TỔNG QUAN
TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.1.1 Đại cương về bệnh đái tháo đường
Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là một rối loạn chuyển hóa gây tăng glucose huyết mạn tính do thiếu insulin hoặc do tác động của insulin Tình trạng tăng glucose này kéo dài có thể dẫn đến rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid và lipid, gây tổn thương cho nhiều cơ quan như tim, thận, mắt và thần kinh ĐTĐ đang trở thành một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng trên toàn cầu, với tỷ lệ mắc ngày càng gia tăng Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF), số người mắc ĐTĐ trong độ tuổi 20-79 đã tăng từ 151 triệu năm 2000 lên 463 triệu năm 2019 và 537 triệu năm 2021, dự kiến sẽ đạt 643 triệu vào năm 2030 và 783 triệu vào năm 2045 Đặc biệt, bệnh ĐTĐ typ 2 đang gia tăng ở trẻ em do thói quen ăn uống không lành mạnh và thiếu hoạt động thể lực.
Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) đang gia tăng đáng báo động, đã tăng gần gấp đôi trong 10 năm qua Dữ liệu từ Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) năm 2021 cho thấy có 6% người trưởng thành mắc ĐTĐ Kết quả điều tra dịch tễ học cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tăng từ 2,7% vào năm 2002 lên 5,4% vào năm 2012, trong khi tỷ lệ tiền ĐTĐ cũng tăng từ 7,3% lên 13,7%, đặc biệt gia tăng ở nhóm tuổi từ 30 đến 69.
1.1.2 Chẩn đoán và phân loại đái tháo đường
Bệnh tiểu đường (ĐTĐ) có thể được chẩn đoán thông qua các chỉ số glucose huyết tương, bao gồm nồng độ glucose huyết tương khi đói, giá trị glucose huyết tương sau 2 giờ trong xét nghiệm dung nạp glucose đường uống, hoặc tỷ lệ HbA1c Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ dựa vào một trong bốn tiêu chí: a) Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L); b) Glucose huyết tương sau 2 giờ nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L); c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol), với xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện theo phương pháp chuẩn hóa quốc tế.
4 d) BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)
Chẩn đoán xác định được thực hiện khi có hai kết quả vượt ngưỡng chẩn đoán trong cùng một mẫu máu xét nghiệm hoặc tại hai thời điểm khác nhau đối với các tiêu chí a, b hoặc c Đối với tiêu chí d, chỉ cần một lần xét nghiệm là đủ để xác định.
Hình 1.1 Sơ đồ chẩn đoán đái tháo đường [6]
Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2” của Bộ Y tế, đái tháo đường có thể phân thành các nhóm chung sau [10]:
1 Đái tháo đường typ 1: do bệnh lý tự miễn phá huyết tế bào beta đảo tuỵ, thường dẫn đến sự thiếu hụt insulin tuyệt đối, bao gồm bệnh đái tháo đường tự miễn tiềm ẩn ở người trưởng thành
2 Đái tháo đường typ 2: do việc khiếm khuyết tiết insulin tiến triển trên nền đề kháng insulin
3 Những thể đái tháo đường đặc hiệu do những nguyên nhân khác, như hội chứng đái tháo đường đơn gen (đái tháo đường sơ sinh, đái tháo đường khởi phát ở
Nhiều người trẻ tuổi đang phải đối mặt với các bệnh lý liên quan đến tuỵ ngoại tiết, bao gồm xơ hoá mang tuỵ và viêm tuỵ Ngoài ra, đái tháo đường cũng có thể phát sinh do việc sử dụng thuốc như glucocorticoid, trong điều trị HIV/AIDS, hoặc sau khi ghép tạng.
4 Đái tháo đường thai kỳ: đái tháo đường được chẩn đoán trong ba tháng giữa hoặc cuối của thai kỳ khi chưa được chẩn đoán rõ ràng mắc đái tháo đường trước khi mang thai
1.1.3 Mối liên quan giữa đái tháo đường và nhiễm trùng Đái tháo đường có xu hướng tăng tính nhạy cảm với các bệnh nhiễm trùng cũng như khả năng gây ra phản ứng viêm bình thường của cơ thể [2] Các yếu tố của bệnh nhân ĐTĐ tăng nguy cơ nhiễm trùng bao gồm sự suy giảm đáp ứng miễn dịch liên quan đến tăng đường huyết, sự suy giảm mạch máu, bệnh thần kinh cảm giác ngoại vi, bệnh thần kinh tự trị và sự xâm lấn của các tác nhân gây bệnh vào da và niêm mạc
Glucose máu cao mạn tính làm suy giảm khả năng miễn dịch của cơ thể bằng cách giảm hoá hướng động bạch cầu trung tính, bám dính nội mạc mạch máu, hoạt động thực bào và diệt khuẩn nội bào Điều này cũng liên quan đến sự suy giảm hoạt động của opsinin hoá và miễn dịch qua trung gian tế bào Một cơ chế khác gây suy giảm miễn dịch ở bệnh nhân tiểu đường là sự giảm giải phóng interleukin-1 (IL-1).
1) và IL-6 từ các đại thực bào được kích thích bởi lipopolysaccarid [11] Glycation (sự tạo liên kết hoá trị giữa phân tử protein, lipid, acid nucleic với phân tử đường) cũng làm ức chế quá trình sản xuất IL-10 bởi các tế bào myeloid, cũng như interferon gamma (IFN-g) và yếu tố hoại tử u (TNF)-a bởi các tế bào T; đồng thời làm giảm biểu hiện của phức hợp hoà hợp mô chủ yếu loại I (MHC) trên bề mặt tế bào tuỷ, làm giảm khả năng miễn dịch của tế bào [12] Bên cạnh đó, môi trường glucose tăng cao ngăn chặn chức năng kháng khuẩn bằng ức chế men glucose-6- phosphate dehydrogenase (G6PD), làm tăng quá trình chết theo chương trình của bạch cầu đa nhân và giảm sự di chuyển của bạch cầu đa nhân qua nội mô [13] Sự suy yếu opsonophagocytosis do chuyển NADP từ sản xuất superoxid sang con đường polyol phục thuộc aldose reductase và sự gắn kết của oligosaccarit bởi C-typ lectin bị ức chế cạnh tranh do nồng độ glucose cao cũng là yếu tố góp phần gây suy giảm chức năng của hệ thống miễn dịch [14,15]
Dưới tác động của môi trường có nồng độ glucose cao, các vi khuẩn gây bệnh có khả năng hình thành lớp biofilm bảo vệ, nhờ vào sự sản sinh các chất polysaccharid và lipid thặng dư.
Màng bảo vệ này giúp vi khuẩn đề kháng với kháng sinh và chống lại các đại thực bào một cách hiệu quả [4].
TỔNG QUAN VỀ NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.2.1 Đại cương nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường
Nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường được xác định qua các biểu hiện viêm ở bất kỳ mô nào dưới mắt cá chân của bệnh nhân đái tháo đường Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có biến chứng bàn chân đái tháo đường, dấu hiệu và triệu chứng viêm có thể bị che lấp do sự hiện diện của bệnh lý thần kinh ngoại biên, bệnh lý động mạch ngoại biên hoặc rối loạn chức năng miễn dịch.
Nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường là nguyên nhân chính dẫn đến cắt cụt chi, với tỷ lệ loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường đạt 6,3% Trong một nghiên cứu, chỉ 46% bệnh nhân loét bàn chân do đái tháo đường lành vết sau một năm, trong khi 15% tử vong và 17% cần đoạn chi Nghiên cứu cho thấy nhiễm trùng bàn chân phổ biến hơn ở nam giới và tiên lượng xấu theo tuổi tác Bên cạnh đó, nhiễm trùng vết loét gây gánh nặng cho hệ thống chăm sóc sức khỏe với chi phí nhập viện cao hơn so với bệnh nhân không nhiễm trùng.
1.2.2 Nguyên nhân vi sinh của nhiễm trùng bàn chân
Vết thương ở chân là môi trường thuận lợi cho vi sinh vật, dẫn đến nguy cơ nhiễm trùng; tuy nhiên, sự hiện diện của vi sinh vật không nhất thiết đồng nghĩa với nhiễm trùng Nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường thường do nhiều loại vi khuẩn khác nhau, và thành phần hệ vi sinh ở các vết thương bàn chân có thể thay đổi tùy thuộc vào mức độ tổn thương.
