1. Khảo sát một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có liên quan đến việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh. 2. Mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện thông qua mẫu nghiên cứu cắt ngang vào tháng 10 năm 2013. Từ đó đề xuất một số biện pháp quản lý và sử dụng kháng sinh tại bệnh viện.
BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐỖ VĂN VÙNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN TỨ KỲ TỈNH HẢI DƯƠNG LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI – 2014 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐỖ VĂN VÙNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN TỨ KỲ TỈNH HẢI DƯƠNG LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ: CK60720412 Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Thị Liên Hương Nơi thực hiện: - Trường Đại Học Dược Hà Nội - Bệnh viện ĐK Huyện Tứ Kỳ tỉnh Hải Dương Thời gian thực hiện: Tháng 11/2013 - 3/2014 HÀ NỘI – 2014 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành sâu sắc tới: Tiến sỹ Nguyễn Thị Liên Hương, Trưởng môn Dược Lâm Sàng Trường Đại học Dược Hà Nội, người trực tiếp hướng dẫn, bảo tận tình giúp đỡ tơi q trình thực luận văn này! Tôi xin trân trọng cảm ơn: - Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học; - Các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội, đặc biệt Bộ môn Quản lý Kinh tế dược dạy dỗ, truyền đạt kiến thức cho suốt thời gian học tập Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: - Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Dược- Bệnh viện Đa khoa huyện Tứ Kỳ tận tình giúp đỡ tơi q trình thực đề tài Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới tất đồng nghiệp, bạn bè, gia đình tạo điều kiện giúp đỡ, động viên, khích lệ tơi q trình học tập Hà Nội, ngày 10 tháng năm 2014 Dược sỹ: Đỗ Văn Vùng MỤC LỤC Lời cảm ơn Danh mục ký hiệu, chữ viết tắt Danh mục bảng, biểu Danh mục hình vẽ, đồ thị ĐẶT VẤN ĐỀ 01 CHƯƠNG TỔNG QUAN 03 1.1 Tổng quan chung kháng sinh 03 1.1.1 Định nghĩa kháng sinh 03 1.1.2 Phân loại 03 1.1.3 Cơ chế tác dụng kháng sinh 05 1.1.4 Sự kháng kháng sinh vi khuẩn 07 1.1.5 Tác dụng không mong muốn kháng sinh 10 1.1.6 Những nguyên tắc sử dụng kháng sinh điều trị 11 1.1.7 Những nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn phẫu thuật……………………………………………………………… 15 1.2 Tình hình đề kháng kháng sinh giới Việt Nam………16 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19 2.2 Phương pháp nghiên cứu 19 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19 2.2.2 Cách thức chọn mẫu nghiên cứu 20 2.2.3 Các nội dung nghiên cứu 21 2.2.4 Một số qui định mẫu nghiên cứu 22 2.2.5 Xử lý số liệu 23 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 3.1 Một số đặc điểm mẫu nghiên cứu 24 3.1.1 Khảo sát độ tuổi - giới tính 24 3.1.2 Chẩn đốn bệnh nhân vào viện 25 3.1.3 Các bệnh nhiễm khuẩn 29 3.1.4 Đặc điểm chức thận 30 3.1.5 Đặc điểm chức gan 31 3.1.6 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước nhập viện 32 3.2 Mô tả thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh Bệnh viện Đa khoa Huyện Tứ Kỳ tỉnh Hải Dương thời gian tháng 10 năm 2013 33 3.2.1 Danh mục kháng sinh mức độ sử dụng mẫu nghiên cứu 33 3.2.2 Các kháng sinh có tỷ lệ sử dụng nhiều mẫu nghiên cứu 34 3.2.3 Lý sử dụng kháng sinh 35 3.2.4 Sử dụng kháng sinh theo khoa điều trị 36 3.2.5 Phác đồ kháng sinh đơn độc 39 3.2.6 Phác đồ kháng sinh đơn độc định cho bệnh 40 3.2.7 Phác đồ kháng sinh phối hợp 44 3.2.8 Phác đồ phối hợp kháng sinh định cho bệnh 44 3.2.9 Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi kháng sinh - lý thay đổi 45 3.2.10 Khảo sát đường dùng kháng sinh 46 3.2.11 Số lần dùng kháng sinh ngày………………………………47 3.2.12 Thời gian sử dụng kháng sinh 48 3.2.13 Sử dụng kháng sinh nội kháng sinh nhập ngoại 50 3.2.14 Khảo sát ADR 52 3.2.15 Hiệu điều trị 52 CHƯƠNG BÀN LUẬN 53 4.1 Một số đặc điểm mẫu nghiên cứu 53 4.2 Một số đặc điểm tình hình sử dụng kháng sinh 57 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 67 Kết luận 67 Đề xuất 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt Tài liệu nước PHỤ LỤC BẢNG CHỮ VIẾT TẮT B/A : Bệnh án Clcr : Clearance craetin C1G : Cephalosporin hệ C3G : Cephalosporin hệ Gr (-) : Gram (-) Gr (+) : Gram (+) HSCC : Hồi sức cấp cứu n : Số bệnh nhân K/S : Kháng sinh LCK : Liên chuyên khoa TN : Truyền nhiễm PKHTH : Phòng Kế hoạch Tổng hợp DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN A.baumannii : Acinetobacter baumannii E.coli : Escherichia coli H.influenzae : Haemophilus infuenzae K.pneumoniae : Klebsiella pneumoniae N.gonorrhoeae : Neiserria gonorrhoeae P.aeruginosa : Pseudomonas aeruginosa S.aureus : Staphylococcus aureus S.pneumonia : Streptococcus pneumonia DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Chỉ số nồng độ creatinin máu Bảng2.2 phân chia giai đoạn suy thận dựa theo hệ số thải creatin Bảng 2.3 Chỉ số AST(GOT), ALT(GPT) máu Bảng 3.1 Độ tuổi giới tính bệnh nhân mẫu nghiên cứu Bảng 3.2 Đặc điểm chẩn đốn bệnh nhân vào viện Bảng 3.3 Đặc điểm số bệnh mắc kèm bệnh nhân mẫu nghiên cứu Bảng 3.4 Các bệnh nhiễm khuẩn Bảng 3.5 Chức thận bệnh nhân theo giá trị creatinin huyết Bảng 3.6 Phân chia mức độ suy thận dựa theo độ thải creatinin Bảng 3.7.K Chức gan bệnh nhân theo giá trị GOT, GPT Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân dùng kháng sinh trước vào viện Bảng 3.9 Danh mục kháng sinh sử dụng mẫu nghiên cứu Bảng 3.10 Danh mục kháng sinh có tỷ lệ sử dụng nhiều Bảng 3.11 Phân loại bệnh án theo theo lý sử dụng kháng sinh Bảng 3.12 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh khoa Ngoại - Sản Bảng 3.13 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh khoa khối nội Bảng 3.14 Phác đồ kháng sinh đơn độc Bảng 3.1.5 Các phác đồ kháng sinh đơn độc định cho chẩn đốn Bảng3.16 Các kiểu phối hợp kháng sinh Bảng 3.16 Các phác đồ phối hợp kháng sinh cho bệnh Bảng 3.17 Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh Bảng 3.18 Phác đồ kháng sinh thay đổi 15 trường hợp Bảng 3.19 Lý thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh Bảng 3.20 Đường dùng kháng sinh Bảng 3.21 Số lần dùng KS ngày Bảng 3.22 Thời gian sử dụng kháng sinh khối ngoại sản Bảng 3.23 Thời gian sử dụng kháng sinh khối nội Bảng 3.24 Tỷ lệ sử dụng KS sản xuất nước KS nhập ngoại Bảng 3.25 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng KS sx nước KS nhập ngoại tính theo khoa điều trị Bảng 3.26 Kết khảo sát ADR Bảng 3.27 Hiệu điều trị bệnh nhân * Sử dụng kháng sinh sản xuất nước kháng sinh nhập ngoại theo khoa điều trị Bảng 3.25 Tỷ sử dụng K/S ngoại nội tính theo khoa điều trị K/S nội K/S ngoại Tổng Khoa điều trị Số lượt % số lượt % số lượt % Nhi 10,3 52 22,4 59 19,6 Nội 7,4 44 18,9 49 16,2 Truyền nhiễm 4,4 35 15,0 38 12,6 HSCC 11,8 31 13,3 39 13,0 LCK 17 25,0 28 12,0 45 15,0 Ngoại 5,8 25 10,7 29 9,6 Sản 24 35,3 18 7,7 42 14,0 Tổng 68 100 233 100 301 100 20,0 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 17,3 14,6 11,6 10,3 9,3 8,3 6,0 5,6 2,7 1,7 1,3 K LC HS CC 1,0 TN Nh i 2,3 K/S nội K/S Ngoại Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ sử dụng K/S nội K/S nhập ngoại theo khoa điều trị Nhận xét: Trong số 68 lượt định kháng sinh sản xuất nước, đứng đầu Khoa Sản 24 lượt chiếm (35,3%), đến Liên chuyên khoa 17 lượt chiếm (25,0%), Khoa HSCC lượt chiếm (11,8%), sau Khoa Nhi lượt chiếm (7,4%) cuối Khoa Truyền nhiễm lượt 51 chiếm (4,4%) Còn lại 233 lượt kháng sinh nhập ngoại, Khoa Nhi có tỷ lệ cao 55 lượt chiếm (22,5%), tiếp đến Khoa Nội 44 lượt chiếm (18,9%), Khoa Truyền nhiễm 35 lượt chiếm (15,0%), sau Khoa HSCC 31 lượt chiếm (13,3%), Khoa Liên chuyên khoa 28 lượt chiếm (12%) Tỷ lệ thấp Khoa Sản 18 lượt chiếm (7,7%) 3.2.14 Khảo sát ADR Bảng 3.26 Kết khảo sát ADR Biểu n % Khơng có P/ư bất lợi 249 99,6 Ngứa, phát ban da 0,4 Tổng 250 100 Nhận xét: Đa số thuốc KS sử dụng an toàn (99,6%), cịn lại có bệnh nhân bị dị ứng nhẹ chiếm (0,4%) 3.2.15 Hiệu điều trị Thống kê kết điều trị, thu kết sau: Bảng 3.27 Hiệu điều trị bệnh nhân Hiệu n % Khỏi 112 44,8 Đỡ, giảm 123 49,2 Không thay đổi 15 6,0 Tổng 250 100,0 Nhận xét: Số bệnh nhân sau thời gian điều trị có tỷ lệ khỏi (44,8%); đỡ, giảm chiếm (49,2%) Số bệnh nhân chuyển viện bệnh không thay đổi bệnh nhân tự ý chuyển viện chiếm (6,0%) 52 Chương BÀN LUẬN 4.1 Một số đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu có liên quan đến định lựa chọn sử dụng kháng sinh: Kết nghiên cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân gặp lứa tuổi khác nhau, chiếm tỷ lệ cao độ tuổi 15 (chủ yếu trẻ tuổi) độ tuổi 60 Ở hai độ tuổi này, đặc điểm sinh lý thể có khác biệt so với độ tuổi khác mẫu nghiên cứu Bởi nhóm tuổi 60, thể bắt đầu có giảm khả hiệu lực q trình tự điều chỉnh thích nghi thể, giảm khả hấp thụ dự trữ chất dinh dưỡng, đồng thời có rổi loạn chuyển hoá, giảm phản ứng thể, giảm sức tự vệ yếu tố gây bệnh nhiễm trùng, nhiễm đơc, stress Cịn độ tuổi hệ thống miễn dịch thể yếu chủ yếu trẻ tuổi nên thể dễ bị bệnh Đó lý dẫn đến bệnh nhân hai lứa tuổi chiếm tỷ lệ cao mẫu nghiên cứu Bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ cao so với bệnh nhân nam (nữ/nam:132/118) Tỷ lệ tương tự với nghiên cứu Trần Văn Hương (2013)[25], nghiên cứu 368 bệnh nhân với tỷ lệ nữ/nam: 1/1,06 Tỷ lệ tương tự với nghiên cứu Trần Khánh Toàn, Nguyễn Kim Chúc, Phạm Nhật An (2005)[26], nghiên cứu 1845 bệnh nhân với tỷ lệ nữ/nam: 1/1,02 Độ tuổi trung bình tồn mẫu nghiên cứu 37 Khí hậu biến đổi, mơi trường nhiễm, điều kiện kinh tế, thói quan hút thuốc, chất lượng vệ sinh tỷ lệ kháng kháng sinh vi khuẩn ngày tăng nguyên nhân làm cho đặc điểm dịch tễ bệnh lý đường hô hấp tăng tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong Bên cạnh thời gian tiến hành nghiên cứu vào tháng 10, thời điểm giao mùa năm, khí hậu, thời tiết thay đổi nên dễ bị mắc bệnh đường hơ hấp Đó yếu tố khiến cho tỷ lệ bệnh lý đường hô hấp mẫu nghiên cứu chiếm tỷ lệ cao so với nhóm bệnh khác 53 Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm chiếm tỷ lệ lớn (63,9%), đến số bệnh nhân có bệnh mắc kèm (26,3%), sau bệnh nhân có bệnh mắc kèm với tỷ lệ (3,8%) Đối tượng bị bệnh mắc kèm mẫu nghiên cứu chủ yếu người cao tuổi ( 60) đối tượng tuổi Tình trạng đa bệnh lý lúc, phải dùng đồng thời nhiều thuốc Điều dẫn đến nguy gặp tương tác thuốc-thuốc tác dụng không mong muốn thuốc: tỷ lệ gặp ADR lứa tuổi 60-70 gấp đôi so với lứa tuổi 30-40[1] Nhóm bệnh mắc kèm bệnh nhân cao tuổi chủ yều bệnh tim mạch, huyết áp, nội tiết Còn đối tượng tuổi nhóm bệnh hay gặp bệnh hơ hấp, tiêu hố Tuy nghiên cứu không tiến hành đánh giá tương tác thuốc đối tượng này, xong qua phiều thu thấp thông tin từ bệnh án cho thấy việc theo dõi ghi chép lại phản ứng có