Đặc điểm kiểu gen và kiểu hình của trẻ tăng sản thượng thận bẩm sinh do thiếu 21 hydroxylase thể nam hóa đơn thuần điều trị tại bệnh viện nhi trung ương

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BÙI LỆ HẰNG ĐẶC ĐIỂM KIỂU GEN VÀ KIỂU HÌNH CỦA TRẺ TĂNG SẢN THƯỢNG THẬN BẨM SINH DO THIẾU 21-HYDROXYLASE THỂ NAM HÓA ĐƠN THUẦN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG TỪ 11/2016 – 03/2023 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH BÁC SĨ ĐA KHOA Hà Nội - 2023 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BÙI LỆ HẰNG ĐẶC ĐIỂM KIỂU GEN VÀ KIỂU HÌNH CỦA TRẺ TĂNG SẢN THƯỢNG THẬN BẨM SINH DO THIẾU 21-HYDROXYLASE THỂ NAM HÓA ĐƠN THUẦN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG TỪ 11/2016 – 03/2023 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH BÁC SĨ ĐA KHOA Khoá: QH.2017.Y Giáo viên hướng dẫn 1: PGS TS BS Vũ Chí Dũng Giáo viên hướng dẫn 2: TS BS Phạm Văn Đếm Hà Nội - 2023 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành khóa luận em xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Phó Giáo sư, Tiến sĩ Vũ Chí Dũng thầy cô anh chị nhân viên Trung tâm Nội tiết, Chuyển hoá, Di truyền Liệu pháp phân tử, Bệnh viện Nhi Trung ương tận tụy dạy dỗ, hướng dẫn, tạo điều kiện động viên em thời gian học tập thực nghiên cứu Em xin cảm ơn Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, Tiến sĩ Phạm Văn Đếm thầy cô môn Nhi đặc biệt quan tâm hỗ trợ cho em hoàn thành nghiên cứu Em xin cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương giúp đỡ tạo điều kiện cho em hồn thành khóa luận Em xin đặc biệt cảm ơn 78 gia đình 82 bệnh nhi hợp tác tham gia nghiên cứu, cung cấp thông tin đầy đủ góp phần lớn cho thành cơng khóa luận Cuối cùng, em xin bày tỏ biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, tập thể lớp Y Đa khoa, khóa QH.2017.Y, người ln sẵn sàng sẻ chia, khích lệ giúp đỡ tạo điều kiện tốt cho em trình học tập nghiên cứu Một lần xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 22 tháng 05 năm 2023 Sinh viên Bùi Lệ Hằng i LỜI CAM ĐOAN Tôi BÙI LỆ HẰNG, sinh viên Y6 khóa QH.2017.Y, Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: Đây đề tài khóa luận thân tơi trực tiếp thực hướng dẫn Thầy PGS TS BS Vũ Chí Dũng Thầy TS BS Phạm Văn Đếm Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 22 tháng 05 năm 2023 Người viết cam đoan Bùi Lệ Hằng ii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN i LỜI CAM ĐOAN ii MỤC LỤC iii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT vi DANH MỤC HÌNH, BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ vii HÌNH .vii BIỂU ĐỒ .vii BẢNG vii ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Tăng sản thượng thận bẩm sinh thiếu 21-hydroxylase 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Dịch tễ học 1.1.3 Đặc điểm di truyền học .3 1.1.4 Sinh bệnh học bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh thiếu 21hydroxylase 1.2 Tăng sản thượng thận bẩm sinh thiếu 21-hydroxylase thể nam hóa đơn 13 1.2.1 Đặc điểm lâm sàng theo lứa tuổi .14 1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 16 1.2.3 Đặc điểm kiểu gen .17 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 Đối tượng nghiên cứu 18 2.1.1 Đối tượng 18 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .18 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 18 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 18 iii 2.3 Phương pháp nghiên cứu 19 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 19 2.3.2 Cỡ mẫu 20 2.3.3 Phương pháp thu thập thông tin 20 2.3.4 Mơ tả kiểu hình kiểu gen bệnh nhân 21 2.3.5 Mô tả mối tương quan kiểu gen – kiểu hình .21 2.4 Phương tiện nghiên cứu 22 2.5 Biến số nghiên cứu 22 2.5.1 Đặc điểm chung 22 2.5.2 Đặc điểm kiểu hình 23 2.5.3 Đặc điểm kiểu gen .23 2.5.4 Tương quan kiểu gen- kiểu hình .23 2.6 Phương pháp xử lý số liệu 23 2.7 Đạo đức nghiên cứu 24 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 25 3.2 Kiểu hình trẻ tăng sản thượng thận bẩm sinh thể nam hóa đơn 26 3.3 Kiểu gen trẻ tăng sản thượng thận bẩm sinh thể nam hóa đơn 28 3.4 Mối tương quan kiểu gen kiểu hình 32 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 36 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 36 4.2 Kiểu hình 37 4.3 Kiểu gen 39 4.3.1 Các đột biến dạng đột biến 39 4.3.2 Kiểu gen bệnh nhân TSTTBS thể NHĐT 43 4.3.3 Kiểu hình kiểu gen giá trị dự báo dương tính 43 KẾT LUẬN .46 Đặc điểm kiểu gen – kiểu hình trẻ TSTTBS thể NHĐT 46 iv Tương quan kiểu gen – kiểu hình 46 KHUYẾN NGHỊ .47 TÀI LIỆU THAM KHẢO vi PHỤ LỤC xiii Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu xiii Phụ lục 2: Chẩn đoán bệnh TSTTBS thiếu 21-OH thể NHĐT xvi DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU xviii v DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT 17-OHP 17 - hydroxyprogesterone 21-OH 21-hydroxylase ACTH Adrenocorticotropic hormone AMH Anti-mullerian hormone bp base pair CAH, TSTTBS Congenital adrenal hyperplasia, Tăng sản thượng thận bẩm sinh cDNA Complementary DNA – DNA bổ xung CRH Corticotropin-releasing hormone Del Deletion – Đột biến xóa đoạn lớn HGMD Human gene mutation database – Dữ liệu đột biến gen người kb kilobase MLPA Multiplex ligation-dependent probe amplification – Kỹ thuật khuếch đại đầu dò đa mồi dựa vào phản ứng nối NST Nhiễm sắc thể PCR Polymerase chain reaction – Phản ứng khuếch đại chuỗi RCCX RP-C4-CYP21-TNX – Trình tự xếp gen SLSS Sàng lọc sơ sinh Thể KCĐ Thể không cổ điển Thể MM Thể muối Thể NHĐT Thể nam hóa đơn vi DANH MỤC HÌNH, BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ di truyền bệnh di truyền gen lặn NST thường Hình 1.2 Tổng hợp hormone steroid thai nhi bình thường (từ Pasterski, 2017) [22] Hình 1.3 Quá trình biệt hóa giới tính thai nhi (từ White, 2000) [1] Hình 1.4 Tổng hợp hormone steroid trường hợp thiếu 21-OH (từ Auer, 2023) [27] 10 Hình 1.5 Vị trí gen CYP21A2 chuỗi xen kẽ với gen khác (từ Merke, 2020) [28] 11 Hình 1.6 Tương quan kiểu gen - kiểu hình, hoạt độ enzyme tới 30- 50% (từ Krone, 2009) [11] 13 Hình 1.7 Thang điểm đánh giá nam hóa quan sinh dục ngồi Prader (từ Estermann, 2020) [33] 15 Hình 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 19 Hình 3.1 Bất thường phận sinh dục trẻ gái mắc TSTTBS thể NHĐT 35 BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Mức độ nam hóa phận sinh dục ngồi (theo Prader) trẻ nữ 27 Biểu đồ 3.2 Phân bố dạng đột biến 30 BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu (N = 82) 25 Bảng 3.2 Lý khiến gia đình đưa trẻ khám lần đầu 26 Bảng 3.3 Các triệu chứng lâm sàng 26 Bảng 3.4 Các số phận sinh dục trẻ nam thời điểm chẩn đoán 27 Bảng 3.5 Các xét nghiệm thời điểm chẩn đoán 28 Bảng 3.6 Các đột biến gen CYP21A2 trẻ mắc TSTTBS thể NHĐT 28 Bảng 3.7 Kiểu gen 46 bệnh nhân thiếu 21-OH thể NHĐT 30 Bảng 3.8 Tỷ lệ kiểu gen – kiểu hình dự báo tương ứng 32 Bảng 3.9 Kiểu gen - kiểu hình bệnh nhân có kiểu gen thuộc nhóm D 33 Bảng 3.10 Kiểu gen khơng phù hợp với kiểu hình 34 vii ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng sản thượng thận bẩm sinh (TSTTBS, congenital adrenal hyperplasia CAH) nhóm bệnh di truyền đột biến gen lặn nhiễm sắc thể (NST) thường, thiếu enzyme cần thiết trình tổng hợp hormone vỏ thượng thận Hơn 90% trường hợp bệnh TSTTBS thiếu enzyme 21hydroxylase (21-OH), dẫn tới thiếu cortisol kèm theo thiếu (hoặc không) aldosteron tăng tổng hợp androgen thượng thận [1-3] Biểu lâm sàng bệnh chia thành hai thể thể nặng (thể cổ điển) thể nhẹ (không cổ điển) Các chương trình sàng lọc phân tích liệu di truyền cho thấy TSTTBS thiếu 21-OH rối loạn phổ biến Tỷ lệ mắc bệnh hầu hết chủng tộc khoảng 1:10.000 đến 1:16.000 trẻ sơ sinh sống với biểu lâm sàng TSTTBS thể cổ điển bao gồm thể muối (MM) thể nam hóa đơn (NHĐT) [4-6] Những tiến khoa học giúp hiểu biết đạt thành tựu quan trọng chẩn đốn điều trị TSTTBS Phân tích di truyền gen CYP21A2 mã hóa cho 21-OH phương pháp chuẩn mực để góp phần chẩn đốn, điều trị phịng bệnh Các tiến phân tích di truyền khơng giúp cải thiện khả chẩn đốn thể nhẹ bệnh mà cho phép hiểu biết rõ tương quan kiểu gen - kiểu hình bệnh TSTTBS [7-11] Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân TSTTBS phát ngày tăng Đây bệnh nội tiết di truyền thường gặp trẻ em, chiếm tỷ lệ 5,84% bệnh nội tiết, 60,78% bệnh tuyến thượng thận [12] Các nghiên cứu di truyền phân tử có xác định đột biến gen CYP21A2 bệnh nhân Việt Nam năm 2000, nhiên hạn chế ứng dụng kỹ thuật PCR để sàng lọc số đột biến phổ biến Các kỹ thuật sinh học phân tử tiên tiến bắt đầu nghiên cứu ứng dụng chẩn đoán trước sinh sau sinh cho bệnh TSTTBS Tuy nhiên, nghiên cứu mô tả dạng đột biến gen CYP21A2 bệnh nhân TSTTBS thể NHĐT kiểu hình có hạn chế cỡ mẫu nhỏ TSTTBS thể NHĐT chiếm 1/4 tỷ lệ mắc TSTTBS thể cổ điển thiếu 21OH thường chẩn đốn muộn triệu chứng khơng rầm rộ nên trẻ không khám sớm, nhiên nguyên nhân gây rối loạn phát triển giới tính dậy sớm trẻ em [2,3] Việc xác định kiểu gen cần thiết chẩn đốn điều trị bệnh sớm, tránh nam hóa quan sinh dục thai nhi gái TÀI LIỆU THAM KHẢO P C White, P W Speiser (2000), "Congenital adrenal hyperplasia due to 21- hydroxylase deficiency", Endocrine Reviews, 21(3), 245-291 G Pinto, V Tardy, C Trivin et al (2003), "Follow-up of 68 children with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency: relevance of genotype for management", The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 88(6), 2624-2633 Maguelone G Forest (2004), "Recent advances in the diagnosis and management of congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency", Human Reproduction Update, 10(6), 469-485 A F Turcu, R J Auchus (2015), "The next 150 years of congenital adrenal hyperplasia", The Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology, 153, 63-71 Maria I New (2011), "Ancient history of congenital adrenal hyperplasia", Endocrine Development, 20, 202-211 L Delle Piane, P F Rinaudo,W L Miller (2015), "150 years of congenital 10 adrenal hyperplasia: translation and commentary of De Crecchio's classic paper from 1865", Endocrinology, 156(4), 1210-1217 A Wedell, A Thilén, E M Ritzén et al (1994), "Mutational spectrum of the steroid 21-hydroxylase gene in Sweden: implications for genetic diagnosis and association with disease manifestation", The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 78(5), 1145-1152 A Wedell, E M Ritzén, B Haglund-Stengler et al (1992), "Steroid 21hydroxylase deficiency: three additional mutated alleles and establishment of phenotype-genotype relationships of common mutations", Proc Natl Acad Sci U S A, 89(15), 7232-7236 P W Speiser, R Azziz, L S Baskin et al (2010), "Congenital adrenal hyperplasia due to steroid 21-hydroxylase deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline", The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 95(9), 4133-4160 W L Miller,R J Auchus (2011), "The molecular biology, biochemistry, and physiology of human steroidogenesis and its disorders", Endocrine Reviews, 32(1), 81-151 vi 11 Nils Krone, Wiebke Arlt (2009), "Genetics of congenital adrenal hyperplasia", Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, 23(2), 181192 12 Nguyễn Thị Bánh (2003), Tình hình bệnh nội tiết 10 năm Viện Nhi Quốc Gia, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ Chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y 13 Hà Nội, Hà Nội Selma Feldman Witchel (2017), "Congenital Adrenal Hyperplasia", Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology, 30(5), 520-534 14 Songya Pang, Michael A Wallace, Lindsay Hofman et al (1988), "Worldwide Experience in Newborn Screening for Classical Congenital Adrenal 15 Hyperplasia due to 21-Hydroxylase Deficiency", Pediatrics, 81(6), 866-874 D V Chi, T H Tran, D H Nguyen et al (2019), "Novel variants of CYP21A2 in Vietnamese patients with congenital adrenal hyperplasia", Mol Genet 16 Genomic Med, 7(5), e623 Alan A Parsa, Maria I New (2017), "Steroid 21-hydroxylase deficiency in congenital adrenal hyperplasia", The Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology, 165(Pt A), 2-11 17 18 19 20 21 22 Aaishwariya Gulani, Tracey Weiler (2022), "Genetics, Autosomal Recessive", StatPearls, StatPearls Publishing, Treasure Island (FL) Maria New, Mabel Yau, Oksana Lekarev et al (2000), "Congenital Adrenal Hyperplasia", Kenneth R Feingold et al, Editor, Endotext, MDText.com, Inc., South Dartmouth (MA) Fady Hannah-Shmouni, Wuyan Chen, Deborah P Merke (2017), "Genetics of Congenital Adrenal Hyperplasia", Endocrinology and Metabolism Clinics of North America, 46(2), 435-458 Arthur Clifton Guyton, John Edward Hall (2011), "Unit XIV: Endocrinology and Reproduction", GUYTON AND HALL Textbook of Medical Physiology, Saunder Elsevier, 1600 John F Kennedy Blvd Ste 1800 Philadelphia, PA 19103-2899, 921-938 Athanasios Antoniou-Tsigkos, Evangelia Zapanti, Lucia Ghizzoni et al (2000), "Adrenal Androgens", Kenneth R Feingold et al, Editor, Endotext, MDText.com, Inc., South Dartmouth (MA) Vickie Pasterski, Ieuan Hughes (2017), "4.04 - Hypothalamic–Pituitary– Adrenal Axis: Congenital Adrenal Hyperplasia", Donald W vii 23 Pfaff,Marian Joëls, Editor, Hormones, Brain and Behavior (Third Edition), Academic Press, Oxford, 135-149 S R Bornstein, T Tajima, G Eisenhofer et al (1999), "Adrenomedullary function is severely impaired in 21-hydroxylase-deficient mice", FASEB journal: official publication of the Federation of American Societies for 24 Experimental Biology, 13(10), 1185-1194 Karl-Heinz Storbeck, Liezl M Bloem, Donita Africander et al (2013), "11βHydroxydihydrotestosterone and 11-ketodihydrotestosterone, novel C19 steroids with androgenic activity: a putative role in castration resistant prostate cancer?", Molecular and Cellular Endocrinology, 377(1-2), 135-146 25 26 Phyllis W Speiser, Wiebke Arlt, Richard J Auchus et al (2018), "Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-Hydroxylase Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline", The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 103(11), 4043-4088 Turcu Af, Nanba At, Chomic R et al (2016), "Adrenal-derived 11-oxygenated 19-carbon steroids are the dominant androgens in classic 21-hydroxylase deficiency", European journal of endocrinology, 174(5) 27 28 29 30 31 Matthias K Auer, Anna Nordenström, Svetlana Lajic et al (2023), "Congenital adrenal hyperplasia", The Lancet, 401(10372), 227-244 Deborah P Merke, Richard J Auchus (2020), "Congenital Adrenal Hyperplasia Due to 21-Hydroxylase Deficiency", The New England Journal of Medicine, 383(13), 1248-1261 Paola Concolino, Alessandra Costella (2018), "Congenital Adrenal Hyperplasia (CAH) due to 21-Hydroxylase Deficiency: A Comprehensive Focus on 233 Pathogenic Variants of CYP21A2 Gene", Molecular Diagnosis & Therapy, 22(3), 261-280 Mithra L Narasimhan, Ahmed Khattab (2019), "Genetics of congenital adrenal hyperplasia and genotype-phenotype correlation", Fertility and Sterility, 111(1), 24-29 N Krone, A Braun, A A Roscher et al (2009), "Predicting phenotype in steroid 21-hydroxylase deficiency? Comprehensive genotyping in 155 unrelated, well defined patients from southern Germany", The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 85(3), 1059-1065 viii 32 Vũ Chí Dũng, Trần Vân Khánh, Trần Huy Thịnh (2021), "Đánh giá mối tương quan kiểu gen kiểu hình bệnh Tăng sản thượng thận bẩm sinh thể thiếu enzyme 21-hydroxylase", Tạp chí Y học Việt Nam, 501(1) 33 Martin A Estermann, Craig A Smith (2020), "Applying Single-Cell Analysis to Gonadogenesis and DSDs (Disorders/Differences of Sex Development)", 34 International Journal of Molecular Sciences, 21(18), 6614 Trần Vân Khánh, Vũ Chí Dũng, Trần Huy Thịnh (2021), "Chương 3: Chẩn đốn, kiểu gen kiểu hình", TĂNG SẢN THƯỢNG THẬN BẨM SINH DO THIẾU ENZYME 21-HYDROXYLASE, NXB Y Học - Bộ Y Tế, Hà Nội, 61158 35 36 Nguyễn Phú Đạt, Ngô Thị Thu Hương, Trần Thị Anh Thương (2020), "Tăng sản thượng thận bẩm sinh", Nguyễn Thị Diệu Thúy, Chủ biên, BÀI GIẢNG NHI KHOA NXB Y HỌC, Hà Nội, Trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Nhi, 333-341 S Baumgartner-Parzer, M Witsch-Baumgartner, W Hoeppner (2020), "EMQN best practice guidelines for molecular genetic testing and reporting of 21-hydroxylase deficiency", Eur J Hum Genet, 28(10), 1341-1367 37 38 39 40 41 Hui-Jie Zhang, Jun Yang, Man-Na Zhang et al (2009), "Variations in the promoter of CYP21A2 gene identified in a Chinese patient with simple virilizing form of 21-hydroxylase deficiency", Clinical Endocrinology, 70(2), 201-207 L T Zeng, B Han, B L Liu et al (2019), "Clinical features and genetic characteristics of 33 patients with simple virilizing form of 21-hydroxylase deficiency", Zhonghua Nei Ke Za Zhi, 58(6), 428-434 Trần Vân Khánh, Vũ Chí Dũng, Trần Huy Thịnh (2021), "Xác định đột biến gen CYP21A2 bệnh nhân Tăng sản thượng thận bẩm sinh thiếu enzyme 21-hydroxylase thể nam hóa đơn thuần", Tạp chí Y học Việt Nam, 499(1-2) Saroj Nimkarn, Prasanna K Gangishetti, Mabel Yau et al (1993), "21Hydroxylase-Deficient Congenital Adrenal Hyperplasia", Margaret P Adam et al, Editor, GeneReviews®, University of Washington, Seattle, Seattle (WA) William Walter Greulich, S Idell Pyle (1959), Radiographic Atlas of Skeletal Development of the Hand and Wrist, Stanford University Press, Stanford, 272 ix 42 Johan T den Dunnen, Raymond Dalgleish, Donna R Maglott et al (2016), "HGVS Recommendations for the Description of Sequence Variants: 2016 Update", Human Mutation, 37(6), 564-569 43 44 "Homo sapiens chromosome 6, GRCh38.p14 Primary Assembly" (2022) Yangho Yoo, Mi Sun Chang, Jieun Lee et al (2013), "Genotype-phenotype correlation in 27 pediatric patients in congenital adrenal hyperplasia due to 21hydroxylase deficiency in a single center", Ann Pediatr Endocrinol Metab, 18(3), 128-134 45 Xin Wang, Yanyun Wang, Dingyuan Ma et al (2021), "Neonatal Screening and Genotype-Phenotype Correlation of 21-Hydroxylase Deficiency in the 46 Chinese Population", Frontiers in Genetics, 11 Lele Hou, Liyang Liang, Shaofen Lin et al (2019), "Analysis of phenotypes and genotypes in 84 patients with 21-Hydroxylase deficiency in southern 47 China", Steroids, 151, 108474 S Riedl, F W Röhl, W Bonfig et al (2019), "Genotype/phenotype correlations in 538 congenital adrenal hyperplasia patients from Germany and Austria: discordances in milder genotypes and in screened versus prescreening 48 49 50 51 patients", Endocr Connect, 8(2), 86-94 Rita Santos-Silva, Rita Cardoso, Lurdes Lopes et al (2019), "CYP21A2 Gene Pathogenic Variants: A Multicenter Study on Genotype–Phenotype Correlation from a Portuguese Pediatric Cohort", Hormone Research in Paediatrics, 91(1), 33-45 Andrés Uma-Calderón, María José Aca-Navas, Danny Alvarado et al (2021), "CYP21A2 mutations in pediatric patients with congenital adrenal hyperplasia in Costa Rica", Molecular Genetics and Metabolism Reports, 27, 100728 Vassos Neocleous, Christos Shammas, Alexia AP Phedonos et al (2014), "Phenotypic variability of hyperandrogenemia in females heterozygous for CYP21A2 mutations", Indian Journal of Endocrinology and Metabolism, 18(Suppl 1), S72-S79 C T Lee, Y C Tung, P H Hsiao et al (2010), "Clinical characteristics of Taiwanese children with congenital adrenal hyperplasia caused by 21hydroxylase deficiency in the pre-screening era", J Formos Med Assoc, 109(2), 148-155 x 52 53 L Juan, M Huamei, S Zhe et al (2016), "Near-final height in 82 Chinese patients with congenital adrenal hyperplasia due to classic 21-hydroxylase deficiency: a single-center study from China", J Pediatr Endocrinol Metab, 29(7), 841-848 S Y Liu, C T Lee, Y C Tung et al (2018), "Clinical characteristics of Taiwanese children with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency detected by neonatal screening", J Formos Med Assoc, 117(2), 126-131 54 Yulia Grischuk, Petr Rubtsov, Felix G Riepe et al (2006), "Four Novel Missense Mutations in the CYP21A2 Gene Detected in Russian Patients Suffering from the Classical Form of Congenital Adrenal Hyperplasia: Identification, Functional Characterization, and Structural Analysis", The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 91(12), 4976-4980 55 L Jiang, L L Song, H Wang et al (2012), "Identification and functional characterization of a novel mutation P459H and a rare mutation R483W in the CYP21A2 gene in two Chinese patients with simple virilizing form of congenital adrenal hyperplasia", J Endocrinol Invest, 35(5), 485-489 56 57 58 59 M Ono, K Kashimada, K Miyai et al (2008), "In Vitro Enzyme Assay of CYP21A2 Mutation (R483Q) by A Novel Method Using Liquid Chromatography-Electrospray Ionization Tandem Mass Spectrometry (LCESI-MS/MS)", Clin Pediatr Endocrinol, 17(2), 49-56 F C Soardi, M Barbaro, I F Lau et al (2008), "Inhibition of CYP21A2 enzyme activity caused by novel missense mutations identified in Brazilian and Scandinavian patients", The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 93(6), 2416-2420 Berk Ưzyılmaz, Murat Aydın, Gưnül Ogur (2018), "Correlation of phenotype with the CYP21 gene mutation analysis of classic type congenital adrenal hyperplasia due to 21-Hydroxylase deficiency", J Exp Clin Med., 35(3), 6369 G P Finkielstain, W Chen, S P Mehta et al (2011), "Comprehensive genetic analysis of 182 unrelated families with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency", The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 96(1), E161-172 xi 60 Rajni Sharma, Anju Seth (2014), "Congenital adrenal hyperplasia: issues in diagnosis and treatment in children", Indian Journal of Pediatrics, 81(2), 178185 xii PHỤ LỤC Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu A HÀNH CHÍNH Số thứ tự: Mã bệnh án: Họ tên: Tuổi: Giới: Địa chỉ: Liên hệ: Ngày khám bệnh/ Ngày vào viện: Ngày viện: Thời gian điều trị trung tâm: B Chuyên môn Lý vào viện: STT Lý vào viện Có Bất thường phận sinh dục Trẻ sơ sinh có kết SLSS dương tính Tăng trưởng nhanh Mọc lông mu sớm Khác: (ghi rõ) - - Nếu có bất thường phận sinh dục, tuổi khởi phát: Tiền sử Tuổi chẩn đoán lần đầu: SLSS: Tuổi khởi phát dậy thì/ mọc lơng mu sớm (nếu có): Mắc bệnh khác kèm theo: Tiền sử gia đình: xiii Khơng STT Tiền sử gia đình Có Khơng Có người mắc bệnh TSTTBS thiếu 21-OH Nếu có, ghi rõ mối quan hệ với người bệnh: Kết xét nghiệm di truyền - Đặc điểm lâm sàng Mức độ nam hóa quan sinh dục theo thang Prader: - Chiều cao/ chiều dài thân: cm so sánh theo chuẩn tăng trưởng Z-score tùy lứa tuổi - Cân nặng: kg so sánh theo chuẩn tăng trưởng Z-score tùy lứa tuổi Chiều dài chu vi dương vật lần đầu chẩn đoán - Thể tích tinh hồn STT Đặc điểm Dậy sớm thực Sạm da Mụn trứng cá Giọng ồm 11 Phát triển tuyến vú 13 Phát triển lơng mu Có Khơng Tuổi khởi phát (nếu có) Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân Kết xét nghiệm chẩn đoán lần đầu Đơn vị STT Tên xét nghiệm 1.1 17-OHP nmol/L 1.2 ACTH pmol/L 1.3 Testosterone nmol/L Chẩn đốn hình ảnh: X-quang khối xương cổ tay - Tuổi xương: - Chênh lệch tuổi xương – tuổi thực: Kết xét nghiệm di truyền Kiểu gen: xiv STT Kiểu gen Dị hợp tử kép Đồng hợp tử Có Khơng Tên loại đột biến (nếu có từ đột biến trở lên) viết theo danh pháp “Genome Variation Nomenclature” (http://varnomen.hgvs.org/) Đột biến gen CYP21A2: • cDNA (hoặc g.DNA) • Protein Kiểu gen: xv Phụ lục 2: Chẩn đoán bệnh TSTTBS thiếu 21-OH thể NHĐT Lâm sàng Trẻ trai sinh bình thường Sau đó, dậy sớm giả: dương vật to, dài so với tuổi, thể tích tinh hồn tương đương tuổi thực bệnh nhân, không tương xứng với dương vật Mọc lông sinh dục sớm Trẻ gái có triệu chứng mơ hồ giới tính sinh với quan sinh dục nam hóa theo mức độ khác (phân loại Prader) Khi trưởng thành, trẻ gái có thân hình đàn ơng, vai rộng, hông hẹp, lông mặt rậm, mọc lông- râu kiểu nam giới, rối loạn phát triển tuyến vú kinh nguyệt Cả hai giới: dậy sớm trung ương, trẻ cao nhanh sớm, phát triển bắp nhanh sớm, tuổi xương lớn tuổi thực Trẻ ngừng đỉnh tăng trưởng sớm, cốt hóa sớm sụn tiếp hợp nên chiều cao vĩnh viễn thường thấp tuổi trưởng thành Tâm lý- thần kinh phát triển tương đương tuổi thực Cận lâm sàng Xét nghiệm máu: - - - Cortisol giảm Aldosterone giảm Nhưng khơng thiếu hồn tồn nên hoạt độ renin huyết khơng tăng (chẩn đốn phân biệt với thể MM) Testosterone tăng cao > nmol/L Progesterone tăng cao 17-OHP tăng cao:  Trẻ sơ sinh ≥ nmol/L (≥ 100 ng/dL)  Trẻ sơ sinh > nmol/L (≥ 200 ng/dL)  Nếu 17-OHP tăng khơng rõ ràng (≈ 100 ng/dL): test kích thích ACTH Đo nồng độ 17-OHP (sáng sớm) 60 phút sau tiêm 250 µg cosyntropin Trẻ mắc thể NHĐT thường tăng khoảng 100-300 ng/dL Rối loạn điện giải đồ suy thượng thận cấp:  Na+ giảm < 130 mEq/L  K+ tăng > mEq/L Đo hoạt độ enzyme 21-OH: 1-2%, Việt Nam chưa thực Xét nghiệm di truyền - Xét nghiệm nhiễm sắc thể giới tính với trẻ nghi có mơ hồ giới tính xvi - Xét nghiệm xác định kiểu gen: chủ yếu PCR với mồi đặc hiệu xác định đột biến thường gặp, đột biến thường gặp, giải trình tự gen Sàng lọc sơ sinh Sàng lọc bậc 1: - - Lấy máu gót chân trẻ sơ sinh 2-4 ngày tuổi định lượng 17-OHP vết máu khô xét nghiệm như: miễn dịch đánh dấu đồng vị phóng xạ (RIA IRMA), kỹ thuật miễn dịch gắn enzyme (ELISA), xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang phân giải theo thời gian (TR- FIA)… Lưu ý tình trạng gây dương tính giả như: trẻ sinh non, trẻ sơ sinh mắc bệnh (vàng da, nhiễm trùng, tiêu chảy…), cân nặng thấp lúc sinh… Sàng lọc bậc 2: - Phương pháp sắc ký lỏng ghép khối phổ song song (HPLC-TMS): mẫu - dương tính định lượng chất khác cortisol, androstenedione, 17OHP Phân tích kiểu gen CYP21A2 vết máu khơ - Chẩn đốn trước sinh Điều tra phả hệ xác định nguy thai nhi mắc bệnh Xét nghiệm di truyền thai nhi phát đột biến gen CYP21A2  Phương pháp xâm lấn: chọc dò nước ối sinh thiết gai rau từ tuần 10-12 thai kỳ  Phương pháp không xâm lấn: thu thập DNA thai nhi tự máu mẹ từ tuần 6-7 thai kỳ [25, 60] xvii DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 Họ tên NGUYỄN TRƯỜNG M LÝ HOÀI A NGUYỄN THỊ HỒNG M NGUYỄN ANH T NGUYỄN DIỄM Q NGUYỄN BẢO T PHÙNG THỊ THUỲ L NÔNG ANH K PHÙNG THỊ KHÁNH T NGÔ THÁI H NGUYỄN THỊ H TRẦN QUỐC V NGUYỄN THỊ HỒNG N NGUYỄN THỊ MINH T DƯƠNG ĐĂNG K PHÙNG THỊ HỒNG N HÀ THÀNH A VŨ KHÁNH A NGUYỄN AN P NGUYỄN MINH Đ TRẦN ĐĂNG K ĐOÀN NGỌC T NGUYỄN MINH T HÀ THẾ T NGUYỄN HỮU P NGUYỄN NHẬT H LƯỜNG BẢO A PHẠM TRẦN TUỆ N LƯƠNG MINH K ĐÀO DUY K NGUYỄN MINH C HOÀNG YẾN N PHẠM GIA H DƯƠNG THẢO N VŨ TIẾN T HỒ QUỲNH A LƯƠNG NGỌC D Mã bệnh nhân 085626564 180390902 180321026 181112222 180367947 180426966 180406007 180483529 190050311 190287491 190328792 190331233 185962496 190397426 197887447 079632132 190590241 200078289 200314117 200259637 200302071 140908239 210976441 210220295 180039402 210933455 200298682 210268743 190148840 160353323 170071218 220202610 229971290 220698143 140140786 150132289 210159610 190148841 xviii Ngày sinh 15-02-2014 17-03-2016 14-12-2009 11-12-2011 14-06-2018 30-10-2016 25-08-2015 27-07-2013 25-06-2017 10-09-2014 29-03-1997 03-04-2015 20-08-2013 05-06-2017 24-06-2014 16-12-2014 25-10-2014 05-04-2020 02-01-2014 11-09-2016 22-12-2015 31-08-2013 12-01-2021 21-01-2017 23-10-2017 06-06-2021 13-03-2019 23-09-2021 06-02-2019 17-09-2014 10-04-2017 28-10-2016 18-01-2014 26-07-2020 01-07-2011 Địa Hà Nội Lạng Sơn Hà Nam Vĩnh Phúc Phú Thọ Hồ Bình Hà Nội Yên Bái Hà Nội Bắc Giang Nam Định Hà Nam Vĩnh Phúc Yên Bái Thái Nguyên Phú Thọ Thái Bình Hà Nội Yên Bái Yên Bái Hà Nội Hà Nội Quảng Ninh Nghệ An Hà Nội Hà Nội Sơn La Hà Nội Lào Cai Hưng Yên Hưng Yên Quảng Bình Thanh Hố Lạng Sơn Quảng Ninh 19-12-2019 08-03-2017 Tun Quang Lào Cai 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 VŨ CHẤN H NGUYỄN THỊ KIỀU N TRIỆU BẢO N PHẠM VIỆT A HÀ THỊ KHÁNH C VƯƠNG HỒNG T HOÀNG NHẬT Q CHU KHÁNH A NGUYỄN NGỌC B BẾ THỊ MAI C ĐẶNG ĐÌNH K PHAN THUÝ A VŨ THỊ YẾN L VŨ NGỌC N VÕ ĐẠI T LÊ NGỌC QUỲNH C NGUYỄN THANH H HOÀNG PHÚ V NINH CAO T ĐẶNG NGUYỄN PHƯƠNG L HỒNG ĐÌNH QUANG M NGUYỄN QUANG V HÀ THỊ V CAO MẠNH Đ NGUYỄN NGỌC THUÝ H NÔNG QUỲNH A QUÀNG THANH H VŨ TRUNG N LƯƠNG HOÀNG LINH Đ LÊ NA N HỒNG NHẬT ANH D HÀ CƠNG H LÒ THỊ N CAO HẢI P NGUYỄN NGỌC BẢO H VŨ NGUYÊN P VŨ BẢO T HOÀNG CÁT TƯỜNG NHƯ Y LÊ THANH T VŨ PHÚC K PHÙNG ÁNH N 210293051 170265651 220196793 190634780 089896528 196332562 190545959 192565353 190678301 170394263 200255095 200348834 200304912 200420111 120167154 160128638 170217364 210038513 180333742 195568387 160516980 187065264 170251637 180421505 195688965 199965431 210013602 220509857 220643720 229716544 220565805 220592830 220594175 210041029 230011270 121465620 170167905 220033768 220034060 210253405 220193771 xix 04-02-2017 02-10-2012 31-10-2014 03-02-2015 07-05-2015 14-08-2017 01-10-2018 20-08-2014 13-01-2013 22-09-2009 27-02-2013 04-08-2020 03-08-2016 12-07-2020 18-03-2012 28-03-2014 24-07-2011 23-11-2013 01-06-2018 23-02-2005 16-02-2013 03-02-2018 13-03-2005 07-09-2018 14-10-2019 25-10-2008 23-04-2017 12-05-2016 26-01-2020 13-01-2019 22-08-2022 24-05-2017 10-06-2016 14-03-2019 08-11-2019 27-09-2021 09-06-2016 25-03-2019 15-10-2017 28-09-2018 20-05-2020 Thanh Hoá Phú Thọ Hà Nội Hải Phòng Sơn La Lào Cai Yên Bái Hà Nội Hà Giang Cao Bằng Hà Nội Nghệ An Yên Bái Vĩnh Phúc Hà Nội Hà Nam Phú Thọ Hà Nội Ninh Bình Thái Nguyên Bắc Ninh Hà Nội Nghệ An Tuyên Quang Phú Thọ Tuyên Quang Điện Biên Hải Phòng Cao Bằng Thanh Hóa Lạng Sơn Hịa Bình Sơn La Hải Dương Hà Nội Hà Nội Lào Cai Lạng Sơn Tuyên Quang Lào Cai Hà Nội 79 80 81 82 TĂNG BÍCH D QUÀNG THANH H DƯƠNG QUYẾT T NGUYỄN HƯƠNG G 170582787 210013602 180261683 230069571 23-01-2014 23-04-2017 16-01-2018 08-01-2015 Yên Bái Điện Biên Phú Thọ Nam Định Hà Nội, ngày 22 tháng năm 2023 Xác nhận GVHD Xác nhận phòng KHTH BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Người thu thập số liệu Bùi Lệ Hằng xx