Đặc điểm lâm sàng, vi sinh và điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại khoa hô hấp bệnh viện nhi đồng 2 p2

Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 46 Loại kháng sinh Đổi ước (n=2) Cefepim Amikacin Colistin Clindamycin Meropenem Levofloxacin Meropenem Tần số (n=85) 1 1 Tỷ lệ (%) 14,3 9,5 4,8 4,8 4,8 50 50 Trong lần đổi, Vancomycin, Levofloxacin sử dụng nhiều có 38 trường hợp cấy NTA dương tính Trong trường hợp đổi kháng sinh lần S pneumoniae chiếm 15 trường hợp, có trường hợp đồng nhiễm eropenem đổi lần trường hợp tràn dịch màng phổi cấy NTA dương với M catarrhalis, cấy dịch màng phổi dương với S pyogene Trong 92 trường hợp sử dụng kháng sinh an đầu C3, có 67 trường hợp đáp ứng C3 chiếm 72,8%, có 11 trường hợp viêm phổi vi trùng (trong 25 trường hợp khơng đáp ứng, có trường hợp đổi sang Levofloxacin, 10 trường hợp cấy NTA dương tính) Trong 143 trường hợp C3 phối hợp với acrolide an đầu, có 34 trường hợp không đáp ứng (Cefepim, Vancomycin sử dụng nhiều nhất) Trong 13 trường hợp sử dụng kháng sinh an đầu Amoxicillin/clavulanat (đơn trị phối hợp), có trường hợp không đáp ứng (4 trường hợp cấy NTA dương, ) Chỉ có 7/22 trường hợp đáp ứng với kháng sinh uống lúc nhập viện (Macrolide hay Amoxicillin/clavulanat hay Amoxicillin/clavulanat acrolide 14/15 trường hợp đổi sang C3 (đơn độc phối hợp) Chỉ có trường hợp phải đổi kháng sinh lần Levofloxacin L{ đổi kháng sinh Bảng 3.20 Lý đổi háng sinh Lý Cịn sốt Tăng độ nặng suy hơ hấp háng sinh đồ Sốt suy hô hấp Sốt kháng sinh đồ Suy hô hấp kháng sinh đồ Sốt, suy hô hấp kháng sinh đồ Tần số (n=85) 29 17 14 15 4 Tỷ lệ (%) 34,1 20 16,5 17,6 4,7 4,7 2,4 Sốt l{ đổi kháng sinh thường gặp chiếm 34,1% Có 24 trường hợp đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ, S.pneumoniae chiếm trường hợp Trong 15 trường hợp khơng đáp ứng kháng sinh uống có 9/15 cấy NTA dương tính (có trường hợp dương tính S pneumoniae, trường hợp M catarrhalis,1 S aureus,1 K pneumoniae, H parainfluenzae) Kết điều trị Bảng 3.21: Kết điều trị Kết Thời gian điều trị (ngày)* Sống Chuyển bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Tần số (n=276) 275 Tỉ lệ (%) (6, 12) 99,6 0,4 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 47 Tử vong 0 *Trung vi, khoảng tứ phân vị Có 99,6% trẻ ổn định Có trường hợp điều trị 21 ngày, chuyển bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Có 19 trường hợp có số ngày bệnh ≥21 ngày ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, VI SINH, ĐIỀU TRỊ CỦA TRẺ VIÊM PHỔI CÓ BIẾN CHỨNG Bảng 3.22 Đặc điểm lâm sàng, vi sinh, điều trị trẻ viêm phổi có biến chứng đặt nội khí quản Biến chứng Lâm sàng Nam, 5,5 tháng, bệnh ngày, sốt cao 39,30C, co lõm ngực Bệnh nền: mềm sụn 1/3 khí quản Suy hơ hấp cần đặt nội khí quản (n=2) Tràn dịch màng phổi (n=7) Cận lâm sàng Bạch cầu: 22.300 (neutrophile 11.590), X-quang thâm nhiễm thùy phổi phải Cấy NTA âm tính Điều trị Thở oxy/canula ngày sau chuyển sang thở NCPAP →thở máy ngày Ceftriaxon ngày sốt, co lõm ngực đổi sang Imipenem, Erythromycin, Vancomycin, Colistin 29 ngày Kết 33 ngày ổn xuất viện Nữ, 25 tháng, bệnh 10 ngày, sốt cao 39,50C, suy dinh dưỡng vừa, co k o liên sườn, suy hô hấp diễn tiến nhanh X-quang thâm nhiễm rốn phổi đáy phổi bên NTA+ H.influenzae, nhạy Ciprofloxacin, Azithromycin, không nhạy Cefotaxime, Imipenem Thở oxy→NCPAP→đặt nội khí quản, thở máy ngày Cefotaxim 14 ngày, Amikacin, Vancomycin 14 ngày, Azithromycin ngày 14 ngày ổn xuất viện 1.Nam, 54 tháng, bệnh 14 ngày,sốt cao, ho, đau ngực Bệnh nền: βThalasemia Nữ, 46 tháng, bệnh ngày sốt cao 390C, ho X-quang tràn dịch màng phổi P lượng ít, thâm nhiễm phổi phải X-quang tràn dịch màng phổi T lượng ít, thâm nhiễm phổi trái X-quang tràn dịch màng phổi phải lượng ít, thâm nhiễm phổi phải Ceftriaxone, vancomycin 17 17 ngày xuất viện ngày Nữ, 42,5 tháng, bệnh 10 ngày, sốt cao 400C, ho 4.Nữ, 22 tháng, bệnh ngày, sốt cao 390C Ceftriaxone ngày, Azithromycin ngày Ceftriaxone ngày, vancomycin ngày, sốt, đổi kháng sinh Imipenem đủ 11 ngày, vancomycin 15 ngày X-quang tràn dịch Thở oxy ngày, cịn suy hơ màng phổi trái hấp, đổi sang NCPAP lượng nhiều, thâm Đặt dẫn lưu màng phổi nhiễm phổi trái Ceftriaxon, Amikacin, NTA dương Clarithromycin, Vancomycin Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn ngày xuất viện 15 ngày ổn xuất viện 40 ngày ổn xuất viện Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 48 Áp xe phổi (n=1) Moraxella catarrhalis Dịch màng phổi: S pyogenes 5.Nữ, 28,5 tháng, X-quang tràn dịch bệnh ngày, sốt cao màng phổi lượng 40,50C phổi P, thâm nhiễm phổi phải 6.Nam, 40 tháng, X-quang tràn dịch bệnh ngày, sốt màng phổi P lượng 38,50C ít, thâm nhiễm phổi phải 7.Nữ 55,5 tháng, bệnh X-quang tràn dịch ngày sốt cao 390C màng phổi phải lượng trung bình, viêm phổi thùy phổi phải Nam, bệnh ngày, sốt X-quang áp xe phổi cao 390C phải, viêm phổi thùy phổi phải, NTA dương S.pneumoniae Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn ngày, cịn sốt cao, suy hô hấp, Cefepime, Clindamycin 29 ngày, Meropenem 22 ngày Ceftriaxone, Vancomycin 11 11 ngày ổn xuất ngày viện Ceftriaxone, Vancomycin 15 ngày, Clarithromycin ngày 15 ngày ổn xuất viện Ceftriaxone 18 ngày, Clarithromycin 10 ngày sốt, suy hô hấp, đổi sang Vancomycin,Cefepim 15 ngày Ceftriaxone 14 ngày, Vancomycin 14 ngày, Clarithromycin ngày 28 ngày ổn xuất viện 14 ngày ổn xuất viện Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 49 CHƢƠNG BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU: 4.1.1 Tuổi Nghiên cứu tác giả Jain cộng thực đối tượng từ đến 59 tháng tuổi Ấn Độ năm 2013 cho thấy tuổi nhũ nhi yếu tố nguy độc lập thất bại điều trị viêm phổi [50] Trong nghiên cứu chúng tôi, trung vị tuổi 17,5 tháng, với khoảng tứ phân vị 19 : 28,5 Tuổi ≤ 12 tháng chiếm 96 trường hợp (35%) Tỉ lệ gần tương đương nghiên cứu Quách Ngọc Ngân, tuổi trung bình 15 tháng, tỉ lệ trẻ 12 tháng 52% nhiều trẻ 12 tháng chiếm 48% [8] Trong nghiên cứu Trung Quốc trẻ viêm phổi nhập PICU (Pediatric Intensive Care Unit), trẻ 12 tháng chiếm đa số 76% [127] 4.1.2 Giới tính Giới nam yếu tố nguy mắc viêm phổi[47], [93] Trong giới nữ yếu tố nguy liên quan tử vong, tăng 15% nguy tử vong [60] Nghiên cứu cho thấy giới nam chiếm tỷ số đa số (61,2%), lại nữ giới Nghiên cứu Quách Ngọc Ngân thực 196 bệnh nhi điều trị nội trú Khoa Nội tổng hợp, bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2013 cho thấy nam giới chiếm đa số (65,3%), với tỉ lệ nam : nữ 1,9 [8] Nghiên cứu Nguyễn Phước Trương Nhật Phương thực trẻ từ 2- 59 tháng tuổi Khoa Hô hấp, bệnh viện Nhi đồng cho thấy tỉ lệ nam nữ 57%, 43% [10] Qua cho thấy có tương đồng giữ nghiên cứu với tác giả 4.1.3 Nơi cư trú Đa số bệnh nhân đến từ vùng Đông Nam Bộ thành phố Hồ Chí Minh chiếm 72,5% Qua cho thấy nơi cư trú bệnh nhân phù hợp địa điểm thực nghiên cứu Tuy nhiên, có 12,3% trẻ đến từ vùng Duyên hải Nam Trung Bắc bộ, 9,2% trẻ đến từ Tây nguyên, cịn lại Đồng sơng Cửu Long Có thể nói bệnh viện Nhi đồng gần tiếp nhận tất vùng miền nước 4.1.4 Tiền Các y văn trước cho thấy yếu tố nguy viêm phổi bao gồm: điều kiện sống đơng đúc, trình độ học vấn mẹ thấp, nhiễm khơng khí nhà, suy dinh dưỡng, khơng bú mẹ khói thuốc [98], [121] , [61], [42] Theo BTS, sanh non 24-28 tuần có nguy viêm phổi nặng gấp 4,02 lần so với trẻ sanh đủ tháng [47] Trong nghiên cứu chúng tôi, trẻ thiếu tháng chiếm 9,8% Kết tương tự nghiên cứu tác giả Cao Phạm Hà Giang, sanh đủ tháng chiếm đa số 81,9% [3] Trong nghiên cứu chúng tôi, có 2,2% trẻ có cân nặng lúc sanh ≤ 1500g 8,3% trẻ có cân nặng lúc sanh >1500 - 2500g Nghiên cứu tác giả Cao Phạm Hà Giang thực 348 trẻ từ tháng đến 15 tuổi chẩn đoán viêm phổi nặng cần thở oxy lúc nhập viện vòng 24 sau nhập viện điều trị bệnh viện Nhi đồng có cân nặng lúc sanh trẻ 40 lần/phút, co lõm ngực [91] Trong nghiên cứu có lõm ngực, thở rên, co k o hấp thụ, ho 17%, 0,7%, 8%, 96%, Trong theo nghiên cứu Quách Ngọc Ngân, co lõm ngực, co k o hô hấp phụ, ho có tỉ lệ 37,2%, 13,8%, 98,5% [8] Theo BTS, cần nghĩ đến viêm phổi vi khuẩn trẻ có sốt >38,50C kéo dài tái tái lại kèm co lõm ngực thở nhanh[47] Khò khè triệu chứng thường gặp viêm phổi siêu vi, Mycoplasma Chlamydia, gặp viêm phổi điển hình, đặc biệt khị khè tuổi [69] Torng nghiên cứu chúng tơi, khị khè chiếm 47,5% 4.2.5 Độ nặng viêm phổi Trong nghiên cứu chúng tôi,viêm phổi nặng, viêm phổi nặng 17%, 3,6% Trong nghiên cứu Quách Ngọc Ngân viêm phổi nặng chiếm 37,2%, viêm phổi nặng chiếm 1,5% [8] Theo tác giả Basnet S, 16,7% viêm phổi nặng, 13,3% viêm phổi nặng [16] Theo BTS, dấu hiệu phân loại viêm phổi nặng bao gồm nhiệt độ >38,80C, co lõm ngực trung bình, nặng (nhũ nhi), co k o hô hấp phụ (trẻ lớn), phập phồng cánh mũi, tím, thở nhanh, co lõm ngực trung bình- nặng, thở rên, bỏ bú [47] Trong nghiên cứu chúng tôi, dấu hiệu sốt ≥390C chiếm 29,3%, co k o hơ hấp phụ 8%, tím 3,6%, thở rên 0,7%, bỏ bú 2,9% Theo nghiên cứu tác giả Cao Phạm Hà Giang 348 trẻ viêm phổi nặng cần thở oxy, triệu chứng sốt ≥390C chiếm 45,4%, thở nhanh 50,9%, co lõm ngực nặng 30,2%, co k o hô hấp phụ 52,3%, phập phồng cánh mũi 22,4%, tím tái 43,7%, ngưng thở 3,7%, thở rên 10,1%, bỏ bú 12,6% Theo PERCH, phân loại độ nặng viêm phổi WHO có độ nhạy cao, độ đặc hiệu thấp [100] Theo tổng quan suy hô hấp trẻ em nước phát triển, lỷ lệ SpO2 ≤ 90-92% số trẻ viêm phổi nặng nặng 13,3% Suy hô hấp yếu tố tiên lượng nặng bệnh yếu tố nguy tử vong bệnh [108], [103] 4.2.6 Biến chứng 4.2.6.1 Suy hô hấp Trong nghiên cứu cảu chúng tôi, suy hô hấp độ chiếm 13,4%, suy hô hấp độ chiếm 0,8% Nghiên cứu Quách Ngọc Ngân, suy hô hấp độ chiếm 38,8% [8] Có khác biệt tác giả Quách Ngọc Ngân phân độ suy hô hấp dựa dấu hiệu lâm sàng, không dựa SpO2, Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 53 cịn nghiên cứu chúng tơi dựa SpO2 Co lõm ngực số nhạy cảm tím số đặc hiệu cho tình trạng hạ oxy máu Trong dấu hiệu lâm sàng triệu chứng hạ oxy máu khơng có số lâm sàng tiên đốn tốt tình trạng [94] Thở nhanh >70 lần/ phút, thở rên, đầu gật gù, tím, thiếu máu liên quan đến suy hơ hấp tử vong [127] Trong nghiên cứu chúng tôi, thở rên, tím, thiếu máu có tỉ lệ 0,7%, 3,6%, 29% 4.2.6.2 Biến chứng khác Tràn mủ màng phổi, áp xe phổi viêm phổi hoại tử nghĩ tới sốt không cải thiện lâm sàng không cải thiện sau 48 dùng kháng sinh [110] Nghiên cứu chúng tơi, có trường hợp bị tràn dịch màng phổi có tràn dịch màng phổi lượng nhiều, tràn dịch lượng trung bình, cịn lại tràn dịch lượng Có trường hợp bị áp xe phổi 4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 4.3.1 Công thức máu Theo BTS, viêm phổi nguyên nhân vi khuẩn có số lượng bạch cầu >15000/mm3, có độ nhạy 33%, độ đặc hiệu 60% Bạch cầu tăng liên quan phản ứng viêm nhiều [47] Trong nghiên cứu chúng tôi, số lượng bạch cầu ≥15000 chiếm 31,9% Tỷ lệ số lượng bạch cầu ≥15000 tác giả Nguyễn Phước Trương Nhật Phương 39,2% [10] Theo Nelson, số lượng bạch cầu có ích việc phân biệt vi khuẩn siêu vi Viêm phổi vi khuẩn thường có bạch cầu tăng khoảng 15000-40000/mm3, neutrophile chiếm ưu Viêm phổi vi khuẩn không điển hình khó phân biệt phế cầu dựa X-quang phổi và xét nghiệm máu, dù viêm phổi phế cầu thường có bạch cầu tăng cao hơn, tốc độ lắng máu cao CRP cao [96] Mặc dù tăng ạch cầu thường liên quan đến vi khuẩn số lượng bạch cầu không giúp phân biệt vi khuẩn virus [104] PCT số lượng bạch cầu đa nhân trung tính yếu tố dự báo đáng tin cậy đáp ứng kháng sinh eta lactam số lượng bạch cầu CRP [28] Sự gia tăng bạch cầu đa nhân trung tính có giá trị số lượng bạch cầu tăng việc phân biệt viêm phổi vi khuẩn siêu vi [47] Chúng tơi ghi nhận có 22,1% trẻ có tăng ạch cầu đa nhân trung tính Trong trường hợp cấy NTA dương tính có 35 trường hợp bạch cầu >15000 Bên cạnh bạch cầu, tiểu cầu yếu tố giúp chẩn đoán phản ứng viêm Tiểu cầu tăng phản ánh phản ứng viêm nhiễm trùng, tiểu cầu tăng 90% trường hợp viêm phổi vi khuẩn [4] Trong nghiên cứu chúng tôi, tiểu cầu tăng chiếm 13,4% Có 17 trường hợp tiểu cầu tăng trường hợp phân lập vi khuẩn Thiếu máu nghiên cứu chiếm 29%, chủ yếu thiếu máu nhẹ 25% Các trường hợp thiếu máu trung bình có bệnh Thalassemia Nồng độ hemoglobin định khả chuyên chở oxy trình giao oxy cho mơ Do thiếu máu làm nặng tình trạng suy hơ hấp trẻ [9] 4.3.2 CRP CRP tăng bạch cầu tăng viêm phổi vi