lã thị mỹ phân tích thực trạng từ chối chi trả chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bệnh viện đa khoa tỉnh hoà bình năm 2022

Thực trạng từ chối chi trả bảo hiểm Y tế Luật Bảo hiểm Y tế quy định về quyền của tổ chức BHYT như sau: “Từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT không đúng Quy định của Luậ

TỔNG QUAN

Tổng quan về Bảo hiểm Y tế

1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm Y tế

Bảo hiểm y tế là một trong những biện pháp hiệu quả nhất giúp đỡ mọi người khi gặp rủi ro về sức khỏe, để chi trả phần nào chi phí KCB giúp ổn định đời sống góp phần bảo đảm an toàn xã hội BHYT là một trong 9 nội dung của BHXH được quy định trong Công ước 102 ngày 28/6/1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH [3] Khái niệm BHYT, theo Từ điển bách khoa Việt Nam xuất bản năm 1995,

Bảo hiểm y tế do Nhà nước tổ chức và quản lý, nhằm kêu gọi sự đóng góp từ cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để bảo vệ sức khỏe, khám và chữa bệnh cho người dân.

Theo Luật BHYT số 25/2008/QH12 được Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008: BHYT là hình thức Bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo Quy định của Luật này [5]

Theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 46/2014/QH13: BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện [6]

Tóm lại, BHYT là hình thức huy động nguồn lực tài chính của cộng đồng, dưới sự tổ chức và bảo hộ của Nhà nước, thực hiện nguyên lý chia sẻ rủi ro, lấy tài chính từ đóng góp của số đông người khỏe mạnh, bù đắp, trợ giúp thanh toán viện phí cho số ít người tham gia không may rủi ro đau ốm, đi khám chữa bệnh

1.1.2 Đặc điểm của Bảo hiểm Y tế

Bảo hiểm Y tế có những đặc điểm sau:

Thứ nhất, đây là một chính sách xã hội có đối tượng rất rộng, rất đa dạng, diện bao phủ lớn, cho nên nó phải được Luật hoá;

Thứ hai, BHYT hoạt động không vì mục tiêu lợi nhuận;

4 Thứ ba, BHYT luôn thể hiện rõ tính kinh tế, tính xã hội, tính nhân đạo và nhân văn cao cả;

Thứ tư, nguồn lực tài chính đáp ứng nhu cầu của chính sách BHYT luôn gặp phải những khó khăn phức tạp do đối tượng đông, diện bao phủ rộng, giá cả các DVKT lại có xu hướng ngày càng gia tăng;

Thứ năm, việc xây dựng chính sách và tổ chức triển khai thực hiện chính sách BHYT ở các nước khác nhau là khác nhau

1.1.3 Vai trò của Bảo hiểm Y tế

Lịch sử hình thành và phát triển của BHYT cho thấy từ lâu BHYT đã có vai trò quan trọng trong đời sống xã hội, dần trở thành một bộ phận không thể thiếu trong hệ thống chính sách an sinh xã hội BHYT được coi là một cơ chế tài chính Y tế hiệu quả trong vấn đề quản lý chi tiêu Y tế, là công cụ chủ yếu nhằm đạt được các mục tiêu của chính sách Y tế Vai trò của BHYT được thể hiện ở các điểm sau:

- Quỹ BHYT đảm bảo quyền lợi về chăm sóc Y tế và nâng cao chất lượng KCB cho người tham gia BHYT khi họ không may bị ốm đau bệnh tật;

- Người tham gia BHYT được cộng đồng chia sẻ gánh nặng tài chính cá nhân khi sử dụng DVKT;

- BHYT góp phần giảm thiểu gánh nặng cho ngân sách Nhà nước, tạo ra và đảm bảo nguồn tài chính ổn định cho công tác chăm sóc sức khỏe;

- BHYT góp phần thực hiện công bằng xã hội trong lĩnh vực Y tế và tái phân phối thu nhập giữa mọi người;

BHYT đóng vai trò quan trọng trong việc tăng cường sự gắn kết xã hội và tinh thần tương thân tương ái trong cộng đồng Bằng cách chia sẻ rủi ro về tài chính khi bệnh tật xảy ra, BHYT giúp giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước Ngoài ra, BHYT còn thúc đẩy đổi mới cơ chế quản lý, nâng cao chất lượng và công bằng trong khám chữa bệnh, góp phần cải thiện sức khỏe và phúc lợi của người dân.

1.1.4 Các phương thức thanh toán chi phí Bảo hiểm Y tế

*Căn cứ quy định chi trả chi phí KCB BHYT: căn cứ theo Luật BHYT,

5 Thông tư và Quyết định của Bộ Y tế, BHXHVN và các ban ngành liên quan đến chi trả BHYT:

- Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 [5], được sửa đổi, bổ sung bởi Luật số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014 của Quốc hội sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, có hiệu lực kể từ ngày 01/01/2015 [6];

- Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của BHXH Việt Nam về ban hành Quy trình giám định BHYT [7];

- Thông tư số 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ Y tế về ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT [8];

- Thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17/03/2015 của Bộ Y tế về ban hành danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế [9];

Thông tư 39/2018/TT-BYT-BTC, ban hành ngày 30/11/2018, quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc Thông tư cũng hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp cụ thể.

- Thông tư số 13/2020/TT-BYT ngày 22/06/2020 của Bộ Y tế về sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 35/2016/TT-BYT ngày 28/9/2016 của bộ trưởng

Bộ Y tế ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT [11];

- Thông tư số 50/2014/TT-BYT ngày 26/12/2014 của Bộ Y tế về Quy định việc phân loại phẫu thuật, thủ thuật và định mức nhân lực trong từng ca phẫu thuật, thủ thuật [12]

Cơ cấu chi phí khám chữa bệnh từ quỹ Bảo hiểm Y tế

1.2.1 Cơ cấu chi phí khám chữa bệnh tại Việt Nam

Những năm gần đây, chính sách BHYT đã tạo nên nhiều chuyển biến đáng kể về cơ chế, chính sách tài chính y tế Song song đó, BHYT cũng ảnh hưởng toàn diện đến quá trình khám chữa bệnh và sử dụng thuốc tại các cơ sở y tế trên cả nước Chính sách BHYT được hoàn thiện dần về hệ thống tổ chức và chính sách, giúp nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT Đồng thời, quá trình kiểm tra, giám sát chi phí khám chữa bệnh và sử dụng thuốc BHYT cũng chặt chẽ hơn, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT được bảo vệ tốt hơn.

Các chi phí KCB BHYT, chi phí DVKT trong KCB thường chiếm tỷ trọng lớn nhất, chiếm 54% đến khoảng 57%, thuốc sử dụng chiếm khoảng 34% - 35% Theo thống kê của BHXH Việt Nam, tỷ lệ này đã giảm nhưng chi phí thuốc BHYT vẫn chiếm tỷ trọng cao trong tổng chi Hoà Bình có trên 838 nghìn người tham BHYT, phấn đấu đến hết năm 2025 đạt ít nhất trên 95,2% dân số tham gia [13] Công tác KCB BHYT tốt hơn Trong các chi phí BHYT thì chi phí DVKT luôn chiếm tỷ lệ cao nhất từ 51% đến khoảng 54%, tiếp theo là thuốc chiếm tỷ lệ từ 42% đến 43%, còn lại là Vật tư y tế chiếm từ 3% đến 5% Theo thống kê của

8 BHXH tỉnh Hoà Bình tỷ lệ thuốc vẫn chiếm tỷ lệ cao trong tổng chi KCB BHYT

Bảng 1.1 Chi phí KCB BHYT tại tỉnh Hoà Bình từ năm 2019 đến năm 2022

Vật tư y tế Thuốc Dịch vụ kỹ thuật

Hình 1.1 Chi phí KCB BHYT tại tỉnh Hoà Bình từ năm 2019 đến năm 2022

Chi phí KCB BHYT tại tỉnh Hoà Bình

Tổng chi DVKT Thuốc VTYT

Thực trạng từ chối chi trả chi phí KCB BHYT tại CSKCB

1.3.1 Thực trạng từ chối chi trả bảo hiểm Y tế

Luật Bảo hiểm Y tế quy định về quyền của tổ chức BHYT như sau: “Từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT không đúng Quy định của Luật này hoặc không đúng với nội dung hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT” [6]:

Khái niệm từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT là loại bỏ những khoản chi phí sai chế độ, sai mục đích, sai quy định ra khỏi báo cáo quyết toán (đề nghị thanh toán) BHYT của CSKCB;

Qua quá trình giám định định kỳ và đột xuất của cơ quan BHXH, cũng như công tác thanh tra, kiểm tra liên ngành, đã phát hiện nhiều sai sót trong các CSKCB, vi phạm các Quy định trong KCB BHYT, dẫn đến tình trạng thất thoát, lãng phí nguồn quỹ BHYT.

1.3.2 Các nguyên nhân, vấn đề từ chối chi trả Bảo hiểm Y tế

Công tác giám định và thanh toán chi phí KCB không ngừng được đổi mới, nâng cao về chất lượng, đã kết hợp phương pháp giám định: giám định chuyên đề, giám định điện tử kết hợp với giám định trên hồ sơ bệnh án, giám định tập trung theo nhóm Hàng quý ban hành kế hoạch giám định tập trung tại các đơn vị do BHXH tỉnh quản lý, đối với các cơ sở tuyến huyện, cơ quan BHXH huyện chủ động thường trực giám định tại đơn vị;

Có ba nhóm nguyên nhân dẫn đến việc từ chối chi trả: (1) sai sót về thủ tục hành chính, (2) sai sót về chuyên môn và (3) các nguyên nhân khác.

