ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Từ tháng 3 năm 2019 đến tháng 3 năm 2023, tất cả trẻ em được chẩn đoán mắc đái tháo nhạt di truyền tại Trung tâm Nội tiết, Chuyển hóa, Di truyền và Liệu pháp phân tử, Bệnh viện Nhi Trung ương.
❖ Trẻ được chẩn đoán đái tháo nhạt tại thận di truyền dựa vào[47]:
- Lâm sàng bệnh nhân có đái nhiều, uống nhiều
+ Tỷ trọng niệu thấp < 1,005 và áp lực thẩm thấu niệu giảm < 300 mOsm/kg
+ Nồng độ natri huyết thanh > 145 mEq/L, áp lực thẩm thấu máu > 295 mOsm/kg
+ Tỷ số áp lực thẩm thấu niệu/áp lực thẩm thấu máu < 1
+ Không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với vasopressin
Có sự hiện diện của đột biến trên gen AVPR2 hoặc AQP2, cùng với các triệu chứng lâm sàng và hóa sinh liên quan, cũng như tiền sử gia đình có anh chị em ruột hoặc thành viên đã được chẩn đoán mắc đái tháo nhạt thận di truyền.
❖ Gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu
Trẻ mắc đái tháo nhạt tại thận có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm tổn thương thận do sử dụng thuốc như aminoglycoside, methicillin và rifampin Ngoài ra, rối loạn điện giải như giảm Kali máu, tăng Calci máu và tăng Calci niệu cũng góp phần gây ra tình trạng này Bên cạnh đó, tổn thương nhu mô thận và tắc nghẽn đường niệu cũng là những yếu tố quan trọng cần xem xét.
+ Bệnh hệ thống: amyloidosis, sarcoidosis, bệnh hồng cầu liềm, hội chứng Sjo¨gren
- Trẻ đái nhiều do các nguyên nhân khác bao gồm: đái tháo nhạt trung ương, cuồng uống, đái tháo đường
- Gia đình trẻ không đồng ý tham gia nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Trung tâm Nội tiết, Chuyển hóa, Di truyền và Liệu pháp phân tử, Bệnh viện Nhi Trung ương
Nghiên cứu được thực hiện trong thời gian từ tháng 10 năm 2022 đến hết tháng 03 năm 2023.
Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: theo phương pháp mô tả hàng loạt ca bệnh, nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu
2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu Áp dụng phương pháp chọn cỡ mẫu không xác suất (mẫu thuận tiện), lựa chọn tất cả các đối tượng nghiên cứu phù hợp tiêu chuẩn chẩn đoán trong thời gian nghiên cứu Kết quả lựa chọn được 21 bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ trên.
Các biến số nghiên cứu và cách xác định
- Tuổi chẩn đoán: lấy ngày tháng năm được chẩn đoán trừ đi ngày tháng năm sinh của trẻ, tính tròn tháng
- Nhóm tuổi: Phân chia thành 2 nhóm
+ Từ 0 – 2 tuổi: sơ sinh và nhũ nhi
- Giới tính: Xác định dựa trên quan sát hình thể ngoài
Khai thác phả hệ di truyền thông qua việc hỏi bệnh giúp xác định tình trạng sức khỏe của gia đình Cần làm rõ xem có ai trong gia đình đã được chẩn đoán mắc bệnh đái nhạt tại thận hay không Đồng thời, cũng cần tìm hiểu về những trường hợp mắc chứng đái nhiều nhưng chưa xác định được chẩn đoán cụ thể.
- Đái nhiều: Được xác định dựa vào lượng nước tiểu 24h của trẻ
+ Đái nhiều được xác định khi:
+ Sơ sinh: > 150 ml/kg/ngày
+ Trẻ dưới 2 tuổi: > 110 ml/kg/ngày
+ Trẻ trên 2 tuổi: > 50 ml/kg/ngày
- Uống nhiều: dựa vào lượng nước uống 24h của trẻ (tương tự lượng tiểu 24h)
- Mất nước: không mất nước/mất nước/mất nước nặng
- Xác định dựa vào các dấu hiệu lâm sàng như da khô, mắt trũng, thóp trũng, uống háo hức, nếp véo da mất chậm, …
Bảng 2.1 Phân độ mất nước theo WHO
Dấu hiệu Không mất nước Mất nước Mất nước nặng
Toàn trạng Tốt Tỉnh táo Vật vã, kích thích
Li bì, hôn mê, mệt lả
Mắt Bình thường Trũng Rất trũng và khô
Nước mắt Có Không Không
Miệng lưỡi Ướt Khô Rất khô
Khát Không Khát, háo hức
Uống kém/không uống được Nếp véo da Mất nhanh Mất chậm < 2s Mất rất chậm > 2s
Mạch Bình thường Nhanh Rất nhanh, khó bắt
Huyết áp Bình thường Thấp Rất thấp/ Không đo được Nước tiểu Bình thường Ít Không có nước tiểu
- Sốt: Được xác định khi nhiệt độ đo được tại nách trên 37,2 o C hoặc tại miệng, tai hoặc hậu môn trên 38 o C
- Ăn kém: dựa vào hỏi bệnh
- Chậm phát triển thể chất: Xác định bằng thăm khám trực tiếp hoặc hồi
24 cứu lại từ hồ sơ bệnh án
+ Chiều cao được tính bằng đơn vị cm (ví dụ 95 cm)
Xác định điểm Z- score chiều cao theo tuổi:
HAZ = (chiều cao của trẻ − chiều cao trung bình của quần thể) độ lệch chuẩn của quần thể tham khảo
Chiều cao trung bình theo tuổi và độ lệch chuẩn của mẫu được xác định dựa trên số liệu chiều cao theo tuổi và giới từ WHO năm 2007 Kết quả được ghi lại với một số thập phân, chẳng hạn như 1,5 SD.
Chậm phát triển chiều cao được xác định khi chiều cao của trẻ < -2SD so với quần thể tham khảo cùng tuổi, cùng giới
Cân nặng của trẻ được đo bằng đơn vị kg và được tính điểm Z-score theo tuổi Khi cân nặng của trẻ nhỏ hơn -2SD so với quần thể tham khảo cùng tuổi và giới tính, trẻ được xác định là có cân nặng thấp so với tuổi.
Chậm phát triển tinh thần-vận động ở trẻ em có thể được xác định thông qua việc hỏi bệnh, nhằm so sánh các mốc phát triển tinh thần và vận động của trẻ với các mốc phát triển của trẻ bình thường cùng độ tuổi.
- Rối loạn ý thức: quấy khóc, vật vã kích thích/ li bì/ hôn mê
- Biến chứng tiết niệu: giãn bể thận, niệu quản; thận ứ nước; trào ngược bàng quang niệu quản, giãn bàng quang, teo thận, suy thận, nhiễm toan, …
- Xác định dựa vào siêu âm hệ thận- tiết niệu, chụp bàng quang niệu quản ngược dòng, xét nghiệm máu đánh giá chức năng thận, khí máu
- Triệu chứng khác (nếu có)
- Tình trạng khi ra viện: nước tiểu 24h, không thay đổi, đỡ/giảm, tử vong
2.3.4 Cận lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán:
Tỷ trọng và áp lực thẩm thấu của nước tiểu được xác định qua mẫu nước tiểu lấy vào buổi sáng Xét nghiệm này được thực hiện tại Khoa sinh hóa của Bệnh viện Nhi Trung ương.
- Áp lực thẩm thấu máu, nồng độ Na + huyết thanh: mẫu máu được lấy cùng thời điểm lấy nước tiểu
2.3.5 Nghiệm pháp vasopressin : không đáp ứng/ đáp ứng một phần
- Gen bị đột biến (AQP2/ AVPR2)
- Phân loại các biến thể: theo phân loại của hội di truyền lâm sàng Hoa Kỳ (ACMG) và theo phân loại cũ/mới.
Các chỉ số nghiên cứu
2.4.1 Chỉ số phục vụ mục tiêu 1
- Tỷ lệ mắc phân bố theo giới tính
- Tuổi trung bình khởi phát, tuổi trung bình chẩn đoán
- Phân bố theo lý do vào viện/lý do đến khám
- Phân bố theo triệu chứng lâm sàng
- Tỷ lệ gặp các biến chứng và phân bố theo các biến chứng
- Áp lực thẩm thấu máu trung bình thời điểm chẩn đoán
- Nồng độ natri huyết thanh trung bình thời điểm chẩn đoán
- Tỷ trọng niệu trung bình thời điểm chẩn đoán
- Áp lực thẩm thấu niệu trung bình thời điểm chẩn đoán
2.4.2 Chỉ số phục vụ mục tiêu 2
- Phân bố theo kiểu gen
- Tỷ lệ phân bố kiểu gen theo giới tính
Thu thập số liệu
Tất cả bệnh nhân có hồ sơ ngoại trú đều được điều trị, khám và theo dõi định kỳ hàng tháng Dữ liệu được thu thập thông qua một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất (phụ lục 1).
❖ Ghi chép thông tin từ hồ sơ bệnh án gốc
❖ Phỏng vấn trực tiếp cha/ mẹ/ người chăm sóc trẻ thông tin về:
- Nhân khẩu học của trẻ: tuổi, giới
- Các triệu chứng khởi phát: đái nhiều, uống nhiều, tiểu đêm, nôn, chậm
26 tăng cân, chậm phát triển tinh thần vận động, sốt, …
- Đo lượng nước tiểu 24h, lượng nước uống 24h
- Đo chiều cao, cân nặng thời điểm chẩn đoán
• Cân trẻ bằng cân đồng hồ có vạch phân độ tương ứng 0,1 kg
• Đặt cân ở nơi bằng phẳng chắc chắn
• Kiểm tra và chỉnh cân về số 0 trước khi sử dụng
• Trẻ được cởi bớt quần áo, bỉm, mặc đồ tối thiểu, đứng đúng trọng tâm của cân
• Người đọc nhìn thẳng chính giữa mặt cân, đọc ngay khi cân thăng bằng, ghi kết quả theo đơn vị là kg với 1 số thập phân (ví dụ 10,6kg)
+ Xác định chiều cao: Đo chiều cao đứng bằng thước đo chiều cao đứng có chặn trên đầu, có vạch phân độ tương ứng 1mm
• Chỉnh thước về số 0 trước khi sử dụng
• Trẻ bỏ giày, dép, đứng ở tư thế tự nhiên, đầu giữ thẳng, 4 điểm chẩm, vai, mông, gót chạm vào thước đo
Để đo chiều cao trẻ, người thực hiện cần đặt thước đo thẳng đứng, song song với mặt đất, và đảm bảo mắt ở ngang tầm với thước Kết quả được đọc tại vạch dưới của thước và ghi lại theo đơn vị cm với một số lẻ, ví dụ: 83,2 cm.
Khám và phân độ mất nước dựa vào các dấu hiệu lâm sàng như da khô, mắt trũng, thóp trũng, cảm giác khát nước, và nếp véo da mất chậm.
Các xét nghiệm cận lâm sàng tại khoa sinh hóa bệnh viện Nhi trung ương bao gồm tỷ trọng nước tiểu, áp lực thẩm thấu nước tiểu, áp lực thẩm thấu máu, nồng độ Na+ huyết thanh, ure, creatinin và khí máu.
Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc xác định biến chứng tiết niệu ở bệnh nhân nghi ngờ Siêu âm hệ thận tiết niệu và chụp bàng quang niệu quản là những phương pháp được chỉ định để đánh giá tình trạng bệnh Các thăm dò này được thực hiện tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh của bệnh viện Nhi trung ương.
Phân tích gen là quá trình giải trình tự gen thế hệ mới trên máy Illumina, bao gồm giải trình tự có chủ đích 5780 gen và Whole Exome Sequencing (WES) Hoạt động này được thực hiện tại Viện nghiên cứu hệ gen, thuộc Viện Hàn lâm khoa học Việt Nam.
2.5.2 Công cụ thu thập số liệu
- Bệnh án nghiên cứu được thiết kế theo mục tiêu (phụ lục 1)
- Hồ sơ bệnh án gốc của trẻ
- Thông tin từ hồ sơ bệnh án điện tử trên hệ thống E-hospital của bệnh viện Nhi Trung ương
- Các dụng cụ đo chỉ số nhân trắc: thước đo chiều cao đứng, cân đồng hồ
- Biểu đồ tăng trưởng của WHO năm 2007 cho trẻ trai và gái dưới 5 tuổi
- Dữ liệu nhân trắc học WHO 2007 cho trẻ trai và gái từ 5 tuổi đến 19 tuổi
Xử lý số liệu
- Các bệnh án nghiên cứu được kiểm tra và làm sạch trước khi nhập số liệu
- Số liệu được nhập bằng phần mềm SPSS
- Các số liệu nghiên cứu được xử lý bằng thuật toán thống kê y học dựa trên phần mềm SPSS
Để phân tích sự khác biệt, có thể sử dụng các bài kiểm tra thống kê như Test χ2 và Fisher để so sánh tỷ lệ, cũng như T-test để so sánh hai giá trị trung bình Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
- Số liệu được trình bày theo bảng và biểu đồ nghiên cứu
❖ Sai số và khống chế sai số:
- Nghiên cứu có thể gặp phải các sai số hệ thống bao gồm:
+ Sai số nhớ lại: do cha/ mẹ/ người chăm sóc trẻ không nhớ chính xác các thông tin trong quá khứ
+ Sai số thu thập thông tin: xảy ra trong quá trình phỏng vấn, ghi chép thông tin từ hồ sơ bệnh án, đo chỉ số nhân trắc
- Cách hạn chế sai số:
+ Xây dựng bệnh án nghiên cứu chặt chẽ, loại bỏ các phiếu thiếu thông tin hoặc thông tin không rõ ràng
+ Định nghĩa rõ ràng biến số, chỉ số nghiên cứu, xây dựng các tiêu chuẩn rõ ràng, đáng tin cậy
Để đảm bảo tính chính xác trong việc thu thập số liệu nhân trắc, cần sử dụng các công cụ chuẩn như cân và thước đo, đồng thời áp dụng kỹ thuật chính xác và quy trình thống nhất trong phương pháp điều tra nhằm giảm thiểu sai số.
+ Thông tin được chính tác giả thu thập; nhập số liệu cẩn thận, chi tiết, tránh nhầm lẫn; kiểm tra, đối chứng trước và sau khi nhập số liệu.
Đạo đức nghiên cứu
- Cha, mẹ của trẻ đều được giải thích về mục đích và lợi ích của nghiên cứu
- Tất cả các dụng cụ để cân đo, lấy mẫu xét nghiệm đều đảm bảo tuyệt đối an toàn cho trẻ
- Đảm bảo khám, đánh giá bệnh nhân một cách toàn diện, tỉ mỉ, điều trị theo đúng chuyên môn, quy định và phác đồ của khoa và bệnh viện
- Hồ sơ và thông tin của đối tượng nghiên cứu được bảo đảm về tính bí mật
- Kết quả nghiên cứu chỉ sử dụng vào mục đích nghiên cứu và điều trị, không sử dụng vào mục đích khác
- Nghiên cứu là quan sát nên không can thiệp vào quá trình điều trị của bệnh nhân
- Đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh của Bệnh viện Nhi Trung ương phê chuẩn
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia (n!)
(Hồi cứu HSBA, thăm khám toàn diện)
Natri niệu, ALTT niệu, tỷ trọng niệu Glucose máu
(Thực hiện tại khoa Sinh hóa –
- Giải trình tự gen theo nhóm gen có chủ đích (5780 gen)
(Giải trình tự gen thế hệ mới trên máy Illumina)
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm lâm sàng
Giới tính của các bệnh nhân nghiên cứu được trình bày tại biểu đồ 3.1; tuổi khởi phát bệnh và tuổi chẩn đoán được trình bày tại biểu đồ 3.2
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính
Nhận xét: 95,2% trẻ mắc đái tháo nhạt thận di truyền là nam giới
Tuổi khởi phát Tuổi chẩn đoán
Trung vị Nhỏ nhất Lớn nhất Tuổi khởi phát triệu chứng 4 tháng 3 tuần tuổi 3 tuổi
Tuổi chẩn đoán 12 tháng 1 tháng 12 tuổi Biểu đồ 3.2 Phân bố theo tuổi khởi phát triệu chứng và tuổi chẩn đoán
Tuổi khởi phát của bệnh đái tháo nhạt thận di truyền có thể bắt đầu từ 3 tuần tuổi, tuy nhiên, việc chẩn đoán xác định bệnh thường bị chậm trễ, có thể kéo dài đến 12 tuổi.
Lý do nhập viện của bệnh nhân trong nghiên cứu được thể hiện trong bảng 3.1, trong khi các triệu chứng lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán được trình bày trong bảng 3.2.
Bảng 3.1 Các lý do vào viện
Lý do vào viện Tần suất (%) Đái nhiều, uống nhiều 12/21 (57,1)
Chậm tăng cân/Sụt cân 6/21 (28,6)
Chậm phát triển tinh thần-vận động 1/21 (4,8)
Có tiền sử gia đình 3/21 (14,3)
Trẻ em thường đến khám hoặc nhập viện chủ yếu vì các triệu chứng như tiểu nhiều, khát nước, sốt, và vấn đề về cân nặng như chậm tăng cân hoặc sụt cân Ngoài ra, tiền sử gia đình có người mắc bệnh cũng là yếu tố quan trọng khiến người chăm sóc quyết định đưa trẻ đến gặp bác sĩ.
Bảng 3.2 Các triệu chứng lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán
Triệu chứng lâm sàng Tần suất (%)
Chậm phát triển thể chất 11/21 (52,4)
Chậm phát triển tâm thần – vận động 5/21 (23,8)
Tốc độ bài niệu trung bình đạt 9,5 ml/kg/h, cho thấy tình trạng sức khỏe của bệnh nhân Đáng chú ý, 61,9% bệnh nhân được chẩn đoán có tình trạng mất nước, trong khi 52,4% trẻ em gặp vấn đề chậm phát triển thể chất.
Bảng 3.3 Mối liên quan tuổi chẩn đoán và triệu chứng mất nước
Nhận xét: Trẻ nhỏ dưới 2 tuổi có tỷ lệ mất nước nhiều hơn trẻ > 2 tuổi
Bảng 3.4 Kết quả điều trị
Biến chứng thận-tiết niệu 2/21 (9,5)
Hậu quả chậm phát triển thể chất 5/21 (23,8)
Hậu quả chậm phát triển TT-VĐ 6/21 (28,6)
Biến chứng Hạ kali máu 8/21 (38,1)
Tốc độ bài niệu sau điều trị giảm về gần với ngưỡng bình thường, trung bình 4,78 ml/kg/h Chỉ có 1 bệnh nhân tử vong
Bảng 3.5 Mối liên quan giữa tuổi chẩn đoán và kết quả điều trị Nhóm tuổi < 2 tuổi > 2 tuổi p
Không 13 (100%) 6 (75%) Chậm phát triển thể chất
Không 8 (72.7%) 6 (75%) Chậm phát triển TT-VĐ
Nhận xét: Không có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa 2 nhóm chẩn đoán trước và sau 2 tuổi.
Đặc điểm cận lâm sàng
Các kết quả xét nghiệm hóa sinh của các bệnh nhân nghiên cứu được trình bày tại bảng 3.6
Bảng 3.6 Đặc điểm hóa sinh của trẻ NDI di truyền Xét nghiệm X ± SD (giá trị thấp nhất – cao nhất)
Natri máu lúc chẩn đoán 159,7 ± 13,1 (135-178,7) mmol/l
Natri máu cao nhất ghi nhận
162,9 ± 16,4 (135-195) mmol/l Áp lực thẩm thấu máu 330 ± 47,8 (256-491) mOsm/kg Áp lực thẩm thấu niệu 138 ± 82,1 (54-319) mOsm/kg
1 bệnh nhân tăng glucose thoáng qua
1 bệnh nhân tăng glucose máu liên tục, HbA1c: 7,2%
Trẻ em mắc bệnh đái tháo nhạt thận di truyền thường có áp lực thẩm thấu máu trung bình và nồng độ natri máu cao, trong khi áp lực thẩm thấu niệu lại giảm.
Vẫn có những trẻ có áp lực thẩm thấu máu, natri máu bình thường.
Đặc điểm kiểu gen
Tổng số 20 bệnh nhân có kết quả kiểu gen, phân bố đột biến của hai gen khác nhau được mô tả tại biểu đồ 3.3
Biểu đồ 3.3 Phân bố kiểu gen Nhận xét: 90% trẻ có đột biến trên gen AVPR2
Các dạng đột biến của gen AVPR2 và gen AQP2 được trình bày tại biểu đồ 3.4
Biểu đồ 3.4 cho thấy phân bố các dạng đột biến ở trẻ em, trong đó đột biến sai nghĩa chiếm tỉ lệ cao nhất với 61,1% đối với gen AVPR2 và 100% đối với gen AQP2 Đột biến dịch khung đứng thứ hai với tỉ lệ 27,8%, tiếp theo là mất đoạn và vô nghĩa, mỗi loại chiếm 5,6% Đáng chú ý, ngoài đột biến sai nghĩa, các dạng đột biến còn lại chỉ được ghi nhận ở gen AVPR2.
Dịch khung Sai nghĩa Vô nghĩa Mất đoạn
Dịch khung Sai nghĩa Vô nghĩa Mất đoạn
Bảng 3.7 Các biến thể xác định được ở trẻ NDI di truyền
Gen c.DNA Thay đổi protein
AVPR2 c.162dup p.Asn55Glnfs*137 LPV Dịch khung
AVPR2 c.834del p.Val279Serfs*157 LPV Dịch khung
AVPR2 c.448del p.His150Metfs*12 LPV Dịch khung
AVPR2 c.399del p.Met133Ilefs*29 LPV Dịch khung
AVPR2 c.848G>A p.Cys283Tyr LPV Sai nghĩa
AVPR2 c.130-132dup p.Leu44dup VUS Sai nghĩa
AVPR2 c.1081G>A p.Ala361Thr VUS Sai nghĩa
AVPR2 c.373G>C p.Ala125pro VUS Sai nghĩa
AVPR2 c.410G>A p.Arg137His LPV Sai nghĩa
AVPR2 c.468G>A p.(Trp156*) PV Vô nghĩa
AVPR2 c.244T>C p.(Cys82Arg) VUS Sai nghĩa
AVPR2 c.964C>T p.Pro322Ser PV Sai nghĩa
AVPR2 c.500C>T p.Ser167Leu LPV Sai nghĩa
AVPR2 Exon 2-3 deletion PV Mất đoạn lớn
AQP2 c.619G>A p.Gly207Arg VUS Sai nghĩa
AQP2 c.760C>T p.Arg254Trp VUS Sai nghĩa
PV: pathogenic variant, LPV: like pathogenic variant, VUS: variant of uncertain significance (theo phân loại ACMG)
Trong một nghiên cứu, 21 trẻ em đến từ 19 gia đình đã được ghi nhận với 17 loại đột biến khác nhau, trong đó có 6 đột biến mới chưa từng được báo cáo trước đây Đặc biệt, các đột biến chủ yếu là đột biến sai nghĩa.
BÀN LUẬN
Về đặc điểm lâm sàng
Trẻ mắc đái tháo nhạt tại thận di truyền chủ yếu là nam giới, với hơn 90% ca bệnh Nguyên nhân chủ yếu là do bất thường của gen AVPR2 trên nhiễm sắc thể X, trong khi chỉ khoảng 10% có kiểu di truyền lặn hoặc trội trên nhiễm sắc thể thường với gen AQP2 Mặc dù hiếm gặp ở nữ giới, đã có trường hợp nữ bệnh nhân mang đột biến gen AVPR2 Đa số trẻ khởi phát triệu chứng sớm, với trung vị tuổi phát hiện là 4 tháng, sớm nhất từ 3 tuần tuổi, nhưng có sự chậm trễ trong chẩn đoán, với trung vị tuổi chẩn đoán xác định là 12 tháng So với các nghiên cứu trước đây, tuổi chẩn đoán của nhóm bệnh nhân này muộn hơn, có thể do sự phát triển kỹ thuật chẩn đoán và điều kiện kinh tế xã hội khác biệt, trong khi giá xét nghiệm phân tích gen vẫn cao so với thu nhập chung.
Kết quả từ bảng 3.1 cho thấy trẻ đến khám hoặc nhập viện chủ yếu do tình trạng đái nhiều và uống nhiều Nguyên nhân chính là do sự kháng ADH tại ống thận, dẫn đến các kênh AQP không giữ được nước, khiến trẻ có biểu hiện dễ nhận thấy là tiểu nhiều và khát nước.
Ở trẻ nhỏ, tình trạng đái nhiều thường bị bỏ qua do trẻ chưa phát triển khả năng ngôn ngữ và tự phục vụ bản thân Triệu chứng khát nhiều và đa niệu không rõ ràng, khiến việc đánh giá trở nên khó khăn Thường thì trẻ chỉ nhập viện khi đã có biến chứng như mất nước và rối loạn điện giải Nghiên cứu cho thấy các biểu hiện ở trẻ nhỏ thường không đặc hiệu, ví dụ như bú.
Trẻ em từ 37 tuần tuổi trở đi có thể gặp phải tình trạng chậm tăng cân, quấy khóc và có nhu cầu bú cao nhưng thường xuyên bị nôn ngay sau khi bú Những triệu chứng này có thể xuất hiện ngay từ tuần đầu đời và có thể dẫn đến tình trạng mất nước nghiêm trọng, đặc biệt là khi trẻ nôn nhiều và ăn uống kém Hệ quả nghiêm trọng có thể bao gồm sốc giảm tuần hoàn, huyết áp tụt và thiếu oxy đến các cơ quan Trong nghiên cứu của chúng tôi, nôn và các triệu chứng thần kinh như li bì, co giật, cùng với sự chậm phát triển về thể chất và vận động được ghi nhận tại thời điểm chẩn đoán Sự chậm phát triển này có thể do các đợt mất nước kéo dài do tăng natri máu không được phát hiện, hoặc do trẻ ăn uống kém và suy dinh dưỡng, cũng như phù não sau khi bù nước quá mức.
Rối loạn thân nhiệt (sốt) là triệu chứng phổ biến, xuất hiện ở hơn 1/3 trường hợp mắc NDI bẩm sinh Trong một khảo sát quốc gia tại Nhật Bản, Fujimoto và cộng sự ghi nhận rằng trong số 143 trẻ mắc bệnh, đái nhiều và khát nhiều là hai triệu chứng thường gặp nhất Sốt đứng thứ ba trong danh sách triệu chứng, với 37% trẻ có biểu hiện sốt tại thời điểm chẩn đoán và 21% trẻ chỉ có triệu chứng sốt mà không có bất kỳ triệu chứng nào khác.
Tiền sử gia đình có người mắc bệnh là lý do quan trọng khiến người chăm sóc đưa trẻ đi khám Khi bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo nhạt tại thận do nguyên nhân di truyền, họ sẽ nhận được tư vấn về bệnh và thông tin cho các thành viên trong gia đình có nguy cơ mắc bệnh Điều này giúp tầm soát và chẩn đoán sớm, từ đó một số bệnh nhân được phát hiện và điều trị kịp thời, tránh được những biến chứng nghiêm trọng.
Tốc độ bài niệu trung bình ở trẻ mắc bệnh là 9,5 ml/kg/h, có thể đạt tối đa 14 ml/kg/h Tại thời điểm chẩn đoán, 61,9% trẻ có dấu hiệu mất nước, trong đó 38,1% gặp tình trạng mất nước nặng Trẻ nhỏ dưới 2 tuổi thường có tỷ lệ mất nước cao hơn so với trẻ trên 2 tuổi.
Khoảng một nửa số trẻ em được chẩn đoán có tình trạng chậm phát triển thể chất Nghiên cứu của Fujimoto cho thấy khoảng 40% trẻ gặp khó khăn trong việc tăng cân, trong khi 14% trẻ có dấu hiệu chậm phát triển tâm thần Nghiên cứu của Cynthia chỉ ra rằng từ 70-82% trẻ em có chỉ số cân nặng/chiều cao dưới -2SD tại thời điểm chẩn đoán, tỷ lệ này cao hơn đáng kể so với nghiên cứu của chúng tôi.
Số lượng mẫu trong các nghiên cứu về đái tháo nhạt thận tại bệnh viện Nhi trung ương hiện còn hạn chế, với chỉ 21 bệnh nhân được khảo sát trong nghiên cứu của chúng tôi Ngoài ra, nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của Nhật Bản bao gồm cả người trưởng thành và có thời gian mắc bệnh dài hơn, giúp họ nhận diện rõ ràng hơn các hậu quả do bệnh để lại.
Trong nghiên cứu của chúng tôi với 21 bệnh nhân, chỉ ghi nhận 1 trường hợp tử vong Ca bệnh này là trường hợp đầu tiên, trẻ không tuân thủ điều trị và nhập viện trong tình trạng sốc giảm thể tích cùng tăng natri máu nặng Sau khi được điều trị tại khoa điều trị tích cực, bệnh nhân đã tử vong do nhiễm khuẩn bệnh viện.
Sau khi điều trị, các bệnh nhân đã cải thiện tình trạng đa niệu, với tốc độ bài niệu trung bình đạt khoảng 4,78 ml/kg/h Họ không còn gặp phải tình trạng tăng natri máu và áp lực thẩm thấu máu cũng đã trở về mức bình thường.
Biến chứng thận-tiết niệu đã được ghi nhận ở 2 trường hợp trong nghiên cứu, với 42% bệnh nhân mắc NDI có kèm theo biến chứng tiết niệu Đái tháo nhạt thận di truyền thường liên quan đến thận ứ nước và/hoặc ứ nước niệu quản, và cả 2 trường hợp quan sát đều có biểu hiện của tình trạng này Mặc dù chưa có trường hợp nào bị suy thận hay cần can thiệp ngoại khoa, tình trạng đái nhiều có thể tái diễn, đặc biệt khi trẻ bị sốt hoặc nhiễm trùng, dẫn đến nguy cơ biến chứng thận nặng hơn và có thể gây suy thận.
Biến chứng hạ kali máu thường xảy ra sau khi trẻ được điều trị bằng thuốc lợi tiểu, cho thấy đây là tác dụng phụ không mong muốn của quá trình điều trị, chứ không phải là biến chứng do bệnh lý gây ra.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không phát hiện sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tuổi chẩn đoán và các biến chứng của bệnh Trái ngược với các báo cáo trước đây cho thấy trẻ được chẩn đoán muộn có nhiều biến chứng về thận, phát triển thể chất và tinh thần hơn Có thể do cỡ mẫu nghiên cứu còn nhỏ, chưa đủ để khảo sát mối liên quan này Cần thực hiện thêm các nghiên cứu dài hạn với cỡ mẫu lớn hơn để đánh giá vấn đề một cách chính xác hơn.
Về đặc điểm cận lâm sàng
Nghiên cứu này cho thấy trẻ em có tình trạng tăng natri máu và áp lực thẩm thấu máu Nước tiểu của các trẻ bị hòa loãng, với tỷ trọng niệu giảm và áp lực thẩm thấu niệu cũng giảm Nồng độ natri máu trung bình ghi nhận là 159,7 ± 13,1 mmol/l, trong đó có những trường hợp natri máu tăng rất cao.
Nồng độ natri máu 195 mmol/l tương đương với nghiên cứu của van Lieburg, trong đó nồng độ natri máu đo được lúc nhập viện dao động từ 142 đến 176 mmol/L, với giá trị trung bình là 158,5 ± 9,0 mmol/L (n = 24).
Tuy nhiên, có 4 trẻ không bị tăng natri máu và áp lực thẩm thấu máu khi được chẩn đoán Trong số đó, 2 trẻ được phát hiện sau 3 tuổi, và 1 trẻ là trường hợp duy nhất có đột biến dị hợp tử trên gen AVPR2.
Có 2 bệnh nhân trong nghiên cứu được ghi nhận có tình trạng tăng glucose máu, tuy nhiên 1 trường hợp chỉ có tình trạng tăng glucose máu thoáng qua Trường hợp còn lại có tăng glucose máu liên tục với HbA1c cao (7,2%) Đây cũng chính là trường hợp bệnh nhân đầu tiên được chẩn đoán Trẻ nằm viện điều trị kéo dài trong tình trạng nặng, mất nước nặng có sốc, rối loạn điện giải trầm trọng, natri máu tăng cao liên tục, cao nhất lên tới 195 mmol/l, có thời điểm trẻ được ghi nhận glucose máu tăng cao liên tục trong nhiều ngày Tuy nhiên trẻ không được điều trị bằng insulin mà chỉ bù dịch và glucose máu đã được kiểm soát Glucose máu tăng cao trong trường hợp này có thể chỉ do tình trạng tăng glucose do stress và là hậu quả của đái nhiều chứ không phải nguyên nhân gây nên đa niệu.
Về đặc điểm kiểu gen
Trong một nghiên cứu, 21 trẻ em từ 19 gia đình đã được phát hiện có 17 đột biến gen khác nhau, trong đó có 6 đột biến mới chưa từng được báo cáo Cụ thể, 18 trong số 20 trẻ em (90%) có đột biến trên gen AVPR2, trong khi 2 trẻ em (10%) có đột biến trên gen AQP2.
Kết quả nghiên cứu này hoàn toàn nhất quán với các nghiên cứu toàn cầu khác Cụ thể, trong một nghiên cứu tại Nhật Bản, phân tích gen ở 87 bệnh nhân mắc NDI bẩm sinh cho thấy 61% trong số đó có đột biến gen thụ thể arginine vasopressin loại 2 (AVPR2), với 65 bệnh nhân được xác định có đột biến này và 8 bệnh nhân (9,2%) khác cũng được ghi nhận.
Trong nghiên cứu của Cynthia, 70% bệnh nhân có tiền sử gia đình hoặc đã được xét nghiệm di truyền, trong đó 89% bệnh nhân có đột biến ở gen AVPR2 và 11% ở gen AQP2 Đến nay, đã ghi nhận hơn 327 đột biến tại gen AVPR2 và trên 60 đột biến tại gen AQP2, chủ yếu là các đột biến sai nghĩa hoặc vô nghĩa, có thể do sự bắt cặp sai trong quá trình nhân đôi DNA.
Có 1 trẻ trong nghiên cứu này chưa làm phân tích gen, nhưng chúng tôi vẫn quyết định lựa chọn vào nghiên cứu do trẻ thuộc 1 gia đình có nhiều thành viên mắc NDI do đột biến gen AVPR2, và các thành viên trong gia đình đó cũng nằm trong nghiên cứu của chúng tôi (hình 4.1)
Cũng trong nghiên cứu này chúng tôi phát hiện được có 1 trẻ nữ trong số
Có 18 trẻ em mang đột biến trên gen AVPR2, nằm trên nhiễm sắc thể X tại đoạn Xq28, chủ yếu ảnh hưởng đến nam giới Tuy nhiên, do quá trình bất hoạt nhiễm sắc thể X ở nữ, đã ghi nhận một số trường hợp nữ mắc bệnh với các mức độ khác nhau, như nghiên cứu của Carroll, van Lieburg và Nomura.
Tần suất xuất hiện các loại đột biến gen ở trẻ mắc NDI cho thấy đột biến sai nghĩa chiếm tỷ lệ cao, với 61,1% đối với gen AVPR2 và 100% đối với gen AQP2 Ngoài ra, các loại đột biến khác trên gen AVPR2 được ghi nhận bao gồm đột biến dịch khung (25,8%), mất đoạn (5,6%) và vô nghĩa (5,6%) Nghiên cứu của Fujimoto cũng đã chỉ ra tần suất xuất hiện các loại đột biến liên quan đến gen này.
AVPR2 là: sai nghĩa (53,8%), vô nghĩa (9,2%), mất đoạn (13,8%), thêm đoạn
Tần suất xuất hiện các loại đột biến ở gen AQP2 cho thấy 50% là sai nghĩa, 25% là mất đoạn và 25% chưa rõ loại Sự khác biệt về tỉ lệ so với nghiên cứu của Fujimoto có thể được giải thích bởi cỡ mẫu nhỏ trong nghiên cứu của chúng tôi, đặc biệt là đối với đột biến AQP2, khi chỉ ghi nhận được 2 trường hợp nên chưa xuất hiện các loại đột biến khác ngoài đột biến sai nghĩa.
Hình 4.1 Phả hệ của ca bệnh không có xét nghiệm phân tích gen, nhưng tiền sử gia đình thể hiện rõ di truyền liên kết X
Nghiên cứu cho thấy sự khác biệt rõ rệt giữa hai nhóm mang đột biến gen AVPR2 và AQP2, chủ yếu liên quan đến giới tính và mức độ biểu hiện lâm sàng Đột biến gen AVPR2 ảnh hưởng chủ yếu đến nam giới, trong khi đột biến AQP2 tác động đến cả hai giới, với nữ giới dị hợp tử thường không có triệu chứng lâm sàng Dù không ghi nhận trường hợp nữ nào có đột biến AQP2 trong nghiên cứu này, có thể do kích thước mẫu nhỏ Tuy nhiên, nghiên cứu chỉ ra rằng nữ giới mắc bệnh ĐTN do thận di truyền có triệu chứng nhẹ hơn, với trẻ khởi phát sau 2 tuổi, không mất nước khi chẩn đoán và không có tình trạng tăng natri máu hay áp lực thẩm thấu máu, chỉ biểu hiện uống nhiều và đái nhiều mà không đáp ứng điều trị với Minirin.