Kết quả sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ trên bệnh nhân phẫu thuật lấy thai tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Trang 1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC VŨ VĂN HIỆP KẾT QUẢ SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI N

TỔNG QUAN

Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ

1.1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép (implant) Nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất, nó chiếm khoảng 20% các loại nhiễm khuẩn bệnh viện Nhiễm khuẩn vết mổ làm ảnh hưởng đến tinh thần, sức khỏe của bệnh nhân, làm tăng chi phí và kéo dài thời gian nằm viện [7], [8], [26], [58], [60]

Tại Việt Nam, trong khoảng 2 triệu người phẫu thuật hàng năm tỷ lệ NKVM chiếm 5- 10% Nhiễm khuẩn vết mổ là loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất, với số lượng lớn nhất trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện Khoảng trên 90% NKVM thuộc loại nông và sâu [7]

1.1.2 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ

Theo vị trí xuất hiện nhiễm khuẩn, NKVM được chia thành 3 loại gồm: NKVM nông, NKVM sâu và nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể (Hình 1.1)

Hình 1.1 Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ [42] a Nhiễm khuẩn vết mổ nông phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

 Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật, và chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ, và có ít nhất một trong các triệu chứng : Chảy mủ từ vết mổ nông

 Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô khuẩn từ vết mổ

 Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ và cần mở vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính

 Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ nông [7] b Nhiễm khuẩn vết mổ sâu phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

 Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay một năm đối với đặt implant, và xảy ra ở mô mềm sâu cân/cơ của đường mổ, và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

 Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật

 Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 38°C, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính

 Áp xe hay bằng chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, quang hay giải phẫu bệnh

 Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu [7] c Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật phải thỏa mãn tiêu chuẩn:

 Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay một năm đối với đặt implant, và xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật, và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

 Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng

 Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô khuẩn ở cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật

 Áp xe hay bằng chứng khác của nhiễm khuẩn qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh

 Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật Sau mổ lấy thai, nhiễm khuẩn vết mổ cơ quan bao gồm nhiễm khuẩn nội mạc tử cung, nhiễm khuẩn mõm cắt (nếu cắt tử cung sau sinh) và viêm phúc mạc [7] Mặc dù đã có định nghĩa rõ ràng mức độ nhiễm khuẩn vết mổ nhưng việc đánh giá trên lâm sàng chính xác mức độ nhiễm khuẩn còn khó khăn vì những dấu hiệu tại chỗ có thể không hiện diện ngay cả khi vết mổ bị nhiễm khuẩn

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

Các yếu tố nguy cơ gây NKVM có thể phân thành 4 nhóm chính: yếu tố về người bệnh, yếu tố về môi trường, yếu tố liên quan đến đặc điểm phẫu thuật và yếu tố dịch tễ kháng thuốc [7] a.Các yếu tố thuộc về người bệnh:

 Người bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị trí khác ở xa vị trí rạch da như ở phổi, ở tai mũi họng, đường tiết niệu hay trên da

 Người bệnh đa chấn thương, vết thương giập nát

 Người mắc đái tháo đường, nghiện thuốc lá, béo phì, suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch

 Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật định cư trên người bệnh [7]

Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (American Society of

Anesthegiologists- ASA), người bệnh phẫu thuật có điểm ASA 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất, điểm số ASA ≥ 3 có liên quan đến tăng nguy cơ NKVM [28]

Bảng 1 1 Thang điểm ASA theo thể trạng của bệnh nhân [27] Điểm ASA Tiêu chuẩn phân loại

1 điểm Người bệnh khoẻ mạnh, không có bệnh toàn thân

2 điểm Người bệnh khoẻ mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ

3 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình thường

4 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe dọa tính mạng

5 điểm Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao cho dù phẫu thuật b.Yếu tố môi trường:

 Vệ sinh tay ngoại khoa không đúng kỹ thuật

 Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt

 Thiết kế buồng phẫu thuật không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn

 Dụng cụ y tế: Không đảm bảo vô khuẩn

 Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm [7] c Các yếu tố liên quan đến đặc điểm phẫu thuật:

Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật gồm có loại phẫu thuật, hình thức phẫu thuật và thời gian phẫu thuật

Về loại phẫu thuật , theo Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật

Hoa Kỳ (Center for Disease Control and Prevention – CDC), phẫu thuật được chia làm 4 loại và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ sẽ tăng dần theo loại phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm, nhiễm và bẩn (Bảng 1.2) Nghiên cứu của Alp E

(2014) cho thấy bệnh nhân phẫu thuật loại bẩn, nhiễm có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ cao gấp 3 lần các bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch nhiễm [34]

Bảng 1 2 Phân loại phẫu thuật và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ [9], [54]

Từ đó, các tác giả khuyên đối với phẫu thuật loại sạch và sạch nhiễm nên sử dụng kháng sinh dự phòng, phẫu thuật nhiễm và bẩn cần sử dụng kháng sinh điều trị [8], [16]

Loại vết mổ Định nghĩa

Là những phẫu thuật không có nhiễm khuẩn, không mở vào đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục và tiết niệu Các vết thương sạch được đóng kín kỳ đầu hoặc được dẫn lưu kín

Các phẫu thuật sau chấn thương kín

Là các phẫu thuật mở vào đường hô hấp, tiêu hoá, sinh dục và tiết niệu trong điều kiện có kiểm soát và không bị ô nhiễm bất thường Trong trường hợp đặc biệt, các phẫu thuật đường mật, ruột thừa, âm đạo và hầu họng được xếp vào loại vết mổ sạch nhiễm nếu không thấy có bằng chứng nhiễm khuẩn/ không phạm phải lỗi vô khuẩn trong khi mổ

Các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thương mới hoặc những phẫu thuật để xảy ra lỗi vô khuẩn lớn hoặc phẫu thuật để thoát lượng lớn dịch từ đường tiêu hoá

Tổng quan nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật lấy thai

Phẫu thuật lấy thai là trường hợp lấy thai và phần phụ của thai ra khỏi tử cung qua đường rạch thành bụng và rạch tử cung, không bao hàm mở bụng lấy thai trong trường hợp chửa trong ổ bụng và vỡ tử cung thai đã nằm trong ổ bụng Mổ lấy thai bao gồm mổ lấy thai chủ động trong trường hợp khung chậu bất thường, cản trở tiền đạo, tử cung có sẹo xấu, nguyên nhân từ phía mẹ hoặc con hoặc mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ bao gồm rau tiền đạo, rau bong non, thai to, ngôi bất thường, con so lớn tuổi…[4],[34]