Một số sai sót dẫn đến từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT thường gặp:

- Thông tin trên thẻ BHYT của người bệnh ghi tại biểu thanh toán không có trong cơ sở dữ liệu thẻ BHYT đã được cơ quan BHXH cung cấp cho cơ sở KCB;

- Thuốc, DVKT ngoài danh mục hoặc không đủ điều kiện thanh toán theo Quy định của Bộ Y tế;

- Thuốc không có trong kết quả trúng thầu hoặc mua sắm bằng các hình thức hợp pháp khác hoặc đã kết cấu trong giá DVKT;

- Chứng từ đề nghị thanh toán không phù hợp như sai giá, sai tên, sai quyết

- Thuốc, DVKT được chỉ định điều trị, thực hiện bởi người không đủ điều kiện theo Quy định;

- Tỷ lệ thanh toán thuốc, DVKT không đúng Quy định về quyền lợi được hưởng theo nhóm đối tượng tham gia BHYT;

- Thống kê số lượng DVKT, ngày giường bệnh cao hơn mức tối đa mà các khoa phòng có thể thực hiện;

- Chỉ định các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật thủ thuật không phù hợp với chẩn đoán, tình trạng bệnh, tuổi, giới tính của người bệnh; không đúng theo các Quy trình và văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế;

- Thanh toán trùng lặp chi phí giữa các hồ sơ trong cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Bác sỹ chỉ định thuốc, DVKT có thời gian làm thêm giờ vượt quá 200 giờ theo Quy định của Bộ Luật Lao động năm 2012

+ Kết quả nghiên cứu của Lê Công Nguyên về phân tích kết quả từ chối chi trả BHYT chi phí thuốc và dịch vụ kỹ thuật tại trung tâm y tế huyện Ea Kar tỉnh Đắk Lăk năm 2021 [15] cho thấy: nhóm Thuốc là nhóm bị từ chối thanh toán nhiều nhất (38,5%), đứng thứ hai là nhóm Xét nghiệm (24,2%), nhóm DVKT thủ thuật phẫu thuật - CĐHA đứng thứ ba về tỷ lệ bị từ chối chi trả, nhóm chi phí Giường chiếm 20,3%, tỷ lệ từ chối chi trả nhóm Công khám thấp nhất 0,38%

Bảng 1.2 Các nhóm chi phí KCB bị từ chối thanh toán tại Trung tâm y tế

Huyện Ea Kar tỉnh Đắk Lắk năm 2021

STT Nội dung Số lượt Tỷ lệ SL

+ Tại kết quả nghiên cứu của Lê Thị Thanh Thuỷ về "Khảo sát thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị do BHYT chi trả tại Bệnh viện tâm thần Trung Ương 2 năm 2020" 16] cho thấy nhóm thuốc bị từ chối với tỷ lệ cao nhất, chiếm 84,2% so với tổng số chi phí bị từ chối, mà nguyên nhân chính là do thuốc được dùng để điều trị được nhập về khi gói thầu thuốc đã hết thời gian hiệu lực các nguyên nhân bị từ chối của nhóm này phần lớn là do sai sót về thủ tục hành chính

Bảng 1.3 Tỷ lệ chi phí điều trị bị từ chối thanh toán theo từng nhóm chi phí của Bệnh viện tâm thần Trung Ương 2 năm 2020

STT Nhóm chi phí Chi phí từ chối thanh toán

2 Chi phí thủ tục hành chính 11.369 12,6

Theo nghiên cứu của Lương Thị Thu Hà tại Bệnh viện Thể Thao Việt Nam năm 2017, tổng chi phí khám chữa bệnh (KCB) đề nghị thanh toán là 44.032,11 triệu đồng, trong đó có 869,351 triệu đồng bị từ chối thanh toán, chiếm 3,1% tổng chi phí KCB bảo hiểm y tế (BHYT) đề nghị thanh toán Nhóm thuốc là nhóm bị từ chối thanh toán cao nhất.

12 nhất với 781,8 triệu đồng, chiếm 89,93% trong tổng số chi phí bị từ chối Chi phí tiếp đó là các chi phí khác chiếm 5,36%, xét nghiệm chiếm 2,05%, chi phí khám và DVKT có tỷ tệ chi phí từ chối thấp hơn [17]

Bảng 1.4 Các nhóm chi phí KCB bị từ chối thanh toán tại BV Thể thao Việt

STT Nhóm chi phí Chi phí từ chối thanh toán

4 Chi phí dịch vụ kỹ thuật 11,172 1,29

+ Kết quả nghiên cứu của Đoàn Văn Nghĩa về phân tích thực trạng thanh toán Bảo hiểm Y tế tại bệnh viện đa khoa khu vực Thủ Đức năm 2020 [18] Nghiên cứu này đã chỉ ra kết quả nghiên cứu có tới 8 nhóm chi phí bị từ chối thanh toán BHYT là: Chi phí khám bênh; Chi phí xét nghiệm; Chi phí CĐHA, thăm dò chức năng; Chi phí TTPT; Chi phí VTYT; Chi phí thuốc; Chi phí vận chuyển; Chi phí giường bệnh Tại đơn vị này chi phí bị từ chối cao cũng tập ở các nhóm Thuốc, DVKT

Bảng 1.5 Các nhóm chi phí KCB bị từ chối thanh toán tại BVĐK khu vực

Thủ Đức năm 2020 Đơn vị tính:1000VND

Tổng chi phí đề nghị thanh toán

Chi phí thanh toán Chi phí từ chối thanh toán

Kết quả này có phần tương đồng với BVĐK tỉnh Hòa Bình: về các nhóm chi phí bị từ chối thanh toán BHYT, quy mô giường bệnh của đơn vị Giống như một số CSKCB khác, tại BVĐK khu vực Thủ Đức có nhóm thuốc là nhóm chi phí bị từ chối cao hơn, sau đó là nhóm PT,TT Nhóm CĐHA, TDCNS cũng đứng thứ hai về chi phí bị từ chối

* Tỷ lệ chi phí KCB bị BHYT từ chối chi trả tại một số CSKCB:

Bảng 1.6 Chi phí KCB bị từ chối chi trả của một số CSKCB

TT Tên CSKCB Tổng chi phí đề nghị thanh toán (Trđ)

CP bị từ chối (Trđ)

1 Trung tâm y tế Ea Kar, Đắk Lăk năm 2021 27.692,0 132,7 0,48

2 Bệnh viện tâm thần TW

3 Bệnh viện đa khoa khu vực Thủ Đức năm 2020 252.989,0 3.134,6 1,24

14 Trong bảng 1.6 ta thấy Bệnh viện tâm thần TW 2 năm 2020 có tỷ lệ chi phí bị từ chối là 1,91% so với tổng số chi phí đề nghị thanh toán, BVĐK khu vực Thủ Đức năm 2020 có tỷ lệ chi phí bị từ chối là 1,24% so với tổng số chi phí đề nghị thanh toán, TTYT Ea Kar, Đắk Lăk năm 2021 có tỷ lệ chi phí bị từ chối 0,48% so với tổng số chi phí đề nghị thanh toán

* Tỷ lệ chi phí thuốc bị BHYT từ chối ci trả tại một số CSKCB như sau:

Bảng 1.7 Chi phí nhóm Thuốc bị từ chối chi trả của một số CSKCB

Chi phí thuốc bị từ chối (Trđ)

Tỷ lệ CP thuốc bị từ chối/ tổng Cp KCB bị từ chối

1 Trung tâm y tế Ea Kar, Đắk Lăk năm 2021 51,10 38,50

2 Bệnh viện Thể thao Việt

3 Bệnh viện tâm thần TW 2 năm 2020 75,88 84,20

4 Bệnh viện đa khoa khu vực Thủ Đức năm 2020 1060,29 32,82

Nhìn vào bảng trên ta dễ dàng thấy chi phí thuốc bị từ chối chiếm tỷ lệ cao đối với hầu hết các CSKCB, đặc biệt là các CSKCB sử dụng nhiều thuốc nội khoa, đây cũng là vấn đề của BVĐK tỉnh Hoà Bình đang trăn trở

* Tỷ lệ chi phí phẫu thuật, thủ thuật bị từ chối tại một số cơ sở KCB

Bảng 1.8 Chi phí phẫu thuật, thủ thuật bị từ chối chi trả của một số CSKCB

Tổng CP bị từ chối (Trđ)

Chi phí PTTT bị từ chối (Trđ)

CP PTTT bị từ chối

1 Trung tâm y tế Ea Kar, Đắc

2 Bệnh viện Thể thao Việt Nam năm 2017 869,35 11,00 1,27

3 Bệnh viện đa khoa khu vực

Giới thiệu về Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hoà Bình

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hoà Bình thực hiện chức năng, nhiệm vụ theo Quyết định số 2325/QĐ-SYT ngày 28/09/2020 của Sở Y tế tỉnh Hòa Bình về việc quy định chức năng, nhiệm vụ, tổ chức bộ máy của BVĐK tỉnh Hòa Bình BVĐK tỉnh Hòa Bình là đơn vị sự nghiệp công lập, hoạt động theo cơ chế tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính, loại hình tự bảo đảm chi thường xuyên (thuộc nhóm II theo phân loại tại Nghị định số 85/2012/NĐ-CP ngày 15/10/2012 của Chính phủ)

Với vai trò là đơn vị y tế đứng đầu của tỉnh Hòa Bình, quy mô 820 giường bệnh kế hoạch, qua hơn 60 năm xây dựng và phát triển đã có nhiều đóng góp to lớn trong sự nghiệp bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân, với phương châm "Tất cả hướng tới sự hài lòng của người bệnh”, trong thời gian qua Bệnh viện đã và đang là địa chỉ khám, chữa bệnh tin cậy của nhân dân trong tỉnh và các vùng lân cận

Trong năm 2022, Bệnh viện đã khám và điều trị được 608.663 lượt bệnh nhân với 22 nhóm bệnh Chi tiết trong Bảng 1.9 như sau:

Bảng 1.9 Mô hình bệnh tật của BVĐK tỉnh Hoà Bình năm 2022

TT Tên bệnh/nhóm bệnh Mã

Ngoại trú Nội trú Tổng

1 Bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng A00-B99 8.896 6.348 15.244

Bệnh máu, cơ quan tạo máu và các rối loạn liên quan đến cơ chế miễn dịch

4 Bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hóa E00-E90 44.218 25.949 70.167

5 Rối loạn tâm thần và hành vi F00-F99 2.895 4.145 7.040

7 Bệnh mắt và phần phụ H00-H59 17.025 6.661 23.686

8 Bệnh của tai và xương chũm H60-H95 11.843 7.220 19.063

12 Bệnh của da và tổ chức dưới da L00-L99 4.341 2.302 6.643

13 Bệnh hệ cơ, xương khớp và mô liên kết M00-M99 15.874 15.170 31.044

14 Bệnh hệ sinh dục, tiết niệu N00-N99 14.885 17.876 32.761

15 Thai nghén, sinh đẻ và hậu sản O00-O99 2.034 5.906 7.940

16 Một số bệnh lý khởi phát trong thời kỳ chu sinh P00-P96 1.281 1.036 2.317

17 Dị tật bẩm sinh, biến dạng và bất thường về nhiễm sắc thể Q00-Q99 918 1.188 2.106

Các triệu chứng, dấu hiệu và những bất thường lâm sàng, cận lâm sàng chưa được phân loại ở nơi khác

Vết thương, ngộ độc và hậu quả của một số nguyên nhân từ bên ngoài

20 Các nguyên nhân từ bên ngoài của bệnh tật và tử vong V01-Y98 106 119 225

Các yếu tố liên quan đến tình trạng sức khỏe và tìm kiếm dịch vụ y tế

22 Mã phục vụ mục đích đặc biệt U00-U99 2.466 3.547 6.013

Chức năng, nhiệm vụ và cơ cấu tổ chức của BVĐK tỉnh Hoà Bình

1.5.1 Chức năng của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hoà Bình

Bệnh viện đa khoa tỉnh là bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y tế Hòa Bình có trách nhiệm khám bệnh, chữa bệnh cho nhân dân tỉnh Hòa Bình và một số huyện của các tỉnh lân cận, giáp danh với thành phố Hòa Bình Bệnh viện có đội ngũ cán bộ y tế có trình độ chuyên môn kỹ thuật cao, được trang bị hiện đại, có các chuyên khoa sâu, cơ sở hạ tầng phù hợp

