TỔNG QUAN
Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ
1.1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) [1]
NKVM được chia thành 3 loại: (1) NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da; (2) NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ; (3) Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể (Hình 1.1.)
1.1.2.1 Nhiễm khuẩn vết mổ nông:
Nhiễm khuẩn vết mổ nông Biểu bì da
Cơ, tổ chức liên kết
Nhiễm khuẩn vết mổ sâu
NK cơ quan/khoang cơ thể
Cơ quan, khoang cơ thể
Hình 1.1 Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ
NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da NKVM nông phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau [1]
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật;
- Chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ;
- Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
+ Chảy mủ từ vết mổ nông
Phân lập vi khuẩn từ dịch cấy hoặc mô lấy vô trùng từ vết mổ là cần thiết nếu có ít nhất một trong các dấu hiệu hoặc triệu chứng như đau, sưng, nóng, đỏ Việc mở bung vết mổ cũng được cân nhắc nếu có những biểu hiện trên, trừ khi kết quả cấy vết mổ âm tính.
+ Bác sĩ chẩn đoán NKVM nông
1.1.2.2 Nhiễm khuẩn vết mổ sâu:
- NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da
- NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ
- NKVM sâu phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
+ Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay một năm đối với đặt implant;
+ Xảy ra ở mô mềm sâu cân/cơ của đường mổ;
+ Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
✓ Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật.
✓ Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt >
38 0 C, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
✓ Áp xe hay bằng chứng NKVM sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh.
✓ Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu.
1.1.2.3 Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang phẫu thuật:
- Nhiễm khuẩn cơ quan/ khoang cơ thể gồm nhiễm khuẩn ở bất kỳ khoang giải phẫu/ cơ quan trong cơ thể khác với nhiễm khuẩn tại vị trí rạch da NKVM tại cơ quan/ khoang phẫu thuật phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
+ Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant;
+ Xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật; + Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
✓ Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng
✓ Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật
✓ Áp xe hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh
✓ Bác sĩ chẩn đoán NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật
1.1.3 Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ
Tác nhân gây bệnh: Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm
Rất ít bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí phẫu thuật Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: S.aureus kháng methicillin, vi khuẩn gram (-) sinh β-lactamase phổ rộng Tại các cơ sở khám chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh cao, thường gặp các vi khuẩn gram (-) đa kháng thuốc như: E.coli, Pseudomonas sp, A.baumannii Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây NKVM Trong phẫu thuật chỉnh hình thì tác nhân gây NKVM là S aureus, S epidermidis
Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền: Có 2 nguồn tác nhân gây
- Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh): Là nguồn tác nhân chính gây NKVM thường trú có ngay trên cơ thể người bệnh (biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các khoang/tạng rỗng) Có thể có nguồn gốc từ môi trường bệnh viện và có tính kháng thuốc cao
- Vi sinh vật ngoài môi trường (ngoại sinh): Là các vi sinh vật ở ngoài môi trường ở ngoài môi trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ Dụng cụ, môi trường phòng mổ, bàn tay phẫu thuật viên [1]
1.1.4 Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
Những yếu tố người bệnh dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM:
Bệnh nhân phẫu thuật có thể bị nhiễm trùng tại vị trí phẫu thuật hoặc tại một vị trí khác xa vị trí rạch da, chẳng hạn như phổi, tai mũi họng, đường tiết niệu hoặc da.
- Người bệnh đa chấn thương, vết thương dập nát
- Người bệnh đái tháo đường: Do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ
- Người nghiện thuốc lá: Do co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ
- Người bệnh bị suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch
- Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng
- Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật định cư trên người bệnh
- Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM thì nguy cơ NKVM càng cao Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthegiologists – ASA), người bệnh phẫu thuật có điểm ASA 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất Bảng 1.1 [1], [9]
Bảng 1 1 Điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật Điểm ASA Tiêu chuẩn phân loại
1 điểm Người bệnh khoẻ mạnh, không có bệnh toàn thân
2 điểm Người bệnh khoẻ mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ (phụ nữ có thai,
3 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình thường
4 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe dọa tính mạng
5 điểm Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao cho dù được phẫu thuật
Những yếu tố môi trường làm tăng nguy cơ mắc nhiễm khuẩn vệ sinh tay ngoại khoa bao gồm: vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, không sử dụng hóa chất khử trùng, đặc biệt là không sử dụng chế phẩm vệ sinh tay có chứa cồn.
- Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: Người bệnh không được tắm hoặc không được tắm bằng xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da không đúng quy trình, cạo lông không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật
- Thiết kế buồng phẫu thuật không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn
- Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: Không khí, nước cho vệ sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng phẫu thuật bị ô nhiễm hoặc không được kiểm soát chất lượng định kỳ
- Dụng cụ y tế không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử khuẩn hoặc lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn
- Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm: Ra vào buồng phẫu thuật không đúng quy định, không mang hoặc mang phương tiện che chắn cá nhân không đúng quy định, không vệ sinh tay/ không thay găng sau mỗi khi tay đụng chạm vào bề mặt môi trường [1]
- Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao Theo Hệ thống Giám sát quốc gia về Nhiễm khuẩn bệnh viện (National Nosocomial Infection Surveillance – NNIS) của Trung tâm Kiểm soát và Phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ (Centers for Disease Control and Prevention – CDC), trong trường hợp thời gian cuộc phẫu thuật vượt quá tứ phân vị 75% của thời gian phẫu thuật cùng loại thì nguy cơ NKVM sẽ tăng lên Tứ phân vị 75% (hay còn gọi là T- cut point) của phẫu thuật chỉnh hình được trình bày trong Bảng 1.2 [10]
Bảng 1 2 T-cut point của một số phẫu thuật chỉnh hình
Nhóm phẫu thuật T cut-point (giờ)
Thay thế bộ phận nhân tạo khác 3
- Loại phẫu thuật: Phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật nhiễm và bẩn có nguy cơ
Tổng quan về kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
1.2.1 Khái niệm kháng sinh dự phòng
Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật là đợt kháng sinh rất ngắn được sử dụng ngay trước cuộc phẫu thuật [15]
1.2.2 Chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng
Chỉ định dùng KSDP theo loại phẫu thuật được khuyến cáo bởi các hướng dẫn điều trị Bảng 1.4
Bảng 1 4 Chỉ định dùng KSDP theo loại phẫu thuật
Loại PT ASHP – Mỹ HD điều trị BYT
( trừ trường hợp có cấy ghép vật liệu nhân tạo
Dùng KSDP KSDP nên được chỉ định cho tất cả các loại phẫu thuật Sạch – Nhiễm Dùng KSDP Dùng KSDP
Nhiễm Yêu cầu dự phòng Dùng kháng sinh điều trị
Bẩn Dùng kháng sinh điều trị
Dùng kháng sinh điều trị
1.2.3 Lựa chọn kháng sinh dự phòng
Việc lựa chọn đúng KSDP để phòng ngừa được nhiễm khuẩn vết mổ là rất quan trọng Khi lựa chọn một KSDP lý tưởng nhất cần đạt các mục tiêu sau: (1) dự phòng được NKVM, (2) phòng bệnh và tử vong liên quan đến NKVM, (3) giảm thời gian và chi phí nằm viện, (4) không gây tác dụng không mong muốn, (5) không tác dụng bất lợi đến hệ vi khuẩn bình thường trên người bệnh [14] Trong phẫu thuật nội soi khớp gối thuộc nhóm phẫu thuật chỉnh hình thì tác nhân gây NKVM chủ yếu là S aureus, S epidermidis cho lên việc lựa chọn kháng sinh dự phòng sẽ phải ưu tiên tác dụng trên vi khuẩn gram (+) tụ cầu vàng và tụ cầu da ASHP đã đưa ra khuyến cáo lựa chọn KSDP phù hợp cho nhóm phẫu thuật chỉnh hình cụ thể là với phẫu thuật sạch (trừ trường hợp có cấy ghép vật liệu nhân tạo) thì không dùng kháng sinh dự phòng còn nếu phải dùng KSDP thì kháng sinh được ưu tiên lựa chọn là Cephazolin Nội dung chi tiết (phụ lục 3) [14]
1.2.4 Liều kháng sinh dự phòng
Liều lượng khuyến cáo cho từng loại kháng sinh dự phòng phẫu thuật (KSDP) được trình bày cụ thể trong bảng 1.5 Liều lượng KSDP được sử dụng với mục đích đạt được nồng độ kháng sinh trong máu tại vị trí phẫu thuật đủ cao vào thời điểm rạch da để ngăn ngừa tối đa khả năng xâm nhập của vi khuẩn trong suốt quá trình phẫu thuật.
