giá trị của cộng hưởng từ với chất tương phản đặc hiệu gan mật trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan

Gần đây, nhiều hiệp hội gan mật lớntrên thế giới5-7 đã sử dụng cộng hưởng từ với chất tương phản đặc hiệu gan mậtCHTĐHGM để xác định bản chất của các tổn thương này.Tại Việt Nam, CHTĐHGM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

THIỀU LÊ DUY

GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ VỚI CHẤT TƯƠNG PHẢN ĐẶC HIỆU GAN MẬT TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

THIỀU LÊ DUY

GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ VỚI CHẤT TƯƠNG PHẢN ĐẶC HIỆU GAN MẬT TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

NGÀNH: Chẩn đoán hình ảnh (X quang)

MÃ SỐ: CK 62 72 05 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

BS CKII LÊ DUY MAI HUYÊN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan:

Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nghiên cứunêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ côngtrình nào khác

Tác giả luận văn

Thiều Lê Duy

MỤC LỤC

Danh mục các chữ viết tắt i

Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh Việt ii

Danh mục các bảng iii

Danh mục các biểu đồ v

Danh mục các hình vi

Danh mục các sơ đồ vii

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Ung thư biểu mô tế bào gan 3

1.2 Các phương tiện chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan 10

1.3 Cộng hưởng từ với chất tương phản đặc hiệu gan mật 15

1.4 Các nghiên cứu trong và ngoài nước 24

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

Chương 3 KẾT QUẢ 41

3.1 Đặc điểm nền 41

3.2 Đặc điểm xét nghiệm 43

3.3 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của tổn thương 46

3.4 Độ nhạy của thì động học trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan 51 3.5 Độ nhạy của thì động học và thì gan mật trong chẩn đoán ung thư biểu mô

tế bào gan 52

Chương 4 BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm nền 54

4.2 Đặc điểm xét nghiệm 54

4.3 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ 55

4.4 Độ nhạy của “hình ảnh động học bắt thuốc” trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan 66

4.5 Độ nhạy của “hình ảnh động học bắt thuốc và thì gan mật” trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan 68

KẾT LUẬN 69

KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: Bảng thu thập số liệu

PHỤ LỤC 2: Lưu đồ chẩn đoán của các hiệp hội chuyên ngành

PHỤ LỤC 3: Danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

BVĐHYD Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

UTBMTBG Ung thư biểu mô tế bào gan

VGSVB Viêm gan siêu vi B

VGSVC Viêm gan siêu vi C

TIẾNG ANH

AASLD American Association for the Study of Liver Diseases

ADC Apparent diffusion coefficient

LI-RADS Liver Imaging Reporting and Data System

OATP Organic anion-transporting polypeptide

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT

American Association for the

Study of Liver Diseases

Hội Nghiên cứu Bệnh gan HoaKỳ

Asian Pacific Association for

the Study of the Liver

Hội Nghiên cứu Bệnh ganChâu Á Thái Bình DươngEuropean Association for the

Study of the Liver

Hội Nghiên cứu Bệnh ganChâu Âu

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Thông số các chuỗi xung sử dụng trong cộng hưởng từ gan 32

Bảng 2.2 Nhóm biến số nền 34

Bảng 2.3 Nhóm biến số xét nghiệm 35

Bảng 2.4 Các đặc điểm tổn thương trước tiêm tương phản 35

Bảng 2.5 Các đặc điểm bắt thuốc của tổn thương 36

Bảng 2.6 Mức độ biệt hóa của ung thư biểu mô tế bào gan 40

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi 41

Bảng 3.2 Chỉ số AFP 43

Bảng 3.3 Mối tương quan giữa nồng độ AFP với độ nhạy trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan 44

Bảng 3.4 AntiHCV 45

Bảng 3.5 Tình trạng nhiễm viêm gan siêu vi B, viêm gan siêu vi C ở người bệnh ung thư biểu mô tế bào gan 45

Bảng 3.6 Kích thước 46

Bảng 3.7 Vỏ bao 47

Bảng 3.8 T2W 48

Bảng 3.9 Tăng bắt thuốc 49

Bảng 3.10 Tín hiệu thì gan mật 50

Bảng 3.11 Mức độ biệt hóa 51

Bảng 3.12 Độ nhạy của thì động học trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan 51

Bảng 3.13 Độ nhạy của thì động học trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan ≤20 mm và >20 mm 52

Bảng 3.14 Độ nhạy của thì động học và thì gan mật trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan 52

Bảng 3.15 Độ nhạy của thì động học và thì gan mật trong chẩn đoán ung thư

biểu mô tế bào gan ≤ 20 mm và >20 mm 53Bảng 4.1 Tương quan giữa thì động học và mức độ biệt hóa của ung thư biểu

mô tế bào gan 61Bảng 4.2 Tương quan giữa tín hiệu thì gan mật và mức độ biệt hóa của ung thư

biểu mô tế bào gan 61

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố người bệnh ung thư biểu mô tế bào gan theo giới 42Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ nhiễm viêm gan siêu vi B ở người bệnh ung thư biểu mô tế

bào gan 44Biểu đồ 3.3 Vị trí của ung thư biểu mô tế bào gan 46Biểu đồ 3.4 Tín hiệu T1W của ung thư biểu mô tế bào gan 47Biểu đồ 3.5 Đặc điểm tín hiệu của ung thư biểu mô tế bào gan trên T1W, T2W

48Biểu đồ 3.6 Hình ảnh khuếch tán của ung thư biểu mô tế bào gan 49Biểu đồ 3.7 Dấu hiệu thải thuốc của ung thư biểu mô tế bào gan 50Biểu đồ 4.1 Tỉ lệ vỏ bao của ung thư biểu mô tế bào gan giữa các nghiên cứu56Biểu đồ 4.2 So sánh dấu hiệu tăng bắt thuốc giữa các nghiên cứu 58Biểu đồ 4.3 So sánh dấu hiệu thải thuốc giữa các nghiên cứu 59Biểu đồ 4.4 So sánh dấu hiệu tín hiệu thì gan mật của ung thư biểu mô tế bào

gan giữa các nghiên cứu 59

Biểu đồ 4.5 So sánh độ nhạy của thì động học trong chẩn đoán ung thư biểu mô

tế bào gan giữa các nghiên cứu 67

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Tỉ suất mới mắc, tử suất trên 100.000 dân 10 loại ung thư thường gặp

tại Việt Nam 3

Hình 1.2 Mật độ thụ thể OATP trên màng tế bào và tăng sinh mạch máu khác nhau giữa tế bào gan lành, các nốt loạn sản và ung thư biểu mô tế bào gan 8

Hình 1.3 ung thư biểu mô tế bào gan phải xâm lấn tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ dưới 10

