trần thị thu an phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân mổ lấy thai tại bệnh viện đa khoa đông anh

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN THỊ THU AN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

ĐÔNG ANH LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP 1

HÀ NỘI 2024

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN THỊ THU AN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

ĐÔNG ANHLUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP 1

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ- DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60720405

Người hướng dẫn: PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân

Nơi thực hiện: Trường Đại Học Dược Hà Nội

Bệnh Viện Đa Khoa Đông Anh

HÀ NỘI 2024

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và thực hiện luận văn, tôi đã nhận được sự động viên, khuyến khích, hướng dẫn, giúp đỡ và góp ý kiến nhiệt tình của quý Thầy cô, đồng nghiệp, cũng như sự động viên ủng hộ của gia đình, bạn bè

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất tới PGS.TS Phạm Thị Thúy

Vân, Giảng viên Khoa Dược lý- Dược lâm sàng, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn và

chỉ bảo tận tình cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ths.DS Trần Thị Thu Trang là người đã đồng

hành cùng tôi, luôn nhiệt tình hỗ trợ, giúp đỡ khi tôi gặp khó khăn trong quá trình làm luận văn

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa Đông Anh, toàn thể các anh, chị Phòng Kế hoạch tổng hợp, các đồng nghiệp tại Khoa Dược – Bệnh viện đa khoa Đông Anh đã luôn tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu Các cô, chú, bạn bè, đồng nghiệp trong bệnh viện luôn tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập cũng như quá trình làm luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô của Trường Đại học Dược Hà Nội đã trực tiếp giảng dạy và truyền đạt những kiến thức quý báu, tạo điều kiện thuận lợi để giúp chúng tôi hoàn thành khóa học

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè, những người đã luôn bên tôi, động viên, khuyến khích tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu của mình

Hà Nội, ngày 01 tháng 02 năm 2024

Học viên

Trần Thi Thu An

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ 3

1.1.1 Định nghĩa về nhiễm khuẩn vết mổ 3

1.1.2 Phân loại về nhiễm khuẩn vết mổ 3

1.1.3 Dịch tễ nhiễm khuẩn vết mổ 4

1.1.4 Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ 5

1.1.5 Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ 6

1.1.6 Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ 8

1.1.7 Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ 8

1.2 Tổng quan về sử dụng kháng sinh trong mổ lấy thai 9

1.2.1 Nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai 9

1.2.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai 10

1.2.3 Tổng quan các hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai 14

1.2.4 Tổng quan các hướng dẫn sử dụng kháng sinh sau mổ lấy thai 15

1.2.5 Tổng quan một số nghiên cứu về thực trạng sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân mổ lấy thai 16

1.3 Một vài nét về Bệnh viện Đa Khoa Đông Anh 18

1.3.1 Hoạt động chung 18

1.3.2 Các hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện 18

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 21

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 21

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 22

2.2.5 Tiêu chí phân tích và quy ước sử dụng trong nghiên cứu 23

2.2.6 Xử lý và phân tích số liệu 24

2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 24

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25

3.1 Mục tiêu 1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân được chỉ định mổ lấy thai tại Bệnh viện Đa khoa Đông Anh 25

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 25

3.1.2 Đặc điểm phẫu thuật và các yếu tố nguy cơ NKVM 26

3.1.3 Đặc điểm bệnh nhân sau phẫu thuật 27

3.1.4 Đặc điểm bệnh nhân sau ra viện 28

3.2 Mục tiêu 2 Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân mổ lấy thai tại Bệnh viện Đa khoa Đông Anh 29

3.2.1 Đặc điểm chung về sử dụng kháng sinh 29

4.1 Bàn luận về đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 35

4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 35

4.1.2 Đặc điểm các yếu tố liên quan tới phẫu thuật 37

4.1.3 Đặc điểm bệnh nhân sau phẫu thuật 38

4.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân mổ lấy thai 40

4.2.1 Đặc điểm chung về sử dụng kháng sinh 40

4.2.2 Thời điểm sử dụng kháng sinh trong ngày phẫu thuật 40

4.2.3 Liều dùng kháng sinh trong ngày phẫu thuật 41

4.2.4 Đường dùng kháng sinh trong ngày phẫu thuật 41

4.2.5 Thời gian dùng kháng sinh trên bệnh nhân mổ lấy thai 41

CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 44TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ACOG Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ (American College of Obstetricians

and Gynecologist) ADR Phản ứng có hại của thuốc (Adverse drug reaction) ASA Hội Gây Mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthegiologists) ASHP Hội Dược Sĩ bệnh viện Hoa Kỳ (American Society of Health-

System Pharmacists)

CDC Trung tâm Kiểm soát và Phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ (Centers

for Disease Control and Prevention) IDSA Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (Infectious Diseases Society

of America) KSDP Kháng sinh dự phòng

MLT Mổ lấy thai NKVM Nhiễm khuẩn vết mổ

NNIS Hệ thống giám sát quốc gia về Nhiễm khuẩn bệnh viện (National

nosocomial infections surveillance system) NVYT Nhân viên y tế

WHO Tổ chức Y tế Thế Giới (World Health Organization)

DANH MỤC BẢNG, BIỂU

Bảng 1.1 Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ 6

Bảng 1.2 Thang điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật 7

Bảng 1.3 Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ 8

Bảng 1.4 Một số hướng dẫn sử dụng KSDP trong mổ lấy thai 14

Bảng 1.5 Một số hướng dẫn sử dụng kháng sinh cho nhiễm trùng sau mổ lấy thai 15Bảng 1.6 Khuyến cáo sử dụng KSDP mổ lấy thai theo Sổ tay hướng dẫn của bệnh viện đa khoa Đông Anh 19

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 25

Bảng 3.2 Đặc điểm phẫu thuật và các yếu tố liên quan tới NKVM 26

Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh nhân nằm viện sau khi phẫu thuật 27

Bảng 3.4 Tỉ lệ tái khám và điều trị sau 30 ngày kể từ ngày mổ 29

Bảng 3.5 Đặc điểm về sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân MLT trong từng giai đoạn 30

Bảng 3.6 Tỉ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân 30

Bảng 3.7 Đặc điểm về lựa chọn phác đồ kháng sinh 31

Bảng 3.8 Đặc điểm về liều dùng của các kháng sinh 32

Bảng 3.9 Thời điểm dừng kháng sinh sau khi đóng vết mổ 33

Bảng 3.10 Tính phù hợp của phác đồ kháng sinh dự phòng 34

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ 3Hình 3.1 Mô hình sử dụng kháng sinh của bệnh nhân tại các thời điểm 29

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn vết mổ là nhiễm trùng bệnh viện phổ biến nhất sau phẫu thuật NKVM không chỉ làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong sau phẫu thuật mà còn tác động lớn cả về tâm lý và tài chính [1] Nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ, tuy nhiên việc tuân thủ những biện pháp này vẫn còn hạn chế Tại Việt Nam, trong số khoảng 2 triệu người bệnh phẫu thuật hàng năm, 5% - 10% người bệnh mắc NKVM trong đó 90% là NKVM nông và NKVM sâu Giám sát NKVM nhằm cung cấp cơ sở dữ liệu cho các chiến lược phòng ngừa NKVM, cải thiện chất lượng chăm sóc, điều trị, bảo vệ người bệnh phẫu thuật và giảm chi phí điều trị, giảm sử dụng kháng sinh [2]

Mổ lấy thai, một phẫu thuật sản khoa phổ biến, là một yếu tố nguy cơ chính gây nhiễm trùng hậu sản, đòi hỏi phải sử dụng kháng sinh dự phòng [3] Nhiều nghiên cứu hệ thống đã chứng minh hiệu quả của thuốc kháng sinh dự phòng làm giảm tỉ lệ bệnh nhiễm khuẩn ở mẹ sau sinh mổ [4] Các hướng dẫn của các hiệp hội Sản phụ khoa, cũng như các hướng dẫn của nhiều bệnh viện đã khuyến cáo sử dụng cefazolin hoặc cephalosporin thế hệ đầu tiên khác làm lựa chọn đầu tiên để dự phòng khi sinh mổ [5],[6],[7]

Bệnh viện đa khoa Đông Anh là bệnh viện hạng II trực thuộc Sở Y Tế Hà Nội Theo Quyết định 5631/QĐ-BYT của Bộ Y tế về Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong bệnh viện, Bệnh viện đã ban hành sổ tay Hướng dẫn sử dụng kháng sinh (2021), trong đó có hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng [8] Tuy nhiên, việc áp dụng hướng dẫn tại bệnh viện còn hạn chế, và chưa được giám sát chặt chẽ Tại Bệnh viện đa khoa Đông Anh, bệnh nhân phẫu thuật lấy thai chiếm tỷ lệ lớn trong tổng số bệnh nhân được phẫu thuật và đây là loại phẫu thuật đã bước đầu áp dụng sử dụng kháng sinh dự phòng Trước tình hình đó, chiến lược giám sát sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật được lựa chọn là can thiệp ưu tiên trong kế hoạch hoạt động của Ban quản lý kháng sinh của bệnh viện Bởi vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân mổ lấy thai tại bệnh viện đa khoa Đông Anh” với hai mục tiêu :

1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân mổ lấy thai tại Bệnh viện đa khoa Đông Anh 2 Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân mổ lấy thai tại Bệnh viện đa khoa Đông Anh

Kết quả của đề tài sẽ cung cấp thực trạng sử dụng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai, giúp phát hiện những khoảng trống trong thực hành lâm sàng Từ đó, làm cơ sở đề xuất các can thiệp cụ thể cho việc quản lý sử dụng kháng sinh dự phòng tại bệnh viện

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ

1.1.1 Định nghĩa về nhiễm khuẩn vết mổ

Theo “Hướng dẫn giám sát nhiễm khuẩn vết mổ” của Bộ Y Tế năm 2023, nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật xuất hiện trong khoảng thời gian 30 ngày hoặc 90 ngày tính từ ngày phẫu thuật Khoảng thời gian 90 ngày áp dụng với các loại phẫu thuật: vú, tim mạch, bắc cầu động mạch vành với vết mổ tại ngực và tại vị trí lấy động mạch tự thân, bắc cầu động mạch vành chỉ có vết mổ tại ngực, mổ hộp sọ, cột sống, kết xương, loại bỏ túi thoát vị kèm phục hồi thành bụng sau ống bẹn, thay khớp háng, thay khớp gối, đặt máy tạo nhịp, bắc cầu tĩnh mạch ngoại vi, shunt tâm thất [2]

1.1.2 Phân loại về nhiễm khuẩn vết mổ

Hình 1.1 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ Dựa theo phân loại của Trung tâm kiểm soát và Phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (CDC), NKVM được chia làm 3 loại như sau [9]:

Nhiễm khuẩn vết mổ nông: Nhiễm khuẩn diễn ra trong vòng 30 ngày sau khi kết thúc

phẫu thuật (trong đó ngày 1 là ngày làm thủ thuật), và chỉ xuất hiện ở da và mô dưới da tại vị trí rạch da và kèm theo ít nhất 1 trong các triệu chứng sau:

+ Chảy mủ từ vết mổ nông; + Vi khuẩn phân lập từ vết rạch da hoặc mô mềm từ được bằng các xét nghiệm vi sinh (nuôi cấy hoặc không nuôi cấy) thực hiện trên mẫu dịch nhằm mục đích chẩn đoán hoặc điều trị;

+ Bác sĩ tiến hành mở vết mổ nông và không tiến hành xét nghiệm vi sinh cho vết mổ nông Và bệnh nhân (BN) có ít nhất một trong các dấu hiệu sau: đau hoặc đau cục bộ, sưng; đỏ; nóng;

+ Bác sĩ chẩn đoán NKVM nông

Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: Nhiễm khuẩn diễn ra trong vòng 30 ngày hoặc 90 ngày sau

khi kết thúc phẫu thuật (trong đó ngày 1 là ngày làm phẫu thuật) và xuất hiện ở lớp mô mềm sâu (lớp cơ và mô liên kết) và BN kèm theo ít nhất 1 trong các triệu chứng sau:

+ Chảy mủ từ vết mổ + Vết ổ bị toác hoặc được mở bung theo nhận định và chỉ định của bác sĩ điều trị Xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn từ các mô mềm sâu của vết mổ cho kết quả dương tính và bệnh nhân có ít nhất 1 trong các dấu hiệu: sốt > 38oC, vết mổ đau

+ Xuất hiện ổ áp xe hoặc có các bằng chứng liên quan đến NKVM sâu dựa trên kết quả giải phẫu bệnh học hoặc chẩn đoán hình ảnh

Nhiễm khuẩn cơ quan/ khoang cơ thể: Nhiễm khuẩn diễn ra trong vòng 30 ngày hoặc

90 ngày sau khi kết thúc phẫu thuật (trong đó ngày 1 là ngày làm thủ thuật), và xuất hiện ở các cơ quan bên dưới lớp cơ và mô liên kết) được mở hoặc can thiệp trong khi phẫu thuật kèm theo ít nhất 1 trong các triệu chứng sau:

+ Chảy mủ từ cơ quan/ khoang cơ thể qua đường dẫn lưu + Xác định được vi khuẩn qua các xét nghiệm vi sinh thực hiện trên mẫu dịch/ mô lấy từ cơ quan/ khoang cơ thể

+ Xuất hiện ổ áp xe hoặc có các bằng chứng liên quan đến NKVM sâu dựa trên kết quả giải phẫu bệnh học hoặc chẩn đoán hình ảnh

Và có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn cơ quan/ khoang cơ thể đặc thù theo định nghĩa CDC [9]

1.1.3 Dịch tễ nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ là hậu quả không mong muốn thường gặp nhất và là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở người bệnh được phẫu thuật trên toàn thế giới Tại Hoa Kỳ, NKVM đứng hàng thứ 2 sau nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện Tỷ lệ người bệnh được phẫu thuật mắc NKVM thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại phẫu thuật Hàng năm, số người bệnh mắc NKVM ước tính khoảng 2 triệu người Ở một số bệnh viện khu vực châu Á như Ấn Độ, Thái Lan cũng như tại một số nước châu Phi, NKVM gặp ở 8,8% -

24% người bệnh sau phẫu thuật [10] Từ năm 2018-2020, 12 quốc gia thành viên EU và một quốc gia EEA đã báo cáo 19680 ca NKVM trong đó tỉ lệ NKVM nông 42%, NKVM sâu 30%, nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể 28% Tỉ lệ NKVM sâu hoặc cơ quan/khoang cơ thể là 27% trong mổ lấy thai, 42% trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi, 50% trong hoạt động ghép bắc cầu động mạch vành,…[11]

Tại Việt Nam, NKVM xảy ra ở 5% – 10% trong số khoảng 2 triệu người bệnh được phẫu thuật hàng năm NKVM là loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất, với số lượng lớn nhất trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện Khoảng trên 90% NKVM thuộc loại nông và sâu [10] Năm 2021, nghiên cứu Phạm Minh Khuê và cộng sự tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp, Hải Phòng báo cáo tỷ lệ NKVM là 4,3% Tỷ lệ NKVM nông chiếm đa số 67,2%; tiếp đến là NKVM sâu 32,0%; NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật là 0,8% [12]