Ở giai đoạn đầu của nhiễm trùng bề mặt, như viêm mô tế bào và loét nhiễm trùng, những bệnh nhân chưa từng sử dụng kháng sinh thường có cầu khuẩn Gram dương hiếu khí, đặc biệt là Staphylococcus, là sinh vật chiếm ưu thế.
7 aureus, Streptococcus agalactide, Streptococcus pyogenes và tụ cầu khuẩn coagulase âm tính [3]
Ở những bệnh nhân mắc vết loét sâu, vết thương mạn tính hoặc hoại tử lan rộng, nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường thường do hệ vi khuẩn hỗn hợp gây ra Các loại vi khuẩn này bao gồm cầu khuẩn Gram dương hiếu khí như Peptostreptococcus spp và trực khuẩn Gram âm như Escherichia và Proteus Việc sử dụng kháng sinh kéo dài có thể làm tình trạng nhiễm trùng trở nên nghiêm trọng hơn.
Klebsiella spp.), Pseudomonas aeruginosa và vi khuẩn kỵ khí bắt buộc
Vết thương bị viêm cục bộ, hoại tử, chảy dịch có mùi hôi và có dấu hiệu nhiễm độc toàn thân thường do vi khuẩn kỵ khí gây ra Các vi khuẩn tiềm tàng có thể bao gồm liên cầu kỵ khí, Bacteroides và Clostridium.
Phổ vi sinh vật có sự khác biệt rõ rệt theo vị trí địa lý, với vi khuẩn Gram âm chiếm ưu thế ở các khu vực khí hậu cận nhiệt đới của Châu Phi và Châu Á, trong khi vi khuẩn Gram dương chủ yếu xuất hiện ở Tây bán cầu.
Một số yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến sự xâm nhập của các vi khuẩn gây bệnh chính, trong khi những vi sinh vật khác thường chỉ là tác nhân trong nhiễm trùng đa vi khuẩn Do đó, khi lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm cho nhiễm trùng bàn chân do đái tháo đường, cần xem xét các vi khuẩn này (được trình bày trong bảng 1.1) [25].
Bảng 1.1 Yếu tố nguy cơ của các vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng bàn chân do ĐTĐ
Vi khuẩn thường gặp Yếu tố nguy cơ
Tiền sử nhiễm MRSA, tiền sử có điều trị/can thiệp xâm lấn, sử dụng kháng sinh trước đó, nhập viện trước đó và nằm viện kéo dài [26,27]
Vết loét có mủ và tiếp xúc với nước hoặc môi trường ẩm ướt
Nằm viện kéo dài, đặt ống thông tiểu kéo dài và sử dụng kháng sinh trước đó [29]
Sinh vật kỵ khí Chưa rõ ràng [21,30]
1.2.3 Tình trạng đề kháng kháng sinh trong nhiễm trùng bàn chân do ĐTĐ
Việc điều trị nhiễm trùng, đặc biệt ở bệnh nhân ĐTĐ, đang gặp khó khăn do sự gia tăng kháng thuốc kháng sinh, dẫn đến khoảng 10 triệu ca tử vong toàn cầu mỗi năm vào năm 2050 Nghiên cứu gần đây chỉ ra sự gia tăng các mầm bệnh đa kháng thuốc liên quan đến nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ, gây ra những hậu quả nghiêm trọng cho sức khỏe của họ.
Nghiên cứu cho thấy Staphylococcus aureus là vi khuẩn đa kháng thuốc chính trong nhiễm trùng bàn chân do đái tháo đường, trong khi Escherichia coli có tỷ lệ kháng thuốc cao nhất trong số các vi khuẩn Gram âm, tiếp theo là Pseudomonas aeruginosa Nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc trong loét bàn chân do đái tháo đường làm tăng khó khăn trong điều trị, giảm hiệu quả của liệu pháp kháng sinh và có thể dẫn đến cắt cụt chi hoặc tử vong Các yếu tố dự đoán sự hiện diện của chủng vi khuẩn kháng kháng sinh bao gồm việc sử dụng kháng sinh trong 6 tháng qua, tiếp xúc với hệ thống chăm sóc sức khỏe, nhiều bệnh mắc kèm, thời gian vết thương kéo dài trên 30 ngày, nhiễm trùng mạn tính và nhiễm trùng trước đó với mầm bệnh kháng kháng sinh Hơn nữa, sự hình thành màng sinh học giúp vi khuẩn chống lại tác động của kháng sinh, dẫn đến tình trạng kháng thuốc.
1.2.4 Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố liên quan đến nhiễm trùng bàn chân do đái tháo đường
Cơ chế bệnh sinh của nhiễm trùng bàn chân do đái tháo đường rất phức tạp và đa yếu tố Nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ phát triển do nhiều nguyên nhân, bao gồm bệnh lý thần kinh, bệnh lý động mạch, bệnh lý miễn dịch do ĐTĐ, đặc điểm giải phẫu bàn chân, và sự tương tác giữa số lượng cũng như độc lực của vi khuẩn tại vị trí vết thương.
Hình 1.2 Sự tương tác giữa các yếu tố chuyển hoá, giải phẫu và vi khuẩn trong nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ [40]
Hình thành vết loét là bước đầu trong cơ chế bệnh sinh của nhiễm trùng bàn chân do đái tháo đường, với bệnh lý hệ thần kinh (thần kinh tự động, cảm giác và/hoặc vận động) là yếu tố quan trọng nhất Tình trạng tăng đường huyết mạn tính và kiểm soát kém đường huyết dẫn đến mất cảm giác bảo vệ, làm giảm khả năng chịu áp lực của bàn chân, gây tổn thương, biến dạng xương khớp, hình thành vết chai, loét và hoại tử mô mềm Bệnh lý thần kinh tự chủ có thể gây mất nước và rối loạn lưu lượng máu, dẫn đến thiếu máu mao mạch dinh dưỡng và giảm cung cấp oxy cho mô Hơn nữa, rối loạn chức năng sợi C giải thích cho việc mất dấu hiệu viêm ngay cả khi nhiễm trùng nặng, làm tăng tính nhạy cảm với nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường.
Hình 1.3 Vai trò bệnh lý thần kinh trong nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường [40]
Bệnh lý mạch máu lớn gây tổn thương tâm thần nhiều nhánh ở mạch máu chi dưới, dẫn đến bệnh động mạch ngoại vi chi dưới, một yếu tố nguy cơ độc lập cho nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường Bệnh động mạch ngoại vi chi dưới làm tăng nguy cơ nhiễm trùng bàn chân do đái tháo đường gấp 5,5 lần so với người không mắc Tình trạng này làm nặng thêm nhiễm trùng không chỉ do xơ hóa vi mạch và dày lên màng đáy mao mạch, mà còn do sự thay đổi trong quá trình trao đổi chất dinh dưỡng, thiếu oxy mô, thiếu máu cục bộ vi tuần hoàn, và khả năng thâm nhập kém của kháng sinh vào mô.
Yếu tố giải phẫu của bàn chân, với các khoang riêng biệt nhưng liên thông, có thể thúc đẩy sự lan rộng của nhiễm trùng Khi vi khuẩn xâm nhập, phản ứng viêm làm tăng áp lực trong khoang, vượt quá áp lực mao mạch, dẫn đến hoại tử mô do thiếu máu và sự tiến triển của nhiễm trùng Các dây chằng, gân, và cơ trong bàn chân cũng tạo điều kiện cho nhiễm trùng lây lan từ vùng áp lực cao đến vùng áp lực thấp hơn.
Khi lớp bảo vệ của da bị tổn thương do chấn thương hoặc loét, các mô dưới da sẽ tiếp xúc với vi khuẩn, dẫn đến nguy cơ nhiễm trùng cho vết thương.
TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG
Bệnh viện Nội tiết Trung ương, thành lập năm 1969, là cơ sở y tế hàng đầu chuyên về nội tiết và chuyển hóa, quy tụ đội ngũ giáo sư và bác sĩ chuyên môn cao.
Bệnh viện hiện có 02 cơ sở hoạt động tại Thái Thịnh và Tứ Hiệp, Thanh Trì, Hà Nội, với tổng cộng 1079 giường bệnh Cơ cấu tổ chức bao gồm 17 phòng chức năng, 19 khoa lâm sàng và 05 khoa cận lâm sàng, với hơn 1000 nhân viên Là bệnh viện chuyên khoa nội tiết và chuyển hóa, tỷ lệ bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hóa chiếm 82,3% Để đối phó với sự gia tăng bệnh tiểu đường, năm 2006, Khoa Chăm sóc bàn chân được thành lập nhằm điều trị biến chứng bàn chân do đái tháo đường, với đội ngũ chuyên gia hàng đầu và các kỹ thuật mới.