Bảng 1 5 Liều dùng một số KSDP theo khuyến cáo
TT Kháng sinh Hàm lượng khuyến cáo cho Người lớn
Hàm lượng khuyến cáo cho trẻ em
1 Ampicillin–sulbactam Ampicillin 2 g/sulbactam 1 g 50 mg/kg
14 Gentamicin g 5mg/kg 2.5 mg/kg
17 Vancomycin 15 mg/kg 15 mg/kg
1.2.5 Đường dùng kháng sinh dự phòng Đường dùng KSDP được khuyến cáo khác nhau theo loại phẫu thuật Tuy nhiên, trong phần lớn phẫu thuật và phẫu thuật chỉnh hình KSDP được khuyến cáo dùng đường tĩnh mạch do khi sử dụng qua đường này, nồng độ thuốc trong huyết tương và tại vị trí phẫu thuật có thể dự đoán được [14] Đường tiêm bắp cũng có thể sử dụng nhưng không đảm bảo về tốc độ hấp thu của thuốc và không ổn định
1.2.6 Thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng
Theo hướng dẫn sử dụng KSDP của ASHP (2013), kháng sinh nên bắt đầu trong vòng 60 phút trước rạch da (120 phút với vancomycin hoặc fluoroquinolon) Đa số phẫu thuật thường sử dụng một liều dự phòng là đủ, thời gian dùng KSDP trong phẫu thuật nên dưới 24 giờ Trường hợp KSDP có thời gian bán thải ngắn, nên bổ sung liều nếu thời gian phẫu thuật dài hơn 2 lần t1/2 của thuốc hoặc trong trường hợp mất một lượng máu lớn hoặc có yếu tố khác ảnh hưởng đến dược động học của thuốc (bỏng nặng) Không nên bổ sung liều trong trường hợp người bệnh có thể bị kéo dài t1/2 của thuốc [14]
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO), thời điểm sử dụng liều đầu KSDP trong vòng 120 phút trước thời điểm rạch da KSDP đưa trước 120 phút trước rạch da tăng nguy cơ gặp NKVM đáng kể so với đưa trong vòng 120 phút trước rạch da Sự khác nhau về nguy cơ NKVM là không đáng kể ở các khoảng thời gian: trong vòng 120 đến 60 phút trước rạch da, 60 đến 30 phút trước rạch da và trong vòng 30 phút trước rạch da [5]
Cần bổ sung liều kháng sinh trong một số trường hợp như: phẫu thuật tim kéo dài hơn 4 giờ, cần bổ sung thêm một liều kháng sinh Trong trường hợp mất máu với thể tích trên 1500ml ở người lớn, và trên 25ml/kg ở trẻ em, nên bổ sung liều KSDP sau khi bổ sung dịch thay thế [15]
1.2.7 Các yếu tố ảnh hưởng đến việc áp dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
Trên thực tế, việc áp dụng các hướng dẫn sử dụng KSDP, đưa những bằng chứng vào thực tế lâm sàng có thể bị tác động bởi nhiều rảo cản và các yếu tố ngoại cảnh Việc xác định rõ những yếu tố ảnh hưởng này là bước đầu tiên để có thể xây dựng những can thiệp về KSDP phù hợp với điều kiện thực tế và có tính khả thi cao Các yếu tố phải kể đến như:
Yếu tố thuộc về bác sĩ
- Kiến thức và thái độ của các bác sỹ ngoại khoa về việc sử dụng kháng sinh Đối với các nhân viên y tế, đặc biệt là đội ngũ trực tiếp sử dụng KDSP hoặc thực hiện phẫu thuật trên bệnh nhân, kiến thức và nhận thức về vấn đề này là yếu tố đầu tiên tác động đến thực hành Nghiên cứu của Baniasadi và cộng sự về đặc điểm sử dụng KSDP trong phẫu thuật lồng ngực tại Iran cho thấy có tới 30% phẫu thuật viên chưa có kiến thức đầy đủ hoặc có sự nhầm lẫn về nguyên tắc sử dụng KSDP [24] Theo nghiên cứu của Trần Thị Lý và cộng sự tại hai khoa Ngoại, Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Thái Bình (2020) [25] dựa trên hình thức phỏng vấn sâu cho thấy 16,6% bác sĩ cho biết có chẩn đoán nhiễm khuẩn trước khi sử dụng kháng sinh, 45,1% bác sĩ cho biết không có chẩn đoán nhiễm khuẩn nhưng có dấu hiệu nhiễm khuẩn thì vẫn chỉ định kháng sinh Ngoài ra, nghiên cứu này chỉ ra 38,3% bác sĩ tham gia phỏng vấn trả lời dù không có nhiễm khuẩn họ vẫn chỉ định kháng sinh cho bệnh nhân Còn theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hương tại trung tâm y tế huyện Tân Sơn (2022) có đến 7/7 bác sĩ lo ngại sử dụng KSDP không đảm bảo diệt khuẩn hiệu quả, 1/7 bác sĩ lo ngại về danh mục thuốc của bệnh viện không đảm bảo để thực hiện KSDP, 7/7 bác sĩ lo ngại không có quy trình chuẩn để thực hiện KSDP [8]
- Kinh nghiệm, thói quen sử dụng kháng sinh của các bác sỹ ngoại khoa
Bên cạnh sự hiểu biết của các bác sỹ thì kinh nghiệm và thói quen chỉ định kháng sinh cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng sinh cho người bệnh Các bác sỹ đều biết việc chỉ định kháng sinh nên dựa trên kháng sinh đồ nhưng trên thực tế chỉ định làm kháng sinh đồ cho người bệnh rất hạn chế Kháng sinh đồ chỉ được làm khi điều trị dai dẳng kéo dài mà không đáp ứng, hay trên những người bệnh có tiền sử dị ứng kháng sinh Do vậy, việc sử dụng kháng sinh vẫn dựa trên kinh nghiệm thói quen là chính Bên cạnh đó bệnh viện chưa xây dựng phác đồ điều trị cụ thể trong từng trường hợp cũng là một yếu tố góp phần cho việc sử dụng kháng sinh phụ thuộc vào kinh nghiệm thói quen là chính
Vấn đề này có thể bắt nguồn một phần từ sự chưa hiệu quả của việc phổ biến các hướng dẫn thực hành cũng như khoảng trống trong công tác đào tạo, trao đổi chuyên môn Bên cạnh đó, nhân viên y tế có thể thiếu động lực trong việc thực hành KSDP do chưa nhận thấy những hiệu quả trực tiếp mà KSDP mang lại Trong các phẫu thuật sạch và sạch nhiễm có tỷ lệ NKVM thấp, hoặc khi thiếu các chương trình giám sát NKVM, có thể rất khó khăn để thuyết phục các phẫu thuật viên về những chính sách sử dụng KSDP, do họ không nhận thấy những vấn đề về NKVM tại khoa của họ Trong một khía cạnh khác, việc không tuân thủ các hướng dẫn sử dụng KSDP có thể bắt nguồn từ sự không đồng thuận của bác sĩ đối với các hướng dẫn Trong một nghiên cứu tại Tây Ban Nha đánh giá 1.395 ca phẫu thuật, tỷ lệ không đồng ý với các khuyến cáo chiếm tới 28% trong số các lý do không tuân thủ sử dụng KSDP [26] Các yếu tố bệnh nhân và phẫu thuật cũng ảnh hưởng tới quyết định sử dụng KSDP của bác sĩ Do lo ngại NKVM, các bác sĩ thường có xu hướng sử dụng KSDP kéo dài trên các đối tượng bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ hoặc có cuộc phẫu thuật phức tạp [27]
❖ Yếu tố thuộc về người bệnh và điều dưỡng viên
Theo khảo sát của Trần Thị Lý [25], việc tuân thủ thực hiện y lệnh của điều dưỡng có tính chất tương đối Hàng ngày bác sỹ thăm khám và ghi y lệnh thực hiện thuốc Bộ phận điều dưỡng sẽ thực hiện theo y lệnh của bác sỹ Tuy nhiên việc thực hiện thuốc theo đúng thời gian chỉ có tính chất tương đối Qua phỏng vấn sâu việc đưa thuốc vào buổi tối còn chưa thống nhất và khó thực hiện “Theo y lệnh các bác sỹ ghi y lệnh thời điểm đưa thuốc 2 lần hay 3 lần/ngày hoặc 8 giờ hay
12 giờ/lần Thực tế thực hiện như vậy rất khó, thông thường việc thực hiện thuốc được thực hiện vào buổi sáng và buổi chiều và lần lượt theo người bệnh” Tâm lý của người bệnh cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến việc chỉ định kháng sinh của các bác sỹ Có bác sỹ chia sẻ nếu không cho kháng sinh sau mổ người bệnh sẽ thắc mắc Khi người bệnh được dùng thuốc hàng ngày họ sẽ tin tưởng vào bác sỹ và cảm thấy được quan tâm “Người bệnh có tiềm thức sau mổ phải sử dụng kháng sinh, nếu không thấy sử dụng kháng sinh họ cũng không yên tâm Đó cũng là tâm lý dễ hiểu thôi, vì lâu nay đã vào viện là phải dùng kháng sinh.”
❖ Yếu tố thuộc về quản lý
- Hoạt động quản lý sử dụng thuốc kháng sinh
Hiện nay, tình trạng đề kháng kháng sinh được xem là vấn đề toàn cầu Tổ chức Y tế thế giới (WHO) nhận định, chúng ta đang sống trong kỷ nguyên phụ thuộc kháng sinh và yêu cầu toàn cầu có trách nhiệm bảo vệ nguồn thuốc kháng sinh quý giá cho thế hệ sau [28] Việc kê đơn và sử dụng không hợp lý kháng sinh được xem là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tình trạng đề kháng kháng sinh tại các cơ sở điều trị Quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện đang là một trong những hoạt động quan trọng trong công tác quản lý dược tại Việt Nam, giúp nhận diện được các nguy cơ tiềm tàng của việc sử dụng kháng sinh không hợp lý
- Công tác dược lâm sàng tại các khoa phòng
Muốn sử dụng thuốc an toàn, hợp lý cho người bệnh cần sự hợp tác chặt chẽ giữa bác sỹ - dược sỹ - điều dưỡng, hoạt động dược lâm sàng bệnh viện có ý nghĩa quan trọng trong việc hỗ trợ, tư vấn, cung cấp thông tin cho các bác sỹ trong việc lựa chọn, chỉnh liều kháng sinh thích hợp Tuy nhiên hiện nay công tác phối hợp giữa dược lâm sàng với các khoa chuyên môn chưa thực sự mang lại hiệu quả cao nhất, một phần là do nhân lực cán bộ Dược lâm sàng không đảm bảo, thứ hai là bệnh viện chưa xây dựng được quy trình quy định cụ thể dẫn đến khó khăn trong việc kiểm tra, giám sát công tác phối hợp giữa khoa Dược với các khoa chuyên môn
- Hoạt động kiểm soát nhiễm khuẩn
Sau phẫu thuật, việc sử dụng kháng sinh dự phòng là phổ biến do nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật không thể kiểm soát Tuy nhiên, kiểm soát tốt nhiễm khuẩn có thể tăng hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng và rút ngắn thời gian dùng kháng sinh sau phẫu thuật.
