THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (VPCĐ) là bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp thường gặp và có tỷ lệ tử vong cao. Tại Anh, mỗi năm có từ 0.5 đến 1% người trưởng thành mắc VPCĐ. Khoảng 512% người có triệu chứng nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới tìm đến bác sĩ, trong số đó có 2242% bệnh nhân phải nhập viện và tỷ lệ tử vong khoảng 514% 1. Tại Hoa Kỳ, hằng năm có từ 23 triệu trường hợp mắc viêm phổi, trong đó khoảng 20% phải nhập viện và có tới 14% trường hợp tử vong 2. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc chung của VPCĐ là 5.16 đến 6.111000 người trong năm và tăng theo tuổi, hay gặp vào mùa đông. Tỷ lệ tử vong của VPCĐ thường gặp ở nhóm bệnh nhân phải nhập viện điều trị, tỷ lệ tử vong chung lên tới 28% 3.

SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH TỈNH NGHỆ AN NĂM 2023 Nguyễn Thừa Tiến Vinh, 2023 SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH TỈNH NGHỆ AN NĂM 2023 Chủ nhiệm đề tài : Nguyễn Thừa Tiến Cộng sự : Nguyễn Ngọc Ngọ : Trần Bá Linh Vinh, 2023 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về viêm phổi cộng đồng 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Dịch tễ 1.1.3 Nguyên nhân 1.1.4 Triệu chứng chẩn đoán 1.2 Tổng quan điều trị viêm phổi cộng đồng 1.2.1 Nguyên tắc chung 1.2.2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng Bộ Y tế ban hành năm 2015 1.2.3 Khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm điều trị VPCĐ người lớn Hội Lồng ngực Anh (British Thoracic Society- BTS) 13 1.2.4 Khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm điều trị VPCĐ Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Mỹ Hội Lồng ngực Mỹ (IDSA/ATS) 2019 14 1.2.5 Khuyến cáo sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng Viện y tế chất lượng điều trị quốc gia Anh (NICE) 2019 16 1.2.6 Tóm tắt phác đồ kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm khuyến cáo HDĐT 18 1.2.7 Khuyến cáo sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng phác đồ ban đầu điều trị theo kinh nghiệm 21 1.3 Thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng một số bệnh viện năm gần 22 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 27 2.3 Thiết kế nghiên cứu 27 2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 29 2.4.1 Cách lấy mẫu, cỡ mẫu 29 2.4.2 Tiến hành nghiên cứu 29 2.5 Các biến số nghiên cứu 29 2.6 Công cụ và phương pháp thu thập thông tin 31 2.7 Xử lý và phân tích số liệu 32 2.8 Sai số và cách khắc phục 32 2.8.1 Sai số tỷ suất nhập viện 32 2.8.2 Sai lệch chẩn đoán 32 2.9 Đạo đức nghiên cứu 32 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân mẫu nghiên cứu và tình hình sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ 34 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 34 3.1.2.Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ 41 3.2 Phân tích tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ 47 3.2.1 Phân tích lựa chọn kháng sinh phác đồ điều trị ban đầu 47 3.2.2 Phân tích liều dùng nhịp đưa thuốc 49 3.2.3 Đánh giá hiệu điều trị 52 3.2.4 Phân tích tương tác thuốc gặp phải mẫu nghiên cứu 53 Chương BÀN LUẬN 56 4.1 Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân mẫu nghiên cứu và tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng 56 4.2 Phân tích tính hợp lý sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng 60 KẾT LUẬN 69 KHUYẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO 72 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân BVĐK Bệnh viện đa khoa BYT Bộ Y tế COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính C1G Cephalosporin hệ C2G Cephalosporin hệ C3G Cephalosporin hệ HDĐT Hướng dẫn điều trị ICU Intensive care unit (đơn vị hồi sức chăm sóc tích cực) KS Kháng sinh KSBD Kháng sinh ban đầu KSĐ Kháng sinh đồ NCVS Nuôi cấy vi sinh PĐ Phác đồ VPCĐ Viêm phổi cộng đồng DANH MỤC BẢNG Bảng 1 Tóm tắt phác đồ điều trị VPCĐ mức độ nhẹ HDĐT 18 Bảng Tóm tắt phác đồ điều trị VPCĐ mức độ trung bình HDĐT 19 Bảng Tóm tắt phác đồ điều trị VPCĐ mức độ nặng HDĐT 20 Bảng Các PĐKS khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm dành cho VPCĐ mức độ nhẹ, trung bình, nặng theo thang điểm CURB65 21 Bảng Các biến số nghiên cứu 29 Bảng Độ tuổi đối tượng nghiên cứu 34 Bảng Giới tính đối tượng nghiên cứu 35 Bảng 3 Phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng 35 Bảng Sự liên quan tuổi mức độ nặng bệnh nhân 36 Bảng Thời gian mắc bệnh trước nhập viện 37 Bảng Các yếu tố nguy bệnh lý mắc kèm 37 Bảng Đặc điểm sử dụng kháng sinh trước vào viện 38 Bảng Một số đặc điểm xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn gây bệnh 40 Bảng Đặc điểm chung sử dụng kháng sinh 41 Bảng 10 Tổng hợp kháng sinh sử dụng đường dùng 42 Bảng 11 Đặc điểm phác đồ kháng sinh ban đầu 43 Bảng 12 Các loại kháng sinh sử dụng phác đồ điều trị ban đầu 44 Bảng 13 Phân bố thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu theo loại phác đồ 46 Bảng 14 Nguyên nhân thay đổi phác đồ điều trị ban đầu 46 Bảng 15 Đánh giá lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm phác đồ ban đầu so với hướng dẫn điều trị Bộ Y tế năm 2015 47 Bảng 16 Lý không phù hợp phác đồ kháng sinh ban đầu so với Hướng dẫn điều trị Bộ Y tế 48 Bảng 17 Sự phù hợp liều dùng nhịp đưa thuốc kháng sinh sử dụng mẫu nghiên cứu 49 Bảng 18 Sự phù hợp liều Gentamycin so với HDĐT Sanford 51 Bảng 19 Hiệu điều trị VPCĐ mẫu nghiên cứu 52 Bảng 20 Các cặp tương tác tra cứu mức độ nghiêm trọng cặp tương tác 53 Bảng 21 Tóm tắt hậu tương tác thuốc số cặp tương tác thuốc thường gặp mẫu nghiên cứu 54 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPCĐ) bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp thường gặp có tỷ lệ tử vong cao Tại Anh, năm có từ 0.5 đến 1% người trưởng thành mắc VPCĐ Khoảng 5-12% người có triệu chứng nhiễm khuẩn đường hơ hấp tìm đến bác sĩ, số có 22-42% bệnh nhân phải nhập viện tỷ lệ tử vong khoảng 5-14% Tại Hoa Kỳ, năm có từ 2-3 triệu trường hợp mắc viêm phổi, khoảng 20% phải nhập viện có tới 14% trường hợp tử vong Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc chung VPCĐ 5.16 đến 6.11/1000 người năm tăng theo tuổi, hay gặp vào mùa đông Tỷ lệ tử vong VPCĐ thường gặp nhóm bệnh nhân phải nhập viện điều trị, tỷ lệ tử vong chung lên tới 28% Căn nguyên viêm phổi vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm Trong đó, vi khuẩn gây VPCĐ thường gặp S pneumonia, H influenza, M catarrhalis, L pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, trực khuẩn gram âm (trực khuẩn mủ xanh, trực khuẩn đường ruột, ) Ngày nay, chủng vi khuẩn có xu hướng giảm nhạy cảm với kháng sinh Trên nước ghi nhận nhiều trường hợp nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc, mức độ kháng thuốc ngày gia tăng đặc biệt nhóm vi khuẩn Gram âm Tổ chức Y tế giới (WHO) xếp Việt Nam vào danh sách nước có tỷ lệ kháng kháng sinh cao giới Một nguyên nhân dẫn tới thực trạng việc kê đơn kháng sinh không hợp lý (sử dụng kháng sinh không phù hợp với loại, chủng virus, vi khuẩn, ký sinh trùng gây ra; sử dụng không liều, không thời gian, không đường dùng, lạm dụng kháng sinh,…) Sự kháng thuốc khiến cho trình điều trị ngày khó khăn khan kháng sinh Sử dụng kháng sinh khơng hợp lý cịn làm tăng gánh nặng chi phí điều trị, kéo dài thời gian nằm viện tăng tỷ lệ tử vong Việc đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh vừa đóng vai trị quan trọng q trình xây dựng thực chiến lược sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, vừa nâng cao hiệu điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh bệnh viện tuyến huyện thành lập vào tháng 10 năm 1965, với quy mô 450 giường bệnh Trong năm gần đây, chất lượng khám chữa bệnh bệnh viện không ngừng nâng cao, với yêu cầu cải thiện hiệu sử dụng thuốc Tại khoa Nội Tổng hợp bệnh viện, tỷ lệ người nhập viện VPCĐ chiếm tỷ lệ cao Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ chưa kiểm soát đánh giá cách đầy đủ Do đó, nhằm nâng cao chất lượng điều trị, nâng cao tính hiệu quả, an toàn, hợp lý sử dụng kháng sinh, thực đề tài: “Thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng khoa Nội Tổng hợp, bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh, tỉnh Nghệ An năm 2023” với hai mục tiêu: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng khoa Nội Tổng hợp, bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh năm 2023 Phân tích tính hợp lý sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi khoa Nội Tổng hợp, bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh năm 2023 Chương TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về viêm phổi cộng đồng 1.1.1 Định nghĩa Viêm phổi mắc phải cộng đồng (community acquired pneumonia) tình trạng nhiễm khuẩn nhu mơ phổi xảy ngồi bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống túi phế nang, tiểu phế quản tận viêm tổ chức kẽ phổi 1.1.2 Dịch tễ Viêm phổi cộng đồng ghi nhận bệnh lý thường gặp, tiên lượng xấu nguy tử vong cao Tỷ lệ mắc chung viêm phổi cộng đồng khoảng 5.16 – 6.11/1000 người năm, tử vong VPCĐ hay gặp nhóm phải nhập viện điều trị, tỷ lệ tử vong chung lên tới 28% năm Bệnh xảy tất lứa tuổi hay gặp trẻ em người cao tuổi với tỷ lệ hàng năm 9.2 – 33/1000 người Mùa hay gặp mùa đông mùa xuân, nam hay gặp nhiều nữ Khoảng 20 – 50% bệnh nhân VPCĐ cần phải nhập viện Tỷ lệ tổng thể năm mắc VPCĐ người lớn châu Âu dao động từ 1,07 đến 1,20 1000 người/năm 0,154 đến 0,17% dân số tăng theo độ tuổi (14 1000 người/năm người ≥ 65 tuổi) Tỷ lệ mắc cao nam giới bệnh nhân bị bệnh hơ hấp mạn tính nhiễm HIV Các yếu tố lối sống làm tăng nguy VPCĐ bao gồm hút thuốc lá, lạm dụng rượu, thiếu cân, vệ sinh rang miệng Sự xuất bệnh kèm theo, bao gồm bệnh đường hô hấp mạn tính bệnh tim mạch, bệnh mạch não, bệnh Parkinson, động kinh, sa sút trí tuệ, khó nuốt, HIV bệnh thận gan mãn tính làm tăng nguy VPCĐ gấp đến lần Tại Mỹ năm 2006 có khoảng 4,2 triệu lượt bệnh VPCĐ, với Streptococcus pneumoniae loại vi khuẩn gây bệnh phổ biến Trong năm 2007, có > 50 000 người chết VPCĐ Tử vong cao bệnh nhân cần nhập viện, vào ngày nằm viện thứ 30 tỷ lệ lên đến 23% trị cho VPCĐ mức độ trung bình – nặng Tỷ lệ phối hợp β-lactam với nhóm macrolid chiếm 12,4% Trong HDĐT Bộ Y tế HDĐT nước đề cập đến phác đồ phối hợp với kháng sinh nhóm macrolid nghiên cứu này, tỷ lệ phối hợp với nhóm kháng sinh thấp Việc phối hợp βlactam với macrolid thay dùng β-lactam đơn độc làm tăng hiệu điều trị làm giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân viêm phổi mức độ nặng 23 nên cần lưu ý áp dụng BVĐK Thành phố Vinh Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu Trong tổng số 260 lượt sử dụng phác đồ ban đầu, có 90 trường hợp phải thay đổi phác đồ điều trị, chiếm tỷ lệ 34,6% Tỷ lệ phải thay đổi chủ yếu nằm phác đồ kháng sinh, chiếm 38,8% phác đồ tỷ lệ phải thay đổi phác đồ kháng sinh chiếm 21,9% Kiểu thay đổi chủ yếu phác đồ ban đầu đổi sang kháng sinh khác, thêm kháng sinh bớt kháng sinh Ở phác đồ kháng sinh, kiểu thay đổi chủ yếu thêm kháng sinh (chiếm 27,6%) Ở phác đồ kháng sinh, kiểu thay đổi chủ yếu bớt kháng sinh (chiếm 15,6%) Nguyên nhân thay đổi phác đồ điều trị ban đầu khảo sát trình bày bảng 3.19 Sự thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu chủ yếu theo diễn biến bệnh chiếm 75,6% tổng số phác đồ thay đổi Còn lại phải thay đổi phác đồ ban đầu khoa dược hết thuốc (chiếm 24,4%) Khi bệnh không đáp ứng với kháng sinh điều trị bệnh trở nặng kiểu thay đổi phác đồ thường đổi sang kháng sinh khác thêm kháng sinh khác vào Khi bệnh đáp ứng tốt với phác đồ phối hợp thường có kiểu thay đổi bớt kháng sinh để tránh lãng phí giảm nguy tác dụng phụ thuốc Đặc biệt, tỷ lệ thay đổi phác đồ khoa dược hết thuốc chiếm tới 24,4% Sự gián đoạn việc sử dụng thuốc khâu cung ứng khao Dược chưa cung cấp kịp thời, khoa Dược nên lưu ý với bác sĩ loại thuốc gần hết không nên sử dụng cho nhiều bệnh nhân lúc để tránh ảnh hưởng đến trình điều trị 64 Tỷ lệ phù hợp phác đồ ban đầu so với HDĐT Bộ Y tế HDĐT Bộ Y tế ban hành năm 2015 vào thang điểm CURB65 để phân loại mức độ nặng VPCĐ từ đưa khuyến cáo phác đồ điều trị theo kinh nghiệm tương ứng với mức độ nặng bệnh Trong nghiên cứu này, tiến hành so sánh phác đồ điều trị ban đầu BVĐK Thành phố Vinh với phác đồ khuyến cáo để xác định phù hợp Tỷ lệ phác đồ kháng sinh khởi đầu đánh giá phù hợp chiếm 2.8% tổng số phác đồ có khác biệt mức độ nặng bệnh Kết gần tương đồng với kết nghiên cứu BVĐK Hậu Giang Nguyễn Thoại Bảo An 16 Mặt khác, nhóm VPCĐ mức độ nhẹ trung bình có tỷ lệ phù hợp 2,8 91,3% Cịn nhóm VPCĐ mức độ nặng khơng có phác đồ phù hợp với HDĐT Bộ Y tế Điều cho thấy HDĐT thực tế kê đơn có khác biệt lớn Chúng tiếp tục khảo sát lý không phù hợp phác đồ kháng sinh ban đầu so với HDĐT Bộ Y tế, kết trình bày bảng 3.21 Lý các lựa chọn khơng phù hợp với khuyến cáo có lý do, chủ yếu loại kháng sinh sử dụng chưa tương ứng với mức độ nặng bệnh nhân (59,2%) Kế đến số lượng kháng sinh phác đồ phác đồ khuyến cáo (chiếm 38,9%) Có phận kháng sinh bệnh viện sử dụng không nằm hướng dẫn điều trị (chiếm 1,9%) Trong nhóm bệnh nhân phân loại VPCĐ mức độ nhẹ theo thang điểm CURB65, có đến 59,2% sử dụng phác đồ có loại kháng sinh lựa chọn chưa tương ứng với mức độ nặng bệnh nhân Cụ thể sử dụng kháng sinh mạnh thuộc nhóm VPCĐ mức độ trung bình nặng Sự không phù hợp với khuyến cáo lý liên quan đến 81,5% bệnh nhân mẫu nghiên cứu thuộc nhóm mắc VPCĐ mức độ nhẹ Cũng nhóm nhẹ này, có 38,9% phác đồ sử dụng kháng sinh phác đồ khuyến cáo, cụ thể đối tượng bệnh 65 nhân mắc VPCĐ mức độ nhẹ có bệnh mắc kèm tiền sử dùng kháng sinh vòng tháng trước nhập viện Bộ Y tế khuyến cáo phác đồ gần tương đương với phác đồ điều trị VPCĐ mức độ trung bình với phác đồ đa phần phối hợp kháng sinh có macrolid Tuy nhiên, mẫu nghiên cứu việc sử dụng nhóm macrolid hạn chế mà sử dụng phác đồ đơn trị liệu có nhiều phác đồ thiếu kháng sinh so với khuyến cáo Đánh giá liều dùng nhịp đưa thuốc Theo kết nghiên cứu chúng tôi, 396 lần dùng thuốc, có 340 lần liều dùng nhịp đưa thuốc kháng sinh phù hợp với tờ hướng dẫn sử dụng nhà sản xuất HDĐT, chiếm 85,8% Trong có hiệu chỉnh liều kháng sinh bệnh nhân có chẩn đốn suy thận mạn, khơng có hiệu chỉnh liều bệnh nhân suy giảm chức thận (có thể tuổi cao) mà khơng có chẩn đốn suy thận nên phù hợp liều dùng tương đối Kháng sinh ampicillin/sulbactam có số trường hợp số lần đưa thuốc khuyến cáo nên đánh giá không phù hợp Gentamycin dùng liều 160mg 24h số trường hợp mà khơng tính liều dùng theo cân nặng Chúng tiến hành đánh giá cụ thể liều dùng nhóm aminoglycosid Đánh giá liều dùng nhóm aminoglycosid Trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ sử dụng aminoglycosid chiếm 4,3% nhóm có phạm vi điều trị hẹp với nguy xảy độc tính cao thận thính giác Do tài liệu khuyến cáo liều dùng nhóm kháng sinh cần tính theo cân nặng hiệu chỉnh liều theo chức thận Tuy nhiên kháng sinh aminoglycosid sử dụng mẫu nghiên cứu gentamycin sử dụng mức liều suy 160mg 24 tất trường hợp Điều chứng tỏ liều dùng nhóm kháng sinh chưa quan tâm đến 66 Để đánh giá tính hợp lý liều dùng aminoglycosid chế độ liều lần/ngày, vào HDĐT Sanford Lý HDĐT sử dụng phương pháp tính liều cách giữ nguyên khoảng cách đưa liều 24 giảm dần liều theo mức độ giảm thải creatinin Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh Sanford, có bệnh nhân dùng liều phù hợp với khuyến cáo (chiếm 11,1%) Cịn lại bệnh nhân dùng liều khơng phù hợp với khuyến cáo, có 66,7% trường hợp liều cao khuyến cáo 22,2% có liều dùng thấp khuyến cáo Với kết số bệnh nhân dùng liều không phù hợp cao lên đến 88,9% cho thấy việc sử dụng công thức Cockcroft Gault xác định liều theo chức thận chưa bác sĩ bệnh viện áp dụng nhiều Thực tế bệnh viện, liều sử dụng gentamycin liều chẵn ống, cụ thể liều ống x 80mg sử dụng lần/ngày Cách tính liều dẫn tới việc liều cho bệnh nhân suy thận không đủ liều đạt hiệu điều trị bệnh nhân chức thận bình thường Vì vậy, bác sĩ cần ý đến việc tính liều dùng nhóm aminoglycosid cho bệnh nhân, đặc biệt với tỷ lệ người cao tuổi lớn mẫu nghiên cứu Đánh giá hiệu điều trị Mặc dù kháng sinh sử dụng điều trị VPCĐ phác đồ khởi đầu mẫu nghiên cứu có tỷ lệ phù hợp so với HDĐT Bộ Y tế chiếm 2,8%, bảng 3.24 cho thấy hiệu điều trị cao, vào kết luận cuối bác sĩ bệnh nhân xuất viện Tỷ lệ bệnh nhân điều trị khỏi, đỡ cao (97,7%), có trường hợp bệnh nhân khơng tiến triển tốt trường hợp bệnh nhân xin viện Có trường hợp bệnh nhân điều trị không khỏi bệnh chuyển lên tuyến điều trị tiếp tục Kết giải thích bệnh nhân viện triệu chứng lâm sàng thuyên giảm chưa khỏi hoàn toàn tiếp tục điều trị ngoại trú Kết nghiên cứu tương tự kết nghiên cứu số 67 bệnh viện bệnh viện Bãi Cháy 18, bệnh viện Hữu Nghị 19, bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang 16 Lý tỷ lệ phác đồ kháng sinh phù hợp với HDĐT thấp kết luận hiệu điều trị cao giải thích bác sĩ định kháng sinh phổ rộng trường hợp bệnh nhẹ khuyến cáo, việc lạm dụng kháng sinh làm tăng nguy xuất kháng thuốc, làm lượng kháng sinh dùng trường hợp bệnh nặng sau Bên cạnh đó, việc sử dụng đơn độc kháng sinh thay phối hợp kháng sinh đem lại hiệu điều trị làm kéo dài hiệu điều trị Vấn đề cần khuyến cáo nhiều cho bác sĩ để có cân nhắc sử dụng hạn chế kháng sinh phổ rộng, ưu tiên lựa chọn kháng sinh Hướng dẫn phối hợp kháng sinh theo khuyến cáo để làm tăng hiệu điều trị bệnh nhân VPCĐ Đánh giá tương tác thuốc mẫu nghiên cứu Số cặp tương tác mẫu 10 cặp, có mức độ nghiêm trọng trung bình, tương tác mức độ trung bình chiếm tỷ lệ cao (66,7%) Cặp tương tác thường gặp levofloxacin – methylprednisolon (chiếm 33,3%) Kế đến levofloxacin – salbutamol (chiếm 17,0%) Nhìn chung, cặp tương tác với kháng sinh thường gặp phải mẫu nghiên cứu tương tác số thuốc nhóm: fluoroquinolon + glucocorticoid, fluoroquinolon + chất chủ vận beta-2 adrenergic, cephalosporin + aminoglycosid, aminoglycosid + PPIs Mặc dù cặp tương tác đơi khó tránh khỏi phải phối hợp với (như fluoroquinolon + glucocorticoid) bác sĩ cần cân nhắc lợi ích nguy cho bệnh nhân phối hợp thuốc cặp tương tác này, đặc biệt tương tác có mức độ nghiêm trọng 68 KẾT LUẬN Đặc điểm mẫu ngiên cứu và tình hình sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ Về đặc điểm mẫu nghiên cứu:  Bệnh nhân mẫu nghiên cứu có tuổi ≥ 65 chiếm 63,9%, giới tính nam giới tính nữ khơng chênh lệch nhiều  Theo phân loại mức độ nặng bệnh bệnh nhân mắc VPCĐ mức độ nhẹ chiếm 81,5%, có 17,7% bệnh nhân mức độ trung bình có 0,8% bệnh nhân mức độ nặng Mức độ nặng bệnh tăng theo độ tuổi: nhóm tuổi < 65 có 97,9% VPCĐ mức độ nhẹ mức độ nhẹ nhóm tuổi ≥ 65 chiếm 72,3%  Bệnh nhân có thời gian nhập viện sau tuần kể từ mắc bệnh chủ yếu Tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng kháng sinh trước nhập viện chiếm 50,8% tất không xác định loại thuốc dùng Tiền sử dị ứng kháng sinh ghi nhận ít, đa số khơng có thơng tin  Chỉ định làm xét nghiệm vi sinh xác định nguyên gây bệnh 5,0% bệnh nhân Tất trường hợp nuôi cấy cho kết âm tính Về tình hình sử dụng kháng sinh điều trị:  Tổng hợp kháng sinh sử dụng cho thấy có 12 hoạt chất kháng sinh sử dụng điều trị VPCĐ khoa Nội bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh thời gian nghiên cứu, hồn tồn tập trung vào nhóm kháng sinh là: βlactam, fluoroquinolon, aminoglycosid macrolid Trong kháng sinh βlactam chiếm tỷ lệ cao (69,2% lượt định) với hoạt chất,phân bố chủ yếu phân nhóm C3G (57,1%)  Đa số phác đồ khởi đầu phác đồ đơn độc kháng sinh (chiếm 75,4%) Còn lại phác đồ phối hợp kháng sinh Các kháng sinh dùng phổ 69 biến phác đồ đơn độc C3G (Cefoperazon + Sulbactam, chiếm 43,9%) Kiểu phối hợp phổ biến phác đồ kháng sinh C3G + fluoroquinolon  Trong tổng số 260 lượt sử dụng phác đồ ban đầu, có 90 trường hợp phải thay đổi phác đồ điều trị, chiếm tỷ lệ 34,6% Trong đó, tỷ lệ phải thay đổi chủ yếu nằm phác đồ kháng sinh, chiếm 38,8% tỷ lệ thay đổi phác đồ kháng sinh 21,9% Phân tích việc sử dụng kháng sinh phác đồ điều trị  Tỷ lệ phác đồ kháng sinh khởi đầu đánh giá phù hợp chiếm 2,8% tổng số phác đồ Sự phù hợp nhóm bệnh nhân VPCĐ mức độ nhẹ thấp nhóm bệnh nhân khác  Lý lựa chọn không phù hợp với khuyến cáo có lý do, chủ yếu loại kháng sinh sử dụng chưa tương ứng với mức độ nặng bệnh nhân (59,2%) Kế đến số lượng kháng sinh phác đồ phác đồ khuyến cáo (chiếm 38,9%)  Trong 396 lần dùng thuốc, có 340 lần liều dùng nhịp đưa thuốc kháng sinh phù hợp với tờ hướng dẫn sử dụng nhà sản xuất HDĐT, chiếm 85,8%  Chỉ có bệnh nhân dùng liều gentamycin phù hợp với khuyến cáo Sanford (chiếm 11,1%) Cịn lại bệnh nhân dùng liều khơng phù hợp với khuyến cáo  Tỷ lệ bệnh nhân điều trị khỏi, đỡ cao (97,7%)  Số cặp tương tác thuốc mẫu 10 cặp, có mức độ nghiêm trọng trung bình, tương tác mức độ trung bình chiếm tỷ lệ cao (66,7%) Cặp tương tác thường gặp levofloxacin – methylprednisolon (chiếm 33,3%) Kế đến levofloxacin – salbutamol (chiếm 17,0%) 70 KHUYẾN NGHỊ Với mong muốn góp phần vào việc nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho người bệnh nói chung việc điều trị VPCĐ nói riêng Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh, từ phân tích chúng tơi xin đưa số đề xuất sau:  Cần thực nhiều xét nghiệm vi sinh tìm biện pháp định danh vi khuẩn để có hình ảnh vi khuẩn gây bệnh mức độ đề kháng kháng sinh riêng bệnh viện  Liều dùng nhóm aminoglycosid nên tính tốn theo cân nặng hiệu chỉnh liều bệnh nhân suy giảm chức thận  Cân nhắc việc phối hợp kháng sinh theo khuyến cáo điều trị, đặc biệt việc phối hợp với nhóm macrolid  Với phối hợp thuốc có xảy tương tác bất lợi cần theo dõi chặt chẽ có biện pháp giải kịp thời 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế, BV Bạch Mai (2011), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nội khoa, NXB Y học, tr.89 – 94 Bộ Y tế (2012), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh hô hấp, ban hành kèm theo định số 4235/QĐ – BYT ngày 31 tháng 10 năm 2012, NXB Y học, tr 34 – 39 Bộ Y tế (2007), Dược Lý học, tập 2, NXB Y học, tr 130-175 Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, ban hành kèm theo định số 708/QĐ-BYT ngày 2/3/2015 Bộ Y tế, NXB Y học, tr.76 – 80 British Thoracic Society (2019), BTS Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults Harrison CJ, Bratcher D (2008), “Cephalosporins: A review”, Infectious diseases Torres A and Cillóniz C (2015), Clinical Management of Bacterial Pneumonia, Springer International Publishing Switzerland, pp 8-23 European Medicines Agency (EMA), “The European public assessment reports (EPAR) for human medicines”, http://www.ema.europa.eu Hoàng Thị Kim Huyền, J.R.B.J Brouwers (2014), Dược lâm sàng – Những nguyên lý sử dụng thuốc điều trị, NXB Y học, tr 29 – 30 10.Ngô Quý Châu, Nguyễn Lân Việt, Nguyễn Đạt Anh cộng (2012), Viêm phổi, NXB Y học, tr 14 – 41 11.Prina E, Ranzani OT, Torres A (2015), “Community-acquired pneumonia”, The Lancet, Supplementary appendix 72 12.Konstantinos Z Vardakas, Ilias I Siempos, Alexandos Grammatikos et al (2008), “Respiratory fluoroquinolones for the treatment of community-acquired pneumonia: a meta-analysis of randomized controlled trials”, Pubmed 13.Infectious Diseases Society of America/ American Thoracic Society (2007), IDSA/ATS Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults, Supplement article, pp 27-72 Infectious Diseases Society of America/ American Thoracic Society (2019), “Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia, An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America” 14.Postma DF., Cornelis H., Leontine J.R et al (2015), “Antibiotic Treatment Strategies for Community-Acquired Pneumonia in Adults”, The New England Journal of Medicine 15.Nguyễn Thị Hương (2013), Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng khoa Nội – bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Trị, Luận văn thạc sĩ Dược học, Đại học Dược Hà Nội 16.Nguyễn Thoại Bảo Anh (2018), Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng khoa Nội - bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang, Luận văn thạc sĩ Dược học, Đại học Dược Hà Nội 17.Nguyễn Thị Phương Thúy (2013), Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng, khoa Nội – bệnh viện đa khoa Thành phố Vinh, Luận văn Thạc sĩ Dược học, Đại học Dược Hà Nội 18.Hoàng Thanh Quỳnh (2015), Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng Khoa Nội – Bệnh viện Bãi Cháy tỉnh Quảng Ninh, Luận văn Thạc sĩ Dược học, Đại học Dược Hà Nội 73 19.Đồng Thị Xuân Phương (2013), Đánh giá sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng bệnh viện Hữu Nghị, Luận văn Thạc sĩ Dược học, Đại học Dược Hà Nội 20.Wispelwey B., Schafer KR (2010), “Fluoroquinolon in the management of community-acquired pneumonia in primary care” Expert review of antiinfective therapy, 8.11: 1259-1271 21.Nguyễn Ký Nhật, Hoàng Thị Kim Huyền (2012), “Nghiên cứu việc lựa chọn sử dụng kháng sinh khoa Nội – bệnh viện Trung Ương Huế từ 1/2009 đến 8/2010”, Tạp chí Dược học, 435,tr 22 – 26 22.Phạm Hùng Văn cộng (2012), “Tình hình đề kháng kháng sinh S.pneumoniae H.influenzae phân lập từ nhiễm khuẩn hô hấp cấp – kết nghiên cứu đa trung tâm thực Việt Nam (SOAR) 2010 – 2011” Y học thực hành (855), số 12/2012 23.Horita N., Otsuka T., et al (2016), “Beta-lactam plus macrolides or beta-lactam alone for community-acquired pneumonia: A systematic review and metaanalysis”, Respirology 24.Nhóm nghiên cứu trường Đại học Dược Hà Nội (2012), Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh số bệnh viện Việt Nam, Dự án quỹ toàn cầu 25.Trường đại học Y Hà Nội (2012), Bệnh học nội khoa, tập 1, NXB Y học Hà Nội, tr 14-28 26.Adesoji AT, Onuh JP and Okunye OL (2016), “Bacteria Resistance to Cephalosporins and its Implication to Public Health”, Jounal of Bacteriology and Mycology, 3:1021 27.Broulette J., Yu H., et al (2013), “The incidence rate and economic burden of community-acquired pneumonia in a working-age population”, Am Health Drug Benefits, 6(8):494-503 28.Geneva: World Health Organization (2015), The top 10 causes of death 74 29.Gilbert DN, Chambers HF, Eliopoulos GM et al (2017), The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 47th edition, USA 75 PHỤ LỤC 1: PHIẾU KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ VPCĐ TẠI KHOA NỘI – BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH NGHỆ AN STT:…………… MÃ BỆNH ÁN:…………… I Đặc điểm bệnh nhân Họ tên: Cân nặng: Tuổi: Giới tính □Nam □Nữ Ngày nhập viện: Ngày xuất viện: Số ngày năm viện: Số ngày sử dụng kháng sinh: Nơi chuyển đến: □Tuyến □Tự đến □Khác 10 Chẩn đoán vào viện: 11 Chẩn đoán viện: 12 Thời gian bị bệnh trước vào viện:…ngày □Không rõ □ Trong vòng 24 13 Tiền sử: a Bệnh tật: b Yếu tố nguy (uống rượu/hút thuốc/ suy nhược): c Dùng thuốc trước nhập viện: □ Có □ Khơng □ Khơng bết - Thuốc dùng (nếu có): - Số ngày dùng kháng sinh (nếu có): d Tiền sử dị ứng với kháng sinh: □ Có □ Không □Không rõ 15 Các tiêu CURB65 thu từ bệnh án a Ure huyết > mmol/l □ Có □ Khơng b Thở ≥ 30 lần/phút □ Có □ Khơng c HA tâm thu < 90 mmHg HA tâm trương ≤ 60 mmHg □ Có d Thay đổi ý thức □ Có □ Khơng e Tuổi ≥ 65 □ Có □ Khơng 16 Điểm CURB65 nhập viện mức độ nặng viêm phổi □ Nhẹ: 0-1 điểm □ Nặng: 3-5 điểm 76 □ Không □ Trung bình: điểm □ Khơng tính 17 Các kết cận lâm sàng Ure huyết: Creatinin huyết: Khác: 18 Kết nuôi cấy vi sinh kháng sinh đồ □ Có lấy mẫu bệnh phẩm □ Khơng lấy mẫu bệnh phẩm - Ngày lấy mẫu bệnh phẩm: - Ngày trả kết NCVS KSĐ: - Mẫu bệnh phẩm □ Đờm □ Dịch màng phổi □ Dịch phế quản □ Máu - Kết nuôi cấy vi khuẩn □ Dương tính □ Cầu khuẩn Gram (+) Loại vi khuẩn: □ Âm tính □Trực khuẩn Gram (-) -Kết kháng sinh đồ: II Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị Số phác đồ (PĐ):… phác đồ Trong có: □ PĐ đơn độc KS □ PĐ phối hợp KS KS Đặc điểm KS Ngày bắt đầu Ngày kết thúc Số ngày sử dụng KS Hàm lượng Liều dùng x số lần dùng/ngày Đường dùng Lý thay đổi kháng sinh Đổi sang KS khác Phối hợp thêm 77 □ PĐ phối hợp KS KS KS KS khác Thay đổi liều (tăng/giảm) Không Hiệu điều trị □ Khỏi □ Đỡ □ Không tiến triển □ Nặng □ Tử vong □ Chuyển viện Tương tác thuốc STT Cặp tương tác Mức độ 78 Hậu