lương thu hiền phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa trung ương quảng nam

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LƯƠNG THU HIỀN PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP, BỆNH VIỆN ĐA KHOA TR

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LƯƠNG THU HIỀN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU

THUẬT TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP, BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG

QUẢNG NAM

LUẬN VĂN THẠC SĨ

HÀ NỘI 2024

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LƯƠNG THU HIỀN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU

THUẬT TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP, BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG

QUẢNG NAM

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Chuyên ngành: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

Mã số: 8720205 Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Hoàng Anh

TS BS Phan Tấn Quang

HÀ NỘI 2024

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc:

PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh - Giám đốc Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc

và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc - Trường Đại học Dược Hà Nội Là người thầy vô cùng đáng kính mà tôi may mắn được thầy trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này

Thứ hai, tôi xin gửi lời cảm ơn đến Ban Lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam, phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa Dược, khoa Ngoại Tổng hợp – đặc biệt là

TS.BS Phan Tấn Quang đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi khảo sát, nghiên cứu và thực hiện

luận văn tốt nghiệp

Thứ ba, tôi cũng xin chân thành cảm ơn Ths Nguyễn Mai Hoa – Trung tâm Quốc

gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc, đã nhiệt tình giúp đỡ và chia sẻ những lời khuyên quý báu trong suốt quá trình hoàn thiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáo của Trường Đại học Dược Hà Nội đã trực tiếp giảng dạy và truyền đạt những kiến thức quý báu, tạo điều kiện thuận lợi để giúp chúng tôi hoàn thành khóa học

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè, những người đã luôn bên tôi, động viên, khuyến khích tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu của mình

Hà Nội, ngày 31 tháng 3 năm 2024

Học viên

Lương Thu Hiền

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ 3

1.1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ 3

1.1.2 Phân loại 3

1.1.3 Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ 5

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ 7

1.1.5 Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn trên bệnh nhân 11

1.1.6 Các biện pháp phòng tránh nhiễm khuẩn vết mổ 12

1.3 Kháng sinh dự phòng trong chương trình quản lí kháng sinh tại bệnh viện 17

1.3.1 Vai trò của chương trình quản lí kháng sinh trong bệnh viện 17

1.3.2 Phân tích sử dụng kháng sinh 17

1.3.3 Can thiệp KSDP trong chương trình quản lý kháng sinh 20

1.3.4 Chiến lược can thiệp KSDP trong chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện 20

1.4 Vài nét về khoa Ngoại Tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam

21

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 24

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 1: 24

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 2: 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 1 24

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 2 25

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 29

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Kết quả phân tích tình hình sử dụng kháng sinh thông qua mức độ tiêu thụ tại khoa Ngoại Tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam giai đoạn 2020 – 2023 30

3.1.1 Mức độ tiêu thụ kháng sinh của các khoa lâm sàng hệ Ngoại – Sản so với toàn viện giai đoạn 2020 – 2023 30

3.1.2 Mức độ tiêu thụ các nhóm kháng sinh của các khoa lâm sàng hệ Ngoại – Sản so với toàn viện 31

3.1.3 Đặc điểm tiêu thụ kháng sinh tại khoa Ngoại Tổng hợp giai đoạn 2020 – 2023 32

3.1.4 Mức độ tiêu thụ các kháng sinh cụ thể hay dùng tại khoa Ngoại Tổng hợp 33

3.1.5 Mức độ tiêu thụ các kháng sinh phân loại theo AWaRe tại khoa Ngoại Tổng hợp giai đoạn 2020 - 2023 34

3.2 Kết quả phân tích đặc điểm sử dụng kháng sinh trên các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật điều trị tại khoa Ngoại Tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam giai đoạn 1/2023 - 6/2023 34

3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 35

3.2.2 Đặc điểm phẫu thuật trong mẫu nghiên cứu 36

3.2.3 Đặc điểm sử dụng kháng sinh của mẫu nghiên cứu 39

3.2.4 Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh dự phòng 46

Chương 4 BÀN LUẬN 48

4.1 Bàn luận về tình hình sử dụng kháng sinh thông qua mức độ tiêu thụ tại khoa Ngoại Tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam giai đoạn 2020 - 2023 48

4.1.1 Tình hình tiêu thụ kháng sinh của các khoa lâm sàng hệ Ngoại – Sản so với toàn viện 48

4.1.2 Tình hình sử dụng nhóm kháng sinh của các khoa lâm sàng hệ Ngoại – Sản so với toàn viện 49

4.1.3 Tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa Ngoại Tổng hợp 49

4.2 Bàn luận về đặc điểm sử dụng kháng sinh trên các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật điều trị tại khoa Ngoại Tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam từ 01/01/2023 đến 30/06/2023 50

4.2.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 51

4.2.2 Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu 51

4.2.3 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 52

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADR Adverse drug reaction - Phản ứng có hại của thuốc

ASA American Society of Anesthegiologists - Hội Gây mê Hoa Kỳ

ASHP American Society of Health-System Pharmacists - Hội Dược

sĩ bệnh viện Hoa Kỳ ASP Antimicrobial Stewardship Program - Chương trình quản lý

kháng sinh

BMI Body mass index - Chỉ số khối cơ thể

CDC Centers for Disease Control and Prevention - Trung tâm

Kiểm soát và Phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ

C3G Cephalosporin thế hệ 3

DDD Defined Dose Daily - Liều xác định trong ngày

DUE Drug Utilization Evaluation - Đánh giá sử dụng thuốc

DUR Drug Utilization Review - Đánh giá sử dụng thuốc

DW Dosage based on weight - Liều dùng theo cân nặng

IBW Ideally body weight - Cân nặng lý tưởng

IDSA Infectious Diseases Society of America - Hiệp hội bệnh

truyền nhiễm Hoa Kỳ

KSDP Kháng sinh dự phòng

MIC Minimum inhibitory concentration - Nồng độ ức chế tối thiểu

Ngoại TH Ngoại Tổng hợp NKVM Nhiễm khuẩn vết mổ

NNIS National Nosocomial Infection Surveillance - Hệ thống

Giám sát quốc gia về Nhiễm khuẩn bệnh viện

NVYT Nhân viên y tế

QLKS Quản lý kháng sinh

SD Standard deviation - Độ lệch chuẩn

SIRS Systemic inflammatory response syndrome - Hội chứng

đáp ứng viêm toàn thân t1/2 The biological half-life - Thời gian bán thải

WHO World Health Organization - Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các chủng vi khuẩn gây NKVM thường gặp ở một số phẫu thuật[2] 5

Bảng 1.2 Điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật [2] 7

Bảng 1.3 Yếu tố liên quan đến phòng mổ và chăm sóc bệnh nhân có ảnh hưởng đến nguy cơ NKVM[2], [3], [4] 8

Bảng 1.4 Phân loại phẫu thuật và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ [2] 9

Bảng 1.5 T-cut point của một số phẫu thuật [9] 10

Bảng 1.6 Chỉ số nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ NNIS [1] 12

Bảng 1.7 Khuyến cáo liều dùng KSDP theo ASHP (2013) [9] 14

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 35

Bảng 3.2 Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu 36

Bảng 3.3 Các yếu tố nguy cơ NKVM 37

Bảng 3.4 Đặc điểm nhiễm khuẩn trước và sau phẫu thuật 38

Bảng 3.5 Tình trạng bệnh nhân ra viện 39

Bảng 3.6 Kháng sinh sử dụng trước, trong và sau ngày phẫu thuật 40

Bảng 3.7 Lựa chọn kháng sinh đầu tiên trong ngày phẫu thuật theo từng nhóm phẫu thuật 42

Bảng 3.8 Liều dùng, đường dùng kháng sinh đầu tiên trong ngày phẫu thuật 44

Bảng 3.9 Số lần bổ sung thêm kháng sinh trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật 44

Bảng 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân chuyển kháng sinh 46

Bảng 3.11 Tính phù hợp của sử dụng kháng sinh dự phòng theo từng tiêu chí 47

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ 5

Hình 3.1 Mức độ tiêu thụ kháng sinh của các khoa lâm sàng hệ Ngoại – Sản và toàn viện 30

Hình 3.2 Mức độ tiêu thụ các nhóm kháng sinh của các khoa lâm sàng hệ Ngoại – Sản so với toàn viện 31

Hình 3.3 Mức tiêu thụ nhóm kháng sinh tại khoa Ngoại Tổng hợp 32

Hình 3.4 Mức độ tiêu thụ các kháng sinh tại khoa Ngoại Tổng hợp 33

Hình 3.5 Mức độ tiêu thụ các kháng sinh phân loại theo AWaRe tại khoa Ngoại Tổng hợp giai đoạn 2020 – 2023 34

Hình 3.6 Quy trình chọn mẫu nghiên cứu 35

Hình 3.7 Thời điểm sử dụng kháng sinh đầu tiên trong ngày phẫu thuật 41

Hình 3.8 Thời điểm dừng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 45

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) vẫn là một trong những biến chứng ngoại khoa thường gặp, làm nặng thêm tình trạng bệnh, kéo dài ngày nằm điều trị ở người bệnh phẫu thuật Tỷ lệ NKVM tại những nước thu nhập thấp và trung bình cao hơn 2 lần - 3 lần so với những nước phát triển Nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa NKVM, tuy nhiên việc tuân thủ những biện pháp này vẫn còn hạn chế Tại Việt Nam, trong số khoảng 2 triệu người bệnh phẫu thuật hàng năm, 5% -10% người bệnh mắc NKVM, trong đó hơn 90% là NKVM nông và NKVM sâu Giám sát NKVM nhằm cung cấp cơ sở dữ liệu cho các chiến lược phòng ngừa NKVM, cải thiện chất lượng chăm sóc, điều trị, bảo vệ người bệnh phẫu thuật và giảm chi phí điều trị, giảm sử dụng kháng sinh [1]

Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam là bệnh viện đa khoa hạng II, trực thuộc Bộ Y Tế được KOICA Hàn Quốc tài trợ với quy mô bước đầu năm 2011 là 450 gường, năm 2021 là 660 giường, có nhiệm vụ khám, chữa bệnh, phòng bệnh và phục hồi chức năng cho nhân dân khu vực miền Nam Trung bộ và Tây Nguyên Trong những năm gần đây, sự gia tăng số lượng bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện đã gây nên những thách thức mới cho việc sử dụng kháng sinh Tại khoa Ngoại Tổng hợp, việc sử dụng kháng sinh vẫn chưa được thống nhất, chưa có phác đồ kháng sinh dự phòng chung cho bệnh nhân phẫu thuật Tình trạng này có thể dẫn đến nhiều nguy cơ như gặp các tác dụng không mong muốn, độc tính, đề kháng kháng sinh và làm tăng chi phí điều trị Việc sử dụng kháng sinh không đúng cách cũng có thể làm gia tăng số lượng các vi khuẩn kháng kháng sinh, đặc biệt là ở bệnh nhân thường xuyên tiếp xúc với môi trường y tế, bệnh nhân đang điều trị nhiễm trùng nặng hoặc bệnh nhân sử dụng kháng sinh lâu dài Vì vậy, việc xây dựng phác đồ kháng sinh dự phòng phù hợp cùng với việc sử dụng kháng sinh theo đúng hướng dẫn là rất cần thiết để giảm thiểu các nguy cơ liên quan đến sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật Hiện tại khoa Ngoại Tổng hợp cũng chưa có đề tài nghiên cứu, đánh giá đầy đủ về tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật để làm cơ sở xây dựng và triển khai chương trình kháng sinh dự phòng Trên cơ sở đó, chúng

tôi thực hiện đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại khoa Ngoại Tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam” với

hai mục tiêu sau: 1 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh thông qua mức độ tiêu thụ tại khoa Ngoại Tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam giai đoạn 2020 – 2023 2 Phân tích đặc điểm sử dụng kháng sinh trên các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật điều trị tại khoa Ngoại Tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam giai đoạn 1/2023 - 6/2023

Chúng tôi hy vọng rằng thông tin thu được từ nghiên cứu sẽ hỗ trợ trong việc xây dựng và triển khai các giải pháp nhằm tăng cường sử dụng kháng sinh một cách hợp lý, an toàn và hiệu quả tại bệnh viện

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ

1.1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật xuất hiện trong khoảng thời gian 30 ngày hoặc 90 ngày tính từ ngày phẫu thuật [1], [2]

1.1.2 Phân loại

Theo vị trí xuất hiện nhiễm khuẩn, NKVM được chia thành 3 loại gồm: NKVM nông, NKVM sâu và nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể [1],[2]

 Nhiễm khuẩn vết mổ nông

NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da NKVM nông phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

- Nhiễm khuẩn xảy ra trong khoảng 30 ngày tính từ khi phẫu thuật (với ngày 1 là ngày phẫu thuật);

- Chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại vị trí vết mổ; - Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

✓ Chảy mủ từ bề mặt vết mổ ✓ Phát hiện được vi khuẩn từ xét nghiệm nuôi cấy hoặc không nuôi cấy từ bệnh

phẩm dịch hoặc mô lấy vô trùng từ vết mổ.✓ Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: Cảm thấy đau hoặc

đau khi chạm vào vết mổ, Sưng tại chỗĐỏ hoặc nóng và cần mở vết mổ nhưng không xét nghiệm mẫu bệnh phẩm lấy từ vết mổ

✓ Bác sĩ chẩn đoán là NKVM nông  Nhiễm khuẩn vết mổ sâu

NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ NKVM sâu phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày hoặc 90 ngày tính từ khi phẫu thuật (với ngày 1 là ngày phẫu thuật);

- Xảy ra ở mô mềm sâu (ví dụ: cân, cơ) của vết mổ; - Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

✓ Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật ✓ Toác vết mổ tự nhiên hoặc do phẫu thuật viên chủ động mở vết mổ và có ít nhất

một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 380C, cảm thấy đau tại chỗ hoặc đau khi chạm, và phát hiện được vi khuẩn từ xét nghiệm nuôi cấy hoặc không nuôi cấy từ bệnh phẩm dịch hoặc mô mềm sâu lấy vô trùng từ vết mổ.✓ Áp xe hoặc có bằng chứng của NKVM sâu thông qua khám thực thể, phẫu thuật

lại, xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh hoặc xét nghiệm giải phẫu bệnh (mô bệnh học)

✓ Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu  Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể

Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể gồm nhiễm khuẩn liên quan đến bất kỳ bộ phận nào của cơ thể nằm sâu hơn các lớp cân/cơ được mở hoặc thao tác khác trong quá trình phẫu thuật NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày hoặc 90 ngày tính từ khi phẫu thuật (với ngày 1 là ngày phẫu thuật):

- Xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật; - Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

✓ Chảy mủ từ ống dẫn lưu đặt tại cơ quan/khoang phẫu thuật.✓ Phát hiện được vi khuẩn từ xét nghiệm nuôi cấy hoặc không nuôi cấy từ bệnh

phẩm dịch hoặc mô lấy vô trùng từ cơ quan/khoang phẫu thuật.✓ Áp xe hoặc có bằng chứng của NKVM sâu thông qua khám thực thể, phẫu thuật

lại, xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh hoặc xét nghiệm giải phẫu bệnh (mô bệnh học)

✓ Bác sĩ chẩn đoán NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật [1], [2] Phân loại NKVM theo vị trí được thể hiện trong Hình 1.1[1]

Hình 1.1 Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ 1.1.3 Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ

❖ Tác nhân gây bệnh

Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm Rất ít bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí phẫu thuật Loài vi khuẩn thường gặp ở một số phẫu thuật được trình bày ở Bảng 1.1 [2]

Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là vấn

đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: S aureus kháng

methicillin, vi khuẩn gram âm sinh β-lactamases rộng phổ Tại các cơ sở khám chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh cao thường có tỷ lệ vi khuẩn gram âm đa

kháng thuốc cao như: E coli, Pseudomonas sp, A baumannii Ngoài ra, việc sử dụng

rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây NKVM [2]

Bảng 1.1 Các chủng vi khuẩn gây NKVM thường gặp ở một số phẫu thuật[2]

Phẫu thuật cấy ghép bộ phận giả Phẫu thuật tim mạch, thần kinh

S.aureus, S.epidermidis

Phẫu thuật chỉnh hình S.aureus, S.epidermidis

Loại phẫu thuật Vi khuẩn thường gặp

Phẫu thuật mắt S.aureus, S.epidermidis, Streptococus,

Bacilus

Phẫu thuật phổi, mạch máu, tiêu hóa Bacilus kỵ khí, Enterococci

Phẫu thuật đầu, mặt và cổ S.aureus, Streptococus, vi khuẩn kỵ khí,

E.coli, Enterococci

Phẫu thuật sản phụ khoa Streptococci, vi khuẩn kỵ khí

Phẫu thuật tiết niệu E.coli, Kelbsialla spp, Pseudomonas spp

Phẫu thuật mở bụng thăm dò Vi khuẩn kỵ khí

❖ Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền

Có 2 nguồn tác nhân gây NKVM gồm:  Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh): Là nguồn tác nhân chính gây NKVM, gồm

các vi sinh vật thường trú có ngay trên cơ thể người bệnh Các vi sinh vật này thường cư trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các khoang/tạng rỗng của cơ thể như: khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu - sinh dục, v.v Một số ít trường hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vết mổ theo đường máu hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ và gây NKVM Các tác nhân gây bệnh nội sinh nhiều khi có nguồn gốc từ môi trường bệnh viện và có tính kháng thuốc cao

 Vi sinh vật ngoài môi trường (ngoại sinh): Là các vi sinh vật ở ngoài môi trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ Các tác nhân gây bệnh ngoại sinh thường bắt nguồn từ:

 Môi trường khu phẫu thuật: Bề mặt phương tiện, thiết bị, không khí buồng phẫu thuật, nước và phương tiện vệ sinh tay ngoại khoa, v.v

 Dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm  Nhân viên kíp phẫu thuật: Từ bàn tay, trên da, từ đường hô hấp  Vi sinh vật cũng có thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm sóc vết mổ không tuân thủ

đúng nguyên tắc vô khuẩn Tuy nhiên, vi sinh vật xâm nhập vào vết mổ theo đường này thường gây NKVM nông, ít gây hậu quả nghiêm trọng

Các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời gian phẫu thuật theo cơ chế trực tiếp, tại chỗ Hầu hết các tác nhân gây NKVM là các vi sinh vật định

cư trên da vùng rạch da, ở các mô/tổ chức vùng phẫu thuật hoặc từ môi trường bên ngoài xâm nhập vào vết mổ qua các tiếp xúc trực tiếp và gián tiếp, đặc biệt là các tiếp xúc qua bàn tay kíp phẫu thuật [2]

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

Các yếu tố nguy cơ gây NKVM có thể phân thành 4 nhóm chính: yếu tố về người bệnh, yếu tố về môi trường, yếu tố liên quan đến đặc điểm phẫu thuật và yếu tố dịch tễ kháng thuốc

❖ Các yếu tố thuộc về người bệnh

Những yếu tố về người bệnh dưới đây có thể làm tăng nguy cơ mắc NKVM bao gồm: Tuổi cao, suy dinh dưỡng hay thể trạng suy kiệt, béo phì, bệnh lí đái tháo đường hoặc tăng đường huyết chu phẫu, bệnh nhiễm trùng, nằm viện lâu ngày trước phẫu thuật, bị suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch [2] Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (American Societyof Anesthegiologists - ASA), người bệnh phẫu thuật có điểm ASA 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất [2] Điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật được trình bày trong Bảng 1.2

Bảng 1.2 Điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật [2]

I Người bệnh khỏe mạnh, không có bệnh toàn thân II Người bệnh khỏe mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ III Người bệnh có bệnh toàn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình thường IV Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe dọa tính mạng

V Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao cho dù

được phẫu thuật

❖ Yếu tố môi trường

Theo khuyến cáo về dự phòng NKVM của Tổ chức y tế thể giới (WHO) năm 2016, các công tác chuẩn bị phòng mổ, dụng cụ phẫu thuật, chăm sóc bệnh nhân trước và sau khi phẫu thuật là những biện pháp dự phòng NKVM cần được chú trọng hàng đầu để giảm thiểu các yếu tố NKVM đến từ môi trường ngoài [3] Những yếu tố liên quan đến

phòng mổ và chăm sóc bệnh nhân dưới đây có ảnh hưởng đến nguy cơ NKVM được trình bày trong Bảng 1.3

Bảng 1.3 Yếu tố liên quan đến phòng mổ và chăm sóc bệnh nhân có ảnh hưởng

đến nguy cơ NKVM[2], [3], [4]

Trước phẫu thuật

Vệ sinh bệnh nhân, cạo lông tại vị trí phẫu thuật

Kiểm soát nhiệt độ và đường huyết của bệnh nhân

Kháng sinh dự phòng hợp lý

Bệnh nhân không được vệ sinh đúng cách, cạo lông không đúng kĩ thuật Bệnh nhân không được sử dụng kháng sinh dự phòng

Trong phẫu thuật

Môi trường phòng mổ (hệ thống thông khí, khử trùng dụng cụ và trang thiết bị phẫu thuật, quần cư vi sinh trong phòng mổ)

Phẫu thuật viên khử trùng tay Trang phục phẫu thuật của NVYT

Thao tác phẫu thuật của NVYT

Quản lý việc xâm nhiễm vi khuẩn

Thiết kế phòng mổ và điều kiện phòng mổ không đảm bảo nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn

Dụng cụ phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn

NVYT không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong phòng mổ

Thao tác phẫu thuật: gây tổn thương mô, thất bại trong loại bỏ mô hoại tử…

Sau phẫu thuật

Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật

Kế hoạch xuất viện của bệnh nhân

❖ Các yếu tố liên quan đến đặc điểm phẫu thuật: Loại phẫu thuật: Phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật nhiễm và bẩn có nguy cơ NKVM

cao hơn các loại phẫu thuật khác Phân loại phẫu thuật dựa trên nguy cơ nhiễm trùng ngoại khoa của của Altemeier được trình bày trong Bảng 1.4 [2] Từ đó, các tác giả

khuyên đối với phẫu thuật loại sạch và sạch nhiễm nên sử dụng kháng sinh dự phòng, phẫu thuật nhiễm và bẩn cần sử dụng kháng sinh điều trị [2], [4], [5]

Bảng 1.4 Phân loại phẫu thuật và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ [2] Loại

Nguy cơ NKVM

(%)

Sạch

Là phẫu thuật không có nhiễm khuẩn, không mở vào đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục và tiết niệu Các vết thương sạch được đóng kín trong kì đầu hoặc được dẫn lưu kín Các phẫu thuật sau chấn thương kín

1-5

Sạch nhiễm

Là phẫu thuật mở vào đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục và tiết niệu trong điều kiện có kiểm soát và không bị ô nhiễm bất thường Trong trường hợp đặc biệt, các phẫu thuật đường mật, ruột thừa, âm đạo và hầu họng được xếp vào các loại vết mổ sạch nhiễm nếu không thấy có bằng chứng nhiễm khuẩn/ không phạm phải lỗi vô khuẩn trong khi mổ

5-10

Nhiễm

Các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thương mới hoặc những phẫu thuật để xảy ra lỗi vô khuẩn lớn hoặc phẫu thuật để thoát lượng lớn dịch tiêu hóa Những phẫu thuật mở vào đường sinh dục tiết niệu, đường mật có nhiễm khuẩn, phẫu thuật tại những vị trí có nhiễm khuẩn cấp tính nhưng chưa hóa mủ

10-15

Bẩn Các chấn thương cũ kèm theo mô chết, dị vật hoặc ổ nhiễm phân

Các phẫu thuật có nhiễm khuẩn rõ hoặc có mủ >25

Hình thức phẫu thuật: Phẫu thuật nội soi có nguy cơ NKVM thấp hơn so với

phẫu thuật mở Phân tích gộp các thử nghiệm lâm sàng và nghiên cứu quan sát của N Kulkarni và T Arulampalam cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng vết thương thấp hơn đáng kể (RR: 0,72, khoảng tin cậy 95%: 0,60-0,88, p = 0,001) và tỷ lệ u mạc bụng thấp hơn (RR: 0,88, 95% CI 0,62-1,27, p = 0,51) Tỷ lệ SSI kết hợp thấp hơn đáng kể trong phẫu thuật nội soi so với phẫu thuật mở (RR: 0,76, 95% CI 0,64-0,90, p = 0,001) [6] Do có vết

rạch da nhỏ, phẫu thuật nội soi có tỷ lệ NKVM thấp hơn so với phẫu thuật mở [7], [8]

Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM càng

cao Theo Hệ thống Giám sát quốc gia về Nhiễm khuẩn bệnh viện (National Nosocomial Infection Surveillance - NNIS) của Trung tâm Kiểm soát và Phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ (Centers for Disease Control and Prevention - CDC), trong trường hợp thời gian cuộc phẫu thuật vượt quá tứ phân vị 75% của thời gian phẫu thuật cùng loại thì nguy cơ NKVM sẽ tăng lên Tứ phân vị 75% (hay còn gọi là T-cut point) của một số loại phẫu thuật được trình bày trong Bảng 1.5 [9]

Bảng 1.5 T-cut point của một số phẫu thuật [9]

Nhóm phẫu thuật T cut-point (giờ)

Thao tác phẫu thuật: Phẫu thuật làm tổn thương, bầm dập nhiều mô tổ chức, mất

máu nhiều hơn 1500ml trong phẫu thuật, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ mắc NKVM [2], [10]

❖ Yếu tố vi sinh vật

Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càng cao thì nguy cơ mắc NKVM càng lớn Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở người bệnh phẫu thuật là yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, qua đó làm tăng nguy cơ mắc NKVM [2]

1.1.5 Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn trên bệnh nhân

Để đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn trên bệnh nhân, có thể sử dụng thang điểm NNIS Đây được coi là phương pháp dự đoán chính xác hơn nhiều so với phương pháp phân loại phẫu thuật truyền thống và có thể áp dụng trên phạm vi rộng các nhóm phẫu thuật Thang điểm NNIS bao gồm ba nhóm yếu tố nguy cơ thành phần: tình trạng bệnh nhân (điểm ASA càng cao nguy cơ NKVM càng lớn); loại phẫu thuật (nguy cơ NKVM tăng dần theo thứ tự phẫu thuật sạch, phẫu thuật sạch - nhiễm, phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn); độ dài phẫu thuật (nguy cơ NKVM cao trên các ca phẫu thuật kéo dài hơn T – cutpoint của loại phẫu thuật đó)

Bảng 1.6 Chỉ số nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ NNIS [1]

Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân theo thang điểm ASA

1.1.6 Các biện pháp phòng tránh nhiễm khuẩn vết mổ

Theo hướng dẫn của Bộ Y tế, các biện pháp cần được thực hiện để phòng tránh NKVM, bao gồm:

• Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật • Sử dụng KSDP trong phẫu thuật • Các biện pháp phòng ngừa trong phẫu thuật • Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật

• Giám sát phát hiện NKVM • Kiểm tra giám sát tuân thủ quy trình vô khuẩn ở nhân viên y tế • Bảo đảm các điều kiện, thiết bị, phương tiện và hóa chất thiết yếu cho phòng

ngừa NKVM [2]

1.2 Tổng quan về kháng sinh dự phòng 1.2.1 Khái niệm kháng sinh dự phòng

Kháng sinh dự phòng (KSDP) là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng này KSDP nhằm giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân

hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật [4] 1.2.2 Chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng

cả các can thiệp phẫu thuật thuộc phẫu thuật sạch- nhiễm; trong phẫu thuật sạch, liệu pháp KSDP nên áp dụng với một số can thiệp ngoại khoa nặng, có thể ảnh hưởng tới sự sống còn và/hoặc chức năng sống (phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật tim và mạch máu, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật nhãn khoa); phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn: kháng sinh đóng vai trò trị liệu KSDP không ngăn ngừa nhiễm khuẩn mà ngăn ngừa nhiễm

khuẩn đã xảy ra không phát triển [4]

Theo khuyến cáo của Hội Dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ (American Society of System Pharmacists - ASHP) (2013) KSDP được chỉ định đối với những phẫu thuật sạch kèm theo có yếu tố nguy cơ tùy theo loại phẫu thuật, bao gồm các phẫu thuật sạch nhiễm và phẫu thuật nhiễm [9]

Health-Theo CDC, KSDP nên được chỉ định đối với hầu hết các loại phẫu thuật trong đó KSDP đã chứng minh được hiệu quả làm giảm tỷ lệ NKVM trên các nghiên cứu lâm sàng Phân tầng nguy cơ NKVM theo thang điểm nguy cơ NNIS được sử dụng rộng rãi cho nhiều nhóm phẫu thuật [12]

1.2.3 Lựa chọn kháng sinh dự phòng

Việc lựa chọn KSDP cần được dựa trên căn nguyên vi khuẩn có thể gây NKVM tại vị trí phẫu thuật, đặc điểm dịch tễ học, tình trạng kháng thuốc tại địa phương và bệnh viện để có thể xây dựng những hướng dẫn sử dụng KSDP phù hợp với mỗi bệnh viện Bên cạnh đó, cũng cần lưu ý đến việc so sánh hiệu quả của các thuốc, hồ sơ an toàn của thuốc và dị ứng thuốc của người bệnh [2], [4]

KSDP lý tưởng nhất cần đạt các mục tiêu: (1) dự phòng được NKVM, (2) phòng bệnh và tử vong liên quan đến NKVM, (3) giảm thời gian và chi phí nằm viện, (4) không gây tác dụng không mong muốn, (5) không tác dụng bất lợi đến hệ vi khuẩn bình thường trên người bệnh [9] Để đạt được những mục tiêu trên cần lựa chọn KSDP tác dụng trên căn nguyên vi khuẩn có thể gây NKVM Thuốc được lựa chọn cần bảo đảm an toàn, sử dùng trong thời gian ngắn nhất để giảm tối thiểu tác dụng không mong muốn, giảm chi phí và giảm tác động trên vị hệ bình thường của bệnh nhân Dựa trên nhiều nghiên cứu, ASHP đã đưa ra khuyến nghị lựa chọn KSDP thích hợp đối với từng loại phẫu thuật

Nội dung chi tiết của khuyến cáo này được trình bày trong Phụ lục 3 [9]

1.2.4 Liều kháng sinh dự phòng

KSDP nên được sử dụng với liều lượng thích hợp để đảm bảo được nồng độ trong máu, tại vị trí phẫu thuật đủ để làm giảm tối đa sự khả năng xâm nhiễm vi khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong suốt khoảng thời gian thực hiện phẫu thuật Khuyến cáo cụ thể về liều từng loại KSDP thường dùng được trình bày trong Bảng 1.6 [9]

Bảng 1.7.Khuyến cáo liều dùng KSDP theo ASHP (2013) [9]

100 mg/kg theo piperacillin

b Liều tối đa cho trẻ em không được vượt quá liều người lớn

c Các kháng sinh có thời gian bán thải ngắn (cefazolin, cefoxitin) dùng trong các phẫu thuật dài, cần bổ sung liều trong phẫu thuật khi thời gian phẫu thuật dài hơn 2 lần t 1/2

của thuốc trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường "NA" là không áp dụng bổ sung liều

d Mặc dù liều 1g được phê duyệt trong nhãn thuốc được cấp phép tại Hoa Kỳ, các chuyên gia khuyến cáo liều 2g trên bệnh nhân béo phì

e Khi sử dụng liều đơn kết hợp metronidazol cho các phẫu thuật đại trực tràng

f Thường dự phòng bằng liều đơn với các fluoroquinolon do tăng nguy cơ ADR như viêm gân, đứt gân trên mọi lứa tuổi

g Thông thường, dự phòng bằng gentamicin nên giới hạn ở liều đơn đưa trước phẫu thuật Liều dùng dựa trên cân nặng lý tưởng (IBW) Nếu cân nặng thực tế ≥ 20% cân nặng lý tưởng Liều dùng theo cân nặng (DW) được tính như sau: DW = IBW + 0.4 x (cân nặng thực - IBW) [9]

1.2.5 Đường dùng kháng sinh dự phòng

Đường dùng KSDP được khuyến cáo khác nhau theo loại phẫu thuật Tuy nhiên, phần lớn phẫu thuật KSDP được khuyến cáo dùng đường tiêm tĩnh mạch do khi sử dụng qua đường này, thuốc được hấp thu nhanh vào trong huyết tương và xâm nhập tới vị trí phẫu thuật với nồng độ có thể dự đoán được [9] Đường tiêm bắp cũng có thể sử dụng nhưng không đảm bảo về tốc độ hấp thu của thuốc và không ổn định Đường uống chỉ được dùng khi chuẩn bị phẫu thuật trực tràng, đại tràng Đối với đường dùng tại chỗ, hiệu quả thay đổi theo từng loại phẫu thuật (trong phẫu thuật thay khớp, sử dụng chất xi măng tẩm kháng sinh) [4]

1.2.6 Thời điểm đưa liều đầu tiên và lặp lại liều kháng sinh dự phòng

Kháng sinh dự phòng cần dùng ở thời điểm sao cho thuốc đạt nồng độ trong huyết thanh và mô lớn hơn nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của các vi khuẩn có thể gặp trong phẫu thuật đó, tại thời điểm rạch da và trong suốt cuộc phẫu thuật [9]

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO), thời điểm sử dụng liều đầu KSDP muộn nhất trong vòng 120 phút trước thời điểm rạch da KSDP đưa trước 120 phút trước rạch da tăng nguy cơ gặp NKVM đáng kể so với đưa trong vòng 120 phút trước rạch da Sự khác nhau về nguy cơ NKVM là không đáng kể ở các khoảng thời gian: trong vòng 120 đến 60 phút trước rạch da, 60 đến 30 phút trước rạch da và trong vòng 30 phút trước rạch da Với phẫu thuật lấy thai, KSDP nên bắt đầu trước khi rạch da để giảm nguy cơ NKVM ở người mẹ [5]

Trong một số trường hợp, cần bổ sung liều kháng sinh trong thời gian phẫu thuật

Trong phẫu thuật tim kéo dài hơn 4 giờ, cần bổ sung thêm một liều kháng sinh Trong trường hợp mất máu với thể tích trên 1500ml ở người lớn, và trên 25ml/kg ở trẻ em, nên bổ sung liều KSDP sau khi bổ sung dịch thay thế [4]

1.2.7 Lưu ý khi sử dụng KSDP

• Không dùng kháng sinh để dự phòng cho các nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc sau mổ và những nhiễm khuẩn xảy ra trong lúc mổ

• Một số nguy cơ khi sử dụng KSDP, bao gồm: dị ứng thuốc, bao gồm cả sốc phản

vệ, tiêu chảy do kháng sinh, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn do Clostridium difficile,

vi khuẩn đề kháng kháng sinh và lây truyền vi khuẩn đa kháng [4]

1.3 Kháng sinh dự phòng trong chương trình quản lí kháng sinh tại bệnh viện 1.3.1 Vai trò của chương trình quản lí kháng sinh trong bệnh viện

Năm 2023, Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) cung cấp định nghĩa về chương trình quản lý kháng sinh (Antimicrobial Stewardship Program - ASP) như sau: "Chương trình quản lý kháng sinh là một chương trình được thiết kế để giúp quản lý và tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh trong các cơ sở y tế”[13] Tại Việt Nam năm 2020, trong “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện”, Bộ Y tế đã nếu rõ mục đích thực hiện trong chương trình QLKS là (1) Nâng cao hiệu quả điều trị bệnh nhiễm trùng, (2) Đảm bảo an toàn, giảm thiểu các biến cố bất lợi cho người bệnh, (3) Giảm khả năng xuất hiện đề kháng của vi sinh vật gây bệnh, (4) Giảm chi phí nhưng không ảnh hưởng tới chất lượng điều trị, (5) Thúc đẩy chính sách sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn [14]

1.3.2 Phân tích sử dụng kháng sinh

Việc đánh giá sử dụng kháng sinh được xem là một trong những chiến lược chính của chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện Có nhiều phương pháp khác nhau để đánh giá việc sử dụng kháng sinh, tuy nhiên, chúng có thể được phân thành hai nhóm phương pháp chính: đánh giá định tính và đánh giá định lượng

Nghiên cứu định tính được thực hiện nhằm đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng thuốc theo các tiêu chuẩn chất lượng và tính cần thiết so với các tiêu chuẩn đã được thiết lập trước đó, bao gồm chỉ định, liều dùng, độ dài đợt điều trị và các

thông tin khác Tại Bắc Mỹ, những nghiên cứu này được gọi là DUR (Drug Utilization Review) - Đánh giá sử dụng thuốc [15], khái niệm này cũng được hiểu tương tự như DUE - Drug Utilization Evaluation [16]

❖ Đánh giá định lượng

Phương pháp đánh giá định lượng thực hiện tính toán lượng thuốc hoặc tổng chi phí thuốc được sử dụng nhưng không đánh giá được chất lượng của việc sử dụng thuốc Mục đính của nhóm phương pháp này thường bao gồm [17]:

• Tính toán lượng thuốc tiêu thụ trong bệnh viện; • Theo dõi xu hướng sử dụng thuốc theo thời gian; • So sánh lượng tiêu thụ thuốc giữa các bệnh viện; • Xác định các thuốc chậm sử dụng hoặc bị lạm dụng; • Đo lường sử dụng thuốc theo sự thay đổi các yếu tố nhân khẩu học; • Đo lường bệnh tật liên quan dựa trên lượng tiêu thụ thuốc cụ thể Phương pháp tính toán theo liều xác định hàng ngày (DDD) được công nhận là phương pháp rộng rãi nhất Từ những năm 1970, phương pháp này đã được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) thông qua với mục đích chuẩn hóa nghiên cứu về sử dụng thuốc giữa các quốc gia DDD là viết tắt của Defined Daily Dose, là Liều duy trì trung bình giả định mỗi ngày đối với một loại thuốc được sử dụng cho chỉ định chính ở người lớn [18]

Liều DDD thường dựa trên liều của từng phác đồ điều trị, thường dùng trong điều trị nhiều hơn là trong dự phòng Nếu một thuốc được dùng với nhiều chỉ định khác nhau, DDD có thể được tính cho mỗi chỉ định Tính DDD chỉ dành được cho những thuốc đã có mã ATC và được định kỳ đánh giá lại [18]

DDD là một công cụ hữu ích để so sánh lượng tiêu thụ thuốc giữa các khoảng thời gian khác nhau hoặc giữa các đơn vị, khu vực khác nhau DDD có thể được sử dụng để tính lượng tiêu thụ thuốc trong bất kỳ một khoảng thời gian nào Tuy nhiên, phương pháp DDD cũng có những hạn chế như: liều DDD không có ý nghĩa đối với sử dụng thuốc ở trẻ em và hiện tại cũng không có liều DDD nào được thiết lập cho bệnh nhân có suy giảm chức năng thận [16] Thông thường, liều DDD không thay đổi nhiều, nhu đối với kháng sinh, và có một số trường hợp DDD thay đổi theo thời gian Điều này gây ra khó khăn trong việc đánh giá xu hướng sử dụng kháng sinh

❖ Phân loại kháng sinh của WHO theo công cụ AWaRe

Phân loại Kháng sinh AWaRe được phát triển bởi Hội đồng chuyên gia xây dựng Danh mục Thuốc thiệt yếu của WHO vào năm 2017 Đây là một công cụ hỗ trợ các chương trình quản lý kháng sinh ở cấp cơ sở, quốc gia và toàn cầu Kháng sinh được phân loại thành ba nhóm: Tiếp cận (Access), Theo dõi (Watch) và Dự trữ (Reserve) Phân loại AWaRe là một công cụ hữu ích để theo dõi mức tiêu thụ kháng sinh, xác định mục tiêu và theo dõi hiệu quả của các chính sách quản lý nhằm tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh và hạn chế tình trạng đề kháng kháng sinh Mục tiêu của WHO giai đoạn 2019-2023 ở cấp quốc gia là ít nhất 60% tổng lượng kháng sinh tiêu thụ thuộc nhóm tiếp cận (Access) [19]

Phân loại kháng sinh của WHO theo công cụ AWaRe cụ thể như sau [20]: • Kháng sinh nhóm Access (nhóm tiếp cận): Nhóm này bao gồm những kháng

sinh được khuyến cáo sử dụng theo kinh nghiệm như là lựa chọn hàng đầu hoặc hàng hai trong điều trị những nhiễm khuẩn thường gặp và được liệt kê trong danh mục thuốc thiết yếu cho người lớn và trẻ em với các bệnh lý nhiễm khuẩn cần dùng đến kháng sinh này Thuốc phải dễ dàng được tiếp cận với một chi phí phù hợp, chế phẩm thích hợp và chất lượng đảm bảo Lựa chọn hàng đầu thường là những thuốc có phổ hẹp và ít có khả năng kháng thuốc, ví dụ: amoxicillin và ampicillin [20]

• Kháng sinh nhóm Watch (nhóm theo dõi): Nhóm kháng sinh này bao gồm những phân nhóm kháng sinh thường được xem là có nguy cơ gây kháng thuốc cao hơn và vẫn còn được khuyến cáo lựa chọn điều trị hàng đầu hoặc hàng hai nhưng chỉ với một số ít chỉ định Những loại thuốc này nên được ưu tiên xem xét đưa vào mục tiêu hành động và theo dõi, giám sát của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh cấp quốc gia và tại cơ sở điều trị Ví dụ: azithromycin và ciprofloxacin [20]

• Kháng sinh nhóm Reserve (nhóm dự trữ): Nhóm kháng sinh này bao gồm các kháng sinh được dùng trong lựa chọn cuối cùng hoặc chỉ dùng cho những đối tượng bệnh nhân đặc biệt nhất và ở những cơ sở điều trị đặc biệt khi mà các thuốc thay thế khác không có sẵn hoặc đã thất bại điều trị (ví dụ: những nhiễm

khuẩn rất nặng do các vi khuẩn đa kháng thuốc) Những thuốc này nên được bảo tồn và ưu tiên làm mục tiêu của Chương trình quản lý kháng sinh cao cấp quốc gia và cấp quốc tế bao gồm việc theo dõi sát và báo cáo việc sử dụng để giữ hiệu quả của thuốc được lâu dài Ví dụ: cefiderocol và colistin [20]

1.3.3 Can thiệp KSDP trong chương trình quản lý kháng sinh

Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh (Antimicrobial stewardship programs, ASP) tại bệnh viện được xem là chìa khóa để đảm bảo đồng thời các mục tiêu điều trị hiệu quả, an toàn, và giảm đề kháng, bảo tồn những kháng sinh còn lại trong tương lai [21] Trước thực trạng sử dụng KSDP bất hợp lý tại nhiều quốc gia trên thế giới, can thiệp về KSDP trong phẫu thuật được coi là một nội dung thiết yếu trong chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện Theo khuyến cáo của CDC Hoa Kỳ và Quỹ quốc gia về bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ đã liệt kê việc tối ưu hóa KSDP trong phẫu thuật là mục tiêu chiến lược hàng đầu để ngăn ngừa sự xuất hiện và lây lan của vi khuẩn đề kháng kháng sinh trong bệnh viện [22] Hướng dẫn của Trung tâm Châu Âu về Phòng ngừa và Kiểm soát Bệnh tật về sử dụng kháng sinh hợp lý đã xác định việc giám sát chỉ định, lựa chọn, thời điểm dùng và thời gian dùng là thành phần thiết yếu trong chương trình quản lý kháng sinh [23] Nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân phẫu thuật tại một bệnh viện ở Pakistan cho thấy, dưới tác động của can thiệp việc sử dụng KSDP hợp lý tăng từ 1,3% lên 12,4% [24] Tại khoa chấn thương chỉnh hình và y học thể thao, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội hiệu quả của chương trình KSDP thể hiện tỷ lệ tuân thủ tất cả các tiêu chí đạt 77,2% [25].Tại Bệnh viện Bình dân cho thấy công tác giám sát sử dụng KSDP tại khoa Ngoại, đã làm tăng tỉ lệ sử dụng KSDP hợp lý từ 27,5% (trước can thiệp) lên 63,8% (sau can thiệp) [26]

1.3.4 Chiến lược can thiệp KSDP trong chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện

Liên minh toàn cầu về nhiễm trùng trong phẫu thuật tập hợp 234 chuyên gia từ 83 quốc gia đã thống nhất rằng việc triển khai chương trình KSDP nên là bước đầu tiên của mọi chương trình quản lý kháng sinh trong bệnh viện [27] Các chiến lược can thiệp của chương trình KSDP rất đa dạng, xuất phát từ nhiều khía cạnh khác nhau của các yếu tố ảnh hưởng đến việc kém tuân thủ sử dụng KSDP Một trong những chiến lược can thiệp

cơ bản và phổ biến là đào tạo, tập huấn các nhân viên y tế nhằm nâng cao nhận thức về các nguyên tắc và tầm quan trọng của việc sử dụng KSDP hợp lý Các hình thức đào tạo, tập huấn bao gồm cung cấp cho nhân viên y tế các tài liệu cập nhật như các hướng dẫn sử dụng kháng sinh, bản tin hay tập san thông tin thuốc, tổ chức hội thảo,…[28], [29] Ngoài ra, bệnh nhân cũng là đối tượng mà các chương trình giáo dục có thể hướng đến [30] Tuy nhiên, phương pháp này cũng tồn tại vài điểm hạn chế do kiến thức, thái độ và hành vi vốn có của bác sĩ đã thành thói quen trong thực hành lâm sàng nên rất khó thay đổi quan điểm và hành vi kê đơn nếu chỉ dựa trên đào tạo và tập huấn ngắn hạn [31] Ngoài ra, việc xây dựng các hướng dẫn sử dụng kháng sinh phù hợp với đặc thù của từng bệnh viện, khoa phòng về dịch tễ NKVM và điều kiện cung ứng thuốc cũng đóng một vai trò quan trọng trong việc thúc đẩy sự hợp tác của nhân viên y tế để thực hiện các hướng dẫn [32]

Một chiến lược khác trong chương trình quản lý kháng sinh ngoại khoa là giám sát việc tuân thủ kê đơn và tiêu thụ kháng sinh, từ đó đưa ra phản hồi và can thiệp trực tiếp để thay đổi quyết định kê đơn kháng sinh [33] Các hình thức can thiệp cụ thể có thể bao gồm ban hành các mẫu kê đơn KSDP được chuẩn hóa, sử dụng các bảng kiểm và công cụ nhắc nhở, yêu cầu hội chẩn khi kê đơn kháng sinh, phê duyệt đơn thuốc trước khi cấp phát,…,với sự trợ giúp của công nghệ thông tin và các phần mềm được tự động hóa [34],[35] Đối với các chiến lược can thiệp kê đơn trong QLKS ngoại khoa, nhiều nghiên cứu đã khẳng định vai trò của dược sĩ trong việc cải thiện tình trạng lạm dụng kháng sinh [24],[36],[37]

Để phát triển một chương trình KSDP tối ưu, việc sử dụng KSDP trong thực tế yêu cầu sự tham gia của nhiều đối tượng, bao gồm dược sĩ, bác sĩ, điều dưỡng trong khoa Ngoại, phòng mổ và phòng hồi sức Vì vậy, để đảm bảo sự đồng bộ về nhận thức, thái độ và thực hành, cách tiếp cận đa chiều và phân phối giữa các nhân viên y tế là rất quan trọng Theo khuyến cáo của Bộ Y tế, việc thiết lập ban quản lí sử dụng kháng sinh để xây dựng các quy định về sử dụng kháng sinh, thực hiện, giám sát và triển khai các can

thiệp nâng cao chất lượng sử dụng kháng sinh trong bệnh viện [14] 1.4 Vài nét về khoa Ngoại Tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam

Được tài trợ bởi KOICA Hàn Quốc, Bệnh viện ĐKTW Quảng Nam được thành

lập theo Quyết định số 428/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ ngày 16/4/2007, là một bệnh viện đa khoa hạng II trực thuộc Bộ Y Tế Đến năm 2021, bệnh viện đã tăng quy mô lên đến 660 giường bệnh Trong giai đoạn 2016 - 2020, bệnh viện được Bộ Y tế quan tâm, đầu tư cải tạo cơ sở hạ tầng và trang thiết bị để phát triển thêm khoa Ngoại lồng ngực mạch máu, nâng tổng số đơn vị chuyên môn lên 23 khoa lâm sàng, 9 khoa cận lâm sàng, 7 phòng chức năng Đến tháng 1/2023, bệnh viện có tổng số nhân lực là 724 người, với 51% có trình độ sau đại học, được bố cơ cấu trí phù hợp với hoạt động của đơn vị Từ khi được thành lập, bệnh viện đã cung cấp các dịch vụ cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng, tham gia nghiên cứu khoa học, áp dụng khoa học công nghệ mới, đào tạo, bồi dưỡng nguồn nhân lực y tế, phòng chống dịch bệnh, hợp tác quốc tế và thực hiện công tác chỉ đạo theo quy định Pháp luật

Bệnh viện ĐKTW Quảng Nam luôn chú trọng việc sử dụng kháng sinh trong công tác dự phòng và điều trị Bệnh viện đã phân công nhiệm vụ cho từng thành viên, quy định về vai trò và phối hợp xây dựng quy trình quản lý sử dụng kháng sinh, danh mục thuốc kháng sinh cần hội chẩn khi kê đơn, tổ chức hướng dẫn cho các nhân viên trong đơn vị về hướng dẫn sử dụng kháng sinh hợp lý Tổ thông tin thuốc của bệnh viện đã được thành lập và phối hợp với các khoa lâm sàng trong việc cập nhật thông tin thuốc cho nhân viên y tế và người bệnh Triển khai mạng lưới theo dõi, giám sát, báo cáo tác dụng không mong muốn của thuốc và công tác Cảnh giác Dược Tuy nhiên, bệnh viện vẫn chưa có bệnh án điện tử, chưa có tổng kết vi sinh hàng năm, nhân lực dược lâm sàng còn thiếu, nên bệnh viện xây dựng các duy định về sử dụng kháng sinh và giám sát sử dụng kháng sinh tại bệnh viện chưa được đầy đủ và thường xuyên Vì vậy, chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện chưa ghi nhận được hiệu quả như mong muốn

Về khoa Ngoại Tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam được thành lập từ năm 2011 trên cơ sở chia tách từ khoa Ngoại chung Hiện nay, khoa Ngoại Tổng hợp đang điều phối với khoa Gây mê hồi sức (GMHS) để thực hiện các phẫu thuật Trong đó, bệnh nhân được phẫu thuật tại phòng mổ, khoa GMHS; còn lại toàn bộ thời gian theo dõi bệnh nhân trước và sau phẫu thuật được thực hiện tại khoa Ngoại Tổng hợp

Khoa Ngoại Tổng hợp đã triển khai phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi bao gồm:

(1) phẫu thuật tiêu hóa: phẫu thuật ung thư thực quản, ung thư dạ dày, Ung thư đại - trực tràng, (2) phẫu thuật gan mật: U gan, u đường mật, áp xe gan – mật quản, chấn thương gan, (3) phẫu thuật lồng ngực: u phổi, kén khí phổi, chấn thương ngực, (4) phẫu thuật Nội tiết: u tuyến ức, u tuyến giáp, (5) phẫu thuật tiết niệu: sỏi thận, sỏi bàng quang, u thận, chấn thương thận, ứng dụng thường quy các kỹ thuật ít xâm lấn như phẫu thuật nội soi, lấy sỏi thận qua da, tán sỏi ống mềm, (6) các phương pháp điều trị không phẫu thuật: Hủy u gan bằng sóng cao tầng (RFA), nút mạch điều trị ung thư (TACE), nút mạch cầm máu trong chấn thương vùng bụng

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 1: 2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Cơ sở dữ liệu về số lượng sử dụng kháng sinh và số ngày nằm viện của bệnh nhân tại khoa Ngoại Tổng hợp, các khoa lâm sàng khác trong hệ Ngoại – Sản và toàn viện giai đoạn 2020 - 2023 được lưu trữ trong phần mềm nội bộ Khoa Dược và Phòng kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Số lượng tiêu thụ kháng sinh và số ngày nằm viện của bệnh nhân điều trị tại khoa Nhi, khoa Thận nhân tạo giai đoạn 2020 - 2023

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 2: 2.1.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

• Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật điều trị tại khoa Ngoại Tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam có ngày ra viện từ 01/01/2023 đến 30/06/2023

• Bệnh án của bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật thuộc loại sạch, sạch nhiễm theo đánh giá của bác sĩ tại khoa Ngoại Tổng hợp

• Bệnh án của bệnh nhân có sử dụng kháng sinh

2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

• Bệnh án của bệnh nhân không có đủ hồ sơ • Bệnh nhân dưới 18 tuổi

2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 1 2.2.1.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu phân tích định lượng dựa trên số liều DDD/1000 ngày nằm viện của các kháng sinh sử dụng tại khoa Ngoại Tổng hợp, các khoa lâm sàng khác trong hệ Ngoại - Sản và toàn viện theo từng tháng trong giai đoạn 2020 - 2023

2.2.1.2 Phương pháp thu thập số liệu

Số liệu tiêu thụ kháng sinh được truy xuất theo từng tháng từ phần mềm quản lý thuốc của khoa Dược

Số liệu thống kê về số ngày nằm viện đoạn 2020 - 2023 được truy xuất theo từng tháng từ phần mềm quản lý bệnh nhân của Phòng kế hoạch tổng hợp

2.2.1.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

• Mức độ tiêu thụ kháng sinh của các khoa lâm sàng hệ Ngoại – Sản (trong đó có khoa Ngoại TH) so với toàn viện

• Mức độ tiêu thụ của các nhóm kháng sinh của các khoa lâm sàng hệ Ngoại - Sản (trong đó có khoa Ngoại TH) so với toàn viện

• Mức độ tiêu thụ các nhóm kháng sinh tại Ngoại TH • Mức độ tiêu thụ của các kháng sinh cụ thể hay dùng tại khoa Ngoại TH • Mức độ tiêu thụ các kháng sinh phân loại theo AWaRe tại khoa Ngoại TH

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 2 2.2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang, không can thiệp thông qua hồi cứu dữ liệu bệnh án ra viện của các bệnh nhân

2.2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

Thông tin về bệnh nhân và thông tin sử dụng kháng sinh được thu thập từ bệnh án của bệnh nhân đạt tiêu chuẩn và điền vào phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (Phụ lục 1)

2.2.2.3 Các nội dung nghiên cứu:

𝐷𝐷𝐷 × 𝑠ố 𝑛𝑔à𝑦 𝑛ằ𝑚 𝑣𝑖ệ𝑛

❖ Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu - Tuổi: Độ tuổi trung bình và phân bố khoảng tuổi - Giới tính: Tỷ lệ % bệnh nhân nam hay nữ

phẫu thuật

- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: Trung bình thời gian nằm viện sau phẫu

thuật

- Phân loại phẫu thuật: Tỷ lệ % bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng

ngoại khoa của Altemeier (1984) [2]

