Với mục đích tăng cường việc sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn, Bộ Y tế đã ban hành các tài liệu chuyên môn về việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em trong “Hướng
TỔNG QUAN
TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM
Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) hay còn gọi là viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu mô phổi, kèm theo các dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh và rút lõm lồng ngực, đau ngực, v.v Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi [3] Viêm phổi cộng đồng được định nghĩa là viêm phổi mắc phải ở cộng đồng hoặc 48 giờ đầu nằm viện [7]
Số liệu thống kê của WHO năm 2015 cho thấy rằng viêm phổi đứng thứ hai trong các nguyên nhân gây tử vong ở trẻ từ 01 – 59 tháng tuổi, chiếm 12,8% các trường hợp, chỉ sau biến chứng của đẻ non [9] Bên cạnh đó, vào tháng 11/2016, Quỹ Nhi đồng Liên Hợp Quốc (UNICEF) công bố viêm phổi là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi Trên thế giới, cứ 6 em bé dưới 5 tuổi tử vong thì có 01 em bé tử vong vì viêm phổi Mỗi ngày có 2500 trẻ em tử vong vì viêm phổi, mỗi giờ có 100 trẻ và 30 giây lại có 01 trẻ tử vong vì viêm phổi
Tử vong do viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi nhiều hơn tử vong do HIV/AIDS, sốt rét và sởi cộng lại 90% trường hợp tử vong xảy ra ở các nước có thu nhập thấp và trung bình [10]
Theo thống kê của các cơ sở y tế, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến việc trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện, cũng là nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất ở trẻ em Chương trình phòng chống viêm phổi trung bình mỗi năm đã thống kê được, 01 đứa trẻ có thể mắc nhiễm khuẩn hô hấp 3 – 5 lần, trong đó khoảng 1 – 2 lần viêm phổi [11] Việt Nam nằm trong danh sách 15 nước có số ca viêm phổi mới ở trẻ em cao nhất với 2,9 triệu ca/năm và đây cũng là nguyên nhân nhập viện hàng đầu tại các bệnh viện nhi Việt Nam [2], [12] Trong giai đoạn 2014 – 2017, số bệnh nhân nhi nhập viện vì viêm phổi chiếm 11,4 - 11,9% tổng số năm sống được điều chỉnh theo mức độ bệnh tật ở trẻ em dưới 5 tuổi [13] Ngoài ra, viêm phổi chiếm 11% số ca tử vong ở trẻ nhỏ Việt Nam năm 2015, gấp 10 lần so với các nước phát triển [14] Suy dinh dưỡng, không cho con bú hoàn toàn, tiêm chủng không đầy đủ, trẻ nhẹ cân, ô nhiễm không khí trong nhà và môi trường quá đông đúc là những yếu tố nguy cơ liên quan đến viêm phổi nặng ở trẻ em dưới 5 tuổi [15], [16]
1.1.3 Căn nguyên gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ em
Nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ em rất đa dạng, đường xâm nhập của những tác nhân này phần lớn là đường hô hấp như viêm mũi, viêm họng, viêm VA, viêm amidan hoặc qua đường máu như trẻ bị mụn nhọt ở da, chốc lở, v.v Các nhóm căn nguyên gây bệnh chính thường thay đổi theo tuổi
Theo WHO/UNICEF, nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ em thường gặp nhất, đặc biệt ở các nước đang phát triển, là vi khuẩn Vi khuẩn thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae (phế cầu) chiếm khoảng 30 – 35% trường hợp, tiếp đến là Haemophilus influenzae (khoảng 10%), sau đó là các loại vi khuẩn khác (Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, v.v.) Ở trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi, VPCĐ còn có thể do các vi khuẩn Gram âm đường ruột như Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus, v.v gây ra Ở trẻ lớn từ 5 tuổi trở lên, cần lưu ý đến các tác nhân như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, v.v thường gây viêm phổi không điển hình [3]
Virus là tác nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi ở các nước phát triển chiếm 45% trẻ viêm phổi nhập viện Các virus thường gặp ở trẻ em dưới 3 tuổi, bao gồm Influenza virus, Respiratory syncytial virus (RSV) Ngoài ra tùy theo độ tuổi, còn có các siêu vi khác, bao gồm Parainfluenza virus, adeno virus, rhino virus, metapneumo virus [17] Nhiễm virus đường hô hấp làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn hoặc có thể kết hợp viêm phổi do virus và vi khuẩn (tỷ lệ này vào khoảng 20 - 30%) [3]
Ngoài ra, viêm phổi ở trẻ em còn có thể do ký sinh trùng và nấm gây ra với tỷ lệ rất thấp, chẳng hạn như Pneumocystis carinii, Toxoplasma, Histoplasma, Candida spp, v.v [3] Tại Việt Nam, nhiều nhóm tác giả đã tiến hành các nghiên cứu phân tích căn nguyên gây bệnh chủ yếu trên trẻ em Các kết quả này đều thống nhất với báo cáo của WHO về chủng loại các tác nhân chính gây viêm phổi cộng đồng trẻ em phân theo độ tuổi bao gồm Streptococus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, v.v., cộng thêm các tác nhân virus trên trẻ nhỏ, và các tác nhân không điển hình bao gồm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae trên trẻ lớn hơn Tỷ lệ từng chủng loại dao động theo từng nghiên cứu do sự khác biệt của nhóm đối tượng nghiên cứu và địa bàn nghiên cứu Bảng 1.1 Tác nhân gây VPCĐ trên trẻ em tại Việt Nam ở một số nghiên cứu
Nhóm tác giả Đối tượng
Số xét nghiệm vi sinh
Số kết quả vi sinh dương tính
Vi sinh vật gây bệnh xác định được
Kiều Anh và cộng sự [6]
BV Sản – Nhi tỉnh Yên Bái
2 tháng đến 15 tuổi viêm phổi
1 tháng đến 15 tuổi viêm phổi
- Dịch tỵ hầu, dịch rửa PQ, phế nang, dịch nội khí quản
Chú thích: NC: Nghiên cứu, BV: Bệnh viện, PQ: phế quản
1.1.4 Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em
Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng, cùng với X-quang và một số xét nghiệm khác nếu có điều kiện a Dựa vào triệu chứng lâm sàng
Theo nghiên cứu của WHO, viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thường có những dấu hiệu sau:
- Sốt: Thường gặp nhưng tính đặc hiệu không cao vì sốt có thể do nhiều nguyên nhân Sốt có thể có ở nhiều bệnh, chứng tỏ trẻ có biểu hiện nhiễm khuẩn trong đó có viêm phổi
- Ho: Thường gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đường hô hấp, trong đó có viêm phổi
- Thở nhanh: Thường gặp và là dấu hiệu sớm để chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em tại cộng đồng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao Theo WHO, ngưỡng thở nhanh của trẻ em được quy định như sau:
Trẻ < 2 tháng tuổi : ≥ 60 lần/phút là thở nhanh
Trẻ từ 2-12 tháng tuổi : ≥ 50 lần/phút là thở nhanh
Trẻ từ 1-5 tuổi : ≥ 40 lần/phút là thở nhanh
Cần lưu ý: Đếm nhịp thở khi trẻ nằm yên hoặc lúc ngủ, phải đếm trọn 1 phút Đối với trẻ < 2 tháng tuổi phải đếm 2 lần vì trẻ nhỏ thở không đều, nếu cả 2 lần đếm mà nhịp thở đều
≥ 60 lần/phút thì mới có giá trị
- Rút lõm lồng ngực: Là dấu hiệu của viêm phổi nặng Để phát hiện dấu hiệu này cần nhìn vào phần dưới lồng ngực (1/3 dưới) thấy lồng ngực lõm vào khi trẻ thở vào Nếu chỉ phần mềm giữa các xương sườn hoặc vùng trên xương đòn rút lõm thì chưa phải rút lõm lồng ngực Ở trẻ < 2 tháng tuổi, nếu chỉ rút lõm nhẹ thì chưa có giá trị vì lồng ngực ở trẻ nhỏ lứa tuổi này còn mềm, khi thở bình thường cũng có thể hơi bị rút lõm Vì vậy ở lứa tuổi này khi rút lõm lồng ngực mạnh (lõm sâu và dễ nhìn thấy) mới có giá trị chẩn đoán
- Ran ẩm nhỏ hạt: Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt là dấu hiệu của viêm phổi tuy nhiên độ nhậy thấp so với viêm phổi được xác định bằng hình ảnh X-quang [21], [22] b Triệu chứng cận lâm sàng
Chụp X-quang phổi là phương pháp để xác định các tổn thương phổi, trong đó có viêm phổi Tuy nhiên không phải trường hợp viêm phổi được chẩn đoán trên lâm sàng nào cũng có dấu hiệu tổn thương trên phim X-quang phổi tương ứng và ngược lại Trong 2 - 3 ngày đầu của bệnh, X-quang phổi có thể bình thường
Hình ảnh viêm phổi điển hình trên phim X-quang là đám mờ ở nhu mô phổi ranh giới không rõ một bên hoặc hai bên phổi
Viêm phổi do vi khuẩn, đặc biệt do phế cầu: tổn thương phổi có hình mờ hệ thống bên trong có các nhánh phế quản chứa khí
TỔNG QUAN VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM
1.2.1 Sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ ở trẻ em
1.2.1.1 Nguyên tắc điều trị VPCĐ ở trẻ em
- Xử trí tùy theo mức độ nặng
- Điều trị nguyên nhân: lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh, nhưng ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi bệnh nhân, các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng không mong muốn của thuốc [21] Thời gian dùng kháng sinh là từ 7 đến 10 ngày nếu do các tác nhân gây viêm phổi điển hình, 14 ngày nếu do các tác nhân không điển hình, trực khuẩn mủ xanh [21] Đối với viêm phổi do vi khuẩn, bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng Tuy nhiên trong thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp giữa virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được viêm phổi do vi khuẩn Vì vậy WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các trường hợp viêm phổi ở trẻ em [3]
Ngoài ra, còn cần phải kết hợp với các điều trị hỗ trợ khác như: làm thông thoáng đường thở (hút đờm dãi, nằm đầu cao, nới rộng quần áo); cho thở oxy khi trẻ có biểu hiện suy hô hấp; dùng thuốc hạ sốt, làm mát, cân bằng nước, điện giải; chế độ dinh dưỡng, nghỉ ngơi hợp lý, điều trị biến chứng viêm phổi nếu có [3]
1.2.1.2 Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ
Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tưởng nhất là dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp Tuy nhiên trong thực tế khó thực hiện vì:
+ Việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó khăn, đặc biệt là tại cộng đồng
+ Thời gian chờ kết quả xét nghiệm lâu, quyết định điều trị là không kịp thời, nhất là những trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu
Vì vậy việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa kinh nghiệm như đặc điểm làm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp để có quyết định thích hợp Cần nắm vững những nguyên tắc sử dụng kháng sinh như sau:
+ Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn
+ Chọn kháng sinh và đường cho thuốc thích hợp
+ Sử dụng kháng sinh đúng liều lượng và đúng thời gian quy định
+ Biết những nguyên tắc về phối hợp kháng sinh
Khi kê đơn kháng sinh cần lưu ý: đánh giá mức độ triệu chứng và biểu hiện, nguy cơ xảy ra biến chứng (ví dụ bệnh mắc kèm có liên quan như bệnh phổi nặng hoặc suy giảm miễn dịch), dữ liệu giám sát và tình hình kháng kháng sinh (ví dụ tỉ lệ nhiễm cúm và nhiễm khuẩn do Mycoplasma pneumonia), kháng sinh sử dụng gần đây, kết quả vi sinh trước đó, kể cả vi khuẩn đa kháng thuốc Lựa chọn đầu tay kháng sinh đường uống nếu có thể và đánh giá lại kháng sinh đường tĩnh mạch sau 48 – 72 giờ và cân nhắc chuyển sang kháng sinh đường uống nếu có thể [26], [27]
1.2.2 Một số phác đồ điều trị VPCĐ ở trẻ em
1.2.2.1 Hướng dẫn điều trị VPCĐ trẻ em ở Việt Nam
“Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” của Bộ Y tế năm 2015 (Ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT) [3]
Bảng 1.3 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế 2015 Viêm phổi Viêm phổi nặng Viêm phổi rất nặng Trẻ sơ sinh và <
Benzylpenicilin 50mg/kg/ngày (TM) chia 4 lần hoặc ampicilin 100- 150mg/kg/ngày + gentamicin 5- 7,5mg/kg/ngày (TB
Cefotaxim 100-150 mg/kg/ngày (tiêm TM) chia 3-
Viêm phổi Viêm phổi nặng Viêm phổi rất nặng hoặc TM) dùng 1 lần/ngày (5-10 ngày) Trẻ em 2 tháng – 5 tuổi
50mg/kg/ngày chia 2 lần (uống) hoặc amoxicillin
45mg/kg/ngày (uống) chia làm 3 lần Theo dõi 2-3 ngày, đỡ thì tiếp tục điều trị đủ từ
5-7 ngày Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì điều trị như viêm phổi nặng
S.pneumoniae kháng kháng sinh cao: tăng liều amoxicillin lên
90mg/kg/ngày chia làm 2 lần trong ngày
B.catarrhalis có tỷ lệ sinh -lactamase cao: thay thế bằng amoxicillin/acid clavulanic
Benzylpenicillin 50mg/kg/lần (TM) 4-6 lần/ngày hoặc ampicillin 100- 150mg/kg/ngày
Theo dõi sau 2-3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị đủ 5-10 ngày (trẻ có thể dùng thuốc được theo đường uống)
Không đỡ: điều trị như viêm phổi rất nặng
Benzylpenicillin 50mg/kg/lần (TM) 4-6 lần/ngày + gentamicin 5-7,5mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần/ngày
Hoặc chloramphenicol 100mg/kg/ngày (tối đa không quá 2g/ngày) (5-10 ngày) Theo dõi sau 2-3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị cho đủ 7-10 ngày hoặc ampicillin 100- 150mg/kg/ngày + gentamicin 5-7,5mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần/ngày
Không đỡ: Cefuroxim 75- 150mg/kg/ngày (IV) chia 3 lần
Nghi ngờ tụ cầu: Oxacilin 100mg/kg/ngày (TM hoặc TB) hoặc cephalothin
100mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3-4 lần + gentamicin 5-7,5mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần/ngày
Viêm phổi Viêm phổi nặng Viêm phổi rất nặng
Tụ cầu kháng methicilin: Vancomycin 10mg/kg/lần ngày 4 lần
Benzylpenicillin 50mg/kg/lần (TM) 4-6 lần/ngày Hoặc cephalothin 100mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3 - 4 lần Hoặc cefuroxim 50 – 75mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3 lần Hoặc ceftriaxon 50 – 100mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 1 - 2 lần H.influenzae sinh -lactamase cao: thay thế bằng amoxicillin/acid clavulanic hoặc ampicilin/sulbactam (TB hoặc TM)
Vi khuẩn Mycoplasma, Chlamydia, Legionella… gây viêm phổi không điển hình có thể dùng:
Erythromycin: 40 – 50mg/kg/ngày chia 4 lần uống trong 10 ngày Hoặc azithromycin: 10mg/kg trong ngày đầu sau đó 5mg/kg trong 4 ngày tiếp theo Trong một số trường hợp có thể dùng tới 7 – 10 ngày
“Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em” của Bộ Y tế năm 2015 (Ban hành kèm theo Quyết định số 3312/QĐ-BYT) [7]
Bảng 1.4 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em
Viêm phổi Viêm phổi nặng
Amoxicillin 80mg/kg/ngày, chia 2 lần hoặc amoxicillin/acid clavulanic 80mg/kg/ngày, chia 2 lần, dùng trong 5 ngày
Dị ứng với nhóm -lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình: dùng nhóm macrolid (azithromycin, clarithromycin hoặc erythromycin)
Ampicillin 200mg/kg/ngày, chia 4 lần, tiêm
TM chậm cách mỗi 6 giờ hoặc amoxicillin/acid clavulanic 90mg/kg/ngày, chia 3 lần, tiêm TM chậm hoặc TB cách mỗi
8 giờ + gentamicin 7,5mg/kg tiêm TM chậm
30 phút hoặc TB một lần Có thể thay thế bằng amikacin 15mg/kg tiêm TM chậm hoặc
Viêm phổi Viêm phổi nặng Trẻ trên
Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình rất thường gặp Kháng sinh lựa chọn ban đầu là nhóm macrolid:
Erythromycin 40mg/kg/ngày, chia
15mg/kg/ngày, uống, chia 2 lần
10mg/kg/ngày, uống một lần khi đói
Thời gian điều trị từ 7 - 10 ngày
(azithromycin có thể dùng 5 ngày)
Thất bại: Ceftriaxon 80mg/kg/ngày tiêm
TM chậm một lần hoặc cefotaxim 100 – 200mg/kg/ngày, chia 2 – 3 lần tiêm TM chậm
Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 5 ngày Viêm phổi tụ cầu nhạy với methicilline (cộng đồng): Oxacillin hoặc cloxacillin 200mg/kg/ngày, chia 4 lần, tiêm TM chậm + gentamicin 7,5mg/kg/ngày, tiêm TM chậm Chọc hút hoặc dẫn mủ khi có tràn mủ màng phổi Điều trị ít nhất 3 tuần
Do vi khuẩn không điển hình: Uống macrolid nếu trẻ không suy hô hấp Nếu trẻ suy hô hấp, dùng levofloxacin tiêm TM chậm 15 - 20mg/lần/12 giờ, ngày 2 lần Thời gian điều trị 1 - 2 tuần
Phác đồ điều trị VPCĐ Bệnh viện Nhi Trung Ương cập nhật năm 2020 [28]:
Bảng 1.5 Phác đồ điều trị VPCĐ Bệnh viện Nhi Trung Ương [28], [29]
Viêm phổi Viêm phổi nặng
TM chậm 1-2 lần/ngày (tối đa 4g/ngày) hoặc cefotaxim 100 –
200 mg/kg/24h, chia 2 - 3 lần tiêm TM chậm (tối đa 8g/ngày)
Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 5 ngày
Ampicillin 150 – 200mg/kg/24h, chia 4 lần, tiêm TM chậm cách mỗi 6 giờ (tối đa 12g/ngày) hoặc amoxicillin/acid clavulanic 90mg/kg/24h, chia 3 lần, tiêm TM chậm hoặc TB cách mỗi 8 giờ + gentamicin
Viêm phổi Viêm phổi nặng Trẻ từ 6 tháng – 5 tuổi
Uống một trong các kháng sinh sau:
Amoxicillin 90-100mg/kg/24h, chia 2- 3 lần (tối đa 4g/ngày)
Hoặc amoxicillin/acid clavulanic 90mg/kg/24h (tính theo liều amoxicillin, tối đa
Hoặc cefdinir 14mg/kg/ngày chia 2 lần (tối đa 600 mg/ngày)
Dị ứng với nhóm –lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình: Lựa chọn đầu tiên là kháng sinh nhóm macrolid đường uống hoặc tĩnh mạch:
10mg/kg/ngày đầu, sau đó
5mg/kg/ngày x 4 ngày sau
15mg/kg/ngày chia 2 lần x 10 –
7,5mg/kg hoặc amikacin 15mg/kg truyền
TM chậm 30 phút hoặc TB một lần
Khi thất bại hoặc có thể dùng ngay từ đầu hoặc trẻ ≤ 6 tháng:
Ceftriaxon 100mg/kg/24h, tiêm TM chậm 1-
2 lần/ngày (tối đa 4g/ngày) hoặc cefotaxim
100 – 200 mg/kg/24h, chia 2 - 3 lần tiêm TM chậm (tối đa 8g/ngày) Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 5 ngày
MSSA: Oxacillin hoặc cloxacillin 200mg/kg/24h, chia 4 lần, tiêm TM chậm + gentamicin 7,5mg/kg/24h, truyền TM chậm Phế cầu, tụ cầu kháng methicillin: Clindamycin 30 - 40 mg/kg/ngày chia 3-4 lần (tối đa 1,8g/ngày) hoặc vancomycin 40 - 60mg/kg/ngày chia 3 - 4 lần x 10 ngày (tối đa 4g/ngày) Dị ứng với vancomycin có thể thay thế bằng linezolid 30mg/kg/ngày chia 3 lần cho trẻ < 12 tuổi, 20mg/kg/ngày cho trẻ
Vi khuẩn không điển hình:
Uống macrolid nếu trẻ không suy hấp Nếu trẻ suy hô hấp nặng, và/ hoặc không hết sốt sau 48h, và/hoặc tổn thương phổi nặng: Chuyển kháng sinh sang nhóm quinolon với trẻ lớn: 20mg/kg/ngày chia 2
Viêm phổi Viêm phổi nặng lần ở trẻ < 5 tuổi; 10mg/kg x 1 lần/ngày ở trẻ
Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình rất thường gặp: macrolid (liều như trên) hoặc nhóm tetracyclin (thay thế cho trẻ trên 8 tuổi): tetracyclin: 20 – 30mg/kg/ngày chia 2 lần x 7-10 ngày, hoặc doxycyclin: 2-4mg/kg/ngày chia 2 lần x 7 - 10 ngày
Nếu viêm phổi do vi khuẩn điển hình: phác đồ như viêm phổi nhóm 6 tháng
1.2.2.2 Hướng dẫn điều trị VPCĐ trẻ em của một số tổ chức trên thế giới
Hướng dẫn điều trị VPCĐ trẻ em của WHO 2014 [25]:
TỔNG QUAN VỀ PHÂN TÍCH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KHÁNG SINH
1.3.1 Nội dung chương trình quản lý kháng sinh
Chương trình quản lý kháng sinh (Antimicrobial stewardship - AMS) được Hội Truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) và Hội Dịch tễ Chăm sóc sức khỏe y tế Hoa Kỳ (SHEA) định nghĩa là việc phối hợp thực hiện các can thiệp nhằm cải thiện và đo lường sử dụng hợp lý kháng sinh bằng cách thúc đẩy lựa chọn phác đồ kháng sinh tối ưu, trong đó bao gồm liều dùng, thời gian điều trị và đưởng dùng để giảm xuất hiện các chủng kháng thuốc [36], [37] Chương trình này đang ngày càng trở thành một phần không thể thiếu trong thực hành điều trị của tất cả các bệnh viện vì nguy cơ vi khuẩn đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng cùng với sự hạn chế trong việc phát triển các kháng sinh mới gây ảnh hưởng lớn đến hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn, đặc biệt là các nhiễm khuẩn bệnh viện [23]
Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã ban hành tài liệu "Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” theo Quyết định 5631/QĐ-BYT ngày 31/12/2020 Theo đó, tài liệu đề cập đến 5 mục tiêu của chương trình AMS [26]:
1 - Nâng cao hiệu quả điều trị bệnh nhiễm khuẩn
2 - Đảm bảo an toàn, giảm thiểu các biến cố bất lợi cho người bệnh
3 - Giảm khả năng xuất hiện để kháng của vi sinh vật gây bệnh
4 - Giảm chi phí nhưng không ảnh hưởng tới chất lượng điều trị
5 - Thúc đẩy chính sách sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn
Cũng trong Quyết định 5631/QĐ-BYT ngày 31/12/2020, Bộ Y tế đã khuyến cáo một số nhiệm vụ chính của chương trình quản lý kháng sinh trong bệnh viện như sau [26]:
- Thành lập Ban quản lý sử dụng kháng sinh của bệnh viện
- Xây dựng các quy định về sử dụng kháng sinh tại bệnh viện
- Giám sát sử dụng kháng sinh và giám sát đề kháng kháng sinh tại bệnh viện
- Triển khai các can thiệp nâng cao chất lượng sử dụng kháng sinh trong bệnh viện
- Đào tạo, tập huấn cho nhân viên y tế trong bệnh viện
- Đánh giá thực hiện, báo cáo và phản hồi thông tin
Mặc dù chương trình chi tiết của từng cơ sở điều trị có thể khác nhau nhưng để đạt được thành công của chương trình đều cần tới đội ngũ cốt lõi đa ngành gồm các bác sĩ, dược sĩ và nhà vi sinh lâm sàng được đào tạo bài bản về bệnh lý nhiễm khuẩn, đảm bảo sự đồng thuận và hỗ trợ hợp tác của Hội đồng thuốc và điều trị, Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện hoặc các đơn vị liên quan; xây dựng được cơ chế phối hợp với đội ngũ lãnh đạo, các nhân viên y tế và các đối tác liên quan để thực hiện triệt để các mục tiêu đề ra [36], [38] 1.3.2 Các phương pháp đánh giá sử dụng kháng sinh tại bệnh viện
Việc đánh giá sử dụng kháng sinh đóng vai trò quan trọng trong chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện, và có nhiều phương thức khác nhau Tuy nhiên, người ta thường chia thành hai nhóm phương pháp cơ bản là đánh giá định lượng và đánh giá định tính [39] 1.3.2.1 Đánh giá định lượng
Phương pháp đánh giá định lượng thường được dùng để tính toán lượng thuốc hoặc tổng chi phí thuốc được sử dụng nhưng không đánh giá được chất lượng của việc sử dụng thuốc Mục đích của phương pháp này thường bao gồm [40]:
- Tính toán lượng thuốc tiêu thụ trong bệnh viện
- Theo dõi xu hướng sử dụng thuốc theo thời gian
- So sánh lượng tiêu thụ thuốc giữa các bệnh viện
- Xác định các thuốc chậm sử dụng hoặc bị lạm dụng
- Đo lường sử dụng thuốc theo sự thay đổi các yếu tố nhân khẩu học
- Đo lường bệnh tật liên quan dựa trên lượng tiêu thụ thuốc cụ thể
Một số phương pháp đánh giá định lượng kháng sinh được sử dụng đã được áp dụng trong thực tế bao gồm [41]: a) Tính toán theo liều xác định hàng ngày (DDD) Đây là phương pháp được thừa nhận rộng rãi nhất, đã được WHO thông qua từ những năm 1970 với mục đích chuẩn hóa nghiên cứu về sử dụng thuốc giữa các quốc gia DDD là viết tắt của Defined Daily Dose, là liều trung bình duy trì giả định mỗi ngày cho một thuốc với chỉ định chính dành cho người lớn [42]
Liều DDD thưởng dựa trên liều của từng phác đồ điều trị, thưởng dùng trong điều trị nhiều hơn là trong dự phòng Nếu một thuốc được dùng với nhiều chỉ định khác nhau, DDD có thể được tính cho mỗi chỉ định Tính DDD chỉ dành được cho những thuốc đã có mã ATC và được định kỳ đánh giá lại [42]
DDD là một công cụ thuận lợi để so sánh lượng tiêu thụ thuốc giữa các khoảng thời gian khác nhau hoặc giữa các đơn vị, vùng miền khác nhau DDD có thể được áp dụng để tính lượng tiêu thụ thuốc trong bất kỳ một khoảng thời gian nào Mặc dù vậy, phương pháp DDD cũng có những hạn chế như: liều DDD không có ý nghĩa đối với sử dụng thuốc ở trẻ em và hiện cũng không có một liều DDD nào được xác định cho bệnh nhân có suy giảm chức năng thận [43] Thông thưởng, liều DDD ít thay đổi, tuy nhiên đối với kháng sinh, vẫn có một số trường hợp DDD thay đổi theo thời gian, điều này gây khó khăn cho việc đánh giá xu hướng sử dụng kháng sinh b) Tính toán theo ngày sử dụng kháng sinh (DOT)
Về mặt khái niệm, DOT (Day of Therapy) là tổng số ngày sử dụng từng loại kháng sinh DOT tính toán cho một đợt nhiễm khuẩn dựa vào số ngày có sử dụng kháng sinh và có kể đến số loại kháng sinh được sử dụng mà không quan tâm đến số lần dùng kháng sinh trong ngày [44] Ở trẻ em, phép đo số ngày điều trị (DOT) được ưu tiên sử dụng để đo lường việc sử dụng kháng sinh vì nó không phụ thuộc vào sự khác biệt về liều lượng liên quan đến tuổi tác và cân nặng [45] Chỉ số này cũng được khuyến cáo sử dụng trong các hướng dẫn của CDC, IDSA và mới đây là Quyết định số 5631/QĐ-BYT [26] Chỉ số DOT được ưu tiên áp dụng thay thế cho DDD để xác định lượng dùng kháng sinh tại Hoa Kỳ Trong các chương trình quản lý kháng sinh, người ta thường dùng DOT để làm đơn vị đánh giá hay để so sánh, đối chiếu lượng dùng của các cơ sở y tế khác nhau
Phép đo số ngày điều trị DOT có một số ưu điểm như sau:
- Ưu tiên áp dụng cho đối tượng bệnh nhi vì DOT không phụ thuộc vào độ tuổi So với DDD (liều trung bình ứng với chỉ định chính dành cho người lớn), DOT không bị giới hạn về độ tuổi
- Không biến thiên khi triệu chứng bệnh thay đổi
- Không bị ảnh hưởng khi điều chỉnh liều Do đơn vị tính là ngày nên DOT không bị ảnh hưởng khi thiếu sự nhất quán giữa liều DDD do WHO quy định và liều dùng tại bệnh viện
- Điểm chuẩn để có thể so sánh lượng kháng sinh sử dụng giữa các cơ sở y tế, các nước
Do mỗi người có thời gian sử dụng kháng sinh tương ứng với thời gian nằm viện khác nhau, vì thế người ta thường quy chuẩn DOT/100 hay 1000 ngày-bệnh nhân (PD – Patient days) để so sánh kháng sinh sử dụng:
DOT/100PD = ổ c) Thời gian điều trị kháng sinh (LOT)
LOT (Length of Therapy) là số ngày có sử dụng kháng sinh mà không kể đến số loại kháng sinh sử dụng (khác với chỉ số DOT là có quan tâm đến loại kháng sinh sử dụng) [46] Chỉ số LOT là chỉ số mới được triển khai áp dụng trong những năm gần đây, là công cụ hỗ trợ đắc lực, bổ sung cho những phần khuyết của chỉ số DOT Hiện nay, DOT và LOT là hai chỉ số được áp dụng phổ biến để đánh giá chương trình quản lý sử dụng kháng sinh ở đối tượng bệnh nhi [46]
Thời gian điều trị kháng sinh LOT phù hợp trong các ca theo dõi, phân tích thời gian sử dụng kháng sinh hậu phẫu: do mang ý nghĩa lâm sàng hơn so với DOT, có thể áp dụng ở bệnh nhi do không phụ thuộc vào liều như DDD và cung cấp góc nhìn bao quát về khoảng thời gian điều trị kháng sinh Tương tự với DOT, LOT được chuẩn hóa với mẫu số 1000 hay
100 ngày-bệnh nhân (PD – Patient days)
Việc nghiên cứu định tính nhằm đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng thuốc trên các phương diện chất lượng và tính cần thiết so với các tiêu chuẩn đã được xác lập trước đó, bao gồm chỉ định, liều dùng, độ dài đợt điều trị và các thông tin khác Một trong số các phương pháp đánh giá định tính việc sử dụng kháng sinh thường được áp dụng hiện nay là DUR (Drug Utilization Review) - Đánh giá sử dụng thuốc Khái niệm này cũng được hiểu tương tự như DUE (Drug Utilization Evaluation) và MUE (Medication Use Evaluation), tất cả các phương pháp này đều đề cập đến việc đánh giá có hệ thống việc sử dụng thuốc sử dụng các phương pháp cải thiện chất lượng tiêu chuẩn, quan sát [47]
Quá trình đánh giá sử dụng thuốc được tiến hành qua 07 bước như sau [48]:
SƠ LƯỢC VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG QUẢNG NAM
Được tài trợ bởi KOICA Hàn Quốc, Bệnh viện ĐKTW Quảng Nam được thành lập theo Quyết định số 428/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ ngày 16/4/2007, là một bệnh viện đa khoa hạng II trực thuộc Bộ Y Tế Đến năm 2021, bệnh viện đã tăng quy mô lên đến
660 giường bệnh Trong giai đoạn 2016 - 2020, bệnh viện được Bộ Y tế quan tâm, đầu tư cải tạo cơ sở hạ tầng và trang thiết bị để phát triển thêm khoa Ngoại lồng ngực mạch máu, nâng tổng số đơn vị chuyên môn lên 23 khoa lâm sàng, 9 khoa cận lâm sàng, 7 phòng chức năng Đến tháng 1/2023, bệnh viện có tổng số nhân lực là 724 người, với 51% có trình độ sau đại học, được bố cơ cấu trí phù hợp với hoạt động của đơn vị Từ khi được thành lập, bệnh viện đã cung cấp các dịch vụ cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng, tham gia nghiên cứu khoa học, áp dụng khoa học công nghệ mới, đào tạo, bồi dưỡng nguồn nhân lực y tế, phòng chống dịch bệnh, hợp tác quốc tế và thực hiện công tác chỉ đạo theo quy định Pháp luật
Bệnh viện ĐKTW Quảng Nam luôn chú trọng việc sử dụng kháng sinh trong công tác dự phòng và điều trị Bệnh viện đã phân công nhiệm vụ cho từng thành viên, quy định về vai trò và phối hợp xây dựng quy trình quản lý sử dụng kháng sinh, danh mục thuốc kháng sinh cần hội chẩn khi kê đơn, tổ chức hướng dẫn cho các nhân viên trong đơn vị về hướng dẫn sử dụng kháng sinh hợp lý Tổ thông tin thuốc của bệnh viện đã được thành lập và phối hợp với các khoa lâm sàng trong việc cập nhật thông tin thuốc cho nhân viên y tế và người bệnh Triển khai mạng lưới theo dõi, giám sát, báo cáo tác dụng không mong muốn của thuốc và công tác Cảnh giác Dược Tuy nhiên, do nhân lực còn thiếu, đặc biệt là nhân lực dược lâm sàng, nên bệnh viện xây dựng các duy định về sử dụng kháng sinh và giám sát sử dụng kháng sinh tại bệnh viện chưa được đầy đủ và thường xuyên Vì vậy, chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện chưa ghi nhận được hiệu quả như mong muốn.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 1 Đối tượng nghiên cứu là hồ sơ bệnh án nội trú điều trị viêm phổi của bệnh nhân nhi trong giai đoạn từ 01/01/2023 đến 31/12/2023 tại khoa Nhi, Bệnh viện ĐKTW Quảng Nam thõa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ như sau:
+ Bệnh nhân dưới 18 tuổi điều trị nội trú tại khoa Nhi, Bệnh viện ĐKTW Quảng Nam + Bệnh án có chẩn đoán xác định là viêm phổi và có chỉ định kháng sinh
+ Bệnh nhân nằm viện ≥ 24 giờ
+ Bệnh án của bệnh nhân mắc viêm phổi bệnh viện hoặc chẩn đoán viêm phổi sau 48 giờ kể từ thời điểm nhập viện
+ Bệnh án không tiếp cận được, không theo dõi được điều trị
2.1.2 Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 2 Đối tượng nghiên cứu là hồ sơ bệnh án nội trú điều trị viêm phổi của bệnh nhân nhi trong giai đoạn từ 01/01/2023 đến 30/06/2023 tại khoa Nhi, Bệnh viện ĐKTW Quảng Nam thõa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ như sau:
+ Bệnh nhân từ 2 tháng đến 5 tuổi điều trị nội trú tại khoa Nhi, Bệnh viện ĐKTW Quảng Nam
+ Bệnh án có chẩn đoán xác định là viêm phổi và có chỉ định kháng sinh
+ Bệnh nhân nằm viện ≥ 24 giờ
+ Bệnh án của bệnh nhân mắc viêm phổi bệnh viện hoặc chẩn đoán viêm phổi sau 48 giờ kể từ thời điểm nhập viện
+ Bệnh án không tiếp cận được, không theo dõi được điều trị.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 1
Nghiên cứu hồi cứu phân tích định lượng dựa trên số ngày sử dụng liệu pháp kháng sinh DOT/100PD và độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh LOT/100PD của các kháng sinh sử dụng điều trị viêm phổi cộng đồng tại khoa Nhi trong giai đoạn từ ngày 01/01/2023 đến 31/12/2023
2.2.1.2 Phương pháp thu thập số liệu
Số liệu ngày sử dụng các loại kháng sinh của các bệnh nhân viêm phổi thõa mãn tiêu chuẩn lựa chọn tại khoa Nhi có ngày ra viện trong giai đoạn từ ngày 01/01/2023 đến 31/12/2023 được truy xuất theo từng tháng từ Hồ sơ bệnh án của từng bệnh nhân
Số liệu thống kê về độ dài đợt điều trị của các bệnh nhân trong mẫu khảo sát tại khoa Nhi giai đoạn từ ngày 01/01/2023 đến 31/12/2023 được truy xuất theo từng tháng từ
Hồ sơ bệnh án của từng bệnh nhân
- Bệnh án có chẩn đoán xác định viêm phổi và có chỉ định kháng sinh đạt yêu cầu
- Bệnh nhân nằm viện ≥ 24 giờ
Hồ sơ bệnh án khoa Nhi (giai đoạn từ tháng 01-
+ Bệnh án của bệnh nhân mắc VPBV hoặc chẩn đoán viêm phổi sau 48 giờ kể từ thời điểm nhập viện
+ Bệnh án không tiếp cận được, không theo dõi được điều trị
Mẫu nghiên cứu Hình 2.1 Sơ đồ thu thập bệnh án nghiên cứu
2.2.1.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu
- Đặc điểm chung về mức độ tiêu thụ kháng sinh trong toàn mẫu nghiên cứu và theo tuổi, giới tính, bệnh mắc kèm
- Đặc điểm và số ngày tiêu thụ các nhóm kháng sinh điều trị VPCĐ tại khoa Nhi từ tháng 01 – 12/2023
- Đặc điểm và số ngày tiêu thụ một số kháng sinh chính điều trị VPCĐ tại khoa Nhi từ tháng 01 – 12/2023
- Tương quan giữa số ngày sử dụng kháng sinh DOT/100PD và tỷ lệ bệnh nhân sử dụng trong mẫu nghiên cứu
- Thực trạng sử dụng phác đồ điều trị VPCĐ kinh nghiệm thông qua tỉ số DOT/LOT 2.2.1.4 Tiêu chí đánh giá
Số ngày điều trị (DOTs – Days of Therapy) là tổng số ngày sử dụng các kháng sinh của một bệnh nhân cụ thể
DOT theo từng tháng được sử dụng để đánh giá các mức độ và xu hướng sử dụng từng loại kháng sinh tại khoa Nhi giai đoạn từ ngày 01/01/2023 đến 31/12/2023 trong điều trị viêm phổi cộng đồng
DOT/100PD được tính theo công thức sau:
Thời gian điều trị (LOT): Số ngày mà một bệnh nhân nhận được thuốc kháng sinh toàn thân, bất kể số lượng thuốc khác nhau
LOT sẽ thấp hơn hoặc bằng DOT vì mỗi kháng sinh nhận được là một DOT riêng LOT/100PD được tính theo công thức sau:
2.2.2 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 2
Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang, không can thiệp, dựa trên số liệu và thông tin thu thập từ Hồ sơ bệnh án tại khoa Nhi thỏa mãn các tiêu chuẩn đã chọn từ ngày 01/01/2023 đến 30/06/2023
2.2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu
Lọc danh sách bệnh án có ngày ra viện từ ngày 01/01/2023 đến 30/06/2023, bệnh nhân được chẩn đoán xác định là viêm phổi và có chỉ định kháng sinh Các bệnh án của bệnh nhân viêm phổi sau 48 giờ nhập viện bị loại bỏ khỏi nghiên cứu
2.2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu
Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
+ Đặc điểm về tuổi và giới tính của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
+ Mức độ nặng của VPCĐ
+ Bệnh mắc kèm ở bệnh nhân viêm phổi
Tình hình sử dụng kháng sinh và các phác đồ điều trị viêm phổi
+ Tỷ lệ các kháng sinh đã sử dụng trong mẫu nghiên cứu
+ Các phác đồ điều trị ban đầu khi bệnh nhân mới nhập viện
+ Các phác đồ kháng sinh thay đổi trong quá trình điều trị
+ Đặc điểm thay đổi phác đồ (tỷ lệ thay đổi, số lượt, lý do đổi, kiểu thay đổi phác đồ, các phác đồ thay thế)
+ Độ dài đợt điều trị và sử dụng kháng sinh
+ Thời gian sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch
+ Hiệu quả điều trị viêm phổi của các kháng sinh đã sử dụng
Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ ở trẻ em so với
Bộ tiêu chí được xây dựng
+ Phân tích tính phù hợp về lựa chọn kháng sinh ban đầu
+ Phân tích tính phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc
+ Phân tích tính phù hợp về việc chuyển đổi đường dùng từ đường tĩnh mạch sang đường uống
2.2.2.4 Một số công cụ, tiêu chuẩn được sử dụng để phân tích kết quả
Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng của viêm phổi ở trẻ em
Theo Phác đồ sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ ở trẻ em tại “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em” của Bộ Y tế ban hành năm 2015 (Quyết định số 3312/QĐ-BYT ngày 07/8/2015):
Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị
Hiệu quả điều trị được đánh giá dựa trên kết luận của bác sĩ khi tổng kết bệnh án: + Khỏi: Hết hoàn toàn các triệu chứng lâm sàng
+ Đỡ, giảm: Các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm, bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú
+ Không thay đổi: Tình trạng bệnh nhân không được cải thiện
+ Nặng hơn: Tình trạng bệnh nhân có chiều hướng xấu đi
Bộ tiêu chí Đánh giá sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ trẻ em tại Bệnh viện ĐKTW Quảng Nam
Bộ tiêu chí được xây dựng dựa trên việc tham khảo các hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế và có tham chiếu các hướng dẫn điều trị của các hiệp hội chuyên môn trên thế giới và các bệnh viện chuyên khoa Nhi tại Việt Nam, nhằm mục đích làm căn cứ phục vụ việc đánh giá, phân tích việc lựa chọn kháng sinh ban đầu, liều dùng, nhịp dùng thuốc và sự chuyển đổi đường dùng từ đường tiêm sang đường uống trong điều trị VPCĐ ở trẻ em tại Bệnh viện ĐKTW Quảng Nam
Bảng 2.1 Bộ tiêu chí Đánh giá sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ trẻ em Tiêu chí Tài liệu tham khảo chính Tài liệu tham chiếu
Chỉ định 1 “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” của BYT ban hành theo
QĐ số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015 [3]
2 “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em” của BYT ban hành theo QĐ số 3312/QĐ-BYT ngày 07/8/2015 [7]
3 Hướng dẫn điều trị VPCĐ trẻ em của IDSA năm 2011 [27]
1 Hướng dẫn điều trị VPCĐ trẻ em của WHO năm 2014 [25]
2 Hướng dẫn điểu trị VPCĐ trẻ em của Nelson’s Pediatric Antimicrobial Therapy năm 2022 [50]
3 Hướng dẫn điều trị VPCĐ trẻ em của NICE năm 2019 [30]
4 Phác đồ điều trị VPCĐ trẻ em của Bệnh viện Nhi Trung Ương cập nhật năm 2018, 2020 [28], [29]
6 Hướng dẫn điều trị VPCĐ trẻ em của Bệnh viện Nhi đồng 1 năm 2022 [51]
7 Phác đồ điều trị VPCĐ trẻ em của Bệnh viện Nhi đồng 2 năm
Chuyển đổi đường dùng IV/PO
“Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” của BYT ban hành theo QĐ số 5631/QĐ-BYT ngày 31/12/2020 [26]
Mỗi chỉ tiêu được đánh giá là phù hợp hay không phù hợp một cách độc lập dựa trên các thông tin trong Bộ tiêu chí đánh giá xây dựng trong nghiên cứu (Phụ lục 4).
PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
Phần mềm Exel 2016 và phần mềm SPSS Statistics 2023 được sử dụng để quản lý, thống kê, phân tích và xử lý số liệu Với thống kê mô tả, số liệu được trình bày dứới dạng tỷ lệ %, TB ± SD trong trường hợp mẫu tuân theo phân phối chuẩn hoặc trung vị (tứ phân vị 25%, 75%) trong trường hợp mẫu không tuân theo phân phối chuẩn.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Phân tích thực trạng tiêu thụ kháng sinh trong điều trị VPCĐ tại khoa Nhi, bệnh viện ĐKTW Quảng Nam giai đoạn từ tháng 01 – 12/2023
Số liệu dùng trong việc phân tích thực trạng tiêu thụ kháng sinh trong điều trị VPCĐ tại khoa Nhi, bệnh viện ĐKTW Quảng Nam được thu thập từ hồ sơ bệnh án nội trú của bệnh nhân nhi thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ được trình bày tại sơ đồ sau:
3.1.1 Đặc điểm về nhóm tuổi, giới tính mắc viêm phổi cộng đồng Đặc điểm về tuổi và giới tính của mẫu nghiên cứu được mô tả trong Bảng 3.1 dưới đây
Hồ sơ bệnh án của khoa
Nhi lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp
Bệnh án của bệnh nhân ra viện từ 01/01/2023 đến 31/12/2023 có chẩn đoán viêm phổi (n = 442)
+ Bệnh án của bệnh nhân đầy đủ các dấu hiệu chẩn đoán viêm phổi (n = 421) + Bệnh nhân nằm viện ≥ 24 giờ (n = 421)
- Bệnh án của bệnh nhân viêm phổi sau 48 giờ nhập viện (n = 5)
- Bệnh án không tiếp cận được, không theo dõi được điều trị (n = 0)
Hình 3.1 Sơ đồ thu thập bệnh án nghiên cứu của mục tiêu 1
Bảng 3.1 Đặc điểm nhóm tuổi, giới tính mắc viêm phổi cộng đồng
Trong mẫu nghiên cứu, bệnh nhân nhi có độ tuổi từ 2 tháng đến 5 tuổi chiếm tỷ lệ nhiều nhất (85,1%), chỉ có 7 bệnh nhân dưới 2 tháng tuổi (1,7%) và có 13,2% bệnh nhân nhi trên
5 tuổi Bên cạnh đó, trẻ nam chiếm tỷ lệ cao hơn trẻ nữ, lần lượt là 54,6% và 46,4%
3.1.2 Đặc điểm về PD, DOT và LOT theo giới tính, nhóm tuổi và bệnh mắc kèm
Tiến hành đánh giá mối tương quan giữa tuổi và giới tính mắc viêm phổi với hai chỉ số DOT và LOT, kết quả được trình bày trong Bảng 3.2 sau:
Bảng 3.2 Đặc điểm về PD, DOT và LOT theo giới tính, nhóm tuổi và bệnh mắc kèm
PD DOT DOT/100PD LOT LOT/100PD Tỷ lệ
PD DOT DOT/100PD LOT LOT/100PD Tỷ lệ
Tổng số ngày sử dụng kháng sinh và thời gian điều trị bằng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu lần lượt là 3554 DOTs và 2699 LOTs Lượng kháng sinh sử dụng ở mức 115,9 DOT/100PD và thời gian điều trị bằng kháng sinh trung bình là 88,0 LOT/100PD với tỷ lệ DOT/LOT là 1,3 Ở trẻ nam, lượng kháng sinh sử dụng trung bình là 114,0 DOT/100PD, thấp hơn so với trẻ nữ (118,4 DOT/100PD) và tỷ lệ DOT/LOT là 1,4 ở trẻ nữ so với trẻ nam là 1,3
Lượng kháng sinh sử dụng, thời gian điều trị kháng sinh trung bình và tỷ lệ DOT/LOT ở trẻ dưới 2 tháng tuổi cao nhất, lần lượt là 133,3 DOT/100PD, 90,7 LOT/100PD và 1,5 Tiếp đến là trẻ trên 5 tuổi với tỷ lệ lần lượt là 128,1 DOT/100PD, 89,9 LOT/100PD và DOT/LOT là 1,4 Thấp nhất là trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi với 113,9 DOT/100PD, 87,7 LOT/100PD và DOT/LOT là 1,3 Ở bệnh nhi không có bệnh mắc kèm, lượng kháng sinh sử dụng là 137,5 DOT/100PD, thời gian điều trị kháng sinh trung bình là 94,7 LOT/100PD và tỷ lệ DOT/LOT là 1,5, đều cao hơn so với bệnh nhi có bệnh mắc kèm (113,6 DOT/100PD; 87,3 LOT/100PD và 1,3) 3.1.3 Mức độ tiêu thụ kháng sinh trong mẫu nghiên cứu
Tỷ lệ sử dụng và mức độ tiêu thụ kháng sinh trong mẫu nghiên cứu
Số liệu về DOT/100PD của các kháng sinh cụ thể được sử dụng tại khoa Nhi trong điều trị viêm phổi cộng đồng được trình bày trong Bảng 3.3 như sau:
Bảng 3.3 Số ngày sử dụng kháng sinh và mức độ tiêu thụ từng loại kháng sinh
Nhóm KS Kháng sinh Số đợt điều trị
% sử dụng DOT DOT/100PD % tiêu thụ
Penicillin/chất ức chế - lactamase
Amoxicillin/ acid clavulanic 113 16,1 522 17,0 14,7 Ampicillin/ sulbactam 12 1,7 80 2,6 2,2
Nhóm KS Kháng sinh Số đợt điều trị
% sử dụng DOT DOT/100PD % tiêu thụ
Trong mẫu nghiên cứu, tổng cộng có 704 đợt điều trị bằng kháng sinh được kê đơn cho
416 bệnh nhân nhi, bao gồm 9 nhóm kháng sinh với 18 loại thuốc Các nhóm thuốc kháng sinh có tỷ lệ kê đơn cao nhất, được xếp theo thứ tự giảm dần lần lượt là C3G, aminosid và penicillin/chất ức chế -lactamase với tỷ lệ lần lượt là 46,4%, 20,9% và 17,8% C3G cũng là nhóm kháng sinh có tỷ lệ tiêu thụ cao nhất (52,2%) với lượng kháng sinh sử dụng trung bình là 60,8 DOT/100PD, thấp nhất là nhóm kháng sinh glycopeptid với tỷ lệ tiêu thụ là 0,1% và 0,1 DOT/100PD
Trong 18 loại kháng sinh được sử dụng, ceftriaxon là kháng sinh được kê đơn thường xuyên nhất, chiếm tỷ lệ 29,8%, tiếp đến là gentamicin (20,0%) và amoxicillin/acid clavulanic (16,1%), các kháng sinh còn lại có tỷ lệ sử dụng dao động dưới 10,0%, thấp nhất là hai kháng sinh cefoperazon và vancomycin, đều có tỷ lệ sử dụng là 0,1% với 01 lượt điều trị Bên cạnh đó, ceftriaxon, gentamicin và amoxicillin/acid clavulanic cũng là 3 loại kháng sinh đóng góp nhiều nhất vào lượng kháng sinh tiêu thụ với tỷ lệ lần lượt là 35,0%, 18,4% và 14,7%
Tương quan giữa số ngày sử dụng kháng sinh DOT/100PD và tỷ lệ bệnh nhân sử dụng
Hình 3.2 dưới dây so sánh DOT của từng loại kháng sinh với tỷ lệ bệnh nhân được điều trị bằng từng loại kháng sinh
Hình 3.2 Sự tương quan giữa DOT/100PD và tỷ lệ bệnh nhân sử dụng
Trong mẫu nghiên cứu, lượng kháng sinh được chỉ định trong điều trị VPCĐ tỷ lệ thuận với lượng bệnh nhân sử dụng kháng sinh đó Hầu hết bệnh nhân nhi (50,5%) được chỉ định sử dụng kháng sinh ceftriaxon với số ngày sử dụng kháng sinh trung bình là 40,8 DOT/100PD Gentamicin là kháng sinh đứng vị trí thứ 2 khi có 33,9% bệnh nhi sử dụng với hơn 21,4 DOT/100PD, tiếp đến là amoxicillin/acid clavulanic với 27,2% bệnh nhân sử dụng và số ngày sử dụng kháng sinh trung bình là 17 DOT/100PD Các kháng sinh có tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thấp nhất (dưới 1%) bao gồm cefadroxil, cefalexin, cefoperazon và vancomycin
3.1.4 Số ngày điều trị trung bình DOT/100PD và tỷ lệ DOT/LOT của các kháng sinh được sử dụng theo từng tháng
Số ngày điều trị trung bình DOT/100PD của các kháng sinh được sử dụng theo từng tháng
Số ngày sử dụng kháng sinh (DOT) trên 100 bệnh nhân-ngày (DOT/100PD) đối với 10 kháng sinh có số ngày tiêu thụ cao dùng trong điều trị VPCĐ tại khoa Nhi được thể hiện như Hình 3.3:
A m ox ic ill in A m ox ic ill in + a ci d cl av ul an ic A m pi ci ll in + s ul ba ct am C ef ad ro xi l C ef al ex in C ef ur ox im C ef ix im C ef op er az on C ef ot ax im C ef po do xi m C ef ta zi di m C ef tr ia xo n M er op en em G en ta m ic in A m ik ac in E ry th ro m yc in A zi th ro m yc in V an co m yc in
PenicillinPenicillin/ chất ức chế b-lactamase
DOT/100PD Tỷ lệ BN sử dụng KS (%)
Hình 3.3 Số ngày điều trị trung bình DOT/100PD đối với các kháng sinh có số ngày tiêu thụ cao giai đoạn 01 – 12/2023 Nhận xét:
Số ngày sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ ở trẻ em nhiều nhất vào tháng 3 (136,8 DOT/100PD) và thấp nhất vào tháng 9 (78,4 DOT/100PD) Hầu hết lượng kháng sinh sử dụng trung bình mỗi tháng trong năm 2023 dao động trong khoảng từ 80 – 120 DOT/100PD Ceftriaxon, gentamicin và amoxicillin/acid clavulanic là 3 kháng sinh được kê đơn thường xuyên nhất, ngược lại, cefpodoxim, amoxicillin và ampicillin/sulbactam là các kháng sinh ít được sử dụng nhất
Trong 3 kháng sinh có tỷ lệ sử dụng cao nhất, ceftriaxon được chỉ định trong cả 12 tháng, trong đó cao nhất là tháng 9 với 60,2 DOT/100PD, chiếm gần 75% lượng kháng sinh sử dụng trong tháng Gentamicin với DOT/100PD dao động trong khoảng từ 10 – 35, ngoại trừ tháng 9 không được kê đơn Cuối cùng, amoxicillin/acid clavulanic cũng được sử dụng xuyên suốt 11 tháng trong năm 2023, ngoại trừ tháng 4, số ngày điều trị trung bình của amoxicillin/acid clavulanic cao nhất là vào tháng 1 và tháng 12 (khoảng 30 DOT/100PD)
Ceftriaxon Gentamicin Amoxicillin/acid clavulanic Cefotaxim
Tỷ lệ DOT/LOT của các kháng sinh được sử dụng theo từng tháng
Thực trạng về thời gian điều trị bằng kháng sinh (LOT/100PD) và số ngày sử dụng kháng sinh (DOT/100PD) trung bình hàng tháng được thể hiện như Hình 3.4 dưới đây:
Hình 3.4 Tỷ lệ DOT/LOT của các kháng sinh được sử dụng theo từng tháng Nhận xét:
Phân tích đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ ở trẻ em từ 02 tháng đến
Từ danh sách bệnh án của mục tiêu 1, tiếp tục lọc ra các bệnh án của bệnh nhân từ 2 tháng đến 5 tuổi thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ Kết quả thu thập bệnh án được thể hiện ở sơ đồ như sau:
Bệnh án của bệnh nhân ra viện từ 01/01/2023 đến 30/6/2023 có chẩn đoán xác định viêm phổi thỏa mãn mục tiêu 1 (n = 186)
+ Bệnh nhân có có tuổi từ 2 tháng đến 5 tuổi (n = 170)
+ Bệnh nhân có chỉ định KS và nằm viện ≥ 24 giờ (n = 170)
- Bệnh án của bệnh nhân viêm phổi sau 48 giờ nhập viện (n = 0)
- Bệnh án không tiếp cận được, không theo dõi được điều trị (n = 0)
Hình 3.5 Sơ đồ thu thập bệnh án nghiên cứu của mục tiêu 2
3.2.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
3.2.1.1 Đặc điểm tuổi và giới tính của bệnh nhi trong mẫu nghiên cứu
Kết quả khảo sát tuổi và giới của bệnh nhi trong mẫu nghiên cứu được trình bày ở Bảng 3.4 dưới đây:
Bảng 3.4 Tỷ lệ viêm phổi phân theo lứa tuổi và giới tính
Tuổi trung bình (tháng) Trung vị (tứ phân vị) 19 (Q1 : 10, Q3 : 28)
Tỷ lệ viêm phổi ở nam là 54,7%, cao hơn ở nữ và tỷ lệ nam/nữ là 1,2 Độ tuổi trung bình của trẻ mắc VPCĐ trong mẫu nghiên cứu là 19 tháng tuổi với tứ phân vị lần lượt là 10 tháng và 28 tháng tuổi
3.2.1.2 Độ nặng của viêm phổi và các bệnh mắc kèm
Trong điều trị viêm phổi, phân loại mức độ nặng của bệnh nhân là một trong những yếu tố quyết định việc lựa chọn phác đồ điều trị hiệu quả cho bệnh nhân Ngoài ra, bên cạnh bệnh chính là viêm phổi, có một số bệnh mắc kèm xuất hiện trong mẫu nghiên cứu Mức độ nặng của viêm phổi và các bệnh mắc kèm thường gặp được trình bày ở Bảng 3.5 như sau:
Bảng 3.5 Các bệnh mắc kèm viêm phổi Đặc điểm Kết quả (n, %)
Mức độ nặng của viêm phổi
Số lượng bệnh mắc kèm
Không có bệnh mắc kèm 26 (15,3)
1 bệnh mắc kèm 64 (37,7) Đặc điểm Kết quả (n, %)
Bệnh mắc kèm thường gặp
Các triệu chứng không phân loại nơi khác 34 (20,0)