Nhiễm khuẩn vết mổ để lại hậu quả nặng nề cho người bệnh do kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị Tại Hoa Kỳ, số ngày nằm viện gia tăng trung bình do NKVM là 7,4 ngày, chi phí phát sinh do NKVM hàng năm khoảng 130 triệu USD NKVM chiếm 89% nguyên nhân tử vong ở người bệnh mắc NKVM sâu Với một số loại phẫu thuật đặc biệt như phẫu thuật cấy ghép, NKVM có chi phí cao nhất so với các biến chứng ngoại khoa nguy hiểm khác và làm tăng thời gian nằm viện trung bình hơn 30 ngày Một vài nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy NKVM làm tăng gấp 2 lần thời gian nằm viện và chi phí điều trị trực tiếp [10]

1.1.4 Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ

Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm Rất ít bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi theo từng cơ sở khám chữa bệnh và vị trí phẫu thuật [10] Vi khuẩn gây NKVM khi

phẫu thuật lồng ngực chủ yếu là Staphylococcus aureus và Staphylococcus cholermidis

Vi khuẩn phân lập được ở bệnh nhân viêm phổi sau phẫu thuật bao gồm vi khuẩn gram

dương Streptococcus và các loài Staphylococcus, gram âm Haemophilus influenzae,

Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp, Pseudomonas aeruginosa, và Moraxella catarrhalis, và nấm Candida spp [13] Vi khuẩn gây NKVM

sau phẫu thuật hệ tiêu hóa là E coli (47,8%), tiếp theo là Enterococcus fecalis (13,0%) và nhiễm Pseudomonas aeruginosa và E coli (13,0%) [14]

Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là vấn đề

đáng lo ngại hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: S aureus

kháng methicillin, vi khuẩn gram (-) sinh β-lactamases phổ rộng Tại các cơ sở khám chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh cao thường có tỷ lệ vi khuẩn gram (-

) đa kháng thuốc cao như: E coli, Pseudomonas sp, A baumannii Ngoài ra, việc sử

dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây NKVM [10]

Bảng 1.1 Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ

Ghép bộ phận giả; phẫu thuật tim, thần kinh S.aureus, S epodermidis

Tiết niệu; mở bụng thăm dò; vết thương thấu bụng

E.coli, Klebsiella sp.; Pseudomonas spp B fragilis và các vi khuẩn kỵ khí

1.1.5 Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

Có 4 nhóm yếu tố nguy cơ gây NKVM gồm: người bệnh, môi trường, phẫu thuật và tác nhân gây bệnh

(1) Yếu tố người bệnh: Những yếu tố người bệnh dưới đây làm tăng nguy cơ mắc

NKVM: Người bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị trí khác ở xa vị trí rạch da như ở phổi, ở tai mũi họng, đường tiết niệu hay trên da [15]; Đa chấn thương, vết thương giập nát [16]; Tiểu đường [17, 18]; Nghiện thuốc lá: Làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ [18-20]; Suy giảm miễn dịch, đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch [21]; Béo phì hoặc suy dinh dưỡng [22]; Nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật định cư trên người bệnh [15]

Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (Bảng 1.2), người bệnh phẫu thuật có điểm ASA (American Society of Anesthegiologists) 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất

Bảng 1.2 Thang điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật

1 điểm Người bệnh khỏe mạnh, không có bệnh toàn thân 2 điểm Người bệnh khỏe mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ 3 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, nhưng vẫn hoạt động bình thường 4 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe dọa tính mạng

5 điểm Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao cho dù

được phẫu thuật

(2) Yếu tố môi trường

Những yếu tố môi trường dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM: - Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, không dùng hoá chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn

- Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: Người bệnh không được tắm hoặc không được tắm bằng xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da không đúng quy trình, cạo lông không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật

- Thiết kế buồng phẫu thuật không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn - Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn

- Dụng cụ y tế: Không đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn - Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm…[10]

(3) Yếu tố phẫu thuật

- Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao [18]

- Loại phẫu thuật: Phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật nhiễm và bẩn có nguy cơ NKVM cao hơn các loại phẫu thuật khác

- Thao tác phẫu thuật: Phẫu thuật làm tổn thương, bầm giập nhiều mô tổ chức, mất máu nhiều, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ mắc NKVM

Một số nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy các yếu tố nguy cơ gây NKVM liên quan tới phẫu thuật gồm: Phẫu thuật sạch – nhiễm, phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn, các phẫu thuật kéo dài > 2 giờ, các phẫu thuật ruột non, đại tràng [10]

(4) Yếu tố vi sinh vật

Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càng cao thì nguy cơ mắc NKVM càng lớn Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở người bệnh phẫu thuật là yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, qua đó làm tăng nguy cơ mắc NKVM [10]

1.1.6 Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

Một chỉ số nguy cơ đã được phát triển để dự đoán nguy cơ mắc phải NKVM ở bệnh nhân phẫu thuật Chỉ số nguy cơ NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance) là tổng số điểm các yếu tố nguy cơ, và dao động từ 0 đến 3: (1) Điểm ASA (phản ánh tình trạng sức khỏe của bệnh nhân trước phẫu thuật, (2) Phân loại phẫu thuật (phản ánh tình trạng nhiễm bẩn của vết mổ), và (3) Thời gian phẫu thuật (phụ thuộc loại quy trình của phẫu thuật) Chỉ số nguy cơ NNIS là một yếu tố dự báo nguy cơ NKVM tốt hơn đáng kể so với hệ thống phân loại vết thương truyền thống và thực hiện tốt trên một loạt các thủ tục phẫu thuật (Bảng 1.3) [23]

Theo tổng quan hệ thống của Korol và cộng sự, điểm NNIS≥ 2 làm tăng nguy cơ NKVM [24] Tuy nhiên, theo Culver và cộng sự, chỉ số nguy cơ NNIS không thể áp dụng trong bảy quy trình phẫu thuật gồm: mổ lấy thai, cắt bỏ tử cung ở bụng, thủ thuật sản khoa, phẫu thuật chỉnh hình niệu đạo, phẫu thuật tiền liệt tuyến và các thủ thuật khác của hệ nội tiết và mắt [23] Một số nghiên cứu trên các nhóm phẫu thuật khác cũng không tìm được mối liên hệ giữa chỉ số NNIS và tỉ lệ NKVM [25]

Bảng 1.3 Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

Tình trạng lâm sàng của BN theo thang điểm ASA

Phân loại phẫu thuật Sạch hoặc nhiễm sạch Nhiễm hoặc bẩn Thời gian phẫu thuật ≤ T – cut point* >T – cut point*

T – cut point: giá trị tứ phân vị 75% của thời gian các cuộc phẫu thuật cùng loại, được xác định bởi cơ sở dữ liệu NNIS

1.1.7 Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ

(1) Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật: xét nghiệm định lượng glucose máu, định lượng albumin huyết thanh trước mọi phẫu thuật; phát hiện và điều trị mọi ổ nhiễm

khuẩn trên người bệnh trước phẫu thuật, người bệnh mổ phiên được tắm rửa bằng xà phòng khử khuẩn; không loại bỏ lông trước phẫu thuật khi không cần thiết

(2) Sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật: lựa chọn kháng sinh phù hợp, đảm bảo thời gian sử dụng KSDP, đảm bảo nồng độ diệt khuẩn trong huyết thanh và ở mô/ tổ chức trong suốt cuộc mổ

