ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn (BTM) là tình trạng tổn thương và suy giảm chức năng thận kéo dài, gây ảnh hưởng tới sức khỏe của bệnh nhân [1]. Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời, bệnh sẽ nhanh chóng tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối và cần phải điều trị thay thế thận [2]. Mặc dù các biện pháp điều trị thay thế thận đã có nhiều tiến bộ nhưng tỷ lệ tử vong ở nhóm trẻ mắc bệnh thận mạn (BTM) giai đoạn cuối vẫn còn cao hơn gấp 30 lần so với trẻ không mắc [3]. Hiện nay, có 3 phương pháp điều trị thay thế thận là ghép thận, lọc máu và lọc màng bụng (LMB). Trong số này, ghép thận là phương pháp tối ưu vì bệnh nhân sẽ có chất lượng cuộc sống tốt hơn, tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp hơn. Tuy nhiên, ở những nước đang phát triển trong đó có Việt Nam, số lượng bệnh nhi được ghép thận còn thấp do nguồn thận hiến còn thiếu, chi phí điều trị cao. Do vậy, phương pháp LMB đang được ưu tiên lựa chọn để điều trị cho trẻ mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối vì có một số ưu điểm như: chi phí thấp hơn, chế độ dinh dưỡng ít cần hạn chế hơn, quy trình đơn giản cho phép thực hiện tại nhà để trẻ có thể trở lại trường học bình thường, ít phụ thuộc vào bệnh viện nên chất lượng cuộc sống tốt hơn. Trẻ mắc BTM giai đoạn cuối điều trị thay thế thận có thể gặp nhiều biến chứng như: thiếu máu, nhiễm trùng, cường cận giáp thứ phát, suy dinh dưỡng... trong đó, biến chứng tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu [4]. Các biến chứng tim mạch ở nhóm trẻ này phổ biến nhất là loạn nhịp, bệnh lý van tim, bệnh lý cơ tim và ngừng tim đột ngột [5]. Do vậy, việc tìm hiểu về các yếu tố nguy cơ tim mạch cùng với việc thăm dò các rối loạn tim mạch ở nhóm trẻ đang LMB là rất cần thiết, nhằm góp phần tiên lượng, phòng ngừa, khống chế biến chứng tim mạch tiến triển, duy trì tốt chức năng tim mạch trong thời gian dài, hạn chế tỉ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch ở nhóm bệnh nhân này
TỔNG QUAN
Bệnh thận mạn và lọc màng bụng
1.1.1 Bệnh thận mạn và bệnh thận mạn giai đoạn cuối 1.1.1.1 Định nghĩa
Bệnh thận mạn (BTM) là sự tổn thương cấu trúc hoặc và chức năng thận tồn tại trong thời gian tối thiểu 3 tháng Tổn thương này đặc trưng bởi việc giảm dần mức lọc cầu thận (MLCT) hoặc/và tăng bài tiết protein qua nước tiểu [7]
Theo KDIGO năm 2012, trẻ em trên hai tuổi được chẩn đoán bệnh thận mạn khi:
- MLCT < 60mL/phút/1,73m 2 da trong hơn 3 tháng
- MLCT > 60mL/phút/1,73m 2 da nhưng kèm theo bằng chứng về tổn thương cấu trúc hoặc có dấu hiệu của tổn thương chức năng thận như protein/ albumin niệu; các rối loạn chức năng ống thận; các bất thường được xác định bằng giải phẫu bệnh, chẩn đoán hình ảnh [7] Ở trẻ em dưới hai tuổi không sử dụng phương pháp chẩn đoán trên do về mặt sinh lý, MLCT của trẻ sẽ thấp hơn mức bình thường cho dù có tính toán chính xác diện tích cơ thể Ở những đối tượng này, việc đánh giá mức lọc cầu thận có thể thực hiện bởi việc so sánh với nồng độ Creatinin máu [7] Bệnh nhân được chẩn đoán BTM giai đoạn cuối khi MLCT < 15 mL/phút/1,73 m 2 da
1.1.1.2 Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn [7]
- Công thức tính mức lọc cầu thận của Schwartz: MLCT = K х L/PCr
(Trong đó: L= chiều cao (cm); PCr= creatinine máu (mmol/L))
Bảng 1.1 Hệ số K theo lứa tuổi
Hệ số K Trẻ bú mẹ có trọng lượng khi sinh < 2,5kg (0-12 tháng) 29,1
Trẻ bú mẹ đủ tháng (0-12 tháng) 39,7
- Chẩn đoán giai đoạn BTM dựa vào mức lọc cầu thận (MLCT) (KDOQI- 2002) [8]
Bảng 1.2 Chẩn đoán giai đoạn BTM dựa vào mức lọc cầu thận
1 ≥ 90 Thận bị tổn thương, MLCT bình thường hoặc tăng 2 60-89 Tổn thương thận, giảm MLCT
3 30-59 Giảm MLCT mức trung bình
(giai đoạn lọc máu) Suy thận
- Giai đoạn BTM theo KDIGO 2012 [7]:
Bảng 1.3 Giai đoạn theo MLCT (KDIGO 2012)
Theo MLCT MLCT (ml/phút/1,73m 2 ) Mô tả
G5 5,5 mmol/l; Giảm: < 3 mmol/l [47]
- Tình trạng thiếu máu và dự trữ sắt:
+ Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi được phân tích bằng máy đếm tự động sử dụng công nghệ laser: Số lượng hồng cầu, hemoglobin (Hb) Phân độ thiếu máu theo WHO (bảng 2, phụ lục 4)
+ Ferritin huyết thanh ở BN lọc màng bụng nên được duy trì > 100 ng/ml [1]
+ Sắt huyết thanh: trẻ từ 1 – 18 tuổi bình thường 9 – 21.5 μmol/L [47]
- Tình trạng Calci - phospho: calci, phospho, PTH (parathyroid hormone) + PTH: giá trị bình thường: 11 – 79 pg/ml Tiêu chuẩn tăng khi PTH >
150 pg/ml [47] Cường cận giáp trạng thứ phát khi PTH máu > 33 pmol /l hay
+ Nồng độ phospho máu bình thường theo tuổi là: sơ sinh: 1.4 – 2.9 mmol/l; từ 1 -2 tuổi: 1.2 - 2 mmol/l; từ 2 - 5 tuổi:1.1 – 2.2 mmol/l; > 5 tuổi:
0.8 – 1.5 mmol/l Phospho máu tăng khi: trẻ ≤ 5 tuổi: phospho máu >2 mmol/l; trẻ > 5 tuổi: phospho máu ≥ 1.46 mmol/l [47]
+ 25(OH) vitamin D: phân loại tình trạng thiếu vitamin D như sau: vừa đủ: > 50 nmol/l; thiếu hụt < 50 nmol/l [47]
- Tình trạng lipid máu: cholesterol, triglycerid, HDL- cholesterol,
+ Rối loạn mỡ máu theo hội tim mạch Việt Nam [47]
• Nồng độ Cholesterol tăng khi ≥ 5,2 mmol / l
• Nồng độ Tryglycerid tăng khi ≥ 2,3mmol/l
• Nồng độ HDL-cholesterol giảm khi ≤ 0,9 mmol/l
• Nồng độ LDL-cholesterol tăng khi ≥ 3.2 mmol/l
- Tính thể tích siêu lọc = [(tổng lượng dịch dẫn lưu ra sau khi ngâm)-
(tổnglượng dịch cho vào khoang ổ bụng)] trong cả ngày (cộng tổng sau 4 lần ngâm dịch)
- Chức năng thận tồn dƣ: Ước tính chức năng thận tồn dư thông qua thể tích nước tiểu tồn dư và chẩn đoán một bệnh nhân đã mất chức năng thận tồn dư khi có thể tích nước tiểu ≤ 200ml/ 24 giờ [40]
Thực hiện tại khoa Chẩn đoán hỉnh ảnh Bệnh viện Nhi Trung ương
● Chỉ số tim ngực = đường kính ngang lớn nhất của tim/ đường kính trong lớn nhất của lồng ngực Chỉ số tim ngực ≥ 50% ở trẻ >2 tuổi được chẩn đoán là có phì đại tim
● Các tình trạng khác (viêm phổi, phù phổi, ứ huyết khoảng kẽ….)
2.2.5.5 Điện tim đồ Được thực hiện tại Trung tâm Tim mạch, do bác sĩ tim mạch có kinh nghiệm đọc kết quả Bệnh nhân được nghỉ ngơi trước 15 phút, tiến hành ở tư thế nằm ngửa
- Tần số tim lúc nghỉ
- Loại nhịp tim: nhịp xoang…
- Các rối loạn nhịp: tăng gánh thất trái, dày thất trái, thay đổi ST-T hoặc block dẫn truyền, rung nhĩ…
+ Siêu âm tim được thực hiện tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Nhi Trung ương, bằng máy Philips Afiniti 70C, được một bác sĩ tim mạch có kinh nghiệm siêu âm tim tiến hành Bệnh nhân được nghỉ ngơi trước 15 phút, siêu âm tim ở tư thế nằm ngửa hoặc nghiêng trái
+ Các kĩ thuật siêu âm tim cần thực hiện là siêu âm TM, 2D, siêu âm Doppler xung, Doppler liên tục, Doppler màu, Doppler mô cơ tim
Hạn chế sai số
Nghiên cứu có thể gặp các sai số:
- Người khai thông tin không nhớ hết triệu chứng và diễn biến lâm sàng
- Thiếu sót trong quá trình hỏi bệnh án, thu thập số liệu Cách khắc phục sai số:
- Các thông tin được thu thập và phân loại theo mẫu bệnh án thống nhất
- Loại bỏ bệnh án không đầy đủ thông tin
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm về bệnh của đối tượng nghiên cứu
3.2.1 Thời gian lọc màng bụng
Bảng 3.2 Thời gian lọc màng bụng của đối tượng nghiên cứu
Thời gian lọc màng bụng
Thời gian lọc màng bụng (tháng), median (IQR)
< 0,01 b a Chi-square test, b Mann-Whitney test, median: trung vị, IQR: tứ phân vị 25- 75
Thời gian sống không bệnh tiến triển trung vị (LMB) ở bệnh nhân ung thư vú di căn (LMB) trung bình là 11 tháng Nhóm bệnh nhân có thời gian LMB dưới 12 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất (50,7%), trong khi nhóm trên 60 tháng có tỷ lệ thấp nhất (5,63%) Đặc biệt, nhóm bệnh nhân không còn khả năng tự chăm sóc toàn diện (CNTTD) có thời gian LMB trung vị dài hơn so với nhóm còn CNTTD, với sự chênh lệch có ý nghĩa thống kê.
3.2.2 Tình trạng lọc màng bụng 3.2.2.1 Tình trạng đào thải các chất
Bảng 3.3 Tình trạng đào thải các chất
Protein dịch màng bụng (g/l), median (IQR)
0,09 b a t test, b Mann-Whitney test ; TB: trung bình, SD: độ lệch chuẩn, median: trung vị, IQR: tứ phân vị 25- 75
Nhận xét: Nồng độ Creatinin của nhóm BN mất CNTTD cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm còn CNTTD với p