Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http //www lrc tnu edu vn BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN HỮU CHỨC NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG ĐỘNG MẠCH LỚN CHI DƯỚI BẰN[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN HỮU CHỨC NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG ĐỘNG MẠCH LỚN CHI DƯỚI BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER MÀU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP TẠI KHOA CHĂM SÓC BÀN CHÂN BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG LUậN VĂN BáC Sỹ NộI TRú Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: NT 62 72 20 50 Hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Kim Lương Thái Nguyên 2010 Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường bệnh rối loạn chuyển hố hydratcarbon mạn tính hậu tình trạng thiếu hụt insulin tuyệt đối tương đối, bệnh đặc trưng tình trạng tăng đường huyết với rối loạn chuyển hoá đường, đạm, mỡ, chất khống Rối loạn dẫn đến biến chứng cấp tính, lâu dài gây biến chứng mạn tính biến chứng mạch máu nhỏ mạch máu lớn [3],[21] Các biến chứng mạch máu nhỏ gồm biến chứng mắt, thần kinh, thận Đột quỵ, nhồi máu tim, bệnh mạch máu ngoại vi thuộc nhóm mạch máu lớn [23] Bệnh lý tim mạch đái tháo đường ngày giới đặc biệt quan tâm Tỷ lệ tử vong đái tháo đường tim mạch đứng sau ung thư Nguy tử vong người mắc bệnh tim mạch đơn từ 15 - 20% phối hợp với đái tháo đường týp nguy 65% [17] Ngược lại, biến chứng tim mạch nguyên nhân gây tử vong từ 40 - 70% người bệnh bị đái tháo đường týp Bệnh lý động mạch vành, não nguy hiểm đột quỵ tim não biết đến nhiều bệnh lý động mạch biên Tuy nhiên, bệnh lý động mạch ngoại biên yếu tố tham gia vào bệnh lý bàn chân người bệnh đái tháo đường - nguyên nhân gây tàn phế cho người bệnh [3],[21],[40] Tổn thương mạch máu với đái tháo đường có liên quan phức tạp với thành phần hội chứng chuyển hoá Nguy bệnh xơ vữa động mạch người đái tháo đường gấp từ - lần người không bị đái tháo đường Chủ yếu gặp thăm dò động mạch lớn động mạch vành, động mạch não động mạch ngoại biên Trong nghiên cứu tổn thương mạch máu để xác định cấu trúc, hình thái tổn thương mạch máu người ta sử dụng siêu âm Doppler mạch Siêu Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn âm cho phép thấy vị trí hẹp, phình, tắc, mảng xơ vữa từ mạch máu trung tâm đến ngoại vi [46],[51] Trên giới có nhiều nghiên cứu vấn đề biến chứng mạch máu siêu âm Doppler đối tượng bệnh nhân đái tháo đường Ở Việt Nam có nhiều tác Nguyễn Hải Thuỷ, Nguyễn Khoa Diệu Vân, Bùi Minh Đức… nghiên cứu hình ảnh mạch máu lớn ngoại vi nói chung qua hình ảnh siêu âm bệnh nhân đái tháo đường týp 2, chưa có tác giả nghiên cứu riêng lẻ hình ảnh siêu âm Doppler mạch máu lớn chi đối tượng đái tháo đường có nguy biến chứng vùng mà hệ mạch máu chi nuôi dưỡng cách hệ thống Do chúng tơi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu tình trạng động mạch lớn chi bệnh nhân đái tháo đường týp khoa Chăm sóc bàn chân - bệnh viện Nội tiết Trung Ương" với mục tiêu: Mơ tả hình thái tổn thương động mạch lớn chi bệnh nhân đái tháo đường týp siêu âm Doppler màu Xác định mối liên quan tình trạng tổn thương động mạch lớn chi với triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học bệnh đái tháo đƣờng Đái tháo đường bệnh khơng lây có tốc độ phát triển nhanh Bệnh xem đại dịch nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư, thứ năm nước phát triển Cứ 10 người bị đái tháo đường có đến người đái tháo đường týp Theo thống kê hiệp hội đái tháo đường quốc tế (IDF): Năm 1994 giới có 110 triệu người mắc bệnh đái tháo đường Năm 1995 giới có 135 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, chiếm 4% dân số tồn cầu Năm 2000 có 151 triệu người mắc bệnh đái tháo đường Năm 2006 có 246 triệu người mắc bệnh đái tháo đường WHO Quỹ đái tháo đường giới dự báo năm 2025 có 300 - 339 triệu người mắc, nước phát triển tăng 42% nước phát triển 170% [3],[8],[48] Tại Việt Nam, năm 2002 - 2003 tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường toàn quốc 2,7 đái tháo đường nữ chiếm 3,7%, nam 3,3% Vùng núi cao chiếm 2,1%, trung du 2,2%, đồng ven biển 2,7%, vùng đô thị, khu công nghiệp 4,4% Riêng thành phố lớn Hà Nội, Hải Phịng, Huế, thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ 4% [4],[3] Đái tháo đường bệnh rối loạn chuyển hố mạn tính mang tính chất xã hội, có số người mắc bệnh lớn ngày gia tăng mạnh mẽ , đồng thời có nhiều biến chứng kèm theo phí cho điều trị tăng Theo thống kê, chi phí cho người đái tháo đường cao gấp 2,5 lần so với người khơng bị Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn đái tháo đường Tuy nhiên gánh nặng xã hội bệnh tạo lớn nhiều lần [3] 1.2 Định nghĩa, chẩn đoán, phân loại bệnh ĐTĐ 1.2.1 Định nghĩa Hiện giới công nhận định nghĩa theo Ủy ban chẩn đoán phân loại bệnh đái tháo đường Hoa Kỳ: "Đái tháo đường nhóm bệnh chuyển hố có đặc điểm tăng glucose máu, hậu thiếu hụt tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hai Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với huỷ hoại, rối loạn chức suy yếu chức nhiều quan đặc biệt mắt, thận, thần kinh, tim mạch máu" [3] 1.2.2 Chẩn đoán đái tháo đường Tổ chức y tế giới WHO đưa tiêu chuẩn để giúp chẩn đoán đái tháo đường (1965 - 1979 - 1980 - 1985) Hiện tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường, hiệp hội Đái tháo đường Mỹ kiến nghị vào năm 1997 nhóm chuyên gia bệnh Đái tháo đường công nhận năm 1998, tuyên bố áp dụng năm 1999, có ba tiêu chí: - Glucose máu thời điểm ≥ 11,1 mmol/lít (200mg/dl) - Glucose máu lúc đói ≥7,0 mmol/lít (126mg/dl) - Glucose máu sau làm nghiệm pháp tăng đường huyết 2giờ ≥11,1 mmol/l (200mg/dl) Kèm theo lâm sàng có triệu chứng đái tháo đường [3] 1.2.3 Phân loại đái tháo đường * Đái tháo đường týp Do tế bào bêta tiểu đảo tuỵ bị huỷ hoại nên không sản xuất insulin, thể bị thiếu hụt insulin hoàn toàn * Đái tháo đường týp Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn Thiếu hụt phần hoàn toàn insulin tượng kháng insulin giảm tiết insulin thể * Đái tháo đường thai kỳ Xảy thời kỳ mang thai người phụ nữ Do tình trạng tăng cân thay đổi nội tiết tố dẫn đến tình trạng kháng insulin *Một số thể khác - Khiếm khuyết chức tế bào bêta gen (MODY 1, 2, 3, 4) - Giảm hoạt tính insulin gen - Bệnh lý tuỵ ngoại tiết - Do bệnh nội tiết khác - Do nhiễm trùng -Do thuốc, hoá chất - Đáp ứng gen trung