Đang tải... (xem toàn văn)
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 2020 Tập 2 Journal of Oncology Viet Nam Issue N5 2020 Vol 2 27 CẮT CỔ TỬ CUNG TẬN GỐC BẢO TỒN CHỨC NĂNG SINH SẢN TRONG UNG THƯ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN XÂM LẤN SỚM BÁO CÁ[.]
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol CẮT CỔ TỬ CUNG TẬN GỐC BẢO TỒN CHỨC NĂNG SINH SẢN TRONG UNG THƯ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN XÂM LẤN SỚM: BÁO CÁO 12 TRƯỜNG HỢP VÀ TỔNG QUAN Y VĂN NGUYỄN VĂN TIẾN1, TẠ THANH LIÊU1, VÕ TIẾN TÂN NHI1, NGUYỄN DUY THƯ1, ĐOÀN TRỌNG NGHĨA2, LƯƠNG CHẤN LẬP1, PHAN XUÂN MINH THỊNH1, NGUYỄN HOÀNG DUY THANH1, TRẦN VÕ VĨNH PHÚC1, PHAN VIẾT VIỆT BẢO1, PHẠM NGỌC TRUNG1, NGUYỄN HỒNG HẠNH1, NGUYỄN THỊ NGỌC YẾN1, TRẦN QUANG KIÊN1, TÓM TẮT Mục tiêu: Cắt cổ tử cung tận gốc trở thành phương pháp phẫu thuật lựa chọn nhằm bảo tồn chức sinh sản cho bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm Mục tiêu báo cáo nhằm miêu tả kỹ thuật cắt cổ tử cung tận gốc bảo tồn chức sinh sản cho bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm tra cứu Y văn kỹ thuật Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Chúng báo cáo 12 trường hợp cắt cổ tử cung tận gốc Khoa Ngoại phụ khoa, bệnh viện Ung Bướu TP HCM từ tháng 7/2018 đến tháng 9/2020 Kết quả: Mười hai trường hợp giai đoạn IB1, tuổi trung bình 32 tuổi (29 - 41) trung vị lượng máu khoảng 100ml (70 - 150ml) Trong đó, có trường hợp phẫu thuật nội soi Cả 12 bệnh nhân không cần điều trị bổ túc sau mổ, có kinh lại sau Tất bệnh nhân khơng phát bệnh tái phát đến thời điểm báo cáo Ở tất trường hợp, động mạch nuôi tử cung động mạch tử cung buồng trứng Khơng có biến chứng hậu phẫu tất bệnh nhân rút thông tiểu sau 02 - 04 ngày Tổng kết: Cắt cổ tử cung tận gốc nạo hạch chậu phương pháp phẫu thuật thích hợp cho bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn xâm lấn sớm chọn lựa kỹ mong muốn bảo tồn chức sinh sản Kinh nguyệt chức sinh sản bảo tồn sau cắt động mạch tử cung tận gốc Từ khóa: Ung thư cổ tử cung, cắt cổ tử cung tận gốc, bảo tồn sinh sản MỞ ĐẦU Ung thư cổ tử cung bệnh lý ác tính phổ biến phụ nữ toàn giới Tại Việt Nam, ung thư cổ tử cung ung thư phụ khoa thường gặp với năm có khoảng 319,523 trường hợp mắc 170,831 ca tử vong (Theo Globocan 2018) Ung thư cổ tử cung thường chẩn đoán phụ nữ độ tuổi sinh sản việc điều trị tiêu chuẩn ung thư cổ tử cung bao gồm phẫu thuật cắt tử cung, hóa - xạ trị triệt để dẫn đến hậu cuối bệnh nhân Địa liên hệ: Nguyễn Văn Tiến Email: tiennguyenub999@gmail.com sau khỏi bệnh khơng cịn khả sinh Rất nhiều bệnh nhân ung thư trẻ tuổi có mong muốn