phạm thị hà phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật nội soi khớp gối tại bệnh viện thể thao việt nam

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM THỊ HÀ

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU

THUẬT NỘI SOI KHỚP GỐI TẠI BỆNH

VIỆN THỂ THAO VIỆT NAM

LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI, NĂM 2024

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM THI HÀ

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU

THUẬT NỘI SOI KHỚP GỐI TẠI BỆNH

VIỆN THỂ THAO VIỆT NAMLUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK60720405

Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Thành Hải

Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội

Bệnh viện Thể thao Việt Nam

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất tới:

PGS.TS Nguyễn Thành Hải, Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học

Dược Hà Nội, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn và chỉ bảo tận tình cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này

Với tất cả lòng biết ơn! Tôi xin chân thành cảm ơn tới DSCKI Lương Thị Thu Hà – Trưởng khoa Dược, Bệnh viện Thể thao Việt Nam cùng Ban giám đốc Bệnh viện và toàn thể anh chị em đang công tác tại khoa Dược, Bệnh viện Thể thao Việt Nam đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện để tôi được học tập và hoàn thành đề tài này Tôi cũng xin gửi lời tri ân chân thành đến Ban giám hiệu, Bộ phận Đào tạo sau đại học - Phòng quản lý đào tạo và Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình dạy dỗ, định hướng và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè, những người đã luôn bên tôi, động viên, khuyến khích tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu của mình

Hà Nội, ngày 24 tháng 01 năm 2024

Học viên

Phạm Thị Hà

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ 3

1.1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ 3

1.1.2 Phân loại 3

1.1.3 Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ 5

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ 6

1.1.5 Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn trên bệnh nhân 10

1.1.6 Các biện pháp phòng tránh nhiễm khuẩn vết mổ 10

1.2 Tổng quan về kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 11

1.2.1 Khái niệm kháng sinh dự phòng 11

1.2.2 Chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng 11

1.2.3 Lựa chọn kháng sinh dự phòng 11

1.2.4 Liều kháng sinh dự phòng 12

1.2.5 Đường dùng kháng sinh dự phòng 13

1.2.6 Thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng 13

1.2.7 Các yếu tố ảnh hưởng đến việc áp dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 13

1.2.8 Lưu ý khi sử dụng KSDP 17

1.3 Vài nét về Bệnh viện Thể thao Việt Nam 18

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu, thời gian, địa điểm nghiên cứu 19

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.2 Cách thức lấy mẫu nghiên cứu 19

2.3 Nội dung nghiên cứu 20

2.3.1 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật nội soi khớp gối

khớp gối tại Bệnh viện Thể thao Việt Nam từ 01/01/2023 - 31/07/2023 20

2.3.2 Quan điểm của các bác sĩ trong việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật nội soi khớp gối tại khoa ngoại, Bệnh viện Thể thao Việt Nam 22

2.4 Đánh giá các tiêu chí và quy ước trong nghiên cứu 22

2.4.1 Đánh giá bệnh nhân nhiễm khuẩn trước phẫu thuật 22

2.4.2 Đánh giá nhiễm khuẩn sau phẫu thuật 23

2.4.3 Đánh giá tính hợp lý của kháng sinh kiểu dự phòng 23

2.5 Xử lý số liệu: 25

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật nội soi khớp gối tại Bệnh viện Thể thao Việt Nam từ 01/01/2023 - 31/07/2023 26

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nội khớp gối tại Bệnh viện Thể thao Việt Nam 26

3.1.2 Tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật nội soi khớp gối tại khoa ngoại Bệnh viện Thể thao Việt Nam 30

3.2 Quan điểm của các bác sĩ trong việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật nội soi khớp gối tại khoa ngoại, Bệnh viện Thể thao Việt Nam 36

3.2.1 Đặc điểm rào cản về môi trường phẫu thuật tại Phòng mổ 36

3.2.2 Các rào cản về vai trò của lãnh đạo đơn vị đến triển khai KSDP 38

3.2.3 Các rào cản khác 38

Chương 4 BÀN LUẬN 40

4.1 Tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật nội soi khớp gối tại Bệnh viện Thể thao Việt Nam từ 01/01/2023 - 31/07/2023 40

4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 40

4.1.2 Các yếu tố nguy cơ NKVK 40

4.1.3 Tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật nội soi khớp gối 42

4.2 Quan điểm của các bác sĩ trong việc sử dụng KSDP trong phẫu thuật

nội soi khớp gối tại khoa ngoại, Bệnh viện Thể thao Việt Nam 46

4.2.1 Về rào cản liên quan đến môi trường phẫu thuật mổ nội soi khớp gối 46 4.2.2 Về rào cản liên quan đến vai trò lãnh đạo của đơn vị có ảnh hưởng đến triển khai kháng sinh dự phòng 47

4.2.3 Về các rào cản khác 48

4.3 Ưu nhược điểm của nghiên cứu 48

4.3.1 Ưu điểm của đề tài: 49

4.3.2 Nhược điểm 50

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO

CÁC PHỤ LỤC

DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

ADR Adverse drug reaction - Phản ứng có hại của thuốc ASA American Society of Anesthegiologists - Hội Gây mê Hoa Kỳ

National Nosocomial Infection Surveillance - Hệ thống Giám sát quốc gia về Nhiễm khuẩn bệnh viện

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1 1 Điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật 7

Bảng 1 2 T-cut point của một số phẫu thuật chỉnh hình 8

Bảng 1 3 Phân loại phẫu thuật 9

Bảng 1 4 Chỉ định dùng KSDP theo loại phẫu………….……… …….11

Bảng 1 5 Liều dùng một số KSDP theo khuyến cáo 12

Bảng 3 1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 27

Bảng 3 2 Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu 28

Bảng 3 3 Các yếu tố nguy cơ NKVM 28

Bảng 3 4 Đặc điểm nhiễm khuẩn trước phẫu thuật 29

Bảng 3 5 Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn sau phẫu thuật và tình trạng bệnh nhân ra viện 30

Bảng 3 6 Lựa chọn kháng sinh theo kiểu dự phòng 32

Bảng 3 7 Liều dùng, đường dùng kháng sinh kiểu dự phòng 33

Bảng 3 8 Tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng 34

Bảng 3 9 Các rào cản về vai trò của lãnh đạo đơn vị đến triển khai kháng sinh dự phòng 38

Bảng 3 10 Các rào cản khác để triển khai kháng sinh dự phòng 39

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ 3

Hình 2.1 Quy trình đánh giá tính phù hợp chung của kháng sinh kiểu dự phòng 25 Hình 3.1 Quy trình chọn mẫu nghiên cứu 26

