Tổng quan y văn về ngủ ngáy

Định nghĩa ngáy Theo International Classification of Sleep Disorders (ICSD-3), chẩn đoán ngủ ngáy cần thực tiêu chí sau thỏa: • Người bị ảnh hưởng/người ngủ giường báo cáo người ngủ ngáy có tượng phát âm liên quan đến hô hấp ngủ, theo tham số khách quan định nghĩa tượng âm khơng có • Người bị ảnh hưởng khơng phàn nàn rối loạn giấc ngủ tiếng ngáy • Các chẩn đốn thuốc ngủ khơng mang lại dấu hiệu có rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ khác Sinh lý bệnh Ban đêm ngủ vùng họng thư giãn trở nên mềm hơn, đáy lưỡi dịch chuyển sau tư nằm ngửa làm đường thở hẹp lại Luồng khơng khí hít thở qua chỗ hẹp làm rung cấu trúc mềm họng hầu, lưỡi gà tạo tiếng ngáy Nguyên nhân gây ngủ ngáy Ngáy nguyên phát Ngáy ngủ nguyên phát xảy người không buồn ngủ ban ngày mức ngáy mà không kèm thức giấc đánh thức mức, cường độ mức, hạn chế dịng khí thở oxy hịa tan, bệnh lý nhịp sinh học suốt giấc ngủ Thức giấc giai đoạn chuyển tiếp ngắn ngủ nông thức tỉnh kéo dài 30 cơn/ giờ) Hội chứng đường hô hấp hạn chế gây buồn ngủ mức ban ngày biểu khác không đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn ngừng thở ngủ Một số yếu tố nguy ngủ ngáy: • Tuổi cao: tần suất ngáy cao xảy nhóm tuổi 45-55 [Ohayon MM, (1997)] • Tắc nghẽn mũi mãn tính nghẹt mũi • • • • Hàm nhỏ hàm đưa sau Nam giới: nam giới thường ngáy nhiều nữ giới Tình trạng sau mãn kinh Mang thai Các cấu trúc bất thường làm tắc nghẽn luồng khí thở (ví dụ amidan phì đại, vách ngăn mũi, polyp mũi) • Nghẹt mũi hay đường thở mũi bị tắc: Do viêm xoang, viêm mũi dị ứng, biến dạng mũi lệch vách ngăn • Nguyên nhân vấn đề vùng họng lưỡi: Ở số người có họng lưỡi hoạt động, chúng chùng xuống tạo áp lực lên đường thở Thường xảy ngủ sâu giấc, lạm dụng bia rượu thuốc ngủ liên quan đến tuổi tác, tuổi cao vận động • Tình trạng thừa cân béo phì khiến mơ vùng họng trở nên linh động gây ngủ ngày • Những trẻ em có VA, amidan hạch họng lớn gây ngủ ngáy • Vịng miệng, lưỡi gà dài mềm gây tắc nghẽn đoạn đường thở từ mũi xuống họng làm phát tiếng ngáy • Ngủ nghỉ khơng điều độ gây tinh thần mệt mỏi • Viêm mũi, vẹo lệch vách ngăn gây ngạt tắc mũi phải thở miệng làm rung phần mềm nhiều • Viêm Amidan mãn tính làm cho hai tuyến Amidan sưng lên to, có gần đường họng Do đó, khơng khí qua vùng bị cản trở nên phát tiếng ngáy • Cơ thể tăng cân đột ngột khiến lớp mỡ bám vào cuống họng dày lên, chèn ép đường thở Điều làm cho khơng khí qua bị cản trở lại dễ gây tiếng ngáy • Hút thuốc nhiều, khiến khói thuốc vào cổ họng, kích thích gây sưng tiết nhiều chất nhầy Lúc này, đường thở bị thu hẹp lại nên phát tiếng ngáy khị khè • Những người uống rượu thường ngủ say mê mệt phát tiếng ngáy Do rượu có tác dụng làm giãn xung quanh đường thở đường thở, gây cản trở khơng khí thở • Nằm ngủ tư ngửa khiến cho lưỡi hàm miệng bị tụt phía sau làm hẹp đường thở • Ở người già, trương lực ngày yếu làm thả lỏng mô mềm xung quanh đường thở Điều khiến cho đường thở bị thu hẹp lại dẫn đến ngáy • Nhiều nghiên cứu cho thấy nam giới có tỷ lệ ngáy ngủ nhiều nữ giới [Chan CH(2012)] Do đường thở nam lúc sinh thường hẹp so với nữ • Cổ họng kích thước hẹp, cuống lưỡi to hay cuống họng dài,… • Yếu tố di truyền Chẩn đốn ngủ ngáy Quy trình chẩn đốn ngủ ngáy sau: Khai thác tiền sử bệnh Tiền sử bệnh-bao gồm thông tin từ người ngủ với người ngáy-cần khai thác từ người ngủ ngáy Quá trình vấn khai thác tiền sử bệnh theo chủ đề khung đây: Việc sử dụng thêm câu hỏi khuyến cáo Một số câu hỏi kiểm định bao gồm Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), thang đo Epworth Sleepiness Scale (ESS), Điểm STOP-BANG Khám thực thể Mục đích khám thực thể xác định thay đổi đường hơ hấp ngun nhân để tạo tiếng ngáy Các loại khám thực thể thực bao gồm: • Khám bệnh nên bắt đầu cách đo chiều cao cân nặng tính số khối thể (BMI) • Khám mũi: Mặc dù rung động cấu trúc mũi thường không xảy ổn định khung xương mũi, thở mũi đồng yếu tố phát triển chứng ngáy vùng khác, ví dụ, vùng vịm miệng mềm Trong trường hợp suy giảm hô hấp mũi, khám mũi thực để đánh giá cấu trúc mũi liên quan đến luồng khơng khí Thậm chí bệnh nhân khơng có suy giảm thở mũi kiểm tra mũi có ích • Khám hầu họng, quản: Vì hầu họng có cấu trúc thường xẹp nhẹ nên vị trí dễ dẫn đến ngủ ngáy Chính cần kiểm tra hầu họng Trong trường hợp nghi ngờ có ngáy quản, cần thực thêm nội soi quản (laryngoscopy) kết hợp với nội soi giấc ngủ thuốc (druginduced sleep endoscopy) • Khám khoang miệng: Nếu bệnh nhân điều trị với nẹp cần đánh giá tình trạng hơ hàm Ngồi cần đánh giá tình trạng răng, chức khớp cắn nhai • Khám xương mặt: giúp chẩn đốn định hướng • Các thăm khám kỹ thuật khác: thực test chức mũi, chẩn đốn dị ứng, hình ảnh phân tích âm • Phần cịn lại khám bệnh ý vào việc quan sát mũi miệng để tìm xem • • • • • có chứng tắc nghẽn hay không Các triệu chứng bao gồm Polyp mũi hẹp lỗ mũi Vịm miệng cao Phì đại lưỡi, amidan lưỡi gà Hàm nhỏ di lệch sau Điểm Mallampati (chỉ có chân khơng có phần lưỡi gà nhìn thấy lúc quan sát miệng -xem Hình: Điểm Mallampati) gợi ý tăng nguy ngừng thở ngủ Nội soi giấc ngủ áp kế hầu họng Nội soi ngủ dùng thuốc (DISE) giúp quan sát cấu trúc đường hô hấp bệnh nhân ngủ Nó giúp chẩn đốn phân biệt hội chứng ngừng thở ngủ tắc nghẽn (obstructive sleep apnea) OSA thiết lập định điều trị phẫu thuật vịm miệng mềm Tuy nhiên khơng có chứng khoa học chứng minh tính ưu việt phương pháp với phương pháp khám thực thể nên sử dụng chẩn đốn ngáy Áp kết hầu họng sử dụng biện pháp bỗ trợ chẩn đoán ngáy bệnh nhân ngoại trú Đo đa ký giấc ngủ (polysomnography) Bệnh nhân cần định thực đo đa ký giâc ngủ khi: • Nghi ngờ bệnh nhân rối loạn thở liên quan giấc ngủ • Bệnh nhân mong muốn điều trị • Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch kèm Điều trị Có phương pháp điều trị theo phác đồ đây: Phương pháp truyền thống Các phương pháp truyền thống điều trị ngáy ngủ bao gồm: • Liệu pháp