ứng dụng pet ct trong chẩn đoán ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa

TạiViệt Nam, cũng theo số liệu của IARC năm 2020, ung thư cổ tử cung là ung thư phụkhoa thường gặp thứ hai ở phụ nữ.1Xếp giai đoạn ung thư cổ tử cung hiện nay hệ thống xếp giai đoạn theo

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-ĐẶNG THỊ LIỄU TRINH

ỨNG DỤNG PET/CT TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƢ CỔ TỬ CUNG

GIAI ĐOẠN TIẾN XA

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-ĐẶNG THỊ LIỄU TRINH

ỨNG DỤNG PET/CT TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

GIAI ĐOẠN TIẾN XA

CHUYÊN NGÀNH: UNG THƯ

MÃ SỐ: NT 62 72 23 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quảđược trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố

ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

Đặng Thị Liễu Trinh

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

DANG MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT iii

DANH MỤC BẢNG v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii

DANH MỤC HÌNH viii

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Dịch tễ học 4

1.2 Xếp giai đoạn ung thư cổ tử cung 5

1.3 Các phương tiện đánh giá di căn hạch và di căn xa 12

1.4 Vai trò của PET/CT trong ung thư cổ tử cung 19

1.5 Tình hình nghiên cứu PET/CT trong ung thư cổ tử cung tại Việt Nam 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 27

2.3 Cỡ mẫu của nghiên cứu 27

2.4 Phương pháp nghiên cứu và phân tích số liệu 27

2.5 Quy trình nghiên cứu 29

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 32

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 33

3.2 Đặc điểm hình ảnh PET/CT trong ung thư cổ tử cung tiến xa 39

3.3 Thay đổi giai đoạn sau chụp PET/CT 44

3.4 Các yếu tố liên quan đến thay đổi giai đoạn sau chụp PET/CT 49

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 51

4.3 Tỉ lệ thay đổi giai đoạn sau chụp PET/CT 64

4.4 Các yếu tố liên quan đến thay đổi giai đoạn sau chụp PET/CT 65

4.5 Những hạn chế của công trình nghiên cứu 66

KẾT LUẬN 68

KIẾN NGHỊ 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

AJCC American Joint Committee on

carcinôm phôiESGO/ESTRO/ESP The European Society of

Gynaecological Oncology, theEuropean Society for Radiotherapyand Oncology, and the EuropeanSociety of Pathology

Hiệp hội Ung thư Phụkhoa Châu Âu/ Hiệphội Xạ trị và Ung thưChâu Âu/ Hiệp hộiBệnh học Châu Âu

FIGO The International Federation of

Gynaecology and Obstetrics

Liên đoàn Sản phụkhoa Quốc tế

GLOBOCAN Global cancer

GOG Gynecologic Oncology Group Nhóm Ung thư Phụ

khoa

MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từNCCN National Comprehensive Cancer

Network

Mạng lưới Ung thưQuốc Gia của Hoa KỳPET Position Emission Tomography Ghi hình cắt lớp phát

xạ positronPET/CT Position Emission Tomography Ghi hình cắt lớp phát

RR Relative Risk Nguy cơ tương đốiRTOG Radiation Therapy Oncology

Group

Nhóm Xạ trị Ungthư

SEER Surveilance, Epidemiology, and

End Results Program

Chương trình Giámsát, Dịch tễ học vàKết quả cuối cùngSULmax Standardized Uptake Value

normalized to Lean body mass

Giá trị hấp thu FDGchuẩn tối đa hiệuchỉnh theo trọnglượng nạc cơ thểSUV Standardized Uptake Value Giá trị hấp thu FDG

chuẩn tối đaTNM Tumor, Node, Metastasis Bướu nguyên phát, di

căn hạch, di căn xa

MinhUICC Union for International Cancer

Control

Hiệp hội Quốc tếChống Ung thưWHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế

giới

DANG MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

Bướu kích thước lớn Bulky tumor

Carcinôm tại chỗ Carcinoma in situ

Carcinôm xâm lấn Invasive carcinoma

Carcinôm gai tuyến Adenosquamous carcinomaCarcinôm tế bào gai Squamous cell carcinoma

Dấu hiệu sinh học của bướu Tumor marker

Giá trị dự đoán âm Negative predictive valueGiá trị dự đoán dương Positive predictive value

Giai đoạn bệnh học Pathologic stage

Hạch cạnh động mạch chủ bụng Paraaortic lymph node

Hóa trị Chemotherapy

Hóa xạ trị đồng thời Concurrent chemoradiation

Kiểm soát tại chỗ Local control

Kiểm soát vùng chậu Pelvic control

Lập kế hoạch điều trị Treatment planning

Nạo sinh thiết cổ trong Endocervical curettagePhác đồ điều trị Treatment protocol

Phân tích đa biến Multivariate analysisPhân tích đơn biến Univariate analysis

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Xếp giai đoạn lâm sàng ung thư cổ tử cung theo FIGO đối chiếu xếp

hạng TNM: Xếp hạng T 6

Bảng 1.2 Xếp giai đoạn lâm sàng ung thư cổ tử cung theo FIGO đối chiếu xếp hạng TNM: Xếp hạng N 8

Bảng 1.3 Xếp giai đoạn lâm sàng ung thư cổ tử cung theo FIGO đối chiếu xếp hạng TNM: Xếp hạng M 8

Bảng 1.4 Tỉ lệ sống còn 5 năm theo tình trạng di căn hạch của ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO I – IIIB xếp theo FIGO 2009 và FIGO 201817 14

Bảng 1.5 Phân bố di căn hạch bạch huyết theo vị trí di căn xa ở những bệnh nhân có các vị trí di căn xa đơn độc18 15

Bảng 3.1 Những đặc điểm lâm sàng và bệnh học của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu 34

Bảng 3.2 Xếp giai đoạn lâm sàng (Phân hạng T) 36

Bảng 3.3 Đặc điểm các chỉ định chụp PET/CT do di căn hạch vùng 37

Bảng 3.4 Các vị trí nghi ngờ di căn xa trước khi chụp PET/CT 39

Bảng 3.5 Đặc điểm sang thương cổ tử cung trên PET/CT 40

Bảng 3.6 Mức độ hấp thu FDG (SULmax) ở bướu theo loại mô học và độ biệt hóa 40

Bảng 3.7 Đặc điểm tổn thương di căn hạch chậu trên PET/CT 41

Bảng 3.8 Đặc điểm tổn thương di căn hạch cạnh động mạch chủ bụng trên PET/CT 42

Bảng 3.9 Phân bố di căn xa theo từng cơ quan phát hiện trên PET/CT 43

Bảng 3.11 Tỉ lệ số trường hợp thay đổi giai đoạn sau khi chụp PET/CT 46 Bảng 3.12 Liên quan giữa đặc điểm di căn hạch và tỉ lệ phát hiện di căn xa 48 Bảng 3.13 Các yếu tố ảnh hưởng đến thay đổi giai đoạn sau chụp PET/CT 49

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 2.1 Lược đồ nghiên cứu……… ………… 31

Biểu đồ 3.1 Kích thước bướu (cm) 35

Biểu đồ 3.2 Các chỉ định chụp PET/CT 37

Biểu đồ 3.3 Phân bố số lượng, vị trí di căn xa phát hiện trên PET/CT 42

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ của từng phân nhóm giai đoạn ở hai thời điểm trước và sau khi chụp PET/CT 47

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Số liệu dự đoán các ca mới mắc ung thư năm 2020 của phụ nữ trên

toàn thế giới ở tất cả các độ tuổi 4

Hình 1.2 Phân giai đoạn theo FIGO 2018 9

Hình 1.3 Cấu trúc hóa học của glucose và 18F-FDG 20

Hình 1.4 Cấu trúc của FDG và quá trình chuyển hóa trong tế bào 21

Hình 2.1 Hệ thống chụp PET/CT tại Bệnh viện Ung bướu TP HCM 30

Hình 2.2 Một bệnh nhân đang được thực hiện chụp PET/CT 31

Hình 4.1 Sang thương cổ tử cung trên PET/CT 57

Hình 4.2 Trường hợp PET/CT phát hiện di căn hạch trên đòn và di căn xương nhiều nơi 61

Hình 4.3 Trường hợp PET/CT phát hiện di căn hạch trên đòn 62

Hình 4.4 Trường hợp PET/CT loại trừ nghi ngờ di căn phổi 65

MỞ ĐẦU

Trên thế giới, ung thư cổ tử cung là ung thư thường gặp đứng hàng thứ tư ở phụ

nữ theo số liệu ghi nhận ung thư toàn cầu (Globocan) của Cơ quan quốc tế nghiêncứu về ung thư (IARC) Ước tính trên toàn cầu năm 2020 có 604.000 ca mới mắc,tần suất chuẩn tuổi 13,3/100.000 Đây cũng là ung thư gây tử vong đứng hàng thứ

tư ở nữ với số ca tử vong ước tính năm 2020 là 342.000 ca, tử suất 7,3/100.000 TạiViệt Nam, cũng theo số liệu của IARC năm 2020, ung thư cổ tử cung là ung thư phụkhoa thường gặp thứ hai ở phụ nữ.1

Xếp giai đoạn ung thư cổ tử cung hiện nay (hệ thống xếp giai đoạn theo Liênđoàn Sản phụ khoa Quốc tế (FIGO) 2018) sử dụng các dữ liệu lâm sàng, hình ảnh

và giải phẫu bệnh để đánh giá xâm lấn tại chỗ, di căn hạch và di căn xa.2,3

Đối với xâm lấn tại chỗ, khám lâm sàng, MRI vùng chậu và soi bàng quang trựctràng (khi có triệu chứng nghi ngờ hay có tổn thương nghi ngờ trên MRI hoặc siêuâm) là các phương tiện chính xác nhất.2,4,5

Riêng đối với di căn hạch và di căn xa thì PET/CT có ưu thế và được khuyến cáotrong nhiều hướng dẫn của các hiệp hội Hiệp hội Ung thư Phụ khoa Châu Âu/ Hiệphội Xạ trị và Ung thư Châu Âu/ Hiệp hội Bệnh học Châu Âu (ESGO/ESTRO/ESP)khuyến cáo chụp PET/CT scan cho các bệnh nhân ung thư cổ tử cung ở giai đoạntiến xa hoặc ở giai đoạn sớm hơn nếu có các hạch đáng ngờ trên hình ảnh.4 Mạnglưới ung thư toàn diện quốc gia của Hoa Kỳ (NCCN) thì khuyến cáo chụp PET/CTcho tất cả các bệnh nhân ung thư cổ tử cung xâm lấn (từ giai đoạn FIGO IB1).5 Cáckhuyến cáo này cũng nêu rõ việc xây dựng phác đồ điều trị và sử dụng phương tiệnhình ảnh còn tùy thuộc vào điều kiện nguồn lực của từng quốc gia và cơ sở điều trị.Tại Bệnh viện Ung bướu TP.HCM, hệ thống máy PET/CT được đưa vào hoạtđộng từ tháng 2/2020, giúp chẩn đoán, điều trị và theo dõi các bệnh nhân ung thư.Đến tháng 09/2021, PET/CT đã được đưa vào phác đồ chẩn đoán và điều trị ung thư

- Giai đoạn FIGO IIIC2r (di căn hạch cạnh động mạch chủ)

- Giai đoạn FIGO IIIC1r (nhiều hạch chậu hoặc hạch chậu kích thước ≥2cm)

- Lâm sàng, hình ảnh học nghi ngờ di căn xa

Chúng tôi quyết định thực hiện đề tài “Ứng dụng PET/CT trong chẩn đoán

ung thƣ cổ tử cung giai đoạn tiến xa” với các mục tiêu sau:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Khảo sát tỉ lệ thay đổi giai đoạn sau chụp PET/CT ở bệnh nhân ung thư cổ

tử cung

2 Khảo sát các các yếu tố lâm sàng và bệnh học có thể liên quan đến sự thayđổi giai đoạn sau chụp PET/CT ở bệnh nhân ung thư cổ tử cung

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dịch tễ học

Năm 2020 tính trên toàn thế giới, ung thư cổ tử cung ước tính chiếm khoảng604.000 trường hợp ung thư mới, 342.000 trường hợp tử vong trên toàn thế giới và

là loại ung thư phổ biến thứ tư ở nữ giới.1 84% các trường hợp ung thư cổ tử cung là

từ các quốc gia có nguồn lực hạn chế Ở các nước có nguồn lực hạn chế, ung thư cổ

tử cung là loại ung thư phụ khoa phổ biến thứ hai (15,7 trên 100,000 phụ nữ) và lànguyên nhân phổ biến thứ ba gây tử vong do ung thư (8,3 trên 100,000)

Hình 1.1 Số liệu dự đoán các ca mới mắc ung thư năm 2020 của phụ nữ trên

toàn thế giới ở tất cả các độ tuổi.

Tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong trên toàn cầu phụ thuộc vào sự hiện diện của cácchương trình sàng lọc tiền ung thư và tiêm ngừa vi rút gây u nhú ở người (HPV),những chương trình này hầu như có sẵn ở các nước giàu nguồn lực Theo một sốước tính, nếu tỉ lệ vắc-xin đạt được là 70% trên toàn thế giới sẽ giảm 344.520trường hợp ung thư cổ tử cung mới hàng năm và tránh được 178.182 ca tử vong doung thư cổ tử cung.8

Tại thời điểm chẩn đoán, đa số các trường hợp là giai đoạn trễ Tại Hoa Kỳ, 47%bệnh nhân thuộc giai đoạn trễ (tiến xa tại chỗ tại vùng hoặc di căn xa).9 Theo cácnghiên cứu tại Việt Nam, ung thư cổ tử cung di căn chiếm một tỉ lệ 7% các trườnghợp mới chẩn đoán.10

1.2 Xếp giai đoạn ung thƣ cổ tử cung

Có 2 hệ thống xếp giai đoạn ung thư phụ khoa được sử dụng để đánh giá tiênlượng và lựa chọn giữa các phương án điều trị, đó là hệ thống TNM và hệ thống củaFIGO) Hệ thống TNM được xuất bản bởi Ủy ban liên hợp ung thư Hoa Kỳ (AJCC)

và Hiệp hội Quốc tế Chống Ung thư (UICC)

Đối với ung thư cổ tử cung, xếp giai đoạn lâm sàng dựa trên kết quả khám lâmsàng, sinh thiết, hình ảnh học và một số xét nghiệm khác được thực hiện trong một

số trường hợp, chẳng hạn như soi bàng quang, trực tràng

Khi có nghi ngờ về giai đoạn của bệnh nhân, nên chọn giai đoạn sớm hơn Saukhi đã tiến hành phân giai đoạn và điều trị, khi có thêm bằng chứng lâm sàng kháchay có thêm bằng chứng từ phẫu thuật không thay đổi giai đoạn so với giai đoạnban đầu

1.2.1 Xếp giai đoạn FIGO so sánh với TNM

Hệ thống xếp giai đoạn FIGO được sử dụng phổ biến nhất cho các ung thư phụkhoa, bao gồm cả ung thư cổ tử cung Xếp giai đoạn FIGO được đưa ra từ đầu thế

kỷ 20 Đến cuối năm 2009, FIGO đưa ra một bảng xếp giai đoạn mới cho ung thư

cổ tử cung có 2 thay đổi: thứ nhất là bỏ giai đoạn 0 và thứ hai là chia giai đoạn IIAthành IIA1 (bướu dưới 4cm) và IIA2 (bướu trên 4cm).2

Đến năm 2018, hệ thống xếp giai đoạn FIGO đã được sửa đổi Các định nghĩa vềkích thước tổn thương và vi xâm lấn cho giai đoạn I đã được sửa đổi Đối với giaiđoạn IA, chiều rộng của tổn thương không còn ảnh hưởng đến phân hạng giai đoạn.Giai đoạn IB hiện nay được chia thành 3 phân nhóm như sau: IB1 bao gồm ung thưbiểu mô xâm lấn >5 mm và đường kính lớn nhất ≤2 cm; IB2 bao gồm các khối u 2–

4 cm; và IB3 chỉ định khối u >4 cm Việc phân chia các khối u bằng kích thướcphản ánh những tiến bộ của phẫu thuật bảo tồn chức năng sinh sản đối với các khối

u kích thước nhỏ Việc đánh giá di căn hạch được thêm vào thành một dưới nhómgiai đoạn III bởi vì có tiên lượng bệnh xấu hơn Hình ảnh học (r) hoặc giải phẫubệnh sau mổ (p) có thể được sử dụng để đánh giá sự di căn đến hạch bạch huyết(giai đoạn IIIC) và được chia nhỏ thành IIIC1 chỉ di căn các hạch vùng chậu vàIIIC2 di căn hạch cạnh động mạch chủ Sự xâm nhập khoang lympho mạch máu(LVSI) không làm thay đổi xếp giai đoạn theo FIGO

Bảng 1.1 Xếp giai đoạn lâm sàng ung thƣ cổ tử cung theo FIGO đối chiếu

xếp hạng TNM: Xếp hạng T

Xếp hạng T FIGO Đặc tính T

TX Bướu nguyên phát không thể đánh giá được

T0 Không có bằng chứng của bướu nguyên phát

T1 I Ung thư khu trú cổ tử cung (sự ăn lan lên thân tử

cung không cần để ý đến)T1a IA Ung thư xâm lấn chỉ chẩn đoán được trên vi thể với

độ sâu xâm lấn tối đa ≤5 mmT1a1 IA1 Xâm lấn mô đệm chiều sâu ≤3 mm

T1a2 IA2 Xâm lấn mô đệm chiều sâu >3 mm và ≤5 mm

T1b IB Ung thư xâm lấn với chiều sâu xâm lấn tối đa >5 mm

(sâu hơn giai đoạn IA); tổn thương giới hạn ở cổ tử

cung với kích thước đo bằng đường kính tối đa củakhối u; chú ý sự xâm nhập khoang lympho mạchmáu không thay đổi giai đoạn và xâm lấn sang bêncủa tổn thương không còn được xem xét

T1b1 IB1 Xấm lấn mô đệm chiều sâu >5 mm và đường kính

lớn nhất ≤2 cmT1b2 IB2 Bướu có đường kính lớn nhất ≥ 2cm và ≤4 cm

T1b3 IB3 Bướu có đường kính lớn nhất >4 cm

T2 II Bướu xâm lấn xa hơn cổ tử cung nhưng chưa tới

vách chậu hoặc chưa tới 1/3 dưới âm đạoT2a IIA Bướu xâm lấn 2/3 trên âm đạo không xâm lấn chu

cungT2a1 IIA1 Bướu có đường kính lớn nhất ≤4 cm

T2a2 IIA2 Bướu có đường kính lớn nhất >4 cm

T2b IIB Có xâm lấn chu cung nhưng chưa đến vách chậu

T3 III Bướu lan tới vách chậu và/hoặc đến 1/3 dưới âm đạo

và/hoặc gây ứ nước hay mất chức năng thận và/hoặc

di căn hạch chậu/hạch cạnh động mạch chủ bụngT3a IIIA Bướu lan 1/3 dưới âm đạo nhưng không lan tới vách

chậuT3B IIIB Bướu lan tới vách chậu và/hoặc gây ứ nước hoặc mất

chức năng thậnT4 IVA Bướu xâm lấn niêm mạc bàng quang hoặc trực tràng

và/hoặc lan xa hơn ở vùng chậu

Bảng 1.2 Xếp giai đoạn lâm sàng ung thƣ cổ tử cung theo FIGO đối chiếu

xếp hạng TNM: Xếp hạng N

Xếp hạng N FIGO Đặc tính N

N0 (i+) Tế bào khối u đơn độc trong hạch vùng ≤0,2 mm

hoặc các tế bào hoặc cụm tế bào đơn lẻ ≤200 tế bàotrong một mặt cắt ngang hạch bạch huyết đơn lẻN1 IIIC1 Chỉ di căn hạch chậu

N1mi IIIC1 Di căn hạch chậu (đường kính lớn nhất >0,2 mm

nhưng ≤2,0 mm)N1a IIIC1 Di căn hạch chậu (đường kính lớn nhất >2,0 mm)

N2 IIIC2 Di căn hạch cạnh động mạch chủ có hoặc không di

căn hạch chậuN2mi IIIC2 Di căn hạch cạnh động mạch chủ (đường kính lớn

nhất >0,2 mm nhưng ≤2,0 mm)N2a IIIC2 Di căn hạch cạnh động mạch chủ (đường kính lớn

cM1 IVB Di căn xa (bao gồm di căn hạch bẹn, trong phúc mạc,

phổi, gan, hoặc xương)pM1 IVB Di căn xa xác nhận trên vi thể (bao gồm di căn hạch

bẹn, trong phúc mạc, phổi, gan, hoặc xương)

Hình 1.2 Phân giai đoạn theo FIGO 2018.

1.2.2 Các phương tiện dung để xếp giai đoạn và đánh giá trước điều trị

Quy trình phân giai đoạn tiêu chuẩn của FIGO dùng các xét nghiệm sau để xácđịnh giai đoạn ung thư cổ tử cung, nhưng không bắt buộc phải thực hiện tất cả cácxét nghiệm này trên mọi bệnh nhân Trong những môi trường hạn chế về nguồn lựcchỉ có thể thực hiện khám lâm sàng, sinh thiết, nội soi và các phương tiện hình ảnhhọc hạn chế Nếu có sẵn các nguồn lực, có thể thực hiện các xét nghiệm hình ảnhnâng cao hơn và nếu di căn hạch có thể tiến hành sinh thiết hạch Bất kỳ phươngthức nào dưới đây đều có thể được sử dụng để đánh giá giai đoạn, nhưng không bắtbuộc phải có Sự kết hợp của các phương thức được sử dụng là tùy thuộc vào quyếtđịnh của bác sĩ lâm sàng và các nguồn lực sẵn có

1.2.2.1 Khám lâm sàng

Khám vùng chậu: kiểm tra bằng mỏ vịt và bằng hai tay qua đường âm đạo vàtrực tràng để sờ nắn và thăm khám khối u nguyên phát, tử cung, âm đạo và chucung Hệ thống xếp giai đoạn FIGO vẫn chủ yếu dựa trên khám lâm sàng Vì vậy,việc khám vùng chậu tốt bởi một bác sĩ khám có kinh nghiệm là rất quan trọng Ungthư cổ tử cung tiến xa tại chỗ bằng cách xâm lấn đến tử cung, âm đạo và chu cung

Do đó, cổ tử cung và toàn bộ âm đạo cần được kiểm tra và sờ nắn Xâm lấn âm đạođược chẩn đoán bằng cách nhìn trực tiếp; sinh thiết thường không cần thiết Kíchthước khối u và sự xâm lấn chu cung được đánh giá tốt nhất bằng cách khám âmđạo

Khám phát hiện di căn xa bằng cách sờ hạch bẹn và hạch trên đòn, khám bụngvùng hạ sườn phải

1.2.2.2 Sinh thiết cổ tử cung

Soi cổ tử cung và sinh thiết cổ tử cung hoặc sinh thiết cổ tử cung mà không soinếu tổn thương nhìn thấy được là một phần của đánh giá ban đầu

Nạo sinh thiết cổ trong và khoét chóp: dùng chẩn đoán các trường hợp ung thư cổ

tử cung giai đoạn sớm

1.2.2.3 Nội soi bàng quang, trực tràng

Nội soi tử cung, trực tràng, bàng quang: được dùng để đánh giá sự ăn lan của ungthư đến các cơ quan này Tất cả các sang thương nghi ngờ khi soi đều nên được sinhthiết

1.2.2.4 Hình ảnh học

X quang hệ niệu cản quang (IVP) trước đây được dùng để đánh giá tình trạng tắcnghẽn đường tiết niệu; nhưng hiện nay ít được sử dụng vì là xét nghiệm xâm lấn,tốn thời gian chi phí và gây khó chịu cho bệnh nhân Ở nhiều trung tâm, CT scan vàMRI được sử dụng để thay thế IVP

Chụp ảnh bằng X quang ngực và X quang xương hay xạ hình xương: đánh giá dicăn xương

Ở những nơi có sẵn các phương tiện:

 Chụp CT hoặc PET/CT thường được sử dụng để đánh giá sự di căn củacác hạch vùng chậu và cạnh động mạch chủ

 MRI: để đánh giá kích thước khối u và xâm lấn tại chỗ, bao gồm cả đánhgiá di căn hạch

 Siêu âm cũng có thể được sử dụng để đánh giá kích thước khối u và xâmlấn tại chỗ

1.2.2.5 CEA và các xét nghiệm bổ sung

Các xét nghiệm sinh hóa không đóng góp cho quá trình phân giai đoạn nhưng cóthể là một phần quan trọng cần đánh giá trước điều trị

a) Xét nghiệm thường qui

Bệnh nhân ung thư cổ tử cung phải có công thức máu toàn phần, xét nghiệmchức năng gan và thận, và phân tích nước tiểu để xác định sức khỏe toàn diện và các

di căn tiềm ẩn

b) Dấu hiệu sinh học của bướu

Việc sử dụng các chất chỉ điểm khối u để theo dõi điều trị hoặc phát hiện tái phátcủa ung thư cổ tử cung vẫn cần được nghiên cứu

Một số chất chỉ dấu ung thư đã được nghiên cứu trong đánh giá tiên lượng, theodõi đáp ứng với điều trị và phát hiện tái phát; không có dấu chỉ nào đạt được sựchấp nhận rộng rãi

1.3 Các phương tiện đánh giá di căn hạch và di căn xa

1.3.1 Chẩn đoán di căn hạch

Ung thư cổ tử cung có thể lan rộng tại chỗ hoặc di căn theo đường mạch bạchhuyết hoặc đường máu Trước đây, hạch bịt được cho là vị trí di căn thường gặpnhất trong ung thư cổ tử cung11 và người ta cũng cho rằng sự di căn này là có trật tự

từ hạch chậu trong và chậu ngoài đến chậu chung và sau đó là nhóm hạch cạnhđộng mạch chủ bụng Tuy nhiên, các nghiên cứu tiếp theo, bao gồm cả nhữngnghiên cứu sử dụng kỹ thuật sinh thiết hạch lính gác, nhấn mạnh rằng bất kỳ nhómhạch nào kể cả hạch cạnh động mạch chủ bụng đều có thể là hạch dẫn lưu đầu tiên

và có thể chứa tế bào ung thư di căn đầu tiên.12,13 Tỉ lệ di căn hạch chậu trong ungthư cổ tử cung giai đoạn tiến xa tại chỗ là 39-44% và di căn hạch cạnh động mạchchủ bụng là khoảng 8-16%.14-16

Với việc đưa ra bảng hệ thống xếp giai đoạn mới vào năm 2018, FIGO đã thêmkết quả hình ảnh và mô học của di căn hạch vùng vào giai đoạn IIIC, đóng vai tròquan trọng trong việc đưa ra quyết định điều trị và tiên lượng Trong một nghiêncứu trên 62.212 bệnh nhân nhằm đánh giá khả năng tiên lượng của hệ thống FIGO

2018, 11.089 trường hợp có di căn hạch được xác định và được phân vào giai đoạnIIIC.17 Đối với mỗi giai đoạn tương ứng, tỉ lệ sống còn của bệnh nhân không di cănhạch tốt hơn so với bệnh nhân có di căn hạch (Bảng 1.4) Ví dụ, tỉ lệ sống còn 5năm là 83,3% (KTC 95% 81,8–84,8%) đối với giai đoạn IB2 hạch âm tính so với72,1% (KTC 95% 68,1–5,7%) đối với giai đoạn IB2 di căn hạch (bảng) Tuy nhiên,

với bệnh nhân thuộc giai đoạn III, giai đoạn FIGO cao hơn không liên quan đến tỉ lệsống còn 5 năm: giai đoạn IIIA (40,7%; 95% CI 37,1–44,3%), giai đoạn IIIB(41,4%; 95% CI 39,9–42,9% ), giai đoạn IIIC1 (60,8%; KTC 95% 58,7–62,8%) vàgiai đoạn IIIC2 (37,5%; KTC 95% 33,3–41,7%) Từ kết quả này cho thấy việc gộptất cả bệnh nhân có di căn hạch vào một giai đoạn duy nhất dẫn đến một nhóm bệnhnhân không đồng nhất.

Bảng 1.4 Tỉ lệ sống còn 5 năm theo tình trạng di căn hạch của ung thƣ cổ tử cung giai đoạn FIGO I – IIIB xếp theo

% (95% CI)

FIGO 2018

N (%)

FIGO 2018Sống còn 5 năm

% (95% CI)

FIGO 2009

N (%)

FIGO 2009Sống còn 5 năm

% (95% CI)

FIGO 2018

N (%)

FIGO 2018Sống còn 5 năm

% (95% CI)

IA1 46(1,6) 74,7(56,8-86,0) 46(1,6) 74,7(56,8-86,0) 2.812(98,4) 95,8(94,4-96,9) 2.812(98,4) 95,8(94,4-96,9)IA2 49(5,5) 82,4(62,5-92,4) 49(5,5) 82,4(62,5-92,4) 844 (94,5) 95,0(92,2-96,7) 844(94,5) 95,0(92,2-96,7)IB1 1.675(15,9) 73,9(71,0-76,7) 459(9,3) 78,9(73,6-83,2) 8.872(84,1) 87,5(86,6-88,4) 4.480(90,7) 91,6(90,4-92,6)IB2 1.329(27,4) 58,8(55,2-62,2) 1.000(19,5) 72,1(68,1-75,7) 3.518(72,6) 75,3(73,5-77,1) 4.120(80,5) 83,3(81,8-84,8)

IIA1 157(17,5) 56,2(45,0-65,9) 157(17,5) 56,2(45,0-65,9) 742(82,5) 70,3(65,9-74,3) 742(82,5) 70,3(65,9-74,3)IIA2 492(30,9) 52,7(46,5-58,5) 492(30,9) 52,7(46,5-58,5) 1.101(69,1) 65,3(61,6-68,6) 1.101(691) 65,3(61,6-68,6)IIIA 431(31,1) 40,0(34,2-45,7) 431(31,1) 40,0(34,2-45,7) 954(68,9) 40,7(37,1-44,3) 954(68,9) 40,7(37,1-44,3)IIIB 2.735(34,6) 32,4(30,3-34,5) 2.735(34,6) 32,4(30,3-34,5) 5.177(65,4) 41,4(39,9-42,9) 5.177(65,4) 41,4(39,9-42,9)IVA 788(41,7) 23,8(20,1-27,6) 788(41,7) 23,8(20,1-27,6) 1.102(58,3) 24,1(21,2-27,1) 1.102(58,3) 24,1(21,2-27,1)IVB 4.965(73,5) 14,5(13,2-15,8) 4.965(73,5) 14,5(13,2-15,8) 1.787(26,5) 15,4(13,4-17,6) 1.787(26,5) 15,4(13,4-17,6)

Trong ung thư cổ tử cung, di căn hạch là một yếu tố dự đoán khả năng di căn xa.Nghiên cứu của tác giả Lin và cộng sự18 khảo sát các đặc điểm ở các bệnh nhân ungthư cổ tử cung di căn xa có đến 83% bệnh nhân có kèm theo di căn hạch Tất cả cácbệnh nhân có hạch cạnh động mạch chủ cũng có kèm theo hạch vùng chậu; tất cảbệnh nhân có hạch trên đòn cũng có kèm theo hạch chậu và cạnh động mạch chủ.Tuy nhiên, có 17% bệnh nhân có di căn xa nhưng không di căn hạch Các vị trí dicăn xa thường gặp nhất ở những bệnh nhân không có hạch bạch huyết là gan (2/5bệnh nhân, 40%) và ổ bụng (3/12 bệnh nhân, 25%), điều này có thể giải thích bằngviệc lan tràn của các tế bào ung thư trong ổ bụng hoặc xâm lấn trực tiếp Số liệu thểhiện phân bố di căn hạch theo vị trí di căn xa của nghiên cứu này được thể hiện quabảng dưới đây.

Bảng 1.5 Phân bố di căn hạch bạch huyết theo vị trí di căn xa ở những bệnh

nhân có các vị trí di căn xa đơn độc 18

N=24

XươngN=12

Ổ bụngN=12

Tất cả bệnh nhân ung thư cổ tử cung đều được đánh giá di căn hạch vì điều này

là một yếu tố quyết định đến giai đoạn và điều trị Đối với bệnh tiến xa tại chỗ (giaiđoạn IB3 đến IVA) được lên kế hoạch hóa xạ trị ban đầu, PET/CT được thực hiệntrước khi điều trị để đánh giá mức độ bệnh, đặc biệt chú ý đến di căn hạch để cungcấp thông tin về trường chiếu xạ và lập kế hoạch xạ trị.19 Trước đây, phẫu thuật cắt

bỏ hạch là cần thiết để đánh giá di căn hạch bạch huyết Hiện tại, các lựa chọn đểđánh giá di căn hạch bạch huyết bao gồm phẫu thuật, hình ảnh hoặc cả hai

a) Đánh giá di căn hạch bằng hình ảnh

Ghi hình PET/CT với thuốc phóng xạ 18F-Fluorodeoxyglucose (18F-FDG, FDG)

là phương thức hình ảnh ưu tiên để phát hiện di căn hạch bạch huyết Nếu PET/CTkhông có sẵn, việc đánh giá các hạch bạch huyết được thực hiện bằng CT bụngchậu FDG PET so với các phương thức hình ảnh khác đã được chứng minh trongmột phân tích tổng hợp của 72 nghiên cứu bao gồm 5042 phụ nữ bị ung thư cổ tửcung xác định di căn hạch bạch huyết: PET (độ nhạy: 75% và độ đặc hiệu: 98%),MRI (56 và 93%), và CT (58 và 92%).20 PET/CT so với CT cải thiện độ nhạy đốivới di căn hạch cạnh động mạch chủ, đặc điểm ảnh hưởng đến kế hoạch xạ trị vàước tính tiên lượng của bệnh nhân.21

Mặc dù FDG PET/CT là xét nghiệm hình ảnh chính xác nhất để đánh giá di cănhạch, vẫn có tỉ lệ âm tính giả đáng kể.22 Một nghiên cứu ở 60 bệnh nhân giai đoạnIB2 đến IVA cho thấy 12% những người không phát hiện di căn hạch cạnh độngmạch chủ trên PET/CT mà có di căn hạch trên mô bệnh học sau đó.22 Một nhómnhỏ bệnh nhân được PET/CT phát hiện di căn hạch chậu (IIIC1) có tỉ lệ di căn hạchcạnh động mạch chủ trên giải phẫu bệnh cao hơn (22%) Trong một nghiên cứuriêng biệt về PET/CT và hạch cạnh động mạch chủ, những bệnh nhân có hạch chậudương tính trên PET có nhiều khả năng di căn hạch cạnh động mạch chủ hơn nhữngngười có hạch chậu âm tính trên PET (24% so với 3%).23

Đối với những bệnh nhân có nghi ngờ di căn hạch trên CT, xử trí tiếp theo có thểchụp PET/CT toàn thân, tiến hành phẫu thuật cắt bỏ hạch hoặc sinh thiết có hướngdẫn của CT xác nhận tình trạng bệnh học của hạch Trường hợp có sự hấp thu FDGtrong các hạch cạnh động mạch chủ là bằng chứng đầy đủ di căn hạch và không cầncan thiệp thêm Bất kể xác nhận bệnh học có được xác nhận hay không, cần phảiđiều trị nếu có di căn hạch cạnh động mạch chủ

1.3.1.1 Đánh giá di căn hạch bằng phẫu thuật

Bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật cắt tử cung tận gốc cần được đánh giácác hạch bạch huyết vùng chậu và cạnh động mạch chủ Ngoài ra, sinh thiết hạch có

thể được thực hiện ở một số bệnh nhân được điều trị bằng hóa xạ trị Trong hệthống xếp giai đoạn FIGO 2018, di căn hạch thay đổi giai đoạn bệnh, và kết quả giảiphẫu bệnh thay đổi đến việc lập kế hoạch điều trị ở 43% trường hợp so với chỉ phângiai đoạn lâm sàng.24

b) Phẫu thuật nạo hạch

Phẫu thuật lấy các hạch kích thước lớn, vừa là điều trị và vừa cung cấp thông tincho việc lập kế hoạch xạ trị tiếp theo.25

Sự cần thiết và mức độ của phẫu thuật nạo hạch (vùng chậu, cạnh động mạchchủ) phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và kết quả hình ảnh:

- Nguy cơ di căn hạch của ung thư cổ tử cung tế bào gai giai đoạn IA1 rấtnhỏ (1% hoặc ít hơn) nên việc nạo hạch không được thực hiện trừ khi cóxâm lấn khoang lympho mạch máu, cũng rất hiếm ở giai đoạn đầu này.26

- Đối với bệnh ở giai đoạn IA2 đến IIA1, nguy cơ di căn hạch bạch huyếtcao hơn (từ 2% đến 8% với giai đoạn IA2 và IB1 vi thể, và tăng lên đến12% ở giai đoạn IB1 đại thể, IB2 và IIA1) nên nạo hạch vùng chậu hoặcsinh thiết hạch lính gác (SLNB) thường được thực hiện ở những bệnhnhân này.27,28 Nạo hạch cạnh động mạch chủ được thực hiện theo quyếtđịnh của bác sĩ phẫu thuật khi các hạch bạch huyết vùng chậu tăng kíchthước, dính quan sát thấy khi phẫu thuật hoặc khi hình ảnh trước điều trịcho thấy các hạch cạnh động mạch chủ nghi ngờ di căn

c) Sinh thiết hạch lính gác (SLNB)

Sinh thiết hạch lính gác cho bệnh nhân ung thư cổ tử cung còn đầy hứa hẹn và làmột lựa chọn được NCCN chấp thuận thực hiện khi bác sĩ phẫu thuật có kinh

nghiệm với thủ thuật

Trong một phân tích tổng hợp trên 3900 bệnh nhân từ 44 nghiên cứu, độ nhạycủa SLNB để xác định di căn hạch là 81%; tuy nhiên, độ nhạy tăng lên 99% (95%

những bệnh nhân có khối u cổ tử cung kích thước <4 cm, không phát hiện di cănhạch trên hình ảnh trước phẫu thuật, phải lấy được hạch lính gác ở cả hai bên vàkhảo sát thật kỹ trên bệnh phẩm hạch lính gác.29

1.3.2 Chẩn đoán di căn xa

Trong ung thư cổ tử cung chẩn đoán ban đầu biểu hiện di căn xa là ít gặp, đượcbáo cáo trong khoảng 15% các trường hợp tại Hoa Kỳ.30,31 Bất kì can thiệp điều trịquản lý nên cân nhắc rằng thời gian sống còn trung bình của bệnh nhân di căn xanếu không điều trị là khoảng 7 tháng.2

Để tính tỉ lệ mắc, tiên lượng và phương thức điều trị của các vị trí di căn khácnhau trong ung thư cổ tử cung, nghiên cứu của tác giả Shu Zhou và cộng sự sử dụng

Cơ sở dữ liệu dịch tễ học giám sát và kết quả cuối cùng (SEER), thu thập 1347 bệnhnhân ung thư cổ tử cung di căn xa từ năm 2010-2016 Kết quả từ nghiên cứu chothấy vị trí di căn đơn lẻ (ngoài hạch) phổ biến nhất của ung thư cổ tử cung là phổi(37,9%), tiếp theo là xương (16,7%).32 Kết luận tương tự của di căn phổi và xươngtrong ung thư cổ tử cung cũng được quan sát bởi Hwang và Zighelboim.33,34 Mặc dùbệnh nhân di căn phổi có tuổi lớn hơn, biệt hóa kém hơn và khối u ở giai đoạn caohơn các vị trí khác, tiên lượng của di căn phổi cũng tương tự như các vị trí di cănđơn lẻ khác, với thời gian sống trung bình là 9 tháng đối với di căn phổi, 7 tháng đốivới di căn gan, 6 tháng đối với di căn não, và 8 tháng trong tình trạng di căn xương.Tuy nhiên, những bệnh nhân di căn một vị trí có thời gian sống lâu hơn những bệnhnhân di căn nhiều vị trí

Nghiên cứu ACRIN 6671/GOG 0233 thực hiện trên tổng số 169 bệnh nhân ungthư cổ tử cung tiến xa tại chỗ tại vùng và 215 bệnh nhân ung thư nội mạc tử cungnguy cơ cao từ 22 trung tâm, nhằm đánh giá độ chính xác của PET/CT trong việcphát hiện di căn xa ở những bệnh nhân ung thư cổ tử cung tiến xa tại chỗ và ung thưnội mạc tử cung có nguy cơ cao.35 Kết quả cho thấy 13,7% (21 trên 153) bệnh nhânung thư cổ tử cung tiến xa tại chỗ tại vùng có di căn xa, trong đó vị trí di căn thườnggặp nhất bao gồm phổi (5,2%) và phúc mạc (4,6%) PET/CT có độ nhạy, độ đặc

hiệu, giá trị dự đoán dương (PPV) và giá trị dự đoán âm lần lượt là 54,8%, 97,7%,79,3% và 93,1% đối với di căn trong ung thư cổ tử cung tiến xa tại chỗ tại vùng.PET/CT trước điều trị phát hiện phần lớn các trường hợp di căn (23 trong số 42[54,8%] đối với ung thư cổ tử cung) Mặc dù với độ nhạy thấp, nhưng đây là tỉ lệphát hiện đáng kể, sẽ có lợi cho bệnh nhân bằng cách cho phép các bác sĩ ung thưthay đổi điều trị thích hợp cho giai đoạn bệnh đồng thời có khả năng giảm thiểu cácbiến chứng do các thủ thuật xạ trị hay phẫu thuật.

1.4 Vai trò của PET/CT trong ung thƣ cổ tử cung

1.4.1 Sơ lược về PET/CT

PET/CT là một phương tiện hình ảnh hợp nhất, kết hợp hai kỹ thuật để cung cấpthông tin về chức năng và cấu trúc của các cơ quan và mô trong cơ thể Ý tưởng vềviệc kết hợp hai kỹ thuật này bắt nguồn từ năm 1991, khi David Townsend, RonaldNutt và đồng nghiệp của họ đưa ra ý tưởng này Tuy nhiên, cho đến năm 1998, máyPET/CT đầu tiên mới được phát triển và triển khai tại Trung tâm Y khoa của Đạihọc Pittsburgh Máy PET/CT đầu tiên được thương mại hóa vào năm 2001 và chỉtrong vòng 5 năm, chúng đã hoàn toàn thay thế các máy PET truyền thống tại cáctrung tâm y khoa lớn Điều này làm cho PET/CT trở thành một trong những phươngtiện hình ảnh y tế phát triển nhanh nhất kể từ khi nó được giới thiệu, với hơn 2.500máy PET/CT trên toàn thế giới vào năm 2008

Về khía cạnh nguyên lý, PET/CT sử dụng các chất phóng xạ đa dạng như 11C,13N, 15O, 18F và kết hợp chúng với các chất có tính sinh lý như glucose, H2O, O2,acid amin tùy theo cơ quan mục tiêu để ghi lại hình ảnh chức năng ở mức độ phân

tử trong quá trình chuyển hóa của tế bào Tuy nhiên, hình ảnh thu được từ PETthường có độ phân giải thấp do hạn chế về số lượng photon có thể ghi lại được vàkhó khăn trong việc phát hiện các tổn thương nhỏ dưới kích thước 4-5mm (hoặc8mm trong thực tế lâm sàng) Vì vậy, việc kết hợp với CT giúp cải thiện khả năngphát hiện các tổn thương nhỏ hơn và cung cấp thông tin giải phẫu vị trí chính xác

Hình 1.3 Cấu trúc hóa học của glucose và 18F-FDG

Trong các chất đánh dấu phóng xạ được ứng dụng trong PET/CT, 18F-FDG(fluorine 18-fluorodeoxyglucose, gọi tắt là FDG) được sử dụng rộng rãi nhất và cóứng dụng trong nhiều lĩnh vực y tế, bao gồm thần kinh, tim mạch và ung thư 18F-FDG có cấu trúc tương tự như glucose và có khả năng được vận chuyển từ ngoàimàng tế bào vào bên trong tế bào thông qua kênh vận chuyển glucose (glucosetransport protein – GLUT) Trong cơ thể, có khoảng 13 kênh GLUT, nhưng kênhGLUT1 phổ biến nhất và được tìm thấy ở hầu hết các loại tế bào trừ tế bào cơ tim,đặc biệt là tế bào ung thư Khi FDG xâm nhập vào tế bào, nó sẽ được biến đổi thànhFDG-6-phosphate và tích tụ lại bên trong tế bào, do không thể chuyển hóa tiếp hoặclưu trữ dưới dạng glycogen như glucose Với sự khác biệt trong quá trình chuyểnhóa, tế bào ung thư hấp thu nhiều FDG hơn, đặc biệt là những tế bào có nhiều kênhGLUT và men hexokinase II Điều này làm cho tế bào ung thư nổi bật trên hình ảnhPET/CT Tuy nhiên, mức độ hấp thu FDG có thể biến đổi tùy thuộc vào loại tế bào,bao gồm cả tế bào ung thư, tình trạng viêm nhiễm, môi trường oxi hóa, tình trạngtưới máu của mô, và thậm chí nồng độ đường huyết trong cơ thể Vì vậy, khi phântích các tổn thương, việc hiểu rõ sự ảnh hưởng của các tình trạng sinh lý và bệnh lýkhác nhau lên quá trình hấp thu FDG là quan trọng

Hình 1.4 Cấu trúc của FDG và quá trình chuyển hóa trong tế bào

Mức độ hấp thu FDG thường được biểu diễn qua giá trị hấp thu chuẩn tối đa(Standardized Uptake Value – SUV) với công thức của SUV được tính như sau:

SUV (g/ml) =

Hoạt độ phóng xạ ở khối bướu (mCi/mL) x

Khối lượng cơ thể (g)Hoạt độ phóng xạ liều tiêm (mCi/mL) x 100SUV phụ thuộc vào trọng lượng cơ thể và các tế bào mỡ không hấp thu đường,

do đó hiệu chỉnh SUV theo trọng lượng nạc cơ thể (Standardized Uptake Valuenormalized to Lean body mass – SUL, đơn vị: g/ml) hay theo diện tích bề mặt da sẽchính xác hơn Hiện nay chưa có đồng thuận về giá trị ngưỡng của SUV trong thựchành lâm sàng Ngưỡng SUV rất thay đổi tùy mục đích nghiên cứu, tùy đối tượngbệnh nhân cũng như khác nhau giữa các nhà lâm sàng Do đó cần thận trọng khi sửdụng những giá trị ngưỡng SUV từ các y văn trước Phân tích giá trị SUV cũng dựavào nhiều tiêu chí như hình thái bắt FDG, kích thước bắt FDG, lâm sàng của bệnhnhân Không có bằng chứng phân tích SUV đơn độc trong chẩn đoán Yen và cộng

sự thực hiện nghiên cứu trên một nhóm 70 bệnh nhân bị ung thư biểu mô tế bào gai

cổ tử cung di căn đến các hạch bạch huyết vùng chậu hoặc cạnh động mạch chủđược phát hiện bằng CT và/hoặc MRI Kết quả của nghiên cứu này kết luận rằngSUVmax trên 3,3 và sự di căn đến các hạch bạch huyết liên quan đến tiên lượngsống xấu hơn đáng kể.36 Một số nhóm sử dụng ngưỡng SUVmax giao động ở mức

nhiên, những điểm cắt này có thể bỏ sót các khối u bắt FDG thấp hơn và có thể gâychồng lấp các chẩn đoán.37 Một ngưỡng SUVmax tuyệt đối cho bệnh ung thư cổ tửcung chưa được xác thực do các yếu tố đã nói ở trên.

Về mặt ứng dụng, PET/CT được sử dụng nhiều trong chẩn đoán, điều trị và theodõi bệnh lý ung thư ở nhiều cơ quan khác nhau như đầu-mặt-cổ, tuyến giáp, vú,lymphôm, đại trực tràng,… Bên cạnh đó còn có các chuyên ngành khác như nhi,truyền nhiễm, thần kinh, tim mạch

Hạn chế của PET/CT phần lớn liên quan đến PET như PET có độ nhạy thấptrong chẩn đoán tổn thương < 8mm, dương tính giả trong các tình trạng viêm vàbệnh lành tính khác, không định vị chính xác được tổn thương (nhất là đầu, cổ,vùng chậu), độ nhạy thấp trong tổn thương di căn não, di căn phổi cũng như các loạiung thư nhất định như ung thư tiền liệt tuyến hay mô học dạng carcinôm tuyến tiếtnhầy Việc kết hợp với CT giúp hỗ trợ khả năng chẩn đoán, đặc biệt là CT có cảnquang Mặc dù vậy, những trường hợp tổn thương nhỏ, không hấp thu FDG vàkhông bắt cản quang cũng gây ra thách thức không nhỏ cho các nhà lâm sàng

1.4.2 PET/CT trong chẩn đoán ban đầu ung thư cổ tử cung

Gần đây, chụp PET/CT đang trở nên phổ biến để chẩn đoán ung thư cổ tử cungtrước điều trị và phát hiện các vị trí di căn xa PET/CT được thực hiện bằng cáchPET được kết hợp với hình ảnh CT để cải thiện độ chính xác giải phẫu Ở nhữngbệnh nhân trong độ tuổi sinh sản, 18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose (18F-FDG) đượchấp thu ở niệu quản một cách sinh lý 18F-FDG-PET đã được chứng minh như mộtcông cụ hiệu quả để đánh giá di căn ngoài khung chậu bao gồm cả di căn hạch với

độ nhạy và độ đặc hiệu vượt trội so với CT hoặc MRI, và được coi là hữu ích nhấttrong số các phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn PET/CT cũng đượclựa chọn cho việc theo dõi bệnh nhân ung thư cổ tử cung đã điều trị để phát hiện cácsang thương tái phát Các khuyến cáo hiện tại cho việc thực hiện PET/CT trong ungthư cổ tử cung như sau:

Khuyến cáo của ESGO/ESTRO/ESP 4 :

 Ung thư cổ tử cung tiến xa tại chỗ (T1b2 trở lên [ngoại trừ T2a1]) hoặcbệnh ở giai đoạn sớm có các hạch nghi ngờ trên hình ảnh, PET/CT hoặc

CT ngực/bụng được khuyến cáo để đánh giá di căn hạch và di căn xa(khuyến cáo mức độ B)

 PET/CT là lựa chọn ưu tiên để lập kế hoạch điều trị trước khi hóa xạ trịtriệt để (khuyến cáo mức độ B)

Khuyến cáo của NCCN 5 :

 PET/CT cổ/ngực/bụng/chậu/bẹn (ưu tiên) hoặc CT ngực/ bụng/ chậu hoặcPET/MRI cho giai đoạn FIGO IB1 – IVA

 Đối với những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ (TH)

mà tình cờ phát hiện ra ung thư cổ tử cung, xem xét PET/CTcổ/ngực/bụng/chậu/bẹn hoặc CT ngực/ bụng/ khung chậu để đánh giá dicăn xa và MRI vùng chậu để đánh giá vùng chậu

 Việc lập kế hoạch xạ trị dựa trên CT được coi là tiêu chuẩn trong xạ trịngoài (EBRT) MRI là phương thức hình ảnh tốt nhất để xác định sự xâmlấn tại chỗ và chu cung ở những bệnh nhân có khối u tiến xa Ở nhữngbệnh nhân không được phẫu thuật phân giai đoạn, chụp PET rất hữu ích

để giúp xác định thể tích bao phủ hạch và để xác nhận loại bỏ các hạch bấtthường sau phẫu thuật

Lập kế hoạch xạ trị gồm thể tích xạ trị, liều xạ và xạ trị trực tiếp vào các hạch dicăn Xạ trị ngoài chỉ cần thực hiện cho vùng chậu nếu bệnh nhân có khối u trongvùng chậu và các hạch bạch huyết khu trú trong vùng chậu Nếu có sự di căn đếnhạch cạnh động mạch chủ, thì trường xạ sẽ bao phủ vùng chậu và vùng cạnh độngmạch chủ

1.4.3 PET/CT theo dõi sau điều trị ung thư cổ tử cung

Khuyến cáo của ESGO/ESTRO/ESP 4 :

Ở những bệnh nhân có triệu chứng, nên xem xét chụp MRI hoặc CT để đánh giákhả năng tái phát Nếu dương tính, PET/CT toàn thân nên được thực hiện ở nhữngbệnh nhân đang được xem xét điều trị cứu cánh (phẫu thuật hoặc xạ trị) Tương tự,đối với nghi ngờ tái phát, PET/CT có thể được thực hiện khi hình ảnh khác khôngxác định.

Khuyến cáo của NCCN 5 :

Đối với bệnh nhân giai đoạn FIGO IB3 hoặc bệnh nhân cần xạ trị bổ trợ sau phẫuthuật hoặc hóa xạ trị đồng thời do có các yếu tố nguy cơ cao, giai đoạn FIGO II –

IV, PET/CT cổ/ngực/bụng/chậu/bẹn có thể được thực hiện sau 3–6 tháng sau khihoàn thành điều trị

Giai đoạn IVB hoặc tái phát

Chẩn đoán hình ảnh khi thích hợp (CT, MRI hoặc PET/CT) để đánh giá đáp ứnghoặc xác định các bước điều trị tiếp theo

Nghi ngờ tái phát hoặc di căn xa: chụp PET/CT cổ/ngực/bụng/chậu/bẹn

1.5 Tình hình nghiên cứu PET/CT trong ung thƣ cổ tử cung tại Việt Nam

Vào năm 2009, kỹ thuật PET/CT đã được giới thiệu và áp dụng tại Việt Nam.Điều này đánh dấu một bước tiến quan trọng trong lĩnh vực chẩn đoán và điều trịmột số bệnh lý, mở ra cơ hội mới trong việc nghiên cứu và quản lý các loại ung thư,bao gồm ung thư cổ tử cung

Vào tháng 06/2020, Bộ Y tế Việt Nam đã ban hành Thông Tư 13/2020/TT-BYT,

mở rộng việc sử dụng PET/CT trong chẩn đoán và quản lý ung thư cổ tử cung.Thông tư này cho phép thanh toán bảo hiểm y tế cho các trường hợp cụ thể, baogồm việc xác định giai đoạn trước khi điều trị, xác định tái phát/di căn và đánh giáđáp ứng sau điều trị Điều này đã mở ra cơ hội cho nhiều bệnh nhân hơn được tiếpcận PET/CT

Từ tháng 2/2020, Bệnh viện Ung bướu TP.HCM đã trang bị và bắt đầu sử dụngmáy PET/CT Kể từ năm 2020, PET/CT đã được đưa vào phác đồ ung thư cổ tửcung và được bảo hiểm y tế thanh toán.

Tại Việt Nam tính đến hiện tại, có một nghiên cứu về PET/CT trong chẩn đoánung thư cổ tử cung là nghiên cứu của tác giả của Nguyễn Quang Cường, Phan Thế

Sung “Vai trò của PET/CT trong phân lập giai đoạn ung thư cổ tử cung tại bệnh

viện Ung bướu TP Hồ Chí Minh” đăng trên Tạp chí Điện quang & Y học hạt nhân

Việt Nam vào tháng 12 năm 2022.38 Tuy nhiên, nghiên cứu này được thực hiện vớimẫu khá nhỏ (37 bệnh nhân) Đồng thời, các bệnh nhân trong nghiên cứu này đượcthu thập với tất cả các loại giải phẫu bệnh (bao gồm loại mô học với xu hướng dicăn xa như carcinôm tế bào nhỏ thần kinh nội tiết) Nghiên cứu của chúng tôi chỉtuyển những bệnh nhân mắc ung thư cổ tử cung với loại giải phẫu bệnh thường gặp

và có xu hướng xâm lấn tại chỗ tại vùng (carcinôm tế bào gai, carcinôm tuyến vàcarcinôm gai tuyến) Đồng thời, các chỉ định thực hiện PET/CT cho các bệnh nhântrong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Quang Cường không có sự thống nhất Giaiđoạn trước tháng 9 năm 2021, PET/CT chỉ được chỉ định nhằm chẩn đoán các vị trí

di căn xa chưa thể chẩn đoán bằng các phương tiện hình ảnh khác Giai đoạn sautháng 9 năm 2021, PET/CT được chỉ định bổ sung cho những trường hợp: IIIC2,IIIC1 Hơn nữa, tác giả Nguyễn Quang Cường thực hiện mục tiêu khảo sát đặc điểmcác sang thương ác tính trên PET/CT của các bệnh nhân ung thư cổ tử cung và tỉ lệphát hiện di căn xa, tỉ lệ thay đổi giai đoạn sau chụp PET/CT Ngoài các mục tiêutương tự như vậy, nghiên cứu của chúng tôi còn khảo sát mối liên quan giữa các đặcđiểm lâm sàng và bệnh học ảnh hưởng đến thay đổi giai đoạn với tỉ lệ phát hiện dicăn xa Việc này có vai trò đặc biệt quan trọng vì chính việc tìm ra các yếu tố này sẽgiúp xác định chỉ định chụp PET/CT nào là hợp lý khi áp dụng trong bối cảnh quátải y tế như hiện nay Do đó, nghiên cứu này có ý nghĩa quan trọng, nhằm đánh giávai trò của PET/CT trong việc chẩn đoán ung thư cổ tử cung tại Bệnh viện Ungbướu TP.HCM

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Dân số chọn mẫu

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến

xa có chỉ định chụp PET/CT từ 02/2020 đến tháng 01/2023 tại Bệnh viện Ung bướuTP.HCM Thu thập số liệu từ danh sách bệnh nhân được chụp PET/CT trongkhoảng thời gian trên tại khoa Y học hạt nhân, Bệnh viện Ung bướu TP.HCM

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh

 Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư cổ tử cung giai đoạn tiếnxa

 Có giải phẫu bệnh xác định là carcinôm tế bào gai, tuyến hay gai tuyến

 Đã được khám lâm sàng, chụp CT scan bụng chậu có cản quang hay MRIbụng chậu có cản từ; ngoài ra có thể có thêm X quang ngực thẳng, siêu âmbụng

 Xác định là ung thư cổ tử cung có chỉ định chụp PET/CT, bao gồm:

o Khi nghi ngờ có di căn xa trên các phương tiện hình ảnh khác

o Chẩn đoán ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IIIC1r, IIIC2r(Thêm ký hiệu r (hình ảnh) để biểu thị kết quả di căn hạch đượcxác định trên hình ảnh học) trên CT scan bụng chậu hoặc MRIbụng chậu với điều kiện:

 Tất cả các trường hợp giai đoạn FIGO IIIC2r

 Giai đoạn FIGO IIIC1r (nhiều hạch hoặc hạch có kích thước

≥ 2cm)

 Hội chẩn khoa đã thông qua chụp PET/CT

 Bệnh nhân đồng ý chụp và được chụp PET/CT

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân có di căn xa được xác định bằng các phương tiện hình ảnhkhác: CT scan ngực, xạ hình xương, MRI não,…

 Bệnh nhân có tiền căn hoặc đang mắc ung thư khác

 Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin cần thiết

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Ung bướu TP.HCM

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01/2022 đến tháng 10/2023

2.3 Cỡ mẫu của nghiên cứu

Đây là nghiên cứu hồi cứu mô tả, không can thiệp vào quá trình chẩn đoán, điềutrị hay theo dõi đã thực hiện nên chúng tôi lấy tất cả các trường hợp thỏa tiêu chuẩnnghiên cứu

2.4 Phương pháp nghiên cứu và phân tích số liệu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả loạt ca

2.4.2 Biến số của nghiên cứu và cách thu thập, xử lý số liệu

2.4.2.1 Biến số độc lập

 Ghi nhận dữ liệu vào bảng thu thập số liệu (phụ lục) dựa trên thông tin từ

hồ sơ bệnh án, phần mềm eHospital và phần mềm chẩn đoán hình ảnh cácbiến số sau:

 Tuổi lúc chẩn đoán, tuổi lấy chồng, tuổi sinh con đầu lòng, số con: biếnđịnh lượng

 Kích thước bướu nguyên phát: biến định lượng