Hình 1.4 Phân bố của Gadoxetic acid theo thời gian 16

Hình 1.5 Nốt di căn gan thì gan mật 20

Hình 1.6 U mạch máu gan thì gan mật 21

Hình 1.7 Tăng sản dạng nốt thì gan mật 22

Hình 1.8 U tuyến gan thì gan mật 23

Hình 2.1 Hình ảnh điển hình của một UTBMTBG nhỏ 38

Hình 4.1 Ung thư biểu mô tế bào gan không điển hình trên CHTĐHGM trường hợp 1 64

Hình 4.2 Ung thư biểu mô tế bào gan không điển hình trên CHTĐHGM trường hợp 2 65

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Lưu đồ nghiên cứu 30

Sơ đồ 2.2 Phân nhóm hình ảnh ung thư biểu mô tế bào gan 34

Sơ đồ 2.3 Hướng dẫn chẩn đoán UTBMTBG theo APASL 39

MỞ ĐẦU

Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) là một trong số các loại ung thưthường gặp, có tỉ lệ tử vong cao và xuất độ bệnh khác nhau, thay đổi theo đặcđiểm dân số và vùng địa lý.1 Tại Việt Nam, UTBMTBG là loại ung thư thườnggặp và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong liên quan đến ung thư.1,2

UTBMTBG có tiên lượng xấu vì bệnh thường được phát hiện ở giai đoạnmuộn Do đó, phát hiện bệnh sớm là vấn đề rất quan trọng ảnh hưởng đếnphương pháp điều trị và thời gian sống còn của người bệnh.1

UTBMTBG có thể được chẩn đoán ở giai đoạn rất sớm khi tổn thương cókích thước nhỏ với cắt lớp vi tính (CLVT) hay cộng hưởng từ với chất tươngphản ngoại bào (CHTTPNB) Tuy nhiên, có 20% UTBMTBG có hình ảnhkhông điển hình trên cả hai phương tiện hình ảnh này.3,4 Trước đây, các tổnthương này được sinh thiết để xác định bản chất, tuy nhiên sinh thiết gan là một

kỹ thuật xâm lấn, tiềm ẩn nhiều nguy cơ Gần đây, nhiều hiệp hội gan mật lớntrên thế giới5-7 đã sử dụng cộng hưởng từ với chất tương phản đặc hiệu gan mật(CHTĐHGM) để xác định bản chất của các tổn thương này

Tại Việt Nam, CHTĐHGM chưa được ứng dụng phổ biến và chưa đượcđưa vào các hướng dẫn chẩn đoán UTBMTBG1 do có ít bằng chứng về giá trịcủa kỹ thuật này trong điều kiện thực hành lâm sàng ở nước ta hiện nay

Trước tồn tại đó chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Giá trị của cộnghưởng từ với chất tương phản đặc hiệu gan mật trong chẩn đoán ung thư biểu

mô tế bào gan”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định giá trị của thì động học của cộng hưởng từ đặc hiệu ganmật trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan

2 Xác định giá trị của thì động học và thì gan mật của cộng hưởng từđặc hiệu gan mật trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Ung thư biểu mô tế bào gan

Ung thư gan là loại ung thư đứng hàng thứ 2 và là nguyên nhân gây tửvong do ung thư hàng đầu trong 10 loại ung thư thường gặp tại Việt Nam, với tỉsuất mới mắc và tử suất lần lượt là 23/100.000 dân và 21,9/100.000 dân.2UTBMTBG chiếm hơn 90% ung thư gan nguyên phát.8

Hình 1.1 Tỉ suất mới mắc, tử suất trên 100.000 dân 10 loại ung thư thường

gặp tại Việt Nam Nguồn 2 : Globocan 2020.

34.2

13.8

23

21.9 22.8

20.6

15.5

12.6 14.1

7 12.2

5.1 8.9

3.3

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Tỉ suất mới mắc Tử suất

Tiền liệt tuyến Thân tử cung Cổ tử cung Bệnh bạch cầu Vòm họng

1.1.1 Yếu tố nguy cơ

Xơ gan: là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với UTBMTBG với khoảng80% trường hợp u phát triển trên nền gan xơ.9 Ở người bệnh xơ gan, tỉ lệ xuấthiện UTBMTBG dao động 2-8% hàng năm.10 Tỉ suất mới mắc phụ thuộc vàonguyên nhân xơ gan (cao nhất ở nhóm viêm gan siêu vi B (VGSVB) và viêmgan siêu vi C (VGSVC)), mức độ xơ gan (cao nhất ở nhóm xơ gan mất bù),vùng địa lý (Nhật Bản cao hơn Châu Âu hoặc Hoa Kỳ) và giới tính (nam caohơn nữ)

VGSVB1: theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới 2016, tỉ lệ nhiễm VGSVB

ở người lớn tại Việt Nam khoảng 8,2-19% Nhiều nghiên cứu phân tích gộp đãchứng tỏ nguy cơ UTBMTBG ở những người nhiễm VGSVB cao hơn 15-20 lần

so với những người không nhiễm

VGSVC1: theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới 2016, tỉ lệ nhiễm VGSVC

ở người lớn tại Việt Nam khoảng 1-3,3% Một phân tích gộp trên một số nghiêncứu bệnh chứng cho thấy người có kháng thể kháng VGSVC có nguy cơ bịUTBMTBG gấp 17 lần so với người không có kháng thể

Đồng nhiễm VGSVB và VGSVC1: làm tăng nguy cơ bị UTBMTBG Trongmột nghiên cứu 24091 trường hợp UTBMTBG tại miền Trung và miền NamViệt Nam trong thời gian 2010 đến 2016, tỉ lệ đồng nhiễm VGSVB và VGSVC

là 2,7%

Sử dụng đồ uống có cồn1: một phân tích gộp trên 19 nghiên cứu tiến cứughi nhận nguy cơ UTBMTBG tăng 16% ở những người sử dụng từ 3 đơn vị đồuống có cồn trở lên mỗi ngày và tăng 22% ở những người sử dụng từ 6 đơn vị

đồ uống có cồn trở lên mỗi ngày, và nguy cơ này cũng tăng ngay cả khi chỉ sử

dụng lượng cồn thấp nhất mỗi ngày (25g mỗi ngày, tương ứng với 2 đơn vị đồuống có cồn mỗi ngày) Ở Việt Nam, chưa có số liệu chính thức về mối liênquan giữa UTBMTBG và việc sử dụng đồ uống có cồn Theo một nghiên cứutrên 1617 người bệnh UTBMTBG tại miền Trung và miền Nam Việt Nam, có68,6% người bệnh đã và đang sử dụng đồ uống có cồn với nhiều mức độ khácnhau.

Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra mối tương quan giữa đái tháo đường, béophì và hội chứng chuyển hóa với UTBMTBG.11-13 Béo phì, tình trạng đề khánginsulin và các yếu tố tiền viêm có thể phóng thích các chất sinh ung trực tiếp màkhông cần phải qua giai đoạn xơ gan.14-16

Các yếu tố như gan ứ sắt,17 viêm đường mật xơ hóa nguyên phát,18 viêmgan tự miễn,19 aflatoxin,20 thuốc lá21 cũng được chứng minh là có liên quan đếnUTBMTBG Một nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng bệnh Wilson là yếu tố nguy cơthấp với UTBMTBG ngay cả các trường hợp xơ gan.22

1.1.2 Tổng quan về bệnh sinh ung thư biểu mô tế bào gan

1.1.2.1 Cơ chế phân tử và tế bào

Sự hình thành ung thư gan là một quá trình phức tạp với sự chuyển đổi dầncủa các tế bào gan không ác tính thành UTBMTBG, trải qua nhiều giai đoạn ởcấp độ phân tử, tế bào bằng sự tích tụ các thay đổi di truyền23 và ở mức độ môhọc do sự hiện diện, tiến triển thuận lợi của những tổn thương tiền ung, ung thưsớm và ung thư tiến triển.24,25

Quá trình chuyển đổi từ tế bào không ác tính ban đầu thành UTBMTBG ởbệnh gan mạn tính vẫn chưa được hiểu đầy đủ.26 Ngày càng có nhiều bằng

các chu kỳ lặp đi lặp lại của sự tổn thương, chết và tái sinh tế bào, là môi trườngthúc đẩy tín hiệu sai lệch của tế bào, đột biến gen và sự tích tụ các tổn thương ditruyền.26-29 Những thay đổi phân tử này kéo dài trong giai đoạn tiền ung, nhiềunăm hoặc nhiều thập kỷ trước khi hình thành xơ gan và tiến triển song song với

sự tiến triển của xơ gan Sau đó là sự xuất hiện các ổ loạn sản, nốt loạn sản bậcthấp, nốt loạn sản bậc cao và ung thư gan Nguồn gốc tế bào của UTBMTBGđang là vấn đề gây tranh cãi Về mặt mô học, người ta cho rằng hầu hếtUTBMTBG phát sinh từ sự biệt hóa của tế bào gan trưởng thành Các tài liệugần đây gợi ý rằng các UTBMTBG cũng có thể phát triển từ các tế bào gốctrong gan.29,30 Và theo giả thuyết mới, các tế bào gốc còn lại nằm trong các kênhHering, có thể được kích hoạt để biệt hóa thành tế bào gan hoặc tế bào đườngmật, khi bị kích thích bởi quá trình sinh ung trong trường hợp tổn thương ganmạn tính Các khối u được tạo ra thường có đặc điểm hình thái ưu thế tế bào gan(UTBMTBG) hoặc ưu thế tế bào đường mật, hoặc khối u với các đặc tính hỗnhợp Nếu đúng, giả thuyết mới này giúp giải thích tại sao bệnh nhân xơ gan lại

có nguy cơ phát triển UTBMTBG, ung thư đường mật hoặc dạng hỗn hợp

1.1.2.2 Sự phát triển mạch máu của ung thư biểu mô tế bào gan

Sự hình thành mạch máu, tiến triển trong suốt quá trình sinh UTBMTBG

Về mặt mô học, sự hình thành mạch máu được đặc trưng bởi sự có mặt của cácđộng mạch không cặp (hoặc không bộ ba) và hình thành xoang mạch.31,32 Cácđộng mạch không cặp là những động mạch đơn lẻ không đi kèm với ống mậthay tĩnh mạch cửa Các động mạch bất thường này không có trong các nốt xơ,đôi khi có một ít ở các nốt loạn sản bậc thấp và hiện diện với kích thước, sốlượng ngày càng tăng ở các nốt loạn sản bậc cao, UTBMTBG sớm vàUTBMTBG tiến triển.33 Chuyển dạng xoang mạch rất ít ở các nốt xơ, nốt loạn

sản bậc thấp, xuất hiện nhiều hơn ở nốt loạn sản bậc cao, UTBMTBG sớm vàUTBMTBG tiến triển Cùng với những thay đổi này, các hệ thống cửa (có chứatĩnh mạch cửa và động mạch gan không tân sinh) dần dần giảm đi: Hệ thống cửabình thường về số lượng trong các nốt gan và các nốt loạn sản bậc thấp, giảm sốlượng ở các nốt loạn sản bậc cao, các UTBMTBG sớm và hầu như không cótrong UTBMTBG tiến triển.34

Dẫn lưu tĩnh mạch hình thành trong suốt quá trình phát triển ung thư: thayđổi từ các tĩnh mạch gan (nốt xơ, nốt loạn sản, UTBMTBG sớm) đến các xoangtĩnh mạch (UTBMTBG tiến triển không có bao xơ) đến các tĩnh mạch cửa(UTBMTBG tiến triển có bao xơ).33 Tĩnh mạch gan bình thường trong u dần bịtiêu hủy, tĩnh mạch của u sinh ra từ những xoang mạch xuất hiện trong quá trìnhphát triển u, các xoang mạch này thông nối với tĩnh mạch cửa ở vỏ u Tĩnh mạchgan bị tiêu hủy và biến mất theo quá trình phát triển của u được giải thích là dothành tĩnh mạch gan mỏng và không có lớp bao Glisson bảo vệ như tĩnh mạchcửa.35

Về hình thái, trên đoạn mạch có thể không có sự thuôn nhỏ dần của mạch ởcác nhánh, khẩu kính mạch thay đổi khi hẹp lại, khi giãn ra, mạch có xu hướngkéo dài ra, cuộn tròn; xét đến mạng lưới mạch thì có thể không có thứ bậc, đôikhi có những vòng mạch và xoang mạch làm phá vỡ cấu trúc mạng lưới Do đó,động mạch tân sinh trong u, xuất phát từ động mạch gan, phát triển nhiều dầntheo sự phát triển của u Trái lại, tĩnh mạch cửa dần dần bị đẩy ra ngoại vi vàkhông còn vai trò cung cấp máu cho u nữa, trong đó một phần xơ hóa thành vỏ

u, một phần giữ vai trò dẫn lưu máu.35

Hình 1.2 Mật độ thụ thể OATP trên màng tế bào và tăng sinh mạch máu khác nhau giữa tế bào gan lành, các nốt loạn sản và UTBMTBG OATP: Organic anion-transporting polypeptide Nguồn 36: Choi, 2014.

1.1.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư biểu mô tế bào gan 37

UTBMTBG có thể phát triển từ nốt loạn sản trên nền gan xơ hoặc từ tổnthương mới trên nền gan không xơ Với cả hai loại này, giai đoạn đầu,UTBMTBG có đặc điểm biệt hóa rõ, phát triển chậm, tốc độ phát triển của tổnthương nhanh hơn khi có sự xuất hiện tính chất ít biệt hóa, mô kém biệt hóathường xuất hiện từ trung tâm của tổn thương và phát triển dần ra ngoại vi, lúcđầu có dạng “nốt trong nốt”, sau đó toàn bộ tổn thương được lấp đầy bằng môbiệt hóa vừa, biệt hóa kém ở giai đoạn u tiến triển Tại một thời điểm,

UTBMTBG có thể cùng một mức biệt hóa hoặc nhiều mức biệt hóa khácnhau.35,38

Đại thể UTBMTBG có 3 dạng: một ổ, nhiều ổ và dạng thâm nhiễm.UTBMTBG kích thước nhỏ có màu trắng vàng, UTBMTBG kích thước lớn cóthêm những vùng xuất huyết, hoại tử, nếu có các tế bào gan biệt hóa rõ tiết mật

có thể có màu xanh lá cây UTBMTBG dễ xâm nhập mạch máu, có khi tạonhững đám ăn lan ngoằn nghèo theo tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, tĩnh mạchchủ dưới và tim phải

Vi thể UTBMTBG chia ra thành biệt hóa rõ, biệt hóa vừa và biệt hóa kém

- Loại biệt hóa rõ và vừa: tế bào u có hình dạng gần giống tế bào bìnhthường, kích thước tế bào và nhân thay đổi, hạt nhân rõ, thỉnh thoảng có phânbào, bào tương bình thường, có khi có thể vùi của sắc tố mật, các tế bào u sắpxếp thành bè hoặc tiểu thùy, hoặc dạng tuyến, có thể có những ống mật nhỏ có

vi nhung mao Một dạng hiếm gặp là dạng tế bào sáng

- Loại biệt hóa kém: hình thái rất thay đổi với các đại bào đa dạng hoặc tếbào nhỏ không biệt hóa, hoặc với tế bào dẹp Các đại bào đa dạng thường cónhiều nhân, nhiều phân bào bất thường, sắp xếp hỗn loạn thành bè xen lẫnnhững vùng mô hoại tử thiếu máu Các tế bào dẹp sắp xếp giống sarcoma,thường nhiều mô đệm sợi, có khi mô đệm này có nhiều mạch máu tạo nên hìnhảnh giống sarcoma mạch máu, hiếm khi có hình ảnh ống mật trong u

Trong UTBMTBG nhất là loại biệt hóa rõ có thể tìm thấy các thể vùi trongbào tương, điển hình là thể vùi Mallory Ngoài ra, trong 50-80% UTBMTBGngười ta tìm thấy alpha-fetoprotein (AFP) và trong 30% tìm thấy kháng nguyênphôi

1.2 Các phương tiện chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan

1.2.1 Siêu âm

Hình 1.3 Ung thư biểu mô tế bào gan phải xâm lấn tĩnh mạch cửa và tĩnh

mạch chủ dưới Nguồn 39 : Nguyễn Quang Thái Dương.

Siêu âm được sử dụng trong tầm soát và theo dõi điều trị UTBMTBG vì antoàn, thuận tiện, phổ biến và có thể khảo sát nhiều lần:

- Siêu âm giúp phát hiện sớm các tổn thương mới xuất hiện và cung cấp cácthông tin về hình thái của tổn thương (hình dạng, đường bờ, thành phần, hồi âm,vôi hóa, chứa mỡ, hóa nang….) giúp định hướng chẩn đoán

- Siêu âm cung cấp thông tin về nền gan (độ phản âm của gan, đường bờ,biến đổi hình thái…) và ngoài gan (kích thước tĩnh mạch cửa, kích thước tĩnhmạch lách, tuần hoàn bàng hệ cửa – chủ, dịch bụng…)

- Siêu âm giúp hướng dẫn các thủ thuật can thiệp trong UTBMTBG (sinhthiết, hủy u tại chỗ) và đánh giá đáp ứng của điều trị (mô u còn lại sau hủy u tạichỗ, sự thay đổi kích thước tổn thương sau nút mạch hay điều trị toàn thân….)

Tuy nhiên siêu âm là một phương pháp khảo sát có tính chủ quan, phụthuộc vào người thực hiện, độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong tầm soátUTBMTBG5 lần lượt là 40–81% và 80–100%.

Hiện nay có nhiều kỹ thuật siêu âm không sử dụng chất tương phản ứngdụng trong khảo sát tổn thương gan (thang xám, Doppler, năng lượng, đàn hồi,

vi mạch…) tuy nhiên không khảo sát được thay đổi huyết động học của tổnthương, dấu hiệu có giá trị nhất trong chẩn đoán UTBMTBG.5 Trong một phântích gộp, siêu âm thang xám có độ nhạy và giá trị tiên đoán dương trong tầmsoát UTBMTBG lần lượt là 59,3% và 77,4% thấp hơn so với CLVT và CHT.40Siêu âm có chất tương phản cung cấp thông tin về động học bắt thuốc vàmật độ tế bào Kupffer của tổn thương Hình ảnh điển hình của UTBMTBG trênsiêu âm có chất tương phản5 là bắt thuốc mạnh sau 10-45 giây và thải thuốc sau

55 giây Trong các phân tích gộp, siêu âm có chất tương phản có độ nhạy và giátrị tiên đoán dương lần lượt là 84,4% và 89,3% tương đương với CLVT vàCHT.40-42

1.2.2 Cắt lớp vi tính

CLVT là một trong những phương tiện đầu tay được sử dụng để xác địnhbản chất của tổn thương gan khu trú do các ưu điểm: phổ biến, giúp khảo sátnhanh một vùng rộng trong một khoảng thời gian ngắn, giá trị chẩn đoán ngàycàng cao với các máy thế hệ mới, đa dãy đầu dò

Khảo sát động học bắt thuốc của tổn thương gan khu trú trên CLVT gồm 4thì: không thuốc, động mạch, tĩnh mạch và thì muộn:

- Thì không thuốc: đa số UTBMTBG có đậm độ thấp Một số tổn thương

không thuốc Đối với các tổn thương kích thước lớn, có đậm độ không đồngnhất do hoại tử, xuất huyết hoặc thoái hóa Thoái hóa mỡ thường gặp ởUTBMTBG có độ biệt hóa rõ và có hình ảnh giảm đậm độ trên thì không thuốc.Một số UTBMTBG có đậm độ cao trên thì không thuốc do xuất huyết, vôi hóahoặc lắng đọng sắt.

- Thì động mạch: phần lớn các UTBMTBG có nhiều động mạch tân sinhnên cho thấy sự bắt thuốc mạnh của tổn thương Hầu hết các tổn thương kíchthước <3 cm bắt thuốc đồng nhất, ngược lại, các tổn thương kích thước >5 cmthường bắt thuốc không đồng nhất43 Vùng hoại tử hoặc thoái hóa mỡ bên trongtổn thương có hình ảnh giảm đậm độ

- Ở thì tĩnh mạch và thì muộn, các UTBMTBG điển hình có hình ảnh “thảithuốc” nhanh với vùng bắt thuốc mạnh ở thì động mạch trở nên bắt thuốc kémhơn mô gan xung quanh

- Khoảng 10% UTBMTBG bắt thuốc kém thì động mạch.44 Các tổn thươngnày được phát hiện trên thì tĩnh mạch và thì muộn với hình ảnh đậm độ thấp hơnnhu mô gan xung quanh

Các dấu hiệu khác của UTBMTBG: vỏ bao, thông động-tĩnh mạch, xâmlấn tĩnh mạch, xâm lấn đường mật, di căn trong gan…

CLVT còn cung cấp thông tin về bệnh lý xơ gan thường thấy trongUTBMTBG: phì đại thùy đuôi, teo thùy phải, teo hạ phân thùy IV, bờ gan khôngđều, lách to, tuần hoàn bàng hệ và dịch ổ bụng…

1.2.3 Cộng hưởng từ

Tín hiệu UTBMTBG đa dạng trên CHT45: Đa số u có tín hiệu thấp trênT1W, cao trên T2W (54%) Một số u có tín hiệu đồng trên T1W, T2W (16%);thấp trên T1W, đồng trên T2W (10%); cao trên T1W, T2W (7%); và ngang trênT1W, cao trên T2W (6%) Sự đa dạng tín hiệu này được giải thích là do nhữngthay đổi mô học kết hợp với tăng số lượng các động mạch đơn lẻ và tăng mật độ

tế bào trong tổn thương46

Các nốt kích thước nhỏ hơn 20 mm có thể có tín hiệu cao trên T1W, cầnphân biệt với nốt loạn sản bậc cao, các nốt này không phải là UTBMTBG nếukhông bắt thuốc thì động mạch47 hoặc là các nốt UTBMTBG biệt hóa tốt48 Vấn

đề chủ yếu là phải kết hợp với hình ảnh động học bắt thuốc

Các nốt loạn sản thường có tín hiệu thấp hay đồng tín hiệu với nhu mô gantrên T2W,49 các nốt loạn sản có tín hiệu cao trên T2W gợi ý chuyển dạng thànhUTBMTBG.50

Vai trò của chuỗi xung khuếch tán trong phát hiện các nốt tổn thương trênnền gan có bệnh lý mạn tính chưa rõ.46 Một phân tích gộp cho thấy độ nhạy và

độ đặc hiệu của chuỗi xung khuếch tán trong phát hiện các nốt UTBMTBG51 lầnlượt là 81% và 89% Tuy nhiên, phân tích tất cả các dữ liệu trong y văn khôngcho phép rút ra 1 giá trị hệ số khuếch tán biểu kiến để phân biệt các tổn thươnggan lành tính và ác tính (do sự khác biệt về thông số chụp, hậu xử lý và sự chồnglấp giữa các giá trị hệ số khuếch tán biểu kiến).46

Vỏ bao là hình ảnh bắt thuốc tương phản đều quanh tổn thương ở thì tĩnhmạch hoặc thì muộn, dấu hiệu vỏ bao hoàn toàn không đặc hiệu theo nguyên tắcchung các nốt loạn sản và UTBMTBG nhỏ thường không có vỏ bao.46

CHT có vai trò thiết yếu trong sự đánh giá lan rộng và di căn hạch củaUTBMTBG tại chỗ, tại vùng:

- UTBMTBG có xu hướng xâm lấn tĩnh mạch cửa.52 Tiêu chuẩn chẩn đoánUTBMTBG xâm lấn tĩnh mạch cửa là: có 1 UTBMTBG nằm kế cận và dấu hiệuOkuda53 (tăng khẩu kính tĩnh mạch và có cấu trúc giàu máu nuôi trong lòng tĩnhmạch)

- UTBMTBG thường di căn hạch rốn gan, hạch thân tạng, hạch mạc treotràng trên và hạch sau phúc mạc Tiêu chuẩn chẩn đoán di căn hạch là hạch giàumạch máu và tăng kích thước hơn là kích thước tại 1 thời điểm.54

1.2.4 Sinh thiết gan

Có nhiều hình thức sinh thiết gan: sinh thiết gan qua da, qua nội soi ổ bụnghay sinh thiết gan trong mổ mở, sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm, CLVT,CHT

Sinh thiết gan là 1 thủ thuật tương đối an toàn, các biến chứng của sinhthiết là: chảy máu, thủng tạng kế cận… Kỹ thuật sinh thiết có thể gặp khó khăn

do báng bụng, rối loạn đông máu, vị trí tổn thương

Độ nhạy của sinh thiết khoảng 72%; tuy nhiên, phụ thuộc vào vị trí, kíchthước và mức độ biệt hóa của tổn thương.55,56 Khuyết điểm của sinh thiết là:nguy cơ gieo rắc (0,6-5,1%),57,58 mẫu sinh thiết không đại diện toàn bộ khối u vàkhả năng âm tính giả (33%).55,56

1.2.5 AFP

Vai trò của AFP trong chẩn đoán UTBMTBG chưa rõ ràng AFP có thểtăng trong các trường hợp viêm gan hoạt động và xơ gan, và có thể giảm đi khi

điều trị các tinh trạng viêm gan Ngưỡng giá trị bình thường của AFP là20ng/ml, ngưỡng giá trị chẩn đoán của AFP khác nhau giữa các hướng dẫn,1,5ngưỡng giá trị cao thì độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy thấp; theo phân tích gộpcủa Tateishi và cộng sự59 độ nhạy, độ đặc hiệu và tỉ số khả dĩ dương của AFPtrong chẩn đoán UTBMTBG nhỏ hơn 5 cm lần lượt là 0,49-0,71; 0,49–0,86;1,28–4,03 với ngưỡng giá trị là 20ng/ml và 0,04–0,31; 0,76–1; 1,13–54,25 vớingưỡng giá trị là 200ng/ml.

AFP có thể được sử dụng phối hợp với siêu âm để tầm soát UTBMTBGtrên các đối tượng nguy cơ,60 với ngưỡng giá trị là 200ng/ml, ngưỡng giá trị này

có tỉ lệ khả dĩ dương là 5,85

1.3 Cộng hưởng từ với chất tương phản đặc hiệu gan mật

1.3.1 Nguyên lý của cộng hưởng từ với chất tương phản đặc hiệu gan mật

Gadolinium ethoxybenzyldiethylenetriaminepentaacetic acid DTPA, Gadoxetic acid) là chất tương phản đặc hiệu gan mật được sử dụng ngàycàng phổ biến trong CHT gan mật để chẩn đoán UTBMTBG.46 Gadoxetic acid

(Gd-EOB-là chất tương phản có cả đặc tính ngoại bào và nội bào Pha ngoại bào củaCHTĐHGM với Gadoxetic acid tương tự như CHTTPNB (thì động mạch, thìtĩnh mạch và thì cân bằng) Tuy nhiên, 50% Gadoxetic acid được bài tiết quathận và 50% Gadoxetic acid còn lại sẽ bị tế bào gan hấp thu qua trung gian thụthể OATP (protein vận chuyển anion hữu cơ qua màng tế bào), sau đó bài tiếtqua đường mật; Gadoxetic acid sẽ được bài tiết hoàn toàn ra khỏi cơ thể saukhoảng 24 giờ

Tế bào gan hấp thu Gadoxetic acid nên sẽ có tín hiệu cao trên T1W, tínhiệu cao nhất khoảng 20 phút sau tiêm và kéo dài khoảng 2 giờ.61 Ngược lại, tế

bào của UTBMTBG có rất ít thụ thể OATP nên hấp thu Gadoxetic acid khôngđáng kể sẽ có tín hiệu thấp hơn nhu mô gan trên TGM Tuy nhiên, 10-20% cácUTBMTBG biểu hiện quá mức OATP sẽ cho hình ảnh đồng tín hiệu hoặc có tínhiệu cao trên TGM; các tổn thương biệt hóa tốt sẽ hấp thu Gadoxetic acid nhiềuhơn các tổn thương không biệt hóa.46

.

Hình 1.4 Phân bố của Gadoxetic acid theo thời gian Nguồn 61 : MRI of

the Liver.

Do sự hấp thu Gadoxetic acid của tế bào gan bắt đầu khi thuốc tương phản

ở pha ngoại bào, nên thì động học (TĐH) của CHTĐHGM có sự khác biệt sovới TĐH của CHTTPNB:

- Nhu mô gan ở thì tĩnh mạch và thì muộn hấp thu Gadoxetic acid sẽ có tínhiệu cao hơn tổn thương không có thụ thể OATP (như ung thư đường mật, utuyến, u mạch máu…) làm cho bác sĩ hình ảnh lý giải nhầm là tổn thương cóthải thuốc.62

- Một số UTBMTBG vẫn có thụ thể OATP46 sẽ hấp thu Gadoxetic acid ởthì tĩnh mạch và thì muộn, nên sẽ không có hình ảnh thải thuốc

1.3.2 Các chuỗi xung cộng hưởng từ với chất tương phản đặc hiệu gan mật trong khảo sát tổn thương gan khu trú 46

Các chuỗi xung trước tiêm Gadoxetic acid: T1W in phase (IP) và phase (OP), T2W có xóa mỡ (Fat Saturation - FS), chuỗi xung khuếch tán.Các chuỗi xung khảo sát động học bắt Gadoxetic acid: không thuốc, độngmạch, tĩnh mạch và thì gan mật (15-20 phút sau tiêm Gadoxetic acid)

out-of-1.3.3 Chỉ định của cộng hưởng từ đặc hiệu gan mật 63

1.3.3.1 Tầm soát và xác định bản chất tổn thương gan

- Chẩn đoán các UTBMTBG có động học bắt thuốc không điển hình

- Tầm soát các UTBMTBG có kích thước nhỏ

- Chẩn đoán giai đoạn UTBMTBG

- Phân biệt các nốt tái tạo, nốt loạn sản và UTBMTBG sớm ở người bệnh

xơ gan

- Tầm soát di căn gan trước phẫu thuật ung thư

- Tầm soát di căn gan sau hóa trị ung thư

- Chẩn đoán xác định tăng sản dạng nốt khu trú.

1.3.3.1 Các chỉ định liên quan đường mật

- Đánh giá giải phẫu đường mật người cho trong ghép gan

- Chẩn đoán rò mật

- Đánh giá bờ của ung thư đường mật trước phẫu thuật cắt gan

1.3.3 Hình ảnh cộng hưởng từ đặc hiệu gan mật của các nốt gan

Các nốt tái tạo trên CHTĐHGM có tín hiệu tương đương nhu mô gan Cácnốt tái tạo >3 mm cho hình ảnh bờ gan dạng nốt

Đa số các nốt loạn sản có tín hiệu cao trên T1W và thấp trên trên T2W docác nốt này chứa sắt hoặc đồng, một số loạn sản mức độ cao có hình ảnh tín hiệucao trên T1W IP và thấp trên T1W OP do các nốt này chứa mỡ nội bào.64 Trênhình ảnh sau tiêm tương phản, các nốt loạn sản bắt thuốc giống nhu mô gan Cácnốt loạn sản có dấu hiệu thải thuốc, bắt thuốc vỏ bao hay tín hiệu thấp TGM làcác tổn thương có nguy cơ chuyển thành UTBMTBG.64

UTBMTBG sớm có tín hiệu tương đương hay cao nhẹ so với nhu mô gantrên T1W và đồng tín hiệu nhu mô gan trên T2W, hạn chế khuếch tán Sau tiêmGadoxetic acid, đa số UTBMTBG sớm bắt thuốc kém và có tín hiệu thấpTGM.64

UTBMTBG tiến triển đa số sẽ có tín hiệu cao trên T2W, hạn chế khuếchtán, bắt thuốc mạnh thì động mạch, thải thuốc thì tĩnh mạch và/hoặc thì muộn,trên TGM tổn thương có tín hiệu thấp

1.3.4 Ứng dụng của cộng hưởng từ đặc hiệu gan mật trong bệnh lý ung thư biểu mô tế bào gan

Theo hướng dẫn của các hiệp hội về bệnh lý gan1,5,6,65,66 để chẩn đoán xácđịnh UTBMTBG ở người bệnh có yếu tố nguy cơ cao cần có bắt thuốc điển hìnhTĐH trên CLVT và/hoặc CHT Cách tiếp cận này giúp chẩn đoán được 55,5-78,4% các trường hợp UTBMTBG,3,4 còn hơn 20% các trường hợp UTBMTBGchưa thể kết luận bản chất do không có bắt thuốc điển hình TĐH Theo HộiNghiên cứu Bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương,5 Hội Ung thư gan và Trungtâm Ung thư quốc gia Hàn Quốc,6 Hiệp hội Gan Mật Nhật Bản7 các tổn thươngtăng bắt thuốc và không thải thuốc nhưng có tín hiệu thấp TGM được chẩn đoán

là UTBMTBG

CHTĐHGM giúp phát hiện UTBMTBG ở giai đoạn sớm Một sốUTBMTBG sớm có tín hiệu trên các chuỗi xung trước tiêm tương phản và cóbắt thuốc TĐH tương tự nhu mô gan hoặc các nốt loạn sản Các UTBMTBGsớm này có tín hiệu thấp TGM ngược lại các nốt loạn sản đồng tín hiệu nhu môgan TGM.36 Việc phát hiện thêm các tổn thương mới có ý nghĩa quan trọng67:

- Làm thay đổi giai đoạn của UTBMTBG, do đó làm thay đổi tiên lượngcủa người bệnh

- Làm tăng nguy cơ tái phát, đặc biệt ở nhóm người bệnh được điều trị triệtđể

- Làm thay đổi phương pháp điều trị, có thể từ điều trị triệt để sang điều trịgiảm nhẹ

1.3.5 Hình ảnh cộng hưởng từ đặc hiệu gan mật trong các u gan khác

1.3.5.1 Di căn

Ở người bệnh ung thư, đặc biệt là ung thư ống tiêu hóa, gan là cơ quanthường bị di căn nhất, việc xác định di căn gan có ý nghĩa rất lớn trong thựchành lâm sàng CHTĐHGM đã chứng minh được giá trị trong việc phát hiện cáctổn thương di căn gan <10 mm Ngoài ra, ở các bệnh nhân hóa trị thường có cácnốt bắt thuốc mạnh thì động mạch, CHTĐHGM giúp khẳng định đây là mô ganthay đổi sau hóa trị chứ không phải là di căn giàu mạch.68

Hình 1.5 Nốt di căn gan thì gan mật Nguồn 61 : MRI of the Liver

1.3.5.2 U mạch máu

U mạch máu là u gan lành tính thường gặp nhất ở gan Trên CHT, điểnhình u mạch máu có tín hiệu thấp trên T1W, cao trên T2W, trên thì động học, ubắt thuốc dạng nốt thành lấp dần vào trong, trên thì gan mật u có tín hiệu thấp.Đặc biệt trên CHTĐHGM, u mạch máu có hình ảnh hình ảnh giả thải thuốc62trên thì tĩnh mạch cửa và thì muộn là do nhu mô gan xung quanh hấp thuGadoxetic acid, còn u mạch máu không hấp thu nên có tín hiệu thấp hơn nhu môgan xung quanh

Hình 1.6 U mạch máu gan thì gan mật Nguồn 61 : MRI of the Liver

1.3.5.3 Tăng sản dạng nốt khu trú

Tăng sản dạng nốt khu trú là tổn thương gan lành tính thường gặp thứ 2 tạigan Điển hình, tổn thương bắt thuốc mạnh thì động mạch với sẹo trung tâmkhông bắt thuốc, trên thì động tĩnh mạch và thì muộn tổn thương có tín hiệutương đương nhu mô gan, sẹo trung tâm bắt thuốc Tăng sản dạng nốt khu trúnhiều trường hợp rất khó phân biệt với u tuyến gan, trong các trường hợp nàyCHTĐHGM giúp xác định chẩn đoán tăng sản dạng nốt khu trú với hình ảnhtăng tín hiệu trên TGM do có chứa tế bào gan trong khi đó u tuyến gan sẽ có tínhiệu thấp do không có chứa tế bào gan Hình ảnh sẹo trung tâm không hoàn toànđặc hiệu cho tăng sản dạng nốt khu trú vẫn có thể gặp trong UTBMTBG dạngphiến sợi, đặc điểm chính68 giúp phân biệt hai loại tổn thương này là:UTBMTBG dạng phiến sợi có bắt thuốc điển hình trên TĐH và không bắt thuốcTGM

Hình 1.7 Tăng sản dạng nốt khu trú thì gan mật Nguồn 61 : MRI of the

Liver

1.3.5.4 U tuyến gan

U tuyến gan thường gặp ở nữ giới, có liên quan đến sử dụng thuốc ngừathai dạng uống Điển hình,68 u tuyến gan thường có kích thước lớn, có chứa mỡ,thường xuất huyết và có tín hiệu thấp TGM Tuy nhiên, một số u tuyến có hấpthu Gadoxetic acid68

Hình 1.8 U tuyến gan thì gan mật Nguồn 61 : MRI of the Liver 1.3.5.5 Ung thư đường mật

Ung thư đường mật là u ác tính nguyên phát thường gặp thứ 2 tại gan Ungthư đường mật có thể có dạng khối, dạng trong lòng ống hay dạng thâm nhiễmquanh thành đường mật Trên CHT ung thư đường mật tín hiệu thấp trên T1W,đồng hay cao nhẹ trên T2W, tùy thuộc vào thành phần của tổn thương Ung thưđường mật có hình ảnh thải thuốc muộn trên CHTTPNB do có nhiều mô xơ

Trên CHTĐHGM ung thư đường mật là một tổn thương bắt thuốc kém giới hạn

rõ so với nhu mô gan bắt thuốc xung quanh.68 Ung thư đường mật dạng thâmnhiễm hay dạng khối trong lòng ống gây giãn đường mật trên dòng, dạng tronglòng ống sẽ có hình ảnh khối bắt thuốc trong lòng đường mật, trong khi dạngthâm nhiễm sẽ cho hình ảnh dày lan tỏa thành đường mật

1.3.5.6 Ung thư biểu mô tế bào gan dạng phiến sợi

UTBMTBG dạng phiến sợi là một dạng đặc biệt của UTBMTBG thườnggặp ở người trẻ không xơ gan, cũng như không có yếu tố nguy cơ xơ gan TrênCHT, UTBMTBG dạng phiến sợi có tín hiệu thấp hay đồng trên T1W, cao nhẹtrên T2W Đặc biệt tổn thương có thể có sẹo trung tâm68 giống như tăng sảndạng nốt khu trú, tuy nhiên sẹo trung tâm của UTBMTBG dạng xơ phiến có một

số khác biệt so với sẹo trong tăng sản dạng nốt khu trú: sẹo trung tâm bắt thuốcthì động mạch, có vôi hóa sẹo trung tâm Một số trường hợp UTBMTBG dạngphiến sợi vẫn có tế bào gan bình thường nên vẫn hấp thu Gadoxetic acid chohình ảnh tăng tín hiệu trên TGM

1.4 Các nghiên cứu trong và ngoài nước

1.4.1 Nghiên cứu trong nước

Năm 2009, các tác giả Huỳnh Phượng Hải, Võ Tấn Đức, Phạm Ngọc Hoa3

có nghiên cứu: Khảo sát động bắt thuốc tương phản trên CHT của UTBMTBGtại BVĐHYD Nghiên cứu ở 37 UTBMTBG về cách bắt thuốc, đặc điểm môhọc ở 2 nhóm u có kích thước ≤3 cm và >3 cm Kết quả: Có 86,5% u có biểuhiện giàu mạch máu, kiểu bắt thuốc mạnh ở thì động mạch và thải thuốc ở thìtĩnh mạch ghi nhận được ở 78,4% trường hợp Giữa 2 nhóm u </=3 cm và >3cm: Có sự khác biệt về cách bắt thuốc thì động mạch, về cách bắt thuốc, độ biệt

hóa Không có sự khác biệt về cách bắt thuốc giữa 2 nhóm u: biệt hóa rõ và biệthóa vừa + kém.

Năm 2013, các tác giả Huỳnh Quang Huy, Phạm Minh Thông, Đào VănLong69 có nghiên cứu: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và vai trò CHT trong chẩnđoán UTBMTBG tại bệnh viện Bạch Mai Nghiên cứu ở 98 người bệnh về đặcđiểm tổn thương trên T2W, T1W in-phase, T1W out of phase, Dynamic MRI,Diffusion, so sánh CHT với kết quả sinh thiết, đánh giá vai trò CHT trong chẩnđoán UTBMTBG Kết quả: CHT chẩn đoán UTBMTBG với độ nhạy 98,61% và

độ đặc hiệu 96,15%

Năm 2022, các tác giả Võ Tấn Đức, Huỳnh Phượng Hải, Đỗ Đình Công vàcộng sự70 có nghiên cứu: Vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong phát hiện và chẩnđoán sớm UTBMTBG tại BVĐHYD Trong nghiên cứu có 40 người bệnhUTBMTBG có chụp CHT Đặc điểm hình ảnh của UTBMTBG trên CHT: 95%

u có tín hiệu giảm trên T1W, 100 % u có tín hiệu cao trên T2W, 97,5% u có vỏbao, 2,6% có xuất huyết bên trong, 7,7% u có chứa mỡ, 95% u có biểu hiện giàumạch máu, kiểu bắt thuốc thường gặp: bắt thuốc mạnh thì động mạch và thảithuốc ở thì tĩnh mạch (62,5%)

Năm 2020, các tác giả Nguyễn Tiến Sơn, Phạm Minh Thông71 có nghiêncứu: Nghiên cứu giá trị của CHT với thuốc đối quang từ Primovist trong chẩnđoán UTBMTBG tại bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện K trung ương cơ sở TânTriều Nghiên cứu ở 28 người bệnh về giá trị của CHTĐHGM với thuốc đốiquang từ Gd-EOB-DTPA (Primovist) trong chẩn đoán UTBMTBG Kết quả:Dấu hiệu giảm tín hiệu TGM của thuốc đối quang từ Gd-EOB-DTPA có độnhạy rất cao trong chẩn đoán UTBMTBG (94,4%), tuy nhiên, độ đặc hiệu chỉ ở

mạch kèm thải thuốc thì tĩnh mạch cửa hoặc thì muộn có độ nhạy, giá trị dự báo

âm tính và độ chính xác ở mức lần lượt 61,1%; 58,8%; 75% Khi kết hợp dấuhiệu giảm tín hiệu TGM vào tiêu chuẩn trên, các giá trị chẩn đoán tăng lần lượtlên 72,2%; 67,7%; 82,1% trong khi độ đặc hiệu và giá trị dự báo dương tínhkhông đổi

Năm 2022, tác giả Nguyễn Thành Đăng72 có nghiên cứu: Chất tương phảnMRI – PRIMOVIST: Vai trò trong chẩn đoán thương tổn gan tại Trung Tâm YKhoa Medic Trong 65 ca kết quả CHT là UTBMTBG: Có 8 ca u < 1 cm; 32 ca

u 1-2 cm; 25 ca u > 2 cm; trong đó có 26 ca phẫu thuật với kết quả GPB: 24 caUTBMTBG (92%), 2 ca u đường mật, như vậy CHTĐHGM góp phần quantrọng giúp phát hiện những thương tổn nhỏ và có giá trị cao trong chẩn đoánUTBMTBG

Năm 2022, các tác giả Vũ Thu Thủy, Đỗ Đức Cường Nguyễn Văn Thạch

và cộng sự73 có nghiên cứu: Đánh giá kết quả bước đầu của CHT có sử dụngthuốc Gadoxetic acid trong chẩn đoán các tổn thương gan khu trú tại Bệnh việnTrung ương Quân đội 108 Nghiên cứu ở 34 người bệnh: trong đó có 48 tổnthương, 28 UTBMTBG (58,3%), 5 tăng sản nốt khu trú (10,4%), 4 nốt tân tạo(8,3%), 2 u máu (4,2%), 2 tổn thương thứ phát (4,2%), 1 ung thư đường mật(2,1%), 1 ký sinh trùng (2,1%), 5 tổn thương khác (10,4%), có 23 người bệnh(67,6%) có tiền sử viêm gan B và hoặc xơ gan Kết luận: CHTĐHGM làm tăng

độ chính xác trong chẩn đoán sớm UTBMTBG ở bệnh nhân xơ gan, di căn gannhỏ, phân biệt giữa tăng sản nốt khu trú và u tuyến, u máu không điển hình, nốtloạn sản với UTBMTBG độ biệt hóa cao giai đoạn sớm

1.4.2 Nghiên cứu ngoài nước

Phân tích gộp năm 2013 của Liu X, Zou L, Liu F, Zhou Y, Song B74 vềphát hiện UTBMTBG bằng CHTĐHGM Phân tích gộp 10 nghiên cứu trênPUBMED, EMBASE, Web of Science, Cochrane Library and the ChineseBiomedical Literature Database Kết quả CHTĐHGM có giá trị cao trong chẩnđoán UTBMTBG: đối với UTBMTBG nói chung độ nhạy, độ đặc hiệu và diệntích dưới đường cong lần lượt là 91%, 95% và 0,9778; đối với UTBMTBG ởngười bệnh xơ gan thì độ nhạy, độ đặc hiệu và diện tích dưới đường cong lầnlượt là 91%, 93% và 0,9814; đối với UTBMTBG kích thước ≤ 20 mm, diện tíchdưới đường cong là 0,9936.

Phân tích gộp năm 2022 của Pan J, Li W, Gu L, Liu C, Zhang K, Hong G75

về độ chính xác của TĐH và TGM so với TĐH của CHTĐHGM trong chẩnđoán UTBMTBG có kích thước ≤3 cm ở người có bệnh gan mạn Phân tích gộp

29 nghiên cứu với 2696 UTBMTBG Kết quả: Khi kết hợp TĐH và TGM làmtăng độ nhạy trong chẩn đoán UTBMTBG so với sử dụng TĐH (84% so với68%)

Nghiên cứu năm 2018 của Cho YK, Kim JW, Kim MY, Cho HJ76 về tỉ lệchuyển thành nốt UTBMTBG điển hình của 103 nốt gan không điển hìnhUTBMTBG có tín hiệu thấp ở tín hiệu thấp trên TGM Kết quả có 42,7% nốtchuyển thành UTBMTBG điển hình sau 24 tháng

Nghiên cứu năm 2022 của Collettini F, Elkilany A, Seta MD và cộng sự77

về chất lượng hình ảnh của CHTTPNB so với CHTĐHGM trong đánh giá TĐHcủa UTBMTBG ở người bệnh có xơ gan Kết quả: CHTTPNB có chất lượngTĐH tốt hơn CHTĐHGM, đặc biệt ở các UTBMTBG giàu mạch

1.4.3 Nhận xét

TĐH của CHTTPNB có độ nhạy cao hơn TĐH của CHTĐHGM trong chẩnđoán UTBMTBG.3,69-71,77

Khi kết hợp TĐH và TGM làm tăng độ nhạy (khoảng 10-15%) so với sửdụng TĐH trong chẩn đoán UTBMTBG nhưng không làm giảm độ đặc hiệu.71,75

Tại Việt Nam, cũng có các nghiên cứu về giá trị của CHTĐHGM trongchẩn đoán UTBMTBG71-73 với kết quả tương đương các nghiên cứu trên thếgiới:

- Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thành Đăng72 và Vũ Thu Thủy73 cho thấyCHTĐHGM làm tăng độ chính xác trong chẩn đoán sớm UTBMTBG Tuynhiên, 2 nghiên cứu này chỉ có kết quả GPB ở các tổn thương nghi ngờ ác tínhtrên hình ảnh, các tổn thương có đặc điểm lành tính trên hình ảnh không có kếtquả GPB

- Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Tiến Sơn71 có kết quả GPB tất cả cáctrường hợp, cho thấy giá trị CHTĐHGM trong chẩn đoán UTBMTBG ở dân sốchung Tuy nhiên ở dân số nguy cơ cao bị UTBMTBG, giá trị CHTĐHGMtrong chẩn đoán UTBMTBG có thể khác