(3) Các biện pháp phòng ngừa trong phẫu thuật: cửa buồng phẫu thuật đóng kín trong suốt thời gian phẫu thuật chỉ mở khi thật cần thiết, hạn chế số lượt NVYT ở khu vực vô khuẩn của khu phẫu thuật và buồng phẫu thuật, mọi NVYT khi vào khu vực vô khuẩn của khu phẫu thuật phải đảm bảo phương tiện phòng hộ trong phẫu thuật, đảm bảo vệ sinh tay, chuẩn bị da vừng phẫu thuật theo đúng hướng dẫn, đảm bảo kỹ thuật mổ

(4) Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật: băng vết mổ bằng gạc vô khuẩn sau mổ 24-48h Chỉ thay khi băng nhiễm bẩn hoặc khi kiểm tra vết mổ, đảm bảo quy trình vô khuẩn [10]

1.2 Tổng quan về sử dụng kháng sinh trong mổ lấy thai

1.2.1 Nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai

1.2.1.1 Định nghĩa mổ lấy thai

Mổ lấy thai là trường hợp lấy thai và nhau thai ra khỏi tử cung qua đường rạch thành bụng và rạch tử cung Định nghĩa này không bao gồm mở bụng lấy thai trong trường hợp thai lạc chỗ nằm trong ổ bụng và vỡ tử cung thai đã nằm trong ổ bụng [26] Mổ lấy thai bao gồm mổ lấy thai chủ động trong trường hợp khung chậu bất thường, cản trở tiền đạo, tử cung có sẹo xấu, nguyên nhân từ phía mẹ hoặc con hoặc mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ bao gồm rau tiền đạo, rau bong non, thai to, ngôi thai bất thường, con so lớn tuổi [27]

1.2.1.2 Dịch tễ học mổ lấy thai

Trong vài năm gần đây, tỷ lệ sinh mổ ngày càng tăng trên toàn thế giới, ảnh hưởng tiêu cực đến sức khỏe của cả mẹ và con của họ Một nghiên cứu cắt ngang bao gồm 5182 bà mẹ khỏe mạnh từ các vùng địa lý đa dạng của Hy Lạp, nơi đã áp dụng các tiêu chí lựa chọn và loại trừ có liên quan Tỷ lệ sinh mổ tăng cao 56,4% đã được ghi nhận Tỷ lệ sinh mổ ước tính là 51,5% ở bệnh viện tư và 48,5% ở bệnh viện công [28]

Kết quả khảo sát tại 122 cơ sở được lựa chọn từ 9 quốc gia tham gia khảo sát toàn cầu của WHO ở Châu Á: Campuchia, Trung Quốc, Ấn Độ, Nhật Bản, Nepal,

Philippines, Sri Lanka, Thái Lan và Việt Nam (mỗi quốc gia, thủ đô và hai vùng hoặc tỉnh khác được chọn ngẫu nhiên) báo cáo tỷ lệ sinh mổ chung là 27,3% Tại Việt Nam, tỷ lệ mổ lấy thai của nước ta là 35,6%, cao đứng thứ hai so với các nước trong khu vực chỉ sau Trung Quốc (46,2%) [29] Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương tỉ lệ MLT năm 2017 là 54,4% Tăng lên một cách đáng kể so với nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Khanh năm 1997 là 25,2%, nghiên cứu của Vương Tiến Hòa năm 2004 là 36,9%, nghiên cứu của Ninh Văn Minh năm 2012 là 23,1% trong đó con so chiếm 51,9% So sánh với các nghiên cứu nước ngoài vào thời điểm hiện nay thì tỷ lệ của chúng ta đang ở mức rất cao, tương ứng tại Mỹ hiện nay là 31,9%, tại Anh là 26,2 [30]

1.2.1.3 Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai

Nghiên cứu trên 3819 bệnh nhân được mổ lấy thai, tỷ lệ nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân mổ lấy thai là 0,84% Có sự khác biệt đáng kể về tuổi tác, nỗ lực sinh con qua đường âm đạo, vỡ ối sớm, huyết sắc tố trước phẫu thuật, lượng máu mất trong phẫu thuật và đặt ống tiết niệu sau phẫu thuật giữa bệnh nhân nhiễm trùng huyết và bệnh nhân không nhiễm trùng huyết (tất cả p < 0,05) Phân tích hồi quy logistic cho thấy độ tuổi ≥ 35 tuổi (OR 3,22, 95% CI 1,20 ~ 5,15), tiểu đường thai kỳ (OR 2,64, 95% CI 1,91 ~ 4,15), cố gắng sinh con qua đường âm đạo (OR 2,05, 95%CI 1 70 ~ 4,42), vỡ ối sớm (OR 2,42, 95% CI 1,02 ~ 4,20), huyết sắc tố trước phẫu thuật ≤ 105 g/L (OR 4,39, 95% C I 1,02 ~ 7,88), lượng máu mất trong phẫu thuật ước tính ≥ 400 ml (OR 1,81, 95% CI 1,35 ~ 3,01), đặt ống tiết niệu sau phẫu thuật (OR 2,19, 95% CI 1,27 ~ 2,50) là các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân mổ lấy thai (tất cả p < 0,05) [31]

1.2.1.4 Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ

Các vi khuẩn phổ biến nhất được tìm thấy trong nuôi cấy nhiễm trùng vết mổ là

Staphylococcus aureus (16,5%), Klebsiella pneumoniae (12,9%), Escherichia coli

(9,4%), Enterococcus faecalis (9,4%) và các vi khuẩn khác ( 21,2%) Các biến số liên

quan đến NKVM trong nghiên cứu này là suy thai (p=0,002; AOR = 2,265 CI 95% 1,350-3,801) và BMI ≥30 kg/m2 (p=0,028; AOR 1,824 CI 95% 1,066-3,121) [32]

1.2.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai

1.2.2.1 Khái niệm kháng sinh dự phòng

Kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật là sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật để làm giảm nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật [33] KSDP nhằm giảm tần suất nhiễm khuẩn

tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật KSDP lý tưởng nhất cần đạt các mục tiêu: (1) ngăn ngừa NKVM, (2) phòng bệnh và ngăn ngừa tử vong liên quan đến NKVM, (3) giảm thời gian và chi phí nằm viện, (4) không gây tác dụng không mong muốn, (5) không có hậu quả bất lợi đối với hệ vi sinh vật của bệnh nhân hoặc bệnh viện [13] Để đạt được mục tiêu này, kháng sinh cần có (1) khả năng chống lại mầm bệnh có nguy cơ gây NKVM tại vị trí đó, (2) được sử dụng với liều thích hợp và tại thời điểm thích hợp để đảm bảo đủ nồng độ huyết thanh và mô trong thời gian tiến hành phẫu thuật, (3) an toàn, (4) trong thời gian ngắn nhất để có hiệu quả tốt nhất để giảm thiểu tác dụng không mong muốn, tình trạng kháng thuốc và chi phí điều trị [28]

1.2.2.2 Chỉ định kháng sinh dự phòng

Theo Hướng dẫn của Hiệp hội Dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ (ASHP) năm 2013, KSDP được chỉ định cho các phẫu thuật sạch có kèm yếu tố nguy cơ NKVM, toàn bộ các phẫu thuật sạch nhiễm và phẫu thuật nhiễm [34] Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y Tế năm 2015, KSDP được chỉ định cho tất cả các phẫu thuật sạch nhiễm hoặc phẫu thuật sạch nhưng là can thiệp ngoại khoa nặng, có thể ảnh hưởng tới sự sống còn và/hoặc chức năng sống còn và/hoặc chức năng sống (phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật tim và mạch máu, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật nhãn khoa) [35] Theo Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ của Bộ Y Tế năm 2012, áp dụng KSDP với các phẫu thuật sạch và sạch nhiễm [10] Với phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn, kháng sinh đóng vai trò điều trị KSDP không ngăn ngừa nhiễm khuẩn mà ngăn ngừa nhiễm khuẩn đã xảy ra không phát triển [35]

1.2.2.3 Hiệu quả của KSDP trong mổ lấy thai

Việc giảm nguy cơ NKVM từ việc sử dụng kháng sinh dự phòng là như nhau trong các thủ thuật sạch và trong thủ thuật có nguy cơ cao [36] Điều trị dự phòng bằng kháng sinh là hợp lý đối với hầu hết các phẫu thuật sạch- sạch nhiễm [37] Trong trường hợp không dự phòng bằng kháng sinh, bệnh nhân sinh mổ có nguy cơ nhiễm trùng cao gấp 5 đến 20 lần so với những người sinh thường [38] Lợi ích của việc dùng kháng sinh dự phòng trước sinh mổ được báo cáo trong một tổng quan hệ thống các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh kết quả của bà mẹ "có" so với "không" sử dụng kháng sinh dự phòng Kết quả cho thấy thấy việc dùng kháng sinh dự phòng làm giảm khoảng 60% nguy cơ viêm

nội mạc tử cung ở cả trước và trong khi sinh mổ trong khi sinh (95 thử nghiệm, >15.000 người tham gia) [38] Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng đường tiết niệu và các biến chứng nhiễm trùng nghiêm trọng ở mẹ cũng được giảm thiểu [39]

Các yếu tố thuộc về vi sinh: Kháng sinh được lựa chọn cần bao phủ lên vi khuẩn thường gây NKVM với loại phẫu thuật thực hiện Kháng sinh lựa chọn cần phù hợp với dịch tễ địa phương về đề kháng kháng sinh [34]

Các yếu tố thuộc bệnh nhân: khi lựa chọn kháng sinh cần cân nhắc về tiền sử dị ứng thuốc của bệnh nhân, sự cư trú của vi khuẩn kháng thuốc trên bệnh nhân,… [34], [40]

1.2.2.5 Đường dùng kháng sinh dự phòng

Đường dùng khuyến khích khi dùng KSDP là đường tiêm tĩnh mạch do thuốc được đưa trực tiếp vào máu, đạt nồng độ trong huyết tương và mô nhanh và có thể dự đoán được [34] Đường tiêm bắp có thể sử dụng nhưng không đảm bảo tốc độ hấp thu của thuốc và không ổn định, đường uống chỉ dùng khi chuẩn bị phẫu thuật trực tràng, đại tràng, đường tại chỗ hiệu quả thay đổi theo từng loại phẫu thuật [35]

1.2.2.6 Thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai

Các hướng dẫn điều trị như hướng dẫn của NICE (Anh) năm 2011, của ACOG (Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ) năm 2011 và WHO năm 2021,… đều khuyến cáo việc sử dụng kháng sinh trước khi sinh ít nhất 15 – 60 phút trước khi rạch ra để tối ưu hóa nồng độ KS trong máu và mô Dựa trên dược động học của các kháng sinh tiêm tĩnh mạch phổ biến, hiệu quả tốt nhất có thể đạt được khi sử dụng kháng sinh dự phòng trong vòng 30 – 60 phút trước khi rạch da [40]

Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế 2015, đối với phẫu thuật mổ lấy thai, kháng sinh ngay trước và sau mổ < 24h có thể dùng trước khi rạch da hoặc sau khi

kẹp dây rốn để giảm biến chứng nhiễm khuẩn ở mẹ Theo khuyến cáo của ASHP (2013), đa số phẫu thuật thường sử dụng một liều dự phòng là đủ, thời gian dùng KSDP phẫu thuật nên dưới 24 giờ [13]

Theo Bộ Y tế, tiêm KSDP trong vòng 30 phút trước rạch da Không tiêm kháng sinh sớm hơn 1 giờ trước khi rạch da [10] Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng nên trong vòng 60 phút trước khi tiến hành phẫu thuật và gần thời điểm rạch da Cephalosporin tiêm tĩnh mạch trong 3 - 5 phút ngay trước thủ thuật và đạt nồng độ cần thiết ở da sau vài phút [35]

Trước đây, trong MLT, vấn đề sử dụng KSDP trước thời điểm rạch da hay sau khi kẹp dây rốn là chủ đề được đưa ra tranh luận với những ý kiến khác nhau Từ đó, hàng loại các nghiên cứu không can thiệp lẫn nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên có đối chứng đã được thực hiện để trả lời cho câu nói này Năm 2009, Owens và cộng sự đã ghi nhận sử dụng KSDP trước khi rạch da làm giảm nguy cơ mắc viêm nội mạc tử cung và NKVM so với đưa sau khi kẹp dây rốn [41] Nhiều tác giả lựa chọn thời điểm tiêm sau khi kẹp dây rốn vì lo sợ kháng sinh vào máu của trẻ sơ sinh có thể gây ra một số bất lợi Nhưng để đạt được nồng độ kháng sinh tại vị trí vết mổ trước khi rạch da thì cần tiêm kháng sinh trước 30 phút Trong một nghiên cứu cho thấy tiêm kháng sinh trước khi rạch da làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn cho mẹ hơn là sau khi kẹp dây rốn nhưng không có bất lợi cho thai [42] Còn Hướng dẫn Quốc gia về các Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe sinh sản (2016), lại nêu: “Trong trường hợp phẫu thuật lấy thai, một liều kháng sinh ngay trước và sau mổ < 24h cần được cho ngay sau khi cặp dây rốn [43]

1.2.2.7 Độ dài đợt kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai

Theo các khuyến cáo hiện nay, 1 liều kháng sinh duy nhất là đủ đối với hầu hết các loại phẫu thuật Không nên sử dụng kháng sinh dự phòng quá 24 giờ đối với hầu hết các loại phẫu thuật [6], [40]

Theo hướng dẫn sử dụng KSDP của ASHP (2013), đa số phẫu thuật thường sử dụng một liều dự phòng là đủ, thời gian dùng KSDP phẫu thuật nên dưới 24 giờ, phẫu thuật lồng ngực thời gian dùng KSDP có thể lên tới 48 giờ Trường hợp KSDP có thời gian bán thải ngắn, nên bổ sung liều nếu thời gian phẫu thuật dài hơn 2 lần t1/2 của thuốc hoặc trong trường hợp mất một lượng máu lớn hoặc có yếu tố khác ảnh hưởng đến dược

động học của thuốc (bỏng nặng) Không nên bổ sung liều trong trường hợp người bệnh có thể bị kéo dài t1/2 của thuốc [13]

Theo Tổ chức Y tế Thế Giới ( World Health Organization – WHO) nhấn mạnh tầm quan trọng cho việc sử dụng KSDP liều duy nhất, 30-60 phút trước phẫu thuật nhằm ngăn ngừa nguy cơ NKVM Các yếu tố lâm sàng như chỉ số BMI, chuyển dạ kéo dài, thời gian phẫu thuật kéo dài, mất máu nhiều làm tăng nguy cơ NKVM Cần đánh giá lâm sàng để cân nhắc một liệu pháp KSDP khác (liều cao hơn, bổ sung thêm 1 liều) khi có các yếu tố nguy cơ [40]

