BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LƯƠNG THU HIỀN PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP, BỆNH VIỆN ĐA KHOA TR
TỔNG QUAN
Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ
1.1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật xuất hiện trong khoảng thời gian 30 ngày hoặc 90 ngày tính từ ngày phẫu thuật [1], [2]
Theo vị trí xuất hiện nhiễm khuẩn, NKVM được chia thành 3 loại gồm: NKVM nông, NKVM sâu và nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể [1],[2]
Nhiễm khuẩn vết mổ nông
NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da NKVM nông phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong khoảng 30 ngày tính từ khi phẫu thuật (với ngày 1 là ngày phẫu thuật);
- Chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại vị trí vết mổ;
- Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
✓ Chảy mủ từ bề mặt vết mổ
✓ Phát hiện được vi khuẩn từ xét nghiệm nuôi cấy hoặc không nuôi cấy từ bệnh phẩm dịch hoặc mô lấy vô trùng từ vết mổ
✓ Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: Cảm thấy đau hoặc đau khi chạm vào vết mổ, Sưng tại chỗ Đỏ hoặc nóng và cần mở vết mổ nhưng không xét nghiệm mẫu bệnh phẩm lấy từ vết mổ
✓ Bác sĩ chẩn đoán là NKVM nông
Nhiễm khuẩn vết mổ sâu
NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ NKVM sâu phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày hoặc 90 ngày tính từ khi phẫu thuật (với ngày 1 là ngày phẫu thuật);
- Xảy ra ở mô mềm sâu (ví dụ: cân, cơ) của vết mổ;
- Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
✓ Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật
✓ Toác vết mổ tự nhiên hoặc do phẫu thuật viên chủ động mở vết mổ và có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 38 0 C, cảm thấy đau tại chỗ hoặc đau khi chạm, và phát hiện được vi khuẩn từ xét nghiệm nuôi cấy hoặc không nuôi cấy từ bệnh phẩm dịch hoặc mô mềm sâu lấy vô trùng từ vết mổ
✓ Áp xe hoặc có bằng chứng của NKVM sâu thông qua khám thực thể, phẫu thuật lại, xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh hoặc xét nghiệm giải phẫu bệnh (mô bệnh học)
✓ Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu
Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể
Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể gồm nhiễm khuẩn liên quan đến bất kỳ bộ phận nào của cơ thể nằm sâu hơn các lớp cân/cơ được mở hoặc thao tác khác trong quá trình phẫu thuật NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày hoặc 90 ngày tính từ khi phẫu thuật (với ngày 1 là ngày phẫu thuật):
- Xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật;
- Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
✓ Chảy mủ từ ống dẫn lưu đặt tại cơ quan/khoang phẫu thuật
✓ Phát hiện được vi khuẩn từ xét nghiệm nuôi cấy hoặc không nuôi cấy từ bệnh phẩm dịch hoặc mô lấy vô trùng từ cơ quan/khoang phẫu thuật
✓ Áp xe hoặc có bằng chứng của NKVM sâu thông qua khám thực thể, phẫu thuật lại, xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh hoặc xét nghiệm giải phẫu bệnh (mô bệnh học)
✓ Bác sĩ chẩn đoán NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật [1], [2]
Phân loại NKVM theo vị trí được thể hiện trong Hình 1.1[1]
Hình 1.1 Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ 1.1.3 Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ
Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm Rất ít bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí phẫu thuật Loài vi khuẩn thường gặp ở một số phẫu thuật được trình bày ở Bảng 1.1 [2]
Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: S aureus kháng methicillin, vi khuẩn gram âm sinh β-lactamases rộng phổ Tại các cơ sở khám chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh cao thường có tỷ lệ vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc cao như: E coli, Pseudomonas sp, A baumannii Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây NKVM [2]
Bảng 1.1 Các chủng vi khuẩn gây NKVM thường gặp ở một số phẫu thuật[2]
Loại phẫu thuật Vi khuẩn thường gặp
Phẫu thuật cấy ghép bộ phận giả
Phẫu thuật tim mạch, thần kinh
Phẫu thuật chỉnh hình S.aureus, S.epidermidis
Loại phẫu thuật Vi khuẩn thường gặp
Phẫu thuật mắt S.aureus, S.epidermidis, Streptococus,
Phẫu thuật phổi, mạch máu, tiêu hóa Bacilus kỵ khí, Enterococci
Phẫu thuật đầu, mặt và cổ S.aureus, Streptococus, vi khuẩn kỵ khí,
Phẫu thuật sản phụ khoa Streptococci, vi khuẩn kỵ khí
Phẫu thuật tiết niệu E.coli, Kelbsialla spp, Pseudomonas spp
Phẫu thuật mở bụng thăm dò Vi khuẩn kỵ khí
❖ Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền
Có 2 nguồn tác nhân gây NKVM gồm:
Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh): Là nguồn tác nhân chính gây NKVM, gồm các vi sinh vật thường trú có ngay trên cơ thể người bệnh Các vi sinh vật này thường cư trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các khoang/tạng rỗng của cơ thể như: khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu - sinh dục, v.v Một số ít trường hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vết mổ theo đường máu hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ và gây NKVM Các tác nhân gây bệnh nội sinh nhiều khi có nguồn gốc từ môi trường bệnh viện và có tính kháng thuốc cao
Vi sinh vật ngoài môi trường (ngoại sinh): Là các vi sinh vật ở ngoài môi trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ Các tác nhân gây bệnh ngoại sinh thường bắt nguồn từ:
Môi trường khu phẫu thuật: Bề mặt phương tiện, thiết bị, không khí buồng phẫu thuật, nước và phương tiện vệ sinh tay ngoại khoa, v.v
Dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm
Nhân viên kíp phẫu thuật: Từ bàn tay, trên da, từ đường hô hấp
Vi sinh vật cũng có thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm sóc vết mổ không tuân thủ đúng nguyên tắc vô khuẩn Tuy nhiên, vi sinh vật xâm nhập vào vết mổ theo đường này thường gây NKVM nông, ít gây hậu quả nghiêm trọng
Các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời gian phẫu thuật theo cơ chế trực tiếp, tại chỗ Hầu hết các tác nhân gây NKVM là các vi sinh vật định cư trên da vùng rạch da, ở các mô/tổ chức vùng phẫu thuật hoặc từ môi trường bên ngoài xâm nhập vào vết mổ qua các tiếp xúc trực tiếp và gián tiếp, đặc biệt là các tiếp xúc qua bàn tay kíp phẫu thuật [2]
1.1.4 Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
Các yếu tố nguy cơ gây NKVM có thể phân thành 4 nhóm chính: yếu tố về người bệnh, yếu tố về môi trường, yếu tố liên quan đến đặc điểm phẫu thuật và yếu tố dịch tễ kháng thuốc
❖ Các yếu tố thuộc về người bệnh
Những yếu tố về người bệnh dưới đây có thể làm tăng nguy cơ mắc NKVM bao gồm: Tuổi cao, suy dinh dưỡng hay thể trạng suy kiệt, béo phì, bệnh lí đái tháo đường hoặc tăng đường huyết chu phẫu, bệnh nhiễm trùng, nằm viện lâu ngày trước phẫu thuật, bị suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch [2] Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (American Societyof Anesthegiologists - ASA), người bệnh phẫu thuật có điểm ASA 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất [2] Điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật được trình bày trong Bảng 1.2
Bảng 1.2 Điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật [2]
ASA Tiêu chuẩn phân loại
I Người bệnh khỏe mạnh, không có bệnh toàn thân
II Người bệnh khỏe mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ
III Người bệnh có bệnh toàn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình thường
IV Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe dọa tính mạng
V Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao cho dù được phẫu thuật
Theo khuyến cáo về dự phòng NKVM của Tổ chức y tế thể giới (WHO) năm 2016, các công tác chuẩn bị phòng mổ, dụng cụ phẫu thuật, chăm sóc bệnh nhân trước và sau khi phẫu thuật là những biện pháp dự phòng NKVM cần được chú trọng hàng đầu để giảm thiểu các yếu tố NKVM đến từ môi trường ngoài [3] Những yếu tố liên quan đến phòng mổ và chăm sóc bệnh nhân dưới đây có ảnh hưởng đến nguy cơ NKVM được trình bày trong Bảng 1.3
Bảng 1.3 Yếu tố liên quan đến phòng mổ và chăm sóc bệnh nhân có ảnh hưởng đến nguy cơ NKVM[2], [3], [4]
Thời gian Công tác chuẩn bị Yếu tố nguy cơ
Vệ sinh bệnh nhân, cạo lông tại vị trí phẫu thuật
Kiểm soát nhiệt độ và đường huyết của bệnh nhân
Kháng sinh dự phòng hợp lý
Bệnh nhân không được vệ sinh đúng cách, cạo lông không đúng kĩ thuật Bệnh nhân không được sử dụng kháng sinh dự phòng
Môi trường phòng mổ (hệ thống thông khí, khử trùng dụng cụ và trang thiết bị phẫu thuật, quần cư vi sinh trong phòng mổ)
Phẫu thuật viên khử trùng tay
Trang phục phẫu thuật của NVYT
Thao tác phẫu thuật của NVYT
Quản lý việc xâm nhiễm vi khuẩn
Thiết kế phòng mổ và điều kiện phòng mổ không đảm bảo nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn
Dụng cụ phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn
NVYT không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong phòng mổ
Thao tác phẫu thuật: gây tổn thương mô, thất bại trong loại bỏ mô hoại tử…
Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật
Kế hoạch xuất viện của bệnh nhân
❖ Các yếu tố liên quan đến đặc điểm phẫu thuật:
Tổng quan về kháng sinh dự phòng
1.2.1 Khái niệm kháng sinh dự phòng
Kháng sinh dự phòng (KSDP) là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng này KSDP nhằm giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật [4]
1.2.2 Chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng
Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế (2015), KSDP được chỉ định cho: tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc phẫu thuật sạch- nhiễm; trong phẫu thuật sạch, liệu pháp KSDP nên áp dụng với một số can thiệp ngoại khoa nặng, có thể ảnh hưởng tới sự sống còn và/hoặc chức năng sống (phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật tim và mạch máu, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật nhãn khoa); phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn: kháng sinh đóng vai trò trị liệu KSDP không ngăn ngừa nhiễm khuẩn mà ngăn ngừa nhiễm khuẩn đã xảy ra không phát triển [4]
Theo khuyến cáo của Hội Dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ (American Society of Health- System Pharmacists - ASHP) (2013) KSDP được chỉ định đối với những phẫu thuật sạch kèm theo có yếu tố nguy cơ tùy theo loại phẫu thuật, bao gồm các phẫu thuật sạch nhiễm và phẫu thuật nhiễm [9]
Theo CDC, KSDP nên được chỉ định đối với hầu hết các loại phẫu thuật trong đó KSDP đã chứng minh được hiệu quả làm giảm tỷ lệ NKVM trên các nghiên cứu lâm sàng Phân tầng nguy cơ NKVM theo thang điểm nguy cơ NNIS được sử dụng rộng rãi cho nhiều nhóm phẫu thuật [12]
1.2.3 Lựa chọn kháng sinh dự phòng
Việc lựa chọn KSDP cần được dựa trên căn nguyên vi khuẩn có thể gây NKVM tại vị trí phẫu thuật, đặc điểm dịch tễ học, tình trạng kháng thuốc tại địa phương và bệnh viện để có thể xây dựng những hướng dẫn sử dụng KSDP phù hợp với mỗi bệnh viện Bên cạnh đó, cũng cần lưu ý đến việc so sánh hiệu quả của các thuốc, hồ sơ an toàn của thuốc và dị ứng thuốc của người bệnh [2], [4]
KSDP lý tưởng nhất cần đạt các mục tiêu: (1) dự phòng được NKVM, (2) phòng bệnh và tử vong liên quan đến NKVM, (3) giảm thời gian và chi phí nằm viện, (4) không gây tác dụng không mong muốn, (5) không tác dụng bất lợi đến hệ vi khuẩn bình thường trên người bệnh [9] Để đạt được những mục tiêu trên cần lựa chọn KSDP tác dụng trên căn nguyên vi khuẩn có thể gây NKVM Thuốc được lựa chọn cần bảo đảm an toàn, sử dùng trong thời gian ngắn nhất để giảm tối thiểu tác dụng không mong muốn, giảm chi phí và giảm tác động trên vị hệ bình thường của bệnh nhân Dựa trên nhiều nghiên cứu, ASHP đã đưa ra khuyến nghị lựa chọn KSDP thích hợp đối với từng loại phẫu thuật Nội dung chi tiết của khuyến cáo này được trình bày trong Phụ lục 3 [9]
1.2.4 Liều kháng sinh dự phòng
KSDP nên được sử dụng với liều lượng thích hợp để đảm bảo được nồng độ trong máu, tại vị trí phẫu thuật đủ để làm giảm tối đa sự khả năng xâm nhiễm vi khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong suốt khoảng thời gian thực hiện phẫu thuật Khuyến cáo cụ thể về liều từng loại KSDP thường dùng được trình bày trong Bảng 1.6 [9]
Bảng 1.7.Khuyến cáo liều dùng KSDP theo ASHP (2013) [9]
Kháng sinh Người lớn a Trẻ em b Đường tiêm hoặc truyền tĩnh mạch
Cefazolin 2 g, 3 g nếu cân nặng ≥120 kg 30 mg/kg
Kháng sinh Người lớn a Trẻ em b
Gentamicin g 5 mg/kg theo DW 2.5 mg/kg theo DW
15 mg/kg Sơ sinh nhẹ hơn 1,2kg: liều đơn 7.5 mg/kg
Sơ sinh 2–9 tháng: 80 mg/kg theo piperacillin Trẻ >9 tháng và ≤40kg:
Vancomycin 15 mg/kg 15 mg/kg Đường uống
Erythromycin dạng base 1 g 20 mg/kg
Ghi chú: a Liều người lớn được tham khảo từ nhiều nghiên cứu Khi các nghiên cứu sử dụng các mức liều khác nhau, lựa chọn liều được nhiều chuyên gia khuyến cáo nhất b Liều tối đa cho trẻ em không được vượt quá liều người lớn c Các kháng sinh có thời gian bán thải ngắn (cefazolin, cefoxitin) dùng trong các phẫu thuật dài, cần bổ sung liều trong phẫu thuật khi thời gian phẫu thuật dài hơn 2 lần t 1/2 của thuốc trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường "NA" là không áp dụng bổ sung liều d Mặc dù liều 1g được phê duyệt trong nhãn thuốc được cấp phép tại Hoa Kỳ, các chuyên gia khuyến cáo liều 2g trên bệnh nhân béo phì e Khi sử dụng liều đơn kết hợp metronidazol cho các phẫu thuật đại trực tràng f Thường dự phòng bằng liều đơn với các fluoroquinolon do tăng nguy cơ ADR như viêm gân, đứt gân trên mọi lứa tuổi g Thông thường, dự phòng bằng gentamicin nên giới hạn ở liều đơn đưa trước phẫu thuật Liều dùng dựa trên cân nặng lý tưởng (IBW) Nếu cân nặng thực tế ≥ 20% cân nặng lý tưởng Liều dùng theo cân nặng (DW) được tính như sau: DW = IBW + 0.4 x (cân nặng thực - IBW) [9]
1.2.5 Đường dùng kháng sinh dự phòng Đường dùng KSDP được khuyến cáo khác nhau theo loại phẫu thuật Tuy nhiên, phần lớn phẫu thuật KSDP được khuyến cáo dùng đường tiêm tĩnh mạch do khi sử dụng qua đường này, thuốc được hấp thu nhanh vào trong huyết tương và xâm nhập tới vị trí phẫu thuật với nồng độ có thể dự đoán được [9] Đường tiêm bắp cũng có thể sử dụng nhưng không đảm bảo về tốc độ hấp thu của thuốc và không ổn định Đường uống chỉ được dùng khi chuẩn bị phẫu thuật trực tràng, đại tràng Đối với đường dùng tại chỗ, hiệu quả thay đổi theo từng loại phẫu thuật (trong phẫu thuật thay khớp, sử dụng chất xi măng tẩm kháng sinh) [4]
1.2.6 Thời điểm đưa liều đầu tiên và lặp lại liều kháng sinh dự phòng
Kháng sinh dự phòng cần dùng ở thời điểm sao cho thuốc đạt nồng độ trong huyết thanh và mô lớn hơn nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của các vi khuẩn có thể gặp trong phẫu thuật đó, tại thời điểm rạch da và trong suốt cuộc phẫu thuật [9]
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO), thời điểm sử dụng liều đầu KSDP muộn nhất trong vòng 120 phút trước thời điểm rạch da KSDP đưa trước 120 phút trước rạch da tăng nguy cơ gặp NKVM đáng kể so với đưa trong vòng 120 phút trước rạch da Sự khác nhau về nguy cơ NKVM là không đáng kể ở các khoảng thời gian: trong vòng 120 đến 60 phút trước rạch da, 60 đến 30 phút trước rạch da và trong vòng 30 phút trước rạch da Với phẫu thuật lấy thai, KSDP nên bắt đầu trước khi rạch da để giảm nguy cơ NKVM ở người mẹ [5]
Trong một số trường hợp, cần bổ sung liều kháng sinh trong thời gian phẫu thuật
Trong phẫu thuật tim kéo dài hơn 4 giờ, cần bổ sung thêm một liều kháng sinh Trong trường hợp mất máu với thể tích trên 1500ml ở người lớn, và trên 25ml/kg ở trẻ em, nên bổ sung liều KSDP sau khi bổ sung dịch thay thế [4]
1.2.7 Lưu ý khi sử dụng KSDP
• Không dùng kháng sinh để dự phòng cho các nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc sau mổ và những nhiễm khuẩn xảy ra trong lúc mổ
• Một số nguy cơ khi sử dụng KSDP, bao gồm: dị ứng thuốc, bao gồm cả sốc phản vệ, tiêu chảy do kháng sinh, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn do Clostridium difficile, vi khuẩn đề kháng kháng sinh và lây truyền vi khuẩn đa kháng [4].
