Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật thần kinh, chấn thương chỉnh hình và phẫu thuật nhi bệnh viện xanh pôn

Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa của bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện Xanh Pôn... Bảng 1.2 Thang điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật [15] Điểm

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ LỤA

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU

THUẬT TẠI KHOA PHẪU THUẬT

THẦN KINH, CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VÀ PHẪU THUẬT NHI BỆNH

VIỆN XANH PÔN

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2021

THUẬT TẠI KHOA PHẪU THUẬT

THẦN KINH, CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VÀ PHẪU THUẬT NHI BỆNH

VIỆN XANH PÔN

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Người hướng dẫn:

1 TS Nguyễn Tứ Sơn

2 ThS Vũ Bích Hạnh

Nơi thực hiện:

1 Bộ môn Dược lâm sàng

2 Bệnh viện Xanh Pôn

HÀ NỘI – 2021

Lời cảm ơn

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ sự biết ơn chân thành và sâu sắc nhất đến TS

Nguyễn Tứ Sơn - giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà

Nội, người đã trực tiếp hướng dẫn tận tình, đồng hành cùng tôi từ khi bắt đầu nghiên

cứu tới lúc kết thúc Tôi xin gửi lời cảm ơn đến ThS Vũ Bích Hạnh – Phó Trưởng

khoa Dược Bệnh viện Xanh Pôn đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá

trình thực hiện đề tài

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới: các cán bộ của khoa Dược,

các bác sĩ, điều dưỡng của các khoa Ngoại (khoa Chấn thương chỉnh hình, khoa Phẫu

thuật thần kinh, khoa Phẫu thuật nhi) của bệnh viện Xanh Pôn, Ban Giám hiệu,

phòng Đào tạo trường Đại học Dược Hà Nội cùng với các thầy cô trong bộ môn

Dược lâm sàng – những người đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi trong

quá trình thực hiện đề tài

Cuối cùng, tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành đến gia đình và bạn bè đã

luôn giúp đỡ, động viên, quan tâm đến tôi trong quá trình thực hiện đề tài

Hà Nội, ngày 7 tháng 6 năm 2021

Sinh viên

Nguyễn Thị Lụa

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 2

1.1 Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ 2

1.1.1 Lịch sử nghiên cứu và khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ 2

1.1.2 Dịch tễ nhiễm khuẩn vết mổ 2

1.1.3 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ 3

1.1.4 Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ 4

1.1.5 Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền 5

1.1.6 Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ 6

1.1.6.1 Yếu tố người bệnh 6

1.1.6.2 Yếu tố môi trường 8

1.1.6.3 Yếu tố phẫu thuật 8

1.1.6.4 Yếu tố vi sinh vật 9

1.1.7 Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ 9

1.1.8 Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ 9

1.2 Tổng quan về sử dụng kháng sinh dự phòng 9

1.2.1 Sử dụng kháng sinh dự phòng 9

1.2.1.1 Chỉ định sử dụng KSDP 10

1.2.1.2 Lựa chọn kháng sinh dự phòng 10

1.2.1.3 Liều kháng sinh dự phòng 11

1.2.1.4 Đường dùng KSDP 12

1.2.1.5 Thời điểm dùng KSDP 12

1.2.1.6 Độ dài đợt KSDP 13

1.2.1.7 Lưu ý khi sử dụng KSDP 14

1.2.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa tại Việt Nam 14

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 Đối tượng nghiên cứu 16

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 16

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 16

2.2 Phương pháp nghiên cứu 16

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 16

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 16

2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 17

2.2.3.1 Các chỉ tiêu về đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu và các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn vết mổ 17

2.2.3.2 Các chỉ tiêu về đặc điểm sử dụng kháng sinh của mẫu nghiên cứu 18

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 18

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19

3.1 Đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật 19

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 19

3.1.2 Yếu tố nguy cơ NKVM của mẫu nghiên cứu 20

3.1.3 Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu 21

3.1.4 Đặc điểm bệnh nhân sau phẫu thuật 23

3.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh của mẫu nghiên cứu 24

3.2.1 Chỉ định KS 24

3.2.2 Lựa chọn KS và đường dùng 24

3.2.3 Liều dùng KS trước rạch da và lặp lại liều KS trong phẫu thuật 26

3.2.4 Phác đồ KS 27

3.2.5 Thời điểm dừng sử dụng kháng sinh 29

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 31

4.1 Đặc điểm của bệnh nhân có phẫu thuật trong mẫu nghiên cứu 31

4.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh của mẫu nghiên cứu 33

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA Hiệp hội các nhà gây mê Hoa Kỳ

(American Society of Anesthesiologists)

ASHP Hiệp hội Dược sĩ Hoa Kỳ

(The American Society of Health-System Pharmacists)

(Body Mass Index)

(Centers for Disease Control and Prevention)

PTTK Phẫu thuật thần kinh

(World Health Organization)

XNVS Xét nghiệm vi sinh

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các chủng vi khuẩn gây NKVM thường gặp ở một số phẫu thuật 4

Bảng 1.2 Thang điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật [15] 8

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 19

Bảng 3.2 Yếu tố nguy cơ NKVM của mẫu nghiên cứu 20

Bảng 3.3 Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu 21

Bảng 3.4 Đặc điểm bệnh nhân sau phẫu thuật 23

Bảng 3.5 Số lượt chỉ định kháng sinh trong từng thời điểm 24

Bảng 3.6 Lựa chọn kháng sinh và đường dùng 25

Bảng 3.7 Liều kháng sinh trước rạch da trên người lớn 26

Bảng 3.8 Liều kháng sinh trước rạch da trên trẻ em 26

Bảng 3.9 Phác đồ kháng sinh 27

Bảng 3.10 Thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật 29

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1 Tỷ lệ mắc SSI ở một số quốc gia trên thế giới 3

Hình 1.2 Sơ đồ phân loại NKVM [2] 4

Hình 3.1 Thời điểm dừng sử dụng kháng sinh 29

Hình 3.2 Tương quan thời điểm dừng KS và thời điểm ra viện 30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn vết mổ là hậu quả không mong muốn thường gặp nhất và là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở người bệnh được phẫu thuật trên toàn thế giới [2] Hiện nay, NKVM là loại nhiễm khuẩn phổ biến và gây tốn kém nhất trong tất cả các loại nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện, chiếm 20% tổng số nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện [20] Tại Việt Nam, NKVM xảy ra ở 5% – 10% trong số khoảng 2 triệu người bệnh được phẫu thuật hàng năm Nhiễm khuẩn vết mổ để lại hậu quả nặng

nề cho người bệnh do kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị [2] Để giảm tỷ lệ NKVM, y văn đã chứng minh vai trò của thực hiện tốt chương trình kháng sinh dự phòng Trong hướng dẫn mới nhất của Bộ Y tế (Số: 5631/QĐ-BYT Quyết định về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện”), chương trình kháng sinh dự phòng là nội dung quan trọng trong chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện

Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn là một trong những bệnh viện đầu ngành về ngoại khoa Hiện nay có 8 khoa ngoại và tiến hành hàng chục ca phẫu thuật một ngày Tuy nhiên, bệnh viện chưa có hướng dẫn và quy trình chi tiết về dùng kháng sinh dự phòng Để có thể xây dựng được các hướng dẫn phù hợp với thực tế, bệnh viện cần triển khai các nghiên cứu khảo sát và đánh giá thực trạng ban đầu về tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu:

“Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại khoa chấn thương chỉnh hình, phẫu thuật thần kinh và phẫu thuật nhi bệnh viện Xanh Pôn” với 2 mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm chung, nguy cơ nhiễm khuẩn phẫu thuật và đặc điểm liên quan đến nhiễm khuẩn sau phẫu thuật trên bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện Xanh Pôn

2 Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa của bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện Xanh Pôn

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ

1.1.1 Lịch sử nghiên cứu và khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ

Cho đến tận nửa đầu thế kỷ XIX, các phẫu thuật viên vẫn chưa có hiểu biết nhiều về bản chất của NKVM Cho đến năm 1847, một bác sĩ sản khoa Ignaz Semmelweis nhận thấy có mối liên hệ giữa việc không vệ sinh bàn tay trước khi thăm khám các sản phụ và tỷ lệ sốt hậu sản cao Vào cuối thế kỷ XIX, Louis Pasteur và Giáo sư Joseph Lister đã chứng minh vi khuẩn là căn nguyên gây NKVM ở bệnh nhân phẫu thuật Phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện chỉ thực sự bắt đầu khi một loạt các vụ dịch nhiễm tụ cầu vàng xảy ra tại các bệnh viện Bắc Mỹ và Anh trong những năm 50 của thế kỷ XX Vào năm 1970, chương trình giám sát và kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện được tổ chức ở Hoa Kỳ, sau đó phát triển thành hệ thống quốc gia theo dõi nhiễm khuẩn bệnh viện thuộc trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) [14]

Theo “Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ” của Bộ Y Tế ban hành năm 2012, nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) [2]

Theo ASHP năm 2013, nhiễm trùng vết mổ bao gồm các vết thương phẫu thuật

và nhiễm trùng liên quan đến các khoang cơ thể, xương, khớp, màng não và các mô khác liên quan đến cuộc mổ Trong phẫu thuật cấy ghép bộ phận giả thuật ngữ này cũng bao gồm nhiễm trùng liên quan đến các thiết bị này [21]

1.1.2 Dịch tễ nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ là hậu quả không mong muốn thường gặp nhất và là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở người bệnh được phẫu thuật trên toàn thế giới [2] Hiện nay, NKVM là loại nhiễm khuẩn phổ biến và gây tốn kém nhất trong tất cả các loại nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện, chiếm 20% tổng số nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện [20] Trung bình, NKVM kéo dài thời gian nằm viện thêm 9,7 ngày

và tăng chi phí hơn 20000 đô la mỗi lần nhập viện NKVM liên quan đến nguy cơ tử vong tăng lên gấp 2-11 lần [20] và đã có báo cáo rằng hơn một phần ba số ca tử vong sau phẫu thuật trên toàn thế giới là liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ [18], [19] Tỷ lệ người bệnh được phẫu thuật mắc NKVM thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại phẫu thuật [2] Theo một tổng quan hệ thống từ 57 nghiên cứu, các loại phẫu thuật liên quan

đến tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn vết mổ cao nhất là phẫu thuật liên quan đến khối u và phẫu thuật có cấy ghép [46] Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở các nước đang phát triển cao hơn các nước phát triển (Hình 1.1)

Hình 1.1 Tỷ lệ mắc SSI ở một số quốc gia trên thế giới

Tại Trung Quốc đại lục, tỷ lệ mắc NKVM gộp ở miền Tây (4,6%) cao hơn so với vùng trung du (3,8%) và vùng duyên hải phía đông (3,0%) [34] Trên thực tế, các khu vực ven biển phía đông có nền kinh tế mạnh và các nguồn lực chăm sóc sức khỏe dồi dào, trong khi các khu vực phía Tây lại hạn chế về tài nguyên ở Trung Quốc đại lục [34] Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc NKVM là 2-5% ở bệnh nhân nội trú Ước tính về số người bệnh mắc NKVM hàng năm rất khác nhau, dao động từ 160000 đến 300000 ca

Ở một số bệnh viện khu vực châu Á như Ấn Độ, Thái Lan cũng như tại một số nước châu Phi, NKVM gặp ở 8,8% - 24% người bệnh sau phẫu thuật [2] Tại Việt Nam, NKVM xảy ra ở 5% – 10% trong số khoảng 2 triệu người bệnh được phẫu thuật hàng năm NKVM là loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất, với số lượng lớn nhất trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện Khoảng trên 90% NKVM thuộc loại nông và sâu [2]

1.1.3 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ

NKVM được chia thành 3 loại: (1) NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da; (2) NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để

đi sâu bên trong tới lớp cân cơ; (3) Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể [2] Cụ thể từng loại NKVM được mô tả trong Phụ lục 2 [4]

Hình 1.2 Sơ đồ phân loại NKVM [2]

1.1.4 Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ

Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm Rất ít bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí phẫu thuật [2] Trong các phẫu thuật sạch, các sinh vật thường gây NKVM là hệ vi sinh vật trên da, bao gồm

tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) và các cầu khuẩn không sinh men coagulase (Staphylococcus epidermidis) Trong một số loại phẫu thuật sạch nhiễm như những

phẫu thuật thực hiện ở bụng, tim, thận và ghép gan, tác nhân gây NKVM thường là các

vi khuẩn gram âm và các cầu khuẩn đường ruột [21] Loài vi khuẩn thường gặp ở một

số phẫu thuật được trình bày ở Bảng 1.1

Bảng 1.1 Các chủng vi khuẩn gây NKVM thường gặp ở một số phẫu thuật

Loại phẫu thuật Vi khuẩn thường gặp

(-) đa kháng thuốc cao như: E coli, Pseudomonas sp, A baumannii [2] Tại bệnh viện Chợ Rẫy, 90% tụ cầu là MRSA, 91% P aeruginosa kháng ceftazidim, 38 % E coli

kháng cefotaxim [50] Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây NKVM [2]

Tại Trung Quốc, một khảo sát cắt ngang lớn được thực hiện vào năm 2010, báo

cáo rằng E coli (25,9%), S aureus (14,3%) và P aeruginosa (11,9%) là ba tác nhân

gây bệnh phổ biến nhất liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ [34] Tại Việt Nam, một nghiên cứu mô tả cắt ngang về thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ tại một số bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương trên 4717 bệnh nhân, tỷ lệ NKVM chung là 5,4%,

trong đó E coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococus faecalis là các tác nhân gây bệnh

chính [14]

1.1.5 Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền

Có 2 nguồn tác nhân gây NKVM gồm:

- Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh): Là nguồn tác nhân chính gây NKVM, gồm các vi sinh vật thường trú có ngay trên cơ thể người bệnh Một số ít trường hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vết mổ theo đường máu hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ và gây NKVM Các tác nhân gây bệnh nội sinh nhiều khi có nguồn gốc từ môi trường bệnh viện và có tính kháng thuốc cao

- Vi sinh vật ngoài môi trường (ngoại sinh): Là các vi sinh vật ở ngoài môi trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ Các tác nhân

gây bệnh ngoại sinh thường bắt nguồn từ: môi trường khu phẫu thuật; dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm; nhân viên kíp phẫu thuật; vi sinh vật cũng có thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm sóc vết mổ không tuân thủ đúng nguyên tắc vô khuẩn Tuy nhiên, vi sinh vật xâm nhập vào vết mổ theo đường này thường gây NKVM nông, ít gây hậu quả nghiêm trọng

Các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời gian phẫu thuật theo cơ chế trực tiếp, tại chỗ Hầu hết các tác nhân gây NKVM là các vi sinh vật định cư trên da vùng rạch da, ở các mô/tổ chức vùng phẫu thuật hoặc từ môi trường bên ngoài xâm nhập vào vết mổ qua các tiếp xúc trực tiếp và gián tiếp, đặc biệt là các tiếp xúc qua bàn tay kíp phẫu thuật [2]

1.1.6 Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ

1.1.6.1 Yếu tố người bệnh

Những yếu tố người bệnh dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM:

- Tuổi cao là yếu tố nguy cơ NKVM trong nhiều nghiên cứu Một nghiên cứu thu thập

dữ liệu từ một số Trung tâm Y tế ở Hoa Kỳ trong 3 năm cho thấy tuổi từ 40 trở lên là yếu tố độc lập làm tăng nguy cơ NKVM sau phẫu thuật [54]

- Người bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị trí khác ở xa vị trí rạch da như ở phổi, ở tai mũi họng, đường tiết niệu hay trên da [2]

- Người bệnh tiểu đường: Do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ [2] Một số nghiên cứu quan sát trên các loại phẫu thuật khác nhau đã chỉ ra mối liên quan giữa tăng đường huyết và NKVM, ở cả những bệnh nhân bị và không bị tiểu đường [39], [45], [47], [48] Thêm vào đó, một phân tích meta dựa trên 15 thử nghiệm lâm sàng, ước tính cho thấy một lợi ích đáng kể của phác đồ kiểm soát đường huyết tích cực (mục tiêu đường huyết chặt chẽ hơn; thường

là 150 mg/dl (8,3 mmol/l) hoặc thấp hơn) so với phác đồ kiểm soát đường huyết thông thường (mục tiêu đường huyết cao hơn; thường là 220 mg/dl (12,2 mmol/l) hoặc thấp hơn) trong giảm tỉ lệ NKVM (OR 0,43, 95CI 0,29 – 0,64; P < 0,001) [31]

- Người nghiện thuốc lá: Làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ [2] Các căn nguyên của hiện tượng này rất phức tạp, một phần liên quan đến sự co mạch của các mạch máu dẫn đến giảm thể tích mô và giảm oxy máu Ngoài ra, tưới máu mô kém cản trở vận chuyển chất dinh dưỡng và làm thay đổi phản ứng miễn dịch Trong bất kể loại phẫu thuật nào, những người hiện tại đang hút thuốc có nguy cơ

NKVM cao nhất và những người trước đây đã từng hút thuốc có nguy cơ NKVM cao hơn so với người chưa bao giờ hút thuốc [20]

- Người bệnh bị suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch [2] Bệnh nhân đang sử dụng các thuốc corticoid hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác trước phẫu thuật có thể có xu hướng dẫn tới NKVM, nhưng dữ liệu về vấn đề này

có nhiều xu hướng trái chiều Trong một nghiên cứu về sử dụng steroid dài hạn ở bệnh nhân mắc bệnh Crohn, NKVM xảy ra thường xuyên hơn ở những bệnh nhân có sử dụng corticoid trước phẫu thuật (12,5%) so với những bệnh nhân không sử dụng steroid (6,7%) [55] Ngược lại, một số khảo sát khác không tìm thấy mối liên hệ giữa việc sử dụng corticoid và NKVM [27]

- Hóa trị, xạ trị: Một nghiên cứu thực hiện trên các bệnh nhân ung thư có phẫu thuật tiêu hóa, từ 01/08/2007 đến 31/07/2008 cho thấy, liệu pháp điều trị bổ trợ trước phẫu thuật (xạ trị, hóa trị) là yếu tố độc lập làm gia tăng nguy cơ NKVM sau phẫu thuật [23]

- Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng [2] Béo phì làm tăng nguy cơ NKVM do làm thay đổi chức năng miễn dịch bằng cách giảm đáp ứng tế bào lympho [58], nó cũng làm giảm lưu lượng máu đến mô mỡ dưới da, giảm nồng độ kháng sinh đến vết

mổ và tăng sức căng lên vết thương [30] cũng như làm tăng khó khăn cho phẫu thuật dẫn đến thời gian phẫu thuật kéo dài [43] BMI > 25kg/m2 có thể làm tăng 60% nguy

cơ NKVM trên bệnh nhân châu Á [17]

- Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật định cư trên người bệnh [2] Thời gian người bệnh nằm viện trước ngày mổ được xác định là một yếu tố nguy cơ liên quan đến NKVM trong nhiều nghiên cứu [16], [24], [25], [35], [40], [41], [42], [44], [51], [52], [57], [59] Một nghiên cứu đã chỉ ra rằng thời gian nằm viện trước phẫu thuật lên tới 7 ngày vẫn chưa có mối liên hệ với nguy cơ NKVM, nhưng từ 8 ngày trở lên có mối liên hệ với tăng nguy cơ NKVM lên tới 10 lần [41]

- Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (Bảng 1.2), người bệnh phẫu thuật có điểm ASA 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất [15]

Bảng 1.2 Thang điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật [15] Điểm ASA Tiêu chuẩn phân loại

1 điểm Người bệnh khỏe mạnh, không có bệnh toàn thân

2 điểm Người bệnh khỏe mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ

3 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình thường

4 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe dọa tính mạng

5 điểm Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao cho

dù được phẫu thuật

1.1.6.2 Yếu tố môi trường

Những yếu tố môi trường dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM:

- Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, không dùng hoá chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn

- Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt

- Thiết kế buồng phẫu thuật không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn

- Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn

- Dụng cụ y tế không đảm bảo vô khuẩn

- Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm [2]

1.1.6.3 Yếu tố phẫu thuật

- Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao [2], [36] Trung bình, thời gian phẫu thuật ở bệnh nhân có NKVM dài hơn khoảng 30 phút so với bệnh nhân không có NKVM [36] Cuộc phẫu thuật được coi là dài khi thời gian của cuộc phẫu thuật đó lớn hơn thời gian 75% các cuộc phẫu thuật cùng loại được khảo sát (T-cut point) T-cut point của một số loại phẫu thuật được trình bày trong Phụ lục 5

- Loại phẫu thuật: Phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật nhiễm và bẩn có nguy cơ NKVM cao hơn các loại phẫu thuật khác [2], [53] Phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn

vết mổ được trình bày trong Phụ lục 6

- Thao tác phẫu thuật: Phẫu thuật làm tổn thương, bầm giập nhiều mô tổ chức, mất máu nhiều, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ mắc NKVM [2]

1.1.6.4 Yếu tố vi sinh vật

Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càng cao xảy

ra ở người bệnh được phẫu thuật có sức đề kháng càng yếu thì nguy cơ mắc NKVM càng lớn Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở người bệnh phẫu thuật là yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, qua đó làm tăng nguy cơ mắc NKVM

1.1.7 Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn giúp tiên lượng tình trạng của bệnh nhân và đưa

ra các biện pháp phòng ngừa NKVM phù hợp cùng với lựa chọn phác đồ kháng sinh khi dự phòng Chỉ số nguy cơ NNIS được xây dựng bởi trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kì được sử dụng để đánh giá nguy cơ này Điểm nguy cơ NNIS tính cho các yếu tố: (1) ASA bằng 3, 4 hoặc 5; (2) Phẫu thuật nhiễm hoặc bẩn; (3) Độ dài cuộc mổ kéo dài hơn tứ phân vị 75% độ dài của phẫu thuật đó [15] Điểm NNIS dự đoán tỉ lệ NKVM tốt hơn so với việc chỉ phân loại sạch/ sạch-nhiễm/ nhiễm/ bẩn

1.1.8 Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ

Các biện pháp được xác định có hiệu quả cao trong phòng ngừa NKVM gồm:

- Tắm bằng xà phòng có chất khử khuẩn cho người bệnh trước phẫu thuật;

- Loại bỏ lông và chuẩn bị vùng rạch da đúng quy định;

- Khử khuẩn tay ngoại khoa và thường quy bằng dung dịch vệ sinh tay chứa cồn;

- Áp dụng đúng liệu pháp kháng sinh dự phòng (KSDP);

- Tuân thủ chặt chẽ quy trình vô khuẩn trong buồng phẫu thuật và khi chăm sóc vết

mổ, v.v

- Kiểm soát đường huyết, ủ ấm người bệnh trong phẫu thuật

- Duy trì tốt các điều kiện vô khuẩn khu phẫu thuật

Triển khai đồng bộ và nghiêm ngặt các biện pháp phòng ngừa được nêu ở trên

có thể làm giảm 40% - 60% NKVM, giảm tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật, rút ngắn thời gian nằm viện, đồng thời hạn chế sự xuất hiện các chủng vi khuẩn đa kháng kháng sinh [2]

1.2 Tổng quan về sử dụng kháng sinh dự phòng

1.2.1 Sử dụng kháng sinh dự phòng

Kháng sinh dự phòng (KSDP) là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng này [3] KSDP nhằm giảm tần suất

nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật [3]

Mục tiêu của việc sử dụng KSDP:

- Phòng ngừa nhiễm trùng vết mổ

- Phòng ngừa bệnh tật và tử vong liên quan đến nhiễm trùng vết mổ

- Giảm thời gian nằm viện và chi phí chăm sóc y tế

- Không có phản ứng có hại

- Giảm thiểu tác dụng của KS lên hệ vi khuẩn thông thường ở bệnh nhân hoặc bệnh viện [21]

Để đạt được các mục tiêu trên, cần đảm bảo nguyên tắc của KSDP sau:

- KS cần có hoạt tính trên các chủng vi khuẩn có khả năng gặp tại vị trí phẫu thuật

- KS cần được sử dụng với liều và thời điểm phù hợp để đảm bảo nồng độ kháng sinh trong huyết tương và tại mô đầy đủ trong khoảng thời gian có nguy cơ nhiễm khuẩn

và phẫu thuật bẩn: kháng sinh đóng vai trò trị liệu KSDP không ngăn ngừa nhiễm khuẩn mà ngăn ngừa nhiễm khuẩn đã xảy ra không phát triển [3]

Theo hướng dẫn của Hội Dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ (ASHP) 2013, KSDP được chỉ định trên một số phẫu thuật sạch kèm theo có yếu tố nguy cơ cao, tất cả các phẫu thuật sạch – nhiễm và phẫu thuật nhiễm [21]

1.2.1.2 Lựa chọn kháng sinh dự phòng

Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (2015), lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào:

- Kháng sinh có phổ tác dụng phù hợp với các chủng vi khuẩn chính thường gây nhiễm khuẩn tại vết mổ cũng như tình trạng kháng thuốc tại địa phương, đặc biệt trong từng bệnh viện

- Kháng sinh ít hoặc không gây tác dụng phụ hay các phản ứng có hại, độc tính của thuốc càng ít càng tốt Không sử dụng các kháng sinh có nguy cơ gây độc không dự đoán được và có mức độ gây độc nặng không phụ thuộc liều (Ví dụ: kháng sinh nhóm phenicol và sunfamid gây giảm bạch cầu miễn dịch dị ứng, hội chứng Lyell)

- Kháng sinh không tương tác với các thuốc dùng để gây mê (Ví dụ polymyxin, aminosid)

- Kháng sinh ít có khả năng chọn lọc vi khuẩn đề kháng kháng sinh và thay đổi hệ vi khuẩn thường trú

