NGÔ THANH THÔNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG THANH TOÁN bảo HIỂM y tế tại TRUNG tâm y tế HUYỆN PHÚ GIÁO, TỈNH BÌNH DƯƠNG, năm 2017 LUẬN văn dược sĩ CHUYÊN KHOA cấp i hà nội 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGÔ THANH THƠNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG THANH TỐN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN PHÚ GIÁO, TỈNH BÌNH DƯƠNG, NĂM 2017 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2019 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGƠ THANH THƠNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN PHÚ GIÁO, TỈNH BÌNH DƯƠNG, NĂM 2017 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dược MÃ SỐ: CK 60720412 Người hướng dẫn khoa học: TS Trần Thị Lan Anh Thời gian thực hiện: 02/07/2018 - 02/11/2018 HÀ NỘI 2019 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp q trình nghiên cứu thực tơi ủng hộ giúp đỡ tận tình thầy giáo, gia đình, bạn bè đồng nghiệp Trước hết, với lịng kính trọng nhiệt thành, em xin bày tỏ biết ơn sâu sắc đến: TS Trần Thị Lan Anh, nhiệt tình truyền đạt kiến thức cho em thời gian học tập Người trực tiếp hướng dẫn, bảo truyền đạt kinh nghiệm suốt q trình thực luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới thầy giáo Trường Đại học Dược Hà Nội đặc biệt thầy cô môn Quản Lý Kinh tế Dược truyền đạt cho kiến thức quý báu thời gian học tập trường Tôi xin chân thành cảm ơn ban Giám Đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, phịng Tài kế tốn Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo, tỉnh Bình Dương tạo điều kiện thuận lợi cho nghiên cứu thực đề tài Trung Tâm Cuối xin gửi lời mời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè người bên động viên khuyến khích tơi q trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Hà Nội, ngày 24 tháng 03 năm 2019 Học viên Ngô Thanh Thông MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 KHÁI NIỆM BẢO HIỂM Y TẾ VÀ CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN 1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế 1.1.2 Khái niệm bảo hiểm y tế toàn dân 1.1.3 Khái niệm Qũy Bảo hiểm y tế 1.1.4 Sử dụng quỹ bảo hiểm y tế 1.2 CÁC PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ BẢO HIỂM Y TẾ 1.2.1 Khái niệm tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 1.2.2 Các phương thức toán chi phí bảo hiểm y tế ưu nhược điểm 1.3 QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ 1.3.1 Nội dung giám định bảo hiểm y tế 1.3.2 Phương pháp giám định theo tỷ lệ 1.4 CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THANH TOÁN CHI PHÍ TIỀN THUỐC, VTYT BẢO HIỂM Y TẾ 13 1.4.1 Khái niệm từ chối toán 13 1.4.2 Các lỗi dẫn đến toán chi phí tiền thuốc, VTYT thường gặp 13 1.4.3 Thực trạng toán BHYT 15 1.4.4 Các để tốn chi phí thuốc, VTYT 16 1.5 GIỚI THIỆU VỀ TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN PHÚ GIÁO, TỈNH BÌNH DƯƠNG 18 1.5.1 Sơ đồ tổ chức TTYT huyện Phú Giáo, tỉnh Bình Dương 18 1.5.2 