Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (VPCĐ) là bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp thường gặp và có tỷ lệ tử vong cao. Tại Anh, mỗi năm có từ 0.5 đến 1% người trưởng thành mắc VPCĐ. Khoảng 512% người có triệu chứng nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới tìm đến bác sĩ, trong số đó có 2242% bệnh nhân phải nhập viện và tỷ lệ tử vong khoảng 514% 1. Tại Hoa Kỳ, hằng năm có từ 23 triệu trường hợp mắc viêm phổi, trong đó khoảng 20% phải nhập viện và có tới 14% trường hợp tử vong 2. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc chung của VPCĐ là 5.16 đến 6.111000 người trong năm và tăng theo tuổi, hay gặp vào mùa đông. Tỷ lệ tử vong của VPCĐ thường gặp ở nhóm bệnh nhân phải nhập viện điều trị, tỷ lệ tử vong chung lên tới 28% 3.
TỔNG QUAN
Tổng quan về viêm phổi cộng đồng
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (CAP) là tình trạng nhiễm khuẩn phổi xảy ra ngoài bệnh viện, ảnh hưởng đến nhu mô phổi, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận, cũng như viêm tổ chức kẽ của phổi.
Viêm phổi cộng đồng là một bệnh lý phổ biến với tiên lượng xấu và nguy cơ tử vong cao, đặc biệt ở những người phải nhập viện, với tỷ lệ tử vong lên tới 28% mỗi năm Tỷ lệ mắc viêm phổi cộng đồng dao động từ 5.16 đến 6.11/1000 người trong một năm, xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng phổ biến nhất ở trẻ em và người cao tuổi, với tỷ lệ hàng năm từ 9.2 đến 33/1000 người.
5 Mùa hay gặp là mùa đông và mùa xuân, nam hay gặp nhiều hơn nữ 6
Khoảng 20 – 50% bệnh nhân VPCĐ cần phải nhập viện Tỷ lệ tổng thể hằng năm mắc VPCĐ của người lớn ở châu Âu dao động từ 1,07 đến 1,20 trên 1000 người/năm và 0,154 đến 0,17% dân số và tăng theo độ tuổi (14 trên 1000 người/năm ở người ≥ 65 tuổi) Tỷ lệ mắc cũng cao hơn ở nam giới và ở bệnh nhân bị bệnh hô hấp mạn tính hoặc nhiễm HIV Các yếu tố về lối sống làm tăng nguy cơ VPCĐ bao gồm hút thuốc lá, lạm dụng rượu, thiếu cân, vệ sinh rang miệng kém
Sự xuất hiện của các bệnh lý kèm theo như bệnh đường hô hấp mạn tính, bệnh tim mạch, bệnh mạch não, Parkinson, động kinh, sa sút trí tuệ, khó nuốt, HIV, cũng như bệnh thận và gan mãn tính, làm tăng nguy cơ mắc VPCĐ từ 2 đến 4 lần.
Năm 2006, tại Mỹ ghi nhận khoảng 4,2 triệu trường hợp bệnh viêm phổi cộng đồng (VPCĐ), với Streptococcus pneumoniae là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất Đến năm 2007, hơn 50.000 người đã tử vong do VPCĐ, trong đó tỷ lệ tử vong cao nhất xảy ra ở những bệnh nhân cần nhập viện, đạt 23% vào ngày thứ 30 trong thời gian nằm viện.
Tại Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% tổng số bệnh phổi, theo thông tin từ Ngô Quý Châu Tại khoa Hô Hấp của bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi được điều trị là 9,57%, xếp thứ tư trong danh sách các bệnh hô hấp được điều trị tại đây.
Viêm phổi cộng đồng có nhiều nguyên nhân, bao gồm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm, với vi khuẩn là nguyên nhân phổ biến nhất Tuy nhiên, chỉ có 30-50% trường hợp viêm phổi cộng đồng xác định được nguyên nhân gây bệnh.
According to WHO statistics, Streptococcus pneumoniae is the most common pathogen responsible for diseases, accounting for 19.3-34.0% of pneumonia cases in Europe Other notable pathogens include H influenzae, M pneumoniae, C pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter, Serratia spp., Proteus spp., Acinetobacter spp., Group A Streptococcus, anaerobic bacteria, Neisseria meningitidis, Francisella tularensis (tularemia), C burnetii (Q fever), and Bacillus anthracis.
Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) do virus chiếm tỷ lệ lớn, với các virus thường gặp như Influenza, Parainfluenza, respiratory syncytial, Adenovirus, Human metapneumovirus, SARS, và các loại coronavirus khác như HCoV-229E và HCoV-OC43 Ngoài ra, bội nhiễm vi khuẩn Gram dương và âm cũng rất phổ biến Suy giảm đáp ứng miễn dịch và chức năng thực bào do nhiễm virus, cùng với tổn thương tế bào biểu mô đường thở, làm giảm khả năng thanh lọc vi khuẩn ở đường hô hấp dưới, tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển Một số tác nhân ít gặp hơn như ký sinh trùng và nấm, bao gồm Cryptococcus spp., Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp., Aspergillus spp., và Pneumocystis jirovecii cũng có thể gây ra VPCĐ.
Tần suất của vi khuẩn không điển hình thay đổi theo dịch bệnh trong năm, nhưng vẫn được coi là nguyên nhân phổ biến của VPCĐ Trong số này,
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae và Legionella pneumophila là ba tác nhân gây bệnh phổi phổ biến nhất Trong đó, M pneumoniae chiếm tới 37% trường hợp viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) ở bệnh nhân điều trị ngoại trú và 10% ở những bệnh nhân phải nhập viện C pneumoniae gây ra từ 5 đến 15% ca VPCĐ.
Các yếu tố nguy cơ là những yếu tố góp phần làm tăng khả năng mắc viêm phổi Việc đánh giá các yếu tố này giúp bác sĩ xác định nguyên nhân gây bệnh, từ đó có thể chẩn đoán chính xác và điều trị hiệu quả Những yếu tố nguy cơ này bao gồm:
+ Bệnh đường hô hấp mạn tính (COPD, hen suyễn, …), bệnh cấu trúc phổi như giãn phế quản, xơ phổi…
+ Bệnh xơ gan mạn tính
+ Bệnh suy giảm miễn dịch
+ Tiền sử mắc bệnh viêm phổi
+ Nhiễm khuẩn đường hô hấp do virus
+ Tuổi cao (thường gặp ở người ≥ 65 tuổi)
+ Tình trạng chức năng kém
+ Hút thuốc (kể cả hút thuốc chủ động và thụ động)
+ Nhà đông đúc và thông khí kém
+ Tình trạng kinh tế xã hội
+ Ô nhiễm không khí bên trong và bên ngoài nhà
+ Thuốc ức chế bơm proton
+ Các thuốc an thần nhóm benzodiazepine
1.1.4 Triệu chứng và chẩn đoán a Triệu chứng lâm sàng
Khởi phát đột ngột với sốt cao 39 – 40 0 , rét run
Đau ngực: Thường có, đôi khi là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn thương
Ho mới xuất hiện và tăng dần, ban đầu là ho khan, sau đó chuyển sang ho có đờm đặc có màu vàng, xanh hoặc có lẫn máu gỉ sắt Người bệnh có thể gặp phải triệu chứng nôn, chướng bụng và đau bụng.
Khó thở: Thở nhanh, tím môi đầu chi
+ Hội chứng nhiễm khuẩn: Sốt cao, hơi thở hôi, môi khô lưỡi bẩn
+ Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương
Dấu hiệu viêm phổi do phế cầu có thể bao gồm mụn herpes xuất hiện ở mép, môi và cánh mũi Đối với những trường hợp đặc biệt, như người nghiện rượu, có thể xuất hiện triệu chứng lú lẫn; trẻ em có thể gặp co giật, trong khi người cao tuổi thường không có triệu chứng rõ ràng, có thể khởi đầu bằng lú lẫn hoặc mê sảng Tình trạng này có thể dẫn đến tỷ lệ tử vong cao do suy hô hấp cấp và hạ nhiệt độ.
Thể không điển hình của bệnh phổi thường biểu hiện qua các triệu chứng như ho khan, nhức đầu và đau cơ Khi khám lâm sàng, không thấy rõ hội chứng đông đặc, mà chỉ có các âm phổi rải rác như ran ẩm và ran nổ Hình ảnh X-quang phổi cho thấy tổn thương không điển hình với đặc điểm mờ không đồng đều và giới hạn không rõ hình thuỳ.
Công thức máu cho thấy số lượng bạch cầu tăng trên 10 Giga/lít, với bạch cầu đa nhân trung tính chiếm trên 75% Ngược lại, khi số lượng bạch cầu giảm xuống dưới 4,5 Giga/lít, có thể chỉ ra tình trạng viêm phổi do virus.
Tốc độ lắng máu tăng, CRP tăng > 0,5
Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh
X-quang phổi: Đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phía ngoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sườn hoành
Tổng quan điều trị viêm phổi cộng đồng
Xử trí tuỳ theo mức độ nặng
Điều trị nguyên nhân bệnh cần lựa chọn kháng sinh dựa trên căn nguyên gây bệnh, thường bắt đầu từ kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi tác, các bệnh kèm theo, cũng như các tương tác và tác dụng phụ của thuốc.
Thời gian sử dụng kháng sinh cho viêm phổi thường kéo dài từ 7 đến 10 ngày đối với các tác nhân gây viêm phổi điển hình Nếu nguyên nhân là do các tác nhân không điển hình hoặc trực khuẩn mủ xanh, thời gian điều trị cần được kéo dài lên đến 14 ngày.
1.2.2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng của Bộ Y tế ban hành năm 2015 a Điều trị ngoại trú: CURB65: 0-1 điểm Ở người bệnh khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây:
Amoxicilin 500 mg uống 3 lần/ngày Hoặc amoxicilin 500 mg tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày, nếu người bệnh không uống được
Hoặc macrolid: Erythromycin 2g/ngày hoặc clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày
Doxycyclin được khuyến cáo sử dụng 200 mg/ngày, sau đó giảm liều xuống còn 100 mg/ngày Đối với những bệnh nhân có bệnh lý phối hợp như suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch, hoặc đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, cần thận trọng khi điều trị Ngoài ra, bệnh nhân đã điều trị bằng kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây cũng cần được theo dõi chặt chẽ.
Fluoroquinolon (moxifloxacin (400mg/ngày), gemifloxacin (500 - 700mg/ngày), hoặc levofloxacin (500-750mg/ngày)
Kết hợp một Beta-lactam có tác dụng trên phế cầu như amoxicilin liều cao (1g x 3 lần/ngày), amoxicilin-clavulanat (1g x 3 lần/ngày), cefpodoxim (200mg 2 lần/ngày) hoặc cefuroxim (500mg x 2 lần/ngày) với một macrolid như azithromycin (500mg/ngày trong ngày đầu, sau đó 250mg/ngày trong 4 ngày) hoặc clarithromycin (500mg 2 lần/ngày) là phương pháp điều trị hiệu quả Trong trường hợp có thể thay thế macrolid bằng doxycyclin, đặc biệt ở những khu vực có tỷ lệ phế cầu kháng macrolid cao (125%, MIC 16 mg/mL), phác đồ này vẫn được áp dụng cho bệnh nhân không có bệnh phối hợp.
Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm - toan 4 b Điều trị viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm
Amoxicilin 1g uống 3 lần/ngày phối hợp với clarithromycin 500mg uống
Nếu bệnh nhân không thể uống thuốc, có thể tiêm tĩnh mạch Amoxicilin 1g, 3 lần mỗi ngày hoặc tiêm tĩnh mạch benzylpenicilin (penicilin G) với liều 1-2 triệu đơn vị, 4 lần mỗi ngày kết hợp với clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch, 2 lần mỗi ngày.
Treatment options may include a beta-lactam antibiotic, such as cefotaxim (1g three times a day), ceftriaxone (1g twice a day), or ampicillin-sulbactam (1.2g three times a day), combined with a macrolide or a fluoroquinolone for respiratory infections The dosage of macrolides and quinolones may vary depending on the specific medication used.
Với người bệnh dị ứng penicilin, sử dụng một fluoroquinolon đường hô hấp và một aztreonam (Liều dùng macrolid và quinolon tùy thuộc vào thuốc sử dụng)
Với trường hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng với phế cầu và Pseudomonas: Các beta-lactam như piperacilin-tazobactam (4,5g x
3 lần/ngày), cefepim (1g x 3 lần/ngày), imipenem (1g x 3 lần/ngày), hoặc meropenem (1g x 3 lần/ngày) kết hợp với:
Hoặc ciprofloxacin (400mg) hoặc levofloxacin (750 mg)
Hoặc một aminoglycosid (liều aminoglycosid phụ thuộc vào thuốc sử dụng) và azithromycin (0,5g/ngày)
Đối với bệnh nhân dị ứng penicillin, có thể sử dụng một aminoglycosid kết hợp với fluoroquinolon để điều trị phế cầu, thay thế kháng sinh nhóm beta-lactam bằng aztreonam Liều dùng của các loại thuốc sẽ phụ thuộc vào sự lựa chọn cụ thể.
Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin (1g mỗi 12 giờ) hoặc linezolid (600mg/12 giờ)
Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm - toan
Dùng thuốc hạ sốt khi nhiệt độ > 38,5 4 c Điều trị viêm phổi nặng: CURB65 = 3 - 5 điểm
Amoxicilin-clavulanat 1 - 2g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày phối hợp với clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày
Hoặc benzylpenicilin (penicilin G) 1- 2g tiêm tĩnh mạch 4 lần/ngày kết hợp với levofloxacin 500 mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày hoặc ciprofloxacin 400 mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày
Sử dụng cefuroxim 1,5g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày, hoặc cefotaxim 1g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày, hoặc ceftriaxon 2g tiêm tĩnh mạch liều duy nhất, kết hợp với clarithromycin 500mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày.
Nếu nghi ngờ Legionella xem xét bổ sung levofloxacin (750mg/ngày)
Với người bệnh dị ứng penicilin thì sử dụng một fluoroquinolon đường hô hấp và một aztreonam (liều dùng tùy thuộc thuốc sử dụng)
Với trường hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng với phế cầu và Pseudomonas: Beta-lactam (piperacilin- tazobactam (4,5g x
3lần/ngày), cefepim (1g x 3lần/ngày), imipenem (1g x 3lần/ngày), hoặc meropenem (1g x 3lần/ngày), kết hợp với:
+ Hoặc ciprofloxacin (400mg) hoặc levofloxacin (750 mg)
+ Hoặc một aminoglycosid và azithromycin (0,5g/ngày)
Đối với bệnh nhân dị ứng penicillin, có thể sử dụng một aminoglycosid kết hợp với một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu Trong trường hợp này, kháng sinh nhóm beta-lactam sẽ được thay thế bằng aztreonam Liều dùng của các thuốc sẽ phụ thuộc vào loại thuốc được lựa chọn.
Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin
(1g/12 giờ) hoặc linezolid (600mg/12 giờ)
Trong quá trình điều trị viêm phổi nặng, cần thực hiện các biện pháp như thở oxy và thông khí nhân tạo nếu cần thiết, đồng thời đảm bảo huyết động ổn định Ngoài ra, việc điều trị các biến chứng kèm theo cũng rất quan trọng Đối với người bệnh nặng khoảng 60 kg, cần áp dụng phác đồ điều trị phù hợp để đạt hiệu quả tối ưu.
Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa:
- Ceftazidim 2g x 3lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp
- Liệu pháp thay thế: Ciprofloxacin 500 mg x 2 lần/ngày + piperacilin 4g x 3 lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp
- Clarithromycin 0,5g x 2 lần/ngày ± rifampicin 0,6g x 1- 2lần/ngày x 14 - 21 ngày
- Hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)
Viêm phổi do tụ cầu vàng:
- Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicilin: Oxacilin 1g x 2 lần /ngày ± rifampicin 0,6g x 1- 2 lần/ngày
- Viêm phổi do tụ cầu vàng kháng với methicilin: Vancomycin 1g x 2 lần/ngày 6
Viêm phổi do virus cúm:
- Điều trị triệu chứng là chính: Hạ sốt, giảm đau
- Dùng kháng sinh khi có biểu hiện bội nhiễm vi khuẩn
Một số viêm phổi khác:
- Do nấm: Dùng một số thuốc chống nấm như: Amphotericin B, itraconazol
- Pneumocystis carinii: Co-trimoxazol Trong trường hợp suy hô hấp: Prednisolon (uống hoặc tĩnh mạch)
1.2.3 Khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm trong điều trị VPCĐ ở người lớn của Hội Lồng ngực Anh (British Thoracic Society- BTS) a Các phác đồ ban đầu điều trị theo kinh nghiệm cho VPCĐ mức độ (CURB65 = 0-1)
Hầu hết các bệnh nhân VPCĐ mức độ nhẹ có thể điều trị hoàn toàn bằng đường uống 5 Đối tượng điều trị ngoại trú:
Phác đồ ưu tiên: amoxicillin dùng đường uống 500mg x 3 lần/ngày
Phác đồ thay thế cho điều trị viêm phổi mức độ nhẹ ở bệnh nhân nội trú bao gồm doxycycline với liều nạp 200mg, sau đó sử dụng 100mg hai lần mỗi ngày qua đường uống, hoặc clarithromycin 500mg hai lần mỗi ngày cũng qua đường uống.
- Phác đồ ưu tiên: amoxicillin dùng đường uống 500mg x 3 lần/ngày Khi không thể dùng đường uống, amoxicillin tiêm tĩnh mạch 500mg x 3 lần/ngày
Phác đồ thay thế cho điều trị VPCĐ mức độ trung bình (CURB65 = 2) bao gồm doxycycline với liều nạp 200mg, sau đó dùng 100mg x 2 lần/ngày, hoặc clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày.
Hầu hết các bệnh nhân VPCĐ mức độ trung bình có thể điều trị hoàn toàn bằng kháng sinh đường uống
+ Đường uống: amoxicilin 500mg – 1g x 3 lần/ngày + clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày
+ Khi không thể uống, dùng đường tiêm tĩnh mạch: amoxicilin 500mg x 3 lần/ngày hoặc benzylpenicilin 1,2g x 4 lần/ngày + clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày
Phác đồ thay thế (đối với những người không dung nạp penicillin hoặc macrolid): dùng đường uống doxycycline liều nạp 200mg sau đó dùng liều 100mgx
2 lần/ngày hoặc levofloxacin 500mg x 1 lần/ngày hoặc moxifloxacin 400mg x 1 lần/ngày 5 c Các phác đồ ban đầu điều trị theo kinh nghiệm cho VPCĐ mức độ nặng (CURB65 = 3-5)
Bệnh nhân viêm phổi nặng nên được điều trị ngay sau khi chẩn đoán bằng kháng sinh đường tiêm
Phác đồ ưu tiên điều trị bao gồm việc sử dụng kháng sinh β-lactam phổ rộng như amoxicillin/acid clavulanic với liều 1,2g ba lần mỗi ngày, kết hợp với macrolid như clarithromycin 500mg hai lần mỗi ngày.
+ Dùng đường tiêm tĩnh mạch benzylpenicilin 1,2g x 4 lần/ngày + levofloxacin 500mg/ngày x 2 lần/ngày hoặc ciprofloxacin 400mg x 2 lần/ngày
Thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng tại một số bệnh viện trong những năm gần đây
Theo nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang năm 2017, bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 73,5, với 80,1% thuộc nhóm ≥ 65 tuổi Tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là 48% và nữ giới là 52%, không có sự chênh lệch đáng kể giữa hai giới Theo thang điểm CURB65, 50% bệnh nhân mắc VPCĐ ở mức độ nhẹ, 35,8% ở mức độ trung bình và 14,2% ở mức độ nặng, với mức độ nặng tăng theo độ tuổi Ở nhóm dưới 65 tuổi, tỷ lệ bệnh trung bình và nặng chỉ là 6,8% và 3,4%, trong khi ở nhóm ≥ 65 tuổi, tỷ lệ này tăng lên 43,0% và 16,9% Hơn 86,2% bệnh nhân nhập viện trong vòng 1 tuần kể từ khi mắc bệnh, nhưng vẫn có 11,1% bệnh nhân nhập viện sau hơn 1 tuần.
Yếu tố nguy cơ là tác nhân chính làm tăng khả năng mắc VPCĐ, trong đó tuổi cao chiếm tỷ lệ lớn nhất với 80,1% Bên cạnh đó, tình trạng gầy yếu và suy nhược cũng là yếu tố nguy cơ đáng kể, chiếm 18,6% Ngoài ra, tỷ lệ người nghiện thuốc lá và rượu cũng được ghi nhận là 4,4%.
Theo nghiên cứu, 23% bệnh nhân mắc VPCĐ là nam giới, và 2,7% trong số đó có ít nhất một bệnh lý kèm theo khi nhập viện Đáng chú ý, 96% bệnh nhân gặp tình trạng này có ít nhất một bệnh lý khác đi kèm, trong đó phổ biến nhất là hai bệnh lý.
Trong nghiên cứu, tỷ lệ mắc các bệnh lý liên quan là 47,3% và 27,4% Các bệnh lý kèm theo phổ biến nhất bao gồm tăng huyết áp (45,6%), bệnh lý phổi (22,6%) và đái tháo đường (18,6%) Ngoài ra, tỷ lệ người bệnh suy tim chiếm 9,8%, trong khi những người có di chứng tai biến mạch máu não là 6,4%.
Trong nghiên cứu, có đến 62,2% bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện, nhưng hầu hết không xác định được loại kháng sinh đã dùng Thông tin từ bệnh án chỉ ghi nhận rằng bệnh nhân đã điều trị hoặc sử dụng thuốc mà không khỏi, mà không chỉ rõ loại kháng sinh Chỉ có 9 trường hợp (3%) xác định được loại kháng sinh do bệnh nhân chuyển viện từ tuyến dưới Ngoài ra, 12,5% bệnh nhân không có thông tin về việc sử dụng kháng sinh trước đó, trong đó có thể có những bệnh nhân đã dùng thuốc nhưng chưa được ghi nhận.
Trong nghiên cứu về đặc điểm xét nghiệm vi sinh, chỉ có 24 bệnh nhân, chiếm 8,1%, được thực hiện xét nghiệm Đáng chú ý, 91,7% trong số đó đã được chỉ định điều trị bằng kháng sinh trước khi lấy mẫu Phân tích cho thấy 66,7% bệnh nhân viêm phổi ở mức độ nặng theo thang điểm CURB65, 29,2% ở mức độ trung bình và chỉ 4,1% ở mức độ nhẹ.
Trong nghiên cứu, hai loại mẫu bệnh phẩm chính được sử dụng là đờm và máu, với mẫu đờm chiếm tỷ lệ cao nhất (83,3%) Kết quả nuôi cấy vi sinh cho thấy 20/24 trường hợp dương tính (83,3%), trong đó trực khuẩn Gram (-) chiếm 17/20 (85%), còn lại là cầu khuẩn Gram (+) Kết quả kháng sinh đồ chỉ ra rằng cefoperazon/sulbactam, cefepim, netilmicin, meropenem và colistin vẫn nhạy cảm với hầu hết vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu Tuy nhiên, nhiều loại kháng sinh như cephalexin, ampicillin/sulbactam và amoxicillin/acid clavulanic đã giảm nhạy cảm với hầu hết vi khuẩn Gram (-).
24 aminoglycoside và fluoroquinolon cũng đã nhiều lần giảm nhạy cảm với vi khuẩn Gram (-) 16
Trong điều trị VPCĐ, đã có 383 lượt chỉ định kháng sinh với 13 hoạt chất thuộc 3 nhóm kháng sinh Nhóm kháng sinh beta-lactam chiếm ưu thế nhất, với 78,9% lượt chỉ định, chủ yếu là cephalosporin thế hệ 3 (43,1%) Ceftazidi dẫn đầu với 114/383 lượt chỉ định (37,6%), tiếp theo là amoxicillin/sulbactam với 25,1% Nhóm fluoroquinolon đứng thứ hai với 13,0%, trong đó có 3 trường hợp sử dụng ciprofloxacin, còn lại là levofloxacin và moxifloxacin Cuối cùng, nhóm aminoglycosid có tỷ lệ thấp nhất, chỉ 8,1%, và không có trường hợp nào chỉ định dùng kháng sinh nhóm macrolid.
Về đường dùng, chỉ có 24/383 lượt kháng sinh (chiếm 6,3%) được kê dùng đường uống, đó là hoạt chất cefuroxim và levofloxacin
Trong việc lựa chọn phác đồ kháng sinh khởi đầu, gần như tất cả bệnh nhân (98,3%) đều được sử dụng kháng sinh trong 24 giờ đầu nhập viện Phác đồ khởi đầu chủ yếu là đơn trị liệu, chiếm 82,8%, trong khi phác đồ phối hợp hai kháng sinh chiếm phần còn lại, không có phác đồ nào sử dụng hơn hai loại kháng sinh Kết quả cho thấy nhóm kháng sinh C3G được sử dụng nhiều nhất, với tỷ lệ 45,8% trong phác đồ đơn trị liệu và 82,3% trong phác đồ phối hợp Ceftazidim là loại kháng sinh đơn trị liệu phổ biến nhất (40,4%), tiếp theo là amoxicillin kết hợp với sulbactam (36,7%) Trong các phác đồ phối hợp hai kháng sinh, tỷ lệ C3G kết hợp với aminoglycoside cao nhất (49%), sau đó là fluoroquinolon (33,3%).
Trong tổng số 296 lượt sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu, chỉ có 57 trường hợp (19,3%) phải thay đổi phác đồ điều trị Tỷ lệ thay đổi chủ yếu xảy ra ở phác đồ 2 kháng sinh (64,7%), trong khi phác đồ 1 kháng sinh chỉ có 9,8% Các kiểu thay đổi phác đồ chủ yếu bao gồm đổi sang kháng sinh khác, thêm hoặc bớt một kháng sinh Đặc biệt, ở phác đồ 2 kháng sinh, việc bớt đi một kháng sinh thường xảy ra với phác đồ beta-lactam + aminosid và beta-lactam + fluoroquinolon, trong đó kháng sinh bị bớt thuộc nhóm aminosid hoặc fluoroquinolon, còn beta-lactam vẫn được duy trì Thời gian sử dụng phối hợp 2 kháng sinh thường khoảng 7 ngày, với phác đồ beta-lactam + aminosid có thời gian điều trị không quá 7 ngày Nguyên nhân chính dẫn đến việc thay đổi phác đồ kháng sinh là do diễn biến bệnh (75,4%), trong khi chỉ 17,6% thay đổi theo kháng sinh đồ Ngoài ra, có 4 trường hợp (7%) phải thay đổi thuốc do khoa dược hết thuốc.
Đánh giá sự phù hợp của các phác đồ ban đầu so với hướng dẫn điều trị (HDĐT) của Bộ Y tế cho thấy tỷ lệ phác đồ phù hợp chỉ đạt 4,7% tổng số phác đồ, với sự khác biệt rõ rệt giữa các mức độ nặng của bệnh Cụ thể, trong nhóm bệnh nhân VPCĐ mức độ nhẹ và trung bình, tỷ lệ này lần lượt là 4,7% và 6,6%, trong khi ở nhóm VPCĐ mức độ nặng không có phác đồ nào phù hợp Nguyên nhân chính dẫn đến sự không phù hợp là do số lượng kháng sinh trong phác đồ thấp hơn so với khuyến cáo (51,8%) và loại kháng sinh không tương ứng với mức độ nặng của bệnh nhân Ngoài ra, có 14,2% trường hợp trong mẫu nghiên cứu không phù hợp với HDĐT do kháng sinh sử dụng không có trong khuyến cáo.
Sau khi có kết quả kháng sinh đồ, 80% (16/20) trường hợp được đánh giá là phù hợp với kháng sinh đã chỉ định Trong số đó, 4 trường hợp đã sử dụng phác đồ bao trùm vi khuẩn, trong khi 12 trường hợp cần điều chỉnh phác đồ điều trị.
Trong 26 trường hợp thay đổi kháng sinh, có 2 trường hợp tiếp tục sử dụng phác đồ điều trị mặc dù kết quả kháng sinh đồ cho thấy vi khuẩn không nhạy cảm Ngoài ra, có 2 trường hợp không thể xác định tính phù hợp do kháng sinh sử dụng không có trong danh sách kháng sinh đồ.
Trong quá trình đánh giá liều dùng và nhịp đưa thuốc, có 342 trong tổng số 383 lần sử dụng thuốc kháng sinh được thực hiện đúng theo hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất và các hướng dẫn điều trị, đạt tỷ lệ 89,3%.
Tỷ lệ bệnh nhân điều trị khỏi hoặc có tiến triển tích cực lên tới 97,3% Chỉ có 4 trường hợp không cải thiện và 1 trường hợp nặng hơn, tất cả đều xin ra viện Ngoài ra, có 3 bệnh nhân không khỏi và đã được chuyển lên bệnh viện tuyến trên để tiếp tục điều trị.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán VPCĐ điều trị tại khoa Nội – Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh, tỉnh Nghệ An từ 01/01/2023 đến 31/06/2023
Bệnh án được chẩn đoán ra viện là viêm phổi
Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên
Bệnh nhân được kê đơn điều trị bằng ít nhất một loại kháng sinh trong thời gian nằm viện
Bệnh nhân lao phổi, ung thư phổi
Bệnh nhân đang điều trị hóa trị liệu
Bệnh nhân bị viêm phổi sau khi nhập viện 48 giờ
Bệnh nhân chuyển từ bệnh viện khác đến mà đã điều trị tại bệnh viện đó từ 2 ngày trở lên.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Địa điểm nghiên cứu: khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu mô tả
Thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng tại khoa Nội Tổng hợp
Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và tình hình sử dụng kháng sinh điều trị
1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
- Phân loại mức độ nặng của bệnh nhân theo thang điểm CURB65
- Thời gian mắc bệnh trước khi nhập viện
- Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo
- Đặc điểm sử dụng kháng sinh của bệnh nhân trước khi nhập viện:
+ Tiền sử dùng kháng sinh trước khi vào viện
+ Tiền sử dị ứng kháng sinh
+ Loại kháng sinh đã dùng trước khi vào viện
2 Tình hình sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu
- Đặc điểm chung về sử dụng kháng sinh
- Danh mục các kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu và tần suất sử dụng
- Đặc điểm chung của các phác đồ kháng sinh ban đầu
- Các loại kháng sinh sử dụng trong phác đồ ban đầu
- Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh:
+ Các kiểu thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu (đổi sang kháng sinh
Mục tiêu 2: Phân tích tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ
1 Phân tích sự lựa chọn kháng sinh trong phác đồ khởi đầu
- Đánh giá sự lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm trong phác đồ ban đầu so với hướng dẫn điều trị của Bộ
Việc không tuân thủ các phác đồ KSBĐ theo hướng dẫn của Bộ Y Tế có thể do chọn lựa kháng sinh không phù hợp với mức độ nặng của bệnh nhân theo thang điểm CURB65 Ngoài ra, việc sử dụng kháng sinh không có trong phác đồ hướng dẫn và số lượng kháng sinh trong một phác đồ cũng là những yếu tố cần xem xét.
2 Phân tích sự lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả NCVK và KSĐ
- Tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị sau khi biết căn nguyên gây bệnh
Tỷ lệ phác đồ kháng sinh có khả năng bao phủ vi khuẩn gây bệnh là rất quan trọng Đối với phác đồ kháng sinh đặc hiệu, việc điều chỉnh phác đồ sẽ được thực hiện sau khi xác định được nguyên nhân gây bệnh.
3 Phân tích liều dùng và nhịp đưa thuốc
- Sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc
- Liều dùng và chế độ liều của kháng sinh nhóm C3G
4 Đánh giá hiệu quả điều trị VPCĐ
- Tỷ lệ bệnh nhân khỏi – đỡ, bệnh nhân không thay đổi hoặc nặng hơn, tử vong
- Tỷ lệ phác đồ kháng sinh không phù
29 khác, thêm một kháng sinh khác hoặc bớt một kháng sinh, tăng hoặc giảm liều kháng sinh ban đầu)
+ Nguyên nhân thay đổi phác đồ điều trị hợp so với HDĐT của Bộ Y tế tương tác trường hợp bệnh không thay đổi hoặc nặng hơn
5 Các tương tác thuốc với kháng sinh gặp phải
- Đánh giá mức độ tương tác thuốc: nghiêm trọng, trung bình, nhẹ
- Tóm tắt hậu quả tương tác của một số cặp tương tác thuốc thường gặp trong mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
2.4.1 Cách lấy mẫu, cỡ mẫu
Chúng tôi đã sử dụng phần mềm quản lý bệnh viện eHospital để lập danh sách tất cả bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi và nhập viện tại khoa Nội - Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh trong khoảng thời gian từ 01/01/2023 đến 31/06/2023 Sau đó, chúng tôi tiến hành rà soát danh sách này để lựa chọn các bệnh án phù hợp với tiêu chuẩn đã đề ra, đồng thời loại bỏ những bệnh án không đáp ứng tiêu chuẩn loại trừ.
Thu thập các thông tin về bệnh án theo mẫu Phụ lục 1
Số liệu sau khi thu thập được nhập vào và xử lý bằng Excel 2013
Thống kê mô tả đối với các biến định tính và định lượng.
Các biến số nghiên cứu
Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu
Nội dung Phưong pháp phân tích theo các chỉ tiêu nghiên cứu
Phương pháp thu thập số liệu
Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng tại khoa Nội Tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh từ tháng 01/2023 đến 06/2023 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh phân bố theo tuổi và giới tính Nghiên cứu này sử dụng dữ liệu hồi cứu từ hồ sơ bệnh án (HSBA) để phân tích các đặc điểm chung của bệnh nhân.
Nghiên cứu về VPCĐ tại khoa Nội, Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh từ tháng 01/2023 đến 06/2023 đã phân tích tính chất, mức độ nặng, thời gian mắc bệnh, các yếu tố nguy cơ và đặc điểm sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện.
Các nhóm thuốc và tần suất sử dụng thuốc trên bệnh nhân VPCĐ
Phân chia các nhóm thuốc được sử dụng cho bệnh nhân trong cả đợt điều trị Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc trong điều trị VPCĐ
Hồi cứu từ HSBA của bệnh nhân VPCĐ tại khoa Nội
Tổng hợp, bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh từ tháng 01/2023-06/2023 Đặc điểm lựa chọn kháng sinh trong phác đồ ban đầu
Tỷ lệ và tần suất sử dụng các loại kháng sinh theo phác đồ điều trị VPCĐ
Hồi cứu từ HSBA của bệnh nhân VPCĐ tại khoa Nội
Tổng hợp, bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh từ tháng 01/2023-06/2023 Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu
Tỷ lệ trường hợp thay đổi và không thay đổi phác đồ
Hồi cứu từ HSBA của bệnh nhân VPCĐ tại khoa Nội Tổng hợp, bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh từ tháng 01/2023-06/2023
Nguyên nhân thay đổi phác đồ điều trị ban đầu
Phân chia thành các nguyên nhân thay đổi Tỷ lệ của mỗi nguyên nhân
Hồi cứu từ HSBA của bệnh nhân VPCĐ tại khoa Nội Tổng hợp, bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh từ tháng 01/2023-06/2023
Phân tích tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi tại khoa Nội Tổng hợp, bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh từ tháng 01/2023 – 06/2023
Tính hợp lý của Tỷ lệ số trường hợp phù hợp Hồi cứu từ HSBA của bệnh
Trong giai đoạn từ tháng 01/2023 đến tháng 06/2023, tại khoa Nội Tổng hợp, bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh, đã có 31 lựa chọn kháng sinh dựa trên kinh nghiệm trong phác đồ điều trị ban đầu Tuy nhiên, những lựa chọn này không hoàn toàn phù hợp với hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế năm 2015.
Tính hợp lý của lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả NCVS và
Tỷ lệ số trường hợp phù hợp hay không phù hợp so với kết quả NCVS và KSĐ
Hồi cứu từ HSBA của bệnh nhân VPCĐ tại khoa Nội
Tổng hợp, bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh từ tháng 01/2023-06/2023
Sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc của kháng sinh sử dụng điều trị
Tỷ lệ số trường hợp phù hợp và không phù hợp được tham khảo từ các nguồn tài liệu uy tín như tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhà sản xuất, hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế, Dược thư quốc gia, sách Martindale, và AHFS Drug Information.
Hồi cứu từ HSBA của bệnh nhân VPCĐ tại khoa Nội
Tổng hợp, bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh từ tháng 01/2023-06/2023
Tương tác thuốc liên quan đến kháng sinh
Tỷ lệ các bệnh án có xảy ra tương tác giữa kháng sinh với các thuốc dùng cùng
Hồi cứu từ HSBA của bệnh nhân VPCĐ tại khoa Nội Tổng hợp, bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh từ tháng 01/2023-06/2023
Công cụ và phương pháp thu thập thông tin
Thu thập số liệu dựa trên phần mềm e.Hospital tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh
Bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn sẽ được thu thập thông tin cá nhân và dữ liệu về việc sử dụng kháng sinh thông qua phiếu thu thập thông tin.
32 tin bệnh nhân (Phụ lục 1).
Xử lý và phân tích số liệu
Sử dụng các phương pháp thống kê mô tả để thể hiện kết quả nghiên cứu
Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học với sự trợ giúp của phần mềm Microsoft 365
Sai số và cách khắc phục
2.8.1 Sai số tỷ suất nhập viện
Sai lệch này phát sinh từ các yếu tố chọn lọc trong quá trình nhập viện và thường gặp trong các nghiên cứu tại bệnh viện Nguyên nhân của sai lệch bao gồm gánh nặng triệu chứng, khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế, và sự nổi bật của một cơ sở y tế cụ thể, đặc biệt trong bối cảnh thực tế nhập viện hiện nay.
2.8.2 Sai lệch do chẩn đoán
Sai lệch chẩn đoán có thể xảy ra do sự không tương đồng trong quy trình chẩn đoán giữa nhóm ca bệnh và ca chứng Trong nghiên cứu đoàn hệ, kiến thức về phơi nhiễm trước đó có thể ảnh hưởng đến mức độ và kết quả chẩn đoán Để khắc phục sai số này, cần “làm mù” những người báo cáo kết quả xét nghiệm bằng cách giấu thông tin lâm sàng về ca bệnh và ca chứng, đồng thời áp dụng quy trình chẩn đoán chặt chẽ cho cả hai nhóm.
Đạo đức trong nghiên cứu
Đề tài được tiến hành hoàn toàn nhằm mục đích bảo vệ sức khỏe cho người bệnh
Trước khi nghiên cứu bệnh nhân được hỏi ý kiến và đồng ý tham gia nghiên cứu
Trong quá trình điều trị, nếu bệnh nhân không có sự cải thiện hoặc tình trạng bệnh tăng lên, bệnh nhân sẽ được ngừng tham gia nghiên cứu, đồng thời chuyển đổi phương pháp điều trị và loại khỏi nhóm nghiên cứu.
Kết quả nghiên cứu được công bố cho mọi người và đối tượng nghiên cứu được biết Được hội đồng Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh thông qua
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ
dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ
3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu a Đặc điểm tuổi và giới tính
Chúng tôi đã tổng hợp danh sách bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi và nhập viện điều trị tại khoa Nội bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh trong năm 2023 Sau khi rà soát, chúng tôi loại bỏ các bệnh án không phù hợp theo tiêu chuẩn loại trừ, và kết quả có 260 bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn Thông tin từ các bệnh án này đã được thu thập để tiến hành nghiên cứu, với đặc điểm chung về tuổi và giới tính của 260 bệnh nhân được tóm tắt trong bảng 3.6.
Bảng 3 1 Độ tuổi của các đối tượng nghiên cứu
Bậc tuổi Số lượng Tỷ lệ (%)
Tổng 260 100 Độ tuổi trung bình của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu khá cao là 67,5 tuổi, trong đó bệnh nhân có tuổi ≥ 65 chiếm đa số (63,9%)
Bảng 3 2 Giới tính của các đối tượng nghiên cứu
Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
Tỉ lệ mắc viêm phổi ở nữ giới là 55,4% và ở nam giới là 44,6%, cho thấy sự khác biệt không đáng kể Cả nam và nữ đều có tỉ lệ mắc viêm phổi cộng đồng cao hơn ở nhóm tuổi trên 65 so với dưới 65 tuổi Để phân loại mức độ nặng của bệnh nhân, có thể sử dụng thang điểm CURB65.
Dựa vào tiêu chuẩn thang điểm CURB65 trong Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế, chúng tôi phân loại bệnh nhân trong nghiên cứu thành các mức độ nặng, được thể hiện trong bảng dưới đây.
Bảng 3 3 Phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng
Phân loại Số lượng Tỷ lệ (%)
Trong số 260 bệnh nhân được khảo sát, có 81,5% bệnh nhân mắc VPCĐ ở mức độ nhẹ có thể điều trị ngoại trú Trong khi đó, 17,7% bệnh nhân ở mức độ trung bình và chỉ 0,8% bệnh nhân ở mức độ nặng Đặc biệt, không có bệnh nhân nào thiếu thông tin để ước tính chỉ số CURB65.
Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu mối liên hệ giữa độ tuổi và mức độ nặng của bệnh nhân, với kết quả được trình bày trong bảng dưới đây.
Bảng 3 4 Sự liên quan giữa tuổi và mức độ nặng của bệnh nhân
Mức độ nặng của bệnh tăng theo lứa tuổi, với tỷ lệ bệnh trung bình ở nhóm bệnh nhân dưới 65 tuổi chỉ chiếm 2,1% và không có bệnh nhân nặng Ngược lại, ở nhóm tuổi từ 65 trở lên, tỷ lệ bệnh trung bình tăng lên 26,5%, trong đó có 1 bệnh nhân nặng, chiếm 1,2% tổng số bệnh nhân trong nhóm Thời gian mắc bệnh trước khi nhập viện cũng là một yếu tố cần xem xét.
Việc phát hiện bệnh VPCĐ ở giai đoạn sớm là rất quan trọng, giúp nâng cao hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ tiến triển nặng Chúng tôi đã tiến hành khảo sát thời gian mắc bệnh trước khi nhập viện của bệnh nhân, và kết quả được tóm tắt như sau:
Bảng 3 5 Thời gian mắc bệnh trước khi nhập viện
Thời gian Số lượng Tỷ lệ (%)
Tỉ lệ bệnh nhân mắc bệnh kéo dài trên 1 tuần chiếm 54,6%, trong khi đó, thời gian mắc bệnh dưới 1 tuần chiếm 43,1% Chỉ có 2,3% trường hợp không xác định được thời gian vào viện Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý mắc kèm cũng cần được xem xét.
Bảng 3.11 dưới đây trình bày các đặc điểm lâm sàng liên quan đến yếu tố nguy cơ và tình trạng bệnh lý kèm theo của bệnh nhân mắc VPCĐ.
Bảng 3 6 Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý mắc kèm Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý mắc kèm Số lượng
Số lượng bệnh lý mắc kèm
Một số yếu tố nguy cơ và bệnh lý mắc kèm thường
Di chứng tai biến mạch máu não
Bệnh lý phổi (COPD, hen phế quản,…)
Thể trạng gầy yếu, suy nhược
Nghiện rượu 8 3,1 e Đặc điểm sử dụng kháng sinh của bệnh nhân trước khi vào viện
Việc thu thập tiền sử sử dụng thuốc và dị ứng kháng sinh trước khi nhập viện rất quan trọng để bác sĩ có thể lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp Chúng tôi đã tiến hành khảo sát và trình bày đặc điểm của bệnh nhân sử dụng thuốc kháng sinh trước khi nhập viện trong bảng dưới đây.
Bảng 3 7 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trước khi vào viện Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
Tiền sử dùng kháng sinh trước khi vào viện
Loại kháng sinh đã dùng trước khi vào viện
Xác định được loại kháng sinh đã dùng 0 0
Không xác định được loại kháng sinh đã dùng 132 100%
Tiền sử dị ứng kháng sinh Đã ghi nhận dị ứng kháng sinh 6 2,3%
Không có thông tin ghi nhận dị ứng kháng sinh 254 97,7%
Tỷ lệ bệnh nhân đã điều trị kháng sinh và không điều trị kháng sinh trước khi nhập viện gần như tương đương, lần lượt là 50,8% và 49,2% Tất cả bệnh án đều ghi nhận thông tin về tiền sử sử dụng thuốc, tuy nhiên, loại kháng sinh mà bệnh nhân đã sử dụng trước đó không được xác định Chỉ có 2,3% bệnh nhân có tiền sử dị ứng kháng sinh, trong khi 97,7% bệnh án không đề cập đến tình trạng dị ứng này Đặc điểm xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn gây bệnh được trình bày chi tiết trong bảng sau.
Bảng 3 8 Một số đặc điểm xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn gây bệnh Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
Số lượng bệnh nhân được xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn
CURB65 của bệnh nhân được xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn
Thời điểm lấy mẫu Từ lúc nhập viện 12 100%
Sau khi sử dụng kháng sinh
Kết quả nuôi cấy vi khuẩn Âm tính 12 100%
Trong một nghiên cứu với 260 bệnh nhân, chỉ có 12 bệnh nhân (4,6%) được xét nghiệm vi sinh để tìm vi khuẩn gây bệnh Trong số này, 83,3% bệnh nhân có mức độ bệnh nhẹ và 16,7% có mức độ trung bình Tất cả các mẫu được lấy trước khi bệnh nhân sử dụng kháng sinh tại bệnh viện.
Trong 12 mẫu xét nghiệm, có 4 mẫu là đờm (chiếm 33,3%) và 8 mẫu là máu (66,7%) Kết quả nuôi cấy là 100% âm tính
3.1.2.Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ a Đặc điểm chung về sử dụng kháng sinh
Một số đặc điểm chung về sử dụng kháng sinh được thể hiện trong bảng 3.14
Bảng 3 9 Đặc điểm chung về sử dụng kháng sinh Đặc điểm chung Số lượng Tỷ lệ (%)
Số loại kháng sinh dùng trong cả đợt điều trị
Số phác đồ điều trị sử dụng trên một bệnh nhân
Số ngày sử dụng kháng sinh trong cả đợt điều trị
Ngày – trung vị (khoảng tứ phân vị)
8 (7-12) Đa số bệnh nhân sử dụng 2 loại kháng sinh trong đợt điều trị (chiếm 50,8%)
Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng 1 loại kháng sinh chiếm 45,3%
Số bệnh nhân chỉ cần sử dụng 1 phác đồ điều trị chiếm tỷ lệ lớn (65,4%)
Thời gian điều trị bằng kháng sinh trong nghiên cứu này dao động trung bình khoảng 8 ngày Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng tổng hợp các loại kháng sinh đã được sử dụng trong quá trình điều trị.
Tất cả các kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu và tần suất sử dụng của chúng được thống kê trong bảng sau:
Bảng 3 10 Tổng hợp các kháng sinh sử dụng và đường dùng
STT Tên kháng sinh Đường uống Đường tiêm bắp
Có tất cả 12 hoạt chất kháng sinh được sử dụng trong điều trị VPCĐ tại khoa
Trong nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh, 4 nhóm kháng sinh chính được tập trung phân tích bao gồm: β-lactam, fluoroquinolon, aminoglycosid và macrolid Đặc biệt, kháng sinh β-lactam chiếm tỷ lệ cao nhất với 69,2% lượt chỉ định.
7 hoạt chất, phân bố chủ yếu ở phân nhóm C3G (57,1%)
Kháng sinh được sử dụng chủ yếu qua đường tiêm tĩnh mạch, chiếm 38,4% với 152/396 lượt chỉ định Đường truyền tĩnh mạch đứng thứ hai với 30,3%, tương ứng 120/396 lượt chỉ định Trong khi đó, kháng sinh đường uống chỉ chiếm 26,8% với 106/396 lượt chỉ định.
Phân tích tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ
3.2.1 Phân tích sự lựa chọn kháng sinh trong phác đồ điều trị ban đầu
Chúng tôi đã tiến hành đánh giá sự phù hợp của kháng sinh trong phác đồ điều trị khởi đầu dựa trên mức độ nặng nhẹ của bệnh nhân theo thang điểm CURB65 tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh, so sánh với Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế năm 2015 Kết quả đánh giá này được trình bày trong bảng dưới đây.
Bảng 3 trình bày 15 đánh giá về sự lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm trong phác đồ ban đầu so với hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế năm 2015 Việc lựa chọn kháng sinh phù hợp là rất quan trọng để đảm bảo hiệu quả điều trị và giảm thiểu kháng thuốc.
Mức độ nặng nhẹ của VPCĐ theo thang điểm CURB65
Số trường hợp phù hợp
Số trường hợp không phù hợp
Tỷ lệ phác đồ kháng sinh khởi đầu phù hợp chỉ đạt 2,8% tổng số phác đồ, với sự khác biệt rõ rệt giữa các mức độ nặng của bệnh Cụ thể, trong nhóm VPCĐ mức độ nhẹ và trung bình, tỷ lệ phù hợp lần lượt là 2,8% và 91,3% Đáng lưu ý, trong nhóm VPCĐ mức độ nặng, không có phác đồ nào được coi là phù hợp với hướng dẫn điều trị của Bộ.
Chúng tôi tiếp tục khảo sát lý do phác đồ kháng sinh ban đầu không phù hợp với Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế năm 2015, và kết quả được trình bày trong bảng 3.21.
Bảng 3 16 Lý do không phù hợp của phác đồ kháng sinh ban đầu so với
Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế
Lý do không phù hợp
Mức độ nặng nhẹ của VPCĐ theo thang điểm CURB65
Loại kháng sinh chưa tương ứng với
Số lượng kháng sinh trong một PĐ ít hơn trong PĐ khuyến cáo
Loại kháng sinh không có trong hướng dẫn điều trị
Có ba lý do chính dẫn đến việc lựa chọn kháng sinh không phù hợp với khuyến cáo, trong đó 59,2% là do loại kháng sinh sử dụng không tương ứng với mức độ nặng của bệnh nhân Tiếp theo, 38,9% trường hợp là do số lượng kháng sinh trong phác đồ ít hơn so với phác đồ khuyến cáo Cuối cùng, 1,9% kháng sinh được sử dụng bởi bệnh viện không nằm trong hướng dẫn điều trị.
3.2.2 Phân tích về liều dùng và nhịp đưa thuốc
Liều dùng và nhịp đưa thuốc được xác định dựa trên hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất, hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế, Dược thư quốc gia, sách Martindale, AHFS và Drug Information Những thông tin này được trình bày chi tiết trong phần phụ lục 2 để làm cơ sở cho việc phân tích Kết quả của nghiên cứu được tóm tắt trong bảng dưới đây.
Bảng 3 17 Sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc của kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu Kháng sinh trong mẫu nghiên cứu
Chế độ liều được sử dụng Đường dùng
Cefuroxim 500mg/lần x 2 lần/ngày
3 viên 250mg /lần x 1 lần/ngày
Ciprofloxacin 200mg/lần x 1 lần/ngày
Gentamycin 160mg/lần x 1 lần/ngày
Clarithromycin 500mg/lần x 2 lần/ngày
Trong tổng số 396 lần sử dụng thuốc, có 340 lần liều dùng và nhịp đưa thuốc của các kháng sinh phù hợp với hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất và các hướng dẫn điều trị, chiếm 85,8% Hầu hết bệnh nhân sử dụng kháng sinh với liều lượng và chế độ liều tương tự nhau, chỉ có một vài loại kháng sinh có sự thay đổi.
Kháng sinh Amoxicillin/clavulanic có một số trường hợp số lần đưa thuốc ít hơn khuyến cáo nên được đánh giá là không phù hợp
Gentamycin dùng liều 160mg mỗi 24h trong tất cả trường hợp mà không tính liều dùng theo cân nặng
Bảng 3 18 Sự phù hợp về liều của Gentamycin so với HDĐT của Sanford Clcr Liều dùng Phù hợp n Không phù hợp Số BN
Theo bảng 3.23, chỉ có 1 trong 9 trường hợp sử dụng đúng liều gentamycin Trong số 8 bệnh nhân không tuân thủ, có 6 bệnh nhân đã sử dụng liều cao hơn mức khuyến cáo, trong khi 2 bệnh nhân lại dùng liều thấp hơn mức khuyến cáo.
3.2.3 Đánh giá về hiệu quả điều trị
Hiệu quả điều trị VPCĐ của mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3 19 Hiệu quả điều trị VPCĐ trong mẫu nghiên cứu
Hiệu quả điều trị n Tỷ lệ
Theo kết luận cuối cùng của bác sĩ, tỷ lệ bệnh nhân điều trị khỏi hoặc có tiến triển tốt khi xuất viện đạt 97,7% Chỉ có 4 trường hợp không cải thiện và xin ra viện, trong khi 2 bệnh nhân khác không khỏi bệnh đã được chuyển lên tuyến trên để tiếp tục điều trị.
3.2.4 Phân tích các tương tác thuốc gặp phải trong mẫu nghiên cứu
Trong quá trình điều trị, việc phối hợp nhiều loại thuốc, đặc biệt là ở bệnh nhân lớn tuổi có bệnh lý kèm theo, làm tăng khả năng xuất hiện các tương tác thuốc bất lợi Do đó, chúng tôi đã tiến hành khảo sát các tương tác thuốc liên quan đến kháng sinh trong mẫu nghiên cứu nhằm hạn chế các tương tác có hại và nâng cao hiệu quả điều trị VPCĐ Kết quả khảo sát được trình bày trong bảng dưới đây.
Bảng 3 20 Các cặp tương tác tra cứu được và mức độ nghiêm trọng của các cặp tương tác
STT Cặp tương tác thuốc Mức độ nghiêm trọng
Trong mẫu nghiên cứu có 10 cặp tương tác, với hai mức độ đánh giá là nghiêm trọng và trung bình Trong đó, tỷ lệ tương tác ở mức độ trung bình chiếm ưu thế, đạt 66,7%.
Cặp tương tác thường gặp nhất là levofloxacin – methylprednisolon (chiếm 33,3%) Kế đến là levofloxacin – salbutamol (chiếm 17,0%)
Hậu quả tương tác thuốc của một số cặp tương tác thường gặp trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng dưới đây:
Bảng 3 21 Tóm tắt hậu quả tương tác thuốc của một số cặp tương tác thuốc thường gặp trong mẫu nghiên cứu
Cặp tương tác Mức độ Hậu quả
Levofloxacin - methylprednisolon Nghiêm trọng Dùng đồng thời các corticosteroid làm tăng nguy cơ viêm dây chằng và gãy gân liên quan đến điều trị bằng
Levofloxacin và salbutamol, thuộc nhóm thuốc chủ vận beta-2 adrenergic và fluoroquinolon, có thể gây tác dụng phụ làm kéo dài khoảng QT Sự kết hợp của hai loại thuốc này có thể làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp thất.
Ceftriaxone - Gentamicin Trung bình Việc phối hợp aminoglycosid và cephalosporin có thể làm tăng nguy cơ gây độc trên thận
Gentamicin - pantoprazol Trung bình Phối hợp aminoglycosid và thuốc ức chế bơm proton có thể làm tăng nguy cơ hạ magie huyết
Trong nghiên cứu, các cặp tương tác với kháng sinh thường gặp bao gồm fluoroquinolon kết hợp với glucocorticoid, fluoroquinolon với chất chủ vận beta-2 adrenergic, cephalosporin kết hợp với aminoglycosid, và aminoglycosid với PPIs.
BÀN LUẬN
Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng
Đặc điểm về tuổi, giới tính và mức độ nặng của bệnh
Bệnh nhân trong nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh có độ tuổi trung bình là 67,5, trong đó người ≥ 65 tuổi chiếm 63,9% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hậu Giang, nơi tuổi trung bình là 73,5 và người ≥ 65 tuổi chiếm 80,1% Tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là 44,6% và nữ giới là 55,4%, cho thấy nam giới có tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn nhưng không chênh lệch nhiều Trong nhóm tuổi dưới 65, số lượng nam và nữ gần tương đương, trong khi ở nhóm tuổi ≥ 65, tỷ lệ nữ cao hơn (59,0% so với 41,0%) Tỷ lệ nam/nữ có thể khác nhau tùy theo đặc điểm nhân khẩu học của từng vùng.
Theo thang điểm CURB65, tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi cộng đồng mức độ nhẹ đạt 81,5%, trong khi tỷ lệ bệnh nhân trung bình là 17,7% và chỉ 0,8% ở mức độ nặng, không có trường hợp nào thiếu thông tin để ước tính CURB65 Tại Bệnh viện Đa khoa Hậu Giang, tỷ lệ bệnh nhẹ là 50,0%, bệnh trung bình 35,8% và bệnh nặng 14,2% Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh, do là bệnh viện tuyến huyện, có tỷ lệ bệnh nhân mức độ trung bình và nặng thấp hơn so với Bệnh viện Đa khoa Hậu Giang, một bệnh viện tuyến tỉnh.
Trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân mắc VPCĐ mức độ nhẹ đạt 81,5%, theo khuyến cáo của Bộ Y tế, nhóm bệnh này chỉ cần điều trị ngoại trú bằng kháng sinh đường uống mà không cần nhập viện Tuy nhiên, các khuyến cáo quốc tế như BTS và IDSA/ATS cho rằng bệnh nhân mức độ nhẹ có thể cần nhập viện nếu có bệnh kèm theo hoặc phụ thuộc vào yếu tố xã hội như hoàn cảnh sống và khả năng tự chăm sóc bản thân.
Ở tuổi 57, nhiều người thường gặp phải các bệnh lý kèm theo và các yếu tố nguy cơ sức khỏe Do đó, việc xem xét điều trị nội trú cho những bệnh nhân mắc bệnh ở mức độ nhẹ là một giải pháp hợp lý.
Bảng 3.9 cho thấy mức độ nặng của bệnh VPCĐ tăng theo độ tuổi Ở nhóm bệnh nhân dưới 65 tuổi, tỷ lệ bệnh trung bình chỉ chiếm 2,1% và không có bệnh nặng, trong khi tỷ lệ bệnh nhẹ lên đến 97,9% Ngược lại, ở nhóm người từ 65 tuổi trở lên, tỷ lệ bệnh trung bình tăng rõ rệt lên 26,5%.
Kết quả nghiên cứu cho thấy có 2 bệnh nhân mức độ nặng, tương tự như nghiên cứu tại BVĐK tỉnh Hậu Giang, nơi tỷ lệ bệnh nhân trung bình và nặng ở nhóm dưới 65 tuổi lần lượt là 6,8% và 3,4%, trong khi ở nhóm trên 65 tuổi là 43,0% và 16,9% Điều này cho thấy tuổi cao là yếu tố nguy cơ quan trọng làm gia tăng khả năng mắc viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) và mức độ nặng của bệnh Người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh lý mạn tính, có sự suy giảm các rào cản vật lý và bảo vệ chống lại mầm bệnh, cũng như thay đổi trong hệ thống miễn dịch theo tuổi tác Những yếu tố này, bao gồm sự giảm nhạy cảm của ho, hắt hơi và phản xạ nuốt, đều có ảnh hưởng lớn đến sự phát triển của bệnh viêm phổi.
Thời gian mắc bệnh trước khi nhập viện cho thấy đa số bệnh nhân (54,6%) vào viện sau hơn 1 tuần mắc bệnh, trong đó có người kéo dài gần 2 tuần hoặc 1 tháng Chỉ có 43,1% bệnh nhân nhập viện trong vòng 1 tuần Tại BVĐK tỉnh Hậu Giang, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh dưới 1 tuần trước khi nhập viện lên tới 86,2%, trong khi chỉ 11,1% có thời gian mắc bệnh trên 1 tuần Nguyên nhân có thể do hoàn cảnh sống, điều kiện kinh tế, sự quan tâm đến sức khỏe, tình trạng sử dụng thuốc và tâm lý ngại đến viện, dẫn đến việc tự điều trị bằng thuốc mua ngoài và chỉ nhập viện khi bệnh không thuyên giảm, từ đó làm tăng nguy cơ đề kháng kháng sinh.
58 đồng thời ảnh hưởng đến việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị cũng như hiệu quả điều trị tại bệnh viện
Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý mắc kèm
Yếu tố nguy cơ đóng vai trò quan trọng trong việc gia tăng khả năng mắc bệnh VPCĐ, với tỷ lệ cao tuổi chiếm 63,8% Bên cạnh đó, tình trạng thể chất gầy yếu và suy nhược cũng chiếm 13,8% Tỷ lệ nghiện thuốc lá và rượu lần lượt là 3,8% và 3,1%, chủ yếu ở nam giới So với nghiên cứu của Nguyễn Thoại Bảo Anh (2018), các con số này có sự chênh lệch nhẹ, với tỷ lệ nghiện thuốc lá là 4,4% và rượu là 2,7% Tuy nhiên, tỷ lệ thực tế có thể chưa được phản ánh đầy đủ do bác sĩ thường không xem xét các yếu tố này trong quá trình điều trị và phụ thuộc vào thông tin bệnh nhân cung cấp.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có tới 50,8% bệnh nhân nhập viện mắc ít nhất một bệnh lý kèm theo VPCĐ, trong đó tỷ lệ bệnh nhân mắc một và hai bệnh lý lần lượt là 50,8% và 19,2% Các bệnh lý kèm theo thường gặp bao gồm tăng huyết áp (29,2%), bệnh lý phổi (19,2%) và đái tháo đường (15,4%).
Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 và HDĐT của IDSA/ATS, bệnh nhân mắc VPCĐ mức độ nhẹ có bệnh mắc kèm như suy tim, suy hô hấp, suy gan, suy thận, đái tháo đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, và suy giảm miễn dịch cần được điều trị bằng phác đồ kháng sinh tương đương với VPCĐ mức độ trung bình Do đó, việc khai thác tiền sử bệnh nhân, đặc biệt là các yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo, là rất quan trọng để nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân VPCĐ.
Tiền sử sử dụng kháng sinh trước khi vào viện
Trong nghiên cứu, 50,8% bệnh nhân đã điều trị bằng kháng sinh trước khi nhập viện, nhưng không xác định được loại kháng sinh cụ thể Hồ sơ bệnh án chỉ ghi nhận thông tin rằng bệnh nhân đã uống thuốc mà không khỏi, cho thấy tiền sử sử dụng thuốc chưa được quan tâm đúng mức Tình trạng này dẫn đến khó khăn trong việc lựa chọn kháng sinh điều trị ban đầu, đồng thời phản ánh việc nhiều bệnh nhân tự ý mua thuốc hoặc điều trị tại các phòng khám tư nhân thay vì đến bệnh viện ngay từ đầu Hệ quả là tăng nguy cơ kháng thuốc và giảm hiệu quả điều trị các bệnh nhiễm khuẩn.
Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 và HDĐT của IDSA/ATS, bệnh nhân mắc VPCĐ mức độ nhẹ đã sử dụng kháng sinh trong 3 tháng trước khi nhập viện cần được điều trị bằng phác đồ kháng sinh tương đương với VPCĐ mức độ trung bình Việc khai thác thông tin về tiền sử sử dụng kháng sinh của bệnh nhân là rất quan trọng để lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp, nhằm đảm bảo hiệu quả điều trị tốt nhất.
Trong nghiên cứu này, chỉ có 12 bệnh nhân (4,6%) được thực hiện xét nghiệm vi sinh, tất cả đều được lấy mẫu trước khi điều trị kháng sinh Tỷ lệ xét nghiệm vi sinh này thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu khác trong nước, như nghiên cứu của Hoàng Thanh Quỳnh với tỷ lệ 71,2% Tuy nhiên, kết quả này lại tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thoại Bảo An.
Chỉ có 8,1% trong tổng số 60 xét nghiệm vi sinh được thực hiện, điều này có thể do VPCĐ được xem là bệnh nhiễm khuẩn thông thường và hầu hết bệnh nhân thuộc đối tượng khám bảo hiểm y tế, dẫn đến bác sĩ phải cân nhắc kỹ trước khi chỉ định xét nghiệm vi sinh để phù hợp với quy định Trong số 6 bệnh nhân được xét nghiệm, 83,3% có viêm phổi ở mức độ nhẹ (theo thang điểm CURB65), 16,7% ở mức độ trung bình và không có bệnh nhân nào ở mức độ nặng Việc chỉ định xét nghiệm vi sinh ít và chủ yếu cho bệnh nhân nhẹ có thể không phù hợp và không tương đồng với các nghiên cứu khác.
Trong nghiên cứu, chỉ có hai loại mẫu bệnh phẩm được sử dụng là đờm và máu, với máu chiếm 66,7% Mẫu máu chỉ được lấy để xét nghiệm vi khuẩn khi bệnh viêm phổi nặng và nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết Tuy nhiên, điều này có thể không phù hợp khi có tới 83,3% bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm vi sinh ở mức độ nhẹ.
Tất cả các trường hợp nuôi cấy đều cho kết quả âm tính.
Phân tích tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng
Lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ
Bảng 3.15 cho thấy tại BVĐK Thành phố Vinh, có 396 lượt chỉ định kháng sinh với 12 hoạt chất thuộc 4 nhóm kháng sinh trong điều trị VPCĐ Nhóm kháng sinh β-lactam được sử dụng nhiều nhất, chiếm 69,2% lượt chỉ định, chủ yếu là phân nhóm C3G (57,1%) Cefoperazon + Sulbactam dẫn đầu với 122/396 lượt chỉ định (30,8%), tiếp theo là cefotaxim và levofloxacin với 94/396 (23,7%) và 45/207 (21,7%) lượt chỉ định tương ứng Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trong nước khác, như nghiên cứu của Nguyễn Thoại Bảo An (2018) cho thấy nhóm β-lactam chiếm 78,9% lượt chỉ định.
Sự lựa chọn điều trị viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) hiện nay chủ yếu dựa vào các kháng sinh phổ rộng, với 61% trường hợp sử dụng nhóm C3G Theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế 2015 và IDSA/ATS, các C3G được khuyến cáo trong phác đồ điều trị cho các trường hợp VPCĐ mức độ trung bình, nặng, và cả những trường hợp viêm phổi nhẹ có bệnh nền hoặc tiền sử dùng thuốc Tuy nhiên, việc lạm dụng cephalosporin, đặc biệt là các thế hệ sau, có thể dẫn đến gia tăng kháng thuốc và giảm hiệu quả điều trị trong tương lai.
Nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều thứ 3 là fluoroquinolon (chiếm 21,7%), trong đó chỉ có 6 trường hợp sử dụng ciprofloxacin, còn lại là levofloxacin
So với một số nghiên cứu trong nước khác, kết quả cho thấy nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều thứ hai sau β-lactam là fluoroquinolon Theo các hướng dẫn điều trị hiện nay, fluoroquinolon hô hấp như moxifloxacin, gemifloxacin, levofloxacin và ciprofloxacin (được sử dụng trong phác đồ điều trị VPCĐ mức độ nặng) là lựa chọn kháng sinh hợp lý Các fluoroquinolon hô hấp có đặc tính dược động học và dược lực học phù hợp, giúp điều trị VPCĐ hiệu quả, đặc biệt cho bệnh nhân VPCĐ mức độ nhẹ có bệnh mắc kèm hoặc có tiền sử sử dụng kháng sinh trước đó.
Nhóm kháng sinh Aminoglycosid được sử dụng trong nghiên cứu với tỷ lệ 4,5% Theo khuyến cáo của Bộ Y tế năm 2015, IDSA/ATS và BTS, Aminoglycosid không nằm trong phác đồ điều trị chính cho VPCĐ mà chỉ được khuyến cáo trong một số trường hợp cụ thể Đặc biệt, HDĐT của BTS hoàn toàn không đề cập đến nhóm kháng sinh này Tuy nhiên, IDSA/ATS và Bộ Y tế khuyến nghị sử dụng Aminoglycosid trong phác đồ phối hợp để điều trị viêm phổi do Pseudomonas ở bệnh nhân mức độ nặng.
Aminoglycosid không được khuyến cáo sử dụng rộng rãi trong điều trị viêm phổi cộng đồng (VPCĐ), đặc biệt cho bệnh nhân có tình trạng trung bình hoặc nặng theo Bộ Y tế và những người điều trị tại ICU theo IDSA/ATS Tỷ lệ sử dụng nhóm kháng sinh này trong nghiên cứu của chúng tôi phản ánh đúng khuyến cáo này.
Có 8 trường hợp chỉ đinh kháng sinh nhóm macrolid trong khi tất cả các khuyến cáo điều trị VPCĐ hiện nay đều có đề cập đến macrolid trong phác đồ phối hợp, cụ thể là một β-lactam kết hợp với một macrolid Trong các nghiên cứu của Nguyễn Ký Nhật 21 , Đồng Thị Xuân Phương 19 , Nguyễn Thị Hương 15 tại một số bệnh viện cũng cho thấy nhóm macrolid rất ít được lựa chọn trong điều trị Lý do chính để giải thích cho điều này là tình hình đề kháng của vi khuẩn trên nhóm macrolid đang tăng lên, nhất là S.pneumoniae 22 ; tại Việt Nam theo báo cáo nghiên cứu SOAR, S.pneumoniae đã kháng trên 95% với các macrolid 22 Mặt khác, phác đồ phối hợp với macrolid chủ yếu được khuyến cáo cho VPCĐ mức độ trung bình và nặng nên thường cần sử dụng dạng thuốc tiêm truyền, mà nhóm macrolid tại BVĐK Thành phố Vinh không có dạng thuốc tiêm truyền, chỉ có dạng uống Do đó việc chỉ định macrolid càng thêm hạn chế Hơn nữa, khi dùng macrolid thường gặp phải phản ứng bất lợi trên đường tiêu hóa như tiêu chảy, buồn nôn, đau bụng, nôn mửa Vì các lý do trên có thể thấy được những hạn chế trong chỉ định macrolid, tuy nhiên nếu ít sử dụng nhóm thuốc này như trong nghiên cứu sẽ là một sự thiếu hụt rất lớn trong lựa chọn kháng sinh để điều trị VPCĐ một cách hiệu quả và giảm sự đề kháng của vi khuẩn
Trong nghiên cứu, 27,2% tổng số kháng sinh (108/396) được kê đơn đường uống, trong đó levofloxacin chiếm 83,3% Các phác đồ điều trị viêm phổi mức độ nhẹ của Bộ Y tế, BTS, và IDSA/ATS khuyến cáo sử dụng amoxicillin đường uống Tuy nhiên, mẫu nghiên cứu chỉ sử dụng amoxicillin/clavulanic qua đường tiêm tĩnh mạch mà không áp dụng đường uống, mặc dù các hướng dẫn điều trị đều khuyến cáo sử dụng cho viêm phổi cấp độ nhẹ và trung bình.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, gần như tất cả các đối tượng đều sử dụng kháng sinh đường tiêm, mặc dù khuyến cáo nên bắt đầu bằng kháng sinh đường uống cho bệnh nhân mắc bệnh vừa và nhẹ Điều này cho thấy bác sĩ thường không cân nhắc sử dụng kháng sinh đường uống trong điều trị nội trú Tâm lý của bệnh nhân khi nhập viện cũng góp phần vào vấn đề này, khi họ tin rằng chỉ có thuốc tiêm mới giúp họ mau khỏi bệnh, trong khi nếu được chỉ định thuốc uống, họ thường muốn về nhà điều trị hơn là nằm viện Đây là một vấn đề phổ biến tại nhiều bệnh viện trong nước và khó có thể thay đổi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân được chỉ định kháng sinh trong 24 giờ đầu nhập viện, với 75,4% sử dụng phác đồ đơn trị liệu và phần còn lại là phác đồ phối hợp 2 kháng sinh; không có phác đồ nào sử dụng hơn 2 loại kháng sinh Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Thúy (68,0%) và Nguyễn Thoại Bảo Anh (82,8%).
Kết quả nghiên cứu cho thấy, trong phác đồ điều trị VPCĐ, kháng sinh nhóm C3G được sử dụng nhiều nhất với tỷ lệ 75,4% trong phác đồ đơn độc và 65,5% trong phác đồ phối hợp Sự phổ biến này có thể được giải thích bởi khả năng kháng khuẩn rộng và độ nhạy cảm cao của C3G với nhiều loại vi khuẩn, khiến nó trở thành lựa chọn hàng đầu trong điều trị theo kinh nghiệm Trong các phác đồ đơn trị liệu, Cefoperazon + Sulbactam chiếm tỷ lệ 43,9%, tiếp theo là cefotaxim với 35,7%.
Trong các phác đồ phối hợp hai kháng sinh, tỷ lệ sử dụng cephalosporin thế hệ thứ ba (C3G) kết hợp với levofloxacin chiếm 31,2%, trong khi phác đồ amoxicillin/clavulanic acid phối hợp với levofloxacin chiếm 25% Hai phác đồ này đều nằm trong khuyến cáo của Bộ Y tế.
Tỷ lệ phối hợp β-lactam với nhóm macrolid trong điều trị viêm phổi mức độ trung bình – nặng chỉ đạt 12,4%, mặc dù các hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế và quốc tế khuyến cáo sử dụng phác đồ kết hợp này Việc áp dụng phối hợp β-lactam với macrolid có thể nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm phổi nặng, do đó cần được chú ý và thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh.
Trong tổng số 260 lượt sử dụng phác đồ ban đầu, có 90 trường hợp cần thay đổi phác đồ điều trị, tương đương với tỷ lệ 34,6% Tỷ lệ thay đổi chủ yếu tập trung vào phác đồ điều trị.
Trong nghiên cứu về phác đồ điều trị, kháng sinh chiếm tỷ lệ 38,8% trong các phác đồ một kháng sinh và 21,9% trong phác đồ hai kháng sinh Sự thay đổi phác đồ chủ yếu diễn ra bằng cách chuyển sang kháng sinh khác, thêm hoặc bớt kháng sinh Đối với phác đồ một kháng sinh, việc thêm một kháng sinh mới chiếm 27,6%, trong khi đó, ở phác đồ hai kháng sinh, việc bớt một kháng sinh lại chiếm 15,6%.
Sự thay đổi phác đồ điều trị ban đầu chủ yếu là do diễn biến bệnh, chiếm 75,6% tổng số phác đồ thay đổi, trong khi 24,4% còn lại là do khoa dược hết thuốc Khi bệnh không đáp ứng với kháng sinh hiện tại hoặc trở nặng, phác đồ thường được điều chỉnh bằng cách thay đổi hoặc bổ sung kháng sinh Ngược lại, nếu bệnh đáp ứng tốt với phác đồ phối hợp, có thể giảm bớt một kháng sinh để tránh lãng phí và giảm nguy cơ tác dụng phụ Đặc biệt, việc thay đổi phác đồ do khoa dược hết thuốc cần được chú ý, vì sự gián đoạn trong cung ứng thuốc có thể ảnh hưởng đến quá trình điều trị; do đó, khoa Dược nên thông báo cho bác sĩ về các loại thuốc gần hết để không sử dụng cho nhiều bệnh nhân cùng lúc.
Tỷ lệ phù hợp của phác đồ ban đầu so với HDĐT của Bộ Y tế