Vài nét về Bệnh viện Thể thao Việt Nam
Bệnh viện Thể thao Việt Nam được thành lập vào ngày 10/05/2007, trực thuộc Cục Thể dục Thể thao Là bệnh viện chuyên khoa duy nhất tại Việt Nam điều trị chấn thương cho vận động viên Bên cạnh chức năng chính, bệnh viện còn cung cấp dịch vụ khám và điều trị cho cả người dân bị chấn thương do nhiều nguyên nhân khác nhau và mắc các bệnh về cơ xương khớp Hiện bệnh viện có quy mô 15 giường bệnh.
04 phòng chức năng, 12 khoa lâm sàng và cận lâm sàng Trong điều trị kháng sinh luôn là một trong những nhóm thuốc chiếm tỷ trọng lớn trong chi phí điều trị đặc biệt ở khối ngoại (chiếm từ 60- 70% tổng chi phí sử dụng thuốc) Hiện nay, các khoa khối ngoại của bệnh viện thực hiện thường quy các phẫu ngoại khoa như: Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo, rách sụn chêm, kết hợp xương Tuy kháng sinh dự phòng đóng vai trò quan trọng trong các kỹ thuật ngoại khoa nhưng chưa có nghiên cứu nào được thực hiện đánh giá việc sử dụng kháng sinh trên đối tượng này tại bệnh viện Về phía các bác sĩ điều trị còn có nhiều quan điểm trái chiều và những lo ngại về việc sử dụng KSDP trong các phẫu thuật, cũng như việc áp dụng KSDP trong phẫu thuật nội soi khớp gối là phẫu thuật sạch Đây cũng là dịch vụ kĩ thuật chủ yếu và mũi nhọn của bệnh viện.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu, thời gian, địa điểm nghiên cứu
- Bệnh án của các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật nội soi khớp gối tại Bệnh viện Thể thao Việt nam có thời gian ra viện từ 01/01/2023 - 31/07/2023
- Các bác sĩ của khoa Ngoại chấn thương và Ngoại tổng hợp của Bệnh viện Thể thao Việt Nam a, Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Bệnh án của các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật nội soi khớp gối tại Bệnh viện Thể thao Việt Nam có thời gian ra viện từ 01/01/2023 - 31/07/2023
- Bệnh án của bệnh nhân có sử dụng kháng sinh theo đường toàn thân b, Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh án không rõ ràng về thời điểm phẫu thuật
- Bệnh án của bệnh nhân không có đủ hồ sơ
- Bệnh án của bệnh nhân tử vong sau vào khoa 72 giờ
2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Địa điểm: Bệnh viện Thể thao Việt Nam
Phương pháp nghiên cứu
- Mô tả cắt ngang, không can thiệp thông qua hồi cứu dữ liệu bệnh án ra viện của các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong khoảng thời gian nghiên cứu (mục tiêu 1)
- Phỏng vấn các bác sỹ khoa ngoại chấn thương, khoa ngoại tổng hợp bằng bộ câu hỏi để xác định được những rào cản trong việc triển khai kháng sinh dự phòng tại Bệnh viện Thể thao Việt Nam (mục tiêu 2)
2.2.2 Cách thức lấy mẫu nghiên cứu
- Từ sổ phẫu thuật của khoa ngoại chấn thương, khoa ngoại tổng hợp chọn ra các bệnh nhân phẫu thuật nội soi khớp gối có khoảng thời gian nằm viện phẫu thuật từ tháng 01/01/2023- 31/07/2023
- Trên danh sách các bệnh nhân có phẫu thuật nội soi khớp gối thu thập được từ sổ phẫu thuật của khoa ngoại, tiến hành tìm và điền các thông tin bệnh nhân vào mẫu (phụ lục 1) đã được in sẵn dựa vào thông tin đã có trên bệnh án điện tử trong phần mềm HIS của Bệnh viện
- Với những chỉ số còn nghi ngờ hoặc chưa rõ ràng tiến hành đối chiếu lại bệnh án gốc để thu thập được số liệu chính xác nhất
- Dựa trên bộ câu hỏi đã được xây dựng (phụ lục 2), gặp trực tiếp từng bác sỹ của khoa ngoại để phỏng vấn lần lượt theo bộ câu hỏi đã được xây dựng sẵn trong phiếu, tiến hành ghi chép các câu trả lời điền vào phiếu khảo sát để xác định các rào cản liên quan đến vấn đề sử dụng KSDP tại bệnh viện.
Nội dung nghiên cứu
2.3.1 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật nội soi khớp gối khớp gối tại Bệnh viện Thể thao Việt Nam từ 01/01/2023 - 31/07/2023
❖ Khảo sát đặc điểm bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nội soi khớp gối tại Bệnh viện Thể thao Việt Nam
- Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:
+ Tuổi: Độ tuổi trung bình và phân bố khoảng tuổi
+ Giới tính: Tỷ lệ % bệnh nhân nam hay nữ
+ Tình trạng bệnh mắc kèm: Tỷ lệ % số bệnh nhân có bệnh mắc kèm trên tổng số bệnh nhân nghiên cứu
+ Lý do chỉ định phẫu thuật
- Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu:
+ Thời gian nằm viện trước phẫu thuật: Trung bình thời gian nằm viện trước + Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật trung bình
+ Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: Trung bình thời gian nằm viện sau phẫu thuật
+ Tổng thời gian nằm viện: Trung bình thời gian nằm viện của bệnh nhân + Nhóm phẫu thuật: Tỷ lệ % bệnh nhân theo các nhóm phẫu thuật
+ Quy trình phẫu thuật: Tỷ lệ % bệnh nhân mổ cấp cứu hay mổ phiên
+ Phương pháp phẫu thuật: Tỷ lệ % bệnh nhân mổ mở hay mổ nội soi
+ Các yếu tố nguy cơ NKVM: Tỷ lệ % bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ NKVM [2]
+ Chỉ số nguy cơ NNIS: Tỷ lệ % bệnh nhân có chỉ số nguy cơ NNIS là: 1 điểm; 2 điểm; 3 điểm [10]
- Đặc điểm nhiễm khuẩn trước mổ: bệnh nhân có biểu hiện liên quan đến nhiễm khuẩn trước phẫu thuật và tỷ lệ % bệnh nhân có hội chứng SIRS
- Đặc điểm NKVM sau phẫu thuật: Số lượng, tỷ lệ bệnh nhân có các biểu hiện NKVM theo tiêu chuẩn chẩn đoán NKVM
- Tình trạng bệnh nhân ra viện: Tỷ lệ % bệnh nhân đạt hiệu quả điều trị theo các nhóm: khỏi, đỡ giảm, chuyển tuyến và nặng-tử vong
❖ Tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật nội soi khớp gối tại khoa ngoại, Bệnh viện Thể thao Việt Nam
- Kháng sinh được sử dụng trước, trong và sau ngày phẫu thuật: Ngày phẫu thuật được quy ước là 2 giờ trước thời điểm rạch da và kéo dài 24 giờ sau khi đóng vết mổ
Phân tích việc sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng trong mẫu nghiên cứu cho thấy kháng sinh dự phòng được quy ước là kháng sinh sử dụng lần sau cùng trước phẫu thuật chậm nhất trong vòng 24 giờ trước khi rạch da và phải sử dụng trong quá trình phẫu thuật.