Kháng sinh dự phòng trong chương trình quản lí kháng sinh tại bệnh viện
Năm 2023, Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) cung cấp định nghĩa về chương trình quản lý kháng sinh (Antimicrobial Stewardship Program - ASP) như sau:
"Chương trình quản lý kháng sinh là một chương trình được thiết kế để giúp quản lý và tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh trong các cơ sở y tế”[13] Tại Việt Nam năm 2020, trong “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện”, Bộ Y tế đã nếu rõ mục đích thực hiện trong chương trình QLKS là (1) Nâng cao hiệu quả điều trị bệnh nhiễm trùng, (2) Đảm bảo an toàn, giảm thiểu các biến cố bất lợi cho người bệnh, (3) Giảm khả năng xuất hiện đề kháng của vi sinh vật gây bệnh, (4) Giảm chi phí nhưng không ảnh hưởng tới chất lượng điều trị, (5) Thúc đẩy chính sách sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn [14]
1.3.2 Phân tích sử dụng kháng sinh
Việc đánh giá sử dụng kháng sinh được xem là một trong những chiến lược chính của chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện Có nhiều phương pháp khác nhau để đánh giá việc sử dụng kháng sinh, tuy nhiên, chúng có thể được phân thành hai nhóm phương pháp chính: đánh giá định tính và đánh giá định lượng
Nghiên cứu định tính được thực hiện nhằm đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng thuốc theo các tiêu chuẩn chất lượng và tính cần thiết so với các tiêu chuẩn đã được thiết lập trước đó, bao gồm chỉ định, liều dùng, độ dài đợt điều trị và các thông tin khác Tại Bắc Mỹ, những nghiên cứu này được gọi là DUR (Drug Utilization Review) - Đánh giá sử dụng thuốc [15], khái niệm này cũng được hiểu tương tự như DUE - Drug Utilization Evaluation [16]
Phương pháp đánh giá định lượng thực hiện tính toán lượng thuốc hoặc tổng chi phí thuốc được sử dụng nhưng không đánh giá được chất lượng của việc sử dụng thuốc Mục đính của nhóm phương pháp này thường bao gồm [17]:
• Tính toán lượng thuốc tiêu thụ trong bệnh viện;
• Theo dõi xu hướng sử dụng thuốc theo thời gian;
• So sánh lượng tiêu thụ thuốc giữa các bệnh viện;
• Xác định các thuốc chậm sử dụng hoặc bị lạm dụng;
• Đo lường sử dụng thuốc theo sự thay đổi các yếu tố nhân khẩu học;
• Đo lường bệnh tật liên quan dựa trên lượng tiêu thụ thuốc cụ thể
Phương pháp tính toán theo liều xác định hàng ngày (DDD) được công nhận là phương pháp rộng rãi nhất Từ những năm 1970, phương pháp này đã được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) thông qua với mục đích chuẩn hóa nghiên cứu về sử dụng thuốc giữa các quốc gia DDD là viết tắt của Defined Daily Dose, là Liều duy trì trung bình giả định mỗi ngày đối với một loại thuốc được sử dụng cho chỉ định chính ở người lớn [18] Liều DDD thường dựa trên liều của từng phác đồ điều trị, thường dùng trong điều trị nhiều hơn là trong dự phòng Nếu một thuốc được dùng với nhiều chỉ định khác nhau, DDD có thể được tính cho mỗi chỉ định Tính DDD chỉ dành được cho những thuốc đã có mã ATC và được định kỳ đánh giá lại [18]
DDD là một công cụ hữu ích để so sánh lượng tiêu thụ thuốc giữa các khoảng thời gian khác nhau hoặc giữa các đơn vị, khu vực khác nhau DDD có thể được sử dụng để tính lượng tiêu thụ thuốc trong bất kỳ một khoảng thời gian nào Tuy nhiên, phương pháp DDD cũng có những hạn chế như: liều DDD không có ý nghĩa đối với sử dụng thuốc ở trẻ em và hiện tại cũng không có liều DDD nào được thiết lập cho bệnh nhân có suy giảm chức năng thận [16] Thông thường, liều DDD không thay đổi nhiều, nhu đối với kháng sinh, và có một số trường hợp DDD thay đổi theo thời gian Điều này gây ra khó khăn trong việc đánh giá xu hướng sử dụng kháng sinh
❖ Phân loại kháng sinh của WHO theo công cụ AWaRe
Phân loại Kháng sinh AWaRe được phát triển bởi Hội đồng chuyên gia xây dựng Danh mục Thuốc thiệt yếu của WHO vào năm 2017 Đây là một công cụ hỗ trợ các chương trình quản lý kháng sinh ở cấp cơ sở, quốc gia và toàn cầu Kháng sinh được phân loại thành ba nhóm: Tiếp cận (Access), Theo dõi (Watch) và Dự trữ (Reserve) Phân loại AWaRe là một công cụ hữu ích để theo dõi mức tiêu thụ kháng sinh, xác định mục tiêu và theo dõi hiệu quả của các chính sách quản lý nhằm tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh và hạn chế tình trạng đề kháng kháng sinh Mục tiêu của WHO giai đoạn 2019-2023 ở cấp quốc gia là ít nhất 60% tổng lượng kháng sinh tiêu thụ thuộc nhóm tiếp cận (Access) [19]
Phân loại kháng sinh của WHO theo công cụ AWaRe cụ thể như sau [20]:
• Kháng sinh nhóm Access (nhóm tiếp cận): Nhóm này bao gồm những kháng sinh được khuyến cáo sử dụng theo kinh nghiệm như là lựa chọn hàng đầu hoặc hàng hai trong điều trị những nhiễm khuẩn thường gặp và được liệt kê trong danh mục thuốc thiết yếu cho người lớn và trẻ em với các bệnh lý nhiễm khuẩn cần dùng đến kháng sinh này Thuốc phải dễ dàng được tiếp cận với một chi phí phù hợp, chế phẩm thích hợp và chất lượng đảm bảo Lựa chọn hàng đầu thường là những thuốc có phổ hẹp và ít có khả năng kháng thuốc, ví dụ: amoxicillin và ampicillin [20]
• Kháng sinh nhóm Watch (nhóm theo dõi): Nhóm kháng sinh này bao gồm những phân nhóm kháng sinh thường được xem là có nguy cơ gây kháng thuốc cao hơn và vẫn còn được khuyến cáo lựa chọn điều trị hàng đầu hoặc hàng hai nhưng chỉ với một số ít chỉ định Những loại thuốc này nên được ưu tiên xem xét đưa vào mục tiêu hành động và theo dõi, giám sát của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh cấp quốc gia và tại cơ sở điều trị Ví dụ: azithromycin và ciprofloxacin [20]
• Kháng sinh nhóm Reserve (nhóm dự trữ): Nhóm kháng sinh này bao gồm các kháng sinh được dùng trong lựa chọn cuối cùng hoặc chỉ dùng cho những đối tượng bệnh nhân đặc biệt nhất và ở những cơ sở điều trị đặc biệt khi mà các thuốc thay thế khác không có sẵn hoặc đã thất bại điều trị (ví dụ: những nhiễm khuẩn rất nặng do các vi khuẩn đa kháng thuốc) Những thuốc này nên được bảo tồn và ưu tiên làm mục tiêu của Chương trình quản lý kháng sinh cao cấp quốc gia và cấp quốc tế bao gồm việc theo dõi sát và báo cáo việc sử dụng để giữ hiệu quả của thuốc được lâu dài Ví dụ: cefiderocol và colistin [20]
1.3.3 Can thiệp KSDP trong chương trình quản lý kháng sinh
Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh (Antimicrobial stewardship programs, ASP) tại bệnh viện được xem là chìa khóa để đảm bảo đồng thời các mục tiêu điều trị hiệu quả, an toàn, và giảm đề kháng, bảo tồn những kháng sinh còn lại trong tương lai [21] Trước thực trạng sử dụng KSDP bất hợp lý tại nhiều quốc gia trên thế giới, can thiệp về KSDP trong phẫu thuật được coi là một nội dung thiết yếu trong chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện Theo khuyến cáo của CDC Hoa Kỳ và Quỹ quốc gia về bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ đã liệt kê việc tối ưu hóa KSDP trong phẫu thuật là mục tiêu chiến lược hàng đầu để ngăn ngừa sự xuất hiện và lây lan của vi khuẩn đề kháng kháng sinh trong bệnh viện [22] Hướng dẫn của Trung tâm Châu Âu về Phòng ngừa và Kiểm soát Bệnh tật về sử dụng kháng sinh hợp lý đã xác định việc giám sát chỉ định, lựa chọn, thời điểm dùng và thời gian dùng là thành phần thiết yếu trong chương trình quản lý kháng sinh [23] Nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân phẫu thuật tại một bệnh viện ở Pakistan cho thấy, dưới tác động của can thiệp việc sử dụng KSDP hợp lý tăng từ 1,3% lên 12,4% [24] Tại khoa chấn thương chỉnh hình và y học thể thao, Bệnh viện Đại học
Y Hà Nội hiệu quả của chương trình KSDP thể hiện tỷ lệ tuân thủ tất cả các tiêu chí đạt 77,2% [25].Tại Bệnh viện Bình dân cho thấy công tác giám sát sử dụng KSDP tại khoa Ngoại, đã làm tăng tỉ lệ sử dụng KSDP hợp lý từ 27,5% (trước can thiệp) lên 63,8% (sau can thiệp) [26]
