Ngô thanh thông phân tích thực trạng thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh nguồn bảo hiểm y tế tại trung tâm y tế huyện phú giáo, tỉnh bình dương năm 2020 luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp ii

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGÔ THANH THƠNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NGUỒN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN PHÚ GIÁO, TỈNH BÌNH DƯƠNG NĂM 2020 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI, NĂM 2023 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGƠ THANH THƠNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NGUỒN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN PHÚ GIÁO, TỈNH BÌNH DƯƠNG NĂM 2020 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II CHUYÊN NGÀNH : TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ: CK 62720412 Người hướng dẫn khoa học : GS TS Nguyễn Thanh Bình TS Nguyễn Thị Phương Thúy HÀ NỘI, NĂM 2023 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1.TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế 1.1.2 Bảo hiểm y tế toàn dân 1.1.3 Quỹ bảo hiểm y tế 1.2 THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT 1.2.1 Khái niệm toán chi phí khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế 1.2.2 Quy định mức hưởng theo nhóm BHYT 1.2.3 Các phương thức tốn chi phí khám, chữa bệnh BHYT quan BHXH sở khám bệnh, chữa bệnh 1.2.4 Các pháp lý để tốn chi phí KCB BHYT 10 1.3 GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ 13 1.3.1 Khái niệm giám định BHYT 13 1.3.2 Quy trình giám định bảo hiểm y tế 13 1.4 TỪ CHỐI THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT 17 1.4.1 Khái niệm từ chối toán 17 1.4.2 Các lỗi dẫn đến từ chối tốn chi phí KCB thường gặp 17 1.5 THỰC TRẠNG THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT TẠI MỘT SỐ CƠ SỞ Y TẾ 18 1.5.1 Thực trạng chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bị từ chối số sở y tế 18 1.5.2 Cơ cấu chi phí bị từ chối theo hình thức KCB nội trú, ngoại trú 21 1.5.3 Thực trạng nguyên nhân từ chối chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bị từ chối số sở y tế 21 1.6 GIỚI THIỆU VỀ TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN PHÚ GIÁO 23 1.6.1 Sơ đồ tổ chức TTYT huyện Phú Giáo, tỉnh Bình Dương 23 1.6.2 Công tác tổ chức bảo hiểm y tế Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo, tỉnh Bình Dương 24 1.7 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI 25 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.1.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 27 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27 2.2.2 Xác định biến số nghiên cứu 27 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 34 2.2.4 Mẫu nghiên cứu 35 2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 36 2.2.6 Phương pháp phân tích số liệu 36 2.2.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 36 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 PHÂN TÍCH CƠ CẤU CHI PHÍ THANH TOÁN KCB BHYT TẠI TTYT HUYỆN PHÚ GIÁO NĂM 2020 39 3.1.1 Kết tốn chi phí KCB BHYT TTYT huyện Phú Giáo năm 2020 39 3.1.2 Cơ cấu hồ sơ toán KCB BHYT 39 3.1.3 Cơ cấu chi phí tốn BHYT theo nhóm KCB nội trú, ngoại trú 41 3.1.4 Cơ cấu chi phí tốn KCB BHYT phân loại theo mức hưởng 41 3.1.5 Cơ cấu chi phí tốn KCB BHYT phân loại theo chi phí điều trị 44 3.2 NGUYÊN NHÂN TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ KCB BHYT TẠI TTYT HUYỆN PHÚ GIÁO NĂM 2020 51 3.2.1 Nhóm ngun nhân từ chối tốn chi phí KCB BHYT 51 3.2.2 Nguyên nhân từ chối tốn KCB BHYT theo nhóm chi phí điều trị 54 4.1 PHÂN TÍCH