Trên thế giới, các nghiên cứu về bệnh lí viêm phần phụ chủ yếu tập trung vào dịch tễ học, các căn nguyên gây viêm phần phụ, độ nhạy cảm với kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được và x
Định nghĩa
Viêm phần phụ là tình trạng viêm nhiễm ở phần phụ do vi khuẩn Phần phụ bao gồm: vòi tử cung, buồng trứng và dây chằng rộng Viêm phần phụ phần lớn thường bắt đầu từ viêm vòi tử cung, sau đó lan ra xung quanh Viêm phần phụ thường do sự nhiễm trùng tăng dần của các vi sinh vật từ đường sinh dục dưới, ngoài ra còn có thể xảy ra sau đẻ do nhiễm khuẩn từ tử cung lan sang dây chằng rộng, vòi tử cung, buồng trứng [6] Trong phạm vi nghiên cứu này, chúng tôi tập trung vào các đối tượng viêm phần phụ do nguyên nhân nhiễm trùng tăng dần của các vi khuẩn từ đường sinh dục dưới
Viêm phần phụ cấp nếu không được điều trị tốt có thể tiến triển thành các ổ áp- xe Áp-xe phần phụ (TOA) là một khối viêm liên quan đến vòi tử cung, buồng trứng và đôi khi là các cơ quan vùng chậu lân cận khác (ví dụ như ruột, bàng quang) Vòi tử cung và buồng trứng có thể dính thành một khối và chứa mủ Áp-xe phần phụ thường là tình trạng tiến triển nặng của viêm phần phụ, đôi khi nó cũng có thể hình thành từ sự lây lan tại chỗ của nhiễm trùng liên quan đến viêm ruột hoặc phẫu thuật vùng chậu [26], [81]
Các thuật ngữ khác tương đương với viêm phần phụ là viêm vùng chậu hay viêm tiểu khung (pelvic inflammatory disease - PID) được sử dụng phổ biến hơn trong các y văn trên thế giới Theo Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC), viêm vùng chậu (PID) bao gồm một loạt các rối loạn viêm ở đường sinh dục trên của phụ nữ, bao gồm bất cứ phối hợp nào của viêm nội mạc tử cung (endometritis), viêm vòi tử cung (salpingitis), áp-xe vòi tử cung - buồng trứng (TOA : tubo-ovarian abscess) và viêm phúc mạc vùng chậu (pelvic peritonitis)[83] Có thể thấy rằng, về mặt khái niệm, viêm phần phụ được dùng để nói đến những trường hợp phổ biến của viêm vùng chậu Khái niệm “viêm vùng chậu” của CDC mở rộng phạm vi trong những trường hợp viêm phần phụ lây lan đến các cơ quan khác như niêm mạc tử cung, phúc mạc vùng chậu hoặc tăng nặng dẫn đến tình trạng áp-xe Viêm niêm mạc tử cung do nguyên nhân phụ khoa thường xuất hiện kèm theo viêm phần phụ cấp tính Nói cách khác, hầu hết các trường hợp viêm phần phụ có kèm theo viêm niêm mạc tử cung Viêm phúc mạc vùng chậu có thể xuất hiện khi vi khuẩn gây viêm phần phụ lây lan đến các tế bào phúc mạc Ngoài các nguyên nhân về phụ khoa, viêm niêm mạc tử cung và viêm phúc mạc vùng chậu xuất hiện thường xuyên hơn do các nguyên nhân về sản khoa như sau sẩy thai, sau sinh [6] – là những trường hợp loại trừ trong nghiên cứu của chúng tôi Do thuật ngữ “viêm phần phụ” được dùng phổ biến hơn trong tài liệu
4 về điều trị trong nước, nên chúng tôi sử dụng thuật ngữ này để thay thế cho “viêm vùng chậu” vốn thường gặp trong y văn nước ngoài Với những phân tích nêu trên, việc sử dụng thay thế này sẽ không tạo ra sự khác biệt đáng kể về phạm vi sử dụng.
Căn nguyên vi sinh
Căn nguyên của viêm phần phụ được chia thành 3 nhóm chính, không loại trừ lẫn nhau: (1) các vi sinh vật lây truyền qua đường tình dục (Neisseria gonorrhoeae,
Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium); (2) vi khuẩn liên quan đến viêm âm đạo do vi khuẩn (Bacterial vaginosis) (ví dụ: Prevotella bivia , Atopobium vae, Leptotrichia/Sneathia spp); và (3) vi khuẩn đường tiêu hóa hoặc đường hô hấp (ví dụ: vi khuẩn kỵ khí, vi khuẩn hiếu khí và tùy tiện như Haemophilus influenzae, Escherichia coli ) [41], [57], [66]
N gonorrhoeae và C trachomatis là các căn nguyên đã được công nhận gây ra viêm phần phụ [66], [83] N gonorrhoeae và/hoặc C trachomatis được xác định ở đường sinh dục trên (UGT) của khoảng 1/4 - 1/3 số người tham gia trong các nghiên cứu mà viêm phần phụ được chẩn đoán dựa trên biểu hiện lâm sàng [57] Tỷ lệ viêm phần phụ do N gonorrhoeae ở từng khu vực là khác nhau, phụ thuộc vào mức độ phổ biến của bệnh lậu trong cộng đồng C trachomatis là tác nhân vi khuẩn phổ biến nhất gây các bệnh lây truyền qua đường tình dục Viêm phần phụ do C trachomatis có tỷ lệ hiện mắc ít thay đổi về mặt địa lý hơn so với viêm phần phụ do lậu cầu [44] Ngoài ra, Mycoplasma genitalium cũng đã được báo cáo có mối liên quan với bệnh viêm phần phụ Trong 1 phân tích gộp của 10 nghiên cứu về mối liên quan giữa
M.genitalium và viêm phần phụ, M.genitalium làm tăng đáng kể nguy cơ mắc viêm phần phụ, với OR gộp = 2,14 (khoảng tin cậy 95%: 1,31-3,49) [53] Tuy nhiên, vai trò của M genitalium trong viêm phần phụ vẫn chưa thực sự rõ ràng và cần có thêm các nghiên cứu để tìm hiểu về vấn đề này [41]
Các tác nhân gây bệnh viêm âm đạo do vi khuẩn, đặc biệt là các tác nhân kị khí cũng có thể là nguyên nhân gây bệnh viêm phần phụ (ví dụ: Peptostreptococcus sp., Bacteroides sp., Atopobium sp., Leptotrichia sp., M hominis, Ureaplasma urealyticum, và Clostridia sp.) [37], [59], [66] Một phân tích cụm về mối liên quan giữa vi khuẩn gây viêm âm đạo với bệnh viêm phần phụ đã cho thấy rằng các vi sinh vật này làm tăng nguy cơ phát triển viêm phần phụ [59] Trong đó, vai trò của các vi khuẩn kỵ khí gây viêm âm đạo trong bệnh viêm phần phụ đang ngày càng trở nên rõ ràng Bằng chứng cho thấy, sử dụng kháng sinh tác động lên các vi khuẩn kỵ khí trong điều trị viêm phần phụ giúp cải thiện hiệu quả điều trị [80] Các vi khuẩn này được phân lập đơn lẻ hoặc cùng với N gonorrhoeae và C trachomatis trong vòi tử cung của phụ nữ bị viêm phần phụ cấp tính [31]
5 Nhóm tác nhân thứ ba là các vi khuẩn thường gây bệnh đường hô hấp và đường ruột Các sinh vật hiếu khí và tùy tiện như E coli , Streptococcus spp, Staphylococcus spp, H influenzae từ đường tiêu hóa hoặc hô hấp cũng đã được phát hiện ở vòi tử cung của những phụ nữ có biểu hiện lâm sàng của viêm phần phụ [37], [40], [63] Nghiên cứu của Haggerty và cộng sự báo cáo rằng E coli được phát hiện ở 2% phụ nữ có triệu chứng lâm sàng của viêm phần phụ, trong khi N gonorrhoeae là 13,4% và
Về mặt lâm sàng, bất kể nguyên nhân khởi đầu là gì, viêm phần phụ thường được coi là bệnh nhiễm trùng đa vi khuẩn hỗn hợp [37], [44], [57] Trong nghiên cứu của
Haggerty và cộng sự, có đến 56% trường hợp phân lập được nhiều hơn 1 vi khuẩn từ nội mạc đường sinh dục trên của phụ nữ nghi ngờ mắc viêm phần phụ [37] Áp-xe phần phụ - một tình trạng thường được biết đến là biến chứng của viêm phần phụ, cũng có căn nguyên đa vi khuẩn với phối hợp các vi sinh vật kỵ khí, hiếu khí và tùy tiện [26], [49], [81] Các sinh vật phổ biến nhất được phân lập trong ổ áp- xe phần phụ là E coli, B fragilis, Bacteriodes sp, Peptostreptococcus, Peptococcus, và liên cầu hiếu khí Mặc dù là nguyên nhân quan trọng gây viêm phần phụ, lậu cầu và C trachomatis ít khi được tìm thấy trong các ổ áp-xe phần phụ Trong một nghiên cứu trên 232 bệnh nhân có chẩn đoán áp-xe phần phụ, N gonorrhoeae được phân lập từ dịch cổ tử cung của 31% bệnh nhân, trong khi vi khuẩn này chỉ được tìm thấy ở ổ áp-xe phần phụ của 2 bệnh nhân [49] Vai trò của lậu cầu và C trachomatis có thể chỉ giới hạn ở các bệnh nhiễm trùng trước đó như viêm cổ tử cung hoặc viêm phần phụ; và bệnh lậu có thể tạo điều kiện cho vi khuẩn đường sinh dục dưới xâm nhập vào đường sinh dục trên [81] Áp-xe phần phụ ở phụ nữ sử dụng vòng tránh thai trong thời gian dài thường liên quan đến Actinomyces israelii – một chủng vi khuẩn gram dương kỵ khí
Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của viêm phần phụ là do nhiễm trùng tăng dần của các sinh vật đường sinh dục dưới từ âm đạo hoặc cổ tử cung lên đường trên, bao gồm tử cung, vòi tử cung và khoang phúc mạc [26] Cổ tử cung đóng vai trò như một hàng rào bảo vệ đường sinh dục trên khỏi các sinh vật bình thường ở âm đạo Khi cổ tử cung bị tổn thương bởi những mầm bệnh lây truyền qua đường tình dục (thường là N gonorrhoeae và C trachomatis), hàng rào này có thể bị phá vỡ, tạo điều kiện cho vi khuẩn từ âm đạo thâm nhập vào các cơ quan sinh dục trên, lây nhiễm vào nội mạc tử cung, vòi tử cung, buồng trứng, phúc mạc vùng chậu và mô đệm bên dưới [44], [66] Hàng rào cổ tử cung cũng có thể bị tấn công bởi các vi khuẩn gây viêm âm đạo Viêm âm đạo do vi khuẩn đặc trưng bởi sự suy giảm của lợi khuẩn Lactobacillus bình thường trong âm
6 đạo và sự phát triển quá mức của các vi khuẩn kỵ khí [83] Viêm âm đạo do vi khuẩn có liên quan đến việc sản xuất tại chỗ các enzym làm phân hủy chất nhầy cổ tử cung và các peptid kháng khuẩn có liên quan, điều này có thể làm suy yếu hàng rào cổ tử cung, tạo điều kiện cho vi sinh vật lây lan lên đường sinh dục trên [30], [56], [59] Như đã trình bày ở trên, các vi sinh vật gây viêm âm đạo do vi khuẩn cũng là căn nguyên của viêm phần phụ Do vậy, viêm âm đạo do vi khuẩn không chỉ tạo điều kiện thuận lợi cho sự lây lan tăng dần của các vi sinh vật âm đạo bằng cách can thiệp vào hệ thống phòng thủ của vật chủ mà còn cung cấp mầm bệnh gây viêm nhiễm đường sinh dục trên [73]
Cơ chế hình thành áp-xe phần phụ vẫn chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn Áp-xe phần phụ thường được biết đến là biến chứng của viêm phần phụ, nhưng nhiều phụ nữ mắc áp-xe phần phụ không có tiền sử nhiễm trùng vùng chậu hoặc các bệnh lây truyền qua đường tình dục Áp-xe phần phụ cũng được gây ra bởi nhiễm trùng tăng dần đến vòi tử cung gây tổn thương và hoại tử mô, do đó cung cấp một môi trường lý tưởng cho sự xâm lấn và phát triển kỵ khí [26], [81] Một số giả thuyết về sự xâm nhập ban đầu của các mầm bệnh tại vòi tử cung đã được đưa ra Các nghiên cứu in vitro với N.gonorrhoeae đã chỉ ra rằng lậu cầu có thể từ cổ tử cung đi lên vòi tử cung, xâm nhập vào biểu mô vòi tử cung và gây ra sự phá hủy mô, sau đó tổn thương này dẫn đến sự xâm lấn của vi khuẩn yếm khí Vi khuẩn, đặc biệt là vi khuẩn kỵ khí, tạo ra nhiều yếu tố khác nhau, chẳng hạn như enzym lysosome, ngoại độc tố, yếu tố độc lực bề mặt và kháng nguyên, tạo ra phản ứng viêm mạnh Phản ứng này gây ra phù nề, làm giảm cung cấp máu và dẫn đến thiếu máu cục bộ và hoại tử thành vòi tử cung Các cơ chế này dẫn đến sự hình thành dịch rỉ viêm, hoặc mủ, tràn ra khỏi đầu có xơ của vòi tử cung bị nhiễm trùng Áp-xe phần phụ được hình thành khi dịch tràn bị nhiễm trùng này gây ra một quá trình viêm không chỉ liên quan đến vòi tử cung mà còn cả các cấu trúc phần phụ khác, chẳng hạn như buồng trứng và dây chằng rộng [81] Không giống như các loại áp-xe khác, áp-xe phần phụ thường xảy ra giữa các cơ quan hơn là giới hạn bên trong một cơ quan Các cấu trúc trong ổ bụng, chẳng hạn như ruột non và ruột già, mạc nối và bàng quang thường dính vào khối áp-xe phần phụ, khu trú quá trình lây nhiễm – một cơ chế tự bảo vệ của cơ thể [26], [81].
Các yếu tố nguy cơ
Tuổi trẻ, có nhiều bạn tình, đã từng bị viêm phần phụ trước đó, tiền sử bản thân hoặc có bạn tình mắc bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STI) là các yếu tố nguy cơ quan trọng của viêm phần phụ Ngoài ra, chủng tộc, phương pháp tránh thai, viêm âm đạo do vi khuẩn, thụt rửa âm đạo, đặt dụng cụ tử cung và thắt ống dẫn trứng cũng có thể ảnh hưởng lên tần suất mắc viêm phần phụ [26], [44]
Về tuổi, tỷ lệ mắc viêm phần phụ cao nhất thường được ghi nhận ở phụ nữ từ 15-
25 tuổi [34], [78] Theo nghiên cứu của Westrom và cộng sự vào năm 1980, tỷ lệ mắc viêm phần phụ ở phụ nữ trên 35 tuổi chỉ bằng 1/7 ở phụ nữ trẻ hơn [78] C.trachomatis – một mầm bệnh phổ biến của viêm phần phụ cũng xuất hiện chủ yếu ở phụ nữ từ 15-
25 tuổi Một nghiên cứu trên gần 5000 phụ nữ Anh vào năm 2013 ghi nhận tỷ lệ mắc
Chlamydia trong nhóm 16-24 tuổi gấp khoảng 3 lần nhóm 25-44 tuổi [72] Số liệu ước tính vào năm 2018, ở Mỹ, phụ nữ từ 15-25 tuổi chiếm 75,8% tổng số ca nhiễm
Có nhiều bạn tình là yếu tố nguy cơ quan trọng của viêm phần phụ Một nghiên cứu bệnh - chứng trên 712 phụ nữ nghi ngờ mắc viêm phần phụ với 2719 đối chứng đã kết luận rằng: có từ bốn bạn tình trở lên trong vòng sáu tháng gần đây có nguy cơ nhập viện vì bệnh viêm phần phụ cao hơn gấp ba lần so với những phụ nữ chỉ có một bạn tình gần đây [51] Tương tự, tỉ lệ mắc viêm phần phụ trong đời của những phụ nữ có từ 10 bạn tình trở lên cao hơn gấp 3 lần so với những người chỉ có 1 bạn tình [47] Tiền sử mắc viêm phần phụ là một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh viêm phần phụ Một nghiên cứu của Westrom trên 415 phụ nữ mắc viêm phần phụ cho thấy khoảng một phần tư số bệnh nhân đã từng bị viêm phần phụ trước đó [77] Nghiên cứu bệnh chứng trên 163 bệnh nhân viêm phần phụ với 222 đối chứng cho kết quả: 41,7% số người ở nhóm bệnh đã từng bị viêm phần phụ trước đó, trong khi ở nhóm chứng chỉ là 14% [33]
Tiền sử bản thân hoặc bạn tình mắc bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STI) là một yếu tố nguy cơ độc lâp khác của viêm phần phụ Một nghiên cứu tại Hoa Kỳ về những phụ nữ mắc bệnh viêm phần phụ đã quan hệ tình dục trong độ tuổi sinh sản cho kết quả: tỷ lệ lưu hành viêm phần phụ ở những phụ nữ được chẩn đoán mắc STI trước đó gấp khoảng ba lần so với những phụ nữ không được chẩn đoán STI trước đó[47] Khoảng một phần ba nam giới bị viêm niệu đạo do lậu hoặc Chlamydia không có triệu chứng Có bạn tình nam có triệu chứng (tiểu khó, tiết dịch niệu đạo) có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh viêm phần phụ ở phụ nữ, rất có thể là do sự gia tăng tải lượng vi khuẩn gây bệnh [31].
Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán
Viêm phần phụ có thể có triệu chứng hoặc không có triệu chứng Các triệu chứng của viêm phần phụ thường kém nhạy và kém đặc hiệu [67], [83] Một số triệu chứng sau gợi ý chẩn đoán viêm phần phụ [21], [67], [83]:
- Đau bụng dưới, thường là hai bên
- Đau khi giao hợp sâu, đặc biệt là mới khởi phát gần đây
- Chảy máu bất thường: chảy máu giữa kỳ kinh, rong kinh, chảy máu sau giao hợp
- Tiết dịch âm đạo hoặc cổ tử cung bất thường
Khám lâm sàng xuất hiện một số dấu hiệu sau:
- Đau phần phụ khi khám âm đạo bằng tay
- Đau chuyển động cổ tử cung khi khám âm đạo bằng tay
Chẩn đoán viêm phần phụ dựa trên triệu chứng lâm sàng thường kém chính xác trong khi nội soi giúp chẩn đoán chính xác hơn Chẩn đoán dựa trên lâm sàng có giá trị dự đoán dương tính bằng 65-90% chẩn đoán bằng nội soi [42] Tuy nhiên, nội soi là một thủ thuật xâm lấn không có sẵn ở nhiều cơ sở và không được thực hiện thường xuyên, đặc biệt với những phụ nữ có triệu chứng nhẹ Ngoài ra, nội soi sẽ không phát hiện được tình trạng viêm nhẹ của vòi tử cung [66] Do đó, chẩn đoán viêm phần phụ thường dựa trên các dấu hiệu lâm sàng [83]
Trì hoãn điều trị viêm phần phụ có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ mang thai ngoài tử cung và vô sinh do yếu tố ống dẫn trứng [24] Nguy cơ vô sinh gặp ở cả những phụ nữ bị viêm phần phụ nhẹ hoặc không có triệu chứng [79] Do khó trong chẩn đoán nhưng lại gây nguy hại cho sức khỏe sinh sản của phụ nữ, CDC Hoa Kỳ đã khuyến cáo nên duy trì ngưỡng thấp trong chẩn đoán lâm sàng của viêm phần phụ Nên khởi đầu điều trị viêm phần phụ cho phụ nữ trẻ tuổi và có quan hệ tình dục và những trường hợp có nguy cơ mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục khi bệnh nhân có đau vùng chậu hoặc vùng bụng dưới sau khi loại trừ các nguyên nhân khác, hoặc nếu có ít nhất một trong ba tiêu chí lâm sàng tối thiểu khi khám vùng chậu là đau lúc lay động cổ tử cung, đau tử cung hay đau phần phụ Ngoài các tiêu chí lâm sàng tối thiểu, sự xuất hiện một hoặc nhiều tiêu chí bổ sung sau đây có thể làm tăng tính chính xác của chẩn đoán viêm phần phụ [83]:
Tiết dịch nhầy cổ tử cung bất thường hoặc dễ vỡ cổ tử cung
Sự hiện diện của số lượng lớn bạch cầu trong dịch âm đạo khi soi trên kính hiển vi
Tăng tốc độ lắng hồng cầu
Protein phản ứng C tăng cao
Xét nghiệm về nhiễm trùng cổ tử cung dương tính với N gonorrhoeae hoặc C trachomatis
Tổng quan về sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phần phụ
Với căn nguyên đa vi khuẩn, các phác đồ điều trị viêm phần phụ theo kinh nghiệm cần bao phủ các mầm bệnh có khả năng gây bệnh, bao gồm C trachomatis, N.gonorrhoeae, liên cầu khuẩn, trực khuẩn gram âm đường ruột (E coli, Klebsiella spp và Proteus spp) và các vi sinh vật kỵ khí (các vi khuẩn liên quan đến viêm âm đạo) Việc điều trị nên được tiến hành ngay khi có chẩn đoán ban đầu vì việc ngăn ngừa các di chứng lâu dài phụ thuộc vào việc sử dụng sớm các thuốc kháng sinh được khuyến cáo [83] Trong những trường hợp viêm phần phụ ở mức độ lâm sàng nhẹ hoặc trung bình, điều trị bằng kháng sinh đường tiêm hay đường uống có hiệu quả tương tự nhau [58] Điều trị nội trú bằng các kháng sinh đường tĩnh mạch cần được cân nhắc ở các bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng nặng hoặc đáp ứng với bất kỳ tiêu chí nào trong các tiêu chí sau [83]:
Không thể loại trừ các trường hợp cấp cứu ngoại khoa (ví dụ viêm ruột thừa)
Bệnh nặng, buồn nôn và nôn, hoặc nhiệt độ miệng >38,5°C (101°F)
Không thể tuân theo hoặc dung nạp chế độ uống ngoại trú
Không có đáp ứng lâm sàng với liệu pháp kháng sinh đường uống
Các phác đồ kháng sinh
Một số phác đồ kháng sinh điều trị nội trú viêm phần phụ được khuyến cáo bởi các tổ chức, hiệp hội chuyên môn về sản phụ khoa được chúng tôi tổng hợp trong bảng 1.1:
Bả ng 1.1 Một số phác đồ kháng sinh được khuyến cáo trong điều trị nội trú viêm phần phụ Phác đồ
Viêm phần phụ nói chung Áp-xe phần phụ
Là lựa chọn ưu tiên theo:
Là lựa chọn thay thế theo:
Là lựa chọn ưu tiên theo:
Là lựa chọn thay thế theo:
Viêm phần phụ nói chung Áp-xe phần phụ
Là lựa chọn ưu tiên theo:
Là lựa chọn thay thế theo:
Là lựa chọn ưu tiên theo:
Là lựa chọn thay thế theo:
Cephalosporin thế hệ 3 (VD: ceftriaxon)
- CDC Châu Âu 2017 Ciprofloxacin + Doxycyclin +
Ceftriaxon + Azithromycin - CDC Châu Âu 2017
Ampicilin + Clindamycin + Gentamicin - BV Từ Dũ 2022 - Uptodate 2023
Viêm phần phụ nói chung Áp-xe phần phụ
Là lựa chọn ưu tiên theo:
Là lựa chọn thay thế theo:
Là lựa chọn ưu tiên theo:
Là lựa chọn thay thế theo:
Cefotaxim + Doxycyclin + Metronidazol - BV Từ Dũ 2022
Chú thích tài liệu tham khảo: CDC 2021 [83]; Sanford 2023 [29]; CDC Châu Âu 2017 [67]; CNGOF & SPILF 2020 [24]; BASHH 2019 [43]; NHS Wales 2022 [61]; Uptodate 2023[39], [65]; BV Từ Dũ 2022 [13]
13 Các phác đồ được khuyến cáo ưu tiên trong điều trị nội trú viêm phần phụ thường bao gồm một kháng sinh cephalosporin (ceftriaxon, cefoxitin, cefotetan) phối hợp với doxycyclin, có hoặc không bổ sung metronidazol Phân tích gộp của Walker và cộng sự báo cáo rằng: tỷ lệ khỏi khi dùng phác đồ cefoxitin hoặc cefotetan + doxycyclin trong thời gian ngắn lên tới hơn 90% [75] Cefoxitin và cefotetan có phổ kháng khuẩn rộng, bao phủ được phần lớn các tác nhân gây viêm phần phụ: lậu cầu (kể cả lậu cầu kháng penicillin); các vi khuẩn gram âm hiếu khí; vi khuẩn gram dương hiếu khí; vi khuẩn kỵ khí, đặc biệt là Bacteroides fragilis Nhược điểm của các cephalosporin là không tác dụng trên Chlamydia và Mycoplasma Doxycyclin giúp lấp đầy khảng trống này trong phổ tác dụng của cefoxitin và cefotetan nhờ có hoạt tính tốt trên Chlamydia, đồng thời có thêm tác dụng trên lậu cầu và vi khuẩn kỵ khí Hơn nữa, về mặt dược động học, doxycyclin còn đạt được nồng độ cao tại đường sinh dục nữ [25], [60] Ceftriaxon không có hoạt tính chống vi khuẩn kỵ khí như cefoxitin và cefotetan nên metronidazol đã được thêm vào phác đồ để bao phủ các tác nhân này CDC khuyến cáo nên sử dụng phác đồ có hoạt tính kỵ khí cho đến khi các chế độ điều trị không bao gồm các vi khuẩn kỵ khí đã được chứng minh là ngăn ngừa các di chứng lâu dài (ví dụ: vô sinh và thai ngoài tử cung) thành công như các phác đồ có bao gồm vi khuẩn kỵ khí [83]
Phác đồ thay thế có dữ liệu lâm sàng hạn chế hơn để hỗ trợ việc sử dụng chúng cho bệnh nhân nhập viện hoặc có những nhược điểm khác nên không được sử dụng thường xuyên cho bệnh nhân mắc bệnh viêm phần phụ Các phác đồ này thường được sử dụng trong trường hợp dị ứng hoặc không có sẵn các phác đồ ưu tiên:
Clindamycin phối hợp gentamicin thường được khuyến cáo là phác đồ thay thế trong các hướng dẫn điều trị Trong một phân tích gộp gồm 10 nghiên cứu, hiệu quả vi sinh và lâm sàng ngắn hạn của phác đồ này tương đương với phác đồ chứa cephalosporin (thường phối hợp với doxycyclin) trong điều trị viêm phần phụ nặng [68] Clindamycin có hoạt tính tốt trên các vi khuẩn kị khí (đặc biệt là B.fragilis và
Peptostreptococci), một số vi khuẩn hiếu khí như Streptococci và một số chủng Staphylococcus Ở liều cao (như trong khuyến cáo), nó có tác dụng tốt trên C.trachomatis Clindamycin không tác dụng trên cầu khuẩn ruột và trực khuẩn gram âm hiếu khí Trong điều trị áp-xe phần phụ, sự phối hợp với gentamicin giúp chống lại các vi khuẩn gram âm Hơn nữa, clindamycin được bạch cầu vận chuyển vào khoang áp-xe và hoạt động tốt trong các ổ áp-xe [81] Tuy nhiên, phác đồ này có chứa kháng sinh nhóm aminoglycosid nên có thể có nguy cơ gây độc tính cao hơn so với các phác đồ ưu tiên [39]
Ampicilin/sulbactam + Doxycyclin cũng có thể là một lựa chọn thay thế Phác đồ này cung cấp phạm vi bao phủ rộng, đặc biệt có hiệu quả chống lại N gonorrhoeae,
C trachomatis và vi khuẩn kỵ khí [83] Tuy nhiên dữ liệu lâm sàng hỗ trợ việc sử dụng phác đồ này còn hạn chế Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trên 103 phụ nữ nhập viện vì viêm phần phụ, tỉ lệ đáp ứng lâm sàng ở nhóm dùng ampicilin/sulbactam (85,5%) tương tự nhóm dùng cefoxitin + doxycyclin (89,6%) [55] Đối với áp-xe phần phụ, các phương thức điều trị bao gồm: liệu pháp kháng sinh, dẫn lưu khối áp-xe, phẫu thuật Phần lớn các áp-xe nhỏ ( 90%, cotrimoxazol và tetracyclin khoảng 75 – 85%, quinolon khoảng 40% Các cephalosporin có tỷ lệ đề kháng 55 - 75% kể cả các cephalosporin thế hệ 3, thế hệ 4, cụ thể, kháng ceftazidim 69%, ceftriaxon 63,5%, cefotaxim 60%, cefepim 64,6% Aztreonam cũng có tỷ lệ đề kháng cao, chiếm 87,1% Các kháng sinh còn nhạy cảm tốt (> 97%) là amikacin và các kháng sinh carbapenem (tỷ lệ nhạy cảm với imipenem (97,1%), ertapenem (98,2%)) Trong các kháng sinh penicilin + chất ức chế beta-lactamase, vi khuẩn còn nhạy cảm tốt với piperacilin/tazobactam với tỷ lệ nhạy cảm là 89% [12]
Một số nghiên cứu về viêm phần phụ trên thế giới và tại Việt Nam
Nghiên cứu trên thế giới
Hiện nay, trên thế giới, các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào dịch tễ học, các căn nguyên gây viêm phần phụ, độ nhạy cảm với kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được và xác định hiệu quả điều trị của các phác đồ kháng sinh [27], [35], [47], [80] Giám sát tỉ lệ mắc của viêm phần phụ là một điều khó khăn bởi việc chẩn đoán dựa trên biểu hiện lâm sàng là kém chính xác, đồng thời, nhiều phụ nữ mắc viêm phần phụ không có triệu chứng và những người này sẽ không thể được chẩn đoán [83] Khảo sát kiểm tra sức khỏe và dinh dưỡng quốc gia (NHANES) 2013–2014, được thực hiện tại Hoa Kỳ, đã đưa ra ước tính về tỉ lệ mắc viêm phần phụ ở phụ nữ đã từng quan hệ tình dục ở độ tuổi 18–44 và báo cáo rằng khoảng 4,4% tổng số phụ nữ đã từng quan hệ tình dục và 10% phụ nữ có tiền sử mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục (STI) đã nhận được chẩn đoán mắc bệnh viêm phần phụ trong đời [47] Tại Úc, phân tích tỉ lệ hàng năm về bệnh viêm phần phụ được chẩn đoán tại các bệnh viện ở Úc từ năm
2009 đến năm 2014 cho kết quả: tỉ lệ nhập viện trong năm 2014 là 63,3/100.000 phụ nữ (khoảng tin cậy 95%: 60,8 - 65,9) và tỉ lệ nhập viện tại khoa cấp cứu là 97,0/100.000 phụ nữ (khoảng tin cậy 95%: 93,9 - 100,2) So sánh năm 2014 với năm 2009, ti lệ nhập viện của tất cả các bệnh nhân viêm phần phụ không thay đổi, nhưng tỉ lệ tất cả các trường hợp nhập viện ở khoa cấp cứu đều tăng Điều này cho thấy, viêm phần phụ vẫn là một nguyên nhân quan trọng khiến phụ nữ phải nhập viện [35]
Do sự gia tăng tình trạng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn, độ an toàn và hiệu quả của các phác đồ kháng sinh vẫn luôn được chú trọng nghiên cứu Một nghiên cứu hồi cứu trên 107 bệnh nhân được chẩn đoán mắc viêm phần phụ từ tháng 5/2013 đến tháng 9/2020 tại một bệnh viện ở Đài Loan cho thấy rằng sự kết hợp giữa clindamycin và gentamicin là một phác đồ điều trị thuyết phục đối với bệnh viêm phần phụ [27] Một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng trên tổng số 233 bệnh nhân, so sánh hiệu quả của phác đồ ceftriaxon phối hợp doxycyclin, có hoặc không có metronidazol đưa ra kết luận rằng: metronidazol nên được thêm thường xuyên vào phác đồ ceftriaxon và doxycyclin để điều trị cho phụ nữ bị viêm phần phụ cấp tính [80] Nghiên cứu của Haggerty và cộng sự vào năm 2008 đã chứng minh thất bại của phác đồ cefoxitin phối hợp doxycyclin trong điều trị viêm phần phụ do M.genitalium [36] Nghiên cứu về căn nguyên gây viêm phần phụ cũng là một chủ đề nhận được nhiều sự quan tâm trên thế giới Một số nghiên cứu về tác nhân vi sinh gây viêm phần phụ được trình bày trong bảng 1.3:
Bảng 1.3 Một số nghiên cứu về căn nguyên vi sinh gây viêm phần phụ STT
Tác giả, năm Địa điểm, thời gian nghiên cứu Đối tượng
Kết cục chính Kết quả chính
Bệnh nhân viêm phần phụ
-Tỉ lệ các vi khuẩn phân lập được
- Độ nhạy cảm của các vi khuẩn với kháng sinh
Vi khuẩn và/hoặc nấm được phân lập trong 312/413 mẫu (75,5%)
S aureus là sinh vật được phân lập phổ biến nhất, chiếm 45%
(142/312) các trường hợp Phân lập được hỗn hợp vi sinh vật ở 46 trường hợp (11,1%), chủ yếu là vi khuẩn-nấm 34/46 (73,9%)
Cephalexin và gentamicin là 2 kháng sinh duy nhất có tỷ lệ nhạy cảm >50% (88% và 56,9%) Co-trimoxazol, penicillin và tetracyclin có tỷ lệ kháng lần lượt là 98,4%, 97,6% và 90,8%
BN viêm phần phụ không do lậu cầu và
Tỉ lệ các vi khuẩn phân lập được và so sánh với kết quả nghiên cứu năm 1988
116/412 mẫu nuôi cấy có kết quả dương tính Vi khuẩn phổ biến nhất trong nghiên cứu năm 2008 là các loài Enterococcus và E Coli
- lần lượt là 24,0% và 26,4% so với 18,0% và 38,1% trong nghiên cứu năm 1988, với sự giảm đáng kể về số lượng phân lập của
Bệnh nhân viêm phần phụ điều trị nội trú
So sánh vi khuẩn phân lập được từ dịch âm đạo và dịch ổ bụng
Dịch âm đạo: vi khuẩn thường gặp nhất là Streptococcus sp (28,5
%), E coli (22,2 %), E faecalis (15,9 %) và Staphylococcus sp
(9,5%) Trong số 8 BN (11%) phát hiện được C trachomatis, không có trường hợp nào mắc bệnh lậu 33 BN được nuôi cả cấy dịch âm đạo và dịch ổ bụng: 9 trường hợp (27,3 %), tìm thấy vi khuẩn giống hệt nhau, 11 trường hợp (33,3 %) cho kết quả khác nhau
21 Các vi khuẩn phân lập được từ dịch âm đạo của bệnh nhân viêm phần phụ tương đối khác biệt giữa các nghiên cứu S aureus là sinh vật được phân lập phổ biến nhất trong nghiên cứu của Audu B.M (2004), trong khi Enterococcus và E coli phổ biến hơn trong nghiên cứu của Samuel Lurie (2010) và Schindlbeck C (2014) [19], [54], [69]
Nghiên cứu tại Việt Nam
Bảng 1.4 trình bày ngắn gọn một số nghiên cứu về viêm phần phụ tại Việt Nam:
Bảng 1.4 Các nghiên cứu về viêm phần phụ tại Việt Nam
STT Tác giả, năm Địa điểm, thời gian nghiên cứu Đối tượng Thiết kế nghiên cứu
Kết cục chính Kết quả chính
Bệnh viện Phụ sản Trung ương, 01/2015 – 12/2016
Bệnh nhân viêm phẩn phụ mổ nội soi
Mô tả cắt ngang sử dụng phương pháp định lượng, kết hợp phân tích
- Mô tả hình thái tổn thương
- 12/141 bệnh nhân chuyển mổ mở vì ổ bụng quá dính Tổn thương hay gặp nhất là ứ mủ vòi tử cung (46,8%), khối viêm 2 bên (53,2%) Kích thước khối viêm > 3cm (99,3%) Can thiệp chủ yếu là cắt vòi tử cung, gỡ dính, rửa ổ bụng, dẫn lưu
- Vi khuẩn nuôi cấy được từ dịch ổ bụng chiếm tỷ lệ cao nhất là E
Bệnh viện Phụ sản Trung ương, từ 01/2018 đến 12/2020
Bệnh nhân có chẩn đoán viêm phần phụ được điều trị nội trú
Hồi cứu mô tả Kết quả điều trị
658 bệnh nhân được chẩn đoán viêm phần phụ, 76,3% được điều trị nội khoa, 23,7% được phẫu thuật, phẫu thuật nội soi chiếm đa số 85,2% Điều trị nội khoa chủ yếu là kháng sinh, 61,1% phối hợp 3 nhóm kháng sinh Chỉ định phẫu thuật do không đáp ứng điều trị nội khoa cao nhất 42,2% Tổn thương tại vòi trứng 52,6%, vòi tử cung giãn 47,4%, vòi tử cung ứ mủ 35,1% Can thiệp trong phẫu thuật chủ yếu cắt 2 vòi tử cung 44,1%
Bệnh viện phụ sản Trung Ương, từ 01/2022 – 6/2023
Bệnh nhân có chẩn đoán viêm phần phụ
Hồi cứu, mô tả cắt ngang
- Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Sốt, ra khí hư và đau bụng hạ vị là 75,8%, 87,5% và 99,5% Bạch cầu tăng chiếm 82,8%, CRP>6 mg/ml chiếm 72,1% Kích thước khối viêm phần phụ 5 -10 cm trên siêu âm (53,5%), siêu âm hình ống (57,2%)
STT Tác giả, năm Địa điểm, thời gian nghiên cứu Đối tượng Thiết kế nghiên cứu
Kết cục chính Kết quả chính được điều trị nội trú
- Kết quả điều trị: Điều trị nội khoa 69,3%, mổ mở 5,6%, nội soi 23,3% Tổn thương hay gặp nhất là dính tiểu khung (92,4%) Can thiệp gặp nhiều nhất là gỡ dính 68,2% Thời gian phẫu thuật trung bình mổ mở là 85 ± 32,5 phút, mổ nội soi 74,5 ± 34,18 phút Thời gian điều trị nội khoa trung bình là 7,8 ± 2,1 ngày Tỷ lệ khỏi bệnh là 87,0% Có mối liên quan giữa kết quả điều trị với phương pháp điều trị (p 90%), hấp thu và dung nạp tốt ở liều tương tự đường tiêm Vì vậy, việc sử dụng levofloxacin đường uống vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị, đồng thời giúp đơn giản hóa chế độ dùng thuốc trên bệnh nhân và giảm chi phí điều trị
Liều của các kháng sinh trong nghiên cứu được chúng tôi đánh giá thông qua liều dùng một lần, số lần dùng/ngày và liều 24 giờ Số lượt dùng có chế độ liều phù hợp với hướng dẫn điều trị chiếm 42,6% Trong đó, levofloxacin (100,0%), ceftriaxon (95,5%), gentamicin (86,0%), doxycyclin (75,0%) là các kháng sinh có liều dùng phù hợp với khuyến cáo nhiều nhất 51,3% số lượt dùng có liều thấp hơn khuyến cáo, chủ yếu là kháng sinh ampicilin/sulbactam Trong tất cả các hướng dẫn điều trị viêm phần phụ chúng tôi tổng hợp được, ampicilin/sulbactam đều được khuyến cáo với liều 3g x 4
72 lần/ngày Trong khi ở nghiên cứu của chúng tôi, chế độ liều thường xuyên nhất là 3g x
3 lần/ngày (55,1%) Đáng chú ý, có đến 66 lượt (28,2%) dùng ampicilin/sulbactam với chế độ 1,5 – 3g x 2 lần/ngày Có thể thấy vấn đề chính trong việc sử dụng ampicilin/sulbactam là không đủ số lần dùng/ngày Tờ thông tin sản phẩm của biệt dược gốc Unasyn khuyến cáo số lần dùng là 3 – 4 lần/ngày Dược thư quốc gia Việt Nam
2022 cũng đưa ra chế độ liều thống nhất với các hướng dẫn điều trị viêm phần phụ [4] Ampicilin/sulbactam là kháng sinh thuộc nhóm beta-lactam, đây là các kháng sinh phụ thuộc thời gian Tác dụng diệt khuẩn của thuốc phụ thuộc vào tỷ lệ phần trăm của khoảng thời gian dùng thuốc mà nồng độ thuốc tự do duy trì trên nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của mầm bệnh (% T >MIC) Rút ngắn khoảng cách đưa liều là một trong những cách làm tăng % T >MIC [64] Là kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất trong điều trị viêm phần phụ tại khoa Sản nhiễm khuẩn, việc sử dụng ampicilin/sulbactam không đủ liều là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến sự kém đáp ứng với các phác đồ kinh nghiệm Imipenem là kháng sinh có liều dùng cao hơn khuyến cáo phổ biến nhất, với 89,2% số lượt dùng vượt quá liều khuyến cáo Theo Hướng dẫn điều trị áp-xe phần phụ của Bệnh viện Từ Dũ và Uptodate, liều imipenem cho bệnh nhân có cân nặng và chức năng thận bình thường là 0,5 g x 4 lần/ngày [13], [65] Chế độ liều phổ biến trong nghiên cứu là 0,5g x 4 lần/ngày và 1g x 3 lần/ngày, tuy nhiên, so với liều khuyến cáo hiệu chỉnh theo cân nặng và CrCl thì phần lớn bệnh nhân có liều 1 lần và liều 24 giờ cao hơn khuyến cáo Điều này làm tăng nguy cơ xuất hiện các tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân, đặc biệt là trên thần kinh trung ương Thực tế, nghiên cứu ghi nhận hai trường hợp bệnh nhân gặp ADR trong quá trình sử dụng imipenem như sau: 1 bệnh nhân phải đổi kháng sinh do bị đau đầu, 1 bệnh nhân phải giảm liều imipenem do bệnh nhân cảm thấy mệt Cả hai trường hợp này đều dùng chế độ liều 1 g x 3 lần/ngày, trong khi liều khuyến cáo lần lượt là 0,5 g x 3 lần/ngày và 0,25 g x 3 lần/ngày Vì vậy, chúng tôi đề xuất việc xác định liều dùng phù hợp với tình trạng bệnh, cân nặng và chức năng thận của bệnh nhân
4.2.2.2 Đặc điểm về cách dùng các kháng sinh
Về cách dùng, chúng tôi tiến hành đánh giá về lựa chọn dung môi, thể tích dung môi theo tờ hướng dẫn sử dụng của các chế phẩm được dùng thực tế tại viện ở thời điểm nghiên cứu 100% dung môi được lựa chọn phù hợp Về thể tích dung môi, các kháng sinh đều được pha loãng bằng thể tích dung môi phù hợp, chỉ có vancomycin được pha với lượng dung môi nhiều hơn khuyến cáo (1g/500ml so với 1g/200 – 400 ml) Tuy nhiên, theo Dược thu Quốc gia Việt Nam 2022, thể tích dung môi pha loãng 1 g vancomycin ít nhất là 200 ml [4] Như vậy, việc pha loãng vancomycin ở đây vẫn có thể coi là hợp lí
Về thời gian truyền, 60,1% số lượt dùng có thời gian truyền phù hợp với khuyến cáo, 34,1% truyền dài hơn khuyến cáo và không có lượt nào truyền ngắn hơn khuyến cáo Các trường hợp có thời gian truyền dài hơn khuyến cáo chủ yếu là kháng sinh nhóm beta-lactam Như đã phân tích ở trên, tác dụng diệt khuẩn của nhóm kháng sinh này phụ thuộc vào % T>MIC Truyền kéo dài các là một trong những biện pháp hữu hiệu giúp tăng hiệu quả của các kháng sinh beta-lactam [64] Chúng tôi cho rằng đây là một thực hành phù hợp với xu hướng tối ưu hóa điều trị hiện nay Tuy nhiên, một vấn đề cần cân nhắc tới khi truyền kéo dài đó là độ ổn định của các kháng sinh theo thời gian
Trong nghiên cứu, tỷ lệ lượt chỉ định có khoảng đưa liều cách đều khá thấp Trong nhóm kháng sinh beta-lactam, imipenem là kháng sinh có tỉ lệ đưa liều cách đều cao nhất (38,5%), có thể do kháng sinh này thuộc nhóm ưu tiên quản lí, phải được hội chẩn và phê duyệt trước khi sử dụng nên việc đưa liều cách đều được chú trọng hơn Các kháng sinh còn lại có tỉ lệ đưa liều cách đều rất thấp (ampicilin/sulbactam (1,3%), piperacilin/tazobactam (9,1%)) Đây là các kháng sinh phụ thuộc thời gian, việc duy trì nồng độ thuốc trong máu lớn hơn MIC (T>MIC) là một yếu tố quan trọng cần kiểm soát trong quá trình sử dụng Việc đưa liều không cách đều, cụ thể là khoảng cách giữa 2 liều quá xa có thể khiến cho nồng độ thuốc trong máu giảm xuống dưới ngưỡng ức chế vi khuẩn Tuy nhiên, để có thể đảm bảo việc đưa thuốc cách đều, việc bố trí nhân lực điều dưỡng phù hợp là rất cần thiết vì việc thực hiện thuốc có thể ở nhiều thời điểm khác nhau Bên cạnh đó, nhóm nghiên cứu đề xuất việc tập huấn, cung cấp thông tin về vai trò quan trọng của việc đưa thuốc cách đều trong thực hành lâm sàng cho bác sĩ, điều dưỡng, nữ hộ sinh
Hạn chế của nghiên cứu
Hạn chế lớn nhất của nghiên cứu là do thiết kế nghiên cứu hồi cứu, thông tin chỉ được thu thập từ hồ sơ bệnh án nên một số thông tin chưa đầy đủ như cân nặng, tiền sử sử dụng kháng sinh, đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân, lí do thay đổi phác đồ của bác sĩ, hiệu quả điều trị Vì vậy, việc đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh trong nghiên cứu của chúng tôi vẫn còn nhiều hạn chế
Một điểm hạn chế nữa của nghiên cứu đó là không đánh giá được việc điều trị của toàn bộ các bệnh nhân viêm phần phụ Nghiên cứu đã loại trừ các trường hợp viêm phần phụ liên quan đến nhiễm khuẩn sau sinh để tập trung vào các đối tượng viêm phần phụ do nhiễm trùng tăng dần từ dưới lên Lí do của việc loại trừ này là bởi viêm phần phụ sau sinh có hình ảnh vi khuẩn học và các phác đồ điều trị tương đối khác so với các trường hợp viêm phần phụ trong nghiên cứu của chúng tôi
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT
Từ kết quả khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trên 175 bệnh nhân điều trị viêm phần phụ tại Khoa Sản nhiễm khuẩn – Bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ tháng 01/2023 đến 12/2023, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
Về đặc điểm vi sinh:
- Tỉ lệ bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm vi sinh cao (97,7%); trong đó 40,4% bệnh nhân được chỉ định trước khi dùng kháng sinh
- 43,9% bệnh nhân có kết quả xét nghiệm vi sinh dương tính với vi khuẩn Phần lớn (88,0%) bệnh nhân định danh được 1 vi khuẩn
- E coli (48,2%) và C.trachomatis (29,4%) là 2 vi khuẩn phổ biến nhất được định danh Kháng sinh đồ E coli cho kết quả đề kháng với nhiều kháng sinh nhóm beta- lactam song còn nhạy cảm 100% với các kháng sinh carbapenem
Về đặc điểm lựa chọn kháng sinh:
- Phác đồ kinh nghiệm ban đầu: phần lớn là phác đồ phối hợp 2 kháng sinh (81,7%), phổ biến nhất là ampicilin/sulbactam + levofloxacin (52,0%); 33,1% số phác đồ ban đầu có thời gian sử dụng dưới 48 giờ; tỉ lệ phác đồ ban đầu nằm trong khuyến cáo chỉ chiếm 1,7%
- Thay đổi phác đồ kháng sinh: 69,1% bệnh nhân có sự thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị Đổi kháng sinh là kiểu thay đổi phổ biến nhất, chiếm 59,1% tổng số các lượt thay đổi với các lí do phổ biến như: không cải thiện, theo kết quả kháng sinh đồ/PCR hoặc sau can thiệp ngoại khoa (56,6%)
- Phác đồ kinh nghiệm thay thế: phần lớn là phác đồ phối hợp 2 kháng sinh (58,3%), phổ biến nhất là ampicilin/sulbactam + levofloxacin (20,9%); phác đồ kháng sinh đơn độc chiếm 36,0%, chủ yếu là phác đồ imipenem (19,4%); 25,2% phác đồ kinh nghiệm thay thế nằm trong các hướng dẫn điều trị
- Phác đồ đích: phác đồ đích cho vi khuẩn E coli và K pneumoniae phổ biến nhất là imipenem ± levofloxacin/ gentamicin/doxycyclin (70%); phác đồ đích cho cầu khuẩn Gram (+) đều có vancomycin; phác đồ đích phổ biến nhất cho C trachomatis là ampicilin/sulbactam + levofloxacin + azithromycin (58,3%); 100% phác đồ đích sau kết quả kháng sinh đồ đều phù hợp với độ nhạy cảm của vi khuẩn
Về đặc điểm về đường dùng, liều dùng, cách dùng kháng sinh:
- Đường dùng: Tiêm/truyền tĩnh mạch là đường dùng phổ biến nhất trong nghiên cứu (69,6%); 73,2% số lượt kê đơn có đường dùng phù hợp khuyến cáo