1.3.4 Chiến lược can thiệp KSDP trong chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện
Liên minh toàn cầu về nhiễm trùng trong phẫu thuật tập hợp 234 chuyên gia từ 83 quốc gia đã thống nhất rằng việc triển khai chương trình KSDP nên là bước đầu tiên của mọi chương trình quản lý kháng sinh trong bệnh viện [27] Các chiến lược can thiệp của chương trình KSDP rất đa dạng, xuất phát từ nhiều khía cạnh khác nhau của các yếu tố ảnh hưởng đến việc kém tuân thủ sử dụng KSDP Một trong những chiến lược can thiệp cơ bản và phổ biến là đào tạo, tập huấn các nhân viên y tế nhằm nâng cao nhận thức về các nguyên tắc và tầm quan trọng của việc sử dụng KSDP hợp lý Các hình thức đào tạo, tập huấn bao gồm cung cấp cho nhân viên y tế các tài liệu cập nhật như các hướng dẫn sử dụng kháng sinh, bản tin hay tập san thông tin thuốc, tổ chức hội thảo,…[28], [29] Ngoài ra, bệnh nhân cũng là đối tượng mà các chương trình giáo dục có thể hướng đến [30] Tuy nhiên, phương pháp này cũng tồn tại vài điểm hạn chế do kiến thức, thái độ và hành vi vốn có của bác sĩ đã thành thói quen trong thực hành lâm sàng nên rất khó thay đổi quan điểm và hành vi kê đơn nếu chỉ dựa trên đào tạo và tập huấn ngắn hạn [31] Ngoài ra, việc xây dựng các hướng dẫn sử dụng kháng sinh phù hợp với đặc thù của từng bệnh viện, khoa phòng về dịch tễ NKVM và điều kiện cung ứng thuốc cũng đóng một vai trò quan trọng trong việc thúc đẩy sự hợp tác của nhân viên y tế để thực hiện các hướng dẫn [32]
Một chiến lược khác trong chương trình quản lý kháng sinh ngoại khoa là giám sát việc tuân thủ kê đơn và tiêu thụ kháng sinh, từ đó đưa ra phản hồi và can thiệp trực tiếp để thay đổi quyết định kê đơn kháng sinh [33] Các hình thức can thiệp cụ thể có thể bao gồm ban hành các mẫu kê đơn KSDP được chuẩn hóa, sử dụng các bảng kiểm và công cụ nhắc nhở, yêu cầu hội chẩn khi kê đơn kháng sinh, phê duyệt đơn thuốc trước khi cấp phát,…,với sự trợ giúp của công nghệ thông tin và các phần mềm được tự động hóa [34],[35] Đối với các chiến lược can thiệp kê đơn trong QLKS ngoại khoa, nhiều nghiên cứu đã khẳng định vai trò của dược sĩ trong việc cải thiện tình trạng lạm dụng kháng sinh [24],[36],[37] Để phát triển một chương trình KSDP tối ưu, việc sử dụng KSDP trong thực tế yêu cầu sự tham gia của nhiều đối tượng, bao gồm dược sĩ, bác sĩ, điều dưỡng trong khoa Ngoại, phòng mổ và phòng hồi sức Vì vậy, để đảm bảo sự đồng bộ về nhận thức, thái độ và thực hành, cách tiếp cận đa chiều và phân phối giữa các nhân viên y tế là rất quan trọng Theo khuyến cáo của Bộ Y tế, việc thiết lập ban quản lí sử dụng kháng sinh để xây dựng các quy định về sử dụng kháng sinh, thực hiện, giám sát và triển khai các can thiệp nâng cao chất lượng sử dụng kháng sinh trong bệnh viện [14]
1.4 Vài nét về khoa Ngoại Tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam Được tài trợ bởi KOICA Hàn Quốc, Bệnh viện ĐKTW Quảng Nam được thành lập theo Quyết định số 428/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ ngày 16/4/2007, là một bệnh viện đa khoa hạng II trực thuộc Bộ Y Tế Đến năm 2021, bệnh viện đã tăng quy mô lên đến 660 giường bệnh Trong giai đoạn 2016 - 2020, bệnh viện được Bộ Y tế quan tâm, đầu tư cải tạo cơ sở hạ tầng và trang thiết bị để phát triển thêm khoa Ngoại lồng ngực mạch máu, nâng tổng số đơn vị chuyên môn lên 23 khoa lâm sàng, 9 khoa cận lâm sàng, 7 phòng chức năng Đến tháng 1/2023, bệnh viện có tổng số nhân lực là
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 1:
Cơ sở dữ liệu về số lượng sử dụng kháng sinh và số ngày nằm viện của bệnh nhân tại khoa Ngoại Tổng hợp, các khoa lâm sàng khác trong hệ Ngoại – Sản và toàn viện giai đoạn 2020 - 2023 được lưu trữ trong phần mềm nội bộ Khoa Dược và Phòng kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam
Số lượng tiêu thụ kháng sinh và số ngày nằm viện của bệnh nhân điều trị tại khoa Nhi, khoa Thận nhân tạo giai đoạn 2020 - 2023
2.1.2 Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 2:
• Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật điều trị tại khoa Ngoại Tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam có ngày ra viện từ
• Bệnh án của bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật thuộc loại sạch, sạch nhiễm theo đánh giá của bác sĩ tại khoa Ngoại Tổng hợp
• Bệnh án của bệnh nhân có sử dụng kháng sinh
• Bệnh án của bệnh nhân không có đủ hồ sơ
Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 1
Nghiên cứu hồi cứu phân tích định lượng dựa trên số liều DDD/1000 ngày nằm viện của các kháng sinh sử dụng tại khoa Ngoại Tổng hợp, các khoa lâm sàng khác trong hệ Ngoại - Sản và toàn viện theo từng tháng trong giai đoạn 2020 - 2023
2.2.1.2 Phương pháp thu thập số liệu
Số liệu tiêu thụ kháng sinh được truy xuất theo từng tháng từ phần mềm quản lý thuốc của khoa Dược
Số liệu thống kê về số ngày nằm viện đoạn 2020 - 2023 được truy xuất theo từng tháng từ phần mềm quản lý bệnh nhân của Phòng kế hoạch tổng hợp
2.2.1.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu
• Mức độ tiêu thụ kháng sinh của các khoa lâm sàng hệ Ngoại – Sản (trong đó có khoa Ngoại TH) so với toàn viện
• Mức độ tiêu thụ của các nhóm kháng sinh của các khoa lâm sàng hệ Ngoại - Sản (trong đó có khoa Ngoại TH) so với toàn viện
• Mức độ tiêu thụ các nhóm kháng sinh tại Ngoại TH
• Mức độ tiêu thụ của các kháng sinh cụ thể hay dùng tại khoa Ngoại TH
• Mức độ tiêu thụ các kháng sinh phân loại theo AWaRe tại khoa Ngoại TH [14],[38]
Chỉ số DDD/1000 ngày nằm viện:
Giá trị DDD của các kháng sinh được tham khảo từ cơ sở dữ liệu của Trung tâm Hợp tác về Phương pháp Thống kê dược, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology - WHOOCC) [39]
2.2.2 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 2
Mô tả cắt ngang, không can thiệp thông qua hồi cứu dữ liệu bệnh án ra viện của các bệnh nhân
2.2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu
Thông tin về bệnh nhân và thông tin sử dụng kháng sinh được thu thập từ bệnh án của bệnh nhân đạt tiêu chuẩn và điền vào phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (Phụ lục 1)
2.2.2.3 Các nội dung nghiên cứu:
❖ Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
- Tuổi: Độ tuổi trung bình và phân bố khoảng tuổi
- Giới tính: Tỷ lệ % bệnh nhân nam hay nữ
- Tình trạng bệnh mắc kèm: Tỷ lệ % số bệnh nhân có bệnh mắc kèm trên tổng số bệnh nhân nghiên cứ, tỷ lệ % mỗi nhóm bệnh lý mắc kèm so với tổng số bệnh nhân có bệnh mắc kèm
- Tiền sử dị ứng: Tỷ lệ % bệnh nhân có tiền sử dị ứng
❖ Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu:
- Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật trung bình
- Thời gian nằm viện: Thời gian nằm viện trung bình
- Thời gian nằm viện trước phẫu thuật: Trung bình thời gian nằm viện trước phẫu thuật
- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: Trung bình thời gian nằm viện sau phẫu thuật
- Phân loại phẫu thuật: Tỷ lệ % bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng ngoại khoa của Altemeier (1984) [2]
- Nhóm phẫu thuật: Tỷ lệ % bệnh nhân theo các nhóm phẫu thuật
- Quy trình phẫu thuật: Tỷ lệ % bệnh nhân mổ cấp cứu hay mổ phiên
- Phương pháp phẫu thuật: Tỷ lệ % bệnh nhân mổ mở hay mổ nội soi
- Các yếu tố nguy cơ NKVM: Tỷ lệ % bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ NKVM trên các nhóm phẫu thuật [2]
- Chỉ số nguy cơ NNIS: Tỷ lệ % bệnh nhân theo chỉ số nguy cơ NNIS [1]
- Đặc điểm liên quan đến nhiễm khuẩn trước phẫu thuật: Tỷ lệ % bệnh nhân có biểu hiện liên quan đến nhiễm khuẩn trước phẫu thuật và tỷ lệ % bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS)