CƠ CẤU CHI PHÍ THANH TOÁN KCB BHYT TẠI TTYT HUYỆN PHÚ GIÁO NĂM 2020 65 4.1.1.Chi phí hồ sơ tốn KCB TTYT huyện Phú Giáo năm 2020 66 4.1.2.Cơ cấu chi phí tốn BHYT theo mức hưởng theo nhóm đối tượng 68 4.1.3 Cơ cấu chi phí tốn BHYT phân loại theo nhóm chi phí điều trị 69 4.2 PHÂN TÍCH NGUN NHÂN TỪ CHỐI THANH TỐN CHI PHÍ KCB BHYT CỦA TRUNG TÂM Y TẾ NĂM 2020 71 4.2.1 Các nhóm nguyên nhân từ chối toán 71 4.2.2 Nguyên nhân từ chối toán chi phí KCB BHYT theo mức độ từ chối 76 4.3 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 81 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Thành chữ BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BTC Bộ tài CĐHA Chuẩn đốn hình ảnh DVYT Dịch vụ y tế KCB Khám chữa bệnh NXT Nhập xuất tồn QLD Quản ý Dược SĐK Số đăng ký TT Thông tư TTLT Thông tư liên tịch TTYT Trung tâm Y tế TDCN Thăm dò chức VTYT Vật tư Y tế WHO Tổ chức Y tế Thế giới DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Số lượng người tham gia BHYT giai đoạn 2010 – 2020 [18,19] Bảng 1.2 Thực trạng chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bị từ chối số sở y tế 20 Bảng 1.3 Cơ cấu chi phí bị từ chối tốn BHYT theo hình thức KCB nội trú, ngoại trú số sở y tế 21 Bảng 1.4 Thực trạng nguyên nhân từ chối chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bị từ chối CSYT 22 Bảng 1.5 Cơ cấu nhân lực Trung tâm Y tế Phú giáo, tỉnh Bình Dương 24 Bảng 2.6 Các biến số phân tích thực trạng cấu chi phí tốn KCB BHYT TTYT huyện Phú Giáo, tỉnh Bình Dương năm 2020 28 Bảng 2.7 Các biến số phân tích ngun nhân từ chối tốn chi phí KCB trung tâm y tế năm 2020 31 Bảng 3.8 Kết tốn chi phí KCB BHYT TTYT huyện Phú Giáo năm 2020 39 Bảng 3.9 Cơ cấu hồ sơ KCB BHYT toán năm 2020 40 Bảng 3.10 Cơ cấu chi phí KCB BHYT tốn TTYT huyện Phú Giáo năm 2020 41 Bảng 3.11 Cơ cấu chi phí tốn KCB BHYT phân loại theo mức hưởng 42 Bảng 3.12 Cơ cấu chi phí tốn KCB BHYT phân loại theo nhóm chi phí điều trị 44 Bảng 3.13 Cơ cấu chi phí CĐHA,TDCN toán phân loại theo đối tượng 46 Bảng 3.14 Cơ cấu chi phí DVKT-TTPT tốn phân loại theo đối tượng 47 Bảng 3.158 Nhóm nguyên nhân từ chối tốn chi phí KCB BHYT 51 Bảng 3.2016 Phân tích ngun nhân sai sót thủ tục hành bị từ chối tốn chi phí khám chữa bệnh 53 Bảng 3.171 Nguyên nhân từ chối toán theo nhóm chi phí điều trị 54 Bảng 3.182 Ngun nhân từ chối tốn chi phí CĐHA 55 Bảng 3.193 Nguyên nhân từ chối tốn chi phí DVKT-TTPT 56 Bảng 3.204 Ngun nhân từ chối tốn chi phí thuộc công khám bệnh 58 Bảng 3.215 Nguyên nhân từ chối tốn chi phí thuốc 59 Bảng 3.22 Nguyên nhân từ chối toán chi phí VTYT 63 Bảng 3.239 Ngun nhân từ chối tốn chi phí xét nghiệm 64 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ quy trình giám định bảo hiểm y tế 16 Hình 1.2 Sơ đồ tổ chức Trung tâm Y tế Phú Giáo 23 Hình 2.3 Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu 27 Hình 3.4 Nhóm chi phí điều trị bị từ chối toán 46 ĐẶT VẤN ĐỀ Bảo hiểm y tế loại hình bảo hiểm đặc biệt, góp phần quan trọng việc chăm sóc bảo vệ sức khỏe người Được xác định phương thức bản, hữu hiệu nhằm thực mục tiêu công tiến xã hội việc chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, phù hợp với xu phát triển chung giới Việt Nam Chính sách BHYT trụ cột an sinh xã hội thể vai trò trách nhiệm Nhà nước việc bảo đảm sống cho người lao động chăm sóc, bảo vệ sức khỏe nhân dân, tạo đoàn kết, tương thân, tương mang tính cộng đồng, chia sẻ rủi ro, giúp đỡ vượt qua lúc khó khăn, hoạn nạn đau ốm BHYT chế tài y tế quan trọng chế chi trả trước đa số quốc gia giới áp dụng giúp người dân bị ốm đau khơng rơi vào cảnh nghèo đói, định hướng phát triển chăm sóc sức