Đặc Điểm kiểu gen và kiểu hình của bệnh nhân tăng sản thượng thận bẩm sinh do thiếu 21 hydroxylase tại bệnh viện nhi trung Ương

ĐẶC ĐIỂM KIỂU GEN VÀ KIỂU HÌNH CỦA BỆNH NHÂN TĂNG SẢN THƯỢNG THẬN BẨM SINH DO THIẾU 21-HYDROXYLASE TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

TỔNG QUAN

Bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh thể thiếu 21-hydroxylase

1.1.1 Định nghĩa và bệnh nguyên

Tăng sản thượng thận bẩm sinh (TSTTBS) (congenital adrenal hyperplasia - CAH) là một nhóm bệnh ảnh hưởng đến quá trình sinh tổng hợp cortisol, di truyền gen lặn trên NST thường Thiếu cortisol gây nên sự tăng tiết hormon hướng vỏ thượng thận (ACTH) của tuyến yên và tăng sản vỏ thượng thận, tăng các chất chuyển hóa trung gian trước chỗ tắc và tăng androgen gây ra các triệu chứng lâm sàng [1], [4]

TSTTBS bao gồm 7 bệnh di truyền lặn NST thường do đột biến gen sản xuất các enzym tham gia vào quá trình tổng hợp cortisol bao gồm 21- hydroxylase (21-OH), 11B-hydroxylase (11BOH), 17a-hydroxylase (17OH;

17, 20-lyase), 3ò-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 (3BHSD2), protein điều hòa tổng hợp steroid (StAR), enzym nhánh bên P450 cholesterol (SCC), và enzym P450 oxidoreductase (POR) [5]

Sự kích thích sản xuất cortisol do điều hòa ACTH của tuyến yên và tăng cường sản xuất theo nhánh tắt không bị thiếu enzym dẫn tới tăng bất thường các hormon khác dẫn tới các biểu hiện đa dạng trên lâm sàng Sự thiếu hụt cortisol sẽ dẫn tới cơn suy thượng thận cấp khi cơ thể bị stress, sốt trong khi thiếu hụt aldosteron dẫn tới triệu chứng mất muối nước Sự tăng sản xuất các androgen là nguyên nhân phát triển bộ phận sinh dục ngoài giống nam ở nữ và dậy thì sớm ở nam giới mắc bệnh

Quá trình tạo steroid ở vỏ thượng thận diễn ra ở 3 lớp: zona glomerulosa ngoài cùng (sinh tổng hợp mineralocorticoid), zona fasciculata (sinh tổng hợp glucocorticoid) và zona lưới trong cùng (sinh tổng hợp tiền chất steroid giới tính) Bắt đầu chuyển hoá từ cholesterol thành các hormone steroid hoạt tính, các đồng yếu tố và các protein hỗ trợ Từng quá trình chuyển hoá sẽ xảy ra ở lớp vỏ thượng thận tương ứng với từng vùng của vỏ thượng thận Các đột biến đã được mô tả trong hầu hết các gen mã hóa các protein tham gia chuyển hoá (Hình 1.1) [1] [6]

TSTTBS thiếu hụt enzym 21-hydroxylase (21-OH) là thể TSTTBS phổ biến nhất chiếm khoẳng 90-99% 21-OH là enzym P450 (CYP21, P450 21) để chuyển hoá progesteron và 17-hydroxyprogesteron (17-OHP) ra 11- desoxycorticosteron (DOC) và 11-deoxycortisol là các tiền chất để tổng hợp ra aldosteron và cortisol Khi hai hormon này đều bị thiếu hụt sẽ hình thành thể mất muối nặng trên lâm sàng [3]

Hình 1.1: Sơ đồ tổng hợp các hormon của tuyến vỏ thượng thận [3]

Cơ chế rối loạn tổng hợp các hormon vỏ thượng thận khi thiếu enzym

21-OH làm giảm hormon cortisol, aldosteron và tăng testosteron Các protein phụ cần thiết cho hoạt động của enzym cytochrome P450 được hiển thị bên cạnh mỗi enzym như sau: POR, P450 oxyoreductase, yêu cầu có enzyme CYP trong mạng lưới nội chất; FDXR/FDX1, ferredoxin reductase và ferredoxin, yêu cầu có các enzym CYP của ty thể Cytochrome B5 (CYP5A) yêu cầu có hoạt động đầy đủ enzyme 17, 20-lyase của CYP17A1

Các bước bị ảnh hưởng bởi thiếu 21-OH, bao gồm cả steroid được tăng tiết trong trường hợp này, được biểu thị bằng các đường màu đỏ và chữ màu đỏ Những khung hình màu khác có những ý nghĩa sau: màu xám - các bước đầu tiên của quá trình tổng hợp steroid chung cho tất cả các vùng của vỏ thượng thận; màu da cam - các bước trong zona glomerulosa dẫn đến sản xuất aldosteron; màu xanh lam - các bước trong zona fasciculata dẫn đến sản xuất cortisol; màu đỏ - các bước trong zona reticularis và các mô ngoài thượng thận dẫn đến tổng hợp nội tiết tố nam; màu tím - “cửa sau” hoặc con đường thay thế từ 17-OHP đến dihydrotestosterone (để rõ ràng, con đường chuyển hoá từ progesterone không được hiển thị); màu xanh lá cây - chuyển hoá dẫn đến 11- oxoandrogen [1]

Tóm lại, khi không có hoạt tính 21-OH của P450C21, sẽ có ba con đường dẫn đến bài tiết androgen: 1) Con đường từ cholesterol đến DHEA vẫn còn nguyên vẹn Mặc dù nhiều DHEA bị bất hoạt thành DHEA sulfate, nhưng việc tăng sản xuất DHEA sẽ dẫn đến một số DHEA được chuyển đổi thành testosterone và dihydrotestosterone (DHT) 2) Mặc dù lượng tối thiểu 17-OHP được chuyển đổi thành androstenedione trong tuyến thượng thận bình thường, số lượng lớn 17-OHP được tạo ra trong TSTTBS cho phép một số 17-OHP được chuyển đổi thành androstenedione và sau đó là testosterone 3) Con đường chuyển hoá phụ phụ thuộc vào sự giảm 5 và 3 của 17-OHP thành 17OH- allopregnanolone Steroid này dễ dàng được chuyển hoá thành androstanediol, sau đó có thể bị oxy hóa thành DHT bằng 3 -HSD enzym [7]

Hình 1.2 Sơ đồ chuyển hoá hormon khi thiếu enzym 21-OH [7]

TSTTBS là bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường Bệnh chỉ xảy ra ở người mang đồng hợp tử hoặc dị hợp tử kép gen lặn (minh họa là: rr) Nếu một người mang 1 gen bình thường (minh họa là: R) và 1 gen đột biến (r) gọi là dị hợp tử Trong mỗi cá thể đều được di truyền 1 allele từ bố và 1 allele từ mẹ, do vậy ở cá thể mang gen gây bệnh dạng đồng hợp tử (rr) thì bố mẹ là hai dị hợp tử (Rr) bắt buộc Trường hợp đột biến mới xảy ra rất hiếm gặp

Hình 1.3 Sơ đồ quy luật di truyền gen lặn nằm trên NST thường [3] Đặc điểm của bệnh di truyền theo quy luật lặn là bệnh xảy ra không liên tục qua các thế hệ Thường gặp xuất hiện bệnh trong cùng một thế hệ Tỷ lệ nam và nữ bị bệnh là như nhau [3]

Theo quy luật Mendel có thể theo dõi được khả năng mắc bệnh như sau:

− Nếu cha mẹ là hai dị hợp tử (Rr x Rr) thì khả năng con bị bệnh (rr) là 25%, con dị hợp tử (Rr) mang gen lặn là 50%, con bình thường hoàn toàn (RR) là 25% Trong quần thể trường hợp này hay gặp nhất

− Nếu cha (hoặc mẹ) là người bình thường (RR) kết hôn với người mang gen dị hợp tử (Rr) thì khả năng sinh ra con bình thường (RR) là 50%, con bị dị hợp tử (Rr) là 50%

− Nếu cha (hoặc mẹ) là người bình thường kết hôn với người bị bệnh (rr) thì khả năng sinh con mang gen dị hợp tử (Rr) là 100%

Gen mã hoá để tổng hợp 21-OH – CYP21A2, là một gen phức tạp nằm gần vùng HLA (human leucocyte antigen – kháng thể nguyên bạch cầu người) trên nhiễm sắc thể số 6, song song với gen giả, CYP21A1P, có độ tương đồng 98% với gen hoạt động, nhưng không hoạt động do một số đột biến CYP21A2 và CYP21A1P cùng một số gen khác nằm ở cùng Class III tạo thành cấu trúc dạng hai phân tử (bimodular) RCCX-RCCX Các thay đổi cấu trúc của gen

CYP21A2 do sự rối loạn của nhân đôi, mất đoạn và sắp xếp lại gen trong nhiễm sắc thể 6p21.3 gây nên không tổng hợp được enzym 21-OH, hoặc enzym 21-OH được tổng hợp không có hoạt tính dẫn đến bệnh lý trên lâm sàng

Hình 1.4 Sơ đồ của mô-đun RCCX nằm trên nhánh ngắn của NST 6 trong khu vực HLA loại III [8]

Sao chép song song ảnh hưởng đến gen CYP21 và C4 Ở người, chỉ có

CYP21A2 tạo ra protein chức năng, trong khi đó, CYP21A1P là một gen giả tương đồng bao gồm một số đột biến điểm bất hoạt có thể được một gen nhỏ chuyển sang gen hoạt động Cả C4A và C4B đều hoạt động Tenascin, cũng được sao chép, được mã hóa trong chuỗi bổ sung Phần dưới cùng của hình ảnh hiển thị các đột biến lặp lại được nhóm theo cách chúng ảnh hưởng đến chức năng của enzimatic: nghiêm trọng (đỏ), nghiêm trọng vừa phải (xanh lá cây) hoặc nhẹ (xanh dương) Các đột biến tái phát trong tất cả các quần thể được khoanh tròn Các mũi tên “Fragment A”, “FragmentB” và “FragmentC” đại diện cho các bộ khuếch đại cụ thể cho khuếch đại CYP21A2

Chương trình SLSS bệnh TSTTBS

Sàng lọc sơ sinh (SLSS) là quá trình kiểm tra sức khỏe toàn diện cho trẻ sơ sinh nhằm phát hiện các bệnh nghiêm trọng có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ Các chương trình SLSS thường bao gồm thăm khám lâm sàng, xét nghiệm máu và đánh giá sức khỏe tổng thể Sau khi sinh, trẻ sơ sinh sẽ được lấy mẫu máu để xét nghiệm một loạt các bệnh, từ đó giúp phát hiện sớm và can thiệp kịp thời, nâng cao khả năng sống sót và cải thiện sức khỏe của trẻ.

Chương trình sàng lọc sơ sinh bao gồm nhiều bước từ lúc lấy bệnh phẩm trực tiếp từ đứa trẻ trong thời kỳ sơ sinh, đến lúc gửi mẫu và có kết quả tư vấn cho gia đình tới cơ quan có đủ chuyên môn chẩn đoán và tới chẩn đoán xác định, là cả một quy trình đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa các bên

Sau báo cáo năm 1969 về sự gia tăng nguy cơ mắc TSTTBS ở Alaska và sự phát triển của xét nghiệm sàng lọc bằng giấy máu thấm khô nhạy và đặc hiệu với TSTTBS vào năm 1977, một chương trình SLSS TSTTBS thí điểm đã được thực hiện tại Alaska Chương trình này đã chứng minh được tính khả thi của việc bổ sung sàng lọc TSTTBS bằng giấy lọc vào hệ thống SLSS và cải thiện đáng kể việc phát hiện các trường hợp bệnh, giúp giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan.

Như vậy, mục đích chính của chương trình SLSS bệnh TSTTBS là ngăn ngừa mất muối nặng và tử vong do suy thượng thận cấp Lợi ích thứ yếu là những trẻ mắc các thể TSTTBS nhẹ hơn được chẩn đoán sớm có thể tránh các triệu chứng cường androgen sớm và thay vào đó đạt được sự tăng trưởng và phát triển bình thường Hơn 50 năm nay việc chăm sóc bệnh nhân TSTTBS đã phát triển và hiện tại vấn đề đáng chú ý không chỉ là chẩn đoán bệnh sớm và điều trị, mà cả vấn đề cải thiện việc theo dõi và nâng cao chất lượng cuộc sống về sau này của trẻ mắc bệnh [10]

1.2.1 Chương trình SLSS trên thế giới

Chương trình SLSS đang được mở rộng áp dụng trên toàn thế giới Theo kết quả sàng lọc, tỷ lệ mắc bệnh trong quần thể là từ 1:14.000 đến 1:18.000 Tình hình dịch tễ được tổng hợp vào năm 2008 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh trong 10 năm hầu như không thay đổi ở các quốc gia.

Mục đích chính của chương trình SLSS là chẩn đoán được bệnh sớm và tránh được tình trạng mất muối và tử vong trong thời kỳ chu sinh Tuy nhiên, những trường hợp không được phát hiện qua sàng lọc, tình trạng mất muối liên quan chặt chẽ với thiểu năng trí tuệ và các vấn đề về hành vi, suy thượng thận cấp có thể dẫn đến tử vong [28] , [29] Bên cạnh đó, theo kết quả của nghiên cứu trên 1,9 triệu trẻ ở Texas được làm xét nghiệm SLSS không phải tất cả trẻ sơ sinh đều được phát hiện qua sàng lọc ban đầu: 14% trẻ mắc TSTTBS thể cổ điển và 87% mắc TSTTBS thể không cổ điển được phát hiện trong xét nghiệm sàng lọc bước 2 [30]

Tại Nhật Bản trước khi có chương trình SLSS bệnh TSTTBS, Atsumi Tsuji-Hosokawa và cộng sự đã tiến hành một cuộc khảo sát trên toàn quốc và báo cáo [31] Theo khảo sát đó, tỷ lệ mắc bệnh 21OHD ước tính là 1/43.764, và tuổi trung bình của những ngày bệnh nhân đến khám lần đầu tại bệnh viện là 1102 Ở thể MM, tuổi trung bình của lần khám đầu tiên tại bệnh viện là 55 ngày (nam: 63 ngày (1 ngày đến 3 tuổi), nữ: 47 ngày (0 ngày đến 3,9 tuổi)) và ở thể NHĐT, độ tuổi trung bình lần đầu khám bệnh là 6,4 tuổi (nam: 5,9 tuổi (14 ngày đến 34 tuổi), nữ: 6,5 năm (0 ngày đến 44 tuổi)) Cuộc khảo sát cho thấy tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh thể MM là 10,6%, phù hợp với các báo cáo từ các quốc gia khác Ở những trường hợp 46,XX, 12,9% số đó lần đầu tiên được xác định giới tính là nam vì cơ quan sinh dục mơ hồ và được điều chỉnh thành giới tính nữ sau khi chẩn đoán 21OHD Sau khi bắt đầu thực hiện chương trình

SLSS, kết quả lâm sàng của 21OHD trong giai đoạn sơ sinh và trẻ nhỏ đã được cải thiện đáng kể Độ tuổi trung bình tại lần khám đầu tiên lần lượt là 8,2 và 7,6 ngày (nam: 9,2 ngày, nữ: 6,0 ngày) ở Sapporo và Tokyo Đến nay, chưa có trường hợp tử vong nào được ghi nhận [25], [26], [27]

Theo báo cáo của Astrid và cộng sự tại Thuỵ Điển tuổi chẩn đoán trung bình ở trẻ em trai là 21 ngày với những bệnh nhân không được làm sàng lọc so với 9 ngày (trung bình) của nhóm được sàng lọc Natri huyết thanh thấp nhất được ghi nhận tại thời điểm chẩn đoán là 124 mmol/L (93–148 mmol/L) với nhóm không được sàng lọc, so với 134 mmol/L (115–148 mmol/L) với nhóm được sàng lọc [32]

Nghiên cứu của Patrick và cộng sự cho thấy sàng lọc SLSS không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê đối với chẩn đoán mất muối ở cả hai giới, nhưng hiệu quả hơn ở trẻ nam Trẻ nam qua SLSS được chẩn đoán sớm hơn, tuổi chẩn đoán trung bình là 12 ngày so với 24 ngày ở nhóm không sàng lọc (p = 0,01) Tuy nhiên, cần nghiên cứu hợp tác lớn hơn hoặc phân tích tổng hợp để xác định đầy đủ lợi ích của sàng lọc.

1.2.2 Phương pháp sàng lọc sơ sinh

Phương pháp xét nghiệm sàng lọc TSTTBS cấp một được sử dụng là xét nghiệm phương pháp miễn dịch để đo nồng độ 17-OHP trong các giọt máu khô trên một thẻ giấy lọc, như Guthrie test Hiện có ba phương pháp khác nhau Kỹ thuật miễn dịch phóng xạ là kỹ thuật đầu tiên được phát triển nhưng xét nghiệm này, cũng như xét nghiệm miễn dịch liên kết với enzyme gần như đã được thay thế hoàn toàn (ở 46 tiểu bang và hầu hết các quốc gia châu Âu) bằng phương pháp xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang, vì có khả năng phân ly cao hơn, thiết bị phân tích tự động hoá hơn (DELFIA®, Wallac Oy Corporation, Turku, Phần

Tuy nhiên có một số yếu tố kỹ thuật làm giảm độ chính xác của xét nghiệm này:

1) Nồng độ 17-OHP thường cao khi sinh và giảm nhanh chóng trong vài ngày đầu sau sinh ở trẻ khỏe mạnh Ngược lại, mức 17-OHP tăng theo thời gian ở trẻ sơ sinh bị TSTTBS Do đó, độ chính xác chẩn đoán kém trong 2 ngày đầu tiên trừ khi tồn tại các cơ chế mạnh mẽ để lấy mẫu theo dõi

2) Trẻ sơ sinh nữ có mức 17-OHP trung bình thấp hơn so với trẻ nam, làm giảm nhẹ độ nhạy của SLSS trong một số báo cáo

3) Trẻ sinh non, bị bệnh hoặc chịu stress có mức 17-OHP cao hơn trẻ đủ tháng, tạo ra nhiều trường hợp dương tính giả

4) Xét nghiệm miễn dịch có thể thiếu tính đặc hiệu Không có tiêu chuẩn được chấp nhận rộng rãi để phân tầng trẻ sơ sinh, nhưng hầu hết các phòng thí nghiệm sử dụng các mức giới hạn được điều chỉnh theo cân nặng khi sinh [34]

Do độ nhạy cao để phát hiện tất cả trẻ sơ sinh mắc một trong hai dạng cổ điển 21-OHD (tỷ lệ sàng lọc 100%), các phòng xét nghiệm SLSS thường đặt giá trị ngưỡng cắt 17-OHP ở mức thấp Tuy nhiên, độ đặc hiệu của phương pháp này lại thấp Nồng độ 17-OHP tăng cao không chỉ ở trẻ sơ sinh bệnh mà còn ở trẻ sinh non và trẻ trai.

17-OHP cao hơn trẻ nữ Các yếu tố này khiến các phòng thí nghiệm điều chỉnh các giá trị cut-off dựa trên giới tính, cân nặng khi sinh và/hoặc tuổi thai của trẻ, nhưng nhìn chung, giá trị dự đoán dương tính vẫn thấp (trung bình dưới 10%) đối với xét nghiệm miễn dịch bậc một được thực hiện trên bệnh phẩm được thu thập trong vòng hai ngày tuổi Vì vậy trong 15 năm nay chương trình SLSS cần đến sàng lọc bước hai để tăng sự đặc hiệu Xét nghiệm sàng lọc bước hai, được thực hiện trên mẫu ban đầu, định lượng 17-OHP cộng với các steroid bổ sung, bao gồm cortisol, 21-deoxycortisol và androstenedione, sắc kí lỏng khối phổ kép Sự kết hợp khác nhau giữa các nồng độ và tỷ lệ steroid riêng lẻ đã được chứng minh là giúp tăng cường độ đặc hiệu của sàng lọc, giảm tỷ lệ dương tính giả lên tới 90% Trong một nghiên cứu tiến cứu gần đây, giá trị dự đoán dương tính được báo cáo là 17% đã đạt được với một thuật toán sàng lọc bao gồm cả xét nghiệm miễn dịch bước một và xét nghiệm steroid bước hai [34], [35].

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân chẩn đoán TSTTBS thiếu 21-OH tại Trung tâm Nội tiết, Chuyển hóa, Di truyền và Liệu pháp phân tử, Bệnh viện Nhi Trung ương, theo tiêu chuẩn [36]:

- 17-OHP tĩnh mạch ≥ 3 nmol/l kết hợp với có kết quả SLSS (17-OHP máu gót chân > 60nmol/l)

- hoặc hai allele đột biến gây bệnh của gen CYP21A2,

- hoặc lâm sàng (1) + xét nghiệm hóa sinh (2) :

• Trẻ gái: âm vật phì đại, dính hai môi lớn, xoang niệu dục;

• Trẻ nam: dậy thì sớm

(1) Sạm da và niêm mạc (môi, tuyến vú và bộ phận sinh dục)

(1) Chậm tăng cân hoặc sụt cân sau đẻ, nôn, mất nước, bú kém, li bì có thể có sốc;

(2) ACTH tăng, hạ Natri, tăng Kali;

• hoặc Na+ 130-135 mmol/l + K+ > 5,5 mmol/l - Gia đình chấp thuận tham gia vào nhóm nghiên cứu

- Loại trừ các thể TSTTBS khác (được khẳng định bằng chẩn đoán phân tử) bao gồm thiếu 11β-OH; thiếu 3β-hydroxysteroid dehydrogenase typ 2

- Các bệnh nhân không chấp thuận tham gia nghiên cứu

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

- Địa điểm: Trung tâm Nội tiết, Chuyển hóa, Di truyền và Liệu pháp phân tử, Bệnh viện Nhi Trung ương

- Thời gian hồi cứu: từ tháng 6/2017 đến tháng 1/2022

- Thời gian tiến cứu: từ tháng 1/2022 đến tháng 9/2022

Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế và chọn mẫu nghiên cứu

209 bệnh nhân TSTTBS thể 21-OH

Nghiên cứu mô tả một loạt các ca bệnh (case series study), hồi cứu và tiến cứu

Chọn mẫu thuận tiện, lấy tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 2.2.2 Chỉ số nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu

2.2.2.1 Các chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 1 Đặc điểm kiểu hình

Phân loại bệnh nhân vào các nhóm kiểu hình lâm sàng gồm có MM, NHĐT, KCĐ dựa vào các chỉ số sau đây:

SLSS (+): 17-OHP máu gót chân > 60 nmol/l

Chẩn đoán xác định thể bệnh

Phân tích gen CYP21A2 Không SLSS / SLSS (-)

17-OHP máu TM ≥ 3 nmol/l Lâm sàng +

So sánh mức độ nặng tại thời điểm chẩn đoán

Mô tả mối tương quan kiểu hình kiểu gen

1) Lâm sàng - Tiền sử: cân nặng lúc sinh, tuổi thai được phân loại theo WHO (World

Health Organization) 2014: đẻ non < 37 tuần, đủ tháng 37-41 tuần, già tháng > 41 tuần, tiền sử bệnh tật của anh chị em ruột và các thành viên trong gia đình

- Cân nặng khi chẩn đoán bệnh (gr) - Chiều cao khi chẩn đoán (cm) – đo chiều cao bằng thước đo SECA: chiều dài nằm cho trẻ < 2 tuổi hoặc trẻ không đứng được, và đo chiều cao đứng cho trẻ > 2 tuổi

- Giới: nam, nữ - Các triệu chứng: suy thượng thận cấp bao gồm mất nước, giảm cân, nôn, tiêu chảy; sạm da; mức độ nam hoá ở trẻ gái theo Prader (phụ lục 2), các giai đoạn dậy thì theo Tanner (phụ lục 3) [37], [38], bao gồm: các giai đoạn phát triển lông mu ở cả hai giới; các giai đoạn phát triển tuyến vú ở bệnh nhân nữ; đo chiều dài và chu vi dương vật; đo thể tích tinh hoàn bằng bộ dụng cụ orchidometer; phát hiện các biểu hiện khác như: giọng ồm, ria mép ở bệnh nhân nữ; cơ bắp phát triển, trứng cá ở cả hai giới

2) Cận lâm sàng - Xét nghiệm hóa sinh: ure, glucose, creatinin, điện giải đồ, 17OHP, ACTH, testosteron, cortisol 8 giờ Được tiến hành ở Khoa Sinh hoá Bệnh viện Nhi Trung ương Điện giải đồ huyết thanh (định lượng nồng độ Na+, K+ và Cl-) theo phương pháp điện cực chọn lọc ion gián tiếp, sử dụng máy tự động Beckman Coulter AU2700/ AU 680 Chỉ số bình thường Na + 134-143 mmol/l, K + 3,5-

5,6 mmol/l, Cl - 97 – 110 mmol/l Định lượng các hormon ACTH, cortisol, testosterone, androstenedione, 17-OHP được tiến hành ở điều kiện cơ bản Giá trị bình thường 17OHP < 19,1 nmol/l, Testosteron < 2,19 nmol/l, ACTH 1,6-13,9 pmol/l, cortisol 8 giờ 138 – 690 nmol/l

- Siêu âm ổ bụng thượng thận, siêu âm tử cung, buồng trứng ở trẻ gái;

Xquang tuổi xương được tiến hành tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Nhi Trung ương X-quang tuổi xương cho trẻ nam và nữ > 3 tuổi và nhận định kết quả dựa trên Atlat của Greulich và Pyle

- Xét nghiệm NST ở trẻ gái – được chỉ định trong trường hợp mơ hồ giới tính Bệnh phẩm là 2 ml máu ngoại vi chống đông bằng heparin được tiến hành tại Khoa Di truyền Sinh học Phân tử, Bệnh viện Nhi Trung ương Đặc điểm kiểu gen

Bệnh nhân được thu thập 2 ml máu tĩnh mạch, chống đông bằng EDTA

1,5 mg/ml Quy trình đảm bảo tuyệt đối vô trùng ADN được chiết tách theo quy trình chuẩn từ bạch cầu lympho máu ngoại vi sử dụng kit thương mại tại Khoa Di truyền và Sinh học phân tử, Bệnh viện Nhi Trung ương

Giải trình tự và/hoặc MLPA tìm đột biến của gen CYP21A2

Viết danh pháp các đột biến: các đột biến phát hiện được ở các bệnh nhân được viết dưới dạng thay đổi của nucleotid trong phân tử cDNA và ở dạng thay đổi của protein Đối với cDNA thì danh pháp được đánh số bắt đầu từ nucleotid A của bộ ba mã hóa cho acid amin đầu tiên (HGVS Recommendations for the description of sequencing variants: 2016 update Hum Mutat 2016) Đối với thay đổi protein thì đột biến được viết theo danh pháp “Genome Variation Nonmenclature” (http://www.hgvs.org/mutnomen/)

Trình tự gen CYP21A2 thu được sẽ được so sánh với trình tự gen CYP21A2tham khảo ở “reference sequencing NM_000500.2”

Các đột biến của CYP21A2 phát hiện được sẽ được so sánh với dữ liệu từ Human Gene Mutation database (HGMD) http://www.hgmd.cf.ac.uk/ac/gene.php?gene=CYP21A2 và so sánh với dữ liệu của uỷ ban danh pháp Cytochrome P450 allele người Gen CYP21A2 tại http://www.cypalleles.ki.se/cyp21.htm

Các đột biến chưa được báo cáo tại các cơ sở dữ liệu trên đây sẽ được kiểm tra đối chiếu với dữ liệu tại 1000 genomes database tại "MutationTaster" http://www.mutationtaster.org Đột biến nào chưa được báo cáo tại các cơ sở dữ liệu trên đây sẽ được coi là đột biến mới (novel mutation) hay đột biến chưa được báo cáo (unreported mutation)

Tương quan kiểu gen – kiểu hình và tỷ lệ dự báo dương tính Để đánh giá tương quan kiểu gen - kiểu hình, các bệnh nhân được chia thành 4 nhóm kiểu gen (Krone 2000 có bổ xung) [12]:

Nhóm “null” (0): các đột biến gây mất toàn bộ hoạt độ enzym: xóa đoạn, exon 6 cluster, p.L307FfsX6, p.Q318X, p.R356X, và các đột biến mới gây lệch khung dịch mã trên cả 2 allele

Nhóm A: đồng hợp tử đột biến trên intron 2 (I2g), hoặc có một allele là I2g và allele khác là đột biến trong nhóm “null” Đột biến I2g được biết là còn lượng hoạt độ enzym rất nhỏ

Nhóm B: đột biến p.I172N (hoạt độ enzym còn khoảng 2%) đồng hợp tử hoặc dị hợp tử kép với các đột biến của nhóm “null” hoặc A, hoặc hoán vị gen promoter + p.P30L

Nhóm C: đột biến p.P30L, p.V281L (còn khoảng 20-60% hoạt độ enzym) đồng hợp tử hoặc dị hợp tử kép với các đột biến của nhóm “null”, hoặc A, hoặc B

Nhóm D: các đột biến chưa đánh giá được ảnh hưởng của đột biến trên hoạt độ enzym và các bệnh nhân chưa xác định được đột biến

Kiểu hình dự báo kết hợp với các nhóm kiểu gen “null” và A là thể cổ điển MM, nhóm kiểu gen B là cổ điển NHĐT, và nhóm kiểu gen C là thể không cổ điển Giá trị dự báo dương tính (positive predictive value - PPV) được tính bằng số bệnh nhân có kiểu hình đúng như dự báo của mỗi nhóm kiểu gen chia cho tổng số bệnh nhân của nhóm đó và nhân với 100 Cụ thể như sau:

 PPV-0 = n bệnh nhân thể MM của nhóm “null”/tổng số bệnh nhân có kiểu gen thuộc nhóm “null” x 100;

 PPV-A = n bệnh nhân thể MM trong nhóm A/tổng bệnh nhân có kiểu gen thuộc nhóm A x 100;

 PPV-B = n bệnh nhân thể NHĐT trong nhóm B/tổng số bệnh nhân có kiểu gen thuộc nhóm B x 100;

 PPV-C = n bệnh nhân thể không cổ điển trong nhóm C/tổng số bệnh nhân có kiểu gen thuộc nhóm C x 100 Để đánh giá tương quan giữa mức độ nặng của nam hóa bộ phận sinh dục ngoài với kiểu gen của các bệnh nhân nữ thì tỷ lệ của các mức độ nam hóa giữa các nhóm kiểu gen khác nhau được so sánh Để đánh giá tương quan giữa mức độ nặng của nam hóa bộ phận sinh dục ngoài với kiểu gen của các bệnh nhân nữ thì tỷ lệ của các mức độ nam hóa giữa các nhóm kiểu gen khác nhau được so sánh trong huyết thanh của các bệnh nhân của từng nhóm kiểu gen “null”, A, B, C được so sánh với nhau

2.2.2.2 Các chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 2

Xử lý số liệu thống kê

Các phiếu bệnh án đã thu thập phải được kiểm tra trước và sau khi nhập số liệu, các phiếu bệnh án không rõ ràng hoặc không phù hợp phải được hoàn thiện hoặc loại bỏ

Nhập số liệu và xử lý được tiến hành 2 lần để đối chiếu kết quả

Số liệu được nhập vào máy tính trên phần mềm Microsoft Excel 2019, các thông tin được mã hóa bằng số hoặc các ký tự riêng, đồng thời được kiểm tra tính logic

Các số liệu đã thu thập được sẽ được xử lý theo thuật toán thống kê y học trên máy tính bằng chương trình phần mềm STATA 14.0 để tính toán các thông số thực nghiệm Các biến định lượng phân bố chuẩn sẽ thể hiện dưới dạng trung bình, độ lệch chuẩn Nếu biến định lượng phân bố không chuẩn sẽ thể hiện dưới dạng trung vị và tứ phân vị Các biến số định tính được trình bày theo tần suất, tỷ lệ phần trăm (%) Số liệu được trình bày bằng bảng và biểu đồ minh họa

Test kiểm định sử dụng: Chi - square test ( 2 ) (được hiệu chỉnh Fisher’s exact test khi thích hợp) để so sánh các tỷ lệ T-test để so sánh hai trung bình có phân bố chuẩn, test Kruskal-Wallis để so sánh trung vị nếu không phải là phân bố chuẩn Các phép kiểm định, so sánh có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành với sự tuân thủ về mặt y đức, được chấp thuận của Hội đồng Bảo vệ đề cương luận văn cao học trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội và Hội đồng đạo đức Bệnh viện Nhi Trung ương (phụ lục 4), được sự đồng ý của đối tượng nghiên cứu

- Thu thập mẫu bệnh phẩm máu, nước tiểu và các xét nghiệm là cần thiết để chẩn đoán bệnh, điều trị và theo dõi Các thủ thuật thu nhận bệnh phẩm đơn giản và an toàn cho bệnh nhân

- Nghiên cứu chỉ quan sát mô tả, không can thiệp vào quá trình điều trị của bệnh nhân

- Nghiên cứu không có mâu thuẫn lợi ích liên quan

- Các thông tin được thu thập đầy đủ, trung thực, khách quan theo mục tiêu nghiên cứu và giải thích rõ về mục đích nghiên cứu theo dõi bệnh nhân, để gia đình bệnh nhân tự nguyện tham gia Bệnh nhân sẽ được thông báo về kết quả xét nghiệm gen để giúp cho các bác sĩ tư vấn di truyền hoặc lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp Gia đình bệnh nhân có quyền rút khỏi nghiên cứu

Các thông tin cá nhân sẽ được đảm bảo bí mật và chỉ được sử dụng làm nghiên cứu.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Kết quả nghiên cứu mục tiêu 1

3.2.1 Kiểu hình của trẻ mắc tăng sản thượng thận bẩm sinh

Các biểu hiện lâm sàng khi được chẩn đoán được trình bày tại bảng 3.2; các xét nghiệm hóa sinh được trình bày tại bảng 3.3

Mức độ nam hoá bộ phận sinh dục ngoài ở trẻ gái theo kiểu gen được trình bày ở hình 3.1

Bảng 3.2: Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng Mất muối (n9) Nam hóa đơn thuần

Sạm da là triệu chứng hay gặp nhất ở trẻ TSTTBS 100% trẻ gái có biểu hiện âm vật phì đại ở các mức độ khác nhau ở thể nặng Tỷ lệ cao các trẻ khi được chẩn đoán đã có biểu hiện suy thượng thận cấp Suy thượng thận có tỷ lệ cao hơn ở trẻ trai

Bảng 3.3: Các xét nghiệm tại thời điểm chẩn đoán

Mất muối Nam hóa đơn thuần Na+ (mmol/l) 126 (89 - 149) 138 (130-143) 0,000

* Kiểm định Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney) test Ở thể mất muối chỉ số Na + máu giảm, K + máu tăng, giữa hai thể bệnh có sự khác biệt thống kê

Hình 3.1: Mức độ nam hóa bộ phận sinh dục ngoài (theo Prader) của trẻ nữ theo kiểu hình

Biểu hiện nam hoá có tỷ lệ cao nhất ở thể nặng MM Mức độ hay gặp nhất là Prader 3-4

3.2.2 Kiểu gen của trẻ TSTTBS

Có 61 kiểu gen ở 98 trẻ có kết quả gen có đột biến gây bệnh, 38 loại đột biến khác nhau, với tổng 191 đột biến 7 trẻ có kiểu gen phức tạp với hơn 2 đột biến gây bệnh

Các đột biến phát hiện được ở gen CYP21A2 của các bệnh nhi nghiên cứu được trình bày ở bảng 3.4

Bảng 3.4: Các đột biến gen CYP21A2 của trẻ mắc TSTTBS

STT exon/ intron Các đột biến gen CYP21A2 Tần số

Tỷ lệ c.DNA (hoặc g.DNA) Protein (%)

31 Xoá đoạn lớn del 8bp 2 1,0

32 Xoá đoạn lớn del exon 1 CYP21A1P - exon 3 CYP21A2

33 Xoá đoạn lớn del exon 3 CYP21A1P - exon 3 CYP21A2

34 Xoá đoạn lớn del exon 4 CYP21A1P - exon 3 CYP21A2

35 Xoá đoạn lớn del exon 4 CYP21A1P - exon 7 CYP21A2

36 Xoá đoạn lớn del exon 7 CYP21A1P - exon 3 CYP21A2

37 Xoá đoạn lớn del exon 7 CYP21A1P - exon 7 CYP21A2

38 Xoá đoạn lớn del 30kb 6 3,1

38 đột biến gây bệnh khác nhau đã được xác định trong tổng số 98 trẻ có đột biến gen, trong đó các đột biến gặp với tần xuất cao nhất là p.I172N – 41 (21,5%), xoá đoạn – 38 (19,9%), I2G (15,2%)

Biểu đồ 3.1: Phân bố các dạng đột biến

Các đột biến được chia thành 6 nhóm dạng đột biến, tỷ lệ cao thuốc dạng đột biến xoá đoạn lớn – 39%, sai nghĩa – 37%, sau đó là splice ở intron 2 – 15%

Bảng 3.5: Kiểu gen và kiểu hình của 98 bệnh nhân thiếu 21-OH

STT Đột biến Kiểu hình lâm sàng

Tổng Tỷ lệ MM NHĐT KCĐ

26/97 (26,8%) kiểu gen dạng đồng hợp tử 5 trường hợp (5,2%) có hơn 2 đột biến và 8 trường hợp (8,3%) chỉ phát hiện được 1 đột biến ở dạng dị hợp tử Các kiểu gen hay gặp nhất là del/del – 15/97 (15,5%), del/I2G – 8/97 (8,3%) với biểu hiện MM, del/I172N – 14/97 (14,4%), p.I172N/p.I172N – 7/97 (7,2%) với biểu hiện NHĐT, I2G/I2G – 5/97 (5,1%)

3.2.3 Mối tương quan giữa kiểu gen và kiểu hình

Tương quan giữa kiểu gen và kiểu hình trong đó có giá trị dự báo dương tính được trình bày tại bảng 3.6

10 trường hợp kiểu gen và kiểu hình của những trẻ có kiểu gen thuộc nhóm D được trình bày ở bảng 3.7

Có 7/97 bệnh nhi không phù hợp giữa kiểu gen và kiểu hình Kiểu gen, kiểu hình dự báo, kiểu hình thực tế và các triệu chứng lâm sàng, hóa sinh của các bệnh nhân này được trình bày tại bảng 3.8

Bảng 3.6: Tỷ lệ dự báo kiểu hình dựa vào kiểu gen

Nhóm đột biến Kiểu hình dự báo

Kiểu hình của các bệnh nhân nghiên cứu

Tỷ lệ dự báo dương tính

Nhóm Allele 1 Allele 2 MM NHĐT Không cổ điển

Ghi chú: 0 (các đột biến xóa đoạn gen; exon 6 cluster; p.L307FfsX6; p.Q318X; p.R356W; các đột biến mới gây lệch khung dịch mã trên cả 2 allele); A (I2g); B

Giá trị dự báo dương tính cao ở cả 3 nhóm kiểu gen null, A, B Trong đó kiểu gen null là cao nhất.

Bảng 3.7: Kiểu gen và kiểu hình của các bệnh nhân có kiểu gen thuộc nhóm D và những kiểu gen có một dị hợp tử

Kiểu hình Tổng số bệnh nhân % MM NHĐT KCĐ

2 del exon 1 CYP21A1P - exon 3 + c.1219C>G (p.P407R) LƯƠNG HOÀNG D

Có 4 kiểu gen có đột biến 1 dị hợp tử với biểu hiện NHĐT và KCĐ 2 trường hợp chưa gen không xác định

Bảng 3.8: Kiểu gen không phù hợp với kiểu hình

Kiểu gen (kiểu hình dự báo)

Lâm sàng Giới, tuổi chẩn đoán

Phát hiện qua SLSS, sạm da, đang dùng 2 thuốc

Nam hoá, sạm da, giọng ồm, lông mu P5, vú B1, Prader 5

Phát hiện qua SLSS, sạm da, sau sinh Prader 3-4

140908239 del exon 1 - 3/I2G/ (MM) NHĐT Dậy thì sớm, có trứng cá Nam, 7 tuổi 138/3,6/588,9

Prader 5, sạm da, 2 năm theo dõi ẩn tinh hoàn

Dậy thì sớm, huyết áp bình thường, giọng khàn, P3

Có 1 bệnh nhi có kiểu hình thực tế là MM nhưng kiểu gen là NHĐT và được phát hiện qua SLSS và điều trị sớm 4 trẻ biểu hiện với NHĐT có kiểu gen dự báo kiểu hình MM.

Kết quả nghiên cứu mục tiêu 2

Chương trình SLSS là một hệ thống và đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa các cơ quan liên quan làm xét nghiệm cùng với cơ quan có đủ chuyên môn để chẩn đoán bệnh với người bệnh

Những trẻ trong quần thể nghiên cứu chủ yếu được lấy mẫu xét nghiệm SLSS sau 48h tuổi

Thời gian trả kết quả trung vị là 7 ngày (IQR: 1-28 ngày)

Tỷ lệ những trẻ nam có triệu chứng lâm sàng trước khi có kết quả SLSS là 73,5% (n%)

Kết quả SLSS ở nhóm nghiên cứu được trình bày ở bảng 3.9

Bảng 3.9: Kết quả SLSS ở nhóm nghiên cứu trẻ mắc TSTTBS

Trẻ nam được phát hiện bệnh qua SLSS nhiều hơn trẻ nữ, chủ yếu là thể mất muối Có 2 trường hợp có kết quả âm tính giả

Trường hợp âm tính giả, nghĩa là khi làm SLSS được trả kết quả âm tính, tuy nhiên sau đó trẻ biểu hiện bệnh và được chẩn đoán xác định là TSTTBS

Hai trường hợp thuộc hai thể khác nhau, một thể MM và một thể NHĐT Cháu thể MM là nam, được sinh đủ tháng, đủ cân, được nhập viện lúc 30 ngày tuổi, với biểu hiện nôn, bú kém, sạm da, rối loạn điện giải Na/K 113/6,38 mmol/l Được xử trí tiêm Hydrocortisol trước khi làm xét nghiệm chẩn đoán xác định

Tiền sử là còn lần 3, trẻ đủ tháng, đến nay trẻ 5 tháng tuổi, đang điều trị Florinef và Hydrocortisol, chưa có xét nghiệm gen Trường hợp thứ 2 là trẻ gái, được sinh đủ tháng, đủ cân, thể NHĐT được chẩn đoán lúc 1 tháng tuổi vì phì đại âm vật Trẻ không có biểu hiện của suy thượng thận, bộ phận sinh dục Prader type II Xét nghiệm lúc chẩn đoán: Na/K 138/3,8 mmol/l, 17OHP 421 nmol/l, ACTH 4,87 pmol/l Nay trẻ 2 tuổi, đã dược phẫu thuật tạo hình âm vật, điều trị bằng Hydrocortisol Đặc điểm nhân khẩu của nhóm trẻ có kết quả SLSS nguy cơ cao được trình bày ở bảng 3.10

Bảng 3.10: Đặc điểm nhân khẩu của nhóm trẻ có kết quả xét nghiệm SLSS nguy cơ cao nd Cân nặng lúc sinh (gram) 3300 (2350-4200)

Tiền sử gia đình 12 gia đình có từ 2 cháu mắc bệnh Thể bệnh được chẩn đoán

- Mất muối - Nam hoá đơn thuần

Những trẻ được làm SLSS chủ yếu là trẻ đủ tháng, đủ cân Dân tộc Kinh chiếm đa số

3.3.1 Đặc điểm kiểu hình ở những trẻ thể MM

Nhóm trẻ mất muối dựa vào kết quả xét nghiệm SLSS đã được chia thành 4 nhóm: SLSS nguy cơ cao - 57/139 (41,0%), không SLSS - 77/139 (55,4%), SLSS âm tính - 1 (0,7%), thiếu thông tin 4/139 (2,9%)

So sánh triệu chứng lâm sàng ở những trẻ thiếu 21-OH thể MM được phát hiện qua SLSS và không qua SLSS được trình bày ở bảng 3.11

Bảng 3.11: So sánh đặc điểm chung của 2 nhóm nghiên cứu

SLSS Không SLSS p* nguy cơ cao 5 7 (44,4%)

Mơ hồ giới tính lúc sinh ở trẻ nữ 24/26

*Kiểm định Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney) test

Tuổi chẩn đoán và thời gian nằm viện của trẻ được làm thủ thuật cắt đốt thành công (SLSS) thấp hơn so với nhóm không được làm SLSS Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, cho thấy thủ thuật SLSS có thể làm giảm tuổi chẩn đoán và thời gian nằm viện ở trẻ.

So sánh kết quả hóa sinh giữa nhóm được SLSS và không được SLSS được tình bày ở bảng 3.12 Các xét nghiệm Na, K, Cl, 17OHP đều có phân phối không chuẩn, nên sẽ đánh giá bằng trung vị, min, max Chúng tôi so sánh không ghép cặp, 2 nhóm, nên sử dụng kiểm định Mann-Whitney U test

Bảng 3.12: Các xét nghiệm tại thời điểm chẩn đoán của trẻ TSTTBS thể

Chỉ số SLSS (nW) Không SLSS (nw) p

Không có sự khác biệt về điện giải đồ và 17-OHP giữa hai nhóm nghiên cứu

Bảng 3.13: Phân bố tình trạng suy thượng thận theo giới, so sánh theo nhóm SLSS và không được SLSS

Nữ, n3 (42,9%) Suy thượng thận cấp 23 (74,2%) 13 (50%) 34 (77,3%) 13 (39,4%) p (Wilcoxon rank-sum test) p=0,06 p=0,00

Trẻ nam rơi vào tình trạng suy thượng thận nhiều hơn trẻ nữ

Bảng 3.14: Mức độ mất muối cấp ở những trẻ suy thượng thận cấp

Mức độ mất muối cấp Có SLSS Không SLSS p

Nhóm được SLSS có tỷ lệ suy thượng thận ít hơn nhóm không được SLSS, so sánh này có ý nghĩa thống kê (pA (1 đột biến hiếm gặp ở intron 2 trong các nghiên cứu khác) ở 26% (15/58), đột biến xóa đoạn lớn ở 21% (12/58) Trong khi đó Rita

Kiểu hình qua SLSS và không SLSS

Bệnh TSTTBS trong chương trình SLSS đã được áp dụng rộng rãi ở nhiều quốc gia trên thế giới SLSS làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong khi xác định được trẻ sơ sinh mắc thể nặng MM trước khi bệnh nhân xuất hiện các cơn suy thượng thận cấp Những nghiên cứu so sánh trên thế giới cho thấy rõ rệt là trẻ được làm xét nghiệm SLSS có tỷ lệ tử vong thấp hơn, thời gian được chẩn đoán xác định sớm hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn.

Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 209 trẻ mắc TSTTBS do thiếu 21-OH Có 66/209 trẻ được làm SLSS, chiếm tỷ lệ 31,58% Thời gian lấy mẫu trung bình là 1,93 ngày tuổi, trung vị là 2 ngày tuổi (sớm nhất 1 ngày và muộn nhất 6 ngày tuổi) Thời gian trả kết quả trung bình là sau 7,76 ngày, với trung vị là 7 ngày (sớm nhất 1 ngày sau lấy mẫu và muộn nhất là 28 ngày sau lấy mẫu) Kết quả của chúng tôi cũng tương tự với kết quả của một số nghiên cứu trên thế giới về SLSS Tác giả Astrid [32] và cộng sự (1998) nghiên cứu trên 73 trẻ chẩn đoán TSTTBS theo chương trình SLSS tại Thụy Điển từ tháng 1 năm 1989 đến tháng 12 năm 1994 ghi nhận thời gian lấy mẫu trung vị là 4 ngày tuổi và thời gian trả kết quả là 7 ngày và 4 ngày lần lượt ở giai đoạn trước và sau năm 1991 Tác giả Melissa [28] và cộng sự thực hiện nghiên cứu về chương trình SLSS tại bang New York, Hoa Kỳ trong 8 năm (từ 2007-2014) trên khoảng 2 triệu trẻ sơ sinh được làm SLSS Kết quả cho thấy thời gian lấy mẫu trung bình là 2,6 ngày tuổi, trung vị 2 ngày tuổi, sớm nhất là 0 ngày tuổi, muộn nhất là 783 ngày tuổi Có tới 34 593 mẫu thu thập vào 0 ngày tuổi và 97% trong số đó đã được lấy lại mẫu sau 24h tuổi Tác giả đã chỉ ra rằng, với các ca được mẫu vào 0 ngày tuổi cho kết quả SLSS 17-OHP cao hơn hẳn các mẫu sau 24h tuổi, gây ra tình trạng dương tính giả; và chỉ số 17-OHP khi làm trên mẫu lần 2 đã giảm khoảng 50% so với mẫu 1 Tác giả Mirela [60] và cộng sự phân tích dữ liệu từ chương trình SLSS cho bệnh TSTTBS tại bang Sao Paulo năm 2017 cho thấy có 378.790 trẻ đã được SLSS Các mẫu máu được thu thập từ 2 đến 7 ngày tuổi, trung bình là 5,25 ngày tuổi Kết quả trả về trung bình sau 5,16 ngày sau thời điểm lấy mẫu Mặc dù vậy vẫn có 0,22% số ca dương tính giả ở lần SLSS đầu tiên Các trẻ trong nghiên cứu của chúng tôi có thời gian lấy mẫu đảm bảo sau 24h tuổi

Trong số trẻ được làm SLSS, có 64 trẻ có kết quả SLSS dương tính (nguy cơ cao mắc TSTTBS), 2 trẻ âm tính giả (không có nguy cơ mắc TSTTBS qua

SLSS) (bảng 3.9) Trong số các ca được làm SLSS cho kết quả nguy cơ cao mắc TSTTBS thì có 27 ca (chiếm 42,19%) chẩn đoán dựa vào SLSS mà không có tiền sử gia đình hay triệu chứng nào khiến gia đình trẻ phải đưa đi khám sớm hơn Các trẻ này cũng thường có các triệu chứng như sạm da, nôn; tuy nhiên các triệu chứng này không được cha mẹ trẻ chú ý đến hoặc nhầm lẫn với các vấn đề sức khỏe khác cho đến khi nhận được kết quả SLSS của trẻ Tác giả

Melissa [28] và cộng sự báo cáo 105 trẻ mắc TSTTBS có kết quả SLSS dương tính, và 3 ca âm tính giả Trong đó có 74 trẻ (70,48%) trẻ được chẩn đoán chỉ nhờ vào SLSS mà không có bất kỳ triệu chứng lâm sàng hay tiền sử gia đình nào Kết quả này ở nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn hẳn so với nghiên cứu của Melissa (42,19% so với 70,48%) Điều này có thể phù hợp với tình hình thực tế tại điều kiện Việt Nam Mặc dù các trẻ được làm SLSS, song kết quả SLSS trả về quá muộn, khi mà các triệu chứng lâm sàng của TSTTBS đã nghiêm trọng đến mức khiến các gia đình phải đưa trẻ đi khám trước cả khi có kết quả trả về; hoặc cũng có thể mặc dù các gia đình đã nhận được kết quả SLSS nhưng vẫn chưa cho trẻ đi khám ngay vì không nhận được tư vấn hoặc hướng dẫn phù hợp Trong nghiên cứu của chúng tôi, 27 ca chẩn đoán TSTTBS chỉ nhờ vào SLSS thì có tới 23/27 trẻ là trẻ trai Kết quả này tương tự như kết quả của Melissa [28] và cộng sự cũng cho thấy chủ yếu trẻ chẩn đoán chỉ nhờ vào SLSS là trẻ trai (50/74 ca) Điều này có thể giải thích được bởi trẻ nữ thường dễ chẩn đoán hơn do có biểu hiện bất thường bộ phận sinh dục và thường được đưa đi khám sớm hơn Trong khi trẻ trai thường chỉ được chẩn đoán khi có tình trạng mất nước hoặc suy thượng thận.

Nghiên cứu của chúng tôi có 2/64 trẻ (3,1%) được làm SLSS và cho kết quả âm tính giả Trường hợp âm tính giả, nghĩa là khi làm SLSS được trả kết quả âm tính, tuy nhiên sau đó trẻ biểu hiện bệnh và được chẩn đoán xác định là TSTTBS Hai trường hợp thuộc hai thể khác nhau, một thể MM và một thể NHĐT, cả hai trẻ đều được lấy mẫu SLSS sau 48h tuổi Trường hợp 1 thể MM là trẻ nam, con lần 3, sinh đủ tháng, đủ cân, nhập viện lúc 30 ngày tuổi, với biểu hiện nôn, bú kém, sạm da, rối loạn điện giải (Na và K máu lần lượt là 133 và 6,38 mmol/l) Trẻ được tiêm Hydrocortison trước khi làm xét nghiệm chẩn đoán xác định Đến nay trẻ 5 tháng tuổi, đang điều trị Florinef và Hydrocortison, chưa có xét nghiệm gen Trường hợp thứ 2 thể NHĐT là trẻ gái, sinh đủ tháng, đủ cân, được chẩn đoán lúc 1 tháng tuổi vì phì đại âm vật Trẻ không có biểu hiện suy thượng thận, bộ phận sinh dục Prader type II Xét nghiệm lúc chẩn đoán: Na/K 138/3,8 mmol/l, 17OHP 421 nmol/l, ACTH 4,87 pmol/l Nay trẻ 2 tuổi, đã phẫu thuật tạo hình âm vật, điều trị bằng Hydrocortison.

Các nghiên cứu trên thế giới cũng chỉ ra các trường hợp âm tính giả qua SLSS và được chẩn đoán TSTTBS nhờ vào tiền sử gia đình hoặc các triệu chứng lâm sàng Melissa [28] và cộng sự năm 2016 đã mô tả ba trường hợp âm tính giả (trong 108 ca TSTTBS - 2,91%) khi thực hiện chương trình SLSS trong giai đoạn từ năm 2007-2014 Cả 3 trẻ này đều là trẻ nữ, được chẩn đoán TSTTBS thể NHĐT do bất thường bộ phận sinh dục, 1 trẻ có tiền sử gia đình đã có anh chị em trước đó được chẩn đoán TSTTBS và cũng có kết quả SLSS âm tính Astrid [32] và cộng sự (1998) nghiên cứu về SLSS trong bệnh TSTTBS tại Thụy Điển đã mô tả 7 trường hợp âm tính giả trong số 73 trẻ chẩn đoán TSTTBS Một trẻ trai được chẩn đoán lúc 7 ngày tuổi do có chị gái mắc TSTTBS thể NHĐT Một trẻ trai khác được chẩn đoán lúc 6 tuổi do dậy thì sớm giả và tăng trưởng nhanh với chiều cao +5 SD Hai trẻ gái chẩn đoán lần lượt ở tuổi và 7 tuổi do dậy thì sớm Tất cả 7 trẻ đều có kết quả phân tích gen có đột biến gây bệnh TSTTBS thiếu 21-OH.

Kết quả từ bảng 3.9 cho thấy nhóm SLSS nguy cơ cao gồm 64 trẻ, trong đó tỷ lệ trẻ nam và nữ lần lượt là 53,13% và 46,87% So sánh với nhóm không làm SLSS gồm 130 trẻ với tỷ lệ trẻ nam và nữ lần lượt là 40,77% và 59,23%

Tính riêng thể MM tỷ lệ trẻ nam và nữ có SLSS và không SLSS lần lượt là

31/26 và 44/33; tỷ lệ này ở thể NHĐT lần lượt là 3/4 và 19/34 Kết quả này cho thấy rằng khi được làm SLSS, chúng ta chẩn đoán được nhiều trẻ nam mắc TSTTBS hơn khi không làm SLSS Kết quả này của chúng tôi tương tự với các nghiên cứu khác trên thế giới Trong nghiên cứu của Astrid [32] và cộng sự gồm 73 trẻ được chẩn đoán TSTTBS có SLSS với tỷ lệ trẻ nam: nữ là 40:33

Mặc dù không đưa ra chỉ số cụ thể nhưng tác giả đã nêu ra rằng trước khi có SLSS thì tỷ lệ chẩn đoán TSTTBS của trẻ nữ cao hơn trẻ nam Tác giả cho rằng có một số lượng trẻ trai không được chẩn đoán trước đây, có thể một số trẻ đã tử vong trong thời kỳ sơ sinh, nhưng cũng có thể có một số trẻ ở thể bệnh nhẹ hơn đã bỏ qua chẩn đoán Tương tự như vậy, Stefan [16] và cộng sự (2019) nghiên cứu trên 583 bệnh nhân mắc TSTTBS tại Đức và Áo đưa ra kết quả tỷ lệ bệnh nhân nữ ở nhóm không SLSS và có SLSS lần lượt là 64% và 48% Tác giả Patrick [33] và cộng sự nghiên cứu trên một số lượng rất lớn gồm 400.118 trẻ không làm SLSS tại hai bang Arkansas, Oklahoma và 1.613.378 trẻ được làm SLSS tại bang Texas trong 5 năm từ 01/07/1989 đến 30/06/1994 Tác giả đã chỉ ra kết quả sau: với thể MM tỷ lệ chẩn đoán ở trẻ nam nhóm không SLSS và có SLSS lần lượt là 1,99/100.000 và 2,72/100.000; ngược lại tỷ lệ này ở trẻ nữ lần lượt là 2,99/100.000 và 1,86/100.000 Với thể NHĐT tỷ lệ chẩn đoán ở trẻ nam nhóm không SLSS và có SLSS lần lượt là 0/100.000 và 0,68/100.000; ở trẻ nữ lần lượt là 0,75/100.000 và 0,99/100.000 Với thể KCĐ các tỷ lệ này ở trẻ nam lần lượt là 0/100.000 và 1,67/100.000; ở trẻ nữ lần lượt là 0,25/100.000 và 1,17/100.000 Kết quả này cho thấy tỷ lệ chẩn đoán TSTTBS thể MM ở trẻ nam có SLSS cao hơn hẳn nhóm không SLSS Trong khi đó ở thể NHĐT và thể KCĐ thì SLSS càng khẳng định hiệu quả giúp chẩn đoán bệnh ở cả trẻ nam và trẻ nữ Khi không có SLSS, thì hầu như các trẻ mắc thể NHĐT và thể KCĐ bị bỏ qua chẩn đoán do các triệu chứng xuất hiện muộn hoặc rất khó phân biệt với các trẻ nam và người nam bình thường Khi có SLSS thì tỷ lệ trẻ trai được chẩn đoán cao hẳn lên thậm chí tương đương hoặc cao hơn trẻ nữ Với trẻ nữ khi không có SLSS thì vẫn có một tỷ lệ được chẩn đoán do bất thường bộ phận sinh dục Tuy nhiên nhiều trẻ vẫn bị bỏ qua chẩn đoán, và số này chỉ được phát hiện khi đã có SLSS.

Bảng 3.11 cho thấy ở thể MM, các trẻ được làm SLSS có tuổi chẩn đoán (trung vị 13 ngày) sớm hơn so với nhóm không SLSS (trung vị 18 ngày); tỷ lệ trẻ TSTTBS MM được chẩn đoán trước 10 ngày tuổi ở 2 nhóm SLSS và không SLSS lần lượt là 36,8% và 29,9%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <

0,05 Điều này có ý nghĩa quan trọng bởi biến chứng suy thượng thận thường xảy ra ở tuần thứ 2 và thứ 3 sau sinh Việc chẩn đoán sớm trước 10 ngày tuổi giúp trẻ tránh được suy thượng thận và các di chứng do mất muối gây ra Các nghiên cứu trên thế giới cũng có kết quả tương tự như nghiên cứu của chúng tôi Astrid [32] và cộng sự 1998 thấy rằng ở trẻ nam có SLSS tuổi chẩn đoán trung vị là 9 ngày, sớm hơn so với nhóm không SLSS với tuổi chẩn đoán trung vị là 21 ngày Tác giả cũng chỉ ra thời gian xác định giới tính ở trẻ nữ ở nhóm SLSS là 3 ngày, sớm hơn hẳn nhóm không SLSS là 23 ngày Tương tự như vậy

Các nghiên cứu của Patrick [33] (1999) và Mirela [60] (2021) chỉ ra rằng trẻ không làm SLSS có tuổi chẩn đoán trung bình muộn hơn trẻ có SLSS Tuy nhiên, một số trẻ làm SLSS vẫn chẩn đoán muộn, lên đến 140 ngày tuổi Điều này cho thấy gia đình trẻ không được giải thích đầy đủ về kết quả sàng lọc SLSS và nguy cơ nếu trẻ không được khám kịp thời, dẫn đến chẩn đoán muộn và ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe trẻ, đồng thời làm giảm giá trị phát hiện bệnh sớm của SLSS.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, số ngày nằm viện của nhóm trẻ thể MM được SLSS và không SLSS lần lượt có trung vị là 8 và 9 ngày, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Kết quả này tương tự với nghiên cứu của tác giả

Fox [61] và cộng sự (2020) về hiệu quả của SLSS ở bệnh nhân TSTTBS tại Canada trên hai nhóm bệnh nhân: 40 trẻ không được SLSS từ năm 1988 đến năm 2008 và 17 trẻ được làm SLSS từ năm 2010 đến năm 2018 cũng cho thấy thời gian nằm viện của hai nhóm lần lượt là 11,1 và 4,8 ngày Tác giả cũng nêu ra tỷ lệ nhập viện của hai nhóm lần lượt là 85% và 29% với chi phí trung bình cho điều trị nội trú ở nhóm không SLSS là 33,77 đô/1 bệnh nhân, cao hơn hẳn nhóm SLSS là 17,726 đô/1 bệnh nhân Patrick [33] và cộng sự (1999) báo cáo tỷ lệ nhập viện là 100% trẻ nam và 63,64% trẻ nữ ở nhóm không SLSS; tỷ lệ này lần lượt là 90% trẻ nam và 70,37% trẻ nữ ở nhóm SLSS Tương tự như vậy, Mirela [60] và cộng sự (2021) cho thấy, tỷ lệ trẻ mắc TSTTBS thể MM cần nhập viện ở hai nhóm không SLSS và SLSS lần lượt là 76% và 58%.