- Đặc điểm NKVM sau phẫu thuật: Tỷ lệ % bệnh nhân sau phẫu thuật có biểu hiện NKVM và tỷ lệ % bệnh nhân có hội chứng SIRS
- Tình trạng bệnh nhân ra viện: Tỷ lệ % bệnh nhân đạt hiệu quả điều trị theo các nhóm: khỏi, đỡ giảm, chuyển tuyến trên
❖ Đặc điểm sử dụng kháng sinh:
- Kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu được quy ước:
+ Trước phẫu thuật: được tính 2 giờ trước khi phẫu thuật
+ Trong phẫu thuật: được tính ≤ 2 giờ trước thời điểm rạch da và kéo dài đến
24 giờ sau khi đóng vết mổ Trong đó, tiếp tục phân nhóm: trước rạch da, trong cuộc phẫu thuật, sau đóng vết mổ
+ Sau phẫu thuật: sau phẫu thuật trên 24 giờ
- Lựa chọn kháng sinh trong đợt phẫu thuật: Tỷ lệ % bệnh nhân sử dụng ở các thời điểm trước, trong và sau phẫu thuật
- Thời điểm sử dụng kháng sinh đầu tiên trong ngày phẫu thuật so với thời điểm khi rạch da: Tỷ lệ % bệnh nhân có sử dụng lần đầu kháng sinh ở các thời điểm so với thời điểm rạch da
- Lựa chọn kháng sinh đầu tiên trong ngày phẫu thuật : Tỷ lệ % bệnh nhân được sử dụng kháng sinh đầu tiên trong ngày phẫu thuật
- Liều dùng, đường dùng kháng sinh đầu tiên trong ngày phẫu thuật: Tỷ lệ % bệnh nhân sử dụng từng kháng sinh theo liều dùng, đường dùng
- Bổ sung liều kháng sinh trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật: Tỷ lệ % bệnh nhân dùng kháng sinh 1 lần, 2 lần, 3 lần trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật
- Thời điểm dừng kháng sinh sau phẫu thuật: Tỷ lệ % bệnh nhân dừng kháng sinh dự phòng tương ứng theo từng khoảng thời gian, tỷ lệ % tích lũy bệnh nhân đã dừng kháng sinh dự phòng tại một thời điểm
- Chuyển đổi đường dùng kháng sinh sau phẫu thuật: Tỷ lệ % bệnh nhân chuyển đổi đường dùng từ đường tĩnh mạch sang đường uống, thời gian chuyển đổi, loại chuyển đổi
❖ Tính phù hợp của việc sử dụng KSDP: Tỷ lệ % bệnh nhân được đánh giá sử dụng kháng sinh dự phòng phù hợp theo từng tiêu chí (chỉ định, lựa chọn, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng, thời gian dùng và bổ sung liều) và theo toàn bộ tiêu chí chung
2.2.2.4 Các tiêu chí đánh giá :
❖ Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật
- Bệnh nhân được đánh giá là có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật khi được bác sỹ chẩn đoán nhiễm khuẩn trước phẫu thuật trong bệnh án
- Bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) khi có ít nhất hai trong số các biểu hiện sau:
⮚ Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg
⮚ Bạch cầu/máu > 12000/ mm 3 hoặc < 4000/ mm 3 hoặc > 10% bạch cầu non
❖ Đánh giá nhiễm khuẩn sau phẫu thuật
Bệnh nhân có nhiễm khuẩn sau phẫu thuật khi: Có các biểu hiện NKVM nông, hoặc NKVM sâu, nhiễm khuẩn khoang/cơ quan theo tiêu chuẩn chẩn đoán NKVM theo BYT và được đánh giá bởi bác sĩ tại khoa Ngoại TH [1]
❖ Đánh giá tính phù hợp của kháng sinh dự phòng
Các tiêu chí đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh dự phòng, bao gồm: chỉ định, lựa chọn loại, liều dùng, đường dùng, thời gian dùng và bổ sung liều Các tiêu chí này được xây dựng dựa vào hướng dẫn sử dụng KSDP của ASHP (2013) [9] Riêng tiêu chí thời điểm đưa thuốc, nhóm nghiên cứu áp dụng theo hướng dẫn dự phòng NKVM của WHO (2016) [5] Cụ thể như sau:
• Chỉ định kháng sinh dự phòng được đánh giá là phù hợp trong trường hợp bệnh nhân có chỉ định kháng sinh tương ứng với từng loại phẫu thuật theo khuyến cáo của ASHP (2013) (Phụ lục 3) [9]
• Đối với phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm lựa chọn kháng sinh được đánh giá là phù hợp khi các kháng sinh dự phòng được sử dụng tuân thủ theo khuyến cáo về lựa chọn KSDP của ASHP (2013) (Phụ lục 3) [9]
• Liều dùng và đường dùng của kháng sinh dự phòng được đánh giá là phù hợp khi liều dùng và đường dùng thực tế được áp dụng theo khuyến cáo của ASHP (2013) (bảng 1.7) [9]
• Bổ sung liều được đánh giá là phù hợp trong các trường hợp phẫu thuật kéo dài (độ dài cuộc mổ > 2 x t1/2 của kháng sinh) hoặc mất máu nhiều hơn 1500ml trong phẫu thuật [9]
Phương pháp xử lý số liệu
Phần mềm Microsoft Exel 2010 được sử dụng để quản lý, thống kê, phân tích và xử lý số liệu
Với thống kê mô tả, số liệu được trình bày dưới dạng tỷ lệ %, TB ± SD (độ lệch chuẩn) trong trường hợp mẫu tuân theo phân phối chuẩn hoặc dưới dạng trung vị và tứ phân vị trong trường hợp mẫu không tuân theo phân phối chuẩn Các biến số định danh và phân hạng được biểu diễn dưới dạng tỷ lệ phần trăm.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Kết quả phân tích tình hình sử dụng kháng sinh thông qua mức độ tiêu thụ tại
3.1.1 Mức độ tiêu thụ kháng sinh của các khoa lâm sàng hệ Ngoại – Sản so với toàn viện giai đoạn 2020 – 2023
Hình 3.1 Mức độ tiêu thụ kháng sinh của các khoa lâm sàng hệ Ngoại – Sản và toàn viện
Nhận xét: Trong thời gian khảo sát, DDD/1000 ngày nằm viện của các khoa lâm sàng hệ Ngoại – Sản đều cao hơn toàn viện, đặc biệt là khoa Sản DDD/1000 ngày nằm viện của toàn viện và các khoa lâm sàng hệ Ngoại – Sản năm 2021 cao hơn so với các năm khác
Khoa Ngoại TH có DDD/1000 ngày nằm viện trong giai đoạn 2020 - 2023 đều cao khoảng gấp đôi so với trung bình toàn viện Ví dụ năm 2022, DDD/1000 ngày nằm viện của khoa Ngoại TH là 787 DDD/1000 ngày nằm viện so với toàn viện là
3.1.2 Mức độ tiêu thụ các nhóm kháng sinh của các khoa lâm sàng hệ Ngoại –
Sản so với toàn viện
Hình 3.2 Mức độ tiêu thụ các nhóm kháng sinh của các khoa lâm sàng hệ
Ngoại – Sản so với toàn viện
Nhận xét: Tỷ lệ tiêu thụ các nhóm kháng sinh có sự khác biệt giữa các khoa lâm sàng hệ Ngoại sản và toàn viện Trong đó, cephalosporin thế hệ 3 được sử dụng phổ biến nhất ở khoa Ngoại TH, tương tự với cơ cấu sử dụng của toàn viện
Khi so sánh với các khoa lâm sàng hệ Ngoại - Sản khác, tỷ lệ sử dụng nhóm C3G, nhóm penicillin + chất ức chế β-lactamase, nhóm quinolon và nhóm dẫn xuất imidazol của khoa Ngoại TH đều cao hơn so với các khoa khác Trong khi đó, khoa Sản chủ yếu sử dụng nhóm Penicillin Khoa Ngoại chấn thương sử dụng phổ biến Cephalosporin thế hệ 2
3.1.3 Đặc điểm tiêu thụ kháng sinh tại khoa Ngoại Tổng hợp giai đoạn 2020 –
Hình 3.3 Mức tiêu thụ nhóm kháng sinh tại khoa Ngoại Tổng hợp
Nhận xét: Trong giai đoạn 2020 - 2023, tại khoa Ngoại TH, DDD/1000 ngày nằm viện của năm 2021 cao hơn so với các năm còn lại Về cơ cấu sử dụng, nhóm C3G, nhóm penicillin + chất ức chế β-lactamase, quinolon và nhóm dẫn xuất imidazol vẫn là các nhóm kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất và có sự tương đồng giữa các năm
3.1.4 Mức độ tiêu thụ các kháng sinh cụ thể hay dùng tại khoa Ngoại Tổng hợp
Hình 3.4 Mức độ tiêu thụ các kháng sinh tại khoa Ngoại Tổng hợp
Nhận xét: Trong giai đoạn 2020 – 2023, tại khoa Ngoại TH, ceftriaxon và amoxicillin + acid clavulanic đường uống được sử dụng nhiều nhất Khi so sánh giữa các năm, mức độ tiêu thụ của ceftriaxon khá tương đồng khoảng 200 – 300 DDD/1000 ngày nằm viện Ngược lại, mức độ tiêu thụ amoxicillin + acid clavulanic đường uống giữa các năm không đồng đều Mức độ tiêu thụ của các nhóm kháng sinh còn lại sử dụng ít hơn đáng kể và có sự thay đổi theo từng năm Mức độ sử dụng của levofloxacin và ciprofloxacin đường uống của năm 2020 cao hơn so với các năm còn lại Ngược lại, mức độ sử dụng của cefoperazon + sulbactam và cefixim trong năm
2022 – 2023 lại cao hơn so với các năm khác
3.1.5 Mức độ tiêu thụ các kháng sinh phân loại theo AWaRe tại khoa Ngoại
Hình 3.5 Mức độ tiêu thụ các kháng sinh phân loại theo AWaRe tại khoa
Ngoại Tổng hợp giai đoạn 2020 – 2023
Nhận xét: Khi phân loại kháng sinh sử dụng theo AWaRe tại khoa Ngoại TH, nhóm được sử dụng nhiều nhất là nhóm theo dõi, tiếp theo là nhóm tiếp cận Trong hai năm 2022 - 2023, nhóm không khuyến cáo được sử dụng nhiều hơn đáng kể so với các năm 2020 - 2021 Nhóm dự trữ chỉ được sử dụng ở năm 2021.