1.5.2 Nhiệm vụ của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hoà Bình

Bệnh viện thực hiện chức năng, nhiệm vụ theo Quyết định số 2325/QĐ-SYT ngày 28/09/2020 của Sở Y tế tỉnh Hòa Bình về việc quy định chức năng, nhiệm vụ, tổ chức bộ máy của Bệnh viện tỉnh Hòa Bình

1.5.3 Cơ cấu tổ chức của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hoà Bình:

- Tổng số người làm việc hiện có tính đến ngày 30/6/2023: 809 người, trong đó có 794 viên chức; 59 hợp đồng lao động

+ Ban giám đốc gồm Giám đốc và 03 Phó Giám đốc;

+ Các khoa, phòng gồm 44 Khoa, phòng (trong đó có: 10 phòng chức năng và 34 khoa chuyên môn)

* Các phòng chuyên môn, nghiệp vụ: 10 phòng, gồm:

+ Phòng Tổ chức Cán bộ

+ Phòng Kế hoạch tổng hợp

+ Phòng Tài chính kế toán

+ Phòng Vật tư - Thiết bị y tế

+ Phòng Công tác xã hội

+ Phòng Quản lý chất lượng + Phòng Hành chính quản trị + Phòng Công nghệ thông tin + Phòng Đào tạo, Chỉ đạo tuyến và nghiên cứu khoa học

- Các khoa lâm sàng và cận lâm sàng

* Các khoa lâm sàng: 26 khoa, gồm:

+ Khoa Hồi sức cấp cứu

+ Khoa Hồi sức tích cực 1

+ Khoa Hồi sức tích cực 2

+ Khoa Ngoại tiết niệu & Nam học

+ Khoa Chấn thương chỉnh hình + Khoa Phụ sản

+ Khoa Phẫu thuật Gây mê hồi sức + Khoa Da liễu

+ Khoa Vật lý trị liệu - PHCN + Khoa Y, dược học cổ truyền + Khoa Nội Hô hấp - Lao + Khoa Truyền nhiễm + Khoa Nhi

+ Khoa Mắt + Khoa Răng, hàm, mặt + Khoa Tai, mũi, họng

* Các khoa cận lâm sàng: 08 khoa, gồm:

+ Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn

+ Khoa Giải phẫu bệnh + Khoa Chẩn đoán hình ảnh + Khoa Dinh dưỡng

Tính cấp thiết của đề tài

Báo cáo kết quả giám định trong 03 năm liên tiếp, số tiền BHXH tỉnh Hòa Bình từ chối chi trả chi phí KCB BHYT cho đơn vị là 11,496 tỷ đồng, trong đó: năm 2019 là 2,669 tỷ đồng, năm 2020 là 4,607 tỷ đồng, năm 2021 là 1,967 tỷ đồng, năm 2022 là 2,253 tỷ đồng Nguyên nhân chủ yếu là còn sai sót về thủ tục hành chính, chuyên môn và các sai sót khác: việc chỉ định thuốc không đúng theo Thông tư của Bộ Y tế; Thống kê dịch vụ kỹ thuật đã nằm trong cơ cấu của dịch vụ kỹ thuật khác; áp mã dịch vụ kỹ thuật, thủ thuật chưa đúng; xét nghiệm chưa đúng kỹ thuật được thực hiện tại đơn vị, chỉ định xét nghiệm chưa phù hợp do lỗi chỉ định của bác sỹ; thiếu chữ ký của bác sỹ chỉ định, người duyệt chỉ định, chữ ký thực hiện y lệnh, chăm sóc, và công khai chỉ định dịch vụ kỹ thuật không đúng theo Quy trình chuyên môn kỹ thuật của Bộ Y tế ban hành; thanh toán ngày giường điều trị nội trú không phù hợp với tình trạng bệnh; còn sai sót về thủ tục hành chính

Trong bối cảnh bệnh viện có quyền tự chủ, tình trạng chỉ định dịch vụ kỹ thuật (DVKT) không cần thiết để tăng nguồn thu của bệnh viện trở nên phổ biến Tuy nhiên, vẫn có những sai sót trong quá trình thanh toán DVKT Vì vậy, việc phân tích chi phí DVKT, thuốc và vật tư y tế (VTYT) từ chối chi trả là vô cùng cần thiết trong giai đoạn hiện nay.

Với những lý do trên, để giúp Ban lãnh đạo bệnh viện nắm được thực trạng, nguyên nhân việc từ chối chi phí KCB BHYT tại bệnh viện Từ đó, bệnh viện có giải pháp hạn chế, khắc phục, giảm thiểu các chi phí KCB BHYT bị từ chối chi trả ở mức thấp nhất, đảm bảo quyền lợi của người bệnh, kinh phí hoạt động và phát triển của đơn vị, nâng cao đời sống của cán bộ nhân viên của đơn vị Tuy nhiên từ trước đến nay chưa có một đề tài nào đánh giá về thực trạng các chi phí bị từ chối tại cơ sở, do vậy việc tiến hành nghiên cứu là hết sức cấp thiết

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu của đề tài là các chi phí về VTYT, thuốc, DVKT đã bị BHXH từ chối chi trả trong năm 2022 tại BVĐK tỉnh Hoà Bình

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01/2022 đến tháng 12/2022

- Thời gian thực hiện: 03/10/2023 đến 02/02/2024

- Địa điểm nghiên cứu: Trường Đại học Dược Hà Nội, BVĐK tỉnh Hoà Bình.

Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang (hồi cứu số liệu hồi cứu từ các biên bản giám định, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT trong thời gian nghiên cứu: tháng 1/2022 đến hết tháng 12/2022)

Các DVKT, thuốc, VTYT bị từ chối thanh toán trên hồ sơ bệnh án ngoại trú - nội trú thông qua mẫu số 19/BHYT (thống kê VTYT thanh toán BHYT, mẫu số 20/BHYT (thống kê thuốc thanh toán BHYT), mẫu số 21/BHYT (thống kê DVKT thanh toán BHYT) của BVĐK tỉnh Hoà Bình đề nghị thanh toán với cơ quan BHXH tỉnh năm 2022 Theo số liệu của cơ quan BHXH tỉnh số hồ sơ bị từ chối thanh toán năm 2022 là 3300 hồ sơ và tổng số lượt bị từ chối thanh toán BHYT bao gồm VTYT, thuốc, DVKT là 8138 lượt

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Hồi cứu số liệu và nguyên nhân dẫn đến từ chối chi trả chi phí KCB từ các biên bản giám định, thanh quyết toán chi phí KCB hàng quý; biên bản giám định các chuyên đề giữa BVĐK tỉnh Hoà Bình với BHXH tỉnh Hòa Bình năm 2022

Các nguyên nhân dẫn đến từ chối chi trả chi phí KCB:

- Các nguyên nhân thuộc về thủ tục hành chính

- Các nguyên nhân chuyên môn

2.2.4 Các biến số nghiên cứu

Các biến số nghiên cứu được thể hiện trong bảng dưới đây:

Mục tiêu 1: Mô tả cơ cấu từ chối chi trả chi phí KCB BHYT tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hoà Bình năm 2022

Bảng 2.10 Các biến số nghiên cứu mục tiêu 1

STT Tên biến Định nghĩa và giá trị biến Phân loại biến

Các chi phí khám, chữa bệnh trong

Là chi phí KCB đã được thực hiện tại bệnh viện, bao gồm: Chi phí thuốc, Chi phí VTYT, Chi phí DVKT trong 3 năm gần đây

Cơ sở dữ liệu BHYT

Các chi phí khám, chữa bệnh đề nghị thanh toán và chi phí KCB bị từ chối thanh toán

Là chi phí KCB đã được thực hiện tại bệnh viện và chi phí KCB bị BHYT từ chối chi trả: Chi phí thuốc, Chi phí VTYT, Chi phí DVKT

Chi phí thuốc bị từ chối chi trả

Chi phí thuốc trong điều trị nội và ngoại trú không được BHYT chi trả gồm có: thuốc hóa dược, máu, thuốc dược liệu, oxy khí thở, thuốc cố truyền.

VTYT bị từ chối chi trả

Là chi phí VTYT đã sử dụng cho điều trị nội trú, ngoại trú bị BHYT từ chối chi trả

Chi phí dịch vụ kỹ thuật bị từ chối chi trả

Là chi phí DVKT đã thực hiện trong điều trị nội trú, ngoại trú bị BHYT từ chối chi trả

STT Tên biến Định nghĩa và giá trị biến Phân loại biến

Chi phí xét nghiệm bị từ chối chi trả

Là chi phí các xét nghiệm đã thực hiện trong điều trị nội trú, ngoại trú bị BHYT từ chối chi trả

CĐHA bị từ chối chi trả

Là chi phí các dịch vụ CĐHA đã được thực hiện trong điều trị nội trú, ngoại trú bị BHYT từ chối chi trả

Chi phí phẫu thuật bị từ chối chi trả

Là chi phí các dịch vụ phẫu thuật đã thực hiện trong điều trị nội trú bị BHYT từ chối chi trả

Chi phí thủ thuật bị từ chối chi trả

Là chi phí các dịch vụ thủ thuật đã thực hiện trong điều trị nội trú, ngoại trú bị BHYT từ chối chi trả

Chi phí giường bệnh bị từ chối chi trả

Là chi phí giường bệnh đã thực hiện trong điều trị nội trú bị BHYT từ chối chi trả

Chi phí công khám bị từ chối chi trả

Là chi phí công khám đã thực hiện trong điều trị nội trú, ngoại trú bị BHYT từ chối chi trả

Chi phí theo dõi chức năng sống bị từ chối chi trả

Là chi phí theo dõi chức năng sống đã thực hiện trong điều trị nội trú, ngoại trú bị BHYT từ chối chi trả

Mục tiêu 2: Phân tích nguyên nhân từ chối chi trả chi phí KCB BHYT tại

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hoà Bình năm 2022

Bảng 2.11 Các biến số nghiên cứu mục tiêu 2

STT Tên biến Định nghĩa/ giá trị biến

Nguyên nhân từ chối chi trả các chi phí KCB đã thực hiện của đơn vị

Là những sai sót về thủ tục hành chính về chuyên môn, và các sai sót khác dẫn tới từ chối chi trả chi phí KCB (Thuốc, VTYT, DVKT) của đơn vị

GĐ BHYT từng quý và

Nguyên nhân chi phí thuốc bị từ chối chi trả

Là những sai sót trong quá trình KCB, quá trình thanh toán có liên quan đến sử dụng thuốc của đơn vị

Nguyên nhân chi phí VTYT bị từ chối thanh toán

Là những sai sót trong quá trình KCB, quá trình thanh toán có liên quan đến sử dụng VTYT của đơn vị

Nguyên nhân chi phí xét nghiệm bị từ chối thanh toán

Là những sai sót trong quá trình KCB, quá trình thanh toán có liên quan đến các xét nghiệm của đơn vị

Nguyên nhân chi phí chẩn đoán hình ảnh bị từ chối chi trả

Là những sai sót trong quá trình KCB, quá trình thanh toán có liên quan đến các dịch vụ CĐHA của đơn vị

STT Tên biến Định nghĩa/ giá trị biến

Nguyên nhân chi phí phẫu thuật bị từ chối chi trả

Là những sai sót trong quá trình KCB, quá trình thanh toán có liên quan đến các dịch vụ phẫu thuật của đơn vị

Nguyên nhân chi phí thủ thuật bị từ chối chi trả

Là những sai sót trong quá trình KCB, quá trình thanh toán có liên quan đến các dịch vụ thủ thuật của đơn vị

Nguyên nhân chi phí công khám bị từ chối chi trả

Là những sai sót trong quá trình KCB, quá trình thanh toán có liên quan đến công khám của đơn vị

Nguyên nhân chi phí ngày giường bị từ chối chi trả

Là những sai sót trong quá trình KCB, quá trình thanh toán có liên quan đến ngày giường của đơn vị

Nguyên nhân chi phí theo dõi chức năng sống bị từ chối chi trả

Là những sai sót trong quá trình KCB, quá trình thanh toán có liên quan đến dịch vụ TDCNS của đơn vị

Xử lý và phân tích số liệu

- Sắp xếp số liệu theo mục đích phân tích;

- Phần mềm nhập liệu: Microsoft Excel 2016

- So sánh, mô hình hóa dưới dạng bảng

- Số liệu liên quan đến cơ cấu VTYT, thuốc, DVKT sử dụng được phân tích theo các chỉ số:

+ Giá trị sử dụng (GTSD): là giá trị tiền VTYT, thuốc, DVKT được sử dụng; + Số lượt: Là số lần lượt VTYT, thuốc, DVKT tính cho từng nhóm

- Các phương pháp phân tích:

+ Phương pháp tính tỷ trọng: Là phương pháp tính toán tỷ lệ phần trăm của giá trị số liệu của một hay một nhóm đối tượng số liệu nghiên cứu trên tổng số;

+ Phương pháp mô hình hóa, đồ thị, biểu đồ: Minh họa các yếu tố cần phân tích dưới dạng bảng, mô hình, đồ thị.

Trình bày kết quả nghiên cứu

Kết quả được trình bày dưới dạng bảng, biểu đồ, trên Microsoft word, Excel

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Cơ cấu chi phí KCB bị từ chối chi trả tại BVĐK tỉnh Hoà Bình năm 2022

3.1.1 Cơ cấu chi phí KCB tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hoà Bình Đối với công tác KCB, BVĐK tỉnh Hoà Bình đã cập nhật nhiều tiến bộ kỹ thuật y học mới bắt kịp với sự phát triển của các tỉnh bạn, một số DVKT cao đã được thực hiện thành công tại đơn vị, hiện đã có một số đơn nguyên điều trị đặc biệt đang hoạt động Chi phí KCB như sau: DVKT chiếm tỷ lệ từ 54-58% cao nhất trong tổng số chi chí, đi cùng với DVKT là chi phí về thuốc- VTYT chiếm từ 34-36% Chi phí VTYT chiếm tỉ lệ thấp hơn từ 7-16% Riêng năm 2020 do tình hình dịch bệnh Covid diễn biến phức tạp và nghiêm trọng, DVKT được thực hiện ít hơn các năm, thay vào đó chi phí công tác phòng chống dịch tăng lên, vì vậy cơ cấu về chi phi KCB năm 2020 có thay đổi: Chi phí về DVKT giảm khoảng 6-10% và chi phí VTYT tăng 6-9%

Hình 3.1 Chi phí KCB BHYT tại BVĐK tỉnh Hoà Bình từ năm 2019-2022

Chi phí KCB BHYT tại Bệnh viện ĐK tỉnh Hoà Bình

Tổng chi Dịch vụ kỹ thuật Thuốc vật tư y tế

3.1.2 Tỷ lệ thanh toán và từ chối thanh toán theo nhóm chi phí KCB BHYT năm 2022

Bảng 3.12 Tỷ lệ thanh toán và từ chối thanh toán

Tổng CP đề nghị thanh toán (nghìn đồng)

Chi phí được chấp nhận TT

Chi phí bị từ chối TT

9 Theo dõi chức năng sống 27.728.381 27.681.092 99,83 47.290 0,17

Nhận xét: Nhìn vào bảng số liệu cho thấy nhóm có chi phí bị từ chối nhiều nhất là nhóm thuốc, lần lượt sau đó là nhóm phẫu thuật, thủ thuật và nhóm xét nghiệm Thuốc, phẫu thuật và thủ thuật có chi phí từ chối cao gấp 4-10 lần so với các nhóm chi phí còn lại Tỷ lệ chi phí nhóm thuốc mặc dù thấp nhưng số chi phí bị từ chối lại thuộc nhóm cao tương đương với nhóm phẫu thuật, thủ thuật Nhóm có chi phí từ chối thấp là nhóm TDCNS, nhóm vật tư y tế và nhóm công khám

3.1.3 Cơ cấu tỷ lệ số lượt và chi phí VTYT, thuốc, DVKT bị từ chối chi trả năm 2022

Kết quả nghiên cứu về cơ cấu tổng chi phí VTYT, thuốc, DVKT từ chối chi trả theo số lượt và chi phí được trình bày trong bảng sau:

Bảng 3.13 Cơ cấu tỷ lệ số lượt và chi phí KCB bị từ chối chi trả năm 2022

STT Nội dung Số lượt Tỷ lệ SL (%) Chi phí

9 Theo dõi chức năng sống 66 0,81 3.429 0,15

Nhận xét: Kết quả nghiên cứu về cơ cấu chi phí VTYT, thuốc, DVKT bị từ chối chi trả năm 2022 cho thấy nổi bật nhất là nhóm thuốc có 1170 lượt (14,38%) và chi phí 623.890 nghìn đồng(27,69%) đều chiếm ở mức cao, nhóm thủ thuật đứng thứ hai về chi phí bị từ chối chi trả có 1942 lượt (23,86%) và chi phí 429.437 nghìn đồng(19,06%), nhóm phẫu thuật đứng thứ ba có 490 lượt (6,02%) và chi phí 575.014 nghìn đồng (25,52%), riêng xét nghiệm đứng thứ nhất về số lượt nhưng đứng thứ 04 về chi phí với 369.042 nghìn đồng bị từ chối chi trả (16,38%) Các nhóm còn lại chiếm tỷ lệ thấp hơn

3.1.4 Cơ cấu tỷ lệ về số lượt và chi phí từ chối chi trả theo nhóm thuốc năm 2022

Bảng 3.14 Cơ cấu tỷ lệ về số lượt và chi phí từ chối chi trả theo nhóm thuốc năm 2022

STT Nhóm Thuốc Số lượt Tỷ lệ SL

Trong năm 2022, nhóm thuốc là nhóm là nhóm có số lượt từ chối cao, và chi phí từ chối cũng cao nhất Khi nhìn chi tiết vào nhóm thuốc thì ta thấy thuốc hoá dược có chi phí là 541.683 nghìn đồng (86,82%) với 1018 lượt (87,1%), tỷ lệ này cũng là tỷ lệ cao nhất trong nhóm thuốc; tiếp sau là chi phí của thuốc dược liệu 50.418 nghìn đồng (8,08% ) với 119 lượt (10,17%)

3.1.5 Cơ cấu tỷ lệ về số lượt và chi phí VTYT bị từ chối chi trả năm 2022 Bảng 3.15 Cơ cấu tỷ lệ về số lượt và chi phí VTYT bị từ chối chi trả năm 2022

TT Nhóm VTYT Số lượt

VTYT được thanh toán riêng và nằm trong danh mục được thực hiện tại bệnh viện

2 VTYT nằm ngoài danh mục được sử dụng tại bệnh viện 38 4,88 35.040 74,10

3 VTYT nằm trong cơ cấu gói

Nhận xét: Trong bảng trên tay thấy nhóm chi phí VTYT nằm ngoài danh mục được thực hiện có chi phí cao hơn cả với 35.040 nghìn đồng (74,10% ) với

38 lượt (4,88%), đây là nhóm có chi phí bị từ chối chủ yếu trong nhóm VTYT bị từ chối, 2 nhóm VTYT còn lại tương đương nhau và có tỷ lệ ít hơn

3.1.6 Cơ cấu chi phí DVKT theo CĐHA bị từ chối chi trả năm 2022

Bảng 3.16 Cơ cấu chi phí DVKT theo CĐHA bị từ chối chi trả năm 2022

TT Nhóm CĐHA Số lượt Tỷ lệ

2 Chụp cắt lớp vi tính

Nhận xét: Trong 476 số lượt CĐHA bị từ chối chi trả trong năm 2022 với tổng số tiền từ chối (63.595 nghìn đồng), chụp cắt lớp vi tính có tỷ lệ số lượt chiếm 10,41%, nhưng tỷ lệ chi phí bị từ chối lại chiếm cao nhất trong nhóm (26.945 nghìn đồng, 42,38%), nhóm XQuang (14.521 nghìn đồng, 22,83%), và siêu âm có tỷ lệ (12.493 nghìn đồng, 20,35%),và chi phí chiếm sau cùng là nhóm Cộng hưởng từ (MRI)

3.1.7 Cơ cấu chi phí xét nghiệm bị từ chối chi trả năm 2022

Bảng 3.17 Cơ cấu chi phí xét nghiệm bị từ chối chi trả năm 2022

TT Nhóm Xét Nghiệm Số lượt Tỷ lệ

Nhận xét: Trong 2624 số lượt xét nghiệm bị từ chối chi trả trong năm

2022 với tổng số tiền từ chối (369.042 nghìn đồng), xét nghiệm Hoá sinh có đứng đầu về chi phí bị từ chối (1146 lượt chiếm 43,67%, chi phí là 198.242 nghìn đồng chiếm 53,72%), xét nghiệm Huyết học có (1390 lượt chiếm 52,97%, chi phí là 146.720 nghìn đồng chiếm 39,76%), sau cùng là chi phí nhóm vi sinh

3.1.8 Cơ cấu chi phí giường bệnh bị từ chối chi trả năm 2022

Bảng 3.18 Cơ cấu chi phí giường bệnh bị từ chối chi trả năm 2022

STT Nhóm Giường bệnh Số lượt Tỷ lệ

Nhận xét: Cơ cấu chi phí giường bệnh bị từ chối chi trả trong năm 2022 của

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hoà Bình chiếm 117.90 nghìn đồng Cụ thể: giường nội khoa chiếm tỷ lệ cao hơn hẳn (58 lượt chiếm 68,24%, chi phí là 78.238 nghìn đồng chiếm 66,31%), tập chung chủ yếu ở các khoa như: Nội Hô hấp lao, Nội Tiêu hoá, Nhi, Nội Tâm thần kinh) Với giường bệnh ngoại khoa tỷ lệ bị giảm trừ chiếm 1/2 so với chi phí của giường nội khoa

3.1.9.Cơ cấu chi phí Công khám bị từ chối chi trả năm 2022

Bảng 3.19 Cơ cấu chi phí Công khám bị từ chối chi trả năm 2022

STT Nhóm Công khám Số lượt

1 Công khám một chuyên khoa 437 86,36 20.660 87,80

2 Công khám kết hợp giữa các chuyên khoa 69 13,64 2.870 12,20

Nhận xét: Công khám bị từ chối chi trả trong năm 2022 của đơn vị có chi phí thấp hơn các nhóm chi phí khác Chi phí nhóm Công khám chuyên khoa có (437 lượt chiếm 86,36%, số chi phí là 20.660 nghìn đồng chiếm 87,80%) Nhóm công khám kết hợp giữa các chuyên khoa chiếm tỷ lệ giảm trừ chi phí thấp hơn khoảng 7 lần so với nhóm công khám kết hợp

3.1.10 Cơ cấu chi phí phẫu thuật, thủ thuật, thăm dò chức năng sống bị từ chối chi trả năm 2022

Bảng 3.20 Cơ cấu chi phí phẫu thuật, thủ thuật, TDCNS bị từ chối chi trả

STT Nhóm chi phí Số lượt

3 Theo dõi chức năng sống 66 2,64 3.429 0,34

Phẫu thuật, thủ thuật đều là nhóm DVKT có chi phí bị từ chối chi trả cao trong tổng số 9 nhóm chi phí tại đơn vị, đứng thứ 2 và thứ 3 về chi phí sau nhóm thuốc Trong Bảng 3.20 phẫu thuật có tỷ lệ số lượt (490 lượt-19,62%), tỷ lệ về chi phí (575.014 nghìn đồng -57,05%), chi phí này chủ yếu là do chênh lệch giá khi áp loại phẫu thuật chưa phù hợp Nhóm thủ thuật có tỷ lệ số lượt (1942 lượt- 77,74%), tỷ lệ về chi phí (429.437 nghìn đồng- 42,61%) Nhóm TDCNS có số lượt và số chi phí thấp hơn cả

3.1.11 Một số thuốc hoá dược thường bị từ chối chi phí

Bảng 3.21 Một số thuốc hoá dược thường bị từ chối chi phí

TT Tên hoạt chất Tên thương mại Chi phí (VNĐ) Số lượt

Các loại thuốc thường xuyên bị từ chối chi trả chủ yếu là thuốc phải xin duyệt của lãnh đạo viện hoặc cần biên bản hội chẩn mới được dùng kháng sinh, các thuốc hỗ trợ điều trị viêm gan, thuốc điều trị dạ dày, thuốc nằm trong cơ cấu gói dịch vụ kỹ thuật (DVKT).

3.1.12 Một số phẫu thuật, thủ thuật thường bị từ chối chi phí

Bảng 3.22 Một số PTTT thường bị từ chối chi phí

STT Tên Phẫu thuật, thủ thuật Số lượt Thành tiền

1 Chích áp xe tuyến bartholin 3 2.493.000

2 Chích rạch áp xe nhỏ 1 186.000

4 Chọc dò dịch màng phổi 2 274.000

5 Chọc hút dịch - khí màng phổi bằng kim hay catheter 1 143.000

6 Chọc tháo dịch ổ bụng điều trị 4 548.000

8 Đặt ống thông dạ dày 10 901.000

10 Điện châm điều trị bí đái cơ năng 4 269.200

11 Điều trị bằng các dòng điện xung 20 828.000

12 Điều trị bằng điện phân dẫn thuốc 3 136.200

13 Điều trị bằng máy kéo giãn cột sống 4 183.200

14 Điều trị bằng siêu âm 11 501.600

15 Điều trị bằng sóng ngắn 9 314.100

16 Điều trị bằng tia hồng ngoại 4 140.800

17 Điều trị răng sữa sâu ngà phục hồi bằng glassionomer cement 4 345.000

19 Hút dẫn lưu khoang màng phổi bằng máy hút áp lực âm liên tục 10 1.850.000

Hút đờm qua ống nội khí quản/canuyn mở khí quản bằng ống thông một lần ở người bệnh có thở máy (một lần hút)

22 Kỹ thuật xoa bóp vùng 34 1.421.200

23 Khâu vết thương đơn giản vùng đầu, mặt, cổ

[tổn thương nông chiều dài < l0 cm] 3 534.000

Khâu vết thương phần mềm dài trên 10cm

[khâu vết thương phần mềm tổn thương sâu chiều dài < 10cm] 4 1.028.000

25 Khí dung thuốc giãn phế quản 60 1.224.000

26 Lọc máu cấp cứu ở bệnh nhân có mở thông động tĩnh mạch (fav) 63 88.893.000

27 Lọc máu liên tục cấp cứu (cvvh) 55 121.660.000

28 Nạo sót thai, nạo sót rau sau sẩy, sau đẻ 1 344.000

29 Nắn, bó bột gãy 1/3 giữa thân xương cánh tay 16 5.360.000

30 Nội soi đại trực tràng toàn bộ ống mềm có sinh thiết 9 3.672.000

31 Nội soi phế quản dưới gây mê [có sinh thiết] 4 7.044.000

32 Nội soi phế quản ống mềm 6 4.518.000

33 Nội soi sinh thiết u vòm [gây tê] 1 513.000

34 Nội soi tai mũi họng 2 208.000

35 Nội soi thực quản- dạ dày- tá tràng không sinh thiết 10 2.440.000

36 Nội soi thực quản- dạ dày- tá tràng không sinh thiết 5 1.220.000

37 Nhổ răng vĩnh viễn lung lay 3 264.000

38 Phá thai bằng thuốc cho tuổi thai từ 13 tuần đến hết tuần 22 1 545.000

39 Phá thai người bệnh có sẹo mổ lấy thai cũ 1 587.000

40 Phẫu thuật áp xe ruột thừa trong ổ bụng 6 12.257.520

41 Phẫu thuật bắc cầu mạch máu để chạy thận nhân tạo 5 8.089.405

42 Phẫu thuật cắt lọc, xử lý vết thương tầng sinh môn đơn giản 21 47.208.000

43 Phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn bằng phương pháp bassini 15 48.870.000

44 Phẫu thuật điều trị vết thương - chấn thương mạch máu chi 15 42.765.000

45 Phẫu thuật giải phóng chèn ép tk ngoại biên 23 53.314.000

46 Phẫu thuật lấy thai lần hai trở lên 2 4.399.560

47 Phẫu thuật lấy thể thủy tinh ngoài bao có hoặc không đặt iol 8 13.072.000

48 Phẫu thuật mở bụng cắt u buồng trứng hoặc cắt phần phụ 3 8.832.000

49 Phẫu thuật nội soi cắt u nang buồng trứng 4 16.509.996

50 Phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng 22 111.562.000

51 Phẫu thuật rò hậu môn thể đơn giản 25 49.025.625

52 Phẫu thuật sinh thiết hạch cổ 2 6.004.000

53 Rút sonde dẫn lưu màng phổi, sonde dẫn lưu ổ áp xe 10 1.780.000

55 Rửa bàng quang lấy máu cục 14 1.531.700

56 Rửa bàng quang lấy máu cục 19 2.072.300

57 Rửa dạ dày cấp cứu 50 1.441.600

58 Rửa dạ dày sơ sinh 12 360.400

59 Sinh thiết cổ tử cung, âm hộ, âm đạo 20 7.640.000

61 Tập vận động có trợ giúp 20 938.000

62 Tiêm tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch 28 319.200

63 Tháo lồng bằng bơm khí/nước 1 137.000

65 Thay canuyn mở khí quản 27 6.669.000

66 Thận nhân tạo thường qui 264 146.784.000

68 Thông khí nhân tạo không xâm nhập 45 25.155.000

70 Thuỷ châm điều trị liệt nửa người do tai biến mạch máu não 26 1.718.600

71 Xoa bóp bấm huyệt điều trị hội chứng vai gáy 24 1.572.000

72 Xoa bóp bấm huyệt điều trị liệt nửa người do tai biến mạch máu não 15 982.500

73 Xoa bóp bấm huyệt điều trị sụp mi 16 1.048.000

74 Xoa bóp phòng chống loét trong các bệnh thần kinh (một ngày) 63 3.194.100

Nhận xét: Nhóm Phẫu thuật, thủ thuật bị từ chối chi trả được thấy ở nhiều loại khác nhau, song chủ yếu là nhóm PTTT Chạy thận nhân tạo thường quy, rửa bàng quang, lọc máu cấp cứu ở bệnh nhân có mở thông động tĩnh mạch (FAV)

Phân tích các nguyên nhân sai sót dẫn tới từ chối chi trả chi phí KCB tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hoà Bình năm 2022

Trong quá trình khảo sát, thu thập số liệu, tôi nhận thấy các sai sót từ chối chi trả chi phí KCB tại đơn vị được phân thành 03 loại, gồm có:

Một là, nguyên nhân sai sót thuộc về thủ tục hành chính;

Hai là, nguyên nhân sai sót thuộc về chuyên môn;

Ba là, nguyên nhân sai sót thuộc về các lỗi khác…

Các nguyên nhân trên được phân tích cụ thể hơn như sau:

3.2.1 Phân tích các nguyên nhân sai sót dẫn tới từ chối chi trả theo số lượt và chi phí KCB BHYT

Phân tích các nguyên nhân sai sót bị từ chối chi trả thu được kết quả:

Bảng 3.23 Các nguyên nhân sai sót bị từ chối chi trả theo số lượt và chi phí

TT Nội dung Số lượt

1 Nguyên nhân sai sót thuộc về thủ tục hành chính; 5.685 81,31 1.899.159 84,29

2 Nguyên nhân sai sót thuộc về chuyên môn; 1.172 16,76 313.556 13,92

3 Nguyên nhân sai sót khác 135 1,93 40.502 1,80

Trong các nguyên nhân sai sót từ chối chi trả năm 2022, sai sót thủ tục hành chính chiếm tỷ lệ cao nhất cả về số lượt (81,31%) và tỷ lệ chi phí (84,29% - 1.899.159 nghìn đồng) Sai sót thuộc về chuyên môn đứng thứ 2 về số lượt (16,76%) và tỷ lệ chi phí (13,92% - 313.556 nghìn đồng) Sau cùng là nguyên nhân sai sót khác với tỷ lệ số lượt (1,93%) và tỷ lệ chi phí từ chối chi trả (1,80% - 40.502 nghìn đồng)

3.2.2 Nguyên nhân sai sót của thủ tục hành chính dẫn tới từ chối chi phí KCB BHYT năm 2022

Bảng 3.24 Nguyên nhân sai sót của thủ tục hành chính dẫn tới từ chối

STT Nguyên nhân Số lượt

1 Đề nghị thanh toán phẫu thuật, thủ thuật đã nằm trong quy trình chuyên môn của DVKT khác

Xét nghiệm thiếu phiếu chỉ định hoặc thiếu phiếu trả kết quả xét nghiệm, xét nghiệm không đúng với phương pháp thực hiện tại đơn vị

Thống kê thừa thủ thuật, áp sai giá DVKT đã thực hiện (gây tê sang gây mê), mã và giá DVKT

(chuyên khoa Nhi) không đúng theo thông tư số 43/2013/TT-

Thiếu chữ ký của Bs/Điều dưỡng/ kỹ thuật viên CĐHA, xét nghiệm/ người bệnh trên phiếu thuốc/ VTYT/ CĐHA

5 Đề nghị thanh toán số lượng thuốc, VTYT, DVKT thừa so với y lệnh

6 Thông tin về mã Bác sỹ/ mã chứng chỉ hành nghề chưa đúng 170 2,99 93.176 4,91

Giám định dữ liệu thẻ BHYT chưa đúng: Thẻ hết hạn, thẻ sai thông tin sai giới tính, thẻ thay đổi mức hưởng …

Thống kê sai số ngày giường (trừ thừa ngày giường) theo Khoản 1 điều 6 Thông tư 39/2018/TT-BYT

Thiếu phiếu Chỉ định hoặc thiếu phiếu trả kết quả CĐHA, CĐHA không có trong công khai

10 Áp sai giá ngày giường /giường bệnh không phù hợp với bệnh nhân 25 0,44 35.062 1,85

Thiếu phiếu hội chẩn thuốc có dấu sao; thiếu /sai phiếu truyền dịch; thiếu /sai phiếu công khai thuốc

12 Tiền giường chênh sau phẫu thuật áp chưa đúng 19 0,33 26.641 1,40

13 Thiếu /sai lược đồ mô tả của PTTT có xâm lấn 33 0,58 19.079 1,00

Nhập sai /thiếu thông tin thuốc,

VYTY, DVKT trên hệ thống phần mềm His theo quy định

15 Công khám bị trừ do bệnh nhân vừa mới ra viện 234 4,12 10.060 0,53

16 Công khám bị trừ do tách đợt điều trị 135 2,37 5.805 0,31

Thiếu phiếu chỉ định hoặc thiếu phiếu trả kết quả TDCNS, không có trong công khai

Đề nghị thanh toán thuốc/VTYT không có trong danh mục thanh toán riêng (thuốc/VTYT nằm ngoài DM hoặc nằm trong cơ cấu gói DVKT/ lỗi Ánh xạ).

19 Thiếu duyệt chụp CT Scaner/

Thiếu y lệnh/ chữ ký của bác sỹ trên phiếu khám chuyên khoa

Dữ liệu thẻ BHYT chưa đúng:

Thời gian điều trị không nằm trong hạn thẻ, thẻ sai thông tin, thẻ thay đổi mức hưởng

Nguyên nhân về thủ tục hành chính dẫn tới từ chối chi trả chi phí KCB tại BVĐK tỉnh Hoà Bình năm 2022 có ở các nhóm chi phí KCB, sai sót thường gặp là do trong quá trình kiểm tra, thao tác nhập liệu thông tin của CBNV y tế như mã chứng chỉ hàng nghề, phạm vi hoạt động; nhập liệu thông tin thuốc, VTYT, DVKT; các thao tác về thông tin bệnh nhân, quá trình hoàn thiện hồ sơ KCB, và thao tác đối với các thủ tục hành chính khác liên quan Chi tiết có 21 nguyên nhân thuộc về thủ tục hành chính: Nguyên nhân "Đề nghị thanh toán phẫu thuật, thủ thuật đã nằm trong quy trình chuyên môn của DVKT khác" với 973 lượt (17,12%), đứng đầu về số chi phí bị từ chối chi trả là 752.961 nghìn đồng chiếm (39,65%) tổng chi phí thủ tục hành chính bị từ chối; thứ hai là nguyên nhân chỉ định xét nghiệm chưa hợp lý, thiếu phiếu chỉ định hoặc thiếu phiếu trả kết quả

42 xét nghiệm, xét nghiệm không đúng với phương pháp thực hiện tại đơn vị với 1.937 lượt (34,07%), số chi phí bị từ chối chi trả là 276.176 nghìn đồng chiếm (14,54%) tổng chi phí thủ tục hành chính bị từ chối; thứ ba là nguyên nhân

"Thống kê thừa thủ thuật, áp sai giá DVKT đã thực hiện (gây tê sang gây mê); mã và giá DVKT (chuyên khoa Nhi) không đúng theo thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013” với chi phí là 184.462 nghìn đồng chiếm (9,71%) tổng chi phí thủ tục hành chính bị từ chối; đứng tứ tư là nguyên nhân "Thiếu chữ ký của Bác sỹ/Điều dưỡng/ kỹ thuật viên CĐHA, xét nghiệm /người bệnh" Tiếp sau đó là các các sai sót về thủ tục hành chính khác

3.2.3 Nguyên nhân sai sót về chuyên môn dẫn tới từ chối chi phí KCB BHYT năm 2022

Bảng 3.25 Các nguyên nhân sai sót về chuyên môn dẫn tới từ chối

TT Nguyên nhân Số lượt

Chỉ định thuốc không đúng theo Thông tư 30/2018/TT-

BYT; Chỉ định không đúng theo tờ HDSD, sai hàm lượng, sai đường dùng, sai mã nhóm; Chi phí thuốc cho bệnh nhân Covid không đúng theo công văn 3100/BYT-BH

Chỉ định thuốc không phù hợp với chẩn đoán /mã bệnh

(ICD); Chỉ định quá liều so với HDSD

Chỉ định xét nghiệm chưa hợp lý, xét nghiệm cho bệnh nhân

Covid không đúng theo công văn 3100/BYT-BH

Thuốc bị từ chối do không thực hiện y lệnh (không có trong bảng theo dõi dịch truyền)

VTYT đi cùng với thuốc có

CCĐ với mã bệnh/ Thiếu mã bệnh (ICD)/ thuốc bị từ chối do không thực hiện y lệnh

5 Đề nghị thanh toán VTYT không đúng TT 04/2015/TT-

BYT, chi phí VTYT cho bệnh nhân Covid không đúng theo công văn 3100/BYT-BH

6 Kết luận CĐHA chưa đúng vị trí thực hiện 8 0,68 980 0,31

Xét nghiêm chưa đúng theo qui định (xét nghiệm HbA1C,

CRP, đo tải lượng HIV)

Y lệnh/thực hiện y lệnh/ lược đồ mô tả của phẫu thuật, thủ thuật không thống nhất vị trí theo chẩn đoán ban đầu

Nhóm nguyên nhân về chuyên môn dẫn tới từ chối chi phí KCB BHYT có

1172 lượt chiếm 16,76% với 313.556 nghìn đồng chiếm (13,92%) trong tổng số chi KCB bị từ chối chi trả.Trong đó sai sót của nhóm thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất, cụ thể: nguyên nhân chỉ định thuốc không đúng theo Thông tư 30/TT-BYT (như thuốc dạ dày, hỗ trợ điều trị); chi phí thuốc cho bênh nhân Covid không đúng theo công văn 3100/BYT-BH có 331 lượt chiếm (28,24%), chi phí 211.137 nghìn đồng chiếm (67,34%) trên tổng số chi phí do lỗi chuyên môn bị từ chối chi trả; đứng thứ hai cũng là nguyên nhân liên quan tới nhóm thuốc "Chỉ định thuốc không phù hợp với chẩn đoán /mã bệnh (ICD)” có 192 lượt chiếm (16,38%) với 72.095 nghìn đồng chiếm (22,99%) trên tổng số chi phí do lỗi chuyên môn bị từ chối chi trả Nguyên nhần thứ ba là "Xét nghiệm cho bênh nhân Covid không đúng theo công văn 3100/BYT-BH" có 398 lượt chiếm (33,96%), chi phí 25.186 nghìn đồng chiếm (8,03%) trên tổng số chi phí do lỗi chuyên môn bị từ chối chi trả Tiếp theo là các nguyên nhân về chuyên môn khác chiếm tỷ lệ lượt và chi phí thấp hơn

3.2.4 Các nguyên nhân khác dẫn tới từ chối chi phí KCB BHYT năm 2022

Bảng 3.26 Các nguyên nhân khác dẫn tới từ chối chi phí KCB BHYT

1 Các nguyên nhân còn lại 76 56,30 20.241 49,98

Phần mềm hỗ trợ, giờ trả kết quả không phù hợp với giờ chỉ định

Cùng thời điểm, phát sinh lượt KCB tại CSYT khác (trừ toàn bộc chi phí phát sinh)

Bệnh nhân không có mặt tại giường bệnh trong ngày điều trị

Nhận xét: Nhóm nguyên nhân khác là nhóm có số lượt và số chi phí bị từ chối thấp nhất trong các nhóm nguyên nhân dẫn tới bị từ chối chi trả, cụ thể chỉ có 135 lượt chiếm (1,93%), chi phí là 40.502 nghìn đồng chiếm (1,80%) trên tổng số chi phí KCB bị từ chối chi trả của năm 2022

3.2.5 Một số nguyên nhân sai sót hay gặp đi cùng với thuốc cụ thể

Bảng 3.27 Một số nguyên nhân sai sót hay gặp đi cùng với thuốc cụ thể

TT Tên hoạt chất Tên thuốc thành phẩm Nguyên nhân sai sót

Thiếu kết quả cận lâm sàng phù hợp/ Thiếu mã bệnh ICD

Chỉ định truyền không đúng theo Thông tư 30/TT-BYT

Chỉ định không đúng theo tờ HDSD

4 Rabeprazol Naprazole-R Thiếu mã bệnh ( ICD)

Chỉ định không đúng theo tờ HDSD

Thuốc không có trong bảng theo dõi dịch truyền

Thuốc đã nằm trong cơ cấu giá DVKT

400/40 Đề nghị thanh toán số lượng Thuốc thừa so với y lệnh

9 Metronidazol Trichopol Đề nghị thanh toán số lượng

Thuốc thừa so với y lệnh

10 Telmisartan + hydroclorothiazid Mibetel HCT Chỉ định quá liều so với HDSD

11 Piperacilin + tazobactam Vitazovilin 3g Đề nghị thanh toán số lượng

Thuốc thừa so với y lệnh

Paracetamol Macopharma Đề nghị thanh toán số lượng Thuốc thừa so với y lệnh

Thuốc không có trong bảng theo dõi dịch truyền

14 Palonosetron hydroclorid Palono-BFS Thiếu mã bệnh (ICD)

15 Salbutamol Geumi Thiếu mã bệnh (ICD)

50 mg Thiếu mã bệnh (ICD)

Nhận xét: Nhìn vào bảng trên ta thấy các thuốc bị từ chối chi trả chủ yếu nằm trong các nhóm thuốc có chi phí cao, hoặc nhóm thuốc cần có hội chẩn dùng thuốc, nhóm thuốc nằm trong cơ cấu DVKT, thuốc hỗ trợ điều trị về gan, dạ dày Mà nguyên nhân chủ yếu là thiếu mã bệnh, thống kê thừa, hoặc không có trong công khai thuốc, không có trong bảng theo dõi dịch truyền

3.2.6 Một số nguyên nhân sai sót hay gặp đi cùng với một số PTTT cụ thể

Bảng 3.28 Một số nguyên nhân sai sót hay gặp đi cùng với PTTT

TT Tên Phẫu thuật, thủ thuật Nguyên nhân sai sót

1 Thận nhân tạo thường quy Thống kê thừa DVKT

2 Rửa bàng quang PTTT đã thuộc quy trình chuyên môn của một dịch vụ kỹ thuật khác

3 Lọc máu cấp cứu ở bệnh nhân có mở thông động tĩnh mạch (FAV)

PTTT đã thuộc quy trình chuyên môn của một dịch vụ kỹ thuật khác

4 Phẫu thuật nội soi cắt u nang buồng trứng xoắn

5 Lọc máu liên tục cấp cứu (CVVH) PTTT đã thuộc quy trình chuyên môn của một dịch vụ kỹ thuật khác

Cắt u tiểu khung thuộc tử cung, buồng trứng to, dính, cắm sâu trong tiểu khung

7 Lấy sỏi bàng quang PTTT đã thuộc quy trình chuyên môn của một dịch vụ kỹ thuật khác

8 Rửa dạ dày cấp cứu PTTT đã thuộc quy trình chuyên môn của một dịch vụ kỹ thuật khác

9 Rửa bàng quang lấy máu cục PTTT đã thuộc quy trình chuyên môn của một dịch vụ kỹ thuật khác

10 Khí dung thuốc cấp cứu (một lần) Thống kê thừa DVKT

11 Khí dung đường thở ở bệnh nhân nặng Thống kê thừa DVKT

12 Kỹ thuật xoa bóp vùng PTTT đã thuộc quy trình chuyên môn của một dịch vụ kỹ thuật khác

13 Khí dung thuốc giãn phế quản Thống kê thừa DVKT

TT Tên Phẫu thuật, thủ thuật Nguyên nhân sai sót

14 Hút đờm hầu họng PTTT đã thuộc quy trình chuyên môn của một dịch vụ kỹ thuật khác

Hút đờm qua ống nội khí quản/ canuyn mở khí quản bằng ống thông một lần ở người bệnh có thở máy (một lần hút)

Bảng 3.27 lại thể hiện nhóm PTTT bị từ chối chi trả tập trung ở nhóm rửa bàng quang, dạ dày, thận nhân tạo thường quy, lọc máu cấp cứu, khí dung và hút đờm Nguyên nhân chủ yếu là PTTT đã thuộc quy trình chuyên môn của một dịch vụ kỹ thuật khác, thống kê thừa thủ thuật

BÀN LUẬN

Cơ cấu chi phí KCB bị từ chối chi trả BHYT tại BVĐK tỉnh Hoà Bình năm 2022

Trong năm 2022 tổng chi phí KCB đơn vị đã đề nghị thanh toán với BHXH tỉnh Hoà Bình là 305.016.487 nghìn đồng, tuy nhiên số được bảo hiểm thanh toán là 302.016.270 nghìn đồng, số bị bảo hiểm từ chối thanh toán là 2.253.217 nghìn đồng chiếm 0,74% trên tổng số chi phí KCB đề nghị thanh toán, tỷ lệ này cao hơn 1,54 lần so với TTYT Ea Kar, Đắk Lăk năm 2021 (0,48%) [15] Bệnh Viện Tâm thân Trung Ương 2 năm 2020 (1,91%) [16] có tỉ lệ chi phí bị từ chối cao hơn 2,58 lần BVĐK tỉnh Hòa Bình và BVĐK khu vực Thủ Đức năm 2020 (1,24%) [18] cũng có tỷ lệ bị từ chối cao hơn 1,67 lần Các nhóm chi phí KCB như sau:

Trong 9 nhóm trên, nhóm thuốc là nhóm có số tiền từ chối chi trả lớn nhất; nhóm phẫu thuật, thủ thuật là nhóm có con số bị từ chối chỉ thấp hơn nhóm thuốc không nhiều, đứng thứ 4 là nhóm xét nghiệm Vì vậy để việc thanh toán đúng, giảm thiểu tối đa nhất chi phí bị từ chối, đảm bảo nguồn kinh phí cho bệnh viện hoạt động, đem lại lợi ích chung cho cán bộ nhân viên bệnh viện và người bệnh là rất quan trọng

4.1.1 Cơ cấu chi phí nhóm thuốc bị từ chối chi trả

Kết quả nghiên cứu cho thấy chi phí nhóm thuốc bị từ chối chi trả tại BVĐK tỉnh Hoà Bình năm 2022 là 623.890 nghìn đồng chiếm 0,59% tổng số chi phí thuốc đề nghị thanh toán Nhóm thuốc là nhóm đứng đầu về chi phí bị từ chối chi trả trong 9 nhóm chi phí KCB bị từ chối chi trả, chiếm 27,69% trên tổng số chi phí bị từ chối chi trả So sánh với một số CSKCB thì thấy tỷ lệ này đều cao hơn BVĐK tỉnh Hoà Bình cụ thể: TTYT Ea Kar, Đắk Lăk năm 2021 (38,50%)

Với tỷ lệ từ chối chi trả cao, thuốc hóa dược chiếm tới 86,82% chi phí bị từ chối trong nhóm thuốc (541.683 nghìn đồng), tiếp theo là thuốc dược liệu với 50.418 nghìn đồng Các lý do từ chối chủ yếu xoay quanh các sai sót trong quá trình kê đơn, bao gồm bệnh nhân không nằm trong diện được chi trả, kê đơn không đúng theo phác đồ điều trị, sử dụng thuốc không có trong danh mục được chi trả hoặc sử dụng thuốc không đúng hàm lượng, liều lượng.

Các loại thuốc đề nghị thanh toán tại bệnh viện có thông tin không chính xác về tên, hàm lượng và mã nhóm khi đối chiếu với danh mục sử dụng tại cơ sở y tế được ghi trên Hệ thống giám định.

- Chỉ định thuốc không đúng hướng dẫn sử dụng, không đúng điều kiện thanh toán qui định theo Thông tư số 30/2018/TT-BYT

- Thuốc đã có trong cơ cấu giá dịch vụ kỹ thuật (Povidon, Lidocain…)

- Chi phí thuốc tê thực tế trong cơ cấu giá dịch vụ sử dụng phương pháp vô cảm gây tê, đề nghị thanh toán chưa đúng hướng dẫn theo công văn số 1731/BHXH-GĐĐT ngày 18/06/2021 về việc chuẩn hoá danh mục, dữ liệu điện tử và cập nhật, báo cáo kết quả giám định BHYT: Trường MA_THUOC chưa bổ sung mã phẫu thuật sử dụng phương pháp vô cảm gây tê sau mã hoạt chất theo qui định tại bộ mã danh mục dùng chung do Bộ Y tế ban hành (Mã thuốc_XX.YYYY.ZZZZ_GT)

- Thống kê trùng thuốc, thừa thuốc, thiếu chỉ định hoặc có chỉ định nhưng điều dưỡng không thực hiện đầy đủ trên phiếu theo dõi truyền dịch và biểu công khai thuốc

- Thiếu chữ ký bệnh nhân, người nhà bệnh nhân trên phiếu công khai, Bác sĩ chỉ định thuốc cho bệnh nhân uống sau giờ ra viện

- Thanh toán chi phí KCB BHYT cho bệnh nhân Covid-19 chưa đúng theo công văn số 3100/BYT-BH ngày 20/04/2021

- So sánh với kết quả nghiên cứu năm 2020 của Nguyễn Thị Hà Duyên về phân tích thực trạng từ chối chi trả chi phí thuốc đối với các CSKCB trên địa bàn tỉnh Nghệ An năm 2018 tỷ lệ chi phí thuốc bị từ chối chi trả là 1,75% tổng số chi phí đề nghị thanh toán [21] - cao gấp 3 lần so với tỷ lệ chi thuốc bị từ chối

51 chi trả của BVĐK tỉnh Hoà Bình năm 2022 (0,59%)

- So sánh với kết quả năm 2020 của Đoàn Văn Nghĩa về phân tích thực trạng thanh toán BHYT tại BVĐK khu vực Thủ Đức năm 2020 [18] cho thấy: về tỷ lệ chi phí nhóm thuốc bị từ chối thanh toán năm 2020 của đơn vị này là 1,2% tổng chi phí đề nghị thanh toán - cao gấp 2 lần so với BVĐK tỉnh Hoà Bình năm

2022 Đây cũng là CSKCB đa khoa, có một số điểm tương đồng về quy mô giường bệnh, về tổng chi phí KCB với BVĐK tỉnh Hoà Bình

4.1.2 Cơ cấu chi phí phẫu thuật, thủ thuật bị chối chi trả

Kết quả nghiên cứu chi phí DVKT từ chối chi trả theo phẫu thuật, thủ thuật cho thấy, đây là nhóm có tỷ lệ chi phí bị từ chối đứng đầu, trong đó tổng chi phí phẫu thuật, thủ thuật là 1004.451 nghìn đồng chiếm 44,58% trên tổng chi phí KCB bị từ chối thanh toán Một số thủ thuật phẫu thuật có tần suất sai sót lặp lại nhiều, chi phí bị từ chối cũng cao hơn các nhóm khác như: Thủ thuật rửa bàng quang (1036 lượt); Thận nhân tạo thường quy (264 lượt), lọc máu cấp cứu (63 lượt), rửa dạ dày cấp cứu (50 lượt)

Tỷ lệ từ chối nhóm PTTT của BVĐK tỉnh Hoà Bình cao hơn một số đơn vị khác như: cao hơn 4 lần so với TTYT Ea Kar, Đắk Lăk năm 2021 (0,26%) [15], cao hơn nhiều so với Bệnh viện Thể thao Việt Nam năm 2017 (1,27%) [17], bằng 1,6% BVĐK khu vực Thủ Đức năm 2020 (27,77%), điều này có thể [18] giải thích từ những nguyên nhân như sau:

Một số phẫu thuật, thủ thuật mặc dù đã nằm trong quy trình thực hiện của dịch vụ kỹ thuật khác nhưng vẫn không được BHXH chấp nhận thanh toán, theo đề nghị của bệnh viện.