24 giờ sau khi đóng vết mổ
+ Lựa chọn kháng sinh kiểu dự phòng: Tỷ lệ % bệnh nhân sử dụng các loại kháng sinh tại các thời điểm
+ Liều dùng, đường dùng kháng sinh kiểu dự phòng: Tỷ lệ % bệnh nhân sử dụng từng kháng sinh theo liều dùng, đường dùng
+ Thời điểm đưa kháng sinh kiểu dự phòng: Tỷ lệ % bệnh nhân sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng tương ứng theo từng khoảng thời gian
+ Độ dài của đợt kháng sinh: Tổng thời gian từ khi bắt đầu sử dụng kháng sinh đến khi kết thúc sử dụng kháng sinh
- Tính phù hợp của sử dụng KSDP:
+ Tỷ lệ % bệnh nhân được đánh giá sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng phù hợp theo từng tiêu chí: chỉ định, lựa chọn, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng, thời gian dùng và bổ sung liều
+ Theo toàn bộ tiêu chí chung
2.3.2 Quan điểm của các bác sĩ trong việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật nội soi khớp gối tại khoa ngoại, Bệnh viện Thể thao Việt Nam
- Đặc điểm về môi trường:
+ Thiết kế của phòng phẫu thuật
+ Điều kiện của khu phẫu thuật
+ Dụng cụ phẫu thuật được khử khuẩn
+ Vệ sinh tay ngoại khoa tại phòng mổ
+ Chuẩn bị người bệnh trước mổ
+ Mức độ tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn của nhân viên y tế trong phòng phẫu thuật
- Quan điểm về vai trò của lãnh đạo đơn vị trong việc triển khai kháng sinh dự phòng:
+ Vai trò của lãnh đạo đơn vị
+ Vai trò của trưởng khoa ngoại
+ Vai trò của ban quản lý kháng sinh trong bệnh viện
Đánh giá các tiêu chí và quy ước trong nghiên cứu
2.4.1 Đánh giá bệnh nhân nhiễm khuẩn trước phẫu thuật
Bệnh nhân được xem là có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật khi:
- Được bác sỹ chẩn đoán nhiễm khuẩn trước phẫu thuật trong bệnh án
Ít nhất một trong các biểu hiện sau đây có thể báo hiệu nhiễm khuẩn trước phẫu thuật:- Tăng bạch cầu (số lượng bạch cầu ≥ 10.000/mm3)- Có bạch cầu trong nước tiểu- Có áp xe hoặc chảy dịch- Thân nhiệt ≥ 38,5 oC
- Bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) khi có ít nhất hai
+ Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg
+ Bạch cầu/máu > 12000/mm 3 hoặc < 4000/mm 3 hoặc > 10% bạch cầu non
2.4.2 Đánh giá nhiễm khuẩn sau phẫu thuật
Bệnh nhân có nhiễm khuẩn sau phẫu thuật khi:
- Có các biểu hiện NKVM nông hoặc NKVM sâu, nhiễm khuẩn cơ quan/ khoang theo tiêu chuẩn chuẩn đoán NKVM của CDC [1]
- Được chẩn đoán nhiễm khuẩn xa
2.4.3 Đánh giá tính hợp lý của kháng sinh kiểu dự phòng
Các tiêu chí đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng bao gồm: chỉ định, lựa chọn loại, liều dùng, đường dùng, thời gian dùng và bổ sung liều Các tiêu chí này được xây dựng dựa vào hướng dẫn sử dụng KSDP của ASHP (2013) [14] Riêng tiêu chí thời điểm đưa thuốc, nhóm nghiên cứu áp dụng theo hướng dẫn dự phòng NKVM của WHO (2016) [5]
Chỉ định kháng sinh kiểu dự phòng được đánh giá là phù hợp trong trường hợp bệnh nhân có chỉ định kháng sinh tương ứng với từng loại phẫu thuật theo khuyến cáo của ASHP (2013)
Lựa chọn KSDP, tất cả các bệnh nhân phẫu thuật nội soi khớp gối ở Bệnh viện Thể thao Việt Nam đều là phẫu thuật sạch vì đều các vết thương sạch được đóng kín [1] Lựa chọn kháng sinh được đánh giá là phù hợp khi các kháng sinh kiểu dự phòng được sử dụng tuân thủ theo khuyến cáo về lựa chọn KSDP trong phẫu thuật chỉnh hình của ASHP (2013) chi tiết của khuyến cáo này được trình bày tại (phụ lục 3)
Liều dùng và đường dùng của kháng sinh dự phòng được coi là phù hợp khi tuân thủ theo khuyến cáo của ASHP (2013).
Việc bổ sung liều được coi là phù hợp khi đáp ứng các trường hợp cần bổ sung liều lượng theo khuyến cáo của ASHP (2013), và thực tế áp dụng tuân thủ đúng các khuyến cáo này.
Thời gian dùng kháng sinh kiểu dự phòng được đánh giá là phù hợp khi kháng sinh được ngừng trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật đối với các loại phẫu thuật sạch, sạch nhiễm và bẩn
Thời điểm dùng liều đầu của kháng sinh kiểu dự phòng được đánh giá là phù hợp khi liều này được dùng trước phẫu thuật trong vòng 120 phút trước khi rạch da [5]
Tất cả bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều được đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh theo kiểu dự phòng dựa trên bộ tiêu chí đã xây dựng ở trên Nhóm nghiên cứu tiến hành xác định tỷ lệ phù hợp của từng tiêu chí riêng và tỷ lệ tuân thủ chung Đánh giá tính phù hợp của từng tiêu chí: tỷ lệ bệnh nhân thỏa mãn tiêu chí trên tổng số bệnh nhân sử dụng KSDP Riêng tiêu chí thời gian dùng KSDP không đánh giá trên bệnh nhân có biểu hiện của nhiễm khuẩn sau phẫu thuật như sưng, nóng đỏ, đau …hoặc nhiễm khuẩn trước phẫu thuật Đánh giá tính phù hợp chung: thực hiện qua các bước được mô tả ở hình 2.1
Bước 1: Xác định số bệnh nhân được sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng trong mẫu nghiên cứu Trong số bệnh nhân sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng xác định số lượng (tỷ lệ %) bệnh nhân được chỉ định KSDP phù hợp
Bước 2: Các bệnh nhân được chỉ định KSDP phù hợp đưa vào đánh giá tiêu chí thời điểm dùng thuốc phù hợp
Bước 3: Các bệnh nhân có thời điểm dùng thuốc phù hợp được đánh giá về tiêu chí lựa chọn thuốc phù hợp
Bước 4: Các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chí lựa chọn phù hợp tiếp tục được đánh giá liều dùng, đường dùng phù hợp
Bước 5: Bệnh nhân được dùng thuốc với liều dùng và đường dùng phù hợp xác định sau bước 4 được đánh giá tiêu chí thời gian dùng phù hợp
Số bệnh nhân còn lại sau khi đánh giá ở bước 5 là số bệnh nhân sử dụng
Hình 2.1 Quy trình đánh giá tính phù hợp chung của kháng sinh kiểu dự phòng
Xử lý số liệu
Số liệu được nhập liệu và xử lý bằng phần mềm IBMSPSS và phần mềm MicrosoftExcel 2016
Các biến số liên tục được biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn nếu có phân phối chuẩn, còn nếu không chuẩn thì sẽ dùng trung vị và khoảng tứ phân vị; biến số định danh và phân loại được thể hiện bằng tỷ lệ phần trăm.
Số bệnh nhân sử dụng kháng sinh “kiểu dự phòng” (%)
Số bệnh nhân có thời điểm đưa kháng sinh phù hợp (%)
Số bệnh nhân được lựa chọn loại kháng sinh phù hợp (%)
Số bệnh nhân có liều dùng kháng sinh phù hợp (%)
Số bệnh nhân có đường dùng kháng sinh phù hợp (%)
Số bệnh nhân có thời gian dùng kháng sinh phù hợp (%)
Số bệnh nhân được bổ sung liều phù hợp (%)
Số bệnh nhân sử dụng KSDP phù hợp chung (%)
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật nội soi khớp gối tại Bệnh viện Thể thao Việt Nam từ 01/01/2023 - 31/07/2023
3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nội khớp gối tại Bệnh viện Thể thao Việt Nam
3.1.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu được trình bày trong Bảng 3.1
503 bệnh án phẫu thuật có ngày ra viện từ 01/1/2023 đến 31/07/2023
222 bệnh án phẫu thuật nội soi khớp gối Loại: 3 bệnh án không rõ ràng về thời điểm phẫu thuật