Kết quả phân tích đặc điểm sử dụng kháng sinh trên các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật điều trị tại khoa Ngoại Tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng
Trong khoảng thời gian từ 01/01/2023 đến 30/06/2023, tiến hành thu thấp số liệu tại khoa Ngoại TH, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam, 322 bệnh nhân có ngày ra viện trong thời gian tiến hành nghiên cứu, chúng tôi đã ghi nhận được 143 bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ Quá trình lựa chọn mẫu nghiên cứu được trình bày trong Hình 3.6
3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Đặc điểm chung của 143 bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật tại khoa Ngoại TH, và được thể hiện trong Bảng 3.1 dưới dây
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Đặc điểm Kết quả (%, N = 143)
Tuổi, trung vị (IQR) Trung vị: 49; Q1:35 ;Q3:66
Có bệnh lý mắc kèm 86 (60,1)
Bệnh lý dạ dày 45 (31,5) Bệnh lý tim mạch 32 (22,4) Bệnh lý tiêu hoá khác 17 (11,9) Đái tháo đường 8 (5,6)
322 bệnh án có ngày ra viện từ 01/01/2023 đến 30/06/2023 tại khoa Ngoại Tổng hợp
- 193 bệnh án được thực hiện phẫu thuật thuộc loại sạch, sạch nhiễm
- 191 bệnh án có sử dụng kháng sinh
- 9 bệnh án không tiếp cận được
- 39 bệnh án dưới 18 tuổi Mẫu nghiên cứu: 143 bệnh án
Hình 3.6 Quy trình chọn mẫu nghiên cứu Đặc điểm Kết quả (%, N = 143)
Nhận xét: Trong 143 bệnh nhân của mẫu nghiên cứu, bệnh nhân nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn so với nữ giới, với tỷ lệ 58,7% Độ tuổi của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có trung vị là 49 tuổi Phần lớn bệnh nhân có bệnh mắc kèm, trong đó bệnh mắc kèm phổ biến nhất là bệnh lý dạ dày và bệnh lý tim mạch, với tỷ lệ lần lượt là 31,5% và 22,4%
3.2.2 Đặc điểm phẫu thuật trong mẫu nghiên cứu
3.2.2.1 Đặc điểm chung Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu được trình bày trong Bảng 3.2
Bảng 3.2 Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu Đặc điểm Kết quả (%, N = 143)
Thời gian phẫu thuật (phút) Trung vị: 60; Q1:45 ; Q3:90
Thời gian nằm viện (ngày) Trung vị: 7 ; Q1:6 ; Q3:10
Thời gian nằm viện trước phẫu thuật (ngày) Trung vị: 7.5 ; Q1:7; Q3:10
Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (ngày) Trung vị: 7 ; Q1:5 ; Q3:8
Lồng ngực – mạch máu 20 (14) Thận - tiết niệu – sinh dục 19 (13,3) Gan - mật - tuỵ 10 (7)
Dạ dày 3 (2,1) Đặc điểm Kết quả (%, N = 143)
Quy trình phẫu thuật Mổ phiên 61 (42,7)
Nhận xét: Độ dài phẫu thuật của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu với trung vị 60 phút Thời gian nằm viện của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu kéo dài khoảng 1 tuần, với trung vị 7 ngày Thời gian nằm viện trước phẫu thuật với trung vị 7,5 ngày Thời gian nằm viện sau phẫu thuật chủ yếu từ 5 đến 8 ngày
Trong mẫu nghiên cứu, phẫu thuật sạch – nhiễm chiếm 80,4% và phẫu thuật sạch chiếm 19,6% Nhóm phẫu thuật theo hệ cơ quan trong mẫu nghiên cứu rất đa dạng Trong đó, các nhóm phẫu thuật chiếm tỷ lệ lớn lần lượt là phẫu thuật ruột thừa đứng đầu, chiếm 52,4%; tiếp theo là phẫu thuật lồng ngực – mạch máu chiếm 14%, phẫu thuật thận - tiết niệu – sinh dục chiếm 13,3% Các nhóm phẫu thuật khác, bao gồm phẫu thuật gan - mật – tuỵ, phẫu thuật thoát vị bẹn, phẫu thuật hậu môn – trực tràng, phẫu thuật dạ dày và các phẫu thuật khác chiếm tỷ lệ nhỏ ( 1500 ml trong phẫu thuật 1 (0,7)
Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu, có 49 bệnh nhân (34,3%) có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ NKVM Các yếu tố nguy cơ phổ biến bao gồm: sử dụng kháng sinh trên 2 ngày trước PT (15,4%), nằm viện từ 7 ngày trước phẫu thuật (9,8%), suy dinh dưỡng (8,4%) Các yếu tố nguy cơ khác chỉ gặp ở một số lượng nhỏ bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Theo thang điểm NNIS, có 21 bệnh nhân có điểm NNIS = 1 chiếm 14,7% và có 1 bệnh nhân có điểm NNIS = 1 chiếm 0,7%, phần lớn bệnh nhân có điểm NNIS
3.2.2.3 Đặc điểm nhiễm khuẩn trước và sau phẫu thuật Đặc điểm nhiễm khẩu trước và sau phẫu thuật của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong Bảng 3.4
Bảng 3.4 Đặc điểm nhiễm khuẩn trước và sau phẫu thuật
Số bệnh nhân Kết quả (%)
Nhiễm khuẩn đã được chẩn đoán trước phẫu thuật 0
Có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân trước phẫu thuật (n5) 27 (20)
Có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân sau phẫu thuật (n = 40) 4 (10)
Nhận xét: Trước phẫu thuật, không có bệnh nhân nào được chẩn đoán có nhiễm khuẩn Trong 135 bệnh nhân có đầy đủ thông tin về nhịp tim, nhịp thở, nhiệt độ, xét nghiệm bạch cầu, có 27 bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân chiếm 20% Sau phẫu thuật, không có bệnh nhân nào được chẩn đoán có nhiễm khuẩn vết mổ Trong số 40 bệnh nhân có đầy đủ thông tin về nhịp tim, nhịp thở, nhiệt độ, xét nghiệm bạch cầu, có 4 bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân chiếm 10%
3.2.2.4 Tình trạng bệnh nhân ra viện
Tình trạng bệnh nhân ra viện được trình bày trong Bảng 3.5
Bảng 3.5 Tình trạng bệnh nhân ra viện
Số bệnh nhân Kết quả (%, N = 143)
Nhận xét: Đa số bệnh nhân xuất viện đều khỏi bệnh hoặc tình trạng bệnh đỡ giảm, trong đó, chủ yếu bệnh nhân được đánh giá khỏi bệnh (75,5%)
3.2.3 Đặc điểm sử dụng kháng sinh của mẫu nghiên cứu
3.2.3.1 Tỷ lệ sử dụng các kháng sinh trong đợt phẫu thuật
Các kháng sinh được sử dụng trước, trong và sau ngày phẫu thuật được trình bày trong Bảng 3.6
Bảng 3.6 Kháng sinh sử dụng trước, trong và sau ngày phẫu thuật
Sau phẫu thuật (N3) Trước rạch da (NG)
Nhận xét: Các nhóm kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu khá đa dạng Nhìn chung, ceftriaxon, cefoxitin, ceftazidim là ba kháng sinh được sử dụng nhiều nhất ở cả trước, trong và sau ngày phẫu thuật Ngoài ra, cefixim chỉ được sử dụng nhiều sau ngày phẫu thuật, với tỷ lệ khoảng 21% Các kháng sinh còn lại chiếm tỷ lệ thấp
3.2.3.2 Thời điểm đưa liều đầu kháng sinh trong ngày phẫu thuật
Thời điểm đưa liều kháng sinh đầu tiên trong ngày phẫu thuật so với thời điểm rạch da được thể hiện trong Hình 3.7
Hình 3.7 Thời điểm sử dụng kháng sinh đầu tiên trong ngày phẫu thuật Nhận xét: 47 bệnh nhân được đưa liều đầu trước thời điểm rạch da, thời điểm đưa kháng sinh chủ yếu là trong vòng 120 phút chiếm 32,9 % Khoảng 1/3 bệnh nhân được đưa liều đầu kháng sinh trong ngày phẫu thuật ở thời điểm > 2 giờ trước rạch da và khoảng 1/3 số bệnh nhân còn lại được đưa liều này sau khi đóng vết mổ, trong đó đa số được đưa liều trong vòng 1 giờ sau khi cuộc mổ kết thúc
3.2.3.3 Lựa chọn kháng sinh đầu tiên trong ngày phẫu thuật
Tỷ lệ lựa chọn kháng sinh đầu tiên trong ngày phẫu thuật tương ứng với từng nhóm phẫu thuật được trình bày trong Bảng 3.7
Tỷ lệ b ện h nh ân (% )
Thời điểm sử dụng đầu tiên trong ngày phẫu thuật (phút)
Trong cuộc phẫu thuật Thời điểm rạch da Thời điểm đóng vết mổ
Bảng 3.7 Lựa chọn kháng sinh đầu tiên trong ngày phẫu thuật theo từng nhóm phẫu thuật
Thận - Tiết niệu - Sinh dục 19
Nhận xét: Với tất cả các phẫu thuật, kháng sinh được lựa chọn phổ biến là ceftriaxon và cefoxitin Trong đó, phẫu thuật ruột thừa sử dụng ceftriaxon và cefoxitin nhiều nhất lần lượt là 81,3% và 14,7% Với các phẫu thuật khác, ceftriaxon và cefoxitin vẫn được sử dụng phổ biến nhưng chiếm tỷ lệ thấp hơn Các nhóm phẫu thuật chủ yếu lựa chọn một kháng sinh đơn độc Phối hợp hai kháng chiếm tỷ lệ thấp
3.2.3.4 Liều dùng, đường dùng kháng sinh đầu tiên trong ngày phẫu thuật
Trong mẫu nghiên cứu, 11 bệnh nhân có lần chỉ định kháng sinh đầu tiên trong ngày phẫu thuật gồm 2 thuốc sử dụng đồng thời Do vậy, 143 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu tương ứng với 154 lượt chỉ định kháng sinh Tỷ lệ đường dùng, liều dùng kháng sinh tính trên tổng số lượt chỉ định kháng sinh được trình bày trong Bảng 3.8 dưới đây
Bảng 3.8 Liều dùng, đường dùng kháng sinh đầu tiên trong ngày phẫu thuật
Tên kháng sinh Đường dùng Liều dùng 1 lần Số lượng
Cefoperazon/sulbactam Truyền tĩnh mạch 1500mg 1 (0,6)
Cefoxitin Truyền tĩnh mạch 2000mg 34 (22,1)
Ceftazidim Truyền tĩnh mạch 2000mg 10 (6,5)
Ceftriaxon Truyền tĩnh mạch 1000mg 1 (0,6)
Truyền tĩnh mạch 2000mg 95 (61,7) Imipenem/cilastatin Truyền tĩnh mạch 500mg 1 (0,6)
Levofloxacin Truyền tĩnh mạch 750mg 1 (0,6)
Metronidazol Truyền tĩnh mạch 500mg 4 (2,6)
Moxifloxacin Truyền tĩnh mạch 400mg 1 (0,6)
Netilmicin Tiêm tĩnh mạch chậm 300mg 6 (3,9)
Vancomycin Truyền tĩnh mạch 500mg 1 (0,6)
Nhận xét: Trong 154 lượt chỉ định kháng sinh, đa số kháng sinh được đưa theo đường truyền tĩnh mạch Có 6 lượt chỉ định kháng sinh (3,9%) theo đường tiêm tĩnh mạch Phần lớn, bệnh nhân được sử dụng ceftriaxon với liều dùng là 2g (61,7%) Với cefoxitin liều sử dụng chủ yếu là 2g (22,1%)
3.2.3.5 Bổ sung liều kháng sinh trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật
Tỷ lệ số lần bổ sung thêm liều kháng sinh đến 24 giờ sau phẫu thuật được trình bày trong Bảng 3.9
Bảng 3.9 Số lần bổ sung thêm kháng sinh trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật
Số bệnh nhân Kết quả (%)
Nhận xét: Đa số bệnh nhân không dùng thêm liều kháng sinh với 97 trường hợp chiếm 67,8% Trong số bệnh nhân được bổ sung liều sau phẫu thuật, 40 trường hợp chiếm 28% được bổ sung liều 1 lần Có 6 trường hợp bổ sung liều 2 lần chiếm 4,2%
3.2.3.6 Thời điểm dừng kháng sinh sau phẫu thuật
Tỷ lệ bệnh nhân ngừng kháng sinh trên 143 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được thể hiện trong Hình 3.6
Hình 3.8 Thời điểm dừng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu
BÀN LUẬN
Bàn luận về tình hình sử dụng kháng sinh thông qua mức độ tiêu thụ tại khoa Ngoại Tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam giai đoạn 2020 - 2023
4.1.1 Tình hình tiêu thụ kháng sinh của các khoa lâm sàng hệ Ngoại – Sản so với toàn viện
Nhìn chung, bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam là một đơn vị tiêu thụ kháng sinh không cao so với các bệnh viện lớn trong nước, với lượng tiêu thụ kháng sinh năm 2023 là 426 DDD/1000 ngày nằm viện Một số khảo sát gần đây, tại bệnh viện đa khoa tỉnh Lào Cai (2023), bệnh viện đa khoa tỉnh Yên Bái (2023) cho mức tiêu thụ lần lượt là 614 và 786 DDD/1000 ngày nằm viện [43],[44] Trước đó, dự án VINARES đánh giá việc sử dụng kháng sinh tại 16 bệnh viện ở Việt Nam đã đưa ra mức độ tiêu thụ kháng sinh trung bình là 918 DDD/1000 ngày nằm viện trong giai đoạn 2012 - 2013 Mức độ tiêu thụ kháng sinh của bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam thấp hơn con số này [45]
Khoa Ngoại TH có DDD/1000 ngày nằm viện trong giai đoạn 2020 - 2023 đều cao khoảng gấp đôi so với trung bình toàn viện Kết quả này cao hơn kết quả mức độ tiêu thụ kháng sinh của đơn vị ngoại khoa của bệnh viện đa khoa ở Thổ Nhĩ Kỳ năm
2013 là 554 DDD/1000 ngày nằm viện [46]
4.1.2 Tình hình sử dụng nhóm kháng sinh của các khoa lâm sàng hệ Ngoại –
Sản so với toàn viện
Tỷ lệ tiêu thụ các nhóm kháng sinh có sự khác biệt giữa các khoa lâm sàng hệ Ngoại - Sản và toàn viện Trong đó, cephalosporin là nhóm được được tiêu thụ nhiều nhất, đặc biệt là cephalosporin thế hệ 3 được sử dụng phổ biến ở khoa Ngoại TH, tương tự với cơ cấu sử dụng của toàn viện Khoa ngoại chấn thương sử dụng phổ biến cephalosporin thế hệ 2 Tương tự với kết quả nghiên cứu của dự án VINARES, cho thấy cephalosporin thế hệ 3 là các kháng sinh được sử dụng nhiều nhất tại Việt Nam trong giai đoạn 2012-2013 [45] Một nghiên cứu nước ngoài, tại bệnh viện đa khoa ở Thổ Nhĩ Kỳ (2013), cephalosporin thế hệ 3 cũng là nhóm thường được sử dụng [46] Như vậy, có sự tương đồng giữa bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam, các bệnh viện khác tại Viêt Nam và một số nước trên thế giới
Trong khi đó, khoa Sản chủ yếu sử dụng nhóm penicillin Kết quả này lại tương tự với nghiên cứu tại các bệnh viện ở Hà Lan năm 2011, nghi nhận nhóm penicillin là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất [47] Nhóm penicillin được cũng sử dụng nhiều tại khoa Sản, điều này tương tự với nghiên cứu tại bệnh viện A Thái Nguyên (2023) và bệnh viện đa khoa Thảo Nguyên huyện Mộc Châu (2023) [48],[49]
4.1.3 Tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa Ngoại Tổng hợp
Trong giai đoạn 2020 - 2023, tại khoa Ngoại TH, DDD/1000 ngày nằm viện của năm 2021 cao hơn so với các năm còn lại Về cơ cấu sử dụng, nhóm C3G là nhóm kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất và có sự tương đồng giữa các năm Tình trạng này có thể giải thích cho việc kháng sinh C3G được tiêu thụ nhiều vì C3G là nhóm kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng, tác dụng mạnh trên nhiều chủng vi khuẩn Gram âm trong khi nhiễm khuẩn Gr âm đang là vấn đề đáng lo ngại trong môi trường bệnh viện ở nước ta hiện nay Tuy nhiên, việc sử dụng C3G đã được xác định là một trong những yếu tố có thể thúc đẩy sự phát triển của vi khuẩn sinh ESBL [50],[51]
Ceftriaxon là kháng sinh có mức tiêu thụ cao nhất, khá tương đồng với nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa tỉnh Lào Cai (2023) và bệnh viện đa khoa Đông Anh (2022) [43][52] Trong một nghiên cứu khảo sát Pauwels Ines và cộng sự, cho thấy ceftriaxon được sử dụng rộng rãi để dự phòng trong phẫu thuật ở Đông Âu (34,4%), Nam Âu (24,8%), Tây và Trung Á (23,6%), Bắc Phi (19,7%) và châu Phi cận Sahara (23,2%) [53] Theo bác sỹ lâm sàng tại bệnh viện, ceftriaxon thường được chỉ định do có thời gian bán thải dài, ngày dùng 1 lần giảm số lần tiêm truyền với điều dưỡng thực hiện y lệnh Nhưng theo khuyến cáo của ASHP, vì hiệu quả, an toàn và chi phí thấp, cefazolin là kháng sinh được lựa chọn dự phòng trong nhiều loại phẫu thuật [9] Ngoài ra, theo một số nghiên cứu, không có sự khác biệt về hiệu quả của cefazolin và ceftriaxon trong phòng ngừa NKVM [54],[55],[56]
Khi phân loại kháng sinh sử dụng theo AWaRe tại khoa Ngoại TH, nhóm được sử dụng nhiều nhất là nhóm theo dõi, tiếp theo là nhóm tiếp cận Nhưng tỷ lệ tiêu thụ kháng sinh AWaRe hiện tại trái ngược với khuyến cáo của WHO trong chương trình quản lý kháng sinh, đề xuất rằng ít nhất 60% lượng tiêu thụ kháng sinh đến từ nhóm tiếp cận, thứ 2 là nhóm theo dõi – chỉ nên sử dụng cho các trường hợp cụ thể được chỉ định Ngoài ra, việc sử dụng nhóm dự trữ chỉ nên được áp dụng khi mọi loại kháng sinh thay thế khác không còn hiệu quả và nên sử dụng càng ít càng tốt [53],[57].
Bàn luận về đặc điểm sử dụng kháng sinh trên các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật điều trị tại khoa Ngoại Tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng
Trong khoảng thời gian từ 01/01/2023 đến 30/06/2023, chúng tôi ghi nhận có
143 hồ sơ bệnh án thoả mãn tiêu chuẩn để đưa vào nghiên cứu Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy:
4.2.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân
Sự liên quan giữa tuổi và tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ đã có nhiều nghiên cứu nói đến Theo nghiên cứu của Fisichella và cộng sự (2014) cho thấy những bệnh nhân có độ tuổi trên 65 tuổi tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ hơn [58] Trong mẫu nghiên cứu, bệnh nhân có độ tuổi trên 65 tuổi chiếm tỷ lệ thấp, do đó nguy cơ NKVM liên quan đến tuổi bệnh nhân chiếm tỷ lệ nhỏ
Những bệnh lý mắc kèm chủ yếu là vấn đề về tiêu hóa 37,8% (viêm dạ dày, trào ngược dạ dày thực quản…) và tim mạch 22,4% Trong nghiên cứu, có 8 bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường Ở người mắc bệnh đái tháo đường, nồng độ glucose cao trong huyết thanh tạo điều kiện thuận lợi để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ Trong tổng quan hệ thống của Korol và cộng sự (2013), có 13 nghiên cứu nhấn mạnh về nguy cơ NKVM ở bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường [59]
4.2.2 Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu
Một nghiên cứu đánh giá mối liên hệ giữa thời gian phẫu thuật và nguy cơ NKVM cho thấy, nguy cơ tăng lên tương ứng với độ dài thời gian phẫu thuật, cụ thể nguy cơ tăng tương ứng với độ dài thời gian phẫu thuật, cụ thể nguy cơ tăng 13%, 17% và 37% tương ứng cho mỗi 15 phút, 30 phút, và 60 phút phẫu thuật [60] Một nghiên cứu về nhiễm khuẩn vết mổ ở Việt Nam xác định thời gian phẫu thuật dài hơn
120 phút là một trong các yếu tố nguy cơ của NKVM [61] Kết quả thu được từ mẫu nghiên cứu cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình là 60 phút
Thời gian nằm viện trước phẫu thuật cũng có ảnh hưởng đến khả năng xuất hiện NKVM Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật định cư [2] Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian nằm viện trước mổ của bệnh nhân nằm tại khoa Ngoại TH có trung vị 7,5 ngày Do đó, khả năng NKVM có liên quan yếu tố thời gian nằm viện trước mổ của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là khá cao
Thời gian điều trị tại khoa có trung vị là 7 ngày Theo nghiên cứu của tác giả Krell RW, thời gian nằm viện sau phẫu thuật kéo có trung vị là 6 ngày có nhiều khả năng gặp biến chứng hơn [62] Bệnh nhân phải nằm điều trị dài ngày ảnh hưởng đến sức khỏe và tốn kém về kinh tế cho bệnh nhân
Các nhóm phẫu thuật trong nghiên cứu rất đa dạng, nhóm phẫu thuật viêm ruột thừa chiếm tỉ lệ rất cao là 52,4%, tiếp đến phẫu thuật lồng ngực – mạch máu 14%, phẫu thuật thận – tiết niệu – sinh dục 13,3% Về quy trình phẫu thuật, số bệnh nhân được phẫu thuật theo quy trình cấp cứu và mổ phiên lần lượt là 57,3% và 42,7% Phần lớn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được thực hiện phẫu thuật theo phương pháp mổ nội soi chiếm 71,3%
Trong mẫu nghiên cứu, có 49 bệnh nhân (34,3%) có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ NKVM Các yếu tố nguy cơ chủ yếu là sử dụng kháng sinh trên 2 ngày trước PT (14,5%), suy dinh dưỡng 8,4% Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn còn lại chiếm tỷ lệ rất ít Theo thang điểm NNIS, có 22 bệnh (15,4%) có điểm NNIS=1, còn lại phần lớn có điểm NNIS = 0 (83,9%)
Bệnh nhân trước phẫu thuật có nhiều yếu tố nguy cơ NKVM thì việc sử dụng KSDP càng cần thiết, trong đó điểm ASA và thang điểm NNIS thường được dùng đánh giá nguy cơ NKVM bệnh nhân có điểm ASA ≥ 3 hoặc điểm NNIS tăng từ 0 - 3 thì tỷ lệ NKVM tăng rõ rệt [11],[63] Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có điểm ASA 3 và NISS 2 tương đối thấp (1,4% và 0,7%) Như vậy, bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật tại khoa Ngoại TH nằm trong nhóm nguy cơ NKVM thấp Bệnh nhân có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật, đặc biệt tại vị trí phẫu thuật, có khả năng NKVM cao hơn so với các bệnh nhân không nhiễm khuẩn Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào được chẩn đoán có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật, có 27 bệnh nhân (20%) có hội chứng SIRS Sau phẫu thuật, không có bệnh nhân nào được chẩn đoán có nhiễm khuẩn vết mổ Trong số 40 bệnh nhân, có 4 bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (10%)
Trong mẫu nghiên cứu, đa số bệnh nhân ra viện được đánh giá khỏi bệnh (75,5%)
4.2.3 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu
❖ Kháng sinh được sử dụng trong đợt phẫu thuật
Các nhóm kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu khá đa dạng Tuy nhiên, ceftriaxon, cefoxitin, ceftazidim là ba kháng sinh được sử dụng nhiều nhất ở cả trước, trong và sau ngày phẫu thuật Việc sử dụng phổ biến các kháng sinh này không phù hợp với khuyến cáo của ASHP Hơn nữa, theo một số nghiên cứu, ceftriaxon có hiệu quả điều trị tương đương với cefazolin trong việc ngăn ngừa NKVM [54],[55],[56] Việc sử dụng các kháng sinh không phù hợp, sẽ tạo điều kiện cho sự xuất hiện của các chủng vi khuẩn đề kháng kháng sinh, dẫn đến tăng chi phí điều trị và thất bại trong việc điều trị Các kháng sinh còn lại chiếm tỷ lệ thấp
❖ Thời điểm đưa liều đầu kháng sinh trong ngày phẫu thuật
Thời điểm dùng liều đầu của KSDP là yếu tố quan trọng quyết định hiệu quả dự phòng NKVM của KSDP trên người bệnh phẫu thuật Thời điểm dùng không hợp lý sẽ làm nồng độ thuốc không đủ để ức chế vi khuẩn tại ví trí phẫu thuật trong thời gian thực hiện phẫu thuật [9] Theo khuyến cáo của WHO, thì thời điểm sử dụng KSDP nên được thực hiện trong vòng 120 phút trước thời điểm rạch da Trong thực hành lâm sàng, do nhiều yếu tố ảnh hưởng nên việc sử dụng kháng sinh trong vòng 120 trước phẫu thuật cũng dễ tuân thủ hơn
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân được đưa liều đầu trước thời điểm rạch da, thời điểm đưa kháng sinh chủ yếu là trong vòng 120 phút chiếm 32,9% Đây là một tỷ lệ khá thấp khi so sánh với kết quả nghiên cứu tại nhiều bệnh viện khác Nghiên cứu của Phạm Thị Kim Huệ, Đặng Nguyễn Đoan Trang (2018) tại bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh cho kết quả 91,9% bệnh nhân được sử dụng KSDP tại thời điểm thích hợp [64] Nghiên cứu của Tào Thị Hà (2023) tại bệnh viện đa khoa Quan Sơn, mức độ tuân thủ về thời điểm khởi đầu khoảng 95% [65] Bên cạnh đó, bệnh nhân được sử dụng liều kháng sinh đầu tiên sau phẫu thuật trong vòng 1 giờ sau phẫu thuật cũng chiểm tỷ lệ tương đối cao, chiếm 26,6% mẫu nghiên cứu
❖ Lựa chọn kháng sinh đầu tiên trong ngày phẫu thuật
Trong nghiên cứu, các nhóm phẫu thuật chủ yếu lựa chọn một kháng sinh đơn độc Phối hợp hai kháng chiếm tỷ lệ thấp Phẫu thuật ruột thừa, lồng ngực – mạch máu, thận - tiết niệu – sinh dục là 3 nhóm phẫu thuật chiếm tỷ lệ nhiều nhất trong các nhóm phẫu thuật Tuy nhiên, theo với khuyến cáo ASHP (2013) thì chỉ có 7 bệnh nhân lựa chọn KSDP phù hợp
KSDP được chỉ định trong nhóm phẫu thuật sạch, sạch - nhiễm trong nghiên cứu đa dạng KSDP được lựa chọn phổ biến là ceftriaxon và cefoxitin Giống với một số nghiên cứu của các nước tại Châu Phi, ceftriaxon, thuộc nhóm C3G, cũng là thuốc được sử dụng thường xuyên nhất [66],[67],[68] Theo ASHP, C3G chỉ được khuyến cáo dự phòng trong phẫu thuật ghép gan hoặc trong phẫu thuật túi mật, phẫu thuật đường mật có viêm cấp (ceftriaxon) [9] Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 1 bệnh nhân được chỉ định ceftriaxon để dự phòng trong phẫu thuật đường mật có viêm cấp Trong khi đó các trường hợp dự phòng NKVM khác, không phù hợp với tất cả các khuyến cáo ở trên Cefoxitin được khuyến cáo trong một số phẫu thuật theo khuyến cáo của ASHP, trong 10 bệnh nhân ở nhóm phẫu thuật gan – mật – tuỵ chỉ có 2 (20%) và trong 5 bệnh nhân ở nhóm phẫu thuật hậu môn – trực tràng có 3 (60%) được chỉ định phù hợp Do đó cần xem xét lại việc sử dụng ceftriaxon và cefoxitin với chỉ định KSDP
Nhìn chung, bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được lựa chọn kháng sinh dự phòng có tỷ lệ thấp So sánh với nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa Phố Nối (2018) và bệnh viện đa khoa Quan Sơn (2021), tỷ lệ lựa chọn KSDP hợp lý lần lượt là 0% và 31,6% [65],[69] Có sự tương đồng giữa nghiên cứu của chúng tôi so với các bệnh viện khác có thể giải thích một phần là danh sách thuốc cung ứng tại bệnh viện không có kháng sinh cefazolin – là một KSDP được khuyến cáo nhiều nhất [9] Ngoài ra, thói quen của bác sỹ khi sử dụng KSDP cũng là một nguyên nhân dẫn đến tình trạng trên
❖ Liều dùng và đường dùng của kháng sinh đầu tiên trong ngày phẫu thuật Đối với hầu hết các phẫu thuật, KSDP thường được khuyến cáo sử dụng theo đường tiêm tĩnh mạch do thuốc hấp thu nhanh, đạt nồng độ cao trong huyết tương và tại vị trí phẫu thuật với nồng độ có thể dự đoán được, đồng thời, ít bị ảnh hưởng bởi các yếu tố ảnh hưởng đến hấp thu hơn đường uống Trong mẫu nghiên cứu, 11 bệnh nhân có lần chỉ định kháng sinh đầu tiên trong ngày phẫu thuật gồm 2 thuốc sử dụng đồng thời Do vậy, 143 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu tương ứng với 154 lượt chỉ định kháng sinh Trong 154 lượt chỉ định kháng sinh, đa số kháng sinh được đưa theo đường truyền tĩnh mạch Có 6 lượt chỉ định kháng sinh (3,9%) theo đường tiêm tĩnh mạch Trong số 143 bệnh nhân nghiên cứu chỉ có 1,4% đường dùng phù hợp Đa số kháng sinh trong mẫu nghiên cứu sử dụng truyền tĩnh mạch là không hợp lý Để đạt được được mục tiêu dự phòng NKVM, kháng sinh dự phòng cần được sử dụng với liều phù hợp sao cho nồng độ trong máu và tại mô đủ để ức chế sự phát triển của vi khuẩn tại vị trí rạch da, tránh gây ra nhiễm khuẩn [70] Liều dùng của KSDP thường tương đương với liều điều trị một lần cao nhất của được khuyến cáo của kháng sinh đó (Phụ lục 3) Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số kháng sinh dự phòng được sử dụng với liều thường dùng và không thay đổi trước hay sau phẫu thuật
Có một số trường hợp dùng liều thấp hơn liều dùng được khuyến cáo như ceftriaxon truyền tĩnh mạch với liều 1000mg trên 1 bệnh nhân (0,6%)