Trong số 170 bệnh nhân của mẫu nghiên cứu, có 87,6% trường hợp mắc viêm phổi và 12,4% trường hợp viêm phổi nặng khi nhập viện Số lượng bệnh nhân nhi có bệnh mắc kèm là 144 bệnh nhân, trong đó trường hợp có một bệnh mắc kèm chiếm tỷ lệ cao nhất (37,7%), tiếp đến là trường hợp có 2 - 3 bệnh mắc kèm với tỷ lệ là 38,8% Trong số các bệnh mắc kèm ở bệnh nhi, chủ yếu là hen phế quản (37,6%) và các bệnh về tiêu hóa (30,6%), các bệnh khác xuất hiện ít hơn như suy hô hấp cấp, viêm ruột do virus
3.2.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu
3.2.2.1 Tỷ lệ các kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu
Theo các hướng dẫn điều trị, kháng sinh là thuốc quan trọng hàng đầu trong điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng trên đối tượng trẻ em Việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý không những đem lại hiệu quả cao mà còn góp phần hạn chế hiện tượng vi khuẩn kháng thuốc
Tỷ lệ cụ thể của các kháng sinh đã được sử dụng trong điều trị VPCĐ tại khoa Nhi, bao gồm cả kháng sinh trong phác đồ ban đầu và thay thế, được trình bày trong Hình 3.6 dưới đây:
Hình 3.6 Tỷ lệ các kháng sinh sử dụng trong phác đồ ban đầu và phác đồ thay thế trong mẫu nghiên cứu Nhận xét:
Có tất cả 16 kháng sinh được sử dụng trong điều trị VPCĐ ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện, trong đó có 14 loại kháng sinh được sử dụng trong phác đồ điều trị ban đầu và 10 loại kháng sinh dùng trong phác đồ thay thế C3G và aminosid là 2 nhóm kháng sinh có tần suất sử dụng cao nhất trong cả 2 loại phác đồ, cụ thể là 2 kháng sinh ceftriaxon và gentamicin
Trong phác đồ điều trị ban đầu, C3G là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất (62,4%), với ceftriaxon chiếm 36,5%, tiếp đến là gentamicin (34,7%) và amoxicillin/acid clavulanic (21,2%) C3G cũng là nhóm kháng sinh được lựa chọn sử dụng chủ yếu khi thay thế phác đồ kháng sinh (47,1%) Tuy nhiên, khi xem xét đến kháng sinh cụ thể, trong phác đồ thay thế, gentamicin thuộc nhóm aminosid là kháng sinh có lượt sử dụng cao nhất, chiếm 34,0%, đứng thứ 2 là ceftriaxon (26,4%) – thấp hơn so với phác đồ ban đầu, và erythromycin (17,0%), tăng 7,0% so với lượt sử dụng trong phác đồ ban đầu Các nhóm khác được sử dụng với tần suất thấp (dưới 15,0%)
Phác đồ ban đầu (N = 170) Phác đồ hay thế (N = 53)
3.2.2.2 Các phác đồ kháng sinh điều trị ban đầu a Đặc điểm phác đồ chung của phác đồ kháng sinh ban đầu
Tại bệnh viện, các phác đồ kháng sinh được bác sĩ lựa chọn sử dụng trong điều trị VPCĐ ở trẻ em đều là các phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm Việc lựa chọn này giúp bệnh nhân rút ngắn thời gian khởi đầu phác đồ điều trị, tiết kiệm chi phí, tuy nhiên điều này đòi hỏi bác sĩ phải có chuyên môn kinh nghiệm, đánh giá mức độ nặng, căn nguyên vi sinh cần hướng tới và nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc để đạt được hiệu quả cao Kết quả về đặc điểm của các phác đồ kháng sinh ban đầu được trình bày trong Bảng 3.6 sau:
Bảng 3.6 Đặc điểm phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu Đặc điểm Kết quả (n, %)
Loại phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu (n, %) Đơn độc 99 (58,2)
Tổng 170 (100,0) Đường dùng (n, %) Đường uống 40 (23,5) Đường tiêm truyền (IV/IM) 86 (50,6) Phối hợp cả 2 đường dùng 44 (25,9)
Trong mẫu nghiên cứu, phác đồ kháng sinh đơn độc chiếm 58,2%, nhiều hơn so với phác đồ phối hợp (41,8%) Kết quả cũng cho thấy rằng, đường tiêm truyền (IV/IM) được ưu tiên lựa chọn trong các phác đồ điều trị VPCĐ ban đầu (50,6%), tiếp đến là phối hợp cả 2 đường dùng (25,9%) và cuối cùng là đường uống, chiếm 23,5% b Các loại phác đồ kháng sinh ban đầu được sử dụng trong mẫu nghiên cứu
Có tổng cộng 17 phác đồ điều trị ban đầu được sử dụng trong mẫu nghiên cứu, các phác đồ cụ thể được lựa chọn sử dụng theo mức độ nặng của viêm phổi được trình bày trong Bảng 3.7 sau đây:
Bảng 3.7 Các phác đồ điều trị ban đầu khi bệnh nhân mới nhập viện
STT Phác đồ Viêm phổi
2 Penicillin/chất ức chế -lactamase 15 (10,1) - 15 (8,8)
3 Penicillin/chất ức chế -lactamase
4 Penicillin/chất ức chế -lactamase
Có 7 phác đồ đơn độc và 10 phác đồ phối hợp được lựa chọn sử dụng trong điều trị VPCĐ ở trẻ em Tỷ lệ lựa chọn phác đồ đơn độc để điều trị ban đầu là 58,3% và phác đồ phối hợp là 41,7% C3G là phác đồ đơn độc được lựa chọn nhiều nhất trong điều trị viêm phổi và viêm phổi nặng, chiếm tỷ lệ lần lượt là 39,6% và 57,1% Mặt khác, C3G phối hợp với aminosid là phác đồ phối hợp có tỷ lệ sử dụng cao nhất trong điều trị viêm phổi (14,1%) và là phác đồ phối hợp duy nhất được lựa chọn khi điều trị viêm phổi nặng (38,1%)
3.2.2.3 Các phác đồ kháng sinh thay thế trong quá trình điều trị a Đặc điểm chung của các phác đồ kháng sinh thay thế Đặc điểm phác đồ kháng sinh thay thế được thể hiện ở số lượt thay đổi phác đồ kháng sinh, lý do thay đổi phác đồ kháng sinh, các kiểu thay đổi phác đồ kháng sinh và đặc điểm phác đồ thay thế Các đặc điểm chung về việc thay đổi phác đồ điều trị được trình bày trong Bảng 3.8 sau
Bảng 3.8 Đặc điểm của việc thay đổi phác đồ kháng sinh Bệnh án thay đổi phác đồ Kết quả, n (%)
Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi phác đồ (N = 170)
Lý do thay đổi* Đáp ứng lâm sàng kém 32 (55,2) Đáp ứng lâm sàng tốt, xuống thang 8 (13,8)
Kiểu thay đổi phác đồ* Đổi sang KS cùng nhóm 5 (8,6) Đổi sang KS khác nhóm 22 (37,9) Đơn độc sang phối hợp 14 (24,1)
Phối hợp sang đơn độc 17 (29,3)
Ghi chú: * Tính trên số lượt thay đổi phác đồ kháng sinh
Có tổng cộng 53 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu thay đổi phác đồ điều trị, chiếm 31,2%, trong đó, số lượng bệnh nhân thay đổi phác đồ 1 lần chiếm tỷ lệ cao nhất (28,8%)
Lý do thay đổi phác đồ được ghi lại nhiều nhất là đáp ứng lâm sàng kém (55,2%), các trường hợp còn lại đa số là không rõ lý do (31,0%) và 13,8% là bệnh nhân đáp ứng lâm sàng tốt, xuống thang Bên cạnh đó, kiểu thay đổi phác đồ thường gặp nhất là thay đổi sang một loại kháng sinh khác nhóm (37,9%), tiếp đến là thay đổi phác đồ phối hợp sang đơn độc (29,3%) và từ phác đồ đơn độc sang phối hợp (24,1%), 8,6% còn lại là các trường hợp đổi sang một kháng sinh cùng nhóm b Một số phác đồ kháng sinh thay thế thường gặp trong mẫu nghiên cứu
BÀN LUẬN
Về thực trạng tiêu thụ kháng sinh trong điều trị VPCĐ tại khoa Nhi, bệnh viện ĐKTW Quảng Nam giai đoạn từ tháng 01 – 12/2023
Trong thời gian lấy mẫu từ ngày 01/01/2023 đến 31/12/2023, có 416 bệnh án của bệnh nhân nhi mắc viêm phổi cộng đồng thõa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào nghiên cứu
4.1.1 Đặc điểm về nhóm tuổi, giới tính mắc viêm phổi cộng đồng
Trong mẫu nghiên cứu, đa số bệnh nhân nhi từ 2 tháng đến 5 tuổi, chiếm tỷ lệ 85,1% với độ tuổi trung bình là 30 tháng, chỉ có 7 bệnh nhi dưới 2 tháng tuổi (1,7%) và có 13,2% bệnh nhân nhi trên 5 tuổi Kết quả này khá tương đồng với một số nghiên cứu khác [35], [53], [54] và đây cũng là đối tượng bệnh nhân được WHO đưa ra khuyến cáo cần xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng cho từng vùng, từng bệnh viện [52]
Bên cạnh đó, nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ trẻ nam mắc viêm phổi cộng đồng cao hơn trẻ nữ, lần lượt là 54,6% và 46,4% Kết quả này cũng tương đồng với một số nghiên cứu trước đó [35], [53], [54] Cụ thể, nghiên cứu của Hoàng Minh Anh cho kết quả tỷ lệ bệnh nhân nam là 50,93% và nữ là 49,07% [35] Lý do có thể do hệ miễn dịch của trẻ nhỏ chưa được phát triển toàn diện, hiện tượng viêm, phù nề lan rộng nhanh nên trẻ thường có tiến triển bệnh nhanh hơn Ở trẻ có độ tuổi lớn hơn (từ 5 tuổi trở lên), tần suất mắc viêm phổi giảm hẳn, nguy cơ gặp biến chứng cũng giảm dần đi Tỷ lệ trẻ nam mắc cao hơn trẻ nữ một phần do sự mất cân bằng giới tính ở Việt Nam, thêm vào đó trẻ nam thường hiếu động hơn, nguy cơ tiếp xúc với các yếu tố thuận lợi gây bệnh viêm phổi nhiều hơn
4.1.2 Đặc điểm về PD, DOT và LOT theo giới tính, nhóm tuổi và bệnh mắc kèm Trong 12 tháng nghiên cứu (từ tháng 01/2023 đến 12/2023), tổng cộng có 3554 DOTs và 2699 LOTs đã được ghi nhận cho 416 bệnh nhân Số ngày sử dụng kháng sinh được tính cho 100 ngày-bệnh nhân là 115,9 DOT/100PD với tỷ lệ DOT/LOT trên toàn mẫu nghiên cứu là 1,3 Kết quả này cao hơn nhiều khi so sánh với các nghiên cứu của Bruce R Dalton và cộng sự [55] hay nghiên cứu của Pa Saidou Chaw và cộng sự với số ngày sử dụng kháng sinh trung bình trên toàn khoa Nhi bệnh viện lần lượt là 129,8 DOT/100PD và xấp xỉ 67,1
DOT/100PD [56] Điều này cho thấy có sự khác biệt trong việc tiêu thụ kháng sinh tại mỗi bệnh viện Sự khác biệt lớn trong việc sử dụng kháng sinh giữa các nước đang phát triển và các nước phát triển có thể liên quan đến nhiều yếu tố như tỷ lệ mắc bệnh truyền nhiễm sẽ cao hơn ở các nước đang phát triển [57], [58], khả năng tiếp cận các thông số chẩn đoán để xác nhận nhu cầu sử dụng kháng sinh bị hạn chế, khả năng tiếp cận hạn chế với sự hỗ trợ từ các chuyên gia như chuyên gia về bệnh truyền nhiễm và thiếu chính sách kháng sinh địa phương ở các nước đang phát triển [59], [60]
Trong mẫu nghiên cứu cũng ghi nhận được, số ngày sử dụng kháng sinh trung bình và thời gian điều trị bằng kháng sinh ở trẻ nam và nữ không có sự chênh lệch nhiều Điều này cho thấy rằng rằng giới tính của trẻ không có ảnh hưởng đến việc điều trị VPCĐ tại bệnh viện Thông thường, các bác sĩ sẽ ưu tiên cho trẻ hoàn thành một liệu trình kháng sinh đầy đủ trước khi ra viện Bên cạnh đó, trẻ ở độ tuổi từ 2 tháng đến 5 tuổi là đối tượng nhập viện điều trị VPCĐ nhiều nhất, tuy nhiên, mức sử dụng kháng sinh trung bình ở trẻ dưới 2 tháng tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (133,3 DOT/100PD), xếp thứ hai là trẻ trẻ trên 5 tuổi (128,1 DOT/100PD) và cuối cùng là trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi (113,9 DOT/100PD) Theo các hướng dẫn điều trị, phác đồ kháng sinh dùng cho tất cả các trường hợp trẻ dưới 2 tháng tuổi là phác đồ điều trị viêm phổi nặng, do đó thời gian sử dụng kháng sinh và số ngày điều trị kháng sinh sẽ kéo dài hơn so với những trẻ trên 2 tháng tuổi Mặt khác, trẻ trên 5 tuổi là lứa tuổi hiếu động, tiếp xúc với nhiều tác nhân gây bệnh ở môi trường bên ngoài, đồng thời những trẻ này đã được sử dụng kháng sinh tại nhà trước đó, rất dễ dẫn đến đề kháng kháng sinh, gây nên tình trạng kéo dài việc điều trị Bên cạnh đó, có sự chênh lệch về số ngày sử dụng kháng sinh và thời gian điều trị bằng kháng sinh giữa các bệnh nhân có và không có bệnh mắc kèm Nguyên nhân có thể do số lượng bệnh nhân không có bệnh mắc kèm trong mẫu nghiên cứu thấp hơn rất nhiều so với lượng bệnh nhân có bệnh mắc kèm nên không có tính đại diện cao Mặc khác, các bệnh mắc kèm ở bệnh nhi thường không cần điều trị bằng kháng sinh nên không ảnh hưởng nhiều đến độ dài của đợt điều trị
4.1.3 Mức độ tiêu thụ kháng sinh trong mẫu nghiên cứu
Trong mẫu nghiên cứu, tổng cộng có 704 đợt điều trị bằng kháng sinh được kê đơn cho
416 bệnh nhân nhi Các nhóm thuốc kháng sinh có tỷ lệ kê đơn theo thứ tự giảm dần là C3G, aminosid và penicillin/chất ức chế -lactamase với tỷ lệ lần lượt là 46,4%, 20,9% và 17,8% C3G cũng là nhóm kháng sinh có tỷ lệ tiêu thụ cao nhất (52,2%) với lượng kháng sinh sử dụng trung bình là 60,8 DOT/100PD Bên cạnh đó, ceftriaxon, gentamicin và amoxicillin/acid clavulanic cũng là 3 loại kháng sinh đóng góp nhiều nhất vào lượng kháng sinh tiêu thụ với tỷ lệ lần lượt là 35,0%, 18,4% và 14,7% Kết quả này khá tương đồng với nghiên cứu của Đỗ Thị Bích Ngọc với kết quả khi phân tích chi tiết được kháng sinh sử dụng chủ yếu là nhóm C3G như cefotaxim (44,59%), ceftriaxon (20,38%) [54] Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Pa Saidou Chaw tại Gambia và nghiên cứu của Nguyễn Trọng Nghĩa, penicillin là nhóm kháng sinh có tỷ lệ sử dụng nhiều nhất, lần lượt là 19,5% và 44,4% [53], [56] Từ đó có thể thấy rằng, việc lựa chọn kháng sinh phổ rộng có thể do thói quen sử dụng với mong muốn điều trị mau khỏi bệnh của cả bác sĩ và bệnh nhân Tuy nhiên, với điều kiện kinh tế xã hội ngày càng được cải thiện, tỷ lệ bao phủ đối với vắc-xin ngừa phế cầu khuẩn (PCV) tốt hơn, tỷ lệ trẻ được phòng ngừa viêm phổi tăng cao và giảm tỷ lệ bệnh nặng [61]
Vì vậy, các bác sĩ nên cân nhắc lựa chọn kháng sinh phù hợp với mức độ bệnh, bảo tồn được các kháng sinh phổ rộng
4.1.4 Số ngày điều trị trung bình DOT/100PD và tỷ lệ DOT/LOT của các kháng sinh được sử dụng theo từng tháng
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01 – 12/2023, tổng số ngày điều trị trung bình đối với các kháng sinh có số ngày tiêu thụ cao mỗi tháng dao động từ 80,0 – 140,0 DOT/100PD và cao nhất vào tháng 3 với 136,8 DOT/100PD, thấp nhất vào tháng 9 (78,4 DOT/100PD) Tuy nhiên, thời gian điều trị bằng kháng sinh trung bình không có sự chênh lệch nhiều giữa các tháng, dao động trong khoảng từ 85,0 – 95,0 LOT/100PD từ tháng 1 đến tháng 12 tương đối đồng đều Kết quả này cho thấy rằng, số lượng bệnh nhân nhi điều trị tại bệnh viện không ảnh hưởng đến thời gian điều trị bằng kháng sinh mà chỉ ảnh hưởng đến mức tiêu thụ kháng sinh trong mỗi tháng Lượng kháng sinh được tiêu thụ khá cao vào tháng 3, tháng 4, tháng 7 và tháng 8 Đây là các thời điểm giao mùa trong năm tại miền trung, khí hậu thay đổi rất dễ ảnh hưởng đến trẻ em tại đây, đặc biệt là các bệnh về đường hô hấp
Ngoài ra, tỷ lệ DOT/LOT trong mẫu nghiên cứu luôn dao động từ 1,1 – 1,6 Điều này có thể cho thấy rằng phác đồ được ưu tiên lựa chọn để điều trị VPCĐ tại khoa Nhi là phác đồ phối hợp, trong đó tháng 3, tháng 4 và tháng 7 là các tháng sử dụng phác đồ phối hợp nhiều nhất Kết quả này khá tương đồng với kết quả trong nghiên cứu của James S N và cộng sự tại Tanzania khi chỉ có 8,1% bệnh nhi sử dụng phác đồ đơn trị liệu [31] Tuy nhiên, kết quả của một số nghiên cứu khác đã cho thấy rằng, phác đồ được ưu tiên lựa chọn tại bệnh viện là phác đồ điều trị đơn độc, khác với kết quả của chúng tôi Trong các hướng dẫn điều trị VPCĐ trẻ em tại Việt Nam và trên toàn thế giới, cũng như trong Bộ tiêu chí Đánh giá được xây dựng trong nghiên cứu, đơn trị liệu vẫn là lựa chọn đầu tay cho các trường hợp viêm phổi Do đó, để giảm tình trạng đề kháng kháng sinh tại bệnh viện và bảo tồn hiệu quả điều trị của các kháng sinh phổi rộng, bác sĩ lâm sàng cần phân loại cấp độ viêm phổi cho bệnh nhân kỹ lưỡng và chuyển hướng sử dụng kháng sinh phổ hẹp hoặc đơn trị liệu cho các trường hợp viêm phổi nhẹ.
Về đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ ở trẻ em từ 02 tháng đến 5 tuổi tại khoa Nhi, Bệnh viện ĐKTW Quảng Nam giai đoạn từ tháng 01 – 06/2023
4.2.1.1 Đặc điểm tuổi và giới tính của bệnh nhi trong mẫu nghiên cứu
Trong 170 bệnh nhân nhi thuộc mẫu nghiên cứu, có 93 trẻ nam mắc VPCĐ, chiếm 54,7%, cao hơn so với trẻ nữ và tỷ lệ nam/nữ là 1,2 Độ tuổi trung bình của trẻ mắc VPCĐ trong mẫu nghiên cứu là 19 tháng tuổi với tứ phân vị lần lượt là 10 tháng và 28 tháng tuổi Kết quả này khá tương đồng với nghiên cứu của Đỗ Thị Bích Ngọc với kết quả tỷ lệ bệnh nhân nam là 60,51% và bệnh nhân nữ là 39,49% [54] và nghiên cứu của Ngô Thị Hồng Hạnh cũng đã ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân từ 12 – 24 tháng tuổi có nguy cơ mắc VPCĐ cao nhất (39,01%) [62] Điều này có thể do trẻ nhỏ dễ mắc bệnh hơn trẻ lớn có thể do nhịp thở của trẻ nhỏ thường nhanh, dồn dập nên có nguy cơ hít vào nhiều vi khuẩn gây bệnh hơn từ môi trường bên ngoài Mặt khác, hệ hô hấp chưa hoàn thiện với đường thở hẹp và ngắn của trẻ nhỏ là yếu tố thuận lợi cho các tác nhân gây bệnh tấn công, gây nên nhiều biến chứng, suy giảm sức đề kháng
4.2.1.2 Độ nặng của viêm phổi và các bệnh mắc kèm
Việc chẩn đoán viêm phổi ở bệnh nhân nhi tại bệnh viện hiện nay chủ yếu dựa vào việc kết hợp các dấu hiệu lâm sàng theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế, cùng với X-quang phổi và một số xét nghiệm chẩn đoán như công thức máu và CRP Viêm phổi được chia thành hai mức độ: viêm phổi và viêm phổi nặng
Bệnh nhân nhi nhập viện với tình trạng viêm phổi trong nghiên cứu là 87,6% và viêm phổi nặng là 12,4% Kết quả này khá tương đồng với kết quả tại một số bệnh viện cùng hạng
II hoặc cùng tuyến Trung ương với tỷ lệ viêm phổi lần lượt là 57,65%, 82,41% và 98,68% [35], [63], [64] Điều này phản ánh thực trạng các bệnh nhân nhập viện và điều trị VPCĐ tại bệnh viện thường ở mức độ nhẹ, các trường hợp nặng hoặc rất nặng đều được chuyển lên khoa Hồi sức tích cực hoặc các bệnh viện chuyên khoa khác trong cùng khu vực thuận lợi hơn về mặt địa lý
Trong nghiên cứu cũng ghi nhận được tỷ lệ bệnh nhân nhi có bệnh mắc kèm là 84,7%, trong đó trường hợp có một bệnh mắc kèm chiếm tỷ lệ cao nhất (37,7%), tiếp đến là các trường hợp có 2 - 3 bệnh mắc kèm với tỷ lệ là 38,8% Trong số các bệnh mắc kèm ở bệnh nhi, hen phế quản chiếm tỷ lệ chủ yếu (37,6%) và bệnh tiêu hóa chiếm 30,6%, còn lại là một số ít các bệnh như các triệu chứng không phân loại nơi khác, viêm ruột do virus, suy hô hấp cấp… Nguyên nhân có thể do trẻ bị viêm phổi tiết nhiều dịch đờm mà nuốt xuống họng hay ho lên mũi họng gây ra chủ yếu các bệnh về đường tiêu hóa Một số trẻ cũng được sử dụng kháng sinh tại nhà để điều trị trước đó, việc sử dụng kháng sinh không đúng theo quy định đã làm phá vỡ sự cân bằng vi khuẩn đường ruột, dẫn đến bệnh về đường tiêu hóa Ngoài ra, khi bệnh nhi bị viêm phổi dẫn đến sức đề kháng giảm nên càng dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn khác
4.2.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu
4.2.2.1 Tỷ lệ các kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu
Trong mẫu nghiên cứu, C3G là nhóm kháng sinh được kê đơn với tần suất cao nhất trong cả phác đồ điều trị ban đầu và phác đồ thay thế, lần lượt là 62,4% và 47,1%, tiếp đến là nhóm aminosid với 34,7% ở phác đồ điều trị ban đầu và 34,0% ở phác đồ kháng sinh thay thế Kết quả này khá tương đồng với nghiên cứu của Đỗ Thị Bích Ngọc tại bệnh viện Bắc Thăng Long Hà Nội và Vũ Minh Thùy tại bệnh viện Sản Nhi tỉnh Yên Bái khi nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là C3G [18], [54] Khi xem xét từng loại kháng sinh cụ thể, ceftriaxon chiếm tỷ lệ cao nhất với 36,5% khi điều trị VPCĐ theo kinh nghiệm ban đầu ở trẻ, tiếp đến là gentamicin (34,7%) và amoxicillin/acid clavulanic (21,2%) Theo nghiên cứu của Vũ Minh Thùy tại bệnh viện Sản Nhi tỉnh Yên Bái, ceftriaxon là kháng sinh được kê đơn chủ yếu với tỷ lệ là 47,8% [18], tương đồng với kết quả của chúng tôi, tuy nhiên, amikacin là kháng sinh được kê đơn với tỷ lệ cao thứ hai, khác so với kết quả của nghiên cứu Sự khác biệt này có thể do tính sẵn có về thuốc tại mỗi bệnh viện, ảnh hưởng của đặc điểm vi sinh tại mỗi khu vực, đồng thời các bác sĩ với kinh nghiệm điều trị khác nhau sẽ chỉ định các loại kháng sinh khác nhau
