 86,4% bệnh nhân đã bắt đầu sử dụng kháng sinh ngay sau khi đóng vết mổ và kéo dài hơn 48 giờ Chỉ có 4,3% bệnh nhân không sử dụng kháng sinh trong thời gian này.
• Phân tích đặc điểm sử dụng kháng sinh của nhóm “Chỉ sử dụng kháng sinh trong 48h sau đóng vết mổ”
Bảng 3.14 Đặc điểm các kháng sinh được sử dụng trong 48h sau đóng vết mổ STT Hoạt chất
Dường dùng Số lượt kê đơn
Tỉ lệ (%) theo số lượt kê đơn
1 Cefazolin 1g 1g/lần Tiêm tĩnh mạch
2 Cefuroxim 750mg 750mg/lần Tiêm tĩnh mạch
Các kháng sinh được sử dụng cho nhóm bệnh nhân này bao gồm Cefazolin và Cefuroxim Cefazolin được kê đơn 7 lần với liều 1g mỗi lần, chiếm 58,3% tổng số đơn thuốc Trong khi đó, Cefuroxim được sử dụng với liều 750mg mỗi lần, chiếm 41,7% lượt kê đơn.
• Phân tích đặc điểm sử dụng kháng sinh nhóm “Sử dụng kháng sinh ngay sau đóng vết mổ và kéo dài >48h”
Bảng 3.15 Kháng sinh sử dụng ở nhóm sử dụng kháng sinh ngay sau đóng vết mổ và kéo dài >48h
Lần dùng/ ngày Đường dùng Số lượt kê đơn
Tỉ lệ (%) theo số lượt kê đơn
Các kháng sinh thường được sử dụng cho trẻ sơ sinh ngay sau khi đóng vết mổ và kéo dài hơn 48 giờ bao gồm: Cefazolin, Cefoperazon + sulbactam, Cefuroxim, Levofloxacin, Meropenem, Vancomycin, Imipenem + Cilastatin, Amikacin, Ceftriaxon, Colistin, và Linezolid Trong số này, Cefazolin là kháng sinh phổ biến nhất, chiếm 36,9% tổng số lượt kê đơn, tiếp theo là Cefoperazon + sulbactam với tỷ lệ 35,9% Cefuroxim đứng ở vị trí thứ ba với tỷ lệ 13,9% tổng số lượt kê đơn.
Bảng 3.16 Tỉ lệ thay đổi kháng sinh sau đóng vết mổ ở nhóm sử dụng kháng sinh ngay sau đóng vết mổ và kéo dài >48h
Không thay đổi kháng sinh từ sau đóng vết mổ đến khi ra viện
Có thay đổi kháng sinh sau phẫu thuật 63 61,8
Số lần thay đổi kháng sinh
Trong 102 NB được sử dụng kháng sinh ngay sau đóng vết mổ và kéo dài
>48h, có 61,8% số NB có thay đổi kháng sinh sau phẫu thuật Số NB không thay đổi kháng sinh từ sau đóng vết mổ đên khi ra viện chiếm 38,2%
Sau phẫu thuật, có 46,1% bệnh nhân (BN) được thay đổi kháng sinh một lần, trong khi 6,9% BN phải thay đổi kháng sinh hai lần Thêm vào đó, 4,9% BN được thay đổi kháng sinh ba lần và 3,9% BN thay đổi kháng sinh bốn lần.
• Phân tích đặc điểm sử dụng kháng sinh nhóm “Không sử dụng kháng sinh ngay trong 48h sau đóng vết mổ”
Bảng 3.18 Các kháng sinh sử dụng ở NB nhóm không sử dụng kháng sinh ngay trong 48h sau đóng vết mổ
STT Hoạt chất Hàm lượng Đường dùng
Tỉ lệ (%) theo số lượt kê đơn
3 Cefuroxim 750mg Tiêm tĩnh mạch
5 Linezolid 600g/ 300ml Truyền tĩnh mạch
Trong 48 giờ đầu sau khi đóng vết mổ, không sử dụng kháng sinh tại 5 NB Sau thời gian này, các kháng sinh được chỉ định bao gồm Cefazolin, Cefoperazon + sulbactam, Cefuroxim, Ceftriaxon, và Linezolid Trong số đó, Cefoperazon + sulbactam có tỷ lệ kê đơn cao nhất với 37,5%, tiếp theo là Cefazolin với 25% tổng số lượt kê đơn.
Thời gian từ khi đóng vết mổ đến khi sử dụng kháng sinh ở NB nhóm không sử dụng kháng sinh ngay trong 48h sau đóng vết mổ
Bảng 3.19 Thời gian từ khi đóng vết mổ đến khi dùng kháng sinh của nhóm không sử dụng kháng sinh ngay trong 48h sau đóng vết mổ
Thời gian từ khi đóng vết mổ đến khi dùng kháng sinh
Có 3 NB sử dụng kháng sinh sau 2 ngày sau gày phẫu thuật, 1 NB sử dụng KS sau 10 ngày sau ngày phẫu thuật và có 1 NB sử dụng kháng sinh sau 20 ngày sau ngày phẫu thuật c Thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật
Bảng 3.20 Thời gian sử dụng kháng sinh cho NB sau phẫu thuật
Thời gian sử dụng Số NB Tỉ lệ (%)
Trong một nghiên cứu, 57,6% bệnh nhân (NB) đã sử dụng thuốc kháng sinh sau phẫu thuật trong khoảng thời gian từ 7 đến 14 ngày Chỉ có 6 bệnh nhân, tương đương 5,1%, trong nhóm nghiên cứu đã sử dụng thuốc kháng sinh sau phẫu thuật kéo dài hơn 28 ngày.
BÀN LUẬN
Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh cho NB phẫu thuật thay, sửa hoặc tạo hình van hai lá; thay sửa hoặc tạo hình van ba lá tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E năm 2022
4.2.1 Khảo sát đặc điểm của NB trong mẫu nghiên cứu
Tỉ lệ bệnh nhân phẫu thuật van hai lá và van ba lá trong độ tuổi 31 – 64 chiếm cao nhất với 80,51%, trong khi nhóm tuổi 18 – 30 chỉ chiếm 1,69% Tỉ lệ bệnh nhân nam phẫu thuật là 37,29%, thấp hơn so với nữ, chiếm 62,71% Tỉ lệ bệnh nhân hồi phục khi ra viện đạt 67,8%, trong khi tỉ lệ bệnh nhân nặng hơn sau khi ra viện chỉ là 1,7%.
Sau tuổi mãn kinh, phụ nữ có tần suất mắc hội chứng chuyển hóa cao hơn nam giới, bao gồm béo phì vòng bụng, huyết áp cao, lượng đường trong máu cao và tăng triglyceride Hơn nữa, triệu chứng bệnh tim mạch ở phụ nữ thường khó phát hiện và dễ bị bỏ qua, dẫn đến tỷ lệ phụ nữ trung niên phải phẫu thuật tim cao hơn so với nam giới.
Tỷ lệ bệnh nhân có điểm ASA II chiếm 83,90%, cho thấy phần lớn bệnh nhân trước phẫu thuật có tình trạng sức khỏe tốt và chỉ mắc bệnh toàn thân nhẹ Trong khi đó, tỷ lệ bệnh nhân có điểm ASA I thấp nhất, chỉ đạt 0,85%.
NB nào có điểm ASA bằng IV hoặc bằng V
Theo Hệ thống Giám sát quốc gia về Nhiễm khuẩn bệnh viện (NNIS) của CDC, nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) sẽ tăng lên nếu thời gian phẫu thuật vượt quá tứ phân vị 75% của thời gian phẫu thuật tương tự Đối với phẫu thuật tim, tứ phân vị 75% tương đương với 5 giờ Phân tích cho thấy, có đến 67,8% ca phẫu thuật trong nghiên cứu có thời gian kéo dài.
Việc thời gian phẫu thuật kéo dài trên 5 giờ có thể làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ, ảnh hưởng đến hiệu quả sử dụng kháng sinh trong điều trị sau mổ Điểm số NNIS được tính dựa trên tổng các điểm số thành phần theo quy ước đã được thiết lập.
• Phẫu thuật sạch và sạch nhiễm (0 điểm); Phẫu thuật bẩn và nhiễm (1 điểm);
• Thời gian phẫu thuật nhỏ hơn T-cut point (0 điểm); lớn hơn hoặc bằng T-cut point (1 điểm)
Trong nghiên cứu về các ca phẫu thuật sạch và sạch – nhiễm, kết quả cho thấy 62,7% bệnh nhân có điểm NNIS là 1, trong khi 27,1% có điểm NNIS là 0 và chỉ 10,2% có điểm NNIS là 2 Điều này chỉ ra rằng đa số bệnh nhân có ít nhất một yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ (ASA ≥ 3 hoặc thời gian phẫu thuật lớn hơn hoặc bằng T-cut point) Kết quả này tương đồng với nghiên cứu tại Khoa phẫu thuật lồng ngực Bệnh viện Bạch Mai năm 2019, trong đó có tới 65,9% bệnh nhân có ít nhất một yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ.
Chỉ số BMI trung bình của mẫu nghiên cứu tại Trung tâm Tim mạch là 21,58 kg/m², cho thấy mức độ bình thường Nghiên cứu của Cho Mina và cộng sự tại Hàn Quốc cho thấy rằng BMI dưới 18,5 kg/m² là yếu tố tiên đoán nguy cơ mắc NKVM ở bệnh nhân Ngoài ra, tình trạng béo phì (BMI > 25 kg/m²) có thể làm tăng nguy cơ mắc NKVM lên đến 60% ở bệnh nhân Châu Á.
4.2.2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh cho NB trong mẫu nghiên cứu
4.2.2.1 Tình hình sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật
Tỉ lệ NB dùng kháng sinh trước phẫu thuật chiếm chiếm 22,9% Tỉ lệ NB không dùng KS trước phẫu thuật là 77,1%
Kháng sinh được sử dụng trước phẫu thuật chủ yếu là Cefoperazon + sulbactam, chiếm 48,6% tổng lượt sử dụng Vancomycin đứng ở vị trí thứ hai với tỷ lệ 13,5% Cả Amoxicillin + Acid clavulanic và Levofloxacin đều có tỷ lệ sử dụng ngang nhau, mỗi loại chiếm 10,8% Kháng sinh Amikacin cũng được sử dụng, nhưng không được đề cập tỷ lệ cụ thể.
Ceftriaxon chiếm tỉ lệ 5,4% Chiếm tỉ lệ thấp nhất là kháng sinh Meropenem và Cefuroxim với 2,7% tổng số lượt dùng KS
Việc sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật phụ thuộc vào chẩn đoán nhiễm trùng của bệnh nhân, các biểu hiện như sốt và viêm, cùng với các xét nghiệm cấy máu, tổng phân tích tế bào máu ngoại vi Ngoài ra, cần định lượng các chỉ điểm viêm như tốc độ máu lắng (VS), CRP, procalcitonin, nồng độ lactate máu, và thực hiện các xét nghiệm chức năng thận, gan để đánh giá tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân.
4.2.2.2 Tình hình sử dụng kháng sinh trước rạch da a Lựa chọn kháng sinh, liều dùng và đường dùng trước rạch da
Kháng sinh phổ biến nhất được sử dụng để dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ là Cefazolin, thuộc nhóm Cephalosporin thế hệ 1, chiếm tỉ lệ 72,9% Cefuroxim đứng thứ hai với tỉ lệ 25,4% Việc lựa chọn Cefazolin và Cefuroxim phù hợp với khuyến cáo của ASHP và Bộ Y tế về kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật.
Liều kháng sinh được sử dụng cho 100% bệnh nhân trong nghiên cứu trước rạch da chỉ bằng ẵ so với liều được khuyến cáo bởi ASHP và Bộ Y tế Các bác sĩ cần xem xét lại việc sử dụng liều kháng sinh cho bệnh nhân trước rạch da, vì chỉ khi nồng độ kháng sinh tại tổ chức vượt quá MIC của vi khuẩn tại thời điểm rạch da và trong suốt cuộc phẫu thuật thì kháng sinh mới có thể dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ cho người bệnh.
Thời điểm sử dụng kháng sinh là yếu tố quyết định thành công của phác đồ kiểm soát nhiễm khuẩn Các tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ thường xâm nhập trong suốt quá trình phẫu thuật, từ khi bắt đầu rạch da cho đến khi đóng vết mổ Hướng dẫn hiện nay khuyến cáo rằng liều kháng sinh dự phòng nên được đưa ra trong vòng 120 phút trước khi thực hiện rạch da.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh dự phòng trước khi thực hiện rạch da Đặc biệt, 90,7% bệnh nhân được tiêm kháng sinh trong khoảng thời gian từ 0 đến 60 phút, phù hợp với khuyến cáo của Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (2015).
Tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng trước thời điểm rạch da từ 61 – 120 phút chỉ chiếm 9,3%, và không có ca phẫu thuật nào sử dụng kháng sinh dự phòng trước 120 phút Kết quả này cho thấy sự tuân thủ tốt các khuyến cáo của bác sĩ tại Trung tâm Tim Mạch Bệnh viện E, vượt trội so với nghiên cứu tại Khoa Phẫu thuật lồng ngực Bệnh viện Bạch Mai năm 2019, nơi không có bệnh nhân nào được sử dụng kháng sinh trước rạch da, mà chỉ được dùng trong khi phẫu thuật hoặc sau khi đóng vết mổ với tỷ lệ lần lượt là 12,9% và 87,1%.
4.2.2.3 Kháng sinh sử dụng sau phẫu thuật a Sử dụng kháng sinh dự phòng sau đóng vết mổ
Tỉ lệ bệnh nhân (NB) sử dụng kháng sinh trong vòng 48 giờ sau khi đóng vết mổ là 9,3%, trong khi 86,4% NB sử dụng kháng sinh ngay sau khi phẫu thuật và kéo dài hơn 48 giờ Tỉ lệ NB không sử dụng kháng sinh trong 48 giờ đầu sau phẫu thuật chỉ chiếm 4,3% So với nghiên cứu tại Khoa phẫu thuật lồng ngực, Bệnh viện Bạch Mai năm 2019, kết quả này cho thấy sự khác biệt rõ rệt, khi không có NB nào trong mẫu nghiên cứu ngừng sử dụng kháng sinh trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật, và 100% bệnh nhân phẫu thuật sạch và sạch nhiễm đều được điều trị bằng kháng sinh.
• Phân tích đặc điểm sử dụng kháng sinh của nhóm “Chỉ sử dụng kháng sinh trong 48h sau đóng vết mổ”