Khóa luận khảo sát tình trạng sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu điều trị cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tại viện tim mạch bệnh viện bạch mai

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGƠ THỊ ÁNH TUYẾT KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP TẠI VIỆN TIM MẠCH - BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Hà Nội 2023 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGÔ THỊ ÁNH TUYẾT KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP TẠI VIỆN TIM MẠCH - BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Khóa: QH.2018.Y Người hướng dẫn: ThS BS Vũ Vân Nga ThS BS Đỗ Thị Quỳnh Hà Nội 2023 LỜI CẢM ƠN Trước hết, từ tận đáy lịng mình, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến ThS BS Vũ Vân Nga ThS BS Đỗ Thị Quỳnh, người quan tâm giúp đỡ hướng dẫn tơi, để tơi hồn thành khóa luận tốt nghiệp cách tốt Tôi xin gửi lời cảm ơn đến TS Vũ Ngọc Trung – Trường Đại học Y tế công cộng động viên, hỗ trợ tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình nghiên cứu thực khóa luận Tơi trân trọng gửi lời cảm ơn tới Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai hỗ trợ tạo điều kiện cho tơi thực đề tài Bên cạnh đó, xin gửi tới thầy cô Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, đặc biệt thầy cô Bộ môn Y dược học sở lịng biết ơn sâu sắc Sự dìu dắt, quan tâm, dạy dỗ, bảo tận tình chu đáo thầy cô suốt năm học vừa qua giúp tơi có thêm hành trang kiến thức, lĩnh nhiệt huyết để thực thật tốt công tác thực tế sau Cuối cùng, tơi xin dành lời cảm ơn tới gia đình bạn bè, người ln bên động viên, giúp đỡ cho hỗ trợ tuyệt vời Bản khóa luận cịn có thiếu sót, tơi mong nhận bảo, đóng góp ý kiến thầy để đề tài hoàn thiện Trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 22 tháng năm 2023 Ngô Thị Ánh Tuyết LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan nghiên cứu thực Các số liệu kết trình bày khóa luận trung thực chưa công bố tác giả cơng trình khác Hà Nội, ngày 22 tháng năm 2023 Ngô Thị Ánh Tuyết DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AHA Hội Tim mạch học Mỹ (The American Heart Association) BMI Chỉ số khối thể (Body Mass Index) BMV Bệnh mạch vành BN Bệnh nhân BTM Bệnh tim mạch CLO Clopidogrel CSTCL Có ST chênh lên ĐMV Động mạch vành ĐTN Đau thắt ngực ĐTNKÔĐ Đau thắt ngực không ổn định ESC Hội tim mạch học Châu Âu (European Society of Cardiology) HCMVC Hội chứng mạch vành cấp KSTCL Không ST chênh lên NMCTC Nhồi máu tim cấp PCI Can thiệp động mạch vành qua da (Percutaneous Coronary Intervention) THA Tăng huyết áp TICA Ticagrelor WHO Tổ chức Y tế giới ( World Health Organization) DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng Chỉ số khối thể theo WHO 22 Bảng 2 Dải tham chiếu số xét nghiệm máu 23 Bảng Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 25 Bảng Các yếu tố nguy bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp 26 Bảng 3 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng thời điểm nhập viện 27 Bảng Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu xảy biến cố sau 12 tháng bệnh nhân HCMVC 30 Bảng Mối liên quan đặc điểm dịch tễ thực trạng sử dụng thuốc bệnh nhân HCMVC 31 Bảng Mối liên quan đặc điểm cận lâm sàng thực trạng sử dụng thuốc bệnh nhân HCMVC 32 Bảng Sự biến đổi tăng/giảm giá trị cận lâm sàng nhóm Tica Clo 33 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1 Phân loại hội chứng động mạch vành cấp Hình Tỉ lệ bệnh nhân bị HCMVC Hình Xác định chiến lược can thiệp HCMVC không ST chênh lên dựa vào phân tầng nguy Hình Phác đồ chiến lược điều trị HCMVC không ST chênh lên điều hướng chuyển bệnh nhân Hình Quá trình kết tập tiểu cầu hình thành huyết khối Hình Cơ chế kích thích kết tập tiểu cầu ADP tác dụng clo 10 Hình So sánh thực trạng sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu điều trị HCMVC 28 Hình Bệnh nhân xảy biến cố sau sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu sau điều trị HCMVC 29 Hình 3 Ảnh hưởng thuốc chống kết tập tiểu cầu làm rối loạn tăng số cận lâm sàng bệnh nhân HCMVC 34 Hình Ảnh hưởng thuốc chống kết tập tiểu cầu làm rối loạn giảm số cận lâm sàng bệnh nhân HCMVC 34 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Hội chứng mạch vành cấp 1.1.1 Dịch tễ học, nguyên nhân chế bệnh sinh 1.1.2 Phác đồ điều trị 1.2 Tổng quan nhóm thuốc chống kết tập tiểu cầu 1.2.1 Quá trình kết tập tiểu cầu hình thành huyết khối 1.2.2 Cơ chế tác dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu 11 1.2.3 Tổng quan thuốc Clopidogrel 11 1.2.4 Tổng quan thuốc Ticagrelor 14 1.2.5 Tổng quan thuốc Aspirin 17 1.2.6 Tổng quan thuốc Prasugrel 19 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ 21 2.1 Đối tượng nghiên cứu cách chọn mẫu nghiên cứu 21 2.2 Phương pháp thu thập số liệu 22 2.3 Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu 22 2.4 Xử lý số liệu phân tích số liệu 23 2.5 Đạo đức nghiên cứu 24 CHƯƠNG KẾT QUẢ 25 3.1 Một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu 25 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân nhội chứng mạch vành cấp 25 3.1.2 Các yếu tố nguy bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp 26 3.1.3 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân HCMVC 27 3.2 Mô tả tình hình sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp 28 3.2.1 Tình hình sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp 28 3.2.2 Đặc điểm biến cố xảy nhóm đối tượng hội chứng mạch vành cấp 29 3.2.3 Ảnh hưởng thuốc chống kết tập tiểu cầu lên đối tượng nghiên cứu 30 CHƯƠNG BÀN LUẬN 36 KẾT LUẬN 37 KIẾN NGHỊ 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) gồm nhồi máu tim (NMCT) cấp có ST chênh lên HCMVC không ST chênh lên HCMVC nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tim mạch biến chứng nghiêm trọng sau cho bệnh nhân [1] Ở Châu Âu, theo công bố thống kê năm 2018: có 29,4 triệu người mắc bệnh mạch vành; năm có 5,5 triệu ca bệnh mạch vành mới; 1,7 triệu người tử vong bệnh mạch vành, chiếm khoảng 20% tổng số ca tử vong [13] Ở Mỹ, theo công bố thống kê năm 2019: số người bị bệnh mạch vành 18,2 triệu; năm có triệu ca