Khoa Dược - Bệnh viện Nội tiết Trung ương, ra đời từ những ngày đầu thành lập bệnh viện vào năm 1969, là một đơn vị chuyên môn trực thuộc Giám đốc bệnh viện Khoa Dược có nhiệm vụ quản lý và tư vấn cho Giám đốc về công tác dược, đảm bảo cung cấp thuốc chất lượng kịp thời và giám sát việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý trong bệnh viện.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu này tập trung vào bệnh án của bệnh nhân mắc nhiễm trùng bàn chân do đái tháo đường, được thực hiện tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương trong khoảng thời gian từ tháng 10 đến tháng 12 năm 2022.
- Bệnh án của bệnh nhân đái tháo đường điều trị nội trú có chẩn đoán nhiễm trùng bàn chân tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương
- Bệnh nhân có thời gian điều trị từ ngày 10/2022 – 12/2022
- Bệnh án của bệnh nhân không tiếp cận được
2.1.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu
Thời gian thực hiện đề tài từ tháng 02/2023 – 05/2023 Đề tài nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương cơ sở
Tứ Hiệp – Thanh Trì – Hà Nội.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu
Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả hồi cứu, lấy toàn bộ bệnh án trong giai đoạn tháng 10/2022 – 12/2022
Trong giai đoạn từ tháng 10 đến tháng 12 năm 2022, phần mềm quản lý bệnh viện đã được sử dụng để trích xuất danh sách bệnh nhân tại Khoa chăm sóc bàn chân, đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu Dựa trên mã bệnh án của từng bệnh nhân, chúng tôi đã tiến hành tìm kiếm thông tin bệnh án điện tử trên hệ thống phần mềm của bệnh viện.
Thông tin về bệnh nhân và việc sử dụng kháng sinh được thu thập từ bệnh án đạt tiêu chuẩn và được ghi vào phiếu thu thập thông tin (Phụ lục 1) Những bệnh án không thể tiếp cận tại kho hồ sơ sẽ bị loại khỏi nghiên cứu.
2.2.3 Các biến số nghiên cứu, chỉ tiêu nghiên cứu
Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm của bệnh nhân đái tháo đường chẩn đoán nhiễm trùng bàn chân tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương giai đoạn từ 10/2022 – 12/2022
Các chỉ tiêu khảo sát và đánh giá cụ thể như sau: ¨ Đặc điểm chung của bệnh nhân
- Cân nặng, chiều cao và tính BMI;
- Tình trạng đái tháo đường:
+ Thời gian mắc đái tháo đường;
+ Chỉ số HbA1c thời điểm nhập viện;
- Đặc điểm chức năng thận;
- Các thông tin liên quan tới tổn thương bàn chân từ bệnh án:
+ Sưng/chai cứng tại chỗ;
+ Hồng ban quanh vết thương;
+ Có dấu hiệu tổn thương sâu hơn da và mô mềm;
- Mức độ nhiễm trùng của bệnh nhân: Không nhiễm trùng/ Nhiễm trùng nhẹ/ Nhiễm trùng trung bình/ Nhiễm trùng nặng ¨ Đặc điểm vi khuẩn phân lập
- Kết quả xét nghiệm vi khuẩn gây bệnh từ bệnh phẩm;
- Số lượng và tỷ lệ các loại bệnh phẩm;
- Các loại vi khuẩn phân lập được từ bệnh phẩm;
- Kết quả kháng sinh đồ của các chủng vi khuẩn phân lập được
Mục tiêu của nghiên cứu này là mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân đái tháo đường bị nhiễm trùng bàn chân tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương trong giai đoạn từ tháng 10 đến tháng 12 năm 2022 Nghiên cứu sẽ tập trung vào các loại kháng sinh được chỉ định, tần suất sử dụng và các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định điều trị Thông tin thu thập được sẽ giúp cải thiện quản lý điều trị và nâng cao hiệu quả chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân đái tháo đường.
Các chỉ tiêu khảo sát và đánh giá cụ thể như sau: ¨ Đặc điểm sử dụng kháng sinh
- Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh tại các thời điểm;
- Loại và số lượng kháng sinh được sử dụng;
- Lựa chọn kháng sinh theo mức độ và nguyên nhân nhiễm trùng;
- Liều và đường dùng kháng sinh;
- Thời gian sử dụng kháng sinh của bệnh nhân và tỷ lệ số ngày sử dụng kháng sinh trên số ngày nằm viện ¨ Đặc điểm phác đồ kháng sinh
- Số lượng phác đồ kháng sinh cho mỗi bệnh nhân:
- Thời gian sử dụng kháng sinh của mỗi phác đồ;
- Số lượng kháng sinh trong phác đồ điều trị;
- Đặc điểm phù hợp giữa phác đồ kháng sinh và kết quả kháng sinh đồ:
+ Sự phù hợp về phổ giữa kết quả nuôi cấy (+KSĐ) và phác đồ kinh nghiệm (phác đồ trước khi có kết quả trả về);
+ Số bệnh nhân có sự thay đổi phác đồ kháng sinh;
+ Sự phù hợp về phổ giữa kết quả về vi sinh và phác đồ thay đổi sau đó
2.2.4 Quy trình thực hiện nghiên cứu
Quy trình thực hiện nghiên cứu được tóm tắt trong hình 2.1
Hình 2.1 Quy trình thực hiện nghiên cứu 2.2.5 Các tiêu chí đánh giá và quy ước trong nghiên cứu ¨ Quy ước đánh giá chức năng thận
Chức năng thận được đánh giá thông qua chỉ số độ thanh thải creatinine, được tính theo công thức Cockcroft & Gault thông qua trị số độ thanh thải creatinin [61]:
ABCD)0606 '.Eế) )'D6' G !"#$ % H2 ,,;+" ¨ Quy ước về bệnh mắc kèm
Bệnh mắc kèm được định nghĩa là tình trạng sức khoẻ cùng tồn tại trên bệnh nhân, khác với chẩn đoán chính
Dữ liệu phần mềm quản lý bệnh viện
Danh sách bệnh nhân Khoa chăm sóc bàn chân có thời gian điều trị từ
Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân tại phần mềm bệnh viện
Hồ sơ bệnh án không sử dụng kháng sinh và hồ sơ bệnh án không tiếp cận được trong quá trình thu thập thông tin là những yếu tố quan trọng cần được chú ý Việc thu thập thông tin đầy đủ và chính xác từ phiếu thu thập thông tin sẽ giúp cải thiện chất lượng điều trị và quản lý bệnh nhân.
Thông tin được thu thập sẽ được xử lý theo các biến số nghiên cứu
23 ¨ Quy ước về phác đồ kháng sinh
Phác đồ kháng sinh là sự kết hợp của một hoặc nhiều loại kháng sinh được chỉ định cho một hoặc nhiều liệu trình điều trị.
Phác đồ ban đầu là phác đồ điều trị đầu tiên khi bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú
Phác đồ thay thế là những phác đồ được áp dụng khi có sự điều chỉnh về hoạt chất kháng sinh so với phác đồ trước đó Quy ước này nhằm đảm bảo tính hiệu quả và an toàn trong điều trị, đồng thời phản ánh sự thay đổi cần thiết trong việc sử dụng kháng sinh.
Sự thay đổi phác đồ kháng sinh nhằm vào tác nhân gây bệnh đã được xác định bao gồm việc thêm, giảm, thay đổi loại kháng sinh hoặc giữ nguyên Đặc điểm tác dụng của kháng sinh đối với điều trị nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ được hướng dẫn theo "Hướng dẫn của IWGDF 2019" về lựa chọn phác đồ theo kinh nghiệm Thay đổi kháng sinh trong phác đồ được trình bày chi tiết trong bảng 2.1.
Bảng 2.1 Quy ước về thay đổi các kháng sinh trong phác đồ
Thêm số lượng Kháng sinh hướng tới tác nhân gây bệnh tăng về số lượng so với phác đồ ban đầu
Giảm số lượng Kháng sinh hướng tới tác nhân gây bệnh giảm về số lượng so với phác đồ ban đầu
Kháng sinh hướng tới tác nhân gây bệnh không thay đổi về số lượng nhưng thay đổi về hoạt chất so với phác đồ ban đầu
Không thay đổi kháng sinh
Kháng sinh được sử dụng để điều trị tác nhân gây bệnh mà không thay đổi về số lượng và hoạt chất so với phác đồ ban đầu Quy ước này đảm bảo tính phù hợp giữa phổ kết quả vi sinh và kháng sinh đồ với phác đồ điều trị.
