DANH MỤC BẢNG 1.2 Triệu chứng lâm sàng về khả năng có thể nhiễm khuẩn sơ sinh 1.5 Khuyến cáo lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm khởi đầu cho 1.8 Tổng quan các nghiên cứu sử dụng kháng sin
TỔNG QUAN
Tổng quan về nhiễm khuẩn sơ sinh
1.1.1 Khái niệm, phân loại nhiễm khuẩn sơ sinh
Nhiễm khuẩn sơ sinh là tình trạng tổn thương viêm của một hay nhiều cơ quan trong cơ thể do nhiễm khuẩn gây ra ở thời kỳ sơ sinh Nhiễm khuẩn sơ sinh gồm các bệnh nhiễm khuẩn xuất hiện từ lúc sinh ra đến 28 ngày tuổi [1],[8],[9]
Nhiễm khuẩn sơ sinh được phân loại theo các cách sau:
- Theo thời gian khởi phát:
+ Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm (NKSS sớm) được định nghĩa là khởi phát các triệu chứng trước 72 giờ đầu sau sinh [1], [9],[10],[11],[12],[13], một số tài liệu mở rộng định nghĩa NKSS sớm xảy ra trong vòng 7 ngày đầu tiên sau khi sinh [9]
+ Nhiễm khuẩn sơ sinh muộn (NKSS muộn) được định nghĩa là khởi phát các triệu chứng khi tuổi của trẻ ≥ 72 giờ [1],[9],[10],[11],[12],[13], một số tài liệu mở rộng định nghĩa NKSS muộn khởi phát sau 7 ngày đầu từ khi sinh [9]
- Theo vị trí nhiễm khuẩn: viêm màng não; viêm phổi; nhiễm khuẩn da, rốn, mô mềm, khớp, xương; nhiễm khuẩn đường tiêu hóa [9]
- Theo nơi mắc: mắc phải tại cộng đồng, mắc phải tại bệnh viện Phân loại này thường dùng cho nhiễm khuẩn sơ sinh muộn do trẻ sơ sinh nhập viện từ cộng đồng có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc thấp hơn trẻ nằm viện từ khi sinh ra; từ đó ảnh hưởng đến việc lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm ban đầu [14]
1.1.2 Dịch tễ nhiễm khuẩn sơ sinh
Tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh toàn cầu ước tính là 22/1000 ca sinh, với tỷ lệ tử vong lên đến 11 – 19%; mỗi năm trên thế giới có khoảng 3 triệu ca nhiễm khuẩn sơ sinh Nhiễm khuẩn sơ sinh và các bệnh nhiễm trùng nặng khác là nguyên nhân gây ra khoảng 430.000 ca tử vong sơ sinh trên toàn thế giới vào năm 2013, chiếm khoảng 15% tổng số ca tử vong ở trẻ sơ sinh [9],[15]
Tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh cao hơn ở trẻ sinh non tháng so với trẻ đủ tháng (tuổi thai ≥ 37 tuần) Ở trẻ đủ tháng, tỷ lệ nhiễm khuẩn ước tính (cả khởi phát sớm và muộn) là 1 - 2/1.000 trẻ được sinh ra Theo nghiên cứu tiến cứu tại Hoa Kỳ từ năm 2006 đến 2009, tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh sớm (được định nghĩa là cấy máu hoặc dịch não tủy dương tính) là 0,5/1.000 ca sinh sống.
4 tủy dương tính) là 0,98/1000 ca sinh; tỷ lệ ở trẻ sơ sinh có cân nặng khi sinh > 2500 g là 0,57/1.000 [9],[15]
Tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn ở trẻ sinh non muộn (từ 34 đến 36 tuần thai) cao hơn trẻ sơ sinh đủ tháng Trong một nghiên cứu đoàn hệ quan sát tại Hoa Kỳ (năm 1996 – 2007), tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn sơ sinh sớm và muộn (được định nghĩa là cấy máu dương tính) ở trẻ sinh non muộn lần lượt là 4,4/1000 và 6,3/1000 [9],[15] Ở trẻ sinh non sớm (dưới 34 tuần tuổi thai), theo một số nghiên cứu tại Hoa Kỳ từ những năm 1990 – 2012, tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn sơ sinh sớm ở trẻ có tuổi thai < 25 tuần; 25 – 28 tuần; ≥ 29 tuần lần lượt là 3,5%; 1,9%; 1,0%; tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn sơ sinh muộn ở trẻ có tuổi thai < 25 tuần; 25 – 28 tuần; 29 – 32 tuần lần lượt là 41%; 21%; 10% Những nghiên cứu này cũng chỉ ra, ở nhóm trẻ sinh non sớm này, nguy cơ nhiễm khuẩn tăng lên khi cân nặng khi sinh của trẻ giảm [9],[15]
Tỷ lệ mắc nhiễm trùng sơ sinh sớm ở Mỹ đã giảm đáng kể (từ 0,6/1000 ca sinh năm 2000 xuống 0,25/1000 ca sinh năm 2018) Nguyên nhân chính là nhờ việc giảm nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B (GBS) thông qua dùng kháng sinh dự phòng lúc sinh Tuy nhiên, tỷ lệ nhiễm GBS khởi phát muộn vẫn ổn định (0,4/1000 ca sinh năm 2000 và 0,28/1000 ca sinh năm 2018) [9],[15].
Tại Việt Nam, một nghiên cứu cắt ngang tại Khoa Hồi sức tích cực Sơ sinh Bệnh viện Trung ương Huế từ 01/2019 đến 12/2019 trên 724 trẻ sơ sinh tử vong đã chỉ ra NKSS là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh, trong đó NKSS sớm chiếm 49,9%, tiếp theo là NKSS muộn chiếm 35,5% số ca tử vong [16]
1.1.3 Căn nguyên nhiễm khuẩn sơ sinh
1.1.3.1 Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm
Nguyên nhân do các vi khuẩn như: liên cầu khuẩn nhóm B; Escherichia coli, Streptococci khác; Haemophilus influenzaee; Listeria monocytogenes [14]
Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm thường do vi khuẩn đi qua đường máu trong các trường hợp mẹ bị nhiễm khuẩn huyết, viêm nội mạc tử cung, nhiễm khuẩn bánh rau Hoặc vi khuẩn qua màng ối trong các trường hợp ối vỡ sớm hoặc vi khuẩn đi lên trong tháng cuối thai kỳ gây nhiễm khuẩn ối, từ đó gây nhiễm khuẩn cho thai Hoặc vi khuẩn xâm nhập vào đứa trẻ qua đường âm đạo trong khi lọt lòng, trẻ tiếp xúc với chất tiết âm đạo và bị nhiễm khuẩn da, niêm mạc [14]
1.1.3.2 Nhiễm khuẩn sơ sinh muộn
Nguyên nhân do các vi khuẩn như: vi khuẩn Gram dương (Staphylococci coagulase âm tính, Staphylococcus aureus, Enterococci, Streptococcus spp); vi khuẩn
Gram âm (Escherichia coli, Klebsiella species, Pseudomonas spp) Trong đó, Staphylococci coagulase âm tính chiếm khoảng một nửa số ca [17]
1.1.4 Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn sơ sinh
Có sự khác biệt về yếu tố nguy cơ mắc bệnh giữa NKSS sớm và NKSS muộn, cụ thể như sau:
* Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm
Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm liên quan đến nhiễm khuẩn dọc từ mẹ, đặc biệt liên quan đến tình trạng nhiễm khuẩn trên mẹ trong thời kỳ mang thai, chuyển dạ và sinh [9]
Có thể nghi ngờ khởi phát nhiễm khuẩn sơ sinh sớm ngay khi trẻ vừa sinh ra thông qua các yếu tố nguy cơ liên quan đến mẹ như: đa thai với một trong các trẻ nhiễm khuẩn; mẹ nhiễm trùng nặng cần tiêm kháng sinh trong khoảng thời gian 24 giờ trước và sau sinh hoặc vào bất kỳ thời điểm nào trong quá trình chuyển dạ; mẹ nhiễm GBS trong lần mang thai này; vỡ ối non; sinh non tự phát trước 37 tuần thai; vỡ ối trên
18 giờ ở trẻ sinh non hoặc trên 24 giờ ở trẻ đủ tháng; mẹ sốt quanh lúc sinh; mẹ có viêm màng ối [3], [8],[18]
* Nhiễm khuẩn sơ sinh muộn
NKSS muộn thường mắc phải theo chiều ngang do trẻ tiếp xúc với người chăm sóc, môi trường (nhiễm khuẩn từ cộng đồng hoặc bệnh viện) [9] Đối với nhiễm khuẩn cộng đồng, nguy cơ nhiễm khuẩn cao hơn khi chế độ chăm sóc không đảm bảo vệ sinh như vệ sinh kém (lồng ấp, giường ngủ, ), chăm sóc dây rốn sau sinh kém, bú bình, dùng sữa/thực phẩm ngoài trước khi bú mẹ, tuổi thai thấp, cân nặng khi sinh thấp [1], [8],[9],[10]
Trẻ NKSS muộn nằm viện từ khi sinh ra có nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng cao hơn trẻ nhập viện từ cộng đồng [9] Trẻ có nguy cơ nhiễm khuẩn sơ sinh cao hơn khi có chế độ chăm sóc đặc biệt: nằm viện, thở máy, đặt catheter, ống thông dạ dày, chăm sóc tích cực, các thiết bị thủ thuật xâm lấn khác [1],[3],[8] Ngoài ra, các yếu tố nguy cơ về phía nhân viên y tế có thể kể đến như không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong
6 chăm sóc mẹ trước, trong đẻ, trong thực hiện các thủ thuật cho trẻ sơ sinh; dùng kháng sinh kéo dài và/hoặc không đúng chỉ định [8]
1.1.5 Triệu chứng của nhiễm khuẩn sơ sinh
Các biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh bao gồm từ các triệu chứng không đặc hiệu đến sốc nhiễm khuẩn [9]
Dưới đây là triệu chứng lâm sàng NKSS trên từng cơ quan được nhóm nghiên cứu tổng quan căn cứ theo các hướng dẫn điều trị của Bệnh viện Nhi Đồng 1 2013 [19], Bệnh viện Phụ sản Trung ương 2017 [8], Bệnh viện Nhi Trung ương 2018 [10],
Bộ Y tế 2015 [1], Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Ninh Bình 2017 [20], Uptodate 2023 [9]
Bên cạnh đó, với riêng NKSS sớm, các triệu chứng lâm sàng này đã được NHS
