tạ thị mai chi khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phần phụ tại khoa sản nhiễm khuẩn bệnh viện phụ sản trung ương

BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TẠ THỊ MAI CHI

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ

VIÊM PHẦN PHỤ TẠI KHOA SẢN NHIỄM KHUẨN, BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2024

BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TẠ THỊ MAI CHI Mã sinh viên: 1901081

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ

VIÊM PHẦN PHỤ TẠI KHOA SẢN NHIỄM KHUẨN, BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Người hướng dẫn

1 TS Cao Thị Bích Thảo 2 DS.CKII Thân Thị Hải Hà

Nơi thực hiện

1 Bộ môn Dược Lâm Sàng 2 Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

HÀ NỘI – 2024

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất đến hai người thầy của tôi là TS Cao Thị Bích Thảo – giảng viên Khoa Dược lý - Dược Lâm Sàng, trường Đại học Dược Hà Nội và DS.CKII Thân Thị Hải Hà – phó trưởng khoa Dược, Bệnh viện Phụ sản Trung ương – những người đã dành nhiều tâm huyết, tận tình hướng dẫn và động viên để giúp tôi vượt qua mọi khó khăn trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô Khoa Dược lí - Dược Lâm Sàng cùng toàn thể các thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội – những người thầy đã dành sự tin tưởng, chỉ bảo, chia sẻ kiến thức để giúp tôi có được cơ hội thực hiện và hoàn thành đề tài nghiên cứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn BS.CKII Nguyễn Duy Hưng, Ths.BS Ngô Minh Thắng – Khoa Sản nhiễm khuẩn Bệnh viện Phụ sản Trung ương vì đã nhiệt tình giúp đỡ và đưa ra những góp ý giúp đề tài của tôi được hoàn thiện hơn

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban lãnh đạo, các anh chị khoa Dược, các anh chị Khoa Vi sinh, Phòng Công nghệ thông tin, Phòng Kế hoạch tổng hợp và đặc biệt là các cô và các chị Kho hồ sơ - Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã hỗ trợ tôi trong quá trình thu thập thông tin và tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi hoàn thành đề tài này

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn đặc biệt đến gia đình yêu quý của tôi, các bạn của tôi, những người đã yêu thương, che chở và động viên tôi trong suốt chặng đường vừa qua

Tôi xin chân thành cảm ơn ! Hà Nội, ngày 03 tháng 06 năm 2024 Sinh viên

Tạ Thị Mai Chi

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ 6

1.1.5 Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán 7

Tổng quan về sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phần phụ 9

1.2.1 Các phác đồ kháng sinh 9

1.2.2 Liều các kháng sinh trong điều trị viêm phần phụ và áp-xe phần phụ 15

1.2.3 Sự đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp trong viêm phần phụ 17

Một số nghiên cứu về viêm phần phụ trên thế giới và tại Việt Nam 19

Vài nét về bệnh viện Phụ sản Trung ương 24

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

Đối tượng nghiên cứu 25

Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Phương pháp lấy mẫu 25

2.2.3 Thu thập số liệu 26

Chỉ tiêu nghiên cứu 26

2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm vi sinh 26

2.3.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh 27

Một số thuật ngữ và quy ước của nghiên cứu 28

Căn cứ để phân tích sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 30

Đạo đức trong nghiên cứu 33

Phương pháp xử lý số liệu 33

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm vi sinh 34

3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu 34

3.1.2 Đặc điểm vi sinh 36

Đặc điểm sử dụng kháng sinh 42

3.2.1 Đặc điểm lựa chọn kháng sinh 42

3.2.2 Đặc điểm về đường dùng, liều dùng, cách dùng kháng sinh 52

BÀN LUẬN 59

Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm vi sinh 59

4.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu 59

4.1.2 Đặc điểm vi sinh 60

Đặc điểm sử dụng kháng sinh 64

4.2.1 Đặc điểm lựa chọn kháng sinh 64

4.2.2 Đặc điểm đường dùng, liều dùng và cách dùng kháng sinh 71

Hạn chế của nghiên cứu 73

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 74

TÀI LIỆU THAM KHẢO 76

PHỤ LỤC 83

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CDC Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ

(Centers for Disease Control and Prevention) CrCl Độ thanh thải Creatinin

IQR Khoảng tứ phân vị (Interquartile range) MIC Nồng độ ức chế tổi thiểu (Minimum inhibitory concentration) MRSA Tụ cầu vàng kháng methicillin

(Methicillin - resistant Staphylococcus aureus) PCR Kỹ thuật phản ứng chuỗi polymerase (Polymerase chain reaction)

TTSP Thông tin sản phẩm WHO Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Một số phác đồ kháng sinh được khuyến cáo trong điều trị nội trú viêm phần

phụ 10

Bảng 1.2 Liều các kháng sinh trong điều trị viêm phần phụ và áp-xe phần phụ 15

Bảng 1.3 Một số nghiên cứu về căn nguyên vi sinh gây viêm phần phụ 20

Bảng 1.4 Các nghiên cứu về viêm phần phụ tại Việt Nam 22

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu 34

Bảng 3.2.Tỉ lệ các chẩn đoán trong mẫu nghiên cứu 35

Bảng 3.3 Tỉ lệ các phương thức điều trị 36

Bảng 3.4 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh 36

Bảng 3.5 Đặc điểm kết quả xét nghiệm vi sinh trên bệnh nhân 37

Bảng 3.6 Tỉ lệ các mẫu bệnh phẩm và tỉ lệ dương tính theo từng loại bệnh phẩm 38

Bảng 3.7 Tỉ lệ các vi khuẩn được định danh 39

Bảng 3.8 Tỉ lệ lượt vi khuẩn có kháng sinh đồ 40

Bảng 3.9 Đặc điểm chung về lựa chọn phác đồ kháng sinh 42

Bảng 3.10 Tỉ lệ các phác đồ kinh nghiệm ban đầu 43

Bảng 3.11 Thời gian sử dụng phác đồ ban đầu 44

Bảng 3.12 Tỉ lệ phác đồ kinh nghiệm ban đầu nằm trong khuyến cáo 44

Bảng 3.13 Tỉ lệ các kiểu thay đổi phác đồ kháng sinh 45

Bảng 3.14 Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu 45

Bảng 3.15 Các phác đồ kinh nghiệm thay thế 48

Bảng 3.16 Tỉ lệ các phác đồ kinh nghiệm thay thế nằm trong khuyến cáo 49

Bảng 3.17 Tỉ lệ các phác đồ đích theo kết quả định danh vi khuẩn 50

Bảng 3.18 Sự phù hợp của phác đồ đích với kết quả kháng sinh đồ 52

Bảng 3.19 Đặc điểm đường dùng các kháng sinh 53

Bảng 3.20 Đặc điểm liều dùng của các kháng sinh 54

Bảng 3.21 Đặc điểm các liều dùng không phù hợp khuyến cáo 55

Bảng 3.22 Đặc điểm về dung môi pha các kháng sinh tiêm/truyền tĩnh mạch 56

Bảng 3.23 Đặc điểm về thời gian truyền kháng sinh 57

Bảng 3.24 Đặc điểm về khoảng cách đưa liều 58

DANH MỤC HÌNH

Hình 2.1 Sơ đồ quy trình lấy mẫu 26

Hình 3.1 Độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng E coli phân lập được 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phần phụ cấp là tình trạng viêm cấp tính ở phần phụ của phụ nữ (bao gồm: vòi tử cung, buồng trứng và dây chằng rộng) do vi khuẩn Bệnh có thể để lại các di chứng nghiêm trọng về sinh sản, bao gồm vô sinh do yếu tố ống dẫn trứng, chửa ngoài tử cung và đau vùng chậu mạn tính [6] Ước tính rằng 10% - 15% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản đã từng mắc một đợt viêm phần phụ [32] Tại Mỹ, giai đoạn 2013-2014, tỉ lệ mắc viêm phần phụ ở phụ nữ đã từng quan hệ tình dục trong độ tuổi 18 – 44 là khoảng 4,4% và tỉ lệ này ở phụ nữ có tiền sử mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục là 10% [47] Trong một phân tích của Ngân hàng Thế giới, gánh nặng của bệnh viêm phần phụ ở phụ nữ thậm chí còn cao hơn cả gánh nặng bệnh tật liên quan đến HIV ở nam giới [20] Mặc dù có rất ít dữ liệu về dịch tễ học viêm phần phụ ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, các vấn đề liên quan đến bệnh lí này như đau vùng chậu mạn tính và vô sinh chắc chắn là những gánh nặng sức khỏe toàn cầu đáng quan tâm Tổn thương ống dẫn trứng, một biến chứng liên quan của viêm phần phụ, cũng có thể dẫn đến chửa ngoài tử cung - là nguyên nhân gây tử vong ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản trên toàn cầu [41]

Trên thế giới, các nghiên cứu về bệnh lí viêm phần phụ chủ yếu tập trung vào dịch tễ học, các căn nguyên gây viêm phần phụ, độ nhạy cảm với kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được và xác định hiệu quả điều trị của các phác đồ kháng sinh cụ thể Có rất ít nghiên cứu về thực trạng sử dụng kháng sinh hay đánh giá tính hợp lí về sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phần phụ [27], [35], [47], [80]

Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào báo cáo tỉ lệ hiện mắc của bệnh lý viêm phần phụ Tuy nhiên, một số nghiên cứu của Thân Thị Hải Hà tại khoa Sản nhiễm khuẩn bệnh viện Phụ sản Trung ương đã ghi nhận viêm phần phụ là bệnh lý nhiễm khuẩn phổ biến nhất tại đây [8], [9] Điều này gợi ý rằng ở nước ta viêm phần phụ cũng là bệnh lý phụ khoa gây nhập viện phổ biến trên phụ nữ Tuy nhiên, các nghiên cứu tại Việt Nam về tác nhân gây bệnh và điều trị viêm phần phụ hiện có rất ít Một số nghiên cứu chủ yếu tập trung vào việc xác định tỉ lệ điều trị ngoại khoa và hiệu quả của các can thiệp ngoại khoa trong điều trị viêm phần phụ [10], [11], [15] Nghiên cứu của tác giả Đinh Quốc Hưng (2017) có báo cáo về các tác nhân gây viêm phần phụ, tuy nhiên đối tượng của nghiên cứu này chỉ giới hạn trong các bệnh nhân viêm phần phụ có mổ nội soi [10] Trong phạm vi kiến thức của mình, chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào tại Việt Nam về các tác nhân gây viêm phần phụ nói chung và thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phần phụ

Bệnh viện Phụ sản Trung ương là bệnh viện chuyên khoa tuyến cuối về sản phụ khoa, bệnh nhân viêm phần phụ nhập viện được điều trị tại Khoa Sản nhiễm khuẩn của bệnh viện [1] Tuy nhiên, trong các nghiên cứu về viêm phần phụ trước đây tại

2 bệnh viện, chưa có nghiên cứu nào phân tích về thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú viêm phần phụ Việc khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh lý này giúp xác định những vấn đề cần cải thiện trong điều trị cũng như là cơ sở xây dựng hướng dẫn phác đồ điều trị viêm phần phụ tại bệnh viện Do đó, chúng

tôi tiến hành nghiên cứu: “Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị

viêm phần phụ tại khoa Sản nhiểm khuẩn, bệnh viện Phụ sản Trung ương” với 2

mục tiêu như sau:

1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm vi sinh trong bệnh lí viêm phần phụ tại khoa Sản nhiễm khuẩn, bệnh viện Phụ sản Trung ương

2 Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phần phụ tại khoa Sản nhiễm khuẩn, bệnh viện Phụ sản Trung ương

TỔNG QUAN TÀI LIỆU Tổng quan về bệnh lý viêm phần phụ

1.1.1 Định nghĩa

Viêm phần phụ là tình trạng viêm nhiễm ở phần phụ do vi khuẩn Phần phụ bao gồm: vòi tử cung, buồng trứng và dây chằng rộng Viêm phần phụ phần lớn thường bắt đầu từ viêm vòi tử cung, sau đó lan ra xung quanh Viêm phần phụ thường do sự nhiễm trùng tăng dần của các vi sinh vật từ đường sinh dục dưới, ngoài ra còn có thể xảy ra sau đẻ do nhiễm khuẩn từ tử cung lan sang dây chằng rộng, vòi tử cung, buồng trứng [6] Trong phạm vi nghiên cứu này, chúng tôi tập trung vào các đối tượng viêm phần phụ do nguyên nhân nhiễm trùng tăng dần của các vi khuẩn từ đường sinh dục dưới

Viêm phần phụ cấp nếu không được điều trị tốt có thể tiến triển thành các ổ xe Áp-xe phần phụ (TOA) là một khối viêm liên quan đến vòi tử cung, buồng trứng và đôi khi là các cơ quan vùng chậu lân cận khác (ví dụ như ruột, bàng quang) Vòi tử cung và buồng trứng có thể dính thành một khối và chứa mủ Áp-xe phần phụ thường là tình trạng tiến triển nặng của viêm phần phụ, đôi khi nó cũng có thể hình thành từ sự lây lan tại chỗ của nhiễm trùng liên quan đến viêm ruột hoặc phẫu thuật vùng chậu [26], [81]

áp-Các thuật ngữ khác tương đương với viêm phần phụ là viêm vùng chậu hay viêm tiểu khung (pelvic inflammatory disease - PID) được sử dụng phổ biến hơn trong các y văn trên thế giới Theo Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC), viêm vùng chậu (PID) bao gồm một loạt các rối loạn viêm ở đường sinh dục trên của phụ nữ, bao gồm bất cứ phối hợp nào của viêm nội mạc tử cung (endometritis), viêm vòi tử cung (salpingitis), áp-xe vòi tử cung - buồng trứng (TOA : tubo-ovarian abscess) và viêm phúc mạc vùng chậu (pelvic peritonitis)[83] Có thể thấy rằng, về mặt khái niệm, viêm phần phụ được dùng để nói đến những trường hợp phổ biến của viêm vùng chậu Khái niệm “viêm vùng chậu” của CDC mở rộng phạm vi trong những trường hợp viêm phần phụ lây lan đến các cơ quan khác như niêm mạc tử cung, phúc mạc vùng chậu hoặc tăng nặng dẫn đến tình trạng áp-xe Viêm niêm mạc tử cung do nguyên nhân phụ khoa thường xuất hiện kèm theo viêm phần phụ cấp tính Nói cách khác, hầu hết các trường hợp viêm phần phụ có kèm theo viêm niêm mạc tử cung Viêm phúc mạc vùng chậu có thể xuất hiện khi vi khuẩn gây viêm phần phụ lây lan đến các tế bào phúc mạc Ngoài các nguyên nhân về phụ khoa, viêm niêm mạc tử cung và viêm phúc mạc vùng chậu xuất hiện thường xuyên hơn do các nguyên nhân về sản khoa như sau sẩy thai, sau sinh [6] – là những trường hợp loại trừ trong nghiên cứu của chúng tôi Do thuật ngữ “viêm phần phụ” được dùng phổ biến hơn trong tài liệu

4 về điều trị trong nước, nên chúng tôi sử dụng thuật ngữ này để thay thế cho “viêm vùng chậu” vốn thường gặp trong y văn nước ngoài Với những phân tích nêu trên, việc sử dụng thay thế này sẽ không tạo ra sự khác biệt đáng kể về phạm vi sử dụng

1.1.2 Căn nguyên vi sinh

Căn nguyên của viêm phần phụ được chia thành 3 nhóm chính, không loại trừ

lẫn nhau: (1) các vi sinh vật lây truyền qua đường tình dục (Neisseria gonorrhoeae,

Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium); (2) vi khuẩn liên quan đến viêm âm

đạo do vi khuẩn (Bacterial vaginosis) (ví dụ: Prevotella bivia , Atopobium vae,

Leptotrichia/Sneathia spp); và (3) vi khuẩn đường tiêu hóa hoặc đường hô hấp (ví dụ:

vi khuẩn kỵ khí, vi khuẩn hiếu khí và tùy tiện như Haemophilus influenzae,

Escherichia coli ) [41], [57], [66] N gonorrhoeae và C trachomatis là các căn nguyên đã được công nhận gây ra

viêm phần phụ [66], [83] N gonorrhoeae và/hoặc C trachomatis được xác định ở

đường sinh dục trên (UGT) của khoảng 1/4 - 1/3 số người tham gia trong các nghiên cứu mà viêm phần phụ được chẩn đoán dựa trên biểu hiện lâm sàng [57] Tỷ lệ viêm

phần phụ do N gonorrhoeae ở từng khu vực là khác nhau, phụ thuộc vào mức độ phổ biến của bệnh lậu trong cộng đồng C trachomatis là tác nhân vi khuẩn phổ biến nhất gây các bệnh lây truyền qua đường tình dục Viêm phần phụ do C trachomatis có tỷ

lệ hiện mắc ít thay đổi về mặt địa lý hơn so với viêm phần phụ do lậu cầu [44] Ngoài

ra, Mycoplasma genitalium cũng đã được báo cáo có mối liên quan với bệnh viêm

phần phụ Trong 1 phân tích gộp của 10 nghiên cứu về mối liên quan giữa

M.genitalium và viêm phần phụ, M.genitalium làm tăng đáng kể nguy cơ mắc viêm

phần phụ, với OR gộp = 2,14 (khoảng tin cậy 95%: 1,31-3,49) [53] Tuy nhiên, vai trò

của M genitalium trong viêm phần phụ vẫn chưa thực sự rõ ràng và cần có thêm các

nghiên cứu để tìm hiểu về vấn đề này [41] Các tác nhân gây bệnh viêm âm đạo do vi khuẩn, đặc biệt là các tác nhân kị khí

cũng có thể là nguyên nhân gây bệnh viêm phần phụ (ví dụ: Peptostreptococcus sp.,

Bacteroides sp., Atopobium sp., Leptotrichia sp., M hominis, Ureaplasma urealyticum, và Clostridia sp.) [37], [59], [66] Một phân tích cụm về mối liên quan

giữa vi khuẩn gây viêm âm đạo với bệnh viêm phần phụ đã cho thấy rằng các vi sinh vật này làm tăng nguy cơ phát triển viêm phần phụ [59] Trong đó, vai trò của các vi khuẩn kỵ khí gây viêm âm đạo trong bệnh viêm phần phụ đang ngày càng trở nên rõ ràng Bằng chứng cho thấy, sử dụng kháng sinh tác động lên các vi khuẩn kỵ khí trong điều trị viêm phần phụ giúp cải thiện hiệu quả điều trị [80] Các vi khuẩn này được

phân lập đơn lẻ hoặc cùng với N gonorrhoeae và C trachomatis trong vòi tử cung

của phụ nữ bị viêm phần phụ cấp tính [31]

Nhóm tác nhân thứ ba là các vi khuẩn thường gây bệnh đường hô hấp và đường

ruột Các sinh vật hiếu khí và tùy tiện như E coli , Streptococcus spp, Staphylococcus

spp, H influenzae từ đường tiêu hóa hoặc hô hấp cũng đã được phát hiện ở vòi tử cung

của những phụ nữ có biểu hiện lâm sàng của viêm phần phụ [37], [40], [63] Nghiên

cứu của Haggerty và cộng sự báo cáo rằng E coli được phát hiện ở 2% phụ nữ có triệu chứng lâm sàng của viêm phần phụ, trong khi N gonorrhoeae là 13,4% và

C trachomatis là 9% [37]

Về mặt lâm sàng, bất kể nguyên nhân khởi đầu là gì, viêm phần phụ thường được coi là bệnh nhiễm trùng đa vi khuẩn hỗn hợp [37], [44], [57] Trong nghiên cứu của Haggerty và cộng sự, có đến 56% trường hợp phân lập được nhiều hơn 1 vi khuẩn từ nội mạc đường sinh dục trên của phụ nữ nghi ngờ mắc viêm phần phụ [37]

Áp-xe phần phụ - một tình trạng thường được biết đến là biến chứng của viêm phần phụ, cũng có căn nguyên đa vi khuẩn với phối hợp các vi sinh vật kỵ khí, hiếu khí và tùy tiện [26], [49], [81] Các sinh vật phổ biến nhất được phân lập trong ổ áp-

xe phần phụ là E coli, B fragilis, Bacteriodes sp, Peptostreptococcus, Peptococcus,

và liên cầu hiếu khí Mặc dù là nguyên nhân quan trọng gây viêm phần phụ, lậu cầu

và C trachomatis ít khi được tìm thấy trong các ổ áp-xe phần phụ Trong một nghiên cứu trên 232 bệnh nhân có chẩn đoán áp-xe phần phụ, N gonorrhoeae được phân lập

từ dịch cổ tử cung của 31% bệnh nhân, trong khi vi khuẩn này chỉ được tìm thấy ở ổ

áp-xe phần phụ của 2 bệnh nhân [49] Vai trò của lậu cầu và C trachomatis có thể chỉ

giới hạn ở các bệnh nhiễm trùng trước đó như viêm cổ tử cung hoặc viêm phần phụ; và bệnh lậu có thể tạo điều kiện cho vi khuẩn đường sinh dục dưới xâm nhập vào đường sinh dục trên [81] Áp-xe phần phụ ở phụ nữ sử dụng vòng tránh thai trong thời

gian dài thường liên quan đến Actinomyces israelii – một chủng vi khuẩn gram dương

kỵ khí

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của viêm phần phụ là do nhiễm trùng tăng dần của các sinh vật đường sinh dục dưới từ âm đạo hoặc cổ tử cung lên đường trên, bao gồm tử cung, vòi tử cung và khoang phúc mạc [26] Cổ tử cung đóng vai trò như một hàng rào bảo vệ đường sinh dục trên khỏi các sinh vật bình thường ở âm đạo Khi cổ tử cung bị tổn

thương bởi những mầm bệnh lây truyền qua đường tình dục (thường là N gonorrhoeae và C trachomatis), hàng rào này có thể bị phá vỡ, tạo điều kiện cho vi khuẩn từ âm

đạo thâm nhập vào các cơ quan sinh dục trên, lây nhiễm vào nội mạc tử cung, vòi tử cung, buồng trứng, phúc mạc vùng chậu và mô đệm bên dưới [44], [66] Hàng rào cổ tử cung cũng có thể bị tấn công bởi các vi khuẩn gây viêm âm đạo Viêm âm đạo do

vi khuẩn đặc trưng bởi sự suy giảm của lợi khuẩn Lactobacillus bình thường trong âm

6 đạo và sự phát triển quá mức của các vi khuẩn kỵ khí [83] Viêm âm đạo do vi khuẩn có liên quan đến việc sản xuất tại chỗ các enzym làm phân hủy chất nhầy cổ tử cung và các peptid kháng khuẩn có liên quan, điều này có thể làm suy yếu hàng rào cổ tử cung, tạo điều kiện cho vi sinh vật lây lan lên đường sinh dục trên [30], [56], [59] Như đã trình bày ở trên, các vi sinh vật gây viêm âm đạo do vi khuẩn cũng là căn nguyên của viêm phần phụ Do vậy, viêm âm đạo do vi khuẩn không chỉ tạo điều kiện thuận lợi cho sự lây lan tăng dần của các vi sinh vật âm đạo bằng cách can thiệp vào hệ thống phòng thủ của vật chủ mà còn cung cấp mầm bệnh gây viêm nhiễm đường sinh dục trên [73]

Cơ chế hình thành áp-xe phần phụ vẫn chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn Áp-xe phần phụ thường được biết đến là biến chứng của viêm phần phụ,nhưng nhiều phụ nữ mắc áp-xe phần phụ không có tiền sử nhiễm trùng vùng chậu hoặc các bệnh lây truyền qua đường tình dục Áp-xe phần phụ cũng được gây ra bởi nhiễm trùng tăng dần đến vòi tử cung gây tổn thương và hoại tử mô, do đó cung cấp một môi trường lý tưởng cho sự xâm lấn và phát triển kỵ khí [26], [81] Một số giả thuyết về sự xâm nhập ban

đầu của các mầm bệnh tại vòi tử cung đã được đưa ra Các nghiên cứu in vitro với

N.gonorrhoeae đã chỉ ra rằng lậu cầu có thể từ cổ tử cung đi lên vòi tử cung, xâm nhập

vào biểu mô vòi tử cung và gây ra sự phá hủy mô, sau đó tổn thương này dẫn đến sự xâm lấn của vi khuẩn yếm khí Vi khuẩn, đặc biệt là vi khuẩn kỵ khí, tạo ra nhiều yếu tố khác nhau, chẳng hạn như enzym lysosome, ngoại độc tố, yếu tố độc lực bề mặt và kháng nguyên, tạo ra phản ứng viêm mạnh Phản ứng này gây ra phù nề, làm giảm cung cấp máu và dẫn đến thiếu máu cục bộ và hoại tử thành vòi tử cung Các cơ chế này dẫn đến sự hình thành dịch rỉ viêm, hoặc mủ, tràn ra khỏi đầu có xơ của vòi tử cung bị nhiễm trùng Áp-xe phần phụ được hình thành khi dịch tràn bị nhiễm trùng này gây ra một quá trình viêm không chỉ liên quan đến vòi tử cung mà còn cả các cấu trúc phần phụ khác, chẳng hạn như buồng trứng và dây chằng rộng [81] Không giống như các loại áp-xe khác, áp-xe phần phụ thường xảy ra giữa các cơ quan hơn là giới hạn bên trong một cơ quan Các cấu trúc trong ổ bụng, chẳng hạn như ruột non và ruột già, mạc nối và bàng quang thường dính vào khối áp-xe phần phụ, khu trú quá trình lây nhiễm – một cơ chế tự bảo vệ của cơ thể [26], [81]

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ

Tuổi trẻ, có nhiều bạn tình, đã từng bị viêm phần phụ trước đó, tiền sử bản thân hoặc có bạn tình mắc bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STI) là các yếu tố nguy cơ quan trọng của viêm phần phụ Ngoài ra, chủng tộc, phương pháp tránh thai, viêm âm đạo do vi khuẩn, thụt rửa âm đạo, đặt dụng cụ tử cung và thắt ống dẫn trứng cũng có thể ảnh hưởng lên tần suất mắc viêm phần phụ [26], [44]

Về tuổi, tỷ lệ mắc viêm phần phụ cao nhất thường được ghi nhận ở phụ nữ từ 25 tuổi [34], [78] Theo nghiên cứu của Westrom và cộng sự vào năm 1980, tỷ lệ mắc

15-viêm phần phụ ở phụ nữ trên 35 tuổi chỉ bằng 1/7 ở phụ nữ trẻ hơn [78] C.trachomatis

– một mầm bệnh phổ biến của viêm phần phụ cũng xuất hiện chủ yếu ở phụ nữ từ 25 tuổi Một nghiên cứu trên gần 5000 phụ nữ Anh vào năm 2013 ghi nhận tỷ lệ mắc

15-Chlamydia trong nhóm 16-24 tuổi gấp khoảng 3 lần nhóm 25-44 tuổi [72] Số liệu ước

tính vào năm 2018, ở Mỹ, phụ nữ từ 15-25 tuổi chiếm 75,8% tổng số ca nhiễm

Chlamydia ở nữ [48]

Có nhiều bạn tình là yếu tố nguy cơ quan trọng của viêm phần phụ Một nghiên cứu bệnh - chứng trên 712 phụ nữ nghi ngờ mắc viêm phần phụ với 2719 đối chứng đã kết luận rằng: có từ bốn bạn tình trở lên trong vòng sáu tháng gần đây có nguy cơ nhập viện vì bệnh viêm phần phụ cao hơn gấp ba lần so với những phụ nữ chỉ có một bạn tình gần đây [51] Tương tự, tỉ lệ mắc viêm phần phụ trong đời của những phụ nữ có từ 10 bạn tình trở lên cao hơn gấp 3 lần so với những người chỉ có 1 bạn tình [47]

Tiền sử mắc viêm phần phụ là một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh viêm phần phụ Một nghiên cứu của Westrom trên 415 phụ nữ mắc viêm phần phụ cho thấy khoảng một phần tư số bệnh nhân đã từng bị viêm phần phụ trước đó [77] Nghiên cứu bệnh chứng trên 163 bệnh nhân viêm phần phụ với 222 đối chứng cho kết quả: 41,7% số người ở nhóm bệnh đã từng bị viêm phần phụ trước đó, trong khi ở nhóm chứng chỉ là 14% [33]

Tiền sử bản thân hoặc bạn tình mắc bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STI) là một yếu tố nguy cơ độc lâp khác của viêm phần phụ Một nghiên cứu tại Hoa Kỳ về những phụ nữ mắc bệnh viêm phần phụ đã quan hệ tình dục trong độ tuổi sinh sản cho kết quả: tỷ lệ lưu hành viêm phần phụ ở những phụ nữ được chẩn đoán mắc STI trước đó gấp khoảng ba lần so với những phụ nữ không được chẩn đoán STI

trước đó[47] Khoảng một phần ba nam giới bị viêm niệu đạo do lậu hoặc Chlamydia

không có triệu chứng Có bạn tình nam có triệu chứng (tiểu khó, tiết dịch niệu đạo) có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh viêm phần phụ ở phụ nữ, rất có thể là do sự gia tăng tải lượng vi khuẩn gây bệnh [31]

1.1.5 Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán

Viêm phần phụ có thể có triệu chứng hoặc không có triệu chứng Các triệu chứng của viêm phần phụ thường kém nhạy và kém đặc hiệu [67], [83] Một số triệu chứng sau gợi ý chẩn đoán viêm phần phụ [21], [67], [83]:

- Đau bụng dưới, thường là hai bên - Đau khi giao hợp sâu, đặc biệt là mới khởi phát gần đây

8 - Chảy máu bất thường: chảy máu giữa kỳ kinh, rong kinh, chảy máu sau giao

hợp - Tiết dịch âm đạo hoặc cổ tử cung bất thường Khám lâm sàng xuất hiện một số dấu hiệu sau: - Đau bụng dưới

- Đau phần phụ khi khám âm đạo bằng tay - Đau chuyển động cổ tử cung khi khám âm đạo bằng tay - Sốt (>38°C)

Chẩn đoán viêm phần phụ dựa trên triệu chứng lâm sàng thường kém chính xác trong khi nội soi giúp chẩn đoán chính xác hơn Chẩn đoán dựa trên lâm sàng có giá trị dự đoán dương tính bằng 65-90% chẩn đoán bằng nội soi [42] Tuy nhiên, nội soi là một thủ thuật xâm lấn không có sẵn ở nhiều cơ sở và không được thực hiện thường xuyên, đặc biệt với những phụ nữ có triệu chứng nhẹ Ngoài ra, nội soi sẽ không phát hiện được tình trạng viêm nhẹ của vòi tử cung [66] Do đó, chẩn đoán viêm phần phụ thường dựa trên các dấu hiệu lâm sàng [83]

Trì hoãn điều trị viêm phần phụ có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ mang thai ngoài tử cung và vô sinh do yếu tố ống dẫn trứng [24] Nguy cơ vô sinh gặp ở cả những phụ nữ bị viêm phần phụ nhẹ hoặc không có triệu chứng [79] Do khó trong chẩn đoán nhưng lại gây nguy hại cho sức khỏe sinh sản của phụ nữ, CDC Hoa Kỳ đã khuyến cáo nên duy trì ngưỡng thấp trong chẩn đoán lâm sàng của viêm phần phụ Nên khởi đầu điều trị viêm phần phụ cho phụ nữ trẻ tuổi và có quan hệ tình dục và những trường hợp có nguy cơ mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục khi bệnh nhân có đau vùng chậu hoặc vùng bụng dưới sau khi loại trừ các nguyên nhân khác, hoặc nếu có ít nhất một trong ba tiêu chí lâm sàng tối thiểu khi khám vùng chậu là đau lúc lay động cổ tử cung, đau tử cung hay đau phần phụ Ngoài các tiêu chí lâm sàng tối thiểu, sự xuất hiện một hoặc nhiều tiêu chí bổ sung sau đây có thể làm tăng tính chính xác của chẩn đoán viêm phần phụ [83]:

 Nhiệt độ miệng >38,3°C (>101°F)

 Tiết dịch nhầy cổ tử cung bất thường hoặc dễ vỡ cổ tử cung

 Sự hiện diện của số lượng lớn bạch cầu trong dịch âm đạo khi soi trên kính hiển vi

 Tăng tốc độ lắng hồng cầu

 Protein phản ứng C tăng cao

 Xét nghiệm về nhiễm trùng cổ tử cung dương tính với N gonorrhoeae hoặc C

trachomatis

Tổng quan về sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phần phụ

Với căn nguyên đa vi khuẩn, các phác đồ điều trị viêm phần phụ theo kinh nghiệm

cần bao phủ các mầm bệnh có khả năng gây bệnh, bao gồm C trachomatis,

N.gonorrhoeae, liên cầu khuẩn, trực khuẩn gram âm đường ruột (E coli, Klebsiella spp và Proteus spp) và các vi sinh vật kỵ khí (các vi khuẩn liên quan đến viêm âm

đạo) Việc điều trị nên được tiến hành ngay khi có chẩn đoán ban đầu vì việc ngăn ngừa các di chứng lâu dài phụ thuộc vào việc sử dụng sớm các thuốc kháng sinh được khuyến cáo [83] Trong những trường hợp viêm phần phụ ở mức độ lâm sàng nhẹ hoặc trung bình, điều trị bằng kháng sinh đường tiêm hay đường uống có hiệu quả tương tự nhau [58] Điều trị nội trú bằng các kháng sinh đường tĩnh mạch cần được cân nhắc ở các bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng nặng hoặc đáp ứng với bất kỳ tiêu chí nào trong các tiêu chí sau [83]:

 Không thể loại trừ các trường hợp cấp cứu ngoại khoa (ví dụ viêm ruột thừa)

 Áp-xe phần phụ

 Thai kỳ

 Bệnh nặng, buồn nôn và nôn, hoặc nhiệt độ miệng >38,5°C (101°F)

 Không thể tuân theo hoặc dung nạp chế độ uống ngoại trú

 Không có đáp ứng lâm sàng với liệu pháp kháng sinh đường uống

1.2.1 Các phác đồ kháng sinh

Một số phác đồ kháng sinh điều trị nội trú viêm phần phụ được khuyến cáo bởi các tổ chức, hiệp hội chuyên môn về sản phụ khoa được chúng tôi tổng hợp trong bảng 1.1:

Bả ng 1.1 Một số phác đồ kháng sinh được khuyến cáo trong điều trị nội trú viêm phần phụ

Phác đồ

Là lựa chọn ưu tiên

theo:

Là lựa chọn thay thế

theo:

Là lựa chọn ưu tiên theo:

Là lựa chọn thay thế theo:

Ceftriaxon + Doxycyclin + Metronidazol

- CDC 2021 - Sanford 2023 -CNGOF & SPILF 2020 - Uptodate 2023

- Sanford 2023 - Uptodate 2023 - BV Từ Dũ 2022

Cefoxitin + Doxycyclin

- CDC 2021 - Sanford 2023 - BV Từ Dũ 2022 - Uptodate 2023

-CNGOF & SPILF 2020 - Sanford 2023

- Uptodate 2023 - BV Từ Dũ 2022

Cefotetan + Doxycyclin

- CDC 2021 - Sanford 2023 - BV Từ Dũ 2022 - Uptodate 2023

- Sanford 2023 - Uptodate 2023 - BV Từ Dũ 2022

Clindamycin + Gentamicin

- BASHH 2019 - CDC Châu Âu 2017

- CDC 2021 - Sanford 2023 - NHS Wales 2022 -CNGOF & SPILF 2020 - Uptodate 2023

- BV Từ Dũ 2022

- BV Từ Dũ 2022 - Sanford 2023

- Uptodate 2023

Phác đồ

Là lựa chọn ưu tiên

theo:

Là lựa chọn thay thế

theo:

Là lựa chọn ưu tiên theo:

Là lựa chọn thay thế theo:

Cephalosporin thế hệ 3 (VD: ceftriaxon)

+ doxycyclin

- BV Từ Dũ 2022 - CDC Châu Âu 2017

Ampicilin/sulbactam + Doxycyclin

- CDC 2021 - Sanford 2023 - Uptodate 2023 - BV Từ Dũ 2022

- BV Từ Dũ 2022 - Sanford 2023

- Uptodate 2023

- CDC Châu Âu 2017 Ciprofloxacin + Doxycyclin +

Metronidazol

- BASHH 2019

12

Phác đồ

Là lựa chọn ưu tiên

theo:

Là lựa chọn thay thế

theo:

Là lựa chọn ưu tiên theo:

Là lựa chọn thay thế theo:

- BV Từ Dũ 2022

Chú thích tài liệu tham khảo: CDC 2021 [83]; Sanford 2023 [29]; CDC Châu Âu 2017 [67]; CNGOF & SPILF 2020 [24]; BASHH 2019 [43]; NHS Wales 2022 [61]; Uptodate 2023[39], [65]; BV Từ Dũ 2022 [13]

Các phác đồ được khuyến cáo ưu tiên trong điều trị nội trú viêm phần phụ thường bao gồm một kháng sinh cephalosporin (ceftriaxon, cefoxitin, cefotetan) phối hợp với doxycyclin, có hoặc không bổ sung metronidazol Phân tích gộp của Walker và cộng sự báo cáo rằng: tỷ lệ khỏi khi dùng phác đồ cefoxitin hoặc cefotetan + doxycyclin trong thời gian ngắn lên tới hơn 90% [75] Cefoxitin và cefotetan có phổ kháng khuẩn rộng, bao phủ được phần lớn các tác nhân gây viêm phần phụ: lậu cầu (kể cả lậu cầu kháng penicillin); các vi khuẩn gram âm hiếu khí; vi khuẩn gram dương hiếu khí; vi

khuẩn kỵ khí, đặc biệt là Bacteroides fragilis Nhược điểm của các cephalosporin là không tác dụng trên Chlamydia và Mycoplasma Doxycyclin giúp lấp đầy khảng trống này trong phổ tác dụng của cefoxitin và cefotetan nhờ có hoạt tính tốt trên Chlamydia,

đồng thời có thêm tác dụng trên lậu cầu và vi khuẩn kỵ khí Hơn nữa, về mặt dược động học, doxycyclin còn đạt được nồng độ cao tại đường sinh dục nữ [25], [60] Ceftriaxon không có hoạt tính chống vi khuẩn kỵ khí như cefoxitin và cefotetan nên metronidazol đã được thêm vào phác đồ để bao phủ các tác nhân này CDC khuyến cáo nên sử dụng phác đồ có hoạt tính kỵ khí cho đến khi các chế độ điều trị không bao gồm các vi khuẩn kỵ khí đã được chứng minh là ngăn ngừa các di chứng lâu dài (ví dụ: vô sinh và thai ngoài tử cung) thành công như các phác đồ có bao gồm vi khuẩn kỵ khí [83]

Phác đồ thay thế có dữ liệu lâm sàng hạn chế hơn để hỗ trợ việc sử dụng chúng cho bệnh nhân nhập viện hoặc có những nhược điểm khác nên không được sử dụng thường xuyên cho bệnh nhân mắc bệnh viêm phần phụ Các phác đồ này thường được sử dụng trong trường hợp dị ứng hoặc không có sẵn các phác đồ ưu tiên:

Clindamycin phối hợp gentamicin thường được khuyến cáo là phác đồ thay thế trong các hướng dẫn điều trị Trong một phân tích gộp gồm 10 nghiên cứu, hiệu quả vi sinh và lâm sàng ngắn hạn của phác đồ này tương đương với phác đồ chứa cephalosporin (thường phối hợp với doxycyclin) trong điều trị viêm phần phụ nặng

[68] Clindamycin có hoạt tính tốt trên các vi khuẩn kị khí (đặc biệt là B.fragilis và

Peptostreptococci), một số vi khuẩn hiếu khí như Streptococci và một số chủng Staphylococcus Ở liều cao (như trong khuyến cáo), nó có tác dụng tốt trên C.trachomatis Clindamycin không tác dụng trên cầu khuẩn ruột và trực khuẩn gram

âm hiếu khí Trong điều trị áp-xe phần phụ, sự phối hợp với gentamicin giúp chống lại các vi khuẩn gram âm Hơn nữa, clindamycin được bạch cầu vận chuyển vào khoang áp-xe và hoạt động tốt trong các ổ áp-xe [81] Tuy nhiên, phác đồ này có chứa kháng sinh nhóm aminoglycosid nên có thể có nguy cơ gây độc tính cao hơn so với các phác đồ ưu tiên [39]

Ampicilin/sulbactam + Doxycyclin cũng có thể là một lựa chọn thay thế Phác

đồ này cung cấp phạm vi bao phủ rộng, đặc biệt có hiệu quả chống lại N gonorrhoeae,

14

C trachomatis và vi khuẩn kỵ khí [83] Tuy nhiên dữ liệu lâm sàng hỗ trợ việc sử dụng

phác đồ này còn hạn chế Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trên 103 phụ nữ nhập viện vì viêm phần phụ, tỉ lệ đáp ứng lâm sàng ở nhóm dùng ampicilin/sulbactam (85,5%) tương tự nhóm dùng cefoxitin + doxycyclin (89,6%) [55]

Đối với áp-xe phần phụ, các phương thức điều trị bao gồm: liệu pháp kháng sinh, dẫn lưu khối áp-xe, phẫu thuật Phần lớn các áp-xe nhỏ (<7cm) tự khỏi chỉ bằng liệu pháp kháng sinh [65] Theo Phác đồ điều trị sản phụ khoa bệnh viện Từ Dũ 2022, tiêu chuẩn điều trị nội khoa áp-xe phần phụ như sau [13]:

- Tình trạng huyết động ổn định - Không có dấu hiệu vỡ áp-xe phần phụ (bụng ngoại khoa, nhiễm trùng huyết) - Kích thước ổ áp-xe < 8cm

- Chưa mãn kinh Theo như đề cập ở trên, các bệnh nhân có khối áp-xe phần phụ cần được nhập viện điều trị bằng kháng sinh đường tĩnh mạch Mặc dù phác đồ kháng sinh cho áp-xe phần phụ tương tự như phác đồ điều trị bệnh viêm phần phụ, nhưng có thêm những yếu tố cần cân nhắc như khả năng xâm nhập của kháng sinh vào ổ áp-xe và các dữ liệu cụ thể trong điều trị áp-xe phần phụ Do đó, các khuyến nghị điều trị áp-xe phần phụ không hoàn toàn giống với các khuyến nghị điều trị cho viêm phần phụ [65]

Các phác đồ đầu tay trong điều trị áp-xe phần phụ khá tương đồng với các phác đồ điều trị viêm phần phụ Các phác đồ này đều có phổ kháng khuẩn rộng, bao phủ được các căn nguyên của áp-xe phần phụ và có khả năng xâm nhập vào ổ áp-xe tốt Ngoài các phác đồ tiêu chuẩn được đề xuất (do có nhiều dữ liệu nghiên cứu và việc sử dụng thành công trong thực hành lâm sàng), một số kháng sinh mới hơn cũng có thể có vai trò trong điều trị áp-xe phần phụ như: kháng sinh nhóm carbapenem (imipenem/cilastatin, ertapenem), piperacilin/ tazobactam [65] Imipenem có phạm vi bao phủ rất rộng, chống lại hầu hết các vi khuẩn gram âm và gram dương hiếu khí, bao gồm cả cầu khuẩn ruột và các vi khuẩn kị khí Tuy nhiên dữ liệu về sử dụng imipenem trong điều trị áp-xe phần phụ còn hạn chế Với các thuốc kháng sinh hiện có khác, imipenem không được khuyến cáo hàng đầu trong điều trị áp-xe phần phụ [81]

Một nhóm nhỏ bệnh nhân áp-xe phần phụ đã được báo cáo rằng tỉ lệ thành công đối với phác đồ 3 kháng sinh ampicilin + clindamycin + gentamicin cao hơn so với phác đồ 2 kháng sinh (clindamycin + gentamicin hoặc cefotetan + doxycyclin, 88% so với 47% hoặc 34%) Mặc dù nghiên cứu này đã cho thấy hiệu quả cao hơn ở những bệnh nhân được điều trị bằng bộ ba kháng sinh, tuy nhiên, do quy mô nhỏ và nghiên

cứu chỉ mang tính chất quan sát nên cần có thêm các nghiên cứu để có thể đưa ra kết luận chắc chắn về tính ưu việt của chế độ điều trị bằng ba loại kháng sinh [65]

1.2.2 Liều các kháng sinh trong điều trị viêm phần phụ và áp-xe phần phụ

Bảng 1.2 trình bày liều dùng của kháng sinh trong các phác đồ điều trị viêm phần phụ và áp-xe phần phụ được khuyến cáo trong các hướng dẫn điều trị

Bả ng 1.2 Liều các kháng sinh trong điều trị viêm phần phụ và áp-xe phần phụ

Viêm phần phụ Áp-xe phần phụ

Ceftriaxon

1g IV mỗi 24h

- CDC 2021 - Sanford 2023 - CNGOF and SPILF 2020

- CDC Châu Âu 2017

- Uptodate 2023

2 g IV mỗi 24h - BASHH 2019

- NHS Wales 2022 1-2 g IV mỗi 24h - BV Từ Dũ 2022 - BV Từ Dũ 2022

Cefoxitin* 2 g IV mỗi 6h

- CDC 2021 - Sanford 2023 - CNGOF and SPILF 2020

- BV Từ Dũ 2022

- Uptodate 2023 - BV Từ Dũ 2022

Cefotetan* 2 g IV mỗi 12h

- CDC 2021 - Sanford 2023 - BV Từ Dũ 2022

- Uptodate 2023 - BV Từ Dũ 2022

Sulbactam* 3 g IV mỗi 6h

Ampicilin CDC 2021 - Sanford 2023 - BV Từ Dũ 2022

- Uptodate 2023 - BV Từ Dũ 2022

Doxycyclin 100 mg IV hoặc

PO mỗi 12h

- CDC 2021 - Sanford 2023 - CDC Châu Âu 2017 - BASHH 2019 - NHS Wales 2022 - CNGOF and SPILF 2020

- BV Từ Dũ 2022

- Uptodate 2023 - BV Từ Dũ 2022

- CDC 2021 - Sanford 2023 - CNGOF and SPILF 2020

- CDC Châu Âu 2017 500 mg IV hàng

ngày trong 1 - 2 ngày sau đó là 250 mg PO hàng ngày để hoàn thành liệu trình 7 ngày

- Uptodate 2023

Gentamicin*

3-5 mg IV mỗi 24h

- CDC 2021 - CDC Châu Âu 2017 - BV Từ Dũ 2022

- Uptodate 2023 - BV Từ Dũ 2022 4,5 mg/kg IV mỗi

5 mg/kg IV mỗi 24h

- CNGOF and SPILF 2020

- CDC 2021 - Sanford 2023 - BASHH 2019 - BV Từ Dũ 2022

- Uptodate 2023 - BV Từ Dũ 2022

Clindamycin

600 mg IV mỗi 8h - CNGOF and SPILF

2020 900 mg IV mỗi 8h - CDC 2021

- Sanford 2023

- Uptodate 2023 - BV Từ Dũ 2022

Kháng sinh Các chế độ liều Nguồn

Viêm phần phụ Áp-xe phần phụ

- CDC Châu Âu 2017 - BASHH 2019 - NHS Wales 2022 - BV Từ Dũ 2022 Ciprofloxacin* 200 mg IV mỗi

Ofloxacin 400 mg IV mỗi

12h

- CDC Châu Âu 2017 - BASHH 2019

tazobactam*

cilastatin* 500 mg IV mỗi 6h

Imipenem Uptodate 2023 - BV Từ Dũ 2022

1.2.3 Sự đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp trong viêm phần phụ

Neisseria gonorrhoeae (Lậu cầu)

Tình trạng kháng kháng sinh của lậu cầu đang ngày càng gia tăng và trở thành một mối quan tâm lớn đối với sức khỏe cộng đồng Tại Mỹ, dữ liệu vào năm 2018 ghi nhận tỷ lệ lậu cầu kháng ciprofloxacin là 31,2%; kháng tetracyclin 25,6%; và 13,7% kháng penicillin Tỷ lệ giảm nhạy cảm với các kháng sinh được CDC khuyến cáo điều trị bệnh lậu (ceftriaxon, azithromycin) cũng đang có dấu hiệu gia tăng, đặc biệt là với

azithromycin Tỷ lệ phân lập N gonorrhoeae giảm tính nhạy cảm với azithromycin (MIC ≥2,0 μ g/mL) đã tăng hơn 7 lần trong vòng 5 năm (từ 0,6% năm 2013 lên 4,6%

năm 2018) Độ nhạy cảm của lậu cầu với ceftriaxon còn tương đối cao khi chỉ có

18 0,21% số chủng có MIC ở mức cảnh báo (MIC ≥ 0,125 µg/mL) [23], [74] Tại Qatar, giai đoạn 2017-2020, tỷ lệ phần trăm các chủng phân lập không nhạy cảm với azithromycin là 4,1% và 100% các chủng phân lập đều nhạy cảm với ceftriaxon [18] Tại Việt Nam, các khảo sát trên một số thành phố lớn cho thấy sự gia tăng đáng kể của các chủng lậu cầu kháng azithromycin, với tỷ lệ ghi nhận được là từ 10% - 40% Kháng ceftriaxon vẫn ở mức khá thấp (0,7% -2,7%) [16], [17], [38]

Chlamydia trachomatis

Kháng kháng sinh ở C.trachomatis là không phổ biến Một phân tích tổng hợp

các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng vào năm 2014 cho thấy hiệu quả điều trị tốt với các loại kháng sinh được khuyến cáo đầu tay trong điều trị nhiễm

C.trachomatis sinh dục (azithromycin, doxycyclin) Các kết quả của phân tích này báo

cáo hiệu quả tổng thể là 97,4% đối với doxycyclin và 96,2% đối với azithromycin [46] Vai trò của tình trạng kháng kháng sinh đối với các thất bại trong điều trị nhiễm

C.trachomatis vẫn chưa được nghiên cứu rõ ràng Tuy nhiên, các chủng C.trachomatis

phân lập từ những trường hợp thất bại điều trị đã được chứng minh là kháng đa thuốc trong ống nghiệm, bao gồm kháng tetracyclin (kể cả doxycyclin) và macrolid (bao

gồm azithromycin) [22], [52], [70]

Escherichia coli

Một nghiên cứu về độ nhạy cảm của các vi khuẩn phân lập được từ đường sinh

dục trên của 413 phụ nữ mắc viêm phần phụ, E coli được tìm thấy ở 27 bệnh nhân,

trong đó, 100% kháng với penicillin và co-trimoxazol, kháng ampicilin là 92,6% Các kháng sinh khác, như gentamicin, độ nhạy cảm chỉ còn 74%, hay cefuroxim là 1 cephalosporin thế hệ 2, độ nhạy cảm chỉ còn khoảng 42% [19] Tại Việt Nam, theo

báo cáo về tình hình kháng kháng sinh tại 15 bệnh viện năm 2008-2009, E coli giảm

nhạy cảm với cephlosporin thế hệ 3; còn khá nhạy cảm với kháng sinh nhóm carbapenem với tỉ lệ kháng < 2% [5] Nghiên cứu của Nguyễn Thu Nga tại bệnh viện

Phụ sản Trung ương giai đoạn 2017-2018 ghi nhận: tỷ lệ E coli sinh ESBL là 59,3%,

tỷ lệ kháng các kháng sinh penicilin phổ rộng là > 90%, cotrimoxazol và tetracyclin khoảng 75 – 85%, quinolon khoảng 40% Các cephalosporin có tỷ lệ đề kháng 55 - 75% kể cả các cephalosporin thế hệ 3, thế hệ 4, cụ thể, kháng ceftazidim 69%, ceftriaxon 63,5%, cefotaxim 60%, cefepim 64,6% Aztreonam cũng có tỷ lệ đề kháng cao, chiếm 87,1% Các kháng sinh còn nhạy cảm tốt (> 97%) là amikacin và các kháng sinh carbapenem (tỷ lệ nhạy cảm với imipenem (97,1%), ertapenem (98,2%)) Trong các kháng sinh penicilin + chất ức chế beta-lactamase, vi khuẩn còn nhạy cảm tốt với piperacilin/tazobactam với tỷ lệ nhạy cảm là 89% [12]

Một số nghiên cứu về viêm phần phụ trên thế giới và tại Việt Nam

 Nghiên cứu trên thế giới Hiện nay, trên thế giới, các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào dịch tễ học, các căn nguyên gây viêm phần phụ, độ nhạy cảm với kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được và xác định hiệu quả điều trị của các phác đồ kháng sinh [27], [35], [47], [80]

Giám sát tỉ lệ mắc của viêm phần phụ là một điều khó khăn bởi việc chẩn đoán dựa trên biểu hiện lâm sàng là kém chính xác, đồng thời, nhiều phụ nữ mắc viêm phần phụ không có triệu chứng và những người này sẽ không thể được chẩn đoán [83] Khảo sát kiểm tra sức khỏe và dinh dưỡng quốc gia (NHANES) 2013–2014, được thực hiện tại Hoa Kỳ, đã đưa ra ước tính về tỉ lệ mắc viêm phần phụ ở phụ nữ đã từng quan hệ tình dục ở độ tuổi 18–44 và báo cáo rằng khoảng 4,4% tổng số phụ nữ đã từng quan hệ tình dục và 10% phụ nữ có tiền sử mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục (STI) đã nhận được chẩn đoán mắc bệnh viêm phần phụ trong đời [47] Tại Úc, phân tích tỉ lệ hàng năm về bệnh viêm phần phụ được chẩn đoán tại các bệnh viện ở Úc từ năm 2009 đến năm 2014 cho kết quả: tỉ lệ nhập viện trong năm 2014 là 63,3/100.000 phụ nữ (khoảng tin cậy 95%: 60,8 - 65,9) và tỉ lệ nhập viện tại khoa cấp cứu là 97,0/100.000 phụ nữ (khoảng tin cậy 95%: 93,9 - 100,2) So sánh năm 2014 với năm 2009, ti lệ nhập viện của tất cả các bệnh nhân viêm phần phụ không thay đổi, nhưng tỉ lệ tất cả các trường hợp nhập viện ở khoa cấp cứu đều tăng Điều này cho thấy, viêm phần phụ vẫn là một nguyên nhân quan trọng khiến phụ nữ phải nhập viện [35]

Do sự gia tăng tình trạng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn, độ an toàn và hiệu quả của các phác đồ kháng sinh vẫn luôn được chú trọng nghiên cứu Một nghiên cứu hồi cứu trên 107 bệnh nhân được chẩn đoán mắc viêm phần phụ từ tháng 5/2013 đến tháng 9/2020 tại một bệnh viện ở Đài Loan cho thấy rằng sự kết hợp giữa clindamycin và gentamicin là một phác đồ điều trị thuyết phục đối với bệnh viêm phần phụ [27] Một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng trên tổng số 233 bệnh nhân, so sánh hiệu quả của phác đồ ceftriaxon phối hợp doxycyclin, có hoặc không có metronidazol đưa ra kết luận rằng: metronidazol nên được thêm thường xuyên vào phác đồ ceftriaxon và doxycyclin để điều trị cho phụ nữ bị viêm phần phụ cấp tính [80] Nghiên cứu của Haggerty và cộng sự vào năm 2008 đã chứng minh thất bại của phác đồ

cefoxitin phối hợp doxycyclin trong điều trị viêm phần phụ do M.genitalium [36]

Nghiên cứu về căn nguyên gây viêm phần phụ cũng là một chủ đề nhận được nhiều sự quan tâm trên thế giới Một số nghiên cứu về tác nhân vi sinh gây viêm phần phụ được trình bày trong bảng 1.3:

Bảng 1.3 Một số nghiên cứu về căn nguyên vi sinh gây viêm phần phụ

STT

Tác giả, năm

Địa điểm, thời gian nghiên cứu

Đối tượng

Thiết kế nghiên

cứu

1 Audu B.M (2004) [19]

Nigeria, từ 01/2001 đến 06/2001

Bệnh nhân viêm phần phụ

Mô tả hồi cứu

-Tỉ lệ các vi khuẩn phân lập được

- Độ nhạy cảm của các vi khuẩn với kháng sinh

Vi khuẩn và/hoặc nấm được phân lập trong 312/413 mẫu (75,5%)

S aureus là sinh vật được phân lập phổ biến nhất, chiếm 45%

(142/312) các trường hợp Phân lập được hỗn hợp vi sinh vật ở 46 trường hợp (11,1%), chủ yếu là vi khuẩn-nấm 34/46 (73,9%) Cephalexin và gentamicin là 2 kháng sinh duy nhất có tỷ lệ nhạy cảm >50% (88% và 56,9%) Co-trimoxazol, penicillin và tetracyclin có tỷ lệ kháng lần lượt là 98,4%, 97,6% và 90,8% 2 Samuel

Lurie (2010) [54]

Israel, từ 01/2008 đến 12/2008

BN viêm phần phụ không do lậu cầu và

C.trachomatis

Phân tích hồi cứu

Tỉ lệ các vi khuẩn phân lập được và so sánh với kết quả nghiên cứu năm 1988

116/412 mẫu nuôi cấy có kết quả dương tính Vi khuẩn phổ biến

nhất trong nghiên cứu năm 2008 là các loài Enterococcus và E Coli

- lần lượt là 24,0% và 26,4% so với 18,0% và 38,1% trong nghiên cứu năm 1988, với sự giảm đáng kể về số lượng phân lập của

E coli (P = 0,0003)

3 Schindlbeck C (2014) [69]

Đức, từ 2007 – 2010

Bệnh nhân viêm phần phụ điều trị nội trú

Mô tả cắt ngang

So sánh vi khuẩn phân lập được từ dịch âm đạo và dịch ổ bụng

Dịch âm đạo: vi khuẩn thường gặp nhất là Streptococcus sp (28,5 %), E coli (22,2 %), E faecalis (15,9 %) và Staphylococcus sp (9,5%) Trong số 8 BN (11%) phát hiện được C trachomatis, không

có trường hợp nào mắc bệnh lậu 33 BN được nuôi cả cấy dịch âm đạo và dịch ổ bụng: 9 trường hợp (27,3 %), tìm thấy vi khuẩn giống hệt nhau, 11 trường hợp (33,3 %) cho kết quả khác nhau

Các vi khuẩn phân lập được từ dịch âm đạo của bệnh nhân viêm phần phụ tương

đối khác biệt giữa các nghiên cứu S aureus là sinh vật được phân lập phổ biến nhất trong nghiên cứu của Audu B.M (2004), trong khi Enterococcus và E coli phổ biến

hơn trong nghiên cứu của Samuel Lurie (2010) và Schindlbeck C (2014) [19], [54], [69]

 Nghiên cứu tại Việt Nam Bảng 1.4 trình bày ngắn gọn một số nghiên cứu về viêm phần phụ tại Việt Nam:

Bảng 1.4 Các nghiên cứu về viêm phần phụ tại Việt Nam

STT Tác giả,

năm

Địa điểm, thời gian nghiên cứu

Đối tượng Thiết kế

nghiên cứu

Kết cục

1 Đinh Quốc Hưng (2017) [10]

Bệnh viện Phụ sản Trung ương, 01/2015 – 12/2016

Bệnh nhân viêm phẩn phụ mổ nội soi

Mô tả cắt ngang sử dụng phương pháp định lượng, kết hợp phân tích

- Mô tả hình thái tổn thương - Tác nhân vi sinh

- 12/141 bệnh nhân chuyển mổ mở vì ổ bụng quá dính Tổn thương hay gặp nhất là ứ mủ vòi tử cung (46,8%), khối viêm 2 bên (53,2%) Kích thước khối viêm > 3cm (99,3%) Can thiệp chủ yếu là cắt vòi tử cung, gỡ dính, rửa ổ bụng, dẫn lưu

- Vi khuẩn nuôi cấy được từ dịch ổ bụng chiếm tỷ lệ cao nhất là E

Coli (5,7%)

2 Nguyễn Thị Lương (2022) [11]

Bệnh viện Phụ sản Trung ương, từ 01/2018 đến 12/2020

Bệnh nhân có chẩn đoán viêm phần phụ được điều trị nội trú

Hồi cứu mô tả Kết quả

điều trị

658 bệnh nhân được chẩn đoán viêm phần phụ, 76,3% được điều trị nội khoa, 23,7% được phẫu thuật, phẫu thuật nội soi chiếm đa số 85,2% Điều trị nội khoa chủ yếu là kháng sinh, 61,1% phối hợp 3 nhóm kháng sinh Chỉ định phẫu thuật do không đáp ứng điều trị nội khoa cao nhất 42,2% Tổn thương tại vòi trứng 52,6%, vòi tử cung giãn 47,4%, vòi tử cung ứ mủ 35,1% Can thiệp trong phẫu thuật chủ yếu cắt 2 vòi tử cung 44,1%

3 Nguyễn Tiến Giang (2023) [7]

Bệnh viện phụ sản Trung Ương, từ 01/2022 – 6/2023

Bệnh nhân có chẩn đoán viêm phần phụ

Hồi cứu, mô tả cắt ngang

- Đặc điểm chẩn đoán

- Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Sốt, ra khí hư và đau bụng hạ vị là 75,8%, 87,5% và 99,5% Bạch cầu tăng chiếm 82,8%, CRP>6 mg/ml chiếm 72,1% Kích thước khối viêm phần phụ 5 -10 cm trên siêu âm (53,5%), siêu âm hình ống (57,2%)

STT Tác giả,

năm

Địa điểm, thời gian nghiên cứu

Đối tượng Thiết kế

nghiên cứu

Kết cục

được điều trị nội trú

- Kết quả điều trị

- Kết quả điều trị: Điều trị nội khoa 69,3%, mổ mở 5,6%, nội soi 23,3% Tổn thương hay gặp nhất là dính tiểu khung (92,4%) Can thiệp gặp nhiều nhất là gỡ dính 68,2% Thời gian phẫu thuật trung bình mổ mở là 85 ± 32,5 phút, mổ nội soi 74,5 ± 34,18 phút Thời gian điều trị nội khoa trung bình là 7,8 ± 2,1 ngày Tỷ lệ khỏi bệnh là 87,0% Có mối liên quan giữa kết quả điều trị với phương pháp điều trị (p<0,05) Di chứng sau mổ: 3,0% đau bụng; 12,1% rối loạn kinh nguyệt và 12,1% ra khí hư Phối hợp 2 kháng sinh (55%), phối hợp 3 kháng sinh (26%)

4 Nguyễn Tiến Thành (2024) [14]

Bệnh viện Sản nhi Phú

01/2020 12/2022

-BN được chẩn đoán viêm phần phụ và phẫu thuật nội soi

Hồi cứu mô tả Kết quả

điều trị

Tổn thương hay gặp nhất là dính tiểu khung (84,8%), viêm dính (85,7%), giãn (83,8%), ứ mủ (52,4%) Can thiệp gặp nhiều nhất gỡ dính 100,0%, có 81,0% các trường hợp phải dẫn lưu ổ bụng sau mổ Cắt 2 vòi tử cung là can thiệp hay gặp nhất trên vòi tử cung (60,0%) Thời gian phẫu thuật trung bình là 78,36 ± 28,69 phút Thời gian hậu phẫu trung bình 6,28 ± 1,82 ngày Điều trị nội khoa: Nhóm dùng phối hợp 2 kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất là 55,2%, sử dụng 1 kháng sinh chiếm 28,6% và phối hợp 3 kháng sinh chiếm 16,2%

Tại Việt Nam, số lượng nghiên cứu về viêm phần phụ là không nhiều Các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào việc xác định tỉ lệ các phương thức điều trị (nội khoa, ngoại khoa), mô tả hình thái tổn thương và tác nhân gây bệnh trên các bệnh nhân có can thiệp ngoại khoa [10], [11], [15] Nghiên cứu của tác giả Đinh Quốc Hưng (2017) có báo cáo về các tác nhân gây viêm phần phụ, tuy nhiên đối tượng của nghiên cứu này chỉ giới hạn trong các bệnh nhân viêm phần phụ có mổ nội soi [10] Trong phạm vi tìm kiếm và các nguồn tài liệu tham khảo có thể tiếp cận được, chúng tôi không tìm thấy nghiên cứu nào về căn nguyên vi sinh trong viêm phần phụ nói chung và thực trạng các phác đồ kháng sinh cụ thể được sử dụng trong điều trị viêm phần phụ tại Việt Nam Đó cũng là một trong các lý do chúng tôi tiên hành nghiên cứu này

Vài nét về bệnh viện Phụ sản Trung ương

Bệnh viện Phụ sản Trung ương là bệnh viện đầu ngành về sản phụ khoa Bệnh lí viêm phần phụ được điều trị tại Khoa Sản nhiễm khuẩn Khoa Sản nhiễm khuẩn gồm 11 buồng bệnh, với tổng số 44 giường bệnh điều trị đa dạng các loại bệnh nhiễm khuẩn, trong đó có viêm phần phụ [1]

Một số nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trong điều trị các nhiễm khuẩn sản phụ khoa tại khoa Sản nhiễm khuẩn bệnh viện Phụ sản Trung ương cho thấy viêm phần phụ đóng một vai trò quan trong trong mô hình bệnh tật nơi đây Nghiên cứu của Thân Thị Hải Hà về thực trạng sử dụng cefuroxim năm 2019 và nghiên cứu về sử dụng imipenem năm 2022-2023 trong điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn sản phụ khoa tại khoa Sản nhiễm khuẩn ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân mắc viêm phần phụ lần lượt là 42,8% và 46,4%, là bệnh lý nhiễm khuẩn phổ biến nhất tại khoa Sản nhiễm khuẩn [8], [9]

Các nghiên cứu của Nguyễn Thị Lương (2022) và Nguyễn Tiến Giang (2023) tại bệnh viện Phụ sản Trung ương ghi nhận tỉ lệ điều trị nội khoa đơn thuần lần lượt là 69,3% và 76,3% [7], [11] Điều này cho thấy tầm quan trọng của phương thức nội khoa đơn thuần trong điều trị viêm phần phụ Tuy nhiên, đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào về thực trạng sử dụng các phác đồ kháng sinh cụ thể trong điều trị viêm phần phụ tại bệnh viện Phụ sản Trung uơng

Mô hình vi sinh cũng là một trong những yếu tố quan trọng hàng đầu trong việc lựa chọn kháng sinh Tại Khoa Sản nhiễm khuẩn Bệnh viện Phụ sản Trung ương, chưa có nghiên cứu nào về các căn nguyên vi sinh trong viêm phần phụ Nghiên cứu của chúng tôi có thể đóng gớp vào dữ liệu vi sinh của Khoa Sản nhiễm khuẩn, đồng thời hỗ trợ cho việc xây dựng hướng dẫn điều trị viêm phần phụ tại bệnh viện Phụ sản Trung ương

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu: Bệnh án của các bệnh nhân được chẩn đoán viêm phần

phụ và điều trị nội trú tại khoa Sản nhiễm khuẩn bệnh viện Phụ sản Trung ương trong thời gian từ tháng 01/2023 đến tháng 12/2023 Chẩn đoán viêm phần phụ được ghi trên bệnh án bằng nhiều thuật ngữ khác nhau, bao gồm: viêm phần phụ, viêm vòi - buồng trứng, viêm dây chằng rộng, áp-xe vòi tử cung, áp-xe buồng trứng, áp-xe vòi - buồng trứng, áp-xe phần phụ, ứ mủ vòi tử cung

Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân có sử dụng kháng sinh Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh án không đầy đủ thông tin về sử dụng kháng sinh (tên kháng sinh, liều dùng, đường dùng)

- Bệnh nhân mang thai - Bệnh nhân dưới 18 tuổi - Bệnh nhân có thời gian sử dụng kháng sinh dưới 48 giờ - Bệnh nhân viêm phần phụ kèm viêm nội mạc tử cung sau đẻ/mổ đẻ (do có

thể liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ)

Thời gian nghiên cứu: từ 20/01/2024 đến 30/04/2024 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Phụ sản Trung ương Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu cắt ngang Số liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án

2.2.2 Phương pháp lấy mẫu

Phương pháp lấy mẫu: lấy mẫu toàn bộ Quy trình lấy mẫu: được trình bày trong hình 2.1

26

Hình 2.1 Sơ đồ quy trình lấy mẫu

2.2.3 Thu thập số liệu

- Công cụ thu thập số liệu là “Phiếu thu thập thông tin bệnh án” (Phụ lục 1)

- Quy trình thu thập dữ liệu: Dữ liệu từ bệnh án được 1 nghiên cứu viên trích xuất và ghi chép vào Phiếu thu thập thông tin Khi các thông tin trên bệnh án chưa được rõ ràng, nghiên cứu viên sẽ thảo luận với các thành viên khác trong nhóm nghiên cứu (bao gồm 1 bác sĩ lâm sàng và 1 dược sĩ lâm sàng tại bệnh viện)

Chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm vi sinh

 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân trong nghiên cứu

- Tuổi trung bình - Thời gian nằm viện trung bình - Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình - Tỉ lệ bệnh nhân đã điều trị viêm phần phụ trước khi nhập viện - Tỉ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm, tỉ lệ các bệnh mắc kèm - Tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử dị ứng kháng sinh

Lập danh sách bệnh nhân có chẩn đoán viêm phần phụ được điều trị bằng kháng sinh tại Khoa Sản

nhiễm khuẩn từ 01/01/2023 đến 31/12/2023.Dữ liệu bệnh nhân tại

Khoa Sản nhiễm khuẩn

Lấy mã bệnh nhân, họ tên, tuổi, địa chỉ, ngày ra viện

Tra cứu mã hồ sơ lưu trữ bệnh án Dữ liệu tại kho lưu

- Đặc điểm chức năng thận: tỉ lệ bệnh nhân có đủ dữ liệu để tính CrCl, tỉ lệ bệnh nhân theo các mức CrCl

- Kết quả điều trị tại thời điểm dừng kháng sinh: ổn định; đỡ, chưa đỡ, bệnh nhân xin ra viện,

 Đặc điểm chẩn đoán và phương thức điều trị viêm phần phụ

- Tỉ lệ các chẩn đoán trong mẫu nghiên cứu - Tỉ lệ các phương thức điều trị: nội khoa, nội khoa kết hợp với can thiệp ngoại

khoa  Đặc điểm vi sinh

 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh

- Tỉ lệ bệnh nhân được chỉ định làm xét nghiệm vi sinh - Thời điểm chỉ định xét nghiệm vi sinh đầu tiên (trước/sau khi bắt đầu dùng

kháng sinh)

 Đặc điểm kết quả xét nghiệm vi sinh

- Tỉ lệ bệnh nhân có kết quả xét nghiệm vi sinh dương tính - Tỉ lệ bệnh nhân có kết quả xét nghiệm vi sinh dương tính với vi khuẩn - Phân bố số lượng vi khuẩn trên bệnh nhân: tỉ lệ bệnh nhân xét nghiệm được 1

vi khuẩn, 2 vi khuẩn, 3 vi khuẩn) - Tỉ lệ bệnh nhân có kháng sinh đồ - Tỉ lệ các mẫu bệnh phẩm và tỉ lệ mẫu có kết quả dương tính theo từng loại bệnh

phẩm - Tỉ lệ các vi khuẩn được định danh, phân bố các vi khuẩn theo loại bệnh phẩm - Tỉ lệ các mẫu dương tính với vi khuẩn được làm kháng sinh đồ

- Độ nhạy cảm của các vi khuẩn phân lập được với các kháng sinh

2.3.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh

2.3.2.1 Đặc điểm lựa chọn kháng sinh

 Đặc điểm chung về phác đồ kháng sinh

- Tỉ lệ phác đồ kinh nghiệm ban đầu, phác đồ kinh nghiệm thay thế, phác đồ đích - Tỉ lệ bệnh nhân không thay đổi/có thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị - Phân bố bệnh nhân theo số lần thay đổi phác đồ

 Đặc điểm lựa chọn kháng sinh trong phác đồ kinh nghiệm ban đầu

- Tỉ lệ các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu - Thời gian sử dụng phác đồ kinh nghiệm ban đầu trung bình của các bệnh nhân - Tỉ lệ bệnh nhân có thời gian sử dụng phác đồ kinh nghiệm ban đầu dưới 48 giờ - Tỉ lệ các phác đồ kinh nghiệm ban đầu nằm trong khuyến cáo

 Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh

28 - Tỉ lệ các kiểu thay đổi phác đồ

- Tỉ lệ các lí do thay đổi phác đồ theo từng kiểu thay đổi  Đặc điểm lựa chọn kháng sinh trong phác đồ kinh nghiệm thay thế

- Tỉ lệ các phác đồ kinh nghiệm thay thế - Tỉ lệ các phác đồ kinh nghiệm thay thế nằm trong khuyến cáo

 Đặc điểm lựa chọn kháng sinh trong phác đồ đích

- Tỉ lệ các phác đồ đích theo kết quả định danh/phân lập vi khuẩn - Tỉ lệ phù hợp của phác đồ đích với kết quả kháng sinh đồ

2.3.2.2 Đặc điểm về liều dùng, cách dùng kháng sinh

- Tỉ lệ lượt kê đơn có đường dùng phù hợp, không phù hợp khuyến cáo - Tỉ lệ lượt kê đơn có chế độ liều phù hợp, không phù hợp khuyến cáo - Tỉ lệ lượt kê đơn có dung môi pha tiêm/truyền tĩnh mạch phù hợp, không phù

hợp khuyến cáo - Tỉ lệ lượt kê đơn có thể tích dung môi pha tiêm/truyền tĩnh mạch phù hợp,

không phù hợp khuyến cáo - Tỉ lệ lượt kê đơn có thời gian truyền phù hợp, dài hơn, ngắn hơn khuyến cáo - Tỉ lệ lượt kê đơn có khoảng đưa liều cách đều

Một số thuật ngữ và quy ước của nghiên cứu

 Phác đồ kinh nghiệm ban đầu: là phác đồ kháng sinh đầu tiên bệnh nhân được

chỉ định sau khi có chẩn đoán hoặc có dấu hiệu liên quan đến viêm phần phụ cấp và tại thời điểm chỉ định chưa có kết quả xét nghiệm vi sinh và kháng sinh đồ

 Phác đồ kinh nghiệm thay thế: là phác đồ kháng sinh được chỉ định thay thế

cho một hoặc nhiều phác đồ kháng sinh kinh nghiệm khác đã dùng trước đó để điều trị viêm phần phụ và tại thời điểm chỉ định chưa có kết quả xét nghiệm vi sinh và kháng sinh đồ

 Phác đồ đích: là phác đồ kháng sinh được chỉ định ngay sau khi có kết quả định

danh vi khuẩn bằng phương pháp nuôi cấy – định danh hoặc PCR

 Thay đổi phác đồ: là bất cứ sự thay đổi nào về lựa chọn kháng sinh

(thêm/bớt/đổi kháng sinh) hoặc chế độ liều kháng sinh (tăng/giảm liều 1 lần, tăng/giảm số lần dùng/ngày dẫn tới tăng/giảm liều 24 giờ; tăng/giảm liều 1 lần, tăng/giảm số lần dùng/ngày nhưng liều 24 giờ không đổi)

Các kiểu thay đổi phác đồ cụ thể được khảo sát bao gồm:

- Thêm kháng sinh: tiếp tục duy trì phác đồ trước đó, đồng thời bổ sung thêm ít

nhất 1 kháng sinh khác

- Bớt kháng sinh: phác đồ thay thế được giảm bớt ít nhất 1 kháng sinh so với

phác đồ trước đó, các kháng sinh còn lại tiếp tục được duy trì như phác đồ trước đó

- Đổi kháng sinh: ít nhất 1 kháng sinh trong phác đồ trước đó được thay thế bằng

1 hoặc nhiều kháng sinh khác

- Tăng liều 24 giờ: tổng liều 24 giờ của ít nhất 1 kháng sinh trong phác đồ thay

thế lớn hơn tổng liều 24 giờ của kháng sinh đó trong phác đồ trước đó do tăng liều 1 lần và/hoặc tăng số lần dùng/ngày, các kháng sinh còn lại giữ nguyên chế độ liều

- Giảm liều 24 giờ: tổng liều 24 giờ của ít nhất 1 kháng sinh trong phác đồ thay

thế nhỏ hơn tổng liều 24 giờ của kháng sinh đó trong phác đồ trước đó do giảm liều 1 lần và/hoặc giảm số lần dùng/ngày, các kháng sinh còn lại giữ nguyên chế độ liều

- Thay đổi chế độ liều nhưng liều 24 giờ không đổi: ít nhất 1 kháng sinh có liều

1 lần hoặc số lần dùng/ngày tăng/giảm so với phác đồ trước đó nhưng tổng liều 24 giờ không thay đổi, các kháng sinh còn lại giữ nguyên chế độ liều

 Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm nằm trong khuyến cáo: phác đồ sử dụng

nằm trong các phác đồ được khuyến cáo bởi các hướng dẫn điều trị được trình

bày trong Phụ lục 2

 Phác đồ đích phù hợp kết quả kháng sinh đồ: phác đồ được sử dụng có ít nhất

1 kháng sinh mà vi khuẩn phân lập được còn nhạy cảm

<50; 50 ≤ CrCl < 60; 60 ≤ CrCl <70; CrCl ≥ 70 ml/phút căn cứ vào các mức CrCl cần hiệu chỉnh liều của các kháng sinh được báo cáo trong nghiên cứu (levofloxacin, gentamicin, imipenem)

 Quy ước về đánh giá sự phù hợp của đường dùng và liều dùng:

 Đường dùng phù hợp khuyến cáo: đường dùng được sử dụng phù hợp đường

dùng của kháng sinh tương ứng được trình bày ở Phụ lục 3

 Liều dùng:

30 - Liều dùng phù hợp với khuyến cáo: chế độ liều sử dụng (liều 1 lần và số lần

dùng/ngày) nằm trong các chế độ liều của kháng sinh tương ứng được trình bày

+ Thiếu thông tin về việc dùng liều tiếp theo

 Quy ước về đánh giá sự phù hợp của cách dùng (dung môi, thể tích dung môi,

thời gian truyền) so với khuyến cáo trong tờ thông tin sản phẩm:

- Dung môi: dung môi sử dụng để pha kháng sinh tiêm/truyền tĩnh mạch thuộc 1 trong các dung môi được khuyến cáo trong tờ thông tin sản phẩm được trình

 Quy ước về khoảng đưa liều cách đều: khoảng cách giữa các liều liên tiếp

trong ngày đều bằng nhau và bằng 24 giờ chia cho số lần dùng/ngày

Căn cứ để phân tích sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu

 Tiêu chí đánh giá tính phù hợp về lựa chọn phác đồ kinh nghiệm; liều dùng,

cách dùng kháng sinh: dựa vào tổng quan các tài liệu tham khảo dưới đây

Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines [83]

Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (2021)

The Sanford guide to antimicrobial therapy 2023 [29] Sanford Guide (2023)

2017 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease [67]

Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Châu Âu (2017) Pelvic inflammatory diseases: Updated French

guidelines [24]

Hiệp hội sản phụ khoa Pháp & Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Pháp (2020) United Kingdom National Guideline for the

Management of Pelvic Inflammatory Disease (2019 Interim Update) [43]

Hiệp hội sức khỏe tình dục và HIV Anh (2019)

Protocol for Treatment of Acute Pelvic Inflammatory Disease (PID) [61]

Dịch vụ y tế quốc gia (NHS) Wales (2022) Phác đồ điều trị sản phụ khoa bệnh viện Từ Dũ 2022

[13]

Bệnh viện Từ Dũ (2022) Pelvic inflammatory disease: Treatment in adults and

adolescents [39]

Uptodate (2023) Management and complications of tubo-ovarian

abscess [65]

Uptodate (2023) Tờ thông tin sản phẩm biệt dược gốc của các kháng

sinh được kê đơn trong bệnh án nghiên cứu Thông tin sử dụng của các kháng sinh được kê đơn trong bệnh án nghiên cứu theo khuyến cáo của uptodate Tờ thông tin sản phẩm của các kháng sinh được kê đơn trong bệnh án nghiên cứu

 Nguyên tắc xây dựng tiêu chí:

 Lựa chọn kháng sinh: được đánh giá theo các hướng dẫn điều trị Phác đồ kinh nghiệm nằm trong khuyến cáo khi thuộc 1 trong các phác đồ được khuyến cáo

bởi các hướng dẫn điều trị (Phụ lục 2)

 Đường dùng: - Kháng sinh nằm trong hướng dẫn điều trị: đường dùng được đánh giá căn cứ

theo các hướng dẫn điều trị (Phụ lục 3)

- Kháng sinh không nằm trong hướng dẫn điều trị: không được xây dựng tiêu chí đánh giá về đường dùng

 Liều dùng:

- Đối với các kháng sinh được khuyến cáo trong các hướng dẫn điều trị:

32 + Kháng sinh có đường dùng phù hợp với khuyến cáo trong hướng dẫn điều trị

được tiếp tục đánh giá về liều dùng căn cứ theo các hướng dẫn điều trị (Phụ lục 3)

+ Kháng sinh có đường dùng không phù hợp với khuyến cáo trong hướng dẫn điều trị: không được xây dựng tiêu chí đánh giá về liều dùng Ngoại trừ trường hợp levofloxacin đường uống mặc dù đường dùng này không được khuyến cáo trong các hướng dẫn điều trị Levofloxacin là kháng sinh có sinh khả dụng đường uống rất cao (xấp xỉ 99%), liều khuyến cáo đường uống và liều khuyến cáo đường tiêm là như nhau [4] Vì vậy, nhóm nghiên cứu chúng tôi đồng thuận xây dựng tiêu chí đánh giá liều dùng của levofloxacin đường uống như sau: liều dùng phù hợp khi có liều 1 lần và số lần dùng/ngày giống với liều 1 lần và số lần dùng/ngày của

levofloxacin truyền tĩnh mạch được khuyến cáo trong các hướng dẫn diều trị (Phụ lục 3)

+ Không đủ thông tin để đánh giá: chúng tôi không tiến hành đánh giá liều dùng đối với các trường hợp sau:

 Các trường hợp không xác định được số lần dùng/ngày do thời gian sử dụng kháng sinh < 1 ngày (đối với ampicilin/sulbactam, piperacilin/tazobactam, metronidazol)

 Thiếu thông tin về cân nặng và/hoặc CrCl đối với các kháng sinh cần hiệu chỉnh liều theo cân nặng và/hoặc CrCl (đối với imipenem, gentamicin)  Thiếu thông tin về việc dùng liều tiếp theo (ví dụ: azithromycin có liều

khuyến cáo là 1g/lần/tuần x 2 tuần, trong khi đó, các bệnh nhân trong nghiên cứu đều không ghi nhận được thông tin về việc dùng azithromycin ở tuần thứ 2)

- Đối với các kháng sinh không được khuyến cáo trong các hướng dẫn điều trị:

+ Kháng sinh có chỉ định trong tờ thông tin sản phẩm là điều trị viêm phần phụ hoặc chỉ định điều trị đích vi khuẩn sẽ được đánh giá liều dùng so với liều tối đa trong tờ thông tin sản phẩm, bao gồm: Vancomycin được dùng trong phác đồ đích

vi khuẩn MRSA (Phụ lục 6)

+ 2 kháng sinh là cefuroxim và cefaclor được kê đơn cho bệnh nhân trong nghiên cứu nhưng không được xây dựng tiêu chí đánh giá về liều dùng do không có chỉ định phù hợp

- Hiệu chỉnh liều theo cân nặng và/hoặc CrCl:

+ Mức liều trong các hướng dẫn điều trị được hiệu chỉnh theo cân nặng và/hoặc CrCl theo khuyến cáo trong tờ thông tin sản phẩm biệt dược gốc (trình bày trong

Phụ lục 4)