Cơng tác tổ chức bảo hiểm y tế Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo, tỉnh Bình Dương 19 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 21 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.2.1 Biến số nghiên cứu 21 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 23 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 23 2.2.4 Mẫu nghiên cứu 24 2.2.5 Xử lý phân tích số liệu 24 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25 3.1 PHÂN TÍCH THANH TỐN TIỀN THUỐC DO BHYT CHI TRẢ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ TRONG NĂM 2017 25 3.1.1 Thực trạng tốn chi phí thuốc BHYT chi trả 25 d Cơ cấu thuốc bị từ chối toán theo đối tượng tham gia BHYT 29 Bảng 3.9 Tỷ lệ chi phí thuốc từ chối toán theo đối tượng tham gia BHYT 29 3.1.2 Phân tích nguyên nhân sai sót tốn thuốc BHYT 31 3.1 PHÂN TÍCH THANH TỐN CHI PHÍ VTYT DO BHYT CHI TRẢ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ TRONG NĂM 2017 33 3.2.1 Thực trạng tốn chi phí VTYT, BHYT chi trả 33 c Phân loại chi phí VTYT, bị từ chối toán theo đối tượng tham gia BHYT 34 Bảng 3.16 Tỷ lệ chi phí VTYT bị từ chối tốn theo đối tượng tham gia BHYT 34 d Phân loại chi phí VTYT khoa điều trị 35 Chương BÀN LUẬN 38 4.1 PHÂN TÍCH THANH TỐN TIỀN THUỐC DO BẢO HIỂM CHI TRẢ TẠI TRUNG TÂM 38 4.2 PHÂN TÍCH THANH TỐN TIỀN VTYT DO BẢO HIỂM CHI TRẢ TẠI TRUNG TÂM 41 4.3 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 42 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 43 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Thành Thành chữ BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BTC Bộ tài KCB Khám chữa bệnh NXT Nhập xuất tồn QLD Quản ý Dược SĐK Số đăng ký TT Thông tư TTLT Thông tư liên tịch TTYT Trung tâm Y tế VTYT Vật tư Y tế WHO Tổ chức Y tế Thế giới DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Số lượng người tham gia BHYT giai đoạn 2010 – 2017 [7] Bảng 1.2 Cơ cấu nhân lực Trung tâm Y tế Phú giáo, Bình Dương 19 Bảng 2.3 Các biến số mô tả thực trạng từ chối tốn chi phí thuốc, VTYT BHYT chi trả Trung tâm Y tế 21 Bảng 2.4 Các biến số phân tích ngun nhân từ chối tốn chi phí thuốc, VTYT Trung tâm Y tế 22 Bảng 3.5 Tỷ lệ hồ sơ bệnh án thuốc, VTYT bị từ chối toán trung tâm năm 2017 25 Bảng 3.6 Tỷ lệ chi phí thuốc, vật tư y tế bị từ chối toán 25 Bảng 3.7 Tỷ lệ thuốc tân dược, thành phẩm Đông dược, vị thuốc Đông y 26 Bảng 3.8 Tỷ lệ từ chối tốn chi phí thuốc theo nhóm TDDL Error! Bookmark not defined Bảng 3.9 Tỷ lệ thuốc đơn thành phần, đa thành phần 30 Bảng 3.10 Tỷ lệ thuốc đường uống, dùng dùng tiêm 31Error! Bookmark not defined Bảng 3.11 Tỷ lệ thuốc nội, thuốc ngoại 32Error! Bookmark not defined Bảng 3.12 Tỷ lệ từ chối tốn chi phí VTYT theo đối tượng 33 Bảng 3.14 Tỷ lệ chi phí thuốc, VTYT từ chối tốn theo đối tượng tham gia BHYT 33Error! Bookmark not defined Bảng 3.15 Tỷ lệ từ chối tốn chi phí thuốc, VTYT theo khoa 30 Bảng 3.16 Tỷ trọng nhóm nguyên nhân dẫn đến từ chối tốn chi phí tiền thuốc, VTYT theo lĩnh vực quản lý 35 Bảng 3.17 Giá trị tỷ lệ tiền thuốc, VTYT bị từ chối toán theo nguyên nhân 36 Bảng 3.18 Giá trị tỷ lệ tiền thuốc, VTYT bị từ chối toán theo nguyên nhân vượt tuyến 37 Bảng 3.19 Giá trị tỷ lệ tiền thuốc, VTYT bị từ chối tốn theo ngun nhân thuốc ngồi danh mục phê duyệt 38 Bảng 3.20 Tỷ lệ từ chối toán chi phí VTYT 36 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Biểu đồ biểu thị tỷ lệ người dân có BHYT qua năm Hình 1.2 Sơ đồ tổ chức Trung tâm Y tế Phú Giáo 18 ĐẶT VẤN ĐỀ Bảo hiểm y tế loại hình bảo hiểm đặc biệt, góp phần quan trọng việc chăm sóc bảo vệ sức khỏe người Được xác định phương thức bản, hữu hiệu nhằm thực mục tiêu công tiến xã hội việc chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, phù hợp với xu phát triển chung giới Việt Nam Trong năm vừa qua nhờ đẩy mạnh mục tiêu “Bảo hiểm y tế toàn dân” số lượng người tham gia bảo hiểm y tế ngày tăng Số lượng bệnh nhân khám chữa bệnh có BHYT theo tăng cao đối tượng khám chữa bệnh Tuy nhiên vấn đề toán bảo hiểm quan bảo hiểm xã hội sở khám chữa bệnh vượt trần, vượt quỹ đặt thách thức lớn cho quan quản lý Theo đó, Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết: 10% hồ sơ đề nghị toán với số tiền gần 3.000 tỷ đồng bị từ chối sai thông tin thẻ bảo hiểm y tế, sai mức hưởng, đề nghị toán trùng lặp định thuốc, vật tư y tế dịch vụ kỹ thuật phạm vi hưởng bảo hiểm y tế, liệu mã hóa khơng danh mục dùng chung Trong đó, nhiều trường hợp cho thấy dấu hiệu trục lợi bảo hiểm như: ngày nằm viện kéo dài bất thường, đề nghị tốn khơng quy định, định xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh q mức cần thiết, khơng quy trình, áp sai giá dịch vụ Một số sai phạm lên đến số hàng tỷ đồng tình trạng xảy nhiều tỉnh, thành Thậm chí, bệnh viện, việc toán thừa dịch vụ lên tới 1,19 tỷ đồng [12] Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo sở khám chữa bệnh có hợp đồng với BHXH sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu lượng người tham gia bảo hiểm y tế huyện Năm 2017 Trung tâm có khoảng 5000 thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu Trung tâm Trong thời gian qua số lượng bệnh nhân đến khám điều trị bệnh có bảo hiểm y tế tăng dần qua năm Tuy nhiên với tình trạng vượt trần quỹ bảo hiểm y tế tình trạng từ chối tốn phần chi phí thuốc, vật tư y tế bảo hiểm y tế chi trả vấn đề đặt tương đối lớn trung tâm Trong chi phí thuốc, VTYT chiếm tỷ trọng tương đối tổng chi phí tốn khám chữa bệnh BHYT Do đó, việc rà sốt hoàn thiện danh mục thuốc BHYT cho phù hợp với khả chi trả Quỹ BHYT quan trọng, cần phải tập trung triển khai đưa vào thực thời gian tới Để đảm bảo công khám chữa bệnh tốn bảo hiểm y tế nhằm đáp ứng hài lịng người bệnh mang lại lợi ích cho sở khám chữa bệnh cần phải có nghiên cứu để đưa sách hợp lý cơng tác điều trị chăm sóc nhân dân hạn chế tình trạng từ chối tốn chi phí điều trị có chi phí thuốc, VTYT gây tổn thất kinh tế cho trung tâm Để góp phần tìm hiểu nội dung chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Phân tích thực trạng tốn bảo hiểm y tế Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo, tỉnh Bình Dương, năm 2017” với mục tiêu sau: Phân tích tốn tiền thuốc BHYT chi trả trung tâm y tế năm 2017 Phân tích tốn tiền VTYT bảo hiểm chi trả trung tâm y tế năm Trên sở kết nghiên cứu đề tài để đưa số đề xuất kiến nghị nhằm giải vấn đề hạn chế từ chối toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm tế đưa kế hoạch dự trù thuốc, vật tư y tế Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo, tỉnh Bình Dương a Giá trị tỷ lệ tiền VTYT bị từ chối tốn theo ngun nhân kê đơn khơng quy định Bảng 3.19 Giá trị tỷ lệ tiền VTYT bị từ chối theo nguyên nhân kê đơn không quy định STT Lý Không tốn riêng Kê đơn sai thơng tin Số tiền Tổng Tỷ trọng (%) 981.151 91,92 86.249 8,08 1.067.400 100 Nhận xét: Qua bảng cho ta thấy không toán riêng chiếm tỷ lệ cao 91% tỷ lệ kê đơn sai thông tin chiếm thấp 8% b Giá trị tỷ lệ tiền VTYT bị từ chối tốn theo ngun nhân thuốc ngồi danh mục phê duyệt Bảng 3.20 Giá trị tỷ lệ tiền VTYT bị từ chối toán theo nguyên nhân thuốc danh mục phê duyệt STT Lý Danh mục VTYT chưa ánh xạ cổng thông tin BHXH Sai định trúng thầu Sai tên Tổng Số tiền Tỷ trọng (%) 77.656 75,06 15.935 9.867 103.458 15,40 9,54 100 Nhận xét: Trong bảng danh mục VTYT chưa ánh xạ cổng thông tin BHXH chiếm tỷ lệ cao 75%, phần sai định trúng thầu chiếm 15,4% sai tên chiếm thấp 9,54% 37 Chương BÀN LUẬN Trong giới hạn thời gian đề tài nghiên cứu chi phí thuốc, VTYT bị từ chối tốn trực tiếp tồn từ hồ sơ có sai sót Khơng nghiên cứu chi phí khám chữa bệnh bị từ chối toán sau nhân tỷ lệ theo tỷ lệ sai sót nhóm chi phí chi phí bị từ chối tốn vượt trần, vượt quỹ Năm 2017 có tổng 102.564 lượt người bệnh đến khám điều trị Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo, tỉnh Bình Dương có 79.812 bệnh nhân có thẻ BHYT với tổng chi phí tiền thuốc, VTYT 27.986.155.519 đồng Với tổng số 65.250 bệnh nhân ngoại trú 14.562 bệnh nhân nội trú Với chi phí thuốc, VTYT bình qn cho khám ngoại trú 1.366.165 đồng chi phí thuốc, VTYT bình qn điều trị nội trú 660.521 đồng với số ngày điều trị bình quân 7,5 ngày Bệnh nhân khám điều trị có bảo hiểm y tế Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo, tỉnh Bình Dương có tỷ lệ người già trẻ em cao lứa tuổi khác Và chủ yếu bệnh nhân đối tượng tham gia bảo hiểm ngân sách nhà nước đóng phí Đối tượng tham gia BHYT ngân sách nhà nước hỗ trợ mức phí tồn chiếm tỷ lệ cao Kết gần tương tự theo đề tài nghiên cứu chi phí điều trị nội trú người bệnh có bảo hiểm y tế Khoa Ngoại trung tâm y tế, Võ Văn Thắng (Bệnh viện tỉnh Bình Dương Khoa Y tế Cơng cộng, Đại học Y Dược Huế) người bệnh thuộc diện bảo hiểm sách có tỷ lệ cao (61,2%) 4.1 PHÂN TÍCH THANH TỐN TIỀN THUỐC DO BẢO HIỂM CHI TRẢ TẠI TRUNG TÂM Thực trạng hồ sơ bị từ chối toán tiền thuốc : Trong tổng 76.172 hồ sơ BHYT đề nghị tốn tiền thuốc phịng giám định BHXH lấy khoảng 30% lượng hồ sơ để tiến hành giám định theo tỷ lệ (có khoảng 22.852 hồ sơ) 38 có tới 3.359 hồ sơ từ chối toán chiếm tỷ lệ 4,41% tổng số hồ sơ đề nghị toán chiếm tới 14,70 % lượng hồ sơ tỷ lệ giám định Tuy nhiên tỷ lệ hồ sơ ngoại trú bị từ chối toán tiền thuốc nhiều so với hồ sơ nội trú Nếu tình trạng lượng hồ sơ bị từ chối toán tiền thuốc chiếm tỷ lệ 14,70 % mà nhân với tổng số hồ sơ bệnh án đề nghị tốn lượng hồ sơ từ chối tốn tiền thuốc rơi vào khoảng 11.196 hồ sơ bị từ chối tốn tiền thuốc Chính lý phịng chức phải có biện pháp hướng dẫn thủ tục hoàn thiện hồ sơ bệnh nhân thuốc hợp lý để tránh lượng hồ sơ có sai sót q nhiều Trong thực tế q trình giám định phía BHXH tiến hành lấy ngẫu nhiên 30% lượng hồ sơ số 76.172 hồ sơ đề nghị toán thực giám định tỷ lệ Do tỷ lệ từ chối toán 3.359 hồ sơ 22.852 hồ sơ (30 % tổng hồ sơ đề nghị tốn) chọn ngẫu nhiên tỷ lệ lên tới 14.70 % Tỷ lệ hồ sơ có sai sót cao q trình giám định hồ sơ không tiến hành giám định theo tỷ lệ mà giám định trực tiếp tồn hồ sơ ứng với tỷ lệ lượng hồ sơ có sai sót trung tâm lên đến 11.000 hồ sơ Chi phí tiền thuốc bị từ chối tốn năm 2017 174.316.273 đồng chiếm tỷ lệ 0,62 % so với tổng chi phí tiền thuốc, VTYT BHYT đề nghị tốn Trong chi phí thuốc ngoại trú bị từ chối toán chiếm tỷ trọng 79,6 % cao chi phí thuốc nội trú bị từ chối toán 20,4 % So với năm trước tổng số tiền thuốc bị từ chối cao năm 2015 năm 2016 Do việc đảm bảo thực toán tiền thuốc góp phần quan trọng mang lại lợi ích kinh tế cho bệnh viện cho cán y tế Trong số loại thuốc bị từ chối toán thuốc tân dược chiếm tỷ trọng nhiều đến 72,27 % tổng số chi phí tiền thuốc, thuốc thành phẩm Đông dược đứng thứ chiếm tỷ trọng 27,23% vị thuốc Đơng y thấp 39 có tỷ trọng 0,5% Tỷ lệ từ chối toán chi phí thuốc theo nhóm TDDL Trong nhóm Dược liệu chiếm tỷ trọng cao 1,25 %, nhóm thấp nhóm lợi tiểu chiếm 0,02% Tỷ lệ chi phí thuốc từ chối tốn theo đối tượng tham gia BHYT Cao nhóm BHYT tự nguyện chiếm tỷ trọng 50,46%, nhóm thấp nhóm ngân sách nhà nước hỗ trợ chiếm 1,77%, BHYT tự nguyện có tình trạng vượt tuyến tỷ lệ người tham gia khám chữa bệnh theo BH nhiều Tỷ lệ từ chối tốn chi phí thuốc theo khoa Trong khoa ngoại chiếm tỷ lệ cao 20,28% thấp khoa liên chuyên khoa chiếm 4,60% Trong tổng chi phí thuốc, vật tư y tế bị từ chối tốn khoa ngoại chiếm tỷ trọng lớn chiếm 22,25% tương đương với 38.931.046 đồng, nhiều thứ hai Khoa nội tổng hợp chiếm 14.61%, Khoa sản hợp chiểm 13.33%, khoa nhi 11.36% Theo kết nhóm chi phí thuốc bị từ chối tốn nhiều vượt tuyến chiếm 22,48% Nguyên nhân lệch giá lệch dư có tỷ trọng tương đồng 14,19% 13,31 % Nguyên nhân lệch giá lệch dư nguyên thường xuyên gặp bảng nhập – xuất – tồn mẫu 20 không trùng khớp với số lượng thuốc, giá thuốc Nguyên nhân thuốc bị rút số đăng ký có tỷ trọng bị từ chối tốn 3,59% Theo kết ngun nhân khơng tốn theo Thơng tư 40/2014/TT-BYT bị từ chối tốn cao chiếm 38,92%, nguyên nhân từ chối toán dự trù sai tuyến 35,21%, duyệt nhằm 15,18 % nguyên nhân từ chối toán chi phí thấp Bác sĩ khơng 40 nắm rõ quy định 10,69% 4.2 PHÂN TÍCH THANH TỐN TIỀN VTYT DO BẢO HIỂM CHI TRẢ TẠI TRUNG TÂM Theo kết bảng 3.38 nhóm chi phí VTYT bị từ chối toán nhiều thuốc sai định trúng thầu chiếm 36.25%.Và thuốc đẩy lên cổng thơng tin bị từ chối tốn cao thứ chiếm 25.38% VTYT sai tên chiếm 15.21% Sau thuốc chưa kê khai không kê khai bị từ chối toán chiếm tỷ lệ là: 9.51% VTYT sai hàm lượng chiếm 7.49% VTYT sai số đắng ký chiếm tỷ lệ là: 3.45% lại sai đường dùng có kết thấp là: 2.71% Trong thực tế q trình giám định phía BHXH tiến hành lấy mẫu ngẫu nhiên 30% lượng hồ sơ tổng số 3.640 hồ sơ đề nghị toán thực giám định tỷ lệ Do đó, tỷ lệ từ chối toán 21 hồ sơ 1.092 hồ sơ chọn ngẫu nhiên tì tỷ lệ lên tới 28,57% (tỷ lệ hồ sơ từ chối toán tổng hồ sơ giám định) VTYT bị từ chối tốn thuộc nhóm bệnh nhân ngoại trú nội trú khác tất nhóm đối tượng tham gia BHYT nhóm BHYT tự nguyện có tỷ lệ bị từ chối tốn cao (lần lượt 53,20% 48,72%) Nhóm ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng bệnh nhân điều trị nội trú có tỷ lệ bị từ chối tốn thấp 8.52% nhóm chiếm 1.256.200 đồng mặt giá trị Theo kết ngun nhân khơng tốn theo Thơng tư 40/2014/TT-BYT bị từ chối tốn cao chiếm 38,92%, nguyên nhân từ chối toán dự trù sai tuyến 35,21%, duyệt nhằm 15,18 % nguyên nhân từ chối toán chi phí thấp Bác sĩ khơng nắm rõ quy định 10,69% Theo kết bảng 3.19 nhóm chi phí thuốc bị từ chối tốn 41 nhiều thuốc sai định trúng thầu chiếm 36.25%.Và thuốc đẩy lên cổng thông tin bị từ chối toán cao thứ chiếm 25.38% Thuốc sai tên chiếm 15.21% Sau thuốc chưa kê khai khơng kê khai bị từ chối tốn chiếm tỷ lệ là: 9.51% thuốc, VTYT sai hàm lượng chiếm 7.49% thuốc, VTYT sai số đắng ký chiếm tỷ lệ là: 3.45% lại sai đường dùng có kết thấp là: 2.71% Nhìn vào bảng cho thấy chi phí bị từ chối tốn khơng tốn riêng có tỷ trọng chiếm cao ngoại trú lẫn nội trú chiếm 62,63% Tiếp theo nhóm ngồi thầu có tỷ trọng chiếm 21,02% ngoại trú 24,27 nội trú Ở nhóm lệch giá có tỷ lệ từ chối tốn ngoại trú chiếm 2,23% Cuối nhóm thơng kê sai ngoại trú có tỷ lệ từ chối toán 0,47%, 4.3 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI Thứ đề tài triển khai nghiên cứu năm 2017 năm có nhiều Thơng tư, Quyết định ban hành Thông tư số 18/2016/TT-BYT ngày 30 tháng 06 năm 2016 quy định toán danh mục vật tư y tế dùng phục hồi chức năng, Thông tư số 35/2016/TT-BYT quy định điều kiện toán với dịch vụ kỹ thuật.Thơng tư 50/2017/TT-BYT quy chi phí khám bệnh, chữa bệnh Và Thông tư số 07/2017/TT-BYT ngày 03 tháng 05 năm 2017 quy định danh mục thuốc không kê đơn Do nguyên nhân chưa nắm bắt quy định dẫn đến từ chối tốn chi phí, ngun nhân gây sai số cho nghiên cứu đề tài Thứ hai: Đề tài chưa nghiên cứu sâu cụ thể nhóm thuốc bị từ chối tốn tổng số tiền thuốc bị từ chối toán Thứ ba: Kết thu thập số liệu từ chối toán năm 2017 đến năm 2018 từ chối tốn theo chun đề “ Kê đơn khơng quy định, hàm lượng cạnh tranh, giá cao so với tỉnh lân cận, ” nên thực tế số tiền bị từ chối toán cao nhiều lần so với 42 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Thực trạng từ chối toán thuốc, VTYT: - Lượng hồ sơ thuốc, VTYT bị từ chối toán so với tổng số hồ sơ đề nghị tốn khơng cao so với lượng hồ sơ giám định cao chiếm 13,38% - Chi phí thuốc, vật tư y tế bị từ chối toán năm 2017 TTYT Phú Giáo 175 triệu đồng so với tổng chi phí thuốc, VTYT đề nghị tốn tồn Trung tâm y tế khơng cao - Chi phí thuốc tân dược bị từ chối tốn chiếm tỷ trọng cao (72,27%), đường uống chiếm tỷ trọng 98,83% Với người bệnh ngoại trú chi phí thuốc, vật tư y tế bị từ chối tốn lớn nhóm bệnh mắt, tai xương, thấp bệnh U bướu Trong số khoa điều trị, Khoa ngoại bị từ chối tốn chi phí thuốc, VTYT nhiều (22,18%) Ngun nhân từ chối tốn chi phí thuốc, vật tư y tế - Năm 2017 có nhiều định, thơng tư ban hành thực nguyên nhân chưa nắm bắt chế nhóm nguyên nhân có tỷ trọng cao (37,82%) - Cụ thể nguyên nhân vượt tuyến nguyên nhân bị từ chối tốn cao (22,32%), dự trù sai tuyến, duyệt nhầm , bác sĩ chưa nắm rõ quy định không tốn theo thơng tư 40/2014/TT-BYT - Trong đó, VTYT bị từ chối toán theo nguyên nhân: lệch giá, lệch nhập xuất tồn, khơng tốn riêng (chiếm đến 45,19%) thống kê sai 43 KIẾN NGHỊ Về phía cấp lãnh đạo trung tâm: Tổ chức tập huấn hướng dẫn thường xuyên cho đội ngũ y bác sĩ thực theo thông tư ban hành, đồng thời tập huấn sử dụng công nghệ thông tin KCB Tăng cường triển khai phê duyệt dịch vụ kỹ thuật thực trung tâm để tránh trường hợp trung tâm thực chưa phê duyệt kịp thời dẫn đến từ chối toán Thành lập tổ hậu kiểm, kiểm tra bệnh án trước chuyển bệnh án lưu Về phía khoa phịng CBYT Phịng KHTH thống kê lỗi xuất tốn thường gặp giải pháp điều chỉnh gửi xuống khoa phòng văn hướng dẫn cụ thể để khoa phòng làm điều chỉnh tránh gặp phải lỗi tương tự (các phụ lục kèm theo) Các y bác sĩ, cán nhân viên khoa phòng tăng cường học tập nâng cao trình độ chun mơn, thực đúng, đủ quy định, hướng dẫn ban hành Kiểm tra đầy đủ thủ tục hành bệnh nhân 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT Bảo Hiểm Xã Hội Việt Nam (2015) Quyết định số 1456/QĐ-BHXH việc Ban hành quy trình giám định BHYT Bộ Y tế - Bộ Tài Chính (2014) Thơng tư số 41/2014/TTLT-BYT-BTC Bộ Y tế - Bộ tài việc hướng dẫn thực bảo hiểm y tế Bộ Y tế (2015) Báo cáo tổng kết công tác y tế năm 2014, số nhiệm vụ giải pháp trọng tâm năm 2015, giai đoạn 2016-2020 Bộ Y tế (2008), Kinh tế y tế bảo hiểm y tế, Nhà xuất y học Chính Phủ (2014) Nghị định số 105 2014 NĐ-CP Chính phủ việc Quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều luật bảo hiểm y tế Lê Mạnh Hùng, Mai thị Cẩm Tú (2004).Thực trạng giải pháp hoàn thiện phương thức khám chữa bệnh Tạp chí Bảo hiểm xã hội Nghiêm Trần Dũng (2008) Thanh toán KCB - lựa chọn phương thức nào?.Tạp chí Bảo Hiểm xã hội Việt Nam Nguyễn Thị Kim Chúc (2007) Kinh tế y tế bảo hiểm y tế Nguyễn Thị Thúy Nga (2003) Bàn phương thức khoán quỹ theo định suất tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT Tạp chí Bảo hiểm xã hội Việt Nam 10 Nhà xuất thống kê (2009) Chỉ mục quy định bảo hiểm thất nghiệp 11 Phan Văn Toàn Lộ trình Chiến lược tiến tới BHYT tồn dân giai đoạn 2012 - 2015 2020 12 Quốc Hội (2014) Luật số 46/2014 QH13 Sửa đổi, bổ sung số điều Luật bảo hiểm y tế 13 Quốc Hội (2008) Luật bảo hiểm y tế số 25/2008 QH12 45 14 Thủ tướng phủ (2013) Quyết định 538/QĐ - TTg Thủ tướng phủ phê duyệt đề án thực lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế tồn dân giai đoạn 2012-2015 2020 15 Thủ tướng phủ.(2016) Quyết định số 1167/QĐ-TTg Thủ tướng phủ việc điều chỉnh giao tiêu thực bảo hiểm y tế giai đoạn 2016 - 2020 16 Trần Văn Tiến.(2001) Thanh tốn chi phí khám chữa bệnh theo phí dịch vụ, nguy tiềm ẩn s.l : Tạp chí Thơng tin Y- Dược, 2001 17 Từ Nguyễn Linh.(2005) Các phương thức tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT s.l : Tạp chí Bảo hiểm xã hội Việt Nam 18 Viện nghiên cứu lập pháp - Trung tâm thông tin khoa học (2013) Bảo hiểm y tế toàn dân thực trạng kiến nghị TÀI LIỆU TIẾNG ANH 19 Don Hindle and Buyankhishig Khulan (2004) Capitation payment for some health centers Ministry of Health ofMongoli 20 Gosden, T., Forland, F., Kristiansen, I.S et al (2004) Capitation, salary, fee-forservice and mixed systems of payment: effects on the behavior of primary care physicians (CochraneReview) 21 Kutzin J (2000), Towards universal health care coverage: Agoal-oriented framework for policy analysis, HNP Discussion Paper, World Bank 46 PHỤ LỤC BẢN THEO DÕI TỪ CHỐI THANH TỐN CHI PHÍ THUỐC Số lượng STT Tên thuốc - Hàm lượng Đơn vị Giá thuốc (đồng) Cơ sở Giá thầu KCB TỔNG sử dụng Phần Nội lệch giá Ngoại trú trú Thành tiền Ngoại trú Nội Ghi trú BẢNG TỪ CHỐI THANH TỐN CHI PHÍ XÉT NGIỆM, CĐHA, GIƯỜNG BỆNH, VTYT, THỦ THUẬT, DVKT Số lượng STT Tên DVKT Thành tiền Đơn Ng Nội trú trú giá Ghi Ngoại trú Nội trú TỔNG BẢNG NHĨM CHI PHÍ THUỐC, VẬT TƯ Y TẾ BỊ TỪ CHỐI THANH TOÁN DO BẢO HIỂM CHI TRẢ Ngoại trú Nhóm chi phí thuốc, vật tư y Nội trú Tỷ tế Đề nghị TT Từ chối trọng toán % Đề nghị TT Từ chối Tỷ trọng toán % TỔNG BẢNG KHOA ĐIỀU TRỊ BỊ TỪ CHỐI THANH TOÁN Số hồ sơ từ chối Khoa điều trị toán Tỷ trọng% Chi phí từ chối tốn Tỷ trọng% TỔNG ...BỘ Y TẾ TRƯỜNG Đ? ?I HỌC DƯỢC HÀ N? ?I NGÔ THANH THƠNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG THANH TỐN BẢO HIỂM Y TẾ T? ?I TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN PHÚ GIÁO, TỈNH BÌNH DƯƠNG, NĂM 2017 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN... t? ?i ? ?Phân tích thực trạng toán bảo hiểm y tế Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo, tỉnh Bình Dương, năm 2017? ?? v? ?i mục tiêu sau: Phân tích tốn tiền thuốc BHYT chi trả trung tâm y tế năm 2017 Phân tích. .. vật tư y tế Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo, tỉnh Bình Dương Chương TỔNG QUAN 1.1 KH? ?I NIỆM BẢO HIỂM Y TẾ VÀ CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN 1.1.1 Kh? ?i niệm bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế lo? ?i hình bảo hiểm lĩnh