chẩn đoán xác định HCMVC (hơn 70% số nhồi máu tim); 40 giây lại có ca nhồi máu tim, tỉ lệ người bị nhồi máu tim chiếm 3,0% dân số từ 20 tuổi; hàng năm có khoảng 400.000 người chết bệnh mạch vành, có 100.000 chết nhồi máu tim [14] Ở Việt Nam, tới chưa có số thống kê đầy đủ số người mắc HCMVC tỉ lệ tử vong bệnh này, nhiên, NMCT xác định 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu bệnh viện Việt Nam [3] Sử dụng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu (Clopidogrel, Ticagrelor) điều trị HCMVC góp phần giảm đáng kể tỉ lệ biến cố tim mạch nặng (tử vong, nhồi máu tim tái phát, đột quỵ não) bệnh [15,16] Vì vậy, thuốc chống ngưng kết tiểu cầu Hội Tim mạch học Châu Âu, Mỹ, Việt Nam khuyến cáo sử dụng điều trị HCMVC [4,17] Điều góp phần làm giảm số ca nhồi máu tim 3,3%/năm, giảm số ca tử vong bệnh mạch vành khoảng 1%/năm Mỹ [5] Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu việc sử dụng nhóm thuốc chống ngưng tập tiểu cầu bệnh nhân HCMVC Viện Tim Mạch - Bệnh viện Bạch Mai Vì vậy, đề tài: “Khảo sát tình trạng sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu điều trị cho bệnh nhân Hội chứng mạch vành cấp Viện Tim Mạch Bệnh viện Bạch Mai” thực với mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp Mơ tả tình hình sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu điều trị hội chứng mạch vành cấp Viện Tim Mạch - Bệnh viện Bạch Mai CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan hội chứng mạch vành cấp Thuật ngữ Hội chứng động mạch vành cấp hay gọi tắt Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) bao gồm: (1) Nhồi máu tim cấp (NMCTC) có đoạn ST chênh lên điện tim đồ; (2) Hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên (HCMVC KSTCL) [1] HCMVC KSTCL bao gồm hai dạng bệnh cảnh: NMCT không ST chênh lên Đau thắt ngực khơng ổn định (ĐTNKƠĐ) Về lâm sàng điện tâm đồ khơng có khác biệt hai bệnh cảnh này, phân biệt NMCT khơng ST chênh lên có tăng dấu ấn sinh học tim xét nghiệm, cịn ĐTNKƠĐ khơng có Việc điều trị Hội chứng mạch vành cấp khơng có ST chênh lên có khác biệt so với NMCT có ST chênh lên cách tiếp cận, yếu tố thời gian phương thức điều trị khơng có thuốc tiêu sợi huyết [1] HCMVC biến cố nặng, cấp cứu bệnh lý động mạch vành (ĐMV), nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tim mạch biến chứng nặng sau Trong đó, HCMVC KSTCL chiếm tỷ lệ hàng đầu biến cố mạch vành cấp nước phát triển giới [1] Hiện có nhiều tiến chẩn đốn điều trị hiệu HCMVC, thể bệnh nặng, cần quan tâm điều trị kịp thời Đau thắt ngực cấp Hội chứng ĐMV cấp Hội chứng ĐMVC không ST chênh lên Đau thắt ngực khơng ổn định Nhồi máu tim cấp có ST chênh lên NMCT khơng ST chênh lên Hình 1.1 Phân loại hội chứng động mạch vành cấp [1] 65,4% nhóm Clo tăng 27,3%, tương tự với tỷ lệ SGOT SGPT 64% 44% cao nhóm sử dụng thuốc Tica 40,9% 24% với p < 0,05 Tuy nhiên, tỷ lệ tăng dùng thuốc số Creatinin Acid uric nhóm sử dụng thuốc Clo lại cao so với nhóm dùng thuốc Tica, cụ thể nhóm bệnh nhân sử dụng thuốc Clo, tỷ lệ Creatinin Acid uric tăng 27,3% 43,2% nhóm bệnh nhân sử dụng thuốc Tica 11,1% 33,3% (p>0,05) Ở nhóm giảm dùng thuốc, tỷ lệ HST nhóm bệnh nhân sử dụng thuốc Tica (25,9%) cao so với nhóm bệnh nhân sử dụng thuốc Clo (23,4%) với p > 0,05 Tỷ lệ giảm Hematocrit nhóm bệnh nhân sử dụng thuốc Tica (22,2%) cao so với nhóm bệnh nhân sử dụng thuốc Clo (16,9%) với p > 0,05 Ngồi ra, cịn số CRP, Đông máu Fibrinogen không thấy khác biệt nhóm thuốc Clo Tica (p>0,05) 35 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu 4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp Nghiên cứu thực 181 bệnh nhân HCMVC Viện Tim Mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai Trong tỷ lệ bệnh nhân HCMVC KSTCL (55,8%) cao so với nhóm HCMVC STCL (44,2%) nghiên cứu chúng tơi Tỷ lệ khác với nghiên cứu sổ MEDI – ACS Việt Nam [11] với tỉ lệ bệnh nhân có HCMVC STCL cao HCMVC KSTCL Độ tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu 64,19 ± 11 (tuổi) Kết tương đồng với nghiên cứu nước khác tác giả: Đào Văn Đôn năm 2020 Bệnh viện Quân Y 103 (65,6 ± 11,1 tuổi), nghiên cứu Hồ Văn Phước năm 2014 Bệnh viện Đà Nẵng (64,15 ± 11,51 tuổi) [3,6] Về giới tính, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nam giới mắc HCMVC chiếm ưu so với nữ giới, cụ thể nam (76,8%) nữ (23,2%) So sánh với số nghiên cứu khác nước cho thấy nam giới chiếm tỷ lệ cao so với nữ giới [6,11,12] Về số BMI, nghiên cứu chúng tơi có trung bình BMI mẫu nghiên cứu 22,07 ± 2,76 Kg/m2 nằm khoảng bình thường theo WHO Béo phì làm tăng mức độ biểu triệu chứng lâm sàng mức độ bệnh [39], nhiên nghiên cứu chưa thấy mối liên quan đáng kể số BMI với mức độ biểu bệnh 4.1.2 Các yếu tố nguy bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp Về yếu tố nguy bệnh nhân, tăng huyết áp hút thuốc yếu tố chiếm tỷ lệ nhiều với 56,9% 53,6%, yếu tố rối loạn mỡ máu ĐTĐ chiếm 26% 18,2% Tỉ lệ khác với nghiên cứu Đào Văn Đôn năm 2020 bệnh viện Bệnh viện Quân Y 103 [3] Về tiền sử, nghiên cứu cho thấy rằng, bệnh nhân có tiền sử ĐTN, NMCT can thiệp ĐMV qua da tương đối lớn (>20%) Tỷ lệ chiếm phần lớn bệnh nhân HCMVC KSTCL Đặc điểm phù hợp với 89 dịch tễ bệnh nhân đề cập Hướng dẫn chẩn đốn xử trí HCMVC Bộ Y tế 2019 [1] 36 4.1.3 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp Huyết áp tâm thu trung bình đối tượng HCMVC (133,18 ± 21,47 mmHg) nghiên cứu cao nghiên cứu MEDI – ACS tác giả Phạm Nguyễn Vinh cộng [11] Trong nhóm HCMVC KSTCL có huyết áp tâm thu trung bình cao nhóm HCMVC STCL (p = 0,008) Tuy nhiên, ngược lại với huyết áp nhịp tim nghiên cứu lại thấp so với nghiên cứu MEDI – ACS tác giả Phạm Nguyễn Vinh cộng năm 2011 [11] Biến đổi xét nghiệm hai nhóm HCMVC KSTCL HCMVC STCL cho thấy có khác biệt công thức bạch cầu, CRP, Đông máu Fibrinogen, SGOT, SGPT khác biệt có ý nghĩa thống kê (bảng 3.3) Số lượng bạch cầu chất điểm viêm đánh giá rộng rãi lâm sàng, nghiên cứu chúng tơi có số lượng bạch cầu 10,47 ± 8,56 g/L cao nghiên cứu Phạm Quang Tuấn năm 2019 9,95 ± 2,83 g/L [7] Bahrman cộng nghiên cứu năm 2013 cho kết số lượng bạch cầu nhóm bệnh nhân NMCTKSTCL 9,6 g/L cao so với nhóm khơng NMCTKSTCL 7,7 g/L (p = 0,002) [43] Ngồi ra, nghiên cứu chúng tơi chưa thấy khác biệt xét nghiệm HST, Hematocrit, Số lượng tiểu cầu, Đông máu INR, Creatinin Acid uric 4.2 Mơ tả tình hình sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp 4.2.1.Tình hình sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu điều trị hội chứng mạch vành cấp Theo nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân điều trị Clopidogrel cao nhiều so với bệnh nhân điều trị Ticagrelor bệnh nhân HCMVC Cụ thể Clopidogrel sử dụng 94,1% bệnh nhân HCMVC KSTCL 73,7% bệnh nhân HCMVC STCL Ticagrelor chiếm 5,9% bệnh nhân HCMVC KSTCL 26,3% bệnh nhân HCMVC STCL Tỷ lệ tương đồng với nghiên cứu khác Việt Nam [5] 4.2.2 Đặc điểm biến cố xảy nhóm đối tượng hội chứng mạch vành cấp HCVC cấp cứu nội khoa nguy hiểm đến tính mạng để lại biến chứng sau khơng can thiệp xử trí sớm kịp thời Biến chứng nặng nề tử vong; bên cạnh để lại số biến chứng sau can thiệp ĐMV, tái nhập 37 viện, xuất huyết hay đột quỵ Trong nghiên cứu chúng tôi, 181 bệnh nhân HCMVC có 42 trường hợp xảy biến chứng sau 12 tháng theo dõi có kết quả: tử vong 3,87%, can thiệp ĐMV 11,05%, tái nhập viện 6,63%, xuất huyết 1,10% đột quỵ 0,55% Nghiên cứu chúng tơi có tỉ lệ tử vong thấp đa phần nghiên cứu khác nghiên cứu dân số GRACE tháng (9,1%)[51], nghiên cứu OPERA (6%)[52] Giải thích cho kết cho bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi khơng có nhiều tình trạng bệnh lý nặng yếu tố tăng nặng bệnh Thêm vào đó, nghiên cứu không ghi nhận trường hợp tử vong lý tim mạch, nghiên cứu khác ghi nhận tử vong với nguyên nhân Các lí dẫn đến tỷ lệ tử vong nghiên cứu khác cao nghiên cứu chúng tơi Một lí khác nghiên cứu chúng tơi lấy mẫu nghiên cứu bệnh viện hàng đầu Việt Nam nên bệnh nhân điều trị can thiệp kịp thời với phương pháp điều trị tốt nhất, từ hạn chế nguy xảy biến cố cho bệnh nhân sau xuất viện Xét biến cố xảy hai nhóm sử dụng thuốc Clopidogrel Ticagrelor, thấy tỉ lệ xảy biến cố nhóm Clopidogrel (22,7%) thấp nhóm Ticagrelor (25,9%) Tuy nhiên, biến cố xuất huyết đột quỵ lại xảy bệnh nhân sử dụng Clopidogrel (Bảng 3.4) Điều khác với nghiên cứu Wallentin cộng [53] 4.2.3 Ảnh hưởng thuốc chống kết tập tiểu cầu lên đối tượng nghiên cứu Về đặc điểm dịch tễ, theo nghiên cứu chúng tơi, độ tuổi trung bình nhóm bệnh nhân sử dụng thuốc Clopidogrel (64,58 ± 10,84 tuổi) cao so với nhóm bệnh nhân sử dụng thuốc Ticagrelor (61,96 ± 11,83 tuổi) Tuy nhiên, phân theo nhóm tuổi lại khơng có khác biệt tỷ lệ (Bảng 3.5) Điều giống với nghiên cứu Wallentin [53], Varenhorst cộng [54] Chỉ số BMI chúng tơi có chênh lệch gióm bệnh nhân sử dụng thuốc Clopidogrel Ticagrelor, cụ thể, bệnh nhân sử dụng thuốc Ticagrelor (23,09 ± 2,25 Kg/m2) có trung bình BMI cao bệnh nhân sử dụng thuốc Clopidogrel (21,89 ± 2,81 Kg/m2) giá trị có ý nghĩa với p = 0,037 Chỉ số BMI thấp nhiều so với số BMI Varenhorst cộng (>27 Kg/m2) [54] 38 Về mối liên quan đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân sử dụng thuốc Clopidogrel Ticagrelor Nghiên cứu chúng tơi cho thấy đặc biệt có khác số SGOT SGPT (p