Kháng sinh đồ và phác đồ điều trị được coi là “phù hợp” khi vi khuẩn vẫn nhạy cảm với ít nhất một loại kháng sinh trong phác đồ, trong khi đó, nó được xem là “không phù hợp” khi vi khuẩn kháng lại tất cả các kháng sinh có trong phác đồ điều trị.
Tính phù hợp về phổ kháng khuẩn của kháng sinh được đánh giá dựa trên phổ kháng khuẩn của “Sanford Guide 2022” Phổ kháng khuẩn được mô tả với 4
24 mức độ bao gồm: khuyến nghị, hoạt động, không rõ ràng và không khuyến nghị
[62] Các mức độ về tính phù hợp về phổ của kết quả vi sinh và phác đồ điều trị được xác định như bảng:
Bảng 2.2 Mức độ về tính phù hợp về phổ của kết quả vi sinh và phác đồ điều trị
Khuyến nghị (Recommend) Ít nhất 1 kháng sinh mức "khuyến nghị"
Hoạt động (Active) Ít nhất 01 kháng sinh mức "hoạt động"
Không rõ ràng (Variable) Ít nhất 01 kháng sinh mức "không rõ ràng"
Không khuyến nghị (No recommend)
Tất cả kháng sinh nào mức "không khuyến nghị"
2.2.6 Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu được thu thập và xử lý trên Microsoft Access và Excel
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN
3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu
Trong nghiên cứu này, có 210 bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường được chẩn đoán nhiễm trùng bàn chân, trong đó có 07 bệnh nhân đồng nhiễm khuẩn khác, bao gồm 02 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, 04 bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu và 01 bệnh nhân nhiễm khuẩn đường mật Các đặc điểm chung của những bệnh nhân này được trình bày trong bảng 3.1.
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Đặc điểm Kết quả (N = 210)
Tuổi, trung vị (tứ phân vị) 65 (59 - 73)
Chiều cao (cm), trung vị (tứ phân vị) 160 (155 - 167)
Cân nặng (kg), trung vị (tứ phân vị) 58 (51 - 65)
BMI (kg/m2), trung vị (tứ phân vị) 22,27 (20,62 - 24,78)
CrCl (ml/phút), trung vị (tứ phân vị) 47,17 (34,59 - 60,58)
Số bệnh mắc kèm, trung vị (tứ phân vị) 3 (1 - 4)
Thời gian mắc ĐTĐ (năm), trung vị (tứ phân vị) 10 (7 - 20)
HbA1c (%), trung vị (tứ phân vị) 9,1 (7,9 – 10,5)
Thời gian nằm viện (ngày), trung vị (tứ phân vị) 13 (9 - 16)
Biến liên tục không tuân theo phân bố chuẩn được biểu diễn dưới dạng trung vị (khoảng tứ phân vị)
Biến liên tục tuân theo phân bố chuẩn được biểu diễn dưới dạng trung bình + độ lệch chuẩn Biến phân loại được biểu diễn dưới dạng n (%).
Trong mẫu nghiên cứu, bệnh nhân có độ tuổi trung bình khá cao, với trung vị là 65 tuổi, trong đó nam giới chiếm 60,48% Hầu hết bệnh nhân đều mắc các bệnh kèm theo, với trung vị là 3 bệnh lý Thời gian mắc bệnh tiểu đường (ĐTĐ) của đa số bệnh nhân là 10 năm, và chỉ số HbA1C của họ cũng khá cao, với trung vị đạt 9,1%.
Thông tin về đặc điểm mức độ tổn thương bàn chân thể hiện như bảng 3.2:
Bảng 3.2 Đặc điểm tổn thương bàn chân của mẫu nghiên cứu Đặc điểm Có triệu chứng, N (%)
Sưng chai cứng tại chỗ 18 (8,75)
Hồng ban quanh vết thương 0 (0,00)
Có ban đỏ 01 (0,08) Đau tại chỗ 09 (4,29)
Có dấu hiệu tổn thương sâu hơn 00 (0,00)
Các triệu chứng chính từ bệnh án bao gồm mủ, sưng chai cứng, đau và nóng tại chỗ Tỷ lệ bệnh nhân có vết thương mủ là 26,67%, trong khi vết thương sưng chai cứng chiếm 8,75% Ngoài ra, có một bệnh nhân ghi nhận ban đỏ với kích thước 2cm.
3.1.2 Đặc điểm vi sinh của bệnh nhân nghiên cứu a) Kết quả phân lập vi khuẩn gây bệnh
Trong nghiên cứu với 210 bệnh nhân, 103 bệnh nhân đã được lấy mẫu phân lập vi sinh, cho ra tổng cộng 103 mẫu Kết quả cho thấy có 30 mẫu vi sinh âm tính và 73 mẫu dương tính, như được trình bày trong hình 3.1.
Trong nghiên cứu, hầu hết bệnh nhân không được chỉ định xét nghiệm vi sinh, dẫn đến tỷ lệ có kết quả vi sinh chỉ chiếm 35% tổng số bệnh nhân.
Trong 73 mẫu dương tính, 78 vi khuẩn được phân lập với tỷ lệ vi khuẩn phân lập được trên mỗi mẫu là 1,07 Đặc điểm về mẫu bệnh phẩm của mẫu nghiên cứu được mô tả như bảng 3.3:
Bảng 3.3 Đặc điểm mẫu bệnh phẩm của mẫu nghiên cứu Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
Số bệnh nhân phân lập được vi khuẩn 73 34,76
Số vi khuẩn phân lập được từ mẫu 78 100,00
51% Đặc điểm kết quả vi sinh của mẫu nghiên cứu
Kết quả vi sinh âm tính Kết quả vi sinh dương tính
Số bệnh nhân không có kết quả vi sinh
Tỷ lệ vi khuẩn gây bệnh được phân lập đạt 34,76%, với tổng cộng 78 vi khuẩn có kết quả kháng sinh đồ Trong số này, mẫu bệnh phẩm mủ chiếm ưu thế với 92,31%.
Các chủng vi khuẩn phân lập được được mô tả như bảng 3.4:
Bảng 3.4 Các chủng vi khuẩn phân lập được của mẫu nghiên cứu
Mẫu bệnh phẩm Vi khuẩn phân lập Số lượng Tỷ lệ %*
Mẫu nước tiểu Gram âm 01 1.37
Gram âm (trừ kỵ khí) 16 21,92
Mẫu bệnh phẩm Vi khuẩn phân lập Số lượng Tỷ lệ %*
Staphylococcus haemolyticus 04 5.48 Đồng nhiễm nhiều chủng vi khuẩn 05 6.84
*Tính theo tổng số bệnh nhân có kết quả sinh dương tính (Ns)
Staphylococcus aureus là vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất trong nghiên cứu với 58,90%, tiếp theo là Proteus mirabilis với 10,96% Trong số các bệnh nhân, có 5 trường hợp nhiễm đa chủng vi khuẩn, chiếm 6,84% Bài viết cũng đề cập đến tính nhạy cảm của các chủng vi khuẩn phân lập được đối với các loại kháng sinh.
Tính nhạy cảm kháng sinh của Staphylococcus aureus thể hiện như hình 3.2 và hình 3.3:
Hình 3.1 Tính nhạy cảm kháng sinh của Staphylococcus aureus mẫu mủ
Va nc om yc in
Er yth ro m yc in
Cl or am ph en ico l
Cl ind am yc in
Tính nhaỵ cảm của Staphylococcus aureus (41 mẫu mủ)
S.aureus kháng hầu hết các loại kháng sinh, đặc biệt là Penicillin G, Erythromycin, Clindamycin và Oxacillin với tỷ lệ kháng cao Tuy nhiên, 97,56% chủng S.aureus phân lập từ mẫu nghiên cứu vẫn nhạy cảm với Vancomycin và Linezolid, cho thấy hiệu quả điều trị khả quan từ hai kháng sinh này.
S.aureus trong mẫu máu, 100% chủng nhạy cảm với Vancomycin Tuy nhiên có 2 mẫu (4,87%) ghi nhận kháng Linezolid
Tính nhạy cảm các vi khuẩn Gram dương ngoài S.aureus phân lập được từ
03 mẫu mủ được thể hiện như hình 3.4:
Hình 3.3 Tính nhạy cảm của vi khuẩn Gram dương (ngoài S.aureus) của 03 mẫu mủ
Tất cả chủng vi khuẩn Gram dương (trừ S.aureus) nhạy với Vancomycin Tỷ lệ mẫu chủng kháng Erythromycin cao (66,67%)
Kết quả tính nhạy cảm của các vi khuẩn kỵ khí trong 12 mẫu mủ được biểu diễn trong hình 3.5:
Erythromycin Cloramphenicol Clindamycin Vancomycin Linezolid
Tính nhạy cảm của Staphylococccus aureus (2 mẫu máu)
Er yt hr om yc in
Cl or am phe nic ol
Cl ind am yc in
Va nc om yc in
Tính nhạy cảm của vi khuẩn Gram dương (ngoài
Hình 3.4 Tính nhạy cảm của các vi khuẩn kỵ khí
Tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram âm kỵ khí phân lập khá cao, với Minocyclin, Cefazolin, Ampicillin/Sulbactam, Ampicillin, Colistin và Trimethoprim/Sulfamethoxazol có tỷ lệ kháng trên 50% Trong khi đó, Amikacin, Cefepim, Ceftazidim, Meropenem và Piperacillin/Tazobactam cho thấy độ nhạy 100% đối với các chủng vi khuẩn kỵ khí được phân lập.
Tính nhạy cảm của vi khuẩn Gram âm hiếu khí trong 20 mẫu bệnh phẩm máu, mủ và nước tiểu như hình 3.6:
Hình 3.5 Tính nhạy cảm của vi khuẩn Gram âm hiếu khí
Vi khuẩn Gram âm hiếu khí nhạy với nhiều Carbapenem với tỷ lệ cao Ngoài ra, Amikacin và Piperacillin/Tazobactam cũng ghi nhận tỷ lệ nhạy cao Vi khuẩn
Ci pr of lo xa cin
Tính nhạy cảm của các vi khuẩn kỵ khí
Ce ftr ia xo ne
Ci pr of lo xa ci n
Fo sf om yc in w /G 6P
Ge nt am ic in
Mi no cy cl in
Mu pi ro ci n H ig h le ve l
Ni tro fu ra nt oi n
No rfl ox ac in
Er yt hr om yc in
Te tra cy cl in
Ti ge cy cl in e
To br am yc in
Tr im et ho pr im TM P/ SM Z
Hoạt chất Tính nhạy cảm của Gram âm hiếu khí
Gram âm hiếu khí kháng với hầu hết các loại kháng sinh, trong đó, tỷ lệ kháng cao với Gentamicin, Ciprofloxacin và Trimethoprim/Sulfamethazol.
THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG NHIỄM TRÙNG BÀN
3.2.1 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường
Trong các phác đồ điều trị nhiễm trùng bàn chân, 592 lượt kháng sinh với 19 kháng sinh được kê đơn với tỷ lệ như hình 3.7:
Hình 3.6 Số lượt kê kháng sinh
Nhóm kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 chiếm ưu thế trong việc kê đơn, với Cefoperazon dẫn đầu với 216 lượt kê Theo sau là nhóm Fluoroquinolon, trong đó Moxifloxacin có 116 lượt kê và Ciprofloxacin có 68 lượt kê Ngoài ra, Imipenem/Cilastatin và Vancomycin cũng được kê đơn với tỷ lệ cao hơn các kháng sinh khác.
3.2.2 Đặc điểm phác đồ kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường a) Số lượng phác đồ và thời gian sử dụng kháng sinh của mỗi phác đồ
Kết quả thống kê số lượng phác đồ sử dụng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được thể hiện trong bảng 3.5:
Ci pr of loxa cin
Tob br am yc in
Va nnc om yc in
Im ipe nne m+ Ci las tat in
Cl inn da myc in
Số lư ợt kê khá ng s inh
Số lượt kê kháng sinh
Bảng 3.5 Số lượng phác đồ của mẫu nghiên cứu
Số lượng phác đồ Số lượng Tỷ lệ (%)
Phần lớn bệnh nhân của mẫu nghiên cứu được kê 01 phác đồ (37,14%) hoặc
02 phác đồ (44,29%) 02 bệnh nhân (0,95%) sử dụng lên đến 05 phác đồ trong quá trình điều trị
Thời gian sử dụng kháng sinh các phác đồ của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được thể hiện như bảng 3.6:
Bảng 3.6 Thời gian sử dụng kháng sinh các phác đồ
Thứ tự phác đồ Thời gian dùng kháng sinh (ngày)*
* Thông số biểu diễn dưới dạng trung vị (tứ phân vị)
Thời gian sử dụng kháng sinh trong các phác đồ điều trị dao động từ 9 đến 10 ngày, với phác đồ 04 và 05 có thời gian ngắn hơn so với các phác đồ trước đó Số lượng kháng sinh trong các phác đồ điều trị cũng là một yếu tố quan trọng cần được xem xét.
Các nhóm kháng sinh và số lượng sử dụng trong các phác đồ điều trị được thể hiện như bảng 3.7:
Bảng 3.7 Nhóm kháng sinh và số lượng sử dụng trong các phác đồ điều trị
Phác đồ Nhóm kháng sinh Phác đồ đầu tay Phác đồ thay thế
Phác đồ chứa 02 kháng sinh
Phác đồ chứa 03 kháng sinh
Phác đồ Nhóm kháng sinh
Phác đồ đầu tay Phác đồ thay thế
Phác đồ chứa 03 kháng sinh
Trong phác đồ điều trị đơn trị, kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 chiếm ưu thế với tỷ lệ sử dụng lần lượt là 88,75% cho phác đồ ban đầu và 77,45% cho phác đồ thay thế Sự kết hợp giữa Cephalosporin thế hệ 3 và Fluoroquinolon được áp dụng nhiều nhất, đạt 77,95% ở phác đồ ban đầu và 42,11% ở phác đồ thay thế Các phác đồ kết hợp hai kháng sinh như Cephalosporin thế hệ 2 + Fluoroquinolon và Fluoroquinolon + Carbapenem ghi nhận tỷ lệ 15,79% Trong khi đó, phác đồ sử dụng ba kháng sinh có tỷ lệ thấp hơn và cho thấy sự đồng đều trong việc sử dụng các sự kết hợp.
3.2.3 Tính phù hợp giữa phác đồ kháng sinh và kết quả kháng sinh đồ a) Đặc điểm sự thay đổi phác đồ kháng sinh Đặc điểm sự thay đổi phác đồ kháng sinh về số lượng kháng sinh sử dụng được mô tả như bảng 3.8:
Bảng 3.8 Đặc điểm sự thay đổi phác đồ kháng sinh về số lượng kháng sinh
Phác đồ Nhóm kháng sinh
Phác đồ trước khi có kết quả vi sinh
Phác đồ sau khi có kết quả vi sinh
Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
Phác đồ Nhóm kháng sinh
Phác đồ trước khi có kết quả vi sinh
Phác đồ sau khi có kết quả vi sinh
Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
Phác đồ chứa 02 kháng sinh
Phác đồ chứa 03 kháng sinh
Xu hướng sử dụng kháng sinh trong các phác đồ điều trị không có sự thay đổi đáng kể trước và sau khi có kết quả vi sinh Tỷ lệ sử dụng phác đồ đơn trị Cephalosporin thế hệ 3 vẫn cao, với 80,00% trước khi có kết quả vi sinh và 71,43% sau đó Đồng thời, phác đồ kết hợp hai kháng sinh cũng chiếm tỷ lệ lớn trong tổng số phác đồ được áp dụng.
Trong nghiên cứu, 37 phác đồ kháng sinh được áp dụng, trong đó sự kết hợp của Cephalosorin thế hệ 3 và Fluoroquinolon chiếm 81,82% trước khi có kết quả vi sinh, nhưng giảm xuống 72,34% sau khi có kết quả vi sinh Đặc điểm sự thay đổi phác đồ kháng sinh theo tác nhân gây bệnh được thể hiện trong bảng 3.9.