- Khả năng khuếch tán của kháng sinh trong mô tế bào phải cho phép đạt nồng độ thuốc cao hơn nồng độ kháng khuẩn tối thiểu của vi khuẩn gây nhiễm

- Liệu pháp kháng sinh dự phòng có chi phí hợp lý, thấp hơn chi phí kháng sinh trị liệu lâm sàng [3]

Theo ASHP 2013, việc lựa chọn loại kháng sinh dự phòng cho từng bệnh nhân nên phụ thuộc vào đặc điểm của tác nhân có khả năng gây nhiễm khuẩn, hiệu quả so sánh của kháng sinh với thủ thuật, hồ sơ an toàn (bao gồm biến cố bất lợi, tương tác thuốc, cảnh báo và chống chỉ định) và tiền sử dị ứng thuốc của người bệnh Trong hầu hết trường hợp, cefazolin là thuốc được lựa chọn để dự phòng vì đã được nghiên cứu rộng rãi và được chứng minh hiệu quả [21] Các kháng sinh đã được FDA chấp thuận

sử dụng trong dự phòng nhiễm khuẩn phẫu thuật bao gồm cefezolin, cefuroxim, cefoxitin, cefotetan, ertapenem và vancomycin [21]

Một số gợi ý lựa chọn KSDP cho từng loại phẫu thuật: Phụ lục 4 [21]

1.2.1.3 Liều kháng sinh dự phòng

Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế, liều KSDP tương đương liều điều trị mạnh nhất của kháng sinh đó (Phụ lục 3) [3]

Theo hướng dẫn của hội Dược sĩ Hoa Kỳ (ASHP) để đảm bảo chắc chắn nồng

độ của kháng sinh trong huyết thanh và tại mô nhằm phòng ngừa NKVM, các đặc tính dược động học, dược lực học của thuốc và các yếu tố thuộc về bệnh nhân cần được cân nhắc khi lựa chọn liều kháng sinh Liều KSDP cho bệnh nhân nhi thường được tính

toán dựa trên chỉ số khối cơ thể (BMI), còn liều KSDP của người lớn có thể được tính bằng liều đã được quy định để an toàn, hiệu quả, thuận tiện [21]

- Đường uống: Chỉ dùng khi chuẩn bị phẫu thuật trực tràng, đại tràng

- Đường tại chỗ: Hiệu quả thay đổi theo từng loại phẫu thuật (trong phẫu thuật thay khớp, sử dụng chất xi măng tẩm kháng sinh) [3]

Theo ASHP 2013, đường dùng ưu tiên thay đổi với các loại thủ thuật khác khau, nhưng với phần lớn thủ thuật, đường tiêm tĩnh mạch là lý tưởng vì tạo ra nồng

độ thuốc trong mô và huyết thanh nhanh chóng, đáng tin cậy và có thể dự đoán được [21]

1.2.1.5 Thời điểm dùng KSDP

Thời điểm dùng KSDP cần đảm bảo các kháng sinh cần được phân bố đến vị trí phẫu thuật trước khi rạch dao và nồng độ kháng sinh cần phải được duy trì vượt qua MIC của vi khuẩn có khả năng gây NKVM liên quan đến phẫu thuật ở vị trí phẫu thuật tại thời điểm rạch dao và trong suốt cuộc mổ [33]

Đưa KSDP trước mổ theo nguyên tắc: hoàn thành sử dụng kháng sinh trong vòng 60 phút trước rạch da Thời điểm bắt đầu tiêm/ truyền tùy loại kháng sinh [3], [33] Nghiên cứu của David C Classen và các cộng sự trên 2847 bệnh nhân có phẫu thuật sạch và sạch nhiễm, tỷ lệ NKVM thấp nhất ở nhóm dùng kháng sinh trong vòng

2 giờ trước rạch da (0,6%) Nhóm đưa kháng sinh hơn 2 giờ trước rạch da và đưa kháng sinh chậm hơn 3h sau mổ có tỷ lệ NKVM cao hơn nhóm dùng kháng sinh trong vòng 2 giờ trước rạch da (tương ứng là 3,8%, P<0.0001; RR, 6,7; 95%CI, 2,9-14,7 và 3,3%, P<0.0001; RR, 5,8; 95%CI, 2,6-12,3) [29] Một tổng quan hệ thống và phân tích meta về thời điểm sử dụng KSDP trước phẫu thuật và nguy cơ NKVM dựa trên 14 báo cáo với 54 552 bệnh nhân đã cho thấy không có khác biệt đáng kể khi sử dụng KSDP trước phẫu thuật 60-120 phút so với sử dụng KSDP trước phẫu thuật 0-60 phút Nguy

cơ NKVM tăng gần gấp đôi nếu sử dụng KSDP sau vết mổ đầu tiên (OR: 1,89; 95%CI: [1,05-3,40]) và cao hơn 5 lần khi sử dụng hơn 120 phút trước vết mổ (OR:

5,26; 95%CI : [3,29-8,39]) Dùng kháng sinh dự phòng hơn 120 phút trước khi rạch da hoặc sau khi rạch da có nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao hơn so với dùng ít hơn 120 phút trước khi rạch Trong khung thời gian 120 phút trước khi rạch da, không có sự khác biệt nào được xác định Do vậy, không thể chứng minh được khuyến cáo được chấp nhận rộng rãi để tiến hành dự phòng trong khung thời gian 60 phút trước khi mổ [56] Global guidelines for the prevention of surgical site infection, WHO khuyến cáo

sử dụng KSDP trong vòng 120 phút trước rạch da, đồng thời cân nhắc thời gian bán thải của thuốc [61] Hướng dẫn sử dụng kháng sinh (2015), Bộ Y Tế khuyến cáo về thời điểm sử dụng một số kháng sinh dự phòng như sau:

- Cephalosporins tiêm tĩnh mạch trong 3 - 5 phút ngay trước thủ thuật và đạt nồng độ cần thiết ở da sau vài phút

- Vancomycin và ciprofloxacin cần phải được dùng trước một giờ và hoàn thành việc truyền trước khi bắt đầu rạch da

- Clindamycin cần được truyền xong trước 10 - 20 phút

- Gentamycin cần được dùng một liều duy nhất 5 mg/kg để tối đa hóa sự thấm vào mô

và giảm thiểu độc tính Nếu người bệnh lọc máu hoặc ClCr < 20 ml/phút, dùng liều 2 mg/kg [3]

Đối với phẫu thuật mổ lấy thai, KSDP có thể dùng trước khi rạch da hoặc sau khi kẹp dây rốn để giảm biến chứng nhiễm khuẩn ở mẹ [3]

Bổ sung liều trong thời gian phẫu thuật nếu độ dài cuộc mổ kéo dài hơn 2 lần T1/2 của kháng sinh hoặc nếu mất máu với thể tích trên 1500ml ở người lớn, và trên 25ml/kg ở trẻ em nên bổ sung liều KSDP sau khi bổ sung dịch thay thế

Một số lưu ý:

- Cân nhắc đưa liều khi có các yếu tố có thể làm giảm T1/2 của KS, ví dụ: bỏng nặng

- Thời gian tính để xét đưa liều lặp lại: từ khi bắt đầu dùng liều dự phòng

- Có thể không cần đưa liều lặp lại trên BN suy thận (T1/2 kéo dài)

- Thường không cần dùng liều lặp lại sau khi đã đóng vết mổ [21], [32]

1.2.1.6 Độ dài đợt KSDP

Một tổng quan hệ thống và phân tích gộp từ 4 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên,

có đối chứng, trên 1095 bệnh nhân phẫu thuật cắt dạ dày cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng chung, tỷ lệ NKVM, NK mô/khoang, tỷ lệ rò và tử vong giữa nhóm dùng KSDP kéo dài so với nhóm dùng KSDP trong mổ, ngoại trừ nguy cơ

nhiễm khuẩn xa thấp hơn ở nhóm KSDP kéo dài (RR=0,54, CI95%: 0,34-0,86, p=0,01) [26]

Một số hướng dẫn về khoảng thời gian của liệu trình KSDP:

Bộ Y tế (2012)

USA Institute of Health Improvement (2012)

Royal College of Physicians of Ireland (2012)

ASHP (2013)

Không dùng KSDP kéo dài quá 24 giờ sau phẫu thuật Với phẫu thuật mổ tim hở có thể dùng KSDP tới 48 giờ

dài để dự phòng NKVM

T1/2 vừa đủ để đạt được hiệu quả trong suốt cuộc phẫu thuật

Nói chung, việc lặp lại liều KS sau khi đóng vết mổ là không cần thiết và có thể gây hại cho bệnh nhân do tăng nguy cơ phát triển kháng thuốc và nhiễm C difficile (CDI) Nếu tiếp tục KSDP sau thời gian phẫu thuật, thời gian sử dụng không nên quá

24 giờ [32] Trong một nghiên cứu bao gồm hơn 11.000 trường hợp nhập viện phẫu thuật, nguy cơ CDI cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân được tiếp tục KSDP > 24 giờ sau phẫu thuật (OR 3,38 (1,16-9,90), P=.026) [38] Ngoài việc tăng nguy cơ CDI, kháng sinh kéo dài sau phẫu thuật có thể làm tăng nguy cơ tổn thương thận cấp tính (AKI) [60]

1.2.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa tại Việt Nam

Dù đã có nhiều hướng dẫn sử dụng KSDP ở quy mô quốc gia cũng như quốc tế, lạm dụng và sử dụng KSDP không hợp lý vẫn là một vấn đề phổ biến tại Việt Nam và trên thế giới Trong đó, các vấn đề thường gặp bao gồm lựa chọn kháng sinh không hợp lý, sử dụng kháng sinh không đúng thời điểm và kéo dài thời gian sử dụng KSDP

so với khuyến cáo [37] Tại Việt Nam, nghiên cứu về sử dụng KSDP tại bệnh viện đa khoa Phố Nối năm 2018 cho thấy không có bệnh nhân nào được sử dụng KSDP tuân thủ đầy đủ các tiêu chí về thời điểm đưa KS, lựa chọn loại KS, liều dùng, đường dùng, thời gian dùng, bổ sung liều [7] Trong nghiên cứu về KSDP tại khoa Phẫu thuật lồng ngực, Bệnh viện Bạch Mai năm 2019, trước khi triển khai chương trình KSDP, không

có bệnh nhân nào được đưa liều kháng sinh trước thời điểm rạch da và 100% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật kéo dài trên 24 giờ [11] Tiếp tục sử dụng kháng sinh dài ngày sau phẫu thuật là một thực hành được quan sát phổ biến trong các nghiên cứu [8], [9], [12] Lê Thị Anh Thư đánh giá tình hình sử dụng KS trên các bệnh nhân nằm viện tại các khoa ngoại của 2 bệnh viện trung ương (Chợ Rẫy và Trung Ương Huế) và 7 bệnh viện tỉnh (Long An, Đồng Nai, Bến Tre, Khánh Hòa, Quảng Nam, Bình Định, Phú Yên) từ tháng 6 đến tháng 12/2009 cho kết quả tổng

số bệnh nhân vào nghiên cứu là 2072, có 34,7% bệnh nhân được dùng KS dự phòng trong phẫu thuật sạch và sạch nhiễm nhưng chỉ có 5,4% kết thúc sau phẫu thuật,

có 94,6% bệnh nhân được dùng KS sau phẫu thuật trong đó phẫu thuật sạch: 91,8 %, phẫu thuật sạch – nhiễm 96,3%, nhiễm 96,7%, bẩn 98,3 % Thời gian dùng KS sau phẫu thuật trung bình lên tới 5,8 ngày, KS được sử dụng hầu như suốt quá trình bệnh nhân nằm viện, ngay cả những phẫu thuật sạch và không có nhiễm khuẩn [10] Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện Hữu Nghị, trung vị thời gian sử dụng KSDP là 7.0 ngày ở cả giai đoạn trước và sau khi ban hành Hướng dẫn KSDP, cả hai giai đoạn đều không ghi nhận bệnh nhân nào có NKVM [13] Nghiên cứu sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân có phẫu thuật tại bệnh viện K, 100% bệnh nhân có sử dụng kháng sinh trong ngày phẫu thuật, nhưng kháng sinh chủ yếu đều được sử dụng sau khi đóng vết mổ, không có kháng sinh được đưa từ thời điểm điểm 2 giờ trước khi rạch da cho tới khi đóng vết mổ, tỷ lệ NKVM là 5,1% và thời gian

sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật trung bình là 8.2 ngày [8]

Việc sử dụng quá mức và sử dụng không hợp lý KSDP có thể làm tăng nguy cơ NKVM, tăng nguy cơ xuất hiện phản ứng bất lợi, tăng chi phí sử dụng kháng sinh, và đặc biệt làm gia tăng nguy cơ xuất hiện các chủng vi khuẩn đề kháng kháng sinh [22] Tuân thủ đúng chính sách KSDP ở những bệnh nhân ngoại khoa có thể làm giảm tỷ lệ

tử vong, rút ngắn thời gian nằm viện do NKVM và có thể hạn chế sự xuất hiện của các chủng vi khuẩn đa kháng kháng sinh trong bệnh viện [1]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được phẫu thuật theo quy trình phẫu thuật mổ phiên tại khoa Chấn thương chỉnh hình, khoa Phẫu thuật thần kinh và khoa Phẫu thuật nhi Bệnh viện Xanh Pôn thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân được phẫu thuật theo quy trình phẫu thuật mổ phiên tại khoa Chấn thương chỉnh hình, khoa Phẫu thuật thần kinh, khoa Phẫu thuật nhi Bệnh viện Xanh Pôn có ngày phẫu thuật từ 22/3/2021 đến 18/4/2021

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có phân loại phẫu thuật nhiễm hoặc bẩn

Bệnh nhân không tiếp cận được hồ sơ bệnh án

Bệnh nhân chưa ra viện tính đến ngày kết thúc theo dõi

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, không can thiệp, theo dõi dọc Thông tin về bệnh nhân được thu thập dựa trên hồ sơ bệnh án của bệnh nhân và thu thập trực tiếp từ cán bộ y

tế

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

Tại khoa Chấn thương chỉnh hình, khoa Phẫu thuật thần kinh và khoa Phẫu thuật nhi, lựa chọn bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ vào nghiên cứu Mô tả theo tiến trình thời gian như sau:

- Tuần trước phẫu thuật: nhận lịch mổ từ khoa Lịch mổ gồm mổ phiên, mổ theo yêu cầu trong giờ hành chính, mổ theo yêu cầu ngoài giờ hành chính

- Trước ngày phẫu thuật: tiếp cận bệnh án, lựa chọn bệnh nhân mổ phiên, thu thập thông tin trước phẫu thuật

- Ngày phẫu thuật: loại trừ bệnh nhân phẫu thuật nhiễm, bẩn, thu thập thông tin phẫu thuật

- Sau ngày phẫu thuật đến lúc bệnh nhân ra viện: thu thập thông tin sau phẫu thuật

- Kết thúc theo dõi, loại trừ bệnh nhân chưa ra viện

Thông tin về bệnh nhân thu thập vào Phiếu thu thập thông tin (Phụ lục 1)

2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.3.1 Các chỉ tiêu về đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu và các yếu tố nguy

cơ của nhiễm khuẩn vết mổ

- Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:

+ Giới tính, tuổi, chỉ số BMI, nguy cơ suy dinh dưỡng được đánh giá bởi điều dưỡng + Tiền sử dị ứng, nghiện chất kích thích, bệnh mắc kèm

+ Bạch cầu máu, nhiễm trùng trước phẫu thuật được ghi nhận tại bệnh án

+ Điểm ASA được đánh giá bởi bác sĩ gây mê hồi sức tại Phiếu khám gây mê trước

mổ, điểm NNIS được đánh giá bởi nhóm nghiên cứu

+ Kết quả điều trị khi ra viện

- Đặc điểm phẫu thuật:

+ Thời gian nằm viện sau phẫu thuật

+ Phân loại phẫu thuật sạch, sạch nhiễm đánh giá bởi bác sĩ cuộc mổ, đồng thuận của nhóm nghiên cứu, hình thức phẫu thuật

+ Khoa phẫu thuật, phân loại theo vị trí phẫu thuật

+ Thời gian cuộc phẫu thuật

+ Có cấy ghép dụng cụ nhân tạo trong phẫu thuật: được mô tả tại Phiếu phẫu thuật + Diễn biến bất thường trong phẫu thuật: ví dụ mất máu là một diễn biến bất thường trong phẫu thuật, được ghi nhận bởi cán bộ y tế tại Bảng theo dõi gây mê hồi sức của bệnh án

- Đặc điểm liên quan tới nhiễm khuẩn sau phẫu thuật:

+ Bệnh nhân có NKVM: nếu bệnh án ghi nhận tình trạng vết thương nhiễm trùng, xác nhận lại với bác sĩ về tình trạng NKVM

+ Bệnh nhân có nhiễm khuẩn khác sau phẫu thuật: chẩn đoán của bác sĩ

+ Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật (nếu có nhiễm khuẩn): tỷ lệ bệnh nhân

có nhiễm khuẩn vết mổ nông/nhiễm khuẩn vết mổ sâu/nhiễm khuẩn tại cơ quan – khoang phẫu thuật/nhiễm khuẩn xa, bác sĩ xác nhận về phân loại nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật

- Đặc điểm vi sinh - lâm sàng - cận lâm sàng sau phẫu thuật:

+ Bệnh nhân có xét nghiệm vi sinh (dương tính/âm tính)

+ Tình trạng vết mổ, dẫn lưu vết mổ, thân nhiệt sau mổ: tình trạng vết mổ là tình trạng xấu nhất được ghi nhận bởi điều dưỡng tại bệnh án trong tất cả các ngày bệnh nhân

nằm viện sau mổ, dẫn lưu được ghi nhận bởi điều dưỡng tại bệnh án là thể tích dẫn lưu lớn nhất trong tất cả các ngày bệnh nhân nằm viện sau mổ, thân nhiệt sau mổ ghi nhận bởi điều dưỡng hàng ngày, ghi nhận những bệnh nhân sốt trên 38⁰C

+ Bạch cầu sau mổ

2.2.3.2 Các chỉ tiêu về đặc điểm sử dụng kháng sinh của mẫu nghiên cứu

- Chỉ định kháng sinh

- Thời điểm bắt đầu đưa liều kháng sinh

- Lựa chọn kháng sinh, đường dùng kháng sinh, phác đồ kháng sinh theo từng khoảng thời gian sau:

+ Sử dụng kháng sinh trước ngày phẫu thuật cho đến hơn 2 giờ trước thời điểm rạch da: được quy ước gọi là “Trước ngày phẫu thuật”

+ Sử dụng kháng sinh từ 2 giờ trước thời điểm rạch da đến 24 giờ sau khi đóng vết mổ

• Từ 2 giờ trước thời điểm rạch da đến khi rạch da: được quy ước gọi là “Trước rạch da”

• Từ khi rạch da đến khi đóng vết mổ: được quy ước gọi là “Trong phẫu thuật”

• Sau đóng vết mổ: được quy ước gọi là “Sau đóng vết mổ”

+ Sử dụng kháng sinh sau ngày phẫu thuật từ 24 giờ sau khi đóng vết mổ đến khi ra viện: được quy ước gọi là “Sau ngày phẫu thuật”

- Liều kháng sinh sử dụng trước khi rạch da theo phân nhóm người lớn và trẻ em, trong đó trẻ em là nhóm bệnh nhân ≤ 18 tuổi

- Lặp lại liều kháng sinh trong cuộc mổ

- Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình sau phẫu thuật, tương quan thời điểm dừng kháng sinh và thời điểm ra viện

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Đặc điểm chung của bệnh nhân mẫu nghiên cứu được trình bày trong Bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Đặc điểm

Số bệnh nhân (N=122)

3.1.2 Yếu tố nguy cơ NKVM của mẫu nghiên cứu

Yếu tố nguy cơ NKVM của mẫu nghiên cứu được trình bày trong Bảng 3.2

Bảng 3.2 Yếu tố nguy cơ NKVM của mẫu nghiên cứu Các yếu tố nguy cơ NKVM

Số bệnh nhân (N=122)

Tỷ lệ (%)

Số yếu tố nguy cơ NKVM trên bệnh nhân

Các yếu tố nguy cơ NKVM

*3 bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình niệu đạo không dùng NNIS để đánh giá

Tuổi cao, mổ mở, có cấy ghép dụng cụ nhân tạo trong phẫu thuật, tăng bạch cầu trước phẫu thuật là bốn yếu tố nguy cơ NKVM phổ biến Có 12,3% bệnh nhân có điểm NNIS ≥ 1 Một số yếu tố nguy cơ khác chiếm tỷ lệ nhỏ là béo phì, nguy cơ suy dinh dưỡng, điểm ASA ≥ 3, mắc kèm đái tháo đường, nhiễm khuẩn trước phẫu thuật

3.1.3 Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu

Đặc điểm về phẫu thuật của mẫu nghiên cứu được trình bày trong Bảng 3.3

Bảng 3.3 Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu

Khoa Phẫu thuật thần

3.1.4 Đặc điểm bệnh nhân sau phẫu thuật

Đặc điểm bệnh nhân sau phẫu thuật được trình bày trong Bảng 3.4

Bảng 3.4 Đặc điểm bệnh nhân sau phẫu thuật Đặc điểm

Số bệnh nhân (N=122)

sinh và ghi nhận kết quả âm tính Tình trạng vết mổ chủ yếu là vết mổ khô, sạch (80,3%), ngoài ra có một số ít trường hợp ghi nhận vết mổ tấy đỏ, băng vết mổ thấm dịch và máu Phần lớn bệnh nhân sau phẫu thuật không cần dẫn lưu vết mổ Chỉ ghi nhận 1 trường hợp sốt trên 38⁰C sau phẫu thuật Việc làm xét nghiệm máu sau phẫu thuật không được thực hiện thường xuyên, 6,6% bệnh nhân được thực hiện xét nghiệm máu sau phẫu thuật

3.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh của mẫu nghiên cứu

3.2.1 Chỉ định KS

121/122 bệnh nhân (99,2%) trong mẫu nghiên cứu có sử dụng kháng sinh trong thời gian theo dõi, có 1 bệnh nhân không được sử dụng kháng sinh trong suốt thời gian theo dõi của nghiên cứu Đây là bệnh nhân nữ, 2 tuổi, phẫu thuật nội soi thoát vị bẹn hay thành bụng thường, phân loại phẫu thuật sạch, có tiền sử dị ứng kháng sinh nhóm beta-lactam bao gồm cả penicillin và cephalosporin, điểm NNIS được đánh giá bằng 0 Đây cũng là trường hợp duy nhất ghi nhận dị ứng kháng sinh trong nghiên cứu này

Số lượt chỉ định KS theo từng thời điểm được mô tả trong Bảng 3.5

Bảng 3.5 Số lượt chỉ định kháng sinh trong từng thời điểm

Số bệnh nhân (%), N=121 Trước ngày

phẫu thuật

Trước rạch

da

Trong phẫu thuật

Sau đóng vết mổ

Sau ngày phẫu thuật

Lựa chọn KS và đường dùng KS tương ứng tại 4 thời điểm: trước ngày phẫu thuật, trước rạch da, sau đóng vết mổ và sau ngày phẫu thuật được trình bày trong Bảng 3.6 sau đây

Bảng 3.6 Lựa chọn kháng sinh và đường dùng

Trong số 121 bệnh nhân có sử dụng kháng sinh trong thời gian theo dõi, có 6 bệnh nhân được sử dụng kháng sinh từ thời điểm trước ngày phẫu thuật, 115 bệnh nhân được sử dụng kháng sinh từ trước khi rạch da Trong cả 4 mốc thời gian: trước ngày phẫu thuật, trước khi rạch da, sau khi đóng vết mổ và sau phẫu thuật, nhóm beta-

Kháng sinh Đường

dùng

Số bệnh nhân (%), N=121 Trước

ngày phẫu thuật

Trước rạch da

Sau đóng vết mổ

Sau ngày phẫu thuật

sulbactam

Tiêm TM

4 (3,3) 57 (47,1) 34 (28,1) 29 (24,0) Cefoperazon-

nhóm beta-lactam, kháng sinh được lựa chọn nhiều nhất là amoxicilin-acid clavulanic

và ampicilin-sulbactam Ngoài ra, một số lựa chọn chiếm tỷ lệ nhỏ trong cả 4 mốc thời gian là nhóm aminoglycosid, nhóm imidazol, nhóm glycopeptid và nhóm quinolon

Trong cả 4 mốc thời gian, đường dùng của các nhóm kháng sinh chủ yếu là đường tĩnh mạch, ngoài ra có số ít trường hợp dùng đường uống vào trước ngày phẫu thuật và sau ngày phẫu thuật

3.2.3 Liều dùng KS trước rạch da và lặp lại liều KS trong phẫu thuật

Trước rạch da, tất cả bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều được sử dụng liều đơn, phác đồ đơn 1 kháng sinh Liều KS trước rạch da trên người lớn và trẻ em (≤ 18 tuổi) được trình bày lần lượt trong Bảng 3.7 và Bảng 3.8

Bảng 3.7 Liều kháng sinh trước rạch da trên người lớn

Kháng sinh Đường dùng Liều dùng

(mg)

Số bệnh nhân (N=57)

Tỷ lệ (%)

Amoxicilin-acid clavulanic

Tiêm TM

Số bệnh nhân (N=64)

Tỷ lệ (%)

Trước rạch da, 100% bệnh nhân thuộc nhóm trẻ em được sử dụng kháng sinh nhóm beta-lactam 1 lần theo đường tiêm tĩnh mạch, phác đồ kháng sinh đơn độc, chủ