BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐỖ MẠNH THẮNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH LÀO CAI LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI – 2023 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐỖ MẠNH THẮNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH LÀO CAI LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I UYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60720405 Người hướng dẫn: TS Nguyễn Tứ Sơn Nơi thực hiện: Khoa Ngoại chấn thương Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai HÀ NỘI – 2023 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới TS Nguyễn Tứ Sơn - Giảng viên bộ môn Dược Lâm Sàng là người đã trực tiếp hướng dẫn và đồng hành cùng từ bắt đầu nghiên cứu tới lúc kết thúc Thầy đã tận tình chỉ bảo, chia sẻ và giải đáp các vướng mắc quá trình thực hiện để có thể hoàn thành nghiên cứu này Tôi xin chân thành cảm ơn Ds.CKI Trần Tuấn Tú - Trưởng khoa Dược, Bs.CKII Lù Tà Phìn - Trưởng khoa ngoại chấn thương Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho thực hiện đề tài tại bệnh viện Tôi xin chân thành cảm ơn toàn bộ các cán bộ, nhân viên khoa Dược, khoa ngoại Chấn thương đã ủng hộ, giúp đỡ hoàn thành khóa luận này Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, cùng các thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình học tập và thực hiện đề tài tốt nghiệp CKI Cuối cùng, đề tài CKI của không thể hoàn thành nếu không có sự trợ giúp và động viên từ gia đình, bạn bè đã ở bên cạnh tôi, cảm thông chia sẻ và là chỗ dựa vững chắc về tinh thần để hoàn thành đề tài một cách tốt nhất Tôi xin chân thành cảm ơn! Lào Cai, ngày 16 tháng năm 2023 Học viên Đỗ Mạnh Thắng MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về đau 1.1.1 Khái niệm 1.1.2 Cơ chế gây đau 1.1.3 Phân loại đau 1.2 Đau sau phẫu thuật 1.2.1 Nguyên nhân yếu tố ảnh hưởng gây đau sau phẫu thuật 1.2.2 Các phương pháp đánh giá đau sau phẫu thuật 1.3 Điều trị đau sau phẫu thuật 1.3.1 Nguyên tắc chính điều trị đau sau phẫu thuật 10 1.4 Các thuốc điều trị đau sau phẫu thuật 12 1.4.1 Phân loại thuốc giảm đau 12 1.5 Các phương pháp điều trị đau sau phẫu thuật 15 1.5.1 Gây tê ngoài màng cứng 15 1.5.2 Gây tê tủy sống 16 1.5.3 Tiêm thấm đặt catheter truyền liên tục tại vết mổ 16 1.5.4 Giảm đau bệnh nhân kiểm soát (PCA) 16 1.5.5 Điều trị dự phòng 17 1.5.6 Nguyên tắc điều trị đau sau mổ 17 1.5.7 Sử dụng thuốc giảm đau điều trị đau cấp tính 18 1.6 Thực trạng đau sau phẫu thuật Thế giới và Việt Nam 18 1.6.1 Trên thế giới 18 1.6.2 Tại Việt Nam 20 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.2 Phương pháp nghiên cứu 21 2.2.1 Cách lấy mẫu, cỡ mẫu 21 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 21 2.2.3 Tiến hành nghiên cứu 21 2.2.4 Phương pháp phân tích và xử lí số liệu 23 2.3 Nội dung nghiên cứu 23 2.3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 23 2.3.2 Phân tích tình hình th́c giảm đau sau phẫu thuật 23 2.3.3 Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuât 23 2.3.4 Phương pháp phân tích và xử lí số liệu 24 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25 3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 25 3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới, cân nặng của bệnh nhân mẫu nghiên cứu 25 3.1.2 Chỉ định phẫu thuật 26 3.1.3 Phân loại bệnh nhân theo đặc điểm cuộc mổ (mổ phiên hay mổ cấp cứu) 26 3.2 PHÂN TÍCH PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH LÀO CAI 27 3.2.1 Danh mục thuốc giảm đau 27 3.2.2 Tỷ lệ các thuốc giảm đau sử dụng sau phẫu thuật 28 3.2.3 Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân theo đường dùng 30 3.2.4.Đặc điểm về liều dùng và tổng số ngày dùng thuốc của bệnh nhân sau phẫu thuật 31 3.2.5.Tỷ lệ phần trăm các biện pháp phối hợp thuốc/phương pháp giảm đau được sử dụng 33 3.3 BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU TRÊN BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT 35 3.3.1 Điểm đau của bệnh nhân tại thời điểm đánh giá 35 3.3.2 Kết nối giữa việc sử dụng các thuốc giảm đau và các biện pháp phối hợp thuốc với các mức độ đau của bệnh nhân 39 3.3.3 Phân bố mức độ đau (thời điểm đau nặng nhất ngày) theo chỉ định phẫu thuật……………………………………………………………………………… 42 CHƯƠNG BÀN LUẬN 44 4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 44 4.1.1 Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân 44 4.1.2 Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật 45 4.2 Phân tích tình hình th́c giảm đau 45 4.2.1 Danh mục thuốc giảm đau 45 4.2.2 Tình trạng sử dụng thuốc giảm đau tại khoa 46 4.2.3 Các biện pháp phối hợp thuốc giảm đau mà bệnh nhân đã được sử dụng 47 4.3 Hiệu quả giảm đau 48 4.3.1 Mức đau tại thời điểm bệnh nhân đau nặng nhất ngày 48 4.3.2 Mức đau tại thời điểm bệnh nhân đau nhẹ nhất ngày 49 4.3.3 Mức độ đau tại thời điểm khảo sát 49 4.3.4 Sự phân bố thuốc và phối hợp các thuốc giảm đau theo mức độ đau (thời điểm đau nặng nhất) ngày 50 4.4 Ưu nhược điểm của nghiên cứu 51 4.4.1 Ưu điểm 51 4.4.2 Nhược điểm 51 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 52 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ADR Tác dụng bất lợi (Adverse Drug Reaction) APS Hiệp hội đau Hoa Kì (Pain American Society) BN Bệnh nhân COX Cylooxygenase FRS Wong – baker faces pain rating scale GĐNV Giảm đau ngoại vi IASP Hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for the study of pain) KTC Kỹ thuật cao KVKS Kháng viêm không steroid NCT Ngoại chấn thương NMC Ngoài màng cứng NRS Numberical Rating Scale NSAID Thuốc chống viêm không steroid PCA Giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát (Patient Controlled Analgesia) TDKMM Tác dụng không mong muốn TKTƯ Thần kinh trung ương WHO Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization) DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Các thuốc được lựa chọn để điều trị đau sau phẫu thuật 11 Bảng 1.2: Các lựa chọn điều trị liên quan đến mức độ đau sau phẫu thuật [33] 12 Bảng 1.3: Nguyên tắc phối hợp thuốc giảm đau 14 Bảng 1.4: Liều khuyến cáo với một số thuốc giảm đau ngoại vi [5] 14 Bảng 1.5 Các thuốc giảm đau non-opioid thường dùng để điều trị đau sau phẫu thuật 15 Bảng 3.1: Phân loại bệnh nhân theo độ tuổi và giới tính 25 Bảng 3.2: Phân loại bệnh nhân theo chỉ định phẫu thuật 26 Bảng 3.3: Phân loại bệnh nhân theo đặc điểm cuộc mổ 26 Bảng 3.4: Danh mục thuốc/phương pháp giảm đau mà bệnh nhân được sử dụng tại khoa 27 Bảng 3.5: Danh mục thuốc giảm đau sau phẫu thuật bệnh nhân tự túc 28 Bảng 3.6: Tỷ lệ% các thuốc giảm đau sử dụng tại khoa (n = 146) 28 Bảng 3.7: Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân theo đường dùng 30 Bảng 3.8 : Khoảng liều sử dụng 24h của thuốc giảm đau 31 Bảng 3.9 : Tổng số ngày dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật 32 Bảng 3.10 : Tỷ lệ các biện pháp phối hợp thuốc/phương pháp giảm đau mà bệnh nhân đã được sử dụng 33 Bảng 3.11 : Tỷ lệ % phân bố các mức độ đau (đau nặng nhất) ngày sau phẫu thuật của bệnh nhân 35 Bảng 3.12 : Tỷ lệ % phân bố các mức độ đau (thời điểm đau nhẹ nhất) các ngày sau phẫu thuật của bệnh nhân 36 Hình 3.3 Tỉ lệ phân bố mức độ đau của ngày sau phẫu thuật 37 Bảng 3.13 : Tỷ lệ % phân bố các mức độ đau (tại thời điểm khảo sát) các ngày sau phẫu thuật của bệnh nhân 38 Bảng 3.14: Kết nối giữa việc sử dụng các biện pháp phối hợp thuốc giảm đau theo mức độ đau (thời điểm đau nặng nhất) ngày đầu tiên của bệnh nhân 39 Bảng 3.15: Bảng phân bố các phối hợp thuốc giảm đau với mức độ đau (theo điểm đau nhẹ nhất) ngày của bệnh nhân 41 Bảng 3.16: Bảng phân bố mức độ đau (thời điểm đau nặng nhất ngày) theo chỉ định phẫu thuật ngày đầu tiên 42 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Thang điểm cường đợ đau theo vẻ mặt của Wong-baker (FRS) Hình 1.2: Thang điểm cường độ đau NRS, VRS, VAS Hình 1.3: Thang điểm cường độ đau dạng nhìn Hình 1.4: Thang điểm đau trả lời bằng số (NRS) ([22], [33], [34]) Hình 2.1: Thang đánh giá đau trả lời bằng sớ ([22], [33], [34] 22 Hình 3.1 Tỉ lệ thuốc giảm đau dùng tại khoa 29 Hình 3.2: Biểu đồ thể hiện tỷ lệ sử dụng các biện pháp phới hợp th́c theo ngày 34 Hình 3.3 Tỉ lệ phân bố mức độ đau của ngày sau phẫu thuật 37 Hình 3.4: Tỷ lệ % phân bố điểm đau (tại thời điểm khảo sát) theo các mức đau của BN ngày 38 Hình 3.5 Cách sử dụng các biện pháp phối hợp thuốc giảm đau theo mức độ đau 40 Hình 3.6 Biểu đờ thẻ hiện việc dùng thuốc mức độ đau của bệnh nhân 42 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Hội nghiên cứu đau quốc tế IASP) coi việc được điều trị đau là quyền người, ở nhiều trung tâm, đau được xem xét là dấu hiệu sinh tồn thứ năm (fifth vital sign) [11], [12] Để bệnh nhân phải chịu đau đớn quá trình nằm viện là điều không thể chấp nhận cả ở khía cạnh chuyên môn cũng đạo đức Chính vì vậy, cùng với nhiều chuyên khoa khác, việc điều trị đau nói chung và đặc biệt đau sau phẫu thuật là nhiệm vụ quan trọng thực hành của cán bộ Y tế Kiểm soát đau tốt giúp bệnh nhân phục hồi sớm chức của các quan, cho phép vận động sớm, tránh các biến chứng, tạo cảm giác thoải mái và yên tâm mỗi đến bệnh viện Tuy nhiên Thế giới, giảm đau sau mổ còn là một vấn đề lớn với nhiều thách thức Ngay ở các nước có nền y học phát triển vẫn có tới 31-39% bệnh nhân phải chịu đau nhiều rất đau sau phẫu thuật [13], [14], [15] Như vậy vấn đề giảm đau sau mổ cho bệnh nhân là vấn đề cần được quan tâm nhằm từng bước cải thiện tình trạng đau cho bệnh nhân Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai bệnh viện hạng tuyến tỉnh trực thuộc Sở y tế Lào Cai Bệnh viện có nhiều khoa và các đơn vị chuyên sâu khác nhau, chữa trị những bệnh phổ biến Hai lĩnh vực chuyên sâu thế mạnh hàng đầu của Bệnh viện đa khoa tỉnh có thể kể đến khoa ngoại Chấn thương Trung tâm Ung bướu YHHN Bệnh viện đa khoa tỉnh Lào Cai được xem một những bệnh viện tuyến cuối của tỉnh Lào Cai về phẫu thuật Ngoại khoa với nhiều đơn vị chuyên sâu về phẫu thuật như: phẫu thuật dây chằng, lồng ngực, tiết niệu, thần kinh … Đi liền với phẫu thuật giảm đau sau mổ một những nhiệm vụ rất quan trọng chăm sóc hậu phẫu Hiện tại, chưa có đề tài nghiên cứu nào được triển khai tại bệnh viện đa khoa tỉnh Lào Cai về vấn đề sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật Đó cũng là lí chúng tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai”, với mục tiêu: Phân tích phác đồ điều trị giảm đau sau phẫu thuật chấn thương chỉnh hình bệnh viện đa khoa tỉnh Lào Cai Bước đầu đánh giá giảm đau bệnh nhân sau phẫu thuật thuật gồm: Paracetamol, một số NSAID thường dùng có ketorolac, meloxicam, diclofenac, ketoprofen, Paracetamol kết hợp với codein, với hàm lượng codein tối thiểu viên phối hợp là 30mg Thuốc giảm đau đường uống mà bệnh nhân được sử dụng thường quy tại bệnh viện là Paracetamol ibuprofen Paracetamol + codeine dạng thuốc phối hợp được bác sỹ kê thêm cho bệnh nhân tự túc dùng, vậy là phù hợp so với hướng dẫn Khơng có bệnh nhân dùng q liều tới đa cho phép Tuy nhiên có nhiều bệnh nhân được dùng liều thấp nhiều so với khuyến cáo liều Vd: paracetamol 2g/ngày 4.2.3 Các biện pháp phối hợp thuốc giảm đau mà bệnh nhân đã được sử dụng Qua quá trình thống kê, bệnh nhân được sử dụng biện pháp phối hợp thuốc và phối hợp thuốc là cao nhất cả ngày sau phẫu thuật tỷ lệ này cao hẳn so với các biện pháp dùng thuốc giảm đau khác, với tỷ lệ lần lượt 50%, 62%, 93%, 57% ngày đầu tiên, thứ 2, 3, sau phẫu thuật Như vậy, tỷ lệ bệnh nhân được phối hợp và thuốc giảm đau cao nhất ở ngày thứ sau phẫu thuật, cao các ngày điều trị khác Ngày đầu tiên bệnh nhân dùng thuốc giảm đau đơn độc chiếm một tỉ lệ cao với 45% chủ yếu thuốc Paracetamol đường truyền tĩnh mạch Trong các phối hợp thuốc giảm đau, tỷ lệ bệnh nhân được phối hợp thuốc là NSAID và paracetamol là cao nhất ngày đầu tiên (26%), bước sang ngày thứ 2, 3, bệnh nhân được chuyển dần sang phối hợp thuốc: GĐNV và GĐTƯ yếu với tỷ lệ lần lượt là 21%; 40%; 30% Trong các phối hợp thuốc, phối hợp giữa thuốc GĐNV và thuốc GĐTƯ yếu là có số lượt sử dụng cao nhất và cao nhất ở ngày thứ sau phẫu thuật Tỷ lệ bệnh nhân không dùng thuốc giảm đau cao nhất vào ngày thứ sau phẫu thuật (40%), vẫn có 02 trường hợp bệnh nhân không dùng thuốc giảm đau vào ngày thứ sau phẫu thuật Theo hướng dẫn điều trị đau sau phẫu thuật của APS (Hiệp hội đau Hoa Kì) xác nhận rằng paracetamol và/ NSAID là một phần của giảm đau đa phương thức để kiểm soát đau sau phẫu thuật ở những bệnh nhân không có CCĐ Ngoài ra, paracetamol và NSAID có các chế hoạt động khác và nghiên cứu cho thấy rằng sự kết hợp của paracetamol và NSAID hiệu quả dùng đơn độc 47 [40] Trong nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân được phối hợp paracetamol và NSAID cao nhất số các biện pháp phối hợp thuốc ở ngày đầu tiên là (26%) sau đó giảm dần ở các ngày điều trị sau phù hợp với hướng dẫn điều trị Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân dùng paracetamol đơn độc vẫn tương đối cao ngày đầu tiên sau phẫu thuật, chiếm xấp xỉ 1/2 ở ngày đầu tiên xấp xỉ 1/3 ở ngày thứ sau phẫu thuật 4.3 Hiệu giảm đau 4.3.1 Mức đau thời điểm bệnh nhân đau nặng ngày Bệnh nhân đau ở mức độ đau nặng – đau trung bình lên đến gần 90% ở ngày đầu tiên và ngày thứ sau phẫu thuật với tỷ lệ lần lượt là 89%, 89% Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ đau nặng chiếm đến 72,2%, ở ngày đầu tiên có 61% bệnh nhân được dùng th́c paracetamol đơn độc paracetamol + NSAID được hỏi trả lời rằng vẫn cịn đau nặng sau dùng th́c, đó 58% bệnh nhân đau ở mức trung bình dùng th́c paracetamol dạng đơn chất Qua những số trên, nhận một vấn đề việc dùng thuốc giảm đau đơn độc thuốc phối hợp ngày đầu tiên không đưa lại hiệu quả giảm đau Nhận việc dùng thuốc giảm đau ở cả liều đơn độc, liều phối hợp chưa tối đa được liều giảm đau, phác đồ phối hợp thuốc giảm đau chưa đưa lại hiệu quả điều trị, bệnh nhân vẫn còn đau ở tỷ lệ cao Đến ngày thứ ngày thứ tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ đau nặng – đau trung bình giảm còn 77% 29% mặc dù đã giảm vẫn còn chiếm tỷ lệ cao Trong một cuộc khảo sát quốc gia của Hoa Kỳ 300 người đã trải qua phẫu thuật năm 2014, có tới 86% bệnh nhân trải qua đau hậu phẫu nói chung số đó có tới 75% bệnh nhân báo cáo đau ở mức độ từ trung bình đến rất nặng giai đoạn [40], [41] Theo một nghiên cứu ngẫu nhiên của Apfelbaum năm 2003 người trưởng thành có trải qua các phẫu thuật ở Hoa Kì cho thấy có tới 80% bệnh nhân phẫu thuật cảm thấy đau sau mổ, đó tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ trung bình đến nặng khủng khiếp chiếm tới 88% [10], [45] Năm 1995, mợt khảo sát tồn q́c của Warfield and Kahn tương tự của Apfelbaum, đánh giá tình trạng quản lý đau cấp tính và thái độ đối với đau sau phẫu thuật ngẫu nhiên bệnh nhân Nghiên cứu này tiến hành 500 bệnh nhân , kết quả ghi nhận lại được: có 77% 48 bệnh nhân cảm thấy đau chung sau phẫu thuật, 21% bệnh nhân bị đau nhiều, 18% bệnh nhân bị rất nặng Như vậy, tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ nặng-trung bình ngày đầu tiên sau phẫu thuật (90%) nghiên cứu của nhóm nghiên cứu chúng tơi cũng gần giống với các nghiên cứu ở Hoa Kì 4.3.2 Mức đau thời điểm bệnh nhân đau nhẹ ngày Tại các thời điểm mà bệnh nhân cảm thấy đau nhẹ nhất ngày, tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ đau nặng – đau trung bình vẫn chiếm tỷ lệ một nửa vào ngày thứ nhất và ngày thứ sau phẫu thuật, tỷ lệ tương ứng là 61,1% và 56,% Ở ngày đầu tiên sau phẫu thuật 50% bệnh nhân dùng paracetamol + NSAID vẫn ở mức đau nặng sau dùng thuốc, 31% bệnh nhân dùng paracetamol vẫn còn đau nặng Qua sớ có thể nhận thấy việc phối hợp thuốc giảm đau, lựa chọn thuốc giảm đau cũng liều dùng của thuốc chưa đưa lại hiệu quả giảm đau, liều thuốc sử dụng chưa tối đa, sự phối hợp thuốc chưa đưa lại tác dụng giảm đau Trong đó tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ nặng chiếm 22% ở ngày đầu tiên, cao nhất cả ngày sau phẫu thuật Ngày thứ ba, tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ nặng - trung bình giảm dần, bệnh nhân đa số cảm thấy đau ở mức độ nhẹ - không đau (70%) Sang đến ngày thứ tư, hầu tất cả các bệnh nhân báo cáo là không đau (96%) Trong quá trình nghiên cứu, ghi nhận được thời điểm mà bệnh nhân đau nhẹ nhất thường là sau bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau 4.3.3 Mức độ đau thời điểm khảo sát Tại thời điểm khảo sát của ngày đầu tiên và ngày thứ sau PT, bắt được các thời điểm bệnh nhân đau ở mức đợ đau nặng-trung bình chiếm đa sớ với tỷ lệ tưởng ứng là 70% và 81% Qua đến ngày thứ 3, 4, tỷ lệ giảm dần 50%, 8% Đến ngày thứ 4, tại thời điểm khảo sát hầu hết bệnh nhân chỉ còn đau ở mức độ đau nhẹ-không đau với tỷ lệ lên đến 92% Thời điểm tiến hành khảo sát vào khoảng khung giờ 8h – 10h buổi sáng và 17h-18h ngày Tại các thời điểm này, đa phần bệnh nhân kêu đau là thời gian phát huy hiệu quả của thuốc giảm đau đã hết và bệnh nhân chưa được bổ sung kịp liều tiếp theo Với những bệnh nhân chỉ truyền paracetamol đơn độc, bệnh 49 nhân cảm thấy đỡ đau được khoảng 45 phút -2 giờ, sau đấy bệnh nhân lại cảm thấy đau, cho thấy việc sử dụng paracetamol đơn độc chưa đủ hiệu lực giảm đau, cần phải phối hợp với các thuốc giảm đau theo mô hình đa phương thức phối hợp với NSAID và opioid khác 4.3.4 Sự phân bố thuốc phối hợp các thuốc giảm đau theo mức độ đau (thời điểm đau nặng nhất) ngày Trong số 104 bệnh nhân đau ở mức đợ nặng (7-10 điểm), có tởng 51% bệnh nhân sau phẫu thuật được dùng thuốc giảm đau dạng phối hợp thuốc (Bảng 3.14), 21% bệnh nhân dùng paracetamol đơn độc sau phẫu thuật Bác sỹ đã đưa phác đồ phối hợp thuốc giảm đau và phác đồ đơn độc để điều trị cho bệnh nhân sau phẫu thuật xong hiệu quả giảm đau chưa cao, có tởng sớ 72% bênh nhân đau nặng ngày đầu tiên phẫu thuật, có thể thấy liều dùng của thuốc chưa dùng tối đa, lựa chọn thuốc dạng phối hợp cho bệnh nhân chưa phù hợp, cẩn tiến hành hỏi đau đánh giá đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật để điều chỉnh phác đồ thuốc, phác đồ đau giảm đau cho bệnh nhận hợp lí Có 21% bệnh nhân có mức đợ đau trung bình sau dùng thuốc cho thấy phác đồ dùng thuốc giảm đau sau mổ chưa hiệu quả Cũng có những bệnh nhân đau nhẹ và không đau sau phẫu tḥt về có thể tác dụng của th́c gây gây tê vẫn tác dụng 2-3h sau phẫu thuật Tỷ lệ BN đau ở mức độ nặng (thời điểm đau nặng nhất) ngày đầu tiên chiếm tới 72% Ở các bệnh nhân này, tỷ lệ BN có dùng paracetamol đơn độc ở mức độ nặng tương ứng là 1/4, tỷ lệ này vẫn còn cao Ở các bệnh nhân đau ở mức độ nặng - trung bình, paracetamol nên được kết hợp với NSAIDs và/hoặc opioids giảm đau ngoài màng cứng cho bệnh nhân đau trung bình – nặng [33] Trong quá trình nghiên cứu, chúng ghi nhận được đa phần ý kiến của bệnh nhân cho rằng, bệnh nhân uống thuốc viên có thành phần được kê mua cảm thấy đỡ đau là chai truyền paracetamol viên uống paracetamol 50 4.4 Ưu nhược điểm nghiên cứu 4.4.1 Ưu điểm Phân tích được danh mục thuốc giảm đau ở bệnh viện đa khoa tỉnh Lào Cai cho bệnh nhân sau phẫu thuật, cả các thuốc bệnh nhân được kê đơn tự túc Nghiên cứu có được các thời điểm ngày mà ấn tượng về tình trạng đau của bệnh nhân là rõ ràng và dễ ghi nhớ nhất, từ đó đánh giá được tình trạng đau của bệnh nhân đã được kiểm soát hiệu quả chưa Nghiên cứu của chúng tiến hành khảo sát được tình trạng sử dụng thuốc và phối hợp thuốc giảm đau cụ thể theo mức độ đau: nặng, nhẹ, trung bình, không đau ngày đầu tiên sau phẫu thuật Thống kê được tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ tại thời điểm đau nặng nhất và đau nhẹ nhất ngày Bước đầu có được những đánh giá sơ bộ về mức độ đau của từng loại phẫu thuật, cũng mức độ đau của bệnh nhân ở độ tuổi nghiên cứu 4.4.2 Nhược điểm Do hạn chế về nguồn lực và thời gian nghiên cứu, nên chúng không đánh giá được đầy đủ và toàn diện được tình trạng đau hậu phẫu của bệnh nhân, để từ đó phát hiện được các tình huống bệnh nhân tái nhập viện đau và tình trạng tiến triển thành đau mạn tính kéo dài sau phẫu thuật 51 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 146 bệnh nhân về sử dụng thuốc giảm đau tại khoa Ngoại Chấn thương tại bệnh viện đa khoa tỉnh Lào Cai từ ngày 01/09/2022 - 30/11/2022 Tình trạng sử dụng thuốc giảm đau bệnh viện Với các bệnh nhân điều trị tại khoa Chấn thương bệnh viện đa khoa tỉnh, thuốc giảm đau bệnh nhân được dùng nhiều nhất là: paracetamol truyền TM (56%) và Paracetamol đường uống (42%) ngày đầu tiên sau phẫu thuật Các ngày thứ 3, thứ sau phẫu thuât, bệnh nhân chủ yếu dùng thuốc giảm đau đường uống là dạng phối hợp giữa paracetamol và codein (500mg paracetamol +30mg codein), paracetamol (40%), Ibuprofen (36%) Đến ngày thứ khơng cịn bệnh nhân nào dùng thuốc giảm đau trung ương (Morphin) Tổng số ngày dùng thuốc giảm đau của bệnh nhân chủ yếu là ngày đầu sau phẫu thuật với tỷ lệ tương ứng lần lượt thuốc được dùng nhiều nhất ngày đầu tiên paracetamol 1g TM (56%), ngày thứ Paracetamol 500mg đường uống (53%), đến ngày điều trị thứ thuốc thuốc GDNV + Opioid (paracetamol + codeine) được sử dụng nhiều Bệnh nhân ngày đầu sau phẫu thuật chủ yếu được dùng các thuốc giảm đau ưu tiên theo đường truyền tĩnh dạng tiêm bắp, sang các ngày điều trị thứ thứ 4, bệnh nhân chuyển sang dùng thuốc giảm đau đường uống dang phối GDNV + opioid yếu (paracetamol + codeine) chủ yếu Hiệu giảm đau Mức độ đau của bệnh nhân có sự giảm dần theo thời gian Tuy nhiên tại ngày đầu tiên sau phẫu thuật, tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ nặng – trung bình chiếm tỷ lệ lần lượt là 89.9%, 89%; với mức điểm đau trung bình là 7,39 ± 2,59 ở ngày đầu tiên, sang ngày thứ điểm đau trung bình đã có sự thay đổi với 6,26 ± 2,1 đó ngày đầu tiên tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ nặng chiếm tới 72,2%, là một số đáng báo động về tình trạng đau cấp tính sau phẫu thuật của bệnh nhân Cần có những giải pháp, phác đồ điều trị và đánh giá tình trạng đau cho bệnh nhân tốt để cải thiện tình trạng đau sau phẫu thuật cho bệnh nhân 52 KIẾN NGHỊ Cần thường xuyên đánh giá đau, hỏi đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật, đặc biệt những bệnh nhân có phẫu thuật phức tạp, phẫu thuật loại đặc biệt để đưa phác đồ dùng thuốc giảm đau kịp thời, nhằm cải thiện được tình trạng đau cấp tính của bệnh sau phẫu thuật Sau phẫu thuật, bệnh nhân nên được sử dụng phác đồ giảm đau phới hợp tới ưu hóa liều dùng để tăng hiệu quả giảm đau cho bệnh nhân 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Nguyễn Thị Ngọc Anh năm 2020 đã tiến hành nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng th́c giảm đau bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện xanh pôn” Nguyễn Thị kim Ánh (2016), Phân tích việc sử dụng thuốc giảm đau và thái độ của nhân viên y tế về chăm sóc giảm đau sau phẫu thuật phụ sản tại bệnh viện sản nhi tỉnh Lào Cai, luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp 1, Đại học Dược Hà Nội Đỗ Thị Thu Hà năm 2022 đã tiến hành luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp 1, đại học dược Hà Nợi, “Phân tích tình hình sử dụng th́c hiệu quả điều trị giảm đau để kiểm soát đau ở bệnh nhân sau mổ tại bệnh viện đa khoa huyện Bát Xát” Trần Thị Thu Hằng (2014), Dược lực học, Nhà xuất bản Phương Đông 188 - 189 Bộ Y Tế (2011), Dược lâm sàng, Nhà xuất bản Y học Bộ Y Tế Dược lý học, Nhà xuất bản Y học Dương Thị Phương Thảo (2013), Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc giảm đau để kiểm soát đau sau mổ tại Viện Nhi Trung ương, Khóa luận, Đại học Dược Hà Nội, Thư viện Đại học Dược Hà Nội Frédéric Aubrun (2019), Điều trị đau sau mổ, Hội gây mê hồi sức Việt Nam, pp Nguyễn Toàn Thắng (2016), đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật bụng tác dụng không mong muốn của Fentanyl, Morphin, Morphin-ketamin tĩnh mạch theo phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát Đại học Y Hà Nội 10 Nguyễn Hữu Tú (2016), Chống đau ngoại khoa: Quy tắc và tổ chức Tiếng Anh 11 12 13 14 Charlton D.E (1997), The management of Postoperative Pain, Update in Aneasthesia, pp 1-7 Schug S A (2011), "2011 the global year against acute pain", Anaesth Intensive Care, 39(1), pp 11-4 Apfelbaum Jeffrey, Chen Connie, et al (2003), "Postoperative Pain Experience: Results from a National Survey Suggest Postoperative Pain Continues to Be Undermanaged", Anesthesia and analgesia, 97, pp 534-40, table of contents Sommer M., de Rijke J M., et al (2008), "The prevalence of postoperative pain in a sample of 1490 surgical inpatients", Eur J Anaesthesiol, 25(4), pp 267-74 15 16 Gan T J., Habib A S., et al (2014), "Incidence, patient satisfaction, and perceptions of post-surgical pain: results from a US national survey", Curr Med Res Opin, 30(1), pp 149-60 Postoperative Pain Management–Good Clinical Practice (2016) European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy 17 Jorgen B.D., Kehlet H Postoperative pain and its management In: McMohan 18 SB, Koltzenburg M, editors Wall and Melzack’s Textbook of pain 5th ed Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone; 2006 Evans MS, Lysakowski C, Tramèr MR Nefopam for the prevention of postoperative pain: quantitative systematic Anaesthesia 2008; 101 (5): 610–617 review British Journal of 19 DiPiro C.V., Schwinghammer T.L., et al (2017), Pharmacotherapy Handbook, Tenth Edition, McGraw-Hill Education, pp 20 Edmund G.Brown Jr, Governor David, Guidelines for prescribing controlled substances for pain, California Medical board of, Editor 2014 p 2-8 David H Chesnut (2012), Gây mê sản khoa lý thuyết và lâm sàng, Nhà xuất bản 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Y học, pp Gupta Anuj, Kaur Kirtipal, et al (2010), "Clinical aspects of acute post-operative pain management & its assessment", Journal of advanced pharmaceutical technology & research, 1(2), pp 97-108 Nirdlinger E L (2004), "Causes of postoperative pain", Hernia, 8(4), pp 402 Jose de Andrés, Patrick Nachi (2017), Postoperative Pain Management, good clinical pratice, pp Soler Company E., Faus Soler M., et al (2001), "[Factors affecting postoperative pain]", Rev Esp Anestesiol Reanim, 48(4), pp 163-70 Charlton D.E (1997), The management of Postoperative Pain, Update in Aneasthesia, pp 1-7 Marie Barbara (2010), "Pain Assessment and Pharmacologic Management", Pain Management Nursing - PAIN MANAG NURS, 11, pp 197-197 Schug Stephan, Palmer Greta, et al (2016), "Acute pain management: Scientific evidence, fourth edition, 2015", The Medical Journal of Australia, 204, pp 315317 Evgenia Petala, Dorothea Kapoukranidon (2015), "Assement of patients with neck pain: the most valid measurement tools", Journal of medical and health sciences, 4(4), pp Colin J.L, McCartney Acute pain service handbook,Canada, pp 4-5 31 Andreas Kopf, Nilesh B.Patel, Guide to Pain Management in Low-resource settings, JASP, Editor 2010 p 15-78 32 Evgenia Petala, Dorothea Kapoukranidon (2015), "Assement of patients with neck pain: the most valid measurement tools", Journal of medical and health sciences, 4(4) 33 Jose de Andrés, Patrick Nachi (2017), Postoperative Pain Management, good clinical pratice 34 35 Breivik H., Borchgrevink P C., et al (2008), "Assessment of pain", Br J Anaesth, 101(1), pp 17-24 Pasero C., McCaffery M (2011), Pain Assessment and Pharmacologic 36 Management, Mosby/Elsevier Schug S A., Palmer G M., et al (2016), "Acute pain management: scientific 37 evidence, fourth edition, 2015", Med J Aust, 204(8), pp 315-7 Gordon D B., Dahl J L., et al (2005), "American pain society recommendations 38 for improving the quality of acute and cancer pain management: American Pain Society Quality of Care Task Force", Arch Intern Med, 165(14), pp 1574-80 Ong C K., Lirk P., et al (2005), "The efficacy of preemptive analgesia for acute 39 40 41 42 43 44 45 postoperative pain management: a meta-analysis", Anesth Analg, 100(3), pp 75773, table of contents Colin J.L, McCartney Acute pain service handbook Canada, pp 4-5 Chou R., Gordon D B., et al (2016), "Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council", J Pain, 17(2), pp 131-57 Gan T J (2017), "Poorly controlled postoperative pain: prevalence, consequences, and prevention", J Pain Res, 10, pp 2287-2298 Chou R, Gordon DB, Leon-Casasola OA et al Management of Postoperative Pain A Clinical Practice Guideline J Pain 2016 Feb;17(2):131-57 Gan TJ Poorly controlled postoperative pain: prevalence, consequences, and prevention Journal of Pain Research 2017:10 2287–2298 B Mugabure Bujedo ((2012),), "“A clinical approach to neuraxial morphin for the treatment of postoperative pain”, Pain res treat." Warfield C A., Kahn C H (1995), "Acute pain management Programs in U.S hospitals and experiences and attitudes among U.S adults", Anesthesiology, 83(5), pp 1090-4 46 47 Apfelbaum Jeffrey, Chen Connie, et al (2003), "Postoperative Pain Experience: Results from a National Survey Suggest Postoperative Pain Continues to Be Undermanaged", Anesthesia and analgesia, 97, pp 534-40, table of contents Ip H Y., Abrishami A., et al (2009), "Predictors of postoperative pain and analgesic consumption: a qualitative systematic review", Anesthesiology, 111(3), pp 657-77 48 Niesters M., Dahan A., et al (2010), "Do sex differences exist in opioid analgesia? A systematic review and meta-analysis of human experimental and clinical studies", Pain, 151(1), pp 61-8 49 DiPiro JT et al (2020) Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 11e Pain management 50 Sechzer P H (1971), "Studies in pain with the analgesic-demand system", Anesth Analg, 50(1), pp 1-10 51 Hudcova J., McNicol E., et al (2006), "Patient controlled opioid analgesia versus conventional opioid analgesia for postoperative pain", Cochrane Database Syst Rev, (4), pp Cd003348 52 Hasegawa Mamoru, Hattori Suguru, et al (2001), "The McGill Pain Questionnaire, Japanese Version, Reconsidered: Confirming the Theoretical Structure", Pain research & management : the journal of the Canadian Pain Society = journal de la société canadienne pour le traitement de la douleur, 6, pp 173-80 Chia Y Y., Chow L H., et al (2002), "Gender and pain upon movement are 53 54 associated with the requirements for postoperative patient-controlled iv analgesia: a prospective survey of 2,298 Chinese patients", Can J Anaesth, 49(3), pp 249-55 B Mugabure Bujedo (2012), "“A clinical approach to neuraxial morphin for the treatment of postoperative pain”, Pain res treat." PHỤ LỤC PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN Trường Đại học Dược Hà Nội Bệnh viện đa khoa tỉnh Lào cai Số bệnh án: Khoa: Ngoại Chấn Thương Phòng: Tầng 1, tầng Họ và tên: …………………………………………………… Tuổi: ………… Giới: Nam (1) Nữ (2) Cân nặng: [KG]……………………… Chiều cao: [ CM]………………………… SĐT: …………………………………………………………………………………… Bệnh kèm theo: ……………………………………………………………………… Ngày vào viện: ……………………………… Ngày viện: ……………………… Ngày phẫu thuật: …………………………………… Giờ: …………………………… Tiền sử phẫu thuật: …………………………………………………………………… Chỉ định phẫu thuật: ………………………………………………………………… Vị trí phẫu thuật: …………………………… Tiền sử dị ứng/ phản ứng có hại với thuốc giảm đau: Có Không Số ngày dùng thuốc giảm đau ………………………………………………………… Thuốc giảm đau bệnh nhân tự túc …………………………………………………… Phương pháp vô cảm: ……………………………………………………………… Thuốc sử dụng nga trước/ ngay sau phẫu thuật (có liên quan tới PT) TT Tên biệt dược, nồng độ, hàm lượng Tên hoạt chất Liều dùng Thời gian dùng Ghi chú Thuốc giảm đau sử dụng cho phẫu thuật Ngày sau phẫu thuật Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Tên thuốc (Hoạt chất) Đường dùng Liều dùng Thời điểm dùng Ghi Kết đánh giá mức độ đau bệnh nhân Mức độ đau (ứng với T0): … Thời điểm trước dùng thuốc giảm đau (T0) Đánh giá sau PT: Ngày đánh giá NGÀY Thời điểm Điểm NRS Mức độ đau Thời điểm Điểm NRS Mức độ đau 16 h NGÀY 17-18h NGÀY 17-18h 17-18h NGÀY NGÀY 17-18h NGÀY 17-18h NGÀY 17-18h NGÀY 17-18h Ngày Ngày Đau nặng nhất ngày Đau nhẹ nhất ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ghi chú: mức độ đau bao gồm: không đau, đau nhẹ, đau trung bình, đau nặng, với quy ước sau: + Không đau: + Đau nhẹ: 1-3 + Đau trung bình: 4-6 + Đau nặng: 7-10