khỏe người dân góp phần tích cực vào việc ổn định xã hội, thực mục tiêu dân giàu, nước mạnh, dân chủ, công văn minh BHYT sách xã hội mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng Đảng Nhà nước coi trọng Tại tỉnh Bình Dương tính đến tháng 12/2020, số người tham gia BHYT 2.067.663 người, đạt tỷ lệ 80,8% dân số tham gia BHXH Để đạt độ bao phủ 90% dân số tham gia BHYT theo Quyết định 1167/QĐ-TT Thủ tướng Chính phủ đến cuối năm 2020 cần tăng 235.067 người Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo sở khám chữa bệnh (KCB) có hợp đồng với BHXH sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu bảo hiểm y tế huyện Năm 2020 Trung tâm có khoảng 20000 thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu Trung tâm Trong thời gian qua số lượng người bệnh đến khám điều trị bệnh có bảo hiểm y tế tăng dần qua năm Để đảm bảo cơng khám chữa bệnh tốn chi phí KCB BHYT nhằm đáp ứng hài lịng người bệnh mang lại lợi ích cho sở khám chữa bệnh cần phải có nghiên cứu để đưa khuyến nghị nhằm góp phần xây dựng phương thức tốn chi phí KCB BHYT khoa học, khả thi nhằm phục vụ điều trị chăm sóc sức khỏe nhân dân hạn chế tồn tại, hạn chế thanh, tốn chi phí KCB BHYT có chi phí DVKT, thuốc, VTYT khơng đảm bảo chi phí KCB BHYT cho trung tâm Và để góp phần tìm hiểu nội dung chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Phân tích thực trạng tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh nguồn bảo hiểm y tế Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo, tỉnh Bình Dương, năm 2020” với mục tiêu sau: Mơ tả chi phí tốn KCB BHYT Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo, tỉnh Bình Dương năm 2020 Phân tích nguyên nhân từ chối tốn chi phí KCB BHYT Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo, tỉnh Bình Dương năm 2020 Kết nghiên cứu đề tài đưa đề xuất, kiến nghị nhằm hoàn thiện phương thức tốn chi phí KCB BHYT khắc phục tồn tại, hạn chế giám định BHYT thanh, tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm tế đưa khuyến nghị phù hợp với tình hình thực tế Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo, tỉnh Bình Dương cơng tác thanh, tốn chi phí KCB BHYT Ngun nhân dẫn tới sai sót nhóm phần chủ quan chun mơn bác sỹ phần bất cập, khó khăn từ thực tế cơng tác khám chữa bệnh Các nguyên nhân dẫn tới lỗi sai chuyên môn bác sĩ ra, số lượng nhỏ, chưa đủ bao phủ mặt bệnh thường gặp đơn vị, phác đồ đơn vị tự xây dựng chưa có thẩm định chuyên gia hay quan chuyên môn cấp nên chất lượng phác đồ điều cịn bàn luận Bên cạnh việc thiếu tính chủ động cập nhật văn pháp quy nhân viên y tế nói phần khoa chưa có sẵn tài liệu hướng dẫn chẩn đoán điều trị Bộ Y tế ban hành nguyên nhân dẫn tới từ chối toán liên quan tới lý chuyên môn đơn vị 4.2.1.4 Nguyên nhân khác Nhóm nguyên nhân khác nhóm chiếm tỷ lệ từ chối 01 phần 5,57% tổng chi phí KCB bị từ chối tốn Các ngun nhân thuộc nhóm sai sót chun mơn bao gồm: khơng có chun khoa lao, hồ sơ sử dụng chi phí phẫu thuật nhiều lần ngày 4.2.2 Ngun nhân từ chối tốn chi phí KCB BHYT theo mức độ từ chối 4.2.2.1 Nguyên nhân từ chối tốn tồn hồ sơ chi phí KCB BHYT Nguyên nhân bị từ chối toán 01 phần chủ yếu trung tâm cố gắng không ngừng phát triển kỹ thuật, chuyên môn, nâng cấp sở vật chất nên số lượt khám bệnh ngoại trú điều trị nội trú bình qn (trong có bệnh nhân nặng) tăng năm, đặc biệt tăng mạnh sau dịch COVID-19, kéo theo chi phí điều trị tăng lên Nhưng theo quy định theo quy định, Trung tâm toán BHYT năm sau tương đương năm trước Cịn phần chi phí phát sinh theo thực tế dù thuyết phục, giải trình khơng chấp nhận tốn tồn 76 4.2.2.2 Ngun nhân từ chối tốn 01 phần