Bảng 3.9 Đặc điểm sự thay đổi phác đồ kháng sinh về tác nhân gây bệnh
Vi khuẩn hướng tới Sự thay đổi phác đồ Số lượng Tỷ lệ (%)*
Thay đổi loại kháng sinh 57 43,51
Thay đổi loại kháng sinh 43 32,82
Thay đổi loại kháng sinh 0 0,00
Thay đổi loại kháng sinh 02 1,53
Theo phác đồ thay thế (n2), hầu hết các phác đồ điều trị tập trung vào cầu khuẩn Gram dương và trực khuẩn Gram âm Sự thay đổi chủ yếu là giảm số lượng và thay đổi kháng sinh Trong số các phác đồ thay thế, có 6 phác đồ (4,58%) tăng số lượng kháng sinh, 4 phác đồ (3,05%) giảm số lượng, và 4 phác đồ (3,05%) không thay đổi kháng sinh hướng tới MRSA Thêm vào đó, 12,21% phác đồ thay thế đã bổ sung kháng sinh cho vi khuẩn kỵ khí, trong khi 6,11% phác đồ giảm số lượng kháng sinh hướng tới loại vi khuẩn này.
38 Đặc điểm về sự thay đổi phác đồ với kết quả nuôi cấy/ kết quả kháng sinh đồ được thể hiện trong bảng 3.10:
Bảng 3.10 Đặc điểm về sự thay đổi phác đồ với kết quả nuôi cấy/ kết quả kháng sinh đồ Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
Thay đổi phác đồ sau khi có kết quả KSĐ 21 28,76
Không thay đổi phác đồ sau khi có kết quả KSĐ 52 71,24
Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị sau khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ chỉ đạt 28,76% Điều này cho thấy sự phù hợp giữa phổ kháng sinh và kết quả vi sinh vẫn còn hạn chế trong việc điều chỉnh phác đồ điều trị.
Tính phù hợp về phổ giữa kết quả vi sinh và phác đồ kinh nghiệm (trước khi có kết quả vi sin trả về) được thể hiện bảng 3.11:
Bảng 3.11 Tính phù hợp về phổ giữa kết quả vi sinh và phác đồ điều trị Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ vi khuẩn nhạy cảm với phác đồ kháng sinh ở mức độ “khuyến nghị” là 6,41%, trong khi mức độ “hoạt động” đạt tỷ lệ cao nhất với 74,36% Bên cạnh đó, có 14,10% các phác đồ cho thấy vi khuẩn phân lập được nhạy cảm ở mức độ “không khuyến nghị”.
Tính phù hợp giữa kết quả kháng sinh đồ và phác đồ điều trị (sau khi có kết quả sinh đồ) được thể hiện bảng 3.12:
Bảng 3.12 Tính phù hợp giữa kết quả kháng sinh đồ và phác đồ điều trị Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
Không phù hợp (vi khuẩn không nhạy với tất cả KS) 03 4,11
Chứa kháng sinh không thử KSĐ 48 58,90
39 Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
Sau khi phân tích kết quả kháng sinh đồ, tỷ lệ phù hợp giữa phác đồ điều trị và kháng sinh đồ chỉ đạt 36,99% Đáng chú ý, có đến 58,90% phác đồ điều trị sử dụng kháng sinh mà không có sự thử nghiệm kháng sinh đồ.
3.2.4 Đặc điểm về thời gian và đường dùng kháng sinh
Thời gian sử dụng kháng sinh của bệnh nhân sử dụng trong mẫu nghiên cứu như bảng 3.13:
Bảng 3.13 Thời gian sử dụng kháng sinh của mẫu nghiên cứu Đặc điểm Trung vị (tứ phân vị)
Thời gian sử dụng kháng sinh (ngày) 15 (9 -22)
Tỷ lệ số ngày dùng kháng sinh/số ngày nằm viện (%) 87,5 (76,19 - 93,33)
Trong một nghiên cứu về 210 bệnh nhân, thời gian sử dụng kháng sinh có trung vị là 15 ngày Đáng chú ý, hầu hết bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trong suốt thời gian nằm viện, với tỷ lệ trung vị số ngày dùng kháng sinh chiếm 87,5% tổng số ngày nằm viện.
Các phác đồ đã ghi nhận sự chuyển đổi hoàn toàn từ đường tiêm/truyền tĩnh mạch sang đường uống, với 100% trường hợp thay đổi Thời gian chuyển đổi này được tính từ ngày bắt đầu sử dụng kháng sinh đến ngày bắt đầu sử dụng đường mới và được trình bày trong bảng 3.16.
Bảng 3.14 Sự thay đổi đường dùng của mẫu nghiên cứu Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%) Thay đổi đường dùng 100 47,62
Không thay đổi đường dùng 110 52,38
47,62% các phác đồ thay thế ghi nhận sự thay đổi đường dùng từ tiêm/truyền
TM sang đường uống có những đặc điểm riêng về thời gian đổi đường dùng, thời gian sử dụng kháng sinh và thời gian nằm viện Những thông tin này được so sánh và trình bày rõ ràng qua biểu đồ trong hình 3.8.
Biểu đồ phân bố thời điểm đổi đường dùng kháng sinh cho thấy rằng việc chuyển đổi từ đường tiêm/truyền sang đường uống chủ yếu diễn ra vào giai đoạn cuối của quá trình điều trị Hầu hết bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu sử dụng kháng sinh trong suốt thời gian nằm viện Đặc điểm về đường dùng kháng sinh được phân loại theo thứ tự các phác đồ trong mẫu nghiên cứu được trình bày chi tiết trong bảng 3.17.
Bảng 3.15 Đặc điểm về đường dùng kháng sinh
Thứ tự phác đồ Tiêm/truyền TM Đường uống
BÀN LUẬN
Bàn luận về đặc điểm của bệnh nhân nhiễm trùng bàn chân
4.1.1 Đặc điểm của mẫu bệnh nhân nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh nhân ĐTĐ chẩn đoán nhiễm trùng bàn chân có độ tuổi trung vị là 65 tuổi, tương đồng với các nghiên cứu trước đây như của Lê Quốc Tuấn (65,82 ± 12,1 tuổi), Huỳnh Tiến Đạt (62,9 ± 0,8 tuổi) và Joanne Jneid (66,51 ± 15,03 tuổi) Về giới tính, tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế (60,73%), khác với Lê Quốc Tuấn và Huỳnh Tiến Đạt khi ghi nhận nữ giới chiếm đa số (64% và 66,3%), nhưng phù hợp với nghiên cứu của Wei Chai (63,7% nam giới) Sự khác biệt này có thể do phương pháp lấy mẫu khác nhau Các nghiên cứu trước cũng chỉ ra rằng tuổi tác và giới tính nam là yếu tố nguy cơ đối với nhiễm trùng bàn chân do đái tháo đường, với sự chiếm ưu thế của nam giới có thể liên quan đến mức độ tiếp xúc với môi trường bên ngoài cao hơn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các triệu chứng lâm sàng liên quan đến tổn thương bàn chân như kích thước ban đỏ và tình trạng nhiễm khuẩn ở mô sâu chưa được đánh giá đầy đủ do hạn chế của phương pháp nghiên cứu Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng toàn thân như nhiệt độ > 38°C là 2,04%, nhịp thở > 20 lần/phút là 1,46%, và mạch >
Theo hướng dẫn của IWGDF 2019, nhiễm trùng bàn chân được coi là nặng khi có ít nhất 2 biểu hiện toàn thân, bao gồm nhịp tim > 90 nhịp/phút (31,22%) và số lượng bạch cầu > 12.000/mm3 (28,40%) Các biểu hiện khác có thể là nhiệt độ > 38°C hoặc < 36°C, nhịp thở > 20 nhịp/phút, hoặc Pa IJ# < 32 mmHg, cùng với số lượng bạch cầu < 4.000/mm3 hoặc ≥ 10% bạch cầu chưa trưởng thành (băng).
[16] Việc xác định mức độ nhiễm trùng là cần thiết để đưa ra phác đồ điều trị bằng kháng sinh phù hợp trước khi có kết quả vi sinh
Trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ lớn bệnh nhân mắc bệnh kèm theo với trung vị số lượng bệnh mắc kèm là 3 Đánh giá tình trạng đái tháo đường (ĐTĐ) cho thấy thời gian mắc ĐTĐ trung bình là 10 năm và lượng HbA1c cao với trung vị 9,1% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Wei Chan, trong đó thời gian mắc ĐTĐ trung bình của 102 bệnh nhân là 10,09 ± 3,40 năm Thời gian mắc ĐTĐ kéo dài có thể liên quan đến nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân.
42 bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường (ĐTĐ) đã phát triển các biến chứng do sự kết hợp của các bệnh lý về mạch máu, thần kinh và miễn dịch sau thời gian dài mắc bệnh Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ HbA1c của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Lê Quốc Tuấn, với mức trung bình là 11,00 ± 3,79%.
Nghiên cứu cho thấy mức HbA1c cao hơn đáng kể so với tác giả Joanne Jnneid (7,16 ± 1,36%) Mức HbA1c cao là dấu hiệu cho thấy tình trạng đường huyết không được kiểm soát tốt, làm tăng nguy cơ nặng hơn tình trạng nhiễm trùng và giảm hiệu quả của các phương pháp điều trị.
Thời gian nằm viện trung bình là 13 ngày, với hầu hết bệnh nhân đều cải thiện tình trạng nhiễm khuẩn khi xuất viện Kết quả này thấp hơn so với thời gian điều trị nội trú trung bình là 18,4 ± 4,03 ngày theo nghiên cứu của Nguyễn Đình Tuyên [69].
4.1.2 Đặc điểm vi sinh của mẫu bệnh nhân nghiên cứu
Trong nghiên cứu này, tổng số mẫu được nuôi cấy là 103, trong đó có 73 mẫu cho kết quả dương tính với 78 vi khuẩn phân lập được, dẫn đến tỷ lệ vi khuẩn phân lập trên mỗi mẫu là 1,07 Tỷ lệ này thấp hơn so với các nghiên cứu trước đây của tác giả Lê Quốc Tuấn (1,24), Trần Thị Liễu (1,27) và Joanne Jneid (4) Đặc biệt, số mẫu bệnh phẩm mủ chiếm 92,31% tổng số vi khuẩn phân lập, phù hợp với hướng dẫn của Bộ Y tế về chẩn đoán và điều trị loét bàn chân do đái tháo đường.
Staphylococcus aureus là vi khuẩn được phân lập nhiều nhất với tỷ lệ
Trong nghiên cứu, tỷ lệ vi khuẩn từ mẫu mủ chiếm 56,16% và từ mẫu máu là 2,74% Trong nhóm vi khuẩn Gram âm, Proteus mirabilis là loại vi khuẩn kỵ khí được phân lập nhiều nhất với tỷ lệ 10,96% So sánh giữa hai nhóm vi khuẩn cho thấy vi khuẩn Gram dương chiếm ưu thế hơn so với vi khuẩn Gram âm Kết quả này cũng được ghi nhận trong các nghiên cứu của Huỳnh Tấn Đạt và Joanne Jneid.
S.aureus chiếm tỷ lệ cao nhất tỷ lệ lần lượt là 32,2% và 58,2% và tỷ lệ Gram dương chiếm ưu thế; khác biệt so với nghiên cứu Lê Quốc Tuấn [63] và Wei Chai [66] với sự ghi nhận tỷ lệ vi khuẩn Gram âm chiếm ưu thế Sự khác biệt này có thể liên quan đến khác nhau về phổ vi khuẩn của từng vị trí địa lý, mức độ nhiễm trùng bàn chân và tình hình sử dụng kháng sinh của mẫu nghiên cứu Theo đó, Lispky và cộng sự đã báo cáo rằng vi khuẩn Gram dương chiếm ưu thế trong nhiễm trùng bàn chân cấp tính ở bệnh nhân ĐTĐ; các vết thương mạn tính hoặc đã điều trị kháng sinh trước đó có nguy cơ nhiễm Gram âm cao hơn [38] Các vi khuẩn kỵ khí chiếm tỷ lệ khá cao trong nghiên cứu của chúng tôi với 20,51% và trong nghiên cứu của Joanne Jneid cũng có kết quả về tỷ lệ vi khuẩn kỵ khí chiếm 32,6% [65] Vai trò của vi khuẩn kỵ khí trong nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ vẫn chưa rõ ràng, vi
43 khuẩn kỵ khí thường được tìm thấy ở các vết loét sâu và mạn tính, liên quan đến thiếu máu cục bộ, hoại tử và có mùi hôi [30]
Trong nghiên cứu của chúng tôi, Staphylococcus aureus có sự nhạy cảm cao với Vancomycin, Linezolid ở cả mẫu máu và mẫu mủ Tỷ lê nhạy cảm cao của
S.aureus với Vancomycin cũng được ghi nhận trong nghiên cứu của Lê Quốc Tuấn
Kết quả kháng sinh đồ cho thấy tỷ lệ kháng Oxacillin cao, cho thấy rằng nhiều chủng S.aureus là MRSA, điều này khẳng định sự cần thiết trong việc kiểm tra khả năng kháng methicillin của vi khuẩn này.
Sự đề kháng của S.aureus đối với hầu hết các kháng sinh thử nghiệm có thể được lý giải bởi thời gian nằm viện kéo dài và việc bệnh nhân đã trải qua điều trị kháng sinh trước đó.
Vi khuẩn Gram âm kỵ khí cho thấy tỷ lệ nhạy cao với các kháng sinh như Amikacin, Cefepim, Ceftazidim, Meropenem và Piperacillin/Tazobactam, đạt 100% Tương tự, vi khuẩn Gram âm hiếu khí cũng nhạy cao với Amikacin, các kháng sinh nhóm Carbapenem và Piperacillin/Tazobactam Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả của Lê Quốc Tuấn, cho thấy tỷ lệ nhạy cao của vi khuẩn Gram âm với nhóm kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 (90%) và Carbapenem (88,57%) Kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 được kê nhiều cho cả phác đồ đơn trị và phối hợp, trong khi Carbapenems, đặc biệt là Imipenem, được công nhận là hiệu quả nhất chống lại vi khuẩn Gram âm, bao gồm Pseudomonas aeruginosa Ngược lại, vi khuẩn Gram âm có tỷ lệ kháng cao với Ampicillin, Ciprofloxacin, Gentamicin và Trimethoprim/Sulfamethoxazol, trong đó Ciprofloxacin là kháng sinh được kê nhiều thứ ba Do đó, việc điều chỉnh kháng sinh dựa trên kết quả kháng sinh đồ là cần thiết để đảm bảo hiệu quả điều trị.
Bàn luận về thực trạng sử dụng kháng sinh của bệnh nhân đái tháo đường nhiễm trùng bàn chân
4.2.1 Đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm trùng bàn chân
Trong giai đoạn từ tháng 10 đến tháng 12 năm 2022, nhóm kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất để điều trị nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân tiểu đường tại bệnh viện là Cephalosporin thế hệ 3, với Cefoperazon chiếm 216 lượt kê Theo sau là nhóm Fluoroquinolon, trong đó Moxifloxacin có 116 lượt kê và Ciprofloxacin có 68 lượt kê Các nhóm kháng sinh khác như Carbapenem và Vancomycin có tỷ lệ sử dụng không đáng kể Tất cả các kháng sinh được kê đơn đều phù hợp với “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị loét bàn chân do đái tháo đường” của Bộ Y tế Sự phổ tác dụng rộng rãi đối với cả cầu khuẩn Gram âm và trực khuẩn Gram dương, cùng với tỷ lệ nhạy cảm cao với các chủng vi khuẩn, là lý do chính khiến Cephalosporin thế hệ 3 được sử dụng vượt trội so với các kháng sinh khác.
4.2.2 Đặc điểm các phác đồ điều trị nhiễm trùng bàn chân
Tỷ lệ lớn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu điều trị 01 phác đồ (37,14%) hoặc
Trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng 02 phác đồ điều trị chiếm 44,29%, trong khi đó, tỷ lệ bệnh nhân áp dụng 03 phác đồ là 15,24%, 04 phác đồ là 2,38% và 05 phác đồ chỉ đạt 0,95% Việc thay đổi phác đồ thường xảy ra khi phác đồ đầu tiên không mang lại hiệu quả điều trị hoặc cần điều chỉnh để phù hợp với kết quả phân lập vi khuẩn và kháng sinh đồ.
Phác đồ điều trị ban đầu chủ yếu sử dụng các kháng sinh nhóm Cephalosorin thế hệ 3 (88,75%), Fluoroquinolon (6,25%) và Carbapenem (3,75%) trong phác đồ đơn trị Đối với phác đồ phối hợp, Cephalosporin thế hệ 3 thường kết hợp với Fluoroquinolon (77,95%), Licosamid (4,72%) và Vancomycin (3,94%) Tất cả các phác đồ điều trị đều có phổ tác dụng rộng, bao phủ cả cầu khuẩn Gram dương và trực khuẩn Gram âm Việc lựa chọn nhóm kháng sinh và sự kết hợp giữa các kháng sinh được khuyến cáo dựa theo hướng dẫn IWGDF 2019, phù hợp với tác nhân gây bệnh và mức độ nặng của nhiễm trùng.
Phác đồ thay thế ghi nhận sự giảm đáng kể các phác đồ phối hợp, chuyển sang sử dụng phác đồ đơn trị Phác đồ đơn trị không có sự khác biệt nhiều so với phác đồ ban đầu, với tỷ lệ cao nhất vẫn là kháng sinh nhóm Cephalosorin thế hệ 3 đạt 77,45% Đồng thời, tỷ lệ Cephalosporin thế hệ 2 cũng tăng lên 10,78% Ngoài ra, các nhóm kháng sinh nhắm tới các vi khuẩn cụ thể như Clindamycin cũng tăng lên 1,96%.
Vancomycin, với tỷ lệ 3,92%, được sử dụng để điều trị MRSA, nhờ vào các phác đồ thay thế được điều chỉnh dựa trên kết quả vi sinh và kháng sinh đồ, tập trung vào vi khuẩn kỵ khí.
4.2.3 Tình phù hợp của phác đồ điều trị với kháng sinh đồ
Nghiên cứu của chúng tôi đã chỉ ra rằng các đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh bao gồm sự thay đổi về số lượng, tác nhân gây bệnh và đường dùng Tuy nhiên, xu hướng sử dụng kháng sinh trước và sau khi có kết quả vi sinh không có nhiều khác biệt Cả phác đồ ban đầu và phác đồ thay thế đều ghi nhận tỷ lệ kê đơn cao với Cepholosorin thế hệ 3 trong phác đồ đơn trị (80,00% và 71,43%) và sự kết hợp Cepholosporin thế hệ 3 + Fluroquinolon trong phác đồ kết hợp (81,82% và 72,34%).
Sau khi nhận được kết quả vi sinh và kháng sinh đồ (KSĐ), việc giảm sử dụng kháng sinh và chuyển sang phác đồ đơn trị có thể được lý giải bởi sự tập trung cao hơn vào vi khuẩn được phân lập Các phác đồ kháng sinh được lựa chọn sẽ phù hợp hơn với loại vi khuẩn cụ thể, giúp nâng cao hiệu quả điều trị.
Cầu khuẩn Gram dương và trực khuẩn Gram âm là hai tác nhân chính gây nhiễm trùng bàn chân do đái tháo đường (ĐTĐ), với hầu hết phác đồ điều trị ban đầu đều nhắm đến hai loại vi khuẩn này Các phác đồ thay thế cho thấy sự giảm số lượng và loại kháng sinh hướng tới cầu khuẩn Gram dương (32,06% và 43,51%) cũng như trực khuẩn Gram âm (24,43% và 32,82%) Kết quả vi sinh và kháng sinh đồ cho thấy tỷ lệ MRSA cao trong các mẫu bệnh phẩm, nhưng chỉ có 4,58% phác đồ điều trị điều chỉnh để nhắm đến MRSA, có thể do số bệnh nhân được lấy mẫu chỉ chiếm một phần nhỏ tổng số bệnh nhân.
S.aureus (58,90%) do đó số lượng phác đồ đầu tay hướng tới MRSA không cao Trong điều kiện tỷ lệ không có kết quả vi sinh định hướng tới S.aureus cao, vì vậy số phác đồ thay đổi liên quan tới các kháng sinh này sẽ thấp Bên cạnh đó, 12,21% các phác đồ điều trị thêm số lượng kháng sinh hướng tới vi khuẩn kỵ khí phù hợp với kết quả phân lập vi khuẩn với tỷ lệ vi khuẩn kỵ khí được phân lập đạt tỷ lệ khá cao đạt 20,51% Kết quả nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ cao bệnh nhân không thay đổi phác đồ điều trị sau khi có kết quả kháng sinh đồ (71,24%) Điều này có thể do các kháng sinh được kê trong phác đồ điều trị hiện tại đang có hiệu quả điều trị nhưng việc chuyển sang kháng sinh có phổ tác dụng hẹp hơn căn cứu trên vi khuẩn và kết quả kháng sinh đồ là rất cần thiết Có thể lưu ý đến vai trò của xét nghiệm nuôi cấy phát hiện vi khuẩn phục vụ cho việc điều trị hợp lý, cũng như tầm quan trọng của
Việc phân tầng bệnh nhân là cần thiết để xây dựng phương án điều trị hiệu quả, đặc biệt trong bối cảnh tỷ lệ nhiễm MRSA và các vi khuẩn đa kháng đang gia tăng, đặc biệt ở những bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường lâu năm.
Tính phù hợp giữa kết quả vi sinh và phác đồ điều trị kinh nghiệm trước khi có kết quả vi sinh ghi nhận là 14,10% Trong đó, phác đồ điều trị có mức độ nhạy của vi khuẩn được đánh giá là "không khuyến nghị" Tỷ lệ vi khuẩn cũng được ghi nhận ở mức đáng lưu ý.
Tỷ lệ "khuyến nghị" và "hoạt động" lần lượt đạt 6,41% và 74,36% Việc kê đơn kháng sinh thường dựa trên phổ tác dụng trước khi có kết quả vi sinh có thể là nguyên nhân dẫn đến tính phù hợp về phổ cao hơn đáng kể so với tính phù hợp về kháng sinh đồ.
Sau khi phân tích kết quả kháng sinh đồ, tỷ lệ phù hợp giữa phác đồ điều trị và kháng sinh đồ trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ đạt 36,99%, thấp hơn nhiều so với 61,3% trong nghiên cứu của Trần Thị Liễu Sự không phù hợp này chủ yếu do sự khác biệt giữa các kháng sinh được thử nghiệm và kháng sinh được kê đơn, với 58,90% phác đồ chứa kháng sinh không được thử Mặc dù các phác đồ kinh nghiệm thường chọn kháng sinh phổ rộng trước khi có kết quả vi sinh, tỷ lệ thay đổi phác đồ sau khi nhận kết quả kháng sinh đồ chỉ là 28,76% Việc không điều chỉnh kháng sinh sang phổ hẹp hơn dựa trên kết quả vi sinh và kháng sinh đồ có thể là nguyên nhân chính dẫn đến tỷ lệ phù hợp thấp, đồng thời làm tăng chi phí, nguy cơ độc tính, tổn hại cho các mô xung quanh và tình trạng kháng thuốc.
4.2.4 Đặc điểm thời gian và đường dùng kháng sinh
Thời gian sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu có trung vị là 15 ngày, với sự gia tăng tương ứng theo số lượng kháng sinh trong phác đồ điều trị: 11 ngày cho 01 kháng sinh, 14 ngày cho 02 kháng sinh, và 17 ngày cho 03 kháng sinh Theo khuyến cáo của IWGDF 2019, bệnh nhân nhiễm trùng da và mô mềm nên được điều trị trong 1-2 tuần, với khả năng tiếp tục điều trị nếu tình trạng nhiễm trùng không cải thiện Thời gian sử dụng kháng sinh trong nghiên cứu cao hơn một chút so với khuyến cáo, điều này có thể do mức độ nhiễm trùng và khả năng đáp ứng điều trị của bệnh nhân.
Số lượng phác đồ kháng sinh tiêm truyền vượt trội so với phác đồ kháng sinh đường uống Mặc dù vậy, các phác đồ thay thế vẫn có số lượng đáng kể.
47 lượng phác đồ sử dụng đường uống cao hơn phác đồ sử dụng đường tiêm/truyền
Hạn chế của nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi đã phân tích kết quả từ mẫu nghiên cứu để xác định đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương Từ đó, chúng tôi đề xuất các giải pháp tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh trong thực hành lâm sàng.
Nghiên cứu của chúng tôi gặp một số hạn chế, đặc biệt là trong phương pháp nghiên cứu hồi cứu, khi mà một số thông tin không thể tiếp cận đầy đủ, như tiền sử sử dụng kháng sinh và các triệu chứng lâm sàng liên quan đến tổn thương bàn chân Điều này dẫn đến việc đánh giá các yếu tố nguy cơ và mức độ nhiễm trùng ở bệnh nhân chưa được khai thác một cách toàn diện.
Do thời gian hạn chế, số lượng bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu không lớn và thời gian khảo sát chỉ kéo dài trong 03 tháng cuối năm 2022, nên kết quả có thể không phản ánh đầy đủ tình hình.