Tổng quan về điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh
1.2.1 Đánh giá các yếu tố nguy cơ và triệu chứng lâm sàng để quyết định điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh
1.2.1.1 Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm
Trẻ sơ sinh nên được đánh giá về các nguy cơ hoặc các triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh sớm Theo hướng dẫn của NHS 2022 [13], NICE 2021 [3], Bệnh viện Nhi Trung ương 2018 [10] sử dụng đưa ra các yếu tố nguy cơ và triệu chứng lâm sàng để có thể quyết định việc sử dụng kháng sinh cho trẻ hay không, được thể hiện cụ thể ở bảng 1.1 và bảng 1.2
- Nếu trẻ sơ sinh có bất kỳ yếu tố nguy cơ hoặc triệu chứng lâm sàng “cờ đỏ” nào, hoặc hai hay nhiều hơn các yếu tố nguy cơ hoặc triệu chứng lâm sàng “không cờ đỏ” thì bắt đầu dùng kháng sinh trong vòng một giờ sau khi quyết định điều trị (không cần chờ kết quả xét nghiệm)
- Nếu trẻ sơ sinh chỉ có một dấu hiệu “không cờ đỏ” thì cần được theo dõi các dấu hiệu sinh tồn và tình trạng lâm sàng thường xuyên Nếu tình trạng lâm sàng của trẻ xấu đi, hãy xem xét và bắt đầu điều trị bằng kháng sinh
Lưu ý: Không điều trị kháng sinh cho trẻ không có yếu tố nguy cơ hoặc triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn
Bảng 1.1 Yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn sơ sinh sớm [3],[10],[13]
Nghi ngờ hoặc xác nhận nhiễm trùng ở một em bé khác trong trường hợp đa thai
Mẹ có nghi ngờ hoặc xác định nhiễm trùng nặng (VD: nhiễm trùng huyết) cần tiêm kháng sinh trong khoảng thời gian 24 giờ trước và sau sinh hoặc bất kỳ thời điểm nào trong quá trình chuyển dạ (không liên quan đến kháng sinh dự phòng trong sinh)
Dấu hiệu “không cờ đỏ”
Trẻ sinh trước nhiễm GBS xâm lấn (máu và/hoặc màng não, phổi)
Mẹ bị nhiễm GBS trong lần mang thai này
Sinh non sau chuyển dạ tự nhiên trước 37 tuần tuổi thai
Xác nhận vỡ ối hơn 18 giờ trước khi sinh non
Xác nhận vỡ ối trước khi sinh hơn 24 giờ trước khi bắt đầu chuyển dạ
Sốt trong khi sinh cao hơn 38°C nếu nghi ngờ hoặc đã xác định nhiễm vi khuẩn
Chẩn đoán lâm sàng viêm màng ối
Bảng 1.2 Triệu chứng lâm sàng về khả năng có thể nhiễm khuẩn sơ sinh khởi phát sớm [3],[10],[13]
Ngưng thở ở trẻ đủ tháng
Suy hô hấp khởi phát sau 4 tiếng sau sinh
Cần hồi sức tim phổi
Cần thở máy ở trẻ đủ tháng
Dấu hiệu không “Không cờ đỏ”
Thay đổi hành vi hoặc phản ứng
Thay đổi trương lực cơ (ví dụ: mềm nhũn)
Khó khăn khi cho ăn (ví dụ: từ chối thức ăn)
Không dung nạp thức ăn bao gồm nôn mửa, hút dịch dạ dày quá mức và chướng bụng Nhịp tim bất thường (nhịp tim chậm hoặc nhịp tim nhanh)
Dấu hiệu suy hô hấp (bao gồm thở gấp, thở nhanh)
11 Tình trạng thiếu oxy (tím tái trung ương hoặc giảm mức độ bão hòa oxy)
Tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh
Vàng da trong vòng 24 giờ sau sinh
Dấu hiệu bệnh não sơ sinh
Nhiệt độ bất thường (thấp hơn 36°C hoặc cao hơn 38°C) không giải thích được do các yếu tố môi trường
Chảy máu quá nhiều không rõ nguyên nhân, giảm tiểu cầu hoặc đông máu bất thường Bất thường glucose huyết (hạ đường huyết hoặc tăng đường huyết)
Toan chuyển hóa (thâm hụt kiềm từ 10 mmol/lít trở lên)
1.2.1.2 Nhiễm khuẩn sơ sinh muộn
Không giống như nhiễm khuẩn sơ sinh sớm, nhiễm khuẩn sơ sinh muộn không có thang đánh giá các dấu hiệu lâm sàng cụ thể để chỉ định sử dụng kháng sinh Việc sử dụng kháng sinh hoàn toàn dựa trên đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng, bao gồm các dấu hiệu được trình bày ở các phần 1.1.5.1 và 1.1.5.2.
1.2.2 Lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm
1.2.2.1 Điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh sớm
Không nên chậm trễ sử dụng liều kháng sinh đầu tiên Cần khởi đầu trong vòng 1 giờ sau khi quyết định điều trị mà không cần chờ kết quả xét nghiệm Lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa trên kinh nghiệm lâm sàng Phác đồ sau đó có thể được đánh giá lại tùy theo đáp ứng lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ của bệnh nhân.
Trong hướng dẫn điều trị tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Ninh Bình và hầu hết các hướng dẫn điều trị hiện nay đều đồng thuận phác đồ kinh nghiệm ban đầu gồm một penicilin phối hợp với một aminosid Tuy nhiên, việc lựa chọn cụ thể kháng sinh nào trong phân nhóm penicilin và nhóm aminosid có sự khác nhau giữa các hướng dẫn, phụ thuộc vào mức độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phương
Các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm khởi đầu trong NKSS sớm theo các hướng dẫn điều trị được tổng hợp tại bảng 1.3
Bảng 1.3 Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm khởi đầu NKSS sớm
Bộ Y tế (2015) [1] , Bệnh viện Phụ sản Trung ương 2017 [8]
- Kết hợp β-lactam và aminosid (penicilin/ampicillin + gentamicin/amikacin)
- Nếu người mẹ được sử dụng kháng sinh trước đó mà trẻ nghi ngờ nhiễm vi khuẩn kháng ampicillin (E.coli, Enterobacter): claforn/ceftriaxon/imepenem + aminosid
Bệnh viện Nhi Đồng 1 [19] , Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Ninh Bình [20]
- Hoặc ampicillin + cefotaxim + gentamycin: khi có một trong các dấu hiệu sau:
+ Nhiễm trùng huyết trước 7 ngày tuổi
+ Bệnh có dấu hiệu nặng, nguy kịch ngay từ đầu
+ Nhiễm trùng huyết + viêm màng não mủ
- Nếu nghi tụ cầu (nhiễm trùng da hoặc rốn): oxacillin + gentamycin ±cefotaxim
1.2.2.2 Điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh muộn
Việc lựa chọn kháng sinh khởi đầu phụ thuộc vào nhiều yếu tố Bộ Y tế (2015) và Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2017) khuyến cáo dựa trên vi khuẩn nghi ngờ Theo Uptodate (2023), trẻ nhập viện từ cộng đồng có nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc thấp hơn Còn NHS (2022), NICE (2021) và Bệnh viện Nhi Trung ương (2018) căn cứ vào mức độ nhiễm khuẩn để khuyến cáo kháng sinh theo bậc 1, 2, 3.
Các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm khởi đầu trong NKSS muộn được tổng hợp trong bảng 1.4
Bảng 1.4 Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm khởi đầu NKSS muộn
- Nhập viện từ cộng đồng:
+ ampicillin + aminosid (gentamicin/amikacin), hoặc
+ ampicillin + cephalosporin phổ rộng (cefotaxim/ceftazidim/cefepim)
- Nằm viện từ khi sinh ra:
+ penicilin (oxacillin/nafcillin) + aminosid (khi trẻ sơ sinh có xét nghiệm sàng lọc MRSA âm tính gần đây)
Bệnh viện Nhi Trung Ương [10], NHS 2022 [13] , NICE 2021 [3]
- Kháng sinh bậc 1: flucloxacillin & gentamicin
- Kháng sinh bậc 2: vancomycin + gentamicin
- Kháng sinh bậc 3: meropenem +/- vancomycin
Bộ Y tế 2015 [1] , Bệnh viện Phụ sản Trung Ương [8]
- Nếu nghi ngờ do tụ cầu: cephalosporin thế hệ 3 + vancomycin + aminosid
- Nếu nghi ngờ trực khuẩn Gram (-): cephalosporin thế hệ 3 + imepenem Đôi khi quinolon + aminosid/colymixin
- Nếu nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí chọn metronidazol phối hợp
1.2.2.3 Nhiễm khuẩn sơ sinh khu trú vị trí rõ ràng
Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm ban đầu cho NKSS khu trú vị trú rõ ràng được tổng hợp tại bảng 1.5
Bảng 1.5 Khuyến cáo lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm khởi đầu cho
NKSS khu trú vị trí rõ ràng Loại NK khu trú nghi ngờ Phác đồ khuyến cáo
- NKSS sớm: penicilin + gentamicin + cephalosporin phổ rộng
- NKSS muộn, từ cộng đồng: penicilin + gentamicin
- NKSS muộn nằm viện từ khi sinh: vancomycin + gentamicin + cephalosporin phổ rộng
Loại NK khu trú nghi ngờ Phác đồ khuyến cáo
Nghi ngờ nhiễm trùng da, rốn, mô mềm, khớp hoặc xương (S.aureus có khả năng là mầm bệnh) [14]
- vancomycin + penicilin bán tổng hợp (nafcillin/oxacillin) + aminosid ở trẻ có biểu hiện nhiễm độc
Nghi ngờ nhiễm trùng đường ruột [14]
Ngoài piperacillin-tazobactam + aminosid, hướng dẫn cũng cung cấp những khuyến cáo về phổ kháng sinh lựa chọn dựa trên căn nguyên gây bệnh nghi ngờ hoặc xác định, được thể hiện ở Bảng 1.6.
