đánh giá tình trạng đau của người bệnh sau phẫu thuật da tại khoa phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ bệnh viện da liễu trung ương năm 2022

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT NC: Nghiên cứu NB: Người bệnh PT: Phẫu thuật PCA: Phương pháp giảm đau do người bệnh tự kiểm soát IASP: Hội nghiên cứu đau quốc tế VAS: Thang điểm nh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE

BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG

TRỊNH THỊ DUNG

Mã sinh viên: B00959

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG ĐAU CỦA NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT DA TẠI KHOA PHẪU THUẬT TẠO HÌNH THẨM MỸ, BỆNH VIỆN DA LIỄU

TRUNG ƯƠNG NĂM 2022

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG

Hà Nội, tháng 06 năm 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE

BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG

TRỊNH THỊ DUNG

Mã sinh viên: B00959

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG ĐAU CỦA NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT DA TẠI KHOA PHẪU THUẬT TẠO HÌNH THẨM MỸ, BỆNH VIỆN DA LIỄU

TRUNG ƯƠNG NĂM 2022

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG

Người hướng dẫn khoa học: TS Đỗ Quang Tuyển

Hà Nội, tháng 06 năm 2022

LỜI CẢM ƠN

Trước hết tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS Đỗ Quang Tuyển người đã tận tình hướng dẫn, truyền đạt cho tôi những kiến thức và kinh nghiệm quý báu, những chỉ dẫn vô cùng quan trọng trong suốt quá trình thực hiện đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu - Trường Đại học Thăng Long, các thầy giáo, cô giáo Bộ môn Điều dưỡng, Khoa Khoa học Sức khoẻ - Trường Đại học Thăng Long đã trang bị kiến thức cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu tại trường để hoàn thành Khóa luận này

Tôi xin trân trọng cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình, tạo mọi điều kiện của Ban Giám đốc Bệnh viện Da Liễu Trung ương, các phòng ban chức năng và đặc biệt là tập thể cán bộ nhân viên Khoa Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ, đã tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu

Xin chân thành cảm ơn các anh chị, các bạn trong lớp SN31 đã động viên, khích lệ và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, người thân và bạn bè, những người luôn ở bên tôi, động viên chia sẻ, dành cho tôi những điều kiện tốt nhất để tôi yên tâm học tập và nghiên cứu

Hà Nội, ngày 02 tháng 06 năm 2022

Sinh viên

Trịnh Thị Dung

LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi:

- Phòng Đào tạo, Trường Đại học Thăng Long

- Bộ môn Điều dưỡng

- Hội đồng chấm Khóa luận tốt nghiệp

Tôi xin cam đoan đề tài “Đánh giá tình trạng đau của người bệnh sau phẫu thuật da tại Khoa Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ, Bệnh viện Da liễu Trung ương năm 2022” do chính bản thân tôi thực hiện và dưới sự hướng dẫn của TS Đỗ Quang Tuyển Tất cả số liệu trong khoá luận là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố trong bất kì công trình khoa học nào khác cho tới thời điểm này

Tác giả

Trịnh Thị Dung

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

NC: Nghiên cứu

NB: Người bệnh

PT: Phẫu thuật

PCA: Phương pháp giảm đau do người bệnh tự kiểm soát

IASP: Hội nghiên cứu đau quốc tế

VAS: Thang điểm nhìn hình đồng dạng

NVYT: Nhân viên y tế

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Sinh lý cảm giác đau 3

1.1.1 Các khái niệm 3

1.1.2 Phân loại đau 3

1.1.3 Đường dẫn truyền cảm giác đau 3

1.2 Những yếu tố ảnh hưởng đến đau 5

1.2.1 Yếu tố tâm lý 5

1.2.2 Yếu tố sinh lý: 5

1.2.3 Yếu tố tình huống 5

1.3 Phẫu thuật da 6

1.3.1 Cấu trúc da 6

1.3.2 Phẫu thuật da 6

1.3.3 Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật da 7

1.4 Phương pháp giảm đau 7

1.5 Các phương pháp đánh giá đau và các yếu tố liên quan 7

1.5.1 Đánh giá đau 7

1.5.2 Đánh giá lo lắng 9

1.5.3 Đánh giá hỗ trợ xã hội 10

1.6 Một số nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về đau sau phẫu thuật 10

1.6.1 Trên thế giới 10

1.6.2 Tại Việt Nam 11

1.7 Thông tin chung về địa điểm nghiên cứu 12

1.8 Khung lý thuyết nghiên cứu 13

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14

2.1 Đối tượng nghiên cứu 14

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 14

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 14

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 14

2.3 Thiết kế nghiên cứu 14

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 14

2.5 Công cụ và kỹ thuật thu thập số liệu 14

2.5.1 Công cụ 14

2.5.2 Kỹ thuật thu thập số liệu: 15

2.6 Các biến số nghiên cứu 16

2.7 Tiêu chuẩn đánh giá 16

2.8 Xử lý số liệu 16

2.9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 17

2.10 Hạn chế nghiên cứu 17

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 18

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 18

3.2 Mức độ đau ở bệnh nhân sau phẫu thuật da 21

3.2.1 Tổng điểm đau theo ngày 21

3.2.2 Mức độ phân loại đau theo ngày 22

3.3 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng đau ở bệnh nhân sau phẫu thuật da 22

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 23

4.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 23

4.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 23

4.1.2 Đặc điểm bệnh lý lúc vào viện, tiền sử phẫu thuật và cách thức phẫu thuật 24

4.1.3 Mức độ lo lắng trước mổ và hỗ trợ xã hội 25

4.2 Mức độ đau ở bệnh nhân sau phẫu thuật da 26

4.3 Một số yếu tố liên quan đến mức độ đau 27

KẾT LUẬN 29

KHUYẾN NGHỊ 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1: Ung thư hắc tố 6Hình 1.2: Phẫu thuật cắt bỏ tổn thương và tạo hình che phủ 6Hình 1.3 Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ 13

DANH MỤC BẢNG, BIỂU

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đtnc 18

Bảng 3.2 Mức độ lo âu trước mổ 19

Bảng 3.3 Mức độ hỗ trợ xã hội 20

Bảng 3.4 Đặc điểm bệnh lý lúc vào viện, tiền sử phẫu thuật, và cách thức phẫu thuật 20

Bảng 3.5 Tổng điểm đau theo ngày 21

Bảng 3.6 Mức độ phân loại đau theo ngày 22

Bảng 3.7 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng đau của nb sau phẫu thuật da 22

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau là lý do phổ biến nhất cho việc tìm kiếm sự chăm sóc y tế Ước tính có khoảng 80% người bệnh đến khám liên quan đến một thành phần đau [1] Đau nói chung và đau cấp tính sau phẫu thuật nói riêng là một trong những vấn đề lớn của hệ thống chăm sóc sức khỏe Đau gây ra cảm giác khó chịu, gây lo lắng sợ hãi cho người bệnh và gia đình, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, tâm lý, đời sống xã hội cũng như quá trình phục hồi của người bệnh Mặt khác, đau còn gây ra hàng loạt các rối loạn tại các hệ thống cơ quan khác nhau như tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, nội tiết, miễn dịch… từ đó làm chậm quá trình hồi phục sau phẫu thuật [1], [2]

Phẫu thuật là một phương pháp điều trị gây sang chấn và có ảnh hưởng nhất định tới cơ thể người bệnh Do vậy việc kiểm soát cơn đau sau mổ là công việc quan trọng góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống và rút ngắn thời gian phục hồi của người bệnh Một cuộc điều tra quốc gia về đau sau phẫu thuật ở Mỹ cho thấy khoảng 80% người bệnh trải qua cơn đau cấp tính sau phẫu thuật, trong số này 86%

có đau vừa và đau nặng Tại nước ta nghiên cứu mới đây của Nguyễn Hữu Tú và cộng sự cho thấy 59% người bệnh ở tuần đầu tiên sau mổ, 22% ở tuần thứ hai và 7% ở tuần thứ ba phải chịu mức độ đau từ nhiều đến rất đau Hầu hết tất cả người bệnh sau phẫu thuật đều trải qua cảm giác đau Do đó việc chăm sóc đau đang là vấn đề cần thiết với mọi loại phẫu thuật [1], [3], [4]

Phẫu thuật trong da liễu bao gồm phẫu thuật điều trị bệnh lý da liễu và phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ Các cơn đau bệnh lý có thể là đau cấp tính, có thể là đau mạn tính và gây suy giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh nhưng việc quản lý đau trong bệnh lý da liễu rất ít được đánh giá đúng về mức độ nghiêm trọng của chúng Do vậy việc kiểm soát cơn đau của người bệnh sau phẫu thuật da là công việc quan trọng góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống và rút ngắn thời gian phục hồi của người bệnh Để đạt được kết quả kiểm soát cơn đau của người bệnh sau phẫu thuật

da, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá tình trạng đau của người bệnh sau phẫu thuật da, tại Khoa Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ, Bệnh viện Da liễu Trung ương năm 2022” Với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả tình trạng đau của người bệnh sau phẫu thuật da tại khoa Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ, Bệnh viện Da liễu Trung ương năm 2022

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến tình trạng đau của người bệnh sau phẫu thuật da tại khoa Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ, Bệnh viện Da liễu Trung ương năm 2022

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Sinh lý cảm giác đau

1.1.1 Các khái niệm

Định nghĩa đau: Theo Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (International

Association for the Study of Pain - IASP) năm 1994: “Đau là một cảm giác khó chịu và sự chịu đựng về cảm xúc, chủ yếu đi kèm theo tổn thương tổ chức hoặc mô

tả như là một tổn thương tổ chức, hoặc cả hai” [21], [34]

Ngưỡng đau: Cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra được cảm giác đau

Cường độ kích thích mạnh sẽ gây cảm giác đau sau thời gian ngắn (1 giây) nhưng nếu cường độ kích thích nhẹ đòi hỏi thời gian dài hơn mới có cảm giác đau (nhiều giây) Giữa các cá thể ngưỡng đau có rất ít khác biệt nhưng phản ứng với đau lại rất khác nhau giữa các cá thể và chủng tộc, ngưỡng đau phụ thuộc vào nhiều yếu tố [34]

1.1.2 Phân loại đau

Phân loại theo cơ chế gây đau: Đau cảm thụ (nociceptive pain) là đau do tổn thương tổ chức Đau cảm thụ có 2 loại là đau thân thể, đau nội tạng Đau thần kinh

(neuropathic pain) là chứng đau do những thương tổn hoặc những rối loạn trong hệ

thần kinh gây nên Đau hỗn hợp gồm cả 2 cơ chế đau cảm thụ và đau thần kinh

Phân loại theo thời gian: Đau cấp tính (acute pain) là đau mới xuất hiện,

cường độ mạnh mẽ, thời gian đau dưới 3 tháng Đau mạn tính (chronic pain) là chứng đau dai dẳng tái đi tái lại nhiều lần

Phân loại theo khu trú đau: Đau cục bộ (local pain) là cảm nhận vị trí đau

trùng với vị trí tổn thương Đau xuất chiếu là cảm nhận vị trí đau ở vị trí khác với vị

trí tổn thương Đau lan xiên cảm giác đau gây ra do sự lan tỏa từ một nhánh dây

thần kinh này sang một nhánh thần kinh khác[34]

1.1.3 Đường dẫn truyền cảm giác đau

Sự dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống: Khi yếu tố gây đau kích thích các bộ phận nhận cảm giác đau sẽ xuất hiện một xung động đau được truyền từ ngoại vi vào tủy sống theo sợi thần kinh hướng tâm của nơ-ron thứ nhất nằm ở hạch gai (rễ sau tủy sống) Các sơi thần kinh hướng tâm này dẫn truyền với

tốc độ khác nhau Sợi A alpha và A beta là những sợ to, có bao myelin có tốc độ dẫn truyền nhanh Các sợi chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể (cảm giác sâu, xúc

cảm) Sợi A delta có bao myelin mỏng dẫn truyền với tốc độ 6 - 30m/giây gây cảm

giác đau chói gọi là sợi cảm giác đau nhanh Sợi A beta chủ yếu dẫn truyền cảm

giác đau, nhiệt và xúc giác thô Sợi C không có bao myelin dẫn truyền với tốc độ

0,5- 2m/giây gây cảm giác rát, đau âm ỉ gọi là sợi cảm giác đau chậm, chủ yếu dẫn

truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô [21]

Sự dẫn truyền từ tủy sống lên não: Các sợi thần kinh A alpha và A beta đến

chất trắng của tủy thành cột sau tủy đồng thời tách ra một số nhánh nối với nơ-ron

liên hợp đi đến sừng sau tủy và tận cùng ở nhiều lớp Các sợi A delta và C đi đến

chất xám sừng sau tủy sống Tại đó sợi trục của nơ-ron thứ nhất tiếp xúc với nơ-ron

thứ hai tại nhiều lớp: Các sợi A delta tiếp nối xy-náp đầu tiên trong lớp I (còn gọi là

viền Waldayer) và lớp V Tại lớp V có các nơ-ron đau không đặc hiệu gọi là nơ-ron hội tụ vì tại đó hội tụ cảm giác đau từ da, nội tạng, cơ xương làm cho não khi tiếp

nhận thông tin không phân biệt được chính xác nguồn gốc gây đau là ở đâu Các sợi

C tiếp nối xy-náp trong lớp II (gọi là chất keo Rolando) Sợi trục của nơ-ron thứ hai này bắt chéo sang cột trắng trước bên đối diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tủy lên

não theo nhiều đường[21]

Bó gai thị: nằm ở cột trắng trước bên đi lên và tận cùng ở phức hợp bụng nền của nhóm nhân sau đồi thị

Bó gai dưới: đi lên và tận cùng tại tổ chức lưới ở hành não, cầu não, não giữa

ở cả hai bên

Bó gai cổ đồi thị: từ tủy cùng bên đi lên đồi thị và các vùng khác của não Trung tâm nhận cảm giác đau: Xung động đau được truyền đến trung tâm nhận cảm giác đau ở cấu tạo lưới, đồi thị, các trung tâm khác dưới vỏ và vỏ não Cấu tạo lưới, đồi thị và các trung tâm dưới vỏ có vai trò nhận biết cảm giác đau Tại đó có các tế bào thần kinh cảm giác thứ ba, các tế bào này cho các sợi thần kinh đi tới vỏ não Vỏ não phân tích, đánh giá cảm giác và tạo ra các đáp ứng, thích ứng với cảm giác đau Tại não cảm giác đau lại phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau nhất [21] [34]

1.2 Những yếu tố ảnh hưởng đến đau

Đau sau phẫu thuật là mối tương tác của nhiều yếu tố

1.2.1 Yếu tố tâm lý

Đây là yếu tố điều chỉnh cơn đau Cảm xúc có ảnh hưởng trực tiếp lên cảm giác đau (lo âu, lo lắng, sợ, …), trong một số trường hợp, đây còn được xác định là một nguyên nhân gây đau

Cảm xúc là sự đáp ứng của người bệnh với cơn đau mà họ đang phải chịu đựng, cơn đau thể hiện qua cách người bệnh nói về đau (cáu kỉnh, than phiền, …)

và họ hành xử thế nào (chịu đựng, la hét, nhăn nhó, )

Tình trạng lo lắng ảnh hưởng đến đau sau mổ nhất là 48 giờ đầu Lo lắng có thể làm tăng mức độ đau, đôi khi làm giảm mức độ đau

Tình trạng tâm lý lo sợ có thể cải thện được bằng nhiều phương pháp như nghe nhạc, trò chuyện, … giúp hỗ trợ NB khi chuẩn bị vào cuộc phẫu thuật [35] 1.2.2 Yếu tố sinh lý:

− Tuổi, giới: Người cao tuổi thường chịu đau sau mổ giỏi hơn người trẻ tuổi, nữ giới chịu đau kém hơn nam giới

− Nghề nghiệp: người lao động thường chịu đau tốt hơn người làm văn phòng

− Tiền sử phẫu thuật: NB có tiền sử phẫu thuật có kinh nghiệm về ngưỡng đau của bản thân, do vậy họ có thể tự dự phòng và chấp nhận cơn đau nhanh hơn

− Đặc điểm bệnh lý: NB có chỉ định phẫu thuật ung thư da thì việc chấp nhận đau sau mổ thường dễ hơn so với NB có chỉ định phẫu thuật thẩm mỹ

− Phương thức phẫu thuật, cách thức phẫu thuật, thời gian phẫu thuật: những phương thức phẫu thuật ít xâm lấn, thời gian ngắn sẽ hỗ trợ NB nhanh phục hồi và ít gặp phải những cơn đau sau mổ hơn [35]

1.2.3 Yếu tố tình huống

Những phản ứng của người xung quanh có thể ảnh hưởng đến cách cư xử của

người bệnh bị đau và góp phần vào sự duy trì tình trạng đau

− Người bệnh nhận được sự hỗ trợ từ nhân viên y tế, gia đình NB

− NB được thông báo, giải thích kỹ về cách thức phẫu thuật, kết quả dự kiến

− Người bệnh được quan tâm, hỏi han và động viên [35]

1.3 Phẫu thuật da

1.3.1 Cấu trúc da

Da là cơ quan lớn nhất, chiếm 16% tổng trọng lượng của cơ thể Da là bộ phận vô cùng quan trọng giúp bảo về cơ thể chống lại tác nhân bên ngoài, có chức năng bài tiết, điều hòa nhiệt độ cơ thể Cấu tạo da có 3 lớp: thượng bì, trung bì, hạ

bì Các phần phụ của da bao gồm: lông, tóc, móng, tuyến mồ hôi, tuyến bã nhờn [13]

1.3.2 Phẫu thuật da

Ung thư da: là bệnh lý ác tính có nguồn gốc từ các tế bào của da và niêm mạc

Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới, ung thư da đứng vị trí thứ 8 trong 10 loại ung thư hay gặp [14]

− Phân loại ung thư da: có thể phân chia ung thư da thành hai nhóm: ung thư

tế bào hắc tố ở da và ung thư tế bào không hắc tố ở da [10], [13], [14]

− Phương pháp điều trị: Phẫu thuật cắt rộng tổn thương, phẫu thuật Mohs và

tạo hình che phủ tổn khuyết, điều trị kết hợp hóa trị, xạ trị [8], [9]

Hình 1.1: Ung thư hắc tố [10] Hình 1.2: Phẫu thuật cắt bỏ tổn

thương và tạo hình che phủ [10]

Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ: Trong thời đại hiện nay, ngoại hình tự tin mang lại cho chúng ta nhiều may mắn và cơ hội hơn trong mọi lĩnh vực xã hội Song hành với nhu cầu đó, Bệnh viện đã triển khai rất nhiều dịch vụ làm đẹp hoặc phẫu thuật thẩm mỹ có mức độ can thiệp lớn để hỗ trợ khách hàng có nhu cầu Một số dịch vụ phẫu thuật đang được triển khai tại bệnh viện: PT hút mỡ tạo hình thành bụng, PT thu nhỏ vú phì đại, PT đặt túi nâng ngực

Bệnh lý da khác: PT cắt bỏ bớt sắc tố khổng lồ, bệnh lý da gây loét, áp xe [14]

1.3.3 Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật da

Chăm sóc cơ bản:

− Thực hiện thuốc theo y lệnh

− Theo dõi dấu hiệu sinh tồn theo y lệnh

− Theo dõi băng vết mổ, chân ống dẫn lưu xử trí khi có y lệnh

− Thay băng hàng ngày, dự phòng nhiễm trùng vết mổ [37]

Chăm sóc đau:

− Đánh giá mức độ đau: Đánh giá mức độ đau theo thang điểm đau, vị trí đau

− Chăm sóc tâm lý: Điều dưỡng phải tiếp cận các yếu tố ảnh hưởng đến đau của người bệnh một cách có hệ thống để tìm hiểu được nguyên nhân Từ đó đưa ra được phương pháp tư vấn cho người bệnh Hỗ trợ người nhà người bệnh chăm sóc và giải tỏa tâm lý lo lắng, sợ đau của người bệnh

− Sự kiểm soát đau thành công tùy thuộc vào dùng thuốc và tâm lý NB

− Ngoài giảm đau bằng thuốc thông thường có thể sử dụng một số liệu pháp giảm đau cho người bệnh như: tư thế và vận động phù hợp, chườm, [37]

1.4 Phương pháp giảm đau

Cho đến nay chưa có phương pháp giảm đau nào được coi là tối ưu nhất, phương pháp phù hợp được xác định dựa trên đánh giá xem xét ở từng người bệnh cụ thể Ngoài ra, một số yếu tố khác liên quan đến phẫu thuật như rút ngắn thời gian

mổ, giảm thiểu tổn thương mô và thần kinh trong mổ, áp dụng các kỹ thuật ít xâm

lấn cũng cần được tính đến trong chiến lược tối ưu hóa giảm đau [17]

Phương pháp giảm đau tự kiểm soát (PCA) [16], [27]

Paracetamol và các thuốc chống viêm giảm đau không steroid [5], [28] Opioid đường tĩnh mạch, tiêm bắp hoặc dưới da [5], [6], [16]

Các phương pháp gây tê [17]

1.5 Các phương pháp đánh giá đau và các yếu tố liên quan

1.5.1 Đánh giá đau

Phương pháp khách quan: dựa trến kết quả đo sự thay đổi chỉ số sinh hóa máu (nồng độ catecholamine, cortisol, …) Đây là phương pháp tốn kém, không đặc hiệu, nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả Có thể kết hợp tính số lượng thuốc giảm

đau mà người bệnh dùng qua hệ thống giảm đau PCA, paracetamol dạng truyền hoặc uống [3], [6], [17]

Phương pháp chủ quan: Phương pháp này chủ yếu dựa vào cảm giác của người bệnh, tốt nhất là để người bệnh tự đánh giá mức đau của mình hơn là sự đánh giá của người quan sát Biểu hiện về đau của người bệnh và sự tự đánh giá mức độ đau của họ là không nhất quán, do cơ địa, các yếu tố liên quan và mức độ chịu đựng cơn đau của mỗi người là khác nhau Hiện tại có các phương pháp đánh giá chủ quan như sau:

− Hỏi người bệnh: là thang điểm đơn giản nhất để xác định người bệnh có đau hay không, nhưng không đánh giá được mức độ đau của họ

− Thang điểm đau theo sự lượng giá bằng cách phân loại (Categorical Rating Scale - CRS): thang điểm này có 6 mức độ đau từ không đau (none), đau nhẹ (mild), đau vừa phải (moderate), đau dữ dội (severe), đau rất dữ dội (very severe) cho đến đau nhất có thể tưởng tượng được Người bệnh tự lượng giá mức độ đau của mình tương ứng trong 6 mức độ đau Thang điểm này phần nào nói lên mức độ đau nhưng người bệnh dễ nhầm lẫn giữa hai mức độ đau gần nhau [20]

− Thang điểm trả lời bằng số (Vebral Numerical Rating Scale): Thang này có

10 vạch điểm, 0 tương ứng với không đau cho đến 10 điểm là đau nhất có thể tưởng tượng được 1-3 điểm: đau nhẹ, 4-6 điểm: đau trung bình, 7-10 điểm: đau nặng Người bệnh tự lượng giá rồi trả lời bằng số ứng với mức độ đau của mình từ 1 đến 10 Thang điểm này chỉ ra cụ thể điểm đau nhưng khó sử dụng với đối tượng là người cao tuổi hoặc trẻ nhỏ [22], [27]

− Thang điểm đau nhìn đồng dạng (Visual Analogue Scale - VAS): Được cấu tạo một mặt số từ 1-10 và 1 mặt có biểu tượng khuôn mặt có biểu cảm đau

và màu sắc từ xanh lá đến đỏ đậm tương ứng 0 điểm: không đau, 1-3 điểm: đau nhẹ, 4-6 điểm: đau vừa, 7-9 điểm: đau nặng và 10 điểm: đau không chịu được Thang điểm VAS nhằm khách quan hóa cảm giác đau của người bệnh [7], [27]

− Thang đánh giá triệu chứng (Memorial Symptom Assessment Scale - MSAS): Là một công cụ được thiết kế để đánh giá các triệu chứng vật lý

thường gặp ở người mắc bệnh ung thư Trong đó đau cũng là một trong các triệu chứng được đánh giá, người bệnh được hỏi mức độ đau có thường xuyên, mức độ nghiêm trọng và triệu chứng có làm ảnh hưởng đến người bệnh trong 3 ngày sau phẫu thuật hay không Tần số mức độ đau dao động

từ 1 (hiếm khi) đến 4 (gần như liên tục), mức độ nghiêm trọng dao động từ

1 (nhẹ) đến 4 (rất nặng), và triệu chứng có làm ảnh hưởng đến người bệnh không dao động từ 0 (không khó chịu) đến 4 (rất khó chịu) [25], [29] Thang MSAS có 32 triệu chứng về thể chất và tâm lý, các nhóm triệu chứng có hệ số tin cậy Cronbach’s Alpha ở mức cao như PHYS (physical symptom distress - Triệu chứng vật lý) là 0.84 và PSYCH (psychological symptom distress - triệu chứng tâm lý) là 0.82 [25], [13] Với mức này có thể thấy rằng thang đo MSAS là một thang đo lường khá tốt để đánh giá triệu chứng đau trên người bệnh Ngoài ra chúng tôi cũng muốn sử dụng một thang đo mới để đánh giá triệu chứng đau ngoài một số thang đo thông thường Chính vì vậy chúng tôi đã lựa chọn thang đánh giá triệu chứng đau MSAS

1.5.2 Đánh giá lo lắng

Chúng tôi sử dụng thang HADS - Hospital Anxiety and Depression Scale được phát triển bởi Zigmond và Snaith (1983) được sử dụng đánh giá mức độ lo lắng cho người bệnh Thang HADS được báo cáo trên người bệnh với 14 mục, trong đó 7 mục đánh giá lo lắng (HADS - A) và 7 mục đánh giá trầm cảm (HADS - D) Điểm dao động từ 0 - 21 cho mỗi mục Nghiên cứu của chúng tôi chỉ tập trung vào mức độ lo lắng của người bệnh, chỉ thang điểm HADS - A được sử dụng Điểm số lo lắng dao động trong khoảng 0 - 21 điểm Bambauer và cộng sự (2010) khuyến cáo điểm cắt của HADS là 7 [24]

Dựa vào đó số điểm lo lắng được giải thích như sau:

Không lo lắng : 0 điểm

trầm cảm với độ nhạy trong khoảng 0,7 - 0,95 và độ đặc hiệu 0,83 [24] Bên cạnh

đó, thang đo này có ưu điểm ngắn gọn, dễ hiểu, dễ sử dụng, đánh giá đồng thời hai rối loạn tâm lý là lo âu và trầm cảm, người bệnh có thể tự đọc và trả lời các câu hỏi theo hướng dẫn, hoặc trả lời gián tiếp qua phỏng vấn của người nghiên cứu trong vài phút [23] Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ sử dụng phần đánh giá

lo âu với 7 câu hỏi và tổng điểm đánh giá là 21 điểm

1.5.3 Đánh giá hỗ trợ xã hội

Thang hỗ trợ xã hội (MDSS - Multi-Dimensional Support Scale) được phát triển bởi Winefield (1992) đã được sử dụng trong nghiên cứu này để đo hỗ trợ xã hội Đầu tiên xây dựng cho người trưởng thành trẻ tuổi, nó bao gồm đầy đủ các hỗ trợ về tình cảm, thực tế và thông tin từ bạn bè gia đình, đồng nghiệp, các chuyên gia về chăm sóc sức khỏe và các giám sát Theo Winefield (1992) hệ số Cronbach alpha

là 0,75 hoặc cao hơn Hiện nay thang MDSS cũng được sửa đổi để phù hợp với các đánh giá sau phẫu thuật Người bệnh được yêu cầu đánh giá mức độ sẵn có của các

hỗ trợ từ gia đình, bạn bè và từ nhân viên y tế cũng như người chăm sóc họ Trong nghiên cứu của chúng tôi, hệ số Cronbach alpha của MDSS cho 11 câu hỏi là 0,74 Các hệ số về quy mô hỗ trợ gia đình là 0,8 và hỗ trỡ cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe là 0,79 [26]

1.6 Một số nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về đau sau phẫu thuật

1.6.1 Trên thế giới

Nghiên cứu trên 2298 người bệnh, tác giả Yuan Cheng Fung (2015) kết luận giới tính có ảnh hưởng đến đau và nhu cầu cần morphin trong 3 ngày đầu sau phẫu thuật Người bệnh nữ tiêu thụ ít morphin hơn so với người bệnh nam [35] Ngược lại, tác giả Vijay Kodumudi (2021) và cộng sự thấy phụ nữ trẻ tuổi có mức độ đau ngay sau mổ nặng hơn và nhu cầu morphin cao hơn nam giới [32]

Nghiên cứu của tác giả Abdullah Aleisa (2020) cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng về điểm đau tối đa 48 giờ sau phẫu thuật, sử dụng thuốc giảm đau nonopioid và sử dụng opioid Tuy nhiên, nhóm can thiệp có mức độ lo lắng thấp hơn trong và khi kết thúc phẫu thuật [19]

Nghiên cứu của tác giả Patrick Sniezek (2011) được thực hiện bằng cách nghiên cứu ngẫu nhiên người bệnh đang điều trị MMS và tái tạo ung thư da đầu và

cổ Cho kết quả nhóm dùng thuốc giảm đau trước khi phẫu thuật có điểm số đau thay đổi nhỏ hơn đáng kể so với điểm số đau cơ bản so với nhóm không dùng thuốc

ở 4 giờ (p = 0,005) [28]

Nghiên cứu của tác giả Vasanop Vachiramon (2013) cho kết quả rất đáng quan tâm, âm nhạc làm giảm đáng kể sự lo lắng của người bệnh trong khi phẫu thuật Mohs Trước khi phẫu thuật, 21/36 người (58,3%) không lựa chọn sử dụng thuốc giảm đau trước mổ nhưng 27/36 người (75%) lựa chọn nghe nhạc theo yêu cầu trong khi phẫu thuật [31]

Theo nghiên cứu của tác giả Brogan Kelly Salence (2021) nghiên cứu trên người bệnh sử dụng biện pháp điều trị Mohs cho kết quả 100% người bệnh đau vào ngày thứ nhất và giảm dần, nữ đau hơn nam giới và không có mối quan hệ giữa vị trí, kích thước với điểm đau của người bệnh Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng những người bệnh dưới 66 tuổi có điểm đau lớn hơn [23]

1.6.2 Tại Việt Nam

Nghiên cứu của tác giả Đỗ Quang Tuyển (2017) sử dụng bảng đánh giá đau trên người bệnh phẫu thuật sỏi mật có dẫn lưu Kerh 3 ngày sau mổ Nghiên cứu cũng cho thấy các yếu tố tuổi, chiều dài vết mổ, thời gian mổ, hỗ trợ xã hội có liên quan đến cảm giác đau của người bệnh Trong đó tổng điểm triệu chứng đau giảm dần sau 3 ngày, điển hình với mức độ đau ở ngày thứ 1 là 12,29 ± 1,2, ngày thứ 2 là 9,98 ± 0,43 và ngày thứ 3 là 8,76 ± 1,16 [18]

Trong một nghiên cứu khác vào năm 2007 tác giả Đỗ Cẩm Thúy đánh giá tình trạng đau sau mổ cắt túi mật bằng phương pháp phẫu thuật nội soi không sử dụng clip bằng thang điểm VAS trong 48 giờ (1,67 ± 0,62) Cho thấy người bệnh có ngưỡng đau khác nhau, và cảm giác đau phụ thuộc nhiều vào yếu tố tuổi, giới, … [16]

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Hương Giang và cộng sự (2009) cho thấy 91,6% người bệnh sau mổ có VAS ≤ 4 cả khi nghỉ và khi vận động tại tất cả các thời điểm nghiên cứu khi gây tê ngoài màng cứng tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội [6] Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Toàn Thắng và cộng sự (2016) đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật bụng và tác dụng không mong muốn của Fentanyl, Morphin, Morphin - Ketamin tĩnh mạch theo phương pháp người bệnh tự kiểm soát cho thấy mức độ đau giảm dần trong 3 ngày sau mổ [15]

Nghiên cứu của tác giả Phạm Thành Luân và cộng sự (2014) đánh giá tâm lý

NB trước và sau phẫu thuật cho thấy NB có rất nhiều mối lo lắng cả trước và sau mổ

NB thường lo lắng về rủi ro phẫu thuật, sợ bệnh không khỏi ngay cả khi đã phẫu thuật, sợ đau, sợ tốn kém, lo lắng cho gia đình, công việc,…[12]

Nghiên cứu của tác giả Đỗ Trung Dũng và cộng sự (2011) đánh giá hiệu quả của Perfalgan truyền tĩnh mạch trong giảm đau sau mổ bụng đã sử dụng thang đo trả lời bằng số để đánh giá mức độ đau trong 3 ngày đầu sau phẫu thuật ở người bệnh phẫu thuật ổ bụng cho thấy 100% người bệnh có triệu chứng đau Mức độ đau tập trung chủ yếu ở mức đau vừa và đau kinh khủng trong 2 ngày đầu

Như vậy các tác giả trong nước chủ yếu đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật thông qua thang điểm VAS trong 2 đến 3 ngày đầu sau phẫu thuật Rất ít tác giả đánh giá tình trạng đau bằng thang điểm khác và vào thời điểm đánh giá khác, cụ thể là thang đo MSAS và đây cũng là lý do để chúng tôi tiến hành đề tài này

1.7 Thông tin chung về địa điểm nghiên cứu

Khoa Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ được thành lập ngày 13 tháng 7 năm 2015 trên

cơ sở là khoa Điều trị bệnh Phong và Laser - Phẫu thuật được thành lập từ năm 1999

Chức năng nhiệm vụ chính của khoa Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ là khám và điều trị các bệnh lý ngoại khoa Da liễu Với cơ sở vật chất hiện đại, khoa bố trí 02 phòng khám và tư vấn bệnh lý da, 03 phòng thủ thuật thẩm mỹ và 30 giường bệnh nội trú đảm bảo phục vụ nhu cầu của người bệnh Khoa tập trung phát triển mũi nhọn là các thủ thuật, phẫu thuật thẩm mỹ Da liễu như: phẫu thuật hút mỡ, tạo hình thành bụng, phẫu thuật tạo hình ngực: thu nhỏ ngực phì đại, nâng ngực bằng đặt chất liệu độn hoặc cấy mỡ tự thân, phẫu thuật tạo hình mí mắt đôi, cắt bỏ da thừa mí mắt Tạo hình mũi, đầu mũi bằng chất liệu nhân tạo, phẫu thuật điều trị sẹo xấu, phẫu thuật điều trị bớt tăng sắc tố khổng lồ bằng nhiều phương pháp Điều trị các bệnh lý da bội nhiễm như áp xe da, nhiễm khuẩn gây tổn thương lớn trên da Bên cạnh đó, Khoa không ngừng cho ra đời và áp dụng các kĩ thuật mới, hiện đại nhằm phục vụ cho công tác chẩn đoán và điều trị người bệnh như phẫu thuật Mohs trong điều trị ung thư da cho hiệu quả cao và đảm bảo an toàn

Tình hình phân bố bệnh tật của khoa PTTHTM trong năm 2021 Phẫu thuật ung thư da chiếm 69% Phẫu thuật thẩm mỹ chiếm 20% Bệnh lý da khác là 11%

1.8 Khung lý thuyết nghiên cứu

Hình 1.3 Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ

Yếu tố tâm lý:

- Lo lắng trước PT

Triệu chứng đau sau mổ

Yếu tố tình huống:

- Hỗ trợ từ xã hội

- Hỗ trợ từ gia đình

- Hỗ trợ từ nhân viên y tế

Yếu tố sinh lý:

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm các người bệnh sau phẫu thuật da

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Người bệnh tuổi từ 18 trở lên

- Người bệnh được chỉ định phẫu thuật da và có đầy đủ hồ sơ bệnh án, cách thức phẫu thuật, phiếu gây mê, theo dõi và chăm sóc sau mổ

- Người bệnh có khả năng giao tiếp và nhận thức tốt

- Người bệnh không có bệnh lý về tâm – thầm kinh

- Người bệnh sẵn sàng tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Các người bệnh có các biến chứng trong và sau khi phẫu thuật (sốc, xuất huyết, nhiễm trùng, )

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ, Bệnh viện Da Liễu Trung ương

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11 năm 2021 đến tháng 06 năm 2022

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Mẫu nghiên cứu là 130 người bệnh được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu toàn bộ, lần lượt chọn toàn bộ những người bệnh được chỉ định phẫu thuật da tại Khoa Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ từ tháng 01 năm 2022 đến tháng 04 năm

2022 có đủ điều kiện và đồng ý tham gia nghiên cứu

2.5 Công cụ và kỹ thuật thu thập số liệu

2.5.1 Công cụ: Phiếu thu thập thông tin là bộ câu hỏi nghiên cứu gồm 05 phần

(Phụ lục 1)

- Các thông tin chung về người bệnh

- Các thông tin về bệnh và điều trị

- Đánh giá mức độ lo âu của người bệnh trước phẫu thuật (HADS-A scale of Hospital Anxiety and Depression Scale): gồm 7 câu hỏi

- Đánh giá hỗ trợ từ xã hội (MDSS - Multi-Dimensional Support Scale): hỗ trợ từ gia đình và nhân viên y tế

- Đánh giá triệu chứng đau sau mổ (MSAS - Memorial Symptom Assessment Scale)

2.5.2 Kỹ thuật thu thập số liệu:

- Tất cả các dữ liệu được thu thập bằng cách phỏng vấn và theo dõi trực tiếp từ tháng 01 năm 2022 đến tháng 04 năm 2022 tại khoa Phẫu thuật tạo hình thẩm

mỹ, Bệnh viện Da Liễu Trung ương

- Điều tra viên gặp gỡ người bệnh trước ngày phẫu thuật để tạo mối quan hệ và được sự đồng ý tham gia nghiên cứu Đồng thời đánh giá mức độ lo âu trước phẫu thuật sau khi người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu

- Đánh giá triệu chứng đau sau mổ: Triệu chứng đau được đánh giá ở các mức độ thường xuyên xảy ra, nặng và gây khó chịu cho người bệnh và phỏng vấn trực tiếp trên người bệnh trong 4 thời điểm: 3 ngày đầu sau mổ và ngày ra viện Điều tra viên sẽ đánh giá triệu chứng đau của người bệnh mỗi ngày 1 lần

- Đánh giá hỗ trợ từ gia đình và nhân viên y tế: Gồm 11 câu hỏi trong đó 6 câu

hỗ trợ từ gia đình và 5 câu từ nhân viên y tế Vào ngày ra viện người bệnh sẽ được phỏng vấn đánh giá về mặt hỗ trợ xã hội Để đánh giá một cách khách quan, điều tra viên sẽ phỏng vấn người bệnh khi không có người nhà hoặc đề xuất người nhà không ở lại trong phòng khi phỏng vấn người bệnh

- Các thông tin cần thiết khác như chẩn đoán, phương thức phẫu thuật, cách thức phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, … được lấy từ hồ sơ y tế của người bệnh

- Chiều dài vết mổ được đo trực tiếp bởi điều tra viên Tuy nhiên, để giảm thiểu các phiền hà cho người bệnh, tôi đã cố gắng đo kích thước vết mổ trong khi điều dưỡng thay băng cho người bệnh

- Trong quá trình thu thập dữ liệu, người bệnh phải ở trong trạng thái bình tĩnh

và thoải mái nhất có thể

- Sau khi thu thập tất cả các thông tin cần thiết, dữ liệu thu thập mẫu được kiểm tra đầy đủ và chuẩn bị để phân tích