chi phí KCB BHYT Nguyên nhân bị từ chối toán 01 phần chủ yếu trung tâm cố gắng không ngừng phát triển kỹ thuật, chuyên môn, nâng cấp sở vật chất nên số lượt khám bệnh ngoại trú điều trị nội trú bình quân, năm 2020 tình hình dịch covid gây ảnh hưởng lớn đến chất lượng điều trị số lượng bệnh nhân giảm so với năm trước kéo theo chi phí KCB BHYT giảm nhiên tình hình tốn chi phí KCB BHYT có tỷ lệ từ chối toán tương đối cao với giá trị 240 triệu đồng chi phí từ chối toán thuộc thuốc chiếm tỷ lệ cao 42,09% ngun nhân lưu ý có chi phí từ chối tốn cao, nguyên nhân thuộc DVKT,TT-PT bị từ chối chiếm tỷ lệ 35,14% nguyên nhân xem xét có nhiều sai sót, ngun nhân bị từ chối phần tốn chi phí KCB thuộc ngày gường nguyên nhân thường gặp hay sai sót có tỷ lệ bị từ chối toán chiếm tỷ lệ 24,71% so với nguyên nhân từ chối phần toán, nguyên nhân bị từ chối toán phần thấp thuộc nguyên nhân chi phí xét nghiệm chiếm tỷ lệ 0,69% so với tổng chi phí từ chối tốn phần 4.2.2.3 Nguyên nhân từ chối toán phân loại theo nhóm chi phí điều trị Qua kết nghiên cứu ta thấy bị từ chối toán phần tồn có giá trị bị từ chối toán cao thuốc 111.019.400 đồng chiếm tỷ lệ 36,38%, chi phí từ chối 01 phần 79.760.610 đồng, chiếm tỷ lệ 42,09%, chi phí từ chối toàn 31.258.790 đồng, chiếm tỷ lệ 54,20%, cao thứ hai DVKTTTPT giá trị 99.021.952 đồng chiếm tỷ lệ 32,45%, bị từ chối toán thuộc ngày gường với giá trị bị từ chối toán 55.760.528 đồng chiếm tỷ lệ 18,27% - Nguyên nhân từ chối tốn thuộc chi phí CĐHA Tỷ lệ bị từ chối định kết phim toán phim chiếm cao nội trú lẫn ngoại trú, chiếm 66,23% 95,44% Tổng chi phí từ chối tốn Chỉ Định kết phim toán 77 Phim chiếm tỷ lệ cao giá trị 92,64% Do có định phải chụp phận, chụp riêng tư cho kết rõ ràng xong việc tách tư chụp lại khơng tốn Nhìn chung cịn nhiều bất cập việc quy định toán BHYT định chồng chéo nội dung chưa có quy định thống rõ ràng dẫn đến từ chối tốn chi phí khám chữa bệnh Trung tâm y tế - Nguyên nhân từ chối tốn chi phí DVKT-TTPT Trong ngun nhân dẫn tới từ chối tốn chi phí phẫu thuật thủ thuật, nguyên nhân DVKT không nằm danh mục thực chiếm tỷ lệ lớn 17,22% so với tổng chi phí từ chối tốn Do thực mã hóa tồn dịch vụ kỹ thuật dùng chung toàn quốc nên dịch vụ kỹ thuật có phê duyệt trung tâm chưa áp mã đẩy lên phần mềm, áp sai mã áp sai giá dẫn đến từ chối toán dịch vụ kỹ thuật Các sai sót việc áp sai mã, giá DVKT gửi lên cổng thông tin giám định BHXH phần mềm giám định tự động lọc cảnh báo cho đơn vị Tuy nhiên không thường xuyên kiểm tra cảnh báo, đối chiếu liệu chi phí cổng giám định hay có phối hợp phận CNTT, kế tốn, khoa lâm sàng phịng Kế hoạch khơng thể sửa chữa kịp thời từ bị từ chối tốn Bên cạnh thay đổi dịch vụ, dịch vụ chưa đủ điều kiện đưa vào sử dụng, định sai chuyên môn, bác sỹ không định bệnh án, định không hợp lý, phiếu định ký sau ngày viện dẫn đến từ chối tốn Ngồi có dịch vụ kỹ thuật bệnh viện hạn chế chuyển tuyến người bệnh mời chuyên gia đầu ngành phẫu thuật lại không tốn khơng có hợp đồng ln phiên Nên nội trú tỷ lệ bị từ chối sử dụng dịch vụ không nằm danh mục thực 3,64%; ngoại trú tỷ lệ bị từ chối DVKT-TTPT không nằm danh mục thực chiếm 34.80% Cịn Tổng chi phí từ chối tốn DVKT-TTPT Khơng Nằm Trong Danh Mục Được Thực Hiện chiếm tỷ lệ cao giá trị 35,39% 78 - Nguyên nhân từ chối toán chi phí cơng khám bệnh Ở nội trú tỷ lệ chi phí bị từ chối hồ sơ sử dụng dịch vụ khám bệnh nhiều lần, định trùng 75,16% Nguyên nhân chuyển phòng khám tính khám hai phịng khám khác chuyên khoa nên bị từ chối toán tiền khám bệnh nguyên nhân phần quy định phần mềm Vì việc chuyển khám phịng khơng có bác sỹ khám cần thật hạn chế Chỉ chuyển khám khác chuyên khoa Còn ngoại trú tỷ lệ bị từ chối khơng có chuyên khoa lao chiếm 59,23% Tỷ lệ Tổng chi phí từ chối tốn chiếm cao khơng có chuyên khoa lao 55,83% - Nguyên nhân từ chối tốn chi phí thuốc Các ngun nhân dẫn tới từ chối chi phí thuốc chủ yếu gồm có thuốc ngồi danh mục sử dụng BV khơng nằm danh mục thực Các nguyên nhân chiếm 88,75% tồng tiền thuốc bị từ chối toán Chiếm tỷ lệ bị từ chối cao khoản nội trú ngoại trú 73,52% 90,49% Đây tình trạng chung bệnh viện tỉnh nước Có nhiều cơng văn, văn liên tục gây khó khăn cho việc áp mã áp giá, xây dựng danh mục dẫn đến chậm cập nhật danh mục theo yêu cầu Các trường thông tin danh mục thuốc, danh mục VTYT yêu cầu lớn, cần phải xác, thuốc có tới 24 trường thơng tin cần phải cập nhật để làm danh mục, có thuốc thầu hay nhập thuốc phải cập nhật Chỉ cần sai dấu cách trường thơng tin khơng thể ánh xạ lên cổng thông tin giám định bảo hiểm, lúc thuốc coi bị ngồi danh mục dẫn đến xuất tốn Hoặc sai sót sai giá thuốc nguyên nhân giá thuốc theo thầu giá làm tròn, số nguyên giá thuốc nhập bao gồm tiền thuế 5% khơng thể có giá trịn giá trúng thầu mà thơng tin phải cập nhật theo hóa đơn Khi xảy trường hợp thuốc bị coi danh mục không ánh xạ được, thuốc ánh xạ bị xuất toán chênh lệch giá” 79 Điều đáng nói theo theo quy định hướng dẫn cơng tác giám định, thuốc ngồi danh mục bị từ chối tốn tồn Đối với thuốc có giá cao giá phê duyệt, từ chối phần chênh lệch giá trị thuốc có giá cao giá phê duyệt; nhiên sang năm 2020, thuốc có giá khơng giá phê duyệt bị từ chối tốn tồn Do cơng tác xây dựng danh mục thuốc cần cẩn thận phải so phối hợp tốt khoa Dược phận CNTT Hơn bất cập việc cập nhật giá trúng thầu phải có chế phối hợp Cơ sở KCB đơn vị cung ứng BHXH để tránh việc sở khám chữa bệnh bị từ chối tốn cách khơng đáng có Muốn kiềm sốt khó khăn phức tạp danh mục thuốc nhiều khoản mục văn thay đổi thường xuyên thông tin thuốc nhà thầu, số đăng ký, kê khai cục Quản lý dược.… tất danh mục phải ánh xạ cập nhật thường xuyên đòi hỏi phải đồng tất khâu - Ngun nhân từ chối tốn chi phí ngày giường Ngun nhân dẫn tới từ chối tốn chi phí ngày giường điều trị chủ yếu nội trú có tỷ lệ khoản tốn ngày giường sai quy định (1 ngày giường lớn 4h) cao nhất, chiếm 87,76% Việc áp mã ngày giường phức tạp đồng thời thay đổi thông tư hướng dẫn áp giá, áp mã ngày giường thay đổi cách tính số lượng ngày điều trị nguyên nhân dẫn tới sai sót loại - Ngun nhân từ chối tốn chi phí chuyển viện Về nguyên nhân tổng chi phí từ chối tốn thuộc chi phí chuyển viện, nội trú tỷ lệ bị từ chối đề nghị tốn chi phí vận chuyển vượt q mức giá quy định cao chiếm 99,26% - Nguyên nhân từ chối tốn chi phí VTYT Ở nội trú tỷ lệ bị từ chối chênh lệch giá cao chiếm 28,53%; ngoại trú tỷ lệ bị từ chối giá cao giá vật tư phê duyệt cao nhất, chiếm 54,93% Cịn Tổng chi phí từ chối tốn chênh lệch giá cao nhất, chiếm 28,28% giá trị 80 - Nguyên nhân từ chối tốn chi phí xét nghiệm Trong ngun nhân dẫn tới từ chối tốn chi phí xét nghiệm, nguyên nhân nội trú tỷ lệ bị từ chối xét nghiệm HbA1c không đủ điều kiện Thông tư 35 BYT cao nhất, chiếm 57,09%; ngoại trú tỷ lệ bị từ chối thực xét nghiệm không quy chế, danh mục chưa phê duyệt cao nhất, chiếm 59,82% Nhất xét nghiệm có liên quan tới điều trị cho người bệnh đái tháo đường, giá xét nghiệm HbA1c cao nhiều so với xét nghiệm thường quy khác Tổng chi phí từ chối tốn chiếm cao giá trị xét nghiệm Hba1c không đủ điều kiện Thông tư 35/2016 BYT 39,67% [6] 4.3 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI Đề tài chưa nghiên cứu sâu bệnh án bị từ chối toán dịch vụ bị từ chối toán, tên thuốc cụ thể bị từ chối toán, tên vật tư y tế cụ thể bị từ chối toán Số tiền từ chối tốn Trung tâm cịn cao chưa tính tới việc giảm trừ từ đợt giám định theo chuyên đề Đề tài chưa nghiên cứu sâu nguyên nhân từ chối toán tổ chức hay cá nhân như: Bác sĩ, dược sĩ, nhân viên tiếp nhận,… 81 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN 1.1 Mô tả chi phí tốn KCB BHYT Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo năm 2020 Năm 2020, tổng số 138.257 hồ sơ BHYT đề nghị toán, hồ sơ điều trị ngoại trú chiếm đa số (130.509 hồ sơ) chiếm tỷ lệ 98,75%, hồ sơ điều trị nội trú chiếm 1,25% (tương ứng 1.658 hồ sơ) Có 6.090 hồ sơ bị từ chối toán, chiếm tỷ lệ 4,4% Khi toán BHYT tỷ lệ hồ sơ nội trú bị từ chối toán 40,17% tổng hồ sơ đề nghị, cao gấp 10 lần so với tỷ lệ hồ sơ điều trị ngoại trú bị từ chối tốn (3,67%) Chi phí tốn KCB BHYT: Tổng chi phí KCB BHYT tốn Trung tâm năm 2020 25.514.193.863 đồng, chi phí KCB ngoại trú chiếm đa số (21.893.598.183 đồng) với tỷ lệ 85,81% Chi phí thuốc có giá trị (14.898.605.221 đồng) tỷ lệ toán cao (58,39%) vượt trội so với nhóm chi phí điều trị khác Đứng thứ hai nhóm chi phí khám bệnh chiếm 16,00% tổng chi phí tốn KCB BHYT Chi phí KCB BHYT bị từ chối: Tổng chi phí bị từ chối tốn 305.135.341 đồng, chiếm 1,18% tổng chi phí đề nghị tốn Chi phí KCB BHYT bị từ chối tốn phần chủ yếu với 247.156.819 đồng, chiếm 80,99% Chi phí KCB ngoại trú bị từ chối 173.645.460 đồng chiếm 56,91%, chi phí KCB nội trú bị từ chối 131.489.881 đồng Đáng ý, tỷ lệ chi phí KCB nội trú bị từ chối/chi phí KCB nội trú đề nghị toán 3,5% cao so với KCB ngoại trú (0,79%) Trong tổng số chi phí KCB bị từ chối toán, chiếm tỷ lệ cao chi phí thuốc (111.019.400 đồng) 36,38%, chi phí DVKT, TTPT (99.021.952 đồng) chiếm 32,45%, chi phí gường bệnh (55.760.528 đồng), chiếm 18,27% thấp chi phí xét nghiệm (1.633.600 đồng), chiếm 0,54% 82 1.2 Phân tích ngun nhân từ chối tốn chi phí điều trị BHYT trung tâm y tế huyện Phú Giáo năm 2020 Có nhóm nguyên nhân từ chối tốn gồm: nhóm ngun nhân sai sót chưa cập nhật văn bản, quy định có tỷ lệ chi phí bị từ chối lớn 74,63% tổng số chi phí KCB bị từ chối tốn, ngun nhân sai sót thủ tục hành chiếm 19,29%, ngun nhân sai sót chun mơn nhóm chiếm tỷ lệ thấp 1,57% Nguyên nhân từ chối toàn hồ sơ thẻ sai nơi đăng ký KCB ban đầu, nguyên nhân từ chối toán chiếm tỷ lệ cao nội trú lẫn ngoại trú (nội trú 52,63%, ngoại trú 56,77%), nguyên nhân BS khám sai chuyên môn chiếm tỷ lệ thấp 0,63% Từ chối toán phần đến từ nguyên nhân khác chiếm 100% - Nguyên nhân từ chối tốn theo nhóm chi phí điều trị + Từ chối tốn tồn hồ sơ ngun nhân thẻ sai nơi đăng ký KCB ban đầu chiếm tỷ lệ cao nhất, ngoại trú 56,77%, nội trú 52,63%, nguyên nhân BS khám sai chuyên khoa chiếm tỷ lệ thấp 0,63% Từ chối toán phần đến từ nguyên nhân khác, chiếm 100% + Từ chối định kết phim toán phim chiếm cao nội trú lẫn ngoại trú, chiếm tỷ lệ 66,23% 95,44% Tổng chi phí từ chối tốn định kết phim Thanh Toán Phim chiếm tỷ lệ cao giá trị 92,64% + Ở nội trú tỷ lệ bị từ chối sử dụng dịch vụ quy định 33,36%; ngoại trú tỷ lệ bị từ chối DVKT-TTPT không nằm danh mục thực chiếm 34,80% Còn tổng chi phí từ chối tốn DVKT-TTPT khơng nằm danh mục thực chiếm tỷ lệ cao giá trị 17,22% + Ở nội trú tỷ lệ chi phí bị từ chối hồ sơ sử dụng dịch vụ khám bệnh nhiều lần, định trùng 75,16% Còn ngoại trú tỷ lệ bị từ chối khơng 83 có chun khoa lao chiếm 59,23% Tỷ lệ Tổng chi phí từ chối tốn chiếm cao khơng có chun khoa lao 55,83% + Chiếm tỷ lệ bị từ chối cao khoản thuốc danh mục sử dụng TTYT; không nằm danh mục thực nội trú ngoại trú 73,52% 90,49%; Tổng từ chối toán chiếm tỷ lệ cao giá trị khoản thuốc