thay đổi tư (position therapy): Khơng có chứng khoa học cho thấy tránh ngủ nằm ngửa mang lại hiệu giảm ngáy Tuy nhiên trường hợp ngáy tư nằm ngửa sử dụng liệu pháp thay đổi tư Một nghiên cứu sử dụng gối chống ngáy thay đổi tư đầu ngủ cho thấy phương pháp giảm ngủ ngáy (cả số đo đa ký giấc ngủ số đánh giá chủ quan) (Cazan D) • Liệu pháp giải phóng căng (myofascial therapy): chưa có chứng khoa học cho thấy liệu pháp giải phóng căng làm giảm ngáy • Giảm cân: Hiện có nghiên cứu giảm cân bệnh nhân có hội chứng OSA Một nghiên cứu cho thấy giảm cân làm giảm tình trạng ngủ ngáy bệnh nhân thừa cân béo phì có OSA Tuy nhiên giảm cân cần khuyến cáo cho tất bệnh nhân ngủ ngáy thừa cân chưa có chứng khoa học cụ thể • Trong trường hợp bệnh nhân có suy giảm thở mũi điều trị thêm với thuốc giãn mũi bên bên ngồi Ngồi cịn xem xét sử dụng thuốc phun/xịt thông mũi dùng phẫu thuật tắc mũi Khơng sử dụng thuốc tồn thân dầu/thuốc xịt cục đường miệng • Tránh uống rượu thuốc an thần vài trước ngủ • Ngủ với tư đầu cao (tốt dùng giường di chuyển thiết bị • • • • định vị thân thể nêm) Giảm cân Sử dụng nút tai Thực xếp thay khơng gian ngủ (ví dụ phịng riêng biệt) Xử lý nghẹt mũi (ví dụ dùng thuốc xịt mũi / thuốc xịt corticosteroid dải đàn hồi để mở rộng lỗ mũi) Các dụng cụ nha khoa Dụng cụ hỗ trợ đường miệng dùng ngủ; chúng bao gồm thiết bị nâng cao thiết bị giữ lưỡi Những dụng cụ phải nha sĩ có chun mơn xử lý Chúng có hiệu bệnh nhân OSA từ nhẹ đến trung bình thường thấy có hiệu cao ngáy ngủ thông thường, nghiên cứu lĩnh vực Tác dụng phụ bao gồm khó chịu khớp thái dương hàm, đau răng, tăng tiết nước bọt, hầu hết bệnh nhân dung nạp tốt thiết bị • Dụng cụ đẩy hàm (Mandibular Advancement Devices - MAD): Các thiết bị đẩy hàm lưỡi phía trước so với hàm làm giảm hẹp đường thở ngủ Các thiết bị cố định điều chỉnh được; với thiết bị điều chỉnh, điều chỉnh tăng dần đến vị trí thích hợp sau khớp nối để đạt hiệu tối ưu Thiết bị điều chỉnh hiệu thiết bị cố định MAD dùng điều trị OSA sử dụng điều trị ngủ ngáy Một nghiên cứu cắt ngang so sánh MAD CPAP (continuous positive airway pressure- áp suất đường thở dương liên tục) cho thấy MAD làm giảm điểm ngủ ngáy có ý nghĩa thống kê so với CPAP (Stradling JR) Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy MAD làm giảm ngủ ngáy tốt so với khung đẩy hàm placebo (Robertson S) Một nghiên cứu thử nghiệm RCT khác cho thấy MAD có khả giảm ngáy vượt trội so với khung đẩy hàm placebo (Johnston CD) Trong trường hợp phù hợp bệnh nhân mong muốn sử dụng MAD cho bệnh nhân Tuy nhiên hiệu chống ngáy tác dụng phụ biến chứng MAD thời gian chưa kiểm chứng • Khung đẩy hàm nhựa nhiệt dẻo (Thermoplastic splints): Cũng sử dụng độ bền hiệu Tuy nhiên hiệu tác dụng phụ lâu dài phương pháp chưa nghiên cứu đầy đủ • Thiết bị giữ lưỡi (TRD): sử dụng sức hút để trì lưỡi vị trí phía trước Thiết bị giữ lưỡi làm bệnh nhân khó chịu có lẽ hiệu so với thiết bị giữ hàm Thở máy áp lực dương • Ưu điểm can thiệp không gây sang thương thực nhiều đợt lặp lặp lại, hiệu cao có nhược điểm địi hỏi máy móc thiết bị phức tạp (lắp đặt nhà) thời gian điều trị kéo dài hàng tháng • Các thiết bị CPAP trì áp lực dương định đường thở mặt nạ mũi, mũi - miệng (xem Ngừng thở tắc nghẽn ngủ : CPAP) Do chống lại áp lực âm thở ra, CPAP ngăn ngừa thu hẹp xẹp đường thở thời gian Do hiệu việc giảm ngưng thở ngủ hiệu ngáy nguyên phát Tuy nhiên, việc sử dụng cho ngáy nguyên phát bị hạn chế khơng có bồi hồn bên thứ ba việc sử dụng máy bệnh nhân khơng có lực để thở Mặc dù bệnh nhân thường sẵn sàng sử dụng máy CPAP hàng đêm để tránh triệu chứng khó chịu hậu lâu dài OSA, họ muốn sử dụng máy thở để điều trị ngáy ngủ nguyên phát, hậu chủ yếu vấn đề xã hội Phẫu thuật • Phẫu thuật mũi: Bởi thể tích khoang mũi giảm làm tăng chứng ngáy, phẫu thuật đặc biệt khắc phục nguyên nhân gây tổn thương đường hơ hấp (ví dụ polip mũi, phì đại amydan, lệch vách ngăn mũi) dường cách phù hợp để giảm ngáy ngủ Một số nghiên cứu khảo sát hiệu phẫu thuật mũi giảm ngủ ngáy Một nghiên cứu hồi cứu so sánh hiệu chỉnh hình vách mũi chỉnh hình cuống mũi với thủ thuật phẫu thuật khác cho thấy có hiệu cải thiện có ý nghĩa thống kê Một loạt nghiên cứu bệnh chứng tiến cứu chứng minh hiệu phẫu thuật vách mũi việc làm giảm cường độ ngáy khách quan (Sabbe AV, Virkkula P, Virkkula P, Wu J) Các tác dụng phụ biến chứng thủ thuật chỉnh hình mũi điều trị ngáy khơng khác so với phẫu thuật mũi Ở bệnh nhân có suy giảm thở đường mũi phẫu thuật mũi giảm ngáy định • Phẫu thuật mềm: mềm nghi nguồn gây ngáy thủ thuật phẫu thuật mềm định trường hợp bệnh nhân muốn điều trị Có số phương pháp phẫu thuật mềm nghiên cứu bao gồm: Tạo hình hầu-vịm miệng - lưỡi gà (Uvulopalatopharyngoplasty), tạo hình vịm miệng-lưỡi gà (uvulopalatoplasty), thủ thuật hỗ trợ tạo hình vịm miệng-lưỡi gà với hỗ trợ tần số sóng hỗ trợ laser, liệu pháp tần số sóng cho cấy o Tạo hình hầu-vịm miệng - lưỡi gà hiệu điều trị ngáy, hiệu khơng kéo dài vài năm Đây can thiệp bệnh nhân nội trú địi hỏi phải gây mê tồn thân; đó, ích lợi cho điều trị ngáy đơn cịn hạn chế Phẫu thuật tạo hình lưỡi gà-khẩu cái-họng thực điều kiện nghiêm ngặt làm gia tăng mắc bệnh biến chứng o Tạo hình vịm miệng hỗ trợ laser xâm lấn phẫu tht tạo hình hầu - vịm miệng - lưỡi gà Mặc dù số bệnh nhân cho kết điều trị tốt song tính hữu ích phương pháp điều trị chứng ngáy chưa chứng minh o Tạo hình vịm miệng vơi hỗ trợ tần số sóng: Với đốt sóng cao tần, đầu dị sử dụng để đưa nhiệt vào mềm Nhược điểm: Là phương pháp can thiệp gây sang thương (phẫu thuật), chưa có nghiên cứu chứng minh hiệu lâu dài phương pháp (hiện có nghiên cứu giới hạn 18 tháng đến năm) Ưu điểm: Do sử dụng máy Coblator loại sử dụng sóng cao tần để tạo dịng Plasma nên nhiệt độ thấp gây bỏng cho mơ xung quanh, việc thu nhỏ mô vùng mũi họng thực niêm mạc nên gần khơng chảy máu, can thiệp vào nhiều phận mũi họng lần phẫu thuật mũi, hầu, lưỡi