Bên cạnh đó, khi thay đổi phác đồ điều trị, gentamicin là kháng sinh được lựa chọn nhiều nhất (34,0%), đứng thứ 2 là ceftriaxon (26,4%) – thấp hơn so với phác đồ ban đầu Erythromycin là kháng sinh thuộc nhóm macrolid, có tỷ lệ sử dụng là 17,0%, tăng 7,0% so với lượt sử dụng trong phác đồ ban đầu Đây là nhóm kháng sinh ít độc, ít tác dụng phụ nên thường được sử dụng trong nhi khoa để bao phủ các tác nhân không điển hình Các nhóm khác được sử dụng với tần suất thấp (dưới 15,0%) Sự dịch chuyển về việc lựa chọn kháng sinh thay thế thể hiện sự biến chuyển về tình trạng bệnh của bệnh nhi trong quá trình điều trị Các bệnh nhi được thay đổi phác đồ kháng sinh chủ yếu với lý do đáp ứng lâm sàng kém (55,2%), do đó các bác sĩ thường có xu hướng cân nhắc dùng thêm kháng sinh phổ rộng để mở rộng phổ kháng khuẩn và nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân Tuy nhiên, gentamicin cũng như các thuốc khác thuộc nhóm aminosid là các thuốc có khoảng điều trị hẹp, có nguy cơ gây độc cho thính giác và thận nên cần giám sát chặt chẽ trong quá trình sử dụng thuốc
4.2.2.2 Các phác đồ kháng sinh điều trị ban đầu
Kết quả nghiên cứu cho thấy có 7 phác đồ đơn độc và 10 phác đồ phối hợp được lựa chọn sử dụng trong điều trị VPCĐ ở trẻ em Đơn trị liệu được ưu tiên lựa chọn sử dụng trong điều trị ban đầu theo kinh nghiệm với 58,2%, nhiều nhất là nhóm C3G với tỷ lệ 41,8%, tiếp đến là nhóm penicillin/chất ức chế -lactamase (8,8%) Bên cạnh đó, C3G phối hợp với aminosid là phác đồ phối hợp có tỷ lệ sử dụng cao nhất trong điều trị viêm phổi (14,1%) và là phác đồ phối hợp duy nhất được lựa chọn khi điều trị viêm phổi nặng (38,1%) Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Quang Huy tại bệnh viện Đa khoa huyện Thanh Chương – Nghệ An với phác đồ đơn độc chủ yếu được sử dụng là C3G (73,5%) và phác đồ phối hợp là cefotaxim phối hợp với gentamicin [64] Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Phạm Thu Hà tại Bệnh viện Nhi Trung ương, phác đồ đơn độc được sử dụng nhiều nhất là penicillin/chất ức chế β-lactamase (44,8%), tiếp đến là C3G (24,7%) [63] Điều này càng cho thấy rõ có sự khác biệt trong việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm tại mỗi bệnh viện Sự khác nhau này có thể xuất phát từ kinh nghiệm điều trị của mỗi bác sĩ lâm sàng và thói quen sử dụng kháng sinh tại mỗi khu vực Bên cạnh đó, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Nam Phong, tỷ lệ phế cầu khuẩn đa kháng thuốc ở Đà Nẵng và Quảng Nam khá cao (83,9%), dẫn đến thất bại điều trị khi dùng kháng sinh penicillin đường uống, ceftriaxon và levofloxacin trở thành 2 kháng sinh tiềm năng trong điều trị [65] Do đó, với mong muốn điều trị mau khỏi bệnh của cả bác sĩ và bệnh nhân dẫn đến việc dùng kháng sinh phổ rộng nên tỷ lệ C3G được sử dụng với tần suất cao nhất Mặc dù vậy, việc sử dụng quá nhiều kháng sinh theo kinh nghiệm, đặc biệt là các kháng sinh phổ rộng được kê đơn thường xuyên và kéo dài, đã được coi là một vấn đề đặc biệt ở các nước châu Á, làm tăng nguy cơ kháng thuốc và tạo mối nguy hại trong tương lai [61] Trẻ em có triệu chứng hô hấp nhẹ và không có bằng chứng lâm sàng về viêm phổi nặng thường được dùng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm mà không có chỉ định lâm sàng [66] Vấn đề còn nghiêm trọng hơn ở những nơi có nguồn lực hạn chế hay khả năng tiếp cận kém với các dịch vụ y tế [61]
4.2.2.3 Các phác đồ kháng sinh thay thế trong quá trình điều trị Đa số bệnh nhân chỉ sử dụng một phác đồ kháng sinh trong thời gian điều trị VPCĐ tại bệnh viện, có tổng cộng 53 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu thay đổi phác đồ điều trị, chiếm 31,2%, trong đó, số lượng bệnh nhân thay đổi phác đồ 1 lần chiếm tỷ lệ cao nhất (28,8%), các trường hợp còn lại được thay đổi phác đồ 2 hoặc 3 lần Lý do thay đổi phác đồ được ghi lại nhiều nhất là đáp ứng lâm sàng kém (55,2%), tiếp đến là không rõ lý do (31,0%) và 13,8% là bệnh nhân đáp ứng lâm sàng tốt, xuống thang Kết quả này khá tương đồng với một số nghiên cứu trước đó [18], [62], [67] Tuy nhiên, nghiên cứu của Hoàng Minh Anh tại bệnh viện E Trung Ương cho kết quả đa phần là ngừng một thuốc trong phác đồ trước đó khi tình trạng bệnh nhân có cải thiện [35] Như vậy, sự khác nhau trong việc thay đổi phác đồ kháng sinh có thể do mức độ theo dõi bệnh nhân của các bác sĩ lâm sàng trong từng thời điểm trong quá trình điều trị của bệnh nhân tại bệnh viện, và kiểu thay đổi phác đồ trong mẫu nghiên cứu tương đối phù hợp với lý do thay đổi phác đồ khi đổi sang kháng sinh khác nhóm là kiểu thay đổi chiếm tỷ lệ cao nhất (37,9%)
Ngoài ra, phác đồ thay thế được sử dụng nhiều nhất là kháng sinh C3G, trong đó 7,5% thay đổi loại kháng sinh trong nhóm C3G và 15,1% chuyển từ phác đồ phối hợp sang C3G đơn độc Điều này có thể do tình trạng bệnh của trẻ còn nhẹ, khả năng điều trị khỏi cao chỉ với một phác đồ ban đầu Việc ưu tiên sử dụng kháng sinh C3G trong điều trị ban đầu có thể là một lựa chọn không cần thiết và dẫn đến việc tăng nguy cơ kháng kháng sinh, gây ra nhiều phản ứng có hại trên đường tiêu hóa, thiếu máu tán huyết [68]
4.2.2.4 Độ dài đợt điều trị và sử dụng kháng sinh
Kết quả cho thấy thời gian điều trị cũng như thời gian sử dụng kháng sinh trong VPCĐ ở trẻ em tại bệnh viện đều tăng theo mức độ nặng của bệnh Cụ thể, phác đồ kháng sinh ban đầu sử dụng trong viêm phổi trung bình là 5,0 ± 1,9 ngày, trong khi đó, ở trường hợp viêm phổi nặng là 5,9 ± 2,0 ngày Kết quả này khá tương đồng với nghiên cứu của Vũ Minh Thùy (viêm phổi nặng là 8,1 ± 3,4 ngày và viêm phổi là 6,4 ±2,4 ngày) [18] và nghiên cứu của Hoàng Minh Anh tại Bệnh viện E Trung ương, với thời gian sử dụng kháng sinh trung bình là 6 ngày [35] Điều này cũng phù hợp với thời gian sử dụng kháng sinh trong Bộ tiêu chí, trung bình từ 5 - 10 ngày, với trường hợp viêm phổi do vi khuẩn không điển hình có thể kéo dài đến 14 ngày
Mặc khác, kết quả của nghiên cứu cũng cho thấy rằng, mặc dù tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn chuyển đổi IV/PO khá cao (90 trường hợp, chiếm 70,3% bệnh nhân sử dụng kháng sinh tĩnh mạch trong mẫu nghiên cứu), chỉ có 10 bệnh nhân được chuyển đổi đường dùng thực tế từ đường tĩnh mạch sang đường uống, tương đương 11,1% Kết quả này khá tương đồng với nghiên cứu của Đỗ Thị Bích Ngọc tại bệnh viện Bắc Thăng Long – Hà Nội [54] Vấn đề chuyển đổi đường dùng thấp có thể do chính sách y tế, thói quen thực hành lâm sàng của bác sĩ tại bệnh viện trong việc điều trị VPCĐ ở trẻ em
4.2.2.5 Hiệu quả điều trị viêm phổi của các kháng sinh đã sử dụng
Hiệu quả điều trị VPCĐ ở trẻ em tại bệnh viện đa số là khỏi (49,4%) và đỡ, giảm (50,0%) cho thấy rằng đa số các bệnh nhân đều đáp ứng tốt với phác đồ điều trị tại bệnh viện Mặc khác, kết quả này thể hiện tình trạng của bệnh nhi khi nhập viện còn nhẹ, khả năng điều trị khỏi cao, các bệnh nhân nặng điều trị không tiến triển tốt được đều được chuyển tuyến, điều này nằm trong tiêu chuẩn loại trừ
4.2.3 Về tính phù hợp trong sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ ở trẻ em
Tính đến thời điểm hiện nay, khoa Nhi bệnh viện ĐKTW Quảng Nam vẫn chưa ban hành hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng riêng Do đó, tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện, được đánh giá dựa trên Bộ tiêu chí được nhóm nghiên cứu xây dựng dựa trên tham khảo các hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế và có tham chiếu các hướng dẫn điều trị của các hiệp hội chuyên môn trên thế giới và các bệnh viện chuyên khoa Nhi tại Việt Nam
4.2.3.1 Tính phù hợp về lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm ban đầu so với Bộ tiêu chí được xây dựng
Tỷ lệ lựa chọn phác đồ điều trị theo kinh nghiệm phù hợp với Bộ tiêu chí được xây dựng trong nghiên cứu chỉ đạt 23,0% Trong trường hợp viêm phổi, phác đồ penicillin/chất ức chế -lactamase có tỷ lệ lựa chọn phù hợp cao nhất (8,8%) Đối với trường hợp viêm phổi nặng, phác đồ có tỷ lệ phù hợp so với Bộ tiêu chí cao là C3G đơn độc (7,1%) và C3G + aminosid (4,7%) Tỷ lệ này phản ánh thực trạng phác đồ kháng sinh ban đầu được lựa chọn phù hợp tương đối thấp ở các bệnh viện hiện nay Ngay cả ở Bệnh viện Nhi Trung ương, tỷ lệ phù hợp với cũng chỉ đạt 30,1% [63] Có nhiều lý do dẫn đến tình trạng trên nhưng vấn đề lo ngại nhất của bác sĩ là kháng kháng sinh [63], đặc biệt trong tình hình Bệnh viện ĐKTW Quảng Nam chưa có hướng dẫn điều trị riêng và chưa có tổng kết vi sinh hàng năm để định hướng điều trị Bên cạnh đó, việc tuân thủ theo hướng dẫn điều trị ở mức độ thấp cũng xảy ra tại một số quốc gia trên thế giới, cụ thể như ở Nigeria có hệ thống cung cấp thuốc còn nghèo nàn hay nguyên nhân của việc từ chối điều trị bằng amoxicillin ở Anh do bệnh nhân đã được điều trị trước khi đến bệnh viện [69] Tại các quốc gia khu vực Tây Thái Bình Dương, một số yếu tố khác như kỳ vọng của cha mẹ bệnh nhi, lo ngại về việc không đạt hiệu quả điều trị, không cân nhắc đến các nguy cơ mang tính xã hội (như đề kháng kháng sinh) hay thói quen kê đơn theo các bác sĩ chính trong đơn vị là các yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến việc kê đơn kháng sinh không phù hợp [70]
4.2.3.2 Tính phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc