4.2.1. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ
Nghiên cứu hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật với 1 liều 2 lọ Cefoxitin 1g trước lúc rạch da 3-5 phút (trước khi gây tê tủy sống) thông qua đường tiêm tĩnh mạch trên 184 sản phụ mổ lấy thai ghi nhận có 3 sản phụ bị NKVM trong thời gian nằm viện, chiếm tỷ lệ 1,6%.
Trong đó cả 3 trường hợp đều nhiễm khuẩn vết mổ nông, không ghi nhận
trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ sâu và nhiễm khuẩn tạng. Kết quả này phù hợp với tỷ lệ NKVM trong phẫu thuật lấy thai tại Việt Nam được công bố trong một số nghiên cứu là từ 0,1% đến 5%. Chẳng hạn như trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Thu và Nguyễn Thị Hương Ly từ năm 2019, NKVM sau phẫu thuật lấy thai tại Khoa Sản, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, tỷ lệ NKVM chung cả 3 năm là 1,9% (70/3.623 trường hợp được khảo sát). Tuy nhiên tỷ lệ NKVM thay đổi qua từng năm từng năm, cụ thể là giảm dần từ năm 2018 – 2020, lần lượt là 3,7%; 1,5% và 0,9% [21]. Kết quả nghiên cứu của tác giả cũng tương tự khi so sánh với một số nghiên cứu như kết quả đã được công bố tại Hội nghị khoa học công nghệ về “Đánh giá hiệu quả kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai tại bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang” năm 2016 của Trịnh Thanh Nhung và với tỷ lệ NTVM khi sử dụng KSDP là 1,1% [18] hay nghiên cứu của của Lê Thị Thu Hà tại Bệnh viện Từ Dũ trên 780 trường hợp mổ lấy thai từ 1/1/2016 đến 30/6/2016, với tỷ lệ NKVM sau MLT là 5%, trong đó NKVM nông (da và mô dưới da) chiếm 1,5%; NKVM sâu (cân và cơ thành bụng) chiếm 0,3%; NKVM trong khoang cơ thể, cụ thể là viêm NMTC chiếm 3,2% [13].
So sánh với một số nghiên cứu ở nước ngoài nhận thấy tỷ lệ NKVM sau MLT tại Việt Nam cũng là tương đương. Điển hình như tại Mỹ tỷ lệ NKVM xảy ra từ 2 - 7% bệnh nhân và thường diễn ra từ 4 đến 7 ngày sau MLT [55].
Theo số liệu mạng lưới an toàn chăm sóc y tế quốc gia (National Healthcare Safety Network - NHSN) tỷ lệ NKVM trong MLT là 2 - 4%. Tỷ lệ nhiễm khuẩn cao hơn ở các nước châu Phi. Nghiên cứu tại Nigeria (2018) với 1315 phụ nữ được MLT, tỷ lệ NKVM là 6,7% [40]. Trong nghiên cứu của Vjosa A Zejnullahu và cộng sự tại Kosovo năm 2019 trên 325 sản phụ được thực hiện phẫu thuật lấy thai và theo dõi trong 30 ngày sau phẫu thuật cho thấy nhiễm khuẩn sau mổ được xác định ở 32 bệnh nhân chiếm 9,85% đối tượng nghiên cứu, trong đó số 32 ca NKVM nói chung, tỷ lệ NKVM nông chiếm 93,75%
(30 trường hợp) và nhiễm trùng vết mổ sâu chỉ chiếm 6,25% (2 trường hợp), ngoài ra không xác định được NKVM nội tạng [58]. Hay một nghiên cứu khác được thực hiện bởi Túlio Cícero Franco và cộng sự tại Brazin cho thấy tỷ lệ NKVM sau MLT năm 2018 là 9,85%, trong đó số bệnh nhân được xác định có NKVM sau phẫu thuật đa phần là NKVM nông với 70,9%, còn lại 12,6% có NKVM sâu và 17,7% có NKVM cơ quan/khoang cơ thể [55].
Nhìn chung hiện nay tỷ lệ mổ lấy thai có xu hướng tăng cao trong những năm gần đây [20]. Sự gia tăng này đến từ nhiều yếu tố như tuổi thai cao, hiếm muộn, con so lớn tuổi, yêu cầu của sản phụ hay người nhà sản phụ…, từ đó làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn khi tiếp xúc với môi trường bệnh viện và các thiết bị y tế. Các nghiên cứu về tỷ lệ NKVM sau phẫu thuật lấy thai ở Việt Nam mang đến một bức tranh toàn cảnh về tình hình y tế ở nước ta đồng thời là cơ sở để so sánh với các nghiên cứu tương tự trên thế giới. So sánh này có thể cung cấp thông tin quan trọng về chất lượng chăm sóc sức khỏe và hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn tại Việt Nam so với các quốc gia khác. Tuy nhiên, các tỷ lệ NKVM nói chung thường biến động tùy thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm điều kiện y tế, quy trình phẫu thuật, và việc thực hiện các biện pháp KSNK. Như vậy, NKVM sau phẫu thuật lấy thai ở Việt Nam là một vấn đề nghiêm trọng cần được quan tâm và giải quyết, cần có những nghiên cứu khoa học và thực tiễn hơn để đánh giá tình trạng, nguyên nhân và hậu quả của NKVM sau lấy thai cũng như đề xuất các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát hiệu quả.
4.2.2. Đánh giá tính hiệu quả của phác đồ điều trị
*Mức độ thành công của phác đồ điều trị
Nghiên cứu trên 184 sản phụ được chỉ định phẫu thuật lấy thai trước đó đã được tiêm tĩnh mạch với 1 liều 2 lọ Cefoxitin 1g trước lúc rạch da 3-5 phút (trước khi gây tê tủy sống). Cefoxitin là kháng sinh thuộc nhóm cephalosporin thế hệ 2, có phổ tác dụng rộng trên nhiều loại vi khuẩn Gram
âm và Gram dương, tác dụng diệt khuẩn bằng cách ức chế sự tổng hợp thành tế bào vi khuẩn. Đặc biệt kháng sinh này bền với enzyme beta-lactamase có ở một số vi khuẩn gây NKVM, như tụ cầu vàng (Staphylococus aureus), cầu khuẩn đường ruột (Enterococcus faecalis Cefoxitin), Escherichia coli,… Cụ thể là vào năm 2019, nghiên cứu của Vjosa A Zejnullahu và cộng sự đã chỉ ra rằng Staphylococcus là mầm bệnh được phân lập thường xuyên nhất chiếm 28,1%, tiếp theo là tác nhân phổ biến thứ hai Enterococcus faecalis 15,6%
và Escherichia coli phân lập ở 9,4%. Có 6,25% ca nhiễm lâm sàng được xác định là nhiễm vi khuẩn kết hợp, đó là một trường hợp nhiễm Escherichia coli và Serratia marcescens và một trường hợp khác với Escherichia coli và Proteus mirabilis [58]. Vì vậy, kháng sinh cần thiết được chỉ định trong điều trị hoặc dự phòng NKVM sau MLT nhằm ngăn ngừa nhiễm trùng ở vùng phẫu thuật. Theo một nghiên cứu của WHO năm 2016, cefoxitin là một trong những kháng sinh được khuyến cáo sử dụng dự phòng cho các phẫu thuật sản khoa vì nó có hiệu quả cao và ít gây ra các tác dụng phụ. Trong nghiên cứu này ghi nhận 3 sản phụ trong số184 sản phụ được tiêm cefoxitin dự phòng bị NKVM trong thời gian nằm viện, chiếm tỷ lệ 1,6%, hay nói cách khác tỷ lệ thành công là 98,4% mặc dù tỷ lệ này còn bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác. So sánh với các nghiên cứu khác, nhận thấy kết quả thành công tương tự với nghiên cứu của Phạm Thị Thu Trang với đề tài “xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ khi sử dụng kháng sinh dự phòng cefoxitin trong mổ lấy thai tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương” với tỷ lệ thành công là 97,9 % [22].
Mặt khác, một số kháng sinh khác thuộc nhóm cephalosporin cũng được sử dụng để dự phòng NKVM trong MLT; chẳng hạn như cefazolin thuộc nhóm cephalosporin thế hệ một đã sử dụng và cho kết quả tỷ lệ thành công là 95,8%, theo nghiên cứu của Mariska Nuriana và cộng sự tại Bệnh viện Soetomo, Indonesia về hiệu quả của việc sử dụng cefazolin làm kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai giai đoạn từ tháng 1 đến
tháng 6 năm 2021 [45]. Một nghiên cứu khác của Lê Thị Hồng Vân và cộng sự vào năm 2018 khảo sát kết quả sử dụng KSDP trong mổ lấy thai tại khoa phụ sản, bệnh viện quân y 103 trên 172 sản phụ với KSDP là cephalosporin thế hệ thứ 3 sau khi kẹp rốn cho kết quả tỷ lệ thành công là 97,6% [23].
Những kết quả này cho thấy hiệu quả của kháng sinh thuộc nhóm cephalosporin thế hệ hai so với kháng sinh thuộc nhóm cephalosporin thế hệ một và ba là tương đương nhau.
Bên cạnh đó, đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh thuộc các nhóm khác nhau cũng được tiến hành. Năm 2016, nghiên cứu "Phân tích việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thại tại bệnh viện Hùng Vương" của tác giả Huỳnh Thị Ngọc Hạnh với ba loại kháng sinh là cefazolin, betalactam phối hợp ức chế betalactamase và clindamycin được chỉ định cho một nhóm phụ nữ có chỉ định phẫu thuật lấy thai, với clindamycin chỉ được sử dụng khi thai phụ có tiền sử dị ứng với nhóm kháng sinh betalactam. Kết quả ghi nhận nhóm được dùng kháng sinh dự phòng làm giảm chi phí điều trị và đối với sử dụng kháng sinh dự phòng trong trường hợp phẫu thuật sạch- nhiễm tỷ lệ thành công là 87,6%, không ghi nhận viêm nội mạc tử cung. Đến năm 2021 Cochrane đã tổng kết các nghiên cứu để xem xét đánh giá loại kháng sinh nào có thể hoạt động tốt nhất trong dự phòng sinh mổ với 25 nghiên cứu ngẫu nhiên được phân tích liên quan đến 6367 phụ nữ, trong đó các nghiên cứu so sánh các nhóm cephalosporin thế hệ một hoặc hai hoặc ba với penicilin, kết quả là: Cephalosporin và penicilin có hiệu quả làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn sau sinh mổ tương tự nhau. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng kháng sinh dự phòng còn chưa phù hợp về chỉ định, loại dùng, đồng thời hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá nhiễm khuẩn xảy ra sau khi sản phụ xuất viện về nhà [14], [36].
*Theo dõi tình trạng sản phụ sau mổ lấy thai
Trong nghiên cứu, nhận thấy kết quả theo dõi tình trạng sản phụ sau mổ lấy thai sử dụng kháng sinh cefoxitin trước khi phẫu thuật nhìn chung là tích cực, đồng thời cũng nhấn mạnh đến một số vấn đề cần được chú ý và theo dõi. Một trong những điểm đáng chú ý đầu tiên là thân nhiệt của sản phụ sau phẫu thuật với tỷ lệ bệnh nhân không sốt sau phẫu thuật là rất cao, đạt 98,9%, chỉ có một tỷ lệ nhỏ số bệnh nhân gặp sốt nhẹ, từ 37,5 đến 38,5 độ (chiếm 1,1%). Điều này cho thấy rằng hầu hết các sản phụ đều không gặp vấn đề về sốt sau mổ, đây là một dấu hiệu tích cực về quá trình hồi phục. Tuy nhiên, vẫn có một số ít bệnh nhân gặp sốt và trong nhóm này sốt thường xuất hiện sau khoảng thời gian 48 đến 72 giờ sau phẫu thuật. Do đó sản phụ vẫn cần được theo dõi kỹ lưỡng để đảm bảo không có nhiễm trùng nội tiết hoặc các vấn đề khác gây ra việc sốt. Bên cạnh đó, tình trạng co hồi tử cung và tình trạng vết mổ là những chỉ số quan trọng để đánh giá và theo sõi tình hình sức khỏe của sản phụ sau mổ; trong nghiên cứu này có 99,5% trường hợp có tình trạng co hồi tử cung tốt, chỉ có một trường hợp co hồi kém, chiếm 0,5%. Kết quả này cho thấy rằng phẫu thuật đã được thực hiện đúng cách và tác động đến tử cung là ít đáng kể. Kết quả này cũng tương tự với nghiên cứu của Hoàng Thị Thu Hương với đề tài Triển khai trương trình kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên với tỉ lệ bệnh nhân không xuất hiện sốt sau mổ là 98%, tỉ lệ tử cung co hồi tốt là 98% và 99% sản phụ có sản dịch bình thường sau mổ [16]. Trong thời gian nằm viện, tỷ lệ vết mổ khô là 98,4%, chỉ có một số ít trường hợp gặp vấn đề như sưng đau (0,5%) và vết mổ có dịch thấm băng (1,1%). Nhìn chung, cả hai vấn đề này đều cần được theo dõi để ngăn chặn viêm nhiễm vết mổ và bất kỳ vấn đề nào khác liên quan. Qua nghiên cứu ghi nhận có 98,4% vết mổ không bị nhiễm khuẩn hay tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị chỉ là 1,6%; 97,3% sản phụ có thời gian nằm viện dưới 7 ngày. Từ đó cho thấy rằng biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn đã được áp dụng hiệu quả, hầu hết sản phụ có thể hồi phục
nhanh chóng và không gặp vấn đề đủ lớn để yêu cầu thời gian nằm viện lâu hơn. Mặc dù vậy, việc tiếp tục theo dõi sản phụ trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật và tiến hành những nghiên cứu sâu hơn về các vấn đề như thời gian sốt xuất hiện và các trường hợp nhiễm khuẩn cần được thực hiện để đảm bảo chất lượng chăm sóc cho sản phụ.
Tổng quan, phác đồ điều trị trong phẫu thuật lấy thai, đặc biệt là việc sử dụng kháng sinh như cefoxitin, đóng vai trò quan trọng trong việc ngăn chặn nhiễm khuẩn vết mổ. Đánh giá hiệu quả của các phác đồ này đòi hỏi cân nhắc kỹ lưỡng các yếu tố khác nhau như loại vi có khả năng gây nhiễm, liều lượng sử dụng, cũng như việc thực hiện đúng hướng dẫn của bác sĩ đối với bệnh nhân và chương trình dự phòng được khuyến cáo đối với bác sĩ ra chỉ định.
Bên cạnh đó, sự so sánh về hiệu quả của các loại kháng sinh dự phòng giữa các các nghiên cứu trong nước và trên thế giới cũng là một quá trình phức tạp với các nghiên cứu khác nhau sử dụng các loại kháng sinh khác nhau và đánh giá hiệu quả trong các điều kiện và môi trường khác nhau. Mặc dù có những nghiên cứu, như nghiên cứu của Mariska Nuriana tại Indonesia, chỉ ra rằng cefazolin cũng hiệu quả trong việc ngăn chặn nhiễm khuẩn vết mổ (có ý nghĩa thống kê) [44], nhưng vẫn cần những nghiên cứu chi tiết và chuyên sâu hơn để đánh giá chính xác sự khác biệt giữa các loại kháng sinh này.
4.2.3. Đánh giá một số yêu tố liên quan tới nhiễm khuẩn vết mổ của sản phụ Trong nghiên cứu này, các yếu tố có liên quan đến NKVM bao gồm:
Nhóm tuổi, số lần sinh và thời gian nằm viện (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p <0,05). Nghiên cứu của Vjosa A Zejnullahu và cộng sự năm 2019 cũng cho kết quả tương tự khi chỉ ra rằng những sản phụ phẫu thuật mổ lấy thai ở độ tuổi dưới 35 thì nguy cơ phát triển NKVM thấp hơn so với những sản phụ ở nhóm tuổi từ 35 tuổi trở lên. Tiếp đó, nghiên cứu này cũng chỉ ra việc sản phụ mổ lấy thai lặp lại có nguy cơ mắc NKVM cao hơn 7,4 lần so với sản phụ không có tiền sử mổ đẻ trước đó. Trong khi đó, ở nghiên cứu của Nguyễn Thị
Kim Thu và Nguyễn Thị Hương Ly lại chỉ ra các yếu tố có liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ bao gồm thừa cân béo phì, có bệnh lý mạn tính kết hợp, thời gian vỡ ối > 6 giờ, thời gian mổ lấy thai trên 60 phút [21]. Qua đây, có thể thấy các yếu tố như nhóm tuổi, số lần sinh và thời gian nằm viện đều có khả năng ảnh hưởng đến tỷ lệ NKVM của sản phụ sau phẫu thuật mổ lấy thai.
Có thể giải thích cho kết quả của nghiên cứu này như sau: Người phụ nữ ở nhóm tuổi cao thường trải qua quá trình phẫu thuật với hệ thống miễn dịch yếu kém, làm tăng nguy cơ bị nhiễm khuẩn. Tiếp đó, những sản phụ đã trải qua nhiều lần sinh hơn thường có các vết mổ từ trước, làm tăng khả năng xâm nhập của vi khuẩn vào cơ thể thông qua các vết thương. Bên cạnh đó, cấu trúc của cơ thể có thể bị thay đổi qua các lần sinh, tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập và gây nhiễm trùng. Ngoài ra, các yếu tố như chất lượng của hạ tầng y tế tại bệnh viện đóng vai trò quan trọng; các bệnh viện với cơ sở hạ tầng kém có thể không đủ tài nguyên để duy trì điều kiện sạch sẽ và an toàn, từ đó tăng nguy cơ NKVM.
Liên quan đến các yếu tố gây NKVM của sản phụ, một số nghiên cứu chỉ ra các yếu tố nguy cơ khác cũng gây nhiễm khuẩn sau MLT như mổ lấy thai cấp cứu, thất bại dẫn lưu với độ dày tổ chức dưới da ≥ 3 cm hay thời gian phẫu thuật dài, với kết quả nghiên cứu cụ thể cho thấy sản phụ có thời gian mổ dưới 1 giờ làm giảm nguy cơ phát triển NKVM so với những sản phụ có thời gian phẫu thuật vượt quá 1 giờ. Ngoài ra, việc thăm khám âm đạo nhiều lần, kỹ thuật mổ kém, và tình trạng kinh tế xã hội thấp hay người bệnh không được chăm sóc trước khi sinh đầy đủ cũng có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ NKVM sau MLT. Đặc biệt việc đánh giá bệnh nhân dựa trên thang điểm ASA trước mổ cũng vô cùng quan trọng. Nghiên cứu của Vjosa A Zejnullahu và cộng sự cho thấy trong những bệnh nhân mắc một hoặc nhiều bệnh như bệnh tăng huyết áp, thiếu máu, tiểu đường, bệnh lao hay bị béo phì có liên quan đến việc phát triển NKVM sau MLT, cụ thể là những sản phụ này có nguy cơ NKVM
tăng gấp 8 lần so với những sản phụ không có tiền sử bệnh lý nền. Bên cạnh đó, việc sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật làm giảm nguy cơ phát triển NKVM so với bệnh nhân không dùng kháng sinh. Hơn nữa, nghiên cứu cũng cho thấy hiệu quả phòng ngừa NKVM của 77,5% bệnh nhân được dùng cefazolin và gentamycin sau phẫu thuật trong khi 14,5% được dùng kết hợp với cefazolin, gentamycin và metronidazole sau phẫu thuật theo phác đồ của bệnh viện [12], [42], [58]. Trên cơ sở đó, nghiên cứu không chỉ tập trung vào đánh giá hiệu quả của KSDP trước phẫu thuật và các yếu tố liên quan mà còn hướng đến việc đánh giá các phác đồ điều trị dùng sau phẫu thuật, đặc biệt ở những bệnh nhân có NKVM đã sử dụng KSDP trước khi phẫu thuật.
Tổng quan, để giảm nguy cơ nhiễm khuẩn, cần có sự quản lý chặt chẽ KSNK và vệ sinh môi trường, đồng thời việc theo dõi cẩn thận những phụ nữ ở nhóm tuổi cao (trên 35 tuổi), những người đã sinh nhiều lần và những người nằm viện lâu là hết sức quan trọng. Ngoài ra, việc giảm thiểu thời gian nằm viện cũng là một mục tiêu quan trọng để giảm nguy cơ tiếp xúc với môi trường y tế và vi khuẩn có thể lưu hành trong bệnh viện gây nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung và NKVM nói tiêng. Sự hiểu biết sâu hơn về các yếu tố này sẽ giúp cải thiện chất lượng chăm sóc y tế và giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ, đảm bảo sức khỏe và an toàn cho sản phụ sau phẫu thuật.