- Dịch vụ rửa bàng quang lấy máu cục, đã bao gồm đặt ống sonde bàng quang; lấy sỏi bàng quang trong phẫu thuật nội soi cắt u phì đại tuyến tiền liệt…

- Dịch vụ lọc máu cấp cứu; Thận nhân tạo cấp cứu không phải đặt cathete, BHXH thanh toán giá chạy thận nhân tạo cấp cứu trừ đi 130.000 đồng theo TT 50/2017/TT-BYT và công văn số 1335/BHXH-CSYT

- Thanh toán mã và giá dịch vụ kỹ thuật phê duyệt tại chuyên khoa Nhi đối với bệnh nhân trên 16 tuổi, không đúng theo thông tư số 43/2013/TT-

52 BYT: Cắt u máu, u bạch huyết đường kính 5-10cm, Phẫu thuật rò hậu môn đơn giản…

- Phẫu thuật sử dụng bằng phương pháp vô cảm gây tê áp giá gây mê: Phẫu thuật điều trị đứt gân Achille

- Theo dõi nhịp tim thai và cơn co tử cung bằng monitor sản khoa đề nghị thanh toán ngoại trú

- Dịch vụ Thay băng không đúng với khoản 5, điều 7 thông tư số 39/2018

4.1.3 Cơ cấu chi phí xét nghiệm bị từ chối chi trả

Kết quả nghiên cứu cho thấy chi phí xét nghiệm bị từ chối chi trả là 369.042 nghìn đồng chiếm 1,34% trên tổng chi phí xét nghiệm đề nghị thanh toán tỷ lệ này cao gấp 2,06 lần BVĐK khu vực Thủ Đức năm 2020 (0,65%), nguyên nhân chủ yếu là: Đề nghị thanh toán xét nghiệm chưa đúng qui định:

- Định lượng CRP chưa đúng thông tư 50/2017 TT-BYT

- Xét nghiệm HbA1c chưa đúng qui định theo TT 13/2020/TT-BYT

Nguyên nhân chi phí KCB bị từ chối chi trả BHYT tại BVĐK tỉnh Hoà Bình năm 2022

Các nguyên nhân dẫn tới chi phí KCB bị từ chối tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hoà Bình năm 2022 gồm nhiều nguyên nhân khác nhau, nhưng có thể tóm lại ở 3 nguyên nhân chính đó là: Nguyên nhân về thủ tục hành chính, nguyên nhân về chuyên môn và các nguyên nhân khác Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm nguyên nhân về thủ tục hành chính là nguyên nhân chủ yếu chiếm (84,29% - 1.899.159 nghìn đồng) Sai sót thuộc về chuyên môn đứng thứ 2 chiếm (13,92% - 313.556 nghìn đồng) Còn lại là các nguyên nhân sai sót khác (1,80% - 40.502 nghìn đồng)

Tỷ lệ từ chối chi phí khám chữa bệnh tại Trung tâm Y tế huyện Ea Kar, Đắk Lắk trong năm 2021 có sự khác biệt so với các năm trước Nguyên nhân chính dẫn đến chi phí KCB bị từ chối là do sai sót về chuyên môn (92,56%), sai sót về thủ tục hành chính (6,58%) và các nguyên nhân khác chiếm tỷ lệ rất thấp (0,86%).

So sánh với Bệnh viện đa khoa khu vực Thủ Đức năm 2020 [18], ta cũng thấy một số nguyên nhân thường gặp ở các lỗi hành chính cũng có nhiều lỗi giống với Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hoà Bình năm 2022

4.2.1 Nguyên nhân chi phí nhóm thuốc bị từ chối chi trả BHYT

Nguyên nhân chi phí thuốc bị từ chối thanh toán chiếm tỷ lệ chi phí cao nhất 27,69% trên tổng số chi phí bị từ chối chi trả, các lỗi bị từ chối thanh toán nhiều, thường xuyên lặp lại Nổi trội là thuốc hoá dược với 1018 lượt từ chối, chiếm 86,82.% chi phí bị từ chối của nhóm thuốc Đặc biệt lỗi tập chung nhiều ở nhóm chuyên môn như:

- Chỉ định thuốc không đúng theo Thông tư 30/2018/TT-BYT; Chỉ định không đúng theo tờ HDSD, sai hàm lượng, sai đường dùng, sai mã nhóm; Chi phí thuốc cho bênh nhân Covid không đúng theo công văn 3100/BYT-BH

- Chỉ định thuốc không phù hợp với chẩn đoán /mã bệnh (ICD); Chỉ định quá liều so với HDSD, đề nghị thanh toán thừa số lượng thuốc

Những nguyên nhân này không chỉ khiến chi phí KCB đã thực bị từ chối

56 mà còn là vấn đề ảnh hưởng trực tiếp tới sức khoẻ, tính mạng của bệnh nhân, và liên quan tới pháp luật Vì vậy nguyên nhân này cần được khắc phục ngay Đối với một số nguyên nhân về thủ tục hành chính như: thiếu chữ ký của bác sỹ chỉ định, của điều dưỡng thực hiện y lệnh hay liên quan tới chứng chỉ hành nghề, áp sai giá, chưa ánh xạ cũng cần được khắc phục kịp thời

4.2.2 Nguyên nhân nhóm phẫu thật, thủ thuật bị từ chối chi trả BHYT

Nhóm phẫu thuật, thủ thuật là 2 nhóm có tỷ lệ chi phí cao, chỉ đứng sau thuốc chiếm (thủ thuật19,06% - phẫu thuật 25,52%) tổng số chi phí KCB bị từ chối chi trả, nhóm thủ thuật nguyên nhân chủ yếu ở thủ tục hành chính như:

- Đề nghị thanh toán phẫu thuật, thủ thuật đã nằm trong quy trình chuyên môn của DVKT khác

- Thống kê thừa thủ thuật, áp sai giá DVKT đã thực hiện (gây tê sang gây mê), mã và giá DVKT (chuyên khoa Nhi) không đúng theo quy định

- Thiếu /sai lược đồ mô tả của PTTT có xâm lấn

- Một số ít nguyên nhân sai sót do chuyên môn như: Y lệnh /thực hiện y lệnh /lược đồ mô tả của phẫu thuật, thủ thuật không thống nhất vị trí theo chẩn đoán ban đầu Đây là nhóm có chi phí bị từ chối cao, cần tập trung khắc phục ngay để giảm thiểu chi phí bị từ chối, đồng thời sai sót do chuyên môn liên quan tới sức khoẻ, tính mạnh người bệnh và luật pháp

4.2.3 Nguyên nhân nhóm xét nghiệm bị từ chối chi trả

Năm 2022, BVĐK tỉnh Hoà Bình có chi phí xét nghiệm bị từ chối chi trả khá cao, đứng thứ 4 trong nhóm chi phí bị từ chối chi trả chiếm 16,38%, nguyên nhân do:

- Xét nghiệm thiếu phiếu chỉ định hoặc thiếu phiếu trả kết quả xét nghiệm, xét nghiệm không đúng với phương pháp thực hiện tại đơn vị

- Thiếu chữ ký của Bs /KTV xét nghiệm/ người bệnh trên phiếu xét nghiệm

4.2.4 Nguyên nhân nhóm VTYT bị từ chối chi trả

VTYT là nhóm có chi phi bị từ thấp so với tổng số chi phí KCB bị từ chối chi trả, song trong nhóm này, có tới 74,10% chi phí bị từ chối là do VTYT nằm ngoài danh mục được sử dụng tại bệnh viện, cụ thể: Vật tư y tế có trong danh mục được thanh toán theo Thông tư 04/2017/TT-BYT [22] nhưng do chưa được ánh xạ (chưa duyệt giám định) BHYT hoặc VTYT mà bệnh viện có nhu cầu sử dụng cho bệnh nhân nhưng không nằm trong danh mục quy định được thanh toán BHYT, từ đây cho thấy nhóm nguyên nhân này cần được quan tâm đặc biệt hơn

4.2.5 Nguyên nhân nhóm CĐHA, TDCNS, công khám, ngày giường bị từ chối chi trả

- Nhóm CĐHA, TDCNS nguyên nhân chủ yếu do: Thiếu chữ ký của

Phiếu chỉ định và phiếu trả kết quả có thông tin về trình độ học vấn của nhân viên y tế (BS/ĐD/KTV CĐHA/TDCNS) bị sai lệch Giờ trả kết quả trước cả giờ chỉ định do lỗi cài đặt phần mềm, khiến thông tin không hiển thị trên hệ thống dịch vụ kỹ thuật Ngoài ra, bác sĩ chưa được duyệt lãnh đạo để thực hiện chụp CT Scanner hoặc MRI Chứng chỉ hành nghề của bác sĩ vẫn chưa phù hợp với tiêu chuẩn.

- Nguyên nhân nhóm công khám bị từ chối do: bệnh nhân vừa mới ra viện, công khám tách đợt điều trị, công khám liên khoa Đề nghị thanh toán công khám chưa đúng khoản 4, điều 5 thông tư số 39/TT-BYT Công khám nội trú những trường hợp bệnh nhân vào thẳng khoa (Khoa PHCN, HSCC) Công khám sau khi kết thúc đợt điều trị nội trú, cấp thuốc ngoại trú

- Nhóm ngày giường nguyên nhân do: Giường sau phẫu thuật đề nghị không tương ứng cùng loại phẫu thuật theo hướng dẫn tại thông tư 39/2018/TT- BYT: Trường hợp một phẫu thuật được phân loại khác nhau theo các chuyên khoa tại Thông tư số 50/2014/TT-BYT ngày 26/12/2014 quy định phân loại phẫu thuật, thủ thuật và định mức nhân lực trong từng ca phẫu thuật, thủ thuật: áp dụng mức giá giường bệnh ngoại khoa, bỏng theo phân loại phẫu thuật thấp nhất BHXH từ chối tiền giường chênh sau phẫu thuật áp chưa đúng : Từ PTĐB xuống PTL1, PTL1 xuống PTL2

Tiêu đề	Phân Tích Thực Trạng Từ Chối Chi Trả Chi Phí Khám Chữa Bệnh Bảo Hiểm Y Tế Tại Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Hòa Bình Năm 2022
Tác giả	Lã Thị Mỹ
Người hướng dẫn	TS. Đỗ Xuân Thắng
Trường học	Trường Đại học Dược Hà Nội
Chuyên ngành	Dược Sĩ Chuyên Khoa
Thể loại	Luận Văn
Năm xuất bản	2024
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	75
Dung lượng	1,52 MB