gà, Amidan, đáy lưỡi nên thích hợp cho điều trị ngáy gây nhiều nguyên nhân khác Việc điều trị ngáy với Coblator tiến hành gây tê, bệnh nhân nằm lưu theo dõi vài xuất viện; hiệu thấy rõ sau vài ngày mà chi phí phẫu thuật khơng cao tai biến hẳn biện pháp phẫu thuật khác Nhiều nghiên cứu cho thấy tính hữu dụng với điều trị ngáy, cần nghiên cứu sâu o Tiêm snoreplasty, chất tạo xơ tiêm vào niêm mạc mềm để làm cứng vòm miệng Giá trị điều trị ngáy đơn cần nghiện cứu sâu o Cấy vòm miệng nhân tạo: làm polyethylene, đặt vào vịm mềm để làm cứng mềm Ba miếng cấy nhỏ sử dụng Giá trị phương pháp điều trị ngáy chưa chứng minh • Các loại phẫu thuật khác vùng mũi mềm không định điều trị ngáy Tài liệu tham khảo Ohayon MM, Guilleminault C, Priest RG, Caulet M (1997) Snoring and breathing pauses during sleep: telephone interview survey of aUnited Kingdom population sample BMJ 314:860–863 Chan CH, Wong BM, Tang JL, Ng DK (2012) Gender difference in snoring and how it changes with age: systematic review and metaregression Sleep Breath 16:977–986 Cazan D, Mehrmann U, Wenzel A, Maurer JT (2017) The effect on snoring of using a pillow to change the head position Sleep Breath 21:615–621 Stradling JR, Negus TW, Smith D, Langford B (1998) Mandibular advancement devices for the control of snoring Eur Respir J 11:447–450 Robertson S, Murray M, Young D, Pilley R, Dempster J (2008) A randomized crossover trial of conservative snoring treatments: mandibular repositioning splint and nasal CPAP Otolaryngol Head Neck Surg 138:283–288 Johnston CD, Gleadhill IC, Cinnamond MJ, Peden WM (2001) Oral appliances for the management of severe snoring: a randomized controlled trial Eur J Orthod 23:127–13 25 Sabbe AV, De Medts J, Delsupehe K (2017) Surgical treatments for snoring B-ENT 13:1–7 26 Virkkula P, Maasilta P, Hytönen M, Salmi T, Malmberg H (2003) 10 Nasal obstruction and sleep-disordered breathing: the effect of supine body position on nasal measurements in snorers Acta 11 Otolaryngol 123:648–654 12 27 Virkkula P, Bachour A, Hytönen M, Salmi T, Malmberg H et al 13 (2006) Snoring is not relieved by nasal surgery despite improvement in nasal resistance Chest 129:81–87 14 28 Wu J, Zang HR, Wang T, Zhou B, Ye JY et al (2017) Evaluation of 15 the subjective efficacy of nasal surgery J Laryngol Otol 131:37–43 ... (1997) Snoring and breathing pauses during sleep: telephone interview survey of aUnited Kingdom population sample BMJ 314:860–863 Chan CH, Wong BM, Tang JL, Ng DK (2012) Gender difference in snoring. .. effect on snoring of using a pillow to change the head position Sleep Breath 21:615–621 Stradling JR, Negus TW, Smith D, Langford B (1998) Mandibular advancement devices for the control of snoring. .. appliances for the management of severe snoring: a randomized controlled trial Eur J Orthod 23:127–13 25 Sabbe AV, De Medts J, Delsupehe K (2017) Surgical treatments for snoring B-ENT 13:1–7 26 Virkkula