1.2.1 Dịch tễ nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai

Mổ lấy thai là phẫu thuật phổ biến nhất được thực hiện trong thực hành sản khoa Tại Mỹ MLT là một trong những thủ thuật thường gặp chiếm khoảng 32% các ca sinh Ở các nước Châu Á, trong một cuộc khảo sát thực hiện năm 2007 – 2008 ở 122 bệnh viện công và bệnh viện tư, Việt Nam là nước đứng thứ hai về tỷ lệ mổ lấy thai [20]

Nhiễm khuẩn vết mổ trong MLT là một tai biến trong sản khoa, gây căng thẳng về thể chất, tâm lý, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và có sự khác nhau giữa các quốc gia Tại Mỹ tỷ lệ NKVM xảy ra từ 2 - 7% bệnh nhân và thường diễn ra từ 4 đến 7 ngày sau MLT [55] Theo số liệu mạng lưới an toàn chăm sóc y tế quốc gia (National Healthcare Safety Network - NHSN) tỷ lệ NKVM trong MLT là 2 - 4% Tỷ lệ nhiễm khuẩn cao hơn ở các nước châu Phi Nghiên cứu tại Nigeria (2018) với 1315 phụ nữ được MLT, tỷ lệ NKVM là 6,7% [40] Nghiên cứu tại Kosovo cho thấy tỷ lệ NKVM sau MLT năm 2018 là 9,85% [58]

Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trong MLT được công bố trong một số nghiên cứu là từ 0,1% đến 5% Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Thu, Nguyễn Thị Hương Ly từ năm 2018-2020, NKVM lấy thai tại Khoa Sản, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chung cả 3 năm là 1,9% (70/3.623) Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trong từng năm lần lượt là 3,7%; 1,5% và 0,9% [21] Nghiên cứu của Lê Thị Thu Hà tại Bệnh viện Từ

Dũ, 780 trường hợp mổ lấy thai từ 1/1/2016 đến 30/6/2016, với kết quả sau:

Tỉ lệ NKVM sau MLT là 5%, NKVM nông (da và mô dưới da) chiếm 1,5%; NKVM sâu (cân và cơ thành bụng) chiếm 0,3%; NKVM trong khoang cơ thể, cụ thể là viêm NMTC chiếm 3,2% [13]

1.2.2 Tác nhân gây NKVM trong mổ lấy thai Đối với mổ lấy thai, tác nhân gây bệnh chiếm ưu thế là các vi khuẩn Gram dương hiếu khí (nhóm Streptococci, Enterococci và các loài tụ cầu), vi khuẩn Gram dương kỵ khí (Peptococci, Peptostreptococci), vi khuẩn Gram âm (E.coli, Klebsiella và Proteus spp), vi khuẩn Gram âm kỵ khí (Bacteroides và Prevotella), các vi khuẩn nội bào Ureaplasma, Mycoplasma … có thể được đưa vào hệ sinh dục với cơ chế bình thường của chuyển dạ và dụng cụ trong quá trình phẫu thuật [29] Nghiên cứu về tỷ lệ NKVM sau MLT trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật, mẫu bệnh phẩm được lấy từ mủ của vết mổ, cho thấy tỷ lệ gặp S aureus là tác nhân chủ yếu trong đó 21% là MRSA, tiếp theo là Klebsiella và E.coli [54] Nghiên cứu cắt ngang (2018) tại bệnh viện Đại học Port Harcourt của miền nam Nigeria với 3050 phụ nữ MLT, mẫu bệnh phẩm được lấy từ vết mổ cho thấy S aureus là 33,3%, S epidermidis là 3,5%,

P mirabilis là 3,5%, E.coli là 28,7%, Klebsiella spp là 14,9%, P aeruginosa là 13,8% [40] Nghiên cứu cắt ngang tại bệnh viện Từ Dũ với 1227 bệnh nhân, trong đó có 26 ca nhiễm NKVM có 2 trường hợp có kết quả cấy dương tính với vi khuẩn Streptococcus, 1 trường hợp có nấm, tạp trùng, 1 trường hợp dương tính với E.coli từ sản dịch, dịch vết mổ [18] Theo Lê Thị Thu Hà khảo sát các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng điều trị kháng sinh các trường hợp nhiễm trùng cơ tử cung sau MLT giai đoạn 2014 – 2017, những vi khuẩn thường gặp là E coli (60,5%), S epidermidis (55,3%), Enterococcus (15,8%),

Nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai cao hơn từ 5 - 20 lần so với nhiễm trùng khi sinh đường âm đạo, 80 % nhiễm trùng xuất hiện sau khi ra viện Các nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai bao gồm nhiễm khuẩn tại vết mổ, nhiễm khuẩn tại khoang cơ thể như viêm nội mạc tử cung, viêm đường tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết [29] Từ đó nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng sát khuẩn vùng da dự kiến phẫu thuật bằng dung dịch chlorhexidine 2%, dung dịch chlorhexidine 0.5% pha trong cồn 70% hoặc dung dịch cồn iodine/iodophors giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ Trong phân tích phụ so sánh chlorhexidine-alcohol với povidone-iodine, chlorhexidine-alcohol có hiệu quả hơn trong việc giảm nhiễm khuẩn vết mổ(RR= 0,72, 95% CI 0,58-0,91, tám thử nghiệm, 4323 phụ nữ)[33],[41] Hướng dẫn của Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ và Hiệp hội Phục hồi nâng cao Sau phẫu thuật về chăm sóc trong phẫu thuật khi sinh mổ khuyến nghị sử dụng dung dịch hỗn hợp có cồn như chlorhexidine-alcohol [35],[38]

1.2.3 Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai

Các yếu tố nguy cơ gây NKVM sau mổ lấy thai bao gồm mổ lấy thai cấp cứu, thừa cân, thất bại dẫn lưu với độ dày tổ chức dưới da ≥ 3 cm, thời gian mổ dài, thăm khám âm đạo nhiều lần, kỹ thuật mổ kém, điểm ASA trước mổ cao (ĐTĐ, béo phì, tiền sản giật), độ dài cuộc mổ (> 1 giờ), chuyển dạ dài, vỡ ối kéo dài và tình trạng kinh tế xã hội thấp, người bệnh không được chăm sóc trước khi sinh đầy đủ [17], [29]

Yếu tố thường gặp nhất liên quan đến NKVM sau MLT là phơi nhiễm kéo dài do vỡ ối Màng ối còn nguyên vẹn đóng vai trò là hàng rào bảo vệ chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn Màng ối bị tổn thương sẽ dẫn đến vi khuẩn xâm nhập vào bề mặt tử cung khi sinh Dịch âm đạo cùng hệ vi khuẩn chí sẽ được kéo vào tử cung khi tử cung giãn ra giữa các cơn co thắt trong quá trình chuyển dạ [12], [42]