Theo khuyến cáo Bộ Y tế, không dùng KSDP kéo dài quá 24 giờ sau phẫu thuật Riêng với phẫu thuật mổ tim hở có thể dùng KSDP tới 48 giờ Với hầu hết các phẫu thuật chỉ nên sử dụng 1 liều KSDP Có thể cân nhắc tiêm thêm 1 liều KSDP trong các trường hợp: Phẫu thuật kéo dài > 4 giờ, bệnh nhân có nguy cơ NKVM có thể dùng KSDP tới 48 giờ sau phẫu thuật [10] Đối với phẫu thuật mổ lấy thai, KSDP có thể dùng trước khi rạch da hoặc sau khi kẹp dây rốn để giảm biến chứng nhiễm khuẩn ở mẹ [35]

1.2.3 Tổng quan các hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai

Một số hướng dẫn sử dụng KSDP trong mổ lấy thai được trình bày trong bảng 1

Bảng 1.4 Một số hướng dẫn sử dụng KSDP trong mổ lấy thai

1 Bộ Y tế 2015 [35] Kháng sinh cefazolin 2 g tĩnh mạch trước khi rạch da 15

phút – 30 phút, người nặng ≥ 120 kg thì dùng 3 g cefazolin Nếu dị ứng kháng sinh nhóm penicillin: clindamycin 600 mg + gentamicin 5 mg/kg Không kê thêm liều gentamincin sau phẫu thuật để dự phong

2 ASHP 2013 [34] Cefazolin: 2 g, 3 g cho bệnh nhân nặng ≥ 120 kg

Nếu dị ứng với beta – lactam: Clindamycin + aminoglycosid (gentamicin hoặc tobramycin)

Khuyến cáo tiêm tĩnh mạch trong vòng 60 phút trước lúc rach da và thời gian sử dụng trong vòng 60 phút trước lúc rạch da và thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng < 24 giờ 3 ACOG (2007) Cefazolin 1 g (2 g nếu BMI > 30 hoặc cân nặng > 100 kg)

Tiêm TM trong vòng 60 phút trước lúc rạch da

STT Khuyến cáo Kháng sinh

4 Bệnh viện Từ Dũ

2015 [44]

Cefazolin 2 g (3 g nếu > 120 kg), ampicillin + sulbactam 3 g (ampicillin 2 g/sulbactam 1 g) Tiêm TM 15 – 30 phút trước rạch da

5 Bệnh viện

Vinmec 2018 [7]

KSDP được khuyến cáo là cefazolin dùng 1 liều duy nhất hoặc không quá 24 giờ với hầu hết các loại phẫu thuật 6 Bệnh viện Hùng

Vương [45]

+ Mổ lấy thai nguy cơ thấp: cefazolin 1 g tiêm tĩnh mạch sau kẹp rốn (Nếu mất máu lúc mổ > 1000ml, tiêm thêm 1g ngay sau mổ) + 1 g sau liều đầu 6 giờ + Mổ lấy thai nguy cơ cao (Béo phì, sốt trong chuyển dạ, nhau tiền đạo/ bong non, kỹ thuật vô khuẩn bị vi phạm): Beta – lactam + ức chế beta – lactamase tiêm tĩnh mạch 1 g sau kẹp rốn, tiếp tục kháng snh sau mổ 3 – 4 ngày

1.2.4 Tổng quan các hướng dẫn sử dụng kháng sinh sau mổ lấy thai

Một số khuyến cáo sử dụng kháng sinh sau mổ lấy thai trong một số hướng dẫn được trình bày trong bảng 1.5

Bảng 1.5 Một số hướng dẫn sử dụng kháng sinh cho nhiễm trùng sau mổ lấy thai

Nhiễm trùng hậu sản: a) Phối hợp 3 loại kháng sinh: - Ceftriaxon 1 g tĩnh mạch/24h - Azithromycin 500mg tĩnh mạch /24h - Metronidazol 500 mg tĩnh mạch /24H b) Nếu dị ứng penicillin

- Phố hợp thuốc: - Gentamicin tĩnh mạch 4 – 6 mg/kg cho liều đầu tiên, liều tiếp theo dựa vào độ thanh thải của thận

- Clindamycin 600mg tĩnh mạch /8 giờ - Hoặc phối hợp thuốc:

Nhiễm trùng tử cung + PĐ 1: - Amoxicillin + acid clavulanic 1,2 g x 3 lần/ ngày (TM) trong 7 ngày + gentamicin 80 mg/2 ml 3- 5 mg/kg/ ngày (TB/ truyền TM) trong 7 ngày

- Hoặc Amoxicillin + acid clavulanic 1,2 g x 3 lần/ ngày (TM ) trong 7 ngày + metronidazol 500 mg/100 ml 1 chai x 2 -3 lần/ ngày (Truyền TM) trong 7 ngày

- Hoặc cepalosporin thế hệ 3 (cefotaxin hoặc ceftraiaxon hoặc ceftazidim) + metronidazol 500 mg/ 100 ml 1 chai x 2 – 3 lần/ ngày (truyền TM) trong 7 ngày

- Hoặc clindamycin 600 – 900 mg mỗi 8 giờ (TB/ truyền TM) trong 7 ngày, Clindamycin các liều tiêm bắp đơn độc không được lớn hơn 600 mg

+ PĐ 2: Nhiễm trùng nặng, kéo dài, không đáp ứng điều trị trên: - Ticarcillin + acid clavulanic 3,2 g x 3 – 4 lần / ngày (Truyền TM) + amikacin 500 mmg 15 mg/g/ ngày (TB/ truyền TM), có thể kết hợp thêm metronidazol x 2 – 3 lần/ngày (Truyền TM) trong 7 ngày - Hoặc pipercillin – tazobactam 4,5 g x 3 – 4 lần/ ngày (truyền TM) + amikacin 500 mg 15 mg/g/ngày (TB/truyền TM), có thể kết hợp thêm metronidazol x 2 -3 lần/ngày (Truyền TM) trong 7 ngày

được kê đơn kháng sinh ra viện 79 (71,8%) Kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là nhóm penicillin (chiếm 56,3%); sau đó là cephalosporin (43,6%) và metronidazol (chiếm 26,4%) Hầu hết bệnh nhân tiếp tục được giữ nguyên phác đồ kháng sinh từ ngày mổ cho tới khi ra viện Tỉ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ chiếm tỷ lệ thấp là 1,8% Khi ra viện, có 79 bệnh nhân (chiếm 71,8%) được kê kháng sinh đường uống amoxicillin + clavulanic acid [46]

Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai tại khoa Sản, bệnh viện đa khoa Thảo Nguyên huyện Mộc Châu [47] Bệnh nhân mổ lấy thai tuổi trung bình 27,4 ± 6,3 Bệnh nhân được sử dụng cefazolin làm KSDP chiếm 1,8%, cefoxitin và cefoperazon là kháng sinh được sử dụng nhiều nhất Bệnh nhân được bắt đầu sử dụng KSDP trong vòng 2 giờ trước thời điểm rạch da là 100% Tất cả bệnh nhân đều được sử dụng KSDP theo đường tĩnh mạch và 96,3% bệnh nhân có liều kháng sinh phù hợp 100% bệnh nhân có thời gian ngừng KSDP trong vòng 24 giờ Tỷ lệ bệnh nhân được đánh giá phù hợp ở mỗi tiêu chí có sự khác biệt trong đó đáng lưu ý có 1,8% bệnh nhân chọn loại KSDP hợp lý [47]

Tại Trung tâm Y Tế Huyện Hạ Hòa tiến hành nghiên cứu bệnh án của các bệnh nhân chỉ định mổ lấy thai và thực hiện phẫu thuật tại khoa Ngoại tổng 100% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh sau mổ dưới 24 giờ Trong thời gian dưới 30 phút trước rạch da có 72,1% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh 100% bệnh nhân kéo dài kháng sinh sau mổ trên 24 giờ cho tới khi ra viện Kháng sinh được sử dụng nhiều nhất sau 24h khi đóng vết mổ là cefoperazon (57,9%), cefazolin (31,1%), tiếp theo là ampicilin (9,3%) và metronidazol ( chiếm 2,2%) được sử dụng trên các bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn và được sử dụng kết hợp với cefoperazon 100% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều sử dụng kháng sinh đường tiêm tĩnh mạch Tất cả bệnh nhân dùng kháng sinh đều ở mức liều thường dùng Phần lớn bệnh nhân tiếp tục giữ nguyên phác đồ kháng sinh từ ngày mổ cho tới khi ra viện Tại thời điểm ra viện không có bệnh nhân nào tiếp tục kê đơn dùng kháng sinh Chỉ có 2 bệnh nhân có tái khám được chẩn đoán nhiễm trùng nội mạc tử cung và dị ứng chỉ vết mổ, nhập viện điều trị Đánh giá tính phù hợp của phác đồ kháng sinh dự phòng trên toàn bộ tiêu chí cho thấy không có bệnh nào phù hợp với toàn bộ tiêu chí [48]

1.3 Một vài nét về Bệnh viện Đa Khoa Đông Anh

1.3.1 Hoạt động chung

Tiền thân của Bệnh viện đa khoa Đông Anh là Phòng y tế Đông Anh trụ sở đóng tại khu vực ga Đông Anh được thành lập ngày 15/10/1964 với biên chế 10 cán bộ viên chức và 06 giường lưu bệnh nhân, nhiệm vụ chủ yếu là khám chữa một số bệnh thông thường về nội khoa và hộ sinh Bệnh viện đa khoa Đông Anh được thành lập từ tháng 7/2007 đến nay trên cơ sở tách ra từ Trung tâm Y tế huyện Đông Anh theo Quyết định số 5694/QĐ-UBND ngày 21/12/2006 của Ủy ban nhân dân Thành Phố Hà Nội, với quy mô bệnh viện 240 giường kế hoạch Hiện nay Bệnh viện đa khoa Đông Anh là bệnh viện đa khoa hạng II với quy mô 550 giường bệnh Tổ chức bộ máy gồm 20 khoa phòng (11 khoa lâm sàng, 5 khoa cận lâm sàng và 4 phòng chức năng) Biên chế hiện có là 396 công chức, viên chức, người lao động

Khoa Sản, Bệnh viện đa khoa Đông Anh là một trong 4 khoa thuộc khối Ngoại của Bệnh viên Hàng năm, khoa tiếp nhận 2500 – 3000 bệnh nhân đến sinh và điều trị các bệnh lý sản phụ khoa Một số hoạt động chuyên môn tại khoa bao gồm: Khám và quản lý thai nghén, phát hiện các bệnh lý mạn tính của mẹ (bệnh tim mạch, bệnh lý tuyến giáp, viên gan virus B,…) Và các bệnh lý trong thai kỳ (tiền sản giật, đái tháo đường); Đỡ đẻ sinh thường, mổ lấy thai và các kĩ thuật phối hợp trong mổ lấy thai; Theo dõi, điều trị và chăm sóc các vẫn đề liên quan thời kỳ hậu sản Về công tác phẫu thuật, khoa Sản đang phối hợp với khoa gây mê hồi sức thực hiện những ca phẫu thuật MLT và các kỹ thuật phối hợp trong MLT như triệt sản, bóc u nang buồng trứng Sản phụ được tiến hành phẫu thuật tại phòng mổ, khoa gây mê hồi sức, còn lại theo thời gian theo dõi, chăm sóc bệnh nhân trước và sau phẫu thuật được thực hiện tại khoa Sản

1.3.2 Các hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện

Ngày 24/5/2021 Giám đốc bệnh viện đa khoa Đông Anh ban hành Quyết định số 912/QĐ-BVĐKĐA về việc thành lập Ban quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện kèm theo Phân công nhiệm vụ các thành viên Ban quản lý sử dụng kháng sinh Tháng 12

năm 2021 Ban hành “Sổ tay hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh” Trong

đó hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong MLT khá tương đồng với các khuyến cáo hiện nay Cụ thể các khuyến cáo về lựa chọn, liều dùng, đường dùng, thời điểm và thời gian sử dụng được trình bày tại bảng 1.6

Bảng 1.6 Khuyến cáo sử dụng KSDP mổ lấy thai theo Sổ tay hướng dẫn của

bệnh viện đa khoa Đông Anh

600 mg hoặc 900mg Gentamicin Truyền TM (30 phút)

5mg/kg hoặc 2mg/kg nếu thời gian phẫu thuật < 6 giờ hoặc Clcr < 30ml/phút

Thời điểm sử dụng kháng sinh

- Đối với các kháng sinh β-lactam, thời gian sử dụng tối ưu nhất là trong vòng 15 đến 30 phút trước khi rạch da

- Gentamicin truyền trong khoảng 30 phút và kết thúc truyền trước rạch da

- Clindamycin truyền trong 20 – 30 phút và kết thúc truyền trước rạch da 10 - 20 phút

Độ dài kháng sinh dự phòng

Thông thường, 1 liều kháng sinh duy nhất là đủ đối với hầu hết các loại phẫu thuật Không nên sử dụng kháng sinh dự phòng quá 24 giờ đối với hầu hết các loại phẫu thuật

Trường hợp bệnh nhân đang sử dụng kháng sinh ngay trước phẫu thuật, nếu kháng sinh đó có phổ tác dụng trên các chủng vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn vết mổ thì không cần bổ sung thêm kháng sinh dự phòng khác nhưng cần điều chỉnh thời điểm dùng kháng sinh cho phù hợp, có thể sử dụng thêm 1 liều kháng sinh trong vòng 60 phút trước khi rạch da

Sau khi ban hành hướng dẫn tại Bệnh viện, Khoa Sản cũng đã bắt đầu thực hiện triển khai sử dụng KSDP thường quy trong phẫu thuật sản phụ khoa Bởi vậy, nhóm nghiên cứu tiến hành thực hiện đề tài khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân mổ lấy thai Từ đó nhằm tổng kết tình hình sử dụng thực tế tại khoa sau khi ban hành

hướng dẫn, từ đó tiếp tục xây dựng và triển khai các can thiệp nhằm tối ưu hóa việc sử dụng cũng như an toàn, thuận tiện cho sản phụ MLT, đồng thời nhân rộng mô hình cho các khoa ngoại khác trong Bệnh viện

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật mổ lấy thai tại Bệnh viện đa

khoa Đông Anh từ 01/8/2023 đến 31/8/2023

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân tử vong sau vào khoa 72 giờ - Bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai xong chuyển sang viện khác

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu thuần tập tiến cứu sử dụng dữ liệu lưu trữ trong bệnh án nội trú và phỏng vấn bệnh nhân

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Nghiên cứu không tính cỡ mẫu, tiến hành lựa chọn tất cả các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật mổ lấy thai tại tại Bệnh viện đa khoa Đông Anh trong khoảng thời gian từ 01/8/2023 đến 31/8/2023

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Số liệu được thu thập theo trình tự thời gian kể từ khi bệnh nhân nhập viện có chỉ định mổ lấy thai đến khi bệnh nhân xuất viện (trong vòng 30 ngày kể từ thời điểm phẫu thuật) Quy trình thu thập số liệu như sau:

- Trước ngày phẫu thuật: ghi nhận thông tin chung của bệnh nhân, đặc điểm phẫu thuật và đặc điểm sử dụng kháng sinh (nếu có)

