Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trên trẻ em tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Ninh Bình .... Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong đi
TỔNG QUAN
Tổng quan về bệnh viêm phổi cộng đồng ở trẻ em
Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) hay còn gọi là viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu mô phổi, kèm theo dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh và rút lõm lồng ngực, đau ngực,…Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi [2] Đây là tình trạng viêm phổi xuất hiện ở ngoài cộng đồng hoặc trong 48h đầu tiên sau khi nhập viện [2]
Viêm phổi cộng đồng trẻ em có thể xuất phát từ nhiều nhóm căn nguyên, bao gồm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm, trong đó nguyên nhân thường gặp nhất là vi khuẩn Các nhóm căn nguyên gây bệnh chính thay đổi theo tuổi
Theo thống kê của WHO, vi khuẩn thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae Đây là nguyên nhân gây khoảng 1/3 trường hợp viêm phổi trên trẻ< 2 tuổi Tiếp đến là
Haemophilus influenzae (10-30% trường hợp), sau đó là các loại vi khuẩn khác
(Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens, ) Ở trẻ nhỏ
< 2 tháng tuổi, viêm phổi cộng đồng còn có thể do các vi khuẩn Gram âm đường ruột như
Klebsiella pneumoniae, E.coli, Proteus,…Ở trẻ lớn hơn 5 tuổi, cần lưu ý đến nhóm vi khuẩn không điển hình bao gồm Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae, Legionella pneumophila,…[3], [33]
Bên cạnh tác nhân vi khuẩn, viêm phổi cộng đồng còn có thể do virus gây ra Trẻ em thường gặp virus hợp bào hô hấp (RSV), virus cúm A, B, á cúm Adenovirrus, Metapneumovirus, virus SARS Nhiễm virus đường hô hấp làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn hoặc kết hợp cả virus và vi khuẩn (20-30%) Virus chiếm 30-67% nguyên nhân gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ nhỏ, đặc biệt phổ biến ở trẻ dưới 1 tuổi Một số tác nhân ít phổ biến hơn gây viêm phổi cộng đồng là ký sinh trùng.
Pneumocytis carinii, Toxoplasma, Histoplasma,…và một số loại nấm như Candida spp, [1] Pneumocytis jiroveci là tác nhân quan trọng trên nhómtrẻ nhỏ mắc AIDS
Tại Việt Nam, nhiều nhóm tác giả đã tiến hành các nghiên cứu nhằm xác định căn nguyên gây bệnh chủ yếu trên trẻ em (xem Bảng 1.1) Các kết quả này đều thống nhất với báo cáo của WHO về chủng loại các tác nhân chính gây viêm phổi cộng đồng trẻ em phân theo độ tuổi bao gồm S pneumoniae, H.influenzae, E.coli,…, cộng thêm các tác nhân virus trên trẻ nhỏ, và các tác nhân không điển hình bao gồm M pneumoniae, C pneumoniae trên trẻ lớn hơn Tỷ lệ từng chủng loại dao động theo từng nghiên cứu do sự khác biệt của nhóm đối tượng nghiên cứu và địa bàn nghiên cứu
Mặc dù nhóm các tác nhân chủ yếu gây viêm phổi cộng đồng trên trẻ em không thay đổi nhiều theo thời gian, tình hình đề kháng của các tác nhân này, đặc biệt là các vi khuẩn có xu hướng gia tăng rõ rệt Tại Việt Nam, một số nghiên cứu gần đây đã được thực hiện trên trẻ viêm phổi cộng đồng điều trị nội trú tại bệnh viện So sánh kết quả của các nghiên cứu này với số liệu thu được trong chương trình giám sát thuốc quốc gia về mức độ nhạy cảm với kháng sinh năm 2013-2014 (ASTS) cho thấy sự gia tăng đề kháng của các vi khuẩn thường gây viêm phổi cộng đồng trên trẻ em với các kháng sinh thông dụng
Bảng 1.1 Các nghiên cứu về tác nhân gây bệnh trong viêm phổi cộng đồng trên trẻ em tại Việt Nam
Nhóm tác giả Đối tượng nghiên cứu Địa điểm nghiên cứu
Số xét nghiệm vi sinh
Số kết quả vi sinh dương tính
Vi sinh vật gây bệnh xác định được
Trẻ 1 tháng đến 15 tuổi viêm phổi
Khoa hô hấp bệnh viện nhi trung ương
Dịch tỵ hầu/dịch rửa phế quản phế nang/ dịch nội khí quản
Các loại virus 59,70%, S.pneumoniae 10,39%, H.influenzae 7,09%, E.coli 2,40%,…
Trẻ 12 tháng đến 15 tuổi viêm phổi
722 Dịch tỵ hầu và máu
383 ca đơn nhiễm và đồng nhiễm (53%)
S.pneumoniae 9,14%, H.influenzae 5,67%, C.pneumoniae 3,74%, các loại virus
Trẻ 2-15 tuổi viêm phổi thùy
- 76 dương tính với vi khuẩn nuôi cấy (63,33%)
Khoa Nội tổng hợp BV Nhi đồng Cần Thơ
Dịch khí quản (hút qua đường mũi)
34 dương tính với nuôi cấy vi khuẩn (21,30%)
Thu Hà và cộng sự [12]
134 Dịch tỵ hầu/máu/ dịch khác
39 dương tính với nuôi cấy vi khuẩn (18,2%)
Khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai
185 Dịch tỵ hầu/máu/ đờm
91 dương tính với nuôi cấy vi khuẩn (49,2%)
S.aureus:11% Chú thích: NC: nghiên cứu, BV: bệnh viện, VPCĐ: viêm phổi cộng đồng
1.1.3 Phân loại viêm phổi cộng đồng ở trẻ em
Theo phân loại hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng ở trẻ em của Bộ y tế (năm 2014) [2], hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y tế (năm 2015) [4] , viêm phổi được phân loại theo mức độ nặng như sau:
Trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu: -
- Thở nhanh: < 2 tháng tuổi ≥ 60 lần/phút
- Rút lõm lồng ngực (phần dưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào)
- Nghe phổi có tiếng bất thường: ran ẩm nhỏ hạt, ran phế quản, ran nổ, giảm thông khí khu trú
Chẩn đoán viêm phổi nặng khi trẻ có dấu hiệu của viêm phổi kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
- Dấu hiệu toàn thân nặng:
+ Bỏ bú hoặc không uống được
+ Rối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê
- Dấu hiệu suy hô hấp nặng
+ Rút lõm lồng ngực rất nặng
Điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em
1.2.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em
Theo hướng dẫn xử lý viêm phổi cộng đồng ở trẻ em của Bộ y tế (2014) [2], phác đồ chẩn đoán và điều trị viêm phổi ở trẻ em tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Ninh Bình (2022)[3], hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y tế năm 2015 [4], việc điều trị viêm phổi cộng đồng sẽ phụ thuộc vào từng nguyên nhân và mức độ nặng của bệnh Nhìn chung, việc điều trị viêm phổi ở trẻ em cần tuân thủ theo các nguyên tắc sau:
- Chống mất nước, rối loạn điện giải
- Đảm bảo dinh dưỡng Điều trị viêm phổi do vi khuẩn chủ yếu là sử dụng kháng sinh sau đó là các điều trị hỗ trợ khác:
- Làm thông thoáng đường thở bằng cách hút đờm dãi, nằm đầu cao, nới rộng quần áo Cho thở oxy khi trẻ có biểu hiện suy thở
- Dùng thuốc hạ sốt, làm mát
- Cân bằng nước, điện giải
- Chế độ dinh dưỡng, nghỉ ngơi hợp lý
- Điều trị biến chứng viêm phổi nếu có [2], [3]
+ Nguyên tắc điều trị kháng sinh:
Về nguyên tắc, viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị Với viêm phổi do virus đơn thuần, kháng sinh không có tác dụng Tuy nhiên trong thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp giữa virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác
Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được viêm phổi do vi khuẩn
Vì vậy WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các trường hợp viêm phổi ở trẻ em [33]
+ Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng:
Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tưởng nhất là dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp Tuy nhiên trong thực tế khó thực hiện vì việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó khăn, đặc biệt là tại cộng đồng Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp thời, nhất là những trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu
Vì vậy việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp để có quyết định thích hợp
- Theo tuổi và nguyên nhân: Đối với trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi: Nguyên nhân thường gặp là liên cầu tán huyết nhóm B, tụ cầu, vi khuẩn Gram-âm, S pneumonia và H influenzae Trẻ từ 2 tháng đến
5 tuổi nguyên nhân hay gặp là S pneumonia và H influenzae Trẻ trên 5 tuổi ngoài S pneumoniae và H influenzae, còn có thêm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila
- Theo tình trạng miễn dịch:
Trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải đặc biệt là trẻ bị HIV - AIDS thường bị viêm phổi do ký sinh trùng như Pneumocystis carini., Toxoplasma, do nấm như Candida spp, Cryptococcus spp, hoặc do virus như Cytomegalo virus, Herpes simplex hoặc do vi khuẩn như S aureus, các vi khuẩn Gram- âm và Legionella spp
- Theo mức độ nặng của bệnh:
Các trường hợp viêm phổi nặng (suy hô hấp, sốc, tím tái, bỏ bú, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, hôn mê hoặc tình trạng suy dinh dưỡng nặng ) thường là do các vi khuẩn Gram-âm hoặc tụ cầu nhiều hơn là do phế cầu và H.influenzae
- Theo mức độ kháng thuốc:
Mức độ kháng kháng sinh tùy theo từng địa phương, từng vùng (thành thị có tỷ lệ kháng kháng sinh cao hơn ở nông thôn, ở bệnh viện tỷ lệ kháng thuốc cao hơn ở cộng đồng, ở nơi lạm dụng sử dụng kháng sinh có tỷ lệ kháng thuốc cao hơn nơi sử dụng kháng sinh an toàn và hợp lý ) Ở Việt Nam tình hình kháng kháng sinh của ba vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em là S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis đã được nghiên cứu và được tổng hợp tại Bảng 1.1 Mặc dù nghiên cứu trong phòng xét nghiệm cho tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em khá cao, nhưng trong thực tế lâm sàng một số kháng sinh như penicilin, ampicilin, gentamicin và chloramphenicol vẫn có tác dụng trong điều trị viêm phổi cộng đồng, kể cả Cotrimoxazol Vì vậy các thầy thuốc cần phân tích các đặc điểm nói trên để lựa chọn kháng sinh phù hợp
Bảng 1.2 Tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em
1.2.2 Các phác đồ điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em
Viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em là một bệnh khá phổ biến ở trẻ em Vì vậy có rất nhiều phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng trên cả thế giới và việt nam đã được ban hành Sau đây là một số phác đồ điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em
Bảng 1.3 Tóm tắt một số phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em của các tổ chức chuyên môn trên thế giới
Tổ chức y tế thế giới
Viêm phổi Viêm phổi nặng
Trẻ thở nhanh không RLLN hoặc các dấu hiệu nguy hiểm khác: lựa chọn amoxicilin đường uống
Trẻ 2-59 tháng có RLLN: amoxicilin (U)
Trẻ 2-59 tháng viêm phổi nặng: phác đồ ban đầu ampicilin (T) hoặc penicilin (T) kết hợp với gentamicin (T) Nếu thất bại có thể thay thế bằng phác đồ: ceftriaxon
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh ban đầu trong điều trị VPCĐ trẻ em của hội lồng ngực Anh
- Ưu tiên sử dụng kháng sinh đường uống, kể cả viêm phổi nặng Lựa chọn ban đầu: amoxicilin, có thể thay thế bằng coamoxiclav, cefaclor, erythromycin, azithromycin và clarithromycin
- Không đáp ứng với phác đồ ban đầu hoặc trẻ nghi ngờ nhiễm
M.pneumoniae, C.pneumoniae hoặc bệnh rất nặng: bổ sung kháng sinh macrolid
- Kháng sinh tiêm chỉ nên sử dụng khi trẻ không thể dung nạp bằng đường uống, trẻ bị nôn, trẻ có dấu hiệu nhiễm trùng máu hoặc có biến chứng viêm phổi Lựa chọn kháng sinh tiêm: amoxicillin, coamoxiclav, cefuroxim, cefotaxim hoặc ceftriaxon
Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Mỹ 2011
(PIDSA)[19] Đặc điểm bệnh nhân Viêm phổi do vi khuẩn
Viêm phổi không điển hình
Bệnh nhân đã được tiêm phòng H influenzae type b và S.pneumoniae Phế cầu kháng penicillin với tỷ lệ thấp ampicillin hoặc penicillin G; Với nhiễm trùng nặng thay thế bằng ceftriaxon hoặc cefotaxim, kết hợp với vancomycin/ clindamycin nếu nghi ngờ mắc MRSA azithromycin (kết hợp với 1
KS ò-lactam nếu khụng chắc chắn bệnh nhân viêm phổi không điển hình Thay thế bằng clarithromycin hoặc erythromycin (trẻ > 7 tuổi) hoặc levofloxacin (cho trẻ đã trưởng thành hoặc không dung nạp macrolid)
Bệnh nhân chưa tiêm ngừa vắc-xin H influenzae type b và S pneumoniae Trong trường hợp phế cầu kháng penicillin với tỷ lệ cao với ceftriaxon hoặc cefotaxim, có thể thay thế bằng levofloxacin Nếu nghi ngờ mắc MRSA, nên kết hợp levofloxacin với vancomycin hoặc clindamycin.
Bảng 1.4 Tóm tắt một số phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y tế
Viêm phổi Viêm phổi nặng
Trẻ dưới 5 tuổi: Uống một trong các kháng sinh sau:
- amoxicillin hoặc amoxicillin/ clavulanic Thời gian điều trị 5 ngày
- Nếu trẻ dị ứng với nhóm Beta – lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình thì dùng nhóm macrolid:azithromycin, clarithromycin, erythromycin
Kháng sinh lựa chọn ban đầu thuộc nhóm Penicilline A kết hợp một thuốc thuộc nhóm aminosid Lựa chọn: - Ampicillin tiêm tĩnh mạch chậm hoặc amoxicillin/clavulanic tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp cách mỗi 8 giờ
- Kết hợp với gentamicin tiêm tĩnh mạch chậm 30 phút hoặc tiêm bắp một lần Có thể thay thế bằng amikacin tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp
- Dùng ceftriaxon tiêm tĩnh mạch chậm
1 lần hoặc cefotaxim tiêm tĩnh mạch chậm Dùng khi thất bại với các thuốc trên hoặc dùng ngay từ đầu
Trong trường hợp viêm phổi màng phổi do tụ cầu nhạy methicillin (cộng đồng), việc điều trị bao gồm tiêm tĩnh mạch oxacillin hoặc cloxacillin kết hợp với gentamicin Oxacillin và cloxacillin là các kháng sinh thuộc nhóm penicillin, có tác dụng diệt khuẩn bằng cách ức chế tổng hợp thành tế bào vi khuẩn Gentamicin là một kháng sinh aminoglycoside, có tác dụng diệt khuẩn bằng cách ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn Sự kết hợp của các kháng sinh này mang lại hiệu quả diệt khuẩn mạnh mẽ và ngăn ngừa tình trạng kháng thuốc.
Các nhóm thuốc điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em
Để có thể phân tích được chính xác về các kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu, sau đây chúng tôi sẽ tổng quan về các nhóm kháng sinh thường được sử dụng trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng
1.3.1 Nhóm β-lactam β-lactam là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em, có thể sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với các kháng sinh khác β- lactam được lựa chọn tùy theo mức độ nặng của bệnh bao gồm: penicillin, β-lactam/ức chế β-lactamase (amoxicillin/clavulanic, ampicillin/sulbactam), hoặc 1 số C1G, C2G và C3G (cephalothin, cefotaxim, cefuroxim, ceftriaxon…) Cơ chế tác dụng của các β- lactam là ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn, vi khuẩn không có vách tế bào che chở sẽ bị tiêu diệt [3]
+ Penicillin tự nhiên bao gồm: penicillin G, penicillin V và các dẫn xuất
+ Penicillin kháng penicillinase: methicilin, oxacilin, cloxacilin, dicloxacilin Đây là những thuốc bền với penicillinase do cầu khuẩn tiết ra Nhóm này giống penicillin
G về dược động học, cơ chế tác dụng, tác dụng không mong muốn Có một số điểm lưu ý như: tất cả các thuốc (trừ methicilin) đều bền với acid dạ dày và hấp thu tốt qua đường tiêu hóa Thức ăn làm giảm hấp thu nên thường dùng trước hoặc sau ăn ít nhất 1 giờ Tác dụng không mong muốn đáng lưu ý bao gồm: vàng da, ứ mật, độc với gan, thận, viêm tắc tĩnh mạch, huyết khối
Penicillin A là thuốc kháng sinh được ưu tiên sử dụng trong điều trị viêm phổi cộng đồng nhẹ ở trẻ em Nếu điều trị bằng kháng sinh này không hiệu quả, amoxicillin/clavulanic hoặc ampicillin/sulbactam thường được lựa chọn thay thế.
Phổ kháng khuẩn của các penicillin được thể hiện qua bảng 1.5 [9]:
Bảng 1.5 Phân nhóm kháng sinh Penicillin và phổ kháng khuẩn
Phân nhóm Phổ kháng khuẩn
Phổ hẹp, tác dụng trên cầu khuẩn Gram (+) (trừ cầu khuẩn tiết penicillinase, do đó không có tác dụng trên phần lớn các chủng S.aureus)
Hoạt tính kháng khuẩn kém hơn trên các VK nhạy cảm với penicillin G, nhưng do có khả năng kháng penicillinase nên có tác dụng trên các chủng tiết penicillinase như S.aureus và S.epidermidis chưa kháng methicilin
Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn so với penicillin G trên các vi khuẩn Gram (-) như H influenzae, E.coli, và Proteus mirabilis Các thuốc này không bền vững với enzym betalactamase nên thường được phối hợp với các chất ức chế beta-lactamase như acid clavulanic hay sulbactam
+ Cephalosporin thế hệ 1 (C1G): Cephalexin, cefradin, cefazolin, cefadroxil…
- Dược động học: Cephalexin, cefradin, cefadroxil hấp thu tốt qua đường tiêu hóa Cefazolin, cephalothin ít hấp thu qua đường tiêu hóa nên dùng đường TB hoặc TM Sau khi uống liều 500mg, khoảng 1 – 2 giờ thuốc đạt nồng độ tối đa trong máu khoảng 15 - 120àg/ml Thuốc phõn bố rộng khắp cơ thể, qua nhau thai và sữa mẹ nhưng ớt qua dịch não tủy Thải trừ qua nước tiểu, thời gian bán thải trung bình 1 – 1,5 giờ
+ Cephalosporin thế hệ 2 (C2G): Cefoxitin, cefaclor, cefprozil, cefuroxim,…
- Dược động học: Cefaclor, cefuroxim, cefprozil dùng đường uống, cefoxitin dùng đường tiờm Sau khi tiờm tĩnh mạch 1g đạt nồng độ tối đa trong mỏu là 75 – 125 àg/ml Thuốc qua nhau thai và sữa mẹ ở nồng độ thấp nhưng không qua dịch não tủy Trung tâm DI & ADR Quốc gia Thuốc thải trừ chủ yếu qua nước tiểu dưới dạng không đổi + Cephalosporin thế hệ 3 (C3G): Cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon…
- Dược động học: Các cephalosporin thế hệ 3 hấp thu kém qua đường tiêu hóa, chỉ dùng đường tiờm Sau khi tiờm 1g thuốc đạt nồng độ trong huyết tương là 60 – 140 àg/mL, phân bố rộng khắp các mô và dịch cơ thể, xâm nhập tốt vào dịch não tủy, nhất là khi màng não bị viêm Thuốc qua được nhau thai và sữa mẹ Thuốc chuyển hóa ở gan và thải trừ chủ yếu qua thận
+ Cephalosporin thế hệ 4 (C4G): Cefepim, cefpirom…
- Dược động học: Thuốc ít hấp thu qua đường uống, chủ yếu qua đường tiêm.Thuốc qua được hàng rào máu não, thải trừ gần như hoàn toàn qua thận
Phổ kháng khuẩn của các cephalosporin được thể hiện qua bảng 1.6 [9]:
Bảng 1 6 Các thế hệ cephalosporin và phổ kháng khuẩn
Thế hệ Phổ kháng khuẩn
Có hoạt tính mạnh trên các chủng vi khuẩn Gram (+) nhưng hoạt tính tương đối yếu trên các chủng vi khuẩn Gram (-) Phần lớn cầu khuẩn Gram (+) nhạy cảm với cephalosporin thế hệ 1 (trừ
Enterococci, S.epidermidis và S.aureus kháng methicilin) Hoạt tính tốt trên các chủng M.catarrhalis, E.coli, K.pneumoniae và
Các cephalosporin thế hệ 2 có hoạt tính mạnh hơn trên vi khuẩn Gram (-) so với thế hệ 1 (nhưng yếu hơn nhiều so với thế hệ 3)
Các cephalosporin thế hệ 3 nói chung có hoạt tính kém hơn thế hệ 1 trên cầu khuẩn Gram (+), nhưng có hoạt tính mạnh trên vi khuẩn họ Enterobacteriaceae ceftazidim và cefoperazon có hoạt tính trên P.aeruginosa nhưng lại kém các thuốc khác trong cùng thế hệ 3 trên các cầu khuẩn Gram (+)
Cephalosporin thế hệ 4 có phổ tác dụng rộng hơn so với thế hệ
3 và bền vững hơn với các beta-lactamase Thuốc có hoạt tính trên cả các chủng Gram (+), Gram (-)
Các chất ức chế β-lactamase
Các chất ức chế β-lactamase là những chất có cấu trúc tương tự β-lactamase nhưng có hoạt tính kháng khuẩn rất yếu, vì vậy không dùng đơn độc trong lâm sàng Khi gắn vào β-lactamase, các chất ức chế β-lactamase này làm mất hoạt tính của các enzyme nên bảo vệ các kháng sinh có cấu trúc β-lactamase khỏi bị phân hủy Chính vì thế, các chất ức chế β-lactamase chỉ dùng phối hợp với nhóm penicillin để nới rộng phổ tác dụng của penicillin với các vi khuẩn tiết ra β-lactamase Các hoạt chất trong nhóm bao gồm acid clavulanic, sulbactam và tazobactam
Bao gồm: erythromycin, oleandomycin, roxithromycin, clarithromycin, dirithromycin, azithromycin, spiramycin…
Phổ kháng khuẩn: Erythromycin và macrolid nói chung có phổ tác dụng trung bình, chủ yếu tác dụng lên vi khuẩn gram (+) như: Staphylococcus, Streptococcus, Bacillus anthracis, Listeria monocytogenes, Corynbacterium diphteriae… Chỉ có tác dụng trên một số ít vi khuẩn gram (-) tương tự như penicillin Ưu điểm của erythromycin và các macrolid so với các kháng sinh khác có tác dụng với các vi khuẩn nội bào: Mycoplasma,
Chlamydia, Rickettsia, Brucella, Leginella, và các xoắn khuẩn Treponema pallidum, Borrelia burgdoferi, vi khuẩn cơ hội Mycobacterium kansasii Nhưng hầu như không có tác dụng trên vi khuẩn ưa khí gram (-) Clarithromycin, azithromycin tác động trên các vi khuẩn cơ hội mạnh hơn erythromycin
Bao gồm: kanamycin, gentamicin, netilmicin, tobramycin, amikacin
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu là bệnh án nội trú điều trị viêm phổi cộng đồng tại các khoa Nhi, bệnh viện Sản Nhi tỉnh Ninh Bình.- Thời gian nghiên cứu: Bệnh nhân điều trị nội trú từ 01/01/2022 đến 30/11/2022.- Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm phổi cộng đồng dựa trên tiêu chuẩn của Bộ Y tế, có đủ hồ sơ bệnh án.- Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi cộng đồng, thiếu hồ sơ bệnh án, không đồng ý tham gia nghiên cứu.
‒ Bệnh án có mã ICD10 (J18.0) của chẩn đoán nhập viện là viêm phổi
‒ Bệnh nhân có chỉ định sử dụng kháng sinh trong vòng 48h sau khi nhập viện
‒ Bệnh án không tiếp cận được
‒ Bệnh án trong đó chẩn đoán xác định không phải là viêm phổi trong 48h đầu nhập viện
‒ Bệnh án của bệnh nhân nằm viện < 3 ngày
‒ Bệnh nhân có mắc bệnh nhiễm khuẩn trên các cơ quan khác: tiết niệu, cơ, xương, khớp (Không loại trừ các bệnh lý nhiễm khuẩn hô hấp khác)
- Bênh nhân nhi mắc bệnh nhiễm khuẩn sơ sinh sớm
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang thông qua hồi cứu bệnh án Thu thập thông tin của những người bệnh trong mẫu nghiên cứu từ hồ sơ bệnh án lưu trữ bằng phiếu thu thập thông tin bệnh án (phụ lục 1)
Phương pháp chọn mẫu: ngẫu nhiên
Dựa vào phần mềm quản lý nội bộ và kho lưu trữ bênh án giấy trên tầng 11 của Bệnh viện lọc lấy danh sách các bệnh án có thời gian ra viện 01/01/2022- 30/11/2022 Sau đó, tiến hành tìm kiếm bệnh án một cách ngẫu nhiên (916 bệnh án) và lọc ra được các bệnh án thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ (199 bệnh án)
Sơ đồ thu thập bệnh án nghiên cứu như sau:
Bệnh án ra viện tại các khoa nhi từ 01/01/2022 đến
199 Bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn
Phần mềm và kho lưu trữ quản lý hồ sơ bệnh án của BV
Không có bệnh án theo tiêu chuẩn loại trừ
Hình 2.1 Sơ đồ thu thập bệnh án nghiên cứu
+ Thông tin thu thập được lấy theo mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh án (Phụ lục 1) để được khảo sát các tiêu chí đã được xác định
Phương pháp thu thập số liệu
Trích xuất bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi trong giai đoạn từ 01/01/2022 đến 30/11/2022 từ phần mềm quản lý của bệnh viện, bao gồm các thông tin chi tiết sau: họ tên bệnh nhân, mã bệnh nhân, giới tính, tuổi, ngày vào viện, ngày ra viện, tên bệnh và tên khoa điều trị.
- Tiến hành thu thập bệnh án, lựa chọn các bệnh án thỏa mãn đồng thời tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ
- Tiến hành thu thập số liệu bằng cách điền các thông tin vào phiếu thu thập thông tin bệnh án (phụ lục 1)
- Tiến hành nhập và xử lý số liệu, đưa ra kết quả theo nội dung nghiên cứu.
Nội dung nghiên cứu
2.4.1.Chỉ tiêu của mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm lâm sàng và đặc điểm vi sinh của bệnh nhân nhi viêm phổi mắc phải cộng đồng tại Bệnh viện Sản Nhi Tỉnh Ninh Bình + Đặc điểm lâm sàng
- Đặc điểm lứa tuổi và giới tính trong bệnh nhi viêm phổi
- Mức độ nặng của bệnh nhân viêm phổi
- Đặc điểm các bệnh mắc kèm
- Các triệu chứng của viêm phổi
- Đặc điểm xét nghiệm tìm vi khuẩn : tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm tìm vi khuẩn, thời điểm xét nghiệm tìm vi khuẩn lần đầu, bệnh phẩm, kết quả xét nghiệm
- Đặc điểm kháng sinh đồ của một số chủng vi khuẩn điển hình
2.4.2.Chỉ tiêu của mục tiêu 2: Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trên trẻ em tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Ninh Bình
- Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện
- Tỷ lệ các kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu
- Các phác đồ điều trị ban đầu khi bệnh nhân mới nhập viện
- Đặc điểm phác đồ thay thế trong quá trình điều trị
- Độ dài đợt điều trị và sử dụng kháng sinh
- Phân tích sự phù hợp của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em: tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh theo phác đồ, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ
- Phân tích về sự phù hợp của liều dùng và nhịp đưa thuốc của các kháng sinh:
Tỷ lệ bệnh nhân liều dùng kháng sinh phù hợp theo khuyến cáo, tỷ lệ bệnh nhân có nhịp đưa thuốc phù hợp theo khuyến cáo
Biến số nghiên cứu
Bảng 2.1.Biến số nghiên cứu
STT Tên biến Định ngĩa Phân loại
1 Giới tính Nam/Nữ Biến phân loại
2 Cân nặng Cân nặng của bệnh nhân khi cân
Biến dạng số (Biến liên tục)
3 Số ngày nằm viện Số ngày nằm viện của bệnh nhân Biến dạng số (Biến liên tục)
4 Mức độ nặng của bệnh
VP/Nặng/Rất nặng Biến phân loại
5 Đặc điểm các bệnh mắc kèm
Các mắc kèm của bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn loại trừ
6 Số ngày nằm viện Số ngày nằm viện tính từ khi nhập viện đến khi ra viện
Biến dạng số (Biến liên tục)
Kết quả điều trị Kết quả khi ra viện của bệnh nhân ( Khỏi, đỡ, chuyển tuyến….) Biến phân loại
8 Đặc điểm xét nghiệm tìm vi khuẩn
Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm tìm vi khuẩn, thời điểm xét nghiệm tìm vi khuẩn lần đầu, bệnh phẩm, kết quả xét nghiệm
Biến dạng số (Biến rời rạc)
9 Độ dài đợt điều trị và sử dụng kháng sinh
Số ngày điều trị tại viện , số ngày sử dụng kháng sinh tại viện của bệnh nhân Biến dạng số
10 Phân tích sự phù hợp của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em
Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh theo phác đồ, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ
Biến dạng số (Biến rời rạc)
11 Phân tích về sự phù hợp của liều dùng và nhịp đưa thuốc của các kháng sinh
Tỷ lệ bệnh nhân liều dùng kháng sinh phù hợp theo khuyến cáo, tỷ lệ bệnh nhân có nhịp đưa thuốc phù hợp theo khuyến cáo
Biến dạng số (Biến rời rạc)
Một số tiêu chuẩn được sử dụng để phân tích kết quả
Phân loại mức độ nặng của viêm phổi
Chúng tôi phân loại mức độ nặng theo hướng dẫn xử lý viêm phổi cộng đồng ở trẻ em của Bộ y tế (2014) [2], hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y tế năm 2015 [4], cụ thể như sau:
Trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu: -
- Thở nhanh: < 2 tháng tuổi ≥ 60 lần/phút
- Rút lõm lồng ngực (phần dưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào)
- Nghe phổi có tiếng bất thường: ran ẩm nhỏ hạt, ran phế quản, ran nổ, giảm thông khí khu trú
Chẩn đoán viêm phổi nặng khi trẻ có dấu hiệu của viêm phổi kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
- Dấu hiệu toàn thân nặng:
+ Bỏ bú hoặc không uống được
+ Rối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê
- Dấu hiệu suy hô hấp nặng
+ Rút lõm lồng ngực rất nặng
Phân tích sự phù hợp trong việc lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm
Căn cứ vào hướng dẫn xử lý viêm phổi cộng đồng ở trẻ em của Bộ y tế (2014) [2], phác đồ chẩn đoán và điều trị viêm phổi ở trẻ em tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Ninh Bình (2022)[3], hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y tế năm 2015 [4]
Phác đồ phù hợp là phác đồ được lựa chọn theo khuyến cáo trong theo đó: Đối với trẻ mới bị bệnh và chưa điều trị kháng sinh
Uống một trong các kháng sinh sau: amoxicillin, amoxicillin/acid clavulanic, cotrimoxazol(sulfametoxaol/trimethoprim) Nếu trẻ dị ứng với nhóm beta – lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình thì dùng nhóm macrolid (azithromycin, clarithromycin hoặc erythromycin)
- Kháng sinh lựa chọn ban đầu thuộc nhóm Penicilline A kết hợp một thuốc thuộc nhóm aminosid Lựa chọn: ampicillin hoặc amoxicillin/acid clavulanic kết hợp với gentamicin Có thể thay thế bằng amikacin
- Dùng ceftriaxon hoặc cefotaxim khi thất bại với các thuốc trên hoặc dùng ngay từ đầu
- Nếu có bằng chứng viêm phổi màng phổi do tụ cầu nhạy với methicilline (cộng đồng), dùng oxacillin hoặc cloxacillin kết hợp với gentamicin hoặc có thể dùng vancomycin
- Nếu có bằng chứng viêm phổi do vi khuẩn không điển hình: uống macrolid nếu trẻ không suy hấp Nếu trẻ suy hô hấp, dùng levofloxacin
Phân tích sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc
Tính phù hợp về liều dùng và nhịp đưa liều của kháng sinh được sử dụng tại bệnh viện để điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng được đánh giá dựa trên các tài liệu sau: - Hướng dẫn xử lý viêm phổi cộng đồng ở trẻ em của Bộ Y tế (2014) - Phác đồ chẩn đoán và điều trị viêm phổi ở trẻ em tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Ninh Bình (2022) - Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y tế năm 2015 - Dược thư quốc gia năm 2018 - Tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất.
Cụ thể, với những kháng sinh được khuyến cáo trong các hướng dẫn điều trị, liều dùng và nhịp đưa thuốc phù hợp là liều được đề xuất trong các hướng dẫn Với các kháng sinh không được khuyến cáo trong các hướng dẫn điều trị nhưng vẫn có chỉ định cho điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em, liều dùng và nhịp đưa thuốc được tính theo dược thư quốc gia năm 2018 [9], tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất
+ Liều dùng khuyến cáo đối với các kháng sinh được sử dụng tại bệnh viên được trình bày cụ thể trong bảng 2.2 dưới đây:
Bảng 2.2 Liều dùng của các kháng sinh được sử dụng để phân tích trong nghiên cứu
Liều dùng (mg/kg/ngày)
Nhịp đưa liều (lần/ngày)
Viêm phổi Viêm phổi nặng Viêm phổi Viêm phổi nặng Kháng sinh được khuyến cáo theo các phác đồ
Kháng sinh không được khuyến cáo theo phác đồ nhưng có chỉ định trong điều trị viêm phổi
30-100 Có thể tăng đến 150 (liều tối đa 6g) trong các bệnh rất nặng
2-3 Đánh giá hiệu quả điều trị
Hiệu quả điều trị đánh giá dựa trên kết luận của bác sĩ khi tổng kết bệnh án
* Điều trị thành công bao gồm:
+ Khỏi: Hết hoàn toàn các triệu chứng lâm sàng
+ Đỡ: Các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm, bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú + Nặng hơn: Là bệnh nhân sau khi điều trị các triệu chứng của bệnh nhân không được cải thiện mà triệu chứng ngày càng rầm rộ và trở lên nguy kịch
* Điều trị không thành công bao gồm:
+ Không thay đổi: Tình trạng bệnh nhân không được cải thiện
+ Nặng hơn: Tình trạng bệnh nhân có chiều hướng xấu đi.
Xử lý và phân tích số liệu
Trích xuất dữ liệu, thu thập thông tin bệnh án, đơn thuốc nghiên cứu theo mẫu phiếu thu thập đã được xây dựng sẵn để khảo sát các tiêu chí đã được xác định trước Nhập và xử lý số liệu trên Microsoft Excel 2016 Với biến liên tục, thống kê mô tả bằng trung bình và độ lệch chuẩn nếu biến phân bố chuẩn; trung vị , tứ phân vị( khi biến phân bố không chuẩn) Với biến phân hạng, biểu diễn bảng tỷ lệ %.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Khảo sát đặc điểm lâm sàng và đặc điểm vi sinh của bệnh nhân nhi viêm phổi mắc phải cộng đồng tại Bệnh viện Sản Nhi Tỉnh Ninh Bình
3.1.1 Đặc điểm lứa tuổi và giới tính trong bệnh nhi viêm phổi
Nghiên cứu đã tiến hành đánh giá trên tổng số 199 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ Bảng 3.1 tóm tắt kết quả khảo sát.
Bảng 3.1 Tỷ lệ viêm phổi phân theo lứa tuổi và giới tính
Bảng 3.1 cho thấy: tỷ lệ mắc viêm phổi ở nam (53,3%) cao hơn nữ (46,7%), lứa tuổi mắc bệnh viêm phổi cao nhất là 2 - < 12 tháng (chiếm 59,8%), thấp nhất ở lứa tuổi trên
5 tuổi (chiếm 2,5%) Và giảm dần theo lứa tuổi
3.1.2 Mức độ nặng của bệnh nhân viêm phổi
Kết quả về mức độ của bệnh nhân viêm phổi được thể hiện ở bảng 3.2 dưới đây:
Bảng 3.2 Mức độ nặng của bệnh nhân viêm phổi Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Qua bảng 3.2 chúng ta thấy rằng mức độ viêm phổi ở trẻ em chủ yếu là viêm phổi (chiếm 60,3%), gần 40% là viêm phổi nặng
3.1.3 Các triệu chứng của viêm phổi Để có thể chẩn đoán chính xác bệnh Đặc điểm triệu chứng là một phần vô cùng quan trọng Kết quả nghiên cứu được thể hiện ở bảng 3.3 dưới đây:
Bảng 3.3 Đặc điểm triệu chứng viêm phổi của bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm triệu chứng Số lượng (n9) Tỷ lệ (%)
Thở (Nhanh hoặc khó thở) 147 73,9
Tiếng ran (ran ẩm hoặc không) 78 39,2
Co giật hoặc hôn mê 0 0
Trạng thái (Kích thích nhẹ hoặc dấu hiệu nguy hiểm)
Trong số 199 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, 73,9% có triệu chứng khó thở, 39,2% có tiếng ran, 39,7% phập phồng cánh mũi, 76,4% rút lõm lồng ngực, 32,7% tím tái Không có trường hợp nào có triệu chứng co giật, hôn mê, kích thích nhẹ hoặc dấu hiệu nguy hiểm.
3.1.4 Đặc điểm các bệnh mắc kèm
Khi nhập viện ngoài bệnh chính là viêm phổi, đa số các bệnh nhân thường có bệnh mắc kèm đi cùng Kết quả về đặc điểm bệnh lý mắc kèm được chúng tôi thể hiện ở bảng 3.4 dưới đây:
Bảng 3.4 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm của mẫu nghiên cứu Đặc điểm Số lượng
Số lượng bệnh mắc kèm
Không có bệnh mắc kèm 60 30,2
Các loại bệnh mắc kèm
Viêm tai giữa nung mủ cấp 18 12,9
TD cơn hen phế quản cấp, hen suyễn 14 10,1
Bệnh khác của hệ tiêu hóa 28 20,1
Viêm tiểu phế quản cấp 5 3,6
Nhận xét: Trong số 199 bệnh nhân của mẫu nghiên cứu, có 69,8% bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi có 1-3 bệnh mắc kèm trong đó chủ yếu là thiếu máu (chiếm 48,9%) và bệnh khác của hệ tiêu hóa (20,1%), Viêm tai giữa nung mủ cấp (12,9%), TD cơn hen phế quản cấp, hen suyễn (10,1%), viêm tiểu phế quản cấp (3,6%) và các bệnh mắc kèm khác (4,3%)
Trong 199 mẫu nghiên cứu Kết quả về đặc điểm số ngày nằm viện được thể hiện ở bảng 3.5 dưới đây:
Bảng 3.5 Đặc điểm số ngày nằm viện của mẫu nghiên cứu
Số ngày nằm viện Số lượng (ngày) n = 199 Tỷ lệ (%)
Trong số 199 mẫu nghiên cứu số ngày nằm viện lớn nhất rơi vào khoảng : Từ 7 đến
≤ 10 ngày (chiếm 57,8%), số ngày nằm viện ít nhất là < 5 ngày (Chiếm 3,0%), từ 5 đến dưới 7 ngày (chiếm 12,6%), số ngày nằm viện >10 ngày (Chiếm 26,6%)
Kết quả điều trị bệnh là mối quan tâm hàng đầu của cả nhân viên y tế và người nhà bệnh nhân Chúng tôi đã tiến hành khảo sát trên 199 mẫu nghiên cứu và kết quả được tổng hợp ở bảng 3.6 như sau:
Bảng 3.6 Hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi
Hiệu quả Viêm phổi Viêm phổi nặng Tổng n % n % N %
Bảng 3.6 cho thấy: Số lượng bệnh nhân được điều trị khỏi chiếm tới 94,5 %, số bệnh nhận đỡ ( chiếm 5,0%), bệnh nhân chuyển tuyến chỉ chiếm 0,5 %
Trong viêm phổi: số lượng bệnh nhân được điều trị khỏi (chiếm 55,8%), số bệnh nhận đỡ ( chiếm 4,0%), bệnh nhân chuyển tuyến (chiếm 0,5%)
Trong viêm phổi nặng số lượng bệnh nhân được điều trị khỏi (chiếm 38,7%), số bệnh nhận đỡ ( chiếm 1,0%)
3.1.7 Đặc điểm xét nghiệm tìm vi khuẩn
Kết quả về đặc điểm xét nghiệm tìm vi khuẩn được thể hiện dưới bảng 3.7 dưới đây:
Bảng 3.7 Đặc điểm xét nghiệm tìm vi khuẩn Đặc điểm Số lượng
Số lượng bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm (n9) Được chỉ định xét nghiệm 75 37,7
Không có chỉ định xét nghiệm
Thời điểm xét nghiệm tìm vi khuẩn lần đầu
Trước khi dùng kháng sinh 64 85,3 Sau khi dùng kháng sinh 11 14,7
Bệnh phẩm (nu) Dịch tỵ hầu 47 62,7 Đờm 26 34,7
Kết quả xét nghiệm (nu) Dương tính 19 25,3 Âm tính 56 74,7
Bảng 3.7 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm còn khá thấp (37,7%) Trong số những bệnh nhân được xét nghiệm, có tới 85,3% được chỉ định trước khi sử dụng kháng sinh Mẫu bệnh phẩm chủ yếu được lấy là dịch tỵ hầu (62,7%) Tỷ lệ mẫu xét nghiệm có kết quả dương tính là 25,3%.
Trong 19 mẫu nghiên cứu có kết quả dương tính Kết quả nuôi cấy vi khuẩn được thể hiện ở bảng 3.8 dưới đây:
Bảng 3.8 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn STT Tên vi khuẩn Số lượng Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Bảng 3.8 cho thấy tỷ lệ nuôi cấy cho ra kết quả các vi khuẩn S.pneumoniae (6-31,6%) là cao nhất sau đó lần lượt là H.influenzae (4-21,1%), M.catarrhalis (4- 21,1%) Thấp nhất là vi khuẩn đường ruột E.coli (2-10,5%)
3.1.8 Đặc điểm kháng sinh đồ của mẫu nghiên cứu Đặc điểm kháng kháng sinh của một số vi khuẩn điển hình được thể hiện ở bảng 3.9 dưới đây:
Bảng 3.9 Đặc điểm kháng kháng sinh của một số vi khuẩn điển hình
Kháng sinh S.pneumoniae (%) H.influenzae (%) M.catarrhalis (%)
Trong bảng 3.9, vi khuẩn S.pneumoniae cho thấy khả năng kháng kháng sinh rất cao với tỷ lệ kháng amoxicilin (80,2%), erythromycin (64,6%) và clarythromycin (76,0%) Đây cũng là vi khuẩn có tỷ lệ kháng nhiều nhất, trong khi M.catarrhalis lại cho thấy tỷ lệ kháng thấp nhất so với 3 loại vi khuẩn được khảo sát.
Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trên trẻ em tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Ninh Bình
3.2.1.Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện
Trong bệnh án các bác sĩ đã ghi cụ thể việc dùng hay kháng sinh trước khi nhập viện hay không
Qua khảo sát tình hình dùng kháng sinh trước khi đến viện của những bệnh nhân nhi mắc bệnh viêm phổi, chúng tôi thu được kết quả trình bày ở bảng 3.10
Bảng 3.10 Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi đến viện Đối tượng bệnh nhân Viêm phổi Viêm phổi nặng Tổng n % n % n % Đã sử dụng kháng sinh 42 21,1 66 33,2 108 54,3 Chưa sử dụng kháng sinh 78 39,2 13 6,5 91 45,7
Bảng 3.10 cho thấy tỷ lệ trẻ đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện cao hơn so với tỉ lệ chưa sử dụng kháng sinh Cụ thể trong tổng mẫu nghiên cứu (n9), có 108 bệnh án đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện, chiếm 54,3%, còn 91 bệnh án chưa sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện chiếm 45,7%
3.2.2 Tỷ lệ các kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu
Theo các hướng dẫn điều trị, kháng sinh là thuốc quan trọng hàng đầu trong điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng trên đối tượng trẻ em Việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý không những đem lại hiệu quả cao mà còn góp phần hạn chế hiện tượng vi khuẩn kháng thuốc
Tỷ lệ cụ thể của các kháng sinh đã được sử dụng tại bệnh viện được trình bày dưới bảng 3.11 dưới đây
Bảng 3.11 Tỷ lệ các kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu
Nhóm (KS) Tên kháng sinh
Tần suất sử dụng Đường dùng Tỷ lệ(%)
Chú thích : U : uống, TTMC: tiêm tĩnh mạch chậm, TTM: truyền tĩnh mạch
Trong 6 nhóm kháng sinh sử dụng tại bệnh viện (penicillin, glycopeptid, cephalosporin, macrolid, aminosid, quinolon) trong đó nhóm cephalosporin (C3G), macrolid, penicllin là các nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất lần lượt là: 29,4%, 26,5%, 26,2%
Xét về các kháng sinh cụ thể, ba kháng sinh có tần số sử dụng nhiều nhất lần lượt là: azithromycin (52-18,7%),gentamycin (47-16,9%) và amoxicilin/sulbactam 47-16,9%)
3.2.3.Các phác đồ điều trị ban đầu khi bệnh nhân mới nhập viện
Phác đồ ban đầu điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em liên quan nhiều đến nhóm vi khuẩn lây nhiễm, độ tuổi cụ thể của bệnh nhân và mức độ viêm phổi
Kết quả khảo sát số lượng và tỷ lệ các phác đồ điều trị ban đầu được trình bày trong bảng 3.12 dưới đây:
Bảng 3.12 Phác đồ điều trị viêm phổi khi bệnh nhân mới nhập viện
Viêm phổi Viêm phổi nặng n0 Tỷ lệ (%) ny Tỷ lệ (%) ĐƠN ĐỘC 112 56,3 64 32,2
1 Penicilin kết hợp với chất ức chế beta lactamse 41 20,6 18 9,0
9 Penicilin kết hợp với chất ức chế beta lactamse + macrolid
10 Penicilin kết hợp với chất ức chế beta lactamse + aminosid
Có 10 loại phác đồ điều trị viêm phổi được sử dụng khi bệnh nhân mới vào nhập viện, trong đó có 6 phác đồ đơn độc và 4 phác đồ phối hợp
Hầu hết bệnh nhân được sử dụng phác đồ đơn độc (88,5%), phác đồ phối hợp chiếm(11,5%) Trong phác đồ đơn độc, phác đồ phổ biến nhất là C3G và penicilin kết hợp với chất ức chế beta lactamse lần lượt là 32,7% và 29,6% Để đánh giá chi tiết cụ thể hơn ta sẽ đánh giá cụ thể các phác đồ trên bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước khi nhập viện và chưa dùng kháng sinh trước khi nhập viện
Bảng 3.13 So sánh phác đồ điều trị viêm phổi khi bệnh nhân mới nhập viện giữa bệnh nhân đã dùng kháng sinh và chưa dùng kháng sinh
Viêm phổi Viêm phổi nặng n0 Tỷ lệ
Chưa dùng kháng sinh trước khi nhập viện ĐƠN ĐỘC nR 26,1 n 6,0
1 Penicilin kết hợp với chất ức chế beta lactamse 26 13,1 0 0,0
7 Penicilin kết hợp với chất ức chế beta lactamse + macrolid
8 Penicilin kết hợp với chất ức chế beta lactamse + aminosid
1 0,5 0 0,0 Đã dùng kháng sinh trước khi nhập viện ĐƠN ĐỘC n6 18,1 nR 26,1
Penicilin kết hợp với chất ức chế beta lactamse 15 7,5 18 9,0
8 Penicilin kết hợp với chất ức chế beta lactamse + macrolid
9 Penicilin kết hợp với chất ức chế beta lactamse + aminosid
Nhận xét : Qua bảng 3.13 ta thấy rằng số lượng phác đồ của mẫu nghiên cứu các bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước khi nhập viện nhiều hơn và phức tạp hơn mẫu nghiên cứu của các bệnh nhân chưa dùng kháng sinh trước khi nhập viện cụ thể là số lượng phác đồ của mẫu nghiên cứu của các bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước khi nhập viện là 9, chưa dùng kháng sinh trước khi nhập viện là 8 Mẫu nghiên cứu các bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước khi nhập viện sử dụng nhiều phác đồ phối hợp hơn (20- 10%) cao hơn so với mẫu nghiên cứu các bệnh nhân chưa dùng kháng sinh trước khi nhập viện (3-1,5%)
3.2.4 Đặc điểm phác đồ thay thế trong quá trình điều trị
Các đặc điểm phác đồ thay thế được thống kê ở bảng dưới đây:
Bảng 3.14.Các đặc điểm phác đồ thay thế Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
Số lượng bệnh nhân thay đổi phác đồ (n9)
Không thay đổi phác đồ 142 71,4
Loại thay đổi phác đồ (nW)
Bớt kháng sinh 18 31,6 Đổi liều kháng sinh 0 0,0 Đổi kháng sinh 28 49,1
Số lần thay đổi phác đồ
Nhận xét: Qua bảng 3.14 chúng ta nhận thấy rằng số lượng bệnh nhân thay đổi phác đồ chỉ chiếm (28,6%) , loại thay đổi được sử dụng nhiều nhất là đổi kháng sinh chiếm tỷ lệ (49,1%) Và chỉ có một lần phải thay đổi phác đồ 2 lần chiếm tỷ lệ (1,8%) phác đồ thay đổi
Trong quá trình điều trị các phác đồ thay đổi khá nhiều và được chúng tôi thống kê lại ở bảng 3.15 dưới đây:
Bảng 3.15 Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị viêm phổi
Penicillin kết hợp chất ức chế beta lactame
2 Penicillin kết hợp chất ức chế beta lactame
Penicillin kết hợp chất ức chế beta lactame+aminosid
Penicillin kết hợp chất ức chế beta lactame + macrolid
Penicillin kết hợp chất ức chế beta lactame +
Penicillin kết hợp chất ức chế beta lactame
6 Penicillin kết hợp chất ức chế beta lactame + aminosid
Penicillin kết hợp chất ức chế beta lactame 4 7,0
Nhận xét: Có 9 loại phác đồ thay đổi Phác đồ thay đổi nhiều nhất là từ C3G+ aminosid chuyển sang C3G với 7 trường hợp 12,2%
Việc thay đổi phác đồ có thể do nhiều lý do khác nhau được trình bày cụ thể trong bảng 3.16 dưới đây:
Bảng 3.16 Lý do thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị
Lý do thay đổi Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Triệu chứng không thay đổi 12 21,1
Nghi ngờ bệnh nhân dị ứng với thuốc đang sử dụng (nổi sẩn đỏ, nhịp tim nhanh, huyết áp hạ, phù môi, mắt )
Triệu chứng được cải thiện 15 26,3
Qua bảng 3.16 chúng ta nhận thấy rằng lý do lớn nhất để thay đổi phác đồ là nghi ngờ bệnh nhân dị ứng với thuốc đang sử dụng chiếm 29,8%, tiếp đó là triệu chứng được cải thiện, triệu chứng không thay đổi, theo kháng sinh đồ lần lượt chiếm các tỷ lệ cụ thể là 26,3%, 21,1%, 17,5% Các lý do còn lại chiếm tỷ lệ nhỏ
3.2.5 Độ dài đợt điều trị và sử dụng kháng sinh
Thời gian sử dụng kháng sinh được tính từ liều kháng sinh đầu tiên đến lúc kết thúc đợt điều trị kháng sinh tại bệnh viện, không kể thời gian sử dụng kháng sinh (trong mọi trường hợp) do bệnh nhân đã sử dụng trước khi đến nhập viện Kết quả khảo sát được chúng tôi ghi lại ở bảng 3.17 dưới đây:
Bảng 3.17 Thời gian sử dụng kháng sinh tại bệnh viện
Nội Dung Thời gian (Ngày)
Thời gian sử dụng kháng sinh ban đầu 10(3-18)
Thời gian sử dụng kháng sinh thay thế 5(1-10)
Thời gian sử dụng kháng sinh nhóm aminosid 6(3-10) Độ dài của đợt điều trị kháng sinh Viêm phổi 9(3-16)
Thời gian nằm viện Viêm phổi 10(4-17)
Kết quả cho thấy thời gian sử dụng kháng sinh ban đầu trung bình là là: 10 ngày, thời gian sử dụng kháng sinh thay thế trung bình là 5 ngày Thời gian sử dụng kháng sinh nhóm aminosid trung bình tới 6 ngày Thời gian nằm viện tăng dần theo mức độ nặng của viêm phổi cụ thể là ( viêm phổi, viêm phổi nặng): (10-12) Tương tư như vậy độ dài của đợt điều trị kháng sinh tăng dần theo mức độ nặng của bệnh viêm phổi cụ thể là: ( viêm phổi, viêm phổi nặng): (9-11)
3.2.6 Phân tích sự phù hợp của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em
3.2.6.1 Phân tích sự phù hợp lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu
Các kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi tại các khoa nhi chủ yếu được kê theo kinh nghiệm của bác sỹ Kết quả phân tích được tổng hợp dưới bảng dưới đây:
Bảng 3.18 Tính phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu
Viêm phổi Viêm phổi nặng Tổng n % n % n %
Chưa dùng kháng sinh trước khi nhập viện
Tổng 79 65,8 12 15,2 91 45,7 Đã dùng kháng sinh trước khi nhập viện
Không phù hợp n& 21,7 nQ 64,6 nw 38,7
Nhận xét: Tỷ lệ phác đồ điều trị ban đầu không phù hợp với khuyến cáo chiếm tỷ lệ
Tỷ lệ sử dụng phác đồ ban đầu không phù hợp ở bệnh nhân chưa điều trị kháng sinh trước khi nhập viện (19,6%) thấp hơn so với bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước đó (38,7%) Trong số các phác đồ ban đầu không phù hợp, tỷ lệ cao nhất thuộc về Ceftriaxone (33,2%) và Amoxicillin + Sulbactam (19,6%).
3.2.7 Phân tích về sự phù hợp của liều dùng và nhịp đưa thuốc của các kháng sinh 3.2.7.1 Phân tích sự phù hợp của liều dùng
Kết quả phân tích liều dùng được thể hiện ở bảng 3.19 dưới đây:
Bảng 3.19 Phân tích liều dùng kháng sinh Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
Số lượng kháng sinh phù hợp (n$9)
Kháng sinh có liều dùng không phù hợp
BÀN LUẬN
Khảo sát đặc điểm bệnh nhân nhi viêm phổi mắc phải cộng đồng tại Bệnh viện Sản Nhi Tỉnh Ninh Bình
4.1.1.Về ảnh hưởng của lứa tuổi và giới tính trong bệnh nhi viêm phổi
Kết quả nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ mắc viêm phổi của trẻ nhỏ nhiều hơn trẻ lớn, ở nam nhiều hơn nữ Cụ thể, lứa tuổi mắc bệnh viêm phổi cao nhất là 2 - < 12 tháng (chiếm 59,8%) và thấp nhất ở lứa tuổi trên 5 tuổi (Chiếm 2,5%) và giảm dần theo chiều tăng lứa tuổi
Kết quả này tương tự kết quả của một số nghiên cứu khác: Theo Nguyễn Văn Hội, độ tuổi mắc bệnh cao nhất cũng nằm trong khoảng 6-12 tháng tuổi (46,5%) sau đó giảm dần theo chiều tăng lứa tuổi, từ 48-60 tháng chiếm tỷ lệ thấp nhất (3,9%) [20] Theo
Lê Duy Đông độ tuổi mắc bệnh cao nhất là 2-12 tháng tuổi (40,3%) sau đó giảm dần theo chiều tăng lứa tuổi, độ tuổi từ 48-60 tháng chiếm tỷ lệ thấp nhất (4,5%) [18] Theo Nguyễn Thị Hiền Lương, trẻ từ 2-12 tháng có tỷ lệ mắc cao nhất 56,0% và cũng giảm dần theo chiều tăng của lứa tuổi [21] Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Hòa và Lê Thị Trang lứa tuổi hay gặp bị viêm phổi nhất là 1-12 tháng tuổi (28,7%; 52,1%) và giảm dần khi lứa tuổi tăng lên, tỷ lệ mắc bệnh trong nhóm từ 48-60 tháng thấp nhất (10,6% và 3,3%) [19] [23].Theo nghiên cứu của Trần Ngọc Hoàng độ tuổi mắc bệnh cao nhất là 6-12 tháng tuổi (39,5%) sau đó giảm dần theo chiều tăng lứa tuổi, độ tuổi mắc bệnh thấp nhất là 48-60 (3,3%)[26]
Lứa tuổi mắc viêm phổi hay gặp nhất là dưới 12 tháng tuổi chứng tỏ có mối liên quan giữa tỷ lệ mắc bệnh và khả năng đề kháng của trẻ Có thể là ở trẻ nhỏ, đường hô hấp nhỏ hẹp và ngắn, khi bị viêm dễ gây phù nề niêm mạc đường thở nên trẻ hay gặp các cơn khó thở, viêm dễ dàng lan rộng ra xung quanh, khi trẻ bị viêm phổi bệnh thường tiến triển rất nhanh và nặng Khi trẻ lớn hơn, cơ quan hô hấp phát triển nhanh và hoàn thiện dần, do vậy tỉ lệ bị viêm phổi cũng giảm hẳn, cùng với đó các biến chứng nặng nề cũng ít gặp hơn Tỷ lệ trẻ nam mắc viêm phổi cao hơn nữ chúng tôi chưa có căn cứ để lý giải
Có thể nguyên nhân là do sự mất cân bằng giới tính ở Việt Nam những năm gần đây, thêm vào đó trẻ nam hiếu động hơn trẻ nữ nên dễ tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ gây bệnh hơn
4.1.2 Mức độ nặng của bệnh nhân viêm phổi
Kết quả của mẫu nghiên cứu cho thấy viêm phổi chiếm tỷ lệ (60,3%) , viêm phổi nặng chiếm tỷ lệ (39,7%), viêm phổi rất nặng không có
Tỷ lệ viêm phổi nặng trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi tương tự với một số nghiên cứu khác Theo nghiên cứu của Lê Duy Đông tại bệnh viện Như Xuân, Thanh Hóa (năm 2017), tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi, viêm phổi nặng, viêm phổi rất nặng lần lượt là 59,2%; 37,8%; 3% [18] Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Hội (năm 2017) tại bệnh viện huyện
Tỷ lệ mắc viêm phổi và viêm phổi nặng tại Xí Mần, Hà Giang rất cao, lần lượt là 56,9% và 43,0% [20] Một nghiên cứu khác do Nguyễn Thị Hiền Lương thực hiện tại khoa nhi bệnh viện Bạch Mai cũng cho thấy tỷ lệ mắc các bệnh lý này rất đáng lo ngại: viêm phổi 65,0%, viêm phổi nặng 30,0% và viêm phổi rất nặng 5,0% [21].
4.1.3 Đặc điểm các bệnh mắc kèm
Ngoài bệnh chính là viêm phổi, bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn mắc thêm một số bệnh lý khác Tỷ lệ mắc kèm 1-3 bệnh là 69,8%, trong đó chủ yếu là thiếu máu (chiếm 48,9%) trong tổng số các bệnh mắc kèm, sau đến bệnh bệnh khác của hệ tiêu hóa (20,1%), Viêm tai giữa nung mủ cấp (12,9%), TD cơn hen phế quản cấp, hen suyễn (10,1%), viêm tiểu phế quản cấp (3,6%) và các bệnh mắc kèm khác (4,3%) Trẻ nhỏ bị suy dinh dưỡng và thiếu máu dẫn đến sức đề kháng kém là những yếu tố nguy cơ cao dẫn đến bị viêm phổi Ngoài ra, trẻ vào viện bị viêm phổi kèm theo bệnh khác của hệ tiêu hóa có thể một phần do bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh dài ngày trước khi vào viện, làm phá vỡ sự cân bằng hệ vi sinh đường ruột dẫn đến rối loạn tiêu hóa
Sức đề kháng giảm nên càng dễ mắc các bệnh khác đi kèm như viêm tai giữa nung mủ cấp, TD cơn hen phế quản cấp, hen suyễn, viêm tiểu phế quản cấp
4.1.4 Các triệu chứng của viêm phổi
Kết quả nghiên cứu cho thấy, các triệu chứng lâm sàng thường gặp ở trẻ em mắc viêm phổi cấp bao gồm: thở bất thường (73,9%), ran ngáy (39,2%), phập phồng cánh mũi (39,7%) và co lõm lồng ngực (76,4%) Những triệu chứng này là đặc trưng của viêm phổi.
Triệu chứng tím tái (32,7%) còn các triệu chứng: co giật hoặc hôn mê, trạng thái (kích thích nhẹ hoặc dấu hiệu nguy hiểm) không có trường hợp nào Thời gian gần đây tỷ lệ sinh của Việt Nam giảm nhẹ Số lượng con trong mỗi gia đình trung bình từ 1-3 con Nên việc quan tâm sát sao đến sức khỏe là điều dễ hiểu nên sẽ không có tình trạng co giật hoặc hôn mê, trạng thái (kích thích nhẹ hoặc dấu hiệu nguy hiểm) khi nhập viện 4.1.5 Kết quả điều trị
Có 94,5% bệnh nhân được điều trị khỏi bệnh, số bệnh nhân đỡ chiếm 5%, không có bệnh nhân không thay đổi hoặc nặng thêm, có 0.5% bệnh nhân chuyển tuyến do gia đình tự xin đi Đối với bệnh nhân viêm phổi, hiệu quả điều trị tại bệnh viện tương đối cao với 94,5% được đánh giá là khỏi và 5% được đánh giá là đỡ khi ra viện Kết quả này cao hơn so với một số nghiên cứu tương đồng như nghiên cứu của Trần Ngọc Hoàng tại Bệnh viện đa khoa huyện Văn Bàn, Lào Cai (tỉ lệ khỏi 84,8%, đỡ 14,2 %) [26], Nguyễn Văn Hội tại Bệnh viện đa khoa Xín Mần, Hà Giang (tỉ lệ khỏi 88,1%) [20] Điều này có thể được giải thích là do nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện tuyến tỉnh Các bệnh viện tuyến tỉnh sẽ có đầy đủ điều kiện cơ sở vật chất cùng với đầy đủ thuốc, vật tư y tế tiêu hao hơn các bệnh vieenh tuyến huyện tạo điều kiện thuận lơi trong các tác điều trị bệnh của các bác sỹ
4.1.6 Đặc điểm xét nghiệm tìm vi khuẩn
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận được rằng tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm còn khá thấp chỉ chiếm (37,7%) Lý do này có thể là do năm 2022, Ủy ban nhân dân tỉnh Ninh Bình quyết định để các bệnh viện tự thực hiên mua sắm các gói thầu vật tư y tế tiêu hao và hóa chất sinh phẩm Dẫn đến tình trạng thiếu hàng không có hóa chất xét nghiệm đầy đủ hạn chế giới hạn chỉ định xét nghiệm Chỉ được chỉ định trong những trường hợp thật cần thiết
Trong những bênh nhân được chỉ định xét nghiệm, tỷ lệ có kết quả dương tính rất thấp chiếm 25,3% Lý do có thể là do Bệnh viện tự đấu thấu chưa có nhiều kinh nghiệm trong công tác đấu thầu dẫn đến chưa lựa chọn được hàng hóa đảm bảo chất lượng Mặt khác đa số các bệnh nhân đều được sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện dẫn đến kết quả âm tính nhiều
4.1.7 Đặc điểm kháng sinh đồ của mẫu nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận rằng S.pneumoniae với tỷ lệ khá cao như: amoxicilin (80,2%), erythromycin (64,6%), clarythromycin (76,0%) và đây cũng là vi khuẩn bị nhiều loại kháng sinh kháng nhất Loại vi khuẩn bị ít loại kháng sinh kháng nhất trong 3 loại là M.catarrhalis Điều này có thể là do đa số các bênh nhân đều đã được điều trị tại nhà Nếu không đỡ hoặc có dấu hiệu nặng hơn mới cho bệnh nhân nhập viện dẫn đến tình trạng kháng sinh bị đề kháng Đây là một vấn đề nghiêm trọng cần được quan tâm với sự vào cuộc của các cơ quan chức năng có thẩm quyền Nếu các hiệu thuốc đều tuân thủ nguyên tắc bán thuốc kháng sinh khi có đơn của thầy thuốc thì sẽ không có tình trạng tự ý sử dụng kháng sinh tràn lan tại nhà
4.2 Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trên trẻ em tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Ninh Bình
4.2.1.Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện
Bàn luận về tính phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh
4.3.1 Phân tích sự lựa chọn kháng sinh so với hướng dẫn
Với tình hình đề kháng kháng sinh đang diễn ra mạnh mẽ thì liệu pháp kháng sinh trên bệnh nhân đóng vai trò rất quan trọng Bênh viện Sản Nhi tỉnh Ninh Bình đã ban hành phác đồ chẩn đoán và điều trị viêm phổi ở trẻ em tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Ninh Bình Do đó, để đánh giá tính hợp lý trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh điều trị cho bệnh nhân viêm phổi, chúng tôi căn cứ phác đồ chẩn đoán và điều trị viêm phổi ở trẻ em tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Ninh Bình (2022), Hướng dẫn xử trí Viêm phổi cộng đồng ở Trẻ em - Bộ Y tế (2014) Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em - Bộ Y tế (2015) Kết quả cho thấy tỷ lệ không phù hợp theo khuyến cáo là 58,3% ở phác đồ ban đầu Đối với bệnh nhân viêm phổi, khuyến cáo đầu tay là lựa chọn penicilin đường uống do ưu điểm thuốc tác dụng tốt trên các căn nguyên gây bệnh đường hô hấp, tiện dụng, rẻ tiền…[6], [27] Tỷ lệ không phù hợp với khuyến cáo ở trẻ đã được dùng kháng trước khi nhập viện cao hơn ở trẻ đã chưa được dùng kháng sinh trước khi nhập viện cụ thể là 38,7% và 19,6% Hai loại phác đồ của kháng sinh ban đầu không phù hợp cao nhất là sử dụng C3G và amoxicilin+ sulbactam với tỷ lệ lần lượt là 33,2% và 19,6% Phần đánh giá mẫu nghiên cứu của các bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước khi nhập viện chúng tôi đánh giá có phần ngoại suy của phác đồ Bởi các phác đồ ta căn cứ gần như chỉ đúng với bệnh nhân chưa dùng kháng sinh trước khi nhập viện Đã dùng kháng sinh đánh giá theo hoàn toàn phác đồ chúng tôi nhận thấy không thật chính xác
Với các khuyến cáo chỉ phối hợp thêm kháng sinh aminosid trong trường hợp viêm phổi nặng [5] Phác đồ phối hợp thêm gentamycin trong phác đồ ban đầu chiếm tỷ lệ khá cao với sự phối hợp C3G+gentamycin chiếm 12,4% Phối hợp amoxicilin+sulbactam + gentamycin chiếm 4% Phối hợp gentamycin + azithromycin chiếm 1,8%
Do thiếu hướng dẫn rõ ràng và kinh nghiệm của bác sĩ nhi hạn chế, sử dụng kháng sinh chủ yếu dựa vào kinh nghiệm, khiến việc điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em tại bệnh viện có thể gặp hạn chế Để khắc phục, bệnh viện cần tăng cường tập huấn về các phác đồ điều trị theo Hướng dẫn mới nhất Ngoài ra, sự thiếu hụt thuốc kháng sinh do đấu thầu từ năm 2020-2021 khiến lựa chọn thuốc bị hạn chế, dẫn đến việc bác sĩ phải sử dụng các loại thuốc có sẵn tại bệnh viện, ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị.
Kết quả nghiên cứu của Lê Duy Đông, Nguyễn Văn Hội, cho kết quả sử dụng nhóm cephalosporin lần lượt là 47,9%, 36,9% [18], [20] Kết quả nghiên cứu của chúng tôi so với các nghiên cứu này, hầu hết tỷ lệ sử dụng cephalosporin chiếm tỷ lệ cao nhất, chỉ có nghiên cứu của Phạm Thu Hà là tỷ lệ cephalosporin đứng thứ 2 sau nhóm penicilin, kết quả này có thể do nghiên cứu của Phạm Thu Hà thực hiện tại một tuyến bệnh viện Trung ương, nơi đã xây dựng phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng theo hướng dẫn của
Bộ y tế và đặc điểm đặc thù về vi sinh và bệnh lý của bệnh viện [13]
Ngay từ đầu chúng tôi có đánh giá tính phù hợp của các phác đồ thay thế tuy nhiên trong quá trình đánh giá Chúng tôi nhận thấy để đánh giá tính hợp lý là không đủ căn cứ, rất khó đánh giá Phác đồ ban đầu phù hợp thì chưa chắc chắn phác đồ thay thế đã phù hợp Và ngược lại Mặt khác theo kết quả nghiên cứu có rất nhiều lý do thay đổi phác đồ Mà chủ yếu nguyên nhân chính là nghi ngờ bệnh nhân dị ưng với thuốc đang sử dụng Trong trường hợp thông thường tại bệnh viện chúng tôi sẽ sử dụng ma trận và căn cứ vào thuốc đang bị nghi ngờ, danh mục thuốc của bệnh viện để tiến hành hội chẩn đổi thuốc Trong trường hợp này đánh giá theo các phác đồ là không hợp lý, khách quan Nên chúng tôi quyết định sẽ chỉ đánh giá tình phù hợp của phác đồ ban đầu
4.3.2 Phân tích liều dùng kháng sinh
Các tài liệu được sử dụng để đánh giá, phân tích liều dùng kháng sinh bao gồm: Dược thư quốc gia năm 2018, tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất và các phác đồ, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi, viêm phổi cộng đồng ở trẻ em do Bộ Y tế và Bệnh viện Sản Nhi Ninh Bình ban hành.
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng kháng sinh đúng liều là khá cao, chiếm tới 80,7% Tuy nhiên, vẫn có một tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân được sử dụng kháng sinh với liều lượng không phù hợp, trong đó 27,1% được kê đơn liều cao hơn khuyến cáo và 72,9% được kê đơn liều thấp hơn khuyến cáo.
Amoxicilin+sulbactam là kháng sinh có tần suất sử dụng nhiều nhất, tỷ lệ sử dụng đúng liều đạt tới 81,6% Kết quả này tương tư như các nghiên cứu của Lê Duy Đông , Nguyễn Văn Hội, Lê Nhị Trang có kết quả sử dụng đúng liều lần lượt là 87,0, 72,0%, 83,3%, [18], [20], [23]
Mỗi khoa lâm sàng sẽ có một bác sỹ được phân công tính liều các kháng sinh hay sử dụng trong khoa đồng thời phối hợp với dược sĩ lâm sàng phụ trách khoa để đi đến thông nhất liều cho toàn khoa nên các bác sỹ trong khoa đều nắm được liều dùng và nghiêm túc thực hiện Nên tỷ lệ sử dụng đúng liếu khá cao
4.3.3 Phân tích nhịp đưa thuốc
Xét một số kháng sinh sử dụng nhiều nhất: Amoxicilin+sulbactam tỷ lệ số lần dùng thuốc đúng là 100,0% Tuy nhiên gần như 100% số lần dùng thuốc trong ngày của bệnh nhân chỉ có 2 lần Số lượng bệnh nhân nhi trên các khoa hô hấp thần kinh có vào những mùa cao điểm có thể lên tới 120-130 bệnh nhân với số lượng nhân viên y tế cón khá mỏng 20 người/khoa Kiêm nhiệm nhiều công việc khác nhau Có lẽ đây là nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng không thể thực hiện số lần dùng thuốc theo khuyến cáo là 3 lần/ngày Bệnh viện cũng đưa ra nhiều cuộc họp bàn luận về vấn đề này nhưng do số lượng nhân viên y tế chưa đảm bảo nên đã thống nhất chỉ áp dụng cho những trường hợp bệnh nhân nặng khuyến cáo dùng ngày 3 lần Các kháng sinh betalactam là kháng sinh phụ thuộc thời gian, việc không đảm bảo số lần dùng thuốc sẽ dẫn tới không đạt nồng độ thuốc trong máu, giảm hiệu quả điều trị đẫn đến tình trạng nằm viện lâu ngày Để đảm bảo số lần dùng thuốc đối với các betalactam, các kháng sinh này có thể cần chuyển đường dùng từ đường tiêm sang đường uống trong trường hợp không phải là viêm phổi nặng để có thể hướng dẫn người nhà tự cho bệnh nhân sử dụng thuốc uống
Tỷ lệ sử dụng đúng phác đồ dùng thuốc là 100% đối với các loại thuốc Cefoperazol+sulbactam, Ceftriaxone và Azithromycin Đây là những loại kháng sinh được khuyến cáo dùng 2-3 lần hoặc 1-2 lần mỗi ngày, đảm bảo các khoa có đủ nhân lực để thực hiện đúng số lần dùng thuốc trong ngày.