Ung thư tuyến giáp thể nhú di căn não ca lâm sàng tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và tổng quan y văn

Bài viết Ung thư tuyến giáp thể nhú di căn não ca lâm sàng tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và tổng quan y văn giới thiệu một số trường hợp ung thư tuyến giáp thể nhú di căn não tại khoa Y học hạt nhân, bệnh viện TƯQĐ để bàn luận về các biểu hiện lâm sàng, dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh, y học hạt nhân cũng như cập nhật cách tiếp cận điều trị ở những bệnh nhân này.

HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ NHÚ DI CĂN NÃO CA LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 VÀ TỔNG QUAN Y VĂN Lê Quốc Khánh1, Mai Hồng Sơn1, Nguyễn Thị Phương1, Ngơ Thị Minh Hạnh2, Lê Ngọc Hà1 TĨM TẮT Di não gặp ung thư tuyến giáp, đặc biệt ung thư tuyến giáp biệt hóa Ung thư tuyến giáp thể nhú (papillary thyroid carcinoma) di não, tỷ lệ khoảng tỷ lệ khoảng 0.15% - 1.3% Di não từ ung thư tuyến giáp thể nhú thường kết hợp nhiều vị trí khác phổi, xương… có tiên lượng xấu Tuy nhiên, bệnh nhân có triệu chứng thần kinh khu trú ban đầu gợi ý tổn thương di não mà chủ yếu phát qua chẩn đốn hình ảnh y học hạt nhân Phương pháp điều trị tổn thương di não ung thư tuyến giáp thể nhú chưa chuẩn hóa mà chủ yếu dựa vào hướng dẫn điều trị ung thư tuyến giáp, di não kinh nghiệm lâm sàng Chúng giới thiệu trường hợp ung thư tuyến giáp thể nhú di não phát trình điều trị quản lý bệnh nhân ung thư tuyến giáp khoa Y học hạt nhân, bệnh viện Trung ương Quân đội (TƯQĐ) giai đoạn năm gần có số bàn luận biểu lâm sàng, đặc điểm chẩn đốn hình ảnh, y học hạt nhân chẩn đoán, cách tiếp cận điều trị bệnh lý gặp Từ khóa: Ung thư tuyến giáp thể nhú, di não, MRI Khoa Y học hạt nhân – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Chịu trách nhiệm chính: Lê Quốc Khánh Email: lequockhanh108@gmail.com Ngày nhận : 25/9/2022 Ngày phản biện: 30/9/2022 Ngày chấp nhận đăng: 25/10/2022 32 SUMMARY BRAIN METASTASIS FROM PAPILLARY THYROID CARCINOMA: A CASE SERIES IN MILITARY CENTRAL HOSPITAL 108 AND MEDICAL LITERATURE REVIEW The brain is an unusual site for distant metastases of papillary thyroid carcinoma, with a frequency of about 0.15% - 1.3% The metastases from PTC often occur in lungs, bones, leading to a poor prognosis However, few of those patients have initial neurological symptoms suggestive of metastatic brain damage CT, nuclear medicine assays (I-131 whole-body scan, SPECT/CT, and 18F-FDG PET/CT), especially MRI contrast, create favorable conditions for early brain metastasis detection There are no standardized therapy strategies for metastatic brain lesions from PTC but mainly rely on brain metastatic cancer treatment guidelines and clinical experiences We present three brain metastasis patients from papillary thyroid carcinoma detected in Nuclear Medicine Department, Central Military Hospital 108 in years from 2016 - 2022 This paper also discusses clinical and radiological features, diagnostic and treatment approaches in those rare patients Keywords: Papillary thyroid carcinoma, brain metastasis, MRI I ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến giáp (UTTG) thể nhú (papillary thyroid carcinoma) có tỷ lệ gặp TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 cao ung thư tuyến giáp Bệnh thường tiến triển chậm tiên lượng tốt phát sớm Tuy nhiên, ung thư tuyến giáp có di xa thường xuất phổi, xương, mơ mềm, Trong đó, di não có tỷ lệ thấp ung thư tuyến giáp thể nhú, chiếm 0,15% - 1,3% theo y văn[10] UTTG thể nhú di não thường với di phổi, xương… có tiên lượng kém, thời gian sống thêm ngắn Chẩn đốn hình ảnh y học hạt nhân có vai trị quan trọng phát sớm di não để điều trị hiệu bệnh nhân này[3] Hướng dẫn Hội tuyến giáp Hoa Kỳ (American Thyroid Association: ATA) 2015 khuyến cáo phẫu thuật xạ phẫu phương pháp điều trị cho BN UTTG di não Bên cạnh I-131 coi phương pháp điều trị bổ trợ cho số bệnh nhân di não có tổn thương bắt I131[4] Trong viết này, xin giới thiệu số trường hợp UTTG thể nhú di não khoa Y học hạt nhân, bệnh viện TƯQĐ để bàn luận biểu lâm sàng, dấu hiệu chẩn đốn hình ảnh, y học hạt nhân cập nhật cách tiếp cận điều trị bệnh nhân II CA LÂM SÀNG BỆNH UNG THƯ TUYẾN GIÁP DI CĂN NÃO DI CĂN NÃO Bảng Một số đặc điểm lâm sàng điều trị 03 bệnh nhân UTTG thể nhú di não Bệnh nhân Năm sinh 1953 1976 1985 1956 1973 Giới Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Giai đoạn sau phẫu thuật T2N1bMx T4bN1bM1 T4aN1bM1 TxNxM1 T1N1M1 ban đầu (TNM) Thời gian phát di não sau phẫu thuật 1 21 12 63 lần đầu (tháng) Vị trí di xa khác phát Phổi trình điều Phổi Phổi Phổi Mơ mềm Xương trị Triệu chứng thần kinh Có Khơng Khơng Có Có gợi ý di não XH chẩn đốn Có Khơng Khơng Khơng Khơng Phát XH sau điều trị Có Có Khơng Khơng Khơng MRI Có Có Có Có Có tổn Chưa thương PET/CT Chưa làm Chưa làm Có Có làm di Mơ bệnh học não Khơng Khơng Có Có Khơng tổn thương di 33 HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 não Phẫu thuật Xạ trị tồn não Các Khơng Khơng Có Có Khơng biện Khơng Khơng Khơng Khơng Có pháp điều trị tổn Xạ phẫu Có Có Khơng Khơng Khơng thương di Thời gian theo dõi từ phát di não 37 65 15 15 15 (tháng) Ca lâm sàng 1: Bệnh nhân (BN) nữ 66 dexamethasone, đáp ứng tốt Hình ảnh MRI tuổi chẩn đoán ung thư tuyến giáp thể sọ não sau tháng có tổn thương vỏ não thùy nhú di hạch cổ, hai phổi (pT2N1bM1) trán cuống đại não (hình 2) BN Sau phẫu thuật tháng, bệnh nhân xuất định điều trị xạ phẫu (steriotactic yếu ½ người trái (sức độ 3/5), chụp xạ radiosurgery: SRS) tổn thương di vùng hình tồn thân với I-131 liều 2mCi phát trán phải cuống đại não Sau điều trị tăng hoạt tính phóng xạ khu trú não, tháng, tổn thương di não giảm ngấm giường tuyến giáp, hạch cổ nhóm III trái, thuốc, khơng tăng kích thước, phù não ổn nhiều vị trí phổi xương (hình 1) BN định BN tiếp tục điều trị I-131 thêm điều trị I-131 liều 150mCi kết hợp lần với liều 150mCi, bệnh ổn định Hình Hình ảnh di não SPECT/CT 2mCi I-131 vùng đầu cổ (BN 1) 34 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Hàng trên: hình ảnh CT liều thấp, khơng tiêm thuốc cản quang Hàng dưới: Hình ảnh SPECT/CT liều chẩn đoán 2mCi I-131 trước điều trị A Tổn thương di vỏ não tăng hoạt tính phóng xạ khu trú thùy trán phải (mũi tên) B.Tổn thương di tăng hoạt tính phóng xạ khu trú cầu cuống não phải (đầu mũi tên) Ca lâm sàng 2: BN nữ, 44 tuổi chẩn đoán UTTG thể nhú di hạch cổ phổi T4bN1bM1, triệu chứng thần kinh khu trú gợi ý tổn thương di não Xạ hình chẩn đốn với I-131 liều 2mCi phát tổn thương tăng hoạt tính phóng xạ vùng cổ, di phổi trái (hình bên trái) Hình Hình ảnh MRI tổn thương di não (BN 1) A Tổn thương vỏ não thùy trán phải (mũi tên) B Tổn thương cuống não phải (đầu mũi tên) Hình Xạ hình tồn thân sau điều trị I-131 (BN 1) Các tổn thương tăng hoạt tính phóng xạ vùng giường tuyến giáp, di não (mũi tên), phổi, xương (đầu mũi tên) A Hình ảnh chụp mặt trước; B Hình ảnh chụp mặt sau 35 HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 Hình Xạ hình tồn thân chẩn đốn (A) xạ hình sau điều trị I-131 (B) A Xạ hình tồn thân chẩn đốn phát tổn thương tăng hoạt tính phóng xạ khu trú vùng cổ phổi trái (đầu mũi tên) B Xạ hình tồn thân sau điều trị phát thêm tổn thương tăng hoạt tính phóng xạ khu trú vùng não (mũi tên) Sau điều trị liều 150mCi, hình ảnh xạ hình tồn thân I-131 (hình – bên phải) phát thêm tổn thương vùng sọ não Hình ảnh MRI phát tổn thương di não đơn ổ vùng trán trái có kích thước 3,3 x 3,1cm, phù não xung quanh đè đẩy não thất mơ não lân cận (hình 5) BN xạ phẫu tổn thương di não với liều 1800cGy/1fx Sau điều trị, tổn thương di não đáp ứng phần, biểu giảm kích thước, giảm tăng sinh mạch BN tiếp tục điều trị I-131 Hình Hình ảnh MRI tổn thương di não trước sau xạ phẫu (BN 2) A Hình ảnh MRI trước xạ phẫu: tổn Ca lâm sàng 3: BN nữ, 36 tuổi thương di não ngấm mạnh thuốc vùng chẩn đoán UTTG thể nhú di hạch cổ, trán trái trước SRS (hàng trên) B Tổn phổi (T4aN1bM1) phẫu thuật cắt toàn thương sau tháng SRS (hàng dưới): tổn tuyến giáp, vét hạch cổ tháng 8/2018 điều thương không thay đổi đáng kể kích thước trị I-131 lần, nồng độ Tg huyết tăng giảm ngấm thuốc xuất nhiều ổ cao > 500ng/mL, xạ hình tồn thân sau điều hoại tử tổn thương trị I-131 lần âm tính Hình ảnh 18F - FDG 36 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 PET/CT tháng 10/2020 cho thấy tổn thương tái phát giường tuyến giáp trái, hạch sau hầu, hạch cổ (nhóm IIA, IIB trái, nhóm III phải), hạch thượng đòn trái khối tổn thương giảm tỷ trọng kích thước 50 x 46mm, giảm chuyển hóa FDG, ngấm thuốc cản quang không thùy thái dương trái (hình 6) Hình ảnh MRI cho thấy khối tổn thương có kích thước 38 x 33mm nhu mơ não vùng thái dương trái, tăng tín hiệu T2W, giảm tín hiệu T1W, ngấm thuốc đối quang từ, phù não, đẩy đường sang phải 6mm, chèn ép buồng não thất bên (Hình A B) Hình Hình ảnh FDG PET/CT tồn thân di nhiều vị trí (BN 3) Tổn thương di căn, giảm chuyển hóa FDG thùy thái dương trái (mũi tên) tổn thương tái phát giường thùy trái tuyến giáp di hạch thượng đòn phải (đầu mũi tên) BN phẫu thuật khối tổn thương vùng thái dương trái, cắt bỏ tổn thương giường thùy trái tuyến giáp, vét hạch cổ nhóm III, IV phải IIA trái Kết mô bệnh học hóa mơ miễn dịch tổn thương phù hợp ung thư biểu mơ nhú tuyến giáp di não (hình 8) Sau phẫu thuật, không xạ trị bổ trợ BN điều trị hormone giáp liều ức chế TSH Kết biện pháp chẩn Hình Hình ảnh MRI tổn thương di đốn hình ảnh theo dõi tổn thương vùng cổ; não vùng thái dương trái trước giường tuyến giáp sọ não sau phẫu thuật (bệnh nhân số 3) chưa phát tổn thương tái phát/ di Hình ảnh MRI trước điều trị: tổn thương di não vùng thái dương trái, tăng tín hiệu 37 HỘI THẢO HÀNG NĂM PHỊNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 T2, giảm tín hiệu T1, ngấm thuốc sau tiêm vùng phù não rộng quanh u (mũi tên – hàng trên) B Hình ảnh MRI sau phẫu thuật tháng (hàng dưới): Kích thước tổn thương giảm, tăng tín hiệu T2, giảm tín hiệu T1 khơng ngấm thuốc sau tiêm (đầu mũi tên) Hình Hình ảnh mơ bệnh hóa mơ miễn dịch tổn thương UTTG thể nhú di não A B Hình ảnh mô bệnh học ung thư Ca lâm sàng 5: Bệnh nhân nam 48 tuổi tuyến giáp thể nhú di não (A: HE x 40, chẩn đoán ung thư tuyến giáp thể nhú B: HE x 400) C D Hình ảnh hóa mơ phẫu thuật cắt toàn tuyến giáp, vét miễn dịch ung thư tuyến giáp thể nhú dương hạch cổ di điều trị I-131 từ 2015 Sau tính với dấu ấn Thyroglobulin TTF1 (x lần điều trị lần thứ ba, xạ hình tồn thân sau 200) điều trị cho kết âm tính với mức Ca lâm sàng 4: Bệnh nhân nữ 65 tuổi thyroglobulin 300ng/ml Kết 18Fđược chẩn đốn ung thư biểu mơ tuyến giáp FDG PET/ CT cho thấy tổn thương tái phát thể nhú (pT3bN1bM0) Xạ hình tồn thân giường tuyến giáp hạch di nhóm VI sau điều trị I-131 lần cho kết âm tính kích thước nhỏ Bệnh nhân điều trị Sau 12 tháng, bệnh nhân đến khoa cấp cứu levothyroxine ức chế TSH theo dõi lên co giật Kết MRI sọ não cho Tháng 3/2021, bệnh nhân đau đầu dội, CT thấy tổn thương 23 x 25mm tăng tín hiệu sọ não không cản quang cho thấy tổn thương T2W đồng tín hiệu với vỏ não T1W tăng mật độ nhân đuôi phải, cạnh chẩm thùy trán phải, khơng có vùng phù não quanh phải, xung quanh có phù não phù hợp tổn u khả di não Bệnh nhân thương di xuất huyết MRI não phát phẫu thuật cắt bỏ tổn thương thùy trán phải, tổn thương vị trí tương tự tăng tín hiệu chẩn đốn di từ ung thư biểu mô tuyến T1W, ngấm mạnh thuốc đối quan từ, có giáp thể nhú Bệnh nhân theo dõi sau vùng hoại tử trung tâm vùng xuất huyết phẫu thuật, không xạ phẫu bổ trợ quanh tổn thương (hình 9) BN khởi trị khơng có chứng tổn thương tái Dexamethasone 4mg x lần/ ngày, phát, tiến triển kiểm soát đau 18F-FDG PET/CT phát tổn thương di não (giảm tỷ trọng, giảm 38 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 chuyển hóa FDG), tổn thương vùng giường tuyến giáp, di hạch vùng cổ nhóm VI di mô mềm Bệnh nhân xạ trị tổn thương di não điều trị thuốc kháng tyrosine kinase Sau 12 tháng, tổn thương di não tiếp tục tiến triển (xuất thêm vị trí tổn thương mới), tổn thương tái phát giường tuyến giáp di hạch cổ ổn định Sau đó, bệnh nhân xạ trị toàn não điều trị levatinib Tại thời điểm viết báo này, bệnh nhân giai đoạn điều trị Lenvatinib Hình Tổn thương di não MRI tiêm đối quan từ (bệnh nhân số 5) A Tổn thương tăng tín hiệu T1 thùy trán thái dương phải (mũi tên) B Tổn thương ngấm mạnh thuốc đối quang từ trung tâm (đầu mũi tên) III BÀN LUẬN UTTG thể nhú thể bệnh thường gặp UTTG biệt hóa nhìn chung có tiên lượng tốt Vị trí di UTTG thể nhú thường gặp hạch cổ trung thất trên, tỷ lệ di xa thấp thường gặp phổi xương, mô mềm Phát sớm tổn thương di xa điều trị vô quan trọng UTTG di não gặp với tỷ lệ theo nhiều báo cáo khoảng 0,1 – 5% nên đề cập y văn McConahey cs hồi cứu 859 BN UTTG thể nhú điều trị Mayo Clinic từ 1946 – 1970 phát có 11 BN (1,3%) di não[9] Tuổi trung bình phát di não BN UTTG vào khoảng 61 - 63 tuổi thời gian từ chẩn đoán UTTG ban đầu đến phát di não từ - 10 năm[6] Hầu hết bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa di não phát di xa vị trí khác xương, phổi trước phát tổn thương di não 3.1 Triệu chứng lâm sàng gợi ý tổn thương di não Theo y văn, phần lớn bệnh nhân di não khơng có triệu chứng; số có biểu lâm sàng gợi ý, bao gồm đau đầu, rối loạn chức thần kinh khu trú, rối loạn chức nhận thức, co giật đột quỵ UTTG biệt hóa di não gặp nhiều trường hợp khơng có triệu chứng thần kinh khu trú kích thước nhỏ, vị trí khơng gây ảnh hưởng đến chức thần kinh, tiến triển chậm… thường chưa có triệu chứng lâm sàng Đối với số tổn thương di não thường biểu triệu chứng đau đầu, buồn nôn, yếu cơ, cảm giác giảm khả nhận thức BN UTTG biệt hóa có triệu chứng thần kinh nên nghi ngờ có di não Tuy vậy, nghiên cứu Chiu cs 47 trường hợp BN UTTG di não, 23% số khơng có triệu chứng xác định thơng qua khám nghiệm tử thi Trong số trường hợp 39 HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 chúng tơi, bệnh nhân # 1, có dấu hiệu thần kinh ban đầu Trong trường hợp khác, xạ hình tồn thân với iod phóng xạ, FDG PET/CT gợi ý tổn thương cần phải chụp MRI để xác định, năm bệnh nhân có di não MRI Do đó, việc kết hợp nhiều phương pháp chẩn đoán khác nhau, bao gồm khám lâm sàng, xạ hình tồn thân với iod phóng xạ, CT, MRI, PET/CT cần thiết chẩn đoán di não ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú 3.2 Xạ hình tồn thân với iod phóng xạ Nghiên cứu Chiu cs cho thấy xạ hình tồn thân với I-131 phát khoảng 17% BN UTTG biệt hóa di não, thường gặp bệnh nhân cao tuổi bệnh tiến triển Điều lý giải tổn thương di căn, đặc biệt di não tính biệt hóa (dedifferenciated thyroid carcinoma), khơng cịn khả tập trung I131 vị trí tổn thương Kết nghiên cứu Gomes-Lima, Cristiane J cho thấy có 1/24 (4,1%) BN có tổn thương di não bắt xạ xạ hình chẩn đốn 2/24 (8,3%) BN có tổn thương di não bắt xạ xạ hình sau điều trị[2] Việc phát di não xạ hình với iod phóng xạ tồn thân có lẽ phụ thuộc vào nhiều yếu tố kích thước tổn thương, tính biệt hóa, khả bắt giữ liều lượng iod phóng xạ Việc sử dụng SPECT/CT xạ hình I-131 sau điều trị cho phép phát di não trường hợp BN thứ thứ Việc tổn thương di não có đặc tính bắt giữ I-131 khơng có ý nghĩa chẩn đốn xạ hình iốt phóng xạ tồn thân mà cịn có ý nghĩa tính biệt hóa, tiên lượng đáp ứng với điều trị I131 40 3.3 Xạ hình 18-F-FDG PET/CT 18-F-FDG PET/CT phương pháp chẩn đốn có độ nhạy cao phát tổn thương di não bệnh nhân có Tg cao xạ hình tồn thân I-131 âm tính Tuy nhiên, 18F-FDG PET/CT khơng có độ phân giải đủ tốt để đánh giá tổn thương não di so với MRI Hình ảnh gợi ý tổn thương di não tổn thương giảm tỷ trọng giảm chuyển hóa18F-FDG Trong trường hợp chúng tơi, 18F-FDG PET/CT cho thấy tổn thương não di não bệnh nhân # 3, Bệnh nhân thứ ba trải qua chụp PET/CT 18F-FDG mà triệu chứng gợi ý mức độ thyroglobulin huyết cao xạ hình tồn thân âm tính Kết PET / CT làm thay đổi chiến lược chẩn đoán, điều trị cần phải phẫu thuật tổn thương di não 3.4 MRI sọ não tiêm đối quang từ MRI có độ nhạy cao tiên phát tổn thương di não Chụp MRI tiêm đối quang từ nhạy MRI CT không tiêm tương phản việc phát tổn thương nghi ngờ di não Một số đặc điểm gợi ý di não gồm tổn thương đa ổ, khu trú phần tiếp giáp chất xám chất trắng, vùng phù não rộng quanh tổn thương MRI tiêm đối quang từ phát di não tất năm bệnh nhân Bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ di não nên xem xét chụp MRI Thyroglobulin huyết tăng nhiều giải thích đa số bệnh nhân có di vị trí khác ngồi não nên bác sỹ lâm sàng không định chụp MRI cách thường qui Tuy nhiên, số tác giả cho di não thường tồn với tổn thương di xa khác nên cân nhắc chụp MRI não thường quy BN lớn tuổi có di xa[6] TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 3.5 Chiến thuật điều trị Tiên lượng BN UTTG di não thường xấu với thời gian sống tồn trung bình sau chẩn đốn di não khoảng 7-21 tháng Nghiên cứu Cristiane J Gomes-Lima cs gần thấy thời gian sống thêm trung bình sau phát di não 19 tháng với tỷ lệ sống thêm toàn sau 12, 24 60 tháng 92,7%, 87,5% 70%[2] Một số tác giả cho tiên lượng BN di não UTTG phụ thuộc vào yếu tố tiên lượng chủ yếu bao gồm tuổi, tình trạng tồn thân, số lượng tổn thương di não di vị trí khác Nghiên cứu Chiu AC cs cho thấy thời gian sống thêm trung bình 12,4 tháng bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa di não Các yếu tố tiên lượng tốt cho thời gian sống thêm BN gồm tình trạng tồn thất tốt, tuổi < 65 tuổi kiểm sốt tốt ngồi sọ[7] Tỷ lệ UTTG biệt hóa di não thấp nên việc điều trị chưa chuẩn hóa mà chủ yếu dựa vào hướng dẫn điều trị ung thư di não kinh nghiệm bác sĩ lâm sàng Các biện pháp điều trị tích cực định trường hợp thời gian sống toàn dự kiến đủ dài để bệnh nhân hưởng lợi từ biện pháp điều trị Bệnh nhân có tổn thương di não tập trung iốt phóng xạ có tiên lượng tốt đơi yếu tố gợi ý chẩn đoán tổn thương di não (trường hợp bệnh nhân thứ 2) Phẫu thuật, xạ trị, điều trị iốt phóng xạ điều trị đích thuốc ức chế tyrosine kinase (trong trường hợp kháng iốt phóng xạ) biện pháp điều trị áp dụng Tùy vào bệnh cảnh lâm sàng mà bác sĩ có chiến thuật điều trị phù hợp cho bệnh nhân cụ thể Tiên lượng thời gian sống kéo dài tổn thương khu trú can thiệp phẫu thuật cắt bỏ xạ phẫu với di vị trí toàn trạng tốt[6] 3.6 Phẫu thuật loại bỏ tổn thương Phẫu thuật cắt bỏ tổn thương di phương pháp điều trị truyền thống để cải thiện thời gian sống định với di não ổ đơn độc tổn thương, kích thước tổn thương di lớn, gây chèn ép phù não lan rộng Nghiên cứu Linskey cs cho thấy thời gian sống thêm trung bình nhóm phẫu thuật tăng lên gần lần so với nhóm khơng phẫu thuật (16,7 so với 3,4 tháng) ưu tiên lựa chọn cho bệnh nhân có tổn thương di đường kính > 3cm[5] Bên cạnh đó, phẫu thuật cung cấp thêm thơng tin chẩn đốn mô bệnh học di từ ung thư tuyến giáp hay ung thư khác giải phù não cấp corticoid liều cao không hiệu Chỉ định phù hợp với bệnh nhân thứ ba thứ tư loạt trường hợp Phẫu thuật cho phép loại bỏ tổn thương làm giảm chèn ép khẳng định chẩn đốn di não tổn thương hồn tịan khơng bắt I-131 xạ hình tồn thân Tuy nhiên, phẫu thuật địi hỏi thời gian phục hồi trước sau xuất viện, tiềm ẩn nhiều nguy khơng thích hợp với BN có tiên lượng thời gian sống thêm ngắn di toàn thân tiến triển nhanh toàn trạng BN sau phẫu thuật nên xạ trị bổ trợ giảm nguy tái phát chỗ 3.7 Xạ trị SRS xem liệu pháp thay điều trị bổ trợ sau phẫu thuật tổn thương ung thư tuyến giáp di não hầu hết bệnh nhân Nhiều nghiên cứu giới cho thấy SRS tăng khả kiểm soát chỗ tổn thương giảm đáng kể nguy suy giảm nhận thức so với WBRT Xạ phẫu lựa chọn thay cho phẫu thuật tổn thương di có kích 41 HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 thước nhỏ nằm số vị trí khơng thể phẫu thuật SRS phù hợp bệnh nhân di não có đường kính u < 3cm, đè đẩy não tối thiểu toàn trạng tốt Một số nghiên cứu giới cịn cho thấy tỷ lệ kiểm sốt chỗ tổn thương di não có đường kính lên đến 3cm SRS lên đến 70%[8] Thời gian phục hồi sau điều trị nhanh chóng, tổn thương hoại tử mơ não xung quanh u thường gặp khơng có triệu chứng liều xạ SRS tập trung u cao Nhiều tác giả cho di não có đặc điểm tổn thương điều trị SRS đơn Trong báo cáo chúng tơi, đặc điểm vị trí kích thước tổn thương não bệnh nhân số 1, phù hợp với định điều trị SRS WBRT nên áp dụng bệnh nhân có tồn trạng tốt không đủ điều kiện cho SRS phẫu thuật có nhiều khối u kích thước lớn Bệnh nhân điều trị WBRT di não nên kết hợp điều trị memantine thời gian WBRT sáu tháng sau 3.8 Điều trị triệu chứng Điều trị triệu chứng phần quan trọng điều trị ung thư di não bao gồm điều trị kiểm soát phù não quanh u corticosteroid điều trị biến chứng khác liên quan đến u (động kinh, huyết khối tĩnh mạch) BN sử dụng dexamethasone liều khởi đầu 10mg sau 4mg x lần/ngày 8mg x lần/ngày liều thấp phụ thuộc triệu chứng hình ảnh tổn thương[12] Điều trị dự phòng động kinh khuyến cáo cho bệnh nhân có tiền sử động kinh phẫu thuật tổn thương di não[1] Bên cạnh đó, BN nên trì hormon giáp liều ức chế TSH (nếu khơng có chống định) để làm chậm trình phát triển tổn thương di Tuy 42 nhiên, chứng nghiên cứu hiệu thực phương pháp chưa thực đầy đủ Gần đây, biện pháp điều trị tồn thân ngày phát triển, có khả khơng kiểm sốt bệnh hệ thống mà cịn kiểm sốt tổn thương nội sọ Theo hướng dẫn ATA 2015, tiến hành điều trị I-131 tổn thương di não có tập trung iốt phóng xạ[4] BN số số báo cáo thuộc định Nghiên cứu hồi cứu 24 BN UTTG biệt hóa di não điều trị trung tâm Medstar từ 2002 đến 2016 cho thấy số lần điều trị I-131 trung bình 2,8 ± 1,6 Liều I-131 tích lũy trung bình 635,9 ± 415,9mCi[2] Kể tổn thương di não khơng tăng hoạt tính phóng xạ việc tiến hành điều trị tồn thân I-131 cần thiết tổn thương sọ bắt giữ I131 Việc điều trị giúp kiểm soát tổn thương di ngồi sọ góp phần cải thiện tiên lượng BN UTTG di não Cần tối ưu hóa việc điều trị ưu tiên phẫu thuật xạ phẫu kết hợp với điều trị I-131 với corticoid để giảm thiểu ảnh hưỡng phù não xung quanh tổn thương di 3.9 Điều trị toàn thân thuốc ức chế tyrosine kinase Điều trị toàn thân với TKIs tác động thời gian sống toàn bệnh nhân DTC di não nói chung ung thư thể nhú nói riêng Các bệnh nhân thường có di ngồi sọ chẩn đốn di não Điều trị TKIs cho bệnh nhân DTC kháng iod phóng xạ cải thiện đáng kể thời gian sống bệnh không tiến triển Thống kê trung tâm chăm sóc sức khỏe thuộc hệ thống Medstar cho thấy 12 bệnh nhân điều trị loại TKI khác Khơng có trường hợp não có xuất huyết nội sọ TKI phương pháp điều trị có ý nghĩa thống kê TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 cải thiện thời gian sống sót chẩn đoán di não Hiện tại, Việt Nam, có Sorafenib Lenvatinid lưu hành Bệnh nhân thứ giai đoạn đầu điều trị Levatinib Chúng tiếp tục theo dõi đánh giá hiệu điều trị bệnh nhân IV KẾT LUẬN Ung thư tuyến giáp thể nhú di não gặp Việc phát chẩn đoán sớm tổn thương di não chủ yếu nhờ vào MRI Xạ hình iốt phóng xạ trước sau điều trị PET/CT phương pháp bổ sung cần thiết để tiên lượng định hướng chiến lược điều trị phù hợp Chưa có hướng dẫn cụ thể điều trị ung thư tuyến giáp thể nhú di não nên biện pháp điều trị ung thư di não thường tiến hành phù hợp tình trạng lâm sàng điều kiện thực tế TÀI LIỆU THAM KHẢO Drappatz, Jan, Avila, Edward K, and Wen, Patrick Y (2018), "Seizures in patients with primary and metastatic brain tumors" Gomes-Lima, Cristiane J, et al (2019), "Brain Metastases From Differentiated Thyroid Carcinoma: Prevalence, Current Therapies, and Outcomes", Journal of the Endocrine Society 3(2), pp 359-371 Hardesty, Douglas A and Nakaji, Peter (2016), "The current and future treatment of brain metastases", Frontiers in surgery 3, p 30 Haugen, Bryan R (2017), "2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: what is new and what has changed?", Cancer 123(3), pp 372-381 Linskey, Mark E, et al (2010), "The role of stereotactic radiosurgery in the management of patients with newly diagnosed brain metastases: a systematic review and evidence-based clinical practice guideline", Journal of neuro-oncology 96(1), pp 45-68 Chiu, A C., Delpassand, E S., and Sherman, S I (1997), "Prognosis and treatment of brain metastases in thyroid carcinoma", J Clin Endocrinol Metab 82(11), pp 3637-42 Gaspar, L., et al (1997), "Recursive partitioning analysis (RPA) of prognostic factors in three Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) brain metastases trials", Int J Radiat Oncol Biol Phys 37(4), pp 745-51 Kocher, M., et al (2011), "Adjuvant wholebrain radiotherapy versus observation after radiosurgery or surgical resection of one to three cerebral metastases: results of the EORTC 22952-26001 study", J Clin Oncol 29(2), pp 134-41 McConahey, W M., et al (1986), "Papillary thyroid cancer treated at the Mayo Clinic, 1946 through 1970: initial manifestations, pathologic findings, therapy, and outcome", Mayo Clin Proc 61(12), pp 978-96 10 Parker, L N., et al (1986), "Recurrence of papillary thyroid carcinoma presenting as a focal neurologic deficit", Arch Intern Med 146(10), pp 1985-7 11 Soffietti, R., Trevisan, E., and Rudà, R (2012), "Targeted therapy in brain metastasis", Curr Opin Oncol 24(6), pp 679-86 12 Vecht, C J., et al (1994), "Dose-effect relationship of dexamethasone on Karnofsky performance in metastatic brain tumors: a randomized study of doses of 4, 8, and 16 mg per day", Neurology 44(4), pp 675-80 43 ... phát di não từ - 10 năm[6] Hầu hết bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa di não phát di xa vị trí khác xương, phổi trước phát tổn thư? ?ng di não 3.1 Triệu chứng lâm sàng gợi ý tổn thư? ?ng di não. .. học ung thư Ca lâm sàng 5: Bệnh nhân nam 48 tuổi tuyến giáp thể nhú di não (A: HE x 40, chẩn đoán ung thư tuyến giáp thể nhú B: HE x 400) C D Hình ảnh hóa mơ phẫu thuật cắt toàn tuyến giáp, vét... th? ?y trán phải, khơng có vùng phù não quanh phải, xung quanh có phù não phù hợp tổn u khả di não Bệnh nhân thư? ?ng di xuất huyết MRI não phát phẫu thuật cắt bỏ tổn thư? ?ng th? ?y trán phải, tổn thư? ?ng