(Luận văn) phân tích thực trạng thanh toán chi phí khám, chữa bệnh từ nguồn bảo hiểm y tế tại bệnh viện e năm 2022

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HỒNG ĐÌNH QUỲNH n PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH NGUỒN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2022 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Hà Nội - 2023 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC Người thực hiện: HỒNG ĐÌNH QUỲNH n PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH NGUỒN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2022 KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC (NGÀNH DƯỢC HỌC) KHỐ: QH.2018.Y Người hướng dẫn 1: THS TRẦN THỊ THU THƯ Người hướng dẫn 2: TS.DS VŨ THỊ THU HƯƠNG Hà Nội - 2023 LỜI CẢM ƠN Được phân công quý thầy cô môn Quản lý Kinh tế dược, Khoa Dược, Trường Đại học Y Dược ĐHQGHN, sau gần tháng thực tập nghiên cứu, em hồn thành đề tài khóa luận tốt nghiệp "Phân tích thực trạng tốn chi phí khám, chữa bệnh từ nguồn bảo hiểm y tế Bệnh viện E năm 2022" Để hoàn thành nhiệm vụ giao, nỗ lực học hỏi thân, em nhận hướng dẫn tận tình từ thầy cơ, cô chú, anh chị Bệnh viện E bác sĩ, dược sĩ cán y tế Em chân thành cảm ơn ThS Trần Thị Thu Thư TS.DS Vũ Thị Thu Hương, người hướng dẫn cho em suốt thời gian thực tập Mặc dù hai cô bận rộn công tác không ngần ngại dẫn em, định hướng cho em, giúp em hoàn thành nhiệm vụ Một lần nữa, em chân thành cảm ơn hai cô chúc hai cô dồi sức khoẻ Em xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu đội ngũ giảng viên, cán Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội tạo hội cho em học tập nghiên cứu trường để có kiến thức, kinh nghiệm thực tế để có thơng tin hữu ích cho khố luận n Tuy nhiên, kiến thức chun mơn cịn hạn chế thân em cịn thiếu nhiều kinh nghiệm thực tiễn, nên nội dung khoá luận khơng tránh khỏi thiếu sót Em mong nhận góp ý, bảo thêm từ quý thầy trường để báo cáo hồn thiện Một lần nữa, em xin gửi lời cảm ơn chân thành tốt đẹp đến thầy cô! Ngày 25 tháng 05 năm 2023 Sinh viên Hồng Đình Quỳnh DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Thành chữ BHXH Bảo hiểm Xã hội BHYT Bảo hiểm Y tế BTC Bộ Tài BV Bệnh viện BVĐKKV Bệnh viện đa khoa khu vực BVTT Bệnh viện Tâm thần CĐHA Chẩn đốn hình ảnh CNTT Công nghệ thông tin CV Công văn DVKT Dịch vụ kỹ thuật HĐND Hội đồng nhân dân HS Hồ sơ KCB Khám chữa bệnh NXT Nhập xuất tồn QĐ Quyết định QLD Quản lý Dược n Chữ viết tắt SĐK Số đăng ký TDCN Thăm dò chức TT Thông tư TT-PT Thủ thuật – phẫu thuật TTLT Thông tư liên tịch UBND Ủy ban nhân dân WHO Tổ chức Y tế Thế giới DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại mức hưởng bảo hiểm y tế Bảng 1.2 Thực trạng chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bị từ chối số sở y tế 17 Bảng 1.3 Thực trạng nguyên nhân chi phí KCB BHYT bị từ chối số sở y tế phân theo nhóm điều trị 18 Bảng 2.1 Các biến số phân tích thực trạng cấu chi phí tốn KCB BHYT Bệnh viện E năm 2022 22 Bảng 2.2 Các biến số phân tích ngun nhân từ chối tốn chi phí KCB 24 Bảng 3.1 Cơ cấu chi phí KCB BHYT bệnh viện E năm 2022 28 Bảng 3.2 Cơ cấu hồ sơ toán KCB BHYT toán năm 2022 .28 Bảng 3.3 Cơ cấu chi phí toán KCB BHYT phân loại theo mức hưởng 29 Bảng 3.4 Cơ cấu chi phí đợt điều trị bệnh (đồng) 30 Bảng 3.5 Cơ cấu chi phí tốn KCB BHYT phân loại theo chi phí điều trị 31 n Bảng 3.6 Ngun nhân từ chối tốn KCB BHYT theo nhóm chi phí điều trị 32 Bảng 3.7 Nguyên nhân từ chối toán chi phí CĐHA, TDCN 33 Bảng 3.8 Nguyên nhân từ chối tốn chi phí DVKT .34 Bảng 3.9 Nguyên nhân từ chối tốn chi phí TT-PT .35 Bảng 3.10 Ngun nhân từ chối tốn chi phí giường bệnh 36 Bảng 3.11 Nguyên nhân từ chối tốn chi phí cơng khám 37 Bảng 3.12 Nguyên nhân từ chối toán chi phí VTYT .38 Bảng 3.13 Nguyên nhân từ chối tốn chi phí xét nghiệm 38 Bảng 3.14 Nguyên nhân từ chối tốn chi phí thuốc .40 Bảng 3.15 Ngun nhân từ chối tốn chi phí thuốc phân loại theo thuốc 41 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Quy trình giám định chi phí KCB BHYT theo hồ sơ, tài liệu 14 Sơ đồ 1.2 Sơ đồ cấu, tổ chức Bệnh viện E 19 Sơ đồ 2.1 Nội dung nghiên cứu 21 n MỤC LỤC LỜI MỞ ĐẦU CHƯƠNG - TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN 1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế 1.1.2 Bảo hiểm y tế toàn dân 1.1.3 Quỹ bảo hiểm y tế 1.2 THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ .4 1.2.1 Khái niệm tốn chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế 1.2.2 Quy định mức hưởng theo nhóm BHYT 1.2.3 Các phương thức tốn chi phí khám, chữa bệnh BHYT quan BHXH sở khám bệnh, chữa bệnh 1.2.4 Các pháp lý để tốn chi phí KCB BHYT .9 1.3 GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ 11 n 1.3.1 Khái niệm giám định bảo hiểm y tế 11 1.3.2 Quy trình giám định bảo hiểm y tế 12 1.3.3 Giám định chi phí KCB BHYT hồ sơ, tài liệu 12 1.4 TỪ CHỐI THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ 15 1.4.1 Khái niệm từ chối toán 15 1.4.2 Các lỗi dẫn đến từ chối tốn chi phí KCB thường gặp .15 1.5 THỰC TRẠNG THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI MỘT SỐ CƠ SỞ Y TẾ .16 1.5.1 Thực trạng chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bị từ chối số sở y tế .16 1.5.2 Thực trạng nguyên nhân chi phí khám, chữa bệnh BHYT bị từ chối số sở y tế .17 1.6 GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN E 19 1.6.1 Sơ đồ tổ chức Bệnh viện E 19 1.6.2 Công tác tổ chức bảo hiểm y tế Bệnh viện E .19 1.7 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI .20 CHƯƠNG - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 21 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu .21 2.1.