Hình 3.2 Kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 31

Hình 3.3 Thời điểm dừng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 34

Hình 3.4 Tính phù hợp chung trên tất cả các tiêu chí 35

Hình 3.5 Rào cản về môi trường phẫu thuật tại phòng mổ 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong những nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp Tại Hoa Kỳ, NKVM đứng hàng thứ hai sau nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện [1] Tại Việt Nam, tỷ lệ NKVM 5% – 10% trong số khoảng 2 triệu người bệnh được phẫu thuật hàng năm, trong một nghiên cứu tại một số bệnh viện các tỉnh phía Bắc năm 2008 tỷ lệ NKVM lên đến 10,5% [2] NKVM để lại hậu quả nặng nề cho người bệnh do kéo dài thời gian nằm viện, tăng nguy cơ tử vong và chi phí điều trị [3] Ước tính khoảng một nửa số ca NKVM có thể phòng tránh được nếu sử dụng đúng các chiến lược can thiệp dựa trên bằng chứng [4] Sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) trong phẫu thuật là biện pháp hiệu quả nhất để kiểm soát NKVM [5] Sử dụng hợp lý KSDP giúp giảm chi phí điều trị, đồng thời hạn chế tình trạng kháng thuốc [6] Tuy nhiên trên thực tế việc triển khai KSDP đặc biệt là việc rút ngắn thời gian sử dụng kháng sinh sau mổ còn gặp nhiều khó khăn Tại một số bệnh viện ở Việt Nam, tỷ lệ sử dụng KSDP nhìn chung còn thấp và có nhiều rào cản trong việc áp dụng và triển khai sử dụng KSDP trong phẫu thuật trên thực hành lâm sàng [2], [7], [8]

Bệnh viện Thể thao Việt Nam là bệnh viện đa khoa hạng II với 150 giường bệnh Tuy là bệnh viện nhỏ nhưng với những thế mạnh riêng trong ngoại khoa về các bệnh cơ xương khớp, phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo khớp gối đã mang lại thương hiệu phát triển cho bệnh viện Trong thực hành dược lâm sàng sử dụng kháng sinh hợp lý luôn là vấn đề được ban giám đốc bệnh viện quan tâm, đặc biệt là việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật nội soi khớp gối là phẫu thuật sạch nhưng vẫn còn tình trạng lạm dụng sử dụng kháng sinh dài ngày Về phía bảo hiểm y tế, tổ giám định bảo hiểm hàng quý tại bệnh viện cũng thường xuyên đưa ra những cảnh báo nhắc nhở bệnh viện về sử dụng kháng sinh không hợp lý Theo thông báo số 571/ BHXH-GĐBHYT ngày 31 tháng 03 năm 2023 bị từ chối thanh

toán (chuyên đề 4: sử dụng kháng sinh không đúng theo hướng dẫn phòng ngừa

nhiễm khuẩn vết mổ ban hành theo quyết định 3671/QĐ-BYT ngày 27/09/2012 của Bộ Y Tế, không chấp nhận thanh toán kháng sinh điều trị) Trước thực trạng đó, để

Ban giám đốc cùng các bác sỹ điều trị có cái nhìn tổng quát về việc sử dụng kháng

sinh trong phẫu thuật nội soi khớp gối, từ đó nâng cao việc sử dụng kháng sinh hợp lý, cụ thể là triển khai KSDP trong phẫu thuật, đảm bảo thực hiện có hiệu quả,

mang lại lợi ích cho bệnh viện, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật nội soi khớp gối tại Bệnh viện Thể thao Việt nam’’ với 2 mục tiêu sau:

1 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật nội soi khớp gối khớp gối tại Bệnh viện Thể thao Việt nam từ 01/01/2023 - 31/07/2023

2 Phân tích quan điểm của các bác sĩ trong việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật nội soi khớp gối tại khoa ngoại, Bệnh viện Thể thao Việt Nam

Từ kết quả thu được, nhóm nghiên cứu hy vọng đề xuất được các biện pháp, quy trình chuẩn sử dụng KSDP, góp phần sớm thực hiện việc sử dụng KSDP trong phẫu thuật sạch, sạch nhiễm tại bệnh viện, giúp giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân, giảm nỗi lo về xuất toán bảo hiểm y tế và tiết kiệm nhân lực y tế cho bệnh viện.…

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ

1.1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) [1]

1.1.2 Phân loại

NKVM được chia thành 3 loại: (1) NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da; (2) NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ; (3) Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể (Hình 1.1.)

Hình 1.1

1.1.2.1 Nhiễm khuẩn vết mổ nông:

Tổ chức dưới da

Nhiễm khuẩn vết mổ nông Biểu bì da

Cơ, tổ chức liên kết

Nhiễm khuẩn vết mổ sâu

NK cơ quan/khoang

cơ thể Cơ quan, khoang cơ

thể

Hình 1.1 Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ

NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da NKVM nông phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau [1]

- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật; - Chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ; - Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

+ Chảy mủ từ vết mổ nông + Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lây vô trùng từ vết mổ

+ Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính

+ Bác sĩ chẩn đoán NKVM nông

1.1.2.2 Nhiễm khuẩn vết mổ sâu:

- NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da - NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ

- NKVM sâu phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

+ Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay một năm đối với đặt implant;

+ Xảy ra ở mô mềm sâu cân/cơ của đường mổ; + Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

✓ Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật

✓ Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 380C, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính

✓ Áp xe hay bằng chứng NKVM sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh

✓ Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu

1.1.2.3 Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang phẫu thuật:

- Nhiễm khuẩn cơ quan/ khoang cơ thể gồm nhiễm khuẩn ở bất kỳ khoang giải phẫu/ cơ quan trong cơ thể khác với nhiễm khuẩn tại vị trí rạch da NKVM tại cơ

quan/ khoang phẫu thuật phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

+ Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant;

+ Xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật; + Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

✓ Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng ✓ Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan

hay khoang nơi phẫu thuật

✓ Áp xe hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu

thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh

✓ Bác sĩ chẩn đoán NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật

1.1.3 Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ

Tác nhân gây bệnh: Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm

Rất ít bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí phẫu thuật Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng

thuốc như: S.aureus kháng methicillin, vi khuẩn gram (-) sinh β-lactamase phổ

rộng Tại các cơ sở khám chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh cao,

thường gặp các vi khuẩn gram (-) đa kháng thuốc như: E.coli, Pseudomonas sp,

A.baumannii Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận

lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây NKVM Trong phẫu thuật chỉnh hình thì

tác nhân gây NKVM là S aureus, S epidermidis

Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền: Có 2 nguồn tác nhân gây

NKVM gồm:

- Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh): Là nguồn tác nhân chính gây NKVM thường trú có ngay trên cơ thể người bệnh (biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các

khoang/tạng rỗng) Có thể có nguồn gốc từ môi trường bệnh viện và có tính kháng thuốc cao

- Vi sinh vật ngoài môi trường (ngoại sinh): Là các vi sinh vật ở ngoài môi trường ở ngoài môi trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ Dụng cụ, môi trường phòng mổ, bàn tay phẫu thuật viên [1]

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

1.1.4.1 Yếu tố người bệnh

Những yếu tố người bệnh dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM: - Người bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị trí khác ở xa vị trí rạch da như ở phổi, ở tai mũi họng, đường tiết niệu hay da

- Người bệnh đa chấn thương, vết thương dập nát - Người bệnh đái tháo đường: Do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ

- Người nghiện thuốc lá: Do co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ - Người bệnh bị suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch

- Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng - Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật định cư trên người bệnh

- Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM thì nguy cơ NKVM càng cao Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthegiologists – ASA), người bệnh phẫu thuật có điểm ASA 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất Bảng 1.1 [1], [9]

Bảng 1 1 Điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật

1 điểm Người bệnh khoẻ mạnh, không có bệnh toàn thân

2 điểm Người bệnh khoẻ mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ (phụ nữ có thai,

30<BMI<40, )

3 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình

thường

4 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe dọa tính mạng

5 điểm Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao cho

dù được phẫu thuật

1.1.4.2 Yếu tố môi trường

- Những yếu tố môi trường dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, không dùng hoá chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn

- Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: Người bệnh không được tắm hoặc không được tắm bằng xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da không đúng quy trình, cạo lông không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật

- Thiết kế buồng phẫu thuật không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn

- Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: Không khí, nước cho vệ sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng phẫu thuật bị ô nhiễm hoặc không được kiểm soát chất lượng định kỳ

- Dụng cụ y tế không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử khuẩn hoặc lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn

- Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm: Ra vào buồng phẫu thuật không đúng quy định, không mang hoặc mang phương tiện che chắn cá nhân

không đúng quy định, không vệ sinh tay/ không thay găng sau mỗi khi tay đụng chạm vào bề mặt môi trường [1]

1.1.4.3 Yếu tố phẫu thuật - Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM

càng cao Theo Hệ thống Giám sát quốc gia về Nhiễm khuẩn bệnh viện (National Nosocomial Infection Surveillance – NNIS) của Trung tâm Kiểm soát và Phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ (Centers for Disease Control and Prevention – CDC), trong trường hợp thời gian cuộc phẫu thuật vượt quá tứ phân vị 75% của thời gian phẫu thuật cùng loại thì nguy cơ NKVM sẽ tăng lên Tứ phân vị 75% (hay còn gọi là T-cut point) của phẫu thuật chỉnh hình được trình bày trong Bảng 1.2 [10]

Bảng 1 2 T-cut point của một số phẫu thuật chỉnh hình

- Loại phẫu thuật: Phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật nhiễm và bẩn có nguy cơ

NKVM cao hơn các loại phẫu thuật khác Phân loại phẫu thuật dựa trên nguy cơ nhiễm trùng ngoại khoa của Altemeier và cộng sự được trình bày trong Bảng 1.3 [1]

Bảng 1 3 Phân loại phẫu thuật Loại vết

mổ Định nghĩa

Nguy cơ NKVM (%)

Sạch

Là những phẫu thuật không có nhiễm khuẩn, không mở vào đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục và tiết niệu Các vết thương sạch được đóng kín kỳ đầu hoặc được dẫn lưu kín Các phẫu thuật sau chấn thương kín

1-5

Sạch nhiễm

Là các phẫu thuật mở vào đường hô hấp, tiêu hoá, sinh dục và tiết niệu trong điều kiện có kiểm soát và không bị ô nhiễm bất thường Trong trường hợp đặc biệt, các phẫu thuật đường mật, ruột thừa, âm đạo và hầu họng được xếp vào loại vết mổ sạch nhiễm nếu không thấy có bằng chứng nhiễm khuẩn/không phạm phải lỗi vô khuẩn trong khi mổ

5-10

Nhiễm

Các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thương mới hoặc những phẫu thuật để xảy ra lỗi vô khuẩn lớn hoặc phẫu thuật để thoát lượng lớn dịch từ đường tiêu hoá Những phẫu thuật mở vào đường sinh dục tiết niệu, đường mật có nhiễm khuẩn, phẫu thuật tại những vị trí có nhiễm khuẩn cấp tính nhưng chưa hóa mủ

10-15

Bẩn

Các chấn thương cũ kèm theo mô chết, dị vật hoặc ô nhiễm phân Các phẫu thuật có nhiễm khuẩn rõ hoặc có mủ

>25

- Thao tác phẫu thuật: Phẫu thuật làm tổn thương, bầm giập nhiều mô tổ

chức, mất máu nhiều hơn 1500ml trong phẫu thuật, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ mắc NKVM [1], [6] Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu do

làm tăng thời gian phơi nhiễm của vết mổ [11], [12]

- Yếu tố vi sinh vật: Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi

khuẩn càng cao xảy ra ở người bệnh được phẫu thuật có sức đề kháng càng yếu thì nguy cơ mắc NKVM càng lớn Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở người bệnh phẫu thuật là yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, qua đó làm tăng nguy cơ mắc NKVM [1]

1.1.5 Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn trên bệnh nhân

Để đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn trên bệnh nhân, có thể sử dụng thang điểm NNIS Đây được coi là phương pháp dự đoán tốt hơn rõ rệt so với phân loại phẫu thuật truyền thống và có thể áp dụng trên phạm vi rộng các nhóm phẫu thuật Thang điểm NNIS bao gồm ba nhóm yếu tố nguy cơ thành phần: tình trạng bệnh nhân (điểm ASA càng cao nguy cơ NKVM càng lớn); loại phẫu thuật (nguy cơ NKVM tăng dần theo thứ tự phẫu thuật sạch, phẫu thuật sạch - nhiễm, phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn); độ dài phẫu thuật (nguy cơ NKVM cao trên các ca phẫu thuật kéo dài hơn T- cut point của loại phẫu thuật đó

Điểm số NNIS được tính bằng tổng các điểm số thành phần theo quy ước với ASA ≥ 3 (1 điểm); ASA < 3 (0 điểm):

- Phẫu thuật sạch và sạch nhiễm (0 điểm); Phẫu thuật bẩn và nhiễm (1 điểm) - Thời gian phẫu thuật nhỏ hơn T-cut point (0 điểm); lớn hơn hoặc bằng T-cut point (1 điểm)

- Với nhiều nhóm phẫu thuật tỷ lệ NKVM tăng rõ rệt khi điểm NNIS tăng từ 0-3 [10], [13]

1.1.6 Các biện pháp phòng tránh nhiễm khuẩn vết mổ

Theo hướng dẫn của BYT [1] các biện pháp cần thực hiện để phòng tránh

NKVM bao gồm:

❖ Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật

❖ Sử dụng KSDP trong phẫu thuật

❖ Các biện pháp phòng ngừa trong phẫu thuật

❖ Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật

❖ Giám sát phát hiện NKVM

❖ Bảo đảm các điều kiện, thiết bị, phương tiện và hóa chất thiết yếu cho phòng ngừa NKVM

1.2 Tổng quan về kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

1.2.1 Khái niệm kháng sinh dự phòng

Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật là đợt kháng sinh rất ngắn được sử dụng ngay trước cuộc phẫu thuật [15]

1.2.2 Chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng

Chỉ định dùng KSDP theo loại phẫu thuật được khuyến cáo bởi các hướng dẫn điều trị Bảng 1.4

Bảng 1 4 Chỉ định dùng KSDP theo loại phẫu thuật

Loại PT ASHP – Mỹ HD điều trị BYT

2015

Theo CDC [15]