219 bệnh án đưa vào nghiên cứu
Hình 3.1 Quy trình chọn mẫu nghiên cứu
Bảng 3 1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Đặc điểm mẫu nghiên cứu Số BN (%, N = 219)
Trung vị, tứ phân vị 34 [7;63]
Tuổi trung bình (±SD) 33.5±11 tuối lớn nhất, nhỏ nhất (7; 63)
Có bệnh lý mắc kèm
Bệnh tim mạch 2 (0,91%) Đái tháo đường 6 (2,74%)
Tai nạn giao thông bị va chạm vùng gối 83 (37,90%)
Trong 219 bệnh nhân của mẫu nghiên cứu, bệnh nhân từ độ tuổi 18-35 chiếm tỷ lệ cao nhất 46,1%, tỷ lệ bệnh nhân trên 35 tuổi chiếm tỷ lệ rất cao với 100 bệnh nhân (45,7%) Ngoài ra, có 19 bệnh nhân dưới 18 tuổi (chiếm 8,7%) Nguyên nhân phẫu thuật nội soi khớp gối chủ do chơi thể thao chiếm tỷ lệ cao nhất với 105 bệnh nhân (47,94%), nguyên nhân do tai nạn giao thông bị va chạm vùng gối cũng chiếm tỷ lệ rất cao với 83 trường hợp (37,90%) còn do nguyên nhân khác chiếm tỷ lệ 31 trường hợp (14,16 %) Các bệnh lý mắc kèm: bệnh nhân tim mạch 2 (0,91%), đái tháo đường bệnh nhân 6 (2,74%), viêm gan B 12 bệnh nhân (5,48%), bệnh lý khác (gout) 6 bệnh nhân (2,74%)
3.1.1.2 Đăc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu:
Kết quả khảo sát các đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu được trình bày trong Bảng 3.2
Bảng 3 2 Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu Đặc điểm Kết quả
Thời gian nằm viện trước phẫu thuật (ngày), TB±SD 1,02±0,2
Thời gian phẫu thuật (phút) 60 [30,120]
Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (ngày), TB±SD 6,9±1,1
Tổng thời gian nằm viện (ngày), TB±SD 7,9±1,2
Nhóm phẫu thuật Chỉnh hình 100%
Quy trình phẫu thuật Mổ phiên 100%
Nhận xét Đa số bệnh nhân phẫu thuật sau 1 ngày nằm viện với trung bình là 1,02±0,2 (ngày) Thời gian phẫu thuật trung bình là 60 phút/ca, ngắn nhất là 30 phút của các bệnh nhân rách sụn chêm đơn giản và dài nhất là 120 phút trên một bệnh nhân vừa đứt dây chằng vừa rách sụn chêm phức tạp Thời gian nằm viện trung bình là 6,9±1,1 (ngày) 100% bệnh nhân là mổ phiên bằng phương pháp nội soi
❖ Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ:
Các yếu tố nguy cơ NKVM cho nhóm phẫu thuật nội khớp gối được trình bày trong Bảng 3.3
Bảng 3 3 Các yếu tố nguy cơ NKVM Các yếu tố nguy cơ NKVM Số BN(%) (N = 219 )
Bệnh nhân có cấy ghép vật liệu nhân tạo 169 (77,17%)
Béo phì (BMI ≥ 25) 22 (11,11%) Đái tháo đường 6 (2,74%)
Trong số 219 bệnh nhân phẫu thuật nội soi khớp gối, có 193 bệnh nhân (88,13
%) có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ NKVM Các yếu tố nguy cơ chiếm tỷ lệ lớn gồm:
169 (77,17%) là những bệnh nhân phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo khớp gối các phẫu thuật này đều sử dụng đinh, nẹp, vít (thiết bị nhân tạo) Các yếu tố nguy cơ khác như: Béo phì (BMI ≥ 25) 22 bệnh nhân chiếm tỷ lệ (11,11 %), bệnh nhân bị bệnh đái tháo đường 6 bệnh nhân (2,74%) Theo thang điểm NNIS tất cả bệnh nhân có chỉ số NNIS = 0 vì các bệnh nhân này đều có điểm ASA< 3 vì có 26 mặc bệnh mắc kèm đều mắc bệnh nhẹ, 100% phẫu thuật sạch và thời gian phẫu thuật ngắn Không ghi nhận bệnh nhân có nhiễm khuẩn trước phẫu
3.1.1.3 Đặc điểm nhiễm khuẩn trước phẫu thuật
Bảng 3 4 Đặc điểm nhiễm khuẩn trước phẫu thuật Đặc điểm n (%) (N= 219)
Có dấu hiệu liên quan đến nhiễm khuẩn Trong đó (N)):
+ Bạch cầu/máu ngoại vi > 10.000/mm 3
+ Có áp xe hoặc chảy dịch
Có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân:
+ Bạch cầu/máu > 12000/mm 3 hoặc < 4000/mm 3
Trong 219 bệnh nhân có 29 bệnh nhân có dấu hiệu liên quan đến nhiễm trước phẫu thuật trong đó: bệnh nhân có Bạch cầu/ máu ngoại vi > 10.000/mm 3 là 12 bệnh nhân (5,48%) Có bạch cầu/nước tiểu + là 18 bệnh nhân chiếm tỷ lệ (8,22%) Chỉ có 1 bệnh nhân có thân nhiệt 38,5 o Đồng thời, có 4 bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, chiếm 1,83 % mẫu nghiên cứu trong đó (3 BN có đồng thời 2 biểu hiện bạch cầu/ máu >12000 và nhip thở >20 1 bệnh nhân nhiệt độ = 36 nhịp thở 21)
3.1.1.4 Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật và tình trạng bệnh nhân ra viện
Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn sau phẫu thuật và tình trạng bệnh nhân ra viện được trình bày trong Bảng 3.5
Bảng 3 5 Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn sau phẫu thuật và tình trạng bệnh nhân ra viện
Số bệnh nhân Số BN (%) (N= 219)
Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật
Nhiễm khuẩn vết mổ nông 0 (0,0%)
Nhiễm khuẩn vết mổ sâu, xa 0 (0,0%)
Nhiễm khuẩn khoang/ cơ quan 0 (0,0%)
Tình trạng xuất viện của bệnh nhân
Trong 219 mẫu nghiên cứu không có bệnh nhân nào sau phẫu thuật bị nhiễm khuẩn vết mổ nông, sâu, nhiễm khuẩn khoang hay nhiễm khuẩn cơ quan
Tất cả bệnh nhân phẫu thuật nội soi khớp gối tại bệnh viện đều có tiến triển phục hồi sau phẫu thuật, bao gồm phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo gối trước, chéo sau và rách sụn chêm Tuy nhiên, sau phẫu thuật, bệnh nhân cần tham gia chương trình phục hồi chức năng để đạt được kết quả phục hồi tối ưu Sau quá trình phục hồi, bệnh nhân có thể hồi phục hoàn toàn và đi lại bình thường.
3.1.2 Tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật nội soi khớp gối tại khoa ngoại Bệnh viện Thể thao Việt Nam
3.1.2.1 Tỷ lệ kháng sinh được sử dụng trước, trong và sau ngày phẫu thuật
Các kháng sinh được sử dụng trước, trong và sau ngày phẫu thuật của mẫu nghiên cứu được mô tả trong hình 3.2 t ỷ lệ %
Hình 3.2 Kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu
Trong 4 loại kháng sinh được sử dụng thì kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là Tenamid 1g (Cefotaxim) 56,50 % Kháng sinh sử dụng nhiều thứ 2 là Medacetin 1,5g (Cefuroxim) 39,91% Poltraxon 1g (Ceftriaxon) và Metronidazol 500mg/
100ml sử dụng như nhau là 1,79% do sử dụng trên cùng 4 bệnh nhân Tất cả các bệnh nhân đều được dùng kháng sinh kéo dài đến khi ra viện, các kháng sinh được lựa chọn trong phác đồ kiểu kháng sinh dự phòng được trình bày trong bảng sau trong Bảng 3.6
Bảng 3 6 Lựa chọn kháng sinh theo kiểu dự phòng
Nhóm kháng sinh kiểu dự phòng Trên 2h trước rạch da
Phác đồ đơn trị liệu
Phác đồ hai kháng sinh
Tất cả 219 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều được tiêm kháng sinh dự phòng trước 2 giờ (trong vòng 30 phút trước rạch da) Có 4 bệnh nhân được sử dụng kết hợp 2 loại kháng sinh Poltraxon 1g (Ceftriaxon) và Metronidazol (1,79
Ceftriaxon (Poltraxon 1g) nên được dùng trước 30 phút rạch da, trong khi Metronidazol (500mg/100ml) được truyền trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật Theo Hiệp hội Dược sĩ Bệnh viện Hoa Kỳ (ASHP), phác đồ phối hợp Ceftriaxon đơn liều với Metronidazol chỉ được khuyến cáo sử dụng cho phẫu thuật đại trực tràng Do đó, việc kết hợp hai loại kháng sinh này trong phẫu thuật nội soi khớp gối là không phù hợp với khuyến cáo của ASHP.
3.1.2.2 Thời điểm sử dụng liều đầu của kháng sinh kiểu dự phòng
Kết quả thu được trong 219 bênh nhân thì 100% các bệnh nhân đều được tiêm kháng sinh dự phòng trong vòng 30 phút trước rạch da đúng theo hướng dẫn trong
3.1.2.3 Liều dùng, đường dùng kháng sinh kiểu dự phòng
Thông tin về liều dùng, đường dùng của phác đồ kháng sinh kiểu dự phòng được tổng hợp tại Bảng 3.7
Bảng 3.7 Liều dùng, đường dùng kháng sinh kiểu dự phòng
Tên thuốc Đường dùng Liều dùng
1,5g/lần tiêm trước rạch da 30 phút và 1,5g sau khi đóng vết mổ sau 12 h 89
Tiêm tĩnh mạch 1g/lần tiêm trước rạch da 30 phút và
1g sau khi đóng vết mổ sau 12 h 126
Tiêm tĩnh mạch 1g/lần tiêm trước rạch da 30 phút và
1g sau khi đóng vết mổ sau 12 h 4
Truyền tĩnh mạch 500mg/100ml x 2 lần/ngày khi đã về phòng điều trị
Tất cả bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều sử dụng KSDP theo đường tiêm truyền tĩnh mạch Đa số các bệnh nhân đều dùng kháng sinh kiểu dự phòng ở mức liều thường dùng như Medacetin 1.5g (Cefuroxim) 1,5g/lần x 2 lần/ngày, Tenamid 1g (Cefotaxim) 1g/lần x 2 lần/ngày Chỉ có Poltraxon 1g (Ceftriaxon) 1g/lần x 2 lần/ngày là chưa phù hợp theo khuyến cáo trong ASHP liều dự phòng của Ceftriaxon là 2 g với người lớn và trẻ em là 50-75mg/kg
3.1.2.4 Thời điểm dừng kháng sinh sau phẫu thuật
Phân bố về thời điểm dừng phác đồ KSDP được trình bày Hình 3.3
Hình 3.3 Thời điểm dừng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu
Kết quả không ghi nhận bệnh nhân nào được ngừng sử dụng kháng sinh trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật Tất cả bệnh nhân có thời gian dùng thuốc kháng sinh kéo dài từ 2-11 ngày từ ngày phẫu thuật cho đến khi bệnh nhân ra viện Trong đó số bệnh nhân sử dụng kháng sinh kéo dài 7 ngày chiếm số lượng nhiều nhất 134 bệnh nhân, chỉ có 1 bệnh nhân là sử dụng 2 ngày, 3 ngày và 1 bệnh nhân 11 ngày
3.1.2.5 Đánh giá tính phù hợp theo từng tiêu chí
Kết quả đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng theo từng tiêu chí được thể hiện trong Bảng 3.8
Bảng 3 8.Tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng
Thời điểm bắt đầu dùng KSDP (N!9) 219 (100%)
Liều KSDP (N!9) 215 (98,17%) Đường dùng KSDP (N= 219) 219 (100%)
2 ngày 3 ngày 4 ngày 5 ngày 6 ngày 7 ngày 8 ngày 9 ngày 10 ngày 11 ngày số bênh nhân sử dụng KS
Trong số 219 bệnh nhân sử dụng kháng sinh không có bệnh nhân nào lựa chọn kháng sinh phù hợp Có 215 (98,7%) bệnh nhân được lựa chọn liều kháng sinh kiểu dự phòng phù hợp theo khuyến cáo về liều của ASHP (4 BN sử dụng liều không đúng theo khuyến cáo là sử dụng Ceftriaxin 1g cho liều dự phòng) Có 219 bệnh nhân (100%) có thời điểm bắt đầu dùng KSDP phù hợp (trong vòng 30 phút trước rạch da) 100% bệnh nhân được sử dụng KSDP đường tiêm, tiêm truyền Không có bệnh nhân nào bổ sung liều phù hợp và không có bệnh nhân nào có thời gian dùng KSDP phù hợp do tất cả các bênh nhân trong mẫu nghiên cứu đều có thời gian dùng kháng sinh kéo dài từ ngày phẫu thuật cho đến ngày ra viện
3.1.2.6 Đánh giá tính phù hợp chung Đánh giá tính phù hợp chung là đánh giá đầy đủ theo các tiêu chí từ lựa chọn kháng sinh, thời điểm dùng, liều dùng, đường dùng, thời gian dùng Theo khuyến cáo của ASHP và hướng dẫn sử dụng kháng sinh 2015 thì trong phẫu thuật sạch tại bàn tay, bàn chân, gối (trừ trường hợp có cấy ghép vật liệu nhân tạo) không sử dụng kháng sinh dự phòng Các trường hợp phải sử dụng KSDP thì kháng sinh được ưu tiên lựa chọn là Cefazolin [28], [3] Trong nghiên cứu của chúng tôi kết quả đánh giá tính phù hợp chung trên tất cả các tiêu chí được thể hiện ở hình 3.4
Số bệnh nhân sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng: 219 (100 %)
Số bệnh nhân có thời điểm đưa kháng sinh phù hợp: 219 (100 %)
Số bệnh nhân có liều dùng kháng sinh phù hợp: 215 (89,17 %)
Số bệnh nhân có đường dùng kháng sinh phù hợp: 219 ( 100 %)
Số bệnh nhân có thời gian dùng kháng sinh phù hợp: 0 (0,0 %)
Số bệnh nhân bổ sung liều phù hợp: 0 ( 0,0 %)
Số bệnh nhân sử dụng KSDP phù hợp chung: 0 (0,0 %)
Số bệnh nhân được lựa chọn kháng sinh phù hợp 0 (0,0 %)
Trong nghiên cứu với 219 bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phòng, không có bệnh nhân nào đáp ứng đầy đủ bộ tiêu chuẩn, chủ yếu do không có bệnh nhân nào được lựa chọn kháng sinh theo khuyến cáo của ASHP [14].
Quan điểm của các bác sĩ trong việc sử dụng kháng sinh dự phòng
Xuất phát từ thực tế về việc sử dụng kháng sinh không hợp lý kéo dài tại bệnh viện Đặc biệt là sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật nội soi khớp gối là một loại phẫu thuật sạch nhóm nghiên cứu đã tiến hành xây dựng phiếu phỏng vấn các bác sỹ (Phụ lục 2) để xác định những rào cản, lo ngại từ phía bác sỹ khi tiến hành triển khai thực hiện sử dụng KSDP kết quả thu được như sau:
3.2.1 Đặc điểm rào cản về môi trường phẫu thuật tại Phòng mổ
Các rào cản liên quan đến môi trường phẫu thuật tại phòng mổ được mô tả chi tiết qua hình 3.5
Hình 3.5 Rào cản về môi trường phẫu thuật tại phòng mổ
Trong số 7 bác sỹ phẫu thuật được khảo sát chỉ có 2 bác sỹ (28,57 %) đánh giá thiết kế phòng phẫu thuật tốt, có đến 5 bác sỹ (71,43 %) đánh giá thiết kế phòng mổ ở mức bình thường Ở tiêu chí đánh giá Điều kiện vô khuẩn của khu phẫu thuật có 3 bác sỹ (42,86
%) đánh giá ở mức tốt, 4 bác sỹ (57,14 %) đánh giá ở bình thường
Tiêu chí đánh giá tính vô khuẩn của dụng cụ phẫu thuật có 2 bác sỹ (28,57 %) đánh giá ở mức rất tốt, 5 bác sỹ (71,43 %) đánh giá ở tốt
Tiêu chí đánh giá tuân thủ vệ sinh tay ngoại khoa tại phòng mổ có 6 bác sỹ (85,71 %) đánh giá ở mức tốt, 1 bác sỹ (14,29 %) đánh giá ở mức độ bình thường Tiêu chí chuẩn bị người bệnh trước mổ có 6 bác sỹ (85,71%) đánh giá ở mức tốt, 1 bác sỹ (14,29 %) đánh giá ở mức bình thường
Tiêu chí đánh giá mức độ tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn của nhân viên y tế trong phòng phẫu thuật tất cả 7 bác sỹ (100 %) đều đánh giá ở mức tốt
120 thiết kế phòng mổ Đk phẫu thuật dụng cụ PT được khử khuẩn khâu vệ sinh tay chuẩn bị NB trước mổ tuân thủ nguyên tắc VK rất tốt tốt bình thường
3.2.2 Các rào cản về vai trò của lãnh đạo đơn vị đến triển khai KSDP Để triển khai được sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật thì lãnh đạo đơn vị từ giám đốc bệnh viện đến trưởng các khoa ngoại có vai trò rất quan trọng Kết quả thực hiện khảo sát trên 7 bác sĩ khoa ngoại được trình bày chi tiết tại Bảng 3.9
Bảng 3.9 Các rào cản về vai trò của lãnh đạo đơn vị đến triển khai KSDP
Quan trọng ít quan trọng
1 Vai trò của lãnh đạo đơn vị 5 (71,43%) 2 (28,57%) 0 (0%) 0 (0%)
2 Vai trò của trưởng khoa ngoại 4 (57,14%) 3 (42,86%) 0 (0%) 0 (0%)
Vai trò của ban quản lý sử dụng kháng sinh trong đơn vị
5/7 (71,43%) bác sỹ tham gia khảo sát đều đánh giá lãnh đạo đơn vị có vai trò rất quan trọng trong việc quyết định thành công của việc triển khai kháng sinh dự phòng, chỉ có 2 bác sỹ (chiếm 28,57%) đánh giá lãnh đạo đơn vị có vai trò quan trọng
Trong khảo sát, 4/7 bác sĩ (57,14%) cho rằng Trưởng khoa Ngoại có vai trò rất quan trọng trong việc triển khai thành công kháng sinh dự phòng 3 bác sĩ khác (42,86%) đánh giá Trưởng khoa có vai trò quan trọng Về vai trò của Ban quản lý sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Thể thao Việt Nam, 1/7 ý kiến (14,29%) đánh giá rất quan trọng, trong khi 6/7 ý kiến (85,71%) đánh giá có vai trò quan trọng.
Ngoài các rào cản về môi trường phẫu thuật tại phòng mổ,vai trò lãnh đạo của đơn vị thì các rào cản khác như tâm lý còn e ngại của các bác sĩ cũng ảnh hưởng rất lớn đến việc triển khai kháng sinh dự phòng [8][7] Qua quá trình khảo sát nhóm nghiên cứu đã ghi nhận được các rào cản khi triển khai KSDP được trình bày chi tiết tại Bảng 3.10
Bảng 3 10 Các rào cản khác để triển khai kháng sinh dự phòng
TT Tiêu chí Số bác sỹ
1 Sử dụng KSDP không đảm bảo diệt khuẩn hiệu quả 6 (85,71%)
2 Danh mục thuốc của đơn vị không đảm bảo để thực hiện KSDP 2 (28,57)
3 Chưa có qui trình chuẩn để thực hiện KSDP 3 (42,86%)
- Có 6/7 bác sỹ tham gia khảo sát (85,71%) lo ngại sử dụng KSDP không đạt hiệu quả diệt khuẩn
- 2/7 bác sỹ (28,57 %) lo ngại danh mục thuốc của đơn vị không đảm bảo để thực hiện KSDP
- 3/7 bác sỹ tham gia khảo sát (42,86 %) lo ngại vì chưa có quy trình chuẩn để thực hiện KSDP
- Có 1/7 bác sỹ (14,29%) lo ngại điều kiện vô khuẩn tại buồng bệnh hậu phẫu của khoa ngoại không đảm bảo.
BÀN LUẬN
Tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật nội soi khớp gối tại Bệnh viện Thể thao Việt Nam từ 01/01/2023 - 31/07/2023
4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân
Từ 01/01/2023 đến 31/07/2023 (chỉ lấy được 7 tháng đưa vào nghiên cứu vì từ tháng 8 đến tháng 12 bệnh viện hết vật tư để mổ phẫu thuật nội soi khớp gối) nhóm nghiên cứu đã thu thập được 219 bệnh án đáp ứng tiêu chí đưa vào nghiên cứu Bệnh nhân có độ tuổi 18-35 chiếm tỷ lệ cao nhất 46,1% Đây là nhóm đối tượng có nguy cơ NKVM thấp do đã có nhiều nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa tuổi của bệnh nhân với tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ Có 26 bênh nhân trong mẫu nghiên cứu có bệnh lý mắc kèm trong đó bệnh lý đái tháo đường chiếm tỷ lệ khá cao với 06 trường hợp Nồng độ glucose cao trong huyết thanh ở bệnh nhân đái tháo đường tạo thuận lợi để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ
[1] Kết luận từ một phân tích gộp và tổng quan hệ thống nhằm xác định mối tương quan độc lập giữa đái tháo đường và NKVM cũng tiếp tục ủng hộ quan điểm đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ độc lập gây NKVM trên nhiều loại phẫu thuật [32]
4.1.2 Các yếu tố nguy cơ NKVK
❖ Thời gian nằm viện trước mổ
Thời gian nằm viện trước phẫu thuật cũng có ảnh hưởng đến khả năng xuất hiện NKVM Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật định cư Theo tác giả Lizan, nguy cơ NKVM tăng 1,1 lần mỗi 3 ngày nằm viện trước mổ [33] Trong mẫu nghiên cứu các bệnh nhân phẫu thuật nội soi khớp gối tại bệnh viện thể thao 100% là bệnh nhân mổ phiên và đa số có thời gian nằm viện trước phẫu thuật là 1 ngày
Thời gian phẫu thuật liên quan trực tiếp đến nguy cơ NKVM Theo tác giả Lizan nguy cơ NKVM tăng 1,5 lần nếu kéo dài thời gian phẫu thuật thêm 60 phút [33] Theo hướng dẫn điều trị của ASHP, thời gian cuộc mổ kéo dài trên 2h sẽ là năng nhiễm khuẩn, trong đó nguyên nhân do phơi bày vùng mổ lâu là yếu tố quan trọng gây NKVM Trong nghiên cứu này, mổ nội soi khớp gối diễn ra trong thời gian ngắn trung bình thời gian cuộc mổ là 60 phút chỉ có 1 bệnh nhân có thời gian kéo dài 120 phút như vậy trong mẫu nghiên cứu không có bênh nhân nào có thời gian phẫu thuật dài hơn T- cut point (3h) nên cũng hạn chế được nguy cơ gây NKVM liên quan đến thời gian phẫu thuật
❖ Đặc điểm nhiễm khuẩn trước phẫu thuật
Bệnh nhân có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật, đặc biệt tại vị trí phẫu thuật, có khả năng NKVM cao hơn so với các bệnh nhân không nhiễm khuẩn Bệnh nhân trước phẫu thuật có nhiều yếu tố nguy cơ NKVM thì việc sử dụng KSDP càng cần thiết, trong đó thang điểm ASA và thang điểm NNIS thường được dùng để đánh giá nguy cơ NKVM Bệnh nhân có điểm ASA ≥ 3 hoặc điểm NNIS tăng từ 0-3 thì tỷ lệ NKVM tăng rõ rệt Trong nghiên cứu của chúng tôi có 193 bệnh nhân (88,13%) có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ NKVM Các yếu tố nguy cơ chiếm tỷ lệ lớn gồm gồm
169 (77,17%) là những bệnh nhân phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo khớp gối các phẫu thuật này đều sử dụng đinh, nẹp, vít (thiết bị nhân tạo ) Các yếu tố nguy cơ khác như: Béo phì (BMI ≥ 25) 22 bệnh nhân chiếm tỷ lệ (11,11%) Bệnh nhân bị bệnh đái tháo đường 6 bệnh nhân (2,74%) Toàn bộ bệnh nhân có điểm NNIS = 0 Như vậy, hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tôi nằm trong nhóm nguy cơ NKVM thấp
❖ Tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ được phân loại bao gồm NKVM nông, NKVM sâu, nhiễm khuẩn khoang cơ thể và được đánh giá thông qua các chỉ tiêu về tình trạng vết mổ, thân nhiệt bệnh nhân, đặc điểm số lượng bạch cầu máu ngoại vi, Trong mẫu nghiên cứu này, tình trạng NKVM được ghi nhận trong bệnh án và phần mềm quản lý bệnh viện của bệnh nhân Kết quả nghiên cứu cho thấy không có bệnh nhân nào thỏa mãn tiêu chẩn chẩn đoán NKVM nông với các biểu hiện sưng, nóng, đỏ, đau, thấm dịch tại vết mổ Không có bệnh nhân NKVM sâu, nhiễm khuẩn tại cơ quan khoang phẫu thuật hoặc nhiễm khuẩn xa Tất cả các bệnh nhân phẫu thuật mổ nội soi khớp gối đều không làm xét nghiệm bạch cầu sau mổ Điều này có thể giải thích là do tình trạng bệnh nhân ổn định, không có dấu hiệu nhiễm khuẩn nên không cần thiết phải làm thêm các xét nghiệm này để giảm gánh nặng chi phí cho bệnh nhân
4.1.3 Tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật nội soi khớp gối
❖ Về phác đồ và lựa chọn kháng sinh theo kiểu dự phòng
Trong nghiên cứu này, chúng tôi quy ước “kháng sinh kiểu dự phòng là kháng sinh sử dụng lần sau cùng trước phẫu thuật cách thời điểm rạch da trong vòng 24 giờ và kháng sinh sử dụng trong vòng 24 giờ sau khi kết thúc phẫu thuật” nhằm phân tích được cả việc sử dụng kháng sinh trên các trường hợp bệnh nhân được bác sỹ chỉ định kháng sinh với mục đích dự phòng NKVM nhưng thời gian đưa thuốc chưa hợp lý
Kết quả nghiên cứu cho thấy, tất cả các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu (
219 bệnh nhân, 100%) được sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng Điều này là không phù hợp với khuyến cáo của ASHP vì trong 219 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu thì có 50 bệnh nhân là phẫu thuật nội soi cắt sụn chêm là phẫu thuật sạch không sử dụng thiết bị nhân tạo thì ko sử dụng kháng sinh dự phòng 169 bệnh nhân là phẫu thuật nội soi khớp gối có sử dụng các thiết bị nhân tạo thuộc phẫu thuật chỉnh hình thì KSDP được sử dụng theo khuyến cáo là Cephazolin Tỷ lệ bệnh nhân được đánh giá phù hợp ở mỗi tiêu chí rất khác biệt 100% bệnh nhân được kê kháng sinh kiểu dự phòng Tất cả các bệnh nhân được sử dụng KSDP có đường dùng phù hợp và thời điểm bắt đầu dùng KSDP phù hợp (trong vòng 30 phút trước rạch da) Không có bệnh nhân nào được lựa chọn đúng loại kháng sinh theo khuyến cáo ASHP Chỉ có 4 bệnh nhân sử dụng liều không đúng theo khuyến cáo là dùng (Ceftriaxin 1g cho liều dư phòng) Không có bệnh nhân nào có thời gian dùng kháng sinh phù hợp và bổ sung liều phù hợp vì các bệnh nhân đều được sử dụng kháng sinh dài ngày từ ngày phẫu thuật đến ngày ra viện Xét trên toàn bộ các tiêu chí, không có bệnh nhân nào được sử dụng KSDP phù hợp Kết quả này khá thấp so với các nghiên cứu các trên thế giới, trong đó tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn sử dụng KSDP có sự khác biệt lớn giữa nhiều nghiên cứu Một tổng quan hệ thống về việc tuân thủ hướng dẫn sử dụng KSDP cho thấy tỷ lệ chỉ định KSDP hợp lý từ tỷ lệ lựa chọn KSDP hợp lý từ 22% - 95%, tỷ lệ dừng KSDP hợp lý từ 5,8% - 91,4% và tỷ lệ sử dụng KSDP hợp lý chung từ 0,3 – 84,5% [14]
So sánh với kết quả nghiên cứu tại việt nam thì kết quả thu được của nghiên cứu tương tự như kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương [8], Nguyễn Văn Mạnh [33] tỷ lệ phù hợp chung trên tất cả các tiêu chí cũng là 0% Tuy nhiên nếu so với kết quả nghiên cứu của Vũ Hồng Khánh tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội tỷ lệ phù hợp chung trên tất cả các tiêu chí là 77,2% [21] và nghiên cứu của Phạm Thị Kim Huệ, Đặng Nguyễn Đoan Trang (2018) về việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật Sạch, Sạch nhiễm tại bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh [34] về việc bệnh nhân được sử dụng KSDP hợp lý trên tất cả các tiêu chí 5,4%, chọn KSDP hợp lý và thời gian sử dụng hợp lý đạt 54,5 % thì tỷ lệ phù hợp chung trong nghiên cứu của chúng tôi là rất thấp
Bộ tiêu chí đánh giá sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng chúng tôi xây dựng chủ yếu dựa trên khuyến cáo của ASHP (2013) và WHO (2016) Tuy nhiên, trong trường hợp căn cứ trên Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (2015) hay của CDC [15] vẫn không có bệnh nhân nào được đánh giá là phù hợp ở tất cả các tiêu chí
Theo khuyến cáo của Hội Dược sĩ Bệnh viện Hoa Kỳ (ASHP), kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật chỉnh hình có cấy ghép thiết bị cố định là Cephazolin thế hệ 1 Trong trường hợp không thể sử dụng Cephazolin, các kháng sinh thay thế bao gồm Clindamycin hoặc Vancomycin.
