(Luận Văn Thạc Sĩ Dược Học) Đánh Giá Hiệu Quả Của Hoạt Động Tư Vấn Bởi Dược Sĩ Trong Sử Dụng Thuốc Chống Đông Máu Đường Uống Cho Bệnh Nhân Ngoại Trú Tại Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương

Bà GIÁO DĂC VÀ ĐÀO T¾O Bà Y TÀ

Đ¾I HâC Y D¯ĀC THÀNH PHà Hâ CHÍ MINH

ĐÁNH GIÁ HIâU QUÀ CĄA HO¾T ĐàNG T¯ VÂN

ĐÔNG MÁU Đ¯äNG UàNG CHO BâNH NHÂN

LUÄN VN TH¾C S) D¯ĀC HâC

THÀNH PHà Hâ CHÍ MINH, NM 2021

Bà GIÁO DĂC VÀ ĐÀO T¾O Bà Y TÀ

Đ¾I HâC Y D¯ĀC THÀNH PHà Hâ CHÍ MINH

ĐÁNH GIÁ HIâU QUÀ CĄA HO¾T ĐàNG T¯ VÂN

ĐÔNG MÁU Đ¯äNG UàNG CHO BâNH NHÂN

NGÀNH: D¯ĀC LÝ VÀ D¯ĀC LÂM SÀNG MÃ Sà: 8720205

LäI CAM ĐOAN

LuÁn văn này là công trình nghiên cāu cÿa cá nhân tôi, đ°āc thực hián d°ới sự h°ớng d¿n khoa học cÿa TS.DS Võ Thá Hà Các kÁt quÁ, kÁt luÁn nghiên cāu đ°āc trình bày trong luÁn văn này hoàn toàn trung thực, khách quan Tôi xin hoàn toàn cháu trách nhiám và lßi cam đoan này

Tác giÁ luÅn vn

BÀN TÓM TÆT TOÀN VN LUÄN VN TÓM TÆT:

Mç đ¿u: Bánh nhân ngo¿i trú sÿ dăng thuác cháng đông máu đ°ßng uáng

(OAC) cần sự t° vÃn cÿa d°āc sĩ để nâng cao hiáu quÁ điÃu trá

Măc tiêu: Đánh giá hiáu quÁ ho¿t đáng t° vÃn cÿa d°āc sĩ lên kiÁn thāc,

māc đá hài lòng cÿa ng°ßi bánh sÿ dăng OAC

Đái t°āng và ph°¢ng pháp nghiên cću: Bánh nhân ngo¿i trú Bánh vián

Nguyßn Tri Ph°¢ng từ ngày 8/2020 đÁn 3/2021 dùng OAC tái thiểu 1 tháng Thông tin thu thÁp bằng cách phßng vÃn, t° vÃn trực tiÁp và đánh giá l¿i sau 1 tháng bằng gọi đián tho¿i KiÁn thāc OAC đ°āc đánh giá bằng bá câu hßi AKT (Anticoagulation Knowledge Tool) với điểm tái đa 100 điểm

K¿t quÁ:Có 136 bánh nhân đ°āc t° vÃn và có 123 bánh nhân đ°āc làm đái t°āng nghiên cāu Sá bánh nhân có chß đánh dùng acenocoumarol ít h¢n nhóm DOAC, lần l°āt là 28,5% và 71,5% Đa sá bánh nhân dùng OAC liên quan đÁn rung nhĩ, cuãng nhĩ (85,4 %), có bánh mÃc kèm là tăng huyÁt áp (72,4 %) Điểm kiÁn thāc đã cÁi thián từ 25,0 ± 22,73 lên 92,0 ± 10,00 (p < 0,01) á nhóm DOAC và từ 20,9 ± 11,25 lên 80,5 ± 15,26 (p < 0,01) á nhóm acenocoumarol Sau khi đ°āc t° vÃn, tỷ lá bánh nhân không tuân thÿ điÃu trá giÁm từ 10,57% xuáng 1,63%; tỷ lá bánh nhân gÁp biÁn cá chÁy máu giÁm từ 25,2 % xuáng 16,3 %, tỷ lá bánh nhân đ¿t INR măc tiêu tăng từ 20,00 % lên 37,14% Ng°ßi bánh có điểm kiÁn thāc trung bình cao h¢n á nhóm tuân thÿ điÃu trá, không gÁp biÁn cá chÁy máu và đ¿t INR măc tiêu, tuy nhiên sự khác biát có ý nghĩa tháng kê thì chß xÁy ra giāa điểm kiÁn thāc với sự tuân thÿ điÃu trá (6,11±7,23 % và 26,00 ± 20,20 %, p < 0,001) Có 81,30% bánh nhân cÁm thÃy ho¿t đáng t° vÃn dùng thuác là cần thiÁt, 72,36% bánh nhân cÁm thÃy thoái mái, tự tin trong viác dùng thuác OAC

K¿t luÅn: Ho¿t đáng t° vÃn sÿ dăng thuác OAC là cần thiÁt á bánh nhân

ngo¿i trú để nâng cao kiÁn thāc, đá tuân thÿ, giÁm biÁn cá chÁy máu, tăng

tỷ lá bánh nhân dùng VKA đ¿t INR măc tiêu và nâng cao māc đá hài lòng, tự tin trong viác dùng thuác, góp phần nâng cao hiáu quÁ điÃu trá

Tÿ khóa: OAC, Acenocoumarol, DOAC, AKT ABSTRACT

PHARMACISTS’ COUNSELING ACTIVITIES ON USING ORAL ANTICOAGULANTS FOR OUTPATIENTS AT NGUYEN TRI PHUONG

HOSPITAL

Backgound: Outpatients using oral anticoagulants (OAC) need couseling

from a pharmacist to improve treatment efficacy

Objective: Evaluate the effectiveness of pharmacists' counseling on

knowledge and satisfaction of patients using OAC

Subjects and research methods: Outpatient at Nguyen Tri Phuong Hospital from August, 2020 to March 2021, taking OAC for at least 1 month Information gathered by interview, face-to-face consultation and re-evaluation after 1 month by phone call OAC knowledge is assessed by AKT (Anticoagulation Knowledge Tool) with a maximum score of 100 points

Results: There were 139 patients being consulted and 123 patients were

studied as subject The number of patients indicated for acenocoumarol was less than the DOAC group, 28,5% and 71,5%, respectively The majority of patients taking OAC related to atrial fibrillation (85,4 %), with comorbidities were hypertension (72,4 %) The knowledge score improved from 25,0 ± 22,73 to 92,0 ± 10,00 (p <0.01) in the DOAC group and from

20,9 ± 11,25 to 80,5 ± 15,26 (p <0.01) in the acenocoumarol group After being consulted, The rate of non-compliant patients decreased from 10.57% to 1.63%; The rate of patients experiencing bleeding events decreased from 25,2 % to 16,3 %, the rate of patients meeting INR criteria increased from 20.00% to 37.14%; Patients had a higher mean knowledge score in the

adherence group, had no bleeding complications, and met the INR criteria, but the statistically significant difference was only between the scores consciousness with procedural compliance (6.11 ± 7.23% and 26.00 ± 20.20%, p < 0,001) And 82.64% of patients stated that the pharmacists’ counseling was necessary, 73.60% of patients were comfortable and confident in taking OAC medicine

Conclusion: Counseling on OAC drug use is essential in outpatients to

improve knowledge and, Adherence; reduced bleeding events, increased rate of patients on VKA reaching the target INR and improving satisfaction and confidence in drug use, contributing to improving treatment efficiency

Keywords: OAC, Acenocoumarol, DOAC, AKT

MĂC LĂC

MĂC LĂC i

DANH MĂC CHĀ VIÀT TÂT v

DANH MĂC BÀNG vi

DANH MĂC HÌNH vii

ĐÀT VÂN ĐÂ 1

Ch°¢ng 1: TäNG QUAN 3

1.1 Quá trình đông máu 3

1.1.1 Các nhóm yÁu tá tham gia đông máu 3

1.1.2 Các giai đo¿n đông máu 4

1.2 Bánh lý liên quan đÁn dùng thuác cháng đông máu 5

1.2.1 Rung nhĩ 5

1.2.2 TÃc m¿ch phåi 7

1.2.3 HuyÁt khái tĩnh m¿ch sâu 8

1.3 Thuác cháng đông máu đ°ßng uáng 9

1.3.1 Acenocoumarol 10

1.3.2 Rivaroxaban 13

1.3.3 Dabigatran 14

1.3.4 So sánh °u và nh°āc điểm cÿa các thuác cháng đông máu 16

1.4 Công că đánh giá kiÁn thāc và tuân thÿ điÃu trá 17

1.4.1 Bá câu hßi đánh giá kiÁn thāc 17

1.4.2 Thang đo tuân thÿ điÃu trá 18

1.5 Các nghiên cāu và kiÁn thāc, tuân thÿ và kiểm soát đông máu trong sÿ

dăng thuác cháng đông đ°ßng uáng 20

Ch°¢ng 2: ĐàI T¯ĀNG VÀ PH¯¡NG PHÁP NGHIÊN CĀU 24

2.1 Đái t°āng nghiên cāu 24

2.2 Ph°¢ng pháp nghiên cāu 24

2.2.1 ThiÁt kÁ nghiên cāu 24

2.2.2 Các chß tiêu và tiêu chuẩn đánh giá 27

3.2.3 BiÁn cá chÁy máu 37

3.2.4 Tỷ lá bánh nhân đ¿t INR măc tiêu 38

3.2.5 Mái liên há giāa điểm kiÁn thāc và giới, tuåi, sự tuân thÿ, nguy c¢ chÁy máu, tỷ lá đ¿t INR măc tiêu cÿa bánh nhân 39

3.3 Đánh giá hiáu quÁ ho¿t đáng t° vÃn cÿa d°āc sĩ 39

3.3.1 Hiáu quÁ ho¿t đáng t° vÃn cÿa d°āc sĩ lên điểm kiÁn thāc 39

3.3.2 Hiáu quÁ ho¿t đáng t° vÃn cÿa d°āc sĩ lên māc đá tuân thÿ 41

3.3.3 Hiáu quÁ ho¿t đáng t° vÃn cÿa d°āc sĩ lên biÁn cá chÁy máu 41

3.3.4 Hiáu quÁ ho¿t đáng t° vÃn cÿa d°āc sĩ lên tỷ lá bánh nhân đ¿t INR măc tiêu 41

3.3.5 Hiáu quÁ ho¿t đáng t° vÃn cÿa d°āc sĩ lên māc đá hài lòng cÿa bánh

nhân 42

Ch°¢ng 4: BÀN LUÀN 43

4.1 ĐÁc điểm bánh nhân tham gia nghiên cāu 43

4.1.1 Lo¿i thuác cháng đông máu đ°āc sÿ dăng 43

4.1.2 ĐÁc điểm bánh nhân tham gia nghiên cāu 44

4.2 Tr°ớc khi đ°āc d°āc sĩ t° vÃn 47

4.2.1 Điểm kiÁn thāc 47

4.2.2 Māc đá tuân thÿ 51

4.2.3 BiÁn cá chÁy máu 52

4.2.4 Tỷ lá bánh nhân đ¿t INR măc tiêu 52

4.2.5 Mái liên há giāa điểm kiÁn thāc và giới, tuåi, sự tuân thÿ, nguy c¢ chÁy máu, tỷ lá đ¿t INR măc tiêu cÿa bánh nhân 53

4.3 Hiáu quÁ ho¿t đáng t° vÃn cÿa d°āc sĩ 54

4.3.1 Điểm kiÁn thāc 54

4.3.2 Māc đá tuân thÿ 55

4.3.3 BiÁn cá chÁy máu 56

4.3.4 Tỷ lá bánh nhân đ¿t INR măc tiêu 56

4.3.5 Māc đá hài lòng cÿa bánh nhân 57

PHĂ LĂC 1 70

PHĂ LĂC 2 74

PHĂ LĂC 3 75

PHĂ LĂC 4 81

DANH MĂC CHĂ VI¾T TÆT STT Chă vi¿t tÇt GiÁi thích

Thuác cháng đông máu đ°ßng uáng trực tiÁp

Tỷ lá chuẩn hóa quác tÁ

Thuác cháng đông máu đ°ßng uáng

Tỷ lá sá ngày dùng các thuác đúng h°ớng d¿n

Thuác cháng đông máu đái kháng Vitamin K

DANH MĂC BÀNG

BÁng 1.1: Các yÁu tá đông máu 3

BÁng 1.2: LiÃu dùng cÿa rivaroxaban 14

BÁng 1.3: LiÃu dùng cÿa dabigatran 15

BÁng 1.4: So sánh °u và nh°āc điểm cÿa VKA và DOAC 16

BÁng 1.5: Tóm tÃt mát sá nghiên cāu và kiÁn thāc, tuân thÿ điÃu trá và kiểm soát cháng đông khi dùng thuác cháng đông máu đ°ßng uáng 20

BÁng 2.1: Thang điểm CHA2DS2-VASc 28

BÁng 2.2: BiÁn cá chÁy máu cÿa bánh nhân 29

BÁng 2.3: Giá trá INR măc tiêu trong các chß đánh 30

BÁng 2.4: Đánh giá cÿa bánh nhân và ho¿t đáng t° vÃn thuác 31

BÁng 3.1: ĐÁc điểm cÿa bánh nhân tham gia nghiên cāu 33

BÁng 3.2: KÁt quÁ khÁo sát điểm kiÁn thāc bằng bá câu hßi AKT 35

BÁng 3.3: Māc đá tuân thÿ điÃu trá tr°ớc khi đ°āc d°āc sĩ t° vÃn 37

BÁng 3.4: BiÁn cá chÁy máu tr°ớc khi đ°āc d°āc sĩ t° vÃn 38

BÁng 3.5: Tỷ lá bánh nhân dùng VKA đ¿t INR măc tiêu tr°ớc khi đ°āc d°āc sĩ t° vÃn (N=35) 38

BÁng 3.6: Mái liên há giāa điểm kiÁn thāc và sự tuân thÿ, nguy c¢ chÁy máu, tỷ lá đ¿t INR măc tiêu 39

BÁng 3.7: Điểm kiÁn thāc tr°ớc và sau khi đ°āc d°āc sĩ t° vÃn 40

BÁng 3.8: Māc đá tuân thÿ tr°ớc và sau khi đ°āc d°āc sĩ t° vÃn 41

BÁng 3.9: BiÁn cá chÁy máu tr°ớc và sau khi đ°āc d°āc sĩ t° vÃn 41

BÁng 3.10: Tỷ lá bánh nhân sÿ dăng VKA đ¿t INR măc tiêu tr°ớc và sau khi đ°āc d°āc sĩ t° vÃn (N=35) 42

BÁng 3.11: Đánh giá cÿa bánh nhân và ho¿t đáng t° vÃn thuác 42

BÁng 4.1: So sánh câu trÁ lßi cÿa bánh nhân trong nghiên cāu và các nghiên cāu khác thông qua bá câu hßi AKT 47

DANH MĂC HÌNH

Hình 1.1: Quá trình đông máu và vá trí tác dăng cÿa thuác cháng đông 9 Hình 2.1: Quy trình t° vÃn sÿ dăng thuác cháng đông máu 26 Hình 3.1: Sá l°āng bánh nhân tham gia nghiên cāu và lo¿i thuác cháng đông máu đ°āc dùng 32

Đ¾T VÂN ĐÀ

Thuác cháng đông đ°ßng uáng (Oral Anticoagulation - OAC) đ°āc sÿ dăng để phòng ngừa và điÃu trá các bánh huyÁt khái gãm thuác đái kháng vitamin K (Vitamin K antagonists - VKA) hoÁc thuác cháng đông máu đ°ßng uáng trực tiÁp (Direct Oral Anticoagulants - DOAC) Viác sÿ dăng lâu dài để phòng và điÃu trá huyÁt khái tĩnh m¿ch sâu, ngăn ngừa biÁn cá x¢ vāa đáng m¿ch cÿa bánh nhân mÃc hái chāng m¿ch vành và rung nhĩ.&s¿ làm tăng nguy c¢ chÁy máu và các phÁn āng có h¿i khác á bánh nhân Vì thÁ, viác tuân thÿ điÃu trá là cần thiÁt để đ¿t đ°āc kÁt quÁ điÃu trá tái °u [11]

Các bánh nhân cho biÁt họ cÁm thÃy lo lÃng trong quá trình dùng thuác, nhāng lo lÃng cÿa họ liên quan đÁn t°¢ng tác thuác, tác dăng phă và viác dùng thuác không đúng giß [55] Mát sá nghiên cāu cho thÃy rằng viác thiÁu kiÁn thāc cÿa bánh nhân có liên quan đÁn tuân thÿ điÃu trá kém và khó kiểm soát đông máu [18],[47] và viác nâng cao kiÁn thāc cÿa bánh nhân và OAC có thể cÁi thián tuân thÿ lâu dài và kiểm soát cháng đông á bánh nhân tát h¢n [40],[48],[49] Do đó, vai trò t° vÃn giáo dăc cÿa d°āc sĩ nhằm nâng cao kiÁn thāc cÿa bánh nhân và OAC s¿ Ánh h°áng đÁn viác tuân thÿ và hiáu quÁ điÃu trá

Từ tháng 4/2019, Bánh vián Nguyßn Tri Ph°¢ng triển khai <Phòng t° vÃn sÿ dăng thuác bái d°āc sĩ lâm sàng= mißn phí dành cho bánh nhân ngo¿i trú theo giß hành chính MÁt khác, các nghiên cāu và đánh giá hiáu quÁ t° vÃn cÿa d°āc sĩ trong sÿ dăng OAC t¿i Viát Nam ch°a nhiÃu, đÁc biát là các thuác DOAC Do đó đà tài <Đánh giá hiãu quÁ cąa ho¿t đáng t° vÃn bçi d°āc s* trong sā dăng thuác cháng đông máu đ°ång uáng cho bãnh nhân ngo¿i trú t¿i Bãnh viãn Nguyán Tri Ph°¢ng= đ°āc triển khai với các măc tiêu:

Măc tiêu 1: KhÁo sát điểm kiÁn thāc, māc đá tuân thÿ điÃu trá, biÁn cá chÁy máu cÿa bánh nhân ngo¿i trú sÿ dăng OAC và tỷ lá bánh nhân dùng VKA đ¿t INR (International Normalized Ratio) măc tiêu tr°ớc khi đ°āc d°āc sĩ t° vÃn

Măc tiêu 2: Đánh giá hiáu quÁ ho¿t đáng t° vÃn cÿa d°āc sĩ lên điểm kiÁn thāc, māc đá tuân thÿ điÃu trá, biÁn cá chÁy máu cÿa bánh nhân ngo¿i trú

sÿ dăng OAC, tỷ lá bánh nhân dùng VKA đ¿t INR măc tiêu và māc đá hài lòng cÿa bánh nhân sau khi đ°āc d°āc sĩ t° vÃn

Ch°¢ng 1: TäNG QUAN 1.1 Quá trình đông máu

Đông máu là mát quá trình máu chuyển từ thể lßng sang thể đÁc do chuyển fibrinogen thành fibrin không hoàn toàn và các sāi fibrin bá trùng hāp t¿o thành m¿ng l°ới giam giā các thành phần cÿa máu làm máu đông l¿i Bình th°ßng, trong máu và trong các mô có các chÃt gây đông và chÃt cháng đông, nh°ng các chÃt gây đông á d¿ng tiÃn chÃt, không có ho¿t tính Khi m¿ch máu bá tån th°¢ng s¿ ho¿t hóa các yÁu tá đông máu theo kiểu dây chuyÃn làm cho máu đông l¿i [1]

1.1.1 Các nhóm y¿u tá tham gia đông máu

Các yÁu tá đông máu đ°āc trình bày á bÁng 1.1:

BÁng 1.1: Các y¿u tá đông máu [10] 0-1

Y¿u tá đông máu Chćc nng N¢i sÁn xuÃt Nāa đåi sáng

M¿u tiểu cầu 12 – 36 giß

VIII (yÁu tá cháng hemophilia A)

IX (yÁu tá cháng hemophilia B)

HMWK - Kininogen trọng l°āng

phân tÿ cao (yÁu tá fitzgerald) Đãng yÁu tá TÁ bào gan

6,5 ngày Nhóm yÁu tá tham gia vào giai đo¿n đầu (giai đo¿n tiÁp xúc) đ°āc gọi chung là các yÁu tá tiÁp xúc, đó là yÁu tá XI, XII, prekallikrein, và kininogen trọng l°āng phân tÿ cao Các yÁu tá thuác nhóm này không phă thuác vitamin K

khi tång hāp, không phă thuác Ca2+ trong quá trình ho¿t hóa, ån đánh tát trong huyÁt t°¢ng và là nhāng yÁu tá bÃn vāng