Bảng 1.6 Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh [14]
Căn nguyên vi khuẩn gây bệnh Kháng sinh
Liên cầu khuẩn nhóm B penicilin G
E.coli nhạy cảm với ampicillin Ampicillin
E.coli – kháng ampicillin cephalosporin phổ mở rộng (ví dụ: ceftazidim, cefepim hoặc cefotaxim) Kháng sinh thay thể meropenem
Trực khuẩn gram âm đa kháng thuốc (bao gồm cả các sinh vật sản xuất ESBL) meropenem
MSSA oxacillin/nafcillin hoặc cefazolin
Tụ cầu coagulase âm tính vancomycin
1.2.3 Liều dùng, cách dùng của một số kháng sinh thường dùng trên trẻ sơ sinh
Các tài liệu đồng thuận liều kháng sinh điều trị NKSS không phụ thuộc vào phân loại nhiễm khuẩn theo thời gian khởi phát (NKSS sớm, NKSS muộn) mà hầu hết phụ thuộc vào vị trí nhiễm khuẩn (NKSS chung, NKSS khu trú rõ ràng), tuổi thai, tuổi của trẻ sau sinh, cân nặng khi sinh của trẻ và mức độ nhiễm khuẩn (nặng/trung bình/nhẹ) [10],[13],[14] Khuyến cáo về liều dùng một số kháng sinh điều trị NKSS tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Ninh Bình dựa trên tờ thông tin sản phẩm của hoạt chất, liều kháng sinh thường dùng trong hướng dẫn điều trị về nhiễm khuẩn sơ sinh của Bộ Y tế [4] được tổng hợp tại Phụ lục 2
Cách dùng kháng sinh bao gồm đường dùng, dung môi hoàn nguyên và pha loãng và thời gian tiêm/truyền (với kháng sinh tiêm truyền) được tổng hợp căn cứ theo Bảng cách pha và bảo quản các kháng sinh tiêm của Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Ninh Bình (2018) [4], tờ thông tin sản phẩm hoạt chất đó tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Ninh Bình được trình bày tại Phụ lục 3
1.2.4 Thời gian dùng kháng sinh
Thời gian dùng kháng sinh theo vị trí nhiễm khuẩn và theo căn nguyên gây bệnh được trình bày tại bảng 1.7
Bảng 1.7 Thời gian dùng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh
Thời gian điều trị theo vị trí nhiễm khuẩn [1],[8]
- Nghi nhiễm khuẩn huyết, cấy máu âm tính: > 5 ngày
- Viêm màng não mủ: 14-21 ngày
Thời gian điều trị theo căn nguyên gây bệnh [13]
Thời gian thông thường cho trẻ cấy máu dương tính và trẻ cấy máu âm tính nhưng có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm khuẩn là 7 ngày Thời gian điều trị cụ thể phụ thuộc căn nguyên gây bệnh như sau:
- Viêm màng não: do gram âm – ít nhất 21 ngày, do liên cầu nhóm B – ít nhất 14 ngày
16 Trẻ nghi ngờ NKSS được chỉ định kháng sinh dựa trên các yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng gợi ý nhiễm khuẩn Sau 36 giờ (với NKSS sớm) hoặc
Trẻ sơ sinh được đánh giá tình trạng nhiễm trùng sau 48 giờ Nếu trẻ phản ứng tốt và kết quả vi sinh âm tính sau 36-48 giờ, có thể ngừng sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm Trẻ sơ sinh được chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn qua nuôi cấy vi sinh dương tính thường được điều trị trong 10 ngày Nếu xác định được ổ nhiễm trùng cụ thể như viêm màng não, viêm tủy xương hoặc viêm khớp nhiễm khuẩn, thời gian điều trị có thể lâu hơn.
Tổng quan các nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân nhiễm khuẩn sơ sinh
1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới
Tổng quan các nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trong điều trị NKSS trên thế giới được trình bày trong bảng 1.8
Bảng 1.8 Tổng quan các nghiên cứu sử dụng kháng sinh trong điều trị
NKSS trên thế giới Tác giả chính
Thiết kế nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu Kết quả
Nghiên cứu mô tả hồi cứu
716 bệnh nhân nhi nội trú ở Ghana
Năm nhóm kháng sinh hàng đầu được kê đơn là cephalosporin thế hệ 3 (18,5%), cephalosporin thế hệ 2 (12,4%), penicilin phổ hẹp tác dụng trên tục cầu (10%) và nitroimidazol (9,9%)
Zia Ul Mustafa và cộng sự
Nghiên cứu đa trung tâm
708 giường bệnh của khoa nhi tại
16 cơ sở y tế bệnh viện ở Punjab,
Hầu hết (97%) trẻ nhập viện đều được kê đơn kháng sinh vào ngày đánh giá với 2,6 loại kháng sinh/bệnh nhân
Ba chỉ định phổ biến nhất là nhiễm khuẩn hô hấp (31,58%), nhiễm khuẩn huyết (26,52%) và điều trị nội khoa dự phòng (10,30%)
Ba loại kháng sinh được kê đơn nhiều nhất là ceftriaxon (24,2%), amikacin (23,2%) và ampicilin (16,7%)
Thiết kế nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu Kết quả
Pavel Prusakov và cộng sự (29 quốc gia -2021)
Nghiên cứu mô tả - hồi cứu
Trẻ sơ sinh tại 84 khoa hồi sức sơ sinh tại 29 quốc gia
Các kháng sinh sử dụng phổ biến nhất là: ampicilin (40%), gentamicin (35%), amikacin (19%), vancomycin (15%) và meropenem (9%) Điểm chung của các nghiên cứu trên là sự xuất hiện của nhóm penicilin, cephalosporin thế hệ 3 và aminosid, tuy nhiên các tỷ lệ sử dụng các kháng sinh rất khác nhau trên các vùng lãnh thổ khác nhau
1.3.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam
Tổng quan các nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trong điều trị NKSS tại Việt Nam được trình bày trong bảng 1.9
Bảng 1.9 Tổng quan các nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trong điều trị
NKSS tại Việt Nam Tác giả chính
Thiết kế nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu Kết quả
Nghiên cứu mô tả hồi cứu
201 bệnh án sơ sinh được điều trị tại khoa Sơ sinh – Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa từ tháng 7/2020 - 11/2020
- Kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là gentamicin (98,5%) và cefuroxim (98,5%)
- Phác đồ phổ biến là phác đồ phối hợp 2 kháng sinh (57,7%), trong đó phác đồ gentamicin + cefuroxim chiếm 40,6%
- 100% phác đồ ban đầu không phù hợp với khuyến cáo điều trị
- 54,7% bệnh nhân thay đổi phác đồ
Thiết kế nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu Kết quả
Nghiên cứu mô tả hồi cứu
478 bệnh án sơ sinh thuộc
3 bệnh viện ở địa bàn tỉnh Vĩnh Phúc chẩn đoán xác định hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn 01/2021 đến 12/2021
- Betalactam là nhóm sử dụng phổ biến nhất; sau đó là aminosid Trung bình 1 bệnh nhân dùng 1,6 hoạt chất; 1,4 phác đồ trong quá trình điều trị
- Phác đồ đơn độc chiếm đa số (65,3%) Phác đồ phổ biến nhất là ampicilin/sulbactam và ampicilin/sulbactam + gentamicin
- Có sự khác biệt giữa 3 bệnh viện về các phác đồ đầu tay sử dụng
- 29,7% bệnh nhân có sự thay đổi phác đồ
Nghiên cứu mô tả hồi cứu
205 bệnh nhân điều trị NKSS tại Trung tâm Chăm sóc và Điều trị sơ sinh – Bệnh viện Phụ Sản Trung ương tháng
- Nhóm kháng sinh được kê đơn phổ biến nhất là beta-lactam, trong đó penicilin được dùng nhiều nhất (93,5%) Nhóm aminosid được dùng phổ biến thứ hai (53,8%)
- NKSS sớm: phác đồ phối hợp 2 kháng sinh chiếm đa số (57,3%) Phổ biến nhất là phác đồ ampicilin/sulbactam + aminosid (55,2%)
- NKSS muộn: phác đồ phối hợp 2 kháng sinh chiếm tỷ lệ 66,7%
- Có 49 BN thay đổi phác đồ, chiếm 23,9%
Nhìn chung, trong các nghiên cứu ở Việt Nam đều cho thấy 2 nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là beta-lactam và aminosid Tuy nhiên tùy từng bệnh viện sẽ sử dụng các kháng sinh khác nhau trong 2 nhóm này Phác đồ điều trị NKSS ở các bệnh viện thường sử dụng từ 1-2 kháng sinh.
Một vài nét về Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Ninh Bình
Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Ninh Bình được thành lập theo Quyết định số 579/QĐ-UBND ngày 09/6/2009 của Ủy ban nhân dân tỉnh Ninh Bình và chính thức đi vào hoạt
19 động từ ngày 02 tháng 4 năm 2010 Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Ninh Bình là bệnh viện hạng II với hai chuyên khoa là Sản khoa và Nhi khoa Năm 2020, bệnh viện được xây mới với quy mô 900 giường bệnh, đã khánh thành và đi vào hoạt động từ tháng 03/2020 Hiện tại, Bệnh viện có 597 nhân viên y tế làm việc tại 32 khoa lâm sàng, cận lâm sàng và 1 khoa Dược
Khoa Sơ sinh của Bệnh viện là nơi điều trị, hồi sức cấp cứu cho đối tượng là trẻ sơ sinh đẻ tại bệnh viện và các khu vực lân cận Trong năm 2022, khoa đã tiếp nhận và điều trị cho khoảng 3.300 trẻ sơ sinh với các bệnh lý về nhiễm khuẩn, hô hấp, tim mạch, non tháng… Tuy nhiên, đến thời điểm hiện tại, chưa có nghiên cứu nào được thực hiện tại Bệnh viện để đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu
Bệnh nhân đã được điều trị bằng kháng sinh tại khoa Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Ninh Bình thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:
Bệnh án của bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh tại khoa Sơ sinh từ tháng 11/2022 đến hết tháng 12/2022 (bao gồm cả bệnh nhân được chẩn đoán hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn)
Bệnh nhân được chỉ định kháng sinh đường toàn thân tối thiểu 24 giờ
Bệnh án không tiếp cận được.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu, sử dụng dữ liệu lưu trữ trong hồ sơ bệnh án
Nhóm nghiên cứu không tính cỡ mẫu, thu thập tất cả các bệnh án của bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu
Để khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh, nhóm nghiên cứu cần thu thập thông tin bệnh án của cả mẹ và con do có căn cứ trên các yếu tố nguy cơ thuộc về mẹ Quá trình thu thập dữ liệu bao gồm các bước:
Bước 1: Lọc danh sách những bệnh nhân được điều trị ở khoa Sơ sinh trong tháng 11-12/2022, trích xuất thông tin thuốc sử dụng của những bệnh nhân đó trên phần mềm của Bệnh viện
Bước 2: Tiến hành sàng lọc theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ
Lập danh sách mã bệnh án con thu được
Bước 3: Xác định danh sách mã bệnh án của mẹ Từ mã bệnh án của con, tìm thông tin họ tên của mẹ được lưu tại phần mềm quản lý bệnh viện ở khoa Sơ sinh.
21 thông tin mẹ trong phần mềm dữ liệu tại khoa Sản đẻ để tra cứu mã lưu trữ bệnh án của mẹ
Bảng 2.1 Các trường dữ liệu cần thiết để tra cứu mã lưu trữ bệnh án
Mã bệnh nhân con Họ và tên mẹ Mã bệnh nhân mẹ Ngày nhập viện mẹ xxxxx
Bước 4: Tìm kiếm bệnh án mẹ và con trong kho bệnh án và điền vào phiếu thu thập thông tin (Phụ lục 1)
2.2.4.1 Mục tiêu 1: Phân tích đặc điểm lâm sàng và đặc điểm vi sinh của bệnh nhân nhiễm khuẩn sơ sinh tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Ninh Bình
- Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu:
+ Giới tính, cân nặng khi sinh, hình thức sinh, tình trạng tuổi thai khi sinh + Tuổi khi nhập khoa Sơ sinh
+ Bệnh/tình trạng mắc kèm
- Đặc điểm bệnh lý nhiễm khuẩn:
○ Theo thời gian khởi phát: nghi ngờ NKSS sớm, nghi ngờ NKSS muộn
○ Phân loại nhiễm khuẩn theo vị trí khởi phát: NKSS chung, NKSS khu trú + Đặc điểm dấu hiệu gợi ý nhiễm khuẩn trên bệnh nhân:
○ Bệnh nhân nghi ngờ NKSS sớm: dựa theo đặc điểm yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng: có nguy cơ “cờ đỏ”, “không cờ đỏ”
○ Bệnh nhân nghi ngờ NKSS muộn: dựa theo đặc điểm triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân
+ Đặc điểm về việc thực hiện xét nghiệm vi sinh: tỷ lệ BN được xét nghiệm vi sinh, thời điểm, mẫu bệnh phẩm
+ Đặc điểm kết quả vi sinh: tỷ lệ mẫu dương tính, tỷ lệ mẫu dương tính theo loại bệnh phẩm, tỷ lệ các loại vi khuẩn phân lập được
+ Đặc điểm kết quả kháng sinh đồ: tỷ lệ vi khuẩn nhạy/kháng với các kháng sinh được thử
2.2.4.2 Mục tiêu 2: Phân tích việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh của mẫu nghiên cứu
* Các đặc điểm chung về sử dụng kháng sinh
- Số lượng hoạt chất và phác đồ trên một BN
- Tỷ lệ các nhóm và hoạt chất kháng sinh được kê đơn
* Đặc điểm chỉ định kháng sinh kinh nghiệm khởi đầu:
- Đặc điểm chỉ định kháng sinh kinh nghiệm theo các phân nhóm: nghi ngờ NKSS sớm và nghi ngờ NKSS muộn
* Đặc điểm về lựa chọn kháng sinh:
- Đặc điểm lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm khởi đầu:
+ Đặc điểm phác đồ kinh nghiệm khởi đầu trên bệnh nhân nghi ngờ NKSS sớm, NKSS muộn
+ Phân tích lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm khởi đầu
+ Đặc điểm phác đồ kháng sinh kinh nghiệm khởi đầu không theo khuyến cáo
- Đặc điểm phác đồ thay thế:
+ Đặc điểm các phác đồ thay thế và lý do thay đổi
+ Tỷ lệ các loại phác đồ thay thế
* Đặc điểm về liều dùng kháng sinh:
- Đặc điểm chung về liều dùng của tất cả các kháng được sử dụng trong mẫu nghiên cứu
- Tính phù hợp về liều dùng 1 lần, số lần dùng 24h, nhịp đưa thuốc của các kháng sinh
* Đặc điểm cách dùng kháng sinh:
- Đặc điểm thời gian tiêm truyền của tất cả kháng sinh trong mẫu nghiên cứu
- Đặc điểm cách dùng kháng sinh đường truyền tĩnh mạch: dung môi và thời gian truyền
* Đặc điểm về hiệu quả điều trị:
- Số ngày dùng kháng sinh
- Kết quả điều trị tại thời điểm dừng kháng sinh
* Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm và muộn
- Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm là nhiễm khuẩn khởi phát trong 72 giờ đầu sau sinh;
- Nhiễm khuẩn sơ sinh muộn là nhiễm khuẩn khởi phát tính từ giờ thứ 72 sau sinh đến 28 ngày tuổi [9], [10],[11], [12],[27]
* Khái niệm sinh non hoặc sinh đủ tháng
- Sinh đủ tháng: tuổi thai từ trên 37 tuần (từ 37 tuần 0 ngày trở lên);
- Sinh non: tuổi thai dưới 37 tuần (từ 36 tuần 6 ngày trở xuống) [1], [9]
* Khái niệm trẻ nhẹ cân hoặc đủ cân
- Trẻ sơ sinh nhẹ cân: cân nặng khi sinh < 2500g;
- Trẻ sơ sinh đủ cân: cân nặng khi sinh ≥ 2500g [1], [9]
* Căn cứ phân tích sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu
○ Về lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm khởi đầu
Tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Ninh Bình, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng sơ sinh (2017) [20]đã đưa ra khuyến cáo lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm khởi đầu cho NKSS sớm và một số trường hợp NKSS khu trú, tuy nhiên, không có khuyến cáo cụ thể cho NKSS muộn Vì vậy, để phân tích lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm khởi đầu, chúng tôi tiến hành tổng hợp phác đồ khuyến cáo theo các hướng dẫn nêu trên và trình bày trong bảng 2.2
Bảng 2.2 Tổng hợp phác đồ kháng sinh kinh nghiệm khởi đầu theo các hướng dẫn điều trị
Loại nhiễm khuẩn Phác đồ
Nhập viện từ cộng đồng [14] penicilin + aminosid
Hoặc penicilin + cephalosporin phổ rộng
Nằm viện từ khi sinh ra [14] aminosid + vancomycin hoặc penicilin + aminosid (khi trẻ sơ sinh có xét nghiệm sàng lọc MRSA âm tính gần đây)
NKSS khu trú rõ ràng
Nghi ngờ viêm màng não
- NKSS sớm: penicilin + gentamicin + cephalosporin phổ rộng
- NKSS muộn, từ cộng đồng: penicilin+ gentamicin + cephalosporin phổ rộng
- NKSS muộn nằm viện từ khi sinh: vancomycin
Loại nhiễm khuẩn Phác đồ
Nghi ngờ nhiễm trùng da, rốn, mô mềm, khớp hoặc xương (S.aureus có khả năng là mầm bệnh) [14]
- vancomycin + penicilin bán tổng hợp (nafcillin/oxacillin) + aminosid ở trẻ có biểu hiện nhiễm độc *
Nghi ngờ nhiễm trùng đường ruột [14]
- piperacillin-tazobactam + aminosid Theo đó, nhóm nghiên cứu phân tích việc lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm khởi đầu theo bảng phác đồ khuyến cáo đã được tổng hợp ở trên
Về liều dùng trên trẻ sơ sinh, chúng tôi căn cứ xây dựng quy ước đánh giá về liều dùng theo thứ tự sau: liều của trẻ sơ sinh được khuyến cáo trên tờ thông tin sản phẩm của các thuốc được sử dụng tại bệnh viện Khi trên tờ hướng dẫn sử dụng của thuốc không đề cập đến liều của trẻ sơ sinh, đề tài sẽ thu thập thông tin liều kháng sinh thường dùng trong hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế [1]
Cụ thể quy ước về liều dùng được tổng kết và thống nhất trong Phụ lục 2
Về cách dùng, nhóm nghiên cứu phân tích căn cứ theo Bảng cách pha và bảo quản các kháng sinh tiêm của Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Ninh Bình (2018) [28], tờ thông tin sản phẩm các thuốc đang sử dụng tại bệnh viện
Bảng khuyến cáo được trình bày tại Phụ lục 3
2.2.6 Công cụ thu thập số liệu
Phiếu thu thập thông tin bệnh án
Dữ liệu được nhập vào và xử lý bằng phần mềm SPSS 22.0 và Microsoft Excel 2016 Các biến định danh và phân hạng được biểu diễn dưới dạng số lượng (tần suất, %) Các biến liên tục nếu có phân phối chuẩn sẽ được biểu diễn dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn, còn nếu có phân phối không chuẩn sẽ được biểu diễn dưới dạng trung vị và khoảng tứ phân vị (IQR).
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Phân tích đặc điểm lâm sàng và đặc điểm vi sinh của bệnh nhân nhiễm khuẩn sơ
3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân
Sau khi rà soát bệnh nhân đã điều trị nội trú tại khoa Sơ sinh từ tháng 11/2022 đến tháng 12/2022, chúng tôi chọn những BN thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại
BN có tiêu chuẩn loại trừ thu được 231 BN sơ sinh nghiên cứu Trong đó, số bệnh án mẹ thu thập được là 208 bệnh án, và 23 trường hợp không có bệnh án mẹ đều là trẻ có tuổi nhập viện > 4 ngày (là những trẻ nghi ngờ NKSS muộn) Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày cụ thể ở bảng 3.1
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Đặc điểm Số BN (N#1)
Cân nặng (g) Trẻ nhẹ cân 26 (11,26)
Trẻ non tháng (< 37 tuần) 37 (16,02) Trẻ đủ tháng (37-42 tuần) 194 (83,98) Tuổi khi nhập khoa
Bệnh/tình trạng mắc kèm
Rối loạn đông máu 53 (22,94) Đặc điểm theo dõi chức năng thận
BN được xét nghiệm creatinin ít nhất 1 lần trong quá trình nằm viện 207 (89,61 ) Trong 231 BN sơ sinh được khảo sát, BN nam nhiều hơn nữ (nam 56,28% so với nữ 43,72%) Tỷ lệ trẻ nhẹ cân (18h ở trẻ sinh non, >24h ở trẻ đủ tháng trược khi chuyển dạ 11 (8,03)
* Nhiễm trùng nặng cần dùng kháng sinh đường tiêm trong khoảng thời gian 24 giờ trước và sau sinh hoặc vào bất kỳ thời điểm nào trong quá trình chuyển dạ (không liên quan đến kháng sinh dự phòng trong sinh)
Trong 137 BN nghi ngờ NKSS sớm, hai yếu tố nguy cơ “cờ đỏ” ghi nhận được là đa thai với một trong các trẻ nghi ngờ/xác định nhiễm khuẩn (1,73%) và mẹ có nghi ngờ hoặc xác định nhiễm trùng nặng (2,59%) Về yếu tố nguy cơ “không cờ đỏ” ghi nhận được là vỡ ối non (14,71%), mẹ sốt trên 38 o C quanh lúc sinh hoặc có viêm màng ối (13,85%), sinh non tự phát (10,82%) và vỡ ối > 18h ở trẻ sinh non, > 24h ở trẻ đủ tháng trược khi chuyển dạ (4,76%)
Bên cạnh đó, nhóm nghiên cứu không ghi nhận được thông tin liên quan đến tình trạng GBS của mẹ trong hồ sơ bệnh án của cả mẹ và con
- Đặc điểm triệu chứng lâm sàng gợi ý nhiễm khuẩn Đặc điểm triệu chứng lâm sàng trên BN nghi ngờ NKSS sớm được trình bày cụ thể trong bảng 3.4
Bảng 3.4 Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng trên BN nghi ngờ NKSS sớm Đặc điểm Số BN (%),
Triệu chứng lâm sàng “cờ đỏ”
Suy hô hấp 4 giờ sau sinh 8 (5,84%)
Cần thở máy trẻ đủ tháng 1 (0,73%)
Triệu chứng lâm sàng “không cờ đỏ”
Dấu hiệu thiếu oxy: tím tái hoặc SpO2 < 96% 86 (62,77)
Có chẩn đoán suy hô hấp 39 (28,47)
Nôn mửa, mất dịch dạ dày quá mức hoặc chướng bụng 21 (15,33) Vàng da sớm trong 24 giờ sau sinh 8 (5,84)
Cần thở máy ở trẻ thiếu tháng 3 (2,19)
Dấu hiệu suy hô hấp 2 (1,46)
Thay đổi hành vi, phản ứng: kích thích, vật vã, lờ đờ 1 (0,73) Chảy máu quá mức không giải thích được, tiểu cầu giảm hoặc bất thường đông máu 1 (0,43)
Dấu hiệu nhiễm trùng khu trú 1 (0,43)
Trong 137 BN nghi ngờ NKSS sớm, hai triệu chứng lâm sàng “cờ đỏ” được ghi nhận là suy hô hấp sau 4 giờ sinh (5,84%) và cần thở máy ở trẻ đủ tháng (0,73%) Triệu chứng lâm sàng “không cờ đỏ” như dấu hiệu thiếu oxy (62,77%), có chẩn đoán suy hô hấp (28,47%) chiếm tỉ lệ cao
* Bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn sơ sinh muộn
- Đặc điểm về yếu tố nguy cơ Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân nghi ngờ NKSS muộn được trình bày tại bảng 3.5
Bảng 3.5 Đặc điểm yếu tố nguy cơ NKSS muộn Đặc điểm Số BN (%), N
BN đặt ống thông dạ dày 30 (31,91)
Trong 94 BN nghi ngờ NKSS muộn, có 31,91% trẻ đặt ống thông dạ dày và 5,31% trẻ cần thở máy
- Đặc điểm triệu chứng lâm sàng gợi ý nhiễm khuẩn
30 Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng gợi ý nhiễm khuẩn trên BN nghi ngờ NKSS muộn được trình bày tại bảng 3.6
Bảng 3.6 Đặc điểm lâm sàng gợi ý nhiễm khuẩn sơ sinh muộn Đặc điểm Số BN (%), N
Thở nhanh (nhịp thở ≥ 60 lần/phút) 66 (70,21)
Có chẩn đoán suy hô hấp 13 (13,83)
Rút lõm lồng ngực hoặc cơ liên sườn 22 (23,04) Độ bão hoà oxy < 90% hoặc tăng nhu cầu oxy 6 (6,38)
Bú kém, nôn trớ, chậm tiêu 18 (19,15)
Chướng bụng và có phản ứng thành bụng 7 (7,44)
Khác Dấu hiệu nhiễm trùng khu trú (rốn, da…) 5 (5,32)
Trong số 94 BN nghi ngờ/xác định nhiễm khuẩn sơ sinh muộn, BN có triệu chứng thở nhanh (nhịp thở ≥ 60 lần/phút) (70,21%), da tái (65,96%) chiếm tỷ lệ cao
* Đặc điểm về việc thực hiện xét nghiệm vi sinh Đặc điểm về việc thực hiện xét nghiệm vi sinh được trình bày ở bảng 3.7
Bảng 3.7 Đặc điểm về thực hiện xét nghiệm vi sinh trên BN nghi ngờ NKSS Đặc điểm Số BN (%)
Tỷ lệ BN được xét nghiệm vi sinh (N#1) 63 (27,27)
Thời điểm thực hiện xét nghiệm vi sinh (Nc)
Trước khi dùng kháng sinh 53 (84,13)
Sau khi dùng kháng sinh 10 (15,87)
Trong nghiên cứu với 231 bệnh nhân, chỉ 27,27% được thực hiện xét nghiệm vi sinh Tất cả các xét nghiệm được thực hiện trước khi bệnh nhân sử dụng kháng sinh Mẫu bệnh phẩm phổ biến nhất dùng cho xét nghiệm vi sinh là dịch tỵ hầu, chiếm 80,95%.
* Đặc điểm kết quả vi sinh
Kết quả xét nghiệm vi sinh và các vi khuẩn phân lập được trình bày ở bảng 3.8
Bảng 3.8 Kết quả xét nghiệm vi sinh và các vi khuẩn phân lập được Đặc điểm Số mẫu (%)
Tỷ lệ mẫu dương tính (N = 63) 12 (19,05)
Tỷ lệ mẫu dương tính theo loại bệnh phẩm
Các loại vi khuẩn phân lập được (N)
Trong số 63 mẫu nuôi cấy, có 12 mẫu nuôi cấy dương tính (19,05%) Dịch tị hầu là mẫu bệnh phẩm có tỷ lệ dương tính cao nhất (19,61%) Chủng vi khuẩn phân lập được phổ biến nhất là S.aureus, còn lại là các chủng S.pneumoniae, E.coli, H influenzae
* Đặc điểm kết quả kháng sinh đồ
Trong 12 mẫu nuôi cấy vi sinh dương tính, có 11 mẫu làm kháng sinh đồ làm kháng sinh đồ (91,67%), 01 mẫu còn lại không làm kháng sinh đồ do BN sau khi có kết quả cấy vi sinh đã cải thiện lâm sàng và gia đình xin ra viện
Kết quả kháng sinh đồ cụ thể được trình bày tại bảng 3.9
Bảng 3.9 Đặc điểm kết quả kháng sinh đồ
Về kết quả kháng sinh đồ, chủng S.aureus và E.coli đã kháng nhiều loại kháng sinh kinh nghiệm phổ biến điều trị NKSS như penicilin, cephalosporin (cefuroxim, ceftriaxon, cefotaxim) Chủng S.pneumoniae đã đề kháng với azithromycin, còn nhạy cảm với hầu hết các kháng sinh.
Phân tích đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân nhiễm khuẩn sơ sinh tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Ninh Bình
3.2.1 Đặc điểm chung về kê đơn kháng sinh
* Số lượng hoạt chất và số lượng phác đồ dùng trên một bệnh nhân Đặc điểm về số lượng hoạt chất và số phác đồ dùng trên một BN trong quá trình điều trị được trình bày tại bảng 3.10
Bảng 3.10 Số hoạt chất và số phác đồ dùng trên một bệnh nhân Đặc điểm Số BN (%), N = 231
- Về hoạt chất: đa số trẻ được sử dụng 1 hoạt chất (53,25%), khá nhiều trẻ sử dụng 2 hoạt chất (41,13%), chỉ có 1 trường hợp sử dụng đến 5 hoạt chất (0,43%)
- Về phác đồ: hầu hết các BN chỉ dùng 1 phác đồ (75,32%), có một số bệnh nhân được chỉ định 2 phác đồ (22,51%) và chỉ có 1 bệnh nhân dùng đến 4 phác đồ (0,44%)
* Đặc điểm các nhóm và hoạt chất kháng sinh
Trong quá trình điều trị 231 bệnh nhân sơ sinh, 356 lượt kháng sinh được kê đơn Các nhóm kháng sinh và hoạt chất cụ thể bao gồm: nhóm penicillin (75 lượt), cephalosporin (113 lượt), aminoglycosid (31 lượt), carbapenem (13 lượt), macrolid (40 lượt), nhóm nitroimidazol (12 lượt), nhóm quinolon (11 lượt), nhóm glycopeptid (16 lượt), nhóm tetracyclin (15 lượt), nhóm sulfamethoxazol-trimethoprim (10 lượt).
Bảng 3.11 Đặc điểm các nhóm và hoạt chất kháng sinh được kê đơn
Nhóm/phân nhóm Số lượt (%), N = 356
Nhóm/phân nhóm Số lượt (%), N = 356
Về nhóm/phân nhóm: Nhóm kháng sinh được kê đơn phổ biến nhất là beta- lactam (bao gồm penicilin, cephalosporin, carbapenem), trong đó penicilin được dùng nhiều nhất (64,04%) Nhóm aminosid được dùng phổ biến thứ hai (28,09%) Các nhóm còn lại bao gồm 5-nitroimidazol, glycopeptid được sử dụng ít
Về hoạt chất: Có tổng số 9 hoạt chất được kê đơn, trong đó có 2 hoạt chất phổ biến nhất là ampicilin/sulbactam (64,04%) và gentamicin (26,13%) Một số hoạt chất chiếm tỷ lệ nhỏ hơn bao gồm: metronidazol (3,08%), ceftazidim (3,08%), amikacin (1,96%)
3.2.2 Đặc điểm về chỉ định kháng sinh kinh nghiệm khởi đầu
Nhóm nghiên cứu tiến hành phân tích chỉ định kháng sinh kinh nghiệm khởi đầu với 137 BN nghi ngờ NKSS sớm và 94 BN nghi ngờ NKSS muộn Kết quả được trình bày tại bảng 3.12
Bảng 3.12 Đặc điểm chỉ định kháng sinh kinh nghiệm ban đầu Đặc điểm Số BN (%)
BN có ≥ 1 “cờ đỏ” và được ghi nhận chẩn đoán NKSS trong bệnh án 12 (8,76)
BN có ≥ 1 “cờ đỏ” và không có ghi nhận chẩn đoán NKSS trong bệnh án 5 (3,65)
BN có ≥ 2 dấu hiệu “không cờ đỏ” và được ghi nhận chẩn đoán
BN có ≥ 2 dấu hiệu “không cờ đỏ” và không có ghi nhận chẩn đoán
BN có 1 dấu hiệu “không cờ đỏ” và được ghi nhận chẩn đoán NKSS trong bệnh án 8 (5,84)
BN có 1 dấu hiệu “không cờ đỏ” và không có ghi nhận chẩn đoán
BN được ghi nhận chẩn đoán NKSS trong bệnh án 93 (98,94)
BN không có ghi nhận chẩn đoán NKSS trong bệnh án 1 (1,06)
Trong 137 BN nghi ngờ NKSS sớm được chỉ định kháng sinh kinh nghiệm, phần lớn BN đều có ít nhất 2 dấu hiệu “không cờ đỏ” hoặc ít nhất 1 dấu hiệu cờ đỏ (89,05%) Tuy nhiên có 08 BN (5,84%) có chẩn đoán NKSS, được kê đơn kháng sinh kinh nghiệm khi chỉ có 1 dấu hiệu “không cờ đỏ” và có 07 BN (5,11%) được chỉ định kháng sinh khi không có chẩn đoán NKSS và chỉ có 1 dấu hiệu “không cờ đỏ”
Trong 94 BN nghi ngờ NKSS muộn, hầu hết các BN có ghi nhận chẩn đoán nhiễm khuẩn trong bệnh án (98,94%)
3.2.3 Đặc điểm lựa chọn kháng sinh
3.2.3.1 Đặc điểm lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm khởi đầu
Nghiên cứu trình bày đặc điểm phác đồ kháng sinh kinh nghiệm khởi đầu của
231 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu (137 BN nghi ngờ NKSS sớm và 93 BN nghi ngờ NKSS muộn)
Kết quả được trình bày cụ thể ở bảng 3.13
Bảng 3.13 Đặc điểm về các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm khởi đầu
Nghi ngờ NKSS sớm (N7) Đơn độc 74 (54,01)
Nghi ngờ NKSS muộn (N = 94) Đơn độc 56 (60,64)
Đối với bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết sớm, hầu hết đều được điều trị bằng phác đồ đơn trị ampicilin/sulbactam (54,01%) Các phác đồ phối hợp 2 kháng sinh cũng được sử dụng khá phổ biến (43,07%), trong đó chủ yếu là ampicilin/sulbactam + gentamicin (41,61%) Ngoài ra, còn có một số bệnh nhân được dùng phác đồ 3 thuốc như ampicilin/sulbactam + gentamicin + metronidazol (2,19%) và ampicilin/sulbactam + gentamicin + ceftazidim (0,73%).
Với 94 BN nghi ngờ NKSS muộn, phần lớn BN được sử dụng phác đồ đơn độc (60,64%) trong đó hầu hết là ampicilin/sulbactam (57,45%) Các BN còn lại được sử dụng phác đồ phối hợp 2 kháng sinh, chủ yếu là phác đồ ampicilin/sulbactam + aminosid (36,17%)
Nhóm nghiên cứu đã phân tích lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm khởi đầu cho 137 bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết sớm và 94 bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết muộn.
Bảng 3.14 Đặc điểm lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm khởi đầu theo khuyến cáo Đặc điểm Số BN (%)
Lựa chọn phác đồ theo khuyến cáo 60 (43,80) Lựa chọn phác đồ không theo khuyến cáo 77 (56,20)
Lựa chọn phác đồ theo khuyến cáo 34 (36,17) Lựa chọn phác đồ không theo khuyến cáo 60 (63,83) Nhóm nghiên cứu ghi nhận có 43,8% BN nghi ngờ NKSS sớm và 36,17% BN nghi ngờ NKSS muộn được lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm khởi đầu theo khuyến cáo Số BN được lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm khởi đầu không
37 theo khuyến cáo ở cả BN nghi ngờ NKSS sớm và muộn đều chiếm đa số (56,2% NKSS sớm; 63,83% NKSS muộn)
Ngoài ra, đặc điểm lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm khởi đầu theo vị trí nhiễm khuẩn được trình bày ở bảng 3.14
Bảng 3.15 Đặc điểm lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm khởi đầu theo vị trí nhiễm khuẩn Đặc điểm Số BN (%)
Ampicilin/sulbactam + metronidazol 1 (0,73) Ampicilin/sulbactam + gentamicin + metronidazol 3 (2,19) Ampicilin/sulbactam + gentamicin + ceftazidim 1 (0,73)
Với BN nghi ngờ NKSS sớm: đa phần là bệnh nhân nghi ngờ NKSS chung (chiếm
99,27%) và phác đồ sử dụng nhiều nhất trong NKSS chung là ampicilin/sulbactam đơn độc (53,28%) Có 01 trường hợp BN viêm phổi sử dụng phác đồ ampicilin/sulbactam + gentamincin (0,73%)
Với BN nghi ngờ NKSS muộn: đa phần là bệnh nhân viêm phổi (71,28%) và NKSS chung (20,21%) Phác đồ ampicilin/sulbactam đơn độc đều được chỉ định đa số cho các bệnh nhân NKSS chung cũng như viêm phổi
3.2.3.2 Đặc điểm phác đồ thay thế
* Các kiểu thay đổi và lý do thay đổi
Nghiên cứu ghi nhận 56 BN có thay đổi phác đồ kháng sinh với tổng số 63 lượt Đặc điểm của phác đồ và lý do thay đổi được mô tả cụ thể trong bảng 3.15
Bảng 3.16 Đặc điểm phác đồ thay thế và lý do tương ứng
Kiểu thay đổi – Lý do thay đổi NKSS sớm NKSS muộn
Cắt bớt thuốc do lâm sàng/cận lâm sàng tiến triển tốt lên 26 (41,27) 21 (33,33)
Thêm thuốc do không cải thiện hoặc nặng lên 1 (1,59) 2 (3,18) Đổi phác đồ do có kết quả vi sinh 1 (1,59) 6 (9,52) Đổi phác đồ do không cải thiện 3 (4,76) 3 (4,76)
Trong 63 lượt thay đổi phác đồ của 56 BN, nghiên cứu ghi nhận toàn bộ là thay đổi phác đồ kháng sinh (100%), không có trường hợp nào thay đổi về liều dùng trong quá trình sử dụng
Trong đó kiểu thay đổi phổ biến nhất là cắt bớt thuốc do lâm sàng/cận lâm sàng tiến triển tốt lên ở BN nghi ngờ NKSS sớm (41,27%) và BN nghi ngờ NKSS muộn (33,33%)
* Đặc điểm các phác đồ thay thế
BÀN LUẬN
Bàn luận về đặc điểm lâm sàng và vi sinh trên bệnh nhân nhiễm khuẩn sơ sinh
Nghiên cứu thu thập được tổng cộng 231 bệnh nhân sơ sinh điều trị nội trú trong tháng 11,12/2022 tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Ninh Bình, thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ
4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Trong 231 bệnh nhân điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh được khảo sát, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn bệnh nhân nữ (56,28% so với 43,72%) Kết quả này có sự tương đồng với nghiên cứu của Bùi Thanh Loan (2015) tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương [29] cũng như nghiên cứu của Lê Thị Nhân (2020) tại Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa [24] Trong nhiễm khuẩn sơ sinh, ghi nhận trong nước ngoài nước đều chỉ ra tỷ lệ trẻ nam cao hơn trẻ nữ [6] Tuy nhiên tỷ lệ trẻ nam cao hơn trẻ nữ có thể bị ảnh hưởng từ tỷ lệ giới tính của địa phương
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ trẻ sinh đủ tháng cao hơn trẻ sơ sinh non tháng (83,98% so với 16,02%); tỷ lệ trẻ nhẹ cân (< 2500g) thấp hơn so với trẻ sơ sinh có cân nặng ≥ 2500g (11,26% so với 88,74%) Kết quả này không có sự thay đổi so với nghiên cứu của Phạm Thị Nga (2022) tại 3 bệnh viện trên địa bàn tỉnh Vĩnh Phúc [25], tuy nhiên tương đối khác so với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Ngân (2023) tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương [26], cũng như nghiên cứu của Lê Thị Nhân [24]
Phần lớn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều có ít nhất một bệnh/tình trạng mắc kèm (66,67%) Đây có thể vừa là biểu hiện của nhiễm khuẩn hoặc là tình trạng đi kèm và có thể tác động đến tiên lượng điều trị nhiễm khuẩn trên trẻ Vàng da (42,86%), suy hô hấp (30,74%), rối loạn đông máu (22,94%) được ghi nhận là các chẩn đoán đi kèm phổ biến nhất trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi Đó cũng là tình trạng mắc kèm phổ biến trong nghiên cứu của Phạm Thị Nga năm 2022 [25] nhưng tỷ lệ trẻ suy hô hấp (30,74%) thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Lê Thị Nhân 2020 ghi nhận tới 91,5% [24] Suy hô hấp cũng là một tình trạng thường đi kèm trên trẻ sinh non, nhẹ cân; đồng thời là yếu tố nguy cơ gây ra nhiễm khuẩn sơ sinh trong đó có nhiễm khuẩn hô hấp [30], [31]
4.1.2 Đặc điểm bệnh lý nhiễm khuẩn sơ sinh
4.1.2.1 Về phân loại nhiễm khuẩn sơ sinh
Về phân loại nhiễm khuẩn theo thời gian khởi phát, bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có nghi ngờ/xác định NKSS sớm chiếm tỷ lệ lớn hơn (59,31%) Kết quả này tương đồng với tỷ lệ NKSS sớm ở 3 bệnh viện tại Vĩnh Phúc năm 2022 (76,6%) [25] và tại các quốc gia Nam Á năm 2019 (62,0%) [27] Tuy nhiên kết quả này có sự khác biệt với nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, chủ yếu là NKSS muộn (91,4%) với đa phần là nhiễm khuẩn bệnh viện (73,3%) [2], hay trong nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương thì tỷ lệ NKSS sớm (97,1%) cao hơn nhiều so với kết quả của đề tài [26] Đó có thể do Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Ninh Bình vừa là nơi tiếp nhận trẻ từ khi sinh ra được nhập vào khoa Sơ sinh, vừa là bệnh viện có chuyên khoa Nhi, tiếp nhận và điều trị cho các bệnh nhân nhi trong tỉnh cũng như các vùng lân cận
Về phân loại nhiễm khuẩn theo vị trí khởi phát, nghiên cứu ghi nhận phần lớn là NKSS chung (67,1%) Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Phạm Thị Nga năm
2022 (NKSS chung 51,1%) [25] Điều này được giải thích do trong mẫu nghiên cứu của đề tài NKSS sớm chiếm tỷ lệ cao (59,31%), NKSS sớm thường biểu hiện nhiễm khuẩn toàn thân, chưa khu trú rõ ràng tại các cơ quan cụ thể [9] Đối với NKSS khu trú (32,9%) thì viêm phổi chiếm đa số (29,44%) Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngân (2023) tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương [26]
4.1.2.2 Về đặc điểm dấu hiệu gợi ý nhiễm khuẩn sơ sinh trên bệnh nhân
* Bệnh nhân nghi ngờ NKSS sớm
Trong 137 bệnh nhân nghi ngờ NKSS sớm, nhóm nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ liên quan đến mẹ, bao gồm các yếu tố “cờ đỏ” như: đa thai với một trong các trẻ có nhiễm khuẩn (2,92%), mẹ có nghi ngờ hoặc xác định nhiễm trùng nặng (4,38%) và các yếu tố “không cờ đỏ” phổ biến như: vỡ ối non (24,82%), mẹ sốt trên 38 o C quanh lúc sinh hoặc có viêm màng ối (23,36%), sinh non tự phát (18,25%) Đây cũng là những yếu tố nguy cơ phổ biến ghi nhận trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngân (2023) [26], nghiên cứu của Phạm Thị Nga (2022) [25]và là các yếu tố nguy cơ đã được các tổ chức quốc tế (NHS [13], NICE[3]) và trong nước (Bệnh viện Nhi Trung ương [10], Bệnh viện Phụ sản Trung ương [8]) khuyến cáo mạnh mẽ
47 Bên cạnh đó, các hướng dẫn điều trị trên thế giới hiện nay đều đồng thuận rằng lây truyền GBS từ mẹ sang con là nguyên nhân chính gây NKSS sớm [3],[8],[9],[10],[18] Tuy nhiên, tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Ninh Bình, nhóm nghiên cứu hoàn toàn không ghi nhận được thông tin liên quan đến tình trạng GBS của mẹ trong hồ sơ bệnh án của cả mẹ và con Vì vậy, chúng tôi đề xuất cần khai thác thêm tình trạng GBS của mẹ để đánh giá nguy cơ NKSS sớm trên trẻ cũng như dự phòng và điều trị kịp thời
Về triệu chứng lâm sàng NKSS sớm, nhóm các triệu chứng liên quan đến hô hấp và tiêu hoá được ghi nhận phổ biến nhất bao gồm: dấu hiệu thiếu oxy (62,77%); có chẩn đoán suy hô hấp (28,47%); nôn mửa, mất dịch dạ dày quá mức hoặc chướng bụng (15,33%) Đây cũng là những triệu chứng ghi nhận phổ biến trong nghiên cứu của Phạm Thị Nga (2022) [25]và cũng là những triệu chứng lâm sàng đã được công nhận trong các hướng dẫn điều trị [3], [8], [9],[10],[18]
* Bệnh nhân nghi ngờ NKSS muộn
Khác với NKSS sớm, yếu tố nguy cơ NKSS muộn thường liên quan đến môi trường và chế độ chăm sóc (lây truyền theo chiều ngang) [3], [9] Trong 94 BN nghi ngờ NKSS muộn, có 31,91% trẻ đặt ống thông dạ dày và 5,31% trẻ cần thở máy Đây cũng là những yếu tố nguy cơ NKSS muộn đã được ghi nhận trong các y văn [1], [3],[8]
Theo các y văn không có thang chi tiết đánh giá các dấu hiệu lâm sàng để chỉ định kháng sinh trong NKSS muộn Việc chỉ định dựa trên đánh giá những triệu chứng lâm sàng gợi ý về nhiễm khuẩn [32],[33] Trong 94 BN nghi ngờ NKSS muộn, nhóm nghiên cứu ghi nhận những triệu chứng lâm sàng gợi ý nhiễm khuẩn về hô hấp (thở nhanh – nhịp thở ≥ 60 lần/phút (70,21%), rút lõm lồng ngực (23,04%)), về tiêu hóa (bú kém, nôn trớ, chậm tiêu (19,15%)), về da (da tái (65,96%), da vàng (19,15%)) Đây cũng là những triệu chứng NKSS muộn phổ biến ghi nhận được trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngân (2023) [26]
* Về việc thực hiện xét nghiệm vi sinh
Theo các hướng dẫn điều trị hiện hành trên toàn thế giới, trẻ em nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết sơ sinh (NKSS) dựa trên các yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng phải được tiến hành nuôi cấy vi sinh Xét nghiệm vi sinh có vai trò quan trọng trong chẩn đoán NKSS.
48 sử dụng kháng sinh Kết quả của các xét nghiệm này là công cụ hữu hiệu để bác sĩ lựa chọn phác đồ theo đích vi khuẩn gây bệnh phù hợp với cá thể bệnh nhân, từ đó hạn chế việc sử dụng kháng sinh kinh nghiệm phổ rộng dài ngày, giảm nguy cơ phát sinh các vi khuẩn kháng thuốc và các tác dụng không mong muốn của kháng sinh trên trẻ [34] Việc nuôi cấy vi sinh cần được thực hiện ngay trước khi bắt đầu dùng kháng sinh (trừ trường hợp xét nghiệm dịch não tủy), sau đó kết quả định danh sẽ giúp nhà lâm sàng thay đổi phác đồ phù hợp [1], [8],[10] Ngoài ra thực hiện thường quy các xét nghiệm vi sinh ở trẻ sơ sinh được chỉ định kháng sinh cũng đóng góp vào dữ liệu vi sinh địa phương, từ đó xây dựng được phác đồ kinh nghiệm phù hợp cho từng cơ sở
Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ BN được xét nghiệm vi sinh khá thấp (27,27%) Tỷ lệ này thấp hơn rất nhiều so với nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa năm 2020 (93,5%) [24] Kết quả khảo sát cho thấy việc thực hiện xét nghiệm vi sinh có lẽ chưa được quan tâm một cách đúng mức tại bệnh viện mặc dù trong bệnh viện đã có khoa Xét nghiệm vi sinh và có năng lực thực hiện xét nghiệm này Đồng thời khi không có xét nghiệm vi sinh, hầu hết việc chỉ định kháng sinh và thay đổi phác đồ đều dựa trên đáp ứng lâm sàng của trẻ Điều này có thể dẫn tới khó khăn cho công tác kê đơn kháng sinh tại bệnh viện, tăng nguy cơ kháng thuốc và gặp các tác dụng không mong muốn trên trẻ Chúng tôi đề xuất cần đẩy mạnh công tác xét nghiệm vi sinh tại bệnh viện
Bàn luận về đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân nhiễm khuẩn sơ sinh
4.2.1 Đặc điểm chung về kê đơn kháng sinh
Tổng cộng có 9 hoạt chất được sử dụng, trong đó nhóm kháng sinh beta-lactam được sử dụng phổ biến nhất Riêng trong nhóm beta-lactam, penicillin chiếm 64,04% và cephalosporin chiếm 3,66% Các hoạt chất được dùng nhiều nhất là ampicilin/sulbactam (64,04%) và gentamicin (24,13%).
Kết quả này khá tương đồng với nghiên cứu của Phạm Thị Nga (2022) cũng như nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngân (2023): beta-lactam và aminosid là 2 nhóm kháng sinh được dùng nhiều nhất, trong đó ampiclin/sulbactam và gentamicin cũng là
2 hoạt chất phổ biến nhất [25],[26] Còn trong nghiên cứu của Lê Thị Nhân (2020) cũng ghi nhận tỷ lệ sử dụng nhiều nhất ở 2 nhóm kháng sinh trên, tuy nhiên có sự khác biệt về hoạt chất được sử dụng nhiều nhất [24], ceftriaxon (86,4%) và amikacin (85,9%) là hai hoạt chất được sử dụng nhiều nhất trong nghiên cứu Tuy nhiên, ampicilin, gentamicin cũng là những hoạt chất được hầu hết các hướng dẫn điều trị trong nước và trên thế giới hiện nay khuyến cáo do hiệu quả bao phủ hầu hết các căn nguyên NKSS [1],[3],[8]
4.2.2 Đặc điểm về chỉ định kháng sinh kinh nghiệm khởi đầu
* Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm Đối với NKSS sớm, đa phần nhiễm khuẩn không khu trú rõ ràng tại một vị trí cụ thể hoặc chưa thiết lập được chẩn đoán xác định Tuy nhiên, diễn biến bệnh nặng lên rất nhanh, tỷ lệ tử vong cao, do vậy việc sử dụng kháng sinh cần kịp thời dựa trên đánh giá các yếu tố nguy cơ, lâm sàng, cận lâm sàng [3],[13] Cụ thể, khi trẻ có bất kỳ một dấu hiệu “cờ đỏ” hoặc từ hai dấu hiệu “không cờ đỏ” trở lên, cần nhanh chóng chỉ định các xét nghiệm cần thiết và bắt đầu sử dụng kháng sinh trong vòng một giờ mà không cần chờ kết quả vi sinh Ngược lại, khi trẻ không có dấu hiệu “cờ đỏ” và chỉ có một dấu hiệu “không cờ đỏ”, cần dựa trên phán đoán lâm sàng để cân nhắc về việc dùng kháng sinh [1], [3],[9], [10]
Trong số 137 bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết sớm, đa số > 2 dấu hiệu "không cờ đỏ" như: (1) nhịp tim > 90 lần/phút trong > 1 giờ; (2) bạch cầu > 12.000 hoặc < 4.000/mm3; (3) thân nhiệt > 38 độ C hoặc < 36 độ C sau khi đã loại trừ các trường hợp sốt giảm bạch cầu do thuốc; (4) bất kỳ xét nghiệm huyết học nào nằm ngoài giới hạn bình thường, bao gồm: băng cầu > 450.000/mm3, tiểu cầu > 450.000/mm3 hoặc ≤ 100.000/mm3.
51 nhất một dấu hiệu “cờ đỏ” (89,05%) Kết quả này khá tương đồng với nghiên cứu của Phạm Thị Nga năm 2022 (86,1%) [25]
* Nhiễm khuẩn sơ sinh muộn
Khác với NKSS sớm, các hướng dẫn điều trị hiện nay không đưa ra khuyến cáo rõ ràng về việc chỉ định kháng sinh khởi đầu cho BN nghi ngờ NKSS muộn Do vậy, chúng tôi tiến hành phân tích theo chẩn đoán NKSS được ghi nhận trong bệnh án cho thấy 98,94% BN có ghi nhận chẩn đoán NKSS Có 01 trường hợp được chỉ định sử dụng kháng sinh dù không có ghi nhận chẩn đoán NKSS mà trong bệnh án ghi về chẩn đoán của BN là vàng da, suy hô hấp Có thể do suy hô hấp là yếu tố nguy cơ gây ra nhiễm khuẩn sơ sinh trong đó có nhiễm khuẩn hô hấp [30], [31] nên bác sĩ đã chỉ định sử dụng ampicilin/sulbactam để phòng ngừa nhiễm khuẩn trên bệnh nhân
4.2.3 Đặc điểm về lựa chọn kháng sinh
4.2.3.1 Đặc điểm về lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm khởi đầu
* Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm
Với 137 BN nghi ngờ NKSS, phác đồ kinh nghiệm khởi đầu được sử dụng phổ biến nhất là phác đồ đơn độc ampicilin/sulbactam (54,01%) Phác đồ phối hợp 2 kháng sinh ampicilin/sulbactam + gentamicin chiếm 41,61% Trong 137 BN nghi ngờ NKSS sớm thì NKSS chung chiếm đa số, phác đồ được sử dụng nhiều nhất là phác đồ đơn độc ampicilin/sulbactam (53,28%) Kết quả này có sự tương đồng với nghiên cứu của Phạm Thị Nga năm 2022 với phác đồ đơn độc chiếm 63,9%, phác đồ ampicilin/sulbactam + gentamicin chiếm 33,6% [25] Việc sử dụng phác đồ đơn độc không phù hợp với hầu hết các hướng dẫn điều trị hiện nay, bao gồm cả hướng dẫn của Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Ninh Bình [20] Tuy nhiên, tỷ lệ sử dụng ampicilin/sulbactam ở dạng đơn độc cao mà chưa phối hợp với aminosid như khuyến cáo có thể liên quan đến việc bác sĩ lo ngại các độc tính của thuốc trên trẻ sơ sinh như: độc tính trên thận, độc tính trên ốc tai tiền đình Tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Ninh Bình, việc giám sát nồng độ aminosid chưa được triển khai, đây có thể là một rào cản để sử dụng thường quy nhóm thuốc có phạm vi điều trị hẹp này
* Nhiễm khuẩn sơ sinh muộn
Trong 94 BN nghi ngờ NKSS muộn, phác đồ khởi đầu phổ biến phất là phác đồ đơn độc ampicilin/sulbactam (57,45%), phác đồ phối hợp 2 kháng sinh ampicilin/sulbactam với một aminosid chiếm 36,17% Tỷ lệ này thấp hơn so với
52 nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngân năm 2022 với phác đồ phối hợp ampicilin/sulbactam với một aminosid là 66,7% [25] Phác đồ phối hợp hai kháng sinh này đã được các hướng dẫn điều trị khuyến cáo cho trường hợp NKSS muộn không khu trú [14]
Trong tất cả các BN nghi ngờ NKSS muộn của mẫu nghiên cứu, viêm phổi được ghi nhận nhiều nhất Phác đồ sử dụng đa số trong viêm phổi là phác đồ đơn độc ampicilin/sulbactam Tuy nhiên việc sử dụng phác đồ đơn độc ampicilin/sulbactam để điều trị viêm phổi cho BN NKSS muộn là chưa phù hợp do trong các hướng dẫn điều trị có khuyến cáo về việc sử dụng phác đồ điều trị viêm phổi trong NKSS khu trú là phác đồ ampicillin + aminosid hoặc ampicillin + cephalosporin phổ rộng [14], [19]
4.2.3.2 Đặc điểm thay đổi phác đồ
* Đặc điểm các phác đồ thay thế
Trong các lượt thay đổi phác đồ ở mẫu nghiên cứu, tỷ lệ phác đồ thay đổi mà cắt bớt thuốc do lâm sàng/cận lâm sàng tiến triển tốt lên trên cả BN nghi ngờ NKSS sớm và BN nghi ngờ NKSS muộn đều cao (41,27% và 33,33%) Điều này có thể do các bệnh nhân sử dụng phác đồ theo khuyến cáo có đáp ứng lâm sàng/cận lâm sàng tốt, đồng thời theo các hướng dẫn điều trị, kháng sinh aminosid nên sử dụng dưới 7 ngày [19],[20]
Trong trường hợp có kết quả vi sinh, hầu hết bệnh nhân được thay đổi kháng sinh dựa theo kết quả kháng sinh đồ Tuy nhiên, liều sử dụng kháng sinh có thể chưa phù hợp, điển hình như trường hợp bệnh nhân số 7 và số 8 nghi ngờ nhiễm khuẩn sơ sinh muộn được điều trị bằng ampicilin/sulbactam nhưng không cải thiện vì liều dùng không phù hợp Ngoài ra, đối với bệnh nhân số 10 nhiễm liên cầu khuẩn vàng kháng methicillin (MRSA), cần sử dụng phác đồ khác vì vi khuẩn này đề kháng với kháng sinh nhóm penicillin, cephalosporin thế hệ 2 và 3.
53 cáo điều trị, đối với vi khuẩn phân lập được là MRSA thì dùng vancomycin để điều trị
Tuy nhiên, BN được chỉ định phác đồ thay thế là gentamicin Đó có thể là lý do sau khi thay đổi phác đồ điều trị nhưng BN không có cải thiện triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng mà BN tiến triển nặng lên và chuyển lên tuyến trên
4.2.4 Đặc điểm về liều dùng kháng sinh
Trong phân tích liều dùng kháng sinh, đa số trường hợp tuân thủ khuyến cáo Song, một số thuốc như ceftriaxon (1 trường hợp) và ceftazidim (2 trường hợp) lại sử dụng liều lượng cao hơn so với hướng dẫn.
38,16% bệnh nhân có liều dùng liều 1 lần của ampicilin/sulbactam không tuân thủ so với khuyến cáo, tất cả đều thuộc nhóm trẻ nhập viện trên 7 ngày tuổi
Theo bảng liều dành cho trẻ sơ sinh, liều dùng của ampicilin/sulbactam có sự khác biệt giữa trẻ nhập viện dưới 7 ngày tuổi và trên 7 ngày tuổi (75mg ampicilin/kg/lần mỗi 12 giờ và 50mg ampicilin/kg/lần mỗi 8 giờ) Tuy nhiên, nghiên cứu ghi nhận toàn bộ liều dùng ampicilin/sulbactam cho trẻ sơ sinh kể cả trẻ trên 7 ngày tuổi tại bệnh viện là 75mg ampicilin/kg/lần x 2 lần/ngày Do vậy chúng tôi đề xuất cần sử dụng đúng liều dùng và số lần dùng/ngày của ampicilin/sulbactam trên đối tượng trẻ nhập viện trên 7 ngày tuổi