Sạch Không dùng KSDP

( trừ trường hợp có cấy ghép vật liệu nhân

tạo

Dùng KSDP KSDP nên được

chỉ định cho tất cả các loại phẫu thuật

Nhiễm Yêu cầu dự phòng Dùng kháng sinh

điều trị Bẩn Dùng kháng sinh điều

trị

Dùng kháng sinh điều trị

1.2.3 Lựa chọn kháng sinh dự phòng

Việc lựa chọn đúng KSDP để phòng ngừa được nhiễm khuẩn vết mổ là rất

quan trọng Khi lựa chọn một KSDP lý tưởng nhất cần đạt các mục tiêu sau: (1) dự

phòng được NKVM, (2) phòng bệnh và tử vong liên quan đến NKVM, (3) giảm thời gian và chi phí nằm viện, (4) không gây tác dụng không mong muốn, (5) không tác

dụng bất lợi đến hệ vi khuẩn bình thường trên người bệnh [14] Trong phẫu thuật

nội soi khớp gối thuộc nhóm phẫu thuật chỉnh hình thì tác nhân gây NKVM chủ

yếu là S aureus, S epidermidis cho lên việc lựa chọn kháng sinh dự phòng sẽ phải

ưu tiên tác dụng trên vi khuẩn gram (+) tụ cầu vàng và tụ cầu da ASHP đã đưa ra

khuyến cáo lựa chọn KSDP phù hợp cho nhóm phẫu thuật chỉnh hình cụ thể là với phẫu thuật sạch (trừ trường hợp có cấy ghép vật liệu nhân tạo) thì không dùng kháng sinh dự phòng còn nếu phải dùng KSDP thì kháng sinh được ưu tiên lựa chọn là Cephazolin Nội dung chi tiết (phụ lục 3) [14]

1.2.4 Liều kháng sinh dự phòng

KSDP cần sử dụng với liều phù hợp để đảm bảo được nồng độ trong máu tại vị trí phẫu thuật lúc rạch da đủ để làm giảm tối đa khả năng xâm nhiễm của vi khuẩn trong suốt thời gian thực hiện phẫu thuật Khuyến cáo cụ thể về liều từng loại KSDP thường dùng được trình bày trong bảng 1.5 [6][14]

Bảng 1 5 Liều dùng một số KSDP theo khuyến cáo

cho Người lớn

Hàm lượng khuyến cáo cho trẻ em 1 Ampicillin–sulbactam Ampicillin2 g/sulbactam 1 g 50 mg/kg

1.2.5 Đường dùng kháng sinh dự phòng

Đường dùng KSDP được khuyến cáo khác nhau theo loại phẫu thuật Tuy nhiên, trong phần lớn phẫu thuật và phẫu thuật chỉnh hình KSDP được khuyến cáo dùng đường tĩnh mạch do khi sử dụng qua đường này, nồng độ thuốc trong huyết tương và tại vị trí phẫu thuật có thể dự đoán được [14] Đường tiêm bắp cũng có thể sử dụng nhưng không đảm bảo về tốc độ hấp thu của thuốc và không ổn định

1.2.6 Thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng

Theo hướng dẫn sử dụng KSDP của ASHP (2013), kháng sinh nên bắt đầu trong vòng 60 phút trước rạch da (120 phút với vancomycin hoặc fluoroquinolon) Đa số phẫu thuật thường sử dụng một liều dự phòng là đủ, thời gian dùng KSDP trong phẫu thuật nên dưới 24 giờ Trường hợp KSDP có thời gian bán thải ngắn, nên bổ sung liều nếu thời gian phẫu thuật dài hơn 2 lần t1/2 của thuốc hoặc trong trường hợp mất một lượng máu lớn hoặc có yếu tố khác ảnh hưởng đến dược động học của thuốc (bỏng nặng) Không nên bổ sung liều trong trường hợp người bệnh có thể bị kéo dài t1/2 của thuốc [14]

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO), thời điểm sử dụng liều đầu KSDP trong vòng 120 phút trước thời điểm rạch da KSDP đưa trước 120 phút trước rạch da tăng nguy cơ gặp NKVM đáng kể so với đưa trong vòng 120 phút trước rạch da Sự khác nhau về nguy cơ NKVM là không đáng kể ở các khoảng thời gian: trong vòng 120 đến 60 phút trước rạch da, 60 đến 30 phút trước rạch da và trong vòng 30 phút trước rạch da [5]

Cần bổ sung liều kháng sinh trong một số trường hợp như: phẫu thuật tim kéo dài hơn 4 giờ, cần bổ sung thêm một liều kháng sinh Trong trường hợp mất máu với thể tích trên 1500ml ở người lớn, và trên 25ml/kg ở trẻ em, nên bổ sung liều KSDP sau khi bổ sung dịch thay thế [15]

1.2.7 Các yếu tố ảnh hưởng đến việc áp dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

Trên thực tế, việc áp dụng các hướng dẫn sử dụng KSDP, đưa những bằng chứng vào thực tế lâm sàng có thể bị tác động bởi nhiều rảo cản và các yếu tố

ngoại cảnh Việc xác định rõ những yếu tố ảnh hưởng này là bước đầu tiên để có thể xây dựng những can thiệp về KSDP phù hợp với điều kiện thực tế và có tính khả thi cao Các yếu tố phải kể đến như:

Yếu tố thuộc về bác sĩ

- Kiến thức và thái độ của các bác sỹ ngoại khoa về việc sử dụng kháng sinh

Đối với các nhân viên y tế, đặc biệt là đội ngũ trực tiếp sử dụng KDSP hoặc thực hiện phẫu thuật trên bệnh nhân, kiến thức và nhận thức về vấn đề này là yếu tố đầu tiên tác động đến thực hành Nghiên cứu của Baniasadi và cộng sự về đặc điểm sử dụng KSDP trong phẫu thuật lồng ngực tại Iran cho thấy có tới 30% phẫu thuật viên chưa có kiến thức đầy đủ hoặc có sự nhầm lẫn về nguyên tắc sử dụng KSDP [24] Theo nghiên cứu của Trần Thị Lý và cộng sự tại hai khoa Ngoại, Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Thái Bình (2020) [25] dựa trên hình thức phỏng vấn sâu cho thấy 16,6% bác sĩ cho biết có chẩn đoán nhiễm khuẩn trước khi sử dụng kháng sinh, 45,1% bác sĩ cho biết không có chẩn đoán nhiễm khuẩn nhưng có dấu hiệu nhiễm khuẩn thì vẫn chỉ định kháng sinh Ngoài ra, nghiên cứu này chỉ ra 38,3% bác sĩ tham gia phỏng vấn trả lời dù không có nhiễm khuẩn họ vẫn chỉ định kháng sinh cho bệnh nhân Còn theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hương tại trung tâm y tế huyện Tân Sơn (2022) có đến 7/7 bác sĩ lo ngại sử dụng KSDP không đảm bảo diệt khuẩn hiệu quả, 1/7 bác sĩ lo ngại về danh mục thuốc của bệnh viện không đảm bảo để thực hiện KSDP, 7/7 bác sĩ lo ngại không có quy trình chuẩn để thực hiện KSDP [8]

- Kinh nghiệm, thói quen sử dụng kháng sinh của các bác sỹ ngoại khoa

Bên cạnh sự hiểu biết của các bác sỹ thì kinh nghiệm và thói quen chỉ định kháng sinh cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng sinh cho người bệnh Các bác sỹ đều biết việc chỉ định kháng sinh nên dựa trên kháng sinh đồ nhưng trên thực tế chỉ định làm kháng sinh đồ cho người bệnh rất hạn chế Kháng sinh đồ chỉ được làm khi điều trị dai dẳng kéo dài mà không đáp ứng, hay trên những người bệnh có tiền sử dị ứng kháng sinh Do vậy, việc sử dụng kháng sinh vẫn dựa trên kinh nghiệm thói quen là chính Bên cạnh đó bệnh viện chưa xây

dựng phác đồ điều trị cụ thể trong từng trường hợp cũng là một yếu tố góp phần cho việc sử dụng kháng sinh phụ thuộc vào kinh nghiệm thói quen là chính

Vấn đề này có thể bắt nguồn một phần từ sự chưa hiệu quả của việc phổ biến các hướng dẫn thực hành cũng như khoảng trống trong công tác đào tạo, trao đổi chuyên môn Bên cạnh đó, nhân viên y tế có thể thiếu động lực trong việc thực hành KSDP do chưa nhận thấy những hiệu quả trực tiếp mà KSDP mang lại Trong các phẫu thuật sạch và sạch nhiễm có tỷ lệ NKVM thấp, hoặc khi thiếu các chương trình giám sát NKVM, có thể rất khó khăn để thuyết phục các phẫu thuật viên về những chính sách sử dụng KSDP, do họ không nhận thấy những vấn đề về NKVM tại khoa của họ Trong một khía cạnh khác, việc không tuân thủ các hướng dẫn sử dụng KSDP có thể bắt nguồn từ sự không đồng thuận của bác sĩ đối với các hướng dẫn Trong một nghiên cứu tại Tây Ban Nha đánh giá 1.395 ca phẫu thuật, tỷ lệ không đồng ý với các khuyến cáo chiếm tới 28% trong số các lý do không tuân thủ sử dụng KSDP [26] Các yếu tố bệnh nhân và phẫu thuật cũng ảnh hưởng tới quyết định sử dụng KSDP của bác sĩ Do lo ngại NKVM, các bác sĩ thường có xu hướng sử dụng KSDP kéo dài trên các đối tượng bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ hoặc có cuộc phẫu thuật phức tạp [27]

❖ Yếu tố thuộc về người bệnh và điều dưỡng viên

Theo khảo sát của Trần Thị Lý [25], việc tuân thủ thực hiện y lệnh của điều dưỡng có tính chất tương đối Hàng ngày bác sỹ thăm khám và ghi y lệnh thực hiện thuốc Bộ phận điều dưỡng sẽ thực hiện theo y lệnh của bác sỹ Tuy nhiên việc thực hiện thuốc theo đúng thời gian chỉ có tính chất tương đối Qua phỏng vấn sâu việc đưa thuốc vào buổi tối còn chưa thống nhất và khó thực hiện “Theo y lệnh các bác sỹ ghi y lệnh thời điểm đưa thuốc 2 lần hay 3 lần/ngày hoặc 8 giờ hay 12 giờ/lần Thực tế thực hiện như vậy rất khó, thông thường việc thực hiện thuốc được thực hiện vào buổi sáng và buổi chiều và lần lượt theo người bệnh” Tâm lý của người bệnh cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến việc chỉ định kháng sinh của các bác sỹ Có bác sỹ chia sẻ nếu không cho kháng sinh sau mổ người bệnh sẽ thắc mắc Khi người bệnh được dùng thuốc hàng ngày họ sẽ tin tưởng vào bác sỹ và cảm thấy được quan tâm “Người bệnh có tiềm thức sau mổ phải sử dụng kháng

sinh, nếu không thấy sử dụng kháng sinh họ cũng không yên tâm Đó cũng là tâm lý dễ hiểu thôi, vì lâu nay đã vào viện là phải dùng kháng sinh.”

❖ Yếu tố thuộc về quản lý

- Hoạt động quản lý sử dụng thuốc kháng sinh

Hiện nay, tình trạng đề kháng kháng sinh được xem là vấn đề toàn cầu Tổ chức Y tế thế giới (WHO) nhận định, chúng ta đang sống trong kỷ nguyên phụ thuộc kháng sinh và yêu cầu toàn cầu có trách nhiệm bảo vệ nguồn thuốc kháng sinh quý giá cho thế hệ sau [28] Việc kê đơn và sử dụng không hợp lý kháng sinh được xem là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tình trạng đề kháng kháng sinh tại các cơ sở điều trị Quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện đang là một trong những hoạt động quan trọng trong công tác quản lý dược tại Việt Nam, giúp nhận diện được các nguy cơ tiềm tàng của việc sử dụng kháng sinh không hợp

lý

- Công tác dược lâm sàng tại các khoa phòng

Muốn sử dụng thuốc an toàn, hợp lý cho người bệnh cần sự hợp tác chặt chẽ giữa bác sỹ - dược sỹ - điều dưỡng, hoạt động dược lâm sàng bệnh viện có ý nghĩa quan trọng trong việc hỗ trợ, tư vấn, cung cấp thông tin cho các bác sỹ trong việc lựa chọn, chỉnh liều kháng sinh thích hợp Tuy nhiên hiện nay công tác phối hợp giữa dược lâm sàng với các khoa chuyên môn chưa thực sự mang lại hiệu quả cao nhất, một phần là do nhân lực cán bộ Dược lâm sàng không đảm bảo, thứ hai là bệnh viện chưa xây dựng được quy trình quy định cụ thể dẫn đến khó khăn trong việc kiểm tra, giám sát công tác phối hợp giữa khoa Dược với các khoa chuyên môn

- Hoạt động kiểm soát nhiễm khuẩn

Một câu hỏi đặt ra là tại sao các bác sỹ có thói quen dùng kháng sinh sau mổ ngay cả với phẫu thuật sạch Tất cả các bác sỹ đều khẳng định rằng do không thể kiểm soát được có hay không nhiễm khuẩn sau mổ Các bác sỹ đều cho rằng nếu kiểm soát nhiễm khuẩn tốt không những giúp cho việc sử dụng kháng sinh dự phòng có hiệu quả mà còn làm giảm thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật

Việc sử dụng kháng sinh kéo dài sau phẫu thuật nguyên nhân chủ yếu là do các bác sĩ chưa tin tưởng vào công tác kiểm soát nhiễm khuẩn của bệnh viện

Các yếu tố liên quan đến kiểm soát nhiễm khuẩn ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa mà các bác sỹ nhắc tới nhiều nhất bao gồm: độ vô khuẩn của phòng mổ, điều kiện chăm sóc sau mổ, ý thức của nhân viên y tế Ngoài ra còn một số yếu tố khác như môi trường bệnh viện, cơ sở vật chất và vệ sinh môi trường bệnh viện, chuẩn bị người bệnh trước mổ [15], [21]

- Hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị

Hoạt động của hội đồng thuốc có vai trò giám sát, hỗ trợ các bác sỹ trong việc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, hiệu quả cho người bệnh Sự quan tâm của lãnh đạo bệnh viện, lãnh đạo khoa phòng có tác động không nhỏ đến việc sử dụng kháng sinh của bác sỹ

Thêm vào đó, tổng quan của Gagliardi và cộng sự đã chỉ ra rằng các hướng dẫn sẽ dễ dàng được áp dụng vào thực hành hơn khi chúng có bằng chứng rõ ràng, tin cậy, khuyến cáo súc tích và có các công cụ hỗ trợ như toán đồ, bảng kiểm; linh hoạt để áp dụng vào các trường hợp cụ thể, dễ tiếp cận [12] Bên cạnh đó, việc phân chia rõ ràng vai trò của các bên liên quan, thay đổi quy trình làm việc để phù hợp với can thiệp, có đầy đủ các cơ sở vật chất hỗ trợ cũng là các yếu tố quyết định đến thành công của can thiệp [3], [29] Các chế độ giám sát và phản hồi tích cực trong các chương trình can thiệp cũng có ảnh hưởng lớn đến tuân thủ sử dụng KSDP [29] Cuối cùng, việc triển khai các can thiệp cũng phụ thuộc vào đặc điểm quản lý và chính sách của bệnh viện, như sự ủng hộ của ban lãnh đạo, sự hỗ trợ về mặt hành chính hay tài chính [30]

1.2.8 Lưu ý khi sử dụng KSDP

Không dùng kháng sinh để dự phòng cho các nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc sau mổ và những nhiễm khuẩn xảy ra trong lúc mổ

Một số nguy cơ khi sử dụng KSDP, bao gồm: dị ứng thuốc, sốc phản vệ, tiêu

chảy do kháng sinh, nhiễm khuẩn do vi khuẩn Clostridium difficile, vi khuẩn đề

kháng kháng sinh và lây truyền vi khuẩn đa kháng [15]

1.3 Vài nét về Bệnh viện Thể thao Việt Nam

Bệnh viện Thể thao Việt Nam tên tiếng anh (Vietnam Sport Hospital ) được thành lập ngày 10/05/2007 trực thuộc Cục Thể dục Thể thao là bệnh viện đầu tiên và duy nhất của nước ta, chuyên điều trị chấn thương cho vận động viên Không chỉ điều trị riêng cho vận động viện mà bệnh viện còn thực hiện khám và điều trị cả người dân không phải vận động viên bị chấn thương do nhiều nguyên nhân khác nhau, cũng như bị mắc các bệnh về cơ xương khớp Với quy mô 15 giường bệnh, 04 phòng chức năng, 12 khoa lâm sàng và cận lâm sàng Trong điều trị kháng sinh luôn là một trong những nhóm thuốc chiếm tỷ trọng lớn trong chi phí điều trị đặc biệt ở khối ngoại (chiếm từ 60- 70% tổng chi phí sử dụng thuốc) Hiện nay, các khoa khối ngoại của bệnh viện thực hiện thường quy các phẫu ngoại khoa như: Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo, rách sụn chêm, kết hợp xương Tuy kháng sinh dự phòng đóng vai trò quan trọng trong các kỹ thuật ngoại khoa nhưng chưa có nghiên cứu nào được thực hiện đánh giá việc sử dụng kháng sinh trên đối tượng này tại bệnh viện Về phía các bác sĩ điều trị còn có nhiều quan điểm trái chiều và những lo ngại về việc sử dụng KSDP trong các phẫu thuật, cũng như việc áp dụng KSDP trong phẫu thuật nội soi khớp gối là phẫu thuật sạch Đây cũng là dịch vụ kĩ thuật chủ yếu và mũi nhọn của bệnh viện

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu, thời gian, địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Bệnh án của các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật nội soi khớp gối tại Bệnh viện Thể thao Việt nam có thời gian ra viện từ 01/01/2023 - 31/07/2023

- Các bác sĩ của khoa Ngoại chấn thương và Ngoại tổng hợp của Bệnh viện Thể thao Việt Nam

a, Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh án của các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật nội soi khớp gối tại Bệnh viện Thể thao Việt Nam có thời gian ra viện từ 01/01/2023 - 31/07/2023

- Bệnh án của bệnh nhân có sử dụng kháng sinh theo đường toàn thân

b, Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh án không rõ ràng về thời điểm phẫu thuật - Bệnh án của bệnh nhân không có đủ hồ sơ - Bệnh án của bệnh nhân tử vong sau vào khoa 72 giờ

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu - Thời gian: Từ 01/01/2023 - 15/01/2024

- Địa điểm: Bệnh viện Thể thao Việt Nam

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Mô tả cắt ngang, không can thiệp thông qua hồi cứu dữ liệu bệnh án ra viện của các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong khoảng thời gian nghiên cứu (mục tiêu 1)

- Phỏng vấn các bác sỹ khoa ngoại chấn thương, khoa ngoại tổng hợp bằng bộ câu hỏi để xác định được những rào cản trong việc triển khai kháng sinh dự phòng tại Bệnh viện Thể thao Việt Nam (mục tiêu 2)

2.2.2 Cách thức lấy mẫu nghiên cứu

- Từ sổ phẫu thuật của khoa ngoại chấn thương, khoa ngoại tổng hợp chọn ra

các bệnh nhân phẫu thuật nội soi khớp gối có khoảng thời gian nằm viện phẫu thuật từ tháng 01/01/2023- 31/07/2023

- Trên danh sách các bệnh nhân có phẫu thuật nội soi khớp gối thu thập được từ sổ phẫu thuật của khoa ngoại, tiến hành tìm và điền các thông tin bệnh nhân vào

mẫu (phụ lục 1) đã được in sẵn dựa vào thông tin đã có trên bệnh án điện tử trong

phần mềm HIS của Bệnh viện - Với những chỉ số còn nghi ngờ hoặc chưa rõ ràng tiến hành đối chiếu lại bệnh án gốc để thu thập được số liệu chính xác nhất

- Dựa trên bộ câu hỏi đã được xây dựng (phụ lục 2), gặp trực tiếp từng bác sỹ

của khoa ngoại để phỏng vấn lần lượt theo bộ câu hỏi đã được xây dựng sẵn trong phiếu, tiến hành ghi chép các câu trả lời điền vào phiếu khảo sát để xác định các rào cản liên quan đến vấn đề sử dụng KSDP tại bệnh viện

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật nội soi khớp gối khớp gối tại Bệnh viện Thể thao Việt Nam từ 01/01/2023 - 31/07/2023

❖ Khảo sát đặc điểm bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nội soi khớp gối tại Bệnh viện Thể thao Việt Nam

- Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu: + Tuổi: Độ tuổi trung bình và phân bố khoảng tuổi + Giới tính: Tỷ lệ % bệnh nhân nam hay nữ

+ Tình trạng bệnh mắc kèm: Tỷ lệ % số bệnh nhân có bệnh mắc kèm trên tổng số bệnh nhân nghiên cứu

+ Lý do chỉ định phẫu thuật - Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu: + Thời gian nằm viện trước phẫu thuật: Trung bình thời gian nằm viện trước

+ Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật trung bình + Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: Trung bình thời gian nằm viện sau phẫu thuật

+ Tổng thời gian nằm viện: Trung bình thời gian nằm viện của bệnh nhân + Nhóm phẫu thuật: Tỷ lệ % bệnh nhân theo các nhóm phẫu thuật

+ Quy trình phẫu thuật: Tỷ lệ % bệnh nhân mổ cấp cứu hay mổ phiên

+ Phương pháp phẫu thuật: Tỷ lệ % bệnh nhân mổ mở hay mổ nội soi

+ Các yếu tố nguy cơ NKVM: Tỷ lệ % bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ

NKVM [2]

+ Chỉ số nguy cơ NNIS: Tỷ lệ % bệnh nhân có chỉ số nguy cơ NNIS là: 1

điểm; 2 điểm; 3 điểm [10] - Đặc điểm nhiễm khuẩn trước mổ: bệnh nhân có biểu hiện liên quan đến nhiễm khuẩn trước phẫu thuật và tỷ lệ % bệnh nhân có hội chứng SIRS

- Đặc điểm NKVM sau phẫu thuật: Số lượng, tỷ lệ bệnh nhân có các biểu hiện NKVM theo tiêu chuẩn chẩn đoán NKVM

- Tình trạng bệnh nhân ra viện: Tỷ lệ % bệnh nhân đạt hiệu quả điều trị theo các nhóm: khỏi, đỡ giảm, chuyển tuyến và nặng-tử vong