Nhóm prothrombin gãm các yÁu tá II, VII, IX, và X Đây là các yÁu tá phă thuác vitamin K khi tång hāp, cần có Ca2+ trong quá trình ho¿t hóa

Nhóm fibrinogen gãm các yÁu tá I, V, VIII và XIII; chúng bá tiêu thă trong quá trình đông máu, riêng yÁu tá V và yÁu tá VIII còn bá mÃt ho¿t tính Thrombin có tác dăng qua l¿i với tÃt cÁ các yÁu tá này

YÁu tá tå chāc: sự tiÁp xúc cÿa máu với tå chāc dÁp nát s¿ phát đáng quá trình đông máu, chÃt khái phát là mát lipoprotein đ°āc gọi là TF (tissue factor, yÁu tá tå chāc) hay thromboplastin ngo¿i sinh TF không có ho¿t tính men nh°ng tác đáng nh° mát đãng yÁu tá trong ho¿t hóa yÁu tá VII và X [10]

1.1.2 Các giai đo¿n đông máu

Quá trình đông máu xÁy ra 3 giai đo¿n:

- Giai đo¿n t¿o thành phāc hāp prothrombinase: bÃt đầu ngay khi có tån th°¢ng thành m¿ch (nguyên nhân ngo¿i sinh) hoÁc có rái lo¿n máu trong lòng m¿ch (nguyên nhân nái sinh) là giai đo¿n phāc t¿p và kéo dài nhÃt

+ C¢ chÁ ngo¿i sinh: yÁu tá tå chāc (các lipoprotein từ tå chāc bá tån th°¢ng, TF) ho¿t hóa yÁu tá VII, yÁu tá này cùng với ion Ca2+ trực tiÁp ho¿t hóa yÁu tá X Tå chāc tån th°¢ng, các chÃt ho¿t hóa cÿa tå chāc s¿ thúc đẩy nhanh con đ°ßng đông máu nái sinh bằng sự ho¿t hóa đãng yÁu tá VIII và đãng yÁu tá V, để hình thành fibrin

+ C¢ chÁ nái sinh: là con đ°ßng có sự tham gia cÿa đa sá các yÁu tá đông máu và theo quy luÁt dißn tiÁn má ráng, do vÁy mà rÃt c¢ bÁn và bÃn vāng Khi thành m¿ch bá tån th°¢ng các sāi collagen đ°āc bác lá, bà mÁt các sāi c¢ này mang đián tích âm s¿ gÃn và cá đánh các yÁu tá XII, prekallikrein HMWK, XI Ngay sau khi gÃn, các yÁu tá này đ°āc ho¿t hoá để t¿o yÁu tá XIIa, tiÁp đó là sự tác đáng cÿa XIIa để chuyển XI →XIa, nhß có XIa mà yÁu tá IX→IXa YÁu tá X đ°āc ho¿t hóa với sự tham gia cÿa mát phāc hāp bao gãm yÁu tá XIa, đãng yÁu tá VIIIa, Ca2+ và phospholipid cÿa tiểu cầu Giai đo¿n này còn có sự hiáp lực cÿa con đ°ßng đông máu ngo¿i sinh.YÁu tá VIIa không chß tác dăng enzym

lên yÁu tá X mà còn có khÁ năng ho¿t hóa yÁu tá XI t¿o nên mái liên há giāa đ°ßng đông máu nái và ngo¿i sinh

- Giai đo¿n t¿o thành thrombin: prothrombinase t¿o ra theo c¢ chÁ nái sinh và ngo¿i sinh cùng với Ca2+ xúc tác cho phÁn āng chuyển promthrombin thành thrombin Thrombin đóng vai trò quan trọng cÿa quá trình đông máu, ho¿t hoá nhiÃu c¢ chÃt, tác đáng vào nhiÃu khâu để t¿o thành fibrin

- Giai đo¿n t¿o thành fibrin và căc máu đông: thrombin tác đáng thÿy phân fibrinogen thành fibrinopeptid A và B YÁu tá XIII đ°āc ho¿t hóa bái thrombin và có ion Ca2+ đã làm ån đánh fibrin polymer nhß các liên kÁt đãng hóa trá giāa các sāi fibrin Fibrin đ°āc ån đánh có đÁc tính cầm máu, căc sāi huyÁt là nhāng khái gel hóa đ°āc t¿o thành bái l°ới fibrin có đ°ßng kính khoÁng 1 micromet M¿ng l°ới này bao bọc hãng cầu, b¿ch cầu, nhÃt là tiểu cầu Mát protein tiểu cầu là actomyosin s¿ tác đáng làm căc máu co l¿i [1],[10]

1.2 Bãnh lý liên quan đ¿n dùng thuác cháng đông máu 1.2.1 Rung nh*

1.2.1.1 Nguyên nhân, triệu chứng

Rung nhĩ là rái lo¿n nháp tim th°ßng gÁp Bình th°ßng, há tháng d¿n truyÃn đián học cÿa tim phát ra các xung đián đÁn từng tÁ bào c¢ tim, qua đó khiÁn quÁ tim co bóp mát cách nháp nhàng Rung nhĩ xuÃt hián do sự rái lo¿n hình thành các xung đáng đián học cÿa tim Khi xuÃt hián rung nhĩ: tâm nhĩ rung lên với tần sá trên 350 chu kì/phút thay vì co bóp mát cách nháp nhàng ĐiÃu này làm h¿n chÁ l°u chuyển cÿa dòng máu và khiÁn cho máu bá quẩn l¿i trong nhĩ qua đó hình thành các căc máu đông và nÁu căc máu đông rßi khßi nhĩ trái gây tÃc m¿ch não có thể gây ra đát quỵ Ngoài nguy c¢ gây đát quỵ, rung nhĩ còn là nguyên nhân d¿n đÁn các tình tr¿ng nh° suy tim, mát mßi, hoa mÃt chóng mÁt, khó thá Rung nhĩ là bánh lý tiÁn triển, nÁu không điÃu trá bánh s¿ ngày

càng nÁng lên Khi đó các triáu chāng s¿ xÁy ra th°ßng xuyên và kéo dài h¢n [26]

Nhāng ng°ßi có lái sáng lành m¿nh và không mÃc các bánh lý nào khác cũng có thể bá rung nhĩ Các yÁu tá nguy c¢ cÿa rung nhĩ bao gãm:

- Tuåi trên 60 - Tăng huyÁt áp - Đái tháo đ°ßng

- Bánh đáng m¿ch vành - Suy tim

- Bánh lý van tim

- TiÃn sÿ ph¿u thuÁt tim má - Ngừng thá khi ngÿ

- Bánh lý tuyÁn giáp - Bánh phåi m¿n tính [26]

RÃt nhiÃu bánh nhân rung nhĩ nh°ng không có triáu chāng, mÁt khác nhiÃu bánh nhân có triáu chāng ngay từ khi mới mÃc Các triáu chāng cÿa rung nhĩ khác nhau tùy từng bánh nhân, phă thuác vào tuåi, nguyên nhân gây rung nhĩ (do bánh tim m¿ch hay bánh c¢ quan khác) và Ánh h°áng cÿa rung nhĩ đÁn sự co bóp cÿa tim Các triáu chāng bao gãm:

- CÁm giác mát mßi hoÁc thiÁu năng l°āng - Nháp tim nhanh h¢n bình th°ßng và không đÃu - Thá nông, hãi háp tráng ngực

- GiÁm khÁ năng đáp āng với vÁn đáng thể lực - Đau hoÁc cÁm giác tāc nÁng ngực

- Tiểu tián nhiÃu lần [26]

1.2.1.2 Chẩn đoán và điều trị

Chẩn đoán xác đánh rung nhĩ bằng đián tâm đã - đây là mát xét nghiám th°ßng quy Ngoài ra rung nhĩ có thể đ°āc phát hián nhß các thiÁt bá di đáng gÃn trên ng°ßi bánh nhân để theo dõi nháp tim trong khoÁng thßi gian dài nh° Holter đián tâm đã Bánh nhân đ°āc đeo Holter đián tâm đã theo dõi nháp tim trong khoÁng từ 1-7 ngày có khi vài tuần Các thiÁt bá này giúp ghi l¿i nháp tim cÁ ngày l¿n đêm qua đó cung cÃp nhāng thông tin chính xác và biÁn thiên nháp

Để điÃu trá rung nhĩ có hiáu quÁ, cháng đ°āc đát quỵ với ba măc tiêu chính là kiểm soat tần sá thÃt, chuyển rung nhĩ và nháp xoang và dùng thuác

cháng đông phòng ngừa huyÁt khái Mát sá bánh nhân có thể đ°āc sác đián chuyển nháp và nháp xoang Triát đát rung nhĩ qua đ°ßng áng thông là ph°¢ng pháp mới đ°āc chi đánh cho các bánh nhân không đáp āng với các ph°¢ng pháp điÃu trá khác hoÁc không muán điÃu trá nái khoa Rung nhĩ có thể d¿n đÁn đát quỵ do hình thành các căc máu đông, chính vì vÁy, các bác sỹ th°ßng phÁi sÿ dăng thuác cháng đông máu cho bánh nhân [26]

1.2.2 TÇc m¿ch phåi

1.2.2.1 Nguyên nhân, triệu chứng

TÃc m¿ch phåi là tÃc ngh¿n ≥ 1 nhánh đáng m¿ch phåi do huyÁt khái xuÃt phát từ n¢i khác, điển hình là á tĩnh m¿ch lớn á chân hoÁc khung chÁu HuyÁt khái cũng có thể bÃt nguãn từ tĩnh m¿ch cánh tay hoÁc tĩnh m¿ch trung tâm á ngực YÁu tá nguy c¢ gây tÃc m¿ch phåi bao gãm:

- Các tình tr¿ng làm Ánh h°áng đÁn sự hãi phăc cÿa tĩnh m¿ch, bao gãm nghß ng¢i t¿i gi°ßng và không đi l¿i

- Bánh lý gây ra tån th°¢ng hoÁc rái lo¿n chāc năng nái m¿c m¿ch máu - Rái lo¿n tăng đông (thrombophilic)

NhiÃu huyÁt khái phåi là nhß, sinh lý không đÁc hiáu và không có triáu chāng Ngay cÁ khi xuÃt hián, các triáu chāng không đÁc hiáu và khác nhau và tần suÃt và c°ßng đá, phă thuác vào māc đá tÃc ngh¿n m¿ch máu phåi và chāc năng tim phåi tr°ớc đó, ví dă:

- Khó thá cÃp tính

- Đau ngực kiểu màng phåi - Ho, ho ra máu

- Nháp tim nhanh - Thá nhanh - Sát [36]

1.2.2.2 Chẩn đoán, điều trị

Chẩn đoán khó khăn vì triáu chāng không đÁc hiáu và các xét nghiám chẩn đoán có đá nh¿y, đá đÁc hiáu không phÁi 100% Cần nghĩ đÁn tÃc m¿nh

phåi trong chẩn đoán phân biát nÁu gÁp các triáu chāng không đÁc hiáu, chẳng h¿n nh° khó thá, đau ngực kiểu màng phåi, ho máu, nhāc đầu, hoÁc ngÃt

ĐiÃu trá hß trā: cung cÃp oxy nÁu bánh nhân thiÁu oxy ; nÁu h¿ huyÁt áp do tÃc m¿ch phåi lớn có thể dùng dung dách muái 0,9 % đ°ßng tĩnh m¿ch; thuác co m¿ch cũng có thể đ°āc dùng nÁu bù dách không tăng đ°āc huyÁt áp

Thuác cháng đông là thuác chính trong điÃu trá tÃc m¿ch phåi, giÁm nhanh tác đáng cÿa căc máu đông thông qua liáu pháp tiêu huyÁt khái hoÁc ph¿u thuÁt lÃy huyÁt khái đ°āc chß đánh cho bánh nhân tăt huyÁt áp và đái với mát sá bánh nhân bá suy giÁm chāc năng thÃt phÁi [36]

1.2.3 Huy¿t khái t*nh m¿ch sâu

1.2.3.1 Nguyên nhân, triệu chứng

HuyÁt khái tĩnh m¿ch sâu xÁy ra chÿ yÁu á các chi d°ới hoÁc vùng chÁu; th°ßng bÃt đầu á van tĩnh m¿ch Căc máu đông bao gãm thrombin, fibrin, và hãng cầu với tiểu cầu t°¢ng đái ít; có thể di chuyển tới đáng m¿ch phåi và gây tÃc m¿ch phåi

Hầu hÁt huyÁt khái xÁy ra trong tĩnh m¿ch vùng cẳng chân, không có triáu chāng hoÁc triáu chāng không đÁc hiáu, thay đåi theo māc đá nghiêm trọng Các tĩnh m¿ch nông bá giãn có thể rõ ràng hoÁc không; cÁm giác khó cháu cÿa bÃp chân tăng khi gÃp mÁt mu vào cẳng chân; đau, s°ng toàn bá chân; có thể sát nhẹ, bao gãm khó thá và đau ngực kiểu màng phåi [34]

1.2.3.2 Chẩn đoán, điều trị

TiÃn sÿ bánh và khám lâm sàng giúp xác đánh xác suÃt cÿa huyÁt khái tĩnh m¿ch sâu tr°ớc khi chẩn đoán Chẩn đoán thông th°ßng là siêu âm Doppler m¿ch và các xét nghiám Dimer

TÃt cÁ các bánh nhân bá huyÁt khái tĩnh m¿ch sâu đÃu đ°āc điÃu trá bằng thuác cháng đông Ban đầu là heparin đ°ßng tiêm (không phân chia hoÁc trọng l°āng phân tÿ thÃp) trong mát khoÁng thßi gian ngÃn, tiÁp theo là điÃu trá dài h¿n với thuác uáng (ví dă warfarin) bÃt đầu trong vòng 24 đÁn 48 giß

Các bián pháp hß trā bao gãm kiểm soát đau bằng thuác giÁm đau; kê cao chân (đ°āc hß trā bái gái hoÁc bà mÁt mÃm khác để tránh ā trá tĩnh m¿ch)

đ°āc khuyÁn cáo trong thßi gian không ho¿t đáng Bánh nhân có thể ho¿t đáng thể chÃt phù hāp với khÁ năng cÿa họ [34]

1.3 Thuác cháng đông máu đ°ång uáng

Thuác cháng đông máu tác đáng vào mát hoÁc nhiÃu khâu trong quá trình đông máu để ngăn chÁn hình thành các căc máu đông Hián nay, danh măc thuác cháng đông cÿa bánh vián Nguyßn Tri Ph°¢ng chß có acenocoumarol, rivaroxaban và dabigatran do đó tång quan này tÁp trung trình bày và ba lo¿i thuác trên Trong đó acenocoumarol thuác nhóm thuác kháng vitamin K (Vitamin K antagonists - VKA), dabigatran và rivaroxaban thuác kháng đông trực tiÁp (Direct oral anticoagulants - DOAC) S¢ đã minh họa vá trí tác dăng cÿa thuác cháng đông máu đ°āc trình bày trong hình 1.1:

Hình 1.1: Quá trình đông máu và vá trí tác dăng cąa thuác cháng đông [2] 0-1

Acenocoumarol

Rivaroxaban

Dabigatran

1.3.1 Acenocoumarol

1.3.1.1 Cơ chế tác dụng

Acenocoumarol là mát thuác kháng vitamin K (Vitamin K antagonists - VKA), āc chÁ sự tång hāp d¿ng có ho¿t tính cÿa các yÁu tá đông máu phă thuác vitamin K, gãm yÁu tá II, VII, IX và X [1],[10]

Sự tång hāp các yÁu tá đông máu phă vitamin K á gan bá āc chÁ rÃt sớm sau khi uáng thuác, tuy nhiên cần phÁi có thßi thuác gian để nãng đá trong huyÁt t°¢ng cÿa các yÁu tá đã đ°āc tång hāp tr°ớc đó giÁm xuáng YÁu tá VII giÁm nhanh nhÃt (trong vòng 1 ngày) vì có thßi gian bán hÿy ngÃn nhÃt (5-6 giß) Protein C có thßi gian bán hÿy ngÃn ngang với yÁu tá VII, do đó trong 24-48 giß đầu sau khi uáng thuác có thể có tình tr¿ng tăng đông nghách đÁo do nãng đá protein C giÁm trong khi nãng đá các yÁu tá II, IX, X v¿n còn á māc bình th°ßng Th°ßng phÁi đÁn ngày 4 hoÁc 5, nãng đá cÿa tÃt cÁ các yÁu tá đông máu phă thuác vitamin K mới giÁm xuáng māc cần thiÁt cho viác cháng đông ĐiÃu này giÁi thích vì sao khi cần cháng đông khẩn cÃp không thể dùng thuác kháng vitamin K mà phÁi dùng heparin [1],[10]

1.3.1.2 Dược động học

Acenocoumarol đ°āc hÃp thu nhanh qua đ°ßng tiêu hoá Sinh khÁ dăng đ°ßng uáng đ¿t 60% Thuác gÃn m¿nh với protein huyÁt t°¢ng (99%) Nãng đá đßnh cÿa thuác trong huyÁt t°¢ng đ¿t trong vòng 1 - 3 giß Thể tích phân bá 0,16 - 0,34 lít/kg Acenocoumarol qua nhau thai và mát phần nhß đ°āc phát hián trong sāa mẹ

Acenocoumarol bá chuyển hoá á gan bái há enzym cytochrom P450 thành các chÃt chuyển hóa amin và acetamid không có ho¿t tính Mát vài chÃt chuyển hóa khác nh° diastereoisometric alcohol và chÃt chuyển hóa hydroxyl có thể có ho¿t tính Nÿa đßi thÁi trừ cÿa acenocoumarol khoÁng 8 - 11 giß Thuác đào thÁi chÿ yÁu qua n°ớc tiểu (60% trong khoÁng 1 tuần) á d°ới d¿ng chuyển hóa và mát phần qua phân (29% trong khoÁng 1 tuần) [1]

1.3.1.3 Chỉ định, chống chỉ định

Chß đánh dự phòng các biÁn chāng huyÁt khái trong các bánh tim m¿ch có nguy c¢ ngh¿n m¿ch, bao gãm: rung nhĩ, bánh van hai lá, đÁt van nhân t¿o, đÁc biát là van c¢ học, dự phòng huyÁt khái sau nhãi máu c¢ tim biÁn chāng, sau khi đã sÿ dăng heparin Thuác cũng đ°āc sÿ dăng trong điÃu trá và dự phòng tái phát huyÁt khái tĩnh m¿ch sâu và tÃc m¿ch phåi sau khi đã dùng heparin

Cháng chß đánh: ChÁy máu hoÁc tån th°¢ng c¢ quan có thể gây chÁy máu, nh° mới bá loét d¿ dày - tá tràng Bánh nhân vừa đ°āc ph¿u thuÁt thần kinh, mÃt, hoÁc thÿ thuÁt chọc dò sâu, tai biÁn m¿ch máu não Tăng huyÁt áp ác tính, suy thÁn hoÁc suy gan nÁng

ThÁn trọng khi sÿ dăng: Ng°ßi cao tuåi (có bánh mÃc kèm, dùng nhiÃu thuác, có nguy c¢ xÁy ra tai n¿n gây chÁy máu (ngã), suy giÁm chāc năng nhÁn thāc; suy gan māc đá trung bình, giÁm protein huyÁt t°¢ng; đāt nhißm trùng cÃp, ph¿u thuÁt hoÁc thÿ thuÁt xâm lÃn; thiÁu hăt bẩm sinh protein S hoÁc C

Đã có tháng kê khoÁng 4% dá d¿ng thai nhi khi ng°ßi mẹ dùng thuác này trong quý đầu thai kỳ Vào các quý sau, v¿n thÃy có nguy c¢ (cÁ sÁy thai) Vì vÁy tránh dùng cho phă nā có thai, đÁc biát là trong 3 tháng đầu và 3 tháng cuái thai kỳ Chß dùng thuác khi không thể cho heparin Tránh cho con bú NÁu phÁi cho bú thì nên bù vitamin K cho đāa trẻ [1],[2]

1.3.1.4 Liều lượng, cách dùng

LiÃu l°āng phÁi đ°āc điÃu chßnh nhằm đ¿t măc đích ngăn cÁn huyÁt khái nh°ng tránh đ°āc chÁy máu tự phát LiÃu dùng tuỳ thuác vào đáp āng điÃu trá cÿa từng ng°ßi LiÃu uáng thông th°ßng: Trong ngày đầu là 4 mg/ngày, ngày thā 2 là 4 - 8 mg/ngày LiÃu duy trì từ 1 - 8 mg/ngày tùy theo đáp āng sinh học Viác điÃu chßnh th°ßng tiÁn hành từng nÃc 1 mg

Nên dùng vào buåi tái để h¿n chÁ nhāng biÁn cá tÃc m¿ch th°ßng xÁy ra vào sáng sớm Dùng thuác vào chiÃu tái còn cho phép hiáu chßnh liÃu sớm nhÃt có thể sau khi có kÁt quÁ xét nghiám trong ngày hôm sau [2],[43]

1.3.1.5 Theo dõi điều trị

Hián nay INR (International Normalized Ratio) đ°āc xem là xét nghiám

chuẩn để đánh giá māc đá cháng đông bằng thuác kháng vitamin K Đánh nghĩa

INR nh° sau : INR = (PT bánh nhân / trung bình PT bình th°ßng)ISI, trong đó

ISI (International Sensitivity Index) là đá nh¿y cÿa lô thromboplastin đ°āc dùng

so với thromboplastin chuẩn cÿa Tå chāc Y tÁ ThÁ giới có ISI = 1 (ISI cÿa mßi lô thromboplastin do nhà sÁn xuÃt cung cÃp) Khi không dùng thuác kháng vitamin K, INR á ng°ßi bình th°ßng là 1[51]

Nháp đá kiểm tra sinh học: Lần kiểm tra đầu tiên tiÁn hành 48 giß ± 12 giß sau lần uáng thuác kháng vitamin K đầu tiên Nhāng lần kiểm tra sau tiÁn hành hàng ngày hoÁc cách ngày cho tới khi INR ån đánh, sau đó cách xa dần tùy theo đáp āng, th°ßng là 4 tuần 1 lần và dài nhÃt là 12 tuần mát lần

Nhìn chung, INR từ 2 - 3 đ°āc khuyÁn cáo để phòng hoÁc điÃu trá huyÁt khái tÃc tĩnh m¿ch, bao gãm ngh¿n m¿ch phåi, rung nhĩ, bánh van tim, hoÁc van sinh học INR từ 2,5 đÁn 3,5 đ°āc khuyÁn cáo sau nhãi máu c¢ tim, ng°ßi bánh van tim c¢ học, hoÁc á mát sá ng°ßi bánh có huyÁt khái hoÁc hái chāng kháng phospholipid [1],[10]

Nguyên nhân cÿa tình tr¿ng INR thÃp h¢n măc tiêu: quên uáng thuác, tăng đáng kể ho¿t đáng thể lực, tăng sÿ dăng các lo¿i rau màu xanh, thay đåi phác đã, uáng r°āu th°ßng xuyên

Nguyên nhân cÿa tình tr¿ng INR cao h¢n măc tiêu: uáng lÁp liÃu, giÁm đáng kể ho¿t đáng thể lực, thay đåi phác đã, tác đáng cÃp tính cÿa r°āu hoÁc hái chāng cai r°āu m¿n tính, cai thuác lá, các vÃn đà sāc khße mới gÁp (nhißm trùng, cÁm cúm ) [2],[43]

1.3.1.6 Xử lý quên thuốc hoặc quá liều

Trong tr°ßng hāp quên thuác, có thể uáng liÃu bá bß quên trong vòng 8 giß sau giß dùng th°ßng ngày NÁu v°āt quá thßi gian này, tát nhÃt nên bß qua liÃu đã quên và dùng liÃu tiÁp theo vào giß dự kiÁn thông th°ßng Bánh nhân không đ°āc dùng liÃu gÃp đôi để bù liÃu đã quên

Trong tr°ßng hāp dùng quá liÃu: bánh nhân cần tự theo dõi chÁy máu và thông báo với nhân viên y tÁ khi xuÃt hián biÁn cá chÁy máu bÃt th°ßng Xÿ trí quá liÃu th°ßng căn cā vào INR và các dÃu hiáu chÁy máu, các bián pháp điÃu chßnh phÁi tuần tự để không gây nguy c¢ huyÁt khái [2],[43]

1.3.1.7 Tương tác thuốc - thuốc, thuốc – thức ăn

Bánh nhân không nên tự dùng thuác, đÁc biát là các thuác nh° aspirin, thuác cháng viêm không steroid Tránh dùng mát sá thực phẩm giàu vitamin K nh° bông cÁi xanh, cÁi bÃp, rau chân vát, đÁu xanh, rau diÁp hoÁc gan đáng vÁt nhằm h¿n chÁ nhāng biÁn đáng cÿa INR [2],[43]

1.3.1.8 Dự phòng và xử lý nguy cơ chảy máu

Các dÃu hiáu chÁy máu có thể gÁp: các nát thâm tím bÃt th°ßng, đi ngoài phân đen, tiểu ra máu, chÁy máu cam, chÁy máu lāi khi đánh răng, chÁy máu á kÁt m¿c, đßm hoÁc chÃt nôn có máu Bánh nhân phÁi đÁn gÁp bác sĩ ngay khi thÃy các triáu chāng trên, vì có thể cần điÃu chßnh phác đã

Để tránh nguy c¢ chÁy máu, bánh nhân nên h¿n chÁ các ho¿t đáng rÿi ro nh° tÁp thể thao m¿nh (quyÃn anh, bóng bầu dăc ), hoÁc làm các công viác nh° sÿa chāa/ làm v°ßn mà không có ph°¢ng tián bÁo vá Thông báo với bác sĩ, d°āc sĩ và viác đang sÿ dăng thuác cháng đông máu tr°ớc khi tiÁn hành các cuác tiểu ph¿u, phÁu thuÁt hoÁc điÃu trá bánh lý khác.Trong tr°ßng hāp có chÃn th°¢ng nghiêm trọng, nên kiểm tra ngay INR và đ°a bánh nhân nhÁp vián để phát hián khÁ năng chÁy máu trong[2],[43]

T°¢ng tác với các thuác āc chÁ m¿nh CYP3A4 và P-glycoprotein gãm các thuác cháng nÃm có gác azole và các thuác āc chÁ protease nh° ritonavir, các kháng sinh macrolid [9]

1.3.2.2 Chỉ định, chống chỉ định, liều dùng

Chß đánh dự phòng huyÁt khái tĩnh m¿ch á ng°ßi tr°áng thành trÁi qua ph¿u thuÁt thay khớp háng, khớp gái; dự phòng đát quỵ và tÃc m¿ch há tháng á ng°ßi tr°áng thành bá rung nhĩ không do van tim mÃc kèm mát hay nhiÃu yÁu tá nguy c¢; dự phòng huyÁt khái tĩnh m¿ch nằm sâu và tÃc m¿ch phåi

Cháng chß đánh trên nhāng bánh nhân có đá thanh thÁi creatinin < 15 ml/phút và bánh nhân mÃc bánh gan [9]

LiÃu và thßi gian điÃu trá bằng rivaroxaban khác nhau tùy thuác vào chß đánh và chāc năng thÁn cÿa bánh nhân, că thể đ°āc trình bày á bÁng 1.2:

BÁng 1.2: LiÁu dùng cąa rivaroxaban [13] 0-1

ClCr 15 – 49ml/p: 15mg x 1 lần/ngày Không dùng khi ClCr < 15 ml/p Thuyên tÃc phåi, huyÁt khái tĩnh

m¿ch sâu 21 ngày đầu: 15mg x 2 lần/ngày Sau 22 ngày: 20mg x 1 lần/ngày

Sau 6 tháng: 10mg hoÁc 20mg x 1 lần/ngày Phòng ngừa huyÁt khái á bánh

lý đáng m¿ch vành và đáng m¿ch ngo¿i biên

Aspirin liÃu thÃp + rivaroxaban 2,5mg x 2 lần/ngày

Phòng ngừa huyÁt khái tĩnh m¿ch

sau ph¿u thuÁt hông, khớp gái 10mg x 1 lần/ngày Sÿ dăng sau 6-10 giß sau ph¿u thuÁt Phòng ngừa thā phát sau hái

chāng m¿ch vành cÃp 2,5 mg x 2 lần/ngày Sÿ dăng sau khi hái chāng m¿ch vành đã điÃu trá ån đánh

Xarelto 15 mg và 20 mg nên đ°āc uáng cùng với thāc ăn Xarelto 2,5 mg và 10 mg có thể đ°āc dùng cùng hoÁc không cùng thāc ăn Khi nghi ngß quá liÃu: Dùng than ho¿t để giÁm hÃp thu nÁu đ°āc sÿ dăng trong vòng 2 giß [13]

1.3.3 Dabigatran

1.3.3.1 Cơ chế tác dụng, dược động học

Āc chÁ trực tiÁp thrombin, ngăn cÁn quá trình hình thành căc máu đông Dabigatran sau khi hÃp thu qua đ°ßng uáng, đ°āc chuyển thành d¿ng có ho¿t tính d°ới tác dăng cÿa enzym esterase trong huyÁt thanh Dabigatran đ°āc thÁi khoÁng 80 % á thÁn và có bán thßi gian lo¿i thÁi là 12-17 giß

Dabigatran có nhāng °u điểm so với thuác kháng vitamin K: bÃt đầu tác dăng sớm (0,5-2 giß) sau khi uáng, không t°¢ng tác với thāc ăn, không chuyển hóa bái há CYP450 á gan (do đó nguy c¢ t°¢ng tác thuác đ°āc giÁm thiểu), dùng với liÃu cá đánh mà không cần phÁi theo dõi xét nghiám đông máu [44]

1.3.3.2 Chỉ định, chống chỉ định

Chß đánh: phòng ngừa đát quá và thuyên tÃc m¿ch há tháng á bánh nhân rung nhĩ; dự phòng huyÁt khái tĩnh m¿ch sâu và tÃc m¿ch phåi; phòng ngừa các biÁn cá huyÁt khái tĩnh m¿ch trong ph¿u thuÁt thay khớp háng hoÁc khớp gái

Cháng chß đánh: Có c¢ tim thay thÁ hoÁc sÿ dăng van tim giÁ; suy thÁn nÁng (đá thanh thÁi creatinin CrCl < 30 mL/ phút); chÁy máu, hoÁc bá suy giÁm tự phát hoÁc d°āc lý cÿa cầm máu; suy gan; chÃn th°¢ng hoÁc chÁy máu quá nhiÃu, có thể bao gãm loét đ°ßng tiêu hóa, khái u ác tính, chÃn th°¢ng não hoÁc cát sáng gần đây, ph¿u thuÁt não, xuÃt huyÁt nái sọ gần đây, nghi ngß hoÁc xuÃt huyÁt nái sọ [15],[44]

1.3.3.3 Cách dùng và liều dùng

Sÿ dăng cùng hoÁc không cùng với thāc ăn Không má viên nang, không

đ°āc nhai nghiÃn hoÁc bẻ LiÃu dùng phă thuác vào chß đánh và chāc năng thÁn

cÿa bánh nhân, că thể đ°āc trình bày á bÁng 1.3:

BÁng 1.3: LiÁu dùng cąa dabigatran [15] 0-1

Phòng ngừa huyÁt khái tĩnh m¿ch sau ph¿u thuÁt thay thÁ khớp gái, khớp

háng

1-4 giß sau ph¿u thuÁt: 110 mg

Sau đó: 2 viên 110 mg x 1 lần/ngày trong 10 ngày (khớp gái) hoÁc 28 – 35 ngày (khớp háng)

Đá thanh thÁi creatinine 30-50 mL/phút: 150 mg 1 lần/ngày

Phòng ngừa đát quỵ á nhāng bánh nhân rung nhĩ không do van tim

2 viên 150 mg x 2 lần/ngày

ĐiÃu trá kéo dài suát đßi

Không cần chßnh liÃu Đánh giá chāc năng thÁn ít nhÃt mát năm mát lần

1.3.3.4 Xử lý quên liều hoặc quá liều

Trong tr°ßng hāp nghi ngß quá liÃu, xét nghiám đông máu có thể giúp xác đánh nguy c¢ chÁy máu Trong tr°ßng hāp biÁn chāng xuÃt huyÁt, phÁi ngừng điÃu trá và điÃu tra nguyên nhân chÁy máu

NÁu lÿ bß mát liÃu, hãy dùng liÃu này ngay khi nhớ ra NÁu không đầy 6 giß nāa là đÁn liÃu kÁ tiÁp, hãy bß hẳn liÃu bá quên Không dùng hai liÃu cùng lúc với măc đích bù vào liÃu đã quên [15]

1.3.4 So sánh °u và nh°āc đißm cąa các thuác cháng đông máu

Không giáng nh° VKA truyÃn tháng, ngăn chÁn quá trình đông máu bằng cách ngăn chÁn sự tång hāp các yÁu tá phă thuác vitamin K, DOAC trực tiÁp āc chÁ các protease chính (yÁu tá IIa và Xa) Các chß đánh quan trọng cÿa các lo¿i thuác này là phòng ngừa và điÃu trá huyÁt khái tĩnh m¿ch sâu và tÃc m¿ch phåi, và ngăn ngừa các biÁn cá x¢ vāa đáng m¿ch á tim và não cÿa bánh nhân mÃc hái chāng m¿ch vành cÃp tính và rung nhĩ

à mát nghiên cāu cÿa Van de Heuvel và viác DOAC đang thay thÁ dần

nhân đ°āc kê DOAC tăng thêm 57 % trong khoÁng thßi gian nghiên cāu; 74 % trong sá đó là bánh nhân mới, 26 % là bánh nhân chuyển từ VKA sang DOAC [54] So sánh °u và nh°āc điểm cÿa VKA và DOAC đ°āc trình bày á bÁng 1.4:

BÁng 1.4: So sánh °u và nh°āc đißm cąa VKA và DOAC [1],[13],[15] 0-1

VKA Đ°āc sÿ dăng lâu dài trên lâm sàng, các bác sỹ có kinh nghiám trong sÿ dăng

DOAC ThuÁn tián sÿ dăng

Ít t°¢ng tác với thuác và thāc ăn Nguy c¢ gây xuÃt huyÁt thÃp Khái phát nhanh

Không theo dõi xét nghiám

Thßi gian bán hÿy ngÃn nên bánh nhân cần tuân thÿ điÃu trá đúng theo sự chß đánh cÿa bác sĩ, không đ°āc quên liÃu

Giá thành đÃt

Ngoài ra, giāa rivaroxaban và dabigatran cũng có đôi nét sự khác biát: (1) dabigatran bá cháng chß đánh á bánh nhân có CrCl < 30 ml/phút, trong khi

rivaroxaban đ°āc chß đánh thÁn trọng khi bánh nhân có CrCl từ 15 – 29 ml/phút, do rivaroxaban chÿ yÁu đ°āc chuyển hóa á gan và bài tiÁt ít á thÁn; (2) rivaroxaban đ°āc chß đánh điÃu trá thuyên tÃc tĩnh m¿ch sâu và thuyên tÃc phåi, mà không cần tiêm heparin trọng l°āng phân tÿ thÃp tr°ớc đó nh° dabigatran; (3) rivaroxaban có liÃu dùng thÃp h¢n, dß tuân thÿ do th°ßng dùng 1 lần trong ngày và khÁ năng dung n¿p tát h¢n; (4) rivaroxaban dß bÁo quÁn, có thể bẻ nghiÃn khi dùng, dabigatran thì ng°āc l¿i [13],[15]

1.4 Công că đánh giá ki¿n thćc và tuân thą điÁu trá

1.4.1 Bá câu hßi đánh giá ki¿n thćc

Mát vài bá câu hßi đánh giá kiÁn thāc cháng đông máu nh° Anticoagulation Knowledge Assessment (AKA) [17], kiểm tra kiÁn thāc cháng đông máu đ°ßng uáng Oral Anticoagulation Knowledge (OAK) [40],[59] và

dựng Tuy nhiên, OAK và AKA đÃu đ°āc thiÁt kÁ để đánh giá kiÁn thāc và chÃt đái kháng vitamin K (VKA) và không áp dăng cho thuác cháng đông máu uáng thÁ há mới (DOAC) Ng°āc l¿i, KOADOA l¿i chß đánh giá DOAC mà không áp dăng với VKA

Để đánh giá kiÁn thāc cháng đông máu cho cÁ 2 nhóm VKA và DOAC, hián có bá câu hßi Jess Atrial fibrinllation Knowledge Questionnaire (JAKQ) và Anticoagulation Knowledge Tool (AKT) Tuy nhiên JAKQ là bá câu hßi đánh giá kiÁn thāc cháng đông máu dành riêng cho đái t°āng bánh nhân rung nhĩ [23] Vì thÁ AKT đ°āc xem là bá câu hßi phù hāp cho nghiên cāu đánh giá t° vÃn cÿa d°āc sĩ trong sÿ dăng thuác cháng đông máu đ°ßng uáng nói chung [45]

Bá câu hßi AKT đ°āc nhóm các nhà lâm sàng t¿i Úc xây dựng nhằm măc đích đánh giá kiÁn thāc cÿa bánh nhân và nhóm thuác VKA và DOAC, đã đ°āc Ph¿m Hãng ThÃm và cáng sự dách thuÁt, thẩm đánh, thích āng văn hóa năm 2018, kÁt quÁ đ°āc trình bày phă lăc 3[6]

Ngoài Viát Nam, bá câu hßi AKT cũng đã đ°āc dách thuÁt và thẩm đánh t¿i Ý bái tác giÁ Magon A Các nghiên cāu đÃu cho thÃy tính phù hāp khi áp dăng trong môi tr°ßng không sÿ dăng tiÁng Anh, là mát công că khÁo sát kiÁn thāc

cháng đông máu hāp lá và đáng tin cÁy, có thể đ°āc sÿ dăng trong thực hành lâm sàng th°ßng quy để đánh giá kiÁn thāc và cháng đông máu cÿa bánh nhân [37]

1.4.2 Thang đo tuân thą điÁu trá

Theo Tå chāc Y tÁ thÁ giới <Tuân thÿ là māc đá mà bánh nhân thực hián theo các h°ớng d¿n đ°āc đ°a ra cho ph°¢ng pháp điÃu trá= Trong ph¿m vi cÿa nghiên cāu này, khái niám tuân thÿ điÃu trá là tuân thÿ dùng thuác, thực hián đúng lo¿i thuác, liÃu l°āng và thßi gian uáng theo đ¢n bác sỹ - đây cũng là khái niám tuân thÿ điÃu trá đ°āc dùng xuyên suát nghiên cāu

Viác đo l°ßng tuân thÿ điÃu trá cÿa bánh nhân là mát thách thāc lớn vì tính chÃt chÿ quan và riêng t° cÿa hành vi uáng thuác cÿa bánh nhân Các công că đ°āc sÿ dăng để đo l°ßng tuân thÿ điÃu trá phÁi đáp āng các tiêu chuẩn tâm lý c¢ bÁn và đá tin cÁy và tính hāp lý chÃp nhÁn đ°āc Có nhiÃu ph°¢ng pháp đánh giá và tuân thÿ điÃu trá đái với bánh không truyÃn nhißm nh°:

1.4.2.1 Phương pháp đo lường trực tiếp:

Nh° đánh l°āng nãng đá thuác trong máu và n°ớc tiểu, dùng chÃt đánh dÃu thuác, quan sát bánh nhân trực tiÁp dùng thuác Nhāng ph°¢ng pháp này giúp đo l°ßng chính xác sự tuân thÿ trong dùng thuác nh°ng l¿i không khÁ thi khi áp dăng thực tÁ trên sá l°āng bánh nhân lớn hoÁc điÃu trá ngo¿i trú t¿i nhà, nhÃt là trong thßi gian dài

1.4.2.2 Phương pháp đo lường gián tiếp:

Ph°¢ng pháp th°ßng đ°āc dùng nh° đÁm viên thuác, dùng dăng că theo dõi viác má các lọ thuác đián tÿ nh° Medication Events Monitoring System (MEMS), bánh nhân tự t°ßng thuÁt hoÁc ghi nhÁt ký dùng thuác

Viác đÁm sá thuác thừa không phù hāp với đái t°āng bánh nhân điÃu trá ngo¿i trú Khi tái khám, bánh nhân th°ßng không mang theo thuác đ°āc cÃp phát tr°ớc đó

MEMS chāa mát thiÁt bá đián tÿ cho phép tự đáng ghi l¿i mßi lần bÁt nÃp và đ°āc cho đáng tin cÁy trong viác ghi l¿i lách sÿ dùng thuác cÿa bánh nhân ngo¿i trú Mát sá thách thāc đái với MEMS bao gãm bánh nhân má chai nh°ng không uáng thuác, bánh nhân ng¿i mang chai thuác với kích th°ớc lớn, thiÁt bá

khó tích hāp vào thuác d¿ng vß và chi phí cÿa thiÁt bá t°¢ng đái cao, khó phù hāp với các n°ớc có nguãn lực h¿n chÁ

Viác bánh nhân tự báo cáo tuân thÿ điÃu trá là viác v¿n đ°āc th°ßng xuyên sÿ dăng trong viác đánh giá sự tuân thÿ cÁ trong các thÿ nghiám lâm sàng và trong các phòng khám th°ßng quy Hián có các thang điểm thông dăng nh° Morisky - 8 măc (MMAS - Eight Item Morisky Medication Adherence Scale), Medication possession ratio (MPR), Proportion of days covered (PDC)

Trong 8 câu hßi cÿa thang điểm MMAS, có sự trùng lÁp và nái dung với bá câu hßi AKT đã đ°āc lựa chọn trong nghiên cāu này, ví dă nh° các câu hßi và viác quên dùng thuác hoÁc ý đánh tự dừng thuác cÿa bánh nhân [46],[49] MPR và PDC lần l°āt đ°āc khÁo sát theo công thāc sau:

Sá ngày đ°āc kê trong đ¢n

Sá ngày đ°āc kê trong đ¢n

MPR đ°āc tính bằng tỷ sá giāa tång sá ngày bánh nhân dùng thuác và sá ngày thuác trong đ¢n Tỷ lá lý t°áng là 100% hoÁc 1: 1 Nh°āc điểm cÿa MPR là không đo l°ßng chính xác māc đá tuân thÿ thuác á māc đá bánh nhân thực sự đang dùng thuác theo chß d¿n Ngoài ra, tÿ sá cÿa MPR là tång sá ngày dùng thuác cÿa bánh nhân, điÃu này s¿ làm cho tỷ lá này lớn h¢n 100%

PDC khÃc phăc đ°āc nh°āc điểm trên cÿa MPR, tÿ sá cÿa PDC đ°āc tính bằng tång sá ngày dùng các thuác đúng h°ớng d¿n do đó PDC thể hián chính xác h¢n và viác tuân thÿ thuác [38],[39] Do đó nghiên cāu này lựa chọn PDC là thang điểm để đánh gia tuân thÿ cÿa bánh nhân

1.5 Các nghiên cću vÁ ki¿n thćc, tuân thą và kißm soát đông máu trong sā dăng thuác cháng đông đ°ång uáng

Các nghiên cāu cho thÃy rằng viác thiÁu kiÁn thāc có liên quan đÁn tuân thÿ kém và khó kiểm soát cháng đông máu MÁc dù không đÿ bằng chāng để đ°a ra kÁt luÁn chÃc chÃn và viác t° vÃn, giáo dăc có tác đáng đÁn hiáu quÁ điÃu trá do tính không đãng nhÃt giāa các thiÁt kÁ nghiên cāu Tuy nhiên, thông qua các nghiên cāu tiÁn hành phần nào đánh giá đ°āc viác t° vÃn cÿa d°āc sĩ s¿ duy trì sự hiểu biÁt cÿa ng°ßi bánh và OAC và cÁi thián sự tuân thÿ, sau cùng là kÁt quÁ điÃu trá D°ới đây là bÁng tóm tÃt mát sá nghiên cāu đã tiÁn hành:

BÁng 1.5: Tóm tÇt mát sá nghiên cću vÁ ki¿n thćc, tuân thą điÁu trá và kißm soát cháng đông khi dùng thuác cháng đông máu đ°ång uáng 0-1

Tác giÁ, quác gia, nm

Măc tiêu Ph°¢ng pháp nghiên cću

Châu Ngọc Hoa, Viát Nam, 2019

[4]

KhÁo sát hiáu lực, sự tuân thÿ điÃu trá kháng đông đ°ßng uáng á bánh nhân rung nhĩ

Nghiên cāu mô tÁ cÃt ngang Sÿ dăng bá câu hßi AKT

Đánh giá tuân thÿ bằng cách đÁm sá viên thuác còn l¿i

307 bánh nhân

Tß lá bánh nhân có kiÁn thāc đúng là 42 % với điểm sá trung bình 51,6 ± 17,9 Tß lá tuân thÿ điÃu trá OAC là 96,4 % Tß lá tuân thÿ điÃu trá cao h¢n á nhóm bánh nhân có kiÁn thāc và OAC (p = 0,03)

Điểm trung bình trÁ lßi bá câu hßi kiÁn thāc cÿa nhóm bánh nhân dùng VKA thÃp hớn DOAC (49,8 ± 18,3 và 53,9 ± 17,1, p = 0,04) Ph¿m Hãng

ThÃm, Viát KhÁo sát nhÁn thāc và sự tuân thÿ cÿa bánh nhân khi Nghiên cāu bánh – chāng 291 bánh nhân

Điểm kiÁn thāc cÿa bánh nhân dùng VKA trong nhóm đái chāng và can thiáp lần l°āt là

Nam, 2020 [7]

sÿ dăng OAC

Đánh giá sự t° vÃn cÿa d°āc sỹ lên nhÁn thāc và tuân thÿ cÿa bánh nhân sÿ dăng thuác thông qua công că t° vÃn

Sÿ dăng bá câu hßi AKT, thang điểm MMAS-8

45,1 %±16,4 % ; 58,8 %±18,7 % (p = 0,02) Điểm kiÁn thāc cÿa bánh nhân dùng DOAC trong nhóm đái chāng và can thiáp lần l°āt là 39,1 %±16,1 % ; 55,5 %±17,3 % (p = 0,03)

Borne, Anh, 2017 [16]

KhÁo sát sự tuân thÿ và mái liên quan giāa tuân thÿ và hiáu quÁ điÃu tri bằng DOAC á bánh nhân ngo¿i trú bá rung nhĩ

Nghiên cāu đoàn há

Sÿ dăng chß sá tuân thÿ PDC

2882 bánh nhân

PDC cÿa dabigatran 0,84 ± 0,20, rivaroxaban 0,86 ± 0,18 và apixaban 0,89 ± 0,14 (p <0,01) Tỷ lá bánh nhân không tuân thÿ điÃu trá, PDC <0,80, là 27,6 %

Tuân thÿ thÃp h¢n với dabigatran có liên quan đÁn nguy c¢ tÿ vong và đát quỵ cao h¢n

Collins S, Ireland, 2014

[21]

Hiáu quÁ t° vÃn cÿa d°āc sĩ lên kiÁn thāc bánh nhân dùng Wafarin

Nghiên cāu tr°ớc – sau

Sÿ dăng bá câu hßi AKA

43 bánh nhân

KiÁn thāc và Warfarin đ°āc cÁi thián từ māc trung bình là 19 ± 4,7 lên 23,8 ± 3,7, trong vòng 24 giß sau khi đ°āc t° vÃn Điểm kiÁn thāc này giÁm xuáng 22,8 ± 3,7 sau 28–56 ngày t° vÃn (p < 0,01)

Deshpande CG Mỹ, 2018

[22]

Đánh giá mái liên quan giāa chi phí, tuân thÿ điÃu trá và nguy c¢ đát quỵ cÿa bánh nhân dùng DOAC

Nghiên cāu đoàn há

Sÿ dăng chß sá tuân thÿ PDC

2981 bánh nhân

PDC ≥ 80 % á 3, 6 và 12 tháng lần l°āt là 72 %, 65 % và 54 % Có mái liên há giāa tuân thÿ và nguy c¢ đát quỵ, chÁy máu (p<0,001) Tång chi phí tăng đáng kÁ á bánh nhân có nguy c¢ đát quỵ, chÁy máu cao

Julian, Mỹ, 2013 [32]

Đánh giá mái liên há giāa chi phí điÃu trá và sự tuân thÿ á bánh nhân dùng Warfarin bá rung nhĩ

Nghiên cāu đoàn há

Sÿ dăng chß sá tuân thÿ PDC

13289 bánh nhân

47 % không dùng thuác, 31,5 % có PDC thÃp, 21,5 % có PDC cao

Tỷ lá đát quỵ và chi phí điÃu trá á nhóm không dùng thuác > nhóm PDC thÃp > PDC cao Metaxas C.,

Thăy sỹ, 2020 [42]

Đánh giá kiÁn thāc và thuác cháng đông đ°ßng uáng cÿa bánh nhân

Đánh giá hiáu quÁ t° và māc đá hài lòng cÿa bánh nhân và ho¿t đáng t° vÃn cÿa d°āc sỹ

Nghiên cāu tr°ớc – sau

Sÿ dăng bá câu hßi AKA

81 bánh nhân

Sá bánh nhân có lß hång kiÁn thāc đã giÁm từ 66 % xuáng 31,3 % sau khi đ°āc t° vÃn ( p <0,001) Bánh nhân DOAC (n = 31) có nhiÃu lß hång kiÁn thāc h¢n bánh nhân VKA (n = 50; p <0,05)

Hầu hÁt bánh nhân (98,6 %) hài lòng với sự t° vÃn đ°āc cung cÃp bái các d°āc sĩ

Obamiro K.O, Úc, 2018 [46]

Mát cuác khÁo sát á Úc: kiÁn thāc và thuác cháng đông máu á bánh nhân rung nhĩ

Nghiên cāu mô tÁ cÃt ngang Sÿ dăng bá câu hßi AKT Thang điểm MMAS-8

386 bánh nhân

Bánh nhân dùng Wafarin có điểm kiÁn thāc cao h¢n bánh nhân dùng DOAC (73 % ± 13 % so với 66 % ± 14 %, p <0,001)

Rolls CA, Úc, 2017 [49]

Đánh giá mái liên há giāa kiÁn thāc cháng đông máu và sự tuân thÿ cÿa bánh nhân dùng Warfarin và DOAC

Nghiên cāu mô tÁ cÃt ngang Sÿ dăng bá câu hßi AKT, thang điểm MMAS-8

48 bánh nhân

Điểm AKT 61,6±15,8; MMAS-8 7,2±1,1 Có mái liên quan giāa kiÁn thāc cháng đông máu và sự tuân thÿ (56,1 ± 16,2 và 67,5 ± 13,3, p = 0,01)

Tang EO, Mái liên há giāa kiÁn thāc Mô tÁ cÃt 122 bánh KiÁn thāc liên quan đÁn tuåi (r -0,43; p <0,001)

Trung Quác, 2003 [52]

cÿa bánh nhân dùng Wafarin và khÁ năng kiểm soát cháng đông máu

ngang

KiÁn thāc và tuân thÿ đ°āc kiểm tra bằng 9 câu hßi Ghi nhÁn kÁt quÁ INR 4 lần gần nhÃt

nhân và thßi gian điÃu trá (r 0,18; p = 0,044)

Có mái t°¢ng quan thuÁn giāa kiÁn thāc và warfarin cÿa bánh nhân và sá l°āng giá trá INR nằm trong ph¿m vi măc tiêu trong 4 lần khám bánh gần đây nhÃt (r 0,20; p = 0,024)

Westendorf J.B, Đāc, 2016 [57]

Đánh giá sự kiên trì và tuân thÿ cÿa bánh nhân dùng

trong điÃu trá rung nhĩ

Mô tÁ cÃt ngang Sÿ dăng chß sá tuân thÿ PDC

7265 bánh nhân

PDC trung bình 77 % Trong sá bánh nhân tuân thÿ tát có 61,4 % dùng rivaroxapan và 49,5 % dùng dabigatran (p<0,001) Không tuân thÿ có liên quan đÁn làm tăng nguy c¢ đát quỵ

Ch°¢ng 2: ĐàI T¯ĀNG VÀ PH¯¡NG PHÁP NGHIÊN CĆU 2.1 Đái t°āng nghiên cću

* Tiêu chuẩn lựa chọn: Bánh nhân điÃu trá t¿i phòng khám ngo¿i trú Bánh vián Nguyßn Tri Ph°¢ng từ ngày 8/2020 đÁn 4/2021 đ°āc bác sĩ chß đánh sÿ dăng OAC

- Bánh nhân có thßi gian điÃu trá OAC tr°ớc đó tái thiểu 1 tháng Thßi gian điÃu trá tái thiểu 1 tháng đ°āc lựa chọn để bánh nhân có thßi gian làm quen với thuác, có thßi gian sÿ dăng thuác

- Bánh nhân dùng VKA có kÁt quÁ xét nhiám INR trong vòng 3 tháng tr°ớc và sau khi đ°āc d°āc sĩ t° vÃn

- Bánh nhân đãng ý tham gia vào nghiên cāu *Tiêu chuẩn lo¿i trừ:

- Bánh nhân < 18 tuåi - Phă nā mang thai

- Bánh nhân không có khÁ năng trÁ lßi câu hßi phßng vÃn và không có ng°ßi nhà đi kèm

- Bánh nhân không liên l¿c đ°āc sau 1 tháng

2.2 Ph°¢ng pháp nghiên cću

2.2.1 Thi¿t k¿ nghiên cću

2.2.1.1 Thiết kế nghiên cứu:

Thực hián nghiên cāu tr°ớc – sau có can thiáp

Ph°¢ng pháp chọn m¿u: Chọn m¿u ng¿u nhiên theo xác xuÃt Các bánh nhân thßa mãn tiêu chuẩn lựa chọn, không thuác nhóm tiêu chuẩn lo¿i trừ đ°āc mßi vào nghiên cāu

Cÿ m¿u: Điểm kiÁn thāc là kÁt quÁ chính để đánh giá hiáu quÁ cÿa

ho¿t đáng t° vÃn Do đó, công thāc tính cÿ m¿u cho tr°ßng hāp so sánh hai kÁt quÁ trung bình điểm kiÁn thāc sau đ°āc áp dăng [28],[33]:

Trong đó, các giá trá biÁn sá lÃy tham chiÁu từ đà tài t°¢ng tự cÿa Ph¿m Hãng ThÃm và cáng sự [7]:

μ1 = 42,1 : điểm kiÁn thāc trung bình khi không đ°āc t° vÃn μ2 = 57,15: điểm kiÁn thāc trung bình khi đ°āc t° vÃn σ1 = 16,25: đá lách chuẩn và điểm kiÁn thāc giāa 2 nhóm KÁt quÁ: n = 30, trong đó C = 13 (với α = 0,05, β = 0.05 );

Bánh nhân sau khi lĩnh thuác có thể vào phòng t° vÃn thuác để đ°āc t° vÃn mißn phí Hàng ngày, có mát d°āc sĩ lâm sàng trực giß hành chính để thực hián t° vÃn

b Tài liệu tư vấn

Tài liáu t° vÃn đ°āc biên so¿n căn cā vào các tài liáu tham khÁo sau: D°āc th° Quác gia Viát Nam [1], h°ớng d¿n sÿ dăng thuác cÿa Pradaxa [15], h°¢ng d¿n sÿ dăng thuác cÿa Xalreto [13], tài liáu tham khÁo và cháng đông máu cÿa Michigan Anticoagulation Quality Improvement Initiative [43] Tài liáu đ°āc hiáu đính bái TS.DS Võ Thá Hà (giÁng viên bá môn D°āc lý Đ¿i học Y khoa Ph¿m Ngọc Th¿ch) và TS.BS Lê Cao Ph°¢ng Duy (Tr°áng Đ¢n vá Tim m¿ch can thiáp) và BSCKII Nguyßn Liên Nhựt (Phó khoa nái tim m¿ch - Bánh vián Nguyßn Tri Ph°¢ng) Tr°ớc khi áp dăng vào nghiên cāu, tài liáu t° vÃn đã đ°āc thông qua và chÃp thuÁn bái Hái đãng Đ¿o đāc trong nghiên cāu Y sinh học Bánh vián Nguyßn Tri Ph°¢ng Tài liáu t° vÃn hoàn chßnh đ°āc trình bày t¿i phă lăc

4

c Quy trình tư vấn

Khoa D°āc thông qua và ban hành Quy trình t° vÃn sÿ dăng thuác cháng đông máu Tóm tÃt quy trình đ°āc trình bày t¿i hình 2.1:

BâNH VIâN NGUYàN TRI PH¯¡NG

QUY TRÌNH THAO TÁC CHUÀN Sá :

Lần ban hành : Ngày : Trang :

QUY TRÌNH T¯ VÂN SĀ DĂNG THUàC CHàNG ĐÔNG MÁU

Hình 2.1: Quy trình t° vÃn sā dăng thuác cháng đông máu 0-1

B°ớc 1: Bánh nhân tái khám t¿i phòng khám tim m¿ch can thiáp và nái tim m¿ch - đ°āc kê OAC

Trách

các thuác khác nÁu cần DSLS

duyát đ¢n

Đánh giá sự phù hāp cÿa đ¢n thuác (hành chính và lâm sàng) NÁu phát hián có vÃn đÃ, đián tho¿i trao đåi với BS để chßnh đ¢n

Gọi BN, thông báo BN cần vào phòng t° vÃn sau khi lÃy thuác

Chuyển đ¢n thuác có OAC và yêu cầu DS BHYT °u tiên phát thuác

Báo <DSLS t° vÃn= qua đián tho¿i để <DSLS t° vÃn= chuẩn bá và đón tiÁp BN

DS phát

DSLS t° vÃn

- Giới thiáu NC và mßi BN tham gia (BN cung cÃp thông tin cá nhân và ký xác nhÁn)

- Thu thÁp thông tin và khÁo sát kiÁn thāc, māc đá tuân thÿ, ghi nhÁn ADR, INR

-T° vÃn BN theo tài liáu đã đ°āc thẩm đánh - DS khÁo sát l¿i kiÁn thāc cÿa BN

- Cung cÃp tß thông tin t° vÃn thuác và hẹn sau 1 tháng, DS s¿ gọi l¿i

thāc, tuân thÿ điÃu trá, ADR chÁy máu, INR KhÁo sát māc đá hài lòng cÿa BN

Thu thÁp thông tin cần thiÁt KhÁo sát kiÁn thāc, tuân thÿ, ADR, INR

B°ớc 2: D°āc sĩ lâm sàng t¿i khoa d°āc duyát đ¢n thuác có OAC và lựa chọn bánh nhân đ¿t tiêu chuẩn để mßi tham gia nghiên cāu

B°ớc 3: Bánh nhân đ°āc °u tiên lĩnh thuác và đ°āc mßi vào phòng t° vÃn thuác

B°ớc 4: D°āc sĩ lâm sàng thu thÁp thông tin bánh nhân, và khÁo sát kiÁn thāc, māc đá tuân thÿ điÃu trá, tỷ lá gÁp ADR chÁy máu (15 phút)

B°ớc 5: D°āc sĩ t° vÃn bánh nhân theo m¿u so¿n s¿n và khÁo sát māc đá hài lòng cÿa bánh nhân (10 phút)

B°ớc 6: D°āc sĩ khÁo sát l¿i kiÁn thāc cÿa bánh nhân (7 phút)

B°ớc 7: Sau 1 tháng, d°āc sĩ gọi đián khÁo sát l¿i kiÁn thāc, māc đá tuân thÿ điÃu trá, tỷ lá ADR chÁy máu và sự hài lòng và ho¿t đáng t° vÃn bái d°āc sĩ cÿa bánh nhân.(10 phút)

B°ớc 8: Thu thÁp kÁt quÁ xét nghiám INR cÿa bánh nhân tham gia nghiên cāu từ Khoa xét nghiám, bánh vián Nguyßn Tri Ph°¢ng

2.2.2 Các chß tiêu và tiêu chuÁn đánh giá

2.2.2.1 Mục tiêu 1: Khảo sát điểm kiến thức, mức độ tuân thủ điều trị, biến cố chảy máu và tỷ lệ bệnh nhân dùng VKA đạt INR mục tiêu trước khi được dược sĩ tư vấn

a Chỉ tiêu 1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Tuåi, giới tính

- Chẩn đoán làm c¢ sá chß đánh dùng OAC

(acenocoumarol) và DOAC (rivaroxaban, dabigatran) - Bánh mÃc kèm

- Phân tầng nguy c¢ đát quỵ theo thang điểm CHA2DS2-VASc, trong đó nguy c¢ thÃp khi đ¿t 0 - 1 điểm, nguy c¢ trung bình khi đ¿t 2 – 3 điểm, nguy c¢ cao khi đ¿t ≥ 4 điểm [29],[45],[49] Nái dung thang điểm trình bày á bÁng 2.1: