Đặc điểm kiểu gen và kiểu hình của bệnh nhân tăng sản thượng thận bẩm sinh do thiếu 21-hydroxylase tại Bệnh viện Nhi Trung Ương
MỤC LỤC
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Xử lý số liệu thống kê
Các phiếu bệnh án đã thu thập phải được kiểm tra trước và sau khi nhập số liệu, cỏc phiếu bệnh ỏn khụng rừ ràng hoặc khụng phự hợp phải được hoàn thiện hoặc loại bỏ. Số liệu được nhập vào máy tính trên phần mềm Microsoft Excel 2019, các thông tin được mã hóa bằng số hoặc các ký tự riêng, đồng thời được kiểm tra tính logic. Các số liệu đã thu thập được sẽ được xử lý theo thuật toán thống kê y học trên máy tính bằng chương trình phần mềm STATA 14.0 để tính toán các thông số thực nghiệm.
Các biến định lượng phân bố chuẩn sẽ thể hiện dưới dạng trung bình, độ lệch chuẩn. Nếu biến định lượng phân bố không chuẩn sẽ thể hiện dưới dạng trung vị và tứ phân vị. Các biến số định tính được trình bày theo tần suất, tỷ lệ phần trăm (%).
Test kiểm định sử dụng: Chi - square test (2) (được hiệu chỉnh Fisher’s exact test khi thích hợp) để so sánh các tỷ lệ.
Đạo đức nghiên cứu
Đại học Quốc gia Hà Nội và Hội đồng đạo đức Bệnh viện Nhi Trung ương (phụ lục 4), được sự đồng ý của đối tượng nghiên cứu. - Thu thập mẫu bệnh phẩm máu, nước tiểu và các xét nghiệm là cần thiết để chẩn đoỏn bệnh, điều trị và theo dừi. Cỏc thủ thuật thu nhận bệnh phẩm đơn giản và an toàn cho bệnh nhân.
- Nghiên cứu chỉ quan sát mô tả, không can thiệp vào quá trình điều trị của bệnh nhân. - Các thông tin được thu thập đầy đủ, trung thực, khách quan theo mục tiêu nghiờn cứu và giải thớch rừ về mục đớch nghiờn cứu theo dừi bệnh nhõn, để gia đình bệnh nhân tự nguyện tham gia. Bệnh nhân sẽ được thông báo về kết quả xét nghiệm gen để giúp cho các bác sĩ tư vấn di truyền hoặc lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp.
Các thông tin cá nhân sẽ được đảm bảo bí mật và chỉ được sử dụng làm nghiên cứu.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu mục tiêu 1
Mức độ nam hoá bộ phận sinh dục ngoài ở trẻ gái theo kiểu gen được trình bày ở hình 3.1. 100% trẻ gái có biểu hiện âm vật phì đại ở các mức độ khác nhau ở thể nặng. * Kiểm định Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney) test Ở thể mất muối chỉ số Na+ máu giảm, K+ máu tăng, giữa hai thể bệnh có sự khác biệt thống kê.
Các đột biến phát hiện được ở gen CYP21A2 của các bệnh nhi nghiên cứu được trình bày ở bảng 3.4. Tương quan giữa kiểu gen và kiểu hình trong đó có giá trị dự báo dương tính được trình bày tại bảng 3.6. 10 trường hợp kiểu gen và kiểu hình của những trẻ có kiểu gen thuộc nhóm D được trình bày ở bảng 3.7.
Kiểu gen, kiểu hình dự báo, kiểu hình thực tế và các triệu chứng lâm sàng, hóa sinh của các bệnh nhân này được trình bày tại bảng 3.8.
Kết quả nghiên cứu mục tiêu 2
Trường hợp âm tính giả, nghĩa là khi làm SLSS được trả kết quả âm tính, tuy nhiên sau đó trẻ biểu hiện bệnh và được chẩn đoán xác định là TSTTBS. Tiền sử là còn lần 3, trẻ đủ tháng, đến nay trẻ 5 tháng tuổi, đang điều trị Florinef và Hydrocortisol, chưa có xét nghiệm gen. Trường hợp thứ 2 là trẻ gái, được sinh đủ tháng, đủ cân, thể NHĐT được chẩn đoán lúc 1 tháng tuổi vì phì đại âm vật.
Đặc điểm nhân khẩu của nhóm trẻ có kết quả SLSS nguy cơ cao được trình bày ở bảng 3.10. So sánh triệu chứng lâm sàng ở những trẻ thiếu 21-OH thể MM được phát hiện qua SLSS và không qua SLSS được trình bày ở bảng 3.11. *Kiểm định Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney) test. **Kiểm định Chi-square Tuổi chẩn đoán và thời gian nằm viện của trẻ được làm SLSS thấp hơn so với nhóm không SLSS, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. So sánh kết quả hóa sinh giữa nhóm được SLSS và không được SLSS được tình bày ở bảng 3.12. Các xét nghiệm Na, K, Cl, 17OHP đều có phân phối không chuẩn, nên sẽ đánh giá bằng trung vị, min, max. Chúng tôi so sánh không ghép cặp, 2 nhóm, nên sử dụng kiểm định Mann-Whitney U test. Bảng 3.12: Các xét nghiệm tại thời điểm chẩn đoán của trẻ TSTTBS thể MM. Không có sự khác biệt về điện giải đồ và 17-OHP giữa hai nhóm nghiên cứu. Bảng 3.13: Phân bố tình trạng suy thượng thận theo giới, so sánh theo nhóm SLSS và không được SLSS. Có SLSS Không SLSS. rank-sum test).
Nhóm được SLSS có tỷ lệ suy thượng thận ít hơn nhóm không được SLSS, so sánh này có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu, kiểu hình, kiểu gen, mối tương quan kiểu hình kiểu gen
Như vậy chỉ có cách thực hiện chương trình SLSS rộng khắp và tư vấn hiệu quả khi có kết quả mới có thể giúp trẻ mắc TSTTBS được chẩn đoán và điều trị sớm hơn giúp tránh các biến chứng dậy thì sớm ở trẻ trai và nam hóa ở trẻ gái. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 97 trẻ cùa 95 gia đình được làm phân tích phân tử tìm đột biến gen CYP21A2, phát hiện đột biến gây bệnh bằng hai phương pháp: giải trình tự gen CYP21A2 và MLPA cho gen CYP21A2. Trong đó có hai trẻ mặc dù có kết quả có đột biến gen CYP21A2,nhưng không được mô tả cụ thể kiểu gen trong kết quả, 95 trẻ còn lại cho kết quả gồm 38 kiểu đột biến khác nhau với 191 đột biến.
Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của tác giả Vũ Chí Dũng [14] năm 2017 cũng báo cáo trên 212 bệnh nhân TSTTBS cho thấy các đột biến điểm xảy ra ở các exon trừ exon 2 và exon 5 (tương tự như nghiên cứu của chúng tôi. Trong nghiên cứu chúng tôi có kiểu gen phát hiện được 1 dị hợp tử c.452G>A (P.R151K) chưa được chứng minh sự ảnh hưởng của đột biến tới chắc năng và hoạt động của 21OH ở một bênh nhân nữ, lúc 6 tuổi phát hiện giọng ồm, lông mu P2, trứng cá, ngực B1, không kinh nguyệt, bộ phận sinh dục không phì đại. Ta có 8/97 (8,3%) bệnh nhân chỉ phát hiện được 1 dị hợp tử có biểu hiện lâm sàng và hoá sinh điển hình của thể thiếu 21-OH dù đã xử dụng kỹ thuật giải trình tự toàn bộ vùng mã hóa, vùng gắn nối exon-intron và promoter của gen CYP21A2 và MLPA để phân tích.
Điều này đặc biệt quan trọng trong việc quyết định liệu pháp hormon thay thế đối với các trường hợp được chẩn đoán nhờ SLSS, hoặc được chẩn đoán sớm khi chưa có triệu chứng lâm sàng của mất muối.
Kiểu hình qua SLSS và không SLSS
Trong số các ca được làm SLSS cho kết quả nguy cơ cao mắc TSTTBS thì có 27 ca (chiếm 42,19%) chẩn đoán dựa vào SLSS mà không có tiền sử gia đình hay triệu chứng nào khiến gia đình trẻ phải đưa đi khám sớm hơn. Các trẻ này cũng thường có các triệu chứng như sạm da, nôn; tuy nhiên các triệu chứng này không được cha mẹ trẻ chú ý đến hoặc nhầm lẫn với các vấn đề sức khỏe khác cho đến khi nhận được kết quả SLSS của trẻ. Tác giả cho rằng có một số lượng trẻ trai không được chẩn đoán trước đây, có thể một số trẻ đã tử vong trong thời kỳ sơ sinh, nhưng cũng có thể có một số trẻ ở thể bệnh nhẹ hơn đã bỏ qua chẩn đoán.
Điều này có thể thấy rằng mặc dù được làm SLSS nhưng gia đình trẻ đã không được giải thích một cách thỏa đáng về kết quả sàng lọc cũng như nguy cơ nếu trẻ không được đưa đi khám kịp thời, dẫn tới sự chậm trễ trong chẩn đoán và gây hậu quả trực tiếp lên sức khỏe của trẻ cũng như làm mất đi giá trị phát hiện bệnh sớm của việc SLSS. Để cải thiện tình trạng này, các địa điểm làm SLSS cho trẻ cần đẩy nhanh tiến độ làm xét nghiệm cũng như đọc kết quả và tư vấn kịp thời cho người bệnh, đặc biệt ưu tiên với những trẻ có kết quả sàng lọc dương tính; giúp giảm thiểu tối đa nguy cơ biến chứng mất muối nước, suy thượng thận và những hậu quả nặng nề của bệnh. Tuy nhiên, bảng 3.13 lại chỉ ra rằng mặc dù các trẻ được SLSS vẫn có tình trạng mất muối nước, song tỷ lệ trẻ mất muối mức độ nặng của nhóm được SLSS thấp hơn so với nhóm không SLSS; và ngược lại tỷ lệ trẻ mất muối nhẹ của nhóm được SLSS thì cao hơn so với nhóm không SLSS.
Chúng tôi nhận thấy rằng dù có đôi chút khác biệt về các chỉ số cụ thể nhưng nhìn chung các tác giả đều thống nhất rằng, nếu trẻ được SLSS thì sẽ được chẩn đoán bệnh sớm hơn, từ đó giúp giảm nguy cơ nhập viện, giảm tỷ lệ tử vong; nếu trẻ phải nhập viện thì thời gian nằm viện, mức độ nặng cũng như chi phí điều trị đều giảm hơn so với trẻ không được làm SLSS.