đặc điểm một số biến chứng tim mạch ở bệnh nhân basedow điều trị tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Các ảnh hưởng lên tim mạch do tăng nồng độ hormone giáp bao gồm tác dụng lên nhịp tim, rối loạn nhịp, tăng cung lượng tim, giảm sức cản mạch hệ thống, làm tăng huyết áp, một số trường hợ

TỔNG QUAN

Đại cương về bệnh Basedow

1.1.1 Định nghĩa, danh pháp và dịch tễ Định nghĩa: bệnh Basedow là một rối loạn tự miễn, đặc trưng bởi sự xâm nhập của các tế bào T đặc hiệu với kháng nguyên tuyến giáp vào các mô có biểu hiện của thụ thể hormone kích thích tuyến giáp (TSH-R) Các tự kháng thể kích thích trong Basedow kích hoạt TSH-R dẫn đến tăng sản tuyến giáp và sản xuất và bài tiết hormone tuyến giáp không được kiểm soát [40]

Danh pháp: căn bệnh này đã được mô tả bởi Von Basedow ở Đức, Graves ở Ireland và Parry ở Vương quốc Anh, tất cả đều xảy ra vào nửa đầu thế kỷ 19 và đều được mô tả độc lập Dấu hiệu của căn bệnh này là đánh trống ngực, bướu cổ, lồi mắt, được gọi là bộ ba Merseburg theo quê hương của Von Basedow (Merseburg, Đức) [47] Những quốc gia sử dụng tiếng Anh thường gọi là bệnh Graves, đa số các nước thuộc châu Âu gọi là bệnh Basedow Ở Việt Nam, bệnh thường được sử dụng dưới hai danh pháp: bệnh Basedow hoặc bướu giáp lan tỏa nhiễm độc Tuy tên gọi khác nhau song không có sự khác nhau về bản chất và biểu hiện của bệnh [4], [17]

Dịch tễ: bệnh Basedow là nguyên nhân phổ biến nhất gây cường giáp, là một rối loạn tuyến giáp tự miễn phổ biến, ảnh hưởng đến 20 – 30 trên 100.000 dân số mỗi năm Để phù hợp với các bệnh tự miễn dịch khác, nó thể hiện sự ưu thế rõ ràng ở tỷ lệ mắc của nữ giới (tỉ lệ mắc nữ/nam là 6 – 7:1) với khoảng 3% phụ nữ và 0,5% nam giới phát triển bệnh trong suốt cuộc đời Bệnh có thể gặp ở bất cứ tuổi nào kể cả trẻ lẫn già mặc dù phần lớn bệnh nhân được chẩn đoán ở độ tuổi từ 30 – 50 tuổi [62] Ở Việt Nam, hiện vẫn chưa rõ tỉ lệ mắc bệnh trong cộng đồng Theo Lê Huy Liệu, bệnh Basedow chiếm 2,6% số bệnh nhân mắc bệnh nội khoa điều trị tại bệnh viện Bạch Mai Theo Mai Thế Trạch, bệnh Basedow chiếm 10 – 30% các bệnh nhân có bệnh lý tuyến giáp đến khám tại bệnh viện [22]

1.1.2 Sinh bệnh học trong bệnh Basedow

Thụ thể TSH là kháng nguyên tự động chính trong bệnh Basedow Kháng thể kháng thụ thể TSH và đáp ứng miễn dịch kháng nguyên đặc trưng của tuyến giáp qua trung gian tế bào cũng được xác định rõ Tuy nhiên, sự bộc lộ kháng nguyên trên bề mặt tế bào tuyến giáp là yếu tố cần nhưng chưa đủ để khởi phát bệnh Người ta thấy một số bệnh tuyến giáp khác hoặc thậm chí người bình thường cũng có thể có các kháng nguyên này [3]

Sự khiếm khuyết bẩm sinh trong quần thể lympho T ức chế hướng giáp là yếu tố góp phần làm khởi phát bệnh Sự khiếm khuyết dòng tế bào này làm mất khả năng điều chỉnh hệ thống miễn dịch và làm cho quần thể lympho T hỗ trợ hướng giáp được kích hoạt (T helper CD4) truyền thông tin đến các tế bào lympho B làm cho các tế bào này phân chia mạnh, sản xuất và tiết các tự kháng thể đặc hiệu của tuyến giáp (TSHR-Abs) [62] Những tế bào T helper CD4 cũng truyền thông tin đến các tế bào lympho T khác để kích thích dòng lympho T ức chế hoặc gây độc tế bào (CD8) [3]

Dưới sự kích thích liên tục của các tự kháng thể có trong máu (TSHR- Abs) lên thụ thể TSH của tuyến giáp làm tuyến giáp tăng sản xuất và bài tiết hormone giáp, đồng thời bài tiết TSH từ tuyến yên bị chặn lại vì sự tăng sản xuất và bài tiết quá nhiều hormone giáp (cơ chế feed – back) [8] Các kháng thể kháng thụ thể TSH hoạt hóa AMP vòng làm tăng giải phóng hormone giáp, thyroglobulin cũng như kích thích tăng bắt i-ốt vào tuyến giáp, kích thích tổng hợp hormone và làm tuyến giáp to ra [3]

Bệnh mắt liên quan đến tuyến giáp là hậu quả của phản ứng miễn dịch giữa kháng thể kháng thụ thể TSH với thụ thể TSH có trên các nguyên bào sợi hốc mắt với tác động thúc đẩy của tế bào lympho T Các cytokines do các tế bào này tiết ra kích thích nguyên bào sợi tiết glycosaminoglycan và hyaluronic acid gây phù nề tổ chức trong các cơ vận nhãn [55]

Phù niêm trước xương chày xảy ra do sự lắng đọng của axit hyaluronic trong lớp hạ bì và lớp dưới da Nguyên nhân chính xác của hiện tượng này vẫn chưa chắc chắn Một lý thuyết hàng đầu đề xuất rằng các nguyên bào sợi được kích thích sản xuất lượng glycosaminoglycan cao bất thường dưới ảnh hưởng của các cytokine do tiếp xúc với kháng thể kháng thụ thể TSH và các tế bào T đặc hiệu với kháng nguyên [47]

- Gầy sút cân nhiều và nhanh, trung bình 3 – 5 kg trong vài tháng

+ Sợ nóng, có thể có rối loạn điều nhiệt, sốt nhẹ 37,5ºC - 38ºC, ra mồ hôi nhiều, bàn tay luôn nóng ẩm

+ Có cảm giác háo khát, thường về đêm, uống nhiều để bù lại lượng nước mất qua da

- Triệu chứng, biến chứng tim mạch: xem phần 1.2.2

- Triệu chứng tiêu hóa: ăn nhiều, nhanh đói, đi ngoài phân nát kéo dài…

- Triệu chứng thần kinh – cơ:

+ Run đầu chi biên độ nhanh nhỏ, run tăng khi xúc động

+ Hay bồn chồn, lo âu, thay đổi tính tình, dễ cáu gắt, xúc động, mất ngủ + Có thể bị teo và yếu cơ, rõ nhất ở cơ gốc chi (có dấu hiệu ghế đẩu)

- Ảnh hưởng lên sinh dục:

+ Rối loạn kinh nguyệt ở nữ

Bướu to lan tỏa, điển hình là bướu mạch, đồng nhất không có nhân, di động khi nuốt, không đau, không có dấu hiệu chèn ép [1]

Triệu chứng điển hình ở mắt của bệnh Basedow là lồi mắt thường xuất hiện ở cả hai mắt nhưng có khi một bên rõ hơn Bệnh nhân có các triệu chứng như: nhạy cảm với ánh sáng, chảy nước mắt, cộm mắt Khi khám có các dấu hiệu như co cơ mi trên, sung huyết giác mạc, viêm loét giác mạc, thậm chí liệt cơ vận nhãn.

1.1.3.4 Phù niêm trước xương chày

Phù nề trước xương chày là một biểu hiện không thường xuyên của bệnh Basedow, xảy ra ở 4,3% bệnh nhân và 15,0% bệnh nhân bị bệnh mắt do Basedow [39] Dấu hiệu này chủ yếu chỉ gặp ở giai đoạn thoái lui của bệnh

1.1.4 Xét nghiệm hormone tuyến giáp

1.1.4.1 Định lượng hormone tuyến giáp trong huyết thanh

Trong máu, 93% hormone giáp là Tetraiodothyronin (T4), và chỉ có 7% là Triiodothyronine (T3) Tuy nhiên chỉ sau vài ngày hầu hết T4 được chuyển thành T3 và T3 chính là dạng hoạt động tại tế bào [8] Cả hai hormone đều gắn phần lớn với protein trong tuần hoàn, chỉ 0,04% T4 và 0,4% T3 ở dạng tự do (FT4, FT3) và có tác dụng hormone [24]

Protein gắn hormone tuyến giáp chính là thyroxin – binding globulin (TBG) Lượng hormon giáp T3, T4 máu thay đổi có ý nghĩa bởi sự thay đổi hàm lượng các protein gắn hormone này Ví dụ, khi có thai, nồng độ estrogen tăng cao làm tăng sản xuất TBG ở gan Nồng độ TBG cao làm nồng độ T4 và T3 cao Ở người có chức năng tuyến giáp bình thường, nồng độ hormon dạng hoạt động FT4 và FT3 có thể cần thiết để loại trừ các nhầm lẫn do sự bất thường nồng độ protein gắn hormone Trong Basedow, T3 và FT4 đều tăng rất cao [24]

1.1.4.2 Định lượng TSH trong huyết thanh

Trong bệnh Basedow, nồng độ hormone giáp tăng cao trong máu sẽ ức chế ngược trở lại làm nồng độ TSH giảm thấp Trường hợp điển hình, bệnh nhõn Basedow cú TSH thấp, thường dưới 0,01 àIU/ml đi kốm tăng T3, FT4 và có triệu chứng lâm sàng rõ [1]

Bên cạnh Basedow với các xét nghiệm điển hình thì Basedow với biểu hiện cường giáp cận lâm sàng cũng đang ngày càng được chú ý Bệnh được xác định bằng nồng độ hormone kích thích tuyến giáp (TSH) trong huyết thanh thấp hoặc không thể phát hiện được, với nồng độ thyroxine tự do (FT4) và triiodothyronine toàn phần hoặc tự do bình thường Thể bệnh này đã được chứng minh có liên quan đến tăng nguy cơ rung nhĩ và suy tim ở người lớn tuổi, tăng tỉ lệ tử vong do tim mạch và mọi nguyên nhân, giảm mật độ khoáng của xương và tăng nguy cơ gãy xương ở phụ nữ sau mãn kinh Tuy nhiên, hiệu quả của việc điều trị trong việc ngăn ngừa những tình trạng này là không rõ ràng [35]

Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng biến chứng tim mạch trong bệnh Basedow

1.2.1 Cơ chế tác động của hormone giáp lên hệ tim mạch [41], [43]

Tác dụng tế bào của hormone giáp được điều chỉnh bởi sự gắn T3 với các receptor nhân Tiếp theo sự gắn phức hợp T3 – receptor với DNA điều hòa sự biểu lộ các gen, đặc biệt các gen điều hòa chuyển động calcium trong tế bào cơ tim T3 cũng có thể có tác dụng không qua nhân mà cơ chế chưa được biết rõ Hormone giáp tác động lên chức năng tim thông qua 3 cơ chế chính như sau

1.2.1.1 Tác động lên cấu trúc tế bào cơ tim Để hiểu được những thay đổi chức năng tim mạch ở bệnh nhân có bệnh tuyến giáp, chúng ta cần xem xét cơ chế hormone tuyến giáp tác động lên tế bào cơ tim và tế bào cơ trơn thành mạch

Hình 1.1 Vị trí tác dụng của Triiodothyronine (T3) trên tế bào cơ tim [43]

T3 xâm nhập vào tế bào, gắn với thụ thể của nó trên nhân Tiếp đó, phức hợp này sẽ gắn với các yếu tố đáp ứng với hormone giáp của các gen thuộc thành phần một số tế bào và điều hòa sự sao chép những gen này, bao gồm các gen cho Ca 2+ – ATPase và phospholamban trong hệ liên võng, myosin, thụ thể β – Adrenergic, adenyl cyclase, protein gắn guanine – nucleotide, chất trao đổi

Na + /Ca 2+ , Na + /K + – ATPase, và kênh điện thế Kali T3 có tác dụng ngoài nhân lên các kênh ion Natri, Kali và Calci trên màng tế bào như trong hình 1.1 Các mũi tên rời chỉ con đường có nhiều bước

Khi đã vào trong tế bào cơ tim, T3 xâm nhập vào nhân và gắn với các thụ thể ở nhân tế bào, và tiếp đó gắn với các chất đáp ứng với hormone giáp trên các gen đích Thụ thể T3 trên nhân gắn với DNA dưới dạng monomer hoặc homodimer, hoặc dưới dạng phức hợp của thụ thể T3 và các thụ thể khác trong nhóm thụ thể của hormone steroid Sự chiếm giữ các thụ thể của T3 kết hợp với sự xuất hiện các chất đồng hoạt hóa mới dẫn đến hoạt hóa sự chuyển dạng tối ưu

Gen đáp ứng với T3 mã hóa cho cả các protein điều hòa và cấu trúc tại tim Hai chuỗi myosine nặng (β và β) là các protein myofibrillar tạo nên sợi dày của phần gây co tế bào cơ tim Ở động vật, sự chuyển dạng chuỗi nặng myosin β được hoạt hóa bởi T3, trong khi sự chuyển dạng chuỗi nặng myosin β bị kìm hãm Ở người, chuỗi nặng myosin β chiếm ưu thế và mặc dù chức năng co cơ tim bị thay đổi nhiều ở bệnh nhân bị bệnh tuyến giáp, những thay đổi về biểu lộ isoform chuỗi nặng myosin có lẽ không đủ để gây nên những thay đổi về chức năng

Sản xuất các protein sarcoplasmic reticulum, ATPase hoạt hóa calcium (Ca 2+ – ATPase) và phospholamban được điều hòa bởi T3 thông qua những thay đổi về gen sao chép Sự giải phóng và thu nhận calcium vào hệ lưới liên võng là yếu tố chính quyết định chức năng co tâm thu và giãn tâm trương Sự vận chuyển tích cực calcium vào trong lòng hệ lưới liên võng bởi Ca 2+ –

ATPase được điều hòa bởi phospholamban, là chất mà tác dụng của nó, đến lượt, bị thay đổi bởi mức độ phosphoryl hóa Do đó những thay đổi tương đối về số lượng các protein này và tình trạng phosphoryl hóa phospholamban có thể chịu trách nhiệm cho sự thay đổi chức năng tâm trương trong cả suy tim và bệnh tuyến giáp Ở chuột chuyển gen thiếu phospholamban, có hiện tượng tăng co cơ tim và điều trị hormone giáp không làm tăng thêm tác dụng inotropic Kết quả này khẳng định vai trò của phospholamban đến những thay đổi về co bóp chịu ảnh hưởng của hormone giáp và giải thích cho sự tăng chức năng tâm trương ở các bệnh nhân cường giáp

Bên cạnh việc điều hòa tốc độ sao chép của các gen, hormone tuyến giáp còn có tác dụng ngoài nhân trên các tế bào cơ tim Về ngắn hạn, T3 thay đổi các đặc tính của một số kênh Natri, Kali và Calci ở tim, và thay đổi nồng độ calci và kali trong tế bào có thể làm tăng cả co cơ và tần số co bóp Do đó tác dụng của hormone tuyến giáp lên sự sao chép và không sao chép có thể đóng vai trò điều hòa chức năng cơ tim và hệ mạch máu trong những tình trạng sinh lý và bệnh lý Đối với tế bào sợi cơ, hormone giáp vừa làm tăng tổng hợp sợi myosin, thay đổi cấu trúc của nó vừa làm tăng đặc tính co cơ Cùng với tăng dòng vận chuyển ion Ca 2+ vào tế bào, hoạt động này làm tăng sức co bóp của các tế bào cơ tim lên rất nhiều Hormone giáp còn tác động lên vận chuyển các ion Na + ,

K + , và đặc biệt là ion Ca 2+ qua màng tế bào dẫn đến sự biến đổi chức năng cơ tim nhiều nhất Hormone giáp làm tăng số lượng các kênh Ca 2+ chậm, do đó làm tăng dòng ion Ca 2+ đi vào tế bào Nồng độ ion Ca 2+ trong bào tương càng cao thì sự co cơ càng nhanh và càng mạnh Mặt khác, T3 làm tăng tốc độ trao đổi ion Ca 2+ qua lưới nội cơ tương qua kênh Ca 2+ – ATPase, sự trao đổi này phụ thuộc vào hoạt tính của enzym ATPase nằm trên màng lưới nội cơ tương Nhờ đó, trong thời kỳ tâm trương, nồng độ ion Ca 2+ giảm nhanh do được chuyển vào lưới nội cơ tương, làm rút ngắn thời kỳ tâm trương

1.2.1.2 Tương tác với hệ giao cảm

Tăng tần số tim, tăng áp lực mạch và tăng cung lượng tim ở các bệnh nhân cường giáp giống với tình trạng cường giao cảm mặc dù nồng độ catecholamine ở mức bình thường hoặc thấp Các nghiên cứu về các thành tố của phức hợp thụ thể adrenergic trên các màng huyết tương đã chứng minh rằng các thụ thể β-adrenergic, protein điều hòa nucleotide guanine, và adenylyl cyclase typ V và VI đều bị thay đổi theo tình trạng chức năng tuyến giáp Tác dụng chính của những thay đổi này là mức độ nhạy cảm của tim với sự kích thích giao cảm là bình thường khi có cường giáp Nhiều chất vận chuyển ion qua màng, như N/K-ATPase, trao đổi Na + /Ca 2+ và kênh kali qua cổng điện thế, bao gồm Kv1.5, Kv4.2 và Kv4.3, cũng đều được điều hòa ở cả mức sao chép và hậu sao chép bởi hormone giáp, vì thế nó điều hòa các đáp ứng cơ học và điện hóa học của cơ tim

Nhiều triệu chứng ở bệnh nhân cường giáp như run tay, nhịp nhanh xoang hay lo lắng rất giống với biểu hiện của tình trạng cường giao cảm

Nghiên cứu của Burggaaf cho thấy, nồng độ catecholamin và chất chuyển hóa của chúng trong nước tiểu của bệnh nhân cường giáp tăng cao hơn đáng kể so với người bình thường Sau khi đạt trạng thái bình giáp, nồng độ này trở về mức bình thường Điều này phản ánh mất cân bằng sâu sắc của hệ thần kinh tự động do cường giáp, trong đó hệ giao cảm chiếm ưu thế hơn hệ phó giao cảm Tình trạng này là hệ quả của tăng hoạt động giao cảm và giảm trương lực phó giao cảm, dẫn đến việc sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm trong điều trị.

Một số tác dụng của T3 lên tim tạo ra những triệu chứng lâm sàng tương tự như khi kích thích beta-adrenergic Sự tương tác giữa T3 và hệ thần kinh giao cảm được minh họa rõ nhất bởi khả năng ức chế hệ beta làm giảm nhiều triệu chứng cường giáp Điều này có thể liên quan đến tăng tỉ trọng thụ thể β- adrenergic, và tăng biểu lộ nucleotide-guanine kích thích gắn protein (protein

G) Liệu người bị cường giáp có tăng nhạy cảm với catecholamine hay không thì không rõ, nhưng dường như rõ ràng là tác dụng T3 lên tim có thể xảy ra độc lập với kích thích thụ thể beta-adrenergic

Các nghiên cứu của Ginberg và Bertrand chứng minh rằng hormone giáp làm tăng số lượng các thụ thể β và giảm số lượng các thụ thể β trên màng tế bào cơ tim, đồng thời làm tăng hoạt tính của Adenyl cyclase, do đó làm tế bào cơ tim tăng nhậy cảm với tác động bình thường của catecholamine Ngoài ra, theo Dratman, có sự giống nhau về cấu trúc giữa hormone giáp và catecholamine, và nhờ cơ chế nào đó hormone giáp được chuyển thành chất dẫn truyền thần kinh dạng catecholamine, do đó sẽ có hoạt tính giống giao cảm Việc dùng các thuốc chẹn β giao cảm trong cường giáp có kết quả tốt là bằng chứng về mối liên hệ giữa hormone tuyến giáp và hệ giao cảm

Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với một số đặc điểm biến chứng tim mạch của bệnh Basedow

1.3.1 Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng với một số rối loạn điện tim trên điện tâm đồ

Tuổi cao được coi là một yếu tố nguy cơ độc lập gây xuất hiện biến chứng tim mạch ở bệnh nhân Basedow, đặc biệt rõ nhất ở lứa tuổi trên 50 Điều này có thể lý giải vì những người này thường có nhiều yếu tố nguy cơ rối loạn tim mạch khác đi kèm như tăng huyết áp tiềm tàng, bệnh mạch vành hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Huệ, tuổi cao là một yếu tố gây rối loạn nhịp tim, cụ thể nhóm tuổi < 40 tỉ lệ bệnh nhân là 14/50 (28%), ≥ 40 tuổi tỉ lệ là 36/50 bệnh nhân (72%) và tỉ lệ rối loạn nhịp tim tăng dần theo tuổi [9]

Nghiên cứu của Frost L ở Đan Mạch trên 3.362 bệnh nhân cường giáp có rung nhĩ, thấy tuổi là một yếu tố nguy cơ gây rung nhĩ (OR = 1,7), và tỉ lệ rung nhĩ tăng theo tuổi ở cả 2 giới nam và nữ [37], còn Stavrakis thấy các bệnh nhân Basedow bị rung nhĩ có tuổi cao hơn các bệnh nhân Basedow nhịp xoang có ý nghĩa thống kê và là yếu tố khác biệt duy nhất giữa 2 nhóm (60,9 so với 45,7; p < 0,001) [2]

Cường giáp dù do nguyên nhân gì đều hay gặp ở nữ hơn nam nhưng ở nhóm bệnh nhân bị biến chứng tim mạch do cường giáp thì tỉ lệ bệnh nhân nam thường cao hơn nữ

Nghiên cứu của Nguyễn Quang Bảy ở các bệnh nhân cường giáp có rung nhĩ cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nam giới chiếm nhiều hơn so với quần thể bệnh nhân cường giáp nói chung [2] Nghiên cứu của Gammage M ở các bệnh nhân ≥ 65 tuổi tại Anh thấy tỉ lệ có biến chứng rung nhĩ ở nam là 6,6% và ở nữ là 3,1% Frost L nghiên cứu ở 40.628 bệnh nhân tại Đan Mạch thấy giới nam là một yếu tố nguy cơ gây rung nhĩ so với giới nữ (OR = 1,8) Nhiều tác giả khác cũng đã chứng minh nguy cơ bị biến chứng tim mạch ở nam giới thường cao hơn nữ do họ có nhiều yếu tố nguy cơ hơn như hút thuốc lá, hoặc bị bệnh phổi, tăng huyết áp [37]

1.3.1.3 Thời gian bị cường giáp

Cường giáp kéo dài gây ra những thay đổi cấu trúc và chức năng tim, trong đó có tăng áp lực động mạch phổi, kích thước và áp lực nhĩ trái, dẫn đến nguy cơ cao gặp phải các rối loạn nhịp tim (như rung nhĩ), suy tim và bệnh tim thiếu máu cục bộ.

Nghiên cứu của Talukder M.A.H và cộng sự năm 2010 cho thấy hormone giáp tăng cao kéo dài sẽ làm mức độ tổn thương thiếu máu cơ tim nặng hơn và dẫn đến tăng tỉ lệ tử vong, các chỉ số hình thái và chức năng tim đều giảm [59]

Khá nhiều nghiên cứu cùng đi đến kết luận rằng yếu tố chính quyết định khả năng chuyển nhịp xoang ở bệnh nhân cường giáp là thời gian bị rung nhĩ Nghiên cứu của Nakazawa H trên 163 bệnh nhân thấy 3/4 các trường hợp rung nhĩ chuyển nhịp xoang xảy ra trong vòng 3 tuần đầu tiên sau khi bình giáp Khả năng chuyển nhịp xoang tự nhiên là rất khó ở các bệnh nhân có thời gian rung nhĩ, tính đến khi bình giáp, là trên 13 tháng hoặc vẫn còn rung nhĩ sau khi đã đạt bình giáp trên 4 tháng [48]

Nghiên cứu của Osman F trên 29 bệnh nhân cường giáp có rung nhĩ gồm

21 bệnh nhân mới được phát hiện rung nhĩ và 8 bệnh nhân có rung nhĩ từ trước Tất cả các bệnh nhân được điều trị đạt bình giáp bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp Kết quả, 7/8 bệnh nhân từ trước vẫn còn rung nhĩ Trong số 15 bệnh nhân rung nhĩ mới, có 5 bệnh nhân chuyển về nhịp xoang (tất cả đều bình giáp và đều là rung nhĩ kịch phát), 10 bệnh nhân vẫn còn rung nhĩ (6 bệnh nhân bình giáp, 4 bệnh nhân vẫn còn cường giáp) Có tới 5/6 bệnh nhân rung nhĩ kịch phát đã tự chuyển về nhịp xoang [50]

1.3.2 Mối liên quan nồng độ hormone giáp với tần số tim và rối loạn nhịp tim

Nồng độ hormone tuyến giáp cao dẫn tới tăng trương lực giao cảm, giảm trương lực phó giao cảm Điều này làm tăng chuyển hóa, cung lượng tuần hoàn, huyết áp và nhịp tim Nhịp tim nhanh (≥90 lần/phút) khi nghỉ ngơi lẫn khi ngủ là một triệu chứng điển hình Tương quan giữa nhịp tim và nồng độ hormone tuyến giáp mang tính tuyến tính đồng biến Người bệnh thường cảm thấy hồi hộp và tim đập nhanh.

Bên cạnh nhịp nhanh xoang, cường giáp còn kèm theo các rối loạn nhịp trên thất như rung nhĩ, cuồng nhĩ và ngoại tâm thu nhĩ Trong đó, rung nhĩ thường gặp ở 2-20% bệnh nhân cường giáp, thậm chí có thể là biểu hiện duy nhất của tình trạng cường giáp Theo nghiên cứu của Vũ Bích Thảo, tỷ lệ bệnh nhân Basedow (một loại cường giáp) có biến chứng rung nhĩ lên tới 32,3%.

Rung nhĩ là một nguyên nhân quan trọng gây suy tim Rung nhĩ gây ảnh hưởng huyết động liên quan đến tần số đáp ứng thất bất thường (quá nhanh hoặc quá chậm) và sự mất đồng bộ giữa nhĩ và thất, giảm lưu lượng mạch vành Nhiều nghiên cứu cho thấy đáp ứng thất nhanh trong rung nhĩ về lâu dài có thể gây giãn và suy giảm chức năng tâm thu thất trái [15] Điều trị rung nhĩ ở bệnh nhân cường giáp bao gồm: kiểm soát tần số thất, kiểm soát nhịp và vấn đề dùng thuốc chống đông [46] Do cường giáp là nguyên nhân gây rung nhĩ nên cần đưa về bình giáp càng sớm càng tốt và tránh không để cường giáp tái phát Đa số bệnh nhân cường giáp có rung nhĩ mà không có các biến cố tim mạch khác như suy tim hay đau ngực thì điều trị kháng giáp trạng tổng hợp với chẹn β là thích hợp

Theo Tsymbaliuk I., 47% bệnh nhân rung nhĩ hết rung sau khi điều trị thuốc kháng giáp trạng Khi vẫn còn rung nhĩ, bệnh nhân được chỉ định điều trị chuyển nhịp bằng thuốc hoặc sốc điện Tỷ lệ chuyển nhịp xoang thành công thấp hơn ở người lớn tuổi, bị rung nhĩ kéo dài hoặc mắc bệnh tim khác Việc chống đông trong rung nhĩ do Basedow vẫn còn tranh cãi, cần cân nhắc giữa nguy cơ thuyên tắc mạch hệ thống và tắc mạch não so với biến chứng chảy máu do liệu pháp này gây ra.

Bên cạnh Basedow có cường giáp lâm sàng đã được hiểu khá rõ thì trong khoảng 20 năm trở lại đây, cường giáp dưới lâm sàng được quan tâm ngày càng nhiều do những bệnh nhân này có nguy cơ khá cao gây biến chứng tim mạch Cường giáp dưới lâm sàng được định nghĩa là sự giảm TSH nhưng không có triệu chứng lâm sàng với nồng độ hormone tuyến giáp T3, FT4 trong giới hạn bình thường và tỉ lệ mắc 0,5 – 3,9% và thường gặp ở người cao tuổi [45] Nhiều nghiên cứu cũng đã chứng minh sự giảm TSH trong cường giáp dưới lâm sàng liên quan đến sự xuất hiện rung nhĩ và suy tim [32], [43]

1.3.3 Một số biến đổi huyết động tại tim

Biến đổi các chỉ số huyết động của tim ở bệnh nhân Basedow chủ yếu thể hiện thông qua các chỉ số chức năng tim Ở bệnh nhân Basedow, đa số các trường hợp có cung lượng tim tăng > 6,0 lít/phút (l/ph), trung bình 7,0 ± 2,5 l/ph Nhìn chung cung lượng tim có thể tăng thêm 50 – 300% so với người bình thường [25], [27] Cung lượng tim tăng chủ yếu do tăng tần số tim tuy thể tích tống máu có thể giảm so với bình thường Tăng cung lượng tim không chỉ quan sát thấy ở giai đoạn tim tăng động, mà còn tồn tại, duy trì cả bệnh nhân đã có biến chứng suy tim giai đoạn đầu và do đó mới có đặc điểm là suy tim tăng cung lượng hay còn gọi là bệnh cơ tim do nhiễm độc hormone giáp có hồi phục Thuốc ức chế β giao cảm có tác dụng tốt, được chỉ định và là sự lựa chọn trong điều trị tình trạng tim tăng động, tăng cung lượng tim và suy tim tăng cung lượng [15]

Cũng tương tự cung lượng tim, biến đổi phân suất tống máu thất trái cũng có những nét đặc trưng trong Basedow Phân suất tống máu ở bệnh nhân Basedow tăng cao, có thể đạt 75 – 80% và gia tăng song hành với tăng cung lượng Hoàng Trung Vinh năm 1998 nhận thấy ở bệnh nhân Basedow có gia tăng cung lượng tim và phân suất tống máu trước điều trị và giảm có ý nghĩa sau điều trị Phân suất tống máu và cung lượng tim cũng biến đổi “nghịch thường” khi gắng sức nghĩa là ở trạng thái nghỉ ngơi thì phân suất tống máu tăng cao nhưng khi gắng sức lại giảm và tương quan thuận với nồng độ hormon giáp Sau khi bình giáp, phân suất tống máu sẽ phục hồi ở bệnh cơ tim do nhiễm độc hormone giáp [25]

Một số nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về một số đặc điểm biến chứng tim mạch ở bệnh nhân Basedow

1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu của Tsymbaliuk I và cộng sự trên 61 bệnh nhân Basedow tại trung tâm nội tiết Kiev, Ukraine từ 01/2011 – 12/2013 cho thấy một số tỉ lệ biến chứng tim mạch bao gồm: rung nhĩ 72%, suy tim sung huyết 69%, bệnh cơ tim nhiễm độc giáp 77% Trong đó, các kháng thể kháng thụ thể TSH được xác định là yếu tố dự báo độc lập về thay đổi hình thái thất trái.

- Trong một nghiên cứu của Kandan V và cộng sự, 50 bệnh nhân cường giáp đến khám tại khoa y đa khoa của Trường Đại học Y tế Sri Ramachandra, Chennai, Ấn Độ đã được đưa vào nghiên cứu Bệnh nhân có các bệnh đồng mắc khác có thể góp phần gây ra biến chứng tim mạch đã bị loại khỏi nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân đã trải qua đánh giá lâm sàng, các xét nghiệm cơ bản (điện giải đồ, nồng độ lipid lúc đói); T3, FT4, TSH và các biến đổi trên X quang ngực được nghiên cứu ở những bệnh nhân này Điện tâm đồ và Siêu âm tim 2D cũng được thực hiện ở những bệnh nhân để phân tích sự hiện diện của bất kỳ biến chứng tim mạch Kết quả: trong nghiên cứu này, các biểu hiện tim mạch phổ biến nhất là hồi hộp trống ngực (78%), tiếp theo là khó thở (26%) và đau ngực (4%), nhịp tim nhanh (82%), áp lực mạch giãn rộng (50%) và phù chân (12%) Kết quả điện tâm đồ phổ biến nhất được phát hiện là nhịp nhanh xoang (46%), sau đó là rung nhĩ (28%), thay đổi ST-T không đặc hiệu, phì đại thất trái, phì đại thất phải và block nhánh phải [42]

- Một nghiên cứu khác của tác giả Siu C.W và cộng sự trên 591 bệnh nhân có biểu hiện cường giáp, suy tim sung huyết là tình trạng xuất hiện ở 34 bệnh nhân (5,8%) bị cường giáp Sự hiện diện của rung nhĩ khi xuất hiện là một yếu tố dự báo độc lập cho sự xuất hiện của suy tim xung huyết Trong số 34 bệnh nhân này, 16 bệnh nhân (47%) có rối loạn chức năng tâm thu thất trái với phân suất tống máu thất trái (EF) < 50% Họ chủ yếu là nam giới và có mức T4 huyết thanh thấp hơn so với bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái được bảo tồn Ở những bệnh nhân này, chức năng tâm thu thất trái được cải thiện sau khi điều trị cường giáp [58]

- Theo nghiên cứu 50 bệnh nhân Basedow của tác giả Nguyễn Thị Ngọc

Huệ và cộng sự năm 2003 cho thấy, biểu hiện rối loạn nhịp tim là 49/50 (98%) trong đó nhịp nhanh xoang 56%, rung nhĩ 38% Nghiên cứu còn cho thấy tỉ lệ rối loạn nhịp tim không khác biệt giữa nam và nữ bệnh nhân, giữa nhóm dưới và trên 40 tuổi và giữa 2 nhóm có thời gian mắc bệnh dưới và trên 12 tháng Một số chỉ số siêu âm tim của nhóm bệnh nhân này đường kính nhĩ trái là 36,97 ± 5,95 mm, phân suất tống máu (EF) 59,17 ± 12,20 % và chỉ số co hồi (FS) thất trái là 34,71 ± 8,38 % [9]

- Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thành trên 126 bệnh nhân mắc bệnh Basedow điều trị tại bệnh viện Nội tiết Trung ương (từ 2008 – 2009) cho thấy, các triệu chứng lâm sàng tim mạch hay gặp ở bệnh nhân Basedow: nhịp nhanh (91,2%), hồi hộp đánh trống ngực, bướu mạch có tiếng thổi tại tuyến Đồng thời tác giả cũng cho biết có sự tương quan chặt chẽ giữa tần số tim với T3 và FT4 (r = 0,76 và 0,81); có sự tương quan giữa T3 với cung lượng tim và chỉ số khối lượng cơ thất trái (r= 0,76 và 0,31) [19]

Nghiên cứu của Vũ Bích Thảo cho thấy nhịp tim nhanh là một triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân Basedow, đặc biệt là ở những người lớn tuổi Tỷ lệ rối loạn nhịp tim tăng đáng kể theo độ tuổi, cho thấy nguy cơ mắc các vấn đề về tim mạch cao hơn ở những bệnh nhân lớn tuổi mắc Basedow.

- Nghiên cứu của Nguyễn Đình Chúc – bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ trên 60 bệnh nhân được chẩn đoán Basedow năm 2013 Tác giả nghiên cứu hình ảnh siêu âm Doppler tim mạch, kết quả cho thấy các chỉ số phản ảnh chức năng tâm thu FS%, EF%, thể tích nhát bóp, cung lượng tim, khối lượng cơ thất trái ở nhóm bệnh tăng so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê p 180 ng/dl; FT4 > 1,8 ng/dl); TSH giảm (< 0,25 àUI/ml) Cú thể cú TSI tăng (> 0,92 IU/L)

- Bệnh nhân có ít nhất một trong bốn biến chứng tim mạch thường gặp của Basedow: hội chứng tim tăng động, suy tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, rối loạn nhịp tim Chẩn đoán các biến chứng này theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Bộ

- Hồ sơ bệnh án (với các bệnh nhân hồi cứu)

- Bệnh nhân được điều trị tại khoa Nội tiết – bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân Basedow không thỏa mãn các tiêu chuẩn:

+ Bệnh nhân mắc các bệnh tim mạch trước đó khác: hẹp hở van tim (hẹp hở van hai lá, hở chủ…), bệnh lí cơ tim, bệnh lí mạch vành từ trước, bệnh tim bẩm sinh (thông liên nhĩ, thông liên thất…), bệnh lí màng ngoài tim, tăng huyết áp, bệnh lý mạch máu do xơ vữa…

+ Bệnh nhân mắc bệnh nội khoa mạn tính: bệnh thận mạn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản…

Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: khoa Nội tiết – bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 07/2021 đến tháng 07/2022.

Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu: mô tả

- Thiết kế nghiên cứu: điều tra cắt ngang

- Phương pháp thu thập số liệu: tiến cứu và hồi cứu

- Cỡ mẫu: Trong nghiên cứu của chúng tôi, chọn được 85 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu Trong đó có 45 bệnh nhân tiến cứu, 40 bệnh nhân hồi cứu

- Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện có chủ đích

Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu

2.4.1 Các biến số, chỉ số nghiên cứu chung của các đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: tính theo năm dương lịch

- BMI: cân nặng/ (chiều cao*chiều cao) (kg/m 2 )

- Thời gian mắc bệnh: tính từ lúc bắt đầu có triệu chứng cường giáp đến thời điểm nhập viện

- Mức độ nhiễm độc giáp: thấp, trung bình, cao (theo phân loại của Baranov và Potemkin)

2.4.2 Các biến số, chỉ số nghiên cứu phục vụ cho mục tiêu 1

- Chỉ số huyết áp tâm thu và tâm trương (mmHg)

- Tần số tim lúc nhập viện (lần/phút)

- Hội chứng tim tăng động

- Dấu hiệu của bệnh tim thiếu máu cục bộ

- Nồng độ hormone: T3, FT4, TSH huyết thanh

- Điện tâm đồ: loạn nhịp ngoại tâm thu, nhịp xoang nhanh ≥ 140 lần/phút, rung nhĩ, block nhánh, thiếu máu cơ tim…

- Siêu âm tim: thu thập các chỉ số đánh giá chức năng thấ trái của bệnh nhân: đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd), đường kính thất trái tâm thu (Ds), chiều dầy vách liên thất cuối tâm trương (VLTd), chiều dầy vách liên thất cuối tâm thu (VLTs), phân số co cơ thất trái (FS), phân suất tống máu (EF) Từ các chỉ số cơ bản trên, áp dụng công thức để tính các chỉ số: khối lượng cơ thất trái (KLCTT), chỉ số khối lượng cơ thất trái (CSKLCTT), cung lượng tim (CO)

2.4.3 Các biến số, chỉ số nghiên cứu phục vụ cho mục tiêu 2

- Mối liên quan giữa giới tính với một số rối loạn nhịp tim trên điện tâm đồ

- Mối liên quan giữa tuổi với một số rối loạn nhịp tim trên điện tâm đồ

- Mối liên quan giữa thời gian bị cường giáp với một số rối loạn nhịp tim trên điện tâm đồ

- Mối liên quan giữa mức độ nhiễm độc hormone giáp với một số rối loạn nhịp tim trên điện tâm đồ

- Mối liên quan giữa giới tính với một số chỉ số chức năng tim trên siêu âm Doppler tim

- Mối liên quan giữa mức độ nhiễm độc giáp với một số chỉ số chức năng tim trên siêu âm Doppler tim

- Mối tương quan giữa tần số tim với nồng độ T3, FT4

- Mối tương quan giữa một số chỉ số chức năng thất trái với nồng độ T3, FT4.

Phương pháp thu thập số liệu

2.5.1 Các bước tiến hành nghiên cứu

Sau khi bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu, tiến hành thu thập số liệu theo một mẫu hồ sơ bệnh án thống nhất

Các bệnh nhân khi mới vào viện sẽ được khám lâm sàng để xác định có hội chứng cường giáp, khám và phát hiện các biến chứng tim mạch: đo huyết áp, đếm tần số tim, nghe và xác định tiếng tim, phát hiện hội chứng tim tăng động, hội chứng suy tim trên lâm sàng, xác định dấu hiệu bệnh tim thiếu máu cục bộ, đánh giá các rối loạn nhịp dựa trên điện tâm đồ tại giường

Sau đó, tiến hành các xét nghiệm hormone tuyến giáp, làm siêu âm Doppler tim để đánh giá các chỉ số về chức năng tim

Các bước tiến hành cụ thể:

2.5.1.1 Với phương pháp thu thập số liệu tiến cứu

* Bước 1: khám sàng lọc bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân vào điều trị tại khoa Nội tiết – bệnh viện Trung ương Thái Nguyên với chẩn đoán Basedow lần đầu sẽ được sàng lọc

- Khám xác định bệnh Basedow:

+ Hỏi tiền sử, bệnh sử, lý do vào viện; thời điểm khởi phát bệnh; các chỉ số chiều cao, cân nặng để tính BMI

+ Khám xác định dấu hiệu cường giáp

+ Khám các triệu chứng lâm sàng khẳng định bệnh Basedow: phù niêm trước xương chày, bướu giáp mạch, dấu hiệu về mắt của Basedow

+ Khám loại trừ các bệnh nội khoa mạn tính như bệnh thận mạn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

- Khám tim mạch: hỏi bệnh, khám lâm sàng đánh giá các biến chứng tim mạch:

+ Nghe tim: trước khi nghe cho bệnh nhân nghỉ 10 -15 phút Đếm nhịp tim đủ trong 1 phút kết hợp với bắt mạch, phát hiện nhịp đều hay không đều, ngoại tâm thu hay loạn nhịp hoàn toàn Phát hiện có tiếng tim bất thường: tiếng thổi tâm thu ở mỏm hay khoang liên sườn 3 – 4 cạnh ức trái, tiếng tim mạnh, kích động

+ Đếm tần số tim (lần/phút)

+ Đo huyết áp động mạch xác định huyết áp tâm trương và huyết áp tâm thu: Trước khi đo cho bệnh nhân nghỉ 10 – 15 phút Huyết áp đo ở cánh tay, bệnh nhân nằm ngửa hoặc ngồi Đo huyết áp 2 lần, cả 2 cánh tay, cách 5 phút, lấy trị số trung bình Trong Basedow thường tăng huyết áp tâm thu, còn huyết áp tâm trương bình thường hoặc giảm, làm khoảng cách huyết áp rộng ra Nếu tăng cả 2 trị số thì có thể là bệnh tăng huyết áp kèm theo

+ Khám phát hiện các biểu hiện của hội chứng tim tăng động

+ Khám phát hiện các biểu hiện của suy tim: khám khó thở, ran ẩm ở đáy

2 phổi, gan to, phản hồi gan – tĩnh mạch cổ, phù chân (phù mềm, ấn lõm)

+ Khám phát hiện các biểu hiện của bệnh tim thiếu máu cục bộ: đau ngực trái hoặc sau xương ức, đau lan ra vai hoặc sau lưng – cánh tay

Tại khoa Nội tiết, bệnh nhân được thực hiện điện tim 12 chuyển đạo ngay tại giường bằng máy điện tim 6 cần Nihon Kohden Cardio, cho kết quả chính xác và được bác sĩ chuyên khoa trực tiếp thực hiện.

* Bước 2: chọn bệnh nhân vào nghiên cứu:

- Sau khi khám sàng lọc, chọn bệnh nhân vào nghiên cứu khi bệnh nhân bị bệnh Basedow và có ít nhất 1 biến chứng tim mạch qua thăm khám tổng quát

* Bước 3: kiểm tra các xét nghiệm đã có của tất cả bệnh nhân, làm thêm các xét nghiệm sau để chẩn đoán xác định

- Xét nghiệm sinh hóa, miễn dịch: bệnh nhân được lấy máu tĩnh mạch để làm các xét nghiệm ngay trong ngày vào viện mà chưa sử dụng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp Mẫu máu được gửi tới khoa Sinh hóa – bệnh viện Trung ương Thái Nguyên để làm xét nghiệm sau:

+ Định lượng hormone tuyến giáp T3, FT4: định lượng nồng độ T3, FT4 bằng phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang (ECLIA) theo nguyên lý miễn dịch cạnh tranh, sử dụng bệnh phẩm huyết tương chống đông bằng Na – Heparin trên máy IMMULITE 2000 của hãng Siemens (Đức) tại khoa Sinh hóa – bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Đơn vị tính: T3 (ng/dl); FT4 (ng/dl)

+ Định lượng hormone TSH: định lượng nồng độ TSH bằng phương pháp miễn dịch hóa phát quang (ECLIA) theo nguyên lý bắt cặp sandwich Sử dụng bệnh phẩm huyết tương chống đông bằng Na – Heparin trên máy

IMMULITE 2000 của hãng Siemens (Đức) tại khoa Sinh hóa – bệnh viện Trung ương Thỏi Nguyờn Đơn vị tớnh: àIU/ml

+ Tư vấn bệnh nhân làm thêm xét nghiệm TSI được tiến hành bằng bằng phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang trên máy Centaur XP Đơn vị tính: IU/L (nếu bệnh nhân chưa có dấu hiệu điển hình bệnh Basedow để hỗ trợ chẩn đoán xác định bệnh)

- Siêu âm Doppler tim: tiến hành trên máy Aloka arietta v60, đầu dò 3,5 MHz, tại khoa Thăm dò chức năng - bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Đo các thông số: đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd), đường kính thất trái cuối tâm thu (Ds), bề dày vách liên thất cuối tâm trương (IVSd), bề dày vách liên thất cuối tâm thu (IVSs), bề dày thành sau thất trái cuối tâm thu (PWs), bề dày thành sau thất trái cuối tâm trương (PWd), phân số co cơ thất trái (FS), phân suất tống máu (EF), thể tích nhát bóp (SV) Từ các chỉ số cơ bản trên, áp dụng công thức để tính các chỉ số: khối lượng cơ thất trái (KLCTT), chỉ số khối lượng cơ thất trái (CSKLCTT), cung lượng tim (CO)

2.5.1.2 Với phương pháp thu thập số liệu hồi cứu

Rà soát bệnh nhân Basedow vào viện trong vòng 1 năm trở lại đây, thu thập những bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu với đầy đủ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả cận lâm sàng cần thiết (xét nghiệm hormone giáp, điện tâm đồ, siêu âm Doppler tim )

2.5.2 Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu

2.5.2.1 Đánh giá chỉ số BMI

Bảng 2.1 Đánh giá chỉ số BMI [63]

2.5.2.2 Chẩn đoán hội chứng tim tăng động [4]

+ Bệnh nhân có cảm giác hồi hộp đánh trống ngực, đôi khi là cảm giác tức nặng ngực, một số có cảm giác khó thở nhẹ

+ Nhịp tim nhanh thường xuyên, có thể lên tới hơn 140 lần/phút Khoảng

5 - 10% bệnh nhân Basedow có rung nhĩ Các loạn nhịp khác cũng có thể gặp nhưng hiếm hơn như cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, ngoại tâm thu nhĩ [19]

+ Mạch căng nảy, đập rất mạnh, thấy rõ ở các động mạch lớn như động mạch cảnh, động mạch chủ bụng, có thể sờ thấy dưới tay

+ Huyết áp tâm thu tăng, huyết áp tâm trương bình thường hoặc giảm nhẹ (tăng huyết áp tâm thu đơn độc)

+ Nghe tim: tiếng tim mạnh, có khi nghe thấy T1 đanh, T2 tách đôi ở đáy, có thể thấy tiếng thổi tâm thu ở mỏm

2.5.2.3 Chẩn đoán biến chứng suy tim

Bảng 2.2 Chẩn đoán suy tim dựa vào tiêu chuẩn của Framingham [46]

Tiêu chuẩn chính Tiêu chuẩn phụ

- Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi

- Áp lực tĩnh mạch hệ thống > 16 cm

- Thời gian tuần hoàn ≥ 25 giây

- Phản hồi gan – tĩnh mạch cổ dương tính

- Bóng tim to trên phim X-quang ngực

- Giảm 4,5 kg cân nặng trong 5 ngày đáp ứng với điều trị suy tim

- Phù mắt cá chân 2 bên

- Khó thở khi gắng sức

- Dung tích sống giảm 1/3 so với trị số tối đa

- Chẩn đoán xác định suy tim: 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ

- Tuy nhiên trong Basedow, nhịp tim nhanh là triệu chứng thường xuyên và nổi bật, nên chúng tôi không chọn tiêu chuẩn tim nhanh (> 120 lần/phút) làm tiêu chuẩn phụ trong chẩn đoán suy tim

2.5.2.4 Chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ [4]

- Lâm sàng: đau ngực trái hoặc đau sau xương ức, thỉnh thoảng có cơn đau thắt ngực điển hình, hiếm gặp nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân Basedow Cơn đau thắt ngực sẽ mất hẳn khi hết cường giáp

- Điện tâm đồ: sóng T dẹt hoặc T âm, ST chênh lên, xuất hiện mới block nhánh trái ở 1 số chuyển đạo nhưng cũng có thể không thấy biểu hiện gì

2.5.2.5 Giới hạn bình thường các chỉ số xét nghiệm

Bảng 2.3 Giá trị bình thường T3, FT4, TSH, TSI theo labo khoa Sinh hóa – bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Hormone Giá trị bình thường

2.5.2.6 Phân độ tăng huyết áp

Bảng 2.4 Phân độ tăng huyết áp theo hội Tăng huyết áp Việt Nam 2018

Phân loại HA tâm thu

Bình thường cao 130 – 139 và/hoặc 85 – 89

Tăng HA độ 1 140 – 159 và/hoặc 90 – 99

Tăng HA độ 2 160 – 179 và/hoặc 100 – 109

Tăng HA độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110

Tăng HA tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90

Ghi chú: Nếu huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương của bệnh nhân nằm ở 2 mức khác nhau, phân loại dựa vào mức cao hơn Tăng huyết áp tâm thu đơn độc cũng được phân thành độ 1, 2 hoặc 3 dựa vào trị số huyết áp tâm thu

2.5.2.7 Đánh giá tần số tim, loại nhịp tim trên điện tâm đồ [12], [38]

- Nhịp xoang: Nhìn thấy sóng P tối thiểu 1 trong 12 chuyển đạo, rõ nhất là 12/12 chuyển đạo

+ Sóng P đứng trước mỗi phức bộ QRS

+ Khoảng PQ trong giới hạn bình thường

+ Sóng P dương ở D1, D2, avF, V5, V6 do vector khử cực tâm nhĩ bởi xung động từ nút xoang sẽ hướng từ phải sang trái, trên xuống dưới và sau ra trước đi về cực dương của các chuyển đạo này Xung động từ nút xoang sẽ “rời xa” vai bên phải và làm sóng P xoang luôn âm ở aVR

+ Khoảng cách giữa các sóng P đều

+ Tần số từ 60 đến 100 lần/phút

+ Điện tâm đồ là nhịp xoang

+ Tần số tim > 100 lần/ phút

- Thiếu máu cơ tim: ST có thể chênh lên hoặc chênh xuống so với đường đẳng điện, sóng T đảo hướng, xuất hiện sóng Q bệnh lý

Phương pháp xử lý số liệu

- Sử dụng phần mềm Microsoft Excel, Epidata 3.1, SPSS 25.0 để nhập và xử lí số liệu

- Tính giá trị trung bình X ± SD với các biến định lượng

- Tính giá trị phần trăm với các biến định tính

- Sử dụng chi-square để so sánh 2 biến định tính

- Sử dụng kiểm định T 2 mẫu độc lập để so sánh 2 giá trị trung bình

- Sử dụng kiểm định One – Way ANOVA để so sánh 3 giá trị trung bình

- Sử dụng phương trình hồi quy tuyến tính và hệ số tương quan r tìm hiểu mối tương quan giữa hai biến định lượng Hệ số tương quan r có giá trị từ -1 đến +1 Khi r > 0: tương quan đồng biến, r < 0: tương quan nghịch biến; hệ số tương quan càng gần 1 thì tương quan càng chặt Xác định mức độ tương quan như sau:

+ |r| < 0,3: không có tương quan tuyến tính hoặc tương quan rất lỏng lẻo + 0,3 ≤ |r| < 0,5: tương quan trung bình

So sánh có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

Khống chế sai số

- Các xét nghiệm đều được thực hiện với máy móc chuẩn ISO tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

- Xây dựng mẫu bệnh án chuẩn mực và thống nhất giữa các đối tượng nghiên cứu

- Làm sạch số liệu trước khi phân tích.

Đạo đức trong nghiên cứu

- Kế hoạch và nội dung nghiên cứu được sự đồng ý của Hội đồng thông qua đề cương, Ban lãnh đạo bệnh viện Trung ương Thái Nguyên (quyết định số 361/HĐĐĐ – BVTWTN)

- Chúng tôi chỉ tiến hành nghiên cứu khi có sự đồng ý tự nguyện của bệnh nhân trong diện nghiên cứu

- Bệnh nhân được giải thích về quyền lợi, trách nhiệm khi tham gia nghiên cứu

- Thông tin của đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật, bảo đảm riêng tư

- Các số liệu nghiên cứu chỉ phục vụ cho nghiên cứu và chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng, không sử dụng cho mục đích khác.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi

- Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 44,14 ± 17,13 (từ 16 – 77 tuổi)

- Nhóm tuổi ≥ 50 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất với 40% Nhóm tuổi 30 – 39 chiếm tỉ lệ 22,4% Nhóm tuổi 40 – 49 chiếm tỉ lệ 15,2% Nhóm tuổi < 30 chiếm tỉ lệ 22,4%

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới

* Nhận xét: Tỉ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn nam, tỉ lệ: nữ/nam = 3,2/1

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm BMI và giới Giới tính

Nam Nữ Tổng n Tỉ lệ

Bệnh nhân có thể trạng gầy (BMI < 18,5) chiếm tỉ lệ cao nhất 56,5% Bệnh nhân bình thường và thừa cân lần lượt chiếm tỉ lệ 42,3% và 1,2% Không có bệnh nhân thể trạng béo phì (BMI ≥ 25)

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian có triệu chứng cường giáp Thời gian có triệu chứng cường giáp (tháng)

Số bệnh nhân (n = 85) Tỉ lệ (%)

Thời gian có triệu chứng cường giáp trung bình là 4,81 ± 2,68 tháng Có 21,2% bệnh nhân mới bị ≤ 1 tháng và 65,9% bệnh nhân bị ≥ 4 tháng

Bảng 3.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo mức độ nhiễm độc giáp

Nam Nữ Tổng n Tỉ lệ

- Nhiễm độc giáp mức độ nặng và trung bình chiếm tỉ lệ cao nhất lần lượt là 42,4% và 38,8% Nhiễm độc giáp mức độ nhẹ chiếm tỉ lệ thấp nhất 18,8%.

Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng biến chứng tim mạch của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.5 Biến chứng tim mạch của đối tượng nghiên cứu

Biến chứng Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%)

Hội chứng tim tăng động 75 88,2

Bệnh tim thiếu máu cục bộ 38 44,7

Trong các biến chứng tim mạch, hội chứng tim tăng động chiếm tỉ lệ cao nhất với 88,2% Bệnh tim thiếu máu cục bộ và suy tim chiếm tỉ lệ thấp hơn lần lượt là 44,7% và 23,5%

Bảng 3.6 Phân bố tần số tim của đối tượng nghiên cứu

Tần số tim trung bình của đối tượng nghiên cứu là 119,3 ± 18,6 trong đó nhóm tần số tim ≥ 120 chiếm tỉ lệ cao nhất là 54,1% Tần số tim < 90 chiếm tỉ lệ thấp nhất 7,1 %

Bảng 3.7 Phân loại huyết áp của đối tượng nghiên cứu

Phân loại huyết áp (mmHg)

Tăng huyết áp tâm thu đơn độc 46 54,1

- Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, bệnh nhân có tăng huyết áp chiếm chủ yếu với tỉ lệ 56,5% Trong số này, có 46 bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu đơn độc (54,1%)

- Tỷ lệ huyết áp bình thường cao là 31,7%

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 3.8 Nồng độ T3, FT4, TSH và TSI của đối tượng nghiên cứu Nồng độ hormone Trung bình (𝐗 ± SD) Trị số bình thường

Nồng độ T3 trung bình là 352,43 ± 189,1 ng/dl, cao hơn đáng kể so với mức bình thường Nồng độ FT4 trung bình là 4,39 ± 2,87 ng/dl cũng cao hơn nhiều so với tiêu chuẩn Ngược lại, nồng độ TSH trung bình là 0,07 ± 0,13 μIU/ml, giảm đáng kể so với giá trị bình thường Ngoài ra, nồng độ TSI trung bình là 11,32 ± 13,21 IU/l, cũng vượt xa so với mức tham chiếu Những chỉ số này cho thấy sự mất cân bằng đáng kể trong hệ trục tuyến giáp, với đặc điểm cường giáp.

Bảng 3.9 Biểu hiện trên điện tim của đối tượng nghiên cứu Điện tim Số bệnh nhân

Nhịp nhanh xoang ≥ 140 lần/phút 22 25,9

Thiếu máu cơ tim chiếm tỉ lệ cao nhất với 48,2%, tiếp đến là nhịp nhanh xoang với 25,9% Tỉ lệ rung nhĩ chiếm 20,1%

Bảng 3.10 Thay đổi trên siêu âm Doppler tim của đối tượng nghiên cứu

Chỉ số trên siêu âm Doppler tim

Vách liên thất Thời kì tâm trương

Thành sau thất trái kì tâm trương

Thể tích nhát bóp SV (ml) 62,73 ± 9,57 86,91 ± 2,81

- Phân suất tống máu và phân số co cơ thất trái của nhóm bệnh nhân nghiên cứu cao hơn giá trị bình thường (EF%: 66,93 ± 9,57; FS%: 42,01 ± 7,11)

- Thể tích nhát bóp SV (ml) giảm so với giá trị bình thường.

Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với một số đặc điểm biến chứng tim mạch của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa giới tính với một số rối loạn điện tim trên điện tâm đồ Giới tính

- Rối loạn nhịp tim ở nhóm nam chủ yếu là rung nhĩ và thiếu máu cơ tim chiếm 40,0 %, tiếp đó là ngoại tâm thu với tỉ lệ 30,0%

- Rối loạn nhịp tim ở nhóm nữ chủ yếu là thiếu máu cơ tim, chiếm 50,8%, tiếp đó là nhịp nhanh xoang với tỉ lệ 30,8%

- Tỷ lệ rung nhĩ ở nam (40%) cao hơn nữ (13,8%) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa tuổi với một số rối loạn điện tim trên điện tâm đồ Tuổi

- Rối loạn nhịp tim ở nhóm tuổi < 50 chiếm tỉ lệ cao nhất là thiếu máu cơ tim với 35,3%, tiếp đó là ngoại tâm thu, block nhánh, nhịp nhanh xoang ≥

140 lần/phút với tỉ lệ 25,5%

- Rối loạn nhịp tim ở nhóm tuổi ≥ 50 chủ yếu là thiếu máu cơ tim, chiếm 67,6%, tiếp đó là ngoại tâm thu với tỉ lệ 32,4%

- Tỷ lệ thiếu máu cơ tim ở nhóm tuổi < 50 (35,3%) thấp hơn nhóm tuổi

≥ 50 (67,6%) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa thời gian có triệu chứng cường giáp với một số rối loạn điện tim trên điện tâm đồ Thời gian

(nV) p n Tỉ lệ (%) n Tỉ lệ (%)

- Tỷ lệ nhịp nhanh xoang ≥ 140 lần/phút ở nhóm thời gian có triệu chứng cường giáp < 4 tháng (41,4%) cao hơn ở nhóm có thời gian có triệu chứng cường giáp ≥ 4 tháng (17,9%) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p