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 21 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21 2.2.2 Biến số nghiên cứu 22 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 26 2.2.4 Mẫu nghiên cứu .26 2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu .27 2.2.6 Phương pháp phân tích số liệu .27 n CHƯƠNG - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 CƠ CẤU CHI PHÍ THANH TOÁN KHÁM CHỮA BỆNH BHYT TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2022 28 3.1.1 Kết toán chi phí KCB BHYT bệnh viện E năm 2022 28 3.1.2 Cơ cầu hồ sơ toán KCB BHYT 28 3.1.3 Cơ cấu chi phí tốn KCB BHYT phân loại theo mức hưởng 29 3.1.4 Cơ cấu chi phí đợt điều trị bệnh 30 3.1.5 Cơ cấu chi phí tốn KCB BHYT phân loại theo chi phí điều trị 30 3.2 NGUYÊN NHÂN TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ KCB BHYT TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2022 32 3.2.1 Nguyên nhân từ chối toán chi phí CĐHA, TDCN 33 3.2.2 Ngun nhân từ chối tốn chi phí DVKT 34 3.2.3 Nguyên nhân từ chối tốn chi phí TT-PT 35 3.2.4 Ngun nhân từ chối tốn chi phí giường bệnh 36 3.2.5 Nguyên nhân từ chối tốn chi phí cơng khám bệnh 37 3.2.6 Nguyên nhân từ chối toán chi phí VTYT .38 3.2.7 Ngun nhân từ chối tốn chi phí xét nghiệm .38 3.2.8 Nguyên nhân từ chối tốn chi phí thuốc .40 CHƯƠNG - BÀN LUẬN .43 4.1 PHÂN TÍCH CƠ CẤU CHI PHÍ THANH TỐN KCB BHYT TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2022 .43 4.1.1 Chi phí hồ sơ tốn KCB BHYT Bệnh viện E năm 2022 43 4.1.2 Cơ cấu chi phí tốn BHYT theo mức hưởng nhóm đối tượng 45 4.1.3 Cơ cấu chi phí tốn BHYT phân loại theo nhóm chi phí điều trị 46 4.2 PHÂN TÍCH NGUN NHÂN TỪ CHỐI THANH TỐN CHI PHÍ KCB BHYT CỦA BỆNH VIỆN E NĂM 2022 46 4.2.1 Ngun nhân từ chối tốn thuộc chi phí CĐHA, TDCN .47 n 4.2.2 Nguyên nhân từ chối tốn chi phí DVKT 47 4.2.3 Ngun nhân từ chối tốn chi phí TT-PT 48 4.2.4 Nguyên nhân từ chối tốn chi phí ngày giường 49 4.2.5 Nguyên nhân từ chối toán chi phí cơng khám bệnh 49 4.2.6 Ngun nhân từ chối tốn chi phí VTYT .49 4.2.7 Nguyên nhân từ chối tốn chi phí xét nghiệm .50 4.2.8 Ngun nhân từ chối tốn chi phí thuốc .50 4.3 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 54 KẾT LUẬN & KIẾN NGHỊ 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO 57 LỜI MỞ ĐẦU Bảo hiểm y tế hình thức bảo hiểm đặc biệt, có vai trò quan trọng việc bảo vệ chăm sóc sức khỏe người Đây biện pháp hiệu để thực mục tiêu công tiến xã hội việc chăm sóc sức khỏe nhân dân, phù hợp với xu hướng phát triển chung giới Việt Nam [1,2] Chính sách bảo hiểm y tế tảng an sinh xã hội thể trách nhiệm Nhà nước việc bảo đảm sống cho người lao động chăm sóc, bảo vệ sức khỏe nhân dân, tạo đồn kết, tương trợ, tương mang tính cộng đồng, chia sẻ rủi ro, giúp đỡ vượt qua lúc khó khăn, hoạn nạn ốm đau Bảo hiểm y tế chế tài y tế quan trọng chế toán trước hầu hết quốc gia giới áp dụng giúp người dân ốm đau không rơi vào cảnh nghèo túng, hướng phát triển chăm sóc sức khỏe người dân góp phần tích cực vào việc ổn định xã hội, thực mục tiêu dân giàu, nước mạnh, dân chủ, công văn minh Bảo hiểm y tế sách xã hội mang ý nghĩa nhân ái, có tính chia sẻ cộng đồng Đảng Nhà nước coi trọng [1,2] n Theo thống kê Bảo Hiểm Xã Hội (BHXH) Việt Nam, đến cuối năm 2022 có khoảng 91,1 triệu người tham gia BHYT, đạt tỷ lệ bao phủ 92,04% dân số, tăng 2,2 triệu người so với năm 2021 tỷ lệ bao phủ BHYT tăng 0,3% so với tiêu giao Nghị số 01/NQ-CP [3] Mỗi năm Quỹ BHYT chi trả từ 100.000 đến 105.000 tỷ đồng