hại thuốc bệnh viện chưa trọng Trong bệnh nhiễm khuẩn, khuẩn đường hô hấp chiếm tỷ lệ cao (72,1%), tiếp đến nhiễm khuẩn đường tiêu hoá (15,5%) Nhiễm khuẩn mắt nhỉễm khuẩn tiết niệu có tỷ lệ tương tự (3,6%) Cuối nhiễm khuẩn xương khớp nhiễm khuẩn khác (2,6%) Bệnh nhiễm khuẩn chẩn đốn chiếm (86%) chẩn đốn mắc kèm chiếm tỷ lệ (14%) Trong mẫu nghiên cứu, số thuốc kháng sinh định sử dụng cho bệnh nhân có độc tính với thận Cephalosporin, aminosid Vì vây, việc đánh giá chức thận cần thiết, đặc biệt đối tượng người cao tuổi Đối tượng này, có đặc điểm sinh lý bệnh lý khác so với đối tượng khác Suy giảm chức quan, đặc biệt thận ảnh hưởng trực tiếp đến việc dùng thuốc đối tượng Chúng đáng giá chức thận bệnh nhân theo tiêu sau: Dựa vào số ceratinin huyết thanh: có 115/250 bệnh nhân tiến hành xét nghiệm đánh giá creatin huyết Kết cho thấy, có 105 bệnh nhân 54 có số bình thường chiếm (92,5%), cịn lại 10 bệnh nhân có giá trị bất thương chiếm (7,5%) Dựa theo hệ số thải ceratinin: tổng số 250 có 109 bệnh có đồng thời giá trị xét nghiệm creatinin trọng lượng thể đánh giá hệ số thải ceratinin theo công thức Cockroft & Gaul Kết cho thấy, có 99 bệnh nhân có hệ số thải creatinin bình thường chiếm (90,8%) Còn lại bệnh nhân suy thận mức I (41-60mlL/phút) chiếm (6,4%) bệnh nhân suy thận mức độ II (2140ml L/phút) chiếm (2,8%) Khơng có bệnh nhân bệnh nhân mức suy thận nặng (IIIa, IIIb, IV) Vì vậy, việc xác đinh creatin tuổi, giới, thể bệnh nhân nhập viện cần thiết Hậu suy thận giảm xuất thuốc, gây tăng kéo dài nồng độ thuốc máu dẫn đến liều ngộ độc điều trị thuốc thận, sử dụng thuốc trường hợp theo phương án: Giảm liều điều trị so với bình thường, nới rộng khoảng cách lần đưa thuốc [1] Gan quan chuyển hoá thuốc quan trọng thể Sự suy giảm chức gan kéo theo thay đổi thông số dược động học kháng sinh như: - Tăng sinh khả dụng số kháng sinh dùng theo đường uống dẫn tăng nồng độ kháng sinh máu Điều thể rõ kháng sinh chịu ảnh hưởng mạnh vịng tuần hồn đầu penicilin nhóm A, fluroquinolon, ketoconazol kháng sinh bị chuyểm hoá qua gan mạnh - Kéo dài thời gian bán thải thuốc: Tốc độ chuyển hoá thuốc gan giảm hệ enzym chuyển hoá thuốc gan bị tổn thương; đồng thời chức gan giảm nên trinh sản xuất tiết mật bị chậm lại dẫn tới thời gian tuẩn hoàn dạng thuốc cịn hoạt tính máu kéo dài bình thường Hậu trình làm cho thời gian tác dụng kháng sinh kéo dài độc tính tăng theo Có 115 bệnh nhân 55 mẫu nghiên cứu tiến hành đánh giá chức gan, có 99 bệnh nhân có giá trị GOT, GPT mức độ bình thường, với bệnh nhân nam 46 chiếm (40,%) nữ 53 chiếm (46,1%) Cịn lại 16 bệnh nhân có giá trị GOT, GPT bất thường, với bệnh nhân nam chiếm (6,1%), bệnh nhân nữ chiếm (7,8%) Mức độ GOT, GPT 16 bệnh nhân mẫu nghiên cứu không tăng lần so với số bình thường Khơng có thông số dược động cho phép đánh giá xác tình trạng mức độ tổn thương gan, vấn đề điều chỉnh liều theo trạng thái bệnh lý gan khó thực Việc thực sử thuốc cho bệnh nhân gan nên chọn thuốc xuất chủ yếu qua thận thuốc xuất qua gan dạng liên hợp glucuronic Tránh kê đơn thuốc bị khử hoạt hố vịng tuần hồn đầu, có tỷ liên kết protein Giảm liều với thuốc bị chuyển hoá gan đường oxy hoá qua cytocrom P450 Cách hiệu chỉnh cụ thể trường hợp tuỳ thuộc vào trạng thái lâm sàng bệnh nhân mức liều nhà bào chế khuyến cáo[1] Số bệnh nhân có sử dụng kháng sinh trước vào viện 63, chiếm tỷ lệ (25,2%), cịn lại 187 bệnh nhân khơng có thơng tin sử dụng kháng sinh trước vào viện chiếm (74,8%) Tuy tỷ lệ bệnh nhân mẫu nghiên cứu có sử dụng kháng sinh trước vào viện chiếm tỷ lệ khơng lớn, xong phần nói lên tình trạng bệnh nhân tự ý mua thuốc sử dụng KS khơng cần chẩn đốn, khơng cần kê đơn vấn đề đáng lo ngại cộng đồng Việc lạm dụng thuốc kháng sinh khơng làm tăng chi phí mà cịn gây nên hậu làm gia tăng đề kháng vi khuẩn với kháng sinh 4.2 Mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh bệnh viện thời gian tháng 10 năm 2013 Kết nghiên cứu cho thấy, có 301 lượt định KS, với 12 hoạt chất KS, thuộc nhóm sử dụng mẫu nghiên cứu Trong đó, 56 nhóm betalactam nhóm KS sử dụng nhiều (83,0%) Tỷ lệ cao so với nghiên cứu Đào Thị Dung, Phạm Thị Phương Nga (76,3%)[30] thấp so với nghiên cứu Trần Khánh toàn, Nguyễn Thị Kim Chúc, Phạm Nhật An (89,5%)[26] Các kháng sinh định cho bệnh nhân mẫu nghiên cứu tập trung chủ yếu vào hoạt chất (Cefotaxim 1g, cefradin 1g, metronidazol 500mg/100ml, Gentamicin 80mg, biseptol) chiếm (93%) Trong K/S Cefotaxim 1g có số lượt định nhiều (54,6%) phân bố rộng khắp chuyên khoa Bởi cefotaxim có phổ rộng, tác dụng tốt vi khuẩn G (+) vi khuẩn G (-), bền vững với betalactamase[8] Bên cạnh so với KS khác mẫu nghiên cứu Cefotaxim có ưu mặt tác dụng Gentamicin 80 chủ yếu dùng phối hợp với cephalosporin nhằm tăng hiệu diệt khuẩn định chủ yếu cho phẫu thuật mắt khoa Liên chuyên khoa Còn metronidazol 500mg/100ml dùng phối hợp với C3G nhằm mở rộng phổ tác dụng, chủ yếu dùng dự phòng nhiễm khuẩn cho bệnh nhân mổ đẻ khoa Sản Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng cao xuất phát ngun nhân đặc điểm mơ hình bệnh tật bệnh viện chủ yếu bệnh nhiễm trùng mặt khác hệ thói quen kê đơn kháng sinh dựa vào kinh nghiệm, tâm lý định kháng sinh dự phòng điều trị bao vây Điều hồn tồn có sở việc đinh kháng sinh dựa vào kháng sinh đồ chưa áp dụng Một chứng cho tâm lý điều trị kháng sinh dự phòng bao vây tỷ lệ sử dụng kháng sinh cao bệnh nhân chẩn đoán sốt vi rút sản phụ sinh thường Đa số trường hợp định sử dụng loại kháng sinh đơn độc (thường gặp amoxilin) thời gian ngắn (dưới ngày) Trong trường hợp việc định kháng sinh nhiều không cần thiết không mang lại hiệu rõ rệt 57 Trong loại kháng sinh sử dụng mẫu nghiên cứu, kháng sinh cefotaxim 1g sử dụng nhiều (54,6%) phân bố tất chuyên khoa Điều lý giải Cefotaxim có phổ rộng, tác dụng tốt vi khuẩn G (+) vi khuẩn G (-), bền vững với betalactamase[8] Việc định sử dụng kháng sinh cefotaxim cho bệnh nhân điều trị nội trú viện phù hợp với chuẩn đốn bệnh, tình trạng bệnh nhân Tuy nhiên, định Cefotaxim 1g cho số bệnh đường hô hấp Viêm mũi, Viêm xoang cấp tính thực chưa cần thiết, 60 - 65% bệnh vi rút gây nên tự khỏi sau tuần[2] Gentamicin chủ yếu dùng phối hợp với nhóm cephalosporin nhằm tăng hiệu diệt khuẩn định dự phòng nhiễm khuẩn cho phẫu thuật mắt khoa Liên chuyên khoa Metronidazol 500mg/100ml dùng phối hợp C3G nhằm mở rộng phổ tác dụng, đặc biệt với vi khuẩn kị khí G (-), chủ yếu định dự phòng nhiễm khuẩn cho trường hợp mổ đẻ khoa Sản Phác đồ sử dụng KS đơn độc: Có 229 lượt định KS pháp đồ KS đơn độc Các kháng sinh sử dụng đơn độc chủ yếu thuộc nhóm betalactam (93%) (trong số chiếm tỷ lệ chủ yếu KS cefotaxim (60,7%), cefradin (25,5%) Các kháng sinh lại chiếm tỷ lệ (13,8%) Tỷ lệ cho thấy, việc tuân thủ nguyên tắc sử dụng kháng sinh điều trị bác sĩ bệnh viên tương đối tốt Sử dụng phác đồ đơn độc giúp hạn chế tương tác tác dụng phụ thuốc Tuy nhiên, việc lựa chon kháng sinh phụ thuộc vào vi khuẩn gây bệnh, vị trí nhiễm khuẩn địa bệnh nhân Số phác đồ đơn độc chiếm tỷ cao lý tính chất bệnh chưa phức tạp, tác nhân gây bệnh nhạy cảm với thuốc Số pháp đơn độc chủ yêu cefotaxim 1g chiếm tỷ lệ (57%), sau cefradin 1g (17%) Các phác đồ kháng sinh đơn độc định cho bệnh có chẩn đoán nhiễm khuẩn phần lớn phù hợp với bệnh nhiễm khuẩn 58 Tuy nhiên cần lưu ý số định cho số bệnh sau: Bệnh Viêm dầy, hội chứng dầy, viêm loét dầy tá tràng Nguyên nhân gây bênh: yếu tố thần kinh, rối loạn nội tiết gây tăng tiết dịch vị, yếu tố thuốc: corticoil, thuốc chống viêm không steroid, rượu, nhiễm khuẩn Helicobacter pylori[6] Việc định kháng sinh cefotaxim trường hợp chưa phù hợp Các thuốc có tác dụng diệt vi khuẩn HP là: Bismuth, Kháng sinh: amoxicilin, tetracyclin, clarithromycin, metronidazol, tinidazol[6] Phác đồ phối hợp kháng sinh: kiểu phối hợp kháng sinh, kiểu (Metronidazol 500mg/100ml + Cefotaxim 1g) chiếm tỷ lệ cao (55,6%) Tiếp theo kiểu phối hợp (Gentamycin 80 mg + Cefrandine 1g) chiếm (27,8%) cuối kiểu phối hợp (Gentamycin 80mg + Cefotaxim 1g) chiếm (16,7%) Kiểu phối hợp Cefotaxim 1g + Metronidazol 500mg/100ml chủ yếu sử dụng phong nhiễm khuẩn trước sau phẫu thuật ngoại khoa, đặc biệt nhiễm khuẩn vi kỵ khí metronidazol dùng phối hợp tốt để chữa viêm phúc mạc nhiễm khuẩn ổ bụng[8,27] Đây kiểu phối hợp khuyến cáo nhằm mở rộng phổ tác dụng lên vi khuẩn kỵ khí điển hình B.fragilis cephalosporin thường có tác dụng yếu, khơng có tác dụng vi khuẩn [8] Kiểu phối hợp Cefotaxim 1g + Gentamycin 80 mg nhằm mở rộng phổ tác dụng trủng vi khuẩn Gram âm Pháp đồ khuyến cáo nguyên gây bệnh P.aeruginosa[8] Phác đồ dùng nhiễm khuẩn nặng tụ cầu Tuy nhiên, phối hợp cần theo dõi chức thận phối hợp làm tăng độc tính thận có tương tác thuốc[1] (mức độ 2) cân thận trọng đối tượng suy chức thận Trong mẫu nghiên cứu, pháp đồ định điều trị sô bệnh viêm xoang mãn tính chưa phù hợp Kiểu phối hợp ceradin + Gentamycin 80 mg định sử dụng phòng nhiễm khuẩn trước sau phẫu 59 thuật mắt Các phác đồ phối hợp kháng mẫu nghiên cứu phù hợp với khuyến cáo sử dụng phối hợp kháng điều trị bệnh nhiễm khuẩn Thay đổi kháng sinh trình điều trị: qua khảo sát cho thấy, có 94% bệnh nhân sử dụng phác đồ trình điều trị Điều lý giải kháng sinh sử dụng mẫu nghiên cứu kháng sinh phổ rộng, điều trị mang tính chất dư phịng bao vây vi khuẩn gây bệnh nên đa số trường hợp bệnh nhân có diễn biến bệnh giảm sau 72 phác đồ điều trị khơng thay đổi Chỉ có 6,% bệnh nhân thay đổi phác đồ trình điều trị, nguyên nhân chủ yếu diễn biến bệnh không thay đổi, thay đổi phần đánh giá công tác điểu trị tốt, tn thủ chun mơn, chẩn đốn điều trị Lý chủ yếu thay đổi pháp đồ KS mẫu nghiên cứu diễn bệnh chiếm (93,3%), lại (6,7%) thay đổi bệnh nhân bị dị ứng nhẹ với thuốc Đường dùng kháng sinh cho bệnh nhân mẫu nghiên cứu chủ yếu đường tiêm, chiếm (91%), lại đường uống (9,0%) Trong KS sử dụng theo đường tiêm, đường tiêm tĩnh mạch chiếm tỷ lệ lớn (65,1%), thứ hai tiếm bắp (19,3%) cuối đường tiêm truyền tĩnh mạch (6,8%) Đường uống đơn giản, thuận lợi dễ dùng Tuy vậy, hiệu thuốc phụ thuộc vào mức độ hấp thu qua đường ruột Có nhiều bệnh đường tiêu hoá ảnh hưởng đến độ hấp thu này, số yếu tố khác thức ăn thuốc đưa vao theo đường này[27] Việc đinh đường dùng kháng sinh phụ thuộc vào: tính chịu acid khả hấp thu thuốc qua đường tiêu hố; tình trạng bệnh[28] Đường tiêm bắp dễ thực cân với số lớn kháng sinh Aminoglycodid, không hấp thu qua đường tiêu hố 60 Đường tiêm tĩnh mạch có ưu điểm bật sinh khả dụng (100), phù với đối tương bệnh nhân cao tuổi bệnh nhân nhi khối lượng lưu lượng tới thấp [27] Nhược điểm đường đưa thuốc phức tạp, dễ gây tai biến việc lưa chọn đường đưa đường tĩnh mạch đường tiêm truyền chiếm tỷ lệ cao mẫu nghiên cứu lý kháng sinh đường uống bệnh viện cịn ít, chưa có nhiều dạng bào chế phù hợp, đối tượng bênh nhân chủ yếu trẻ em người cao Tuy nhiên việc lạm dụng kháng sinh đường tiêm dẫn đến làm tăng chi phí cho người bệnh, làm cho vi khuẩn nhanh tạo đề kháng với kháng sinh Đa số kháng sinh định dùng lần/ ngày, chiếm tỷ lệ (94,4%), sau đến KS định dùng lần/ngày (chủ yếu gentamicin), chiếm (5,3%) cuối kháng sinh định dùng lần/ ngày chiếm (0,3%) Tỷ lệ cho thấy tần suất sử dụng kháng sinh ngày định theo thói quen, hay gặp lần/ngày, penicilin (lẽ 3-4lần/ ngày) Các kháng sinh dùng 1lần/ ngày chủ yếu định cho gentamycin 80mg Thời gian sử dụng kháng sinh: Khơng có qui định cụ thể độ dài đợt điều trị với loại nhiễm khuẩn nguyên tắc chung là: Sử dụng kháng sinh đến hết vi khuẩn thể +2-3 ngày người bình thường +5-7 ngày bệnh nhân suy giảm miễn dịch.[1] Thời gian sử dụng kháng sinh khoa Ngoại-Sản: thời gian bệnh nhân sử dụng kháng sinh trung bình Khoa 6,9 ngày, khoa Ngoại 7,2 ngày khoa Sản 6,6 ngày Có 19 bệnh nhân có thời gian sử dụng KS trung bình < ngày chiếm (36,5%), 7-10 ngày có 29 bệnh nhân chiếm (55,8%) cuối thời gian > 10 ngày có bệnh nhân chiếm (7,7%) Khoa sản có thời gian sử dụng ngắn 6,6 ngày, chủ yếu bệnh nhân đẻ thường mổ đẻ, số bệnh nhân bị nhiễm trùng sau mổ 61 nên thời gian điều trị ngắn, đặc biệt bệnh nhân đẻ thường thời gian sử dụng kháng sinh ngắn, 3-4 ngày viện.Vì không giám sát việc sử dụng kháng sinh bệnh sau viện Trong trường hợp việc định kháng sinh nhiều không cần thiết không mang lại hiệu rõ rệt Thời gian sử dụng kháng sinh khoa ngoại 7,2 ngày Nhìn chung thời gian sử dụng kháng sinh cho loại phẫu thuật khoa kéo dài tương đương với kháng sinh sử dụng điều trị Thời gian bệnh nhân sử dụng kháng sinh trung bình khối nội 7,1 ngày, Khoa nội 7,4 ngày; khoa HSCC 7,3 ngày; khoa Nhi 7,2 ngày; khoa LCK 6,8 ngày; khoa Truyền nhiễm 6,7 ngày Có 78 bệnh nhân định sử dụng kháng sinh < ngày chiếm (39,4), kháng sinh 7-10 ngày có 104 bệnh nhân chiếm (52,6), cuối cung thời gian sử dụng kháng sinh >10 ngày có 16 bệnh nhân chiếm (8,0) Thời gian sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân khối nội dựa vào diễn biến lâm sàng bệnh khỏi, đỡ, giảm, không thay đổi, từ thầy thuốc đưa đinh kết thúc hay tiếp tục điều trị Thời gian dùng kháng sinh trung bình tính tổng cho khoa 7,1 ngày, thời gian sử dụng kháng sinh dài khoa nội (7,4 ngày) thời gian ngắn TN (6,7) Điều dược lý giải bệnh viện tuyến sở nên mức độ bệnh bệnh nhân cịn nhẹ, chưa phức vây thời gian điều trị cho bệnh nhân không kéo dài, tiết kiêm giảm bớt chi phí cho bệnh nhân Khoa nội có thời gian dùng kháng sinh dài khoa khác khoa thường có bệnh nhân mắc bệnh mãn tinh nên phải nằm điều trị dài ngày Đa số thuốc sử dụng an toàn (56%), lại địa bệnh nhân nguyên nhân khác phát ban da, ngứa (4,3%) Trong số 68 lượt định kháng sinh sản xuất nước, đứng đầu khoa Sản 24 lượt chiếm (35,3%), đến Liên chuyên khoa 17 lượt chiếm (25,0%), khoa HSCC lượt chiếm (11,8%), sau 62 khoa Nhi lượt chiếm (7,4%) cuối khoa Truyền nhiễm lượt chiếm (4,4%) Còn lại 233 lượt kháng sinh nhập ngoại, khoa Nhi có tỷ lệ cao 55 lượt chiếm (22,5%), tiếp đến khoa Nội 44 lượt chiếm (18,9%), khoa Truyền nhiễm 35 lượt chiếm (15,0%), sau khoa HSCC 31 lượt chiếm (13,3%), khoa Liên chuyên khoa 28 lượt chiếm (12%) Tỷ lệ thấp khoa Sản 18 lượt chiếm (7,7%) Kháng sinh sử dụng mẫu nghiên cứu chủ yếu kháng sinh nhập ngoại Việc lựa chọn thuốc bệnh viện dựa mơ hình bệnh tật, ưu tiên sử dụng thuốc tốt số mặt bệnh có bệnh nhiễm khuẩn điều cần thiết Tuy nhiên sử dụng thuốc ngoại trường hợp bệnh mức độ nhẹ vừa viêm họng, viêm amidal mẫu nghiên cứu chưa phù hợp dân đến làm tăng chi phí khơng thiết cho bệnh nhân Đa số thuốc KS sử dụng an tồn (99,6%), cịn lại có bệnh nhân bị dị ứng nhẹ chiếm (0,4%) Kết điều trị: Bệnh nhân sau thời gian điều trị có tỷ lệ khỏi (44,8,%) ; đỡ, giảm chiếm (49,2%) Số bệnh nhân chuyển viện bệnh không thay đổi bệnh nhân tự ý chuyển viện chiếm (6%) Kết phản ánh phần trình độ chun mơn đội ngũ thầy thuốc cơng tác chẩn đốn điều trị bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện 63 IV KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT KẾT LUẬN 1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu có liên quan đến việc lựa chọn sử dụng kháng sinh - Bệnh nhân 15 tuổi mẫu nghiên cứu chiếm tỷ lệ cao 34,6% - Tỷ lệ bệnh nhân nam 128, chiếm (47,2%) bệnh nhân nữ 132, chiếm (52,8%) - Bệnh đường hô hấp chiếm tỷ lệ cao (47,6%) - Bệnh nhân có bệnh mắc kèm chiếm tỷ lệ cao (78%) - Bệnh nhân có số creatinin huyết bất thường 10, chiếm (8,7%) - Có bệnh nhân suy thận mức I (41-60mlL/phút) chiếm (6,4%) bệnh nhân suy thận mức độ II (21-40ml L/phút) chiếm (2,8%) - Có 16 bệnh nhân có giá trị GOT, GPT bất thường, với bệnh nhân nam 7, chiếm (6,1%); bệnh nhân nữ 9, chiếm (7,8%) - 25,5% bệnh nhân có sử dụng kháng trước vào viện 1.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh mẫu nghiên cứu - Trong mẫu nghiên cứu, nhóm betalactam nhóm KS sử dụng nhiều (83,0%) - Trong số hoạt chất kháng sinh có số lượt định nhiều mẫu nghiên cứu, đứng đầu cefotaxim 1g chiếm(54,8%) - Tỷ lệ bệnh án thuộc nhóm có chẩn đốn nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ (74,6%) - Khoa Nhi có số lượt định kháng sinh nhiều 59 lượt, chiếm (25,7%) - Có 229 lượt định KS pháp đồ KS đơn độc - Có 36 lượt đinh K/S phối hợp, kiểu (Metronidazol 500mg/100ml + Cefotaxim 1g) chiếm tỷ lệ cao (55,6%) - Có tổng số 15 bệnh nhân thay đổi pháp đồ điều trị kháng sinh, chiếm (6,0%) 64 - Lý chủ yếu thay đổi pháp đồ KS mẫu nghiên cứu diễn bệnh chiếm (93,3%) - Kháng sinh dùng theo đường tĩnh mạch chiếm tỷ lệ cao (65,1%) - Kháng sinh định dùng lần/ngày chiếm tỷ (94,4%) - Thời gian trung bình sử dụng kháng sinh khoa Ngoại - Sản 6,9 ngày - Thời gian trung bình sử dụng kháng sinh khối Nội 7,1 ngày - 77,4% bệnh nhân mẫu nghiên cứu định KS nhập ngoại - Tỷ lệ bệnh nhân đỡ, khỏi chiếm (94%) ĐỀ XUẤT Từ kết nghiên cứu, đưa số khuyến nghị sau: Thành lập khoa vi sinh, tiến hành làm kháng sinh đồ xác định vi khuẩn gây bệnh cần thiết nhằm hạn chế tình trạng vi khuẩn kháng kháng sinh tuyến sở Các khoa thường xuyên cập nhân phác đồ điều trị, từ lựa chọn pháp đồ điều trị an toàn, hiệu quả, hợp lý cho dạng nhiễm khuẩn bệnh viện Nâng cao vai trò Hội đồng thuốc điều trị, đầy công tác Dược lâm sàng, công tác thông tin thuốc bệnh viện giúp Bác sĩ có đủ thông tin thuốc sử dụng thuốc, bệnh giảm tác dụng khơng mong muốn q trình điều trị Thực đẩy mạnh qui trình chống nhiễm khuẩn bệnh viện Bộ Y Tế ban hành 65 ... ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐỖ VĂN VÙNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN TỨ KỲ TỈNH HẢI DƯƠNG LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ... sát thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh bệnh viện Đa khoa huyện Tứ Kỳ tỉnh Hải Dương giai đoạn tháng 10 năm 2013 - Danh mục kháng sinh mức độ sử dụng mẫu nghiên cứu - loại kháng sinh có tỷ lệ sử. .. tả thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh Bệnh viện Đa khoa Huyện Tứ Kỳ tỉnh Hải Dương thời gian tháng 10 năm 2013 33 3.2.1 Danh mục kháng sinh mức độ sử dụng mẫu nghiên cứu 33 3.2.2 Các kháng sinh