- Ngày phẫu thuật: đặc điểm phẫu thuật, đặc điểm sử dụng kháng sinh (lựa chọn, chế độ liều, thời điểm sử dụng, thời gian sử dụng)

- Sau ngày phẫu thuật đến khi xuất viện: bệnh nhân được theo dõi, thăm khám theo quy trình thường quy của bệnh viện Ghi nhận các thông tin sau:

+ Các dấu hiệu nhiễm khuẩn của bệnh nhân: lâm sàng, cận lâm sàng + Đặc điểm nhiễm khuẩn vết mổ (nếu có)

+ Đặc điểm sử dụng kháng sinh: lựa chọn, chế độ liều, cách dùng, thời điểm và thời gian sử dụng

- Sau khi xuất viện – 30 ngày sau mổ: phỏng vấn bệnh nhân qua điện thoại vào ngày thứ 30 (tính từ thời điểm phẫu thuật) Ghi nhận các thông tin sau:

+ Đặc điểm nhiễm khuẩn vết mổ (nếu có): lâm sàng, nhập viện do nhiễm khuẩn vết mổ

+ Đặc điểm sử dụng kháng sinh: lựa chọn, chế độ liều, cách dùng, thời điểm và thời gian sử dụng

Tất cả các thông tin được ghi nhận và điền vào phiếu thu thập thông tin bệnh nhân đã được thiết kế sẵn tại Phụ lục 1

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Đặc điểm chung của bệnh nhân: tuổi, số lần sinh con, tiền sử mổ lấy thai, sinh con, bệnh mắc kèm và tiền sử dị ứng với kháng sinh nhóm beta – lactam

- Đặc điểm phẫu thuật và các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ: + Loại phẫu thuật

+ Phân loại phẫu thuật: sạch, sạch – nhiễm, nhiễm + Quy trình phẫu thuật mổ cấp cứu hoặc mổ phiên + Hình thức phẫu thuật

+ Thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện trước và sau phẫu thuật, tổng thời gian nằm viện

+ Diễn biến bất thường trong cuộc phẫu thuật - Đặc điểm bệnh nhân sau phẫu thuật

- Đặc điểm bệnh nhân sau ra viện

2.2.4.2 Phân tích thực trạng của việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân mổ lấy thai

- Đặc điểm chung các kiểu phác đồ kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân - Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân (chỉ định, lựa chọn, thời điểm, đường dùng, liều dùng, thời gian sử dụng) tại các thời điểm sau:

+ Trước khi phẫu thuật + Trong vòng 24 giờ sau khi đóng vết mổ + Sau khi đóng vết mổ trên 24 giờ đến khi ra viện + Sau khi ra viện

- Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân mổ lấy thai về: chỉ định, lựa chọn, thời điểm sử dụng kháng sinh, đường dùng, liều dùng, lặp lại liều trong cuộc mổ và thời gian sử dụng

Nghiên cứu đánh giá tính hợp lý của phác đồ kháng sinh dự phòng với các tiêu chí đánh giá được xây dựng dựa trên khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng của ASHP (2013), hướng dẫn của Bộ Y tế 2015, tại Bệnh viện[6],[35],[42]

2.2.5 Tiêu chí phân tích và quy ước sử dụng trong nghiên cứu

- Đánh giá bệnh nhân nhiễm khuẩn trước phẫu thuật: Bệnh nhân được xem là có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật khi: + Được bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn trước phẫu thuật + Bệnh nhân có hội chứng viêm đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) khi có ít nhất hai trong số các biểu hiện sau:

• Thân nhiệt ≥ 380C hoặc ≤ 360C • Nhịp tim > 90 lần/phút

• Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32mmHg • Bạch cầu/máu > 1200/mm3 hoặc < 4000/mm3 hoặc > 10% bạch cầu non - Đánh giá nhiễm khuẩn sau phẫu thuật:

Bệnh nhân có nhiễm khuẩn sau phẫu thuật khi có các biểu hiện NKVM nông, hoặc NKVM sâu, nhiễm khuẩn khoang/cơ quan theo tiêu chuẩn chẩn đoán NKVM của Bộ Y tế [2] (Phụ lục 2)

- Đánh giá tính phù hợp của kháng sinh dự phòng: Các tiêu chí đánh giá bao gồm: chỉ định, lựa chọn, đường dùng, thời điểm đưa liều và lặp lại liều trong cuộc mổ, thời gian dùng thuốc Việc đánh giá dựa trên Hướng dẫn giám sát nhiễm khuẩn vết mổ của BYT (2023), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của BYT (2015), Sổ tay hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bệnh viện ĐKĐA (2021) và Hướng dẫn của ASHP (2013) [2, 13], [35]

Với mỗi tiêu chí, bệnh nhân được đánh giá phù hợp nếu thỏa mãn các điều kiện sau:

(1) Chỉ định: Phù hợp khi bệnh nhân được phân loại phẫu thuật sạch, sạch nhiễm, và

được sử dụng kháng sinh trước khi rạch da

(2) Lựa chọn: phù hợp khi bệnh nhân được sử dụng kháng sinh như sau:

- Ưu tiên: Cefazolin HOẶC amoxicilin/ acid clavunalic HOẶC ampicilin/sulbactam

- Kháng sinh thay thế nếu dị ứng penicillin: Clindamycin VÀ gentamycin

(3) Thời điểm sử dụng: Phù hợp khi thời điểm sử dụng trong vòng 60 phút trước khi rạch ra

(4) Đường dùng: Kháng sinh được sử dụng đường tiêm tĩnh mạch (5) Liều dùng: Liều dùng phù hợp khi bệnh nhân được sử dụng kháng sinh theo bảng liều dưới đây:

Kháng sinh Liều dùng Thời gian lặp lại liều (giờ)

≥ 120 kg: 3g

Mỗi 4 giờ (mỗi 2 giờ nếu phẫu thuật tim)

Amoxicilin/ acid clavunalic (1g/200mg)

1,2 – 2,4g Mỗi 2 giờ

Ampiciln/sulbactam (1g/500mg)

Lưu ý: các bệnh nhân được đánh giá là phù hợp về liều dùng khi có lựa chọn phù hợp

(6) Bổ sung liều kháng sinh trong cuộc phẫu thuật: Liều kháng sinh được nhắc lại trong cuộc phẫu thuật nếu phẫu thuật kéo dài > 3 giờ hoặc mất ≥ 1.5000ml máu

(7) Thời gian sử dụng: kháng sinh được ngừng trong vòng 24 giờ sau đóng vết mổ

2.2.6 Xử lý và phân tích số liệu

Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel 20 và SPSS 20.0 Biến định tính được biểu diễn dưới dạng tỷ lệ (%) Biến liên tục được biểu diễn dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn (TB ± SD) nếu phân phối chuẩn, hoặc dưới dạng trung vị và khoảng tứ phân vị (IQR) nếu không phân phối chuẩn

2.2.7 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu đã nằm trong đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở tại Bệnh viện đa khoa Đông Anh năm 2024 Các bệnh nhân được quản lí bằng mã số nghiên cứu và tên viết tắt Các thông tin của bệnh nhân được giữ bí mật và chỉ phục vụ cho mục đích chăm sóc y tế tốt hơn Dữ liệu công bố là quần thể, không chỉ đích danh bệnh nhân

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Mục tiêu 1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân được chỉ định mổ lấy thai tại Bệnh viện Đa khoa Đông Anh

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

Nhóm nghiên cứu thu thập được 160 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

Đặc điểm chung của bệnh nhân được mô tả trong bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

Viêm gan B, điều trị và dừng thuốc cách đây 6 năm 1 (0,6)