quách thị ánh tuyết phân tích hiệu quả hoạt động tư vấn sử dụng thuốc của dược sĩ cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại phòng khám hô hấp bệnh viện thanh nhàn

Qua đó, với mục đích đánh giá hiệu quả tư vấn của dược sĩ lâm sàng trong việc nâng cao tuân thủ điều trị và sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả trên bệnh nhân COPD chúng tôi thực hiệ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ

HÀ NỘI 2024

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 8720205

Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Tứ Sơn TS Nguyễn Thành Vinh

HÀ NỘI 2024

LỜI CẢM ƠN

Đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Tứ Sơn, Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình và luôn động viên giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới TS Nguyễn Thành Vinh, Giám đốc Bệnh viện đa khoa Hà Đông, người trực tiếp hướng dẫn, luôn định hướng, theo sát và chỉ bảo tôi trong quá trình nghiên cứu

Tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới DSCK2 Bùi Thị Kim Dung, Trưởng khoa dược, Bệnh viện Thanh Nhàn, người đã tạo điều kiện thuận lợi, đưa ra những lời khuyên chân thành, quý báu trong quá trình tôi hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ths Nguyễn Thị Mai Anh, phó Trưởng khoa Dược, Bệnh viện Thanh Nhàn, người đã tận tình góp ý cho tôi những kiến thức quý báu ngay từ những ngày đầu thực hiện luận văn

Bằng sự biết ơn và kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các thầy cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội, những người thầy luôn nhiệt huyết, yêu nghề, tận tâm với học viên

Tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Ths Đặng Thị Lan Anh, phó Trưởng khoa Dược, Bệnh viện Thanh Nhàn, các đồng nghiệp kho cấp phát ngoại trú, khoa Dược Bệnh viện Thanh Nhàn, BS Nguyễn Thị Vân Anh, phòng khám nội hô hấp 301 và các cán bộ Khoa nội tổng hợp, Bệnh viện Thanh Nhàn đã hỗ trợ tôi nhiệt tình trong quá trình làm luận văn

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn yêu thương, tạo điều kiện tốt nhất để tôi vượt qua được những khó khăn trong học tập và công tác

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng năm 2024 Học viên

Quách Thị Ánh Tuyết

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

1.1.2 Gánh nặng kinh tế và xã hội của COPD 4

1.2 Tổng quan về điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 5

1.2.1 Mục tiêu điều trị 5

1.2.2 Điều trị bệnh phổi tắc nghẽn giai đoạn ổn định 5

1.3 Tổng quan về các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc dạng hít 8

1.3.1 Vai trò của các dạng thuốc hít trong điều trị COPD 8

1.3.2 Các thuốc, các dụng cụ đường hít đang được sử dụng 9

1.3.3 Sự lắng đọng thuốc ở phổi 10

1.3.4 Ảnh hưởng của kỹ thuật hít đến hiệu quả điều trị COPD 11

1.3.5 Các nghiên cứu thực trạng sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít ở bệnh nhân COPD 12

1.4 Tổng quan về tuân thủ điều trị ở bệnh nhân COPD 13

1.4.1 Vai trò của tuân thủ điều trị 13

1.4.2 Các phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị 14

1.4.3 Các nghiên cứu thực trạng tuân thủ điều trị ở bệnh nhân COPD 15

1.5 Can thiệp trên kỹ thuật hít và tuân thủ điều trị ở bệnh nhân COPD 16

1.5.1 Vai trò tư vấn sử dụng thuốc liên quan đến kỹ thuật hít ở bệnh nhân COPD và tuân thủ điều trị 16

1.5.2 Nội dung tư vấn sử dụng thuốc liên quan đến kỹ thuật hít ở bệnh nhân COPD và tuân thủ điều trị 17

1.5.3 Các hình thức tư vấn sử dụng thuốc liên quan đến kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít và tuân thủ điều trị ở bệnh nhân COPD 18

1.5.4 Vai trò của dược sĩ trong tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 20

1.5.4.1 Vai trò của dược sĩ liên quan đến kỹ thuật hít ở bệnh nhân COPD 20

1.5.4.2 Vai trò của dược sĩ liên quan đến tuân thủ điều trị ở bệnh nhân COPD 21

1.6 Một vài nét về Khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Thanh Nhàn 22

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 24

2.3 Mẫu nghiên cứu 24

2.4 Quy trình nghiên cứu 25

2.4.1 Công cụ nghiên cứu 26

2.4.2 Quy trình đánh giá và tư vấn kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít cho bệnh nhân COPD 28

2.4.2.1 Đánh giá kỹ thuật hít bệnh nhân COPD tại các thời điểm 28

2.4.2.2 Quy trình tư vấn kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít 28

2.4.3 Quy trình đánh giá và tư vấn tuân thủ điều trị cho bệnh nhân COPD 28

2.4.3.1 Đánh giá tuân thủ điều trị ở bệnh nhân COPD tại các thời điểm 28

2.4.3.2 Quy trình tư vấn tuân thủ điều trị ở bệnh nhân COPD 29

2.5 Quy ước đánh giá 29

2.6 Chỉ tiêu nghiên cứu 30

2.6.1 Đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu 30

2.6.2 Phân tích hiệu quả tư vấn của dược sĩ trên kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 30

2.6.3 Phân tích hiệu quả tư vấn của dược sĩ trên tuân thủ điều trị và trên điểm CAT số lâm sàng của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 31

2.6.3.1 Phân tích hiệu quả tư vấn của dược sĩ trên tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD 31

2.6.3.2 Bước đầu đánh giá hiệu quả tư vấn của dược sĩ trên điểm CAT của bệnh nhân COPD 31

2.7 Phương pháp xử lý số liệu 31

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Một số đặc điểm nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu 32

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 33

3.1.2 Đặc điểm về bệnh COPD của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 34

3.1.3 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị COPD giai đoạn ổn định 34

3.2 Phân tích hiệu quả tư vấn của dược sĩ trên kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 35

3.2.1 Phân tích hiệu quả tư vấn của dược sĩ trên kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít MDI của bệnh nhân COPD 35

3.2.1.1 Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong từng bước sử dụng dụng cụ hít MDI tại từng thời điểm 35

3.2.1.2 Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót tính theo tổng số bước bệnh nhân thực hiện sai trong kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít MDI tại từng thời điểm 36

3.2.1.3 Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót tính theo tổng số bước quan trọng bệnh nhân thực hiện sai trong kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít MDI tại từng thời điểm 37 3.2.1.4 Tỷ bệnh nhân theo phân loại mức độ kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít MDI tại từng thời điểm 38

3.2.2 Phân tích hiệu quả tư vấn của dược sĩ trên kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít DPI của bệnh nhân COPD 39

3.2.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong từng bước sử dụng dụng cụ hít DPI tại từng thời điểm 39

3.2.2.2 Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót tính theo tổng số bước bệnh nhân thực hiện sai trong kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít DPI tại từng thời điểm 39

3.2.2.3 Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót tính theo tổng số bước quan trọng bệnh nhân thực hiện sai trong kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít DPI tại từng thời điểm 40

3.2.2.4 Tỷ bệnh nhân theo phân loại mức độ kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít DPI tại từng thời điểm 41

3.3 Phân tích hiệu quả tư vấn của dược sĩ trên tuân thủ điều trị và trên điểm CAT số lâm sàng của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 42

3.3.1 Phân tích hiệu quả tư vấn của dược sĩ trên tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD 42

3.3.1.1 Tỷ lệ điểm ARMS bệnh nhân đạt được trước và sau tư vấn 42

3.3.1.2 Hiệu quả tư vấn của dược sĩ lên mức độ tuân thủ điều trị tại các thời điểm trước và sau can thiệp 45

3.3.2 Bước đầu đánh giá hiệu quả tư vấn của dược sĩ trên điểm CAT của bệnh nhân COPD 45

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 47

4.1 Bàn luận về đặc điểm chung bệnh nhân COPD giai đoạn ổn định tại Bệnh viện Thanh Nhàn 47

4.2 Bàn luận về phương pháp tư vấn sử dụng kỹ thuật hít ở bệnh nhân COPD 48

4.3 Bàn luận về hiệu quả can thiệp trên kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân COPD 49

4.3.1 Bàn luận về thực trạng sử dụng dụng cụ hít trước can thiệp 49

4.3.2 Bàn luận về hiệu quả can thiệp của dược sĩ lên kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít 50

4.4 Bàn luận về phương pháp đánh giá tuân tuân thủ điều trị 51

4.5 Bàn luận về hiệu quả can thiệp lên tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD 52

4.5.1 Bàn luận về thực trạng tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD 52

4.5.2 Bàn luận hiệu quả tư vấn của dược sĩ lên tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD 53

4.6 Hạn chế của đề tài 55

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 56

1.1.Về đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu 56

1.2 Hiệu quả can thiệp của dược sĩ lên kỹ thuật hít của bệnh nhân COPD 56

1.3 Hiệu quả can thiệp của dược sĩ lên tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD 56

2 Đề xuất 56

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ARMS Tuân thủ lấy thuốc và dùng thuốc

(Adherence to refills and medications scale) CAT Thang điểm đánh giá triệu chứng bệnh nhân COPD

(COPD Assessment Test) COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

(Chronic Obstructive Pulmonary Disease) DALYS Số năm sống điều chỉnh theo tình trạng khuyết tật

(Disability - adjusted life year) DPI Bình hít dạng bột khô

(Dry Powder Inhaler) FVC Dung tích sống thở mạnh

(Forced vital capacity) FEV1 Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầutiên

(Forced Expiratory Volume after 1s) GOLD Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

(The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) MDI Bình xịt định liều

(Metered dose inhaler) mMRC Hội đồng nghiên cứu Y khoa cải biên

(Modified Medical Research Council) WHO Tổ chức y tế thế giới

(World Health Organization)

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

Bảng 1.1 Phân loại mức độ rối loạn thông khí tắc nghẽn 5

Bảng 1.2 Bảng phân nhóm ABCD của BPTNMT 7

Bảng 1.3 Lựa chọn thuốc theo phân nhóm ABCD của GOLD 2022 8

Bảng 1.4 Danh mục hoạt chất thuốc hít định liều điều trị 9

Bảng 2.1 Định nghĩa các mức độ kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít 29

Bảng 2.2 Phân loại mức độ tuân thủ điều trị theo điểm ARMS 30

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh mắc kèm của mẫu nghiên cứu 33

Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh COPD của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 34

Bảng 3.3 Đặc điểm của thuốc sử dụng trong điều trị COPD 35

Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong từng bước khi sử dụng MDI tại từng thời điểm 36

Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót tính theo tổng số bước chung khi sử dụng MDI tại từng thời điểm 37

Bảng 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân sai sót tính theo tổng số bước quan trọng khi sử dụng MDI tại từng thời điểm 37

Bảng 3.7 Tỷ lệ bệnh nhân theo mức kỹ thuật sử dụng MDI tại từng thời điểm 38

Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong từng bước khi sử dụng DPI tại từng thời điểm 39

Bảng 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót tính theo tổng số bước chung khi sử dụng DPI tại từng thời điểm 40

Bảng 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân sai sót tính theo tổng số bước quan trọng khi sử dụng DPI tại từng thời điểm 40

Bảng 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân theo mức kỹ thuật sử dụng DPI tại từng thời điểm 41

Bảng 3.12 Điểm ARMS bệnh nhân đạt được trước và sau tư vấn 42

Bảng 3.13 Tỷ lệ điểm các câu hỏi về tuân thủ lấy thuốc theo đơn trước và sau tư vấn 43

Bảng 3.14 Tỷ lệ điểm các câu hỏi về tuân thủ dùng thuốc theo đơn trước và sau can thiệp 44

Bảng 3.15 Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ tuân thủ trước và sau can thiệp 45

Bảng 3.16 Điểm CAT của bệnh nhân trước và sau tư vấn 45

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Phân nhóm BPTNMT theo GOLD 2022 và GOLD 2024 7 Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu 25 Hình 3.1 Lưu đồ bệnh nhân tham gia nghiên cứu 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới cũng như tại Việt Nam dẫn đến gánh nặng kinh tế xã hội ngày càng gia tăng Theo Tổ chức Y tế thế giới, trong năm 2019, 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu chiếm 55% trong tổng số 55,4 triệu ca tử vong trên toàn thế giới thì bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) xếp thứ 3 với 3.2 triệu người tử vong, xếp hạng sau bệnh tim thiếu máu cục bộ, đột quỵ và vượt lên cả số người chết do ung thư [1] Trong một nghiên cứu về gánh nặng chi phí trực tiếp cho y tế trong điều trị COPD, theo phân loại GOLD tại Việt Nam năm 2020 cho thấy, tổng gánh nặng bệnh tật của người bệnh theo phân loại GOLD A, B, C và D lần lượt là 321.026.108.935, 326.829.474.623, 1.852.691.299.408 và 52.479.725.849 đồng Chi phí thuốc chiếm tỉ trọng chủ yếu trong tổng chi phí điều trị bệnh BPTNMT Do đó, việc kiểm soát tốt BPTNMT ở các giai đoạn sớm tránh dẫn đến bệnh tiến triển sang giai đoạn muộn có ý nghĩa quan trọng trong việc giảm gánh nặng bệnh tật do BPTNMT gây ra tại Việt Nam [2]

Trong các khuyến cáo điều trị COPD giai đoạn ổn định, các dạng thuốc hít được ưu tiên sử dụng với hiệu quả điều trị cao và có ít tác dụng phụ toàn thân Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ sai sót trong kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít còn cao [3], [4], [5] Tỷ lệ này có thể lên tới 90% số bệnh nhân [6], làm ảnh hưởng đến hiệu quả phân phối của thuốc, dẫn đến việc kiểm soát COPD dưới mức tối ưu gây ra nhiều đợt cấp tính trầm trọng

Bên cạnh việc nâng cao hiểu biết về bệnh COPD và đảm bảo tuân thủ kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít, bệnh nhân cần thực hiện tuân thủ điều trị để tối ưu hiệu quả điều trị Tuân thủ tốt điều trị sẽ giảm được nguy cơ nhập viện và tử vong do đợt cấp COPD

Mặc dù, tuân thủ dùng thuốc là điều kiện tiên quyết để điều trị thành công bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn, nhưng tỷ lệ tuân thủ điều trị ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn chỉ dao động từ 10% đến 40% [7]

Do đó, việc quản lý lâm sàng COPD cần có sự tiếp cận đa ngành với nhiều phương thức điều trị trong một thời gian dài [8] Bệnh viện Thanh Nhàn là bệnh viện đa

khoa hạng I của thành phố Hà Nội Hiện nay, chương trình quản lý ngoại trú các bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản của bệnh viện đang quản lý khoảng gần 700 bệnh nhân COPD Với số lượng bệnh nhân thăm khám hàng ngày đông, thời gian khám và điều trị hạn chế, các bác sĩ không đủ thời gian để tư vấn chi tiết cho bệnh nhân về bệnh COPD, cách điều trị hay giáo dục từng bệnh nhân riêng lẻ Điều này có thể giải thích kết quả khảo sát của dược sĩ Nguyễn Thị Nhật từ 01/03/2023 đến 31/03/2023 tại phòng khám hô hấp Bệnh viện Thanh Nhàn, trên kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít và tuân thủ điều trị của bệnh nhân ngoại trú có tới 84,4% bệnh nhân mắc ít nhất một lỗi nghiêm trọng trong kỹ thuật sử dụng MDI, với DPI con số này là 79,2%, và 70,3% bệnh nhân tuân thủ điều trị chưa tốt [9] Dược sĩ lâm sàng là người tiếp xúc thường xuyên với bệnh nhân Họ được trang bị tốt các kiến thức để hỗ trợ quản lý, giáo dục nâng cao hiểu biết của bệnh nhân về bệnh COPD, kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít và tuân thủ điều trị [8] Qua đó, với mục đích đánh giá hiệu quả tư vấn của dược sĩ lâm sàng trong việc nâng cao tuân thủ điều trị và sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả trên bệnh nhân COPD chúng tôi thực hiện đề tài: “Phân tích hiệu quả hoạt động tư vấn sử dụng thuốc của dược sĩ cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại phòng khám hô hấp Bệnh viện Thanh Nhàn” thông qua các mục tiêu:

1 Phân tích hiệu quả tư vấn của dược sĩ trên kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

2 Phân tích hiệu quả tư vấn của dược sĩ trên tuân thủ điều trị và trên điểm CAT của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh hô hấp phổ biến có thể phòng và điều trị được Đây là bệnh lý không đồng nhất, đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp mạn tính (khó thở, ho, khạc đờm) và các đợt cấp do tình trạng bất thường của đường thở (viêm phế quản, viêm tiểu phế quản) và/hoặc phế nang (khí phế thũng) gây ra tắc nghẽn đường thở dai dẳng và tiến triển Nguyên nhân gây BPTNMT liên quan đến sự phơi nhiễm vớ i các hạt hoặc khí độc hại và các yếu tố chủ thể bao gồm phổi kém phát triển khi còn nhỏ, đột biến gen SERPINA1 gây ra thiếu hụt alpha 1 antitrypsin Khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố nguy cơ chính, ô nhiễm không khí và khói chất đốt sinh hoạt cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng gây BPTNMT Các bệnh đồng mắc và đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh và tăng tử vong [10]

1.1 Dịch tễ và gánh nặng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.1.1 Dịch tễ

Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO), COPD là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba trên toàn thế giới, gây ra 3,23 triệu ca tử vong vào năm 2019 Gần 90% ca tử vong do COPD nằm trong nhóm dưới 70 tuổi ở các nước có nguồn thu nhập thấp hoặc trung bình thấp [11] Các tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp cho thấy, tỷ lệ mắc COPD cao hơn đáng kể ở những người hút thuốc và đã từng hút thuốc so với những người không hút thuốc, ở những người ≥ 40 tuổi so với những người < 40 và ở nam giới so với nữ giới Năm 2019, ở cấp quốc gia, tỷ lệ mắc COPD chuẩn hóa theo độ tuổi cao nhất được ghi nhận ở Hoa Kỳ, tiếp theo là Greenland và Puerto Rico Tỷ lệ mắc COPD chuẩn hóa theo tuổi thấp nhất được ghi nhận ở Israel, tiếp theo là Turkmenistan và Phần Lan [12]

Ở Việt Nam, nghiên cứu về dịch tễ học của BPTNMT năm 2009 cho thấy tỷ lệ mắc ở người > 40 tuổi là 4,2% Vớ i sự gia tăng tỷ lệ hút thuốc lá tại các nước đang phát triển và sự già hóa dân số ở những quốc gia phát triển, tỷ lệ mắc BPTNMT được dự đoán sẽ tăng cao trong những năm tới và đến năm 2030 ước tính có trên 4,5 triệu trường hợp tử vong hàng năm do BPTNMT và các rối loạn liên quan [10] Nghiên cứu của Nguyễn Viết Nhung và cộng sự (2015) về tỷ lệ mắc COPD ở người không hút thuốc tại Việt Nam và Indonesia cho thấy, tỷ lệ mắc COPD là 6,8% trong đó nam giới mắc 12,9%

và nữ là 4,4% Tỷ lệ mắc tại Việt Nam cao hơn Indonesia (8,1% so với 6,3%) và thành thị cao hơn nông thôn [13]

1.1.2 Gánh nặng kinh tế và xã hội của COPD

Tổ chức về Gánh nặng bệnh tật toàn cầu (GBD) đã thiết kế phương pháp ước tính tỷ lệ tử vong và tàn tật do các bệnh và thương tích nghiêm trọng theo chỉ số DALY DALYs được tính là tổng số năm bị mất do tử vong sớm và số năm sống chung với tình trạng khuyết tật Nghiên cứu GBD cho thấy COPD là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tàn tật và tử vong trên toàn thế giới Tại Hoa Kỳ, COPD là nguyên nhân hàng thứ hai gây giảm DALY, chỉ xếp sau bệnh tim thiếu máu cục bộ [14, 15]

Tại Việt Nam, năm 2019, bệnh nhân tử vong do bệnh phổi tắc nghẽn ở nước ta xếp thứ 3 chỉ sau bệnh tim thiếu máu cục bộ , đột quỵ và vượt lên cả số người chết do ung thư [1], [15]

Với tính chất mạn tính kéo dài, chi phí điều trị cao, COPD là thách thức kinh tế cho toàn xã hội Tại các nước thuộc liên minh Châu Âu, tổng chi phí trực tiếp với các bệnh hô hấp được ước tính chiếm 6% tổng trung bình ngân sách chăm sóc sức khỏe hàng năm, và COPD chiếm 56% (38,6 tỷ Euro) trong các bệnh hô hấp Ở các nước có mức thu nhập trung bình hoặc thấp (LMICs), cả chi phí y tế trực tiếp và gián tiếp đều là mối đe dọa nghiệm trọng đối với nền kinh tế Hầu hết các loại thuốc hít điều trị COPD đều là biệt dược chưa phổ biến và chưa phù hợp với điều kiện kinh tế [14]

Trong nghiên cứu của Hoàng Hải Nam và cộng sự, chi phí trực tiếp trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Bệnh viện đa khoa Sơn Tây năm 2021 cho mỗi đợt điều trị là 6.420.319 ± 4.594.865 đồng Và cấu phần chi phí điều trị cao cho nhóm bệnh nhân này là chi phí cho thuốc, cho xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh [16] Đặc biệt, nghiên cứu của Vũ Văn Giang và cộng sự về chi phí trực tiếp cho Y tế trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo phân loại GOLD dựa trên phân tích dữ liệu lớn từ Bảo hiểm Y tế Việt Nam năm 2020 cho thấy tổng cộng có 328.634 người mắc BPTNMT, trong đó tỷ lệ người bệnh GOLD A, B, C, D lần lượt là 31,9%; 21,6%; 46,2% và 0,3% Chi phí điều trị trung bình/ người /năm theo phân loại GOLD A, B, C và D lần lượt là 3,1; 4,6; 12,2; và 58,6 triệu đồng Tổng gánh nặng bệnh tật của người bệnh mắc COPD theo phân loại GOLD A, B, C và D lần lượt là 321.026.108.935, 326.829.474.623,

1.852.691.299.408 và 52.479.725.849 đồng Nghiên cứu cho thấy chi phí thuốc chiếm tỷ trọng chủ yếu trong tổng chi phí điều trị bệnh BPTNMT và cho thấy được gánh nặng chi phí trực tiếp y tế trong điều trị BPTNMT tại Việt Nam Việc kiểm soát tốt BPTNMT ở các giai đoạn sớm tránh dẫn đến bệnh tiến triển sang giai đoạn muộn có ý nghĩa quan trọng trong việc giảm gánh nặng bệnh tật do BPTNMT gây ra tại Việt Nam [2]

1.2 Tổng quan về điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.2.1 Mục tiêu điều trị

Hai mục tiêu chính của điều trị COPD là giảm triệu chứng hiện tại và giảm nguy cơ đợt cấp trong tương lai Các mục tiêu cụ thể bao gồm giảm triệu chứng của bệnh, cải thiện dung nạp với gắng sức, cải thiện tình trạng sức khỏe, dự phòng, điều trị đợt cấp làm chậm quá trình tiến triển của bệnh và giảm tỷ lệ tử vong [10, 17]

Điều trị COPD nên cần chú trọng đến cá thể hóa điều trị, điều trị bệnh đồng mắc, phối hợp các biện pháp dùng thuốc và không dùng thuốc trên nguyên tắc đảm bảo được đích điều trị, hạn chế tối đa nguy cơ và tác dụng không mong muốn, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh [10]

1.2.2 Điều trị bệnh phổi tắc nghẽn giai đoạn ổn định  Phân loại mức độ bệnh

Phân loại mức độ nặng COPD dựa vào các yếu tố sau: mức độ rối loạn thông khí tắc nghẽn, mức độ khó thở và ảnh hưởng của COPD đối với sức khỏe và cuộc sống của người bệnh, tiền sử đợt cấp trong năm trước [10, 17]

Phân loại theo mức độ rối loạn thông khí tắc nghẽn

Bảng 1.1 Phân loại mức độ rối loạn thông khí tắc nhẽn Giai đoạn GOLD Đánh giá mức độ Giá trị FEV1 sau test hồi phụ phế quản

GOLD 2 Trung bình 50% ≤ FEV1< 80% trị số lý thuyết GOLD 3 Nặng 30% ≤ FEV1< 50% trị số lý thuyết GOLD 4 Rất nặng FEV1< 30% trị số lý thuyết

Phân loại theo triệu chứng khó thở và ảnh hưởng của bệnh lên tình trạng sức khỏe của người bệnh

Do mối tương quan yếu giữa mức độ nghiêm trọng tắc nghẽn luồng khí và các triệu chứng bệnh nhân gặp phải hoặc tình trạng sức khỏe bị suy giảm, bệnh nhân cần được đánh giá triệu chứng bằng cách sử dụng bảng câu hỏi đã được kiểm chứng [14]

Đánh giá mức độ khó thở của bệnh nhân COPD dựa trên bộ câu hỏi về mức độ khó thở được hiệu chỉnh của Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh (modified Medical Research Council - mMRC) (phụ lục 1): gồm 5 câu hỏi vớ i điểm cao nhất là 4, điểm càng cao thì mức độ khó thở càng nhiều mMRC < 2 được định nghĩa là ít triệu chứng, mMRC ≥ 2 được định nghĩa là nhiều triệu chứng [10]

Đánh giá triệu chứng, ảnh hưởng của bệnh lên tình trạng sức khỏe bệnh nhân COPD dựa trên bộ câu hỏi CAT (COPD Assessment Test) (phụ lục 2) gồm 8 câu hỏi, tổng điểm 40, điểm càng cao thì ảnh hưởng của bệnh tớ i tình trạng sức khỏe của bệnh nhân càng lớ n CAT < 10 được định nghĩa ít triệu chứng, ít ảnh hưởng, CAT ≥ 10 được định nghĩa nhiều triệu chứng, ảnh hưởng của bệnh nhiều, CAT ≥ 20 được định nghĩa rất nhiều triệu chứng CAT đánh giá ảnh hưởng của BPTNMT lên tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhân toàn diện hơn mMRC [10]

Phân loại mức độ nặng COPD

GOLD năm 2022 [18] và Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính của Bộ Y tế ban hành năm 2023 [10], BPTNMT được đánh giá theo phân nhóm ABCD dựa vào Mức độ triệu chứng, ảnh hưởng của bệnh (mMRC, CAT) và nguy cơ đợt cấp (tiền sử đợt cấp/năm, độ nặng đợt cấp) [10] Phân nhóm ABCD được thể hiện tại bảng 1.2

Bảng 1.2 Bảng phân nhóm ABCD của BPTNMT

Phân nhóm

Đánh giá nguy cơ, triệu chứng

Đặc điểm Số đợt cấp/12 tháng Điểm

mMRC

Điểm CAT

A Nguy cơ thấp, ít

triệu chứng

0 - 1 đợt cấp (đợt cấp không nhập viện) 0-1 <10

B Nguy cơ thấp,

nhiều triệu chứng

0 - 1 đợt cấp (đợt cấp không nhập viện) ≥ 2 ≥ 10

C Nguy cơ cao, ít

triệu chứng

≥ 2 đợt cấp hoặc ≥ 1 đợt cấp nặng phải nhập viện

hoặc phải cấp cứu

0 - 1 <10

D Nguy cơ cao,

nhiều triệu chứng

Có ≥ 2 đợt cấp hoặc ≥ 1 đợt cấp phải nhập viện hoặc

phải cấp cứu

≥ 2 ≥ 10

Năm 2024, vẫn dựa trên mức độ triệu chứng, ảnh hưởng của bệnh và nguy cơ đợt cấp, GOLD đã đề xuất một bước phát triển hơn nữa công cụ đánh giá kết hợp ABCD thành ABE nhằm làm nổi bật sự phù hợp trên lâm sàng của đợt cấp và không phụ thuộc vào mức độ của các triệu chứng của bệnh nhân Trong báo cáo này các nhóm A, B không thay đổi, nhóm C và nhóm D hợp nhất thành nhóm E để làm nổi bật sự liên quan lâm sàng của các đợt cấp [17] Sự thay đổi trong đánh giá BPTNMT được thể hiện hình 1.1

Hình 1.1 Phân nhóm BPTNMT theo GOLD 2022 và GOLD 2024

 Điều trị theo mức độ bệnh

Lựa chọn phác đồ điều trị ban đầu COPD giai đoạn ổn định theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” của Bộ Y tế năm 2023 được trình bày trong bảng 1.3

Bảng 1.3 Lựa chọn thuốc theo phân nhóm ABCD của GOLD 2022

≥ 2 đợt cấp mức độ trung bình hoặc ≥1 đợt cấp

1.3 Tổng quan về các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc dạng hít

1.3.1 Vai trò của các dạng thuốc hít trong điều trị COPD

Thuốc giãn phế quản được coi là nền tảng trong điều trị triệu chứng BPTNMT [10, 19-21] Liệu pháp hít mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân, chỉ cần sử dụng liều thấp để đạt hiệu quả điều trị nhưng vẫn đạt được tác dụng nhanh chóng, cũng như giảm sự xuất hiện các tác dụng phụ do hấp thu toàn thân [20] Do đó, hầu hết các loại thuốc dùng để điều trị COPD đều ở dạng hít [14]

Trong thực hành lâm sàng, việc lựa chọn ống hít phải liên quan đến đặc điểm của bệnh nhân như tuổi của bệnh nhân, tình trạng nhận thức, thị lực, khả năng phối hợp động

tác hít và vận hành ống hít Với sự đa dạng các thiết bị hít trên thị trường cho phép bác sĩ có thể lựa chọn loại dụng cụ hít phù hợp với đặc điểm của bệnh nhân giúp cải thiện kết quả điều trị [20]

1.3.2 Các thuốc, các dụng cụ đường hít đang được sử dụng

Hiện nay, các thuốc dạng hít sử dụng trong phác đồ điều trị COPD được chia thành các nhóm: Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn, thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài và corticoid [10, 14] Thuốc được bào chế dưới dạng phun hít hoặc khí dung giúp đạt nồng độ cao tại vị trí mong muốn và giảm tác dụng phụ toàn thân Các dụng cụ phân phối thuốc thường dùng bao gồm: máy khí dung, bình xịt định liều (MDI), bình hít dạng bột khô (DPI) và bình xịt hạt mịn Respimat (SMI) [20] Trong đó, MDI và DPI là hai dụng cụ phân phối thuốc được sử dụng phổ biến nhất Với MDI có chứa khí đẩy bệnh nhân phải phối hợp đồng thời giữa động tác hít chậm, sâu và hành động ấn để đảm bảo phân phối thuốc hiệu quả Ngược lại, DPI được kích hoạt bằng hơi thở, dựa vào thao tác hít vào nhanh và mạnh để phân phối thuốc, điều này có thể đặc biệt khó khăn đối với bệnh nhân COPD nặng, tuổi cao, trẻ em dưới 5 tuổi [21-23] Một số hoạt chất và các dụng cụ đưa thuốc được sử dụng điều trị COPD được trình bày trong bảng 1.3 [10, 17]

Bảng 1.3 Danh mục hoạt chất thuốc hít định liều điều trị

Formoterol DPI, khí dung

Kháng cholinergic tác dụng ngắn (SAMA)

Ipratropium MDI, khí dung

Kháng cholinergic tác dụng dài (LAMA)

Fenoterol + Ipratropium MDI Salbutamol +

Ipratropium MDI, khí dung

Nhóm dược lý Hoạt chất Dụng cụ

Cường beta 2 adrenergic tác dụng dài + kháng cholinergic tác dụng dài (LABA + LAMA)

1.3.3 Sự lắng đọng thuốc ở phổi

Việc vận chuyển thuốc qua đường hô hấp phức tạp hơn so với điều trị bằng đường uống Thuốc đi qua hầu họng, thanh quản và lắng đọng trong phổi Trong đó, kích thước và tốc độ của hạt là yếu tố quan trọng quyết định sự lắng đọng thuốc trong phổi Các hạt thuốc lắng đọng tại đường dẫn khí theo ba cơ chế: va chạm do tác động của lực quán tính, do lực hút của trọng lực và va chạm do chuyển động Brown, trong đó lực quán tính và trọng lực chiếm vai trò chủ yếu Do đó, các hạt có kích thước lớn hơn hay tốc độ nhanh thì lực quán tính lớn có xu hướng lắng đọng ở những vị trí chia nhánh chủ yếu ở vùng hầu họng Các hạt có kích thước nhỏ hay tốc độ chậm sẽ lắng đọng tại các đường dẫn khí nhỏ hơn, phế nang và các tiểu phế quản tận cùng [24] Đặc biệt, hạt thuốc có kích thước từ 1-5 µm có khả năng lắng đọng ở tại phổi là cao nhất [24, 25]

Ngoài ra, sự lắng đọng của các hạt thuốc còn phụ thuộc vào thời gian lưu trú của thuốc trong đường hô hấp, sự thông thoáng đường thở và tư thế hít của bệnh nhân Người bệnh nên ngồi thẳng, không nghiêng đầu và thở ra từ từ đến hết cỡ ra ngoài trước khi hít thuốc giúp làm trống phổi, tăng thể tích hít vào đảm bảo thuốc thâm nhập tốt hơn vào đường thở Nín thở 5-10 giây hoặc tối đa có thể sau khi hít thuốc làm tăng thời gian lưu trú của thuốc trong đường thở, tạo điều kiện cho các hạt lắng đọng tại phổi, giảm tỷ lệ thuốc ra ngoài khi thở ra [25]

1.3.4 Ảnh hưởng của kỹ thuật hít đến hiệu quả điều trị COPD

Sai sót trong quá trình sử dụng dụng cụ hít, đặc biệt mắc các lỗi nghiêm trọng (là lỗi liên quan đến việc sử dụng ống hít có khả năng làm giảm đáng kể việc cung cấp thuốc đầy đủ) ảnh hưởng tiêu cực đến kết quả điều trị và góp phần gây kiểm soát triệu chứng kém, gây ảnh hưởng đến tiên lượng và chất lượng cuộc sống, đồng thời làm tăng việc sử dụng liệu pháp cấp cứu, nguy cơ đợt cấp, nhập viện và chi phí [21, 26, 27] Những sai sót nghiêm trọng này dẫn đến kết quả dưới mức tối ưu, làm giảm hiệu quả điều trị của thuốc hoặc làm tăng mức độ nghiêm trọng của bệnh COPD, từ đó có thể thúc đẩy việc tăng liều lượng thuốc một cách không chính đáng, sau đó làm tăng nguy cơ tác dụng phụ hoặc dẫn đến việc cố ý ngừng thuốc hoặc chuyển đổi liệu pháp điều trị không phù hợp [28]

Ở bệnh nhân hen suyễn hoặc COPD, kỹ thuật sử dụng ống hít không đúng có liên quan đến việc tăng 50% nguy cơ nhập viện, tăng số lần đến khoa cấp cứu và tăng sử dụng corticosteroid đường uống [29] Với mục đích đánh giá việc sử dụng thiết bị hít ở bệnh nhân COPD và mối liên hệ của nó với các đợt cấp của COPD, tác giả Mathieu Molimard đã thực hiện nghiên cứu đánh giá thực tế trên 2935 bệnh nhân COPD về mối liên hệ giữa kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít và số lần bệnh nhân nhập viện hoặc cấp cứu trong 3 tháng vì đợt cấp nặng COPD Kết quả thu được tỷ lệ bệnh nhân cần nhập viện hoặc đến phòng cấp cứu trong 3 tháng vì đợt cấp nặng của COPD là 3,3% (95% CI 2,0–4,5) nếu không có sai sót và 6,9% (95% CI 5,3–8,5) khi có sai sót hoặc lỗi nghiêm trọng [26]

Nhiều nghiên cứu đã kết luận rằng một số lượng lớn bệnh nhân COPD sử dụng không đúng cách các thiết bị hít của họ, các lỗi khi sử dụng thiết bị hít có thể ảnh hưởng đến hiệu quả của thuốc được phân phối và do đó dẫn đến việc kiểm soát hen suyễn và COPD dưới mức tối ưu gây ra nhiều đợt cấp tính trầm trọng có liên quan đến số lượng bệnh tật và tử vong Do đó, điều quan trọng là phải hiểu và định lượng các lỗi sử dụng thiết bị để có thể đưa ra các biện pháp can thiệp cho bệnh nhân một cách hiệu quả hoặc thiết kế các thiết bị mới để tránh các lỗi phổ biến [5]

1.3.5 Các nghiên cứu thực trạng sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít ở bệnh nhân COPD

Các nghiên cứu đánh giá kỹ thuật hít đã cho thấy trung bình hơn hai phần ba bệnh nhân mắc ít nhất một lỗi khi sử dụng các thuốc dạng hít Các lỗi thường gặp liên quan đến các vấn đề chuẩn bị liều lượng, phối hợp thao tác, lưu lượng hít vào, thời gian hít vào và thao tác thở ra trước khi hít vào hoặc nín thở tối đa sau khi hít vào [14]

Một tổng quan hệ thống tài liệu và phân tích tổng hợp của Henry Chrystyn1 và các cộng sự năm 2017, chỉ ra rằng khoảng 50-100% bệnh nhân gặp phải ít nhất một lỗi sai sót trong quá trình sử dụng dụng cụ hít Kết quả cho thấy, với các thiết bị MDI ước tính tần suất lỗi chung là 86,8% [95% CI 79,4–91,9] bệnh nhân mắc ít nhất một lỗi Tuy nhiên, có mức độ không đồng nhất cao giữa các nghiên cứu So với MDI, tương đối ít nghiên cứu đánh giá tỷ lệ lỗi chung cho các thiết bị DPI Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy với dụng cụ DPI ước tính tần suất lỗi chung là 60,9% [95% CI 39,4–79,0] bệnh nhân mắc ít nhất một lỗi Tỷ lệ bệnh nhân mắc ít nhất một lỗi nghiêm trọng phổ biến trong khoảng 14%–92% Kết quả tần suất lỗi nghiêm trọng của MDI ước tính là 45,6% [95% CI 26,0–66,6] bệnh nhân mắc ít nhất một lỗi nghiêm trọng, của DPI ước tính tần suất là 28,4% [95% CI 22,0–35,8] bệnh nhân mắc ít nhất một lỗi nghiêm trọng [5] Nghiên cứu cắt ngang trên 765 bệnh nhân mắc COPD tại một bệnh viện ở Pakistan cho thấy có 6,3% bệnh nhân hoàn thành đúng bảy bước của cả bình xịt định liều MDI và DPI [30]

Tại Việt Nam, một nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định của Hoàng Thị Thu Hà và cộng sự đã mô tả kỹ năng sử dụng dụng cụ phân phối thuốc của bệnh nhân COPD Kết quả cho thấy kỹ năng sử dụng bình xịt định liều và bình hít bột khô còn nhiều sai sót, chủ yếu ở các bước thở ra hết sức trước khi hít thuốc hoặc nín thở 10s sau đó từ từ thở ra, động tác phối hợp tay bấm miệng hít Với kỹ năng sử dụng MDI có 73,2% bệnh nhân không thao tác bước thở ra hết sức, 75,6% bệnh nhân làm sai bước phối hợp tay bấm miệng hít đồng thời hít vào chậm sâu dài và 42,7% làm sai bước nín thở sau xịt Về kỹ năng sử dụng DPI có 53,7% bệnh nhân không thao tác bước thở ra hết sức, 46,3% bệnh nhân sai bước nín thở sau đó thở ra từ từ sai [4]

Tại Bệnh viện Hữu nghị, với mục đích mô tả việc tuân thủ sử dụng thuốc dạng hít trên bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) và một số yếu tố liên quan tới kĩ thuật sử dụng thuốc Tác giả Võ Thị Kim Tương và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 120 bệnh nhân COPD trong thời gian từ tháng 3/2018 đến tháng 3/2019 tại phòng quản lý hen và COPD Kết quả cho thấy, 85,5% bệnh nhân mắc ít nhất một lỗi kỹ thuật trong sử dụng MDI và 79,1% đối với DPI Với MDI, các lỗi sai phổ biến đó là lắc hộp thuốc trước khi dùng (43,2%), thở ra hết sức (62,5%), xịt thuốc đồng thời hít vào qua miệng chậm, sâu, dài (51,1%) Với DPI, các lỗi sai phổ biến bao gồm thở ra hết sức (65,6%) và hít vào bằng miệng thật mạnh, sâu, dài (25,0%) [3]

1.4 Tổng quan về tuân thủ điều trị ở bệnh nhân COPD

1.4.1 Vai trò của tuân thủ điều trị

Không tuân thủ điều trị COPD có ảnh hưởng trực tiếp ý nghĩa đối với việc quản lý bệnh [31] Tỷ lệ tuân thủ thấp trong các bệnh mãn tính có liên quan đến kết quả kém và chất lượng cuộc sống giảm sút, tạo thêm gánh nặng cho hệ thống chăm sóc sức khỏe [32] Mối quan hệ giữa tuân thủ điều trị và kết quả đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu lâm sàng, tuân thủ tốt điều trị sẽ giảm được nguy cơ nhập viện và tử vong do đợt cấp COPD [33] Điều này có thể thấy qua nghiên cứu của Koehorst-ter Huurne cùng các cộng sự, bệnh nhân sử dụng Tiotropium dưới mức tối ưu hoặc quá mức có nguy cơ mắc đợt cấp COPD nặng, viêm phổi và tỷ lệ tử vong cao hơn so với những bệnh nhân sử dụng phương pháp điều trị tối ưu [33] Tương tự, một nghiên cứu đoàn hệ quan sát trên 13657 bệnh nhân COPD tại 50 tiểu bang Hoa Kỳ trong khoảng thời gian 12 tháng sau khi bắt đầu điều trị bằng corticosteroid/LABA dạng hít, đã thấy rằng chỉ có 13,9% đối tượng tuân thủ trong quá trình theo dõi và những bệnh nhân không tuân thủ điều trị trung bình hoặc cao có tỷ lệ đợt cấp và chi phí chăm sóc sức khỏe cao hơn so với những người tuân thủ điều trị [31] Trong nghiên cứu TORCH, nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh salmeterol (SAL), fluticasone propionate (FP), sự kết hợp giữa SAL và FP (SFC) và giả dược với tỷ lệ tử vong chung là tiêu chí chính Tỷ lệ tử vong trong 3 năm ở các nhóm tuân thủ SAL, FP, SFC và giả dược lần lượt là 10,7%, 12,9%, 9,5% và 12,0% Ở những bệnh nhân tuân thủ điều trị kém, tỷ lệ tử vong lần lượt là 25,2%, 28,7%, 24,9% và 26,7%, nghiên cứu đã tìm thấy mối liên quan chặt chẽ giữa sự tuân thủ điều trị và tỷ lệ tử vong

cũng như nguy cơ nhập viện do đợt cấp trong thử nghiệm kéo dài 3 năm về thuốc hít ở bệnh nhân mắc bệnh COPD từ trung bình đến nặng [34] Do đó, việc không tuân thủ hoặc tuân thủ dưới mức tối ưu đối với thuốc điều trị COPD đặc biệt dạng hít ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả lâm sàng và kinh tế bằng cách tăng nguy cơ nhập viện và tử vong, đồng thời làm giảm chất lượng cuộc sống và năng suất lao động Do đó, việc tuân thủ dùng thuốc dạng hít có tầm quan trọng hàng đầu trong việc kiểm soát COPD [35]

1.4.2 Các phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị

Trong điều trị, đánh giá tuân thủ điều trị là rất quan trọng nhằm tối ưu hóa điều trị và giảm nguy cơ thất bại điều trị Tuy nhiên, không có sự nhất quán trong các phương pháp đánh giá tuân thủ ở các nghiên cứu tuân thủ trên bệnh nhân COPD và việc sử dụng các phương pháp đánh giá khác nhau sẽ cho các kết quả khác nhau, mỗi biện pháp đánh giá có ưu điểm và nhược điểm riêng và được áp dụng trọng các điều kiện và bối cảnh khác nhau [36] Nói chung, các biện pháp hiện nay có thể được phân loại là biện pháp đánh giá trực tiếp và biện pháp đánh giá gián tiếp [32, 36]

Các phương pháp trực tiếp bao gồm quan sát trực tiếp, đo nồng độ thuốc trong máu hoặc chất chuyển hóa của thuốc trong nước tiểu Là phương pháp đo chính xác nhất nhưng việc áp dụng còn hạn chế trong các nghiên cứu Đo lường nồng độ thuốc có chi phí cao, xâm lấn và bệnh nhân có thể thay đổi hành vi trước lịch kiểm tra Quan sát trực tiếp phù hợp với các thử nghiệm lâm sàng hoặc các các bệnh có tác động lớn đến sức khỏe cộng đồng do hạn chế cần nhiều nguồn lực để quan sát trực tiếp từng bệnh nhân [32, 36]

Các phương pháp gián tiếp phổ biến hơn nhiều trong nghiên cứu về tuân thủ điều trị và bao gồm: đếm thuốc, thiết bị theo dõi điện tử, sử dụng hồ sơ sức khỏe điện tử và các biện pháp tự báo cáo Với phương pháp đếm liều là đánh giá khách quan, dễ áp dụng có thể cung cấp thông tin về tuân thủ lâu dài Đặc biệt, các thiết bị hít hiện nay đều có cửa sổ hiển thị liều tạo điều kiện cho bác sĩ kiểm tra tuân thủ mỗi lần bệnh nhân tái khám Tuy nhiên, phương pháp này có thể cho kết quả không chính xác do không có bằng chứng chắc chắn bệnh nhân đã dùng thuốc Với các thiết bị giám sát điện tử với nắp chai thuốc có thể được trang bị một vi mạch lưu trữ dữ liệu và mỗi lần mở, một thiết bị ghi âm điện tử có thể được gắn trên các dụng cụ hít, có thể cung cấp thông tin về kĩ

thuật hít cũng như tuân thủ của bệnh nhân một cách khách quan hơn Tuy nhiên các thiết bị này tốn kém và chưa được áp dụng rộng rãi Biện pháp được sử dụng rộng rãi trong các nghiên cứu đánh giá tuân thủ hiện nay là các biện pháp tự báo cáo, tức là bệnh nhân tự đánh giá thông qua các bộ câu hỏi nên đơn giản, dễ áp dụng và có thể cung cấp nhiều thông tin về các khía cạnh của tuân thủ điều trị Mặc dù vậy, sử dụng bộ câu hỏi có nhược điểm do tính chủ quan nên phương pháp này thường có xu hướng đánh giá tuân thủ cao hơn so với thực tế [32, 36]

Các bộ câu hỏi thường được sử dụng trong nghiên cứu COPD là MMAS (Morisky Medication Adherence Scale), ARMS (Adherence to refills and medications scale), MARS (Medication Adherence Rating Scale), ASRQ (Adherence Self-Report Questionnaire) và TAI (Test of the adherence to inhalers) [32, 37]

 Bộ câu hỏi tự điền Morisky bản 8 tiêu chí (MMAS-8) MMAS-8 được phát triển từ bộ câu hỏi tự điền Morisky bản 4 tiêu chí (MMAS- 4) để phù hợp sử dụng cho chuyên ngành hô hấp MMAS-8 là công cụ phổ biến và thường được sử dụng trong các nghiên cứu do có nhiều ưu điểm như dễ sử dụng, có thể áp dụng rộng rãi với các bệnh lý khác nhau, ở các quần thể và các nước khác nhau Tuy nhiên, nhược điểm của MMAS-8 là chỉ tập trung vào được một số nguyên nhân hoặc yếu tố liên quan đến tuân thủ mà không đánh giá được toàn diện [38]

 Bộ câu hỏi tuân thủ thuốc và dùng thuốc (ARMS) ARMS được phát triển bởi Kripalani và cộng sự và được công bố vào năm 2009 Thang đo gồm 12 câu hỏi tập chung hai phạm vi: tuân thủ dùng thuốc (8 câu hỏi) và tuân thủ lấy thuốc (4 câu hỏi) Ưu điểm của ARMS là đánh giá được nhiều khía cạnh của tuân thủ điều trị và có thể áp dụng hiệu quả ở cả nhóm bệnh nhân có trình độ học vấn thấp Tuy nhiên, có thể phải cần nhiều thời gian hơn để hoàn thành ARMS so với các bộ câu hỏi ngắn hơn [39, 40]

1.4.3 Các nghiên cứu thực trạng tuân thủ điều trị ở bệnh nhân COPD

Mặc dù, tuân thủ dùng thuốc là điều kiện tiên quyết để điều trị thành công bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn, nhưng tỷ lệ tuân thủ điều trị ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn chỉ dao động từ 10% đến 40% phản ánh qua nhiều nghiên cứu quan sát [7]

Một nghiên đánh giá tuân thủ điều trị trên 795 bệnh nhân COPD từ bảy quốc gia Mỹ Latinh dựa trên bảng câu hỏi tuân thủ điều trị TAI và MMAS-8 Với bảng câu hỏi tuân thủ điều trị TAI có 54,1% bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt, 26,5% tuân thủ trung bình và 19,4% tuân thủ kém, kết quả tương tự khi đánh giá theo bảng câu hỏi MMAS-8 có 51% bệnh nhân tuân thủ tốt, 29,1% tuân thủ trung bình và 19,9% tuân thủ thấp [41]

Trong nghiên cứu của tác giả Tạ Hữu Ánh và cộng sự thực hiện mô tả thực trạng tuân thủ điều trị ở bệnh nhân COPD tại khoa khám bệnh bệnh viện Lão khoa Trung ương và bệnh viện đa khoa Đống Đa từ tháng 9/2020 đến tháng 09/2021 Nghiên cứu thực hiện trên 286 bệnh nhân COPD với kết quả tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt 49,3%, bệnh nhân tuân thủ trung bình là 32,2%, bệnh nhân tuân thủ kém là 18,5% Nguyên nhân chính do bệnh nhân quên dùng thuốc hoặc khó khăn khi nhớ tất cả các loại thuốc phải dùng [42]

Với nghiên cứu của dược sĩ Đinh Thị Hà thực hiện đánh giá tuân thủ điều trị và kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít của người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được quản lý ngoại trú tại Bệnh viện Lao và bệnh phổi Hà Nam từ 05/2020 đến 10/2020 Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ tốt chỉ chiếm 17,9% và 82,1% bệnh nhân tuân thủ kém hoặc trung bình theo Morisky, trong đó có tới 81,1% bệnh nhân quên dùng thuốc [43]

1.5 Can thiệp trên kỹ thuật hít và tuân thủ điều trị ở bệnh nhân COPD

1.5.1 Vai trò tư vấn sử dụng thuốc liên quan đến kỹ thuật hít ở bệnh nhân COPD và tuân thủ điều trị

Hai nguyên nhân chính dẫn đến việc kiểm soát bệnh COPD kém hiệu quả là sai sót trong kỹ thuật hít và không tuân thủ điều trị [44] Do đó, việc nâng cao hiểu biết của bệnh nhân về tuân thủ điều trị và kỹ thuật sử dụng thuốc hít đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát bệnh cũng như giảm thiểu gánh nặng kinh tế Nhiều nghiên cứu cho thấy các biện pháp can thiệp có thể giúp giáo dục bệnh nhân và cải thiện đáng kể kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít, đồng thời cải thiện hơn nữa việc tuân thủ điều trị từ đó tác động tích cực đến hiệu quả lâm sàng của bệnh nhân COPD [45], [46] Kỹ thuật dùng ống hít thường xấu đi theo thời gian, do đó việc theo dõi thường xuyên việc sử dụng ống hít là cần thiết để quản lý bệnh COPD tốt hơn Một nghiên cứu hồi cứu chỉ ra rằng, các hướng dẫn lặp đi lặp lại trong khoảng thời gian ngắn có thể hữu ích để cải thiện kỹ thuật

dùng ống hít [47] Trong nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng tại Trung Quốc, tác động của phòng khám do dược sĩ quản lý đối với việc tuân thủ dùng thuốc và chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe ở bệnh nhân COPD theo bộ câu hỏi về hô hấp của St.George (St.George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ)) làm kết quả chính Kết cục phụ là tỷ lệ đợt cấp, tỷ lệ nhập viện do đợt cấp và hành vi hút thuốc cho thấy can thiệp giáo dục cá nhân có thể giúp cải thiện việc tuân thủ điều trị bằng thuốc và chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe ở bệnh nhân COPD Trong đó, nhóm có sự can thiệp của dược sĩ lâm sàng tỷ lệ đợt cấp, tỷ lệ nhập viện và hành vi hút thuốc giảm đáng kể [48]

1.5.2 Nội dung tư vấn sử dụng thuốc liên quan đến kỹ thuật hít ở bệnh nhân COPD và tuân thủ điều trị

Giáo dục tự quản lý bệnh COPD có thể giúp một người hiểu về bệnh của họ và lợi ích của việc sử dụng thuốc đúng cách [14] Sự can thiệp này bao gồm một chương trình giáo dục có cấu trúc do dược sĩ hướng dẫn, cung cấp thông tin bằng miệng và bằng văn bản cho bệnh nhân hen suyễn và COPD về: kỹ thuật hít (bao gồm cả mô tả trực tiếp), đặc điểm bệnh, mục tiêu của phác đồ điều trị và tuân thủ liệu pháp theo quy định [46] Đặc biệt, với kỹ thuật sử dụng bình hít sẽ mất dần theo thời gian nếu không được theo dõi và đào tạo lại, do đó kiểm tra định kỳ và tái đào tạo kỹ thuật sử dụng thuốc hít là một nội dung quan trọng trong giáo dục bệnh nhân COPD [47] Việc kiểm tra và sửa lỗi kỹ thuật hít nên thực hiện theo bảng kiểm được chuẩn hóa tại mỗi lần tái khám [44, 47, 49, 50]

Không có can thiệp tiêu chuẩn để cải thiện tuân thủ Tuy nhiên, can thiệp đa yếu tố tập trung vào động lực, kiến thức và kỹ thuật hít tối ưu (thông tin về bệnh COPD, nhắc nhở về liều lượng, tài liệu nghe nhìn, các khía cạnh tạo động lực và đào tạo về kỹ thuật hít) là một cách tiếp cận hiệu quả để cải thiện sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân COPD Trong mọi trường hợp, việc tuân thủ điều trị đòi hỏi phải thay đổi hành vi, liên quan đến lợi ích và mong đợi của từng cá nhân nên bệnh nhân phải được quản lý theo từng cá nhân [51] Một nghiên cứu đánh giá các biện pháp can thiệp nhằm cải thiện sự tuân thủ điều trị bằng thuốc cho thấy rằng các biện pháp can thiệp đa thành phần bao gồm giáo dục, động lực hoặc hành vi do các chuyên gia y tế thực hiện có thể cải thiện sự tuân thủ điều trị [52]

Các nội dung can thiệp có thể bao gồm: Thứ nhất cung cấp thông tin: cung cấp cho bệnh nhân một số kiến thức cơ bản về bệnh (ví dụ: định nghĩa bệnh, sinh lý bệnh của bệnh, các dấu hiệu sớm của đợt cấp và cách quản lý), thuốc (ví dụ: liều lượng, tần suất, khoảng cách dùng thuốc, thông tin của thiết bị hít và các phản ứng phụ có thể xảy ra của thuốc) và tầm quan trọng của hành vi tuân thủ (ví dụ tầm quan trọng của việc tuân thủ dùng thuốc, tầm quan trọng của việc cai thuốc lá, tầm quan trọng của chế độ ăn uống cân bằng, sự cần thiết phải được bác sĩ theo dõi kịp thời) Thứ hai, tạo động lực, Fisher và cộng sự đã đề cập rằng động lực được xác định bởi thái độ cá nhân đối với sự tuân thủ và nhận thức được sự hỗ trợ [53] Nội dung động lực của sự can thiệp được cung cấp bằng nhiều kỹ thuật khác nhau Đánh giá thường xuyên tình trạng tuân thủ và tình trạng bệnh (đánh giá định kỳ qua điện thoại hoặc mạng), thiết kế kế hoạch hành động với sự tham gia của bệnh nhân (ví dụ: đặt mục tiêu, sắp xếp cuộc hẹn tái khám), tư vấn sử dụng kỹ thuật phỏng vấn tạo động lực để khám phá niềm tin và mối quan ngại, quy trình xác định và giải quyết vấn đề (ví dụ: mối quan ngại và rào cản đối với việc tuân thủ dùng thuốc được xác định thông qua bảng câu hỏi) Tất cả các thành phần nêu trên được sử dụng để nâng cao nhận thức và động lực sử dụng thuốc có thể được coi là cấu trúc động lực Thứ ba, can thiệp kỹ năng hành vi, các biện pháp can thiệp được thiết kế để củng cố một hành vi cụ thể (ví dụ: đào tạo cách sử dụng đúng cách các thiết bị hít) [44]

1.5.3 Các hình thức tư vấn sử dụng thuốc liên quan đến kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít và tuân thủ điều trị ở bệnh nhân COPD

Các chiến lược và công cụ bao gồm tờ rơi, rèn luyện thể chất và sử dụng video hoặc giáo dục dựa trên web đã được chứng minh là có hiệu quả để cải thiện kỹ thuật sử dụng ống hít ở một số bệnh nhân, không phải tất cả bệnh nhân trong thời gian ngắn, nhưng hiệu quả dường như giảm dần theo thời gian [14]

Tư vấn trực tiếp 1-1 là một chiến lược hiệu quả để cải thiện sự tuân thủ điều trị, được chứng minh qua nhiều nghiên cứu [43, 48, 54-57] De Tullio và các đồng nghiệp đã kiểm tra tính hiệu quả của việc tư vấn ngắn gọn so với chăm sóc thông thường về việc tuân thủ theophylline ở nhóm cựu chiến binh Những người tham gia can thiệp nhận được 3-5 phút tư vấn của dược sĩ về theophylline và tầm quan trọng của việc dùng thuốc

sau khi khám bác sĩ định kỳ Tư vấn cải thiện đáng kể sự tuân thủ điều trị được đo bằng nồng độ thuốc trong huyết thanh ở thời điểm 4, 5 tháng sau can thiệp Phương pháp “dạy lại” (bệnh nhân được yêu cầu chỉ ra cách sử dụng thiết bị) dường như đặc biệt hiệu quả để cải thiện kỹ thuật hít và tuân thủ điều trị [58] Nghiên cứu đối chứng của J.Vander Palen và cộng sự trên bốn nhóm bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bao gồm tư vấn cá nhân, tư vấn bằng video, tư vấn theo nhóm và nhóm đối chứng cho thấy điểm kỹ thuật hít sau tư vấn cả ba hình thức tư vấn đều cao hơn nhóm chứng (p < 0,001; kiểm định Wilcoxon) [59]

Giám sát và phản hồi là phương pháp cải thiện hiệu quả tuân thủ điều trị của bệnh nhân Nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng của Nides và các đồng nghiệp sử dụng máy theo dõi thuốc điện tử (Nebulizer Chronolog) để cung cấp cho người tham gia phản hồi chi tiết về cách sử dụng ống hít định liều Nebuliser Chronolog là một thiết bị vi xử lý có khả năng ghi lại ngày và giờ của mỗi lần kích hoạt ống hít Nhóm can thiệp đã nhận được Nebuliser Chronolog, được thông báo về khả năng của thiết bị và được cung cấp lại quá trình sử dụng của họ sau một tuần và sau 7 tuần Những người tham gia cũng có những buổi học ngắn với một nhà giáo dục sức khỏe, người đã xem xét việc sử dụng ống hít và đưa ra phản hồi cá nhân sau mỗi tháng theo dõi Nhóm đối chứng được cấp Nebuliser Chronolog và chỉ được thông báo rằng thiết bị ghi lại lượng thuốc hít vào Tại thời điểm theo dõi bốn tháng, nhóm can thiệp có sự tuân thủ tốt hơn đáng kể với ba đợt thuốc được kê đơn mỗi ngày (p = 0,003), có tỷ lệ số ngày tuân thủ cao hơn (p < 0,0001) và có tỷ lệ hít vào cao hơn so với nhóm đối chứng

Can thiệp đa thành phần là một trong những biện pháp can thiệp phức tạp nhất, đòi hỏi sự phối hợp việc tự quản lý bệnh của bệnh nhân và sự can thiệp chăm sóc của nhân viên y tế Trong nghiên cứu của Garcia-Aymerich về ảnh hưởng của can thiệp chăm sóc tổng hợp lên các yếu tố nguy cơ tái phát COPD, bệnh nhân nhận được một kế hoạch chăm sóc được điều chỉnh riêng khi xuất viện, được chia sẻ với nhóm chăm sóc chính của họ, một buổi giáo dục cá nhân kéo dài hai giờ về khả năng tự quản lý với thông tin giáo dục bằng văn bản, y tá và nhóm chăm sóc ban đầu đến thăm trong vòng 72 giờ sau khi xuất viện, các cuộc gọi điện thoại hàng tuần từ y tá trong tháng đầu tiên sau khi xuất viện, sau 3 và 9 tháng, cũng như lựa chọn gọi điện cho y tá nếu các triệu

chứng của COPD trở nên trầm trọng hơn Việc tuân thủ các phương pháp điều trị dạng hít tăng đáng kể sau 12 tháng (can thiệp, 71%; đối chứng, 37%; p = 0,009), cũng như sử dụng ống hít đúng cách (p < 0,001) Những cải thiện về kiến thức về bệnh tật và tình trạng dinh dưỡng cũng như giảm tỷ lệ nhập viện cũng được ghi nhận [60] Các cuộc phỏng vấn động lực trực tiếp có cấu trúc từ dược sĩ tại phòng khám ngoại trú, như cung cấp bảng thuốc, giáo dục về kiểm soát triệu chứng, kỹ thuật khạc đờm và tầm quan trọng của các bài tập đơn giản đã có tác động tích cực đến việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân [61] Những tác động tích cực cũng đã được tìm thấy đối với sự can thiệp chuyên sâu hơn do dược sĩ thực hiện được thiết kế riêng cho từng cá nhân bao gồm một buổi giáo dục trực tiếp kéo dài một giờ về COPD, thuốc và kỹ thuật thở, giáo dục về kỹ thuật cải thiện tình trạng sức khoẻ, một kế hoạch hành động tùy chỉnh, và theo dõi qua điện thoại Những người tham gia hút thuốc đã được phỏng vấn tạo động lực và được giới thiệu đến các chương trình cai thuốc lá của bệnh viện Có sự cải thiện đáng kể về việc tuân thủ dùng thuốc sau 6 tháng (can thiệp, 81%; đối chứng, 63%; p  = 0,019) và theo dõi 12

tháng (can thiệp, 78%; đối chứng, 60%; p  = 0,019) [62]

1.5.4 Vai trò của dược sĩ trong tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.5.4.1 Vai trò của dược sĩ liên quan đến kỹ thuật hít ở bệnh nhân COPD

Hầu hết bệnh nhân thường không thể thực hiện đúng kỹ thuật hít sẽ ảnh hưởng tiêu cực đến kết quả điều trị Dược sĩ có vai trò đặc biệt trong việc giáo dục và theo dõi bệnh nhân về kỹ thuật ống hít tối ưu và cách tiếp cận đa yếu tố, cá nhân hóa để cung cấp dịch vụ chăm sóc bệnh nhân hiệu quả về mặt chi phí, cải thiện sự tuân thủ và giảm thiểu việc lạm dụng ống hít [45, 63, 64] Với phần lớn dược sĩ (> 90%) thường đưa ra hướng dẫn tốt và rõ ràng về cách sử dụng ống hít, hướng dẫn về liều lượng, thời gian và liều tối đa của thuốc được phân phối [44] Ngoài ra, còn bao gồm hướng dẫn tìm kiếm sự giúp đỡ của bác sĩ (80%), tư vấn cai thuốc lá (58%), hướng dẫn tập thể dục (20%) và tư vấn dinh dưỡng (10%) [65] Dược sĩ có thể kiểm tra, phỏng vấn họ từ đó hướng dẫn người bệnh cách sử dụng đúng và thường xuyên, cũng như có thể đưa ra những điều chỉnh phù hợp trong liều dùng [66] Các can thiệp giáo dục về kỹ thuật ống hít do dược

sĩ hướng dẫn đã ghi nhận sự cải thiện về kỹ thuật hít và tuân thủ dùng thuốc, cũng như tỷ lệ nhập viện thấp hơn đáng kể do khả năng kiểm soát bệnh tăng lên [46, 50, 67]

Tại Việt Nam, việc xây dựng chương trình can thiệp toàn diện về kỹ thuật ống hít do dược sĩ hướng dẫn có thể cải thiện đáng kể kỹ thuật ống hít ở bệnh nhân COPD Mô hình đào tạo do dược sĩ hướng dẫn là giải pháp hiệu quả để quản lý bệnh nhân COPD và sử dụng tốt hơn nguồn nhân lực chăm sóc sức khỏe, đặc biệt là ở một nước đang phát triển như Việt Nam [49, 50] Nghiên cứu về vai trò của dược sĩ trong cải thiện kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít tại Bệnh viện Phổi Hải Dương trong 3 tháng liên tục, cho thấy sau can thiệp tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong kỹ thuật hít đã giảm đi theo thời gian [49] Một nghiên cứu khác liên quan đến sự can thiệp của dược sĩ được tiến hành tại Bệnh viện Bạch Mai Bệnh nhân được yêu cầu thực hiện kỹ thuật sử dụng thuốc, nếu phát hiện sai sót, sẽ được dược sĩ hướng dẫn lại cũng như giải thích hậu quả nếu thực hiện sai Trước quá trình can thiệp, tỷ lệ kỹ thuật hít đúng cách chỉ khoảng 13,9% và 20,5% cho dạng MDI và Turbuhaler, Sau quá trình hướng dẫn của dược sĩ, tỷ lệ đó đã tăng lên 56,8% và 61,9% Nếu thời gian hướng dẫn kéo dài hơn nữa thì tỷ lệ người thực hiện chính xác sẽ tiếp tục tăng Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân COPD cũng cải thiện đáng kể [50] Có thể thấy, vai trò của người dược sĩ và người bệnh trong việc điều trị COPD là vô cùng quan trọng Các nghiên cứu đều có kết quả tích cực trong việc sử dụng kỹ thuật hít của người bệnh

1.5.4.2 Vai trò của dược sĩ liên quan đến tuân thủ điều trị ở bệnh nhân COPD

Sự can thiệp chăm sóc của dược sĩ mang lại lợi ích về kết quả điều trị (chẳng hạn như tuân thủ điều trị và sự hài lòng của bệnh nhân) ở bệnh nhân mắc COPD Đồng thời cho thấy rằng dịch vụ chăm sóc của dược sĩ có khả năng giảm tỷ lệ nhập viện và gánh nặng liên quan đến sức khỏe [67]

Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy vai trò quan trọng của Dược sĩ lâm sàng trong việc theo dõi bệnh nhân, giúp hỗ trợ bệnh nhân trong sử dụng các thuốc dạng hít và cải thiện kết quả các chỉ số đầu ra [44] Tại Trung Quốc, một nghiên cứu được tiến hành so sánh giữa nhóm có sự quản lý lâm sàng của dược sĩ và nhóm đối chứng Sau 12 tháng nghiên cứu, kết quả thu được điểm trung bình của việc duy trì tuân thủ điều trị thuốc của nhóm có sự can thiệp dược sĩ là 93,1±14,2, trong khi nhóm đối chứng

là 83,2±12,7 [48] Một nghiên cứu tổng quan hệ thống của tác giả Xiaona Jia MS và cộng sự, đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ hướng dẫn đối với việc tuân thủ dùng thuốc và kỹ thuật hít ở bệnh nhân trưởng thành mắc bệnh hen suyễn hoặc COPD, trong đó 13 nghiên cứu đủ điều kiện để phân tích định tính và 12 nghiên cứu được đưa vào phân tích tổng hợp, các nghiên cứu này được thực hiện ở 9 quốc gia khác nhau 2 nghiên cứu được thực hiện ở Trung Quốc, 2 nghiên cứu ở Bỉ, 1 nghiên cứu ở Bungari, 1 nghiên cứu ở Brazil, 1 nghiên cứu ở Vương quốc Anh, 1 nghiên cứu ở Mỹ, 3 nghiên cứu ở Jordan, 1 nghiên cứu ở Ấn Độ và 1 nghiên cứu ở Xu-đăng Kết quả cho thấy các can thiệp do dược sĩ hướng dẫn tác động tích cực đến việc tuân thủ dùng thuốc (1,34 [95% CI 1,18-1,53], P <0,0001) và kỹ thuật hít (1,85 [95% CI 1,57-2,17], P < 0,00001) trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và tiền hen suyễn Trong phân tích tổng hợp phân nhóm, cải thiện đáng kể việc tuân thủ điều trị bằng thuốc chỉ được tìm thấy ở bệnh nhân COPD (1,41 [1,24-1,61], P < 0,0001) [44]

Tại Việt Nam, việc tuân thủ dùng thuốc và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân COPD được cải thiện đáng kể sau khi thực hiện chương trình chăm sóc dược phẩm Qua đó, cho thấy vai trò quan trọng của dược sĩ cùng với bác sĩ trong việc quản lý COPD [63] Một nghiên cứu can thiệp tuân thủ dùng thuốc theo Morisky-8 trên đối tượng bệnh nhân COPD ngoại trú tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Hà Nam trong thời gian từ 01/05/2020 đến 31/10/2020 đã chỉ ra tỷ lệ người bệnh tuân thủ tốt tăng từ 2,38% lên 26,79% sau 3 tháng điều trị [43] Một nghiên cứu đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD tại Bệnh viện Phổi Hải Dương cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị tốt tăng từ 41,5% (ban đầu) lên 64,6% (sau 3 tháng) với P < 0,05 sau khi có can thiệp tư vấn của dược sĩ [56] Qua đó có thể thấy được, sự tư vấn của dược sĩ trong chăm sóc bệnh nhân là bước tiếp cận hiệu quả giúp cải thiện tuân thủ điều trị

1.6 Một vài nét về Khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Thanh Nhàn

Khoa Nội tổng hợp được thành lập theo quyết định số 133/QĐ-TCCB ngày 24/03/1997 của Giám đốc Sở Y tế Hà Nội, trên cơ sở sát nhập khoa Nội bảo hiểm và khoa Nội chung Khoa Nội tổng hợp đảm nhận nhiệm vụ thu dung và điều trị bệnh nhân bệnh lý Nội khoa, đặc biệt có bệnh lý hô hấp Khoa là một thành phần trong cơ cấu đầu ngành Nội khoa của Sở Y tế thành phố Hà Nội Với đội ngũ bác sĩ, điều dưỡng được

đào tạo nâng cao và chuyên sâu, khoa Nội tổng hợp đảm nhận nhiệm vụ thu dung và điều trị bệnh nhân bệnh lý nội khoa, đặc biệt là bệnh nhân có bệnh lý hô hấp Hiện tại, khoa được giao chỉ tiêu 40 giường bệnh, 01 phòng nội soi khí – phế quản bằng ống mềm và 01 phòng khám chuyên khoa hô hấp tại khoa Khám bệnh Bệnh viện Thanh Nhàn

Chương trình quản lý ngoại trú bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính và hen phế quản tại phòng khám hô hấp Bệnh viện Thanh Nhàn có hơn 1000 bệnh nhân tham gia trong đó bao gồm gần 700 bệnh nhân COPD Bệnh nhân tham gia chương trình đến khám và lấy thuốc hàng tháng theo lịch hẹn tại phòng khám hô hấp 301 thuộc khoa Nội tổng hợp với khoảng 250 bệnh nhân thăm khám thường xuyên Ngoài ra, chương trình còn tổ chức các buổi sinh hoạt 3 tháng/ lần bởi các bác sĩ, điều dưỡng của khoa về các chủ đề như quản lý COPD và các bệnh mắc kèm, hướng dẫn sử dụng các dụng cụ hít, chế độ dinh dưỡng….Các buổi sinh hoạt đều nhận được sự tham gia và hưởng ứng của người bệnh

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) nằm trong “chương trình quản lý ngoại trú các bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản của Bệnh viện Thanh Nhàn ”, đến khám và lĩnh thuốc trong thời gian từ 11/2023 đến 03/2024

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Được chẩn đoán xác định COPD ít nhất 3 tháng - Đang sử dụng ít nhất 1 dụng cụ hít trong phác đồ điều trị COPD

Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu - Bệnh nhân có chỉ định nhập viện vì đợt cấp - Người bệnh không có khả năng giao tiếp do các vấn đề về sức khỏe, tâm thần (Được xác nhận bởi bác sĩ khám)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu trước – sau can thiệp

2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu từ 13/11/2023 đến 15/03/2024 tại phòng khám hô hấp 301 của khoa Khám bệnh Bệnh viện Thanh Nhàn

2.3 Mẫu nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân đến khám tại phòng khám hô hấp 301 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ Mẫu nghiên cứu được lấy trong tháng đầu tiên, bệnh nhân được phỏng vấn và thu thập hồi cứu các thông tin Mỗi bệnh nhân sẽ được can thiệp, theo dõi tiến cứu 3 tháng liên tục bằng việc phỏng vấn và thu thập thông tin mỗi tháng

2.4 Quy trình nghiên cứu

Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu

2.4.1 Công cụ nghiên cứu

- Mô tả đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm bệnh COPD bằng bộ công cụ:

 Mô tả đặc điểm bệnh nhân: Phiếu thu thập thông tin người bệnh từ hồ sơ bệnh án điện tử ngoại trú của bệnh viện và phỏng vấn trực tiếp theo phụ lục 1

 Đặc điểm bệnh COPD: Phân loại ảnh hưởng của bệnh theo bộ câu hỏi COPD Assessment Test (CAT) theo phụ lục 2 Thang điểm CAT gồm 8 câu hỏi, cho bệnh nhân tự đánh giá mức độ từ nhẹ tới nặng, mỗi câu đánh giá có 6 mức độ, từ 0 -5, điểm dao động từ 0 đến 40 điểm Bộ câu hỏi CAT, có đặc tính đo lường tốt sẽ cung cấp thước đo hợp lệ, đáng tin cậy và chuẩn hóa để đánh giá tình trạng sức khỏe bệnh nhân COPD Đặc biệt, CAT là biện pháp toàn diện ngắn hơn, đơn giản hơn phù hợp để sử dụng tại phòng khám, giúp nhân viên y tế đánh giá và theo dõi bệnh nhân COPD Nó đã được phát triển và áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới [17, 68]

- Mục tiêu 1: Phân tích hiệu quả tư vấn của dược sĩ trên kỹ thuật sử dụng dụng

cụ hít của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính sử dụng bộ công cụ: bộ bảng kiểm các bước kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít được trình bày ở phụ lục 3 đối với dụng cụ MDI và phụ lục 4 đối với dụng cụ DPI – Accuhaler, phụ lục 5 đối với dụng cụ DPI – Turbuhaler Cách thức xây dựng bảng kiểm kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít cho bệnh nhân như sau:

 Xác định các thuốc dạng hít được kê đơn cho bệnh nhân COPD trong chương trình bao gồm bình xịt định liều (MDI – gồm các biệt dược Ventolin, Berodual, Seretide Evohaler và Combiwave SF250, Forair) và bình hít bột khô Turbuhaler, bình hít bột khô Accuhaler (DPI – biệt dược Symbicort, Seretide Accuhaler)

 Xây dựng bảng kiểm các bước sử dụng cho 2 dụng cụ MDI và DPI (Turbuhaler và Accuhaler) dựa trên tham khảo các thông tin trong tài liệu Hướng dẫn điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính COPD của Bộ Y tế Việt Nam năm 2023 [10], tờ hướng dẫn sử dụng sản phẩm và các nghiên cứu về sai sót trong kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít [43], [49], [56]

 Xin ý kiến các bác sĩ khám trực tiếp về bộ bảng kiểm các bước sử dụng của từng loại dụng cụ đã xây dựng

 Các thành viên cùng xem video các thao tác kỹ thuật sử dụng dụng cụ Sau đó thống nhất các bước và cách đánh giá trên từng động tác giữa các thành viên

 Thao tác thử nghiệm 1 tuần trên bệnh nhân thực tế, cùng quan sát bệnh nhân thao tác và đánh giá độc lập theo bảng kiểm, thống nhất kết quả và cách đánh giá trên từng bệnh nhân thực tế giữa các thành viên trong nhóm nghiên cứu

 Kết quả là nhóm nghiên cứu đã xây dựng được 3 bảng kiểm cho 3 loại dụng cụ hít được kê đơn trong chương trình COPD Bảng kiểm kỹ thuật sử dụng MDI gồm 8 bước chung trong đó có 5 bước quan trọng (phụ lục 3) Bảng kiểm kỹ thuật sử dụng DPI – Accuhaler (phụ lục 4), DPI - Turbuhaler (phụ lục 5) gồm 8 bước chung trong đó có 6 bước quan trọng

- Mục tiêu 2: Phân tích hiệu quả tư vấn của dược sĩ trên tuân thủ điều trị và trên

điểm CAT của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

+ Phân tích hiệu quả tư vấn của dược sĩ trên tuân thủ điều trị ở bệnh nhân COPD

sử dụng bộ công cụ bộ câu hỏi Adherence to Refills and Medication Scale (ARMS) [40] theo phụ lục 6, cách thức xây dựng bộ câu hỏi tuân thủ điều trị như sau:

 Sử dụng bộ câu hỏi Adherence to Refills and Medication Scale (ARMS) gồm 12 câu với 8 câu liên quan đến tuân thủ dùng thuốc và 4 câu liên quan đến tuân thủ tái khám và lấy thuốc theo đơn được phát triển bởi Kripalani và cộng sự, 2009 [40] Mỗi câu hỏi đánh giá theo thang điểm 4, không bao giờ = 1 điểm, có vài lần = 2 điểm, nhiều lần = 3 điểm và luôn luôn = 4 điểm, trong đó câu hỏi số 12 được mã hóa ngược

 Nhóm nghiên cứu tham khảo bộ câu hỏi ARMS phiên bản ARMS - COPD được dịch sang tiếng việt sử dụng trong các nghiên cứu đánh giá tuân thủ trên bệnh nhân COPD trước đó [7], [69], [70] Sau đó, bộ câu hỏi sẽ được gửi tới bác sĩ khám trực tiếp tại phòng khám 301 xin ý kiến Bộ câu hỏi hoàn thiện được trình bày tại phụ lục 6

+ Bước đầu đánh giá hiệu quả tư vấn của Dược sĩ trên điểm CAT số lâm sàng của bệnh nhân COPD: Phân loại ảnh hưởng của bệnh theo bộ câu hỏi CAT (phụ lục 2)

2.4.2 Quy trình đánh giá và tư vấn kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít cho bệnh nhân COPD

2.4.2.1 Đánh giá kỹ thuật hít bệnh nhân COPD tại các thời điểm

- Đánh giá kỹ thuật hít của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu (T0)

 Người bệnh tham gia vào nghiên cứu được yêu cầu thực hiện các thao tác kỹ thuật của các thuốc dạng hít trên dụng cụ mô hình giống như thuốc của người bệnh được kê đang sử dụng, dược sĩ chỉ quan sát toàn bộ quá trình người bệnh thực hiện, sau đó đánh giá vào bảng kiểm

 Với người bệnh thực hiện đúng tất cả các bước: Dược sĩ thông báo cho người bệnh biết mình đã thao tác đúng sử dụng thuốc và yêu cầu người bệnh tiếp tục duy trì

 Với người bệnh mắc lỗi sai trong kỹ thuật sử dụng thuốc Dược sĩ sẽ tư vấn về kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít cho bệnh nhân

- Đánh giá kỹ thuật hít của bệnh nhân COPD tại các thời điểm T1, T2 Bệnh nhân sẽ được đánh giá kỹ thuật hít theo từng tháng (T1, T2) So sánh kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít tại các lần đánh giá như sau:

 Lần 1 sau 1 tháng tư vấn (T1) so với thời điểm ban đầu (T0)

 Lần 2 sau 2 tháng tư vấn (T2) so với thời điểm ban đầu (T0)

2.4.2.2 Quy trình tư vấn kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít

 Người bệnh mắc lỗi sai trong kỹ thuật sử dụng thuốc sẽ được dược sĩ tư vấn: Dược sĩ chỉ cho người bệnh sai ở bước nào, tại sao sai, sai như vậy ảnh hưởng gì đến hiệu quả điều trị Sau đó, dược sĩ sửa lại các bước sai cho người bệnh bằng cách vừa nói vừa thực hiện cho người bệnh quan sát, và yêu cầu người bệnh thực hiện lại cho tới khi thực hiện đúng tất cả các bước Trước khi bệnh nhân rời phòng tư vấn, dược sĩ phát tờ thông tin hướng dẫn sử dụng dụng cụ hít yêu cầu bệnh nhân đọc kỹ trước khi sử dụng tại nhà theo phụ lục 8

2.4.3 Quy trình đánh giá và tư vấn tuân thủ điều trị cho bệnh nhân COPD

2.4.3.1 Đánh giá tuân thủ điều trị ở bệnh nhân COPD tại các thời điểm

- Đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu (T0)

 Người bệnh tham gia nghiên cứu được mời tới bàn tư vấn Thành viên trong nhóm nghiên cứu phỏng vấn bệnh nhân theo bộ câu hỏi đã xây dựng, đánh dấu vào phiếu hỏi, giải thích thêm khi bệnh nhân không hiểu hoặc có thắc mắc đối với bất kỳ câu hỏi nào Tổng điểm ARMS được tính trên phiếu hỏi

 Bệnh nhân đạt 12 điểm, thông báo cho bệnh nhân biết mình đã tuân thủ tốt và yêu cầu tiếp tục duy trì

 Bệnh nhân tổng điểm ARMS >12 điểm tuân thủ chưa tốt được tư vấn về tuân thủ điều trị

- Đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD tại thời điểm T2 Bệnh nhân sẽ được đánh giá lại tuân thủ điều trị sau 2 tháng tư vấn (T2) So sánh sự tuân thủ điều trị của người bệnh tại thời điểm T2 so với thời điểm ban đầu T0

2.4.3.2 Quy trình tư vấn tuân thủ điều trị ở bệnh nhân COPD

Sau khi đánh giá tuân thủ bằng bộ câu hỏi ARMS, bệnh nhân tổng điểm ARMS >12 điểm tuân thủ chưa tốt sẽ được dược sĩ tư vấn: Dược sĩ tư vấn sẽ giải thích cho người bệnh hiểu rõ về bệnh COPD, tầm quan trọng của tuân thủ dùng thuốc trong điều trị COPD

2.5 Quy ước đánh giá

- Phân loại mức độ kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân COPD Căn cứ vào các bước quan trọng đã được xác định trong bảng kiểm kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít và phân loại kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít được thực hiện tại các nghiên cứu trước [50, 54, 56, 57, 71] Chúng tôi đưa ra định nghĩa về các mức độ kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít được trình bày tại bảng 2.1

Chưa đạt Kỹ thuật kém Thực hiện sai ít nhất một bước quan trọng

Không biết cách sử dụng Trả lời không biết cách dùng

- Phân loại mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân Căn cứ vào bộ câu hỏi tuân thủ điều trị ARMS đã được xây dựng, trình bày tại phụ lục 6 và phân loại mức độ tuân thủ điều trị theo thang điểm ARMS đã thực hiện tại các nghiên cứu trước đó [7, 40, 69, 70] Chúng tôi đưa ra định nghĩa về các mức độ tuân thủ điều trị được trình bày tại bảng 2.2

Bảng 2.2 Phân loại mức độ tuân thủ điều trị theo điểm ARMS

2.6 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.6.1 Đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Đặc điểm bệnh nhân : tuổi, giới, tình trạng hút thuốc, bệnh mắc kèm, thời gian

mắc bệnh COPD, từ bệnh án điện tử ngoại trú của bệnh nhân trích xuất tần suất nhập viện do COPD năm 2023 của bệnh nhân

Đặc điểm bệnh COPD:

- Chỉ số FEV1 và phân loại bệnh theo mức độ rối loạn thông khí tắc nghẽn - Mức độ ảnh hưởng của bệnh COPD đến cuộc sống bệnh nhân theo bộ câu hỏi CAT: Tổng điểm CAT và phân loại ảnh hưởng của bệnh theo điểm CAT

2.6.2 Phân tích hiệu quả tư vấn của dược sĩ trên kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

- Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong từng bước sử dụng của từng loại dụng cụ hít MDI, DPI tại thời điểm T0, T1, T2

- Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót tính theo tổng số bước bệnh nhân thực hiện sai trong kỹ thuật sử dụng từng loại dụng cụ hít MDI, DPI tại thời điểm T0, T1, T2

- Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót tính theo tổng số bước quan trọng bệnh nhân thực hiện sai trong kỹ thuật sử dụng từng loại dụng cụ hít MDI, DPI tại thời điểm T0, T1, T2

- Tỷ lệ bệnh nhân theo phân loại mức độ kỹ thuật sử dụng từng loại dụng cụ hít MDI, DPI tại thời điểm T0, T1, T2