gian miễn dịch 1.2.4 Các yếu tố nguy ĐTĐ týp Đái tháo đường týp thuật ngữ tình trạng tăng đường huyết mạn tính, hậu tượng kháng insulin, giảm chế tiết insulin tượng Nguyên nhân tác động yếu tố gen với môi trường Các yếu tố nguy gồm có: - Yếu tố di truyền - Yếu tố mặt dân số học: giới, tuổi, chủng tộc - Yếu tố liên quan đến hành vi, lối sống: Béo phì, hoạt động thể lực, chế độ ăn, stress, lối sống đại 1.3 Các biến chứng đái tháo đƣờng týp 1.3.1 Biến chứng cấp tính Biến chứng cấp tính đái tháo đường hậu việc chẩn đoán muộn, điều trị khơng thích hợp mà hiểu biêt bệnh giảm Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn mức độ trầm trọng tỷ lệ tử vong biến chứng gây Bao gồm: - Nhiễm toan ceton hôn mê toan ceton gây - Hạ đường huyết hôn mê hạ đường huyết - Hôn mê tăng đường huyết không toan ceton (hôn mê tăng áp lực thẩm thấu) - Các nhiễm khuẩn cấp tính nặng nề: lao phổi, nhiễm khuẩn huyết…[3] 1.3.2 Biến chứng mạn tính Tất biến chứng đái tháo đường phụ thuộc vào thời gian mắc bệnh tình trạng kiểm sốt glucose máu Chủ yếu nguy hiểm biến chứng mạch máu lớn mạch máu nhỏ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU Biến chứng mạch máu lớn Bệnh mạch vành Bệnh mạch não Bệnh mạch ngoại vi Biến chứng mạch máu nhỏ Bệnh võng mạc Bệnh thận Bệnh thần kinh Sơ đồ1: Biến chứng mạch máu bệnh nhân đái tháo đường Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn Đối với biến chứng mạch máu nhỏ tổn thương mao mạch dẫn đến thiếu oxy giảm dinh dưỡng mô, hủy hoại vi tuần hồn Cịn biến chứng mạch máu lớn chủ yếu tổn thương xơ vữa động mạch mà đái tháo đường yếu tố thúc đẩy làm nặng lên mức độ tổn thương mạch máu [50],[57],[59] 1.3.2.1 Bệnh lý mắt đái tháo đường Tổn thương phù hoàng điểm (trung tâm võng mạch dày lên) làm thị lực người bệnh giảm sút đột ngột chí mù hồn tồn Ngồi ra, đái tháo đường gây bệnh lý võng mạc tiến triển qua giai đoạn: - Bệnh lý võng mạc không tăng sinh - Bệnh lý võng mạc tiền tăng sinh - Bệnh lý võng mạc tăng sinh Hậu cuối bệnh võng mạc giảm thị lực Glaucoma Hay gặp Glaucoma góc đóng Dần dần dẫn đến mù lòa [3] Theo tác giả Thái Hồng Quang Nguyễn Kim Lương năm 2000 biến chứng mắt chung 34,16% biến chứng võng mạc 22,22% từ thời điểm đái tháo đường có 6,25% tổn thương võng mạc[23] 1.3.2.2 Biến chứng thận Tỷ lệ biến chứng dao động từ - 27% Theo nghiên cứu tác giả Thái Hồng Quang Nguyễn Kim Lương (năm 2000) tỷ lệ biến chứng thận 23,07%, Lê Huy Liệu (1990 - 1994) 7,98% [3],[23] Có loại hình tổn thương mơ bệnh học thận là: - Xơ cứng tiểu cầu thận - Thay đổi cấu trúc mạch đặc biệt tiểu động mạch - Bệnh ống thận kẽ Cuối bệnh nhân dẫn đến tứ chứng Widal tử vong suy thận [3] 1.3.2.3 Biến chứng thần kinh Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn Thường biểu với bệnh chẩn đốn Tổn thương mơ bệnh học bao Myelin sợi thần kinh lớn nhỏ, tăng sinh mô liên kết, dày màng đáy vi mạch Cũng theo nghiên cứu tác giả Thái Hồng Quang Nguyễn Kim Lương thấy 35% có biến chứng từ phát bệnh [3],[23] Biến chứng tác giả phân loại bao gồm: - Bệnh lý đa dây thần kinh - bệnh lý thần kinh lan toả - Bệnh lý thần kinh ổ - Bệnh lý thần kinh tự động (tim mạch, tiêu hoá, tiết niệu - sinh dục, tiết…) [3] 1.3.2.4 Biến chứng tim mạch Là biến chứng hàng đầu gây tử vong bệnh nhân đái tháo đường týp Đái tháo đường yếu tố nguy cao gây bệnh tim mạch, gấp - lần so với người bình thường Người đái tháo đường bệnh tim mạch 45% (so với người bình thường 25%) tỷ lệ tử vong bệnh tim mạch chung chiếm 70% người bệnh đái tháo đường [3] Theo nghiên cứu Nguyễn Thu Minh, Vũ Kim Hải, Nguyễn Kim Lương biến chứng tim mạch chiếm 72,2% 67,6% có biểu thiếu máu tim [26] Biểu lâm sàng bệnh tim mạch chia nhóm [3],[21], [30] - Bệnh mạch vành - Bệnh mạch máu não - Bệnh mạch máu ngoại vi chủ yếu bệnh mạch máu chi Quá trình đái tháo đường dẫn đến bệnh tim mạch trình lâu dài gồm yếu tố xơ vữa mạch máu tăng huyết áp đan xen lẫn nhau, chúng vừa nguyên nhân, vừa hậu nhau, thúc đẩy tiến triển Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn Hậu trình xơ vữa mạch phá vỡ lớp áo mạch máu lớn [3] Bảng1.1 Biểu lâm sàng bệnh tim mạch người bệnh đái tháo đường Bệnh mạch vành Bệnh mạch máu não Mạch máu ngoại vi - Cơn đau thắt ngực - Đột quỵ - Hoại tử - Chết đột ngột - Thiếu máu thoáng - Đau cách hồi, khập - Suy tim qua khễnh - Ngất xỉu - Mất trí nhớ - Loét chân * Bệnh mạch máu ngoại vi Bệnh nhân đái tháo đường có tỷ lệ mắc cao gấp 4-5 lần so với người bình thường đặc biệt trở nên nghiêm trọng có hẹp tắc nghẽn xảy Sự khác thể điểm sau: Bảng 1.2 Sự khác tổn thương động mạch bệnh nhân đái tháo đường so với người không mắc [21] Bệnh mạch máu Đái tháo đường Không đái tháo đường Giới Nam = Nữ Nam > Nữ Tuổi Trẻ Người già Tiến triển Nhanh Dần dần Tổn thương Hai bên Một bên Động mạch gối Động mạch gối Tắc hẹp nhiều đoạn Một đoạn Bị hư hại Khơng ảnh ngoại vi Tuần hoàn bàng hệ hưởng * Biểu lâm sàng bệnh mạch máu ngoại vi Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn 10 Đau cách hồi, chi tím lạnh, lt khơ ướt màu da nhợt gác chân lên cao Bắt động mạch đùi, chày sau, mu chân không nảy nảy yếu [21] * Các yếu tố ảnh hưởng đến mạch máu ngoại vi - Các yếu tố nguy truyền thống: + Tăng huyết áp + Rối loạn chuyển hoá lipid + Béo phì + Hút thuốc - Các yếu tố không truyền thống: + Rối loạn tiêu sợi huyết (fibrinogen, PAI -1) + Vi đạm niệu (microalbuminuria) + Rối loạn chức nội mạc + Các marker viêm (CRP, TNF-α, IL-6) + Tăng đông máu + Hormocystein [40],[35] * Đặc điểm, chế bệnh sinh gây tổn thương mạch máu ngoại vi Sự tiến triển xơ vữa tổn thương động mạch xảy sớm Ngay từ giai đoạn tiền đái tháo đường Rối loạn chức nội mạc biểu điển hình sớm giai đoạn Tổn thương lớp nội mạc liên quan đến tăng glucose máu, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, đề kháng insulin Rối loạn chức nội mạc dấu hiệu biến chứng sớm biến chứng vi mạch mạch máu lớn bệnh nhân đái tháo đường týp [40] Tổn thương nội mạc điểm bật ĐTĐ, gắn bó chặt chẽ với loạt q trình, mà tự phối hợp với nhau, dẫn đến xơ vữa tổn thương động mạch Quá trình bao gồm thay đổi chép gien, giải phóng cytokines, yếu tố phát triển tế bào kết tập, thay đổi chuyển hố lipids tình trạng ô xy hoá, tăng sản xuất gốc ô Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn 11 xy hố hoạt động, gốc xy hố tự Sự sản xuất gốc xy hố tự yếu tố chìa khố cho phát triển xơ vữa tổn thương động mạch Các gốc xy hố tự xy hố Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL), yếu tố kích thích tế bào nội mạc tiếp nhận tế bào ngưng kết monocyt lymphocyt tuần hồn lịng mạch Các LDL bị ơxy hố tích luỹ đại thực bào chỗ để tạo nên tế bào bọt, đồng thời có độc tính với tế bào nội mạc Vai trị lipoprotein tỷ trọng thấp phát triển xơ vữa tổn thương động mạch tạo sở hợp lý cho việc tác động đến q trình sản xuất gốc xy hố tự để làm chậm lại tiến trình bệnh lý [11] Như vậy, phương diện sinh học, đái tháo đường týp có thay đổi chức nội mạc mạch máu đa dạng bao gồm: - Giảm sản xuất Nitric Oxit - Gia tăng bất hoạt phản ứng oxy hóa - Rối loạn chép Sau giai đoạn rối loạn chức nội mạc mạch máu có tượng tăng hoạt động tiểu cầu, tăng sinh tế bào lắng đọng chất, tái tạo mạch bất lợi dẫn đến tổn thương xơ vữa, hẹp, tắc lịng mạch [40] Việc hình thành mảng xơ vữa tổn thương động mạch thường diễn biến lâu dài, chí lên đến vài chục năm [36] 1.3.2.5 Biến chứng bàn chân đái tháo đường Bệnh lý bàn chân đái tháo đường ngày quan tâm tính phổ biến bệnh Ở Mỹ, theo nghiên cứu Smith cộng cho thấy 23% số người bệnh đái tháo đường vào viện lý bàn chân Ở Ấn Độ, có 10% bệnh đái tháo đường có tổn thương bàn chân Và số 70% người đái tháo đường có biến chứng bàn chân 40% buộc phải cắt cụt ngón cắt cụt chi Ở Anh, 50% số người phải nằm viện biến chứng Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn 12 cẳng chân, bàn chân Cắt cụt chi đái tháo đường chiếm tới 50% cắt cụt không chấn thương Theo thông báo WHO tháng 3/3005 bệnh lý bàn chân đái tháo đường có đến 15% số người mắc bệnh đái tháo đường liên quan đến bệnh lý bàn chân, 20% số người đái tháo đường phải nhập viện nguyên nhân lt chân Trên tồn cầu 30 giây lại có bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng bàn chân buộc phải cắt cụt chi [3] Ở Việt Nam số lượng bệnh nhân có biến chứng bàn chân ngày tăng Nghiên cứu bệnh nhân đến khám lần đầu viện Nội tiết 2004 cho thấy 1,2% có loét bàn chân Tổn thương chân người đái tháo đường hậu nhiều nguyên nhân: tổn thương đa dây thần kinh, bệnh lý mạch máu, chấn thương, nhiễm trùng Trong bệnh lý bàn chân yếu tố: tổn thương thần kinh, mạch máu nhiễm trùng ln kết hợp với chặt chẽ Trong tổn thương thần kinh đóng vai trị quan trọng bệnh nhân bị cảm giác đau yếu tố dẫn đến mức độ chấn thương, loét, nhiễm trùng tăng lên [3],[33],[60],[47] Có nhiều cách phân loại biến chứng bàn chân, hay dùng phân loại biến chứng bàn chân theo độ sâu - thiếu máu W.Brodsky [3]: *Phân loại độ sâu loét bàn chân - Độ 0: Bàn chân có yếu tố nguy Độ khơng loại trừ loét trước lành có biến chứng thần kinh kềm theo biến dạng gây loét - Độ 1: Loét nông không nhiễm trùng - Độ 2: Loét sâu, loét sâm lấn đến gân, khớp - Độ 3: Loét nặng, tổn thương xương, nhiễm trùng sâu * Phân loại thiếu máu bàn chân - Độ A: Tổn thương thiếu máu Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn 13 - Độ B: Tổn thương có thiếu máu khơng có hoại tử - Độ C: Tổn thương thiếu máu hoại tử cục phần trước bàn chân - Độ D: Tổn thương thiếu máu hoại tử toàn bàn chân 1.4.2.6 Các biến chứng khác Đái tháo đường gây nhiều biến chứng khác rối loạn chức tình dục, rối loạn cương dương nam, biến chứng nhiễm khuẩn: da, viêm lợi, viêm quanh răng… [3] Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn 14 1.4 Nhắc lại giải phẫu mô học động mạch lớn vùng chi dƣới 1.4.1 Giải phẫu [52],[5] Động mạch đùi Động mạch đùi chung - ĐM chậu đến phía sau điểm chắng bẹn đổi tên thành ĐM đùi - ĐM đùi mặt trước đùi, dần vào trong, sau chui qua vịng gân khép đổi tên thành ĐM khoeo Động mạch đùi sâu - Đường kính trung bình: - mm - Đi qua dây chắng bẹn 4cm tách nhánh lớn cung cấp máu cho toàn Động mạch đùi nông vùng đùi ĐM đùi sâu ĐM đùi sâu - Xuất phát từ phía sau ngồi ĐM đùi - Đường kính gốc 5mm ĐM đùi nông - Tiếp theo động mạch đùi chung, Động mạch khoeo đường kính - mm Ở nơng theo đường nối từ cung đùi đến lồi cầu xương đùi - Khi qua vòng khép thứ ống đùi Hunter đổi tên thành ĐM khoeo Hình Giải phẫu động mạch đùi chung, đùi sâu, đùi nơng, khoeo Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn 15 ĐM chày trước - Đường kính: 3mm - Ở 2/3 nằm màng gian cốt, 1/3 nằm xương Động mạch chày trước chày khớp cổ chân - Đến cổ chân đổi tên thành ĐM mu chân - Trên da, đường ĐM chày trước đường vạch từ lồi củ đến điểm mắt cá Động mạch mu chân ĐM mu chân - Chiếu da: từ mắt cá chân đến kẽ ngón chân thứ ngón chân thứ - Đến xương đốt bàn thứ cho nhánh ĐM cung nối với ĐM gan chân Hình Giải phẫu động mạch chày trước động mạch mu chân Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn 16 ĐM khoeo Động mạch khoeo - Đường kính 5mm - Nằm phía khoeo, tĩnh mạch nằm - ĐM khoeo đến bờ khoeo chia thành nhánh ĐM chày trước ĐM chày sau ĐM chày sau Động mạch chày sau - Đường kính 3mm - Đi hai lớp vùng cẳng chân sau, lúc đầu ĐM xương chày mác Sau vào nông Ở 1/3 ĐM cạnh gân gót - Trên da, ĐM chày theo đường Động mạch mác vạch từ góc trám khoeo đến điểm mắt cá chân gân gót ĐM mác - Tách từ ĐM chày sau khoảng 2,5cm bờ khoeo - Đường kính trung bình 2mm - Đi chếch phía ngồi xương mác, lúc đầu nằm lớp cơ, sau sâu màng gian cốt Hình Giải phẫu động mạch khoeo chày sau, động mạch mác Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn 17 1.4.2 Mô học động mạch lớn chi dưới: Về mô học, cấu tạo động mạch gồm lớp áo: - Lớp áo : từ ngồi có lớp: + Lớp nội mô (nội mạc): Là hàng tế bào dẹt nhân lồi vào lòng động mạch, bào tương mỏng + Lớp nội mô (màng bản): mô liên kết thưa có sợi trơn + Màng ngăn chun (lớp đàn hồi): Là màng ngăn cách áo áo - Lớp áo (lớp trơn): Là lớp dầy động mạch, cấu tạo sợi trơn xen kẽ sợi chun, sợi colagen Được ngăn cách với áo màng ngăn chun (lớp đàn hồi) - Lớp áo ngồi: Mơ liên kết chứa nhiều sợi colagen sợi chun, chứa mạch máu thần kinh [6] * Chức tế bào nội mạc: - Điều hòa dòng máu - bao gồm trương lực mạch - Hằng định nội môi mạch máu - Trao đổi chất dinh dưỡng - Điều khiển di chuyển bạch cầu - Tăng sinh di chuyển tế bào trơn mạch máu [40] 1.5 Siêu âm Doppler chẩn đoán biến chứng mạch máu lớn ngoại vi bệnh nhân đái tháo đƣờng 1.5.1 Ưu điểm siêu âm Doppler chẩn đoán bệnh lý mạch máu Năm 1842 lần nhà vật lý học người Áo Johann Christian Doppler phát thiết lập cách khoa học tượng sóng tốc độ di chuyển tương đối nguồn phát sóng so với người quan sát Ngày nguyên lý áp dụng nhiều y học để thăm dò tổn thương bệnh lý tim mạch Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn 18 Phương pháp siêu âm màu dạng Doppler xung Nó sử dụng nguyên lý xung nhiều cửa để thu tín hiệu Doppler mặt cắt cho biết "bản đồ màu" tốc độ dịng chảy thời điểm Có thể đánh dấu tín hiệu ghi nhận với màu sắc khác tuỳ theo thay đổi yếu tố tìm thấy Ví dụ: Màu đỏ: hướng đầu dò Màu xanh: Chiều ngược lại Màu đen, trắng: di chuyển theo ý nghĩa trước - sau Phương pháp có ưu điểm nhiều tiện lợi phương pháp siêu âm thơng thường Nó cho phép: - Nhìn thấy đánh giá tốt tổn thương: Xơ vữa động mạch khơng bị canxi hố, xơ, huyết khối thành mạch - Định vị nhanh chóng vùng bị rối loạn - Định vị khu trú chỗ hẹp nhẹ Đánh giá xác chỗ hẹp - Phát dễ dàng thương tổn có nguy tiến triển vùng điểm (ngã ba động mạch chậu, đùi, khuỷu, cảnh…) - Phát huyết khối thành hay phình mạch - Đánh giá dễ dàng cấu trúc mạch máu (sâu, nhỏ, bất thường, mạch máu quan) - Phát đánh giá khách quan nhờ đánh giá xác nhanh chóng vị trí rối loạn tối đa (hẹp, nghẽn, phình mạch, giả phình mạch, dị động - tĩnh mạch) - Phát tổn thương nhiều lớp tổn thương tiếp xúc với calcium mà không phát qua siêu âm, tia siêu âm qua [39] 1.5.2 Siêu âm Doppler màu động mạch lớn chi - Hình ảnh siêu âm mạch máu bình thường: Có cấu trúc hình ống bờ đều, nhẵn, lịng khơng có âm vang Với đầu dị tần số cao có lớp: Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn 19 màu xám giảm âm gianh giới dòng chảy lớp nội mạc,lớp tăng âm gianh giới nội mạc lớp cơ, lớp giảm âm gần trống âm gianh giới lớp lớp ngoại mạc Thực tế đo chiều dày thành mạch bao gồm chiều dày lớp nội mạc trung mạc - Một số chẩn đoán bệnh lý động mạch qua siêu âm Doppler + Chẩn đoán hẹp động mạch: Tăng vận tốc bất thường xảy vị trí hẹp, cho hình ảnh Aliasing Doppler màu Phổ Doppler trở thành pha với kháng trở thấp vào tâm trương Sau chỗ hẹp giảm vận tốc tâm thu sóng trở thành hai pha với trở kháng cao vào tâm trương + Chẩn đốn tắc mạch: Khơng có tín hiệu dòng chảy siêu âm vùng mạch tắc Nếu có huyết khối: Hình ảnh thay đổi đa dạng Thường nơi tắc huyết khối nhiều giai đoạn khác phối hợp mảng xơ vữa huyết khối + Chẩn đốn xơ vữa: Cấu trúc tăng âm, đồng âm, giảm âm rỗng âm tuỳ theo Có thể đồng âm khơng Cần đo kích thước mảng xơ vữa theo nhiều bình diện khác 1.6.3 Tình hình nghiên cứu siêu âm động mạch lớn chi giới Việt Nam Tình hình nghiên cứu, sử dụng siêu âm thăm dị động mạch lớn chi thường gắn liền với siêu âm mạch máu ngoại vi nói chung động mạch cảnh, động mạch chủ, động mạch chậu… 1.5.3.1 Thế giới Theo Cattin cộng (1993) với đầu dò 7,5MHz cho phép thấy xác hình thái mảng xơ vữa động mạch chi dưới, động mạch cảnh Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn ... lớn chi bệnh nhân đái tháo đường týp khoa Chăm sóc bàn chân - bệnh viện Nội tiết Trung Ương" với mục tiêu: Mơ tả hình thái tổn thương động mạch lớn chi bệnh nhân đái tháo đường týp siêu âm Doppler... nghiên cứu Smith cộng cho thấy 23 % số người bệnh đái tháo đường vào viện lý bàn chân Ở Ấn Độ, có 10% bệnh đái tháo đường có tổn thương bàn chân Và số 70% người đái tháo đường có biến chứng bàn chân. .. Nguy bệnh xơ vữa động mạch người đái tháo đường gấp từ - lần người không bị đái tháo đường Chủ yếu gặp thăm dò động mạch lớn động mạch vành, động mạch não động mạch ngoại biên Trong nghiên cứu