❖ Tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật nội soi khớp gối tại

khoa ngoại, Bệnh viện Thể thao Việt Nam

- Kháng sinh được sử dụng trước, trong và sau ngày phẫu thuật: Ngày phẫu thuật được quy ước là 2 giờ trước thời điểm rạch da và kéo dài 24 giờ sau khi đóng vết mổ

- Phân tích việc sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng trong mẫu nghiên cứu: Kháng sinh kiểu dự phòng được quy ước là kháng sinh sử dụng lần sau cùng trước phẫu thuật cách thời điểm rạch da trong vòng 24 giờ và kháng sinh sử dụng trong vòng 24 giờ sau khi đóng vết mổ

+ Lựa chọn kháng sinh kiểu dự phòng: Tỷ lệ % bệnh nhân sử dụng các loại kháng sinh tại các thời điểm

+ Liều dùng, đường dùng kháng sinh kiểu dự phòng: Tỷ lệ % bệnh nhân sử dụng từng kháng sinh theo liều dùng, đường dùng

+ Thời điểm đưa kháng sinh kiểu dự phòng: Tỷ lệ % bệnh nhân sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng tương ứng theo từng khoảng thời gian

+ Độ dài của đợt kháng sinh: Tổng thời gian từ khi bắt đầu sử dụng kháng sinh đến khi kết thúc sử dụng kháng sinh

- Tính phù hợp của sử dụng KSDP:

+ Tỷ lệ % bệnh nhân được đánh giá sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng phù

hợp theo từng tiêu chí: chỉ định, lựa chọn, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng,

thời gian dùng và bổ sung liều

+ Theo toàn bộ tiêu chí chung

2.3.2 Quan điểm của các bác sĩ trong việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật nội soi khớp gối tại khoa ngoại, Bệnh viện Thể thao Việt Nam

- Đặc điểm về môi trường:

+ Thiết kế của phòng phẫu thuật + Điều kiện của khu phẫu thuật + Dụng cụ phẫu thuật được khử khuẩn + Vệ sinh tay ngoại khoa tại phòng mổ + Chuẩn bị người bệnh trước mổ

+ Mức độ tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn của nhân viên y tế trong phòng phẫu thuật

- Quan điểm về vai trò của lãnh đạo đơn vị trong việc triển khai kháng sinh dự phòng:

+ Vai trò của lãnh đạo đơn vị + Vai trò của trưởng khoa ngoại + Vai trò của ban quản lý kháng sinh trong bệnh viện

- Các quan điểm khác

2.4 Đánh giá các tiêu chí và quy ước trong nghiên cứu

2.4.1 Đánh giá bệnh nhân nhiễm khuẩn trước phẫu thuật

Bệnh nhân được xem là có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật khi: - Được bác sỹ chẩn đoán nhiễm khuẩn trước phẫu thuật trong bệnh án - Có ít nhất một biểu hiện liên quan đến nhiễm khuẩn trước phẫu thuật Các biểu hiện liên quan đến nhiễm khuẩn trước phẫu thuật: tăng bạch cầu (số lượng bạch cầu ≥ 10000/mm3), có bạch cầu trong nước tiểu, có áp xe hoặc chảy dịch, thân nhiệt ≥ 38,5oC

- Bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) khi có ít nhất hai

+ Thân nhiệt ≥ 38oC hoặc ≤ 36oC+ Nhịp tim > 90 lần/phút

+ Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg+ Bạch cầu/máu > 12000/mm3 hoặc < 4000/mm3 hoặc > 10% bạch cầu non

[31]

2.4.2 Đánh giá nhiễm khuẩn sau phẫu thuật

Bệnh nhân có nhiễm khuẩn sau phẫu thuật khi: - Có các biểu hiện NKVM nông hoặc NKVM sâu, nhiễm khuẩn cơ quan/ khoang theo tiêu chuẩn chuẩn đoán NKVM của CDC [1]

- Được chẩn đoán nhiễm khuẩn xa

2.4.3 Đánh giá tính hợp lý của kháng sinh kiểu dự phòng

Tiêu chí đánh giá:

Các tiêu chí đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng bao gồm: chỉ định, lựa chọn loại, liều dùng, đường dùng, thời gian dùng và bổ sung liều Các tiêu chí này được xây dựng dựa vào hướng dẫn sử dụng KSDP của ASHP (2013) [14] Riêng tiêu chí thời điểm đưa thuốc, nhóm nghiên cứu áp dụng theo hướng dẫn dự phòng NKVM của WHO (2016) [5]

Chỉ định kháng sinh kiểu dự phòng được đánh giá là phù hợp trong trường hợp bệnh nhân có chỉ định kháng sinh tương ứng với từng loại phẫu thuật theo khuyến cáo của ASHP (2013)

Lựa chọn KSDP, tất cả các bệnh nhân phẫu thuật nội soi khớp gối ở Bệnh viện Thể thao Việt Nam đều là phẫu thuật sạch vì đều các vết thương sạch được đóng kín [1] Lựa chọn kháng sinh được đánh giá là phù hợp khi các kháng sinh kiểu dự phòng được sử dụng tuân thủ theo khuyến cáo về lựa chọn KSDP trong phẫu thuật chỉnh hình của ASHP (2013) chi tiết của khuyến cáo này được trình bày tại (phụ lục 3)

Liều dùng và đường dùng của kháng sinh kiểu dự phòng được đánh giá là phù hợp khi liều dùng và đường dùng thực tế được áp dụng theo khuyến cáo của ASHP (2013)

Bổ sung liều được đánh giá là phù hợp trong các trường hợp cần bổ sung liều theo khuyến cáo của ASHP (2013) và thực tế áp dụng đúng khuyến cáo này

Thời gian dùng kháng sinh kiểu dự phòng được đánh giá là phù hợp khi kháng sinh được ngừng trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật đối với các loại phẫu thuật sạch, sạch nhiễm và bẩn

Thời điểm dùng liều đầu của kháng sinh kiểu dự phòng được đánh giá là phù hợp khi liều này được dùng trước phẫu thuật trong vòng 120 phút trước khi rạch da [5]

Quy trình đánh giá:

Tất cả bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều được đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh theo kiểu dự phòng dựa trên bộ tiêu chí đã xây dựng ở trên Nhóm nghiên cứu tiến hành xác định tỷ lệ phù hợp của từng tiêu chí riêng và tỷ lệ tuân thủ chung Đánh giá tính phù hợp của từng tiêu chí: tỷ lệ bệnh nhân thỏa mãn tiêu chí trên tổng số bệnh nhân sử dụng KSDP Riêng tiêu chí thời gian dùng KSDP không đánh giá trên bệnh nhân có biểu hiện của nhiễm khuẩn sau phẫu thuật như sưng, nóng đỏ, đau …hoặc nhiễm khuẩn trước phẫu thuật Đánh giá tính

phù hợp chung: thực hiện qua các bước được mô tả ở hình 2.1

Bước 1: Xác định số bệnh nhân được sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng

trong mẫu nghiên cứu Trong số bệnh nhân sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng xác định số lượng (tỷ lệ %) bệnh nhân được chỉ định KSDP phù hợp

Bước 2: Các bệnh nhân được chỉ định KSDP phù hợp đưa vào đánh giá tiêu

chí thời điểm dùng thuốc phù hợp

Bước 3: Các bệnh nhân có thời điểm dùng thuốc phù hợp được đánh giá về

tiêu chí lựa chọn thuốc phù hợp

Bước 4: Các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chí lựa chọn phù hợp tiếp tục được

đánh giá liều dùng, đường dùng phù hợp

Bước 5: Bệnh nhân được dùng thuốc với liều dùng và đường dùng phù hợp

xác định sau bước 4 được đánh giá tiêu chí thời gian dùng phù hợp Số bệnh nhân còn lại sau khi đánh giá ở bước 5 là số bệnh nhân sử dụng

Hình 2.1 Quy trình đánh giá tính phù hợp chung của kháng sinh kiểu dự

Số bệnh nhân sử dụng kháng sinh “kiểu dự phòng” (%)

Số bệnh nhân có thời điểm đưa kháng sinh phù hợp (%)

Số bệnh nhân được lựa chọn loại kháng sinh phù hợp (%)

Số bệnh nhân có liều dùng kháng sinh phù hợp (%) Số bệnh nhân có đường dùng kháng sinh phù hợp (%)

Số bệnh nhân có thời gian dùng kháng sinh phù hợp (%) Số bệnh nhân được bổ sung liều phù hợp (%)

Số bệnh nhân sử dụng KSDP phù hợp chung (%)

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong khoảng thời gian từ 01/01/2023 đến 31/07/2023, có 503 bệnh án phẫu thuật tại Bệnh viện Thể thao Việt Nam, trong đó có 222 bệnh án phẫu thuật nội soi khớp gối nhưng chỉ có 219 bệnh án đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ được đưa vào nghiên cứu Quy trình lựa chọn mẫu nghiên cứu được trình bày trong Hình 3.1 dưới đây:

3.1 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật nội soi khớp gối tại Bệnh viện Thể thao Việt Nam từ 01/01/2023 - 31/07/2023

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nội khớp gối tại Bệnh viện Thể thao Việt Nam

3.1.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu được trình bày trong Bảng 3.1

503 bệnh án phẫu thuật có ngày ra viện từ 01/1/2023 đến 31/07/2023

222 bệnh án phẫu thuật nội soi

thời điểm phẫu thuật

219 bệnh án đưa vào nghiên cứu

Hình 3.1 Quy trình chọn mẫu nghiên cứu

Bảng 3 1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Đặc điểm mẫu nghiên cứu Số BN (%, N = 219)

3.1.1.2 Đăc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu:

Thời gian nằm viện trước phẫu thuật (ngày), TB±SD 1,02±0,2

Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (ngày), TB±SD 6,9±1,1 Tổng thời gian nằm viện (ngày), TB±SD 7,9±1,2

❖ Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ:

Các yếu tố nguy cơ NKVM cho nhóm phẫu thuật nội khớp gối được trình

bày trong Bảng 3.3

Bảng 3 3 Các yếu tố nguy cơ NKVM Các yếu tố nguy cơ NKVM Số BN(%) (N = 219 )

Bệnh nhân có cấy ghép vật liệu nhân tạo 169 (77,17%)

Nhận xét:

Trong số 219 bệnh nhân phẫu thuật nội soi khớp gối, có 193 bệnh nhân (88,13 %) có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ NKVM Các yếu tố nguy cơ chiếm tỷ lệ lớn gồm: 169 (77,17%) là những bệnh nhân phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo khớp gối các phẫu thuật này đều sử dụng đinh, nẹp, vít (thiết bị nhân tạo) Các yếu tố nguy cơ khác như: Béo phì (BMI ≥ 25) 22 bệnh nhân chiếm tỷ lệ (11,11 %), bệnh nhân bị bệnh đái tháo đường 6 bệnh nhân (2,74%) Theo thang điểm NNIS tất cả bệnh nhân có chỉ số NNIS = 0 vì các bệnh nhân này đều có điểm ASA< 3 vì có 26 mặc bệnh mắc kèm đều mắc bệnh nhẹ, 100% phẫu thuật sạch và thời gian phẫu thuật ngắn Không ghi nhận bệnh nhân có nhiễm khuẩn trước phẫu

3.1.1.3 Đặc điểm nhiễm khuẩn trước phẫu thuật

Bảng 3 4 Đặc điểm nhiễm khuẩn trước phẫu thuật

Có dấu hiệu liên quan đến nhiễm khuẩn Trong đó (N=29):

+ Bạch cầu/máu ngoại vi > 10.000/mm3

+ Bạch cầu/nước tiểu (+) + Có áp xe hoặc chảy dịch + Thân nhiệt > 38,5oC

12 (5,48%) 18 (8,22%) 0 (0,0%) 1 (0,46%)

Có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân:

+ Thân nhiệt ≥ 38oC hoặc ≤ 36oC + Nhịp tim > 90 lần/phút

+ Nhịp thở > 20 lần/phút + Bạch cầu/máu > 12000/mm3 hoặc < 4000/mm3

4 (1,83%)

1 (0,46%) 0 (0,0%) 158 (72,15%)

3 (1.37%)

Nhận xét

Trong 219 bệnh nhân có 29 bệnh nhân có dấu hiệu liên quan đến nhiễm trước phẫu thuật trong đó: bệnh nhân có Bạch cầu/ máu ngoại vi > 10.000/mm3 là 12 bệnh nhân (5,48%) Có bạch cầu/nước tiểu + là 18 bệnh nhân chiếm tỷ lệ (8,22%) Chỉ có 1 bệnh nhân có thân nhiệt 38,5o Đồng thời, có 4 bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, chiếm 1,83 % mẫu nghiên cứu trong đó (3 BN có đồng

thời 2 biểu hiện bạch cầu/ máu >12000 và nhip thở >20 1 bệnh nhân nhiệt độ = 36

nhịp thở 21)

3.1.1.4 Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật và tình trạng bệnh nhân ra viện

Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn sau phẫu thuật và tình trạng bệnh nhân ra viện

được trình bày trong Bảng 3.5

Bảng 3 5 Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn sau phẫu thuật và tình trạng bệnh

nhân ra viện

Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật

Tình trạng xuất viện của bệnh nhân

3.1.2 Tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật nội soi khớp gối tại khoa ngoại Bệnh viện Thể thao Việt Nam

3.1.2.1 Tỷ lệ kháng sinh được sử dụng trước, trong và sau ngày phẫu thuật

Các kháng sinh được sử dụng trước, trong và sau ngày phẫu thuật của mẫu nghiên cứu được mô tả trong hình 3.2

39.91%

0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%

Tenamid 1g(Cefotaxim)

Medacetin 1.5g(Cefuroxim )

Poltraxon 1g(Ceftriaxon)

Metronidazol500mg/100ml

Số lượng kháng sinh %

Bảng 3 6 Lựa chọn kháng sinh theo kiểu dự phòng

Nhóm kháng sinh kiểu dự phòng Trên 2h

trước rạch da

Trong ngày phẫu thuật 2h trước rạch

da

Trong phẫu thuật

Sau đóng vết mổ

3.1.2.2 Thời điểm sử dụng liều đầu của kháng sinh kiểu dự phòng

Kết quả thu được trong 219 bênh nhân thì 100% các bệnh nhân đều được tiêm kháng sinh dự phòng trong vòng 30 phút trước rạch da đúng theo hướng dẫn trong