cho việc khám chữa bệnh BHYT, nhiều trường hợp người bệnh chi trả lên tới nhiều tỷ đồng/năm [1] Theo BHXH thành phố Hà Nội, ước tính đến ngày 31/12/2022, tồn thành phố có 7.738.435 người tham gia BHYT, tăng 256.303 người so với năm 2021, đạt tỷ lệ bao phủ 92,9% dân số, vượt tiêu HĐND, UBND thành phố giao [2] Bệnh viện E sở khám chữa bệnh (KCB) có hợp đồng với BHXH sở đăng ký KCB ban đầu bảo hiểm y tế Hà Nội Năm 2021, Bệnh viện E tiếp nhận điều trị nhiều lượt người dân có thẻ bảo hiểm y tế Trong thời gian qua số lượng người bệnh đến khám điều trị bệnh giảm dần nhờ vào chất lượng dịch vụ uy tín Bệnh viện E Với truyền thống 50 năm thành lập - phát triển, bệnh viện E có đội ngũ cán giàu kinh nghiệm, bác sĩ có có trình độ sau đại học chiếm 70% gồm Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ, Thạc sĩ… Đội ngũ bác sĩ trình độ chun mơn cao mà cịn tận tâm với nghề yêu thương bệnh nhân Tiếp theo, chi phí xét nghiệm đứng thứ hai với tổng giá trị 304.152 nghìn đồng, chiếm 17,21% tổng chi phí bị từ chối Chi phí cao so với nghiên cứu biết [14–16] Trong đó, chi phí thuốc bị từ chối tốn đạt 146.015 đồng, chiếm 8,26% tổng chi phí bị từ chối tốn BHYT năm 2022, đứng thứ Chi phí cao so với nghiên cứu BV Quân Y (3.654 nghìn đồng) BVTT Trung ương (85.429 nghìn đồng) lại thấp nghiên cứu BVĐKKV Thủ Đức (1.060.284 nghìn đồng) 4.2.1 Nguyên nhân từ chối tốn thuộc chi phí CĐHA, TDCN Ngun nhân "Sai giá chụp CT Scanner theo quy định số: 13/2020/TTBYT" gây chi phí từ chối lớn bảng, đạt 43.008 nghìn đồng, chiếm tỷ lệ cao 57,81% Lý cho nguyên nhân từ chối chụp CT Scanner toàn thân 64 dãy nhiều lần ngày không quy định TT13 [20] Nguyên nhân "Sai quy trình chun mơn chẩn đốn điều trị bệnh Lỗng xương" đứng vị trí thứ hai, với tổng chi phí từ chối 11.139.000 đồng, chiếm tỷ lệ 14,97% Điều định đo mật độ xương kỹ thuật DEXA năm không theo quy trình chun mơn n "Chỉ định rộng rãi" gây số lượng lớn chi phí từ chối, đạt 5.377.900 đồng, chiếm tỷ lệ 7,23% Bệnh viện E định rộng rãi CĐHA chụp CT Scanner ổ bụng, ghi điện não đồ chụp CT Scanner sọ não không tiêm thuốc cản quang Các nguyên nhân khác "Chỉ định không hợp lý theo QĐ 361/QĐ-BYT" "Chỉ định không hợp lý theo QĐ 3154/QĐ-BYT" có tỷ lệ từ chối tương đối thấp, 7,39% 3,03% Tuy nhiên, tổng số tiền từ chối nguyên nhân cần ý với 5.499 nghìn đồng 2.250 nghìn đồng [18,19] Cịn có ngun nhân khác "Thống kê tốn sai quy định thơng tư số: 13/2019/TT-BYT" "Chi phí chưa phù hợp" Tuy tỷ lệ từ chối chúng không lớn, 3,66% 0,06%, cần ý đến việc thực quy định quản lý chi phí 4.2.2 Nguyên nhân từ chối tốn chi phí DVKT Tổng chi phí bị từ chối 139.559 nghìn đồng, đó, ngun nhân có tổng chi phí bị từ chối cao "Xác nhận tình trạng cấp cứu chưa phù hợp với tình 47 trạng người bệnh", đạt 47.906.131 đồng, chiếm tỷ lệ 34,33% Điều trường hợp khơng đáp ứng đủ tiêu chí cấp cứu khơng có chứng xác nhận tình trạng cấp cứu từ phía bác sĩ Ngun nhân có tổng chi phí bị từ chối thấp "Thanh tốn thừa theo Danh mục TT35/2016/TT-BYT", với số tiền 355 nghìn đồng đồng, chiếm tỷ lệ 0,25% Điều xuất phát từ việc quy trình DVKT bị áp giá theo quy trình DVKT khác [22] Các nguyên nhân khác "Áp sai mã tương đương Người lớn – Trẻ em", "Ngồi quy định tốn Luật BHYT hợp số 28/VBHN-VPQH" "Thanh tốn đồng thời khơng cơng văn 4262/BHXH-CSYT" đóng góp chi phí vào tổng chi phí bị từ chối Điều xuất phát từ không tuân thủ quy định, hướng dẫn quy trình tốn BHYT 4.2.3 Ngun nhân từ chối tốn chi phí TT-PT Đây ngun nhân có chi phí từ chối tốn KCB BHYT cao nhóm chi phí điều trị, với tổng số tiền bị từ chối 1.041.962 nghìn đồng Các ngun nhân chi phí bị từ chối kể đến: n "Thu hồi chi phí thuốc chưa sử dụng hết cấu giá" nguyên nhân chiếm tỷ lệ từ chối toán cao nhất, với số tiền lên đến 828.556 nghìn đồng, chiếm 79,52% tổng chi phí bị từ chối Nguyên nhân xuất phát từ việc thu hồi chi phí thuốc chưa sử dụng hết theo CV 1163/BHXH-CSYT ngày 13/4/2020 [36]; CV 4824/BYT-KHTC ngày 10/9/2020 [37]; CV 1731/BHXH-GĐĐT ngày 16/8/2021 [38], cụ thể phẫu thuật sử dụng phương pháp gây tê toán giá gây mê Nguyên nhân cao thứ hai "PT-TT nằm quy trình khác theo quy định" với tổng chi phí bị từ chối 166.519 nghìn đồng, chiếm 15,98% tỷ lệ từ chối Điều PT-TT không tuân thủ quy định định Bộ Y tế QĐ 4420/QĐ-BYT, QĐ 198/QĐ-BYT QĐ 4484/QĐ-BYT; cụ thể sai phạm áp sai tên giá DVKT, toán theo DVKT "rút đinh tháo phương tiện kết hợp xương" ngoại khoa, PT Cắt túi mật làm đồng thời với PT Cắt gan DVKT nằm quy trình DVKT khác (QĐ 4420/QĐ-BYT) [30] Số liệu thấp bảng "Áp giá toán PT - TT từ thứ sai quy định" với số tiền 1.100 nghìn đồng, chiếm tỷ lệ 0,11% Điều xuất phát từ việc không tuân thủ quy định áp giá toán PT-TT từ thứ Bộ Y tế 48 4.2.4 Ngun nhân từ chối tốn chi phí ngày giường Nguyên nhân chiếm tỷ lệ từ chối cao "Giảm trừ chi phí giá ngày giường điều trị theo phân loại phẫu thuật" Số tiền bị từ chối 9.247 nghìn đồng, chiếm 58,49% tỷ lệ từ chối Nguyên nhân xuất phát từ việc giảm trừ chi phí liên quan đến giá ngày giường điều trị theo phân loại phẫu thuật theo hướng dẫn Thông tư số 13/2019/TT-BYT [21] Nguyên nhân thứ hai "Áp sai tên giá Dịch vụ Kỹ thuật (DVKT)" với tổng chi phí bị từ chối 4.275.150 đồng, chiếm 27,04% tỷ lệ từ chối; với lý giường ngoại khoa áp sai giá theo TT-PT Thấp bảng "Chỉ định chưa theo hướng dẫn CV 4262/BHXH-CSYT" với số tiền 2.287.200 đồng, chiếm tỷ lệ 14,47%; với sai phạm giường khơng chăm sóc y tế Việc áp mã ngày giường thay đổi thông tư hướng dẫn áp giá mã ngày giường, thay đổi cách tính số lượng ngày điều trị, yếu tố phức tạp dẫn đến sai sót q trình tốn chi phí giường bệnh 4.2.5 Ngun nhân từ chối tốn chi phí cơng khám bệnh Ngun nhân "Thanh tốn đồng thời khơng CV 4861/BHXH- n CSYT ngày 06/12/2016" Tổng chi phí bị từ chối tốn nhóm 26.205.170 đồng, chiếm tỷ lệ 75,31% Chủ yếu nguyên nhân bắt nguồn từ định khám Tai – Mũi – Họng (TMH) trùng với nội soi TMH [39] Nguyên nhân thứ hai "Chỉ định chưa theo hướng dẫn CV 285/BHXH-CSYT" Tổng chi phí bị từ chối tốn nhóm 8.591.400 đồng, chiếm tỷ lệ 24,69% Nguyên nhân khám nhiều lần chuyên khoa Răng Hàm Mặt (RHM), ngồi cịn tốn sai quy định cho bệnh nhân cấp cứu [40] 4.2.6 Nguyên nhân từ chối tốn chi phí VTYT Ngun nhân áp toán sai định mức, dẫn đến tốn chi phí VTYT vượt q giới hạn mức định mức quy định gây số tiền từ chối toán 1.920.000 đồng, chiếm 17,81% tổng chi phí bị từ chối Nguyên nhân thứ hai định chưa phù hợp, với số tiền từ chối tốn 1.023.191 đồng, chiếm 9,49% tổng chi phí bị từ chối Cuối cùng, nguyên nhân toán sai theo TT 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018, gây số tiền từ chối toán 7.839.175 đồng, chiếm 72,70% tổng 49 chi phí bị từ chối Lý cho điều bắt nguồn từ việc sử dụng bơm, kim tiêm khơng có định tiêm truyền giảm trừ vật tư cấu giá [23] 4.2.7 Nguyên nhân từ chối tốn chi phí xét nghiệm Ngun nhân từ chối tốn có tỷ lệ cao "Chỉ định chưa theo hướng dẫn TT 35/2016/TT-BYT, TT 50/2017/TT-BYT", với tổng chi phí từ chối 90.835.200 đồng, chiếm 29,86% tỷ lệ từ chối Lý xét nghiệm Procalcitonin chưa khoảng cách xét nghiệm HbA1c không khoảng cách [22,41] Ngun nhân từ chối tốn có tỷ lệ cao thứ hai "Khơng tốn định xét nghiệm thời điểm, không theo QĐ 3705/QĐ-BYT ngày 22/8/2019", với tổng chi phí từ chối 76.830.000 đồng, chiếm 25,26% tỷ lệ từ chối Chủ yếu xét nghiệm Dengue virus NS1Ag với IgM/IgG khơng quy định Từ chối tốn có tỷ lệ thấp “Giảm trừ giá kháng thể kháng nhân chuỗi kép”, với chi phí từ chối 78.000 đồng, chiếm 0,03 % tỷ lệ từ chối 4.2.8 Ngun nhân từ chối tốn chi phí thuốc Ngun nhân gây nên từ chối toán định điều trị dài n ngày liên tục cho kháng sinh, chiếm tỷ lệ 1,68% Điều cho thấy việc sử dụng kháng sinh trường hợp điều trị kéo dài không tuân thủ theo quy định, gây khơng xác việc tốn chi phí Tiếp theo, cịn có số ngun nhân khác dẫn đến từ chối tốn Đó việc không tuân thủ quy định hướng dẫn quan quản lý y tế, CV 18583/QLD-ĐK TT 30/2018/TT-BYT, chiếm tỷ lệ 0,80% Cũng có trường hợp không tuân thủ TT 01/2020/TT-BYT, TT 36/2015/TT-BYT, 25928/QLD-ĐK TT 30/2018/TT-BYT, đóng góp tỷ lệ từ chối 0,37% Chưa theo TT số 05/2015/TT-BYT nguyên nhân nhỏ, chiếm tỷ lệ 0,34% Một vấn đề quan trọng khác định chưa theo hướng dẫn hướng dẫn sử dụng nhà sản xuất, không tuân thủ quy định TT 01/2020/TT-BYT TT 30/2018/TT-BYT, gây tỷ lệ từ chối cao 80,95% Điều cho thấy khơng xác thiếu phối hợp việc định sử dụng thuốc Tình trạng từ chối tốn chi phí thuốc bệnh viện tỉnh nước vấn đề phổ biến Việc nhiều công văn văn liên tục gây 50 khó khăn việc áp mã áp giá xây dựng danh mục thuốc, dẫn đến việc cập nhật danh mục chậm theo yêu cầu Danh mục thuốc danh mục VTYT yêu cầu nhiều thông tin cần độ xác cao Mỗi thuốc có đến 24 trường thông tin cần cập nhật để tạo danh mục Mỗi có thuốc từ thầu nhập thuốc, việc cập nhật bắt buộc Ngay lỗi nhỏ trường thông tin ánh xạ lên cổng thông tin giám định bảo hiểm Khi đó, thuốc bị coi ngồi danh mục khơng tốn Ngồi ra, sai sót giá thuốc gây vấn đề Giá thuốc theo thầu thường giá làm tròn, số nguyên, giá thuốc nhập hàng bao gồm tiền thuế 5% Do đó, giá thuốc khơng thể trùng khớp với giá thầu thông tin phải cập nhật theo hóa đơn Khi đó, xảy hai trường hợp: thuốc bị coi ngồi danh mục khơng thể ánh xạ, thuốc ánh xạ bị xuất toán chênh lệch giá Theo quy định hướng dẫn cơng tác giám định, thuốc ngồi danh mục bị từ chối tốn tồn Đối với thuốc có giá cao giá phê duyệt, phần chênh lệch giá trị bị từ chối toán Tuy nhiên, từ năm 2020, thuốc có giá n khơng giá phê duyệt bị từ chối tốn tồn Do đó, việc xây dựng danh mục thuốc cần cẩn thận yêu cầu phối hợp tốt khoa Dược phận CNTT Ngồi ra, cần có chế phối hợp sở khám chữa bệnh, đơn vị cung ứng BHXH để tránh tình trạng sở khám chữa bệnh bị từ chối tốn khơng đáng có Tuy việc kiểm sốt khó khăn phức tạp danh mục thuốc có nhiều mục thường xuyên thay đổi thông tin thuốc, nhà thầu, giá, số đăng ký kê khai cục Quản lý Dược Để đảm bảo tính đồng xác, cần phải ánh xạ cập nhật danh mục thuốc thường xuyên, đồng thời đòi hỏi phối hợp tốt phận liên quan Nguyên nhân từ chối tốn chi phí thuốc phân loại theo thuốc Các thuốc có tỷ lệ từ chối cao: Tiền thuốc từ chối cao thuộc loại thuốc Alfuzosin, với số tiền 35.253 nghìn đồng Đây số đáng kể, chiếm tỷ lệ 24,14% tổng số tiền bị từ chối Lý từ chối định chưa theo hướng dẫn TT30, TT01 hướng dẫn sử dụng nhà sản xuất điều trị bướu lành tiền liệt tuyến Điều cho thấy loại thuốc Alfuzosin gây mát tài lớn cần quản lý định kỹ 51 Tiền thuốc từ chối cao thứ hai thuộc loại thuốc Famotidine, với số tiền 34.068 nghìn đồng Đây số tương đối lớn, chiếm tỷ lệ 23,33% tổng số tiền bị từ chối Lý từ chối định chưa theo hướng dẫn TT30, TT01 hướng dẫn sử dụng nhà sản xuất Chỉ định sử dụng Famotidin trường hợp sau: - Chỉ định bệnh nhân nhập viện có tình trạng tăng tiết acid bệnh lý, vết loét khó chữa (vết lt khó chữa vết lt khơng thể chữa khỏi hoàn toàn sau đến 12 tuần, điều trị thích hợp thuốc kháng loét đại phù hợp với bệnh nhân), định thay cho dạng bào chế dùng đường uống để sử dụng ngắn hạn bệnh nhân loét dày mà uống thuốc - Loét tá tràng - Loét dày lành tính - Bệnh trào ngược dày thực quản - Các tình trạng tăng tiết khác (ví dụ: hội chứng Zollinger-Ellison) - Phịng tình trạng nuốt phải acid dịch vị gây mê (hội chứng Mendelson) n Việc xem xét biện pháp để giảm chi phí liên quan đến loại thuốc mang lại lợi ích đáng kể Thuốc có tỷ lệ từ chối thấp nhất: Tiền thuốc từ chối thấp bảng thuộc loại thuốc Omeprazol, với số tiền 288 nghìn đồng Đây số thấp, chiếm tỷ lệ 0,20% tổng số tiền bị từ chối Lý từ chối định chưa theo hướng dẫn TT30, TT01 hướng dẫn sử dụng nhà sản xuất Chỉ định Omeprazol trường hợp: Quỹ bảo hiểm y tế toán theo định tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc cấp phép định dự phòng loét dày tá tràng, xuất huyết tiêu hóa dày, tá tràng stress bệnh nhân hồi sức tích cực - Người lớn: Điều trị bệnh trào ngược dày, thực quản; Loét dày sử dụng thuốc NSAIDs; Phòng ngừa tái xuất huyết sau điều trị nội soi xuất huyết cấp tính loét dày loét tá tràng Hội chứng Zollinger Ellison - Trẻ em: Bệnh trào ngược dày thực quản 52 Tuy nhiên, việc quản lý tốt nguồn lực giám sát cẩn thận yếu tố quan trọng để đảm bảo tiết kiệm việc sử dụng loại thuốc Các thuốc có tỷ lệ từ chối