Nhận thức về các hoạt động, chương trình liên quan đến quản lý kháng sinh của người bán lẻ tại các cơ sở bán lẻ thuốc trong cộng đồng.... Nhận thức về các hoạt động, chương trình liên qu
TỔNG QUAN
Tổng quan về kháng sinh và kháng kháng sinh
Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được chế tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác [11] Ngày nay, kháng sinh không chỉ được tạo ra bởi các vi sinh vật mà còn được tạo ra bằng quá trình tổng hợp hoặc bán tổng hợp hóa học Do đó, kháng sinh ngày nay được định nghĩa là những chất có nguồn gốc vi sinh vật được tổng hợp hoặc bán tổng hợp hóa học Với liều thấp chúng có tác dụng kìm hãm hoặc tiêu diệt vi sinh vật gây bệnh [13]
Kháng sinh có thể được phân loại dựa theo các đặc tính khác nhau của chúng, dưới đây là một số cách phân loại kháng sinh [13]:
- Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh kháng sinh được chia làm hai loại: kháng sinh diệt khuẩn và kháng sinh kìm khuẩn
- Dựa vào cơ chế tác dụng của kháng sinh kháng sinh có các loại sau: kháng sinh ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn; kháng sinh ức chế hoặc thay đổi tổng hợp protein của vi khuẩn; kháng sinh ức chế tổng hợp acid nhân; kháng sinh ức chế chuyển hóa và kháng sinh làm thay đổi tính thấm của màng tế bào
- Dựa vào cấu trúc hóa học kháng sinh được chia thành các nhóm: nhóm betalactam; nhóm aminoglycosid; nhóm macrolid; nhóm lincosamid; nhóm phenicol; nhóm tetracyclin; nhóm peptid
Bên cạnh đó, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cũng đưa ra công cụ hướng dẫn phân loại kháng sinh AWaRe với mục đích giúp người kê đơn đưa ra lựa chọn kháng sinh đầu tay, kháng sinh thay thế trong các bệnh nhiễm khuẩn thông thường phù hợp với các khuyến nghị trong danh mục thuốc thiết yếu 3 nhóm kháng sinh được phân loại theo công cụ AWaRe gồm:
- Nhóm Access (Nhóm tiếp cận): kháng sinh thuộc nhóm này có phổ hẹp, chi phí thấp hơn, có độ an toàn và khả năng kháng thuốc nói chung ở mức thấp Chúng được khuyến nghị là lựa chọn đầu tay hoặc lựa chọn thay thế trong điều trị kinh nghiệm với các bệnh nhiễm trùng thông thường Mục tiêu trong năm 2023 của WHO là ít nhất 60% thuốc kháng sinh kê đơn cấp quốc gia phải thuộc nhóm Access
- Nhóm Watch (Nhóm theo dõi): kháng sinh thuộc nhóm này có phổ rộng hơn, chi phí điều trị cao hơn và chỉ được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay cho những bệnh
4 nhân có biểu hiện lâm sàng nặng hoặc đối với các bệnh nhiễm trùng mà vi khuẩn có nhiều khả năng kháng kháng sinh ở nhóm Access hơn, ví dụ như nhiễm trùng đường tiết niệu trên
- Nhóm Reserve (Nhóm dự trữ): kháng sinh ở nhóm này vẫn có mức độ hoạt động phù hợp để chống lại được một số vi khuẩn đa kháng thuốc được WHO liệt kê trong danh sách các vi khuẩn ưu tiên cần được phát triển kháng sinh mới, bao gồm các vi khuẩn kháng hầu hết hoặc tất cả các loại kháng sinh thiết yếu của nhóm Access và Watch Kháng sinh nhóm Reserve này cần được giám sát, kiểm soát và cập nhật 2 năm một lần để xem xét sự sẵn có, tính hiệu quả an toàn và các mầm bệnh mới hoặc dịch tễ học đang thay đổi Danh sách thuốc kháng sinh dự trữ trong danh mục thuốc thiết yếu của các nước cần được liên kết chặt chẽ với danh sách thuốc kháng sinh quan trọng của WHO và có sự phân tích của WHO về dữ liệu kháng khuẩn trên lâm sàng [75]
Cơ chế tác dụng của kháng sinh
Sau khi vào tế bào, kháng sinh kìm hãm sự phát triển của vi khuẩn hoặc tiêu diệt vi khuẩn theo các cách sau:
- Ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn: Vách tế bào vi khuẩn chủ yếu được cấu tạo từ peptidoglycan, là thành phần đảm bảo tính vững chắc của thế bào, chúng cần cho sự tồn tại, phát triển của vi khuẩn Các kháng sinh diệt khuẩn ức chết quá trình tổng hợp vách tế bào vi khuẩn, vi khuẩn không có vách che trở sẽ bị tiêu diệt
- Tác động lên quá trình tổng hợp protein của vi khuẩn: Phân tử thuốc gắn vào các tiểu đơn vị 30S hoặc 50S làm gián đoạn hoặc sai lệch quá trình tổng hợp protein của vi khuẩn nên có tác dụng kìm khuẩn, tiêu diệt vi khuẩn
- Ức chế tổng hợp acid nucleic: Phân tử thuốc gắn với enzym của vi khuẩn làm mất hoạt tính enzym, do đó không có khả năng thực hiện sao chép mã di truyền nên vi khuẩn bị tiêu diệt
- Thay đổi tính thấm màng: Các kháng sinh tác dụng lên màng tế bào vi khuẩn gây rối loạn quá trình trao đổi chất giữa tế bào vi khuẩn với môi trường bên ngoài làm vi khuẩn bị tiêu diệt [11], [13]
Nguyên tắc sử dụng kháng sinh
Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế, kháng sinh được sử dụng theo các nguyên tắc dưới đây:
- Kháng sinh chỉ được sử dụng khi có nhiễm khuẩn
- Lựa chọn kháng sinh dựa theo các yếu tố: vi khuẩn (độ nhạy cảm với kháng sinh, tần suất đề kháng); thuốc kháng sinh (đích tác dụng, dược động học/ dược lực học của thuốc; độc tính, tương tác thuốc, giá thành); người bệnh (các đối tượng đặc biệt, bệnh lý mắc kèm của người bệnh, tình trạng nhiễm khuẩn)
- Sử dụng kháng sinh đúng liều, đúng cách, đủ thời gian: dùng sớm; không dùng liều tăng liều từ từ, giảm liều từ từ, cách quãng; số lần dùng trong ngày phụ thuộc vào đặc tính dược động học/dược lực học của kháng sinh; liều dùng, thời gian của liệu trình điều trị phụ thuộc vào: tình trạng nhiễm khuẩn nặng hay nhẹ, tác nhân gây bệnh, vị trí nhiễm trùng, tình trạng miễn dịch của người bệnh
- Độ dài đợt điều trị của nhiễm khuẩn nhẹ và trung bình thường đạt kết quả sau 7 – 10 ngày Trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở tổ chức kháng sinh khó thâm nhập (xương – khớp, màng tim,…) thì đợt điều trị kéo dài nhiều hơn Một số bệnh nhiễm khuẩn chỉ cần một đợt ngắn như tiết niệu – sinh dục chưa biến chứng (khoảng 3 ngày, thậm chí 1 liều duy nhất)
- Phối hợp kháng sinh hợp lý; dự phòng kháng sinh hợp lý [11], [13]
Nguyên tắc MINDME trong hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế là:
Bảng 1.1 Nguyên tắc MINDME trong sử dụng kháng sinh [11]
M Microbiology guides wherever possible Theo chỉ dẫn vi khuẩn học bất kỳ khi nào có thể
I Indication should be evidence-based Chỉ định phải căn cứ trên bằng chứng
N Narrowest spectrum required Lựa chọn phổ hẹp nhất cần thiết
D Dosage appropriate to the site and type of infection
Liều lượng phù hợp với loại nhiễm khuẩn và vị trí nhiễm khuẩn
M Minimum duration of therapy Thời gian điều trị tối thiểu cho hiệu quả
E Ensure monotherapy in most situation Bảo đảm đơn trị liệu trong hầu hết các trường hợp
Tác dụng không mong muốn – độc tính của kháng sinh
Tất cả các kháng sinh đều có thể gây ra tác dụng không mong muốn, do đó cần cân nhắc nguy cơ/lợi ích trước khi quyết định kê đơn Mặc dù đa số trường hợp tác dụng không mong muốn của thuốc sẽ tự biến mất khi ngừng thuốc nhưng nhiều trường hợp hậu quả rất nghiêm trọng Dưới đây là một số tác dụng không mong muốn khi dùng kháng sinh:
- Phản ứng dị ứng: Sốc phản vệ, hội chứng Steven – Johnson và Lyell, nổi ban mề đay, viêm mạch hoại tử, viêm đa khớp, giảm bạch cầu…
Tổng quan về quản lý kháng sinh
1.2.1 Khái niệm quản lý kháng sinh
Thuật ngữ quản lý kháng sinh xuất hiện với tần suất tương đối lớn trong thời gian gần đây và được áp dụng trong nhiều bối cảnh khác nhau Nhiều định nghĩa về quản lý kháng sinh thường tập chung vào đơn thuốc, cách sử dụng thuốc phù hợp đối với người bệnh [27] Chính vì vậy, quản lý kháng sinh có thể được định nghĩa là tập hợp các hoạt động nhằm mục đích tăng cường việc sử dụng thuốc kháng sinh hợp lý [27], [76] Khái niệm này có thể dùng cho hoạt động từ cấp độ cá nhân đến toàn cầu và áp dụng cho cả việc sử dụng kháng sinh trên người, động vật, môi trường [27]
Nhằm đảm bảo tính hiệu quả, an toàn, và có thể sử dụng khi cần thiết của các thuốc kháng sinh hiện có, WHO đã đưa ra 5 mục tiêu chiến lược trong kế hoạch hành động toàn cầu về kháng thuốc kháng sinh: (1) Nâng cao nhận thức và hiểu biết về tình trạng kháng kháng sinh; (2) Củng cố kiến thức về kháng sinh thông qua nghiên cứu và giám sát; (3) Giảm tỷ lệ nhiễm trùng; (4) Tối ưu hóa việc sử dụng thuốc kháng khuẩn;
10 (5) Đảm bảo nguồn lực tài chính trong việc phòng chống kháng thuốc [77] Quản lý kháng sinh là mục tiêu số 4 trong kế hoạch hành động toàn cầu về kháng thuốc kháng sinh Những mong muốn đạt được của việc quản lý kháng sinh là: cải thiện việc kê đơn kháng sinh của bác sĩ và việc sử dụng thuốc của người bệnh để kháng sinh chỉ được kê đơn và sử dụng khi cần thiết; giảm thiểu sự xuất hiện, lây lan của vi khuẩn kháng thuốc; tiết kiệm chi phí chăm sóc sức khỏe, hạn chế tác động kinh tế bất lợi do vi khuẩn kháng thuốc; kéo dài tuổi thọ của các kháng sinh hiện có [76]
Theo CDC Hoa Kỳ, đối tượng tiềm năng cho hoạt động quản lý kháng sinh là: cơ quan quản lý y tế cấp cơ sở (quận, huyện); các chương trình bảo hiểm y tế; các hiệp hội chăm sóc sức khỏe; các cơ sở bán lẻ thuốc trong cộng đồng và người bán lẻ thuốc làm việc tại cộng đồng [42]
1.2.2 Chương trình quản lý kháng sinh
Chương trình quản lý kháng sinh đã được phát triển và triển khai tại bệnh viện của nhiều quốc gia ở Châu Âu, Hoa Kỳ từ những năm 1990 – 2000 [27] Cho tới ngày nay, các chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện, nha khoa, ICU và cả trong cộng đồng đã và đang diễn ra phổ biến Một số chương trình quản lý kháng sinh như:
“The Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship Programs”, “Core Elements of Outpatient Antibiotic Stewardship”;…tại Hoa Kỳ; “PIRASOA” – chương trình quản lý kháng sinh thực hiện tại các bệnh viện Tây Ban Nha; “Mô hình GPPAS: Hướng dẫn thực hiện quản lý kháng sinh trong chăm sóc ban đầu bằng sự hợp tác của bác sĩ và dược sĩ cộng đồng” tại Úc; “Antimicrobial stewardship programmes in health – care facilities in low and middle income countries” do WHO đưa ra để hướng dẫn thực hành cho hoạt động quản lý kháng sinh của các nước có thu nhập thấp - trung bình,… Chương trình quản lý kháng sinh được xây dựng để trang bị kiến thức và kỹ năng cho người kê đơn, giúp họ lựa chọn thuốc kháng sinh phù hợp nhất cho từng trường hợp của người bệnh Những chương trình này sẽ được điều chỉnh để phù hợp với từng đơn vị, tổ chức hay một cộng đồng Đối tượng tham gia vào các chương trình bao gồm các nhà lãnh đạo của tổ chức y tế, bác sĩ, dược sĩ, kỹ thuật viên xét nghiệm vi sinh, điều dưỡng và một số đối tượng khác tùy thuộc vào yêu cầu cụ thể của cơ sở
Sự đón nhận và kết quả của chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện có một số kết quả tích cực từ các tổ chức tham gia Năm 2014 – 2015, CDC Hoa Kỳ đã đưa ra “Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship Programs” - chương trình quản lý kháng sinh cho bệnh viện của CDC đưa ra với 7 nguyên tắc đối với việc quản lý nhân sự cũng như hoạt động của chương trình Tính đến năm 2022, 97% các bệnh
11 viện tại Hoa Kỳ thực hiện 7 nguyên tắc này; 48 bang có hơn 90% bệnh viện đáp ứng đủ và tốt các yếu tố [44] Chương trình này đã giúp giảm 0,3% tỷ lệ vi khuẩn
Clostridium difficile kháng thuốc từ năm 2014 -2016 [32] Ở một số nước châu Á, chương trình quản lý kháng sinh diễn ra đã làm giảm mức tiêu thụ kháng sinh tại bệnh viện, phòng khám và không làm xấu đi kết quả lâm sàng [47]
Tuy nhiên, chương trình quản lý kháng sinh tại cơ sở bán lẻ thuốc trong cộng đồng chỉ mới được biết đến và phát triển ở một số nước có nền kinh tế phát triển Các chương trình này có tác động tới nhận thức và thực hành của dược sĩ các nước và cũng có ảnh hưởng tới việc sử dụng kháng sinh hợp lý trong cộng đồng Tại Úc, chương trình “General practitioners/pharmacist antimicrobial stewardship (GPPAS)” ra đời nhằm cải thiện việc sử dụng kháng sinh thông qua sự hợp tác giữa bác sĩ và dược sĩ cộng đồng Các hoạt động được thực hiện thông qua các buổi thảo luận về: kiến thức; hướng dẫn sử dụng kháng sinh ở địa phương; chương trình kiểm tra đơn thuốc kháng sinh và phản hồi lại; sử dụng các dịch vụ xét nghiệm, sàng lọc và điều trị tại điểm chăm sóc; dược sĩ đánh giá về đơn thuốc kháng sinh; sử dụng các hướng dẫn để kiểm tra về các kháng sinh cơ bản cho người bệnh [67] Sau khi phát triển mô hình GPPAS, tỷ lệ kê đơn kháng sinh đã giảm, đồng thời tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn kê đơn của bác sĩ được cải thiện [67]
Dưới những tác động tiêu cực và tình trạng gia tăng của vi khuẩn kháng thuốc, các cơ quan quản lý đã đề xuất, ban hành các đề án, quy định nhằm ứng phó với tình trạng này (Bảng 1.2)
Bảng 1.2 Chương trình, đề án về các hoạt động phòng chống kháng thuốc Đề án, chương trình Nội dung
Kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn
Các giải pháp, hoạt động nhằm nâng cao nhận thức cộng đồng và cán bộ y tế về kháng thuốc đồng thời hoàn thiện hệ thống giám sát sử dụng kháng sinh trên toàn quốc, đảm bảo cung ứng, kiểm soát nhiễm khuẩn, sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý
Hệ thống giám sát quốc gia về kháng kháng sinh (2016) [9]
Thiết lập tại 16 bệnh viện nhằm giám sát sự kháng thuốc của vi khuẩn; phát hiện vi khuẩn kháng thuốc mới, bất thường; xác định mức độ nghiêm trọng của vi khuẩn kháng thuốc; báo cáo, cảnh báo nguy hiểm; phân tích, báo cáo đưa ra thông tinh chiến lược về vi khuẩn kháng thuốc
12 Tăng cường kiểm soát kê đơn thuốc và bán thuốc kê đơn giai đoạn
Rà soát, sửa đổi các quy định liên quan về kê đơn thuốc và bán thuốc theo đơn Đưa ra các hoạt động, quy định nhằm tăng tỷ lệ tuân thủ việc thực hiện đúng quy định của pháp luật về kê đơn trong điều trị ngoại trú, tăng tỷ lệ bán kháng sinh có đơn trong cộng đồng
Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện
Hướng dẫn thành lập ban quản lý sử dụng kháng sinh và xây dựng các quy định về sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Đề án Chiến lược quốc gia về phòng, chống kháng thuốc tại Việt
Nhận thức và thực hành về quản lý kháng sinh của người bán thuốc tại các cơ sở bán lẻ thuốc trong cộng đồng
cơ sở bán lẻ thuốc trong cộng đồng
1.3.1 Nhận thức về các hoạt động, chương trình liên quan đến quản lý kháng sinh của người bán lẻ tại các cơ sở bán lẻ thuốc trong cộng đồng
“Nhận thức” (perception) là cách nhận biết, cách suy nghĩ và cách hiểu về một vấn đề nào đó của một cá nhân Tại các cơ sở bán lẻ thuốc trong cộng đồng, nhận thức của người bán thuốc về vai trò và tầm quan trọng của các hoạt động chăm sóc sức khỏe cũng như các vấn đề về nghiêm trọng trong ngành y tế ảnh hưởng trực tiếp tới cách họ thực hiện các hoạt động liên quan Nhận thức của người bán thuốc tốt có thể thúc đẩy họ tìm hiểu thêm kiến thức cũng như tham gia vào các chương trình giáo dục nhằm cải thiện chất lượng chăm sóc, tư vấn người bệnh
Tầm quan trọng của các chương trình, hoạt động liên quan đến quản lý kháng sinh Đa số người bán lẻ làm việc tại cơ sở bán lẻ thuốc trong cộng đồng tham gia các cuộc khảo sát đều nhận thức được tầm quan trọng của việc quản lý kháng sinh Họ biết
16 rằng việc quản lý kháng sinh có thể cải thiện việc chăm sóc bệnh nhân, giảm việc sử dụng kháng sinh không phù hợp, giảm tình trạng kháng kháng sinh đang diễn ra Các nước như Malaysia, Ethiopia, Pakistan tuy chưa phát triển về các chương trình quản lý kháng sinh nhưng người bán lẻ thuốc tại các nước này phần lớn đều đồng ý hoặc rất đồng ý trong quan điểm “Quản lý kháng sinh có thể cải thiện việc chăm sóc người bệnh” (80,3% – 96,8%), “Quản lý kháng sinh làm giảm tình trạng kháng kháng sinh” (82,5% - 92,5%) và “Quản lý kháng sinh làm giảm chi phí điều trị bệnh” (78,4% – 96,4%) [28], [39], [69], [62] Tỷ lệ này tương tự như các nước có người bán lẻ được tiếp cận nhiều với các chương trình quản lý kháng sinh hoặc có quy định chặt chẽ trong việc bán kháng sinh tại cộng đồng như Ả Rập (93%), Úc (96,8%),…
Vai trò của người bán thuốc trong việc thực hành các hoạt động quản lý kháng sinh tại cơ sở bán lẻ thuốc trong cộng đồng
Theo một nghiên cứu, có 94,6% người tham gia khảo sát đồng ý rằng người bán lẻ làm việc tại các cơ sở bán lẻ thuốc trong cộng đồng có vai trò quan trọng trong việc thực hành các hoạt động liên quan đến quản lý kháng sinh [62] Tuy nhiên, tầm quan trọng khi đưa các chương trình quản lý kháng sinh vào các cơ sở bán lẻ thuốc trong cộng đồng chưa được đánh giá cao đối với các nước chưa phổ biến về quản lý kháng sinh Tại Malaysia, khoảng 96,8% người bán lẻ tin rằng chương trình quản lý kháng sinh giúp các chuyên gia cải thiện chất lượng chăm sóc người bệnh, tuy nhiên hơn một nửa trong số đó có quan điểm trung lập về việc kết hợp các chương trình quản lý kháng sinh tại các cơ sở bán lẻ thuốc trong cộng đồng [39] Tương tự, ở Ethiopia, chỉ có 26,5% người bán lẻ nghĩ rằng quản lý kháng sinh nên được thực hiện ở cấp độ cộng đồng [28] Ngược lại, tại các nước có chương trình quản lý kháng sinh phát triển hoặc có những quy định nghiêm về bán kháng sinh tỷ lệ này lần lượt là 94,8% (tại Úc), 88,5% (tại Mỹ), 91,7% (tại Ả rập)
Tuy nhiên, dù có hay chưa có các chương trình quản lý kháng sinh, người bán thuốc đều nhận thức được việc họ cần hiểu các kiến thức liên quan đến quản lý kháng sinh Một tỷ lệ lớn người bán lẻ tham gia khảo sát không đồng ý với quan điểm “Chỉ mỗi bác sĩ cần hiểu các vấn đề về quản lý kháng sinh” Tỷ lệ này ở Malaysia là 87,2%; ở Ethiopia là 69,7%; ở Ả rập là 72,5% [28], [34], [39], [69]
Những rào cản trong việc thực hành các hoạt động liên quan đến quản lý kháng sinh
Việc quản lý kháng sinh trong cộng đồng còn gặp nhiều khó khăn và hạn chế Sự khó khăn trong việc quản lý kháng sinh đến từ việc thiếu các chương trình đào tạo về quản lý kháng sinh, tiếp cận hồ sơ bệnh nhân, dữ liệu xét nghiệm, hoặc tác động của bệnh nhân lên việc cấp phát thuốc, thiếu nhân sự và thiếu thời gian Số khác đến từ
17 thái độ của các bác sĩ kê đơn với việc can thiệp của dược sĩ trong việc lựa chọn, phối hợp kháng sinh Khoảng 82,6% người bán lẻ báo cáo rằng thiếu khả năng tiếp cận bệnh án để xem xét tính phù hợp của kháng sinh là một rào cản chính và khoảng 78,3% người bán lẻ nói rằng bác sĩ không lắng nghe khi họ can thiệp vào việc lựa chọn kháng sinh [17] Tại Hoa Kì, rào cản phổ biến được nêu là thiếu thời gian, thiếu nhân viên (83,6%), phản hồi từ người kê đơn (68,9%), thiếu người lãnh đạo (57,4%), thiếu động lực tài chính (52,5%) và phản hồi từ bệnh nhân (52,5%) [48] Để thúc đẩy quản lý kháng sinh tại các cơ sở bán lẻ thuốc trong cộng đồng, nhiều người bán lẻ mong muốn được tiếp cận thêm về các hướng dẫn về các bệnh phổ biến, làm nổi bật giá trị của người bán lẻ trong việc quản lý kháng sinh cũng như làm rõ trách nhiệm, nhiệm vụ của dược sĩ cộng đồng Ngoài ra, theo kết quả của các nghiên cứu, có sự khác biệt trong mức độ nhận thức về quản lý kháng sinh với thời gian kinh nghiệm và trình độ học vấn của người bán lẻ thuốc trong cộng đồng [66]
Việc tham gia các chương trình giáo dục liên quan đến quản lý kháng sinh
Người bán lẻ thuốc trong cộng đồng ở nhiều nước đều có cùng quan điểm về việc tham gia vào các chương trình đào tạo, hoạt động giáo dục để nâng cao hiểu biết về quản lý kháng sinh, tỷ lệ này ở một số nước lần lượt là: Ả Rập 78,6%, Malaysia 87,7%,… [34], [39] Bên cạnh đó, việc họ đồng ý với việc tham gia các chương trình này có thể giúp thúc đẩy mối quan hệ giữa chuyên gia trong ngành y tế và người bán lẻ, từ đó có thể cải thiện việc thực hành các hoạt động liên quan đến quản lý kháng sinh trong cộng đồng Tỷ lệ này ở Ethiopia là 90,5%; ở Ả Rập là 78,6% ; ở Pakistan là 89,3% [14], [28], [34], [69]
Hiện nay, tại Việt Nam, vẫn chưa có nghiên cứu cụ thể nào về mức độ nhận thức của người bán lẻ thuốc trong cộng đồng về tầm quan trọng và vai trò của các hoạt động thực hành, chương trình liên quan đến quản lý kháng sinh Việc hiểu rõ hơn về nhận thức của người bán thuốc sẽ cung cấp cho các cơ quan quản lý thông tin quan trọng để phát triển chính sách phù hợp, từ đó nâng cao chất lượng quản lý kháng sinh và đảm bảo sức khỏe trong cộng đồng
1.3.2 Thực hành các hoạt động liên quan đến quản lý kháng sinh của người bán thuốc tại các cơ sở bán lẻ thuốc trong cộng đồng
Nhìn chung, dù đã có hay chưa có chương trình quản lý kháng sinh tại cộng đồng, các hoạt động thực hành liên quan đến quản lý kháng sinh vẫn được thực hiện Tuy nhiên, ở các nước có quy định nghiêm ngặt về bán thuốc kháng sinh, tỷ lệ thực hiện các hoạt động liên quan đến quản lý kháng sinh cao hơn và thường có chất lượng tốt hơn
Hoạt động thực hành cấp phát thuốc kháng sinh theo quy định
Tại Tazanian 89,4% người bán lẻ thuốc sẵn sàng bán kháng sinh với triệu chứng tương tự nhiễm trùng và không có đơn thuốc trong khi đó tỷ lệ này ở Ả Rập (nước có quy định nghiêm ngặt về bán kháng sinh) chỉ có 1,8% [53], [34] Tỷ lệ bán kháng sinh không có đơn thuốc cũng cao ở một số nước khác như: Pakistan (69,4%), Ethiopia (65,3%), Trung Quốc (40,6%), Malaysia (18,2%) [28], [29], [39], [69] Tại Việt Nam, tuy đã có những quy định về việc bán kháng sinh trong cộng đồng, nhưng tỷ lệ bán kháng sinh không có đơn khoảng 90% [78] Bên cạnh đó, 84,2% người bán thuốc cung cấp kháng sinh theo yêu cầu của khách hàng và họ chỉ từ chối cung cấp khi loại kháng sinh đó không có sẵn ở quầy thuốc [78] Tỷ lệ này là 52,6% ở Ethiopia [28]
Bên cạnh việc bán kháng sinh không đúng quy định, một số hoạt động thực hành bán kháng sinh không phù hợp khác ở mức tương đối cao Tại Lybia, có 72,8% người bán thuốc đã cung cấp kháng sinh phổ rộng cho người bệnh khi không chắc chắn tình trạng nhiễm khuẩn [15] Ở Việt Nam, chưa có chính xác tỷ lệ sử dụng kháng sinh phổ rộng tại quầy thuốc trong cộng đồng nhưng một khảo sát tại các cơ sở y tế và cơ sở bán lẻ thuốc chỉ ra rằng việc sử dụng kháng sinh nhóm Watch (Theo dõi) thường xuyên có liên quan đến việc bán kháng sinh không có đơn, bán kháng sinh tại các cơ sở bán lẻ thuốc trong cộng đồng [56] Tỷ lệ bán thuốc kháng sinh thời gian dài hơn/ngắn hơn chỉ định của bác sĩ/thời gian khuyến cáo của thuốc ở Pakistan là 65,8%, ở Malaysia là 55,7%, ở Lybia là 69,3%, tỷ lệ này ở Ả rập chỉ 7,2% [15], [34], [39], [69]
Tại Úc, hiện nay đã có chương trình quản lý kháng sinh cho người bán lẻ thuốc tại cộng đồng, đó có thể là lý do khiến việc thực hành các hoạt động quản lý kháng sinh ở đây tốt Tỷ lệ hướng dẫn người bệnh tự chăm sóc hoặc dùng thuốc OTC khi có triệu chứng nhiễm trùng không cần dùng kháng sinh ở Úc rất cao (95,8%) [63] Ở Việt Nam, người bán lẻ thường cung cấp kháng sinh cho khách hàng khi thấy có dấu hiệu nhiễm khuẩn, chỉ khoảng 6 – 7% khuyên người bệnh đi khám bác sĩ khi triệu chứng người bệnh không cải thiện sau dùng thuốc [78]
Hoạt động giáo dục khách hàng/người bệnh
Việc thực hiện các hoạt động giáo dục, tư vấn cho khách hàng/người bệnh là trách nhiệm của mỗi cán bộ y tế Các hoạt động giúp người bệnh hiểu đúng cách dùng thuốc, giảm các phản ứng có hại của thuốc, ngăn ngừa tương tác thuốc, và hơn hết sẽ giúp người bệnh tuân thủ việc dùng thuốc [71]
Nghiên cứu ở Ethiopia cho biết có 88,2% người bán lẻ đã cung cấp thông tin cũng như giáo dục người bệnh/khách hàng về việc sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh, tỷ lệ này ở Pakistan là 100% và ở Malaysia là 90,4% - 92,5% [14], [28], [69] Tại Việt
Đặc điểm địa bàn nghiên cứu
Huyện Chương Mỹ là một huyện ngoại thành nằm trong 30 quận, huyện, thị xã của thành phố Hà Nội Huyện nằm phía Tây nam, cách trung tâm Thủ đô 20 km với tổng diện tích tự nhiên là
237,38 km 2 , là huyện có diện tích lớn thứ 3 trong thành phố Huyện có 2 thị trấn và 30 xã Dân số của huyện là 339
Tính đến năm 2024, trên toàn địa bàn Huyện có 221 cơ sở bán lẻ thuốc trong cộng đồng đang hoạt động bao gồm 202 quầy thuốc và 19 nhà thuốc
Trong số đó, có 9 nhà thuốc nằm trong hệ thống chuỗi nhà thuốc và 12 quầy thuốc nằm trong hệ thống chuỗi quầy thuốc.
Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu
Kháng thuốc kháng sinh là vấn đề cấp thiết cần được quan tâm trên toàn cầu Tình trạng kháng thuốc kháng sinh trên thế giới nói chung và ở Việt Nam nói riêng đang ở mức báo động Tại Việt Nam, nhiều người bệnh đã tự sử dụng ít nhất một loại kháng sinh trước khi gặp bác sĩ, trước khi đến các cơ sở y tế Bên cạnh đó, là việc sử dụng kháng sinh không đủ liều lượng, không đủ thời gian hay sử dụng kháng sinh với các bệnh không phải nhiễm khuẩn Việc sử dụng kháng sinh không phù hợp, không hợp lý là một trong những nguyên nhân chính gây ra tình trạng kháng kháng sinh
Tại Việt Nam, kháng sinh có thể dễ dàng tiếp cận tại các cơ sở bán lẻ trong cộng đồng mà không cần đơn thuốc Tuy đã có những quy định, chính sách về việc bán thuốc kê đơn nhưng việc thực hành các hoạt động quản lý kháng sinh của người bán lẻ vẫn còn nhiều hạn chế Kết quả của nghiên cứu có thể dùng để đề xuất giải pháp nhằm cải thiện các hoạt động thực hành liên quan đến quản lý kháng sinh và phát triển các chương trình quản lý kháng sinh trong cộng đồng, từ đó giảm thiểu tình trạng sử dụng kháng sinh không hợp lý và kháng thuốc kháng sinh
Hình 1.1 Hình ảnh vị trí địa lý các xã và thị trấn huyện Chương Mỹ
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu
Người bán lẻ thuốc đang làm việc tại các quầy thuốc, nhà thuốc trên địa bàn huyện Chương Mỹ
Người bán lẻ làm việc tại các quầy thuốc, nhà thuốc đơn lẻ trên địa bàn huyện Chương Mỹ
- Người bán lẻ thuốc làm việc tại các chuỗi nhà thuốc, chuỗi quầy thuốc
- Sinh viên, người đang học việc tại cơ sở bán lẻ thuốc
2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu Địa điểm nghiên cứu: Các quầy thuốc, nhà thuốc ở tất cả các xã, thị trấn trên địa bàn huyện Chương Mỹ
Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu tiến hành từ tháng 10/2023 đến tháng 05/2024
Thời gian thu thập số liệu: Nghiên cứu tiến hành thu thập số liệu từ tháng 03/2024 đến tháng 04/2024.
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích
Các giai đoạn nghiên cứu được trình bày tại Hình 2.1 dưới đây:
Hình 2.2 Sơ đồ các giai đoạn nghiên cứu
Tổng quan tài liệu Bộ công cụ dự thảo lần 1
Thử nghiệm bộ công cụ Điều chỉnh bộ công cụ Bộ công cụ khảo sát
Khảo sát, thu thập số liệu
Xử lí và phân tích số liệu
Nghiên cứu thu thập thông tin thông qua ba nhóm biến số chính bao gồm:
- Thông tin chung của người bán lẻ thuốc
- Thực hành các hoạt động liên quan đến quản lý kháng sinh của người bán lẻ thuốc trong cộng đồng
- Nhận thức về các hoạt động, chương trình liên quan đến quản lý kháng sinh của người bán lẻ thuốc trong cộng đồng
Biến số nghiên cứu được trình bày chi tiết tại các bảng 2.6, 2.7, 2.8
Bảng 2.6 Biến số về thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu
Mã Tên biến Định nghĩa Phân loại
A1 Giới tính Nam/Nữ Biến nhị phân
A2 Độ tuổi Biến dạng số
A3 Trình độ chuyên môn Trung cấp/ Cao đẳng/ Đại học Biến danh mục A4 Số năm kinh nghiệm Biến dạng số
Bảng 2.7 Biến số về thực hành các hoạt động liên quan đến quản lý kháng sinh
Mã Tên biến Định nghĩa mô tả
B.1 Hoạt động thực hành cấp phát thuốc kháng sinh
B1.1 Cung cấp kháng sinh không có đơn thuốc Biến thứ bậc:
• 5: Luôn luôn B1.2 Cung cấp thuốc kháng sinh theo kinh nghiệm và biểu hiện, triệu chứng của người bệnh
B1.3 Cung cấp thuốc kháng sinh theo yêu cầu, mong muốn của khách hàng
Tư vấn biện pháp không dùng thuốc hoặc điều trị bằng thuốc OTC khi có triệu chứng nhiễm trùng không cần dùng kháng sinh
Cung cấp thuốc kháng sinh dài hơn/ngắn hơn thời gian dùng được khuyến cáo của thuốc hoặc thời gian chỉ định của bác sĩ
B1.6 Khuyên người bệnh tới gặp bác sĩ khi có triệu chứng của bệnh nhiễm trùng cần dùng kháng sinh
23 B1.7 Cung cấp loại kháng sinh phổ rộng khi không chắc chắn loại kháng sinh nào là tốt nhất cho người bệnh
B2 Hoạt động giáo dục người khách hàng/người bệnh
B2.1 Cung cấp thông tin của thuốc kháng sinh cho khách hàng khi bán
• 5: Luôn luôn B2.2 Giáo dục khách hàng/người bệnh về các vấn đề liên quan đến sử dụng kháng sinh
B2.3 Giáo dục khách hàng/người bệnh về các vấn đề liên quan đến kháng thuốc kháng sinh
B2.4 Khuyên khách hàng/người bệnh dùng thuốc đủ thời gian và đúng liều lượng
B2.5 Cung cấp thông tin về tác dụng phụ thường xảy ra của thuốc và cách xử lý tình huống khi gặp phải
B3 Hoạt động cập nhật thông tin/kiểm tra thông tin thuốc trước khi cung cấp kháng sinh
B3.1 Kiểm tra tính phù hợp của đơn kháng sinh theo các tài liệu chuyên môn trước khi bán
• 5: Luôn luôn B3.2 Tìm kiếm thêm thông tin lâm sàng của thuốc kháng sinh trước khi bán
B3.3 Cập nhật thông tin về các thuốc kháng sinh có trong quầy thuốc
B4 Trao đổi với đồng nghiệp
B4.1 Thảo luận, trao đổi với đồng nghiệp nếu có thắc mắc liên quan đến bán thuốc kháng sinh
Trao đổi lại với bác sĩ hoặc yêu cầu người bệnh hỏi bác sĩ nếu thấy sự không phù hợp trong đơn thuốc kháng sinh
B5 Tham gia các chương trình giáo dục liên quan đến quản lý kháng sinh
B5.1 Nghe đến thuật ngữ quản lý kháng sinh Biến thứ bậc:
• 5: Luôn luôn B5.2 Nghe đến các chương trình liên quan đến quản lý kháng sinh trong cộng đồng
B5.3 Tham gia các chương trình cập nhật kiến thức, nâng cao nhận thức liên quan đến quản lý kháng sinh
Bảng 2.8 Biến số về nhận thức các chương trình, hoạt động liên quan đến quản lý kháng sinh
Mã Tên biến Định nghĩa mô tả
C1 Tầm quan trọng của các chương trình, hoạt động liên quan đến quản lý kháng sinh
C1.1 Nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh Biến thứ bậc:
C1.2 Giảm tình trạng sử dụng kháng sinh không phù hợp trong cộng đồng
C1.3 Giảm chi phí điều trị bệnh
C1.4 Giảm tình trạng kháng kháng sinh
Việc thực hiện hoạt động quản lý kháng sinh của từng cá nhân có tác động đến vấn đề kháng thuốc kháng sinh
C2 Vai trò của người bán thuốc trong quản lý kháng sinh tại cơ sở bán lẻ thuốc trong cộng đồng
C2.1 Nên kết hợp chương trình quản lý kháng sinh tại các cơ sở bán lẻ thuốc trong cộng đồng
Người bán thuốc tại cơ sở bán lẻ thuốc trong cộng đồng có vai trò quan trọng trong việc quản lý kháng sinh, kiểm soát nhiễm trùng trong hệ thống y tế
C2.3 Đồng ý với ý kiến: "Chỉ bác sĩ kê đơn mới cần hiểu rõ về việc quản lý kháng sinh"
C2.4 Quản lý kháng sinh quan trọng trong bệnh viện, không quá quan trọng ở cộng đồng
Nâng cao niềm tin của người dân vào người bán thuốc trong cộng đồng khi tham gia chương trình, hoạt động quản lý kháng sinh
C3 Những thách thức trong việc thực hành quản lý kháng sinh
C3.1 Thiếu kiến thức cập nhật về thuốc kháng sinh Biến thứ bậc:
C3.2 Thiếu sự hợp tác, trao đổi với các dược sĩ, bác sĩ, chuyên gia trong ngành
C3.3 Thiếu dữ liệu lâm sàng về người bệnh
C3.4 Thiếu thời gian tư vấn, thiếu thời gian cập nhật kiến thức chuyên môn
25 C3.5 Yếu tố kinh tế (doanh thu của nhà thuốc, chi phí cho cập nhật kiến thức,….)
C3.6 Yếu tố khác ảnh hưởng đến các hoạt động quản lý kháng sinh
C4 Nhận thức về các chương trình giáo dục quản lý kháng sinh
Tham gia vào các chương trình quản lý kháng sinh sẽ thúc đẩy mối quan hệ giữa bác sĩ và người bán lẻ thuốc trong cộng đồng
Cần tham gia các hội nghị, hội thảo và các hoạt động giáo dục liên quan đến kháng sinh để nâng cao hiểu biết về các vấn đề liên quan đến quản lý kháng sinh
C4.3 Cần đào tạo định kì, cập nhật các kiến thức chuyên sâu về kháng sinh và quản lý kháng sinh
Cỡ mẫu được tính theo công thức ước tính một tỉ lệ: n = Z 1- ∝
Hiệu chỉnh cỡ mẫu theo quần thể hữu hạn [2]: nhc = n ×n qt n+n qt
- n là cỡ mẫu tính theo công thức ước tính một tỉ lệ với quần thể vô hạn
2 là giá trị từ phân bố chuẩn dựa trên mức ý nghĩa thống kê Chọn mức ý nghĩa thống kê là 5% => Z 1− ∝
- P là tỷ lệ ước đoán
- d là mức sai số tuyệt đối chấp nhận Chọn d = 5%
- nhc là cỡ mẫu hiệu chỉnh theo quần thể hữu hạn
- nqt là kích cỡ quần thể
- Chọn ∝ = 0,05 ứng với độ tin cậy 95%, Z 1− ∝
- Chọn P = 0,5 để cỡ mẫu thu được lớn nhất
Cỡ mẫu chưa hiệu chỉnh tính được là n ≈ 385 người Không tính 21 chuỗi nhà thuốc, quầy thuốc thì số nhà thuốc, quầy thuốc đơn là: có nqt = 200 thì nhc ≈ 132
Thu thập số liệu bằng phương pháp lấy mẫu thuận tiện Kết thúc quá trình thu thập dữ liệu, 152 cơ sở bán lẻ được tiếp cận trên toàn địa bàn huyện Chương Mỹ, thu được 99 phiếu khảo sát với tỷ lệ đồng ý tham gia vào nghiên cứu là 65,13%
2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu
Thiết kế bộ câu hỏi khảo sát:
Nghiên cứu sử dụng bộ câu hỏi có cấu trúc được xây dựng dựa trên nghiên cứu đã công bố và các quy định, hướng dẫn của Việt Nam và các nước khác trên thế giới Chi tiết nguồn tham khảo các câu hỏi khảo sát được trình bày ở Phụ lục 1
Tiến hành thử nghiệm bộ công cụ trên 10 người bán thuốc Sau đó, công cụ có những thay đổi sau:
- Chuyển biến A1, A4 của phần thông tin cá nhân từ biến thứ bậc sang biến dạng số Biến B2.2 tách thành hai phần riêng biệt về vấn đề “giáo dục khách hàng/người bệnh về vấn đề sử dụng kháng sinh” và “giáo dục khách hàng/người bệnh về các vấn đề liên quan đến kháng thuốc kháng sinh” để phù hợp hơn với nội dung của nghiên cứu Bổ sung thêm một câu hỏi “Có nghe đến thuật ngữ quản lý kháng sinh” và một câu hỏi mở về “Các yếu tố khác ảnh hưởng đến hoạt động quản lý kháng sinh” Bổ sung chú thích các yếu tố thời gian, kinh tế để làm rõ nghĩa câu hỏi cho biến C3.4, C3.5 Cuối cùng, thay đổi một số từ ngữ giúp câu hỏi rõ ràng, dễ hiểu hơn
Bộ công cụ bộ công cụ hoàn thiện gồm 3 phần (Phụ lục 2) với những nội dung chính như sau:
Phần 1 Thông tin cá nhân của người bán lẻ thuốc: giới tính, tuổi, trình độ chuyên môn, số năm kinh nghiệm làm việc tại cơ sở bán lẻ thuốc
Phần 2 Thực hành hoạt động liên quan đến quản lý kháng sinh gồm 20 câu hỏi theo thang đo Likert 5 mức độ được chia thành 5 phần: Hoạt động thực hành cấp phát thuốc kháng sinh (7 câu); Hoạt động giáo dục khách hàng/người bệnh (5 câu); Hoạt động cập nhật thông tin thuốc/kiểm tra thông tin thuốc trước khi bán (3 câu); Trao đổi với đồng nghiệp (2 câu); Tham gia các chương trình quản lý kháng sinh (3 câu)
Phần 3 Nhận thức liên quan đến quản lý kháng sinh gồm 19 câu hỏi theo thang đo Likert 5 mức độ được chia thành 4 phần: Tầm quan trọng của các chương trình, hoạt động liên quan đến quản lý kháng sinh (5 câu); Vai trò của người bán thuốc trong quản lý kháng sinh tại cơ sở bán lẻ thuốc trong cộng đồng (5 câu); Những rào cản trong việc thực hành hoạt động quản lý kháng sinh (6 câu); Nhận thức về các chương trình giáo dục liên quan đến quản lý kháng sinh (3 câu)
Khảo sát được thực hiện bằng cách phỏng vấn trực tiếp hoặc dùng Google Form Người bán lẻ làm việc tại quầy thuốc, nhà thuốc trên địa bàn huyện Chương Mỹ được tiếp cận và xin làm khảo sát Khi tiến hành tiếp cận đối tượng nghiên cứu, trình thẻ sinh viên, giới thiệu đầy đủ nghiên cứu, nội dung khảo sát, giải đáp những thắc mắc liên quan đến nghiên cứu Bộ câu hỏi được in và phát cho đối tượng đồng ý tham gia vào nghiên cứu Khi tiến hành khảo sát, người tham gia có thể lựa chọn tự trả lời trực tiếp trên phiếu hoặc nghiên cứu viên hỏi rồi trả lời Bên cạnh đó, nghiên cứu viên sẽ làm rõ những thắc mắc liên quan đến các câu hỏi trong phiếu khảo sát của người tham gia Đối với những người tham gia không thuận tiện làm khảo sát tại thời điểm xin phỏng vấn, nghiên cứu viên gửi một đường link Google Form qua Zalo hoặc gửi phiếu khảo sát ở cơ sở bán lẻ sau đó quay lại vào thời điểm khác
2.2.5 Phương pháp xử lí và phân tích số liệu
Kết thúc khảo sát, tiến hành rà soát thông tin, và câu trả lời của các phiếu Loại bỏ những phiếu thiếu thông tin, thiếu câu trả lời hoặc câu trả lời bị mâu thuẫn
Dữ liệu được nhập vào Microsoft Office Excel 2016 Biến định lượng số năm kinh nghiệm chia thành các khoảng chuyển về biến định tính Câu hỏi mở (C3.6) sẽ được tổng hợp lại theo ý kiến của người tham gia khảo sát
Tính điểm nhận thức, thực hành: Điểm nhận thức và thực hành được tính từ 1 tới
5 tương ứng với 5 mức độ trong thang đo Likert 5 mức Cho điểm ngược với các câu hỏi có ý nghĩa tiêu cực ở phần thực hành (B1.1; B1.2; B1.3; B1.5; B1.7) và nhận thức (C2.3; C2.4) Cuối cùng, cộng tổng điểm nhận thức và thực hành
- Thực hành: Điểm của 2 câu không tính vào tổng điểm thực hành: “Có nghe đến thuật ngữ quản lý kháng sinh”; “Có nghe đến các chương trình liên quan đến quản lý kháng sinh trong cộng đồng” Có 18 câu hỏi phần thực hành nên điểm nằm trong khoảng 18 đến 90 Trung vị khoảng điểm là 54, điểm cắt tứ phân vị thứ hai là 72,5 Từ đó, người có điểm thực hành nhỏ hơn 55 được đánh giá là thực hành không tốt; tổng điểm thực hành từ 55 đến 72 đánh giá là thực hành khá; tổng điểm thực hành từ 73 trở lên thực hành tốt
- Nhận thức: Tổng điểm nhận thức được tính bằng tổng điểm của hai nhóm
“Mục đích của việc quản lý kháng sinh” và “Vai trò của người bán thuốc trong quản lý kháng sinh tại cơ sở bán lẻ thuốc trong cộng đồng” Có 10 câu hỏi phần nhận thức
28 nên điểm nằm trong khoảng 10 đến 50 Trung vị khoảng điểm là 30, điểm cắt tứ phân vị thứ hai là 40,5 Từ đó, người có điểm nhận thức nhỏ hơn 31 được đánh giá là nhận thức không tốt; tổng điểm nhận thức từ 31 đến 40 đánh giá là nhận thức khá; tổng điểm nhận thức từ 41 trở lên nhận thức tốt
- Dữ liệu sau khi mã hóa được phân tích bằng phần mềm SPSS 22.0
- Biến định tính: tính tần suất, tỉ lệ phần trăm
- Biến định lượng: sử dụng test Kolmogorov – Smirnov (cỡ mẫu > 50) hoặc test Shapiro – Wilk (cỡ mẫu