Khóa luận khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa chăm sóc bàn chân bệnh viện nội tiết trung ương

j ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC -@&? - NGUYỄN THỊ MINH HUYỀN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Hà Nội - 2023 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC -@&? - NGUYỄN THỊ MINH HUYỀN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC (NGÀNH DƯỢC HỌC) KHÓA: QH.2018.Y Người hướng dẫn: TS LÊ THỊ UYỂN ThS BÙI SƠN NHẬT Hà Nội - 2023 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu toàn thể quý thầy cô trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội Ban lãnh đạo Bệnh viện Nội tiết Trung ương tạo điều kiện để em thực đề tài nghiên cứu Em xin trân trọng cảm ơn TS Lê Thị Uyển - Trưởng khoa Dược Bệnh viện Nội tiết Trung ương, cô định hướng, tạo điều kiện thực đề tại viện, ln quan tâm hướng dẫn tận tình em trình thực đề tài nghiên cứu Em xin gửi lời cảm ơn chân thành sâu sắc đặc biệt tới thầy giáo ThS Bùi Sơn Nhật – Nghiên cứu viên môn Dược lâm sàng – Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội người trực tiếp hướng dẫn, dành hiều thời gian để hỗ trợ quan tâm em suốt q trình hồn thiện đề tài Em xin chân thành cảm ơn cô ThS Lê Thị Thảo - Dược sĩ khoa Dược, Bệnh viện Nội tiết Trung ương tồn thể anh/chị dược sĩ Khoa ln tạo điều kiện giúp đỡ em trình thực đề tài bệnh viện Em xin gửi lời cảm ơn đến người thân gia đình, người bạn ln gắn bó, động viên tiếp sức cho em suốt q trình học tập Khố luận em khơng tránh sai sót cịn thiếu kinh nghiệm, mong nhận góp ý thầy hội đồng để em hoàn thiện đề tài Hà Nội, ngày 26 tháng 05 năm 2023 Sinh viên Nguyền Thị Minh Huyền MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC TỪ TIẾNG NƯỚC NGOÀI DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG - TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1.1 Đại cương bệnh đái tháo đường 1.1.2 Chẩn đoán phân loại đái tháo đường 1.1.3 Mối liên quan đái tháo đường nhiễm trùng .5 1.2 TỔNG QUAN VỀ NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.2.1 Đại cương nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường 1.2.2 Nguyên nhân vi sinh nhiễm trùng bàn chân .6 1.2.3 Tình trạng đề kháng kháng sinh nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ 1.2.4 Cơ chế bệnh sinh yếu tố liên quan đến nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường 1.2.5 Chẩn đoán phân loại mức độ nhiễm trùng bàn chân bệnh nhân ĐTĐ .11 1.2.6 Điều trị nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường 13 1.3 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG 18 CHƯƠNG - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU .19 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.1.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 19 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu cỡ mẫu 19 2.2.2 Thu thập liệu 19 2.2.3 Các biến số nghiên cứu, tiêu nghiên cứu 20 2.2.4 Quy trình thực nghiên cứu 22 2.2.5 Các tiêu chí đánh giá quy ước nghiên cứu .22 2.2.6 Xử lý phân tích số liệu 24 CHƯƠNG - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN 25 3.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 25 3.1.2 Đặc điểm vi sinh bệnh nhân nghiên cứu 27 3.2 THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG NHIỄM TRÙNG BÀN .32 3.2.1 Đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường 32 3.2.2 Đặc điểm phác đồ kháng sinh điều trị nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường 32 3.2.3 Tính phù hợp phác đồ kháng sinh kết kháng sinh đồ 35 3.2.4 Đặc điểm thời gian đường dùng kháng sinh mẫu nghiên cứu 39 CHƯƠNG - BÀN LUẬN .41 4.1 Bàn luận đặc điểm bệnh nhân nhiễm trùng bàn chân 41 4.1.1 Đặc điểm mẫu bệnh nhân nghiên cứu 41 4.1.2 Đặc điểm vi sinh mẫu bệnh nhân nghiên cứu .42 4.2 Bàn luận thực trạng sử dụng kháng sinh bệnh nhân đái tháo đường nhiễm trùng bàn chân 44 4.2.1 Đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm trùng bàn chân 44 4.2.2 Đặc điểm phác đồ điều trị nhiễm trùng bàn chân 44 4.2.3 Tình phù hợp phác đồ điều trị với kháng sinh đồ 45 4.2.4 Đặc điểm thời gian đường dùng kháng sinh 46 4.3 Hạn chế nghiên cứu 47 CHƯƠNG - KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .48 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ĐTĐ Đái tháo đường KSĐ Kháng sinh đồ TM Tĩnh mạch DANH MỤC TỪ TIẾNG NƯỚC NGOÀI MRSA Methicillin-resistance Staphylococcus aureus - Tụ cầu vàng kháng methicillin ESBL Extended Spectrum Beta-Lactamases - Beta-lactamase phổ mở rộng WHO World Health Organization - Tổ chức Y tế Thế giới IDF International diabetes federation - Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế IWGDF The International Working Group on the Diabetic Foot Nhóm Chuyên Trách Bàn chân đái tháo đường giới IDSA Infectious Diseases Society of America – Hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ ADA American Diabetes Association - Hội đái tháo đường Hoa Kỳ Amox/Clavu Amoxicillin/Clavulanat Ampi/Sul Ampicillin/Sulbactam Cefta/Avi Ceftazidim/Avibactam FQs Fluroquinolon Piper/Tazo Piperazon/Tazobactam TMZ/SMZ Trimethoprim/Sulfamethoxazol DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Yếu tố nguy vi khuẩn thường gặp nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ [26, 34–37] Bảng 1.2 Hệ thống phân loại Wagner-Meggit [57] 11 Bảng 1.3 Bảng tiêu chuẩn chẩn đoán phân loại mức độ nhiễm khuẩn bàn chân người mắc bệnh đái tháo đường theo IWGDF 2019 [21] 12 Bảng 1.4 Lựa chọn phác đồ kháng sinh dựa độ nặng tác nhân gây bệnh [13] 15 Bảng 2.1 Sự thay đổi kháng sinh phác đồ .23 Bảng 2.2 Mức độ tính phù hợp phổ kết vi sinh phác đồ điều trị 24 Bảng 3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 25 Bảng 3.2 Đặc điểm tổn thương bàn chân mẫu nghiên cứu .26 Bảng 3.3 Đặc điểm mẫu bệnh phẩm mẫu nghiên cứu 27 Bảng 3.4 Các chủng vi khuẩn phân lập mẫu nghiên cứu 28 Bảng 3.5 Số lượng phác đồ mẫu nghiên cứu 33 Bảng 3.6 Thời gian sử dụng kháng sinh phác đồ mẫu nghiên cứu .33 Bảng 3.7 Nhóm kháng sinh số lượng sử dụng phác đồ điều trị 33 Bảng 3.8 Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh số lượng kháng sinh 35 Bảng 3.9 Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh tác nhân gây bệnh .37 Bảng 3.10 Đặc điểm thay đổi phác đồ với kết nuôi cấy/ kết kháng sinh đồ .38 Bảng 3.11 Tính phù hợp phổ kết vi sinh phác đồ điều trị .38 Bảng 3.12 Tính phù hợp kết kháng sinh đồ phác đồ điều trị .38 Bảng 3.13 Thời gian sử dụng kháng sinh mẫu nghiên cứu .39 Bảng 3.14 Thời gian sử dụng kháng sinh thời gian nằm viện nhóm bệnh nhân Error! Bookmark not defined Bảng 3.15 Thời gian sử dụng kháng sinh thời gian nằm viện nhóm bệnh nhân Error! Bookmark not defined Bảng 3.16 Sự thay đổi đường dùng mẫu nghiên cứu 39 Bảng 3.17 Đặc điểm đường dùng kháng sinh .40 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ chẩn đoán đái tháo đường [6] Hình 1.2 Sự tương tác yếu tố chuyển hoá, giải phẫu vi khuẩn nhiễm trùng bàn chân bệnh nhân ĐTĐ [40] Hình 1.3 Vai trò bệnh lý thần kinh nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường [40] 10 Hình 1.4 Sơ đồ điều trị nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường [61] 17 Hình 2.1 Quy trình thực nghiên cứu 22 Hình 3.1 Biểu đồ phân bố độ thải CreatininError! Bookmark not defined Hình 3.2 Tính nhạy cảm kháng sinh Staphylococcus aureus mẫu mủ .29 Hình 3.3 Tính nhạy cảm Staphylococccus aureus mẫu máu 30 Hình 3.4 Tính nhạy cảm vi khuẩn Gram dương (ngồi S.aureus) 03 mẫu mủ .30 Hình 3.5 Tính nhạy cảm vi khuẩn kỵ khí 31 Hình 3.6 Tính nhạy cảm vi khuẩn Gram âm hiếu khí 31 Hình 3.7 Số lượt kê kháng sinh .32 Hình 3.8 Biểu đồ phân bố thời điểm đổi đường dùng, thời gian dùng kháng sinh thời gian nằm viện 40 72 Rajalakshmi V, Amsaveni V Antibiotic susceptibility of bacterial pathogens isolated from diabetic patients Int J Microbiol Res 2012;3(1):30-32 73 Bộ Y tế Hướng dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện Bộ Y tế 2020 PHỤ LỤC PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG A THƠNG TIN HÀNH CHÍNH Mã bệnh án: Họ tên bệnh nhân: Giới tính: Nam ☐ Tuổi: Nữ ☐ Khoa/phòng: Ngày Khoa/ phòng Chẩn đốn vào viện: - Bệnh chính: - Bệnh mắc kèm: Tình trạng xuất viện: Khỏi ☐ Đỡ ☐ Nặng ☐ Xin ☐Tử vong ☐ B ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN Thể trạng ban đầu: Cân nặng: kg Chiều cao: cm Nhiệt độ: °C Nhịp tim: nhịp/phút Nhịp thở: nhịp/phút Tình trạng tiểu đường: Thời gian mắc tiểu đường: Không đỡ ☐ Đường huyết (HbA1C): % Thông tin liên quan tới tổn thương bàn chân từ bệnh án: Sưng/chai cứng chỗ: Có ☐ Khơng ☐ Hồng ban quanh vết thương: Có ☐ >0,5cm ☐ Kích thước ban đỏ: Đau chỗ: Có ☐ Nóng chỗ: Có ☐ Có mủ: Có ☐ Không ☐ >2cm ☐ Không ☐ Không ☐ Không ☐ Có dấu hiệu tổn thương sâu da mơ mềm: Có ☐ Khơng ☐ Tiền sử bệnh: Tiền sử dị ứng: _ Tiền sử gia đình: _ ă Cú Nhp vin 90 ngy trc ú Phi nhim vi KS gn õy: ă Cú Nhim MRSA trc ú: ă Cú Nhim P.aeruginosa trc ú: ă Cú ă Khụng ă Khụng ă Khụng ghi nhn ă Khụng ă Khụng ghi nhn ă Khụng ă Khơng ghi nhận Có chi bị ảnh hưởng thiếu mỏu cc b: ă Cú nhn Kt qu cn lõm sng: ă Khụng ghi nhn ă Khụng ă Khụng ghi Chỉ số Đơn vị Công thức máu Hồng cầu T/L Tiểu cầu G/L Bạch cầu G/L Hematocrit % BC trung tính % BC mono % BC lympho % Sinh hoá máu Glucose mmol/ L HbA1C % Ure mmol/ L Creatinin µmol/l CRP mg/dL Procalcitonin ng/mL Khí máu động mạch pH SpO2 % PaO2 mmHg PaCO2 mmHg Tổng phân tích nước tiểu Glucose niệu mmol/ L Protein niệu mg/24h Nitrit (-/+) Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Bạch cầu niệu G/L Hồng cầu niệu G/L Đánh giá mức độ nhiễm trùng: Không nhiễm trùng ☐ Nhiễm trùng nhẹ ☐ Nhiễm trùng trung bình ☐ Nhiễm trùng nặng ☐ C ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN VÀ VI KHUẨN PHÂN LẬP Kết xét / / / / / / / / / / / / / / nghiệ m vi sinh Mẫu máu Mẫu đờm Mẫu nước tiểu Mẫu khác (ghi rõ) Đặc điểm kháng sinh đồ: STT Ngày Vi khuẩn Kết S: I: R: S: I: R: S: I: R: S: I: R: S: I: R: D ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH STT Tên kháng phác sinh Hoạt chất đồ Hàm lượng Liều/ lần Đường (mg) dùng Số lần/Ngày ngày(lần) bắt đầu Ngày kết thúc PHỤ LỤC : ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NHIỄM KHUẨN THEO IWGDF 2019 [16] Biểu lâm sàng nhiễm khuẩn Phân loại Không nhiễm khuẩn Khơng có triệu chứng dấu hiệu nhiễm khuẩn (Không nhiễm khuẩn) Nhiễm khuẩn Được xác định diện số triệu chứng sau: Sưng chai cứng chỗ Quầng đỏ > 0,5 cm * xung quang vết thương Đau nhức chỗ Nóng chỗ Chảy mủ Và khơng có ngun nhân khác gây phản ứng viêm da (ví dụ cấn thương, bệnh gút, bệnh thần kinh xương khớp cấp tính, gãy xương, huyết khối ứ đọng tĩnh mạch) Nhiễm khuẩn khơng có biểu tồn thân (như mơ tả (Nhiễm khuẩn nhẹ) bên dưới) liên quan đến: Phần da mô da (không liên quan đến mô sâu hơn) Bất kỳ tượng vùng da đỏ không cm ** xung quanh vết thương Nhiễm khuẩn khơng có biểu tồn thân (như mơ tả (Nhiễm khuẩn trung bên dứoi) bao gồm: bình) Quầng đỏ kéo dài ≥ cm * từ vết thường và/hoặc Nhiễm khuẩn mơ sâu da mơ dứoi da (ví dụ gân, cơ, khớp, xương) Bất kỳ nhiễm khuẩn bàn chân có biểu tồn thân (Nhiễm khuẩn nặng) (của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS)), có ≥ biểu sau đây: Nhiệt độ > 38°C < 36°C Nhịp tim > 90 nhịp/phút Nhịp thở > 20 nhịp thở/phút PaIJ# < 32 mmHg Số lượng bạch cầu > 12.000 < 4.000/mmK ≥ 10% chưa trưởng thành (băng) tạo thành Nhiễm khuẩn liên quan đến xương (viêm xương tuỷ Thêm (O) vào sau xương) *** Lưu ý: * Nhiễm khuẩn nói đến nhiễm khuẩn phần bàn chân, không vết thương vết loét ** Trong hướng nào, từ bờ vết thương Sự diện thiếu máu cục làm cho việc chẩn đoán điều trị nhiễm khuẩn trở nên khó khăn cách đáng kể *** Nếu viêm xương chứng minh, phân loại bàn chân mức độ 3(O) (nếu < tiêu chuẩn SIRS) độ (O) (nếu có ≥ tiêu chí SIRS) IDSA: Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ; PaIJ# : áp suất riêng phần carbon dioxide động mạch; PEDIS: tưới máu, phạm vi/ kích thước, độ sâu/ mô, nhiễm trùng cảm giác; SIRS: hội chứng phản ứng viêm toàn thân PHỤ LỤC 3: LỰA CHỌN PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM CHO BỆNH NHÂN NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG [4] Độ nặng Yếu tố cộng Tác nhân gây Phác đồ kháng sinh thêm bệnh Nhẹ Khơng có yếu Cầu khuẩn gram - Penicillin bán tổng hợp kháng tố phức tạp dương enzyme penicillinase; - Cephalosporin hệ I Dị ứng Cầu khuẩn gram - Clindamycin; không dung nạp dương - Fluoroquinolon có hoạt tính tốt b-lactam chống lại cầu khuẩn Gram dương hiếu khí (ví dụ: levofloxacin moxifloxacin); - Macrolid; - Doxycyclin Sử dụng kháng Cầu khuẩn gram b-Lactam sinh gần dương + Trực amoxicillin/clavunnat, khuẩn gram âm ampicillin/sulbactam; nhóm1: - Trimethoprim/sulfamethoxazol; - Fluoroquinolon có hoạt tính tốt chống lại cầu khuẩn Gram dương hiếu khí (ví dụ: levofloxacin moxifloxacin) Nguy cao Tụ cầu vàng - Linezolid; MRSA kháng methicillin - Trimethoprim/sulfamethoxazol; (MRSA) - Doxycyclin; - Macrolid Trung bình Khơng có yếu Cầu khuẩn gram b-Lactam dương ± Trực amoxicillin/clavunat, nhóm1: nặng tố phức tạp khuẩn gram âm ampicillin/sulbactam; - Cephalosporin hệ 2; Sử dụng kháng Cầu khuẩn gram b-Lactam nhóm sinh gần dương ± Trực ticarcillin/clavulanat, khuẩn gram âm piperacillin/tazobactam; 2: - Cephalosporin hệ 3; - Nhóm carapenem (phụ thuộc vào điều trị trước đó, hỏi thêm ý kiến) Vết loét ẩm ướt Trực khuẩn gram b-Lactam nhóm khí hậu ẩm âm, gồm ticarcillin/clavulanat, Pseudomonas piperacillin/tazobactam; 2: - Penicillin bán tổng hợp kháng enzyme penicillinase + ceftazidim; - Penicillin bán tổng hợp kháng enzyme penicillinase + thuốc kháng sinh nhóm Flouroquinolon kháng pseudomonas ciprofloxacin); (ví dụ - Carbapennem nhóm Chi thiếu máu Cầu khuẩn gram - b-Lactam nhóm 2; cục ộ/hoại dương ± Trực - Carbapenem nhóm 2; tử/sinh khuẩn gram âm ± - Cephalosporin hệ + Vi khuẩn kị khí clindamycin metronidazol Yếu tố nguy Tụ cầu vàng - Xem xét thêm thay MRSA kháng methicillin bằng, glycopeptid; linezolid; (MRSA) daptomycin; axit fusidic trimethoprim/sulfamethoxazol (±rifampicin)*; - Doxycyclin Các yếu tố nguy kháng thuốc trực khuẩn Gram âm Vi trùng sản xuất men betalactamase phổ rộng (ESBL) - Carbapenem; - Fluoroquinolon có hoạt tính tốt chống lại cầu khuẩn Gram dương hiếu khí (ví dụ: levofloxacin moxifloxacin); - Aminoglycosid colistin Ghi chú: Những khuyến cáo dựa lý thuyết kết thử nghiệm lâm sàng sẵn có * Rifamp(ic)in: có liên quan đến nguy tác dụng phụ cao việc sử dụng bị hạn chế số quốc gia, nên sử dụng thích hợp để điều trị viêm tủy xương nhiễm trùng liên quan đến cấy ghép kim loại PHỤ LỤC 4: TỶ LỆ NHẠY CẢM CỦA CÁC NHÓM VI KHUẨN PHÂN LẬP ĐƯỢC Tên kháng sinh S.aureus (mủ) I R Amikacin S S.aureus (máu) Gram + (trừ S.aureus) I R I S Amoxicilin Amoxicilin/clavulanat 16 Ampicillin 24 Ampicillin/Sulbactam Cefazolin 11 Cefepim S 17 Ceftazidim Ceftazidime/Avibactam 12 13 10 12 12 5 11 5 12 1 16 23 Clindamycin 32 1 2 1 1 Daptomycin 16 Doxycyclin 13 Ertapenem Erythromycin 33 Gentamicin 21 19 1 Gentamicin - Syn Imipenem 1 Linezolid 38 Meropenem I Ciprofloxacin Colistin S 1 R Ceftriaxon Cloramphenicol I Cefoxitin S Gram âm hiếu khí R R VK kỵ khí 11 1 10 14 11 2 12 Minocyclin Moxifloxacin Mupirocin High level 40 Nitrofurantoin Norfloxacin 10 Oxacillin 30 Penicillin G 37 Piperacillin/Tazobactam 1 2 2 Quinupristin/Dalfopristin 39 Rifamicin 24 12 2 11 4 1 Teicoplain 39 Tetracyclin 12 10 Tigecyclin Trimethoprim 20 1 1 Trimethoprim/Sulfamethoxazol 14 28 1 12 Vancomycin 40 2 2 Tobramycin Aztreonam Fusidic acid Vlevofloxacin 1 1 Fosfomycin w/G6P Ticarcillin/Clavulanat