- Nhóm phẫu thuật: Tỷ lệ % bệnh nhân theo các nhóm phẫu thuật - Quy trình phẫu thuật: Tỷ lệ % bệnh nhân mổ cấp cứu hay mổ phiên - Phương pháp phẫu thuật: Tỷ lệ % bệnh nhân mổ mở hay mổ nội soi - Các yếu tố nguy cơ NKVM: Tỷ lệ % bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ NKVM

trên các nhóm phẫu thuật [2]

- Chỉ số nguy cơ NNIS: Tỷ lệ % bệnh nhân theo chỉ số nguy cơ NNIS [1] - Đặc điểm liên quan đến nhiễm khuẩn trước phẫu thuật: Tỷ lệ % bệnh nhân

có biểu hiện liên quan đến nhiễm khuẩn trước phẫu thuật và tỷ lệ % bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS)

- Đặc điểm NKVM sau phẫu thuật: Tỷ lệ % bệnh nhân sau phẫu thuật có biểu

hiện NKVM và tỷ lệ % bệnh nhân có hội chứng SIRS

- Tình trạng bệnh nhân ra viện: Tỷ lệ % bệnh nhân đạt hiệu quả điều trị theo các

nhóm: khỏi, đỡ giảm, chuyển tuyến trên

❖ Đặc điểm sử dụng kháng sinh:

- Kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu được quy ước:

+ Trước phẫu thuật: được tính  2 giờ trước khi phẫu thuật + Trong phẫu thuật: được tính ≤ 2 giờ trước thời điểm rạch da và kéo dài đến

24 giờ sau khi đóng vết mổ Trong đó, tiếp tục phân nhóm: trước rạch da, trong cuộc phẫu thuật, sau đóng vết mổ

+ Sau phẫu thuật: sau phẫu thuật trên 24 giờ

- Lựa chọn kháng sinh trong đợt phẫu thuật: Tỷ lệ % bệnh nhân sử dụng ở các

thời điểm trước, trong và sau phẫu thuật

- Thời điểm sử dụng kháng sinh đầu tiên trong ngày phẫu thuật so với thời điểm khi rạch da: Tỷ lệ % bệnh nhân có sử dụng lần đầu kháng sinh ở các thời

điểm so với thời điểm rạch da

- Lựa chọn kháng sinh đầu tiên trong ngày phẫu thuật : Tỷ lệ % bệnh nhân

được sử dụng kháng sinh đầu tiên trong ngày phẫu thuật

- Liều dùng, đường dùng kháng sinh đầu tiên trong ngày phẫu thuật: Tỷ lệ %

bệnh nhân sử dụng từng kháng sinh theo liều dùng, đường dùng

- Bổ sung liều kháng sinh trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật: Tỷ lệ % bệnh nhân

dùng kháng sinh 1 lần, 2 lần, 3 lần trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật

- Thời điểm dừng kháng sinh sau phẫu thuật: Tỷ lệ % bệnh nhân dừng kháng

sinh dự phòng tương ứng theo từng khoảng thời gian, tỷ lệ % tích lũy bệnh nhân đã dừng kháng sinh dự phòng tại một thời điểm

- Chuyển đổi đường dùng kháng sinh sau phẫu thuật: Tỷ lệ % bệnh nhân

chuyển đổi đường dùng từ đường tĩnh mạch sang đường uống, thời gian chuyển đổi, loại chuyển đổi

❖ Tính phù hợp của việc sử dụng KSDP: Tỷ lệ % bệnh nhân được đánh giá sử

dụng kháng sinh dự phòng phù hợp theo từng tiêu chí (chỉ định, lựa chọn, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng, thời gian dùng và bổ sung liều) và theo toàn bộ tiêu chí chung

2.2.2.4 Các tiêu chí đánh giá : ❖ Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật

- Bệnh nhân được đánh giá là có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật khi được bác sỹ chẩn đoán nhiễm khuẩn trước phẫu thuật trong bệnh án

- Bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) khi có ít nhất hai trong số các biểu hiện sau:

⮚ Thân nhiệt ≥ 380C hoặc ≤ 360C ⮚ Nhịp tim > 90 lần/phút

⮚ Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg ⮚ Bạch cầu/máu > 12000/ mm3 hoặc < 4000/ mm3 hoặc > 10% bạch cầu non

❖ Đánh giá nhiễm khuẩn sau phẫu thuật

Bệnh nhân có nhiễm khuẩn sau phẫu thuật khi: Có các biểu hiện NKVM nông, hoặc NKVM sâu, nhiễm khuẩn khoang/cơ quan theo tiêu chuẩn chẩn đoán NKVM theo BYT và được đánh giá bởi bác sĩ tại khoa Ngoại TH [1]

❖ Đánh giá tính phù hợp của kháng sinh dự phòng

Các tiêu chí đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh dự phòng, bao gồm: chỉ định, lựa chọn loại, liều dùng, đường dùng, thời gian dùng và bổ sung liều Các tiêu chí này được xây dựng dựa vào hướng dẫn sử dụng KSDP của ASHP (2013) [9] Riêng tiêu chí thời điểm đưa thuốc, nhóm nghiên cứu áp dụng theo hướng dẫn dự phòng NKVM của WHO (2016) [5] Cụ thể như sau:

• Chỉ định kháng sinh dự phòng được đánh giá là phù hợp trong trường hợp bệnh nhân có chỉ định kháng sinh tương ứng với từng loại phẫu thuật theo khuyến cáo của ASHP (2013) (Phụ lục 3) [9]

• Đối với phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm lựa chọn kháng sinh được đánh giá là phù hợp khi các kháng sinh dự phòng được sử dụng tuân thủ theo khuyến cáo về lựa chọn KSDP của ASHP (2013) (Phụ lục 3) [9]

• Liều dùng và đường dùng của kháng sinh dự phòng được đánh giá là phù hợp khi liều dùng và đường dùng thực tế được áp dụng theo khuyến cáo của ASHP (2013) (bảng 1.7) [9]

• Bổ sung liều được đánh giá là phù hợp trong các trường hợp phẫu thuật kéo dài (độ dài cuộc mổ > 2 x t1/2 của kháng sinh) hoặc mất máu nhiều hơn 1500ml trong phẫu thuật [9]

• Thời gian dùng kháng sinh dự phòng được đánh giá là phù hợp khi kháng sinh được ngừng trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật đối với các loại phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm [9]

• Thời điểm dùng liều đầu của kháng sinh dự phòng được đánh giá là phù hợp khi liều này dùng trước phẫu thuật trong vòng 120 phút trước khi rạch da [5]

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Kết quả phân tích tình hình sử dụng kháng sinh thông qua mức độ tiêu thụ

tại khoa Ngoại Tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam giai đoạn 2020 – 2023

3.1.1 Mức độ tiêu thụ kháng sinh của các khoa lâm sàng hệ Ngoại – Sản so với

toàn viện giai đoạn 2020 – 2023

Hình 3.1 Mức độ tiêu thụ kháng sinh của các khoa lâm sàng hệ Ngoại – Sản và

toàn viện Nhận xét: Trong thời gian khảo sát, DDD/1000 ngày nằm viện của các khoa

lâm sàng hệ Ngoại – Sản đều cao hơn toàn viện, đặc biệt là khoa Sản DDD/1000 ngày nằm viện của toàn viện và các khoa lâm sàng hệ Ngoại – Sản năm 2021 cao hơn so với các năm khác

Khoa Ngoại TH có DDD/1000 ngày nằm viện trong giai đoạn 2020 - 2023 đều cao khoảng gấp đôi so với trung bình toàn viện Ví dụ năm 2022, DDD/1000 ngày nằm viện của khoa Ngoại TH là 787 DDD/1000 ngày nằm viện so với toàn viện là 359 DDD/1000 ngày nằm viện