khuẩn, CRP bạch cầu thấp không loại trừ vi khuẩn (mức chứng A) [110] CRP >10mg/dl có giá trị tiên đốn dương 88% viêm phổi 1/3 trường hợp viêm phổi có CRP 35-60 mg/dl thường gặp tác Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 54 nhân vi khuẩn siêu vi (OR=2,58, 95% CI=1,2-5,55) [35] Giá trị CRP ≥60mg/dl có độ nhạy 88% độ đặc hiệu 44% viêm phổi vi khuẩn [23] Trong nghiên cứu chúng tôi, CRP>35mg/dl chiếm 22,7%, có 18 trường hợp CRP 35 trường hợp viêm phổi vi khuẩn (cấy NTA dương tính) Theo nghiên cứu Cao Phạm Hà Giang, CRP>35 chiếm 31,9% [3] CRP≥80mg/dl tăng ạch cầu PCT lúc khả viêm phổi siêu vi thấp [29] Theo Korpi cộng sự, kết hợp CRP >80mg/l, bạch cầu >17000/mm3 , procalcitonin >0,8 µg/l VS >63 mm/ tỉ lệ khả viêm phổi phế cầu 1,74 với độ nhạy 61% độ đặc hiệu 56% [47] 4.3.3 hí máu động mạch Nghiên cứu chúng tôi, toan hô hấp rối loạn chủ yếu trẻ thở NCPAP Điều tình trạng ứ CO2 bệnh nhân thở NCPAP Trong nghiên cứu Cao Phạm Hà giang, kiềm hô hấp chiếm 49,6% [3] 4.3.4 X-quang phổi X-quang phổi xét nghiệm ản để chẩn đốn viêm phổi lại khơng giúp phân biệt tác nhân gây bệnh [47] Theo IDSA khuyến cáo chụp X-quang viêm phổi mức độ trung bình, nặng (khuyến cáo mạnh, chứng cao)[19], [104] Theo nghiên cứu PERCH năm 2017 Xquang ngực viêm phổi, X-quang phổi bất thường chiếm 54% Các trường hợp có X-quang ngực bất thường so với X-quang ình thường có tình trạng hạ oxy máu (45% so với 26%), ran phổi (69% so với 62%), thở nhanh (86% so với 80%), sốt (20% so với 16%) Đông đặc phổi có liên quan tỉ lệ tử vong 30 ngày điều trị cao (13,5%) so với thâm nhiễm (4,7%), hay X-quang ình thường (4,9%) [33] Trong nghiên cứu chúng tơi, đa số trẻ có thâm nhiễm phế nang (80,4%), viêm phổi thùy chiếm 4,3% Theo nghiên cứu tác giả Cao Phạm Hà Giang (2014) có thâm nhiễm phế nang chiếm 71,3%, viêm phổi thùy chiếm 21,6% Qua cho thấy có tương đồng hình ảnh x quang nghiên cứu, thâm nhiễm phế nang trường hợp thường gặp viêm phổi Theo BTS, thâm nhiễm phế nang viêm phổi thường gặp trẻ tuổi chiếm 18,7/10000[47] Chúng ghi nhận tổn thương phổi phải chiếm chủ yếu (57,2%), phổi chiếm 37% Nghiên cứu Cao Phạm Hà Giang (2014) cho tỷ lệ tổn thương phổi 67,5% [3] Nhiễm virus, đồng nhiễm vi khuẩn- virus có hình ảnh X-quang giống Khơng có khác biệt X-quang viêm phổi virus, vi khuẩn thể nhẹ hay trung bình [32] Tuy nhiên có nghiên cứu cho thâm nhiễm phế nang nghĩ đến viêm phổi vi khuẩn nhiều (chứng B) [110] 4.3.5 Vi sinh 4.3.5.1 NTA Để hạn chế tỉ lệ dương tính giả đảm bảo bệnh phẩm lấy từ đường hô hấp dưới, khảo sát trường hợp NTA thỏa tiêu chuẩn: ≤ 10 tế bào biểu mô ≥ 25 ạch cầu đa nhân Do 100% trường hợp nghiên cứu thỏa tiêu chuẩn (thỏa Barllet từ +1 trở lên) Bên cạnh đó, chúng tơi thực kỹ thuật đảm bảo ngun tắc vơ trùng q trình lấy mẫu Mẫu đàm xem có chất lượng tốt có ≤ 10 tế bào biểu mơ ≥ 25 ạch cầu đa nhân quang trường thấp[93] Mẫu bệnh phẩm đường hơ hấp có giá trị việc xác định tác nhân gây bệnh haris Tác giả Lati E ghi nhận mẫu đàm đủ tiêu chuẩn (>25 bạch Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 55 cầu