Thực Hành Dược Lâm Sàng Case Lâm Sàng Tăng Huyết Áp.pdf

Hãy đánh giá chức năng thận của bệnh nhân, sử dụng chỉ số MDRD và công thức Cockroft - Gault...7 Câu hỏi 2: Anh/chị hãy đánh giá nguy cơ tim mạch trong tăng huyết áp của bệnh nhân.. Việc

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

KHOA DƯỢC

BỘ MÔN DƯỢC LÝ- ĐỘC CHẤT – DƯỢC LÂM SÀNG



THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG

Case lâm sàng: Tăng huyết áp

Lớp ĐH DƯỢC K14A Nhóm 1

Họ và tên sinh viên :

Trần Thùy Linh Tổ 4

Lê Trần Lan Hương Tổ 3 Nguyễn Trung Kiên Tổ 4

Thái Bình – Năm 2023

MỤC LỤC

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG TĂNG HUYẾT ÁP 3

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 5

DANH MỤC BẢNG BIỂU 6

DANH MỤC HÌNH ẢNH 6

Câu hỏi 1: Anh/chị có nhận định gì về các kết quả xét nghiệm của bệnh nhân? Hãy đánh giá chức năng thận của bệnh nhân, sử dụng chỉ số MDRD và công thức Cockroft - Gault 7

Câu hỏi 2: Anh/chị hãy đánh giá nguy cơ tim mạch trong tăng huyết áp của bệnh nhân Việc kiểm soát huyết áp cho bệnh nhân có tầm quan trọng như thế nào? 9

Câu hỏi 3: Khi nào cần bắt đầu điều trị tăng huyết áp và điều trị như thế nào? Trên bệnh nhân có tăng huyết áp và suy thận, đích huyết áp bệnh nhân cần đạt được là bao nhiêu? 15

Câu hỏi 4: Có thể đưa ra hướng điều trị dùng các thuốc điều tri tăng huyết áp cho bệnh nhân như thế nào để hỗ trợ các bác sĩ trong việc kê đơn thuốc điều trị cho bệnh nhân? Giải thích 16

Câu hỏi 5: Có thể đưa ra hướng điều trị không dùng thuốc cho bệnh nhân như thế nào để kiểm soát huyết áp? Phân tích vai trò của liệu pháp điều trị đó? 21

Câu hỏi 6: 24

6.1 Bệnh nhân sau đó được kê Nifedipin LA 30mg một lần mỗi ngày và enalapril 10mg hai lần mỗi ngày để điều trị THA Sau một tuần điều trị huyết áp của ông chỉ còn ở mức 150/85 mm thủy ngân nhưng bệnh nhân phàn nàn rằng ông bị các cơn ho khan 24

6.2 Nguyên nhân dẫn đến những triệu chứng mới trên bệnh nhân là gì có thể đưa ra Hướng điều trị tiếp theo cho bệnh nhân như thế nào để kiểm soát huyết áp, giải thích 24

Câu hỏi 7: 26

7.1 Sau 3 tháng bệnh nhân kiểm tra lại huyết áp, huyết áp của ông vẫn ở mức cao 160/90 mmHg Bệnh nhân tự nhận ông không dùng thuốc thường xuyên và vẫn tự ý mua ibuprofen ở nhà thuốc để dùng mỗi khi thấy đau khớp 26

7.2 Những nguyên nhân nào có thể dẫn tới việc bệnh nhân vẫn chưa đạt được huyết áp mục tiêu? Cần tư vấn cho bệnh nhân những gì để có thể cải thiện được huyết áp cho bệnh nhân 26 TÀI LIỆU THAM KHẢO 28

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG TĂNG HUYẾT ÁP

Thông tin chung:

Thông tin bệnh nhân:

Tên: Nguyễn Văn B

Giới: Nam

Tuổi: 55 tuổi

Lý do tới gặp dược sĩ/ bác sĩ

Bệnh nhân đến viện do cảm thấy đau đầu, bệnh nhân cảm thấy mạch thái dương đập mạch, mặt bừng đỏ Bệnh nhân hoa mắt, chóng mặt, buồn nôn

Diễn biến bệnh

Các biểu hiện đau đầu và mặt bừng đỏ đã kéo dài 1 tuần nay

Bệnh sử

Tiền sử viêm khớp đã nhiều năm, có tiền sử suy thận mạn cách đây 02 năm Tiền sử gia đình: Không có gì đặc biệt

Lối sống

Bệnh nhân nghiện thuốc lá, hút khoảng 10 điếu mỗi ngày

Bệnh nhân hay phải uống rượu do tiếp khách của công ty, thường khoảng

2-3 bữa tối/tuần, lượng rượu uống không chính xác, nhưng vào khoảng 200-2-300ml rượu mạnh mỗi bữa

Tiền sử dùng thuốc

Bệnh nhân tự dùng ibuprofen 400mg x 3 lần mỗi ngày khi đau do viêm khớp, theo một đơn thuốc được kê cách đây nhiều năm để điều trị một đợt viêm khớp cấp của bệnh nhân

Tiền sử dị ứng

Không có gì đặc biệt

Khám bệnh

- Toàn thân:

Bệnh nhân tỉnh táo, vẻ mặt lo lắng, cao 165 cm, nặng 63kg, hai má đỏ hồng Mạch quay mạnh đều 83 lần/phút

Huyết áp cánh tay 180/105 mmHg

Nhiệt độ 37 độ C; Nhịp thở 20 lần/phút, đều.

- Bộ phận:

Tuần hoàn: mỏm tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập đường kính 2 cm, tiếng tim T1, T2 đều, rõ, tần số 83 ck/p, không nghe thấy tiếng tim bệnh lý

Hô hấp: rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, phổi không có ran

Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng, gan lạch không to

Các cơ quan khác: chưa có dấu hiệu bất thường

Cận lâm sàng

Sinh hóa máu

Xét nghiệm Kết quả Bình thường

Glucose 6,0 mmol/l 3,9 – 6,4 mmol/l

BUN 12 mg/dL 7 – 20 mg/dL

Creatinin 298 µmol/L 60 – 110 µmol/L

Ure 10,5 mmol/L 3,2 – 6,6 mmol/L

Cholesterol 5,1 mmol/L 3,9 – 5,2 mmol/L

Triglycerid 1,10 mmol/L 0,4 – 1,88 mmol/L HDL – Cholesterol 1,0 mmol/L ≥ 0,9 mmol/L

LDL – Cholesterol 3,0 mmol/L < 3,4 mmol/L

Xét nghiệm nước tiểu thấy có: Protein niệu +++

Hồng cầu niệu ++

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG BIỂU

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Câu hỏi 1: Anh/chị có nhận định gì về các kết quả xét nghiệm của bệnh nhân? Hãy đánh giá chức năng thận của bệnh nhân, sử dụng chỉ số MDRD và công thức Cockroft - Gault.

Trả lời:

Đánh giá chỉ số xét nghiệm của bệnh nhân:

Bảng 1 Đánh giá các chỉ số xét nghiệm

Xét nghiệm Kết quả Giá trị tham khảo Đánh giá

Glucose 6,0 mmol/l 3,9 – 6,4 mmol/l Bình thường BUN 12 mg/dL 7 – 20 mg/dL Bình thường Creatinin 298 µmol/L 60 – 110 µmol/L Tăng cao Ure 10,5 mmol/ L 3,2 – 6,6 mmol/L Tăng cao Na+ 135 mmol/L 135 – 155 mmol/L Bình thường K+ 3,8 mmol/L 3,5 – 5,5 mmol/L Bình thường Cl- 106 mmol/L 96 – 106 mmol/L Bình thường Cholesterol 5,1 mmol/L 3,9 – 5,2 mmol/L Bình thường Triglycerid 1,10 mmol/L 0.4 – 1,88 mmol/L Bình thường HDL 1,0 mmol/L ≥ 0,9 mmol/L Bình thường LDL 3,0 mmol/L < 3,4 mmol/L Bình thường Protein niệu +++

Hồng cầu niệu ++

Nhận thấy các giá trị Creatinin huyết thanh, ure huyết thanh đều tăng cao

=> Bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận

Xuất hiện protein niệu, hồng cầu niệu => Dấu hiệu của tổn thương thận

Chẩn đoán xác định: Suy thận mạn, biến chứng tăng huyết áp.

Chỉ số BMI của bệnh nhân là:

BMI = =

= 23,14

=> Bệnh nhân bị thừa cân nhẹ

Bảng 2 Bảng đánh giá chỉ số BMI theo chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới

WHO và dành riêng cho người Châu Á (IDI & WPRO)

Đánh giá chức năng thận của bệnh nhân:

Chức năng thận có thể được ước đoán dựa vào thông số tốc độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) hoặc độ thanh thải creatinin (Cl )cr

Công thức eGFR theo MDRD4:

- Nếu S tính theo đơn vị là mg/dLcr

eGFR (mL/phút/1,73 m ) = 186 x (S2 x (Tuổi) x (0,742 nếu bệnh

nhân là nữ) x (1,212 nếu là người da đen)

- Nếu S tính theo đơn vị là µmol/Lcr

eGFR (mL/phút/1,73 m ) = 32788 x (S2 x (Tuổi) x (0,742 nếu bệnh

nhân là nữ) x (1,212 nếu là người da đen)

Trong đó Scr (serum creatinin) là nồng độ creatinin trong máu

Công thức Cockcroft-Gault:

Độ thanh thải

Creatinin(mL/phút) =

(140 – tuổi) x Trọng lượng cơ thể(kg)(x 0,85 đối với nữ) Creatinin huyết thanh (µmol/L) x 0,814

Kết quả:

Độ thanh thải Creatinin của bệnh nhân theo Cockcroft-Gault:

Tốc độ lọc cầu thận ước tính của bệnh nhân theo MDRD:

eGFR = 32788 x (298)-1.154 x (55)-0.203

= 20,29 (ml/phút/1,73 m )2

Bảng 3 Bảng phân loại chức năng thận

cho các nghiên cứu chuyên biệt về suy thận

Mức độ Phạm vi đánh giá chức năng thận (mL/phút)

Chức năng thận bình thường > 90

Chức năng thận suy giảm nhẹ 60 – 89

Chức năng thận suy giảm vừa

Chức năng thận suy giảm

nghiêm trọng 15 – 29

Suy thận < 15 hoặc bệnh nhân chạy thận

https://www.fda.gov/media/78573/download?fbclid=IwAR3g-hE1602_YtTWT3qgDy4CspTkWh2Ty-zhX7-rjsavPrwqhgN4Ri47h7s

Dựa vào bảng đánh giá chức năng thận => Bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận nghiêm trọng.

Câu hỏi 2: Anh/chị hãy đánh giá nguy cơ tim mạch trong tăng huyết áp của bệnh nhân Việc kiểm soát huyết áp cho bệnh nhân có tầm quan trọng như thế nào?

Trả lời:

Phân tầng nguy cơ tim mạch:

Bảng 4 Phân tầng nguy cơ trong tăng huyết áp

Các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân gồm có:

- Giới tính nam

- Tần số tim 83 ck/phút

- Hút thuốc lá

 Dựa thang đo Framingham

 Thang điểm Framingham trong suy tim được tính riêng cho nam giới và

nữ giới, các thông số trong thang điểm bao gồm: tuổi, tình trạng hút thuốc, huyết áp tâm thu, nồng độ cholesterol và nồng độ HDL Sau khi tính tổng điểm ta dễ dàng quy ra phần trăm nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch trong vòng 10 năm tới cho người bệnh

Bảng 5 Thang đo Framingham

Tuổi

20-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

) tuổi) tuổi) tuổi) tuổi) tuổi)

Hút

thuốc

Điểm

(20 – 39

tuổi)

Điểm (40 – 49 tuổi)

Điểm (50 – 59 tuổi)

Điểm (60 – 69 tuổi)

Điểm (70 – 79 tuổi)

> 60 mg/dl (1.6 mmol/l) - 1

50 – 59 mg/dl (1.3 – 1.5 mmol/l) 0

40 – 49 mg/dl

(1,0 – 1,2 mmol/l) 1

< 40 mg/dl (1.0 mmol/l) 2

HATT

Điểm tổng

cộng

Nguy cơ 10 năm Điểm tổng cộng Nguy cơ 10 năm

8 4%

http://vnha.org.vn/detail.asp?

id=46&fbclid=IwAR1RComUPLFugvA3M_I0_8NQDhYOWZ0tuBjnUMQF8xkh FBZvc-_Zbo-Egc0

Dựa vào bảng điểm Framingham, đánh giá nguy cơ bị bệnh mạch vành trong 10 năm tới của bệnh nhân Nguyễn Văn B như sau:

Cholesterol (CT) trong máu 5,1 mmol/L 2 điểm

Bệnh nhân có hút thuốc 3 điểm

HDL-Cholesterol trong máu 1mmol/L 1 điểm

Huyết áp tâm thu 180mmHg chưa điều

Như vậy nguy cơ bị bệnh mạch vành trong 10 năm tới của bệnh nhân là: 25%

 Thang Điểm SCORE

Thang điểm SCORE đánh giá tỷ lệ mắc bệnh tim mạch tử vong trong 10 năm tới

Hình 1 Thang điểm SCORE

Hội Tim mạch học Việt Nam (2022) “Khuyến cáo về Dự phòng bệnh lý tim mạch trong thực hành lâm sàng”, trang 20

Theo thang điểm SCORE, bệnh nhân Nguyễn Văn B có tỉ lệ mắc bệnh tim mạch tử vong trong 10 năm tới là lớn hơn hoặc bằng 10%

 Tầm quan trọng của việc kiểm soát huyết áp cho bệnh nhân:

Tăng huyết áp làm tăng gánh nặng cho tim và hệ thống động mạch của bệnh nhân Tim phải làm việc nhiều hơn trong thời gian dài nên nó có xu hướng to ra Tim cũng phải giãn ra và thành tim bị dày lên để bù lại nhưng nếu quá trình này diễn biến lâu ngày, quá giới hạn sẽ dẫn đến suy tim Tăng huyết áp cũng thúc đẩy

và gây ra xơ vữa động mạch Đây là một bệnh lý nguy hiểm dẫn tới nhiều biến chứng tim mạch (như tai biến mạch não; nhồi máu cơ tim, bệnh động mạch vành mạn tính, bệnh động mạch chủ hoặc động mạch ngoại vi …)

Dựa và các hệ thống ước tính nguy cơ tim mạch như thang điểm Framingham, thang điểm SCORE thì bệnh nhân có nguy cơ bị bệnh mạch vành và

tử vong do bệnh mạch vành là rất cao Tăng huyết áp không phải yếu tố nguy cơ duy nhất nhưng là một yếu tố nguy cơ tác động mạnh đến hệ thống tim mạch của

bệnh nhân và có khả năng làm diễn biến nhanh, mạnh, trầm trọng bệnh tim mạch

và thậm trí làm tăng nguy cơ tử vong của bệnh nhân

Việc kiểm soát huyết áp của bệnh nhân rất quan trọng và cần thiết thực hiện ngay

Nếu tình trạng tăng huyết kéo dài và không được kiểm soát sẽ gây ra những biến chứng nguy hiểm đến tính mạng của bệnh nhận Khi huyết áp được kiểm soát

sẽ làm giảm thiểu được những nguy cơ xảy ra biến chứng này từ đó sức khỏe của bệnh nhân được cải thiện và chất lượng cuộc sống được nâng cao