Các yếu tố khác gây NKVM sau mổ lấy thai bao gồm suy giảm miễn dịch, béo phì, thiếu máu, vệ sinh kém Một nghiên cứu về tỷ lệ NKVM, cho thấy nguy cơ NKVM tỷ lệ thuận với lượng máu mất trong thời gian MLT [54]

1.3.Tổng quan về kháng sinh dự phòng

1.3.1 Khái niệm kháng sinh dự phòng

Kháng sinh dự phòng là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng nhiễm trùng vết mổ hoặc cơ quan phẫu thuật, nhằm giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật [8], [16], [39]

Khi thực hiện KSDP trong phẫu thuật, kháng sinh phải hiện diện ở nơi có nguy cơ bị nhiễm trùng ngay khi can thiệp phẫu thuật, do đó kháng sinh cần được sử dụng trước lúc phẫu thuật Trái lại, việc kéo dài KSDP sau khi phẫu thuật thường vô ích Sau cùng, KSDP được lựa chọn có phổ bao phủ được vi khuẩn gây NKVM tại vị trí phẫu thuật [8]

Mục đích sử dụng KSDP là dự phòng nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật, dự phòng biến chứng và tử vong liên quan tới NKVM, giảm thời gian và chi phí nằm viện KSDP chỉ là một trong số các biện pháp để hạn chế nhiễm khuẩn bệnh viện Để đạt hiệu quả cao, cần tăng cường công tác kiểm soát nhiễm khuẩn cũng như nâng cao ý thức phòng chống nhiễm khuẩn của nhân viên y tế trước, trong và sau phẫu thuật [6]

Lợi ích của sử dụng KSDP đúng trong ngoại khoa sẽ đem lại nhiều lợi ích cho bệnh viện, nhân viên y tế và người bệnh góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, giảm chi phí không cần thiết về kháng sinh, giảm nguy cơ kháng thuốc, giảm đau đớn và lo lắng cho bệnh nhân khi phải tiêm nhiều, giảm nguy cơ xuất hiện các tai biến do phải tiêm truyền như: sưng nề nơi tiêm, apxe…, giảm nguy cơ lây nhiễm từ bệnh nhân sang nhân viên y tế, giảm công lao động cho nhân viên y tế, đặc biệt trong tình trạng quá tải hiện nay [51]

1.3.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng

 Chọn kháng sinh phải đúng

Kháng sinh dự phòng được chỉ định cho tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm [29]

Tiêu chí lựa chọn kháng sinh

Kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai

1.4.1 Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai

Nguyên lý của KSDP trong mổ lấy thai là giảm số lượng vi khuẩn hiện diện tại thời điểm phẫu thuật về mức mà hệ miễn dịch có thể vượt qua được Lựa chọn kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai phải có phổ bao phủ được các chủng thường gặp khi phẫu thuật vùng chậu bao gồm liên cầu, tụ cầu, trực khuẩn đừờng ruột, vi khuẩn nội bào Ureaplasma, Mycoplasma và các loại vi khuẩn kỵ khí Đối với mổ lấy thai, cần phát hiện và điều trị các nhiễm khuẩn âm đạo như Bacterial vaginosis, Chlamydia trước Sự hiện diện của kháng sinh ở thời điểm có nguy cơ nhiễm khuẩn cao nhất là yếu tố quyết định cho hiệu quả của KSDP[49] Việc sử dụng KSDP đã được chứng minh làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn ở các ca mổ lấy thai và có hiệu quả như việc dùng kháng sinh đa liều điều trị trên nhóm người bệnh được lựa chọn, tiết kiệm chi phí và rút ngắn thời gian nằm viện [8]

1.4.2 Thời điểm dùng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai

Trước đây việc sử dụng kháng sinh trong mổ lấy thai đã được trì hoãn cho đến khi kẹp rốn Nguyên nhân chủ yếu là để tránh sự tác động lên hệ thống vi khuẩn bình thường của trẻ sơ sinh có thể thúc đẩy việc đề kháng kháng sinh và lo ngại rằng dùng kháng sinh có thể tiềm ẩn nguy cơ nhiễm trùng huyết sơ sinh [48] Ngày nay, những dữ liệu gần đây hỗ trợ cho việc sử dụng kháng sinh trước khi phẫu thuật để tránh nhiễm khuẩn tại chỗ phẫu thuật và giảm nguy cơ nhiễm khuẩn Theo hướng dẫn của Bộ Y tế thời điểm tiêm KSDP trong mổ lấy thai được khuyến cáo là trước lúc rạch da và gần thời điểm rạch da để đạt được nồng độ kháng sinh cao tại vị trí vết mổ [8] Thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng trước và sau khi rạch da trong mổ lấy thai còn ý kiến trái ngược nhau.Trong một nghiên cứu về KSDP trong mổ lấy thai của Scott Sullivan và cộng sự, kháng sinh cefazolin trước khi rạch da làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn cho mẹ hơn là sau khi kẹp dây rốn, đồng thời không ghi nhận có bất lợi cho thai [50]

Thời điểm đưa thuốc KSDP trong mổ lấy thai trước khi rạch da lớn hơn

120 phút làm tăng nguy cơ NKVM so với thời điểm đưa từ 0 - 120 phút Trong một phân tích gộp nhằm đánh giá ảnh hưởng của thời điểm sử dụng KSDP trước khi phẫu thuật tổng hợp từ các báo cáo trên 54552 bệnh nhân, nhận thấy không có sự khác biệt đáng kể khi KSDP được tiêm từ 60 - 120 phút trước khi rạch da so với dùng 0-60 phút trước khi rạch da Nguy cơ NKVM tăng gần gấp đôi khi KSDP được tiêm sau khi rạch da và cao hơn 5 lần khi dùng vào thời điểm trước > 120 phút trước khi rạch da [53]

Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng cho các phẫu thuật sản khoa và phụ khoa được thống nhất ở các hướng dẫn không kéo dài quá 24 giờ sau khi kết thúc thời gian phẫu thuật

1.4.3 Các khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai

Khuyến cáo tại một số nước trên thế giới và tại một số bệnh viện trong nước về sử dụng KSDP trong mổ lấy thai được trình bày Bảng 1.4

Bảng 1 4 Khuyến cáo lựa chọn kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai

Cefazolin 2g (3g nếu > 120kg) Ampicillin + sulbactam 3g (ampicillin 2g /sulbactam 1g)

Tiêm TM trong vòng 60 phút trước lúc rạch da

Thời gian sử dụng KSDP < 24h

Cefazolin 2g (4g/ 2 ngày nếu có nguy cơ cao, ví dụ BMI >30 hoặc cân nặng 100kg) Tiêm TM trong vòng trước lúc rạch da

Cefalosporin thế hệ thứ nhất 2g Tiêm TM trong vòng 15 đến 30 phút trước khi rạch da

Cefazolin 2g Tiêm TM trong vòng 15 - 30 phút trước lúc rạch da, 3g nếu >120 kg

BMI bình thường hoặc cân nặng < 80kg: 1 g cefazolin, nếu trường hợp dị ứng với cephalosporin dùng Clindamycin 900 mg với aminoglycoside 5mg/kg

BMI > 30 hoặc cân nặng > 80 kg: Cefazolin 2-3 g, hoặc Clindamycin 900 mg cộng với Aminoglycoside

Cefazolin 2g (3g nêu >120kg) Tiêm TM 15-30 phút trước rạch da

Dị ứng kháng sinh nhóm penicilin: clindamycin 600mg + gentamicin 5mg/kg

Cefazolin 2g (3g nếu > 120kg), ampicillin + sulbactam 3g (ampicillin 2g/sulbactam lg)

Tiêm TM 15-30 phút trước rạch da

Cefazolin, betalactam + ức chê beta - lactamase lg, Tổng liều 2g, lần thứ nhất lg tiêm TM sau kẹp rốn, lần thứ hai lg tiêm sau lần thứ nhất 06 giờ

Hà Nội (2018) [3] Cefazolin 2g Tiêm TM trong vòng 15 đến 30 phút trước khi rạch da

Cefazolin 2g (3g nếu > 120kg), cefuroxim 1,5g Tiêm TM trong vòng 15 đến 30 phút trước khi rạch da.

Một số nghiên cứu về kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai

Từ năm 1950 kháng sinh dự phòng đã được sử dụng và người ta thấy rằng nó làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ và qua đó nó cũng rút ngắn thời gian nằm viện giảm công chăm sóc của nhân viên y tế, giảm chi phí điều trị và ngày nay các nhà nghiên cứu đã chứng minh nó còn làm giảm nguy cơ kháng thuốc là vấn nạn đau, đầu cho các nhà khoa học

 Một số nghiên cứu kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai trên thế giới: Năm 2014, Cochrane tổng hợp gồm 95 nghiên cứu thu nhận trên 15.000 phụ nữ để kiểm chứng xem có giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn hậu phẫu không nếu dùng kháng sinh dự phòng so với giả dược hoặc không điều trị Kết quả tổng kết nhận thấy rằng việc sử dụng kháng sinh dự phòng ở phụ nữ mổ lấy thai đã làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (RR= 0,40, 95% CI, 0,35 - 0,46, 82 nghiên cứu, 14.407 phụ nữ), viêm nội mạc tử cung (RR= 0,38, 95%

CI, 0,34- 0,42, 83 nghiên cứu, 13,548 phụ nữ) và các biến chứng nhiễm khuẩn nghiêm trọng ở mẹ (RR= 0,31, 95%, CI 0,20 - 0,49, 32 nghiên cứu, 6159 phụ nữ) Khi chỉ phân tích các nghiên cứu bao gồm phụ nữ mổ lấy thai chủ động khi sử dụng kháng sinh dự phòng, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ cũng giảm (RR 0,62, KTC 95%, 0,47- 0,82, 17 nghiên cứu, 3537 phụ nữ) và viêm nội mạc tử cung (RR= 0,38, 95% CI, 0,24- 0,61, 15 nghiên cứu, 2502 phụ nữ) và cũng nhấn mạnh việc dùng kháng sinh dự phòng trước khi rạch da đã làm giảm nguy cơ mắc nhiễm khuẩn vết mổ so với dùng sau khi kẹp dây rốn (RR= 0,59, KTC 95%, 0,44 –0,81, 10 thử nghiệm, bằng chứng chắc chắn cao) Tuy nhiên trong tất cả các nghiên cứu đó không có nghiên cứu nào được thu thập và báo cáo một cách có hệ thống về các kết quả bất lợi ở trẻ sơ sinh cũng như ảnh hưởng của kháng sinh đối với hệ miễn dịch đang phát triển của trẻ sơ sinh [51]

Trong một tổng quan hệ thống khác đánh giá kết cục sơ sinh (12 thử nghiệm, n> 5000 phụ nữ), điều trị dự phòng bằng kháng sinh cho bà mẹ không tác động đáng kể đến nguy cơ nhiễm khuẩn sơ sinh (RR= 0,76, KTC 95%, 0,51-1,13) hoặc nhiễm khuẩn sơ sinh với vi khuẩn kháng kháng sinh

(RR= 0,70, KTC 95%, 0,32- 4,14), nhưng cần thêm dữ liệu để xác nhận những phát hiện này [43]

Năm 2015, Túlio Cícero và cộng sự trong một nghiên cứu sử dụng kháng sinh dự phòng trên tổng số 8180 bệnh nhân được sinh mổ tại Bệnh viện

Fêmina, Brazil trong thời gian nghiên cứu kéo dài 4 năm, trong đó 118 (1,44%) được chẩn đoán NKVM sau khi sinh mổ Cuối cùng 79 bệnh nhân đối chứng phù hợp với tiêu chí thu nhận đã được xác định, 39 bệnh nhân (33%) đã bị loại trừ vì bệnh nhân đối chứng không thể phù hợp theo thiết kế nghiên cứu Năm mươi sáu bệnh nhân (70,9%) trong số 79 trường hợp có NKVM nông, 10 trường hợp (12,6%) có NKVM sâu và 14 trường hợp (17,7%) có NKVM cơ quan/khoang cơ thể [56]

Một nghiên cứu của Rami Sommerstein và cộng sự tại 75 bệnh viện của Thụy Sĩ từ năm 2009 đến năm 2018 với tổng cộng 55901 bệnh nhân nghiên cứu Kết quả KSDP được sử dụng trước rạch da ở 26405 bệnh nhân (47,2%) và sau khi kẹp rốn là 29496 bệnh nhân ( 52,8%) Tổng cộng có 846 trường hợp NKVM được ghi nhận, trong đó 379 trường hợp (1,6%) bệnh nhân sử dụng KSDP trước rạch da và 449 trường hợp (1,7%) bệnh nhân sử dụng KSDP sau khi kẹp rốn [52]

Năm 2021 Cochrane lại tổng kết các nghiên cứu để xem xét đánh giá loại kháng sinh nào có thể hoạt động tốt nhất trong dự phòng sinh mổ Tác giả đã tìm thấy 25 nghiên cứu ngẫu nhiên, liên quan đến 6367 phụ nữ, trong đó các nghiên cứu so sánh các nhóm Cephalosporin thế hệ một hoặc hai hoặc ba với Penicilin Kết luận của tác giả dựa trên bằng chứng tốt nhất hiện có, Cephalosporin và Penicilin có hiệu quả làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn sau sinh mổ tương tự nhau Tuy nhiên không có nghiên cứu nào đánh giá nhiễm khuẩn xảy ra sau khi sản phụ xuất viện về nhà [45]

Một nghiên cứu của Mariska Nuriana và cộng sự tại Bệnh viện Soetomo, Indonesia về hiệu quả của việc sử dụng Cefazolin làm kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai giai đoạn từ tháng 1 đến tháng 6 năm

2021, với số mẫu 72 bệnh nhân, tỷ lệ thành công là 95,8% [44]

 Mốt số nghiên cứu kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai tại Việt Nam: Trong báo cáo khoa học " Đánh giá hiệu quả kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai tại bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang " tại Hội nghị khoa học công nghệ năm 2016, tác giả Trịnh Thanh Nhung và công sự ghi nhận tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ khi sử dụng KSDP là 1,1% [19]

Trong nghiên cứu "Phân tích việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thại tại bệnh viện Hùng Vương" luận án chuyên khoa 2 của tác giả Huỳnh Thị Ngọc Hạnh thực hiện năm 2016, ba loại kháng sinh dùng trong dự phòng mổ lấy thai tại bệnh viện là Cefazolin, Betalactam phối hợp ức chế betalactamase và Clindamycin Clindamycin chỉ được sử dụng khi thai phụ có tiền sử dị ứng với nhóm kháng sinh Betalactam Kết quả trong nghiên cứu việc sử dụng kháng sinh dự phòng còn chưa phù hợp về chỉ định, loại dùng nhưng cũng nhận thấy rằng nhóm dùng kháng sinh dự phòng làm giảm chi phí điều trị và đối với sử dụng kháng sinh dự phòng trong trường hợp phẫu thuật sạch- nhiễm tỷ lệ thành công là 87,6%, không ghi nhận viêm nội mạc tử cung [14] Tác giả Lê Thị Hồng Vân và cộng sự vào năm 2018 cùng với đề tài

"Khảo sát kết quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai tại khoa phụ sản, bệnh viện quân y 103" với số mẫu 172 sản phụ sử dụng KSDP cephalosporin thế hệ thứ 3 sau khi kẹp rốn với kết quả tỷ lệ thành công là 97,6% [23]

Tác giả Phạm Thị Thu Trang với đề tài " Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ khi sử dụng kháng sinh dự phòng Cefoxitin trong mổ lấy thai tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương" với số mẫu 144 sản phụ với kết quả tỷ lệ thành công là 97,9 % [24]

Tác giả Trần Thị Ngọc Hạnh và cộng sự vào năm 2022 cùng với đề tài

"Khảo sát kết quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai tại Bệnh Viện Sản Nhi Cà Mau" với số mẫu 337 sản phụ sử dụng KSDP cephalosporin thế hệ thứ 1 với kết quả 99,4% sản phụ không nhiễm khuẩn vết mổ [15].

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Bệnh nhân trong nghiên cứu:

Sản phụ mổ lấy thai tại Trung tâm sản khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên thỏa mãn các tiêu chuẩn nghiên cứu

- Sản phụ có chỉ định mổ lấy thai

- Màng ối chưa vỡ hoặc vỡ < 6 giờ

- Phẫu thuật được phân loại là sạch và sạch nhiễm

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với kháng sinh nhóm Cefalosporin hoặc các thành phần của thuốc trong phác đồ

- Bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh, ít nhất trong vòng 48 giờ trước khi phẫu thuật

- Bệnh nhân có biểu hiện sốt trước phẫu thuật: sốt > 37,5 o C

- Bệnh nhân có bệnh lý khác kèm theo như: tim mạch, đái đường, bệnh tuyến giáp, suy thận, viêm gan, nhiễm độc thai nghén nặng, tiền sản giật, bệnh gây suy giảm miễn dịch, suy kiệt

- Thiếu máu (có Hemoglobin < 8g/lit)

- Chuyển kháng sinh điều trị sau mổ: vết mổ viêm dính nhiều, phẫu thuật có tai biến, máu mất >1000ml (trong cuộc mổ hoặc tổng máu mất 24 giờ sau mổ), nước ối đổi màu có mùi hôi…

2.1.2 Kháng sinh sử dụng trong nghiên cứu:

Những tiêu chuẩn lựa chọn kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật phải có các tiêu chuẩn sau:

- Sử dụng tốt lên các vi khuẩn thường gặp tại cơ sở gây NKVM nhiều nhất

- Có mức độ ức chế tối thiểu thấp, có phổ hoạt động đủ diệt vi khuẩn

- Kháng sinh có sự khuyếch tán vào tổ chức tốt

- Sử dụng dễ dàng, thường là đường tiêm tĩnh mạch

- Giá vừa phải phù hợp với điều kiện và hoàn cảnh thực tế [8]

Kháng sinh được lựa chọn trong nghiên cứu là Cefoxitin 1g của hãng Panpharma Z.I du Clairay, sản xuất tại Pháp Dạng bào chế lọ bột pha tiêm, đã được Bộ Y tế Việt Nam cho phép lưu hành với số đăng ký: VN- 21110 – 18.

Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Trung tâm Sản Phụ khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả cắt ngang

- Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu có chủ đích, cách lấy mẫu thuận tiện Toàn bộ bệnh nhân sử dụng Cefoxitin làm kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật lấy thai tại Khoa Sản Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ 01/07/2022 đến 31/12/2022 thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn được đưa vào nghiên cứu.

Các chỉ số và biến số nghiên cứu

2.4.1 Các chỉ số nghiên cứu

* Các chỉ số liên quan đến mục tiêu 1

- Tuổi của đối tượng nghiên cứu

- Chỉ số khối cơ thể của đối tượng nghiên cứu

- Tiền sử sản phụ khoa ( số lần mang thai, số lần đẻ, số lần mổ lấy thai)

- Điểm số nguy cơ ASA

- Thời gian chờ phẫu thuật

- Thời gian thực hiện phẫu thuật

* Các chỉ số liên quan đến mục tiêu 2

- Thân nhiệt bệnh nhân sau phẫu thuật

- Thời gian xuất hiện sốt (nếu có)

- Tình trạng co hồi tử cung sau mổ

- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật

- Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ

2.4.2 Các biến số nghiên cứu

- Tuổi: độ tuổi của bệnh nhân, gồm các nhóm tuổi : ≤ 35 tuổi, >35 tuổi

- Chỉ số khối cơ thể: BMI = cân nặng (kg)/(chiều cao)²(m)

- Tiền sử sản phụ khoa: Biểu hiện bằng chỉ số Para Chỉ số Para là chỉ số đánh giá về tiền sử sản khoa của sản phụ Khi đọc chỉ số này thì có thể biết được trước đó sản phụ đã sinh con bao nhiêu lần Đồng thời nó cho biết số con (còn sống), số lần sinh đủ tháng, số lần sinh thiếu tháng Ngoài ra khai thác thông tin số lần đã mổ lấy thai của sản phụ

- Tình trạng ối: ối còn hay đã vỡ, thời gian vỡ ối 38C), đau tại vết mổ hoặc toác vết mổ tự nhiên

- Xuất hiện các ổ apxe hoặc bằng chứng nhiễm khuẩn liên quan đến vết mổ sâu khi được kiểm tra trực tiếp, trong khi mổ lại hoặc kiểm tra bằng phương pháp chuẩn đoán hình ảnh

- Có thể kèm theo nhiễm khuẩn vết mổ nông

 Nhiễm khuẩn khoang/cơ quan cơ thể

- Viêm niêm mạc tử cung

 Sau đẻ vài ba ngày, bệnh nhân sốt, nhiệt độ 38 - 38,5C, mạch nhanh

 Toàn thân mệt mỏi, khó chịu, nhức đầu

 Sản dịch ra nhiều, hôi, lẫn máu hoặc có mủ, nặng mùi khi bị nhiễm khuẩn kỵ khí, hoặc E coli Do vi khuẩn ái khí, sản dịch ít hôi

 Cổ tử cung hé mở, tử cung co hồi chậm, ấn đau

- Viêm tử cung toàn bộ

Là biến chứng của viêm niêm mạc tử cung hoặc bế sản dịch

 Sốt cao, mệt mỏi, khó chịu

 Sản dịch thối, ra huyết vào ngày thứ 8, thứ 10

 Tử cung: nắn tử cung rất đau, có cảm giác như có hơi

 Tiến triển thành viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết

-Viêm phúc mạc (VPM) tiểu khung

Là hình thái nhiễm khuẩn từ niêm mạc tử cung, lan qua lớp cơ cung, vòi trứng, buồng trứng đến phúc mạng tiểu khung VPM nguyên phát là nhiễm khuẩn từ TC có thể không qua các bộ phận khác mà đi theo đường bạch mạch hoặc lan trực tiếp đến mặt sau phúc mạc, lan đến túi cùng sau, ruột, bàng quang lan đến đâu sẽ hình thành giả mạc và phúc mạc sẽ dính vào nhau tại đó, phản ứng sinh ra các túi dịch, chất dịch có thể là chất dịch trong (thể nhẹ), chất dịch có thể đục lẫn mủ hoặc máu (thể nặng)

 Trung bình 7 ngày sau sinh, sau các hình thái khác của nhiễm khuẩn hậu sản

 Sốt cao 39C – 40C, rét run, mạch nhanh

 Toàn thân mệt mỏi, lưỡi trắng

 Đau hạ vị, tiểu tiện buốt, rát, có hội chứng giả lỵ

 Có phản ứng thành bụng vùng bụng dưới, bụng chướng nhẹ, các vùng khác không có phản ứng, phần trên bụng mềm

 Tử cung to, ấn đau, di động kém, cổ tử cung hé mở Túi cùng đau khi khám, túi cùng sau, túi cùng bên rắn, đau, nề

 Thăm âm đạo kết hợp nắn bụng thấy vùng hố chậu hông có khối rắn, không di động, đau

-Viêm phúc mạc toàn bộ

Xảy ra sau viêm niêm mạc tử cung, viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc tiểu khung hay viêm phần phụ

 Thời gian: Sau đẻ hoặc mổ đẻ 7 – 10 ngày

 Toàn thân: Dấu hiệu nhiễm khuẩn, nhiễm độc

 Nôn, đau khắp bụng: Tắc ruột hoặc bán tắc ruột

 Thực thể: Bụng chướng, phản ứng phúc mạc

 Cận lâm sàng: X-quang bụng không chuẩn bị có hình ảnh mức nước – hơi

 Thứ phát sau nhiễm khuẩn hậu sản chủ yếu từ vùng rau bám ở tử cung

 Toàn thân: Sốt cao liên tục hoặc dao động hoặc kéo dài, mệt mỏi, suy sụp, lờ đờ Có thể sốc, hôn mê, thiểu niệu, khó thở, vàng da

 Sản dịch hôi, có máu và mủ

 Tử cung to, co hồi chậm và ấn đau

 Gan lách to, bụng chướng…

 Hồng cầu giảm, bạch cầu tăng cao hoặc giảm

- Thời gian nằm viện: tính từ lúc bệnh nhân vào viện đến khi ra viện.

Phương pháp tiến hành nghiên cứu

Các thai phụ tham gia nghiên cứu được hỏi bệnh, khám bệnh, làm xét nghiệm và làm bệnh án theo mẫu

- Sản phụ có chỉ định mổ lấy thai thỏa mãn điều kiện trên được chỉ định dùng kháng sinh dự phòng

- Sản phụ được nữ hộ sinh chuyển lên phòng mổ

- Sau khi sản phụ được tiếp nhận, bác sỹ gây mê hồi sức khám trước tiêm kháng sinh

- Sản phụ sẽ được tiêm tĩnh mạch 2 lọ Cefoxitin 1g trước rạch da từ 3 đến 5 phút

- Các quy trình vô khuẩn được thực hiện đúng theo quy trình vô khuẩn của phòng mổ

- Phẫu thuật viên sau khi phẫu thuật sẽ đánh giá quá trình mổ để xem có tiếp tục dùng kháng sinh dự phòng hay chuyển sang kháng sinh điều trị

- Bác sỹ sẽ khám đánh giá mỗi ngày toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn và tình trạng vết mổ, sản dịch, co hồi tử cung mỗi ngày và nghiên cứu viên dựa vào đó ghi vào bộ câu hỏi thu thập số liệu (phụ lục) Đánh giá nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai: Sản phụ có nhiễm khuẩn sau phẫu thuật khi: có các biểu hiện NKVM nông, hoặc NKVM sâu, nhiễm khuẩn khoang/ cơ quan theo tiêu chuẩn chẩn đoán NKVM của Bộ Y Tế

Xử trí vết mổ nhiễm khuẩn

Với vết mổ chảy dịch/ nhiễm khuẩn:

- Rửa xung quanh vết mổ bằng nước muối sinh lý từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài vết mổ

- Thoát dịch và loại bỏ chất bẩn tại vết mổ bằng oxy già, sau đó rửa lại bằng nước muối sinh lý

- Thấm khô và ấn kiểm tra vết mổ với vết mổ có nhiều dịch + sát khuẩn vết mổ

- Băng vết mổ bằng gạc vô khuẩn và thay mỗi ngày hoặc khi ướt

- Cắt lọc vết thương: cắt lọc vết thương lấy đi mô chết, khâu lại khi vết mổ đã sạch, mọc mô hạt 4-5 ngày

- Rửa thay băng vết mổ 2 lần trong ngày

2 Kháng sinh điều trị: Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm: nên bao phủ các tác nhân gây nhiễm và xem xét đánh giá lâm sàng của sản phụ Nhiễm khuẩn vết mổ nông: có thể đáp ứng với thoát mủ bằng cách cắt mối chỉ để hở cho thoát dịch mủ Rửa thay băng vết mổ 2 lần trong ngày Kháng sinh đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch tùy theo đánh giá của bác sĩ hậu phẫu Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: Nhiễm khuẩn lan rộng vào mô lân cận hoặc có dấu hiệu toàn thân nên cho kháng sinh phối hợp bao vây gram dương, gram âm và kỵ khí Chăm sóc cắt lọc vết thương 2 lần trong ngày đảm bảo quy trình vô khuẩn

Phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ

Phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ theo Bộ Y tế 2012:

- Mọi NVYT, người bệnh và người nhà của người bệnh phải tuân thủ quy định, quy trình phòng ngừa NKVM trước, trong và sau phẫu thuật

- Sử dụng KSDP phù hợp với tác nhân gây bệnh, đúng liều lượng, thời điểm và đường dùng

- Thường xuyên và định kỳ giám sát phát hiện NKVM ở người bệnh phẫu thuật, giám sát tuân thủ thực hành phòng ngừa NKVM ở NVYT và thông tin kịp thời các kết quả giám sát cho các đối tượng liên quan

- Luôn có sẵn các điều kiện, phương tiện, thiết bị, vật tư tiêu hao và hóa chất thiết yếu cho thực hành vô khuẩn trong chăm sóc và điều trị người bệnh ngoại khoa.

Xử lý số liệu

- Các số liệu thu thập sẽ được xử lý trên máy vi tính theo phần mềm SPSS 25.0

- Xử lý số liệu theo các thuật toán thống kê y học.

Đạo đức trong nghiên cứu

- Tất cả các hoạt động tiến hành trong nghiên cứu này đều tuân thủ theo qui định và nguyên tắc chuẩn mực về đạo đức nghiên cứu y sinh học của Việt Nam và Quốc tế

- Đề tài đã được Hội đồng thông qua đề cương của Trường Đại học Y-Dược Thái Nguyên thông qua và sự đồng ý của Lãnh đạo Bệnh Viện, Hội đồng khoa học của Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho phép.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi

Nhóm tuổi (năm) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

- Độ tuổi trung bình của thai phụ trong nghiên cứu là 28,36 ± 5,0

- Thai phụ trong nhóm tuổi ≤35 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 88,6%

- Nhóm thai phụ trên 35 tuổi chiếm 11,4%

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm BMI

BMI Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

- BMI trung bình của sản phụ là 24,8 ± 1,57

- Tỷ lệ thai phụ có chỉ số BMI trên 25 chiếm tỉ lệ 36,4% và ≤ 25 chiếm 63,6 %

Bảng 3.3 Phân bố đôi tượng nghiên cứu theo tiền sử sản khoa

Số lần sinh Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

- Tỷ lệ sản phụ sinh con lần đầu là ít nhất chiếm 10,3%,

- Tỷ lệ sản phụ sinh lần thứ 2 chiếm tỷ lệ cao nhất là 76,1%

- Còn lại là sinh con lần 3 trở lên với 13,6%

Bảng 3.4 Phân bố dối tượng nghiên cứu theo tiền sử mổ lấy thai

Tiền sử mổ lấy thai Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

- Số sản phụ có tiền sử mổ đã lấy thai chiếm đa số với tỉ lệ 84,2%

- Số sản phụ mổ lần đầu có tỷ lệ 15,8%

Bảng 3.5 Phân bố các nhóm tuổi thai của đối tượng nghiên cứu

Tuổi thai (tuần) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

- Nhóm tuổi thai dưới 37 tuần chiếm tỷ lệ 1,1%

- Nhóm từ 37 đến 40 tuần chiếm 97,3%

- Các trường hợp có tuổi thai trên 40 tuần chiếm 1,6%

Bảng 3.6 Tình trạng ối của sản phụ trước phẫu thuật Ối Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

- Tỷ lệ sản phụ có ối vỡ dưới 6 giờ là 8,2% và có 91,8% ối chưa vỡ

Bảng 3.7 Các nguyên nhân mổ lấy thai

Nguyên nhân Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

- Các nguyên nhân mổ lấy thai về phía mẹ chiếm tỷ lệ cao nhất là 86,4%,

- Nguyên nhân do thai chiếm 5,4%

- Do phần phụ của thai chiếm 3,8%

- Các nguyên nhân khác chiếm 4,3%

Bảng 3.8 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thang điểm ASA Điểm ASA Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

- Tỷ lệ thai phụ có điểm ASA bằng 1 chiếm 96,7 % và 3,3% là các trường hợp có điểm ASA bằng 2

Bảng 3.9 Thời gian nằm viện của sản phụ trước phẫu thuật

Thời gian (giờ) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

- Có 2 trường hợp thai phụ có thời gian nằm viện trước phãu thuật trên 12 giờ, chiếm 1,1%, đa số thai phụ có thời gian nằm viện ≤ 12 giờ, chiếm 98,9%

Bảng 3.10 Thời gian phẫu thuật

Thời gian (phút) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

- Đa số thời gian phẫu thuật là từ 30 đến 60 phút, chiếm 95,7%, có 2 trường hợp thời gian phẫu thuật dưới 30 phút chiếm 1,1% và 6 trường hợp phẫu thuật trên 60 phút, chiếm 3,3%.

Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật lấy thai

mổ sau phẫu thuật lấy thai

Bảng 3.11 Thân nhiệt của sản phụ sau phẫu thuật

Nhiệt độ (°C) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

- Có 2 trường hợp bệnh nhân sốt sau phẫu thuật, nhiệt độ từ 37,5 - 38,5°C chiếm tỉ lệ 1,1 %

Bảng 3.12 Thời gian xuất hiện sốt sau mổ

Thời gian Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

- Có 2 bệnh nhân xuất hiện sốt, trong đó 1 bệnh nhân xuất hiện sốt sau mổ 48 giờ và 1 bệnh nhân sốt sau mổ 72 giờ

Bảng 3.13 Tình trạng co hồi tử cung

Co hồi tử cung Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

- Có 99,5% trường hợp có tình trạng co hồi tử cung tốt, chỉ có 1 trường hợp co hồi kém, chiếm 0,5%

Bảng 3.14 Tình trạng sản dịch sau mổ

Tình trạng sản dịch Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

- Tất cả các sản phụ trong nghiên cứu có tình trạng sản dịch sau phẫu thuật bình thường

Bảng 3.15 Tình trạng vết mổ trong thời gian nằm viện

Tình trạng vết mổ Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

- Tỷ lệ vết mổ khô là 98,4%, sưng đau vết mổ là 0,5% và vết mổ có dịch thấm băng là 1,1%

Bảng 3.16 Tổng thời gian nằm viện

Thời gian (ngày) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

- Trong nghiên cứu, có 5 trường hợp nằm viện từ 7 ngày trở lên, chiếm 2,7%

Bảng 3.17 Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ

Tình trạng NKVM Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

- Trong nghiên cứu có 3 trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ nông chiếm tỉ lệ 1,6% và có 98,4% trường hợp không có nhiễm khuẩn vết mổ

Sản phụ (SP) 37 tuổi, PARA: 1001(một lần sinh mổ), quá trình mang thai khỏe mạnh, khám thai đầy đủ, sản phụ nhập viện vì thai đủ tháng + đau bụng dưới và Sau nhập viện 14 giờ, sản phụ được chỉ đinh mổ lấy thai với chẩn đoán: con lần 2 ngôi đầu 39 tuần chuyển dạ/ vết mổ cũ Sản phụ được dùng kháng sinh dự phòng trước mổ Quá trình mổ diễn tiến bình thường, thời gian mổ 45 phút, máu mất 300 ml Sau mổ SP được theo dõi tại hậu phẫu 2 giờ và được chuyển về khoa theo dõi tiếp Ngày 1 và ngày 2 hậu phẫu không sốt, sản dịch bình thường, tử cung co hồi tốt, vết mổ khô Ngày 3 hậu phẫu, bệnh nhân sốt 38°C, bác sỹ khám ghi nhận mép vết mổ ửng đỏ góc trái, nề nhẹ, đau, được xử trí chăm sóc vết mổ tại chỗ, làm thêm xét nghiệm, kháng sinh theo kinh nghiệm Kết quả xét nghiệm định lượng CRP hs: 127 mg/L Ngày 7 hậu phẫu xét nghiệm lại bình thường, lâm sàng có đáp ứng với điều trị hiện tại, vết mổ khô được xuất viện ngày thứ 8 Tuần 2,3, 4 điện thoại thăm hỏi sản phụ ổn

Sản phụ 38 tuổi, nghề nghiệp: giáo viên, PARA 2002 (một lần sinh thường và một lần sinh mổ đủ tháng), quá trình mang thai khỏe mạnh, khám thai đầy đủ Sản phụ nhập viện vì thai đủ tháng và đau trằn dưới, được theo dõi tại phòng chờ đẻ 2 giờ và chỉ định mổ với lí do: Con lần 3 thai 38 tuần 3 ngày chuyển dạ/ vết mổ cũ đau, SP sau khi được sử dụng KSDP trước mổ Quá trình mổ diễn tiến bình thường, thời gian mổ 40 phút, máu mất 300 ml Ngày 1, ngày 2 hậu phẫu không sốt, sản dịch bình thường, tử cung co hồi tốt, vết mổ khô Ngày 3 hậu phậu SP phát hiện đau, góc trái vết mổ sưng đỏ, cahry dịch, được xử trí chăm sóc vết mổ tại chỗ, làm thêm xét nghiệm, kháng sinh theo kinh nghiệm Kết quả xét nghiệm định lượng CRP hs: 29,8 mg/L Ngày 8 hậu phẫu xét nghiệm lại bình thường, lâm sàng có đáp ứng với điều trị hiện tại, vết mổ khô được xuất viện ngày thứ 9 Tuần 2,3, 4 điện thoại thăm hỏi sản phụ ổn

Sản phụ (SP) 29 tuổi, PARA: 2002 (một lần sinh thường và một lần sinh mổ đủ tháng), quá trình mang thai khỏe mạnh, khám thai đầy đủ, sản phụ nhập viện vì thai đủ tháng + đau bụng dưới và Sau nhập viện 4 giờ, sản phụ được chỉ đinh mổ lấy thai với chẩn đoán: con lần 3 thai 39 tuần chuyển dạ/ vết mổ cũ Sản phụ được dùng kháng sinh dự phòng trước mổ Quá trình mổ diễn tiến bình thường, thời gian mổ 45 phút, máu mất 350 ml Sau mổ SP được theo dõi tại hậu phẫu 2 giờ và được chuyển về khoa theo dõi tiếp Ngày

1 hậu phẫu không sốt, sản dịch bình thường, tử cung co hồi tốt, vết mổ khô Ngày 2 hậu phẫu sốt 37,7 °C, sản dịch bình thường, tử cung co hồi tốt, vết mổ khô.Ngày 3 hậu phẫu, bệnh nhân không sốt, bác sỹ khám ghi nhận mép vết mổ ửng đỏ góc phải, nề nhẹ, đau, được xử trí chăm sóc vết mổ tại chỗ, làm thêm xét nghiệm, kháng sinh theo kinh nghiệm Kết quả xét nghiệm định lượng CRP hs:89 mg/L Ngày 6 hậu phẫu xét nghiệm lại bình thường, lâm sàng có đáp ứng với điều trị hiện tại, vết mổ khô được xuất viện ngày thứ 7

Tuần 2,3, 4 điện thoại thăm hỏi sản phụ ổn

Bảng 3.18 Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ Đặc điểm sản khoa

Có Không n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %

Tiền sử mổ lấy thai

Nhận xét: Các yếu tố có liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ bao gồm nhóm tuổi và số lần sinh (p