lần làm cha mẹ Do đó, việc xem xét điều trị bảo tồn chức sinh sản vấn đề quan trọng phụ nữ trẻ bị ung thư cổ tử cung phù hợp cho việc điều trị bảo tồn chức sinh sản, cắt cổ tử cung tận gốc, mà hầu hết chẩn đốn giai đoạn sớm với tỷ lệ sống cịn 90% Những nghiên cứu quan sát công bố thập kỷ qua cho thấy dự hậu tốt ung thư sản khoa sau cắt cổ tử cung tận gốc Ngày nhận bài: 01/10/2020 Ngày phản biện: 03/11/2020 Ngày chấp nhận đăng: 05/11/2020 Bác sĩ Khoa Ngoại phụ khoa, Bệnh viện Ung Bướu TP HCM Bác sĩ Khoa Ngoại phụ khoa Bệnh viện Ung Bướu TP HCM, Bộ môn Ung thư, Đại học Y Dược TP HCM 27 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol Trong khuôn khổ viết này, báo cáo loạt ca cắt cổ tử cung tận gốc ngả bụng bệnh viện chúng tơi qua nhìn lại Y văn hiệu phương pháp điều trị ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu lạnh, kết dương tính chuyển sang cắt tử cung tận gốc Nếu khơng có hạch di tiếp tục tiến hành bước tiếp theo, theo tuần tự: Cắt dây chằng tròn hai bên Bộc lộ khoang cạnh bàng quang khoang cạnh trực tràng Bộc lộ niệu quản Từ 7/2018 đến 9/2020, 12 phụ nữ trẻ chẩn đoán ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm phẫu thuật cắt cổ tử cung tận gốc Khoa Ngoại phụ khoa, bệnh viện Ung Bướu TP HCM Tất bệnh nhân chụp MRI bụng chậu nhằm xếp giai đoạn xác trước mổ Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân chúng tơi là: (1) có giải phẫu bệnh ung thư cổ tử cung xếp giai đoạn trước mổ dựa vào lâm sàng hình ảnh học từ IA2-IB1 (Theo Figo 2018); (2) tuổi 45; (3) có mong muốn bảo tồn chức sinh sản; (4) khơng có chứng bướu lan vào cổ cổ tử cung; (5) khơng có chứng di hạch chậu hạch cạnh động mạch chủ bụng; (6) Loại mô học: carcinôm tế bào gai cacrcinôm tuyến Tất bệnh nhân tư vấn kỹ lưỡng phương pháp phẫu thuật ký tên đồng ý phẫu thuật Kẹp, cắt cột động mạch tử cung gốc Chúng báo cáo đặc điểm bệnh lý bệnh nhân, kỹ thuật mổ biến chứng sau mổ Các bệnh nhân tái khám định kỳ theo lịch hẹn vấn qua điện thoại nhằm phát biến chứng sau xuất viện, tái phát ung thư, thời gian có kinh trở lại khả có thai 10 Đẩy niệu quản ngoài, cắt rộng chu cung hai bên Kỹ thuật mổ 13 Xem xét khâu cổ tử cung lại mũi Cerlarge không tan 1.0 Kỹ thuật cắt cổ tử cung tận gốc ngả bụng tương tự cắt tử cung tận gốc Có thể sử dụng đường mổ dọc ngang xương mu Nạo hạch chậu hai bên thực trước cắt cổ tử cung Hạch nghi ngờ di gửi cắt Cắt nếp phúc mạc bàng quang – âm đạo, tách bàng quang khỏi cổ tử cung Cắt nếp phúc mạc trực tràng – âm đạo, tách trực tràng khỏi âm đạo Cắt ngang cổ tử cung mức khoảng 1cm chỗ nối thân tử cung cổ tử cung Lấy mô diện cắt gửi cắt lạnh Nếu diện cắt an tồn tiếp tục bước 7, khơng chuyển cắt tử cung tận gốc Lật thân tử cung lên phía Cắt dây chằng tử cung – hai bên Tiếp tục đẩy bàng quang khỏi âm đạo khoảng 3cm 11 Cắt dài xuống âm đạo 2cm, lấy bệnh phẩm 12 Khâu thắt mỏm cụt cổ tử cung tan 14 Nối âm đạo vào phần lại cổ tử cung mũi rời hay liên tục Hình Mẫu bệnh phẩm cắt cổ tử cung tận gốc 28 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol Kết Thời gian mổ trung bình khoảng 150,8 phút Giải phẫu bệnh sau mổ có 09 trường hợp carcinom tế bào gai, 03 trường hợp carcinôm tuyến Không bệnh nhân có di hạch rìa diện cắt an toàn Trung vị số lượng hạch nạo 19 hạch (từ 12 - 20 hạch), khơng có hạch dương tính Kích thước bướu từ đến 1,5cm Trung vị lượng máu 100ml (từ 70 - 150ml) Các bệnh nhân rút sonde tiểu sau 02 04 ngày xuất viện sau 07 ngày Khơng có biến chứng ghi nhận sau mổ Các bệnh nhân có kinh trở lại sau 04 đến 08 tuần sau mổ Thời gian theo dõi trung vị 5,5 tháng Đến thời điểm chưa phát trường hợp tái phát chưa có trường hợp có thai (Bảng 1) Bảng Đặc điểm bệnh nhân mổ Kích thước bướu (cm) Số hạch nạo Carcinôm tế bào gai 1,2 12 IB1 Carcinôm tế bào gai 1,5 32 IB1 Carcinôm tuyến 32 IB1 30 Thời gian mổ (phút) Lượng máu (ml) Thời gian rút sonde tiểu (ngày) Thời gian nằm viện (ngày) Biến chứng Theo dõi (tháng) Âm tính 170 120 02 07 Khơng 22 18 Âm tính 170 110 02 07 Khơng 12 20 Âm tính 150 100 02 07 Không 13 Carcinôm tế bào gai 20 Âm tính 160 70 02 07 Khơng 13 IB1 Carcinơm tế bào gai 12 Âm tính 90 80 04 07 Không 06 26 IB1 Carcinôm tuyến 1,2 20 Âm tính 120 100 03 07 Khơng 09 7* 41 IB1 Carcinơm tế bào gai 0,5 13 Âm tính 180 100 02 07 Không 05 40 IB1 Carcinôm tế bào gai 24 Âm tính 120 150 04 07 Không 01 30 IB1 Carcinôm tế bào gai 1,2 12 Âm tính 170 120 02 07 Khơng 01 10 32 IB1 Carcinơm tế bào gai 1,5 18 Âm tính 170 110 02 07 Không 01 11 32 IB1 Carcinôm tuyến 20 Âm tính 150 100 02 07 Khơng 01 12 33 IB1 Carcinôm tế bào gai 20 Âm tính 160 70 02 07 Khơng 01 STT Tuổi Giai đoạn 29 IB1 31 GPB Diện cắt *: Trường hợp số trường hợp phẫu thuật nội soi BÀN LUẬN Lịch sử Phẫu thuật cắt cổ tử cung tận gốc ngả bụng bác sĩ phụ khoa người Rumani tên Eugen Aburel mô tả lần vào năm 1956 gần bị quên lãng bốn thập kỷ sau nhắc đến báo cáo Smith cs, Ungár cs, năm 90 kỷ trước[26] Cùng với kỹ thuật “cắt cổ tử cung tận gốc ngả âm đạo nạo hạch chậu qua nội soi ổ bụng” Dargent mô tả năm 1994, cắt cổ tử cung tận gốc ngả bụng tạo cho bệnh nhân bị ung thư cổ tử cung giai đoạn IA2 đến IB2 (và áp dụng cho IIA) hội thật để giữ lại chức sinh sản Ca mang thai thành công sinh thường đủ tháng báo cáo năm 2001[16] Tiêu chuẩn chọn bệnh Để đạt kết mặt ung thư học tốt bảo tồn chức sinh sản, bệnh nhân phải thỏa mãn số tiêu chuẩn 29 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol định Các tiêu chuẩn Roy Plante đề xuất vào năm 1998 Cho đến nay, hầu hết tác giả đồng ý bệnh nhân phải thỏa mãn tất tiêu chuẩn sau: Độ tuổi sinh sản (hầu hết trường hợp giới hạn độ tuổi < 40, thay đổi tùy theo hội chẩn định điều trị lên đến 45 tuổi số trường hợp) Mong muốn bảo tồn chức sinh sản Loại mô học: Carcinôm tế bào gai hay tuyến; mô học nguy cao loại trừ (như tế bào sáng hay tế bào thần kinh nội tiết) Khơng có chứng di hạch Bướu khu trú cổ tử cung, chưa lan đến cổ cổ tử cung, xác định MRI hay PET-CT Rìa diện cắt an toàn sau cắt tối thiểu 05mm Giai đoạn IA1có xâm lấn khoang lympho mạch máu, giai đoạn IA2 IB1 (theo FIGO 2018) (tức bướu nhỏ < 2cm) phù hợp để phẫu thuật bảo tồn chức sinh sản, giai đoạn bệnh cần phải xem xét với yếu tố khác (như xâm lấn khoang lympho mạch máu, xâm lấm cổ cổ cổ tử cung) Có xâm lấn khoang lympho mạch máu yếu tố nguy di hạch, có nó, lại chống định cho cắt cổ tử cung Những tiêu chuẩn lựa chọn đưa dựa yếu tố nguy tái phát bệnh Bướu to ≥ 2cm, có xâm lấn khoang lympho mạch máu, diện cắt khơng an tồn, bướu xâm lấn cổ cổ tử cung hay loại mô học không thuận lợi… yếu tố nguy tái phát bệnh Ngoài ra, tất bệnh nhân phải hiểu hội để sinh thành công sau mổ cắt cổ tử cung tận gốc thấp phụ nữ bình thường khác Kỹ thuật mổ Cắt cổ tử cung tận gốc ngả bụng (ART) tương tự cắt tử cung tận gốc ngả bụng, phát triển sau cắt cổ tử cung tận gốc ngả âm đạo Smith cs năm 1997[26] Kỹ thuật cải tiến đơi chút so ngun Kỹ thuật tương tự kỹ thuật thực bệnh viện Ung Bướu TP HCM 30 Ưu điểm ART Ưu điểm phẫu thuật ngả bụng so sánh với ngả âm đạo đường cong học tập ngắn không cần kỹ phẫu thuật nội soi phẫu thuật ngả âm đạo, không cần dụng cụ đặc biệt hay tập huấn Bởi kỹ thuật tương tự cắt tử cung tận gốc, phẫu thuật viên quen thuộc với phẫu thuật này, lý trở nên phổ biến tồn giới Trên toàn giới, phẫu thuật ngả bụng dường kỹ thuật mổ phổ biến nhất, nguyên nhân sau: Việc triển khai kỹ thuật nước phát triển dễ dàng, an toàn khả thi Lấy chu cung rộng qua ngả bụng so với ngả âm đạo, phẫu thuật thực cho bệnh nhân sang thương to Kỹ thuật mổ ART dễ dàng Ví dụ, ART thực bệnh nhân nữ trẻ phẫu thuật ngã âm đạo thực mặt kỹ thuật Các tác giả nghĩ phẫu thuật ngả bụng mở rộng cho việc cắt cổ tử cung tận gốc cho phụ nữ bị biến dạng mặt giải phẫu người tiếp cận qua ngả âm đạo Bất lợi ART Nhược điểm bao gồm đường mổ hở bụng, máu nhiều hơn, thời gian nằm viện lâu hơn, phải hy sinh động mạch tử cung bên, dẫn đến teo nội mạc tử cung chít hẹp/ để lại sẹo cổ tử cung thai nhẹ ký tương lai[37] Một nhóm nghiên cứu mơ tả kỹ thuật mổ tinh tế nhằm bảo tồn động mạch này[38] Tuy nhiên, tiến kỹ thuật mổ cho phép bảo tồn động mạch tử cung hầu hết trường hợp[39] Mặc dù việc bảo tồn nguồn cấp máu cho tử cung có ý nghĩa, số tác giả lại không ủng hộ bảo tồn động mạch tử cung Thú vị hơn, Tang cs cho thấy cách sử dụng CTscan khảo sát mạch máu, lợi ích việc bảo tồn hạn chế thật 87,5% bệnh nhân bị tắc động mạch tử cung sau ART có bảo tồn động mạch tử cung[40] Số liệu cho thấy biến chứng phẫu thuật phẫu thuật ngả bụng cao so với phẫu thuật nội soi/ robot Thật vậy, loạt ca so sánh 58 ca cắt cổ tử cung ngã bụng với 42 ca phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (nội soi/ robot) Kết biến chứng phẫu thuật cao máu thời Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol gian nằm viện nhóm trước Đáng lưu ý, có bệnh nhân nhóm mổ hở cần cắt tử cung tận gốc vỡ mạch máu thơng nối tử cung âm đạo dẫn đến hoại tử tử cung thứ phát, trường hợp thứ xảy quan hệ tháng sau mổ Những báo cáo khác cho thấy tỷ lệ cao bị nhiễm trùng vùng chậu áp xe sau phẫu thuật ngả bụng Phẫu thuật nội soi Với tiến phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, phẫu thuật nội soi cắt cổ tử cung tận gốc phát triển, gần nhất, phẫu thuật cắt cổ tử cung tận gốc có hỗ trợ robot báo cáo Cả phương pháp có ưu điểm tránh đường mổ hở, dường tai biến phẫu thuật Tiên lượng lâu dài ung thư dự hậu sản khoa cần phải chờ đợi, kỹ thuật cho thấy hứa hẹn[29] Biến chứng Tỷ lệ biến chứng chung tương đương với tỷ lệ biến chứng cắt tử cung tận gốc ngả bụng Những biến chứng chuyên biệt cho cắt cổ tử cung tận gốc khoảng 9,5%, bao gồm chít hẹp lỗ cổ tử cung, vơ kinh, bung khâu thắt cổ tử cung, tăng tỷ lệ sẩy thai tự nhiên sinh non[23], viêm màng ối tuyến cổ giảm tiết chất nhầy Để phịng ngừa biến chứng chít hẹp lỗ cổ tử cung, số tác giả khuyên đặt ống thông tạm thời qua lỗ cổ tử cung trước khâu thắt cổ tử cung Ống thông rút thời gian hậu phẫu[5] Lúc mang thai, bệnh nhân phải chịu mổ bắt sinh ngả âm đạo nguy vỡ tử cung có gị tử cung Bệnh nhân có tăng nguy vô sinh thứ phát giảm tiết chất nhầy, điều kiện thiếu cho tinh trùng di chuyển lên tử cung trưởng thành Ngồi ra, khơng loại trừ tạo dây dính ổ bụng sau phẫu thuật Dự hậu cắt tử cung tận gốc ngã bụng Trong đánh giá hệ thống bao gồm 660 bệnh nhân cắt cổ tử cung tận gốc ngả bụng, có 31 bệnh nhân tái phát (5%) 09 bệnh nhân tử vong[29] 175 bệnh nhân có thai ghi nhận, 66 trường hợp (38%) có thai sau thắt động mạch tử cung 37 bệnh nhân (21%) sảy thai 21 bệnh nhân (12%) sanh non Dữ liệu 800 bệnh nhân ART 174 trường hợp có thai sau cho thấy dự hậu ung thư tuyệt vời tỷ lệ tái phát