danh mục sử dụng BV; không nằm danh mục thực (88,75%) + Về nguyên nhân tổng chi phí từ chối tốn thuộc chi phí ngày giường nội trú có tỷ lệ khoản toán ngày giường sai quy định (1 ngày giường lớn 4h) cao nhất, chiếm 87,76% + Về nguyên nhân tổng chi phí từ chối tốn thuộc chi phí chuyển viện, nội trú tỷ lệ bị từ chối đề nghị toán chi phí vận chuyển vượt mức giá quy định cao nhất, chiếm 99,26% + Ở nội trú tỷ lệ bị từ chối chênh lệch giá cao chiếm 28,53%; ngoại trú tỷ lệ bị từ chối giá cao giá vật tư phê duyệt cao nhất, chiếm 54,93% Cịn tổng chi phí từ chối tốn chênh lệch giá cao nhất, chiếm 28,28% giá trị + Ở nội trú tỷ lệ bị từ chối xét nghiệm HbA1c không đủ điều kiện Thông tư 35 BYT cao nhất, chiếm 57,09%; ngoại trú tỷ lệ bị từ chối thực xét nghiệm không quy chế, danh mục chưa phê duyệt cao nhất, chiếm 59,82% Tổng chi phí từ chối toán chiếm cao giá trị xét Nghiệm HbA1C không đủ điều kiện Thông tư 35/2016 BYT 39,67% [6] KIẾN NGHỊ 2.1 Về phía cấp lãnh đạo trung tâm Trung tâm cần tổ chức tập huấn hướng dẫn thường xuyên cho đội ngũ y bác sỹ thực theo thông tư ban hành, đồng thời tập huấn sử dụng công nghệ thông tin KCB Xây dựng quy trình chi tiết cụ thể như: quy trình khám bệnh; 84 quy trình tiếp nhận; quy trình mua sắm sử dụng thuốc, vật tư y tế, hóa chất; quy trình thanh, tốn BHYT,… 2.2 Về phía khoa phòng nhân viên trung tâm Phòng KHTH thống kê lỗi xuất toán thường gặp, điều chỉnh gửi xuống khoa phòng văn hướng dẫn cụ thể để khoa phòng làm điều chỉnh tránh gặp phải lỗi tương tự (các phụ lục kèm theo) Các khoa phòng thực quy trình, quy chế chun mơn việc định áp giá xét nghiệm, cận lâm sàng định sử dụng thuốc đảm bảo chất lượng, hiệu Hoàn thiện phần mềm KCB BHYT, thực việc gửi liệu điện tử phản hồi việc tiếp nhận liệu điện tử đề nghị giám định, tốn chi phí KCB BHYT theo quy định Điều Thông tư số 48/2017/TT-BYT ngày 28/12/2017 Bộ Y tế nhằm khắc phục sai sót lỗi hành ghi chép 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng việt Vũ Tất An (2021), Phân tích thực trạng từ chối tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế chi trả Trung tâm y tế huyện Thanh Miện - tỉnh Hải Dương năm 2019, Luận văn Thạc sỹ Dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội Bảo hiểm xã hội việt nam (2015), Quyết định số 1351/QĐ-BHXH việc ban hành mã số ghi thẻ bảo hiểm y tế, Hà Nội Bảo hiểm xã hội việt nam (2015), Quyết định số 1456 QĐ-BHXH việc Ban hành quy trình giám định BHYT, Hà Nội Bộ Y tế (2008), Kinh tế y tế bảo hiểm y tế, Nhà xuất y học, Hà Nội Bộ Y tế (2015), Báo cáo tổng kết công tác y tế năm 2014, số nhiệm vụ giải pháp trọng tâm năm 2015, giai đoạn 2016 -2020, Hà Nội Bộ Y tế (2016), Thông tư 35/2016/TT-BYT ngày 28 tháng 09 năm 2016 ban hành danh mục tỷ lệ, điều kiện toán dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi hưởng người tham gia bảo hiểm y tế, Hà Nội Bộ Y tế (2021), Thông tư số 04/2021/TT-BYT ngày 29 tháng 04 năm 2021 việc hướng dẫn toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất, Hà Nội Bộ Y tế - Bộ Tài (2014), Thơng tư số 41/2014/TTLT-BYT-BTC Bộ Y tế - Bộ tài việc hướng dẫn thực bảo hiểm y tế, Hà Nội Nguyễn Ngọc Cảnh (2020), Phân tích thực trạng tốn bảo hiểm y tế Trung tâm Y tế huyện Hàm Thuận Nam, tỉnh Bình Thuận, năm 2019, Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I, Trường đại học Dược Hà Nội, Hà Nội 10 Chính phủ (2014), Nghị định số 105/2014/NĐ-CP Quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều luật bảo hiểm y tế, Hà Nội 11 Chính phủ (2018), Nghị Định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 Chính phủ việc quy định chi tiết hướng dẫn biện pháp thi hành số điều luật bảo hiểm y tế, Hà Nội 12 Chính Phủ (2021), Báo cáo Chính phủ nhận định đến năm 2020 Chính phủ bộ, ngành liên quan hoàn thành việc xây dựng văn hướng dẫn thi hành Luật BHYT, Hà Nội 13 Nghiêm Trần Dũng (2008), “Thanh tốn KCB- lựa chọn phương thức nào”, Tạp chí Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Hà Nội 14 Đỗ Thị Hồng (2018), Phân tích thực trạng từ chối tốn chi phí điều trị bảo hiểm y tế chi trả Bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức thành phố Hà Nội năm 2016, Luận văn Thạc sỹ Dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội 15 Đồn Văn Nghĩa (2022), Phân tích thực trạng toán bảo hiểm y tế Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức năm 2020, Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp I, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội 16 Quốc hội (2008), Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12, Hà Nội 17 Quốc hội (2009), Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12, Hà Nội 18 Quốc hội (2014), Luật số 46/2014 QH13 việc Sửa đổi, bổ sung số điều Luật bảo hiểm y tế, Hà Nội 19 Đặng Thị Son (2019), Phân tích thực trạng từ chối tốn chi phí điều trị BHYT chi trả bệnh viện Quân Y 7, Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp I, Trường đại học Dược Hà Nội, Hà Nội 20 Ngơ Thanh Thơng (2019), Phân tích thực trạng toán bảo hiểm y tế Trung tâm y tế huyện Phú Giáo, tỉnh Bình Dương, năm 2017, Luận văn chuyên khoa cấp I, Trường đại học Dược Hà Nội, Hà Nội 21 Thủ tướng Chính phủ (2013), Quyết định 538/QĐ-TTg Thủ tướng phủ phê duyệt đề án thực lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012-2015 2020, Hà Nội 22 Thủ tướng phủ (2016), Quyết định số 1167/QĐ-TTg Thủ tướng phủ việc điều chỉnh giao tiêu thực bảo hiểm y tế giai đoạn 20162020, Hà Nội 23 Lê Thị Thanh Thủy (2022), Khảo sát thực trạng từ chối toán chi phí điều trị bảo hiểm y tế chi trả Bệnh viện Tâm thần Trung ương năm 2020, Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp I, Trường đại học Dược Hà Nội, Hà Nội 24.Viện nghiên cứu lập pháp - Trung tâm thông tin khoa học (2013), Bảo hiểm y tế toàn dân thực trạng kiến nghị, Hà Nội 25 UBND huyện Phú Giáo (2021), Báo cáo tổng kết cuối năm 2020 Đánh giá kết năm 2020 đạt được, chưa đạt đưa mục tiêu năm tiếp theo, Bình Dương Tiếng Anh 27 ILO (2007), “Social Health Protection: An ILO strategy towards universal access to health care”, Issues in Social Protection, Discussion pp.19 28 Marc J Robert, William Hsiao, Peter Berman, Michael R Reich (2002), “Getting health reform right”, Oxford University Press 29 WHO (2010), “The World Health Report 2010 - Health system financing: the path to universal coverage, Geneva, Switzerland” PHỤ LỤC Phụ lục Những thông tin thu thập mã hố đưa vào excel để Mơ tả chi phí tốn KCB BHYT ST T Thơng tin bệnh nhân Họ Tên … Tổng: Mã thẻ BH YT Đối tượ ng điề u trị Số lượt khám ( mã hóa theo nội trú/ngo ại trú ) Chi phí đề nghị tốn KCB BHYT Tổng số chi phí đề nghị tốn Thu ốc CD HA DV KT, TTPT Cô ng m Ngày gườn g VTYT XN Chu yển viện Phụ lục Những thơng tin thu thập mã hố đưa vào excel để Phân tích nguyên nhân từ chối tốn chi phí KCB BHYT Thơng tin bệnh nhân ST T Họ Tê n … Tổng: Mã thẻ BH YT Đối tượng điều trị (mã hóa theo nội trú/ng oại trú) Số lượt khám bị từ chối TT (mã hóa theo nội trú/ngoạ i trú) Tổng số chi phí từ chối tốn Mức độ từ chốí tốn (từ phần=1, tồn chối toàn bộ=2) Nguyên nhân Nguyên từ chối nhân từ theo nhóm chối ngun nhân tốn theo ( Sai sót chi phí TTHC=1; sai KCB sót chưa cập BHYT nhật văn (Thuốc, bản, quy CDHA, định=2; sai Công sót chun khám mơn=3; bệnh,… khác=4 )