Không nên lựa chọn các kháng sinh phổ quá rộng có thể làm gia tăng tình trạng đề kháng kháng sinh và tăng chi phí điều trị [1], [14] KSDP được khuyến cáo phổ biến nhất là cefazolin do ưu điểm thời gian tác dụng đủ dài, phạm vi tác dụng trên các vi khuẩn phổ biến gặp trong phẫu thuật, an toàn và chi phí thấp đã chứng minh được hiệu quả [35], [36]
Kết quả so sánh lựa chọn kháng sinh theo kiểu dự phòng trong mẫu nghiên cứu với khuyến cáo của ASHP (2013) cho thấy trong 219 bệnh nhân thì không có bệnh nhân nào được lựa chọn kháng sinh phù hợp Nhóm kháng sinh được lựa chọn nhiều nhất lại là kháng sinh cephalosporin thế hệ 3: Tenamid 1g (Cefotaxim) với 126 bệnh nhân chiếm (57,53%) và Ceftriaxon 1g với 4 bệnh nhân (1,83%) Các Cephalosporin thế hệ 3 không mang lại lợi ích nhiều hơn trong dự phòng đồng thời làm tăng nguy cơ xuất hiện vi khuẩn kháng thuốc Theo ASHP, Cephalosporin thế hệ 3 chỉ được khuyến cáo dự phòng trong phẫu thuật ghép gan (cefotaxim phối hợp với ampicillin) hoặc trong phẫu thuật cắt túi mật, phẫu thuật đường mật có viêm cấp (ceftriaxon) [14] Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (2015), Cephalosporin thế hệ 3 chỉ được khuyến cáo trong các thủ thuật qua xương bướm của nhóm phẫu thuật thần kinh và dự phòng trong sinh thiết tuyến tiền liệt dựa vào kết quả nội soi trực tràng (ceftriaxon)
❖ Về liều dùng của kháng sinh dự phòng Để đạt được được mục tiêu dự phòng NKVM kháng sinh dự phòng cần được sử dụng với liều phù hợp sao cho nồng độ trong máu và tại mô đủ để ức chế vi khuẩn tại vị trí rạch da không phát triển thành nhiễm khuẩn [15] Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số bệnh nhân dùng kháng sinh kiểu dự phòng ở mức liều thường dùng như Medacetin 1.5g (Cefuroxim) 1,5g/ lần x 2 lần/ngày, Tenamid 1g (Cefotaxim) 1g/lần x 2 lần/ngày Chỉ có Poltraxon 1g (Ceftriaxon) 1g/ lần x 2 lần /ngày là chưa phù hợp theo khuyến cáo trong ASHP liều dự phòng của Ceftriaxon là 2 g với người lớn và trẻ em là 50-75mg/kg Tỷ lệ bệnh nhân có liều dùng kháng sinh theo kiểu dự phòng phù hợp là 98,7% Kết quả này cao hơn nhiều so với nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM (46,8%) [34]
Ưu nhược điểm của nghiên cứu
4.3.1 Ưu điểm của đề tài:
Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật nội soi khớp gối tại Bệnh viện Thể thao Việt Nam có ưu điểm tích cực sau:
Thứ nhất, đề tài này là nghiên cứu đầu tiên đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện ở nước ta Mặc dù trước đó đã có nhiều cuộc họp thảo luận về tình trạng sử dụng kháng sinh quá mức và kê đơn không hợp lý, nhưng vẫn chưa có biện pháp cụ thể nào được đưa ra để ngăn chặn tình trạng này.
- Thứ hai, từ kết quả nghiên cứu thu được là cơ sở là tiền đề để khoa Dược đề xuất Ban giám đốc xây dựng quy trình thực hiện KSDP trong phẫu thuật nội soi khớp gối, một loại phẫu thuật mũi nhọn của bệnh và sau đó có thể mở rộng áp dụng cho các phẫu thuật sạch và sạch nhiễm tại Bệnh viện Thể thao Việt Nam sau này
- Thứ ba, cùng với lợi ích thực tế đã thu được khi triển khai thành công SKSD của các bệnh viện [8], [21] là cơ sở để nhóm nghiên cứu chỉ ra các lợi ích to lớn đem lại cho bệnh viện khi triển khai KSDP trong phẫu thuật:
+ Bệnh nhân chỉ phải tiêm 1 mũi kháng sinh duy nhất trước khi rạch da 30 phút và không phải dùng thêm kháng sinh tiêm cho đến khi ra viện giảm sự đau đơn phiền hà cho bệnh nhân, giảm nhân lực y tế trong chăm sóc, giảm nguy cơ kháng thuốc
+ Về lợi ích kinh tế khi triển khai KSDP: dựa trên số liệu báo cáo sử dụng kháng sinh hàng tháng của ban quản lý SDKS nhóm nghiên cứu chỉ ra được lợi ích kinh tế đem lại như sau: nếu chưa triển khai sử dụng kháng sinh dự phòng mỗi bệnh nhân phẫu thuật phải dùng trung bình từ 10-14 lọ kháng sinh/đợt chi phí cho tiền thuốc kháng sinh giao động từ 200.000đ – 280.000đ, khi sử dụng KSDP mỗi bệnh nhân chỉ dùng 1-2 lọ kháng sinh chi phí trung bình khoảng 20.000đ – 40.000đ Như vậy trung bình mỗi ca dùng KSDP tiết kiệm được 180.000đ – 240.000đ, Giảm chi phí cho người bệnh và gia đình
- Thứ tư, từ các rào cản ghi nhận được qua phiếu khảo sát của các bác sỹ là cơ sở để ban Giám đốc, khoa Dược có các giải pháp kịp thời, phù hợp giúp cho các bác sỹ yên tâm điều trị khi triển khai KSDP
Mặc dù sở hữu ưu điểm là nghiên cứu tiên phong về thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện, nhưng đề tài nghiên cứu vẫn còn một số hạn chế.
- Cỡ mẫu nghiên cứu thu thập hồi cứu trong thời gian ngắn nên chưa đánh giá được hết các chỉ tiêu, yếu tố có thể phân tích
- Các khảo sát thu thập từ các bác sỹ tại khoa ngoại có số lượng nhỏ (7 bác sỹ) nên chưa đại diện toàn bộ bác sỹ tại bệnh viện
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
Từ kết quả nghiên cứu thu được chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:
1.1 Về phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật nội soi khớp gối khớp gối tại Bệnh viện Thể thao Việt nam từ 01/01/2023-31/07/2023
- Đặc điểm bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật
Trong số 219 bệnh án được đưa vào nghiên cứu, bệnh nhân nam chiếm đa số (74,9 %), bệnh nhân chủ yếu có độ tuổi từ 18-35 và >35 Bệnh mắc kèm chiếm tỉ lệ rất nhỏ Thời gian phẫu thuật ngắn chủ yếu dưới 60 phút Bệnh nhân đa số phẫu thuật trong ngày thứ 2 nhập viện 100% là mổ phiên, phẫu thuật sạch Tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ NKVM chiếm tỷ lệ thấp 13,24 % Trước phẫu thuật không có bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn Sau phẫu thuật không có bệnh nhân có biểu hiện NKVM nông Về kết quả điều trị chung, tất cả bệnh nhân ra viện trong trạng đỡ/giảm
- Tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh
Tất cả các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng theo đường tiêm tĩnh mạch Thời điểm dùng liều đầu kháng sinh kiểu dự phòng là phù hợp chủ yếu trong vòng 30 phút trước thời điểm rạch da Nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là Cefotaxim 1g (57,53 %) và Cefuroxim 1,5g (40,64%) Liều dùng kháng sinh kiểu dự phòng phần lớn ở mức liều thường dùng Chỉ có 1 loại kháng sinh là Ceftriaxon 1 g là sử dụng thấp hơn liều theo khuyến cáo của ASHP (2g) không có bệnh nhân nào có thời gian dùng kháng sinh hợp lý vì tất cả các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều dùng kháng sinh kéo dài trung bình là 7-
10 ngày và không có bệnh nhân nào được lựa chọn loại kháng sinh hợp lý theo khuyến cáo của ASHP Vì vậy đánh giá chung cho thấy không có bệnh nhân nào phù hợp trên toàn bộ tiêu chí
1.2 Phân tích quan điểm của các bác sĩ trong việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật nội soi khớp gối tại khoa ngoại, Bệnh viện Thể thao Việt Nam
Qua khảo sát các bác sỹ phẫu thuật cho thấy rào cản lớn nhất của họ là tâm lý e ngại không tin tưởng vào môi trường vô khuẩn của phòng mổ vào hiệu quả của kháng sinh dự phòng
Việc đơn vị chưa có một quy trình chuẩn để thực hiện kháng sinh dự phòng cũng là một trong số những nguyên nhân chính khiến họ lo ngại khi thực hiện
Qua đây nghiên cứu có thể thấy được vai trò quan trọng của Ban lãnh đạo Ban lãnh đạo có quyết tâm, có ủng hộ hay không nó quyết định đến việc triển khai thành công hay thất bại chương trình KSDP
Từ kết quả của nghiên cứu, chúng tôi có một số kiến nghị như sau: