Thực trạng sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân mắc covid 19 điều trị ở tầng 2 tại một số bệnh viện hà nội

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LẠI THUỲ LINH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN MẮC COVID-19 ĐIỀU TRỊ Ở TẦNG TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN HÀ NỘI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI – 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LẠI THUỲ LINH Mã sinh viên: 1701310 THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN MẮC COVID-19 ĐIỀU TRỊ Ở TẦNG TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN HÀ NỘI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn: PGS TS Nguyễn Thành Hải DSCK2 Nguyễn Công Thục Nơi thực hiện: Bệnh viện Đa khoa Hà Đông Bệnh viện Đa khoa Gia Lâm Bộ môn Dược Lâm sàng HÀ NỘI – 2022 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc gửi lời cảm ơn chân thành tới PGS TS Nguyễn Thành Hải – giảng viên Bộ môn Dược Lâm sàng, người trực tiếp hướng dẫn tơi thực khóa luận tốt nghiệp Thầy không dạy kiến thức, kỹ q báu mà cịn truyền cho tơi nhiệt huyết động lực để tơi vượt qua khó khăn trở ngại hồn thành khóa luận tốt nghiệp Em xin chân thành cảm ơn thầy! Tôi xin cảm ơn sâu sắc tới DSCK2 Nguyễn Công Thục Trưởng khoa Dược bệnh viện Đa Khoa Hà Đông, người thầy thứ hai giúp đỡ nhiệt tình, tạo điều kiện dẫn tơi trình làm đề tài Em xin chân thành cảm ơn thầy! Tôi xin cảm ơn DSCK1 Đặng Bảo Tuấn ThS Lê Thị Thái Lan, khoa Dược bệnh viện Đa Khoa Hà Đông giúp đỡ bảo ngày thực đề tài bệnh viện Tôi xin chân thành cảm ơn ThS Nguyễn Đức Hoà DS Nguyễn Minh Quý, khoa Dược bệnh viện Đa Khoa Gia Lâm nhiệt tình hỗ trợ cho lời khuyên từ kinh nghiệm thực tế ngày đầu thực đề tài Tôi xin cảm ơn tới thầy cô Bộ môn Dược lâm sàng tận tình góp ý để khóa luận tốt nghiệp tơi hồn thiện cách tốt đẹp Xin cảm ơn DS Cấn Khánh Linh DS Nguyễn Phương Mai người chị đáng mến bảo chia sẻ tơi khó khăn q trình thực khố luận tốt nghiệp Xin cảm ơn người bạn, người em nhóm nghiên cứu không quản ngại hỗ trợ thu thập đủ số bệnh án Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn chân thành đến gia đình bạn bè tôi, người bên cạnh động viên công việc sống Hà Nội, ngày 27 tháng 06 năm 2022 Sinh viên Lại Thuỳ Linh MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan bệnh COVID-19 tình trạng nhiễm khuẩn bệnh nhân COVID-19 1.1.1 Dịch tễ học 1.1.2 Virus SARS-CoV-2 biến thể SARS-CoV-2 1.1.3 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nhiễm COVID-19 1.1.4 Phân loại mức độ nặng phân tầng điều trị cho bệnh nhân COVID-19 1.1.5 Tình trạng nhiễm khuẩn bệnh nhân COVID-19 1.1.6 Đánh giá nhiễm khuẩn 1.2 Tổng quan sử dụng thuốc kháng sinh điều trị cho bệnh nhân COVID-19 11 1.2.1 Chiến lược tiếp cận quản lý sử dụng kháng sinh 11 1.2.2 Các hướng dẫn sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân COVID-19 giới Việt Nam 12 1.2.3 Thực trạng sử dụng kháng sinh cho COVID-19 giới Việt Nam 15 1.2.4 Vài nét sở điều trị COVID-19 tầng tiến hành triển khai nghiên cứu 17 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19 2.2 Phương pháp nghiên cứu 19 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19 2.2.2 Quy trình thu thập liệu 19 2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 19 2.2.4 Một số quy ước nghiên cứu 20 2.2.5 Một số tiêu chí đánh giá 22 2.2.6 Xử lý số liệu 23 CHƯƠNG KẾT QUẢ 24 3.1 Đặc điểm bệnh nhân mắc COVID-19 điều trị tầng sử dụng kháng sinh số bệnh viện Hà Nội 24 3.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân mắc COVID-19 mẫu nghiên cứu 24 3.1.2 Đặc điểm chức thận bệnh nhân mẫu nghiên cứu 26 3.1.3 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân COVID-19 điều trị tầng sử dụng kháng sinh 27 3.1.4 Đặc điểm điều trị cho bệnh nhân COVID-19 tầng có sử dụng kháng sinh 29 3.2 Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh bệnh nhân mắc COVID-19 điều trị tầng số bệnh viện Hà Nội 31 3.2.1 Đặc điểm phác đồ kháng sinh 31 3.2.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh 33 3.2.3 Đặc điểm sử dụng thuốc kháng sinh phụ nữ có thai 35 3.2.4 Đặc điểm liều dùng cách dùng kháng sinh 35 3.2.5 Đặc điểm hiệu điều trị 40 CHƯƠNG BÀN LUẬN 41 4.1 Bàn luận đặc điểm bệnh nhân mắc COVID-19 điều trị tầng sử dụng kháng sinh số bệnh viện Hà Nội 41 4.1.1 Về đặc điểm chung chung bệnh nhân COVID-19 mẫu nghiên cứu 41 4.1.2 Về đặc điểm chức thận bệnh nhân mẫu nghiên cứu 41 4.1.3 Về đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 42 4.1.4 Về đặc điểm điều trị cho bệnh nhân COVID-19 mẫu nghiên cứu 43 4.2 Bàn luận thực trạng sử dụng kháng sinh bệnh nhân mắc COVID-19 điều trị tầng số bệnh viện Hà Nội 44 4.2.1 Về đặc điểm phác đồ kháng sinh 44 4.2.2 Về đặc điểm sử dụng kháng sinh 46 4.2.3 Về sử dụng thuốc kháng sinh phụ nữ có thai 48 4.2.4 Về đặc điểm liều dùng cách dùng kháng sinh 48 4.2.5 Về hiệu điều trị 50 4.3 Ưu nhược điểm đề tài 50 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 52 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC AMG DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Aminoglycosid AMR Kháng kháng sinh (Antimicrobial Resistance) AMS Quản lý sử dụng kháng sinh (Antimicrobial Stewardship) ARDS Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute respiratory distress syndrome) BL/BLI BN β-lactam/chất ức chế β-lactamase (β-lactam/β-lactamase inhibitor) Bệnh nhân BVĐK C3G Bệnh viện đa khoa Cephalosporin hệ CAP Viêm phổi mắc phải cộng đồng Clcr (Community-Acquired Pneumonia) Độ thải creatinin CRP Protein phản ứng C eGFR fAUC/MIC FQ HAP (C-Reactive Protein) Mức lọc cầu thận ước tính Tỷ lệ diện tích đường cong nồng độ ức chế tối thiểu Fluoroquinolon Viêm phổi mắc phải bệnh viện ICU IV KS NICE NIH PaO2/FiO2 PCR (Hospital-Acquired Pneumonia) Khoa Hồi sức tích cực (Intensive care unit) Đường tĩnh mạch (Intravenous) Kháng sinh Viện Y tế Chất lượng Điều trị Quốc gia Anh (National Institute of Health and Care Excellence) Viện Y tế Quốc gia Mỹ (National Institutes of Health) Tỷ lệ phân áp oxy máu động mạch nồng độ oxy khí hít vào Xét nghiệm PCR (Polymerase Chain Reaction) PCT Procalcitonin SpO2 PO Độ bão hoà oxy máu ngoại vi Đường uống VAP (By orally) Viêm phổi máy thở VOC (Ventilator Associated Pneumonia) Biến thể đáng lo ngại VOI (Variants of concern) Biến thể đáng quan tâm VUM WHO (Variants of interest) Biến thể theo dõi (Variants under monitoring) Tổ chức Y tế giới (World Health Organization) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Các biến thể SARS-CoV-2 đáng lo ngại (theo UpToDate cập nhật ngày 29/03/2022) Bảng 1.2: Phân loại mức độ nặng bệnh nhân COVID-19 theo WHO Bảng 1.3: Phân loại mức độ nặng bệnh nhân COVID-19 theo NIH Bảng 2.1: Đặc điểm bệnh nhân tầng điều trị COVID-19 21 Bảng 2.2: Phân loại mức lọc cầu thận ước tính theo KDIGO 2012 22 Bảng 3.1: Đặc điểm chung bệnh nhân 25 Bảng 3.2: Đánh giá chức thận bệnh nhân mẫu nghiên cứu 26 Bảng 3.3: Đặc điểm triệu chứng lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 27 Bảng 3.4: Đặc điểm kết X-quang bệnh nhân nghiên cứu 28 Bảng 3.5: Dấu hiệu cận lâm sàng bất thường 29 Bảng 3.6: Đặc điểm sử dụng thuốc bệnh nhân Covid-19 nghiên cứu 30 Bảng 3.7: Đặc điểm thủ thuật can thiệp liệu pháp oxy 31 Bảng 3.8: Đặc điểm phác đồ ban đầu bệnh nhân 31 Bảng 3.9: Đặc điểm thay đổi phác đồ bệnh nhân 32 Bảng 3.10: Đặc điểm sử dụng kháng sinh bệnh nhân nghiên cứu 33 Bảng 3.11: Các phác đồ kháng sinh sử dụng 34 Bảng 3.12: Đặc điểm lựa chọn kháng sinh nhóm phụ nữ có thai 35 Bảng 3.13: Tỷ lệ phù hợp liều kháng sinh dùng phổ biến 36 Bảng 3.14: Đặc điểm mức liều kháng sinh 37 Bảng 3.15: Đường dùng kháng sinh nghiên cứu 39 Bảng 3.16: Đặc điểm cách dùng số kháng sinh 39 Bảng 3.17: Hiệu điều trị trị bệnh nhân COVID-19 nghiên cứu 40 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ Hình 1.1: Cấu trúc vi rút SARS-CoV-2 Hình 3.1: Sơ đồ lựa chọn mẫu nghiên cứu 24 Hình 3.2: Đặc điểm triệu chứng lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 27 Hình 3.3: Đặc điểm số SpO2 bệnh nhân 28 Hình 3.4: Tỷ lệ phù hợp liều bệnh nhân 36 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh COVID-19 bệnh truyền nhiễm vi rút có tên SARS-CoV-2 gây hội chứng hơ hấp cấp tính nghiêm trọng [4], [106] Trường hợp ghi nhận Vũ Hán, Trung Quốc vào cuối tháng 12 năm 2019 nhanh chóng lây lan rộng tồn giới COVID-19 Tổ chức Y tế giới (WHO) công nhận đại dịch nguyên nhân tử vong triệu người, tính đến tháng 04/2022 [115] Sự lây lan nhanh chóng tính nguy hiểm vi rút gây hậu to lớn xã hội, kinh tế sức khỏe, buộc quốc gia phải áp dụng biện pháp giãn cách xã hội đặc biệt để ngăn chặn lây lan, cấu trúc lại hệ thống chăm sóc sức khỏe Khi giới đổ dồn ý vào bệnh COVID-19, vấn đề sức khoẻ cộng đồng dài hạn khác, chẳng hạn tình trạng kháng thuốc (AMR) lạm dụng thuốc kháng sinh, bị quên lãng Nhiễm trùng mầm bệnh kháng thuốc kháng sinh ước tính gây 700000 ca tử vong năm tồn cầu làm phức tạp việc chăm sóc bệnh nhân COVID-19, có khả dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong dẫn đến tăng gánh nặng kinh tế đáng kể [48] Tỷ lệ lớn bệnh nhân mắc COVID-19 có biểu sốt ho Những người cần nhập viện khó thở thường có tổn thương phổi hai bên phim chụp X-quang [82], [105] Mặc dù bất thường chủ yếu có nguồn gốc vi rút gây bệnh COVID19, thực hành lâm sàng phản xạ thường quy bác sĩ nhân viên y tế bắt đầu điều trị kháng sinh Lý ho, sốt đặc điểm thâm nhiễm X-quang dấu hiệu hướng bệnh viêm phổi vi khuẩn mắc phải cộng đồng (CAP) cần điều trị kháng sinh Ở giai đoạn đầu đại dịch, áp lực khơng có vắc-xin thuốc kháng vi rút đặc hiệu, thuốc kháng sinh sử dụng để điều trị COVID-19 Ví dụ cặp phối hợp azithromycin hydroxychloroquin sử dụng rộng rãi thời gian dài dù chưa khuyến cáo thức ngồi thử nghiệm lâm sàng [39] Một đánh giá tổng hợp nghiên cứu công bố bệnh nhân COVID-19 nhập viện Mỹ xác định có 72% (1450/2010) bệnh nhân dùng kháng sinh phổ rộng, 8% (62/806) cho thấy có đồng nhiễm vi khuẩn nấm [79] Hơn nữa, nhập viện làm tăng nguy nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe lây truyền vi sinh vật đa kháng thuốc, làm gia tăng sử dụng thuốc kháng sinh [85] Nghiên cứu tổng quan hệ thống gần cho thấy nhóm kháng sinh kê đơn phổ biến fluoroquinolon (20,0%), macrolid (18,9%), chất ức chế β-lactam / β-lactamase (15,0%) cephalosporin (15,0%) [55] Tại Việt Nam, có nghiên cứu công bố sử dụng kháng sinh đối tượng bệnh nhân COVID-19 Do đó, việc khảo sát đặc điểm bệnh nhân, thực trạng sử dụng kháng sinh kết điều trị cho bệnh nhân COVID-19 quan trọng, 109 110 Ziv Aviva, Masarwa Reem, et al (2018), "Pregnancy Outcomes Following Exposure to Quinolone Antibiotics – a Systematic-Review and Meta-Analysis", Pharmaceutical Research, 35(5), pp 109 National Institutes of Health (NIH) (08/04/2022), "COVID-19 Treatment Guidelines Panel Guidelines", 111 Coronavirus Retrieved Disease 2019 20/04, (COVID-19) 2022, Treatment from https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/ UpToDate (24/01/2022), "COVID-19: Management in hospitalized adults", Retrieved 24/04, 2022, from https://www.uptodate.com/contents/covid-19management-in-hospitalized-adults?search=antibiotic%20in%20covid19&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_ 112 rank=1 UpToDate (29/03/2022), "SARS-CoV-2 Variants of Concern", Retrieved 18/07, 2022, from https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ID%2F131216&topicKe y=ID%2F126981&search=covid-19-epidemiology-virology-andprevention&rank=1~150&source=see_link 113 114 115 116 World Health Organization (WHO) (30/01/2020), "Statement on the second meeting of the International Health Regulations (2005) Emergency Committee regarding the outbreak of novel coronavirus (2019-nCoV)", Retrieved 18/04, 2022, from https://www.who.int/news/item/30-01-2020-statement-on-thesecond-meeting-of-the-international-health-regulations-(2005)-emergencycommittee-regarding-the-outbreak-of-novel-coronavirus-(2019-ncov) World Health Organization (WHO) (13/07/2022), "Tracking SARS-CoV-2 variants", Retrieved 18/7, 2022, from https://www.who.int/en/activities/trackingSARS-CoV-2-variants/ World Health Organization (WHO) (14/04/2022), "WHO Coronavirus (COVID19) Dashboard", Retrieved 19/04, 2022, from https://covid19.who.int/ World Health Organization (WHO) (11/03/2020), "WHO Director-General's opening remarks at the media briefing on COVID-19 - 11 March 2020", Retrieved 18/04, 2022, from https://www.who.int/directorgeneral/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-mediabriefing-on-covid-19 -11-march-2020 PHỤ LỤC Phụ lục 1: Mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh nhân Mã bệnh án: I Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân Họ tên: Tiền sử dị ứng: □Nam Tuổi: □Khơng □Nữ PNCT: Khơng/……tuần □Có: Cân nặng: Chiều cao: Vắc-xin: □Chưa tiêm □1 mũi □2 mũi □3 mũi Bệnh mạn tính mắc kèm: Ngày nhập viện: … /…./20… Chẩn đốn vào viện: Ngày chẩn đoán COVID-19 test PCR (nếu có) : … /…./2020 Triệu chứng lâm sàng □Ho khan □Khó thở □Đau đầu □Buồn nơn, nơn □Ho có đờm □Sốt □Đau tức ngực □Phát ban đỏ □Đau/ ngứa/rát họng □Mất vị giác/khứu giác □Mệt mỏi □Tiểu ít, tiểu rát □Nghẹt mũi/ Sổ mũi/ Hắt □Đau mỏi người □Tiêu chảy □Khác: II Theo dõi điều trị Thông số Mạch Nhiệt độ (Tmax) Huyết áp Nhịp thở SpO2 Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Phù Công thức máu Bạch cầu (WBC) BC trung tính (NEU) Đơng máu PT APTT D-dimer Sinh hóa máu Creatinin CRP AST ALT Glucose Ferritin XN X quang phổi Chi tiết kết X-quang phổi: III Đặc điểm điều trị Thuốc kháng sinh STT phác đồ Ngày bđ- Ngày kt Chế phẩm, hàm lượng Tên hoạt chất Liều/lần Lần/ngày Đường dùng … Các thuốc khác STT Ngày bđ- Ngày kt Chế phẩm, hàm lượng Tên hoạt chất Liều dùng Đường dùng Tên thuốc cụ thể … Các can thiệp, thủ thuật xâm lấn tình trạng sử dụng oxy Can thiệp: □Khơng Oxy: □Có: Ngày sử dụng Liều lượng Loại oxy IV Kết điều trị □Ra viện □Tử vong Ngày viện: … /…./20… □Chuyển viện: tên viện Chẩn đoán viện: □Xin chuyển: lý Phụ lục 2: Chế độ liều cách dùng quy ước số kháng sinh Bảng Chế độ liều hiệu chỉnh theo Clcr Kháng sinh Đường dùng Clcr (ml/phút) Liều thông thường Nguồn khuyến cáo Amoxicilin Uống > 30 500mg 750 mg đến 1g 12 Amoxicilin/Acid clavulanic Uống 10 – 30 500mg 12 30 500mg 2, 3, 875mg 12 Trẻ em: 25-45 mg/kg/ngày, chia làm liều 10 – 30 500mg/125mg 12 60 400mg/ngày 2,4 Trẻ từ tháng-12 tuổi: 8mg/kg/ngày Ceftriaxon Tĩnh mạch 20 – 60 300mg/ngày < 20 200mg/ngày Không cần hiệu Tối đa 2g 12 1,3 chỉnh liều - Người lớn: 2g 24 - Trẻ sơ sinh: Tối đa 50 mg/kg 24 - Trẻ em (dưới 50 kg): Tối đa 80 mg/kg 24giờ Ciprofloxacin Tĩnh mạch >60 400mg -12 30-60 400mg 12 1,2 60 750mg 12 30 – 60 500mg 12 30 500mg 10-30 500/125 mg 12 20 200mg 24 10 2g 24 5 Ciprofloxacin 60 400mg 30-60 400mg 12 60 750mg 12 30-60 500mg 12